Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне

На правах рукописи

005004466

ИВАНОВ Михаил Васильевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

- 1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2011

005004466

Работа выполнена в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Медик Валерий Алексеевич

Ведущая организация: Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Защита состоится "22" декабря 2011г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул.Воронцово поле, 12/1.

доктор медицинских наук, профессор Сон Ирина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета, / " *) кандидат медицинских наук С .

В/В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является не только важнейшим сектором здравоохранения, но и неотъемлемой частью общего социально-экономического развития общества. От состояния ПМСП зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных проблем. Профилактическая направленность первичной медико-санитарной помощи определяет общий уровень состояния здоровья населения, а, следовательно, и объем необходимой помощи, в том числе и наиболее дорогостоящей, стационарной помощи. Именно поэтому развитию ПСМП придается первостепенное значение, и она определена одним из приоритетов Национального проекта "Здоровье". Остается актуальным вопрос внедрения модели врача общей практики в здравоохранение страны (Гайдаров Г. М., 2005; Денисов И.Н., 2007; Калининская A.A., 2008; 2010; Лакунин К.Ю., 2001; Нечаев B.C., 2008, 2010; Стародубов В.И,. 1999, 2000, 2010; Щепин О.П., 2001,2007; 2010; Щепин В.О., 2004,2007,2009 и др.).

В то же время практически не отработанными остаются такие вопросы как современные формы межсекторального подхода к взаимодействию амбулаторно-поликлинической службы с другими звеньями оказания медицинской помощи. Значительная часть населения получает специализированную помощь без соответствующего направления первичного звена. Незначительной остается роль первичного звена в организации и планировании специализированной помощи, в частности, в управлении объемами госпитализации прикрепленного населения. Таким образом, основные структурные диспропорции пока остаются, и, прежде всего, это чрезмерная специализация амбулаторно-поликлинической помощи; разрыв в уровне развития ПМСП в городской и сельской местности, а также по отдельным сельским административным районам; медленное формирование института врача общей практики.

Анализ научных поисков по этим направлениям дает широко аспектную палитру подходов к реформированию системы здравоохранения, чему посвящены научно-исследовательские работы ряда отечественных

ученых за последние годы (Вялков А.И., 1999, 2007; Калининская А.А., Кучеренко В.З. 1983, 2008; Линденбратен А.Л. 2004, 2010; Лисицын Ю.П., 2002, 2009; Матвеев Э.Н. 2008; Медик В.А. 2004, 2006, 2009; Михайлова Ю.В. 2005, 2007, 2008, 2009; Сибурина Т.А., 2000; 2006, 2008; Стародубов В.И. 2000, 2004,2010; Щепин О.П. 1998, 2004, 2009, 2011; Щепин В.О. 2005, 2010,2011 и др.).

Важно подчеркнуть, что решение задач по коренным переменам в отрасли, развитие здравоохранения невозможно без подготовленных кадров. Кадровый дефицит особенно ощутим на уровне амбулаторно-поликлинического звена; существенны диспропорции в обеспечении населения медицинскими кадрами в городской и сельской местности. Эта диспропорция в последние годы усугублялась отсутствием государственной системы распределения выпускников высших и средних образовательных медицинских учреждений, недостаточным финансированием сельского здравоохранения, привлечением возможностей для приглашения специалистов на село (Кича Д.И., 2005; Медик В.А, 2011; Михайлова Ю.В., 2007,2008; Какорина Е.П. 2009,2011; Щепин О.П., 2011 и др.).

В Воронежской области планомерно осуществляется реализация "Стратегического плана комплексной реструктуризации системы предоставления медицинской помощи населению Воронежской области", где предусмотрено эффективное функционирование развитой сети учреждений ПМСП. Тем не менее, уровень развития первичного звена и его взаимодействие с другими звеньями оказания медицинской помощи остается недостаточным. Это касается его финансового, материально-технического и кадрового обеспечения. Принимаемые сегодня государственные меры должны обеспечить желаемую приоритетность ПМСП и создать у врачей этого звена достаточные стимулы для повышения ответственности за состояние здоровья прикрепленного населения.

Все вышеперечисленное послужило основанием проведения данного исследования, целью которого явилось проанализировать современное состояние организации первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне и дать научное обоснование концептуальных подходов

ее развития.

Основными задачами исследования явились:

1. Изучить опыт реформирования системы здравоохранения по данным отечественной и зарубежной литературы в контексте развития первичной медико-санитарной помощи.

2. Дать комплексную оценку медико-демографических процессов и показателей заболеваемости населения Воронежской области.

3. Провести анализ нормативно-правового обеспечения первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

4. Проанализировать состояние организации первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

5. Дать характеристику процессам развития общеврачебной практики в Воронежской области.

6. Разработать концептуальные подходы развития первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в аспекте изучения современных вопросов реформирования здравоохранения на региональном уровне в условиях пролонгированного мониторинга показателей здоровья населения в увязке с конструктивным анализом нормативно-правового обеспечения здравоохранения региона, проведено комплексное исследование действующих и перспективных направлений развития первичной медико-санитарной помощи; формирование концептуальных подходов развития и совершенствования существующих структурных взаимодействий ее позиционных составляющих, включая современное состояние вопроса института врача общей практики.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании проведенного исследования получены материалы, характеризующие процесс развития и перспективного формирования действенных направлений функционирования первичной медико-санитарной помощи как показателя эффективности и качества деятельности всей системы здравоохранения, включая ее профилактическую направленность, как активный фактор, определяющий уровень состояния здоровья населения.

Показано, что формирование института врача общей практики в области находится в состоянии действенного развития и еще явно недостаточно; необходимо продолжать поиск новых подходов, обеспечивающих постепенное вовлечение растущего числа действующих врачей в выполнение функций общей практики на базе принципа интегрированной команды различных категорий специалистов. Отмечается, что принимаемые сегодня государственные меры должны обеспечить желаемую приоритетность ПМСП и создать у врачей этого звена достаточные стимулы для повышения ответственности за состояние здоровья прикрепленного населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

- оценка медико-демографических процессов и основных показателей заболеваемости населения Воронежской области;

- результаты изучения состояния организации первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области;

- результаты изучения процессов развития общеврачебной практики в Воронежской области;

- концептуальные подходы перспективного развития первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Апробация работы и публикации:

Исследование выполнялось в рамках плановых тем Национального НИИ общественного здоровья РАМН (темы № 390,391,407,418,434).

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета, отдельческих, межотдельческих и научных конференциях Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2006-2011гг.).

Результаты работы докладывались и обсуждались: на различных научно-практических конференциях, проходивших в Воронежской области (выступления на коллегиях Главного Управления Здравоохранения, Департамента Здравоохранения и Социального Развития, Областной Думы по вопросам реструктуризации и развития здравоохранения области, 20042011гг.); на Первом Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения, г.Иваново, 2007г. (9-10 октября 2007); на заседании Российского отделения Международного Банка Реконструкции и Развития

г.Москва (ноябрь 2008г.); на Международных научно-практических конференциях "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья", "Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья" и др., 2007-2011гг. г.Москва.

По материалам исследования опубликовано 48 научных работ, в том числе 17 в журналах, включенных в утвержденный ВАК "Перечень периодических изданий".

Результаты исследования используются на лекциях и семинарских занятиях со слушателями циклов по организации здравоохранения на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной программе, материалам и методам исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы. Список литературы содержит 279 источников (из них 236 отечественных и 43 зарубежных авторов). Работа изложена на 290 страницах основного текста, содержит 49 таблиц, 49 рисунков, 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме.

Отмечается, что современные преобразования здравоохранения невозможны без реформирования первичной медико-санитарной помощи, при этом особая роль отводится развитию института общей врачебной практики. Отмечается многогранность научных подходов в изучении уровней развития первичной медико-санитарной помощи, полнота и разнообразие научных поисков решения проблемы, перспективы решения стратегических задач.

Показано, что в центре отечественных и зарубежных исследователей находятся такие вопросы, как поиск наиболее действенных подходов

структурирования службы первичной медико-санитарной помощи; улучшения координации между службами первичной медико-санитарной помощи и другими видами медицинской помощи; интегрирования новых технологий в службы первичной медико-санитарной помощи и другие вопросы.

Во второй главе представлены программа, материалы и методы исследования.

Для выполнения цели и решения поставленных в работе задач была использована методология комплексных социально-гигиенических исследований и системного анализа с применением следующих методов: изучение и обобщение опыта; информационно-аналитического, статистического, сравнительного анализа, структурного анализа, системного подхода, социологического, математического. Методика исследования предусматривала:

сбор необходимой информации по Воронежской области в целом; - изучение особенностей медико-демографической ситуации Воронежской области и показателей заболеваемости населения;

обобщение и проведение анализа динамики объемных данных о сети, деятельности и ресурсах лечебно-профилактических учреждений первичной медико-санитарной помощи;

проведение расчетов показателей деятельности и комплексных измерителей ресурсного обеспечения по годам;

обобщение и анализ динамики изменений этих показателей и измерителей;

сравнение полученных результатов с нормативными данными; обобщение всех данных исследования и разработку перспективных направлений реструктуризации системы первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Базой исследования явилась Воронежская область, являющаяся по динамике развития медико-демографических процессов, расселению жителей и организации медицинской помощи типичньм представителем Центрального Федерального округа (ЦФО).

Объект исследования: система первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Предмет исследования: состояние деятельности системы первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Единицы наблюдения: медицинские учреждения; медицинские работники; пациенты.

Материалы исследования: Официальные данные Минздрава РФ и Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Росстата РФ, электронные базы данных; показатели реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; материалы по подготовке Государственных докладов о состоянии здоровья населения РФ; материалы Главного управления здравоохранением Воронежской области, отчетные формы: № 47 - "Отчет о сети и деятельности медицинских учреждений (свод по территории)", № 30 "Сведения о лечебно-профилактическом учреждении", № 17 "Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах", № 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", № 14 ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров лечбено-профилактического учреждения», а также нормативно-правовые документы.

Алгоритм проведения исследования (2005-2011гг.), включал следующие основные направления:

- анализ опыта реформирования системы здравоохранения по данным отечественной и зарубежной литературы, предпосылки и основные принципы реструктуризации системы здравоохранения на региональном уровне в контексте развития первичной медико-санитарной помощи;

- изучение социально-экономического положения Воронежской области как одной из ключевых составляющих эффективного развития первичной медико-санитарной помощи;

- комплексная оценка медико-демографических процессов и основных показателей заболеваемости населения Воронежской области;

анализ нормативно-правового обеспечения здравоохранения Воронежской области;

- анализ состояния и проблемы организации первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области;

- характеристика процессов развития общеврачебной практики в Воронежской области;

- разработка концептуальных подходов развития первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне;

- обобщение материалов и результатов исследования.

Отдельно следует отметить необходимость проведения социологического исследования, направленного на изучение удовлетворенности пациентов медицинскими услугами на базе лечебно-профилактических учреждений г.Воронежа. Это исследование проводилось в соответствии с приказом Управления здравоохранения Администрации городского округа г.Воронежа.

Такой анализ проводился с целью выявления дальнейших возможных путей и средств организационного характера, направленного на оптимизацию процессов оказания медицинской помощи на уровне первичного звена городского здравоохранения. В лечебно-профилактических учреждениях г.Воронежа было проведено социологическое исследование мнения пациентов относительно медицинской помощи, оказываемой в этих учреждениях. Пациентами оценивались разные ее аспекты, в том числе и организация медицинской помощи в учреждении (включающая понятие доступности медицинской помощи в ЛПУ - например, для поликлиники, режим работы ЛПУ, работа регистратуры, организация работы врача; оценка квалификации и профессионализма врачей и среднего медицинского персонала и др.).

Анализ материалов двух социологических исследований (2008-2009гг.), был проведен на базе амбулаторно-поликлинических учреждений г.Воронежа - сокращенного и расширенного их количества (14 и 49 ЛПУ), и соответственно разного числа респондентов (420 и 1466). Это было обусловлено этапностью проводимого исследования и первоочередностью раскрытия задач структурированных в анкете вопросов.

Особенностью данной работы является пролонгированный мониторинг медико-демографических процессов и заболеваемости населения

Воронежской области, а также деятельности системы первичного звена здравоохранения области.

Отдельной задачей было формирование глоссария терминов в рамках изучения вопросов организации первичной медико-санитарной помощи, раскрывающих базовые основы проблемы исследования и позволяющие четко определить стратегию научных поисков ее решения.

В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании был использован многоплановый подход, включающий рассмотрение заявленной в исследовании тематики в комплексе основополагающих направлений развития системы здравоохранения.

В третьей главе представлена динамика развития демографических процессов и показателей заболеваемости населения Воронежской области.

Численность постоянного населения Воронежской области на 1 января 2011 года составляла 2 335,2 тыс. человек, из которых 65,5% являлись горожанами и 34,5% - сельскими жителями. Впервые за последние 20 лет в 2010г. произошел рост численности населения области - на 73,6 тыс. человек или на 3,25% (в РФ - на 0,70%), в том числе городских жителей - на 93,2 тыс. человек или на 6,49% (в РФ - на 1,66%), тогда как продолжалось сокращение сельского населения - на 19,6 тыс. человек или на 2,38% (в РФ -на 1,89%). С 1998 до 2009 гг. сокращение численности населения области приняло постоянный характер, сначала за счет уменьшения численности сельского населения, а с 2000 г. - и городского. За последние 20 лет две трети убыли населения составили жители села, их число уменьшилось на 140,9 тыс. человек или на 14,6%. Уменьшение численности сельского населения обусловлено как естественной убылью, так и активной миграцией молодого поколения сельчан в городские поселения.

Выявлено, что динамика основных процессов воспроизводства населения в Воронежской области на протяжении последних лет повторяет общероссийские тенденции. Однако показатели рождаемости, общей смертности в области остаются менее благополучными, чем в Российской Федерации в целом. Таким образом, процесс естественной убыли населения в Воронежской области проходил стремительнее, чем в целом по стране. Своего пика отрицательная динамика естественного движения населения

достигла в 2002 г., когда смертность в 2,4 раза превысила рождаемость. В последующие годы различия в превышении смертности над рождаемостью имели тенденцию к уменьшению: до 2007 г. Воронежская область входила в число территорий РФ, где число умерших превышало число родившихся в 2 и более раз, а в 2009 г. жителей Воронежской области умерло в 1,6 раза больше, чем родилось.

Как и в целом по России, динамика рождаемости в области имела негативную тенденцию. В начале 90-х гг. рождаемость в Воронежской области снижалась ежегодно на 9-10% вплоть до 1999 г., когда зафиксировано самое низкое значение - 7,1 на 1000 населения, но начиная с 2000 г., наблюдалась четкая тенденция к росту показателя - с 7,6 (в 2000 г.) до 10,4 (в 2009 г.), тем не менее, ее значения оставались ниже, чем в Российской Федерации в целом (12,4).

Вместе с тем, стандартизированные показатели смертности населения Воронежской области до 2006 г. были ниже среднероссийских, в том числе по основным классам причин смерти, а с 2007 г. превышали значения Российской Федерации на 0,3-1,7%, составив в 2009 г. 1237,8 случаев смерти на 100 тыс. населения области (в РФ - 1235,1). Это обусловлено в основном ростом смертности, как мужчин, так и женщин от болезней системы кровообращения в 2007-2008 гг.. Следует отметить, что за последние 10 лет стандартизованный показатель смертности населения Воронежской области уменьшился на 11,2%, однако темпы его снижения были более медленными, чем в стране (на 16,0%).

Структура причин смерти населения области значимо не отличалась от России в целом. Так, более половины случаев смерти - 56,0% (в РФ - 55,2%) было вследствие болезней системы кровообращения, практически каждый пятый в области - 18,9% (в РФ - 20,0%) умирал от внешних причин, каждый восьмой - 12,6% (14,6%) - от новообразований, каждый двадцатый - 5,0% и 4,5% (в РФ - 4,0% и 4,6%) - от болезней органов дыхания и пищеварения, соответственно.

Показатели общей смертности сельского населения в течение всего изучаемого периода были значительно выше городского, и вместе с тем в Воронежской области эти различия были более выраженными (в 1990 г. - в 1,62 раза, в 2000 г. - в 1,53 раза, в 2009 г. - в 1,33 раза), чем по стране в делом (в 1990 г. - в 1,27 раза, в 2000 г. - в 1,17 раза, в 2009 г. - в 1,19 раза).

Одним из факторов, отражающих уровень здоровья населения, является младенческая смертность. В процессе исследования было выявлено, что с 1990 по 2009 гг. показатели младенческой смертности в Воронежской области (в 2009 г. - 7,8 на 1000 родившихся живыми), были ниже значений в Российской Федерации в целом (8,1 - в 2009 г.), однако в течение изучаемого периода наблюдалось 2 волны роста показателя с пиками значений, приближающими его к среднероссийским, в 1992 и 1998 гг. (17,6 и 16,4, соответственно). В то же время в странах Европейского Союза в 2009 г. показатель младенческой смертности составлял в среднем - 4,3 на 1000 живорожденных. При этом нельзя не отметить и положительные тенденции в значениях показателей младенческой смертности в области в течение последних 10 лет (уменьшились в 1,7 раза), которые являются результатом совместной целенаправленной работы по совершенствованию организации медицинской помощи детям и матерям. За период 2000-2009 гг. структура младенческой смертности в Воронежской области существенно не изменилась и значительно не отличалась от таковой в стране. Так, в 2009 г. около половины всех детей на первом году жизни погибли вследствие состояний, возникающих в перинатальном периоде, - 50,6% (в РФ - 45,2%), каждый четвертый ребенок - от врожденных аномалий развития - 28,6% (в РФ-25,0%).

Состояние здоровья и уровень смертности населения адекватно отражаются в показателе ожидаемой продолжительности жизни, которая за последние 20 лет снизилась на 0,4 года у женщин, и более значительно - на 1,9 года - у мужчин, а по сравнению с 2000 г., - на 2,5 и 1,9 года,

соответственно. При этом на протяжении изучаемого периода показатель Воронежской области незначительно превышал среднероссийские значения, а в последние 3 года у мужчин в области был ниже, чем в стране в среднем. Таким образом, в 2009 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении для населения Воронежской области составила 75,4 лет - для женщин (в РФ - 74,7) и 62,7 года - для мужчин (в РФ - 62,8).

Анализ динамики показателей заболеваемости населения области выявил рост первичной заболеваемости - на 13,1%, составив в 2009 г. 56 463,5 случая (на 100 тыс. населения), и общей заболеваемости - на 34,4%, составив 142 825,5 случаев. Следует отметить, что, несмотря на рост показателей с 2000 по 2009 гг. уровень заболеваемости населения Воронежской области, как и ЦФО, был ниже среднероссийских показателей на протяжении всех лет наблюдения. Так, число всего зарегистрированных заболеваний в области в 2009 г. было ниже среднероссийского на 11,1%, зарегистрированных заболеваний впервые в жизни - на 29,6%.

Исследование показало, что имеет место существенная разница между показателями заболеваемости городского населения и населения сельских районов Воронежской области. Однако более низкие, по сравнению с городом, уровни общей и первичной заболеваемости на селе не свидетельствуют о более высоком уровне здоровья, а обусловлены меньшей доступностью для сельского населения ряда специализированных видов медицинской помощи.

Выявлено, что структура заболеваемости во всех возрастных группах сохраняется неизменной на протяжении ряда лет. Так, в структуре общей заболеваемости в 2009 г., как и в течение последних 5 лет, первое место по-прежнему занимали болезни органов дыхания- 21,1%, на втором месте -болезни системы кровообращения - 18,0%, третье и четвертое места разделили болезни костно-мышечной системы - 7,9% и органов пищеварения - 7,0%.

Структура первичной заболеваемости в области несколько отличалась от общей: также лидировали по частоте регистрации болезни органов дыхания, доля которых составляла 40,3% и обусловлена в основном острыми инфекциями верхних дыхательных путей. На втором месте - травмы и

отравления - 9,8%, третью и четвертую позиции заняли болезни мочеполовой системы - 5,9% и болезни кожи и подкожной клетчатки - 5,7%, тогда как болезни системы кровообращения вышли только на пятое место, составив 5,1%.

В целом, выше, чем по РФ, были показатели общей заболеваемости по следующим классам: новообразования - на 15,4%, болезни эндокринной системы - 4,4%, психические расстройства - 27,0%, болезни системы кровообращения - на 14,2%.

Среди показателей первичной заболеваемости области превышали среднероссийские значения показатели по таким классам, как психические расстройства - на 52,4%, болезни системы кровообращения - на 9,2% и в 1,9 раз - симптомы, признаки и отклонения от нормы.

В то же время, за пять последних лет показатели по большинству классов заболеваний выросли, наибольший темп прироста был отмечен у небольших в долевом отношении классов, таких как симптомы, признаки и отклонения от нормы - на 44,0%, болезни крови - на 17,5%, а также класса болезней системы кровообращения - на 20,9%. Снизилась заболеваемость по классам некоторых инфекционных и паразитарных болезней - на 6,0%, болезней органов пищеварения и болезней кожи и подкожной клетчатки - на 0,9% и 0,3%, соответственно.

В четвертой главе приведен анализ нормативно-правового обеспечения первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Исследование показало, что сегодня в Воронежской области сформирована достаточная нормативно-правовая основа развития здравоохранения на региональном уровне в соответствии с государственной политикой и действующим законодательством.

В процессе исследования был обозначен основной ряд нормативно-правовых актов администрации области; ряд ежегодных Постановлений Администрации области по исполнению Постановлений Правительства Российской Федерации по реализации отдельных направлений приоритетного национального проекта "Здоровье", а также Законов и постановлений Воронежской областной думы, в т.ч. ряд ежегодно принимаемых постановлений "Об утверждении Программы

государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Воронежской области, бесплатной медицинской помощью".

Исследование показало, что принятие ряда нормативно-правовых актов и их исполнение позволили в области не только узаконить и конкретизировать действия всех органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, но и достичь конкретных положительных результатов снижения заболеваемости от управляемых и природно-очаговых инфекций на территории Воронежской области, таких, как вирусный гепатит "В", полиомиелит (в 2008 г. Воронежская область признана свободной от полиомиелита), краснуха, дифтерия и т.д.

В пятой главе рассмотрены вопросы состояния и проблемы организации первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Исследование показало, что в течение последних 5 лет в области в целом продолжалось сокращение сети лечебно-профилактических учреждений. Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, уменьшилось в 3,6 раза. Это произошло за счет амбулаторно-поликлинических учреждений, входящих в состав больниц - их число сократилось в 2,6 раза, самостоятельных учреждений в 11 раз, из них все 141 самостоятельных амбулатории юридически вошли в состав ЦРБ (в 2006 г.). Таким образом, средняя плановая мощность одного условного амбулаторно-поликлинического учреждения выросла: с 133,6 (в 2005 г.) до 499,8 посещения в смену (в 3,7 раза).

В 2009 г. суммарная плановая мощность всех амбулаторно-поликлинических учреждений (самостоятельных и входящих), диспансерных отделений, женских консультаций в смену составила 44 486 посещений в смену, в том числе учреждений, расположенных в сельской местности - 4 716 или 10,6%. При этом основная доля мощностей развернута на базе поликлиник ЦРБ - 53,3% (2005 г. - 30,5%) и городских поликлиник, амбулаторий, самостоятельных и входящих в состав больниц - 27,7% (2005 г. - 36,4%). В РФ в 2009 г. основная доля мощностей приходилась на поликлиники, амбулатории, самостоятельные и входящие в состав больниц -

36,0%, соответственно.

Вьшвлено, что сокращение в течение изучаемого периода сети учреждений здравоохранения связано с продолжающейся реорганизацией маломощных участковых больниц и сельских амбулаторий, которые стали структурными подразделениями центральных районных больниц. В 2005 г. еще функционировали 18 самостоятельных амбулаторий, расположенных в сельских поселениях, в которых на конец года ни одна штатная должность не замещена врачом. Число амбулаторий, как входящих в состав ЦРБ, к 2009г. выросло до 152 или на 7,8%. Данный рост связан с разукрупнением ЦРБ, а также перепрофилированием и сокращением участковых и районных больниц.

Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь жителям сельской местности, также сократилось: с 20 (в 2005 г.) до 10 (в 2009 г.); при этом число поликлиник ЦРБ не изменилось - 32, а их плановая мощность выросла за последние 5 лет в 1,75 раза - с 13 569 (в 2005г.) до 23 700 посещений в смену.

В целом за последние пять лет плановая мощность учреждений, расположенных в сельской местности, уменьшилась более чем в 2 раза - с 10 117 до 4 716 посещений, составив в 2009 г. 10,6% от суммарной мощности всех учреждений (в 2005г. - 23,4%).

Общее число врачебных посещений, включая профилактические и посещения к зубным врачам, за пять лет увеличилось на 9,5% и в 2009 г. составило 21 599,1 тыс. посещений или 9,5 посещений на одного жителя (в 2005 г. - 8,5), достигая среднероссийского показателя, но оставаясь все еще ниже, чем в среднем в ЦФО. Число посещений на одного сельского жителя в области также увеличилось, причем темпы роста были более интенсивные - с 2,5 в 2005 г. до 3,6 в 2009 г. (в РФ - 3,5).

Основная доля всех лечебно-профилактических посещений в 2009 г. -90,3% приходилась на амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) и диспансеры (в РФ - 90,1%), в том числе: 53,9% посещений обеспечивалось АПУ (подразделениями), входящими в состав больничных учреждений (в РФ - 53,5%), 31,1% - самостоятельными АПУ (в РФ - 30,6%) и 5,3% - диспансерными отделениями диспансеров (в РФ -

5,9%).

При этом 79,5% посещений приходилось на 10 основных специальностей врачей, в том числе: к врачам общей практики - 15,2%, к терапевтам - 14,5%; к педиатрам - 13,6%; к акушерам-гинекологам - 8,2%; к офтальмологам - 6,1%; неврологам - 5,7%; хирургам - 5,5%; оториноларингологам - 4,8%; дерматовенерологам - 3,6%; травматологам и ортопедам -2,1%.

В то же время, врачи этих 10 специальностей (врачи общей практики, терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, офтальмологи, неврологи, хирурги, отоларингологи, дерматовенерологи, травматологи-ортопеды), обеспечивая 79,5% всех посещений, в структуре всех занятых должностей составляли лишь 49,7%. Такие специальности, как врачи общей практики/семейные, терапевты, педиатры и акушеры-гинекологи выполняли в 1,3-1,5 раза больше в долевом отношении посещений, чем они составляли в структуре общей численности врачей первичного звена.

Следует отметить, что в результате целого комплекса мероприятий, в первую очередь, материального стимулирования ответственности, роли и объемов оказания медицинской помощи населению врачами первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи произошло принципиальное перераспределение объемов между врачами собственно первичного звена, работающими в АПУ. Так, значительно возросла доля посещений к врачам общей практики- с 2,4% до 15,4%, являясь наиболее массовыми в структуре всех посещений населением области; а также к участковым педиатрам - с 8,9% до 13,0%, но при этом удельный вес посещений к терапевтам в целом снизился - с 24,0% до 14,5%, в том числе терапевтам участковым - 14,3% до 13,1%. Доля посещений к педиатрам в целом, а также врачам-специалистам в 2009г. значительно не изменилась.

В целом, обеспеченность врачами в сельских административных районах была в более чем в 2 раза ниже, чем в областном центре. Так, в 2009 г. число врачей (на 10 тыс. населения) в районах в среднем составило 19,5 по сравнению с г. Воронежем - 41,6. Ситуация с обеспеченностью медицинскими работниками со средним профессиональным образованием обратная - в сельских административных районах показатель был на 7,4%

выше (77,9 на 10 тыс. населения) по сравнению с областным центром (72,5).

С 2005 по 2009 гг. число фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) сократилось: с 792 (в 2005 г.) до 705 или на 11,0%. На базе большинства из них во исполнение Постановления Администрации области от 09.08.2002 г. №738 "Об оптимизации структуры медицинской помощи населению Воронежской области" в 2002-2003 гг. были открыты врачебные амбулатории, что стало еще одним шагом по приближению врачебной помощи сельским жителям. В то же время, в связи с отсутствием врачебных кадров в течение 2009г. 3 амбулатории в районах области были перепрофилированы в ФАП. Из 700 ФАП в сельских административных районах в 2009 г. наибольшее число функционировали в Богучарском районе (38), Россосшанском (37), Аннинском и Острогожском (по 36, соответственно), Лискинском (35) и Семилукском (34) районах, меньше -Верхнемамоновском (4) и Бобровском (5).

На конец 2009 г. в Воронежской области на ФАПах было выполнено 2 287,2 тыс. посещений или 1 посещение на одного человека в год (в РФ -0,92 на одного человека в год), составляя 75,1% всех посещений к среднему медицинскому персоналу в год. Количество посещений на ФАПах за пять лет выросло на 23,8 тыс. (на 1,1%), и по числу посещений на ФАПах Воронежская область в 2005 г. занимала 4 место в ЦФО после Рязанской, Московской и Брянской областей.

В связи с тем, что одним из основных направлений структурно-функциональных преобразований в здравоохранении Воронежской области является реорганизация стационарной помощи и дальнейшее развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению, в работе был проведен анализ организации и деятельности дневных стационаров и стационаров на дому в области. Выявлено, что в течение последних 20 лет развитие дневных стационаров и стационаров на дому происходило в 2 этапа: до 2002 г., когда наращивались количество коек и/или мест дневных стационаров в больничных учреждениях, при АПУ и стационаров на дому, а также учреждений, на базе которых они функционировали. Таким образом, к 2002-2003 гг. Воронежская область занимала лидирующие позиции в организации оказания этих форм помощи

среди субъектов ЦФО. В последующие 7 лет продолжали активно развиваться стационарозамещающие формы при поликлинических подразделениях и учреждениях, в то время как ресурсная обеспеченность населения дневными стационарами при больницах и стационарами на дому снижалась. Так, в течение 2003-2009 гг. число мест в дневных стационарах при АПУ выросло на 11% и составило 16,8 на 10 тыс. населения или 91,1% в структуре мест дневных стационаров и стационаров на дому, а при больницах снизилось в 4,6 раза и составило 0,39 на 10 тыс. населения или 0,8% от общего числа мест в области, функционируя только на базе 8 учреждений здравоохранения подчинения субъекту федерации, включая диспансеры. Число мест в стационарах на дому также уменьшилось в 2,7 раза, составляя в структуре мест стационарозамещающих форм помощи 8,1%.

Несмотря на происходящие изменения в 2003-2009 гг., Воронежская область стабильно занимала одно из первых мест по показателям развития и деятельности дневных стационаров среди субъектов ЦФО. В 2003-2009 гг. в области обеспеченность местами в дневных стационарах выросла с 16,3 до 17,1 на 10 тыс. населения, опережая показатели ЦФО (12,8) и Российской Федерации в целом (14,7). Преобладающее количество мест в дневных стационарах на базе больничных учреждений в 2009 г. было на туберкулезных койках для взрослых - 73,0% и инфекционного профиля -22,4%, в то время как в стационарах при АПУ и в стационарах на дому наибольшую долю в структуре мест составляли места терапевтического профиля - 58,3% и 76,3%, соответственно, неврологического - 10,0% и 21,1%, и педиатрического - 8,1% и 2,2%. Также следует отметить, что на 21% выросло число пролеченных больных на местах ДС при АПУ, при этом чуть более половины пациентов лечились на местах дневных стационаров районов - 55,8% а около трети - в дневных стационарах г. Воронежа -35,4%. Несмотря на рост обеспеченности населения Воронежской области местами дневных стационаров, объемы оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи, которые в 2009 г. составили 557,6 дней на 1000 населения, не достигли федеральных нормативов, закрепленных в Программе государственных гарантий. При этом среднее число дней

лечения в дневных стационарах области за последние 7 лет уменьшилось на 0,9 дня и составило в 2009 г. - 9,1, что ниже среднероссийского значения (в РФ -11,5 дней).

Следует отметить, что в течение этого периода выросла и хирургическая активность ДС области - с 6,8 в 2003 г. до 9,1 операций на 100 выбывших из ДС, выводя субъект на одну из лидирующих позиций по показателю среди регионов ЦФО (в 2009 г. в ЦФО - 5,6, в РФ - 5,2 операции на 100 выбывших). При этом хирургические операции среди всех стационарозамещающих форм организации помощи проводились только в ДС при АПУ.

При анализе деятельности дневных стационаров было выявлено, что наиболее рационально работали в ДС при амбулаторно-поликлинических учреждениях места терапевтического, хирургического и гинекологического профиля, скорее были перегружены, а лечение было более сложным на кардиологических, травматологических местах и онкологических местах, при этом не эффективно использовались ортопедические места. Длительные сроки лечения пациентов в ДС при больницах - 28,0 дней (в 2009г.) объясняются "социальным" характером этих коек, функционирующих преимущественно в областных противотуберкулезных стационарах.

В то же время по результатам лечения больных в ДС области можно отметить положительные тенденции в динамике удельного веса случаев, направленных на дальнейшее обследование и лечение в круглосуточный стационар, так и в показателях летальности, которые в полтора и более раз ниже в сравнении со среднероссийскими значениями.

Сеть скорой и неотложной медицинской помощи Воронежской области в 2009 г. представлена станцией скорой медицинской помощи г.Воронежа, 32 отделениями скорой помощи ЦРБ и 80 пунктами скорой и неотложной помощи при участковых больницах и врачебных амбулаториях, в том числе 55 пунктами неотложной помощи. Следует отметить, что круглосуточная диспетчерская служба в Воронежской области децентрализована и функционирует по территориальному принципу, обеспечивая работу муниципальных подразделений службы. За последние 5 лет количество пунктов скорой и неотложной медицинской помощи

уменьшилось более, чем в 1,5 раза (с 122 в 2005 г. до 80 в 2009 г.), при этом число отделений скорой медицинской помощи в ЦРБ не изменилось, и в каждом муниципальном образовании выделена бригада скорой медицинской помощи, обслуживающая сельское население.

Несмотря на сокращение пунктов СМП, обеспеченность бригадами (сменами) СМП населения области выросла - с 1,06 в 2005 г. до 1,22 в 2009 г.. Это происходило на фоне реструктуризации бригад (смен) скорой медицинской помощи г. Воронежа в 2008-2009 гг., где в течение ряда лет функционировали исключительно врачебные бригады, выполняя зачастую несвойственные им функции. Принимая во внимание стратегические цели по сокращению, перепрофилированию и дифференциации коечного фонда, состав бригад скорой медицинской помощи необходимо формировать не только на основе данных о работе станций за определенный период, но и организации больничной помощи в данном муниципальном образовании. В результате в г. Воронеже 44,6% бригад (смен) были перепрофилированы в фельдшерские, таким образом, обеспеченность в области врачебными бригадами (сменами) снизилась за год с 0,53 до 0,34 (в 2009 г.), а фельдшерскими выросла - с 0,71 до 0,87 на 10 тыс. населения, что ниже среднероссийских показателей (1,22 - врачебными и 1,65 - фельдшерскими, соответственно). При этом показатель обеспеченности бригадами (сменами) в сельских административных районах был почти в 1,5 раза выше, чем в г.Воронеже.

Несмотря на дополнительные выплаты, осуществляемые в рамках реализации Приоритетного национального проекта "Здоровье" медицинским работникам службы, обеспеченность персоналом (по занятым должностям), значительно не выросла: за пять лет показатель увеличился с 12,5 до 13,8 на 10 тыс. населения, в том числе средним медицинским персоналом с 5,59 до 6,41 (в РФ -с 6,20 до 7,46), и в то же время к 2009 г. снизилась обеспеченность врачами, составив 1,96 против 2,01 в 2005 г. (в РФ - с 2,26 до 2,65).

Кроме того, в области к 2009 г. на базе 55 участковых больниц или сельских амбулаторий области были открыты и дополнительно обеспечены санитарным автотранспортом отделения круглосуточной неотложной

медицинской помощи, которая оказывается дежурными бригадами с медицинскими укладками на санитарном транспорте малого радиуса, что также позволило увеличить доступность этого вида медицинской помощи населению сельских районов. Доля вызовов, выполненных этими бригадами, составляла около 11-12% среди всех вызовов СМП, при этом доля односменных бригад в структуре службы СМП достигала 40%, и наряду с автономностью их функционирования в связи с отсутствием в районах единой диспетчерской службы, недостаточной оснащенностью ПНП в большинстве районов, недостаточно проработанной нормативно-правовой и методической базой для эффективного их функционирования, среднесуточная нагрузка бригад этих пунктов была крайне низкая - почти в 2 раза ниже бригад СМП, составляя в 2009 г. в среднем 4,2 вызова в сутки.

Среднее число вызовов службой скорой и неотложной медицинской помощи в области на 1000 населения в 2009 г. составляло 320,5, что ниже показателя 2005 г. на 3,0%. В то же время за пять последних лет показатели как количества вызовов, так и числа обслуженных лиц по г. Воронежу, выросли (на 7,0% и 7,2%, соответственно), а в сельских административных районах - снизились (на 8,3% и 10,4%, соответственно).

Структура причин вызова скорой медицинской помощи за прошедший десятилетний период существенно не изменилась. В структуре лиц, кому оказана медицинская помощь при выездах в 2009 г., каждым десятым был ребенок - 10,8% (в РФ - 16,3%), практически каждый второй - пенсионного возраста - 47,6% (в РФ - 40,7%), лица трудоспособного возраста составляли 41,6% (в РФ - 43,0%). В структуре причин обращения за медицинской помощью травмы составляли 19,1%, отравления - 2,9%, сердечнососудистые заболевания - 35,4%, заболевания органов дыхания - 25,4%.

За последние несколько лет выросли показатели своевременности прибытия на вызов. Если в 2002 г. в течение 20 минут доезжали до места вызова 67% бригад скорой помощи (79% в г. Воронеже и 53% в сельских административных районах области), то к 2009 г. - 80,5% бригад, несмотря на сокращение отделений и пунктов скорой медицинской помощи. Вместе с тем, временные затраты на доезд при ДТП были значительно короче по сравнению с остальными причинами вызовов: до 20 минут на ДТП доезжали

92,6% бригад (в РФ - 88,7%), от 21 до 40 минут - 6,9% (в РФ - 9,8%).

Следует отметить, что успешное решение проблем организации скорой медицинской помощи возможно осуществлять в тесной преемственности с совершенствованием амбулаторно-поликлинической службы, в том числе ее первичного звена. Было выявлено, что в сельских административных районах области, где наиболее развита служба врача общей практики, доля вызовов была статистически значимо ниже, чем в остальных районах области - коэффициент парциальной корреляции (при контроле численности населения) составил -0,397 (р=0,013), т.е. чем выше число ВОП в районе, тем значимо ниже число вызовов. Установлено, что пациенты в сельских административных районах области, обслуживаемых участковыми терапевтами, почти в 2 раза чаще вызывали скорую и неотложную медицинскую помощь в сравнении с районами, в которых работали ВОП (соответственно, 119,7 и 63 на 1000 населения). Следовательно, затраты на оказание скорой и неотложной медицинской помощи больным с участков, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий участковых терапевтов (в 2005 г. 67032 и 127361 руб., соответственно).

Активное развитие общей врачебной (семейной) практики в сельских районах области позволило за пять лет почти в 2 раза сократить число отделений скорой медицинской помощи при уменьшении численности населения всего на 4,7%, тем самым уменьшить число вызовов на 41,8% (с 230 983 до 134 547) и на 41,9% - численность лиц, которым оказана помощь амбулаторно и при выездах (с 288 961 в 2005 г. до 167 898). В то же время, число вызовов, связанных с перевозками, снизилось лишь на 25,9% и составляло в 2009 г. 7,8% всех вызовов (в 2006 г. - 6,1%), что еще раз отражает проблему доступности медицинской помощи и социальный характер выполняемых выездов. При этом следует подчеркнуть, что среди всех осуществляемых в области СМП перевозок, только четверть - 25,8% (в 2005 г. - 33,3%) оказана жителям села, остальные осуществлялись жителям городов субъекта. Следует отметить, что децентрализация управления службой скорой медицинской помощи в области определяет ряд негативных моментов в ее работе. Формируемые на муниципальном уровне подходы к

организации работы службы не во всех случаях согласовываются с единой областной стратегией ее развития в области.

Исследование показало необходимость дальнейшей реорганизации системы оказания скорой медицинской помощи населению Воронежской области с планированием ее работы, приведением показателей обеспеченности бригадами скорой помощи в областном центре и сельских административных районах в соответствие с расчетной потребностью в них каждого муниципального образования, возможностью использования различных видов организационных моделей СМП, что могло бы предотвратить значительное число дорогостоящих вызовов службы. При этом по мере расширения функций первичного звена медицинской помощи, передачи части неотложной помощи врачам общей практики можно ожидать некоторого снижения уровня потребности в услугах скорой медицинской помощи.

В шестой главе определены концептуальные подходы формирования перспективных направлений развития первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Рассматривается решение организационных вопросов развития здравоохранения Воронежской области в 2000-е годы. Показано, что приоритетным направлением развития здравоохранения Воронежской области в 2000-е годы стало совершенствование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Подчеркивается, что существующее положение дел, связанное с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи в области, сложившееся на начало двухтысячных годов, никак не удовлетворяло как население области, прежде всего, сельских районов, так и руководство здравоохранением области. В 2001-2002 годы был сделан тщательный анализ сложившейся ситуации, в результате которого было выявлено:

- значительный дефицит кадров первичного звена в подавляющем большинстве сельских районов, причем имелись районы с обеспеченностью врачебными кадрами 42-48% (Терновский, Петропавловский, Воробьевский и другие районы). При этом среди врачей сельских амбулаторий, а также

участковых терапевтов и педиатров, число пенсионеров (55-79 лет), лиц предпенсионного возраста (53-54 года) превысило 45%;

- недостаточное обеспечение кадрами определило проблему выполнения норматива числа посещений на 1-го жителя в год (в сельских административных районах - 5,9, в г. Воронеже - 10,6, в Воронежской области - 8,8 при нормативе Программы государственных гарантий - 9,2 посещений на 1-го жителя в год);

- излишний, неэффективно работающий коечный фонд 198 участковых больниц (по 4-7 в каждом из 32 сельских районов). Медицинская помощь в рабочие часы оказывалась персоналом этих больниц, во внерабочие - силами среднего персонала, дежурившего в стационаре.

При такой системе оказания помощи самыми уязвимыми категориями оказывались жители малых населенных пунктов, имеющих фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;

- в ряде районов отдельные ФП и ФАПы (и соответственно население этих сел) не входили в зоны ответственности близлежащих врачебных подразделений ЦРБ. Помощь им оказывалась напрямую в поликлинике районного центра. Это наблюдалось не только в малонаселенных районах (Петропавловский, Ольховатский, Панинский), но и в таком крупном районе, как Борисоглебский с населением более 85 тысяч человек.

Имелся еще ряд объективных моментов на фоне децентрализации управления отрасли здравоохранения при значительной доли дотационности области в целом в 31 из 34 муниципальных образований. На 2002 год бездотационными (т.е. донорами) были лишь города Воронеж и Нововоронеж и Россошанский район (имеющий градообразующее предприятие - Россошанский завод минеральных удобрений).

В таких условиях остро вставал вопрос о реформировании отрасли, ее оптимизации и модернизации, главным образом для достижения 2-х основных показателей качества оказания медицинской помощи -доступности и своевременности.

В результате за годы реформ были построены и реконструированы амбулатории и офисы ВОП, значительным шагом вперед стало создание отделений круглосуточной неотложной помощи, которые были созданы в

крупных и относительно крупных селах с населением 3-5 тыс. человек. Другим критерием создания таких отделений была отдаленность населенных пунктов оказания медицинской помощи.

Эти и другие принимаемые меры позволили стабилизировать ситуацию с оказанием первичной медико-социальной помощи в сельских районах области, частично решить кадровую проблему, но главное - реально повысить качество оказания медицинской помощи сельским жителям, обеспечить ее доступность и своевременность.

Подтверждением сказанного является факт значительного уменьшения жалоб и обращений населения сельских районов области в Департамент здравоохранения Воронежской области, связанных со своевременностью оказания медицинской помощи, доступности врачебного контакта. В контексте исследования вышеобозначенных вопросов, с целью выявления дальнейших возможных путей, направленных на оптимизацию процессов оказания первичной медико-санитарной, в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Воронежа было проведено социологическое изучение мнения пациентов.

Анализ материалов двух социологических исследований (2008-2009гг.) показал, что, несмотря на предпринятые меры стратегической направленности по оптимизации работы различных служб здравоохранения области, можно выделить основные проблемные моменты неудовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений организацией медицинской помощи:

- невысокая оценка квалификации и профессионализма медработников: менее половины опрошенных (47,4%) характеризуют квалификацию и профессионализм медработников как высокие, в то время как почти столько же (45,4%) оценивают их как средние и 7,2% считают их низкими;

- случаи долгого ожидания в очереди в регистратуру;

- длительность ожидания приема врача, в большей степени врача-специалиста: если в ожидании приема терапевта более часа провели 6,1% респондентов, то в ожидании приема врача узкой специальности более часа

провели 10,1% опрошенных, что может быть связано с низкой укомплектованностью ставок врачей-специалистов.

Следует отметить, что разработка концептуальных подходов к формированию действенной системы оказания первичной медико-санитарной помощи на примере Воронежской области диктовала необходимость формирования системы развития службы общей врачебной практики в системе здравоохранения Воронежской области, которая явилась приоритетным направлением государственной политики Воронежской области в сфере здравоохранения.

Проведенный анализ показал, что за десять лет (в период 1999-2009 гг.) для учреждений здравоохранения Воронежской области на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко было подготовлено 787 врачей общей практики (семейный врач)(ВОП (СВ)), из которых 540 - работают по специальности.

Первоначально темпы подготовки ВОП были невысокими, что было связано с отсутствием нормативной правовой базы общей врачебной практики на федеральном и областном уровне и оснащения. С 2003 г. с изданием ряда нормативных правовых документов, способствующих реализации принципов семейной медицины на территории Воронежской области, укреплением материально-технической базы здравоохранения число подготовленных ВОП стало расти и максимального уровня достигло в 2007 г. - 206 ВОП. Расширялся и географический ареал подготовки ВОП, включая врачей первичного звена всех без исключения муниципальных образований.

Вместе с тем, исследование показало, что всего не работали по специальности - 247 врача, из них в районах области - 96. При этом штатные должности ВОП введены во всех ЛПУ области. В 2009 г. стаж работы по специальности ВОП (СВ) колебался от 6 месяцев до 11 лет. Квалификационную категорию по специальности ОВП (СМ) имели всего 177 ВОП (34,2%), из них в г. Воронеже - 81 ВОП или 33,5%, в том числе 15 (18,5%) человек - высшую категорию, 59 (72,8%) - первую, 7 (8,6%) -вторую. В районах Воронежской области имели категорию 96 врачей или 34,8%, из них 8 (8,3%) врачей - высшую категорию, 60 (62,5%) - первую, 28 (29,2%) - вторую. Следует отметить, что в некоторых ЛПУ большинство

ВОП не имели квалификационной категории.

Необходимо подчеркнуть, что в 2008г. Воронежская область по числу подготовленных и работающих ВОП (СВ) составляла 29,1% от всех работающих ВОП Центрального ФО и занимала 3-е месте в Российской Федерации после Республики Татарстан (864 работающих ВОП) и Самарской области (807 работающих ВОП). Выявлено, что доля работающих ВОП от числа всех врачей в Воронежской области составляет 4,9%, тогда как в Центральном ФО и в России в целом - 1,0% и 1,3%, соответственно. В то же время следует обратить внимание на долю работающих ВОП от числа врачей первичного звена. В ЛПУ районов области в 2009 г. показатель варьировал в пределах 25-94% ВОП от числа врачей первичного звена, в г. Воронеже - от 18 до 96%.

Проведенный анализ показал, что обеспеченность ВОП в 2008г. в Воронежской области составила 2,25 на 10 тыс. населения (в 2007 г. - 1,7), в Центральном ФО - 1,47, в Российской Федерации в среднем - 0,56.

Следует отметить, что укомплектованность медицинскими сестрами общей практики (МСОП) в Воронежской области в 2009 г. составила 95,8%, в районах области - 96,1%, в г. Воронеже - 95,4%.

В 2009 г. соотношение ВОП и МСОП по физическим лицам в ЛПУ г. Воронежа составляло 1:1,4 (в 2008 г. - 1:1,32); в районах области -1:1,9 (в 2008 г. - 1:1,8), а в целом по Воронежской области насчитывало 1:1,7, что ниже соотношения ВОП и МСОП по физическим лицам - 1:2,0, регламентированного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 112 "О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной (семейной) практики".

Количество обслуживаемого населения в 2009 г. в г. Воронеже в среднем составляло 1676 человек на 1 ВОП, в районах - 1710 человек, в целом по Воронежской области - 1693 человека на 1 ВОП, при этом существуют участки, в которых на 1 должность ВОП приходилось до 2363 взрослого населения и до 2034 смешанного населения, что обуславливает необходимость проведения мероприятий по разукрупнению участков обслуживаемого населения.

В 2009 г. детское население в Воронежской области обслуживали 79 ВОП (СВ) (в 2008 г. - 75; 2007 г. - 64; 2006 г. - 43, соответственно), из них

13 врачей - в участковых больницах и 69 - во врачебных амбулаториях. Сертификат по педиатрии имели 25 (31,6%) ВОП (СВ).

Исследование показало, что создание и развитие общеврачебной практики во многом призвано решить проблемы обеспечения квалифицированным медицинским персоналом отдаленных, сельских районов. При этом проведенный корреляционный анализ между долей сельского населения и числом работающих ВОП (СВ), а также долей сельского населения и числом работающих МСОП на территории Воронежской области позволяет говорить о востребованности существующей ПСМП по принципу общей врачебной практики (rs=0,562, р=0,001 и rs=0,553, р=0,001, соответственно).

Выявлено, что перевод на дифференцированную систему оплаты труда с 2007 г. позволил повысить размер средней заработной платы ВОП (СВ), с учетом выплат в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье", которая в 2009 г. в Воронежской области составляла 18 831 руб., г. Воронеже - 16 569 руб., в районах области - 21 094 руб. Повышение заработной платы медицинским работникам первичного звена помогло смягчить их острую нехватку. С проведением региональной кадровой политики количество работающих ВОП (СМ) в области выросло с 388 - в 2007 г. до 540 - в 2009 г. (на 39,2%), при этом число участковых врачей за этот же период неуклонно уменьшалось: с 517 - в 2007 г. до 316 - в 2009 г. (на 38,9%). Это привело к тому, что в г. Воронеже укомплектованность врачебных участков в 2009 г. составляла 92%, а в ряде районов области штаты врачей-терапевтов участковых были укомплектованы лишь на 40-50%. Одной из причин такой низкой укомплектованности штатов в большинстве районов Воронежской области является жилищный вопрос. В то же время вызывает тревогу наметившаяся в последние годы тенденция разрушения специализированной помощи в связи с оттоком врачей узких специальностей в общеврачебную сеть. В результате укомплектованность первичного звена, в т.ч. узкими специалистами, ежегодно падает.

Исследование показало, что в структуре первичной медико-санитарной помощи ВОП преобладает терапевтическая помощь. Анализ данных

обращения населения к ВОП (СВ) в районах области показал положительную динамику: в сравнении с 2008 г. увеличилась доля медицинской помощи по "узким" специальностям и уменьшилась по внутренним болезням (с 62,22% в 2008 г. до 60,62%) (рис. 1). Следует отметить, что наибольшее число посещений по внутренним болезням было зарегистрировано в таких районах области, как Каменский - 81,63% от всех посещений ВОП (СВ), Верхнехавский - 73,95%, Подгоренский - 70,36%. Высокая доля оказанной помощи по "узким" специальностям в районах области складывалась в основном за счет обращений неврологического и педиатрического профилей. Так, доля посещений неврологического профиля составила 16,36%, педиатрического-8,58%, отоларингологического - 5,12%, офтальмологического - 3,38%, хирургического - 4,13%, акушерско-гинекологического -1,87%.

В структуре посещений ВОП в г. Воронеже в 2009 г. доля посещений по внутренним болезням в среднем оставалась высокой - 69,86%, а по некоторым офисам/кабинетам общей врачебной практики достигала свыше 75% (МУЗ ГБ №16 п-ка №16, МУЗ ГБ№4).

Районы Воронежской области г. Воронеж

Рис. 1. Структура посещений ВОП (СВ) по причинам в г. Воронеже и районах Воронежской области в 2009 г., %

■ Внутренние болезни " Неврология * Отоларингология " Офтальмология

■ Внутренние болезни

■ Неврология

■ Отоларингология

■ Офтальмология

Таким образом, можно заключить, что ВОП (СВ) в городских поликлиниках как исполнял функции терапевта, так и исполняет. Тем не менее, можно отметить положительную динамику. Так, по отношению к предыдущему году в 2009 г. процент обращений к ВОП (СВ), связанный с внутренними болезнями, снизился на 2,2% (72,08% - в 2008 г.). Обращает на себя внимание низкая доля обращений педиатрического профиля - 0,27% (0,4% - в 2008 г.) и акушерско-гинекологического - 0,01% (в 2008 г. обращений не было), что можно объяснить более высокой доступностью узких специалистов в учреждениях здравоохранения на территории г.Воронежа. Вместе с тем, доля посещений неврологического профиля увеличилась с 13,65 до 15,28%, офтальмологического - с 3,93 до 4,34%, хирургического - с 4,32 до 4,80%, а отоларингологического профиля в 2009г. уменьшилась по сравнению с предыдущим годом: с 5,65 до 5,45%.

Исследование показало, что в 2009 г. по сравнению с предыдущим годом отмечается положительная динамика в отношении доли пациентов, направленных на консультацию к узким специалистам, что может быть связано с постепенным освоением практических навыков подготовленных специалистов. В среднем в районах области эта доля составила 11,3% (12,2% - в 2008 г.). При этом в условиях г. Воронежа был зарегистрирован рост процента направлений к "узким специалистам" - от 8,3% (в 2008 г.) до 9,0% (в 2009 г.), что можно объяснить также более высокой доступностью узких специалистов в учреждениях здравоохранения на территории г.Воронежа и, таким образом, более легкими случаями заболевания, по которым произошли обращения к ВОП (СВ).

Следует отметить, что в связи с рядом недостатков обучения с отрывом от производства, особенно для врачей, работающих в сельской местности, на протяжении последних 10 лет система профессиональной подготовки и переподготовки ВОП (СВ) в области постоянно совершенствовалась. Были внедрены такие формы обучения, как выездные межрайонные циклы обучения, очно-заочные формы обучения, дистанционное обучение с привлечением телемедицинских технологий.

Однако существующая программа обучения была сориентирована в основном на теоретическую подготовку курсантов, что негативно

сказывалось на их дальнейшей работе при оказании помощи больным по "узким" специальностям. Для решения данной проблемы в конце 2006 г. были организованы два учебно-методических центра переподготовки врачей общей практики (семейных врачей) на базе ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница №1" и МУЗ городского округа г. Воронеж "Городская поликлиника № 7". Данные центры были созданы для координации службы общей врачебной практики (семейной медицины) Воронежской области, а также с целью создания системы непрерывного обучения (с акцентом на освоение и отработку практических навыков по "узким" специальностям).

Во всех ЛПУ области для повышения эффективности и доступности возможности отработки практических навыков были созданы условия для регулярных (соответственно индивидуальным планам-графикам) занятий со специалистами "узкого" профиля данного лечебного учреждения. Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что в настоящее время на территории Воронежской области сформирована и продуктивно функционирует система непрерывного образования врачей общей практики.

Конкретизируя вышесказанное, отметим адресные предложения по оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу "врач общей практики (семейный врач)" в области:

1. Использовать резерв обученных и неработающих по специальности ВОП (СВ) и МСОП(Бутурлиновская, Лискинская, Терновская, Подгоренская ЦРБ) с целью повышения укомплектованности штатных должностей ВОП (СВ) и МСОПи приведения в соответствие норматива их соотношения.

2. Провести дополнительные циклы тематического усовершенствования для ВОП (СВ) и обеспечить офисы ВОП (СВ) необходимым оборудованием и материалами с целью расширения оказываемых ВОП (СВ) перечня практических навыков по узким специальностям.

3. Рассмотреть вопрос о присвоении квалификационных категорий специалистам, проработавшим в должности ВОП (СВ) 1 год и более.

4. Привести количество прикрепленного к ВОП населения к установленным нормативам (1500 взрослого и 1200 человек детского и взрослого населения на 1 штатную должность).

5. Главным врачам ЛПУ предоставлять план-график переобучения участковых терапевтов по специальности ОВП.

6. Ответственным за работу ВОП усилить контроль за рациональным использованием оборудования в офисах ВОП.

7. Лицензирование офисов/кабинетов ОВП (СВ) в НРБ, в которых функционируют ВОП, не имеющие лицензии (Калачеевский, Ольховатский, Терновский Рамонский, Таловский районы).

8. Разработать и ввести жесткую систему зависимости размеров федеральной доплаты врачам первичного звена от эффективности их деятельности (на основании унифицированной системы оценки критериев качества).

9. Внедрить в работу ОВП (СВ) автоматизированное рабочее место ВОП (СВ), что позволит автоматизировать учет оказания ВОП (СВ) помощи и направлений пациентов к узким специалистам.

Проведенный научный анализ показал, что в сложившихся условиях врач общей практики фактически является системообразующим фактором. Практически его подготовленностью в укреплении первичного уровня медицинской помощи и всей первичной медико-санитарной помощи определяются современные возможности реализации сохранившегося потенциала здравоохранения (Щепин О.П., Овчаров В.К.,2004).

Результат активной работы в этом направлении - повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи с одновременной оптимизацией финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов и связанной с этим возможностью решения задач стратегического уровня, вбирающих положительный опыт как отечественного, так и зарубежного здравоохранения.

Обобщая основные направления дальнейшего развития здравоохранения Воронежской области (помимо ВОП), отметим следующее.

Динамика показателей амбулаторно-поликлинического сектора свидетельствует о его поступательном преобразовании в направлениях:

- разукрупнение и укомплектование врачебных участков;

- усиление профилактических мероприятий;

- оснащение медицинским оборудованием;

- развитие стационарозамещающих технологий;

- укрепление межучрежденческих (межрайонных) консультативно-

диагностических подразделений.

Конкретизируем полученные результаты:

I. В области проведена перегруппировка участковой сети: участки разукрупнены; повысилась укомплектованность, коэффициент совместительства снизился.

II. Значительное внимание уделяется профилактической работе: иммунопрофилактике, диспансеризации.

Ежегодно проводится 1,2-1,5 миллиона прививок, что дало свои положительные результаты. В целом иммунная прослойка и своевременность охвата в рамках Национального календаря профилактических прививок доведена до 96-99%, что обеспечило поддержание уровней заболеваемости инфекциями, "управляемыми" средствами иммунопрофилактики на минимальных уровнях: заболеваемость дифтерией, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, вирусным гепатитом "В" в 2-9 раз ниже средне российских показателей и регистрируется в единичных случаях. С 2006 года благодаря дополнительной иммунизации против гепатита В иммунная прослойка увеличилась почти вдвое. Отмечается снижение заболеваемости в среднем на 23% в год.

Диспансерные методы постоянно использовались в практике, однако, качественное развитие они получили в последние годы.

В ходе дополнительной диспансеризации и углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и опасными факторами, осмотрено почти 300 тысяч человек. Число лиц, впервые выявленных с общими заболеваниями и нуждающихся в дообследовании и лечении в амбулаторно-поликлинических условиях, составило более 120 тыс. чел. (41% осмотренных).

Так, только на примере выявления онкопатологии, результатом этой работы стало снижение случаев поздней диагностики рака с 22,61% в 2005г. до 20,57% в 2007г., а также рост удельного веса больных с 1+Ц стадиями

рака в структуре первичной заболеваемости с 56,8% в 2005г. до 59,31% в 2007 г.

Ш. Приоритетной задачей является стационарозамещение. Практически каждое поликлиническое учреждение, а на селе - каждая врачебная амбулатория имеют койки дневного стационара.

Следующим направлением развития стационарозамещающих технологий является расширение спектра услуг и организация кабинетов амбулаторной хирургии. Ориентация не только на изменение их количества, но и на преобразование их в центры амбулаторной хирургии (ЦАХ). Сравнительные показатели медицинской и экономической эффективности ЦАХ одной из крупных поликлиник г. Воронежа представлены в таблице 1.

IV. Еще одним направлением развития ПМСП является улучшение доступности консультативно-диагностической помощи. В области функционирует трехуровневая система ее оказания (таблица 2).

Эффективность лечения в ЦАХ МУЗ ГО г. Воронеж "Городская

поликлиника №7" по сравнению со стационарами больниц __________________Таблица 1

Название операции Средняя длительность пребывания больного на койке(дней) Число дней временной нетрудоспособности

ЦАХ Больницы ЦАХ Больницы

Лапароскопическая холецистэкгомия 1,6 7,4 17,1 36,4

Грыжесечение 1,7 12,7 28,5 34,6

Флебзктомия 2,0 9,0 19,5 34,2

Геморроидэктомия 1,8 7,9 7,4 30,1

Лапароскопическая резекция яичников 1,0 14,0 7,0 14,3

Иссечение варико-целе 3,0 7,0 15,7 20,6

V. Значительное внимание при проведении реформирования системы здравоохранения уделяется СМП. Во многом необходимо преодолеть проблему технической оснащенности; за истекший период обновился парк санитарного автотранспорта; укрепление этой службы позволило обеспечить

полный охват круглосуточным обслуживанием сельского населения сел Воронежской области. Повысился уровень управляемости ресурсами службы.

Уровни диагностической службы

I урове нь Диагностические подразделения учреждений здравоохранения (амбулаторные, районные и городские поликлиники) Задачи:первичная диагностика типичных, часто встречающихся заболеваний

II урове нь Диагностические подразделения межрайонных (окружных) филиалов регионального диагностического центра, в городах -межполихлинические диагностические отделения, диагностические центры и т.д. Задачи: проведение сложных диагностических исследований

III урове нь Учреждения здравоохранения регионального уровня Задачи:проведение наиболее сложных и уникальных исследований

В заключении работы обобщены основные результаты исследования, подчеркнуты наиболее перспективные направления совершенствования первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне.

ВЫВОДЫ

1. Изучение опыта отечественной и зарубежной литературы по проблеме показало, что одним из основных направлений политики в здравоохранении сегодня является приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи, включающее: повышение уровня оплаты труда, подготовку и переподготовку врачей, укрепление материально-технической базы, а также перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, сокращение части излишних мощностей больниц, их использование для реабилитационного лечения и оказания медико-социальной помощи. В целях ускорения эффективного развития первичного звена здравоохранения актуальным является дальнейшее внедрение службы врача общей практики в практику здравоохранения.

2. Процесс реформирования здравоохранения в каждом регионе имеет свои особенности. В Воронежской области одним из приоритетов стало

развитие первичной медико-санитарной помощи, основными звеньями которой определены:

- проведение комплекса мероприятий по улучшению материально -технической базы ЛПУ, кадрового потенциала, совершенствование организации и оплаты труда в участковой службе, развитие новых форм оказания первичной медицинской помощи и новых форм взаимодействия с другими звеньями оказания медицинской помощи;

-развитие общих врачебных практик, постепенное превращение их в главное звено оказания первичной медико-санитарной помощи и повышение роли в общей системе здравоохранения;

усиление профилактической направленности деятельности первичного звена первичной медико-санитарной помощи;

- формирование рациональной сети первичной медико-санитарной помощи.

3. Медико-демографическая ситуация в Воронежской области продолжает оставаться относительно неблагоприятной, несмотря на рост численности населения в 2010 г., который произошел впервые за последние 20 лет, и характеризуется с 1990 по 2009 гг. сокращением численности постоянного населения, низкой рождаемостью (10,4 на 1000 населения в 2009 г.), невысокими показателями ожидаемой продолжительности жизни при рождении (62,7 лет - у мужчин и 75,4 лет - у женщин в 2009 г.), прогрессирующим старением населения области, особенно в сельских районах; уменьшением удельного веса детей в общей численности населения (с 20,8% в 1990 г. до 13,9% в 2009 г.). В то же время, младенческая смертность в субъекте в течение всего изучаемого периода была ниже, чем в среднем в Российской Федерации, а стандартизованный показатель смертности населения области за последние 10 лет снизился на 11,2% (в РФ - на 16,0%) и до 2006 г. оставался ниже среднероссийского, лишь превышая последний в течение последних трех лет на 0,3-1,7%. В структуре причин смерти населения Воронежской области, как и в России в целом, преобладали болезни системы кровообращения, внешние причины и новообразования.

4. Анализ динамики основных статистических показателей, характеризующих уровень здоровья населения, за последние 10 лет выявил

тенденцию к росту уровня как общей, так и первичной заболеваемости по обращаемости населения области, достигнув максимума в 2009 г. Если первичная заболеваемость в целом выросла на 13,1% за этот период, составив 56 463,5 случаев (на 100 тыс. населения), то общая заболеваемость - на 34,4%, составив 142 825,5. Особую настороженность вызывает темп прироста показателей детского возраста (0-17 лет), который достиг к 2009 г. 34,0% и 49,4% для первичной и общей заболеваемости, соответственно. У взрослого населения наблюдались менее выраженные темпы прироста первичной - на 6,4% и общей заболеваемости - на 32,3%.

Систематически проводимый анализ здоровья населения, происходящие в нем изменения, требуют соответствующих структурно-функциональных преобразований в управлении охраной здоровья населения.

5. Проведенный анализ нормативно-правового обеспечения здравоохранения Воронежской области показал, что разработка и принятие ряда нормативных документов позволили создать правовую основу для проведения мероприятий по реструктуризации системы медицинской помощи Воронежской области в период 2002-201 Огг, что позволило в определённой мере переориентировать оказание медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническое звено, снизить мощность стационаров; улучшить финансирование, решить вопросы укомплектованности кадрами, подготовки ВОП и среднего звена, оснащения амбулаторий современной аппаратурой и оборудованием.

Необходимо подчеркнуть, что благодаря нормативным актам, принятым областной Думой, Администрацией и Управлением здравоохранения Воронежской области, которые были направлены, прежде всего, на профилактику, раннее выявление и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях ряда социально значимых заболеваний не только в специализированных учреждениях, но и в первичной сети в области, остановился рост заболеваемости и произошло снижение ряда основных показателей.

6. Исследование показало, что структурная реорганизация амбулаторно-поликлинического звена характеризовалась позитивными сдвигами: при сокращении числа амбулаторно-поликлинических учреждений более, чем в 3 раза, их суммарная плановая мощность выросла

на 2,8%, что сопровождалось ростом числа посещений в течение последних 5 лет с 8,5 до 9,5 на 1 жителя, в том числе среди сельского населения - с 2,5 до 3,6, в то время как в Российской Федерации в целом прирост числа посещений происходил более медленными темпами. Около 80% всех врачебных посещений приходилось на 10 специальностей, которые составляли половину в структуре общей численности врачебных кадров области. Суммарная доля выполняемых к ним посещений в течение 20052009 гг. значительно не изменилась, в то время как в 6 раз и более выросла доля врачей общей практики и выполняемых к ним посещений населением области, в 1,5 раза - к педиатрам участковым, что сопровождалось снижением в 1,6 раза удельного веса посещений к терапевтам. Несмотря на сокращение ФАЛ (на 11%), доля посещений на ФАЛ выросло на 1,1% в течение последних пяти лет.

7. Проведенное исследование показало, что обеспечение сельского населения Воронежской области доступной и качественной медицинской помощью является одной из задач, стоящих перед здравоохранением области в последние годы. В сельской местности продолжалось сокращение числа лечебно-профилактических учреждений, оказывающих как стационарную помощь на фоне укрупнения и объединения больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений, реорганизации участковых больниц, их трансформации в структурные подразделения ЦРБ, сельские общеврачебные практики, так и числа амбулаторно-поликлинических учреждений (в т.ч. амбулаторий сельских поселений, ФАП) - с 205 до 10, в том числе и их плановой мощности (более, чем в 2 раза). В то же время в сельских поселениях регистрировалось увеличение числа посещений, снижение госпитализации (с 27,8 до 24,6 на 100 сельских жителей), что может свидетельствовать об усилении работы первичного звена в сельских учреждениях здравоохранения. Обеспеченность врачебным персоналом на селе в течение пяти лет выросла - с 10,3 до 11,6 на 10 тыс. сельского населения, в то время как обеспеченность средними медицинскими работниками продолжала снижаться - с 48,8 до 47,7.

8. Проведенный анализ показал, что стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи активно развивались, были востребованы населением области в течение изучаемого периода, особенно дневные

стационары при АПУ и стационары на дому в сельских административных районах, что способствует повышению доступности медицинской помощи сельским жителям, и, вместе с тем, использовались с разной интенсивностью. Обеспеченность местами в дневных стационарах выросла до 17,1 на 10 тыс. населения, опережая показатели Российской Федерации, а по показателям развития и деятельности дневных стационаров Воронежская область стабильно занимала одно из первых мест среди субъектов ЦФО. В структуре мест дневных стационаров и стационаров на дому 91,1% занимали места в дневных стационаров при АПУ, 8,1% - в стационарах на дому. Несмотря на рост обеспеченности населения Воронежской области местами дневных стационаров, объемы оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи не достигли федеральных нормативов, закрепленных в Программе государственных гарантий, что определяет необходимость дальнейшей проработки вопросов научного обоснования региональной потребности в обеспеченности населения данным видом помощи с учетом особенностей районов области, г. Воронежа.

9. Структурное развитие в течение последних пяти лет службы скорой медицинской помощи в Воронежской области характеризовалось снижением количества пунктов скорой медицинской помощи при участковых больницах и врачебных амбулаториях в 1,5 раза: с 122 в 2005 г. до 80, что отражало процессы, происходящие в более сдержанных темпах в Российской Федерации в целом, перепрофилированием около 40% врачебных бригад, обслуживающих г. Воронеж, в фельдшерские, одновременным открытием пунктов неотложной помощи в целях максимального приближения медицинской помощи к населению сельских районов и высвобождения службы скорой медицинской помощи от несвойственных ей функций, однако среднесуточная нагрузка бригад этих пунктов была низкая, составляя в 2009 г. в среднем 4,2 вызова в сутки.

Вместе с тем, обеспеченность бригадами скорой медицинской помощи выросла за счет увеличения численности среднего медицинского персонала, число лиц, обслуженных при выездах и амбулаторно и выездов бригад снизилось и в 2009 г. было ниже среднероссийских значений.

Анализ показал, что в сельских административных районах области, где наиболее развита служба врача общей практики, доля вызовов службы

скорой медицинской помощи статистически значимо ниже, чем в остальных районах области. Структура причин вызовов не претерпела значительных изменений: основную долю вызовов составили сердечно-сосудистые заболевания - 35,4%, заболевания органов дыхания - 25,4% и травмы и отравления - 22,0%. Вместе с тем, сохранялась децентрализация диспетчерской службы скорой медицинской помощи и ее функционирование по территориальному принципу, географическая неравномерность местоположения учреждений и подразделений скорой медицинской помощи; недостаточная проработанность нормативно-правовой, методической базы и эффективность в использовании материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов службы.

10. Исследование показало, что Воронежская область является одним из субъектов в Российской Федерации, где наиболее активно развивается и совершенствуется ПМСП по принципу общей врачебной практики.

В период 1999-2009 гг. для учреждений здравоохранения Воронежской области было подготовлено 787 врачей общей практики (ВОП) (семейный врач), из которых 540 - работают по специальности. Данный вид помощи получали около 25% населения региона. Необходимо подчеркнуть, что отмечается значительное несоответствие между количеством подготовленных ВОП и работающих в должности ВОП, основной причиной этого в большинстве случаев является недостаточное материально-техническое обеспечение ЛПУ, которое не позволяет осуществить лицензирование этих ЛПУ на данный вид деятельности.

Выявлено, что произошло значительное снижение объема терапевтической помощи (оказываемой ВОП) с 88% в 2003 г. до 62,8% в 2009г. при одновременном увеличении объемов помощи, оказываемой ими по "узким" специальностям. Снизилась нагрузка на специалистов "узкого" профиля. В результате расширения объема оказываемых услуг по "узким" специальностям, врач общей практики направляет в среднем на 32% меньше пациентов к соответствующим специалистам, чем участковый терапевт.

И. Проведенное исследование выявило проблемы оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе и необходимость реформирования первичной медико-санитарной помощи:

- в ряде сельских муниципальных районов обнаружены населенные

пункты, не входящие ни в один врачебный участок;

- вскрыты факты и причины неэффективно работающих коек сельских участковых больниц;

- выявлены факты и причины несвоевременности и труднодоступности (особенно в небольших сельских населенных пунктах) получения плановой и экстренной медицинской помощи;

констатирована перегруженность и, соответственно, труднодоступность узких специалистов поликлиник, причем не только в сельских районах, но и крупном промышленном центре;

- выявлена неэффективность и незаинтересованность проведения мероприятий профилактической направленности;

- проанализирована ситуация состояния кадрового голода и трудонедостаточность в сельской местности (при наличии медицинской академии в областном центре).

- это определило в Воронежской области ситуацию, требующую принятия необходимых мер по оптимизации оказания амбулаторной поликлинической помощи населению.

12. Для реализации этих объемных задач были приняты и реализованы масштабные меры.

Основные из них:

- создана и усовершенствована нормативная база;

- утверждены областные целевые финансово-емкие программы развития здравоохранения;

- разработана и внедрена ориентированная на конечный результат кадровая политика здравоохранения области;

- укреплена материально-техническая база амбулаторного звена;

- реализован курс на внедрение и развитие института врачей общей практики.

Конкретные результаты:

- исследование определило признание эффективным создание сельских врачебных амбулаторий с одной стороны на базе крупных ФАПов с включением в состав врачебного участка других, больше мелких ФАПов, с другой стороны - на базе реорганизованных неэффективно работающих

мелких участковых больниц, во главе которых назначался врач общей практики, а в городах - создание групповых практик ВОП. Одобрение более 200 тысяч сельского населения получили мероприятия по созданию отделений круглосуточной неотложной помощи в крупных и средних селах.

- в области уменьшилось количество вызовов скорой медицинской помощи, уровень госпитализации в круглосуточные стационары. Это особенно прослеживается в тех ЛПУ, где эффективно работают врачи общей практики.

продолжается работа по внедрению и развитию стационарозамещающих технологий и установлению оптимальных пропорций между объемами медицинской помощи, оказываемой на внебольничном и госпитальном этапах; число мест в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях в районах области постоянно увеличивается. Дневные стационары организованы во всех районах области. Активно используется такая форма стационарозамещающих технологий, как стационары на дому;

исследование показало, что в ходе реформы широкое распространение получила телемедицинское направление консультаций, диагностики и дистанционного обучения.

13. Анализ проведенного материала позволил определить, что с целью дальнейшего развития и совершенствования ПМСП, увеличения ее доступности в Воронежской области необходимо:

I. Последовательная активизация внедрения "института" общей врачебной практики, что требует:

- создания новых рабочих мест,

-оснащения их необходимой аппаратурой и оборудованием с усилением контроля за рациональным ее использованием,

- совершенствования финансирования и оплаты труда первичного

звена,

усиление мотивации в конечных результатах труда и профилактической направленности деятельности.

И. В то же время необходимо:

- продолжать подготовку и переподготовку специалистов с высшим медицинским образованием по программе "врач общей практики (семейный врач)",

- переподготовку и повышение квалификации медсестер общей практики;

- использовать резерв обученных и неработающих по специальности врачей и средний медицинский персонал;

- привести количество прикрепленного к ВОП населения к установленным нормативам;

- постоянно проводить информационно-разъяснительную работу среди населения области о преимуществах общей врачебной практики.

14. Материалы исследования свидетельствуют о том, что оптимизация и реформирование здравоохранения региона необходимо начинать именно с амбулаторно-поликлинического звена оказания первичной медико-санитарной помощи, а развитие и совершенствование службы общей врачебной практики является приоритетным направлением государственной политики Воронежской области в сфере здравоохранения с целью повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи с одновременной оптимизацией финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. С целью совершенствования процессов оказания медицинской помощи населению рекомендуем Исполнительной власти Российской Федерации продолжить повсеместное внедрение института общеврачебной практики на всей территории РФ:

- с поэтапным/полным исключением института участковых терапевтов и педиатров;

- обеспечением выпуска врачей общей практики медицинскими вузами, как врачей, имеющих базовое высшее медицинское образование;

- пересмотром норм нагрузок на ВОПы, узких специалистов поликлиник в сторону уменьшения (многие субъекты РФ своими нормативными актами ежегодно при утверждении территориальных программ государственных гарантий утверждают уменьшение нагрузки по поликлиникам, в том числе и Воронежская область - например: нагрузка на терапевта, в том числе ВОП - 4 человека в 1 час, то есть не 12, а 15 минут -предлагается проведение централизованного процесса, исключив

субъектовый подход);

- изданием новых нормативных актов, регламентирующих дальнейшее развитие ВОП и амбулаторно-поликлинической службы в целом.

2. С целью дальнейшего совершенствования организации и улучшения качества работы скорой медицинской помощи рекомендуем следующую систему мероприятий:

— организацию работы единой для скорой и неотложной помощи диспетчерской службы для перераспределения и адресации вызовов;

— внедрение протоколов, разработанных группой экспертов скорой помощи и ОВП/семейной медицины, руководствуясь которыми диспетчерами будет производиться адресация и переадресация вызовов, связанных с хроническими заболеваниями, к ВОП/семейных врачей и службе неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений;

— изменение в диапазоне практики и часах работы ВОП/семейных врачей для оказания круглосуточной неотложной помощи прикрепленному населению, а также более широкая организация работы службы неотложной помощи в участковой сети амбулаторно-поликлинического звена, что необходимо произвести до начала работы диспетчерской службы в режиме телефонного отсеивания;

— оснащение ПНП необходимым оборудованием в соответствие с требованиями нормативно-правовых документов;

— обучение специалистов СМП, которое должно быть непрерывным, включая подготовку на постдипломном уровне, в учреждениях СМП по месту работы и планомерная работа по их привлечению в САР.

3. Рекомендуем Законодательной власти Воронежской области продолжить совершенствование нормативной базы здравоохранения региона; утвердить бюджет здравоохранения области, обеспечивающий бездефицитную программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, согласно Федеральным нормативам.

4. Предлагаем Исполнительной власти Воронежской области:

- при формировании бюджета области ежегодно предусматривать средства на укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинического звена учреждений здравоохранения и социальные льготы

для работающих в нем;

- в связи с тем, что районы с населением 17-40 тысяч человек, как правило глубоко-дотационные (из бюджета области дотируется до 85-87%), не в состоянии за счет средств муниципального бюджета приобретать оборудование и автотранспорт для муниципальной ЦРБ, в том числе для ВОП, а также сроить и приобретать жилье, продолжить практику централизованного обеспечения ВОП оборудованием, согласно нормативов и санитарным автотранспортом, а также строительство или покупку жилья для выпускников, обучающихся по целевым наборам.

инициировать дальнейшие нормотворческие процессы в здравоохранении области.

5. Рекомендуем Муниципальным органам власти Воронежской области:

- считать оптимизацию оказания медицинской помощи населению муниципального образования одним из самых приоритетных направлений деятельности;

- в соответствующих бюджетах предусмотреть софинансирование программных мероприятий областных целевых программ;

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Иванов М.В., Губин М.А. "Очерки истории развития челюстно-лицевой хирургии в России". Воронеж, 1999 - 108 с.

2. Пенкин В.Н., Иванов М.В., Фаустов A.C. "Сборник нормативных актов, принятых в Воронежской области, регламентирующих деятельность органов и учреждений здравоохранения". Воронеж, 1999 - 208 с.

3. Иванов М.В. Муниципальное здравоохранение в современных условиях /Ассоциация "Муниципальное здравоохранение" Конгресса муниципальных образований, - Воронеж, - 2000. - 191с.

4. Иванов М.В., Сорока А.Н. Состояние здравоохранения г.Воронежа, опыт работы учреждения здравоохранения /Материалы Всероссийской научно-практической конференции, - Воронеж, - 2000. - С.47-50.

5. Иванов М.В., Сорока А.Н., Голярова Л.Я., Чесноков П.Е. Применение компьютерных технологий для учета и планирования осмотров населения в условиях крупных промышленных городов /Материалы Всероссийской научно-практической конференции, - Воронеж. - 2000. - С.54-56.

6. История здравоохранения Воронежской области Воронеж: ОАО "Центр,-Чернозем.кн. изд-во", 2004.-512с.

7. Мезенцев Е.В., Иванов М.В. Служба скорой помощи в Воронежской области //Консилиум.-2004.-№2,- С.9-10.

8. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Ларских С.В., Маценко Ф.А. Развитие психиатрической помощи в Воронежской губернии в период земства /Сборник научных трудов. Воронеж, 2004. - С.б-15.

9. Иванов М.В., Ларских С.В. Воронежская областная клиническая психиатрическая больница в новейшей истории /Сборник научных трудов. Воронеж, 2004,- С.20-22.

10. Мезенцев Е.В., Иванов М.В. Здравоохранение Воронежской области: итоги и перспективы //Консилиум.-2005.-№2 (54)- С.10-11.

11. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Меремьянин Л.В., Швырева И А., Мутафян М.И. Совершенствование принципов управления льготным лекарственным обеспечением на основе проведенного мониторинга /Сборник трудов "Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи сельскому населению" к 70-летию академика РАМН Потапова А.И., Воронеж. - ВГУ. - 2005. - С. 30-35.

12. Иванов М.В., Бичева В.И., Сизова И.А., Шеменев М.А. Роль телемедицинских технологий в повышении доступности медицинской помощи сельского населения. -Воронеж, ВГУ. -2005. - С. 35-40.

13. Купеева И.А., Иванов М.В. Особенности реструктуризации сельского здравоохранения Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2006. -Вып.2. - С.30-33.

14. Иванов М.В., Пояркова Е.С. Современные медико-демографические тенденции в Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2006. - Вып.З. - С.52-53.

15. Щепин В.О., Купеева ИЛ., Иванов М.В. Развитие кадрового обеспечения в Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья -2006. - Вып.4. - С.50- 52.

16. Иванов М.В. Перераспределение нагрузки со стационарного звена на амбулаторное в Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2006. -Вып.4. - С.53- 55.

17. Иванов М.В., Купеева И.А. Развитие общеврачебной практики в Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья -2006. -Вып.4. - С.60-62.

18. Иванов М.В, Шеменёв М.А. Телемедицинские технологии в Воронежской области // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2006. - Вып.5. -С.78-80.

19. Иванов М.В., КупееваИ.А. Развитие стационарозамещающих технологий в Воронежской области //Проблемы городского здравоохранения. - С-Пб., 2006. -№11,-С. 85-89.

20. Иванов М.В. Некоторые проблемы первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья -2006.-Вып. 6.-С.78-80.

21. Купеева И.А., Иванов М.В. Некоторые аспекты состояния здоровья населения Воронежской области //Бюлл, Национального НИИ общественного здоровья - 2006. - Вып. 7. - С.9-11.

22. Иванов М.В., Купеева И.А. Анализ состояния амбулаторно-поликлинической службы в Воронежской области /Материалы межрегиональной научно-практической конференции. "Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта

"Здоровье". Иркутск, 22 декабря 2006 г., Иркутск: РИО ИГИУВа. - 2006. -С.219-222.

23. Иванов М.В. Основные направления реформирования стационарной помощи в Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья -2007.-Вып. 1. - С.100-102.

24. Щепин В.О., Купеева H.A., Иванов М.В. Особенности реформирования амбулаторно-поликлинической службы в регионе //Материалы межд.научно-практ.конф. "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья" Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья-2007. - Вып. 3. - С. 163-166.

25. Иванов М.В. Некоторые проблемы лекарственного обеспечения населения в Воронежской области //Материалы междун.научно-практ.конф. "Роль здравоохранения в охране обществ.здоровья" - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2007. - Вып.З. - С.67-70.

26. Иванов М.В. К вопросу о совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохранения в Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2007 -Вып 4. - С. 50-52.

27. Иванов М.В. Материнская и детская смертность: состояние проблемы и пути улучшения показателей //Консилиум. -2007. -№. - С. 25-27.

28. Иванов М.В., Купеева И.А., Щепин В.О. Медико-демографические проблемы Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья -2007.-Вып. 5-С. 23-28.

29. Иванов М.В. Основные направления реорганизации диагностической службы Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья -2007-Вып. S-С.67-70.

30. Иванов М.В., Мезенцев Е.В. Некоторые вопросы организации скорой медицинской помощи в Воронежской области //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2007. - Вып 6. - С. 76-78.

31. Иванов М.В. Реформирование амбулаторно-поликлинической службы в регионе на современном этапе //Проблемы соц.гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2007. - № 5.- С. 30-32.

32. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Шеменев М.А., Измайлов В.Б. Роль телемедицины во взаимодействии государственных и муниципальных лечебных учреждений //Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения. - М. - Иваново, 2007,- С.78-80.

33. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Ознобкина П.С. Я люблю профессию свою /Сборник ассоциации работников здравоохранения Воронежской области. Воронеж, 2007. -175с.

34. Иванов М.В., Муравицкий H.A., Дежуров В.П., Муравицкая М.Н. Организация санаторно-курортной помощи детям и подросткам из групп риска на базе детского санатория /Юбилейный сб. научи, тр. к 100-летию Графского детского санатория. Воронеж, "Научная книга", 2007. - С. 87-91.

35. Иванов М.В., Бесько В.А. Место службы профессиональной патологии в формировании системы медицины труда на региональном уровне /Материалы Седьмого Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье". - М., - 2008,- С. 379382.

36. Иванов М.В., Киныпина М.М., Почивалов A.B., Афанасенко Л.К., Настаушева Т.Д. Медико-социальные аспекты социального сиротства //Сб. научных трудов "Реабилитация детей в доме ребенка", - Воронеж, "Научная книга", - 2008. - С.93-96.

37. Иванов М.В., Мезенцев Е.В., Мещерякова Г.М. Развитие общеврачебной практики

в Воронежской области /Материалы III съезда врачей общей практики. Белгород, -2008. - С.56-59.

38. Бредихин C.B., Горшков И.Б., Иванов М.В., Золоедов В.И., Назаренко Е.А. Методические рекомендации по медицинскому отбору больных сахарным диабетом на санаторно-курортное долечивание после стационарного лечения. - Воронеж. -2008.-31 с.

39. Иванов М.В. Из истории развития терапевтической службы в Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественного здоровья - 2008. -Ks 1.- С. 143-146.

40. Иванов М.В. Предварительная диагностика хронических профессиональных заболеваний в первичном звене медико-санитарной помощи /Методические указания, - Воронеж, - 2008. - 51с.

41. Иванов М.В., Щепин В.О. Некоторые тенденции в состоянии здоровья населения Воронежской области в 1996-2006гг. //Материалы междун.научно-практ.конф. "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья" 16-17 апреля 2008 г. - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2008. - Вып. 3.- С.63-66.

42. Иванов М.В. Современное состояние и перспективы развития общеврачебной практики в Воронежской области //Материалы междун.научно-практ.конф. "Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья" 14-15 апреля 2009г. - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2009. - Вып. 1.- С.46-49.

43. Иванов М.В., Расторгуева Т.И. Развитие профилактической направленности здравоохранения Воронежской области //Материалы международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья", 13-14 апреля 2010г. - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья -2010.-Вып. 2. -С.80-84.

44. Щепин В.О., Иванов М.В., Миргородская О.В. Развитие общей врачебной практики в системе здравоохранения Воронежской области //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - №1. - С.38-43.

45. Иванов М.В., Расторгуева Т.И., Карпова О.Б. Современные медицинские технологии в контексте развития первичной медицинской помощи //Бюллетень ННИИ общественного здоровья - Материалы международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья", 12-13 апреля 2011г. - Вып. 2. - С.83-85.

46. Иванов М.В., Полозова О.В. Опыт изучения удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи в АПУ Воронежской области //Материалы международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья", 12-13 апреля 2011г. - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья -2011. - Вып. 3. - С. 101-103.

47. Нехаенко Н.Е., Иванов М.В., Назаренко Е.А., Нехаенко A.A. Внедрение концепции доказательной медицины, как основа повышения качества медицинской помощи //Материалы V научно-практической конференции "Актуальные вопросы организации оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе". - Воронеж, - 2011. - С 15-20.

48. Назаренко Е.А., Иванов М.В., Нехаенко Н.Е., Подкопаева В.В., Пульвер H.A. Профессиональная культура, как средство и залог достижения позитивных результатов лечения //Материалы V научно-практической конференции "Актуальные вопросы организации оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе". - Воронеж, - 2011. - С 20-26.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Заказ Ка £3 - ¿00-964.