Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования управления процессом профилактики заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на региональном уровне

На правах рукописи

ШУВАЛОВА Надежда Вячеславовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОМ ПРОФИЛАКТИКИ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (по материалам Чувашской Республики)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 О СКТ 2014

Казань-2014

005553973

Работа выполнена в ЛУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии и ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, ректор, ЛУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии Герасимова Людмила Ивановна

доктор технических наук. профессор кафедры технологии машиностроения ФГБОУ ВПО «Чувашского госуииверситета им. И.Н. Ульянова» Иванов Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой медицинской статистики и информатики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России Кудрина Валентина Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья, -экономики и управления здравоохранением ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России

Садыкова Тамара Ильдусовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления сестринским делом ГБОУ BIIO «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Поздеева Татьяна Васильевна

Ведущее учреждение - ФГБУ «Национальный НИИ Общественного здоровья» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «25» декабря 2014 г. в_час. на заседании диссертационного

совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Г БОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. корпус «Б» и http://kgmu.kcn.ru/.

Автореферат разослан «_» октября 2014 г.

И.о ученого секретаря

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.Э. Гуры.пева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди всех причин смертности населения России на первом месте с долей почти 57% в структуре смертности занимают болезни системы кровообращения (БСК), при этом около 40% всех смертей приходится на долю лиц, не достигших 60 лет, т.е. на трудоспособное население (Яковлева Т.В., 2013).

В экономически развитых странах в последние годы смертность от БСК значительно снизилась. Однако БСК продолжают занимать первое место среди причин заболеваемости и смертности населения, несмотря на достигнутые успехи в кардиологии (В^ег 8.1., 2009; В]бгск Ь., 2009; Уетшу'и Б.М., 2010; Щепин О.П., 2011; Бойцов С.А., 2012).

В последние годы постоянно пишут о значительном превышении смертности от БСК в России над показателями экономически развитых стран (ЭРС, «страны западной цивилизации») и о росте российских показателей смертности от БСК по сравнению с таковыми в ЭРС (Землянова Е.В., Семенова В.Г. , 2007; Аронсон Ф., 2011 Какорина Е.П., 2012, Послание Президента Федеральному Собранию, 2012). Показатели смертности от БСК отличаются значительными колебаниями на региональном уровне (Семенова В.Г., 2008; Какорина Е.П., 2010; С.А. Шальнова и др., 2012).

Возможно, что в определенной степени превышение смертности в России связано с особенностями и различиями диагностических критериев постановки прижизненных и посмертных диагнозов и статистического учета смертности от БСК в России и в ЭРС (ОаУгПоуа N.8., 2008; Оганов Р.Г., 2012).

Ухудшение состояния здоровья населения России приводит не только к демографическим потерям (уменьшению численности населения), но и к экономическому ущербу. В связи с этим экономические аспекты общественного здоровья требуют всестороннего исследования для определения экономической эффективности социальной политики и программ развития здравоохранения или, как минимум, для понимания масштаба потерь, которые несет экономика нашей страны в связи с ростом БСК.

Для оценки масштабов экономического ущерба, к которому приводят потери общественного здоровья, необходимо располагать информацией об уровнях заболеваемости и смертности, а также иметь представление об экономических издержках, связанных с этими процессами (Елисеева И.И., 2002; Гаас Г.Н. , 2011; Щепин О.П., 2011; Герасимова Л.И., 2012). .

В условиях напряженной социально-экономической обстановки и при небольших затратах на социальную сферу (вложения в человеческий капитал) экономические оценки медико-демографической ситуации могут явиться более веским аргументом в пользу осуществления мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья и повышение качества жизни населения России, нежели обычные статистические данные, характеризующие заболеваемость и смертность (Кром И.Л., 2007; Низамов И.Г. и др, 2010; Щепин О.П., 2011).

Прогнозируется, что к 2020 г. число неинфекционных заболеваний превысит число инфекционных, при этом первое место среди причин смерти во всем мире сохранит ИБС, а второе займет инсульт (Andreadis Е.А., 2007; Figueras J., 2008). Правительством России поставлена задача - к 2015 г. снизить смертность от БСК на 30% (Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., 2008; Арутюнов Г.П., 2010; С.А. Бойцов и др., 2010; Щепин О.П., 2011).

Профилактика любого заболевания, в том числе наследственного, не может быть полноценной без знания особенностей их распространения и развития (Fox К., 2006; Арутюнов Г.П. 2010; ШальноваС-А. и др., 2012). Актуальность проблемы обусловлена и тем, что БСК достаточно часто развиваются у творчески активных лиц, сопровождаются высокой летальностью и часто приводят к частичной или полной утрате трудоспособности; осложнения и последствия БСК значительно снижают качество и продолжительность жизни пациентов. Эти обстоятельства определяют не только медицинскую, но и существенную социальную значимость этих заболеваний.

При постоянном техногенном воздействии на органические строения ими приобретается неестественность структурная и функциональная, механизм защиты деактивируется, звенья и цепочки сложных реакций подавляются. Качество медицинской помощи и организации здравоохранения предполагает своевременное установление возможности появления первичного заболевания по ограниченному числу наблюдений и принятие мер по приведению медицинских служб в состояние, при котором локализуются причины и очаги роста заболевания. При этом та часть объектов исследования (групп, административных территорий и др.), которую для наблюдений отбирают из группы или исходных статистических данных (при статистическом анализе генеральной совокупности), должна быть представительной (репрезентативной) и осведомляющей

о качестве всей группы исследования или точности представления исходных статистических данных.

Отсутствие информации о связи уровня смертности от БСК и влиянии различных ФР обусловливает невозможность корректного обоснования комплекса профилактических мероприятий и нацеливает на проведение настоящего исследования. Все это определяет необходимость адекватного планирования и реализации профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости и смертности от БСК (на региональном уровне).

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального исследования БСК научно обосновать создание регионального регистра информационного обеспечения управления процессом снижения уровня смертности, разработать и внедрить рекомендации по совершенствованию системы профилактики смертности от БСК.

Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи исследования:

• Изучить региональные особенности заболеваемости и смертности от БСК на территории Чувашской Республики с 2001 по 2011 г. и оценить экономическое и социально-демографическое значение заболеваемости и смертности от БСК.

• Провести анализ медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска заболеваемости и смертности от БСК.

• Разработать дорожные карты оказания медицинской и реабилитационной помощи больным с БСК.

• Построить и внедрить модель прогноза показателей заболеваемости и смертности от БСК на основе использования аппаратных программных средств и аналитических соотношений, полученных в интегральной и дифференциальной формах.

• Разработать информационные технологии в управлении процессом снижения уровня смертности от БСК на региональном уровне.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые исследованы уровень и структура заболеваемости и смертности от БСК за последние 10 лет в Чувашии, выявлены административно-территориальные районы с высокими и низкими усредненными показателями заболеваемости и смертности от БСК

Впервые на региональном уровне показано, что между показателями общей заболеваемости и смертности от БСК имеется высокая обратная корреляционная зависимость (гХу= ~ 0,74).

Впервые на региональном уровне проведена комплексная оценка медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных ФР заболеваемости и смертности от БСК. В ходе рандомизируемого эпидемиологического исследования выявлены и оценены основные региональные ФР, приводящие к развитию заболеваемости и смертности населения от БСК, и их ФР с учетом возраста, этнической и тендерной принадлежности.

Впервые проведены структуризация и ранжирование модифицируемых и немодифицируемых ФР при оценке их влияния на развитие БСК, использован коэффициент популяционной нагрузки ФР по произведению силы влияния фактора (коэффициента ассоциации) и его распространенности в популяции. Показано, что кумулятивный эффект воздействия нескольких ФР БСК превышает суммарный коэффициент значимости каждого из факторов (эффект потенцирования).

Впервые проведен анализ с определением силы влияния ФР на распространенность БСК в популяции и выделены ФР высокой силы (возраст, ожирение и избыточная масса тела, сахарный диабет), средней силы (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия) и слабой силы (наследственность, избыточное употребление соли, низкая физическая активность, фактор урбанизации).

Впервые предложен коэффициент популяционной нагрузки ФР по произведению силы ФР на его распространенность. Создана эпидемиологическая модель развития БСК на основе разработанного коэффициента популяционной нагрузки, который рассчитывается по произведению распространенности ФР на силу его связи с БСК. Данная эпидемиологическая модель позволяет обосновать приоритетные направления по борьбе с БСК, заключающиеся в коррекции модифицируемых факторов у групп повышенного риска, усиленного мониторинга и контроля за модифицируемыми ФР у лиц, имеющих немодифицируемые ФР. Анализ данных, полученных в ходе исследования, является основой к разработке и внедрению адресных профилактических программ, а популяционный мониторинг в Центрах здоровья (ЦЗ) за распространенностью БСК и их ФР позволит прогнозировать и контролировать ситуацию в ближайшей и отдаленной перспективе.

Впервые выявлено, что на территории Чувашской Республики существуют этнические и тендерные особенности распространенности ФР и степени их влияния на развитие БСК. Так, у чувашей по сравнению с русскими ниже частота основных ФР, таких как ожирение и углеводные нарушения, а при равной распространенности этих ФР ниже вероятность формирования БСК. Углеводные нарушения наблюдались чаще у русских, независимо от пола, ожирение - у женщин, причем достоверно реже у чувашек, курение - у мужчин, независимо от национальности, низкий ХС ЛВП - у женщин, независимо от национальности. Как следствие, распространенность БСК среди представителей чувашской национальности на 25,3% ниже, чем среди представителей русской национальности.

Впервые определена социально-демографическая и экономическая значимость смертности от БСК для Чувашской Республики.

Построена модель прогнозирования уровня смертности от БСК на основе комплекса программ, обеспечивающего получение аналитических соотношений и результатов динамического прогноза, оценки его ошибки, сглаживания его численного значения по экспоненциальному закону. Впервые в разработанном блоке прогнозирования использованы два уровня математической обработки, причем на втором уровне применен метод экспоненциального сглаживания квадратичного параболического тренда.

Выявленные и изученные в динамике значительные территориальные различия в распространенности показателей заболеваемости и смертности от БСК позволили обосновать приоритетность внедрения профилактических мероприятий на всех этапах организации медицинской помощи в отдельных административно-территориальных образованиях субъекта Российской Федерации (Ка11ШШз).

Изложен новый вероятностно-динамический подход в моделировании процессов обеспечения общественного здоровья, заключенный в построении образа обратного развития заболевания человека и его представлении по двум разнохарактерным группам исследования на основе построения множества двоичных векторов.

Создан алгоритм исследования устойчивости, изменения формы, определяющей образ обратного развития заболевания человека и его представление в виде лепестковой формы, отклоняющейся к центру в область отрицательных значений, соответствующих устойчивому характеру стабильного, здорового состояния организма на основе решения вариационных задач и

подбора характеристической параметрической формы в виде уравнения спиралей с использованием метода наименьших квадратов. Впервые представлена арифметика формообразования обратного развития заболевания человека. Перестроение и расчет в одной базисной структуре, аннигиляция, перекодирование и перестроение базиса, поиск результатов в другой базисной структуре.

Описан новый тип метрического пространства, порождаемого семейством спиралей, в котором для любой фазы строится замкнутая форма, соответствующая фазовой траектории исследуемого процесса. Характер этой траектории определяется характером соответствующей подобранной спирали. Показана значимость квантилей распределения для определения границ доверительных интервалов распределения центральных статистик для главных ФР изменения показателей.

Впервые в Чувашской Республике проведена оценка, позволяющая обосновать новые подходы к мероприятиям по профилактике заболеваемости и смертности от БСК на региональном уровне.

Проведена оценка медико-демографических показателей, уровня и структуры заболеваемости и смертности населения от БСК за 2001-2011 гг. в Чувашской Республике. Определены значительные территориальные различия в распространенности заболеваемости и смертности от БСК, основные особенности структуры заболеваемости в административно-территориальных районах Чувашии.

Показана социально-демографическая значимость потерь от заболеваемости, смертности от БСК: изменения ожидаемой продолжительности жизни и экономический ущерб для общества.

Оценено состояние больных БСК в Чувашской Республике по критериям индивидуального и общественного здоровья в рамках требований экспертов ВОЗ. На основе анализа информации о больных с БСК выявлены закономерности формирования групп риска в отдельных административно-территориальных образованиях Чувашской Республики.

В ходе исследования выявлены наиболее часто встречающиеся ФР, на основании результатов предложены эффективные методы профилактики, что позволяет снизить уровень смертности от БСК в регионе. Выявлены закономерности формирования заболеваемости и смертности от БСК. Выявлена различная степень влияния модифицируемых ФР на распространенность БСК, а также отсутствие влияния алкоголя и курения.

Смертность от БСК была коррелирована с содержанием хлоридов в воде (г=+0,43), заболеваемость ЦВБ - с содержанием

железа (г=+0,49). Содержание в воде аммония было коррелировано с заболеваемостью и смертностью от БСК (г=+0,44 и г=+0,53), заболеваемостью и смертностью от ЦВБ (г=+0,47 и г=+0,42).

При анализе заболеваемости БСК в административно-территориальных районах выявлена отрицательная корреляционная зависимость смертности от БСК и первичной заболеваемости БСК от уровня средней заработной платы, а также положительная корреляционная зависимость смертности от ЦВБ от алкоголизма.

Практическая значимость работы

Предложены коэффициенты соотношений усредненных показателей заболеваемости и смертности от БСК с учетом возраста, которые позволяют оценить результативность деятельности амбулаторно-поликлинического звена охраны общественного здоровья и качества работы службы здравоохранения в каждом отдельном регионе, а также служить основой для разработки новых подходов к оптимизации мероприятий по профилактике заболеваемости и смертности от БСК и принятия соответствующих управленческих решений.

По результатам анкетирования врачей по вопросам качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом звене выделены основные по степени значимости медико-организационные факторы: высокая квалификация медицинского персонала, наличие стимулирующих выплат по результатам труда.

Представлена усовершенствованная система прогнозирования показателей заболеваемости и смертности от БСК. Результаты расчета показателей заболеваемости и смертности от БСК позволят не только прогнозировать ожидаемые уровни смертности, но и планировать адекватные профилактические мероприятия по их снижению и своевременной коррекции здоровья населения в регионе.

В ходе анализа образа обратного развития заболеваний (БСК) человека и его представления в виде лепестковой формы выявлен сценарий сворачивания всех негативных, растущих в положительную сторону элементов формы обратного развития заболевания. Он соответствует искоренению различий, контрастов в развитии разнохарактерных (по разным нозологиям заболеваний) групп исследования. Математически нами предложена теория создания условий для выборочного уменьшения значений различия показателей (t, равные 5 и более по критерию Стьюдента), которые достоверны и достаточны для контрастного геометрического построения образа лепестка. Практически выполнены мероприятия, медико-организационные меры, разрешающие отличия в разнохарактерных группах больных. Уменьшение размеров лепестков будет

соответствовать оздоровлению ситуации в районах и, в целом, в регионе. Фазовое приближение к центру, в область нуля и отрицательных значений характерно описывает образ обратного развития заболевания человека.

Проверочной расчета квантилей распределения Стьюдента Т (х, К) при различных N подтвердили отличия группы исследования по административным территориям (Алатырский, Батыревский, Ибресинский, Козловский, Комсомольский, Мариинско-Посадский, Ядринский, Яльчикский районы), при значениях I (равных 5 и более), достаточных для контрастного геометрического построения образа развития БСК.

Научно обоснованы и внедрены усовершенствованная система профилактики заболеваемости и смертности от БСК, сформированная на основе математического моделирования, анализа ФР и распространенности заболеваемости в Чувашской Республике с 2001 по 2010 гг., и организационно-технологический и управленческий механизм реализации основных направлений по предотвратимое™ потерь здоровья на региональном уровне.

Обоснованы целесообразность оптимизации

реабилитационных мероприятий после инфарктов и инсультов и совершенствование мероприятий по профилактике повторных нарушений системы кровообращения. В результате внедрения в работу амбулаторно-поликлинического звена мероприятий по профилактике повторных нарушений кровообращения уменьшилось количество повторных инфарктов и инсультов.

Оценка и обобщение полученных результатов позволяет:

• использовать их в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер медицинского, социального характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья, корректировку государственной политики в области охраны здоровья населения на федеральном и региональном уровнях;

• разработать программы раннего вмешательства и длительного наблюдения для предотвращения риска развития патологии на более поздних этапах;

• дифференцированно подойти к диспансеризации, эффективнее использовать индивидуальные и групповые программы оздоровления;

• создать преемственность между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и кардиологическими центрами;

• использовать факторный анализ для отбора в группу повышенного риска в отношении формирования БСК при организации первичной и вторичной профилактики в амбулаторных условиях;

• по результатам сглаживания получить результаты центральной регулирующей статистики (распределение разницы прогнозных значений между наблюдаемыми величинами, прогнозными по экспоненте, трендовыми по квадратичной параболе).

Внедрение результатов работы

Создано программное средство, которое внедрено в учебный процесс: программа автоматизированного проверочного расчета квантилей распределения Стьюдента Т (х, N) при различных N: «Программа model автоматизированного расчета квантилей распределения Стьюдента Т (х, N) при различных N» (Свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013614195 от 25.04.13 г. - Шувалова Н.В., Герасимова Л.И., Радченко Д.М.).

Написан алгоритм построения образа обратного развития заболевания организма человека и его представление по двум разнохарактерным группам исследования на основе построения множества двоичных векторов. Описан, предложен и внедрен в учебный процесс (учебное пособие) автоматизированный расчет квантилей распределения центральных статистик и достоверностей различия характеров, образов обратного развития заболевания человека и их распределений.

Подготовлено 3 рационализаторских предложения.

Основные положения, выводы диссертации внедрены и используются в учебном процессе АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, а также медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

В лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики внедрена единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях коллегии Минздрава Чувашии и в государственном докладе «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2010-2012); республиканском Дне врачей-кардиологов (Чебоксары, 2009 - 2012); совместных заседаниях научных обществ врачей-кардиологов и врачей общей врачебной практики (Чебоксары, 2011, 2012);

международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012); II International Scientific-Practical Conference «Medicine pressing questions» (Азербайджан, Баку); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе», посвященной 80-летию Марийского государственного технического университета (Йошкар-Ола, 2011), научных конференциях АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей»

Минздравсоцразвития Чувашии, медицинского факультета ФГБОУ «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» (Чебоксары, 2010-2012); научно-практической конференции, посвященной 25-летию МУЗ «ГБ № 5» (Чебоксары, 2012).

Личный вклад автора

Автором лично изучены 921 история болезни, амбулаторные карты больных с БСК и данные карт диспансерного наблюдения 1687 обследуемых из группы сравнения. Обработаны материалы официальной статистики, проведен медико-статистический анализ динамики уровня заболеваемости и смертности от БСК в Чувашской Республике за 2001-2011 гг. по данным статистических отчетных форм Государственного комитета 4P по статистике. Автор непосредственно участвовал в проведении статистического анализа, математического моделирования и подготовке программ для ЭВМ, разработке вопросов для социологического опроса.

Публикация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 43 научных работах, в том числе в 26 статьях в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией, в 1 монографии, 3 рационализаторских предложениях, 1 программе для ЭВМ. Общий объем публикаций составляет 20,73 условных печатных листа, в том числе авторский вклад 7,46 печатных листа.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст изложен на 413 страницах машинописи, содержит 52 таблицы, 69 рисунков, 26 приложений. Библиографический список включает 485 источников, из них 316 - отечественных и 169 - зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту

• Коэффициент соотношения усредненных показателей смертности и заболеваемости БСК может быть критерием оценки результативности амбулаторно-поликлинического обслуживания населения отдельных административно-территориальных районов.

• Комплексный анализ ФР является основой оптимизации управления процессом профилактики заболеваемости и смертности в районах с высокими и сверхвысокими уровнями смертности от БСК.

• Существующая трехуровневая модель оказания медицинской помощи с чётко сформированной маршрутизацией кардиологических больных в Чувашской Республике - основа снижения смертности от БСК.

• Внедрение современных телекоммуникационных технологий с единым региональным регистром и едиными стандартами информационного обмена, направленных на улучшение качества медицинской помощи на всех этапах её оказания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВО ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность проблемы состояния здоровья населения, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, представлены выносимые на защиту положения диссертационной работы, показано внедрение материалов диссертации в практическую работу ведомств и учреждений здравоохранения.

В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ изучены результаты исследований по проблемам БСК заболеваемости и смертности в странах мира и в Российской Федерации отечественных и зарубежных авторов, а также материалы официальной статистики, законодательные, нормативно-методические, распорядительные, информационные документы и материалы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отечественные и зарубежные публикации.

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ описаны этапы исследования и основные использованные материалы и методы. В соответствии с целями и задачами исследования применялся комплекс методов и приемов: картографический, статистический, медико-демографический, экономический и информационно-аналитический анализы, опросный и экспертный метод и метод математического моделирования. Исследование основано на методологии системного подхода и организационно-функционального моделирования. Комплекс методов и приемов применен в Чувашской Республике и выполнен в несколько этапов в 2001 -2011 годах (таблица 1).

Таблица 1 - Этапы, объем и методы исследования

Этапы исследования Методы Объем

1. Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы Литературно-аналитический Исследование отечественных источников (301) и зарубежных публикаций (170)

2. Анализ показателей общей заболеваемости и смертности населения Чувашской Республики от БСК за 2001-2011 гг. Картографический Формы статистического учета и отчетности № 12, 14, 14-ДС, 17, 30, 47, 025-12/у, 25/у-04, 003-у , 030/у-04 в ЧР за 2001 -2011 гг.

3. Социально-демографическая и экономическая оценка смертности от болезней системы кровообращения Социально- демографические, экономические Формы статистического учета и отчетности № ф. 2-ВСН Численность населения по полу и пятилетним возрастным группам», Росстат; № ф. А-12 «Естественное движение населения в 2011 году» Росстат; № ф. С-51 «Распределение умерших по полу и возрастным группам и причинам смерти», Росстат; № ф. Р-211 «Родившиеся живыми в 2011 году по возрасту матери и источнику сведений об отце», Росстат

4. Статистический анализ факторов риска и причин возникновения болезней системы кровообращения, социально-гигиеническое исследование, оценка качества медицинской помощи Статистический, социально- гигиенический, опросный. Сбор, формирование, обработка данных в условиях информационной сети. База данных - 921 больных диспансерного наблюдения по БСК и группа сравнения - 1687 человек, не имеющих болезней системы кровообращения. Отчеты Госсанэпиднадзора ЧР. Анкетирование 305 медицинских работников амбулаторно-поликлинической службы.

5. Оценка результативности работы амбулаторно-поликлинической помощи Картографический, экспертный, Математическое моделирование, комплексы программ Формы статистического учета и отчетности № 12, 14, 14-ДС, 17, 30, 47, 025-12/у, 25/у-04, 003-у , 030/у-04 в ЧР за 2001 -2011 гг.

6. Совершенствование информационных технологий Аналитический, системного подхода, экспертный, обобщение материала Разработана на основе информационных технологий функционально-организационная модель и создан центр единого регионального регистра

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ представлены результаты картографического и социально-демографического анализов, дана экономическая оценка смертности от БСК и оценка результативности работы амбулаторно-поликлинической службы на региональном уровне.

При картографическом анализе показателей общей смертности нами были выявлены значительные территориальные различия показателей и особенности распределения усредненных показателей общей смертности за исследуемый период в Чувашской Республике. Южные районы Чувашии, в которых приблизительно похожие эколого-биогеохимические условия проживания, такие как Ибресинский, Батыревский, Яльчикский, Комсомольский районы, с одной стороны, и Порецкий и Алатырский районы, с другой стороны, отличаются сверхнизкими и сверхвысокими показателями общей смертности за исследуемый период

Общая заболеваемость взрослого населения Чувашии БСК с 2001 по 2011 год увеличилась на 123,9%, а первичная - на 7,97%

При картографическом анализе высокие показатели общей заболеваемости от БСК были выявлены в Марпосадском, Порецком и Алатырском районах, а низкие - в Шемуршинском и Канашском районах и в г. Новочебоксарске. За период наблюдения с 2001 по 2011 год сверхвысокие и сверхнизкие средние показатели общей заболеваемости БСК не были отмечены (рисунок 1).

Таким образом, средние показатели общей заболеваемости от БСК за исследуемый период по административным территориям республики не отличаются резко полярными значениями, районы со сверхнизкими и сверхвысокими показателями не выявлены.

При картографическом анализе сверхвысокие показатели смертности от болезней органов кровообращения за исследуемый период были отмечены в Алатырском, Порецком, Шумерлинском, Красночетайском и Козловском районах и г. Алатырь и Шумерля, сверхнизкие - в Чебоксарском, Вурнарском, Канашском, Комсомольском и Батыревском районах, а также в г. Канаш, Чебоксары и Новочебоксарск, среднереспубликанские показатели были выявлены в Моргаушском районе (рисунок 2).

И - сверхвысокие И - высокие

□ - средние

□ - низкие

П- сверхнизкие

Рисунок 1 - Распределение усредненных показателей общей заболеваемости БСК по районам Чувашии за 2001-2011 гг. (на 1 ООО населения)

Чебоксары

о ^у.—,

О (<

Н'.чмтБоксорсг V- ' - , Л,

» Ядрин # ^/¡ГГл^а

I___, х—У"——' \ \ Цивклы.к |\ „

с~> I Кадснозрмойское / Р"

I ч.—/ Аяикоео \ • / (

с" / ........г" у о

\ / Шумерля I Кзнаш С ■ ■> >

V с ^ / е*рн«-.пы г^Х 11 11ш ' -1

Багыребо V V '¡у-, ----}

...........'""И"''' ^ 1

ь^з - сверхвысокие I . I - высокие и - средние 1—1 - низкие □ - сверхнизкие

Рисунок 2 - Распределение усредненных показателей смертности от БСК по административным территориям Чувашской Республики за 2001-2011 гг. (на 100 тыс. населения)

Для анализа деятельности оказания амбулаторно-клинической помощи на региональном уровне был использован коэффициент общей заболеваемости и общей смертности (коэффициент К3/с).

Если этот коэффициент был меньше единицы то районы с такими значением использовались для дальнейшего анализа, где величина интервала определяется по формуле:

I. — ь

д_ атсд- п,-ш'я

~ 4

В результате проведенного анализа бы • [явлены районы со сверхнизкими значения коэффициент: Алатырский, Красночетайский, Канашский.

Доля населения в возрасте старше 40 лет может серьезно повлиять на уровень смертности и заболеваемости от БСК. В связи с этим, нами был рассчитан специальный поправочный коэффициент на возраст (СПКвозраст).

Используя этот коэффициент, установили аналитический показатель результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений на региональном уровне, который позволяет точнее выявить территории, в которых имеется недостаточная результативность деятельности амбулаторно-поликлинической службы охраны здоровья населения.

Доля населения в возрасте старше 40 лет может серьезно повлиять на уровень смертности и заболеваемости от БСК. В связи с этим, нами был рассчитан специальный поправочный коэффициент на возраст (СПКвозраст).

Используя этот коэффициент, установили аналитический показатель результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений на региональном уровне (Канализ), который позволяет точнее выявить территории в которых имеется недостаточная результативность деятельности амбулаторно-поликлинической службы охраны здоровья населения. Такими районами являются: Красночетайский, Шемуршинский, Алатырский, Канашский (рисунок 3).

□ - сверхвысокие ■ - высокие

В- средние

□ - низкие

Н- сверхнизкие

Рисунок 3 - Коэффициенты Канализ с учетом возраста от БСК по административным территориям Чувашской Республики за 2001-2011 годы (на 1 ООО населения)

Подводя итоги социально-демографической оценки

смертности от БСК, отметим, что гипотетическое её устранение (в Чувашской Республике в 2011 г.) способствовало бы увеличению:

- ожидаемой продолжительности жизни на 7,28 года среди мужчин и на 8,65 года среди женщин, в том числе гибель от ЦВБ - на 1,67 года среди мужчин и на 2,93 года среди женщин;

- продолжительности предстоящей трудовой деятельности на 3,0% среди мужчин и на 0,8% среди женщин, в том числе гибель от ЦВБ - на 0,6% среди мужчин и на 0,2% среди женщин;

- устранение смертности от БСК способно привести к незначительному увеличению нетто-коэффициента воспроизводства населения в Чувашской Республике на 0,11%, в том числе смерти от ЦВБ - на 0,03%.

Оценка экономического ущерба:

- ориентировочная стоимость одного случая смерти от БСК составила 5,927 млн рублей, а в случае ЦВБ — 5,811 млн рублей;

- гипотетическое устранение смерти от БСК (в Чувашской Республике в 2011 г.) способствовало бы увеличению объема

общественного производства на 1,92%, что привело бы к дополнительному приросту ВРП почти на 3 616,4 млн рублей.

Таким образом, показатель соотношения усредненных показателей общей заболеваемости и общей смертности в различных административно-территориальных образованиях позволяет выявить наиболее проблемные территории, требующие самого пристального внимания со стороны руководителей как лечебно-профилактических учреждений, так и региональных органов управления здравоохранением, а также отдельных территориальных образований региона.

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ проведено изучение медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска БСК.

Анализируя медико-биологические факторы риска среди больных с БСК, значительную долю (55,2%) представляют пациенты трудоспособного возраста. Низкая доля лиц старше 70 лет в структуре БСК, объясняется снижением в популяции этой возрастной прослойки.

Возраст является не модифицируемым фактором риска БСК, так как распространенность БСК внутри каждой возрастной группы увеличивается с возрастом.

Высокая распространенность БСК среди старших возрастных групп делает актуальным проведение первичной и вторичной профилактики среди этой популяционной прослойки.

Факторами риска БСК следует считать, не только общепринятые заболевания, как СД и ОЖ, но и некоторые пограничные состояния. Так, избыточная МТ (ИМТ=25-30 кг/м ) встречалась чаще наблюдалась в группе с БСК - в 42,5% и только в 22,8% в группе сравнения (Рх2<0,001), а нарушение толерантности к глюкозе регистрировали в 8,3% при СБК и в 4,9% в группе сравнения (Рх2<0,001).

У обследуемых, имеющих немодифицируемые факторы риска БСК: возраст (КА=+0,79) и отягощенную наследственность (КА=+0,20), следует проводить более активную работу по устранению модифицируемых факторов.

Проанализирована распространенность основных видов БСК среди мужчин и женщин, которая оказалась сопоставимой.

Сочетание нескольких факторов риска делает вероятность развития БСК крайне высокой. При наличии метаболического синдрома частота БСК составила 94,3%, а в группе без метаболического синдрома - 26,5% (Рх2<0,001).

Таким образом, не модифицируемыми факторами риска развития БСК являются возраст старше 40 лет (КА=+0,79) , наследственность (КА=+0,20). Существуют этнические особенности распространенности ФР и степени их влияния на развитие БСК. Так, у чувашей по сравнению с русскими ниже частота основных ФР как ожирение и углеводные нарушения, а при равной распространенности этих ФР ниже вероятность формирования БСК. Модифицируемыми факторами риска развития БСК высокой силы являются ожирение и избыточная масса тела (КА=+0,67), сахарный диабет (КА=+0,87); средней силы - метаболические нарушения как гипертриглицеридемия (КА=+0,41), гиперхолестеринемия (КА=+0,48), гиперуриемия (КА=+0,50): слабой силы - избыточное употребление соли (КА=+0,10), и низкая физическая активность (КА=+0,18).

Наличие у обследуемого не одного, а двух и более ФР существенно повышает вероятность развития БСК, причем в ряде случаев речь может идти не только о полной суммации ФР, но и об их потенцировании. Например, ОР на наследственность и возраст равен 1,3 и 4,7, а ОР на их комбинацию возрастает до 7,0, ОШ на наследственность и возраст равен 2,4 и 8,7, ОШ на их комбинацию возрастает до 17,3. Аналогичная картина происходит при сочетании таких ФР, как возраст и ОЖ с избыточной массой тела, возраст и СД с нарушением толерантности к глюкозе (таблица 2).

Таблица 2 — Распространенность БСК в популяции Чувашской Республики за 2001-2011 годы при наличии и отсутствии факторов риска и их комбинаций (в расчете на 100 обследованных)

ФР Признак + Признак - ОР КА Х2 Р

ОЖ и избыточная масса тела + СД и нарушение толерантности к глюкозе 79,4±4,1 (77/97) 20,1±1,6 (124/616) 3,9 +0,88 145,3 <0,001

Возраст + СД и нарушение толерантности к глюкозе 74,8±3,7 (104/139) 10,6±1,5 (42/398) 7,1 +0,92 214,9 <0,001

Продолжение таблицы 2

ФР Признак + Признак - ОР КА /2 Р

Возраст + ОЖ и избыточная масса тела 64,4±1,7 (523/812) 7,9±1,0 (62/785) 8,2 +0,91 549,1 <0,001

Наследственность + ОЖ и избыточная масса тела 62,3±2,4 (264/424) 22,1±1,3 (228/1034) 2,8 +0,71 217,5 <0,001

Наследственность + СД и нарушение толерантности 81,0±5,2 (47/58) 29,5±1,8 (194/657) 2,8 +0,82 64,3 <0,001

Наследственность 41,6±1,6 (386/928) 32,6±1,2 (535/1640) 1,3 +0,20 20,7 <0,001

Возраст старше 40 лет 51,6±1,3 (811/1565) 11,0±1,0 (110/1003) 4,7 +0,79 443,5 <0,001

Наследственность и возраст 63,2±2,1 (330/522) 9,1±1,2 (54/597) 7,0 +0,89 362,6 <0,001

Впервые использован коэффициент популяционной нагрузки факторов риска по произведению сил ы влияния фактора (коэффициента ассоциации) и его распространенности в популяции. Ведущими факторами риска БСК в популяции по данному коэффициенту являются возраст, ожирение и избыточная масса тела, гиперхолестеринемия и низкая физическая активность. Необходима структуризация и ранжирование модифицируемых и немодифицируемых факторов риска при оценке их влияния на развитие БСК.

При оценке распространенности БСК и разработке системы мероприятий обязательно необходимо учитывать тендерный и этнический компоненты, что может быть связано с различной распространенностью факторов риска в этих подгруппах; с различной степенью влияния факторов риска на развитие БСК. В связи с этим, в некоторых популяционных подгруппах должна быть особенно усилена первичная профилактика модифицируемых факторов риска, например у русских.

При анализе медико-социальных факторов риска учитывались такие факторы, как курение, злоупотребление алкоголем, факторы урбанизации, уровень образовательного ценза и уровень заработной платы.

При анализе образовательного уровня среди больных с БСК выявлено, что они имели преимущественно среднее специальное и общее среднее образование: со средним специальным образованием -39,1, с общим средним образованием - 38,2%.

Если рассматривать дополнительные факторы социального неблагополучия, то выделялись неполная семья (28,2%), многодетная семья (5,8%), брак не зарегистрирован (4,5%).

Нами выявлены этнические особенности влияния медико-социальных факторов на развитие БСК. Так, среди чуваш значительно реже встречается фактор урбанизации, чем среди лиц русской национальности, в этой же группе значительно реже и частота БСК: 33,1% против 44,3% (рХ2<0,001).

Количественная оценка фактора урбанизации (город/село) показала его слабую связь с БСК (КА=+0,14, рх2<0,001).

Была проведена оценка распространенности курения, как медико-социального фактора риска и БСК среди русских и чуваш с учетом тендерной принадлежности. В результате чего, было выявлено наличие тендерных и этнических особенностей распространения факторов риска. Так, курение наблюдали чаще у мужчин, независимо от национальности, фактор урбанизации — у русских, независимо от пола.

При анализе заболеваемости БСК по административно-территориальным районам выявлена отрицательная корреляционная зависимость смертности от БСК и первичной заболеваемости БСК от уровня средней заработной платы (г= - 0,40, р<0,05 и г= - 0,45, р<0,05), а также положительная корреляционная зависимость смертности от ЦВБ от алкоголизма (1= + 0,53, р<0,05).

Таким образом, первичная заболеваемость и смертность БСК коррелирована с социально-экономическим развитием региона - уровнем заработной платы. Обозначилась определенная тенденция: исследуемый показатель - заболеваемость и смертность от БСК является своеобразным критерием «степени благополучности» развития общества.

Кроме того был проведен медико-гигиенический анализ, который включал в себя исследование химического состава питьевой воды, содержании радионуклеидов в почве.

Смертность от БСК коррелировала с содержанием хлоридов в воде (г=+0,43), заболеваемость ЦВБ - с содержанием железа (г=+0,49), Содержание в воде аммония коррелировало с заболеваемостью и

смертностью от БСК (г=+0,44 и г=+0,53), заболеваемостью и смертностью от ЦВБ (г=+0,47 и i=+0,42).

Однако проведенный анализ заболеваемости и смертности от БСК в районах Чувашии не выявил связи с содержанием радионуклидов, что позволяет считать высокую распространенность БСК в Порецком и Алатырском районах, связанными с другими причинами.

Избежать медико-организационные факторы риска заболеваемости и смертности от БСК возможно лишь при эффективном функционировании системы оказания медицинской помощи больным с БСК при условии оптимального ресурсного обеспечения.

К медико-организационным факторам риска относят:

I) недостаточная обеспеченность медицинским врачебными кадрами (выявлена отрицательная корреляционная зависимость смертности от БСК с количеством врачей на 10 ООО обслуживаемого населения: с количеством терапевтов (г=-0,42), кардиологов (г=-0,40), врачей общей практики (г=-0,44), общим количеством врачей (г=-0,42)). Такие результаты могут свидетельствовать о ведущей роли врачей общей лечебной сети (терапевтов, кардиологов, врачей общей практики) в первичной профилактике и борьбе с факторами риска БСК. Достаточное ресурсное обеспечение медицинской службы неизбежно скажется на дальнейшем снижении смертности от БСК.

II) сохраняется разрыв в обеспеченности специализированной кардиологической помощью сельского и городского населения республики, обеспеченность кардиологами на селе в 2010 году составила 0,18 на 10 000 взрослого населения, а в городе — 1,5, в сельских районах больницы не укомплектованы кардиологами, там, где есть кардиологи, работают совместители;

III) несовершенство системы вторичной профилактики БСК у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения;

IV) 36,4% врачей общей практики не соблюдают стандарты оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля, выплат по результатам труда.

В ПЯТОЙ ГЛАВЕ приведен прогноз уровня смертности от БСК до 2018 года на региональном уровне, рассмотрены особенности статистического учета смертности от БСК, показана роль

современных информационных технологий в управлении процессом снижения уровня смертности от БСК на региональном уровне.

Мы предлагаем два уровня аналитической работы по прогнозированию: на первом уровне был построен квадратичный тренд, а на втором был использован метод экспоненциального сглаживания.

Прогноз уровня смертности от БСК проводился на основе использования аппаратных программных средств и аналитических соотношений (рисунок 4).

-С'87

-Ы-ВвеаГ^ «голода

1 г.7 оЗЛ-з-«^^ ,55,486В

^ -«£1 1

2002 2004 2006 2008 20Ю 2012 2014 2016 2016

Г РЯД1 - 'РЯД2-----РядЗ I

Рисунок 4 - Динамика показателя смертности от болезней системы кровообращения в Чувашской Республике (на 10 тыс. населения): ряд 1 - прогноз уровня смертности от БСК за период 2014-2016 гг. методом экспоненциального сглаживания; ряд 2 - кривая - тренд р! = 78,651 + 2,05591 - 0,02г рассматриваемого временного ряда за 2004-2016 гг.; ряд 3 - наблюдаемые уровни смертности от БСК за 2004-2013 гг.

В России с 2011 г. кодирование причин смерти производится согласно Краткой номенклатуре причин смерти 2010 г., основанной на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр Всемирной организации здравоохранения 1989 г.).

Коэффициенты смертности по причинам смерти вычисляются как отношения чисел умерших от указанных причин смерти к среднегодовой численности населения по текущей оценке. В отличие от общих

коэффициентов смертности они рассчитаны не на 1000, а на 100 ООО человек населения.

В России используются показатели, стандартизованные по возрасту прямым способом, т.е. полученные как средняя арифметическая из показателей для пятилетних возрастных групп, взвешенная по единой возрастной структуре. Особенности статистического учета в России описаны во 2 главе.

Рассмотрим особенности статистического учета смертности от БСК в Чувашской Республике за 2001-2012 гг. (соответствующие таковым в Российской Федерации).

На рисунке 5 представлены графики смертности от БСК в Чувашской Республике до 2012 г. и прогноз этого показателя до 2020 г. В зависимости от статистических критериев учета уровень прогноза смертности от БСК в Чувашской Республике отличается почти в 2 раза.

П Смертность от БСК Чувашской Республики —♦— Стандартизованные коэффициенты смертности - европейский стандарт ВОЗ —®— Стандартизованные коэффициенты смертности - всемирный стандарт ВОЗ

800,0 -

700,0 ■

600,0 -

500,0 -

400,0 -

300,0 -

200,0 -

100,0 -

О, О -

748,3 767,0

702,8

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

2009

606,2

2010 2011 2012

Рисунок 5 - Уровень смертности от БСК в Чувашии за 2001 - 2012 гг.

Анализируя представленные показатели смертности, следует полагать, что ее особенности определяются не только спецификой состояния здоровья населения и организации оказания медицинской помощи в регионе, но и методическими подходами и правилами статистического учета. Таким образом, при сравнении уровня смертности от БСК в России с экономически развитыми странами необходимо унифицировать правила статистического учета как для России, так и для субъектов Российской Федерации с таковыми в Европе и мире.

\

В республике создана РМИС, интегрированная в ЕГИСЗ, в рамках которой обеспечена возможность использования всеми ЛПУ:

медицинских информационных подсистем (электронная медицинская карта, централизованный архив медицинских изображений и

т.д.),

- подсистем медицинского сервиса (запись на прием к врачу и лабораторные исследования, управление госпитализацией, управление скорой медицинской помощью),

- управленческих подсистем (система управления кадрами, материально-техническим обеспечением и т.д.).

С 2007 года функционирует Региональная телемедицинская система, объединяющая телемедицинские центры (на базе ведущих республиканских учреждений) и телемедицинские пункты, организованные в межтерриториальных центрах по оказанию специализированной медицинской помощи.

Развернут сегмент телемедицинской системы, объединяющий региональный сосудистый центр и три первичных сосудистых отделения.

Ведение электронных медицинских карт ЛПУ обеспечило автоматизацию всех ключевых диагностических и лечебных процессов, включая регистрацию исполнения стандартов медицинской помощи.

С 2009 года в республике функционирует Медицинский портал «Здоровая Чувашия», обеспечивающий «единую точку входа» для населения и медицинских работников в целях получения оперативной и объективной информации о деятельности отрасли здравоохранения. Ежедневно услугами Медицинского портала пользуются более двух тысяч пользователей.

В 2012 году смертность от БСК снизилась на 22,2% по сравнению с 2005 годом, когда смертность была максимальна за десятилетие и составила 60,62 на 10 тыс. населения. Это несколько ниже показателей смертности от БСК по России (73,71 на 10 тыс.) и в ПФО (75,73 на 10 тыс.). В зависимости от особенностей статистического учета смертности населения уровень смертности от БСК в Чувашии по всемирному стандарту был ниже в 1,98, а по европейскому - в 0,8 раза, чем по российскому стандарту учета.

Использование современных средств информатизации в здравоохранении является ключевым компонентом, определяющим эффективность функционирования всей отрасли. Внедрение информационных технологий в Чувашской Республике привело к

снижению доли БСК в структуре общей смертности с 50 до 44% и смертность от БСК снизилась на 22,2% , что ниже среднего по России и в ПФО.

В 2013 году в Чувашии смертность населения от БСК снизилась на 10 % и составила 545,5 на 100 тыс. населения (Россия - 696,5, ПФО -726,5).

Основной задачей популяционной стратегии профилактики также является внедрение информационных технологий (общая информация, адресное обучение в ходе индивидуального консультирования, групповое обучение в школах здоровья, специализированный образовательный интернет-ресурс) для повышения уровня информированности о ФР и причинах заболеваний и мотивирования населения к ведению ЗОЖ (рисунок 6).

Рисунок 6 - Схема взаимосвязи профилактики, ФР и информационных технологий

Распространенность ФР в популяции зависит от индивидуальной профилактики, которая сводится к соблюдению основ и норм ЗОЖ. Она проводится в виде лекций, бесед, дискуссий (правильное питание, достаточная двигательная активность, отказ от курения).

Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на медико-биологические, психологические и социальные компоненты здоровья. На всех уровнях реабилитации целесообразно использовать

телекоммуникационные технологии, реабилитационно - профилактические средства - компьютерные методики дистанционного непрерывного обучения, обеспечивающие ускорение процессов реабилитации.

Вместе с тем только комплексный подход и интеграция всех стратегий профилактики приводят к снижению преждевременной смертности населения вследствие БСК и улучшению демографической ситуации в нашей стране.

В ШЕСТОЙ ГЛАВЕ рассмотрены мероприятия по совершенствованию медико-организационных подходов к профилактике заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на территориальном (региональном) уровне.

Эффективное функционирование системы оказания медицинской помощи больным с БСК, возможно лишь при условии оптимального ресурсного обеспечения и четкого организованного маршрута оказания медицинской помощи. В республике функционирует трехуровневая модель предоставления медицинской помощи пациентам с БСК (рисунок 7).

Плановая первичная медико-санитарная помощь поликлиники

оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара учреждений здравоохранения Чувашской Республики по территориальному принципу врачами - терапевтами, врачами - терапевтами участковыми,

врачами общей практики (семейными врачами)

18 врачей-кардиологов

III уровень

Республиканский кардиологический диспансер Республиканская клиническая больница

II уровень

35 врачей-кардиологов 224 койки

Плановая первичная специализированная

медико-санитарная кардиологическая помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачами-кардиологами учреждений здравоохранения Чувашской Республики по территориальному принципу и врачами-кардиологами межрайонного центра

Межрайонные центры \ Поликлиники

40 врачей-кардиологов 287 коек

Рисунок 7 - Трехуровневая модель оказания медицинской помощи

С 2008 года эта модель модернизирована с помощью открытия регионарного сосудистого центра и пяти первичных сосудистых отделений по Чувашской Республики (рисунок 8).

| Региональный сосудистый центр

\ ГУЗ «Республиканская

\ __ клиническая больница»_

J Первичное сосудистое отделение (дополнительное) » , ^ МУЗ «Городская клиническая

¿z

.VÍS »WM«« » ЖиувВвИб —_____тт—I Перончноссосудистое"

^SMdm^tf^.....Г~........., . очитвим

G2

W.-Vo...... >и»

* Явь ------

ш,.

Первичное сосудистое | отделение МУЗ \ МРБ» ,

отделение ..... .

М УЗ. «Hotw чйбйкйарская i _ i - городская больница»

щ-л.1,2 . • * \ *' . ¿'"í*'

■ :\ ; !,с,,о";;1.....я"с

V,,Jsv't" Ы. кГОЛаиаюяи

•"' ^г"! ■ ( "i " \ '« s ; городсиаявшшища» 1

/

:.....'

Рисунок 8 - Карта-схема размещения учреждений здравоохранения Чувашской Республики, участвующих в оказании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями

Четко регламентированный порядок функционирования трехуровневой модели оказания медицинской помощи обеспечил экстренную госпитализацию 98% больных с ОНМК (до введения новой системы организации - 65%) и 98,6% пациентов с ОКС с территории Чувашской Республики в специализированные отделения Регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений с учетом минимального времени доставки пациента в стационар (не более 40 минут), при этом 93% больных с ОНМК и ОКС были госпитализированы в специализированные отделения.

Существует принцип трехэтапной медицинской реабилитации, который с успехом применяется в сосудистых центрах Чувашской Республики, в кардиологическом диспансере.

Маршрут оказания реабилитационной помощи пациентам с острой сосудистой и сердечной патологией в Чувашской Республике показан на слайде.

Новый подход к лечению и реабилитации при БСК с применением высоких технологий и ранним началом нейрореабилитации позволил увеличить число пациентов, способных к самообслуживанию на ранних сроках после перенесенного церебрального инсульта, на 62,6% в сравнении с 2009 годом.

Ранняя комплексная реабилитация позволила снизить осложнения в остром периоде с 50 до 15, доля пациентов выписанных с сохранением самообслуживания увеличилась с40 до 60%.

Несмотря на углубленный анализ эпидемиологии БСК и комплексного изучения ФР, проблема реабилитации и профилактики БСК актуальна и её решение зависит от образовательного компонента указанного процесса. Эпидемию БСК можно контролировать с помощью стратегии, в рамках которой основное внимание уделено первичной и примордиальной профилактике ФР БСК. Кроме того, на здоровье каждого человека влияют медико-биологические, медико-социальные, медико-организационные ФР БСК.

Успехи в снижении смертности от БСК достигаются за счет комплексных мер профилактики, включающих три ключевые стратегии - популяционную, высокого риска и вторичной профилактики. Для того чтобы успешно действовать на этих уровнях, нужно использовать в профилактических программах информационные технологии (реклама, маркировка продуктов, Интернет), которые способствуют снижению ФР.

выводы

1. Общая заболеваемость взрослого населения Чувашии БСК с 2001 по 2011 год увеличилась на 123,9%; уровень смертности снизился на 15,6% и составил в 2011г. 593,2 на 100 тыс. населения, что ниже среднего показателя по России на 21,2% и в ПФО - на 24,6%. Выявлена резкая диспропорция по уровню первичной заболеваемости, общей заболеваемости и смертности от БСК в административно-территориальных районах Чувашской Республики.

2. Смертность от БСК тесно взаимосвязана с экономическими показателями развития Чувашии за исследуемый период: суммарный ВРП, млн руб. (г=-0,78, р<0,05), ВРП на душу населения, млн руб. (г=-0,78, р<0,05), ввод в действие общей площади жилых домов, тыс. м 2 (г=-0,63, р<0,05). Смертность от БСК в административно-территориальных районах также коррелированна с уровнем заработной платы (г= - 0.44, р<0,05); выявлена отрицательная корреляционная зависимость смертности от БСК и первичной заболеваемости БСК от уровня средней заработной платы (г= — 0.40, р<0,05 ИР - 0.45, р<0,05). Гипотетическое устранение смертности от БСК (в Чувашской Республике в 2011 году) способствовало бы увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 7,28 года среди мужчин и на 8,65 года среди женщин; продолжительности предстоящей трудовой деятельности на 3,0% среди мужчин и на 0,8% среди женщин. Ориентировочная стоимость одного случая смерти от БСК с учетом недополученного общественного продукта в Чувашской Республике в 2011 году составила 5,927 млн рублей. Прирост общественного производства в результате устранения гибели от БСК привел бы к увеличению объемов ВРП Чувашской Республики на сумму 3 616,4 млн рублей.

3. Модифицируемыми ФР высокой силы являются ОЖ и избыточная масса тела (КА=+0,67), СД (КА=+0,87); средней силы -метаболические нарушения: гипертриглицеридемия (КА=+0,41), гиперхолестеринемия (КА=+0,48), гиперурикемия (КА=+0,50): слабой силы — избыточное употребление соли (КА=+0,10), фактор урбанизации (КА=+0,14) и низкая физическая активность (КА=+0,18). Обнаружены этнические особенности распространенности ФР и степени их влияния на развитие БСК: у чувашей по сравнению с русскими: частота основных ФР таких как ОЖ (8,6% против 14,1%) и углеводные нарушения (7,0% против 11,6 %) меньше, а при наличии

данных ФР ниже вероятность формирования БСК среди чувашей (51,5% и 65,0%).

4. Выявлены медико-организационные ФР:

• Отрицательная корреляционная зависимость смертности от БСК с количеством врачей на 10 ООО обслуживаемого населения: с количеством терапевтов (г=-0,42), кардиологов (г=-0,40), врачей общей практики (г=-0,44), общим количеством врачей (г=-0,42)).

• Разрыв в обеспеченности специализированной кардиологической помощью сельского и городского населения республики.

• Несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля.

• Наиболее значимые по результатам анкетирования медицинских работников: уровень квалификации медицинского персонала, наличие стимулирующих выплат по результатам труда.

5. Показатели результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений на региональном уровне по оказанию медицинской помощи больным с БСК позволяют выявить на региональном уровне районы, в которых диспропорция по низкому уровню общей заболеваемости и высокому уровню смертности выше среднереспубликанского показателя.

Отрицательное или положительное значение коэффициента соотношения усредненных показателей заболеваемости и смертности от БСК (Ка„ализ) может служить критерием результативности оказания медицинской помощи.

6. Организация трехуровневой системы предоставления медицинской помощи пациентам с БСК с четко определенными объемами и маршрутами оказания медицинской помощи в зависимости от этапа ее оказания позволяет обеспечить позитивную динамику показателей смертности от БСК, в том числе от острой сосудистой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Картографирование и популяционный мониторинг уровня смертности и заболеваемости от БСК, ФР по административно-территориальным образованиям центрами здоровья позволят прогнозировать и контролировать ситуацию в ближайшей и

отдаленной перспективе. Функции надзора должны осуществляться на уровне центрального звена управления здравоохранением (министерства и ведомства).

2. При планировании медико-организационных мероприятий на уровне региона с целью профилактики БСК необходимы структуризация и ранжирование модифицируемых и немодифицируемых ФР. С целью сохранения, восстановления состояния здоровья и профилактики заболеваемости и смертности при оказании консультативной, лечебно-диагностической, психологической помощи необходимо учитывать не только наличие ФР, но и их силу, сочетание у конкретного пациента и формировать группы с разработкой индивидуальных программ реабилитации. При диспансерном учете необходимо учитывать силу ФР БСК (высокой силы - ОЖ и избыточная масса тела, СД; средней силы -гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия; слабой силы - избыточное употребление соли, фактор урбанизации, низкая физическая активность). Для снижения медико-организационных ФР развития БСК необходимо вести работу по закреплению кадров в первичном звене здравоохранения, усовершенствовать стандарты оказания медицинской помощи, обеспечить регулярное повышение квалификации специалистов и оптимизировать оплату труда медицинского персонала.

3. В связи с тем, что почти одна треть доли смертности от БСК среди пациентов, состоящих на диспансерном учете, приходится на повторные сосудистые нарушения (инфаркты и инсульты), необходимо усовершенствовать систему вторичной профилактики у данного контингента больных. После выписки пациентов, перенесших инсульты и инфаркты, из сосудистого центра и кардиодиспансера, необходимо провести мероприятия по профилактике повторных нарушений кровообращения:

• предоставить информацию участковому терапевту и организовать активное наблюдение,

• ежеквартально обследовать пациента, в случае необходимости госпитализировать или в условиях дневного стационара подобрать соответствующую профилактическую терапию.

4. Современные информационные технологии целесообразно использовать для обеспечения взаимодействия службы с территориальным Фондом обязательного медицинского страхования,

службой Госсанэпиднадзора и иными заинтересованными министерствами и ведомствами для разработки и реализации целевых комплексных территориальных программ по профилактике развития БСК и оптимизации управления процессом сохранения индивидуального здоровья в административных районах республики.

5. Обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи, маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, требований, предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий, должно быть обеспечено путем организации и проведения контроля качества и безопасности медицинской деятельности на государственном, ведомственном уровнях и на уровне учреждения здравоохранения (внутренний контроль).

6. Сочетание мер профилактики развития БСК и контроля за результативностью деятельности амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения позволит получить позитивные и устойчивые результаты как на региональном, так и на федеральном уровнях. Профилактический принцип здравоохранения в современных условиях целесообразно реализовать путем внедрения медико-информационных технологий анализа и контроля в разрезе административно-территориальных районов субъекта РФ: выявления наиболее проблемных территорий с высокими и сверхвысокими уровнями смертности от БСК и отрицательным значением коэффициента КанаШ13, приоритетное финансирование и выделение ресурсов для развития амбулаторно-поликлинической помощи для образований с отрицательным значением коэффициента Канализ. Рекомендовать руководителям административно-территориальных районов, в которых сочетаются низкий уровень заработной платы и высокий уровень алкоголизма, усилить профилактическую работу среди населения.

7. В учебную программу кафедр терапии и общей практики, общественного здоровья и здравоохранения целесообразно ввести дополнительные семинары по учету региональных ФР развития БСК.

8. Для профилактики и контроля заболеваемости и смертности от БСК необходимо сбалансированное распределение

финансовых средств и ресурсов между первичным и другими звеньями здравоохранения и первоочередное обеспечение территорий с отрицательным значением индикатора результативности (Ка,1алнз).

9. Для снижения уровня смертности от БСК на региональном уровне необходимо сочетание стратегий по 3 основным направлениям: популяционные программы, программы профилактики в группах высокого риска и программы вторичной профилактики для больных БСК:

• в рамках популяционной стратегии (действия, направленные на сохранение здоровья, выявление и коррекцию факторов образа жизни, которые увеличивают риск развития БСК среди всего населения);

• в рамках стратегии высокого риска (выявление и снижение уровней ФР у лиц с высоким риском развития БСК);

• вторичная профилактика неинфекционных заболеваний (выявление лиц со скрытым течением БСК и их своевременное лечение, ранняя диагностика БСК и лечение пациентов с установленными заболеваниями для предупреждения прогрессирования и преждевременной смерти).

10. Необходима разработка региональных программ по профилактике заболеваемости и смертности от БСК, учитывающих социально-экономический потенциал региона и наличие ФР БСК, характерных для данного региона. Помимо массовой профилактики в программах должен быть предусмотрен групповой и индивидуальный (мультидисциплинарный) подход к пациентам в зависимости от наличия ФР БСК у конкретного пациента. Наряду с популяционными стратегиями необходимо разработка адресных программ первичной профилактики, рассчитанных на пациентов с наличием ФР БСК, особенно с несколькими ФР, а также программ вторичной профилактики для пациентов с БСК с учетом возраста, этнической и тендерной принадлежности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Автоматизированный расчет квантилей распределения центральных статистик и достоверности различия характеров, образов обратного развития заболевания человека и их распределений [Электронный ресурс] / Н.В. Шувалова, А.Г. Иванов, Л.И. Герасимова и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. - Режим доступа: 11Кг>:/Ау\у\у.8Ыепсе-ethication.rU/l 10-9499.

2. Анализ качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне / Л.И. Герасимова, Н.В. Шувалова, С.Р. Тюрникова, Н.Е. Козлова // Матер. Всерос. конф. с междунар. участ., посвящ. 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения РНИМУ им. Н.И. Пирогова. -М., 2014. - С. 46-48.

3. Герасимова Л.И. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение Чувашии / Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Н.В. Шувалова // Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе: матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 80-летию Марийского государственного технического университета. — Йошкар-Ола, 2012. - С. 142-143.

4. Герасимова Л.И. Социально-экономическая значимость заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения (обзор литературы) / Л.И. Герасимова, Н.В. Шувалова, С.Р. Тюрникова // Здравоохранение Чувашии. — 2013.-№2, — С.51-58.

5. Герасимова Л.И. Сравнительный анализ заболеваемости болезнями системы кровообращения на региональном уровне / Л.И. Герасимова, Л.В. Викторова, Н.В. Шувалова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. - № 2. - С. 31-34.

6. Заболеваемость болезнями системы кровообращения и структурные особенности показателей первичной инвалидности, связанной с болезнями системы кровообращения у взрослого населения Чувашской Республики / Л.И. Герасимова, Н.В. Шувалова, С.Р. Тюрникова и др. // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2013. - № 2. - С. 13-17.

7. Иванов А.Г. Математические модели и численные расчеты в оценке показателей общественного здоровья: учебное пособие / А.Г. Иванов, Л.И. Герасимова, Н.В. Шувалова. — Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2012. - 66 е., ил.

8. К вопросу о предоставлении медицинской помощи больным с патологией системы кровообращения [Электронный ресурс] / Т.Г.

Богданова, Н.В. Шувалова, Л.И. Герасимова, С.Р. Тюриикова // Современные проблемы науки и образования. — 2014. — № 2. - Режим доступа: 1Шо://\ууулу.8аепсе-с{1нсайо11.ги/116-12027.

9. Математическая модель для построения образа обратного развития болезней системы кровообращения па территории Чувашской Республики [Электронный ресурс] / Н.В. Шувалова, А.Г. Иванов, Л.И. Герасимова, С.Р. Тюриикова II Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. - Режим доступа: 11Цр://лулулу.8с1спсс-сс1нсаИо11.ги/109-9149.

10. Медико-демографическая значимость смертности от болезнен системы кровообращения для Чувашской Республики / Л.И. Герасимова, Л.В. Викторова, Т.Г. Денисова, Н.В. Шувалова // Вестник Чувашского университета. — 2012. - № 3. - С. 379-386.

11. Медико-социальные факторы риска болезней системы кровообращения / Л.И. Герасимова, Л.В. Викторова, Т.Г. Денисова, Н.В. Шувалова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. -№3.-С. 31-34

12. Медицинская реабилитация больных с БСК в системе здравоохранения Чувашской Республики [Электронный ресурс] / Н.В. Шувалова, Т.Н. Мизурова, Т.Ю. Винокур н др. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №6. - Режим доступа: 1Шп://уулУЛУ.8с{епсе-ес1нса!н)П.ги/113-11544.

13. Мероприятия по снижению уровня смертности от острых сосудистых заболеваний [Электронный ресурс] / Н.В. Шувалова, Т.Н. Мизурова, Т.Ю. Винокур, С.Р. Тюриикова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. — № 2. - Режим доступа: 11Цр:/Аулууу.8С1е11сс-е(1исаНо11.гн/116-12036.

14. Мероприятия по совершенствованию оказания кардиологической помощи в Чувашской Республике [Электронный ресурс] / Н.В. Шувалова, Т.Н. Мизурова, Т.Ю. Винокур и др.// Современные проблемы науки и образования. — 2014. - № 1. - Режим доступа: ЬЦпг/Аулулулаепсе-ссЫсаНоп.гм/! 15-11828.

15.0 реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» в Чувашии / Н.В. Шувалова, Т.Г. Богданова, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию БУ «Вторая городская больница» Минздравсоцразвития Чувашии. -Чебоксары, 2012.-С. 13-15.

16.0 совершенствовании оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Чувашской Республике [Электронный ресурс] / Л.И. Герасимова, Н.В. Шувалова, С.Р. Тюриикова, З.В. Разумова // Современные проблемы науки и

образования. - 2013. - № 1. - Режим доступа: ЬКгк/Аушу^аепсе-education.ru/107-7990.

17. Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Чувашской Республике (цели, задачи, объекты и уровни) [Электронный ресурс]/ Т.Г. Богданова, Н.Х. Зинетуллина, Е.А. Гурьянова, Н.В. Шувалова // Современные проблемы пауки и образования. - 2013. - № 6. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/115-11761.

18. Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятелыюстп в Чувашской Республике (объемы, критерии оценки, ответственные лица, отчетность) [Электронный ресурс] / Т.Г. Богданова, Н.Х. Зинетуллина, Е.А.Гурьянова, Н.В. Шувалова// Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 1. - Режим доступа: 1Шр:/Аууууу.8с!епсе-ethication.rU/l 13-11336.

19. Особенности заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Чувашской Республики с 2001 по 2011 год [Электронный ресурс] / Н.В. Шувалова Л.И. Герасимова, С.Р. Тюрникова и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1. - Режим доступа: ЬАр:/А^\у.8с!епсе-education.ru/107-8243.

20. Особенности статистического учета показателей смертности от болезней системы кровообращения / Н.В. Шувалова, Т.Г. Богданова, Л.И. Герасимова и др.// Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2014. - № 1. - С. 79-85.

21. Оценка результативности деятельности амбулаторно-поликлинической помощи при заболеваниях системы кровообращения [Электронный ресурс] / Н.В. Шувалова, Л.И. Герасимова, З.В. Разумова, С.Р. Тюрникова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/108-8477.

22. Оценка социально-экономической значимости смертности от болезней системы кровообращения для Чувашской Республики / Л.И. Герасимова, Л.В. Викторова, Т.Г. Денисова, Н.В. Шувалова // Вестник Чувашского университета. — Чебоксары, 2012. - № 3.- С. 375379.

23. Оценка эффективности деятельности кардиологической амбулаторно-поликлинической службы на территориальном (региональном) уровне / Н.В. Шувалова, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова и др.] // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: матер, междунар. науч.-практ. конф. - М., 2012. -С. 172-174.

24. Оценка эффективности деятельности кардиологической амбулаторно-поликлинической службы на территориальном (региональном) уровне с учетом возраста постоянно проживающего населения / Л.И. Герасимова, Н.В. Шувалова, Т.Г. Денисова и др. // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко. - 2012. -Вып. 6.-С. 16-18.

25. Проблемы медико-демографической ситуации в Чувашии / Т.Г. Богданова, Н.В. Шувалова, Т.Г. Денисова, Л.И. Герасимова // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2012. - № 4. - С. 8-12.

26.Прогнозирование уровня заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращении на региональном уровне на основе его многофазного математического моделирования / А.Г. Иванов, Л.И. Герасимова, JI.B. Викторова и др. // Медицинский альманах. - Н. Новгород, 2012. - № 3. - С. 20-24.

27. Региональный сегмент единой государственной информационной системы в здравоохранении Чувашской Республики [Электронный ресурс] / Т.Г. Богданова, М.В. Анисимов, С.И. Ананьева, Н.В. Шувалова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3. - Режим доступа: http://www.science-educatioii.ru/117-12718.

28. Современные информационные системы на службе здравоохранения Чувашии / Л.И. Герасимова, Н.В. Шувалова, С.Р. Тюрникова, Н.Е. Козлова // Матер. Всерос. конф. с междунар. участ., посвящ. 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения РНИМУ им. Н.И. Пирогова. - М, 2014. - С. 48-49.

29. Социально-экономические аспекты медико-демографической ситуации в Чувашии в 2010-2011 гг. [Электронный ресурс] / Л.И. Герасимова, Т.Г. Богданова, Н.В. Шувалова и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. - Режим доступа: littn://www.scicnce-ethication.ru/109-8907.

30. Способ анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений на региональном уровень с целью оптимизации эффекта принимаемых управленческих решений / Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Т.Г. Богданова и др. // Рационализаторское предложение № 35 от 02.04.2013 г. - Чебоксары, 2013. - 4 с.

31. Способ оценки популяционной нагрузки факторов риска болезней системы кровообращения/ Н.В. Шувалова, В.А. Кичигин, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова// Рационализаторское предложение № 1168 от24.05.2013 г. -Чебоксары, 2013.-4 с.

32. Шувалова Н.В. Информационное обеспечение управления процессом снижения смертности от болезней системы кровообращения на региональном уровне (по материалам Чувашской Республики): монография / Н.В. Шувалова, Л.И. Герасимова. - Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2013. -180 с.

33. Шувалова Н.В. Медико-биологические факторы риска заболеваемости болезнями системы кровообращения в Чувашской Республике [Электронный ресурс] / Н.В. Шувалова // Современные проблемы пауки и образования. - 2012. - № 4. - Режим доступа: http://vvww.science-education.ru/104-6892.

34. Шувалова Н.В. Основные факторы риска заболеваемости болезнями системы кровообращения / Н.В. Шувалова // Матер, науч,-практ. конф., посвящ. 60-летию БУ «Вторая городская больница» Минздравсоцразвития Чувашии. - Чебоксары, 2012. - С. 40-42.

35. Шувалова Н.В. Оценка медико-демографических процессов в Чувашской Республике в 2010 году / Н.В. Шувалова, И.Г. Низамов // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию БУ «Вторая горбольница» Минздравсоцразвития Чувашии. - Чебоксары, 2012. - С. 7-9.

36.Шувалова Н.В. Программа model автоматизированного расчета квантилей распределения Стьюдента Т (х, N) при различных N / Н.В. Шувалова, Л.И. Герасимова, Д.М. Радченко // Свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013614195 от 25.04.13 г.

37. Шувалова Н.В. Реализация Федеральной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний...» в Чувашской Республике [Электронный ресурс] / Н.В. Шувалова // Современные проблемы пауки и образования. — 2012. - № 5. - Режим доступа: httn://www.science-education.ru/105-7118.

38.Шувалова Н.В. Социальное и демографическое значение смертности от болезней системы кровообращения / Н.В. Шувалова, М.Ю. Абросимова // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию БУ «Вторая городская больница» Минздравсоцразвития Чувашии. -Чебоксары, 2012. - С. 42-44.

39. Шувалова Н.В. Социальные аспекты заболеваемости болезнями системы кровообращения / Н.В. Шувалова //Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. - № 5-6. - С. 271.

40.Шувалова Н.В. Способ оценки уровня оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи по отдельным видам различных заболеваний в административно-территориальных районах / Н.В. Шувалова, Л.И. Герасимова, С.Р. Тюрникова // Рационализаторское предложение № 36 от 02.04.2013 г. - Чебоксары, 2013. - 4 с.

41. Economic damage, medical and demographic significance of mortality rate from cardiovascular diseases in the Chuvash republic / N.V. Shuvalova, L.I. Gerasimova, E.V. Barsukova, S. R. Turnikova // Medicine pressing questions: II International Scientific-Practical Conference. - Baku, 2013.-P. 51.

42. Medical social and medical biological risk factors of cardiovascular diseases development / N.V. Shuvalova, S.R. Turnikova, L.I. Gerasimova, Z.V. Razumova // Medicine pressing questions: II International Scientific-Practical Conference. - Baku, 2013. - P. 552.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АФС - антифосфолипидный синдром БСК — болезни системы кровообращения БД - база данных

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВРП — валовый региональный продукт

ГУЗ — государственное учреждение здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

МИС - медицинские информационные системы

КА - коэффициент ассоциации

ОЖ - ожирение

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОППЖ - ожидаемую продолжительность предстоящей

ОС - отношение шансов

ОР - отношение риска

ПДК — предельно-допустимая концентрация ПС - пороки сердца

САД - систолическое артериальное давление

САС — симпато-адреналовая система

СД - сахарный диабет

СМП - скорая медицинская помощь

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФА - физическая активность

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВБ - цереброваскулярные болезни

Подписано в печать 03.09.2014г. Формат 60x84/16. Объем 2,44 усл. печ.л. Тираж 100 экз. Заказ № 33.

АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии 428003, Чебоксары, Красная площадь, 3