Совершенствование организационных форм вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Королев, Олег Петрович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организационных форм вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Королев, Олег Петрович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование организационных форм вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

На правах рукописи

КОРОЛЕВ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.06. - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития (ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ), Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ и СР РФ (ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ), Московском областном кардиологическом центре на базе Жуковской центральной городской больницы

Научные руководители:

доктор медицинских наук Александр Николаевич Злобин

доктор медицинских наук Анна Михайловна Калинина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вера Михайловна Алексеева

доктор медицинских наук, профессор Сергей Анатольевич Бойцов

Ведущая организация - Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « диссертационного совета Д

на заседании

208.110.01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране, от которой общество несет значительные людские потери и экономический ущерб.

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания составляют 49% причин всех смертей населения Европейского региона. Для России патология сердечно-сосудистой системы является крайне актуальной проблемой, поскольку определяет более половины случаев инвалидности и смертности взрослого населения. Смертность трудоспособного населения от сердечнососудистых заболеваний в России в настоящее время превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза.

Актуальность социально-гигиенических исследований ишемической болезни сердца (ИБС) определяется высоким уровнем ее распространенности, смертности, временной утратой трудоспособности и инвалидности, вследствие чего общество несет большие экономические потери. Следует отметить, что на учете в лечебно-профилактических учреждений по поводу артериальной гипертензии состоит 4% больных, в то время как выявляемость данной патологии по данным скринирговых исследований составляет около 40% (В.П.Лупанов, Н. А. Павлов, 2001; Р.Г.Оганов, 2002; И.В.Фомин, 2002; Е.АШарова, 2004; ЛВ.Солохина, 2004).

Огромное значение имеют вопросы профилактики сердечно-сосудистой патологии, ориентированные на формирование здорового образа жизни населения. Заболеваемость и смертность от ССЗ можно снизить путем улучшения методов лечения в сочетании с проведением профилактических мероприятий (В.И.Стародубов, Н.П.Соболева, 2002; М.Ю.Потемкина, 2003).

В исследованиях некоторых авторов раскрывается значимость медицинской помощи и полноты использования средств профилактики и лечения в снижении риска возникновения заболевания и его исхода (Л.В.Чазова, 1984; И.Н.Денисов, 1995; ДЮЛлатонов, 1995; В.А.Евдаков, 1995; А.М.Калинина и др., 1996; Ю.М.Поздняков, В.С.Волков и др., 2003).

Слабая эффективность профилактической работы, проводимой в 90-е годы, определяется несколькими позициями: недостаточное внимание к профилактике в территориальных программах по охране здоровья, низкое бюджетное финансирование профилактических программ, отсутствие организационной структуры профилактической службы, плохая взаимосвязь в работе центров медицинской профилактики и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), практическое отсутствие профилактической работы в ЛПУ, низкая подготовка врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики, а также низкая информированность и отсутствие мотивации населения к сохранению своего здоровья.

Медицинские осмотры выявляют лишь 8-10% специфической патологии, низкая санитарно-просветительная работа не приводит к изменению поведения людей. В тоже время слабо используются специально выделенные для профилактики врачебные посещения. Одним из важных факторов, препятствующих профилактической работе в настоящее время, является отсутствие экономических стимулов для этой работы.

Результаты выполненных в России экспериментальных профилактических программ доказали возможность успешного снижения заболеваемости, смертности и инвалидности от сердечно-сосудистой патологии. Совершенствование некоторых организационных компонентов профилактики представляется актуальной медико-социальной проблемой современного здравоохранения (НТ.Творогова, 1996; Л.В .Чазова, 1997).

В связи с вышесказанным целью исследования являлось научное обоснование эффективности внедрения новых организационных форм профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость сердечно-сосудистой патологией по обращаемости и впервые выявленную заболеваемость в Московской области и в Российской Федерации в динамике за 1995-2002 г.г.

2. Проанализировать показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии населения Московской области и Российской Федерации в динамике за 1995-2002 г.г.

3. Провести анализ потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности населения Московской области и Российской Федерации от сердечно-сосудистой патологии.

4. Реализовать в условиях эксперимента программу профилактики сердечно-сосудистой патологии, апробировать организационные принципы работы обучающих школ для больных с сердечно-сосудистой патологией, обосновать медико-социальную эффективность и экономический эффект обучающих школ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены уровень и особенности заболеваемости по обращаемости и впервые выявленной заболеваемости болезнями системы кровообращения населения Московской области и Российской Федерации за 8 лет (1995 -2002 г.г.) и в возрастно-половом аспекте;

- проанализированы показатели смертности населения Московской области и РФ от болезней системы кровообращения, рассчитаны потери от преждевременной смертности населения в разных возрастно-половых популяциях от сердечно-сосудистой патологии;

- в условиях эксперимента разработана и внедрена в практику программа первичной медико-санитарной помощи населению с сердечнососудистой патологией;

- апробированы 4 организационно-функциональные модели обучающих школ для больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Обоснованы их медико-социальная эффективность и экономический эффект.

Научно-практическая значимость состоит в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

- Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 13 августа 2003 г. № 232 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Московской области»;

- Информационно-методических материалов для врачей «Школа здоровья для больных артериальной гипертонией»;

- Организационно-методическое письмо «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения», утвержденное МЗ РФ от 23.09.2002 г.;

- Тьюторских курсов тематической подготовки и повышения квалификации врачей для школ здоровья на базе ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (Надым, 6-7 сентября 2000 г.);

- Первом съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 28-29 сентября 2000 г.);

- Научно-практической конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце» (Челябинск, 15-16 февраля 2001 г.);

- II межрегиональной научно-практической конференции Центра России «Артериальная гипертония: решенные и нерешенные вопросы» (Тверь, 24 мая 2002);

- Ш межрегиональной научно-практической конференции Центра России «Ишемическая болезнь сердца: стандарты и перспективы диагностики и лечения» (Рязань, 28 мая 2003);

- Семинар Центрального федерального округа «Роль медицинской сестры в профилактике артериальной гипертонии на современном этапе» (Раменское, 29 сентября 2003);

- IV межрегиональной научно-практической конференции Центра России «Артериальная гипертония: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Смоленск, 23 апреля 2004);

- Межинститутской научно-практической конференции «Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях» (Москва, МГМСУ, 9 марта 2004 г.);

- Межвузовской научной конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях» (Москва, МГМСУ, 23 сентября 2004 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровни и тенденции заболеваемости, как критерии эпидемической ситуации сердечно-сосудистой патологии в Московской области и Российской Федерации.

2. Высокие показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии и потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности населения Московской области и РФ свидетельствуют о социальной значимости этой патологии и необходимости усиления профилактической работы с этим контингентом больных.

3. Комплексная программа профилактики болезней системы кровообращения, включающая апробацию в условиях эксперимента разных

Цель

исследования

Научное обоснование эффективности внедрения новых организационных форм профилактики сердечно-сосудистой патологии

Задачи исследования

Изучить заболеваемость сердечно-сосудистой патологией по обращаемости и впервые выявленную заболеваемость в Московской области и в Российской Федерации в динамике за 1995 -2002 г.г.

Проанализировать показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии населения Московской области и Российской Федерации в динамике за 1995 - 2002 г.г.

Провести анализ потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности населения Московской области и Российской Федерации от сердечно-сосудистой патологии

Реализовать в условиях эксперимента программу профилактики сердечнососудистой патологии,апробировать организационные принципы работы обучающих школ для больных с сердечнососудистой патологией, обосновать медико-социальную эффективность и экономический эффект обучающих школ

Источники информации

Отчетные формы Минздрава РФ №№ 12,30

Отчетные формы Минздрава Московской области

Карта динамического наблюдения больного с артериальной гипертекзией (373 карты)

Анкета опроса больных до обучения в школах и через б и 12 месяцев после обучения (1107 анкет)

Методы исследования

Статистический

Социологический

Клинический

Организационно-функционального моделирования

Монографический (непосредственного наблюдения)

Схема 1. Методика и организация исследования

организационных моделей обучающих школ для больных с сердечнососудистой патологией.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (157 публикаций отечественных и 58 зарубежных авторов), а также материалов внедрения в практику и приложений. Общий объем работы составляет 161 страница машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 7 рисунками, 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также представлены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ источников литературы отечественных и зарубежных авторов, касающихся вопросов заболеваемости, смертности, факторов дзиска сердечнососудистой патологии и ее профилактики. Проведенный анализ источников литературы показал, что недостаточно научно-исследовательских работ, посвященных профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, анализу и оценке деятельности обучающих школ для больных с сердечно-сосудистой патологией.

Глава 2. «Методика и организация исследования». В работе был использован комплекс социально-гигиенических методов: статистический, социологический, клинический, организационно-функционального

моделирования, монографический (непосредственного наблюдения) (схема 1).

Информационную базу исследования составили данные статистической отчетности Московской области и Минздрава РФ (отчетные формы №№ 12; 30), а также результаты специально проведенного исследования: выкопировка сведений из первичной медицинской документации, социологические опросы.

Результаты собственного исследования включали тестирование и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Сбор статистического материала проводился сплошным методом. Всего статистическому анализу подверглось 373 карт динамического наблюдения больного с артериальной

гипертензией (АГ). Контроль исходных знаний пациентов и их изменения после обучения в школах для больных с артериальной гипертензией (ШАГ) проводилась с помощью специально разработанной анкеты. Анкетирование проводилось до обучения в ШАГ, сразу после цикла занятий и через 6 и 12 месяцев после окончания обучения. Всего статистической обработке подверглось 1107 анкет.

Кроме того, все пациенты ШАГ заполняли специальный вопросник, в котором оценивался их образ жизни, наличие факторов риска, характер и регулярность проводимой терапии. Пациенты ШАГ вели дневник самоконтроля, в котором оценивали показатели артериального давления (АД), пульса и свое самочувствие. У всех пациентов на протяжении периода обучения и при последующем динамическом наблюдении (в течение года) контролировались показатели АД а также проводились клинико-диагностические обследования.

С целью изучения потерь трудового потенциала проведено сплошное статистическое исследование динамики смертности населения Московской области и в РФ (за период 1995-2002 г.г.) и рассчитаны потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности населения от сердечнососудистой патологии.

Показатель потерянных годов потенциальной жизни (ПГПЖ), рассчитывался по методике принятой в системе обработки статистических данных ФАИС «Потенциал», где этот показатель рассчитывается по следующему алгоритму:

В качестве первого шага определяются так называемые «недожитые» годы: а = T-xi, где где Т - верхний предельный возраст, до которого рассчитывается недожитие (обычно 70 или 65 лет), х - середина соответствующего возрастного интервала. Затем рассчитываются потерянные годы потенциальной жизни - как сумма произведений числа умерших на недожитые годы в каждой возрастной группе:

где: PYLL = Sum (di * ai) i - возраст группы

Коэффициент потерянных лет рассчитывается соответственно:

где: N - численность изучаемого населения в возрасте от 1 до Т. Стандартизованное по возрасту значение PYLL получают по формуле:

где: Pi - численность изучаемой популяции в возрасте i; Pir численность стандартной популяции в возрасте i; Nr - общая численность стандартной популяции; N - общая численность изучаемой популяции.

Единицей измерения показателя ПГПЖ является показатель числа потерянных лет, приходящихся на 1000 населения соответствующей популяции. Расчет прямых потерь проведен на основе дифференцированных условных нормативов, сформированных по показателю ПГПЖ. Расчет косвенных потерь определен путем установления соотношения их с прямыми потерями.

Обработка материала проводилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере Pentium III 366 и включала расчеты экстенсивных, интенсивных показателей и ошибок выборочной совокупности.

В главе 3 представлена заболеваемость системы кровообращения населения Московской области и Российской Федерации. Болезни системы кровообращения играют существенную роль в инвалидизации и смертности населения и в наибольшей степени отражают ущерб общественному здоровью.

Анализ показателей заболеваемости по обращаемости всего населения Московской области и РФ в динамике за последние 8 лет (1995-2002 г.г.) свидетельствует о росте общей заболеваемости населения, при этом темпы роста показателей в Московской области ниже, чем в РФ в целом по всем возрастным группам.

Анализ общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения Московской области и РФ в динамике за последние 4 года (1999-2002 г.г.)

свидетельствует о росте показателей как в Московской области, так и в РФ в целом. При этом заболеваемость в Московской области за все годы анализа остается ниже, чем в России в целом и (в 2002 г.) составила 951,0 на 1000 населения (в РФ - 1227,1).

Болезни системы кровообращения среди всех остальных классов болезней за все годы анализа устойчиво занимали 2-ое ранговое место в структуре заболеваемости взрослого населения и составили (в 2002 г.) в Московской области 143,4 на 1000 взрослого населения (РФ - 193,0). На их долю в Московской области (в 2002 г.) приходилось 15,1% от общего числа заболеваемости, в РФ -15,7%.

Углубленный анализ показателей заболеваемости взрослого населения внутри класса болезней системы кровообращения показал, что первое место принадлежало болезням, характеризующихся повышенным кровяным давлением (в Московской области 43,8 на 1000 взрослого населения; в РФ -55,8). На втором месте в этом классе болезней ишемическая болезнь сердца (41,6 и 51,4%о соответственно); на третьем месте цереброваскулярные болезни сердца (32,0 и 48,4 соответственно). На четвертом месте эндартериит, тромбангиит (3,1 и 3,7%о соответственно) и т.д.

Впервые выявленная заболеваемость взрослого населения Московской области (в 2002 г.) составила 460,3 на 1000 соответствующего населения (в РФ этот показатель составил 548,99). Болезни системы кровообращения в структуре впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в Московской области (в 2002 г.) занимали 8 ранговое место и составили 16,7 на 1000 соответствующего населения (в РФ эти болезни также занимали также 8 ранговое место и составляли 22, Ъ%о).

Анализ впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в структуре класса болезней системы кровообращения в Московской области РФ показал, что на первом месте стоит ишемическая болезнь сердца (3,9 и 4,49 на 1000 взрослого населения), на втором - болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (3,7 и 4,86%о соответственно), на третьем месте цереброваскулярные болезни (3,5 и 4,8%о), на четвертом месте эндартериит, тромбангиит облитерирующий (0,7 и 0,73%о).

Следует отметить более низкие показатели заболеваемости системы кровообращения (по обращаемости и впервые выявленной) населения Московской области по сравнению с показателями РФ в целом. Это в определенной мере можно объяснить низкой обращаемостью и выявляемостью этой патологии, а также недостаточной доступностью медицинских услуг населению области.

В главе 4 представлены потери трудового потенциала от преждевременной смертности населения Московской области. Современная демографическая ситуация в РФ характеризуется стойким процессом убыли населения и Московская область не является исключением в этом отношении. Общая численность населения Московской области, как и России в целом по отношению к уровню 1995 г. ежегодно снижается. В Московской области к 2002 г. численность населения достигла уровня 6 млн. 410 тыс. человек, по России - 145,2 млн. чел. Темпы снижения численности населения в Московской области (2,6%) превышают темпы снижения численности по всей России (1,8%), что, на наш взгляд, является достаточно тревожным сигналом.

Анализ смертности населения Московской области и России за рассматриваемый период (1995-2002 г.г.) показал, что прослеживается тенденция роста смертности населения как в Московской области, так и в РФ в целом. В 2002 г. показатель смертности в Московской области составил 18,5 на 1000 населения, что выше уровня смертности по России - 16,3 на 1000 населения. В 2002 г. смертность населения Московской области превысила уровень 1995 г. на 2,1%, в РФ - на 5,8%. Анализ показал, что на 100 тыс. населения Московской области (в 2002 г.) приходится 1850,5 смертей (в РФ -1632,1).

Первое ранговое место в структуре общей смертности населения Московской области и России (в 2002 г.) занимала смертность от болезней системы кровообращения. Стандартизованные показатели составили в Московской области 904,0 на 100 тыс. населения (в РФ - 831,9). При этом у мужчин эти показатели в 1,7 раза выше, чем женщин и составили в Московской области 1186,6 и 710,1 на 100 тыс. соответствующего населения (РФ-1098,1 и 649,4).

В структуре смертности от болезней системы кровообращения в Московской области 49,8% приходилось на ишемическую болезнь сердца, 35,6% - на цереброваскулярные болезни. В РФ эти показатели составили соответственно 47,3 и 37,1%.

Рассмотрены показатели потерянных годов потенциальной жизни (ПГПЖ) по популяциям мужчин и женщин, с разбивкой по возрастным группам (до 15 лет, 15-19 лет), а также старшие возрастные группы мужчин (20-59 лет) и женщин (20-54 лет).

Исследование включало анализ потерь трудового потенциала, которые были рассмотрены нами в разделе классов причин смерти по половозрастным группам. Как свидетельствует проведенный анализ, класс болезней системы кровообращения занимает второе ранговое место в структуре потерь трудового потенциала после класса травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. Это ранговое место четко прослеживается, как в мужской, так и в женской популяциях во всех возрастных группах, кроме детей до 15 лет.

При этом следует отметить, что ПГПЖ в классе болезней системы кровообращения у мужчин в 3-4 раза выше, чем у женщин во всех возрастных группах. В женской популяции ПГПЖ в классе болезней системы кровообращения в 2002 г. в возрастной группе 20-54 лет составил в Московской области 26,9 года на 1000 женщин соответствующего возраста (РФ - 26,6). В мужской популяции в разрезе возрастных групп ПГПЖ в классе болезней системы кровообращения в 2002 г. в возрастной группе 20-59 года составил в Московской области 105,2 на 1000 мужчин соответствующего возраста (РФ - 94,5).

Проведенный анализ потерь трудового потенциала по «недожитию» по поводу болезней системы кровообращения по половозрастному признаку в Московской области и в РФ в целом показал, что наибольший показатель ПГПЖ в старших возрастных группах населения (мужского и женского населения) как в Московской области, так и в РФ в целом; потери от «недожития» в мужской популяции в Московской области и в РФ в целом почти в 4 раза превышают потери в женской популяции.

В Московской области в мужской популяции показатели ПГПЖ выше, чем в РФ в целом во всех возрастных группах. В женской популяции различия показателей в Московской области и РФ в соответствующих возрастных группах очень незначительны.

Проведенный анализ указывает на необходимость усиления внимания учреждений здравоохранения РФ, и особенно в Московской области, на высокие показатели потерь трудового потенциала от недожития мужчин трудоспособного возраста. Для снижения потерь населения от недожития, связанного с болезнями системы кровообращения, необходимо решение целого ряда государственных и социальных задач, в то же время важна медицинская составляющая, несомненной задачей которой должна быть профилактическая направленность здравоохранения.

В главе 5 представлены эффективные формы профилактической деятельности в кардиологии. Учитывая медико-социальную значимость -сосудистых заболеваний, Правительство Российской Федерации от 17 июля 2001 г. № 540 утвердило федеральную целевую программу «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».

Для своевременного выявления и адекватного наблюдения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в базовых ЛПУ с нашим участием была разработана и внедрена в практику «Программа профилактики гипертензивной болезни и ИБС», включающая проведение выборочных скрининговых исследований в основном лиц трудоспособного возраста, выделение групп риска, рациональное лечение и обучение вновь выявленных больных. В рамках разработанной программы осуществлялся комплекс мероприятий, направленных на снижение уровня смертности, инвалидности, сроков временной нетрудоспособности, частоты госпитализации по причинам заболеваний органов кровообращения.

Программа профилактических мероприятий включала:

• выявление и динамическое наблюдение лиц из группы риска;

• разработку и осуществление плана и программы реабилитации для больных АГ и ИБС врачом общей практики и кардиологом поликлиники;

• обучение пациентов, имеющих хронические заболевания системы кровообращения, в школах «Гипертензивная болезнь» и «Ишемическая болезнь сердца»;

• своевременное использование современных диагностических технологий для верификации диагноза (ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, ВЭМ, ЧПЭС);

• соблюдение принципов преемственности в наблюдении больных с ИБС, ГБ между участковыми врачами, врачами общей практики, кардиологом и врачом дневного стационара;

• расширение возможностей стационарозамещающих технологий;

• активная санитарно-просветительная работа с прикрепленным населением.

В качестве этапов реализации данной программы были осуществлены:

• Первичный скрининг путем анкетирования;

• Формирование групп наблюдения (больные ИБС, артериальной гипертензией - АГ, пациенты, имеющие факторы риска);

• Общее клиническое и специальное обследование пациентов из групп риска и больных ИБС, АГ;

• Осуществление мероприятий вторичной и третичной профилактики для каждой группы наблюдения;

• Периодический анализ полученных данных и мониторинг за эффективностью лечения и наблюдения больных АГ и ИБС.

В течение 2000-2002 г.г. в базовом ЛПУ по данной программе было обследовано 1852 человека. Учитывая высокую смертность мужчин от ССЗ, обследуемый контингент включал группу мужчин в возрасте 35-60 лет. Программа исследования включала анкетирования и последующее активное дообследование. Из числа обследованных пациентов 42,3% имели патологию сердечно-сосудистой системы, требующую активных мероприятий вторичной профилактики, при этом около половины из них никогда не обращались к врачу с какими-либо жалобами. Группа риска составила 27,3%, доля здоровых -30,4%.

Выполнение программы позволило улучшить качественные показатели медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения. За период анализа (последние 5 лет с 1998 по 2002 г.г.) охват диспансерным наблюдением больных с ИБС возрос с 48,4 до 53,2%, при этом удельных вес госпитализированных больных с этой патологией снизился с 8,5 до 6,1%.

Реализация программы профилактики артериальной гипертензии в базовом ЛПУ позволила за 2 года (2001-2002 г.г.) уменьшить показатель смертности от заболеваний органов кровообращения среди лиц трудоспособного возраста на 5,2%. Число случаев трудоспособности за период анализа снизилось на 12,0%, средние сроки нетрудоспособности по поводу сердечно-сосудистой патологии сократились (с 20,9 до 17,6 дня), первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста уменьшился (с 15,7 до 14,7) на 10 тысяч населения; доля реабилитации инвалидов по ИБС возросла с 5,8 до 6,6%.

Эффективность реализации программы профилактики сердечнососудистой патологии в значительной степени связана с первичной и вторичной профилактикой, в которой важная роль отводится организации работы школ для больных с артериальной гипертензией.

В процессе исследования были отработаны организационные принципы работы школ для больных с сердечно-сосудистой патологией. Работа школ направлена на обучение больных, имеющих хроническую сердечнососудистую патологию образу жизни, основам сбалансированного рационального питания, принципам медикаментозной и немедикаментозной терапии, методам контроля АД, самопомощь в неотложных ситуациях, профилактике обострений заболевания. Кроме того, в задачу школ входило улучшение качества жизни больного, мониторинг имеющейся у больного патологией.

В процессе исследования нами были апробированы в условиях эксперимента 4 организационно-функциональные модели деятельности школ для больных с сердечно-сосудистой патологией: на базе амбулаторно-поликлинических учреждений территориальной сети (г.Щелково Московской области), на базе промышленных предприятий (г.Воскресенск Московской

области), на базе больничного учреждения с дневным стационаром (ЦГБ г.Жуковский) и на базе амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях полного перехода АПУ на общую врачебную практику (ГП № 1 г. Самары).

Обучение для врачей школ АГ проводились по специально разработанной программе. Тематические лекции и практические занятия с врачами терапевтами и кардиологами проводились с 1999 г. на базе МОКЦ, а с 2002 г. на тьюторских курсах повышения квалификации ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ.

В настоящее время в г. Воскресенске насчитывается 12 школ для больных с ССЗ. Больные АГ и ИБС, еженедельно наблюдаясь врачом, получают индивидуально подобранное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение (оплачиваемое за счет средств предприятия).

В результате работы школ возрос уровень знаний у пациентов о причинах, способствующих повышению АД; об оптимальных цифрах АД и основах здорового образа жизни; увеличилась выявляемость лиц с повышенным АД среди родственников, близких и знаковых; повысилась приверженность пациентов к регулярному контролю АД, приему гипотензивных препаратов; возрос уровень самопомощи (себе и окружающим) в неотложных ситуациях.

За 2 года работы школ случаи обострения ИБС и гипертонической болезни у больных, прошедших обучение, сократились в 3 раза; частота госпитализации с этими заболеваниями снизилась в 3,5 раза; число дней нетрудоспособности уменьшилось на 63%. Сократился выход на инвалидность в 4 раза.

В Щелковском районе за период 1999-2001 гг. было созданы 9 школ для пациентов с АГ. За данный период в школах АГ прошли обучение 920 человек. В процессе исследования была поведена сравнительная оценка динамики показателей здоровья пациентов с АГ в основной группе (прошедших обучение в школах) и в контрольной группе, наблюдающихся в территориальной поликлинике.

Результаты свидетельствуют о значительных позитивных сдвигах в состоянии здоровья пациентов, прошедших обучение в школах АГ, по

сравнению с контрольной группой. Так, через 12 месяцев после обучения в ШАГ в основной группе произошло увеличение доли больных АГ с мягкой степенью АД с 20,3% до 34,9%; доля больных с умеренной степенью АД уменьшилась с 63,4% до 55,2%, с тяжелой степенью АД сократилось с 16,3% до 9,9%. В контрольной группе снижение показателей было менее выражено.

Проведенные социологические опросы показали позитивные результаты в реальной модификации их образа жизни. В обеих группах через 12 месяцев практически произошло сокращение числа курящих, пересмотрели свое отношение к алкогольным привычкам 8,1% пациентов в основной и 3,6% - в контрольной группах. В основной группе сократили до нормы употребление поваренной соли 34,6% пациентов, в контрольной группе - 9,1%, повысили физическую активность 23% и 4,4% соответственно.

Проведенное анкетирование показало, что с повышением уровня информированности пациентов растет число больных с АГ, принимавших постоянно современные гипотензивные препараты, способные контролировать АД, как в дневное, так и в ночное время, а, следовательно, улучшается эффективность лечения. Препараты «нового» поколения распределились в следующем порядке: ингибиторы АПФ-38,7%, бета-блокаторы - 32,7% (в их структуре селективные бета-блокаторы занимают 80%), диуретики - 30,8%, антагонисты Са - 5,2%, альфа-блокаторы - 0,9%.

Проведенные клинико-функциональные обследования больных АГ в основной группе (до обучения и через 12 месяцев) показали положительную динамику клинико-функциональных исследований (таблица 1).

Таблица 1.

Показатели клинико-функциональных исследований у пациентов основной и контрольной групп до начала обучения в ШАГ и через 12

месяцев

Наименование клинико- функциональных исследований Основная группа(п=123) Контрольная группа(п=115)

До начала Через 12 мес. До начала Через 12 мес.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Гипертрофия миокарда левого желудочка 83 67,4 71 57,7 76 66,0 74 64,3

Изменения глазного дна 96 78,0 82 66,6 92 80,0 90 78,2

Микроальбуминурия 23 18,7 14 11,4 23 20,0 21 26,9

Гиперхолестеринемия 22 17,8 17 13,8 16 13,9 14 12,1

Наличие ожирения (ИМТ более 30) 79 64,2 72 58,5 73 63,4 71 61,7

В основной группе выявлены статистически достоверное снижение гипертрофии миокарда левого желудочка ^>2,5), изменений сосудов глазного дна 0>2,3) и степени ожирения ^>2,15).

Так, в основной группе пациентов, обучавшихся в ШАГ через 12 месяцев после обучения уменьшилось на 9,7% доля больных с регистрируемой гипертрофией миокарда левого желудочка; улучшилось состояние сосудов глазного дна у 11,4% больных; сократилось число больных с повышенным уровнем холестерина на 4%; снизилась микроальбинурия у 7,3% больных; на 5,7% уменьшилось количество пациентов с ожирением (индекс Кетле более 30). В контрольной группе позитивная динамика этих показателей была выражена очень незначительно.

Следует отметить, что в основной группе больных АГ помимо улучшения клинических показателей произошло снижение числа случаев и дней нетрудоспособности и частоты госпитализации (таблица 2).

Таблица 2.

Токазатели медицинской эффективности работы школы для пациентов с

Показатели Основная группа (п=123) Контрольная группа (п=115)

Средние цифры АД (исходные) 172/101 173/102

Средние уровни АД (через 12 месяцев после обучения) 148/89 158/93

Временная нетрудоспособность 4 случая / 55 дней И случаев /154 дня

Гипертонические кризы 6,5% 14,8%

Госпитализация 2,4% 6,9%

Инсульт - 1,7%

Острый инфаркт миокарда 0,8% 1,7%

Эффективность работы ШАГ подтверждают также следующие показатели: эффективную лекарственную терапию получали до обучения в ШАГ 51%, после обучения - 88,8%; информированность о факторах риска возросла с 16 до 97%; более чем 50% обученных в ШАГ уменьшили массу тела; обращаемость к врачам снизилась на 52%; частота вызовов скорой медицинской помощи сократились в 3 раза; прием препаратов «старого» поколения составлял до обучения в ШАГ 82,3%, после обучения - 10,7%; ежедневная физическая активность у больных возросла после обучения с 22 до 81%; частота измерения АД у родственников возросла с 24 до 63%.

Школа для больных АГ кардиологического отделения МОКЦ (г.Жуковский) организована в январе 2000 года. Занятия в ШАГ проводит врач-кардиолог по стандартной методике и в соответствии с Положением о школах АГ. Работа школы проводится на базе дневного стационара МОКЦ.

В процессе исследования нами были проведены социологические опросы слушателей ШАГ. Из числа лиц, прошедших обучение, 98,3% дали позитивную оценку работе ШАГ и считали обучение полезным и необходимым. При этом 60% выказывали желание расширить объем информации о лекарственной терапии; 35% больных хотели пройти повторный курс обучения в ШАГ. После обучения в ШАГ 91,6% опрошенных ежедневно самостоятельно контролировали АД; 85,3% больных стали постоянно принимать гипотензивные препараты преимущественно пролонгированного действия.

Согласно Рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (ВНОК, 2001 г.) все пациенты были распределены по степени риска. В группу низкого риска вошли больные с мягкой степенью АГ (АД сист. 140-159 мм.рт.ст. и/или АД диаст. 90-99 мм.рт.ст.) при отсутствии факторов риска, их оказалось 15,8%. Группу среднего риска составили пациенты с мягкой степенью АГ и наличием более 2-х факторов риска или больные с умеренной степенью АГ (АД сист. 160-179 мм.рт.ст. и/или АД диаст. 100-109 мм.рт.ст.) и наличием только одного фактора риска. Таких больных оказалось более половины (52,9%). В группу высокого риска попали пациенты, имеющие три и более факторов риска и АГ умеренной степени и больные с тяжелой степенью АГ (АД сист.> 180 мм.рт.ст. и /или АД диаст.>110 мм.рт.ст.) при наличии одного и более факторов рискаю Данная группа составила почти треть всех больных (31,3%). В исследование не вошли пациенты с очень высоким риском АГ. Такие больные также посещали Школы для больных АГ, но они находились на круглосуточном пребывании в стационаре.

Динамическое наблюдение за пациентами, обучившимися в ШАГ, через 6 месяцев показало уменьшение доли больных с высокой степенью риска 6,6% и через 12 месяцев доля таких больных сократилась на 12,5%. Количество

больных со средней степенью риска через 12 месяцев наблюдения снизилось на 6,5% (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение больных ШАГ в зависимости от степени риска

Степень риска До начала обучения Через 6 мес Через 12 мес

Низкий 15,8 16,4 16,2

Средний 52,9 50,9 46,4

Высокий 31,3 24,7 18.8

Очень высокий - - -

Следует отметить, что создание системы школ для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в Московской области является весьма эффективной формой профилактической работы. Создание школ имеет своей целью выработку у пациентов адекватного восприятия своей болезни, помогает решать проблемы сотрудничества врача и пациента, способствует психофизиологической адаптации больных к заболеванию, подчеркивает целесообразность самоконтроля и необходимость активного участия больного в решении вопросов собственного здоровья.

Значительная роль в профилактике сердечно-сосудистой патологии отводится врачам и медицинским сестрам общих практик в деятельности школ. В условиях эксперимента в базовой поликлинике отработана функционально -организационная модель деятельности школ кардиологического профиля в условиях деятельности общих врачебных практик. Обучение в школах осуществляется врачами и медицинскими сестрами общих практик, прошедшими тематическое усовершенствование по соответствующему профилю школы.

В динамике за 4 года (1999-2002 г.г.) отмечено снижение числа лиц, стоящих на диспансерном наблюдении по профилям школ, при этом значительно возросло число пациентов, обученных в школах (таблица 4).

Таблица 4.

Количество больных, обученных в школах и стоящих на диспансерном

«Д»: учете (за 1999 и 2002 г.г.1

Название школы Количество больных, состоящих на «Д» учете Количество пациентов, Обученных в школах

1999 2002 1999 2002

«Гипертензивная болезнь» 672 128 645 1439

«ИБС» 542 76 391 1590

Итого 1214 204 1036 3029

В течение 1999-2002 г.г. у пациентов, посещающих профильные школы

ГБ и ИБС, четко прослеживалась тенденция к снижению случаев и дней временной нетрудоспособности, случаев первичного выхода на инвалидность. Так, произошло уменьшение числа случаев нетрудоспособности по поводу гипертензивной болезни - на 10%, ишемической болезни сердца - на 28%,

число дней нетрудоспособности уменьшилось на 9,7% и 35,8% соответственно.

Таблица 5.

Показатели ВУТ у посетителей школ за 1999-2002 г.г.

Нозологии Количество случаев ВУТ Количество дней ВУТ

1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002

Гипертензивная болезнь 931 908 921 840 11532 11282 11405 10416

ИБС 282 272 285 203 8549 7946 8302 6348

Итого 1213 1180 1216 1043 20081 19228 19707 16764

О высокой эффективности работы школ ГБ и ИБС свидетельствует

снижение частоты госпитализации больных по поводу сердечно-сосудистой патологии. Экономический эффект от сокращения в 2002 г. по сравнению с 1999 г. числа госпитализированных больных по поводу ГБ и ИБС составил 888,1 тыс. рублей (таблицы 6 и 7).

Таблица 6.

Динамика частоты госпитализации по профилям школ (1999-2002 г.г.)

Нозологии Количество случаев госпитализации

1999 2000 2001 2002 2002 г. в % к 1999 г.

Гипертензивная болезнь 229 188 203 167 72,9

ИБС 680 624 516 502 73,8

Таблица 7.

Экономический эффект работы школ от уменьшения затрат на госпитализацию по итогам 2002 г. по сравнению с 1999 г._

Сокращение Средняя

случаев стоимость Экономический

Профили «школч госпитализации госпитализации эффект

в абсолютных по профилю (вруб)

цифрах (вруб.)

«Гипертензивная болезнь» 62 2717 168454

«ИБС» 178 4043 719654

Итого 240 888108

Результатом деятельности школ (в динамике 1999-2002 гг.) является уменьшение количества вызовов СМП по поводу ИБС - на 24,8%, гипертензивной болезни - на 3,6%. (таблица 8). Экономический эффект от уменьшения затрат на вызовы СМП больным с ГБ и ИБС в 2002 г. по сравнению с 1999 г. составил 222,2 тыс. рублей.

Таблица 8.

_Динамика вызовов СМП по профилям школ (1999-2002 г.г.)

Нозологии

В абсолютных цифрах

1999 2000 2001

2002

2002 к 1999 г.

(в %)

Гипертетаивная болезнь

2804

2746

2786

2703

-3,6

ИБС

2120

2018

1616

1595

-24,8

Общее количество вызовов СМП больным с ИБС и ГБ

4924

4764

4402

4298

-12,7

Внедрение современных схем лечения и профилактики сердечнососудистой патологии в условиях активной работы школ определяет значительный медицинский и социально-экономический эффект, что выражается в сокращении случаев и дней нетрудоспособности, снижении потребности в стационарном лечении, уменьшении числа рецидивов и осложнений заболевания, сокращении вызовов скорой медицинской помощи.

На схеме 2 представлена организационно-функциональная модель деятельности школ для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Следует отметить, что организация школ для больных с сердечнососудистой патологией является одним из перспективных направлений деятельности первичного звена и особо актуальна в силу сложившихся за последнее время неудовлетворительных качественных показателей здоровья,

Схема 2. Организационная структура деятельности школ для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

роста уровня заболеваемости, инвалидизации и смертности, и одновременно с этим дефицита финансирования системы здравоохранения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Заболеваемость системы кровообращения в Московской области, как и в РФ в целом, за последние 8 лет (1995-2002 г.г.) имела тенденцию к росту, при этом темпы роста показателей в Московской области ниже, чем в РФ в целом. Заболеваемость системы кровообращения занимала 2-ое ранговое место в структуре заболеваемости Московской области и РФ в целом и составила соответственно (в 2002 г.) в Московской области 120,9 на 1000 всего населения (в РФ - 156,2); для взрослого населения эти показатели составили соответственно 143,4 и 193,0%о. Показатели впервые выявленной заболеваемости системы кровообращения в Московской области также ниже, чем в РФ и в 2002 г. составили соответственно 16,7 и 223 на 1000 взрослого населения.

2. Общая смертность населения год в Московской области (2002 г.) выше общей смертности населения в России. В Московской области она составила 18,5 на 1000 населения, в России - 16,5. На 100 тыс. населения Московской области (в 2002 г.) приходилось 1850,5 смертей, по России -1632,1 смерти.

Первое ранговое место в структуре общей смертности населения Московской области и России (в 2002 г.) занимала смертность от болезней системы кровообращения. Стандартизованные показатели смертности составили в Московской области 904,0 на 100 тыс. населения (в РФ - 831,9). При этом у мужчин эти показатели в 1,7 раза выше, чем женщин и составили в Московской области 1186,6 и 710,1 на 100 тыс. соответствующего населения (РФ-1098,1 и 649,4).

3. Потери трудового потенциала от болезней системы кровообращения занимают второе ранговое место после травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин в числе мужского и женского населения. ПГПЖ в женской популяции в классе болезней органов кровообращения (в 2002 г.) в возрастной группе 20-54 лет в Московской области составил 26,9 года на 1000 женщин соответствующего возраста (РФ -

26,6). В мужской популяции в возрастной группе 20-59 лет соответствующие показатели почти в 4 раза выше и составили 105,2 и 94,5 года соответственно.

В Московской области в мужской популяции показатели ПГПЖ были выше, чем в РФ в целом, во всех возрастных группах и особенно у мужчин работоспособного возраста (20-59 лет).

Для снижения потерь трудового потенциала от преждевременной смертности, связанной с болезнями системы кровообращения, необходимо решение целого ряда государственных задач, в то же время важна медицинская составляющая, несомненной задачей которой должна быть профилактическая направленность здравоохранения.

4. Реализация программы первичной профилактики артериальной гипертензии в базовом ЛПУ позволила за 5 лет (1998-2002 г.г.) уменьшить показатель смертности от заболеваний органов кровообращения среди лиц трудоспособного возраста на 5,2%. Число случаев нетрудоспособности за период анализа снизилось на 12,0%, средние сроки нетрудоспособности по поводу сердечно-сосудистой патологии сократились (с 20,9 до 17,6 дня), первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста уменьшился (с 15,7 до 14,7) на 10 тысяч населения.

5. Социологические опросы слушателей ШАГ показали, что 98,3% пациентов дали позитивную оценку деятельности ШАГ для своего здоровья. Пересмотрели свое отношение к алкогольным напиткам 8,1% пациентов в основной и 3,6% - в контрольной группах; сократили употребление поваренной соли (34,6 и 9,1% соответственно); повысили физическую активность (23 и 4,4%), снизили массу тела, при этом индекс Кетле стал ниже 30 (в основной группе на 5,7%, в контрольной - 1,7%). После обучения в ШАГ 91,6% пациентов ежедневно контролировали свое АД; 85,3% больных стали регулярно принимать гипотензивные препараты, при этом 75,3% больных обученных в ШАГ стали постоянно принимать лекарственные препараты преимущественно пролонгированного действия.

левого желудочка уменьшилось на 9,7%, что связано с приемом гипотензивных препаратов «нового поколения»; у 11,4% больных улучшилось состояние сосудов глазного дна; сократилось число больных с повышенным уровнем холестерина на 4%; снизилась микроальбинурия у 7,3% больных. В контрольной группе позитивная динамика этих показателей была выражена очень незначительно или имело место их ухудшение.

7. Отработка в условиях эксперимента организационно-функциональной модели деятельности школ в условиях общих врачебных практик позволила за период работы школ (1999-2002 г.г.) уменьшить число дней и случаев временной нетрудоспособности (на 16,5% и 14,0% соответственно). Снизилась частота госпитализаций больных по поводу сердечно-сосудистой патологии на 73,3%; экономический эффект составил 888,1 тыс. рублей. Сократилось число вызовов скорой медицинской помощи на 12,7%; экономический эффект составил 222,2 тыс. руб.

8. Для реализации профилактических программ ССЗ необходимо совершенствование организационных форм профилактической работы: создание Центра (отделения) медицинской профилактики; активизация внедрения школ для больных с ССЗ. Целесообразна организация школ на базах АПУ, МСЧ промышленных предприятий, ДС больничных учреждений.

9. Повышение эффективности деятельности школ требует профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. Целесообразно использование в работе школ врачей и медицинских сестер общей практики.

10. В целях развития профилактических программ следует обеспечить: организацию раннего выявления лиц группы риска с АГ и ИБС; системный подход к проведению профилактических, диагностических, обучающих и лечебных технологий; мониторинг медико-социальной и клинической эффективности внедрения профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Королев О.П., Поздняков Ю.М., Оганов Р.Г., Небиеридзе Д.В., Гуревич М.А., Горбаченков А.А., Кузнецов Р.Л. Современные формы образовательной и профилактической работы по сердечно-сосудистым заболеваниям в Московской области // Научно-практическая конф. «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера». - Надым, 6-7 сентября 2000 г. - С. 45-46.

2. Королев О.П., Поздняков Ю.М., Оганов Р.Г., Гуревич М.А., Горбаченков А.А., Наумчева Н.Н., Уринский М.Е., Кузнецов Р.Л. «Праздник здорового сердца» -новая форма образовательно-профилактической работы в Московской области // 1 съезд терапевтов Юга России. - Ростов-на-Дону, 28-29 сентября 2000 г. - С. 142-144.

3. Королев О.П., Поздняков Ю.М., Оганов Р.Г., Гуревич М.А., Михневич Н.Н., Кузнецов Р.Л., Наумчева Н.Н., Курников И.В. Оптимизация комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Московской области // Науч.-практ. конф. кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце». -Челябинск, 2001. - С. 23-24.

4. Королев О.П., Патрихалкина О.В., Нестерова Л.В., Кузнецов Р.Л., Уринский А.М., Поздняков Ю.М. Кабинет здорового сердца - новая профилактическая технология в реальной практике // III межрегиональная науч.-практ. конф. Центра России «ИБС: стандарты и перспективы диагностики и лечения». - Рязань, 2003. - С. 70-72.

5. Королев О.П., Уринский М.Е., Наумчева Н.Н., Белоносова СВ., Патрихалкина О.В., Рыжикова И.Б., Кузнецов Р.Л., Ивашова НА., Горенков Р.В., Злобин А.Н., Калинина А.М., Поздняков Ю.М. Опыт и уроки Школ Здоровья для кардиологических больных в Московской области // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - М., 2003. -С. 170-171.

6. Злобин А.Н., Королев О.П., Тогоева Л.Т. Анализ эффективности использования коечного фонда больничных учреждений разных уровней // Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях. Материалы межинститутской научно-практической конференции. 9 марта 2004 г. -М.: МЗ РФ, МГМСУ, 2004. - С. 36-37.

7. Королев О.П., Бальзамова Л.А. Эффективность деятельности «обучающих школ» для больных с сердечно-сосудистой патологией // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях. Материалы межвузовской научной конференции 23 сентября 2004 г. - М.: МЗ и СР РФ, МГМСУ, 2004. -С. 27-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение

ВУТ — временная утрата трудоспособности

ДС - дневной стационар

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МСЧ - медико-санитарная часть

ПГПЖ - потерянные годы продолжительности жизни

СМП - скорая медицинская помощь

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ШАГ - школа артериальной гипертензии

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 12.11.2004 Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5

Печать авторефератов 730-47-74, 778-45-60 (сотовый)

»24050

Оглавление диссертации Королев, Олег Петрович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Заболеваемость и смертность населения от сердечно-сосудистой патологии

1.2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

1.3. Профилактика сердечно-сосудистой патологии

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методика и организация исследования

2.2. Характеристика баз исследования

ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО КЛАССУ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

3.1. Анализ заболеваемости населения Московской области и Российской Федерации по классу болезней системы кровообращения

ГЛАВА 4. СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ, ПОТЕРИ ТРУДОВОГО ПОТЕНЦИАЛА И ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ ОТ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

4.1. Анализ смертности населения Московской области и России

4.2. Смертность населения от болезней системы кровообращения в структуре общей смертности населения Московской области и России

4.3. Структура потерь от преждевременной смертности в разрезе половозрастных групп населения и причин смерти по классам болезней по Московской области и России

ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНЫЕ ФОРМЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В КАРДИОЛОГИИ

5.1. Эффективность внедрения программы профилактики сердечно-сосудистой патологии

5.2. Интегральная характеристика работы школ для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в базовых ЛПУ

5.2.1. Организационные принципы работы школ для больных с сердечно-сосудистой патологией

5.2.2. Организационные основы работы школ

Артериальная гипертензия» в Московской области

5.2.3. Организация работы и оценка эффективности деятельности школ «Артериальная гипертензия» и

Ишемическая болезнь сердца» в г. Воскресенске

Московской области

5.2.4. Анализ работы школ для больных с артериальной гипертензйей в г. Щелково Московской области

5.2.5. Организация и анализ деятельности школ на базе Московского областного кардиологического центра (г.Жуковский)

5.2.6. Организация и эффективность работы школ для больных сердечно-сосудистой патологией (на базе городской поликлиники № 1 г. Самары)

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Королев, Олег Петрович, автореферат

Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране, от которой общество несет значительные людские потери и экономический ущерб.

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания составляют 49% причин всех смертей населения Европейского региона. Для России патология сердечно-сосудистой системы является крайне актуальной проблемой, поскольку определяет более половины случаев инвалидности и смертности взрослого населения. Смертность трудоспособного населения от сердечно-сосудистых заболеваний в России в настоящее время превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза.

Актуальность социально-гигиенических исследований ишемической болезни сердца (ИБС) определяется высоким уровнем ее распространенности, смертности, временной утратой трудоспособности и инвалидности, вследствие чего общество несет большие экономические потери. Следует отметить, что на учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу артериальной гипертензии состоит около 4% больных, в то время как выявляемость данной патологии по данным скрининговых исследований и репрезентативных выборок составляет около 40% (В.П.Лупанов, Н.А.Павлов, 2001; Р.Г.Оганов, 2002; И.В.Фомин, 2002; Е.А.Шарова, 2004; Л.В.Солохина, 2004).

Огромное значение имеют вопросы профилактики сердечнососудистой патологии, ориентированные на формирование здорового образа жизни населения. Заболеваемость и смертность от ССЗ можно снизить путем улучшения методов лечения в сочетании с проведением профилактических мероприятий (В.И.Стародубов, Н.П.Соболева, 2002; М.Ю.Потемкина, 2003).

В исследованиях некоторых авторов раскрывается значимость медицинской помощи и полноты использования средств профилактики и лечения в снижении риска возникновения заболевания и его исхода (Л.В.Чазова, 1984; И.Н.Денисов, 1995; Д.Ю.Платонов, 1995; В.А.Евдаков, 1995; А.М.Калинина и др., 1996; Ю.М.Поздняков, В.С.Волков и др., 2003).

Слабая эффективность профилактической работы, проводимой в 90-е годы, определяется несколькими позициями: недостаточное внимание к профилактике в территориальных программах по охране здоровья, низкое бюджетное финансирование профилактических программ, отсутствие организационной структуры профилактической помощи, плохая взаимосвязь в работе центров медицинской профилактики и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), практическое отсутствие профилактической работы в ЛПУ, низкая подготовка врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики, а также низкая информированность и отсутствие мотивации населения к сохранению своего здоровья.

Результаты выполненных в России экспериментальных профилактических программ доказали возможность успешного снижения заболеваемости, смертности и инвалидности от сердечно-сосудистой патологии. Совершенствование некоторых организационных компонентов профилактики представляется актуальной медико-социальной проблемой современного здравоохранения (Н.Г.Творогова, 1996; Л.В.Чазова, 1997).

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость населения Московской области и Российской Федерации сердечно-сосудистой патологией по обращаемости и впервые выявленную заболеваемость в динамике за 1995-2002 г.г.

2. Проанализировать показатели смертности от сердечнососудистой патологии населения Московской области и Российской Федерации в динамике за 1995-2002 г.г.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: изучены уровень и особенности заболеваемости по обращаемости и впервые выявленной заболеваемости болезнями системы кровообращения населения Московской области и Российской Федерации за 8 лет (1995 - 2002 г.г.) и в возрастно-половом аспекте; проанализированы показатели смертности населения Московской области и РФ от болезней системы кровообращения, рассчитаны потери от преждевременной смертности населения в разных возрастно-половых популяциях от сердечно-сосудистой патологии;

Научно-практическая значимость состоит в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

- Информационно-методических материалов для врачей «Школа здоровья для больных артериальной гипертонией»;

- Тьюторских курсов тематической подготовки и повышения квалификации врачей для школ здоровья на базе ГНИЦ ПМ МЗ и CP РФ.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на:

- Первом съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 28-29 сентября 2000 г.);

Научно-практической конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце» (Челябинск, 15-16 февраля 2001 г.);

- III межрегиональной научно-практической конференции Центра России «Ишемическая болезнь сердца: стандарты и перспективы диагностики и лечения» (Рязань, 28 мая 2003);

Межинститутской научно-практической конференции «Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях» (Москва, МГМСУ, 9 марта 2004 г.);

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Комплексная программа профилактики болезней системы кровообращения, включающая апробацию в условиях эксперимента разных организационных моделей обучающих школ для больных с сердечно-сосудистой патологией.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование организационных форм вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний"

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Заболеваемость населения по классу болезней системы кровообращения в Московской области, как и в РФ в целом, за последние 8 лет (1995-2002 г.г.) имела тенденцию к росту, при этом темпы роста показателей в Московской области ниже, чем в РФ в целом. Болезни системы кровообращения занимали 2-ое ранговое место в структуре заболеваемости Московской области и РФ в целом и составили соответственно (в 2002 г.) в Московской области 120,9 на 1000 всего населения (в РФ - 156,2); для взрослого населения эти показатели составили соответственно 143,4 и 193,0%о. Показатели впервые выявленной заболеваемости системы кровообращения в Московской области также ниже, чем в РФ и в 2002 г. составили соответственно 16,7 и 22,3 на 1000 взрослого населения.

2. Общая смертность населения год в Московской области (2002г.) выше общей смертности населения в России. В Московской области она составила 18,5 на 1000 населения, в России - 16,5. На 100 тыс. населения Московской области (2002 г.) приходилось 1850,5 смертей, по России -1632,1 смерти.

Первое ранговое место в структуре общей смертности населения Московской области и России (2002 г.) занимала смертность от болезней системы кровообращения. Стандартизованные показатели смертности составили в Московской области 904,0 на 100 тыс. населения (в РФ -831,9). При этом у мужчин эти показатели в 1,7 раза выше, чем женщин и составили в Московской области 1186,6 и 710,1 на 100 тыс. соответствующего населения (РФ - 1098,1 и 649,4).

3. Потери трудового потенциала от болезней системы кровообращения занимают второе ранговое место после травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин в числе мужского и женского населения. ПГПЖ в женской популяции в классе болезней органов кровообращения (2002 г.) в возрастной группе 20-54 лет в Московской области составил 26,9 года на 1000 женщин соответствующего возраста (РФ - 26,6). В мужской популяции в возрастной группе 20-59 лет соответствующие показатели почти в 4 раза выше и составили 105,2 и 94,5 года соответственно.

4. Реализация программы первичной профилактики артериальной гипертензии в базовом ЛПУ позволила за 5 лет (1998-2002 г.г.) уменьшить показатель смертности от заболеваний органов кровообращения среди лиц трудоспособного возраста на 5,2%. Число случаев временной утраты трудоспособности за период анализа снизилось на 12,0%, средние сроки нетрудоспособности по поводу сердечно-сосудистой патологии сократились (с 20,9 до 17,6 дня), первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста уменьшился (с 15,7 до 14,7 на 10 тысяч населения).

5. Социологические опросы слушателей ШАГ показали, что 98,3% пациентов дали позитивную оценку деятельности ШАГ для своего здоровья. Пересмотрели свое отношение к алкогольным напиткам 8,1% пациентов в основной и 3,6% - в контрольной группах; сократили употребление поваренной соли (34,6 и 9,1% соответственно); повысили физическую активность (23 и 4,4%), снизили массу тела, при этом индекс Кетле стал ниже 30 (в основной группе на 5,7%, в контрольной - 1,7%). После обучения в ШАГ 91,6% пациентов ежедневно контролировали уровень своего АД; 85,3% больных стали регулярно принимать гипотензивные препараты, при этом 75,3% больных обученных в ШАГ стали постоянно принимать лекарственные препараты преимущественно пролонгированного действия.

6. Клинико-функциональные исследования проведенные в основной группе пациентов, обучавшихся в ШАГ показали, что через 12 месяцев после обучения в ШАГ доля больных с регистрируемой гипертрофией миокарда левого желудочка уменьшилась на 9,7%, что связано с приемом гипотензивных препаратов «нового поколения»; у 11,4% больных улучшилось состояние сосудов глазного дна; сократилось число больных с повышенным уровнем холестерина на 4%; снизилась микроальбинурия у 7,3% больных. В контрольной группе позитивная динамика этих показателей была выражена очень незначительно или имело место их ухудшение.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертационной работы были использованы при подготовке:

- Информационно-методических материалов для врачей «Школа здоровья для больных артериальной гипертонией»;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Смертность трудоспособного населения от сердечно-сосудистых заболеваний в России в настоящее время превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза.

Актуальность социально-гигиенических исследований артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) определяется высоким уровнем распространенности, смертности, временной утратой трудоспособности и инвалидности, вследствие чего общество несет большие экономические потери.

Огромное значение имеют вопросы профилактики сердечнососудистой патологии, ориентированные на формирование здорового образа жизни населения. Заболеваемость и смертность от ССЗ можно снизить путем улучшения методов лечения, коррекции факторов риска в сочетании с проведением профилактических мероприятий.

Результаты выполненных в России экспериментальных профилактических программ доказали возможность успешного снижения уровня заболеваемости, смертности и инвалидности от коронарной патологии. Совершенствование некоторых организационных компонентов профилактики представляется актуальной медико-социальной проблемой современного здравоохранения.

Нами был изучен уровень и тенденция заболеваемости, как критерии эпидемической ситуации сердечно-сосудистой патологии в Московской области и Российской Федерации.

При этом заболеваемость в Московской области за все годы анализа остается ниже, чем в России в целом и в 2002 г. составила 951,0 на 1000 населения (в РФ - 1227,1).

Болезни системы кровообращения среди всех остальных классов болезней за все годы анализа устойчиво занимали 2-ое ранговое место в структуре заболеваемости взрослого населения. На их долю в Московской области (в 2002 г.) приходилось 15,1% от общего числа заболеваемости, в РФ - 15,7%.

Углубленный анализ показателей заболеваемости взрослого населения внутри класса болезней системы кровообращения показал, что первое место принадлежало болезням, характеризующихся повышенным кровяным давлением (в Московской области 43,8 на 1000 взрослого населения; в РФ -55,8). На втором месте в этом классе болезней ишемическая болезнь сердца (41,6 и 51,4%о соответственно); на третьем месте цереброваскулярные болезни сердца (32,0 и 48,4%о соответственно). На четвертом месте эндартериит, тромбангиит (3,1 и 3,7%о соответственно).

Следует отметить более низкие показатели заболеваемости системы кровообращения (по обращаемости и впервые выявленной) населения Московской области по сравнению с показателями РФ в целом. Это в определенной мере можно объяснить низкой обращаемостью и выявляемостью этой патологии, а также плохой доступностью медицинских услуг населению области.

В процессе исследования были определены высокие показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии и потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности населения Московской области и РФ, которые свидетельствуют о социальной значимости этой патологии и необходимости усиления профилактической работы с этим контингентом больных.

Анализ показал, что на фоне стабильной динамики снижения общей численности населения прослеживается тенденция роста смертности как в Московской области, так и РФ в целом. В 2002 г. показатель смертности в Московской области составил 18,5 на 1000 населения, что выше уровня смертности по России - 16,3 на 1000 населения.

Суммарный показатель причин смерти по всем классам болезней по Московской области (в 2002 г.) несколько превышал тот же показатель по России.

Первое ранговое место в структуре смертности занимают болезни системы кровообращения, как в Московской области, так и в России. За 2002 г. стандартизованные показатели смертности от болезней системы кровообращения в Московской области составили 904,0 на 1000 населения (в РФ — 831,9). У мужчин этот показатель в 1,7 раза выше, чем у женщин и составили в Московской области 1186,6 и 710,1 на 100 тыс. соответствующего населения (РФ - 1098,1 и 649,4).

Нами был проведен анализ потерь трудового потенциала и ущерб вследствие преждевременной смертности населения.

Для оценки потерь трудового потенциала использовался показатель потерянных годов потенциальной жизни (ПГПЖ). Рассмотрены показатели ПГПЖ по популяциям мужчин и женщин, с разбивкой по возрастным группам (до 15 лет, 15-19 лет), а также старшие возрастные группы мужчин (20-59 лет) и женщин (20-54 лет)

Следует отметить, что наибольшие потери от «недожития» приносит мужская популяция по причинам смерти по всем классам болезней.

Класс болезней системы кровообращения занимает второе ранговое место в структуре потерь трудового потенциала после класса травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. Второе ранговое место прослеживается, как в мужской, так и в женской популяциях во всех возрастных группах, кроме детей.

ПГПЖ в классе болезней системы кровообращения у мужчин в 3-4 раза выше, чем у женщин во всех возрастных группах. В женской популяции ПГПЖ в классе болезней системы кровообращения в 2002 г. в возрастной группе 20-54 лет составил в Московской области 26,9 года на 1000 женщин соответствующего возраста (РФ - 26,6). В мужской популяции в разрезе возрастных групп ПГПЖ в классе болезней системы кровообращения в 2002 г. в возрастной группе 20-59 года составил в Московской области 105,2 на 1000 мужчин соответствующего возраста (РФ — 94,5).

Потери по «недожитию» по поводу болезней системы кровообращения на столь высокий уровень (2-ое ранговое место) на фоне высокого уровня общей смертности (1-е ранговое место) по этому классу причин свидетельствует о том, что сокращение потерь населения от болезней органов кровообращения - это первоочередное направление государственного значения.

Для снижения потерь населения от преждевременной смертности, связанной с болезнями системы кровообращения, необходимо решение целого ряда государственных задач, в то же время важна медицинская составляющая, несомненной задачей которой должна быть профилактическая направленность здравоохранения.

В процессе исследования была отработана комплексная программа профилактики болезней системы кровообращения, включающая апробацию в условиях эксперимента разных организационных моделей обучающих школ для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В рамках разработанной программы осуществлялся комплекс мероприятий, направленных на снижение уровня смертности, инвалидности, сроков временной нетрудоспособности, частоты госпитализации по причинам заболеваний системы кровообращения.

Программа профилактических мероприятий включала:

• выявление и динамическое наблюдение лиц из группы риска;

• своевременное использование современных диагностических технологий для верификации диагноза (СМАД, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ВЭМ, ЧПЭС);

• расширение возможностей стационарозамещающих технологий;

• активная санитарно-просветительная работа с прикрепленным населением.

В течение 2000-2002 г.г. в базовом ЛПУ по данной программе было обследовано 1852 человека. Учитывая высокую смертность мужчин от ССЗ (в 4,9 раза выше, чем у женщин), обследуемый контингент включал группу мужчин в возрасте 35-60 лет. Программа исследования включала анкетирования и последующее активное дообследование. Из числа обследованных пациентов 42,3% имели патологию сердечно-сосудистой системы, требующую активных мероприятий вторичной профилактики, при этом около половины из них никогда не обращались к врачу с какими-либо жалобами. Группа риска составила 27,3%, доля здоровых - 30,4%.

Реализация программы профилактики артериальной гипертензии в базовом ЛПУ позволила за 2 года (2001-2002 г.г.) уменьшить показатель смертности от заболеваний органов кровообращения среди лиц трудоспособного возраста на 5,2%. Число случаев временной утраты трудоспособности за период анализа снизилось на 12,0%, средние сроки нетрудоспособности по поводу сердечно-сосудистой патологии сократились с 20,9 до 17,6 дня, первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста уменьшился с 15,7 до 14,7 на 10 тысяч населения; доля реабилитации инвалидов по ИБС возросла с 5,8 до 6,6%.

В процессе исследования нами были апробированы в условиях эксперимента 4 организационно-функциональные модели деятельности обучающих школ для больных с сердечно-сосудистой патологией на базе: амбулаторно-поликлинических учреждений территориальной сети (г.Щелково Московской области), промышленных предприятий (г.Воскресенск Московской области), больничного учреждения с дневным стационаром (ЦГБ г. Жуковский) и амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях полного перехода АПУ на общую врачебную практику (ГП № 1 г. Самары).

Обучение для врачей Школ АГ проводится по специально разработанной программе. Тематические лекции и практические занятия с врачами терапевтами и кардиологами проводятся на базе МОКЦ с 1999 г, а с 2002 г. на тьюторских курсах повышения квалификации врачей ГНИЦ ПМ МЗ РФ.

Социологические опросы слушателей ШАГ показали, что 98,3% пациентов дали позитивную оценку деятельности ШАГ для своего здоровья. Пересмотрели свое отношение к алкогольным напиткам 8,1% пациентов в основной и 3,6% - в контрольной группах; сократили употребление поваренной соли (34,6 и 9,1% соответственно); повысили физическую активность (23 и 4,4%), снизили массу тела, при этом индекс Кетле стал ниже 30 (в основной группе на 5,7%, в контрольной - 1,7%). После обучения в ШАГ 91,6% пациентов ежедневно контролировали свое АД; 85,3% больных стали регулярно принимать гипотензивные препараты, при этом 75,3% больных обученных в ШАГ стали постоянно принимать лекарственные препараты преимущественно пролонгированного действия.

Клинико-функциональные исследования проведенные в основной группе пациентов, обучавшихся в ШАГ показали, что через 12 месяцев после обучения в ШАГ доля больных с регистрируемой гипертрофией миокарда левого желудочка уменьшилось на 9,7%, что связано с приемом гипотензивных препаратов «нового поколения»; у 11,4% больных улучшилось состояние сосудов глазного дна; сократилось число больных с повышенным уровнем холестерина на 4%о; снизилась микроальбинурия у 7,3% больных. В контрольной группе позитивная динамика этих показателей была выражена очень незначительно или имело место их ухудшение.

Отработка в условиях эксперимента организационно-функциональной модели деятельности обучающих школ в условиях общих врачебных практик позволила за период работы школ (1999-2002 г.г.) уменьшить число дней и случаев временной нетрудоспособности (на 16,5% и 14,0% соответственно). Снизилась частота госпитализаций больных по поводу сердечно-сосудистой патологии на 73,3%; экономический эффект (в 2002 г. по сравнению с 1999 г.) составил 888,1 тыс. рублей. Сократилось число вызовов скорой медицинской помощи на 12,7%; экономический эффект составил 222,2 тыс. руб.

Организация школ для больных с сердечно-сосудистой патологией является одним из перспективных направлений деятельности первичного звена и особо актуальна в силу сложившихся за последнее время неудовлетворительных качественных показателей здоровья, роста уровня заболеваемости, инвалидности и смертности, и одновременно с этим дефицита финансирования системы здравоохранения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Королев, Олег Петрович

1. Авраменко Т.В. Артериальная гипертензия в неорганизованной популяции мужчин 40-49 лет и эффективность ее амбулаторного лечения в течение 2-х лет наблюдения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Минск, 1985.-24 с.

2. Авраменко Т.В., Козлов И.Д., Фомина Р.Ф. и др. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний // Сов. здравоохр. 1990. - № 4. -С. 23-27.

3. Аксель Е.М., Двойрин В.В. Применение метода стандартизации для расчета «утраченного жизненного потенциала» в связи со смертностью от злокачественных новообразований // Сов. здравоохр. — 1987. № 10. — С. 35-38.

4. Борисов А.И., Борисова С.М. Совершенствование работы поликлиники на основе социологических исследований // Научные достижения в практическую работу / Сб. науч. ст. - М., 1998. - Вып. 9. -С. 15-17.

5. Борисов А.И., Борисова С.М., Савашинский С.И. Место участкового врача в условиях обязательного медицинского страхования // Здравоохр. Рос. Фед. 1998. - № 4. - С. 31-33.

6. Борисов К.Н. Подходы к организации материального вознаграждения сотрудников городской поликлиники в новых экономических условиях // Экономика здравоохр. 1999. - № 9-10. — С. 1824.

7. Ботнарь В.И. Популяционные исследования артериальной гипертонии и некоторые вопросы ее первичной и вторичной профилактики среди населения: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1991. -38 с.

8. Ботнарь В.И., Мартынюк К.И. Повышение осведомленности населения по проблеме артериальной гипертонии в результате проведения программы вторичной профилактики в неорганизованной сельской популяции // Тер. архив. 1992. - № 1. - С. 19-21.

9. Бритов А.Н. Вторичная профилактика артериальной гипертонии в организованной популяции: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1985. -35 с.

10. Бритов А.Н. Современные проблемы профилактики сердечнососудистых заболеваний // Кардиология. 1996. - № 3. - С. 18-21.

11. Бритов А.Н., Константинов Е.Н., Кошечкин В. А. и др. Внедрение программы вторичной профилактики артериальной гипертонии в практическое здравоохранение // Сов. здравоохр. 1989. - № 1. — С. 23-29.

12. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта // Краткое руководство для врачей. М., 1996.

13. Величковский Б.Т. Стратегия охраны здоровья населения России // Патогенетическое обоснование медицинских и социальных приоритетов / Моск. Гос. мед. ин-т МЗ РФ. -М., 2003. С. 16-20.

14. Вишневский А.В., Школьников B.C. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия // Науч. докл. Вып. 19. — Московский центр Карнеги. - М., 1997.

15. Волков B.C., Платонов Д.Ю. Контроль артериальной гипертонии среди населения: состояние проблемы (по результатам эпидемиологического исследования) // Кардиология. 2001. - № 9. - С. 22-25.

16. Волков B.C., Петрухин И.С., Виноградов В.Ф. и др. Осведомленность населения о факторах риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. - № 2. - С. 18-21.

17. Войцехович Б. А., Редько А.Н. Тенденции показателей смертности населения Краснодарского края // Здравоохр. РФ. 2003. - № 1. -С.23-25.

18. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 1. - С. 10-12.

19. Глазунов И.С. Необходимость разработки политики и стратегии профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - № 1. — С. 4-12.

20. Горбась И.М., Смирнова И.П., Тарасенко Р.В. Организация профилактики инвалидности у больных гипертонической болезнью // Тер. архив. 1992. - № 1. - С. 22-24.

21. Госкомстат России. Демографический ежегодник. М., 1997.

22. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 г. М., 2000.

23. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. // Здравоохр. РФ. 2003. - № 2. - С. 11-34.

24. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 г. // Здравоохр. РФ. 2004. - № 1. - С. 3-18.

25. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев B.JL, Федонюк JI.C., Семенов В.Ю. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира (аналитический обзор по данным зарубежной информации). М., 1995. - 62 с.

26. Данишевский К.Д. Социально-экономические и медико-организационные факторы, влияющие на здоровье населения России: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2003. 23 с.

27. Данишевский К.Д., Бобрик А.В. Прогноз развития демографической ситуации и эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний в Российской Федерации в 2003-2010 годах // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. — С. 72-76.

28. Демидов Н.А., Архангельская Е.Ф. Медицинское страхование в оценке руководителей лечебно-профилактических учреждений // Научные достижения в практическую работу / Сб. науч. тр. — Вып. 9. — М.: Клиническая больница ЦМСЧ № 119. - 1998. - С. 38-41.

29. Демографический ежегодник России. Официальное издание. -М.: Госкомстат, 2003. 150 с.

30. Демченкова Г.З., Полонский M.JI. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. М.: Медицина, 1987. — 288 с.

31. Демченкова Г.З. Диспансеризация основной метод профилактики. -М.: ЦНИИСП, 1984. - 42 с.

32. Денисов И.Н. На пути к реформе здравоохранения // Проблемы соц. гигиены и истории медицины. 1995. - № 6. — С. 36-38.

33. Докина Е.Д. Многолетний опыт использования функциональных методов диагностики для выявления доклинических форм сердечнососудистых заболеваний в условиях поликлиники: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 21 с.

34. Доклад экспертов ВОЗ. Профилактика коронарной болезни сердца. Женева, 1982.

35. Евдаков В. А. Оценка социальной и экономической эффективности борьбы с АГ на промышленных предприятиях // Методические вопросы профилактики ССЗ. М., 1983. - С. 10.

36. Евдаков В. А. Медико-социальная и экономическая эффективность вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (методологическое исследование на примере многоцентровых профилактических программ): Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1995. -52 с.

37. Евдаков В.А. Социально-экономические аспекты снижения смертности от мозгового инсульта под влиянием вторичной профилактики артериальной гипертонии // Кардиология. 1996. - № 3. - С. 39-44.

38. Еганян Р.А., Калинина A.M. Структура питания населения одного из районов Москвы и ее связь с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний в аспекте развития медицинской профилактики // Вопр. пит. 1997. - № 3. - С. 3-7.

39. Ермаков С.П. Современные возможности интегральной оценки медико-демографических процессов. М.: Медицина, 1996. - 61 с.

40. Жидяева Н.А. Об организационных аспектах профилактики неинфекционных заболеваний в поликлинике // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономии и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 2000. - Вып. З.-С. 106-110.

41. Жуковский Г.С., Константинов В.В., Варламова Т.А., Капустина А.В. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах // Рус. мед. журн. — 1997. Т. 5, № 9.

42. Забина Е.Ю., Муравов О.И. Влияние физической активности на здоровье: обзор научных исследований // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 1998. № 4. - С. 7-14.

43. Забина Е.Ю., Муравов О.И. Результаты валидизации опросника CINDI по физической активности // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. -№ 6.-С. 31-35.

44. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения.

45. Зарицкая JI.M. Психологические предпосылки участия населения в профилактических обследованиях и возможности их психологической коррекции: Автореф. дис. . канд. психол. наук. -М., 1988. -24 с.

46. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999. М.: Минздрав РФ, 2000. - 210 с.

47. Калинина A.M. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноз жизни (10-летнее наблюдение): Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1993.

48. Калинина A.M., Чазова JI.B., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни (10-летнее наблюдение) // Кардиология. 1996. - № 3. - С. 22-27.

49. Калинина A.M., Чазова Л.В. Влияние многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на прогноз жизни (10-летнее наблюдение) // Тер. архив. 1998. № 1. - С. 8-12.

50. Калининская А.А., Балюх Н.В., Гурова B.C. Организация работы отделения профилактики городской поликлиники // Сов. здравоохр. 1985. -№6.-С. 10-12.

51. Кича Д.И., Гудрус В.О., Юойко Ю.П., Ликстанов М.И. Перспективы развития лечебно-профилактической помощи в городе // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 5 / Под ред. Н.И. Вишнякова. -СПб., 2000.-С. 19-22.

52. Колинько А. А. Научное обоснование медико-социальной профилактики заболеваний на территориальном уровне: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. - 24 с.

53. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Константинова О.С. и др. Динамика ИБС и факторов риска среди мужского населения Москвы за период с 1985 по 1995 гг. // Тер. архив. 1997. - № 1. - С. 12-14.

54. Константинов В.В. Особенности эпидемиологии ишемической болезни сердца и факторов риска среди мужского населения в городах различных регионов: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 1995.

55. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Тимофеева Т.Н. и др. Распространенность артериальной гипертонии и ее связь со смертностью ифакторами риска среди мужского населения в городах разных регионов // Кардиология. 2001. - № 4. - С. 39-43.

56. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Шестов Д.Б. и др. Эпидемиология ишемической болезни сердца и ее связь с основными факторами риска среди мужского населения в некоторых городах СССР (кооперативное исследование) // Тер. архив. 1991. - № 1. — С. 11-16.

57. Концепция «Вологодская область здоровье 21». Долгосрочная политика охраны и укрепления здоровья населения Вологодской области. -Вологда, 2000. - 24 с.

58. Корчагин В.П., Нарожная B.JI. Определение экономического ущерба от медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (людские потери): Методические рекомендации. М., 1999. - 43 с.

59. Куделькина Н.А., Молоков A.JI. Выявляемость и распространенность факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в организованной группе населения Западной Сибири // Тер. архив.-2001. -№ 1.-С. 8-12.

60. Линденбратен А.Л. и др. Экономическое стимулирование медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения: Метод, пособие. -М., 1999. 44 с.

61. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции. М.: Медицина, 1992. - 512 с.

62. Лисицын Ю.П. Проблемы профилактики неинфекционных заболеваний // Рос. мед. журнал. 1996. - № 1. - С. 11-14.

63. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Лекции-М.: Медицина, 1973. -456 с.

64. Лукьяненок П.И., Брюханова А.Г. Использование обучающих программ в диетическом вмешательстве у больных с начальными стадиями артериальной гипертонии // Бюлл. СО РАМН. 1998. - № 4. - С. 27-30.

65. Лупанов В.П., Павлов Н.А. Атеросклеротическая болезнь сердца. Профилактика, диагностика, лечение. М.: Принт-Ателье, 2001. - 92 с

66. Макаров А.И., Тавровский В.М. Об оплате конечных результатов медицинской деятельности поликлиники в условиях медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 1998. - № 1. - С. 24-26.

67. Максимова Т.М. Социально-гигиеническая оценка здоровья населения России и основы разработки политики его сохранения и укрепления // Профилактика заболеванрга и укрепление здоровья. — 1999. № 5.-С. 27-34.

68. Мамлеева Ф.Р., Кылбанова Е.С., Малютина С.К. и др. Фактическое питание и избыточная масса тела у жителей Новосибирска // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 1998. № 6. - С. 21-25.

69. Медик В.А., Токмачев М.С., Фицман Б.Б. Статистика в медицине и биологии. Руководства в двух томах. 2 том. М.: Медицина, 2001.-С. 214-221.

70. Ненашева Т.М., Казакова Т.А., Романова Н.А., Касимов О.В., Рылова О.Н. К вопросу о раннем выявлении ишемической болезни сердца на догоспитальном этапе // Актуальные проблемы кардиологии / Сб. науч. тр. -Саратов, 2000.-С. 112-113.

71. Нестеров В.А. Статистика инвалидности. — М.: Медицина, 1977.- 166 с.

72. Нестеров Ю.И., Помыткина Т.Е., Баянова В.Г., Козубовская P.P. Проблемы вторичной профилактики артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения // Тер. архив. 1998. - № 1. — С. 12-14.

73. Никитин Ю.П., Воевода М.И., Максимов В.Н. и др. Распространенность наследственной отягощенности по ишемической болезни сердца в неорганизованной популяции Новосибирска и ее связь с этим заболеванием // Кардиология. 2001. - № 4. - С. 20-22.

74. Никитин Ю.П., Казека Г.Р., Бабин В.П., Малютина С.К. Распространенность ишемической болезни сердца у лиц с гиперинсулинемией (популяционное исследование) // Кардиология. 2001. -№ 1.-С. 12-15.

75. Никитин Ю.П., Казека Г.Р., Симонова Г.И. Распространенность компонентов метаболического синдрома X в неорганизованой городской популяции (эпидемиологическое исследование) // Кардиология. 2001. - № 9. -С. 37-40.

76. Новгородцев Г.А., Демченкова Г.З., Полонский M.JI. Диспансеризация населения в СССР. М.: Медицина, 1984. - 336 с.

77. Общенациональная программа интегрированной профилактики неинфекционных болезней (СИНДИ). Отчет о консультативном совещании по разработке и развитию стратегии проведения программы СИНДИ в

78. Российской Федерации. Москва, 16-18 марта 1992 г. ВОЗ: Европейское региональное бюро, 1992. — 21с.

79. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. -М.: Медицина, 1990. 160 с.

80. Оганов Р.Г., Глазунов И.С. Роль амбулаторно-поликлинических учреждений в осуществлении массовой профилактики // Тер. архив. — 1985. -№ 1. — С. 6-9.

81. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности профилактического здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 1. — С. 5-9.

82. Оганов Р.Г. Калинина A.M. Поздняков Ю.М. Профилактическая кардиология. М., 2003. 187 с.

83. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения // Рос. кардиологический журнал. 2000. - № 4. - С. 7-11.

84. Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Волков B.C. Ишемическая болезнь сердца. М., 2002. - 301 с.

85. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д., Жуковский Г.С., Шестов Д.Б. Артериальная гипертония и ее вклад в смертность от сердечнососудистых заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - № 4. - С. 11-15.

86. Овчаров В.К., Быстрова В.А. Закономерность и тенденции смертности от болезней системы кровообращения в странах мира // Сов. здравохр. 1982. - № 5. - С. 33-40.

87. Основные итоги Всероссийской переписи населения 2002 года // Вопросы статистики. 2004. - № 1. — С. 5-11.

88. Основные показатели состояния здоровья населения Московской области за 2001-2002 г.г. //МОНИКИ 230 лет. -М., 2003. - 150 с.

89. Отчет о совещании ВОЗ: Роль общепрактикующего врача в рамках программы CINDI. ВОЗ, Европейское региональное бюро. -Копенгаген, 1993.

90. Отчет о роли общепрактикующего врача в рамках программы CINDI. ВОЗ, Европейское региональное бюро. - Копенгаген, 1995.

91. Отчет о состоянии здравоохранения в мире 1995 г. Ликвидация разрывов. Женева: ВОЗ, 1995. - 139 с.

92. Оценка качества и эффективности медицинской помощи (методические материалы) // Сост.: Линденбратен А.Л., Шаровар Т.М., Васюкова B.C. / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М., 1999. - 79 с.

93. Ощепкова Е.В. О Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 1.-С. 3-6.

94. Павлов А.А. Ранняя диагностика и лечение неосложненной гипертонической болезни в поликлинике // Мед. помощь. 2000. - № 4. - С. 11-14.

95. Петрухин И.С., Давыдов Б.Н. Опыт и проблемы обучения медицинских работников в профилактике неинфекционных заболеваний и укреплению здоровья // Профилактика заболеваний pi укрепление здоровья. — 1998. -№ 5. -С. 42-48.

96. План действий по программе CINDI Евроздоровье. - ВОЗ, Европейское региональное бюро. - Копенгаген, 1995.

97. Платонов Д.Ю. Первичная и вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний на городском терапевтическом участке: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тверь, 1995. - 24 с.

98. Поздняков Ю.М., Волков B.C. Безлекарственные методы лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца. — М., 1998. -201 с.

99. Поздняков Ю.М., Волков B.C. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. — М.: Мир Отечества, 1997. — 254 с.

100. Поздняков Ю.М., Волков B.C., Бувальцев В.И. Лечение артериальной гипертензии: Монография — М., 2003. — 263.

101. Поздняков Ю.М., Гуревич Г.Г., Пискунова Н.Н. и др. Новые формы образовательно-профилактической работы в Московской области // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докл. М., 2000. — С. 235236.

102. Поздняков Ю.М., Гуревич М.А., Наумчева Н.Н. и др. Опыт организации школ для больных АГ в Московской области III Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2000. № 1. — С. 38-39.

103. Позиция CINDI в решении задач профилактики неинфекционных заболеваний. — Европейское бюро ВОЗ. Копенгаген, 1992. -92 с.

104. Полянская И.А., Петрова И.С., Латаева Г.В., Богомолова Н.Д. Актуальные проблемы медицинской профилактики Кемеровской области // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 5 / Под ред. Н.И. Вишнякова. -СПб., 2000.-С. 39-41.

105. Полятыкина Т.С., Геллер В.Л., Бурсиков А.В. и др. Эффективные направления профилактики и лечения гипертонической болезни в условиях поликлиники // Вестник Иван. мед. акад. — 1996. № 1. — С. 90-93.

106. Потемкина Р.А., Глазунов И.С., Вартапетова Н.В. и др. Оценка существующей в России практики в области профилактики сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - № 2. - С. 11-15.

107. Потемкина Р.А., Глазунов И.С., Петрухин И.С. Изучение вопросов физической активности в России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - № 6. - С. 26-30.

108. Профилактика через первичное здравоохранение. Рекомендации для улучшения качества работы. CINDI. ВОЗ, Европейское региональное бюро. — Копенгаген, 1995.

109. Региональная стратегическая программа. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в г. Челябинске и Челябинской области. Политика и союз во имя здоровья. CINDI. Челябинск, 1993.

110. Робертсон Э. Пищевые продукты, питание и здоровье в Российской Федерации // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -1999. -№ 1.-С. 28-35.

111. Роменский А.А., Максимова Т.М., Кокошко А.И. Социально-гигиенические аспекты изучения распространенности ИБС и ее профилактика // Сов. здравоохр. — 1982. № 5. - С. 24-28.

112. Серенко А.Ф., Ермаков В.В. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М.: Медицина, 1984. - 639 с.

113. Сквирская Г.П. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения // Здравоохр. — 2000. № 11. — С. 11-16.

114. Соболева Н.П., Старо дубов В.И. Пособие по профилактике факторов риска заболеваний на примере профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. -М., 2000. — 132 с.

115. Соломонов А.Д., Попов О.Д. Роль преждевременной и предотвратимой смертности в сокращении численности населения // Здравоохр. РФ. 2003. - № 2. - С. 35-37.

116. Солохина JI.B. Научно-организационное обоснование основных направлений охраны здоровья работников железнодорожного транспорта: Дисс. . докт. мед. наук. М., 2004. - С. 184-203.

117. Старикова А.Е. Новые подходы к организации специализированной помощи больным кардиологического профиля // Сб. науч. тр. Саратов, 2000. - С. 140-142.

118. Стародубов В.И. Проблемы реформы системы финансирования в здравоохранении // Финансирование и экономические стимулы в здравоохранении. -М., 2000. С. 6-37.

119. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2002. - № 1. - С. 5-10.

120. Стародубов В.И., Иванова А.Е., Семенова В.Г., Кондакова Э.В., Евдокушкина Г.Н. Тенденции смертности в России в 1980-1990-х годах (федеральный уровень) // Здравоохр. РФ. 2003. - № 3. — С. 13-17.

121. Стуколова Т.И., Сквирская Г.П. Состояние здоровья и перспективы развития охраны здоровья трудящихся в Российской Федерации // Здравоохранение. 2001. - № 2. - С. 17-25.

122. Таранов A.M., Лакунин К.Ю., Шилова В.М. Оценка медицинскими работниками различных способов оплаты медицинской помощи в условиях ОМС // Здравоохранение. 2000. - № 3. - С. 61-66.

123. Таутиева Н.Т. Медико-социальное исследование больного ИБС и его семьи: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004. - 24 с.

124. Творогова М.Г., Кошечкин В.А., Жуковский Г.С. Распространенность артериальной гипертонии и ИБС при разных типах дислипопротеидемий // Кардиология. 1996. - Т. 36, № 9. - С. 9-12.

125. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний (основные термины и понятия) / Под ред. Р.Г. Оганова и А.И. Вялкова. — М., 2000.

126. Фомина Р.Ф., Зборовский Э.И., Баубинене А.В. и др. Роль наследственности в распространенности ишемической болезни сердца и ее факторов риска// Тер. архив. 1987. - № 1. - С. 15-17.

127. Фомина Р.Ф., Козлов И.Д., Апанасевич В.В. и др. Анализ факторов, влияющих на эффективность профилактических программ // Тер. архив. 1992. - № 1. - С. 106-108.

128. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. и др. Истинная распространенность артериальной гипертонии и современное состояние гипотензивной терапии в Нижегородской области (данные регистра 1998 г.) // Кардиология. 2000. - № 9. - С. 30-37.

129. Фомин И.В. Современное состояние проблемы профилактики артериальной гипертонии в Нижнем Новгороде: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Нижний Новгород, 2000.- 22 с.

130. Хальфин Р.А., Оганов Р.Г. Проблемы медицинской профилактики инфекционных заболеваний в современных условиях // Проблемы управления здравоохранения. 2002. - № 1. - С. 26-31.

131. Чазова Л.В. Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца среди населения: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 1984.-36 с.

132. Чазова Л.В., Иванов В.М., Манукян Л.М., Патока Н.А., Сац Л.М. Отношение участковых врачей и населения к проведению мероприятий по профилактике ишемической болезни сердца // Кардиология. — 1984. № 11. -С. 63-67.

133. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки): Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1999. - 46 с.

134. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -1998. -№3.-С. 9-12.

135. Шапиро И.А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформ здравоохранения: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Хабаровск 2002 45 с.

136. Шарова Е.А. Медико-социальные аспекты патологии сердечнососудистой системы населения России: региональные особенности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук — М., 2004. 24 с.

137. Шхвацабая И.К., Метелица В.И. Эпидемиологический подход в изучении атеросклероза, ИБС и артериальной гипертонии // Кардиология. -1971.-№2.-С. 5-9.

138. Шхвацабая И.К., Швецова Л.Ф. Ишемическая болезнь сердца // П-й Всесоюз. съезд кардиологов. М., 1973. - Т. 2. - С. 281.

139. Шхвацабая И.К. Актуальные аспекты современной кардиологии // Кардиология. 1976. - № 2. - С. 5-7.

140. Шхвацабая И.К. Актуальные аспекты проблемы артериальной гипертонии // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. 1986. - № 1. - С. 6-11.

141. Щепин О.П., Нечаев B.C. Здравоохранение и общество // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 1994.-№ 2.-С. 3-6.

142. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 1996. № 3. - С. 24-29.

143. Щепин О.П., Нечаев B.C. О государственных механизмах реформы здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1997. - № 1. - С. 34-38.

144. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2000.-№ 2.-С. 3-12.

145. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. И.К. Шхвацабая, В.И. Метелицы, Г. Андерс, 3. Бетич. М., 1977.

146. Agner Е. Some cardiovascular risk markers are also important in old age // Acta Med. Scand Suppi, 1985; 696. P. 3-50.

147. Ashley M.J., Rankin J.G. Alcohol consumption and hypertension: the evidence from hazardous drinking and alcohol populations // Aust NZ J. Med. -1979.-№9.-P. 201-206.

148. Bata I.R., Gregor R.D., Eastwood B.J., Wolf H.K. Trends in the incidence of acute myocardial infarction between 1984 and 1993 The Halifax County MONICA Project // Can. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 16, № 5. - P. 589-595.

149. Brilla C.G., Weber K.T. Reactive and reparative myocardial fibrosis in arterial hypertension in the rat // Cardiovasc Res. 1992. - 26:671-7.

150. Brown C.D., Higgins M., Donato K.A. et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia // Obes. Res. — 2000 -Vol. 8, № 9. -P. 605-619.

151. Busby W.J., Campbell A.J., Robertson M.C. Low blood pressure is not an independent determinant of survival in an elderly population // Age Ageing.- 1996.-25: 449-52.

152. Cifkova R., Skodova Z., Lanska V. et al. Longitudinal trends of total and HDL cholesterol in a representative population sample in the Czech Republic // Vnitr. Lek. 2000. - Vol. 46, № 9. - P. 501-505.

153. Community Prevention and Control of Cardiovascular Diseases. Report of a WHO Expert Committee, WHO Technical Report Series. 1986. - № 732. - 62 p.

154. Compan Barco L., Vioque J., Quiles J. et al. Prevalence and control of arterial hypertension in the adult population of the Valencian community, 1994 // Med. Clin. (Bare). 1988. - Vol. 110, N 9. - P. 328-333.

155. Comprehensive Cardiovascular Community Control Prjgrammes in Europe. WHO/EVRO Reports and Studies 106. WHO, Regional Office for Europe.- Copenhagen, 1988. 64 p.

156. Controlling the Smoking Epidemic. Report of a WHO Expert Committee on Smoking Control, WHO Technical Report Series. 1979. -N 636. -87 p.

157. Coronary heart disease in seven countries. I. The study program and objectives // Circulation. 1970. - Vol. 41. - Suppl. 4. - P. 1-8.

158. Coates R.A., Corey P.N., Ashley M.J., Steele C.A. Alcohol consumption and blood pressure: analysis of data from the Canada Health Survey //Prev. Med.- 1985.-N 14.-P. 1-14.

159. Criqui M.H., Wallace R.B., Mishkel M., Barrett-Conner E., Heiss G. Alcohol consumption and blood pressure: the Lipid Research Clinics Prevalence Study//Hypertension. 1981.-N3.-P. 557-565.

160. Cullen P., Schulte H., Assmann G. The Munster Heart Study (PROCAM). Total mortality in middle-aged men is increased at low total and LDL cholesterol concentrations in smokers but not in nonsmokers. — Circulation, 1997. -96:2128-36.

161. Dempsey M. // Amer. Rev. Tuber. 1947. - Vol. 86, N 2. - P. 157164.

162. Doll R., Peto R., Hall E., Wheatley K., Gray R. Mortality in the population relation to consumption of alcohol: 13 years' observations on male British doctors // BMJ. 1994; 309: 911-8.

163. Elliott P., Marmot M. International studies of salt and blood pressure // Ann. Clin. Res. 1984. - 16, suppl. 43. - P. 67-71.

164. Elliott P., Stamler R. Manual of operations for INTERSALT // Controlled Clin. Trials. 1988. - Vol. 9, N 1. - 118 p.

165. Giampaoli S., Palmieri L., Pilotto L., Vanuzzo D. Incidence and prevalence of ischemic heart disease in Italy: estimates from the MIAMOD method // Inal. Heart. J. 2001. - Vol. 2, N 5. - P. 349-355.

166. Goldbourt U., Medalie J.H. Characteristics of smokers, nonsmokers and exsmokers among 10000 adult males in Israel: II. Physiologic, biochemical and genetic characteristics // Am. J. Epidemiol. 1997. - 105. - P. 75-86.

167. Conklin M. Successful Networks will manage indirect health costs for employers. Health Care Strategic Management / Business Word, Inc., 1994. — June.

168. Gordon Т., Kannel W.B., McGee D., Dawber T.R. Death and coronary attacks in men after giving up cigarette smoking. A report from the Framingham study. Lancet 1974; 2: 1345-8

169. Grobbee D.E., Hofman A. Does sodium restriction lower blood pressure? // Br. Med. J. 1986. - 293: 27-9.

170. Hennekens C.H., Willett W., Rosner D., Cole D.S., Mayrent S.L. Effects of beer, wine and liquor in coronary deaths // JAMA. — 1979; 242: 1973-4.

171. INTERS ALT Co-operative Research Group. INTERS ALT study. An international co-operative study on the relation of blood pressure to electrolyte excretion in populations. I. Design and methods // Journal of Hypertension. -1986;4:781-7.

172. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion // Br. Med. J. 1988: 297: 319-28.

173. Jousilahti P., Vartiainen E., Tuomilehto J., Puska P. Sex, age, cardiovascular risk factors and coronary heart disease: a prospective follow-up study of 14 786 middle-aged men and women in Finland // Circulation. 1999. -Vol. 99, N9.-P. 1165-1172.

174. Kannel W.B., Higgins M. Smoking and Hypertension as Predictors of Cardiovascular risk in population studies // J. Hypertens. 1990. - Vol. 8, suppl. 5. -P. S3-S8.

175. Kannel W.B., McGree D., Gordon T. A general cardiovascular risk profile: The Framingham study // Am. J. Cardiol. 1976. - Vol. 38. - P. 46-51.

176. Kagan A., Harris B.R., Winkelstein W. Epidemiological studies of coronary disease and stroke in Japanese men living in Japan, Hawaii and California: Demographic, physical, diatary and biochemical characteristics // J. Chron. Dis. 1974; 27: 345-64.

177. Kagan A., Popper J.S., Rhoads C.G. Factors related to stroke incidence in Hawaii Japanese men // Stroke 1980; II: 14-21.

178. Keil U. Coronary artery disease: the role of lipids, hypertension and smoking//Basic Res. Cardiol.-2000.-Vol. 95, suppl. l.-P. 152-158.

179. Kupari M., Koskinen P., Virolainen J. Correlates of left ventricular mass in a population sample aged 36 to 37 years. Circulation, 1994; 89: 1041-50.

180. Lian C. L'alcoholiste cause d'hypertension arterielle // Bull. Acad. Natl. Med. (Paris). 1915; 74: 525-528.

181. Lown В., Verrier R.L. Neural activity and ventricular fibrillation // N Engi J. Med. 1976; 294: 1165.

182. Madsen M., Rasmussen S., Juel K. Acute myocardial infarction in Denmark. Incidence development and prognosis during a 20-year period // Ugeskr. Laeger.-2000.-Vol. 162, N44.-P. 5918-5923.

183. Marques-Vidal P., Ruidavets J.B., Cambou J.P., Ferrieres J. Incidence, recurrence and case fatality rates for myocardial infarction in southwestern France, 1985 to 1993 // Heart. 2000. - Vol. 84, N 2. - P. 171-175.

184. Merlo J., Ranstam J., Liedholm H. et al. Incidence of myocardial infarction in elderly men being treated with antihypertensive drugs: population based cohort study // BMJ. 1996; 313: 457-61.

185. Miller M., Konkel K., Fitzpatrick D., Vogel R.A. Divergent reporting of coronary risk factors before coronary artery bypass surgery // Am. J. Cardiol. — 1995; 75: 736-7.

186. Murray C.J.L. Adult mortality: levels, patterns and trends // Adult Health in the developing word // Feachem R. et al. Washington: World bank, 1993.-P. 67-91.

187. Murray C.J.L., Babadilla J.L. Epidemiological transitions in the formerly socialist economies: divergent patterns of mortality by cause of death //

188. Mortality Profiles and Adult Health Interventions in the Newly Independent States. Washington: National Academy of Sciences, 1996.

189. McGinnis M.J., Foege W.H. Actual causes of death in the United States // J. Amer. Med. Association. 1993. - Vol. 270. - P. 2207-2212.

190. Russel M.A., Wilson C., Taylor C., Baker C.D. Effect of general practitioners' advice against smoking // Br. Med. J. 1979; 2: 231-5.

191. Schmieder R.E., Messerii F.H., Garavaglia G.E., Nunez B.D. Dietary salt intake. A determinant of cardiac involvement in essential hypertension // Circulation. 1988; 78: 951-6.

192. Schmieder R.E., Messerii F.H., Sturgill D., Garavaglia G.E, Nunez B.D. Cardiac performance after reduction of myocardial hypertrophy // Am. J. Med.-1989; 87:22-7.

193. Sparrow D., Garvey A., Rosner В., Thomas E. Factors in predicting blood pressure change // Circulation. 1982: 4: 789-94.

194. Stam-Moraga M.C., Kolanowski J., Dramaix M. et al. Trends in the prevalence of obesity among Belgian men at work, 1977-1992 // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1998. - Vol. 22, N 10. - P. 988-992.

195. Stein A.D., Stoyanovsky V., Mincheva V. et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in a working Bulgarian population // Eur. J. Epidemiol. 2000. - Vol. 16, N 3. - P. 265-270.

196. Stem M.P., Morales P.A., Haffner S.M., Valdez R.A. Hyperdynamic circulation and the insulin resistance syndrome ('Syndrome X'). Hypertension 1992; 20: 802-8.

197. Superco H.R., Krauss R.M. Coronary artery disease regression. Convincing evidence for the benefit of aggressive lipoprotein management // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 1056-1069.

198. Tervahauta M., Pekkanen J., Enlund H., Nissinen A. Change in blood pressure and 5-year risk of coronary heart disease among elderly men: the Finnish cohorts of the Seven Countries Study // J. Hypertens. 1994; 12: 1183-9.

199. Vartiainen E., Puska P., Pekkanen J. et al. Changes in risk factor explain changes in mortality from isachaemic heart disease in Finland // Br. Med. J.-1994; 309:23-7.

200. Wilheirnsson C., Vedin J.A., Eirnfeldt D., Tibblin G., Wilhelmsen L.j

201. Smoking and myocardial infarction // Lancet 1975; 1: 415-20.

202. Wilhelmsen L. ESC Population Studies Lecture 1996. Cardiovascular monitoring of a city over 30 years // Eur. Heart. J. 1997. - Vol. 18, N 8. - P. 1220-1230.

203. Wolf H.K., Tuomilehto J., Kuulasmaa K. Blood pressure levels in the 41 populations of the WHO MONICA Project // J. Hum. Hypertens. 1997. - Vol. 11, N 11.-P. 733-742.1. Ьг

204. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАН ЕН ИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ123056, Москва, Электрический пер., д. 8, стр. 11. Тел. 253 50 27у.1. На №от1. Г и

205. Главный терапевт Московской области, Д.м.н.,оренков Р.В.0 47440 *bi

206. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ443010 г. Самара, ул. Чапаевская, 18! тел. 32-21-21, факс 33-45-09 Текущий счет 402018105000000080! 1 в ГРК11 ГУ Банка России по Самарской области г, Самара ИНН 6315802256145/021. СПРАВКА О ВНЕДРЕНИИ

207. Руководитель управления к.м.н., доцент1. С.И. Кузнецов

208. Главное Управление Здравоохранения Администрации Московской области

209. Государственный научно исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

210. Московское областное общество кардиологов Московский областной кардиологический центр Кафедра профилактической кардиологии РГМУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт1. ЛПУ Московской области1. МОСКВА 1999

211. Ответственные исполнители:• Ю.М.Поздияков, д.м.н. проф. Главный кардиолог Московской области,

212. Кабинет для обучения пациентов1. Оборудование:• тонометры, фонендоскопы• напольные весы,• ростомер,• аудиовизуальная аппаратура, диапроектор,• набор для оказания неотложной помощи,• печатные материалы (плакаты, листовки, буклеты)

213. Состав группы реабилитации15.20 больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией с предварительным клинико-функциональным обследованием в амбулаторных условиях.

214. Образовательная программа для врачей и пациентов

215. Образовательному циклу для пациентов обязательно должно предшествовать обучение (тренинг) врачей (учителей) тематике их последующих бесед с больными (3-4 лекций).

216. Занятия проводятся 1 раз в 10-14 дней. Всего 8 занятий.

217. В последующем пациент посещает школу по необходимости, не реже 1 раза в 2 месяца.

218. Контроль и эффективность работы школы• Оценка уровня знаний пациентов (анкетирование).• Регулярность и адекватность лечения.• Эффективность контроля АД.• Улучшение клинического течения АГ.• Снижение временной нетрудоспособности.1. Положение составили:

219. Ю.М.Поздняков, д.м.н., проф., Главный кардиолог Московской области, Вице-президент Всероссийского научного общества кардиологов.

220. Р.Г.Оганов, член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ,

221. А-Н.Бритов, д.м.н., проф., заведующий отделом артериальной гипертонии ПШЦГ1ММЗРФ.

222. Д.В.Небиеридзе. д.м.н., старший научный сотрудник ГНИЦ ПМ МЗ РФ.1 ы

223. Код формы по ОКУД □□□□□□ Код учреждения по ОКПО □□□□□□

224. Министерство здравоохранения Российской Федерации

225. Медицинская документация Форма 140/у -02 Утверждена Минздравом Россиинаименование учреждения

226. КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

227. Дата первичного обследования.1. Фамилия.Имя.Отчество.2. Страховой полис.3. Пол: Мужской-1 Женский 24. Житель: города -1 села -25. Дата рождения:.6. Семейное положение.

228. Возраст при постановке на учет (число полных лет).8. Домашний адрес: ул.1. Дом.корпус.кв.

229. Телефон служебный.домашний.9. Место работы.1. Должность.1. Профессия.10. Образование.11. Социальная категория.

230. Ф.И.О. уч. (семейного) врача.13. № участка.1. Ь9

231. Данные первичного обследования

232. АД.2. Рост.(см) З.Вес.(кг)

233. Индекс массы тела.(вес в кг/рост в м2) 5. Индекс талия/бедра.

234. Прием гипотензивных препаратов последние две недели Да 1 Нет-2если «да», то вписать название препаратов.

235. Сахарный диабет (подчеркнуть): да-1 нет-2 если есть, то тип сахарного диабета:инсулинозависимый, инсулинопезависимый (подчеркнуть).

236. Поражение «органов-мишеней»: 10.1 Гипертрофия левого желудочка (ЭХО-КГ) 10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининсмия (1,2-2 мг/дл)

237. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или рентгенологически)104 Сужение сосудов сетчатки

238. Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз

239. Цереброваскулярные заболевания112. Заболевания сердца113. Заболевания почек114. Заболевания сосудов

240. Тяжелая гипертоническая ретинопатия1. Да-1 Нет-21. Да-1 Нет-21. Да-1 Нет-21. Да-1 Нет-2есть нетесть нетесть нетесть нетесть нетесть нет

241. Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001)1. АДС1. Ниже 140 140-159 160-1791. АДД

242. Нормальное Мягкая Умеренная Тяжелая1. Ниже 90 90-99 100-109180 и выше110 и выше

243. Степень риска (подчеркнуть): низкая, средняя, высокая, очень высокая14. Клинический диагноз:.1. Код по МКБ-10.

244. Группа диспансерного учета.

245. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть):участковым (семейным) врачом, кардиологом, врачом кабинета медицинской профилактики1. Подпись врача:и1.. Переходный эпикриз 1заполняется 1 раз в год и при снятии с учета)1. Дата заполнения

246. Клинические исходы (отметить в соответствующей строке):

247. Ремиссия (стойкая нормализация уровня АД, отсутствие факторов риска, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики) и со стороны органов-мишеней, и сопутствующих заболеваний)

248. Улучшение состояния (стойкая нормализация АД, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики) и со стороны органов-мишеней, сопутствующих заболеваний), но имеются факторы риска (перечислить какие.

249. Компенсация функции (отсутствие прогрессирования АГ, изменений со стороны органов-мишеней)

250. Прогрессирование (повышение степени риска, прогрессирование изменений со стороны органов-мишеней, появление новых осложнений)

251. Отсутствие эффекта (отсутствие видимого положительного эффекта от проводимой терапии)

252. Развитие нового заболевания, связанного с основным (ишемическая болезнь сердца, другие проявления атеросклероза сосудов)

253. Летальный исход (дата и причина смерти, диагноз и код по МКБ-10)42. Причины снятия с учета

254. Отказ от наблюдения (дата отказа, причина)2.Перевод на инвалидность

255. Выбыл (смена места жительства)1. Подпись врача:

256. Выполнение рекомендаций по приему препаратов

257. М Выполнение рекомендаций по коррекции факторов риска (диета, физ. Активность и др.)

258. Осложнения, клинические исходы (криз, ИМ.МИ, ВЫ, СН, вызовы СМП, инвалидность, госпитализация)1. Дата очередного посещенияиs п нta s S S6 2 Sл

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организационных форм вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование организационных форм вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Оглавление диссертации Королев, Олег Петрович :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Королев, Олег Петрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование организационных форм вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Королев, Олег Петрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций