Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные проблемы репродуктивного здоровья и разработка организационной модели системы охраны здоровья женщин фертильного возраста

Актуальность проблемы Социально-экономические и политические преобразования в Российской Федерации последнего десятилетия прошлого столетия обусловили системный кризис в обществе. В наибольшей степени кризисные явления проявились в социальной сфере.

Ухудшение материального благополучия большинства населения привели к резкому ограничению рождаемости, показатель которой в короткий срок снизился более чем в 2 раза. На фоне значительного повышения уровня смертности с начала 90-х годов XX столетия наметилась и нарастает четкая тенденция естественной убыли населения [79, 104, 110, 207,210].

Депопуляция, достигшая к настоящему времени 10,0%о, представляет собой процесс, который имеет тенденцию к нарастанию. При сохранении отрицательной направленности показателя естественной убыли и снижении темпов миграции, прогнозирование дальнейшей депопуляции на ближайшую перспективу становится очевидным [240].

Как отмечается в Государственном докладе «О состоянии здоровья населения», (2002) численность детей до 16 лет в последние годы уменьшилась на 4,7 млн. человек или на 13,1%, из них в возрасте до 8 лет - на 6,8 млн. человек или на 36%. В 21-ой территории страны доля детей и подростков составляет 17,2-19,8%, т.е. меньше одной пятой [127, 96].

В этих условиях особо важное значение представляет анализ репродуктивного поведения женщин фертильного возраста и разработка комплекса мероприятий по улучшению состояния репродуктивной сферы современной популяции [17, 27,84].

Изучением данной проблемы заняты крупные научные коллективы: Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. Н.И. Городкова [26], научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [92, 185].

Однако, изучение и охрана репродуктивного здоровья, так же как и организация медицинского обеспечения остается одной из наиболее актуальных проблем, поскольку прямо влияет на воспроизводство населения, а, следовательно, на экономическое развитие и национальную безопасность страны. [37, 43].

За последнее десятилетие число практически здоровых женщин репродуктивного возраста существенно снизилось и составляет 15 - 18%. Выявлено, что беременные с нарушением здоровья составляют 91,3%. Частота анемий увеличилась в 2,5 раза, болезней мочеполовой системы - в 1,8 раза, различных проявлений токсикоза - в 3 - 4,5 раза. В связи с этим доля нормальных родов постепенно снижается, составляя лишь 31,6% от общего их числа, количество патологических родов за последние годы возросло в 2,6 раза [25, 184,187].

Неуклонно растет частота оперативных родоразрешений, связанных с патологией у матери и потомства, что опосредованно свидетельствует об ухудшении здоровья женщин. Частота родоразрешения путем кесарева сечения возросла на 61%, а доля оперативных пособий в родах - на 51%.

По данным ВОЗ, 585 тыс. женщин ежегодно умирают в связи с беременностью и в родах. Наиболее низкая материнская смертность в развитых странах: в США, Англии, Франции, Японии она меньше 10,0, а в Канаде и Швеции - в пределах 1,3 на 100 тыс. живорожденных. В России ее показатель стабилизировался на уровне 45 - 50 на 100 тыс. живорожденных и лишь в 2003 г. снизился до 33,6, но это все равно превышает на порядок показатель экономически развитых стран.

В Нижегородской области показатель материнской смертности снизился с 61,9 в 1997 г. до 35,8 в 2003 г. В период неблагоприятной демографической ситуации, в условиях ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста и детей особую актуальность приобретает задача снижения фетоинфантильных потерь [7,8].

По данным ВОЗ и ряда авторов перинатальная смертность в различных странах колеблется от 7 до 50 на 1000 родившихся и не имеет выраженной тенденции к снижению [16, 18, 196].

В России перинатальная смертность регистрируется в пределах 14,718,5%, в Нижегородской области она снизилась с 16,3% в 1997 г. до 13,2% в 2003 г. Общими для всех регионов являются проблемы здоровья семьи, репродуктивного здоровья женщин, формирования репродуктивного поведения [16].

В условиях резкого снижения рождаемости, высокого уровня материнской и младенческой смертности значительно повышается актуальность охраны репродуктивного здоровья женщин и разработка основ перинатологии в конкретных социально-экономических условиях регионов. При этом остается высокой актуальность проблемы невынашиваемости беременности, поскольку сохраняется тенденция увеличения этого показателя [188,8].

По Нижегородскому региону показатель невынашиваемости беременности за последние пятнадцать лет возрос в 1,3 раза с 9,8% в 1997 г. до 12,6% в 2003 г. В основе невынашиваемости находятся нарушения функции репродуктивной системы женщины, нарастание частоты гестозов, высокий уровень абортов, а также наличие бессимптомно протекающей инфекции. В связи с изложенным проведение комплексных социально-гигиенических исследований по данной проблеме является весьма актуальными и социально-значимыми, что явилось основанием для выполнения настоящего исследования. Работа выполнялась в соответствии с планом НИР Военно-медицинского института ФСБ РФ.

Цель исследования: разработать организационные основы системы мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин в муниципальных ЛПУ на основе изучения особенностей репродуктивно-демографических показателей Нижегородской области.

Задачи:

1. Проанализировать динамику и региональные тенденции репродуктивно-демографических показателей женщин фертильного возраста районов Нижегородского региона.

2. Дать медико-социальную характеристику и региональные особенности факторов риска у женщин с угрозой невынашивания беременности и разработать количественную характеристику прогностического риска для данного контингента.

3. Изучить современные закономерности репродуктивного поведения молодежи и подростков в добрачный период и особенности формирования семейно-брачных отношений.

4. Изучить особенности медико-социального обеспечение женщин фертильного возраста в период гестации, родов и послеродового периода.

5. Разработать организационную модель межведомственной системы мониторинга репродуктивного здоровья и целевую программу по охране здоровья матери и ребенка на региональном уровне.

6. Провести организационный эксперимент по моделированию инновационной структуры оказания медицинской помощи женщинам в поликлинике восстановительного лечения и санатории-профилактории.

7. Рассчитать краткосрочный прогноз динамики показателей материнской и младенческой смертности.

8. Изучить медико-социальную и экономическую эффективность программы улучшения репродуктивно-демографических процессов в Нижегородской области.

Научная новизна. На основе комплексного медико-социального и клинико-организационного исследования репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста районов Нижегородского региона впервые:

- представлена характеристика региональных тенденций репродуктивно-демографических показателей в популяции региона;

- изучены особенности репродуктивно-демографических процессов и медико-статистические закономерности невынашиваемости беременности, включая роль абортов и контрацепции женщин фертильного возраста в регионах Приволжского Федерального округа и Нижегородской области по сравнению с данными по Российской Федерации;

- проведена комплексная оценка состояния здоровья когорты женщин с угрозой невынашиваемости беременности по данным общей и гинекологической заболеваемости;

- разработаны прогностические коэффициенты угрозы невынашивания беременности в зависимости от условий и образа жизни беременных;

- создана математическая модель краткосрочного прогнозирования динамики показателей материнской и младенческой смертности в регионе; проведен организационный эксперимент по моделированию межведомственной системы репродуктивного поведения и охраны здоровья женщин фертильного возраста;

- разработана целевая комплексная программа охраны репродуктивного здоровья в Нижегородском регионе.

Научно-практическая значимость и внедрение. Материалы исследования получили широкое внедрение в практику работы органов и учреждений охраны материнства и детства и акушерско-гинекологических учреждений в Нижегородском регионе.

Прогностическая модель репродуктивно-демографических показателей является основой стратегического планирования комплекса мероприятий по охране репродуктивного здоровья популяции в регионе.

Разработанная целевая комплексная программа по охране репродуктивного потенциала в регионе обеспечивает планомерную работу ведомства по охране здоровья женщин фертильного возраста. В рамках реализации данной программы автором создана и апробирована организационная модель оказания медицинской помощи населению фертильного возраста в форме городской поликлиники восстановительного лечения и других лечебно-реабилитационных учреждений.

Проведенный в базовом районе межведомственный мониторинг здоровья женщин фертильного возраста обеспечил положительную динамику рождаемости, относительно низкие показатели естественной убыли населения.

Результаты исследования внедрены:

1. В учебный процесс в Рязанском Государственном медицинском университете им. И.П. Павлова, акт от 29.12.03 №206

2. В женской консультации №1 г. Рязани, акт №45 от 06.05.04

3.В лечебно-профилактических учреждениях Приволжского федерального округа, акт №37 от 02.03.2004

4.4. В учебном процессе кафедр: общей гигиены, факультетской и поликлинической педиатрии, экономики и организации здравоохранения Нижегородской Государственной медицинской академии, 2004 год,

5. В Научном центре здоровья детей РАМН, акт от 05.2004

6. В Федеральном научном центре гигиены им. Эрисмана, акт от 04.2004

7. В учебном процессе Военно-медицинского института ФСБ РФ, акт № 16 от 28. 04.03

8. В работе информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Нижегородской области «Мониторинг деятельности лечебно-профилактических учреждений и здоровья населения Нижегородской области», информационный бюллетень №27, МЗ Нижегородской обл., 2003.

9. Информационное письмо «Организационные и лечебно профилактические принципы оздоровления беременных женщин, относящихся к группам риска на базе санатория-профилактория промышленного предприятия», 2003.

10. Сертификат МЗ РФ № 202 от 04.07.96 «Выявление групп риска беременных женщин по развитию внутриутробной патологии».

11. Сертификат МЗ РФ № 237 от 24.06.97 Комплексная программа «Автоматизация статистического учета и отчетности поликлинических учреждений, управление лекарственным обеспечением стационара, управление медицинскими кадрами»

12. В работе лечебно-профилактических учреждений и территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области «Автоматизация статистического учета и отчетности амбулаторно-поликлинических учреждений», акт от 20.07.2002.

13. В работе лечебно-профилактических учреждений г. Н. Новгорода и территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области «Автоматизация статистического учета и отчетности амбулаторно-поликлинических учреждений», акт от 27.12.2002.

14. Монография: А.Н. Лавров «Репродуктивно-демографические процессы в популяции региона и охрана здоровья женщин фертильного возраста», М., 2004, с. 180.

15. Методические рекомендации «Поликлиника восстановительного лечения как организационная модель медико-социального обеспечения и реабилитации населения», утверждены МЗ РФ, 2004.

16. Методические рекомендации «Организация сестринского процесса в работе неврологического стационара для больных с нарушениями мозгового кровообращения», утверждены МЗ РФ, 2003.

Апробация. Результаты работы доложены на: Научно-практической конференции «Прикладная статистика в социально-экономических проблемах» (Н.Новгород, 1988); Всероссийской научно-практической конференции «Сестринское дело на рубеже веков» (Арзамас, 2000); Научно-практической конференции «Внедрение новых научных разработок в практику медицинского обеспечения органов, войск и организаций» (Н.Новгород, 2001); «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы здоровья военнослужащих и населения» (Н.Новгород, 2002); Научно-практической конференции «Основные проблемы и направления реабилитации и восстановительного лечения ветеранов вооруженных локальных конфликтов» (Дзержинск, 2002); Дорожной юбилейной научнопрактическая конференции Горьковской железной дороги (Н.Новгород,

2002); Научно-практической конференции Военно-медицинского института (Н.Новгород, 2002); Международной конференции «Прикладная статистика в социально-экономических проблемах» (Н.Новгород, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); Научно-практической конференции Федерального управления «Медбиоэкстрем» (Москва, 2003); «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (С. Петербург,

2003); Российском конгрессе «Неделя женского здоровья» (Н. Новгород, 2002, 2003); Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Рязань, 2003); Первом Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы муниципального здравоохранения» (Арзамас, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского регионального управления пограничной службы в контртеррористической операции» (Ставрополь, 2003); Научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы здоровья населения» (Н. Новгород, 2004).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Репродуктивно-демографические показатели здоровья, обеспечивающие воспроизводство и развитие нации, в современных условиях получили четко выраженную негативную тенденцию, что наносит существенный ущерб дальнейшему экономическому развитию и национальной безопасности страны.

2. Невынашиваемость беременности является основным видом акушерской патологии, существенно влияющей на репродуктивное здоровье женщины и перинатальную патологию. В Нижегородской области проведен скрининг невынашиваемости и смоделирована система оценки эффективности мероприятий, направленных на оздоровление женщин репродуктивного возраста.

3. Организация медико-социальной помощи и охраны репродуктивного здоровья, так же как и система планирования семьи, на муниципальном уровне нуждается в реорганизации и должна носить комплексный характер. Разработана, апробирована и внедрена организационная модель межведомственной системы мониторинга репродуктивного здоровья и целевая программа по охране здоровья матери и ребенка на региональном уровне.

4. Организационная модель системы мероприятий по охране репродуктивного здоровья может быть реализована при условии скоординированных совместных межведомственных действий при ведущей роли Администрации региона. Реализация данной модели дала существенный медико-социальный и экономический эффект.

1. Установлено, что в Нижегородском регионе показатель материнской смертности снизился с 1996 по 2003 г. в 1,5 раза. В структуре материнской смертности преобладают кровотечения при беременности и родах (30%), а также экстрагенитальная патология: резко увеличилось количество женщин, умерших от эмболии околоплодными водами - до 21,4% в 2002 г. с 6,7% в 2001 г. В 3 раза уменьшилось количество женщин, умерших от гестозов.Оперативные вмешательства произведены в 54,5% случаев.2. Невынашиваемость беременности имеет четко выраженную тенденцию к увеличению: с 9,8% в 1997 г. до 12,6% в 2003 г. В структуре невынашиваемости в 2003 г. 5,9% приходится на выкидыши и 6,7% на преждевременные роды. К факторам риска невынашиваемости беременности следует отнести: анемию беременных - 45,8%, гестозы - 25,4% болезни системы кровообращения - 8,7%. За период наблюдения отмечается рост гинекологической заболеваемости на 100 тыс. женского населения: эндометриозом - на 46,0%, воспалительными заболеваниями - на 30,5%, осложнениями беременности, родов и послеродового периода - на 21,8%, женское бесплодие - 20,0%. Существенное влияние на репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста оказывает искусственное прерывание беременности. Так, при последующей беременности картина угрожающего выкидыша наблюдается у 26,2% женщин после одного аборта, при двух абортах - у 32,6%: при трех и более - у 41,2% женщин.3. Разработанная модель математического прогнозирования позволила установить, что прогнозный тренд младенческой смертности имеет четко выраженную тенденцию к снижению значения показателя R2= 67,5%. в то же время, сложившаяся в последнее время тенденция к стабилизации уровня материнской смертности, не позволяет рассчитывать на существенное изменение величины показателя в ближайшей перспективе (R2= 3,6%).4. Показано, что современные закономерности репродуктивного поведения молодежи в добрачный период имеют тенденцию регистрации брака только после начала беременности (около 20%), либо формирования конкубината -

5,6%. Вместе с тем, установлено, что каждая седьмая женщина считает беременность нежелательной, а у каждой 30-й были попытки искусственного прерывания беременности. Отмечена четкая тенденция по формированию установки на малодетную семью. Около половины интервьюированных имеют одного ребенка, одна треть не имеют детей, у 10,4% респондентов двое детей и лишь в двух семьях из всей совокупности (0,26%) имеют трое детей.5. Анализ структуры медико-социального обеспечения женщин репродуктивного возраста показал, что несмотря на общую тенденцию снижения числа родов в динамике за период наблюдения, показатели деятельности стационаров родильных домов оказались весьма положительными. Так, показатель среднегодовой занятости акушерской койки увеличился до 228 или на 11%, срок среднего пребывания больного на койке за этот же период снизился с 11,8 дней в 1996 г. до 8,7 - в 2003 г. или на 15,2%. Вследствие этого интегральный показатель - оборот койки за указанный период возрос почти на одну треть: с 16,8 - в 1996 г. до 22,3 - в 2003 г. Показатель больничной летальности оставался неизменным на уровне

6. Разработана региональная организационная модель мониторинга репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, а также межведомственная целевая комплексная программа по охране репродуктивного здоровья женщин, которая позволила улучшить репродуктивно-демографические показатели. Отмечена тенденция повышения рождаемости, снижения младенческой смертности до 3,6%о, и уровня материнской смертности до 0,7 на 100 тыс. родов.7. В ходе организационного эксперимента создана и внедрена инновационная модель лечебно-реабилитационной помощи женщинам репродуктивного возраста в форме поликлинике восстановительного лечения. Данная модель адаптирована для малых городов России и апробирована в базовом регионе. В результате показатель невынашиваемости беременности при проведении профилактического лечения и реабилитации в поликлинике восстановительного лечения на 9,5% ниже, чем аналогичный показатель в целом по региону.8. В связи с реализацией мероприятий разработанной нами программы охраны репродуктивного здоровья женщин, в течение последних четырех лет в базовом регионе отмечен рост рождаемости с 7,5 до 9,2%о. Младенческая смертность снизилась с 12,5 до 3,6%о. Отмечена положительная динамика невынашиваемости беременности с 9,3 до 5,8%.9. Экономическая эффективность от сокращения сроков пребывания женщин в акушерском стационаре за 2002 год составила 4 132 333,5 руб. а общий экономический эффект от сохранения жизни детей в 2002 г. по сравнению с 2000 г. составил 58080 руб.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям региональных органов исполнительной власти, учреждений здравоохранения и социальной помощи населению, руководителям образовательных учреждений для совершенствования медико-социального обеспечения женщин рекомендуется масштабирование разработанной Программы межведомственной системы мониторинга репродуктивного поведения и здоровья женщин фертильного возраста

2. Руководителям органов управления здравоохранением, главным специалистам акушерско-гинекологической службы и руководителям ЛПУ с целью оптимизации системы медико-социального обеспечения женщин репродуктивного возраста рекомендуется использование адаптированной применительно к данному контингенту инновационной модели в форме поликлиники восстановительного лечения

3. Руководителям образовательных учреждений среднего и высшего профессионального медицинского образования рекомендуется использовать результаты, полученные в ходе исследования в учебном процессе по курсу «Организация лечебно-профилактической помощи женщинам и детям», а также при подготовке учебно-методических материалов.