Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационно-экономическое обоснование совершенствования медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на муниципальном уровне

На правах рукописи

САМОШИН

ОЛЕГ АЛЕКСЕЕВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 И ЮН 2072

Москва - 2012

005045542

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель: Линдеибратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор зам. директора по научной работе ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Официальные оппоненты: Максимова Тамара Михайловна

доктор медицинских наук, профессор главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Концевая Анна Васильевна

доктор медицинских наук ведущий научный сотрудник ФГБУ ГНИЦ Профилактической медицины Минздравсоцразвития

Ведущая организация: ЦНИИ организации и информатизации

здравоохранения

Защита диссертации состоится С*-рОИ--^ 2012 г. в 11.00 на

заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1. Автореферат разослан « 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний является одним из важнейших факторов формирования неблагоприятной демографической ситуации в стране, что подчеркивается в работах многих отечественных исследователей (Щепин О.П., Коротких Р.В., Щепин В.О., Медик В.А., Лисицын Ю.П., Кучеренко В.З., Максимова Т.М., Нечаев B.C. и др.). Формирование сердечнососудистой патологии приводит к огромному социально-экономическому ущербу общества за счет высокой смертности и инвалидности от болезней

системы кровообращения.

Отмечается дальнейший рост уровня общей заболеваемости населения болезнями системы кровообращения, что связано, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, с другой - недостаточной эффективностью системы профилактики.

Основными проблемами сердечно-сосудистой смертности в России является смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваску-лярных болезней (ЦВБ), прежде всего, мозгового инсульта, доля которых в структуре смертности от болезней системы кровообращения (БСК) составляет около 85-90%. По уровню смертности от данных заболеваний за последние двадцать лет Россия занимает, по данным ВОЗ, одно из первых мест в Европе.

Вместе с тем, неблагоприятные последствия сердечно-сосудистых заболеваний могут быть существенно уменьшены при эффективной организации лечебно-диагностического процесса и системы профилактики.

Существенную роль в организации и совершенствовании медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на территориях играют региональные программы, разработка которых обусловлена необходимостью принятия дополнительных мер по стабилизации здоровья населения. Реализация таких программ позволяет качественно повысить уровень оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения и привести

к снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. При этом важнейшими программными направлениями деятельности здравоохранения должны стать активное расширение профилактических мероприятий, дальнейшее развитие раннего выявления заболеваний (скрининг и диспансеризация), а также повышение доступности высокоэффективного лечения и реабилитации заболевших. Программы такого рода должны быть направлены, прежде всего, на контингенты населения, страдающие заболеваниями системы кровообращения или предрасположенные к ним.

Реализация принятых ранее государственных программ снижения распространенности болезней системы кровообращения сталкивалась как с объективными трудностями (недостаточное финансирование, нарушение принципов планирования), так и субъективными причинами (недостаточная подготовленность субъектов муниципального здравоохранения к полноценному участию в этих программах), что не привело к ощутимым результатам (Кузнецов A.B., 2009).

Анализ ситуации с финансированием здравоохранения, как в РФ в целом, так и особенно в дотационных регионах, показывает, что в среднесрочной перспективе надеяться на значительное выделение средств на здравоохранение не приходится. Следовательно, существующие на сегодняшний день проблемы необходимо решать в рамках реального финансирования, материального и кадрового обеспечения.

В то же время практически отсутствуют исследования, посвященные научному обоснованию формирования программ повышения социально-экономической эффективности медицинской помощи при сердечнососудистых заболеваниях на муниципальном уровне.

В этой связи особую актуальность приобретают вопросы разработки и реализации соответствующих региональных целевых программ на муниципальном уровне здравоохранения, на который приходится более 2/3 массовой медицинской помощи населению и к которому относится до 80% всех лечебно-профилактических организаций.

Целью настоящего исследования явились разработка и экономическое обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на муниципальном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучение медико-социальных проблем, обусловленных болезнями системы кровообращения, и путей их решения по данным отечественных и зарубежных научных публикаций.

2. Разработка методики исследования.

3. Сравнительная оценка заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний населения РФ, субъекта РФ и муниципального образования.

4. Анализ кадровых ресурсов и показателей деятельности муниципального здравоохранения при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля.

5. Разработка предложений по совершенствованию организации медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на муниципальном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- проведен сравнительный анализ динамики показателей смертности и заболеваемости болезнями системы кровообращения населения РФ, ЦФО, Тверской области и муниципальных образований - г. Торжок и Торжокский район;

- проанализированы кадровые ресурсы, объемы и показатели деятельности муниципальных учреждений здравоохранения при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля;

- определены методические подходы к совершенствованию медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на муниципальном уровне;

- разработана муниципальная программа развития кардиологической помощи, включающая комплекс мероприятий по снижению заболеваемости и смертности населения от данной патологии и механизмы их реализации;

- представлена методика расчета потребности в ресурсах для реализации программных мероприятий с целью существенного улучшения ситуации с сердечно-сосудистой смертностью на муниципальном уровне.

Научно-практическая значимость исследования

Работа выполнялась в ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН в рамках плановой НИР «Модернизация планирования в условиях современной нормативно-правовой базы».

Материалы диссертационного исследования были использованы при подготовке нормативных документов и информационных материалов руководства МУ «Торжокская ЦРБ». Разработаны и внедрены в практику работы круглосуточного стационара и отделения скорой медицинской помощи ЦРБ стандарты оказания медицинской помощи кардиологическим больным, адаптированные к условиям муниципального здравоохранения.

Результаты исследования легли в основу предложений по улучшению организации и качества медицинской помощи при подготовке проекта Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые были представлены на заседании комиссии комитета по здравоохранению Государственной Думы РФ.

Материалы исследования могут быть использованы органами управления здравоохранением муниципальных образований, а также в учебном процессе на циклах последипломного образования врачей по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».

Основные положения, выносимые на защиту:

- основные тенденции заболеваемости и смертности населения при болезнях системы кровообращения в Тверской области и муниципальных образованиях «г. Торжок» и «Торжокский район» Тверской области;

- оценка кадрового обеспечения и показателей деятельности муниципальных учреждений здравоохранения при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля;

- экономическое обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на муниципальном уровне.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Духовное воспитание и здоровье человека» (Махачкала, 2010 г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы социальной медицины и психологии» (Махачкала, 2011 г.); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, 2011г.); III Конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2011 г.); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012 г.); расширенной конференции Отдела экономических исследований ФГБУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2012 г.); межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2012 г.).

По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 - в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны программа и план исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых документов по изучаемой проблеме. Автором организован сбор материалов исследования, проведены их анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и предложений. В научных публикациях, выполненных автором самостоятельно и в соавторстве, использованы собранные и обработанные автором материалы, проведенное им обобщение полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретные пункты 2, 3.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 182 страницах основного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 160 отечественных и 37 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященных вопросам распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от болезней данного класса, наносимому социально-экономическому ущербу. Дана характеристика факторов, влияющих на возникновение и развитие болезней системы кровообращения, значимость их коррекции в предупреждении развития сердечнососудистой патологии. В главе приводятся основные направления стратегии борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, намеченные в Европейской хартии здорового сердца и предлагаемые для всех стран, в которых особое внимание уделено мерам первичной профилактики. Отмечены недостатки и трудности в организации и обеспечении доступной и качественной кардиологической помощи в отечественном здравоохранении. Подчеркивается важность изучения проблем оказания медицинской помощи населению, особенно кардиологическим больным, обусловленных деятельностью системы здравоохранения, подтверждающие обоснованность и актуальность настоящего исследования.

Во второй главе представлены программа, материалы и методы исследования (рис. 1), дана характеристика базы исследования.

ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

Ж

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

изучение медико- разработ-

социальных проблем, ка мето-

обусловленных болез- дики

нями системы крово-

обращения, и путей их иссле-

решения поданным дования

отечественных и зару-

бежных научных пуб-

ликаций

сравнительная оценка

заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний населения РФ, субъекта РФ и муниципального образования

анализ кадровых ресурсов и показателей деятельности муниципального здравоохранения при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля

разработка предложений по совершенствованию организации медицинской помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями на муниципальном уровне

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

муниципальная система оказания медицинской помощи взрослому населению при болезнях системы кровообращения

V

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ

основные направления совершенствования кардиологической помощи в муниципальном здравоохранении

ЕДИНИЦЫ НАБЛЮДЕНИЯ

- публикация;

- нормативно-правовой, методический документ;

- официальный отчетный медицинский документ;

- финансовый документ.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

- научные публикации;

- нормативно-правовые документы;

- официальные материалы Госкомстата России, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, департамента здравоохранения Тверской области, территориального органа федеральной службы государственной статистики по Тверской области за период с 2005-2009 гг., годовые отчеты МУ «Торжокская ЦРБ» (формы 12, 14, 30,40) за 2006 - 2010 гг., данные учетной документации.

МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

- изучение и обобщение опыта;

- выкопировкаданных из медицинских документов;

- статистический;

- сравнительного анализа;

- экономический и др.

V

Научно-практический выход

Рис. 1. Программа исследования

В ходе исследования был использован комплекс методов: изучение и обобщение опыта, выкопировка данных из медицинских документов, статистический, сравнительного анализа, экономический и др.

Объектом исследования являлась муниципальная система оказания медицинской помощи взрослому населению при болезнях системы кровообращения.

Предмет исследования: основные направления совершенствования кардиологической помощи на муниципальном уровне.

Единицы наблюдения - научная публикация, официальный отчетный медицинский документ, финансовый документ, нормативно-правовой, методический документ.

Исследование проводилось в муниципальных образованиях (МО) Тверской области - г. Торжок и Торжокский район. Конкретной базой исследования явилось МУ «Торжокская ЦРБ».

Работа осуществлялась в период с 2008 по 2012 гг. и включала несколько этапов.

На первом этапе проведено изучение международного и отечественного опыта организации оказания лечебно-профилактической помощи при болезнях системы кровообращения. Были изучены методические материалы, нормативные правовые документы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, регламентирующие порядок оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения, в частности, Приказ от 19 августа 2009 г. № 599н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»; Федеральные стандарты оказания медицинской помощи при различных нозологических формах кардиологической патологии (остром инфаркте миокарда, мозговом инсульте); методические материалы: рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом (ОКС), которые соответствуют общим позициям, изложенным в аналогичных документах, принятых ме-

ждународным кардиологическим сообществом, и отражают оптимальный по современным представлениям алгоритм лечения таких больных.

На втором этапе были проанализированы тенденции заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения по Тверской области в сопоставлении с аналогичными показателями по РФ, ЦФО и отдельным регионам ЦФО за пятилетний период - 2005-2009 гг. на основании доступной официальной статистической отчетности.

На следующем этапе был проведен анализ демографической ситуации, динамики заболеваемости и смертности населения муниципальных образований - г. Торжок и Торжокский район - от болезней системы кровообращения. Исследование также включало анализ различных аспектов деятельности МУ «Торжокская ЦРБ» в динамике за пятилетний период - с 2006 по 2010 гг. на основе информации, содержащейся в официальной статистической отчетной медицинской (ф. № 30, 12, 14, 40), финансовой документации, учетных формах (с ретроспективным изучением отдельных показателей).

Проведенный анализ позволил разработать комплекс мероприятий и дать экономическое обоснование его внедрения в целях снижения заболеваемости. и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на территории муниципальных образований, обслуживаемых МУ «Торжокская ЦРБ». Определены параметры конечных результатов. Представлены расчеты по потребностям в финансовых ресурсах для реализации программы.

В главе дана характеристика базы исследования, которой являлись типичные для Тверской области и для ЦФО муниципальные образования: г. Торжок (городской округ) и Торжокский муниципальный район. Оказание первичной медицинской и специализированной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи населению этих двух муниципальных образований обеспечивает МУ «Торжокская ЦРБ» - многопрофильное лечебное учреждение, которое входит в состав пяти крупнейших медицинских муниципальных учреждений Тверской области.

Третья глава посвящена изучению динамики заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в РФ, Центральном федеральном округе и Тверской области за период с 2005 по 2009 гг. По мере возрастания

доли лиц преклонного возраста в составе населения, наиболее подверженных сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), растет и общая заболеваемость, что демонстрирует динамика ее уровня по сравниваемым территориям: темп прироста в РФ за пятилетний период составил 6,4% (с 23571,9 до 26889,8 на 100 тыс. взрослого населения), в ЦФО - 5,9% (с 25513,0 до 28158,7), в Тверской области сохраняется и более высокий уровень заболеваемости, и вдвое выше темп ее прироста - 11,6% (с 25738,9 до 29910,0). Отставание ЦФО по первичной заболеваемости БСК от среднероссийских значений составляет 1,1-1,2 раза, Тверская же область до 2007 г. уступала и окружному уровню. Немаловажно, что включение профилактики и лечения БСК в число приоритетов национального проекта «Здоровье» обеспечило заметный подъем частоты выявления нозологий данного класса. В РФ она увеличилась с 2622,9 на 100 тыс. взрослого населения в 2005 г. до 3005,3 в 2009 г. (14,6%), в ЦФО - с 2363,0 до 2663,7 (12,7%). В Тверской области темп роста первичной заболеваемости в 2,5-3 раза выше - 35,4% (с 2156,4 до 2919,8), что в 2009 г. обеспечило ее более высокий уровень, чем в ЦФО, и приближение к среднероссийскому значению. В Тверской области наблюдались и более высокие темпы прироста первичной регистрации болезней, характеризующиеся повышенным кровяным давлением - полуторакратный прирост против 19,7% и 17,5% в РФ и ЦФО соответственно. Ишемическая болезнь сердца стала диагностироваться у россиян на 9,4% чаще, в ЦФО - на 1,0%, в Тверской области наблюдался устойчивый подъем выявляемое™ данного заболевания с 410,8 до 540,1 - на 31,5%. Однако значительное превышение уровня общей заболеваемости БСК и указанных нозологических форм данного класса над первичной (в 9-10 и более раз) свидетельствует о превалировании в структуре БСК хронической патологии.

В отличие от показателей умеренного снижения диагностики инфаркта миокарда (ИМ) по стране (1,6%) и по округу (2,6%) в Тверской области инфаркт миокарда стал выявляться на 14,7% реже (196,1 против 229,8) на фоне 18,5%-го подъема смертности населения по этой причине (с 49,6 до 58,8), хотя информативность этих показателей ограничивается тем, что, с одной стороны, значительная часть пациентов с данной патологией минует врачебную

амбулаторную сеть (а значит, и не отражается статистикой первичной заболеваемости), с другой - более двух третей умерших от БСК не подвергаются патологоанатомической экспертизе, без которой диагноз не верифицируется.

Проведенный анализ основных причин смерти населения показал, что БСК являются причиной 56-57% всех случаев смерти наших соотечественников, 59-60% - в ЦФО, 62-64% - в Тверской области, а также каждого третьего ухода из жизни в трудоспособном возрасте (31-32% в целом по стране, 33-34% по округу и области). Жители Тверской области умирали в трудоспособном возрасте от БСК в 1,4-1,5 раза чаще, чем в среднем по стране и округу, в том числе и среди трудоспособного населения. В структуре смертельных исходов БСК в нашей стране возросла доля ИБС - с 48,1% в 2005 г. (437,1 на 100 тыс. человек из 908,0) до 51,6% в 2009 г. (421,3 из 801,0), в ЦФО - с 52,1% (540,1 из 1035,9) до 54,3% (502,9 из 926,3), а в Тверской области - с 45,5% (656,9 из 1442,7) до 48,5% (612,8 из 1262,8). В области сохраняется превышение общероссийского и окружного уровней смертности и при сравнении стандартизованных коэффициентов смертности от БСК мужского и женского населения в 1,3 раза.

Рост заболеваемости БСК и сохраняющиеся высокие показатели смертности свидетельствуют об актуальности мобилизации резервов системы здравоохранения на противодействие этим тенденциям.

В главе представлена характеристика основных демографических показателей по изучаемым муниципальным образованиям (МО) - г. Торжок и Тожокский район, свидетельствующих о сокращении естественной убыли населения за десятилетний период, при этом темпы его снижения в муниципальном районе в 1,5-2 раза выше, чем в г. Торжке. В структуре городского населения (МО г. Торжок) доля лиц старше трудоспособного возраста составляет 23,8% от общей численности, среди сельского населения - 29,7%. Сохраняющаяся регрессивная структура населения на изучаемых территориях является одним из факторов высокой смертности населения, особенно сельского. Обращает на себя внимание тот факт, что смертность населения г. Торжка имеет стремительный подъём в трудоспособном возрасте.

Сравнительный анализ динамики смертности населения от БСК по Тверской области, городским округам - г. Тверь и г. Торжок и Торжокскому району, показал, что в 2005 г. уровень смертности в Торжокском районе превышал как среднегородские значения, так и среднеобластные (в 1,4 раза) однако к 2009 г. эти различия уменьшились вследствие интенсивного снижения смертности в муниципальном районе - на 29,1% и г. Торжке - на 26,4% против 10,8% - по области.

Четвертая глава посвящена изучению кадровых ресурсов и показателей деятельности муниципального здравоохранения при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля. Оказание плановой терапевтической, кардиологической, скорой и неотложной кардиологической помощи населению двух муниципальных образований (МО) — городского округа г. Торжка и Торжокского района — осуществляется в МУ «Торжокская центральная районная больница» и ее структурных подразделениях: амбулатор-но-поликлиническом, стационарном и отделении скорой медицинской помощи.

Численность населения, проживающего на территории обслуживания ЦРБ, за период с 2006 г. по 2010 г. существенно не изменилась и составляла в 2010 г. 71492 чел., при преобладании удельного веса городских жителей (67,3%).

За изучаемый период (2006-2010гг.) укомплектованность штатов амбу-латорно-поликлинического отделения ЦРБ врачами снизилась с 83,0% до 75,9%, штатов первичного звена врачами-терапевтами участковыми - почти наполовину (с 80,4% до 55,0%). Снижение обеспеченности населения врачами (по числу занятых должностей) с 31,1 до 24,2 на 10 тыс. населения составило почти 30% (28,5), средним медицинским персоналом - на 18,4% (с 73,3 до 61,9 на 10 тыс. населения). Обеспеченность населения врачами-кардиологами поликлиники составляла 0,14 должности на 10 тыс. населения, амбулаторный прием ведет один врач-кардиолог вместо положенных трех, что снижает доступность кардиологической помощи и обусловливает снижение обращаемости к данному специалисту, особенно сельских жителей. Внедрение в деятельность специалистов первичного звена принципа общей вра-

чебной практики (семейной медицины) с 2006 г. повысило обеспеченность сельского населения этими врачами, которая к 2010 г. составила 3,0 должности врача на 10 тыс. населения. Остается низким уровень профессиональной квалификации врачей первичного звена - среди врачей-терапевтов только треть имеют квалификационные категории, среди ВОП их только 14%. Наблюдается большая текучесть медицинских кадров - порядка 12-15% за год. В целом проблема с кадровым обеспечением ЦРБ остается актуальной.

Анализ объемов деятельности амбулаторно-поликлинического отделения ЦРБ показал рост числа посещений с профилактической целью - на 21,9% и посещений на дому - на 33,8%, при этом по поводу заболеваний число посещений увеличилось лишь на 1,1%. Среднее число всех видов посещений на 1 жителя в год увеличилось с 4,4 до 4,7. При этом объем посещений врачей сельскими жителями возрос на 46,6%, увеличилось число посещений врача общей практики - на 76,2%.

Анализ динамики объемов диспансерного наблюдения за кардиологическими больными показал их значительный рост в 2007 г. по отношению к 2006 г. - почти в 4 раза, охват диспансерным наблюдением составил 68,1% против 16,9%. Обращает на себя внимание прирост почти в 13 раз контингента больных артериальной пшертензией, ишемической болезнью сердца -в 3 раза, стенокардией - почти в 1,5 раза, на 16,0 % возросло число наблюдаемых больных, перенесших инфаркт миокарда, на 29,5 % - больных хронической ИБС.

За пятилетний период наблюдения отмечен рост частоты госпитализаций больных в кардиологическое отделение на 17,9%, в том числе сельских жителей - на 10,5%. Примерно каждый пятый госпитализированный - житель сельской местности, а более половины поступивших - лица старше 60 лет. Структура кардиологических больных, пролеченных в стационаре, по основным нозологическим формам представлена, главным образом, ишеми-ческими болезнями сердца и болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, совокупная доля которых колебалась в диапазоне от 91,7 до 98,7%. Обращает на себя внимание значительный рост числа госпитализаций по поводу хронических болезней сердца - на 38,4%, повышение

числа случаев легочной эмболии и «других заболеваний сердца» с неблагоприятным прогностическим течением, что свидетельствует об увеличении степени тяжести состояния госпитализированного контингента.

Анализ средней длительности лечения кардиологических больных выявил отчетливую тенденцию к снижению: у больных артериальной гипер-тензией - на 1,6%, ишемическими болезнями сердца - на 9,7%, в том числе стенокардией - на 9,4%, острым инфарктом миокарда - на 6,7%, хроническими ишемическими болезнями сердца - на 8,5%.

В числе причин смерти от кардиологической патологии доминировали ИБС, доля которых в 2009-2010 гг. существенно снизилась (с 97,7% и 100,0% в 2007 и 2008 гт. до 64,6% и 61,6% - в 2009 и 2010 гг. соответственно) за счет регистрации случаев смерти от легочной эмболии и «других болезней сердца». Расчет показателей летальности кардиологических больных от основных причин смерти в 2006-2010 гг. выявил положительную динамику в отношении ИБС: снижение с 7,9% в 2006 г. до 5,3% в 2010 г. (на 32,9%) было обусловлено существенным снижением летальности от хронических ишемиче-ских болезней сердца, колебательный нисходящий тренд ее уровня за период 2006-2010 гг. завершился итоговым снижением на 50,4%. Наметившаяся неустойчивая тенденция к снижению летальности от острого инфаркта миокарда с 14,2% в 2006 г. до 13,2% в 2009 г. (на 7,0%) была прервана повышением ее уровня в 2010 г. - на 28,0%, что обусловило итоговый прирост на 19,0% и, по всей вероятности, явилось следствием аномальной жары летом 2010 года. Следует добавить, что в возрастной структуре умерших от инфаркта миокарда за 5-летний период преобладали лица преклонного возраста: старше 80 лет - 30,5%, 70-80 лет —41,5%, 65-70 лет- 19,5%, в возрасте до 65 лет - 8,5%.

В изучаемых МО показатели общей и первичной заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения за период с 2006 по 2010 гг. имели тенденцию к росту, как и в Тверской области. Рост ее составил 12,3% и 4,1% соответственно.

Медицинские кадры отделения скорой и неотложной помощи ЦРБ представлены 1,25 должности врача (заведующий отделением), 44 должностями среднего медицинского персонала и 2 должностями младших меди-

цинских работников. Численность обслуживаемого населения - 71500 чел., из них более трети - сельские жители. Ежегодно отделением выполняется более 20 тыс. выездов. При этом в смену дежурит 5 бригад (вместо семи положенных), из которых одна бригада реанимационного профиля (для обслуживания ДТП) и две - кардиологического профиля. Число госпитализаций при выездах составляет 13-14%, В последние годы наблюдается увеличение числа сложных случаев заболеваний - с 13 до 18%. В структуре выездов к кардиологическим больным примерно 20-30% составляют вызовы по поводу стенокардии и острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда), При этом в первые сутки от начала заболевания в стационар доставляются немногим более половины этих больных, а в первые 12 часов - только треть, что свидетельствует как о снижении оперативности выездов СМП вследствие недостаточности бригад, так и о поздней обращаемости за медицинской помощью данной категории больных, что чревато неблагоприятным прогнозом. Высокая интенсивность работы медицинского персонала, рост числа сложных случаев заболеваний для оказания экстренной помощи определяет необходимость пересмотра штатного расписания отделения СМП в сторону увеличения должностей медицинского и технического персонала.

В пятой главе представлен разработанный комплекс мероприятий по организации медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в МУ «Торжокская центральная районная больница» и его экономическое обоснование. Результаты изучения деятельности МУ «Торжокская ЦРБ» в части медицинского обеспечения населения при болезнях системы кровообращения, анализ динамики основных показателей состояния здоровья жителей муниципальных образований, показали, что, несмотря на позитивные тенденции отдельных показателей, остается высоким уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, растет заболеваемость и частота госпитализаций пациентов в связи с кардиологическими заболеваниями, в том числе в осложненных формах, есть ряд других проблем, в том числе кадровых, свидетельствующих, что система оказания кардиологической помощи в изучаемых муниципальных образованиях нуждается в существенном улучшении. Для изменения сложившейся ситуации разработана муниципаль-

ная целевая программа «Развитие кардиологической помощи населению г. Торжка и Торжокского района», целью которой является реализация комплекса мероприятий по развитию кардиологической помощи населению МО. Основные задачи программы - снижение смертности от сердечно-сосудистой патологии в г. Торжке и Торжокском районе; повышение доступности и качества оказания кардиологической помощи; организация оказания экстренной кардиологической помощи с использованием современных технологий.

Для эффективной реализации программы предусмотрен один из методов управления, достаточно широко применяемый в мировой практике для реализации целевых задач в условиях ограниченных ресурсов, а именно, метод проектного управления в рамках существующей организации. Управление проектом (англ. project management) — профессиональная деятельность по координации кадровых и материальных ресурсов на протяжении жизненного цикла проекта для достижения определенных в проекте результатов. Перераспределение средств в сторону увеличения программных мероприятий по ключевым моментам управления проектом должно привести к наиболее оптимальному их расходованию.

Программа включает ряд мероприятий, направленных на выполнение поставленных задач (табл. 1).

Это мероприятия первичной и вторичной профилактики ССЗ. Мероприятия первичной профилактики включают повышение уровня медицинской грамотности населения путем использования СМИ, организации сосудистой школы, скрининговые механизмы выявления лиц с различным уровнем риска развития ССЗ и больных, формирование групп риска. Стоимость реализации данных мероприятий составляет 404974 руб. в год. Стоимость дополнительных мероприятий по вторичной профилактике ССЗ, таких как совершенствование льготного лекарственного обеспечения, аспиринотера-пия, составляет 17712625,96 руб. Мероприятия по совершенствованию стационарной помощи потребуют 1242694 руб. вложений. Таким образом, прямые затраты на предлагаемые мероприятия в МО должны составить около 19360293,96 руб.(19,4 млн. в год.).

Таблица 1

План мероприятий, включенных в программу

Наименование мероприятия Уровень помощи От-ветст-венный Прогнозные сроки реализации

1. Первичная прос шлактика

^формация о факторах риска заболеваемости ССЗ :редствах массовой информации 1 ПП, Уч. В газетах и на телевидении 4 раза в году, всего - 8 публикаций и 4 телепередачи

роведение анкетирования населения в возрастных уппах 45, 50, 55, 60 лет 1 Ф,ПП, Уч. Ежегодно

роведение медицинских осмотров в возрастных уппах 45, 50, 55,60 лет с обязательным ¡следованием АД, общего холестерина, массы тела 1 ПП, Уч. Ежегодно

ормирование групп риска по ССЗ по данным [кетирования и обследования 1 ПП, Уч., Ф Ежегодно

рганизация сосудистой школы 1 ПП Ежемесячно

2. Вторичная про( илактика

аявление и формирование групп повышенного [ска ССЗ 1 СМП По обращаемости, отчёт ежемесячно

эстановка на диспансерный учет больных | средней степенью риска ССЗ и выше 1 ПП, Уч. По результатам мед. осмотров, стац. лечения, обслуживания СМП

эвершенствование льготного лекарственного ¡еспечения 1 ПП. В течение года

спиринотерапия при ССЗ 1 ПП, Уч.,Ф В течение года всем больным, за исюточ. наличия противопоказаний

Формирование групп повышенного риска ССЗ 2 ПП, к, н В течение года

3. Совершенствование деятельности отделения скорой медицинской помощи

даптация международных стандартов оказания ;д. помощи б-ным с ССЗ (ОКС,ОИМ, ОНМК, и др.) работе в условиях ск. мед. помощи МУ 1 СМП 2-3 года

ормироване групп повышенного риска ССЗ 5 данным выездов СМП 1 СМП Ежемесячно

4. Совершенствование деятельности стационара ЦРБ

даптация международного стандарта оказания ед. помощи больным с ОКС к условиям МУ 2 СП 1-2 года

роведение тромболитической терапии ) показаниям всем больным. 2 СП, ко Постоянно

даптация стандарта оказания помощи больным ОНМК к условиям МУ 2 СП, но 1-2 года

цработка индивидуальных программ лечения мыгых с высоким риском ССЗ 2 СП, ко, но Постоянно

Условные обозначения:

- ФАП, ПП - поликлиническая помощь, Уч. - участковые врачи, врачи общей семейной практики, - кардиолог поликлиники, Н - невролог поликлиники, ЗП - зам. главного врача по ликлинической работе, СП - стационарная помощь, КО - кардиологическое отделение, НО -дологическое отделение, СМП - скорая медицинская помощь

Кроме того, поставка дополнительного оборудования и медицинской техники для кардиологического отделения и отделения реанимации потребует дополнительных финансовых ассигнований в сумме 5 млн. 856 тыс. руб. Целесообразно внедрение в ЦРБ системы дистанционной консультативно-диагностической помощи между ЦРБ, отделением СМП и Центром малой инвазивной хирургии в г. Твери и клиниками г. Москвы посредством канала быстрой связи («быстрый» интернет, оптоволокно, телемедицина).

Экономический эффект от разработанных мероприятия будет выражаться в:

- снижении затрат на стационарную помощь: уменьшение количества случаев госпитализаций с ССЗ и койко-дней, проведенных больными в стационаре;

- снижении обращаемости в амбулаторно-поликлинические подразделения ЦРБ за медицинской помощью в связи с заболеваниями и в отделение скорой медицинской помощи;

- уменьшении экономического ущерба от потери здоровья занятого в экономике населения МО.

Социальный эффект выразится в снижении сверхсмертности от ССЗ, прежде всего, в трудоспособном возрасте и увеличении ожидаемой продолжительности жизни.

Проведенная с 2000 по 2008 г. в кардиологическом отделении ЦРБ работа по совершенствованию оказания помощи больным с ОКС (острый коронарный синдром) в условиях ограниченных ресурсов позволила за 2000 -2004 гг. снизить и в дальнейшем стабилизировать уровень летальности от острого инфаркта миокарда, уменьшить среднюю длительность лечения данной патологии.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования

ВЫВОДЫ

1. Аналитический обзор научных публикаций свидетельствует, что болезни системы кровообращения (БСК) являются самой частой причиной смерти мужчин и женщин в Европе, обусловливая почти половину всей смертности, что составляет ежегодно более 4 млн. смертей в 53 странах-членах ВОЗ европейского региона и около 2 млн. - в странах Европейского Союза. В ЕС потери недопроизведенной продукции, обусловленные сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, составляют более 35 млрд. долларов. Это определяет необходимость разработки и внедрения мероприятий и программ, направленных на сохранение сердечно-сосудистого здоровья и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний на европейском, национальном, региональном и местном уровнях, предлагаемых для всех стран Европейской хартией здорового сердца.

2. Данные официальной статистики свидетельствуют, что БСК являются основной причиной 56-57% всех случаев смерти в РФ, 59-60% - в ЦФО, 62-64% - в Тверской области, а также каждого третьего ухода из жизни в трудоспособном возрасте (31-32% в целом по стране, 33-34% по округу и области) и свыше 70% - в более старших возрастах. Наблюдается практически стабильный рост заболеваемости БСК, темп прироста которой за 5 лет в Тверской области вдвое выше, чем ЦФО и в целом по стране (11,6% против 5,9% и 6,4% соответственно).

3. Сравнительный анализ показателей смертности населения от БСК по муниципальным образованиям Тверской области выявил наиболее высокие показатели в МО г. Торжок и Торжокский район в 2005 г. Однако к 2009 г. из-за опережающих темпов снижения смертности в г. Торжке и Торжокском районе по сравнению с г. Тверью и областью (28,2% и 25,9% против 5,2% и 12,5% соответственно) в городских округах эти показатели сравнялись, однако в Торжокском районе уровень смертности остался несколько выше, чем в области. Тем не менее, темпы снижения смертности в МО могут свидетельствовать о повышении эффективности мер, направленных на контроль сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Одной из основных проблем в оказании медицинской помощи, в том числе кардиологической, в муниципальных образованиях является острый дефицит медицинских кадров, особенно ощутимый в первичном звене. Укомплектованность штатов первичного звена МУ «Торжокская ЦРБ» врачами-терапевтами участковыми за пятилетний период (2006-2010 гг.) снизилась с 80,4% до 55,0%, должности врачей общей практики (ВОП) укомплектованы на 80%, амбулаторный прием населения численностью более 70 тыс. ведет один врач-кардиолог вместо положенных трех, что снижает доступность кардиологической помощи и обусловливает снижение обращаемости к данному специалисту, особенно сельских жителей. При этом наблюдается существенное увеличение числа посещений жителями села врачей общей практики - на 63%, что свидетельствует о востребованности данных специалистов в сельской местности.

5. В штате отделения скорой медицинской помощи, выполняющего более 20 тыс. выездов в год, работает только один врач. Выезды осуществляет одна врачебная и четыре фельдшерские бригады в смену, из которых 2 профильные бригады интенсивной терапии, 1 реанимационная (для обслуживания ДТП). В структуре выездов к кардиологическим больным примерно 2030% составляют вызовы по поводу стенокардии и острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда). Дефицит медицинских кадров СМП, частые простои транспорта в связи с ремонтом снижают оперативность выездов бригад, что чревато негативными последствиями для больных.

5. Анализ динамики объемов диспансерного наблюдения за кардиологическими больными в амбулаторно-поликлиническом отделении МУ «Торжокская ЦРБ» показал их значительный рост в 2007 г. по отношению к 2006 г. - почти в 4 раза, охват диспансерным наблюдением составил 68,1% против 16,9%. Обращает на себя внимание прирост почти в 13 раз диспансерного контингента больных артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца - в 3 раза, стенокардией - почти в 1,5 раза, на 16,0% возросло число наблюдаемых больных, перенесших инфаркт миокарда, на 29,5% - больных хронической ИБС. Приведенные данные внушают определенные надежды в

плане дальнейшего снижения смертности и заболеваемости, обусловленных осложнениями артериальной гипертензии.

7. За пятилетний период наблюдения отмечен рост частоты госпитализаций больных в кардиологическое отделение на 17,9%, в том числе сельских жителей - на 10,5%. Примерно каждый пятый госпитализированный - житель сельской местности, а более половины поступивших - лица старше 60 лет. Структура кардиологических больных, пролеченных в стационаре, по основным нозологическим формам представлена, главным образом, ишеми-ческими болезнями сердца и болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, совокупная доля которых колебалась в диапазоне от 91,7 до 98,7%. Обращает на себя внимание значительный рост госпитализаций по поводу хронических болезней сердца - на 38,4%, увеличение числа случаев легочной эмболии и «других заболеваний сердца», что свидетельствует об увеличении степени тяжести состояния госпитализируемых кардиологических больных, в том числе и вследствие недостаточно эффективной лечебно-профилактической работы первичного звена.

8. Проведенный анализ заболеваемости и смертности населения от болезней системы кровообращения кардиологического профиля, организации медицинской помощи кардиологическим больным на муниципальном уровне выявил ряд проблем, что позволило обосновать необходимость разработки комплекса мероприятий по совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в условиях муниципального здравоохранения с целью повышения ее качества, доступности и эффективности.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Дефицит медицинских кадров, ощущаемый особенно остро в системе муниципального здравоохранения, определяет необходимость на уровне Министерства здравоохранения и социального развития РФ и органов управления здравоохранением субъектов Федерации срочной разработки комплек-

са мер, направленных на привлечение и закрепление медицинских кадров в лечебно-профилактических учреждениях муниципального уровня.

2. Предложенные в диссертации методические подходы к разработке программы развития кардиологической помощи на основе комплексного анализа состояния муниципального здравоохранения и его возможностей в обеспечении качественной медицинской помощью кардиологических больных на всех этапах целесообразно использовать Департаментам здравоохранения субъектов Федерации в условиях внедрения федеральных и региональных программ реформирования и модернизации здравоохранения с целью повышения эффективности их реализации.

3. С целью совершенствования лечебно-профилактической помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно определить следующие основные программные направления деятельности муниципального здравоохранения: активное расширение профилактических мероприятий, дальнейшее развитие раннего выявления заболеваний (скрининг и диспансеризация), а также повышение доступности и качества медицинской помощи, включая экстренную и специализированную на основе достаточного ресурсного обеспечения, использования стандартов, внедрения современных медицинских технологий, включая телемедицину. Экономическое обоснование является важным моментом принятия управленческих решений по внедрению инновационных технологий в практическое здравоохранение. Более эффективной реализации программы способствует проектное управление, предусматривающее функциональное объединение различных организационных структур лечебного учреждения для достижения поставленной цели.

4. Целесообразно отработать методические подходы к перераспределению ресурсов, выделяемых на лекарственное обеспечение, с учетом степени влияния различных нозологических форм сердечно-сосудистой патологии на медико-демографические показатели, трудовой потенциал, величину экономического ущерба, что должно быть отражено Министерством здравоохранения и социального развития РФ в утверждаемых порядках и стандартах оказания медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Самошин O.A. О некоторых особенностях динамики кардиологической смертности в городской и сельской местности // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010.- Вып. 5. - С.17-18.

2. Ковалева В.В., Самошин O.A. Совершенствование организации медицинской помощи больным кардиологического профиля на территории муниципального образования // Духовное воспитание и здоровье человека: Мат-лы Всерос. научно-практ. конф. ДГУ, 29-31 октября 2010 г. - Махачкала, 2010 - С. 57-60.

3. Самошин O.A. Резервы оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр. с междунар. участием. - Нижний Новгород, 2011 г. -Вып. 4.-С. 193-195.

4. Самошин O.A. Медико-социальные проблемы, связанные с болезнями системы кровообращения // Актуальные проблемы социальной медицины и психологии: Мат. междунар научно-практ. конф. Махачкала 19 февраля 2011 г. - Махачкала, 2011. - С. 90-92.

5. Самошин O.A. Опыт формирования муниципальной целевой программы «Развитие кардиологической помощи населению» // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - Вып. 2. - С.155-158.

6. Самошин O.A. К вопросу об улучшении доступности и качества кардиологической помощи на муниципальном уровне // Проблемы городского здравоохранения (выпуск 16): Сб. науч. тр., посвященный 90-летию выдающегося организатора отечественного здравоохранения з.д.н. РФ, д.м.н., профессора В.А.Миняева. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 274-275.

7. Самошин O.A. Пути совершенствования организации медицинской помощи при сердечно-сосуднстых заболеваниях в системе муниципального здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. -2011.-№5(60).-С. 13-16.

8. Самошин O.A. Проблемы кардиологической помощи и возможности их решения программными методами // Проблемы управления здравоохранением. - 2011. - JV® 6 (61). - С. 22-24.

9. Самошин O.A. Современные проблемы управления здравоохранением в Тверской области // «Актуальные проблемы управления здоровьем населения»: Сб. науч. тр. - Нижний Новгород, 2012. - Вып. 5. - С. 104-106.

10. Роговина А.Г., Самошин O.A. Об особенностях динамики выявляемое™ болезней системы кровообращения в Тверской и Тамбовской областях // Актуальные вопросы здоровья населения и здравоохранения: Сборник статей межрегиональной (с международным участием) научно-практической конференции, посвященной 5-летию Иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения / Под общ. ред. профессора Г.М. Гайдарова. Вып. 7. - Иркутск: ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, ФГБУ «НЦ PBX» СО РАМН. -2011.-С.88-91.

11. Ковалева В.В., Самошин O.A. О динамике выявляемое™ болезней системы кровообращения в Тверской области в 2005-2009 гг. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. -Вып. 1. - С. 70-74.

12. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Роговина А.Г., Самошин O.A. О тенденциях кардиологической заболеваемости и смертности в Тверской области в 2005-2009 гг. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 2 . - С. 6-9.

13.Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Роговина А.Г., Самошин O.A. О динамике смертности лиц старше трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения в Тверской области в 2005-2010 гг. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. -Вып. 2. - С. 61-65.

14. Линденбратен А.Л., Головина С.М., Самошин O.A. Проблемы качества и доступности медицинской помощи кардиологическим больным // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития.

- 2012 г.-№ 1.-С. 54-58.

15. Самошин O.A. Стационарная помощь населению муниципального образования при болезнях системы кровообращения // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. Вып. 3.

- С. 124-127.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание ФГБУ «Национальный НИИ

общественного здоровья» РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел.(495) 917-04-74