Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Организация паронтологической помощи взрослому населению в условиях крупного города

и 0 Министерство здравоохранения

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

и ^¿скЙвскй^ <

[ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. НА СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК/616.17-008.1 -084-053.8( 1 -201)

ФЕТИСОВА Светлана Георгиевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.0021 - "Стоматология* 14.00.33 - "Социальная гигиена и

организация здравоохранения'

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 1993 г.

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Г.М. Барер

доктор медицинских наук, профессор

A.М. Лакшин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М.М. Пожарицкая

доктор медицинских наук, профессор-

B.З. Кучеренко

Ведущее учреждение - Акционерное общество "Стоматология"

Защита состоится " . . . 1993 года в . .. час.

на заседании специализированного совета Д.084.08.02 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А. Семашко.

Адрес: Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10-а,

Автореферат разослан " 18 " ноября 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Н.В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Распространенность болезней пародонта, сложность и трудоемкость лечения, профилактики, тяжесть последствий для организма обусловили значительное количество научных исследований, касающихся вопросов этиологии, патогенеза, лечения и профилактики этой патологии (Рыбаков А.И., Иванов B.C., 1980; Немецкая Т.И., 1982, 1983; Никитина Т.В., 1982; Курбенов О.Р., 1991; Цепов A.M., 1992).

Создавшийся разрыв между уровнем научных достижений и степенью их использования в практическом здравоохранении объясняется следующими причинами: при значительной потребности населения в пародонтологической помощи отсутствуют разработки по организации этой службы, нет обоснования показателя нуждаемости в лечении пародонтита.

Имеющиеся в этом направлении исследования освещают лишь отдельные аспекты проблемы (Боровский Е.В. и соавт., 1986; G. Ahrens 1987; Johansin, 1975; Помойницкий В.Г., 1990 и др.).

Необходимое научное обоснование поэтапного внедрения элементов профилактики в сочетании с лечебными вмешательствами и гигиеническим воспитанием населения (Деонтьев В.К. и соавт., 1991).

Частота выявления заболеваний пародонта создает ситуацию, при которой невозможно оказание лечебной помощи всем нуждающимся, т. к. нет единых нормативов времени на проведение различных манипуляций, не определен объем лечебных вмешательств, которые должен выполнять врач-лародонтолог.

Актуальной является разработка принципов концептуальной модели организации помощи больным с заболеванием пародонта, обоснованных показателей нуждаемости населения в профилактических и лечебных вмешательствах, материально-техническом и кадровом обеспечении лечебных учреждений, учитывающих изменения в структуре стоматологической службы.

Цель исследования.

Целью исследования являлась разработка принципов и схем организации пародонтологической помощи населению на основании изучения лечебных, профилактических, экономических проблем по данным эпидемиологических, клинических и хронометражных исследований.

Для достижения этой цели были определены следующие задачи:

1. Изучение распространенности различных форм заболеваний пародонта в возрастной группе 35-44 года {группа риска) в одном из районов г. Москвы.

2. Оценка объема, характера и качества оказываемой медицинской помощи больным с заболеванием пародонта.

3. Определение и экспертная оценка затрат времени, необходимого для терапевтического и хирургического методов лечения больных.

4. Разработка качественных и количественных показателей деятельности врача-пародонтолога.

5. Научное обоснование рекомендаций по дальнейшему совершенствованию организации пародонтологической помощи населению.

6. Определение социально-экономической эффективности лечения пародонтологических больных.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование объема, характера и качества оказываемой медицинской помощи больным с заболеваниями пародонта с оценкой затрат времени для проведения терапевтических и хирургических вмешательств, что позволило обосновать и предложить организационные принципы пародонтологической помощи населению, новые формы и методы лечения больных с болезнями пародонта, их диспансеризации, научно обоснованы штатные нормативы врачей-пародонтологов для обслуживания взрослого городского населения. Новым является подход к определению социально-экономической эффективности пародонтологической помощи населению.

Разработанные для оценки деятельности врача-пародонтолога показатели позволят существенно повысить эффективность этого вида помощи.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы заключается в определении удельного веса заболеваний пародонта в общей структуре стоматологических заболеваний, объема и характера оказываемой больным помощи, что позволяет осуществлять планирование развития специализированной медицинской помощи больным с гингивитом и пародон-титом.

На основании материалов исследования разработаны и внедрены методические рекомендации по рациональному и эффективному использованию врачебных кадров, повышению производительности труда врачей и средних медицинских работников, определению объема врачебных манипуляций на разных уровнях оказания медицинской помощи больным с заболеванием пародонта.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ММСИ им. H.A. Семашко (1987,1988 гг.); на заседании Московского общества стоматологов (1992 г.). По теме диссертации опубликованы 2 статьи в журнале "Стоматология" и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста. Состоит из "Введения", обзора литературы, главы "Материалы и ме-

тоды исследования", 2 глав собственных исследований, главы "Обсуждение результатов и заключение", выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 184 наименования, из них 133 отечественных и 51 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для определения распространенности и тяжести болезней пародон-та в Тимирязевском районе г. Москвы было проведено обследование полости рта у 500 человек (260 мужчин и 240 женщин) 35-44 лет, ключевой возрастной группы. При обследовании тканей пародонта мы применяли периодонтальный индекс ВОЗ (CPITN) - индекс, с помощью которого можно выявить основные признаки патологии (кровоточивость десен, зубной камень, карманы различной глубины) и определить потребность в лечении. .

Для изучения организации специализированной помощи больным с пародонтитом, оказываемой в пародонтологических кабинетах и отделениях стоматологических поликлиник г. Москвы, нами была разработана и разослана в 22 стоматологические поликлиники г. Москвы специальная анкета.

Этот документ содержит 9 вопросов, ответы на которые достаточно полно характеризуют объем и характер помощи, оказываемой больным.

Из общего числа больных, обращавшихся за стоматологической помощью, нами отобрано 300 больных разного возраста, с различной степенью патологии пародонта (200 женщин и 100 мужчин; 17 — с серозным гингивитом, 35 — с пародонтитом легкой степени, 153 — с пародонтитом средней степени тяжести и 95 — с тяжелой степенью заболевания.

Из них здоровых - 118, с сопутствующими заболеваниями — 182 человека (с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — 58, желудочно-кишечного тракта — 79, эндокринными — 28, прочие — 17 человек) .

Клиническое обследование включало опрос, осмотр челюстно-ли-цевой области, определение индексов ИГ, ПМА и ПИ до начала, во время и после лечения. Всем больным проводилось рентгенологическое обследование зубочелюстной системы. Кроме того, эти больные были обследованы врачом-терапевтом с проведением клинического анализа крови и определения глюкозы в крови. По показаниям, больные консультировались врачами других специальностей (эндокринологом.

гастроэнтерологом, кардиологом и др.).

Нами были прослежены в течение 5 лет (1985 —1989 гг.) результаты лечения 100 диспансерных больных (45 мужчин и 65 женщин).

Хрономегражные исследования.

Проведен хронометраж работы на протяжении 2 недель 8 врачей со стажем работы от 2-х до 20-ти лет при проведении лечения 300 пациентов.

Рентгенологическое исследование.

Всем больным проводилось рентгенологическое обследование зу-бочелюстной системы (ортопантомография, панорамная рентгенография, контактная внутриротовзя рентгенография) — всего получено и изучено 450 рентгенограмм.

Функциональные исследования.

Проведено определение количества выделяемой десневой жидкости у всех обследованных пациентов.до начала лечения и после окончания курса лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность заболеваний пародонтг до данным осмотра.

Эпидемиологическое обслэдование 500 пациентов в возрасте 3544 года с использованием индекса СР1ТЫ показало, что лишь у 5,0% пародонт оставался интактным, у остальных наблюдались различные патологические изменения. 230 человек (46,0%) имели пародонтит средней степени тяжести (пародонтальный карман 4-5 мм), у 60 человек (12,0%) наиболее тяжелая форма заболевания пародонта (карман глубиной 6 мм и более).

Организация работы лародонтологическмх кабинетов и отделений стоматологических поликлиник в г. Москве.

Анализ работы лародонтологических подразделений стоматологических поликлиник г. Москвы показал, что в течение рабочего дня (при пятидневной неделе) врачи принимают от 12 до 19 больных с патологией пародонта. В их функциональные обязанности входит и оказание лечебной помощи пациентам с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

Такая нагрузка, конечно, не может не сказываться на качестве лечебной помощи, ее полноте и сроках лечения. Было также установлено, что на курс лечения в среднем приходится от 8 до 10 посещений, причем большая часть пародонтологов не проводит хирургических манипуляций на пародонте. Следовательно, можно сказать, что больным, получившим курс лечения и затратившим при этом много времени, оказывается лишь паллиативная помощь, обеспечивающая преходя-

щий эффект.

Комплексное лечение в полном объеме (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое) при заболеваниях пародонта проводится только в 2 (9,0%) из 22 стоматологических поликлиник.

Нагрузка врача-пародонтолога планируется произвольно руководителями лечебных учреждений и состовляет от 10,7 до 17 больных в смену, или от 18 до 35 трудовых единиц, исходя из нагрузки врача-терапевта-стоматолога.

Количество первичных больных колеблется от 1 до 6 в день.

Учет работы врача-пародонтолога производится по трудовым единицам и посещениям в 16 поликлиниках, только по посещениям - в 4, и исключительно по трудовым единицам - в 2 поликлиниках.

Анализ полученных данных показал значительные различия во времени, затрачиваемом на лечебные мероприятия, а также отсутствие единых установок в отношении перечня манипуляций, выполняемых врачом-пародонтологом.

Существенным недостатком работы пародонтологических кабинетов является отсутствие в их штате врача-ортопеда, специально подготовленного для ортопедического лечения этого контингента больных.

Изучение деятельности пародонтологических кабинетов и отделений стоматологических поликлиник г. Москвы показало, что нагрузка (число посещений) на приеме у врача-пародонтолога планируется с ориентацией на нагрузку врача-стоматолога-терапевта, что затрудняет работу; нет единых нормативов времени на проведение различных манипуляций; не определен объем лечебных манипуляций, который должен выполняться врачом-пародонтологом; весьма ограниченно использование хирургических методов лечения заболеваний пародонта.

Эти обстоятельства показывают необходимость научно обоснованного решения вышеперечисленных вопросов.

Изучение затрат времени врача-пародонтолога.

При приеме больных с диагнозом серозный гингивит проводился хронометраж обучения гигиене полости рта, выравнивания окклюзи-онных поверхностей и т.д. Количество посещений на курс лечения составило — 6, среднее время — 6 час. 23 мин, количество условных единиц трудоемкости — 19,5.

При приеме больного с диагнозом пародонтит легкой степени проводился хронометраж при удалении зубных отложений, обучении гигиене полости рта, ее контроля, выравнивания окклюзионной поверхности (сошлифовывание суперконтактов), кюретаже карманов, наложении противовоспалительных повязок. Количество посещений на курс лечения — 10, среднее время — 10 час. 10 мин., количество условных единиц трудоемкости - 30,3.

При приеме больных с диагнозом пародонтит средней степени

тяжести определялись затраты времени на удаление зубных отложений обучение гигиене полости рта и ее контроле, проведение одного из видов анестезий, "открытый" кюретаж карманов, наложение защитной повязки. Кроме того, изучали затраты времени на проведение лекарственной терапии при возникновении обострения.

Для лечения пародонтита средней степени тяжести необходимо 12-14 посещений к врачу-пародонтологу. Курс лечения составляет 14 час. 31 мин, что соответствует 43,8 УЕТ.

У больных с заболеванием пародонта тяжелой степени помимо вышеперечисленных манипуляций изучались затраты времени на временное шинирование зубов, проведение лоскутных операций или их модификаций. При этом количество посещений составило 17, среднее время на курс лечения — 18 час. или 54,2 УЕТ.

Мы видим, что наиболее трудоемким, требующим и оперативных вмешательств, является лечение больных с пародонтитом тяжелой степени, здесь же затрачивается и максимальное количество времени и • условных единиц трудоемкости.

Результаты хронометража организационной работы и хронометража при обследовании диспансерных больных.

При приеме диспансерных больных изучали затраты времени на осмотр (наличие зубных отложений, глубина карманов, степень подвижности зубов) оценку гигиенического состояния полости рта, определение других индексов (ПМА и ПИ), пригодность имеющихся ортопедических конструкций, полчоту выполнения предыдущего плана лечения. При приеме одного пациента на выполнение всей работы, фиксируемой в диспансерной карте, врач-пародонтолог затрачивал 60 мин, т.е. в день приема диспансерных больных врач-пародонтолог может осмотреть не более 6 человек.

Помимо лечебной работы врач-пародонтолог затрачивает время на организационную работу и работу, не связанную с лечением. При проведении хронометража было установлено, что на эту работу уходит до 35 мин. в день. Кроме того, врач занимается работой отчасти не соответствующей уровню его профессиональной квалификации и целый ряд манипуляций (подготовка рабочего места, инструментов для работы, оформление медицинской документации и др.) может быть передан для выполнения мединской сестре.

Для рассмотрения этого вопроса мы провели изучение и хронометраж работы медицинской сестры.

При хронометраже выделялись некоторые виды работы медицинской сестры: организационная, лечебная, оформление медицинской документации и прочие затраты времени в течение рабочего дня.

В результате исследования было установлено, что некоторые манипуляции, такие как аппликации лекарственных препаратов, ремине-рализирующая терапия, наложение лекарственных защитных повязок должна проводить медицинская сестра. Обучение гигиене полости рта и контроль гигиены, а также удаление зубных отложений — гигиени-сти стоматологический.

Определение стоимости стоматологических услуг больным с

заболеванием пародонта.

Методика определения стоимости медицинских услуг предусматривает учет и оценку характера и объема оказания специализированной помощи в условных единицах трудоемкости (УЕТ) и определения слагаемых затрат на обслуживание 1-го пациента.

Поскольку не существует критериев для расчета трудовых единиц для врача-лародонтолога, мы пытались, исходя их общепринятого расчета трудовых единиц (1 УЕТ составляет объем работы врача при наложении пломбы лри среднем кариесе) рассчитать единицы, пригодные для учета работы врача-лародонтолога, ориентируясь на время, затраченное на удаление зубных отложений с 4-х зубов.

Норма нагрузки врача составляет, как, известно, 21 УЕТ при шестидневной недели.

Использовалась формула:

• Св=3дн:Нв-Ле

Св — стоимость 1 УЕТ по врачебной должности;

3,н — минимальный размер дневной врачебной ставки;

Н^ — дневная норма выработки в условных единицах трудоемкости.

Зная временные затраты на те или иные манипуляции, можно рассчитать количество УЕТ, например: кюретаж десневых карманов в межзубных промежутках в области всех зубов — 8,75 УЕТ; „открытый" кюретаж в области всех зубов — 15 УЕТ; лоскутная операция — 15,6 УЕТ.

На основании приведенных данных можно рассчитать стоимость курса лечения при заболеваниях пародонта различной степени тяжести.

При изменении размера врачебной ставки будет изменяться и стоимость манипуляций.

Расчет стоимости одного посещения необходим для осуществления этапа, когда вводится новая система учета доходов и расходов и работники получают непосредственно то, что каждый заработал.

Фонд заработной платы (ФЗП) медицинского персонала складывается из заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала и общего персонала (заведующие отделения, старшие медицинские сестры) и фэнда заработной платы сотрудников, не оказывающих медицинских услуг населению (главный врач и его заместители, сотрудники бухгалтерии и отдела кадров, статистики и другой обслуживающий персонал).

Общая сумма на амортизацию рассчитывается по нормативу от первоначальной стоимости и составляет 1,4 %.

Расчет стоимости одного посещения будет складываться из следующих статей расхода:

1. Расход по статье „Фонд заработной платы" с начислениями (37,0%) в соответствии с „Временной методикой определения эффективности затрат в непроизводственную сферу", утвержденной Госпланом СССР 26.02.81 г.

2. Расход по статье „Приобретение медицинского оборудования, инвентаря, медикаментов и перевязочного материала".

3. Расходы по статье „Амортизация здания и дорогостоящего оборудования".

4. Общехозяйственные расходы.

5. Число посещений в год.

Стоимость одного посещения определяется по следующей формуле:

Стоимость одного посещения =_

5

Рассчитав стоимость одного посещения больного, можно определить стоимость курса лечения при различных степенях тяжести пародонтита, но, ввиду постоянно меняющихся расценок, мы приводим только формулу расчета стоимости.

Необходимое число врачебных должностей для оказания специализированной помощи можно определить по видоизмененной формуле И. И. Розенфельда, предложенной О. Ю. Громовой (1984 г.)

В = НхЬ ; * хН . , где Т 252x6

В — число искомых должностей, Н — число больных, обратившихся в течение года, Т — рабочее время одного врача в год, t —время на одного больного, 252 — количество рабочих дней, 6 — количество рабочих часов.

По данным нашего исследования и иа основании опыта практической работы поликлиники стоматологического комплекса ММСИ и стоматологической поликлиники № 3 Москворецкого района г. Москвы, ^ожно сделать вывод, что наиболее эффективна работа бригады медиков в следующем составе: врач-пародонтолог, гигиенист стоматологический, стоматологическая медицинская сестра.

Исходя из приведенных расчетов, нами предложены и апробированы схемы одного рабочего дня врача-лародонтолога: 1 — прием одного первичного больного и 6-7 повторных (из них — удаление зубных отложений у 2, обучение гигиене полости рта у 2, проведение

„открытого" кюретажа -1-2 и лоскутной операции у 1 пациента). Мы видим целесообразность в выделении одного дня в неделю для приема первичных больных, в который можно обследовать 7-8 человек. В остальные дни недели проводится лечение повторных больных.

Возможен другой вариант приема: 2 больных с пародонтитом легкой степени, 2-е пародонтитом средней степени тяжести и 2 — с тяжелой формой заболевания, итого — 6 пациентов в день.

Исходя из данных схем, можно планировать работу врача-пародонтолога в течение месяца: в среднем лечение 20-22 первичных больных и 120-140 повторных, или лечение 45 больных с пародонтитом средней степени тяжести, 40-45 с пародонтитом легкой степени и 40-45 больных — с пародонтитом тяжелой степени. Оснащение пародонтологических кабинетов. По нашему мнению, оснащение и оборудование пародонтологи-ческого кабинета должно обеспечивать проведение всех диагностических и лечебных мероприятий и включать:

стоматологическое кресло и установку {по числу врачей, работающих в кабинете);

ультразвуковой аппарат для снятия зубного камня ( 1 на каждое кресло) ;

аппарат ВВКМ {вибрационный вакуум-компрессионный массаж) — 1 на кабинет;

шприцы-пульверизаторы для орошения полости рта (по 1 на врача);

аппарат одонтодиагностики типа ИВН-1 {1 на кабинет) ; инструменты для кюретажа в укладках или специальных мар-кивочных лоточках (на каждого врача по 3-4 набора) ;

зонды градуированные для измерения глубины карманов (в зависимости от количества больных на 1 врача в смену);

средства для окрашивания зубной бляшки (2% раствор фуксина или специальные таблетки для индикации зубного налета);

лиофилизированкая кость, хрящ, брефокость, гидрооксиапатит и др. материалы для остеопластики; , противовоспалительные и антимикробные препараты;

анестетики для аппликационной и инъекционной анестезии; защитные повязки и пленки;

восковые или специальные оттискные пластинки для контроля окклюзии, набор копировальной бумаги;

набор шлифовальных камней, головок для выравнивания окклюзии;

набор медикаментов для оказания неотложной помощи в случае обморока или коллапса;

небольшой стенд, памятки с иллюстрациями средств гигиены полости рта при болезнях пародонта;

набор гигиенических средств (зубных паст, щеток, флоссов) для обучения навыкам ухода за полостью рта.

Перечень оснащения пародонтологического кабинета является ориентировочным и может быть дополнен или изменен в зависимости от объема оказываемой помощи, материально-технической базы учреждения, где находится пародонтологический кабинет.

Концептуальная модель системы организации лечебно-профилактической помощи больным с заболеваниями пародонта.

В системе стоматологической помощи, несомненно, важное место должно занимать решение организационных вопросов, связанных с лечением больных с заболеваниями пародонта, оказание им первичной медико-санитарной и специализированной помощи.

К медицинским учреждениям, в которых возможно оказание квалифицированной стоматологической помощи больным с заболеванием пародонта, можно отнести те, где организованы стоматологические кабинеты (больницы, специализированные диспансеры, женские консультации, небольшие заводские поликлиники, учебные заведения и др.).

Работающие в кабинетах врачи-стоматологи обеспечивают сравнительно ограниченный объем пародонтологической помощи, в том числе обучение пациентов правилам гигиены полости рта, удаление наддеснеаых и лоддесневых зубных отложений, местную противовоспалительную терапию.

В учреждениях, где может быть оказана специализированная пародонтологическая помощь (городская стоматологическая поликлиника, муниципальная территориальная поликлиника со стоматологическим отделением, поликлиника медико-санитарной части со стоматологическим отделением, хозрасчетная стоматологическая поликлиника, стоматологическая поликлиника, работающая в структуре медицинского страхования, крупный стоматологический кооператив, совместное или смешанное стоматологическое предприятие и др.), для приема пародонтологических больных целесообразно выделять специально подготовленных 2-3 врачей пародонто-логов или лучше всего организовать специализированный пародонтологический кабинет.

На этом этапе обслуживания пародонтологических больных можно осуществлять не только обучение правилам гигиены полости рта, противовоспалительную терапию, но и выполнять такие хирургические вмешательства на пародонте, как кюретаж и „открытый" кюретаж.

в медицинских учреждениях, имеющих достаточную материальную базу и более квалифицированных специалистов (например, кафедра стоматологии медицинских вузов), могут проводиться лоскутные операции, остеопластика, вестибулопластика и другие хирургические вмешательства на пародонте.

Узкоспециализированная и высококвалифицированная помощь больным с заболеваниями пародонта, несомненно, должна оказываться в специальных пародонтологических центрах, организованных в крупных городах, или пародонтологических отделениях стоматологических учреждений.

В каждом из таких пародонтологических центров следует создавать постоянно действующий консилиум, в котором участвовали бы врачи-специалисты: пародонтолог, хирург, ортопед, врач функциональной диагностики, рентгенолог, физиотерапевт.

Выбор методов лечения в зависимости от клинических проявлений заболеваний пародонта.

Сложность и трудоемкость методов лечения определяется возможностями, которые следует учитывать при аккредитации и лицензирований стоматологических учреждений, а также влияет на себестоимость и тарифы на стоматологические услуги.

Схема поэтапного обследования и лечения включала, прежде всего, индивидуальную работу с больным по разъяснению особенностей клинического течения, исходов гингивита и пародонтита.

Хирургическому лечению заболеваний пародонта предшествовала санация полости рта: удзление зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений, восстановление контактных пунктов, удаление разрушенных зубов. В комплексе проводимых мер важное место занимало обучение гигиене полости рта, контроль за тщательностью и правильностью проведения гигиенических мероприятий и использованием красящих веществ (растворы фуксина, эрит-розина), обязательным было проведение пришлифовывания ок-клюзионных поверхностей зубоа.

При серозном гингивите, кроме указанных выше мероприятий, применялись противовоспалительные средства в виде аппликаций или лечебных мазевых повязок (3% аспириновая, 5% бутадиеновая, 3% салицилата натрия, индометационовая, гепариновая мази). Перорально назначались витамины С, А, Е и группы В. После проведенного лечения рекомендовалась физиотерапия (лекарственный электро- и фонофорез витаминов С и группы В, глюконата кальция, натрия фторида, гепарина; дарсонвализация; гидротерапия; различные виды массажа десен).

При пародонтите легкой степени лечение назначалось с удаления зубных отложений, обучение гигиене полости рта и последующего

контроля. Под аппликационной или инфильтрационной анестезией проводилось выскабливание грануляций, преимущественно в области межзубного промежутка, по общепринятой методике, с тщательной обработкой корня и дезпителизацией внутренней поверхности кармана, после чего накладывалась защитная твердеющая повязка, состоящая из окиси цинка, водного дентина и включающая противовоспалительные, противоотечные или эпителизирующие препараты.

В план лечения больных с пародонтитом средней степени тяжести входили следующие мероприятия: удаление зубных отложений, обучение гигиене полости рта, „открытый" кюретаж карманов под анестезией, противовоспалительная терапия, наложение защитных повязок.

При пародонтите тяжелой степени клинические проявления наиболее выражены, поэтому перед проведением хирургических вмешательств, для купирования острых воспалительных явлений, пародонтальные карманы обрабатывали растворами протеолити-ческих ферментов, 0,6% раствором хлоргексидина, 1% раствором сангвиритрина, трихополом и др. препаратами на протяжении не более 2-3 посещений.

После устранения обострения и абсцедирования проводились лоскутные операции. При подвижности зубов П-Ш степени оперативному вмешательству предшествовало временное шинирование зубов с помощью композитных материалов, различного рода лигатур или постоянное шинирование ортопедическими аппаратами.

Динамическое наблюдение за больными с заболеваниями паро-донта.

Болезни пародонта с хроническим течением, возникновением рецидивов,' при неполноценном и неквалифицированном лечении больных, могут сопровождаться различного рода осложнениями (абс-цедирование, гноетечение из карманов). Поэтому эти больные нуждаются в диспансерном наблюдении, прежде всего, у врача — стоматолога.

Диспансеризации подлежали больные в возрасте от 20 до55 лете пародонтитом легкой и средней степени тяжести, а также тяжелой степени с подвижностью зубов II степени и глубиной карманов до 7 мм.

В нашей работе были прослежены результаты лечения 100 диспансерных больных (45 женщин и 55 мужчин), которые наблюдались в пародонтологическом кабинете -ММСИ им. Н. А. Семашко в течение пяти лег.

Анализ результатов динамического наблюдения за больными позволяет сделать следующие рекомендации: больным с пародонтитом легкой степени необходимо проводить контрольные осмотры 1 раз в год.

При контрольном посещении результаты обследования и лечения необходимо фиксировать в „Карте обследования диспансерного пародонтологического больного". Один раз в год следует проводить и рентгенологическое обследование.

При отсутствии обострения в течение 3 лет обосновываются показания для снятия с диспансерного учета.

Больные, страдающие пародонтитом средней степени тяжести, подлежат повторным осмотрам 2 раза в год. Эта категория больных подлежит снятию с диспансерного учета через 5 лет.

. Больные с пародонтитом тяжелой степени подлежат контрольным осмотрам через 3 месяца после лоскутных операций. Последующие осмотры проводятся не реже 2 раз в год.

Через 3 года после лечения, при отсутствии обострения, дальнейшее наблюдение за этими больными осуществляют участковые терапевты-стоматологи.

выводы

1. Исследование в одном из районов г. Москвы показало высокую распространенность заболеваний пародонта (95,0%). Наиболее часто (46,0%) выявляется пародонтит средней степени тяжести, когда необходимо проводить хирургические вмешательства.

2. Разработана модель пародонтологической службы, на основании которой определены схемы лечения больных на разных уровнях: квалифицированная стоматологическая помощь, специализированная стоматологическая помощь и узкоспециализированная пародонтологическан помощь.

3. Разработана и предложена схема лечения больных с серозным гингивитом, пародонтитом разной степени тяжести заболевания. Определено содержание каждого этапа лечения, количество посещений и число условных единиц трудоемкости. Выявилась возможность вероятностного прогноза патологического процесса после проведенного лечения.

4. Изучены затраты времени врача-пародонтолога при лечении пародонтита различной степени тяжести. На основании этого исследования нами рекомендована передача части функций врача среднему медицинскому персоналу.

5. Наши исследования показали, что лучший метод обслуживания данного контингента больных — это бригада, куда должны входить врач-пародонтолог, гигиенист стоматологический и стоматологическая медицинская сестра.

6. Рекомендован перечень оснащения и необходимого медика-метозного обеспечения, который может быть изменен или дополнен.

7. Полученные данные могут быть использованы в здравоохранении в новых условиях хозяйствования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается научно обоснованная схема поэтапного обследования и лечения больных с серозным гингивитом, пародонти-том легкой, средней и тяжелой степенями заболевания, в которой определено содержание каждого этапа и число посещений к врачу-пародонтологу на курс лечения и по элементам обслуживания в зависимости от клинических проявлений заболевания.

2. В целях планирования и для установления рациональной нагрузки в работе врача-пародонтопога рекомендуется использовать полученные в итоге хронометража и экспертной оценки показатели средних затрат времен«, условных единиц трудоемкости, числа посещений при выполнении различных элементов работы в процессе Обслуживания пародонтологических больных.

3. Прием пародонтологических больных эффективнее всего организовать бригадой в составе врача-пародонтолога, гигиениста стоматологического и стоматологической медицинской сестры.

4. Рекомендуется использовать результаты исследования при аккредитации и лицензировании стоматологических учреждений, определении представителями страховых медицинских организаций страхового риска, установлении страховыми и лечебно-профилактическими учреждениями тарифов на лечение пародонтологических больных, в деятельности коммерческих медицинских организаций (совместные предприятия, кооперативы, хозрасчетные учреждения, частные кабинеты и др.), т. е. в сфере рыночных отношений.

список

работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комплексное лечение пародонтологических больных //Стоматология, 1984 , № 4 - с. 22-24 (соавт. Е. В. Боровский, Г. М. Барер, Е. И. Терехина).

2. Анализ работы пародонтологических кабинетов стоматологических поликлиник г. Москвы и рекомендации по ее совершенствованию //Стоматология, 1987, № 2, с. 75-76.

3. Система лечебно-диагностических и организационных мероприятий при обслуживании пациентов с заболеваниями пародонта //Методические рекомендации, М. 1993, 16 с. (соавт. Г. VI. Барер, А. М. Лакшин, А. Э. Антипенко).