Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-организационные особенности оказания стоматологической помощи при заболеваниях пародонта населению муниципального района крупного города

На правах рукописи УДК: 616.314.17-008.1-07: 616.31-082

КРУ ТЕР ИРИНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА НАСЕЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА КРУПНОГО

ГОРОДА

14.01.14 - «Стоматология», 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

2 2 АП? 2010

004601301

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садулла Ибрагимович

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Спицына Валентина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится 19 мая 2010 года в 11.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125206 г.Москва, ул.Вучетича, д.9)

Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 14 апреля 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Воспалительные заболевания пародонта, несмотря на совершенствование способов их диагностики и лечения, до сих пор остаются одной из самых распространённых и сложных в лечении стоматологических патологий, занимая значительное место в структуре оказания стоматологической помощи (Вагнер В.Д., 2007, 2008; Леонтьев В.К., 2008; Грудянов А.И., 2009). По данным Алимского A.B. (2008, 2009), с целью их лечения в ЛПУ обращается каждый 3-4 пациент.

Одной из важных причин этого, помимо не всегда эффективных мер лечебно-профилактического характера, исследователями называется воздействие социальных и средовых факторов, несовершенство ряда современных организационных моделей оказания помощи, наличие выраженного фактора миграции населения, присущего крупным городам (Гринин В.М., 2006; Максимовский Ю.М., 2007).

О значимости влияния организационных факторов в деле эффективности оказания стоматологической помощи говорят исследователи (Леонтьев В.К., 2005, 2008; Вагнер В.Д., 2007, 2008; Бутова В.Г., 2009). Население в крупных городах пользуется широким спектром ЛПУ (государственные, частные, др.), однако основная доля оказанной помощи приходится на муниципальные ЛПУ, работающие по территориальному принципу (Вагнер В.Д., 2007; Бутова В.Г., 2008; Гринин В.М., 2008).

Оказание стоматологической помощи при заболеваниях пародонта в муниципальных ЛПУ осуществляется в настоящее время по 2 основным моделям: в рамках традиционных терапевтического, хирургического, ортопедического отделений (помощь оказывают обычные врачи-стоматологи терапевты, хирурги, ортопеды) и в рамках специализированного пародонтологического отделения, в котором собраны врачи терапевты, хирурги и ортопеды, специализирующиеся в пародонтологии.

Большое значение в деле эффективности оказания помощи должно придаваться и такому важному фактору, действующему в условиях

мегаполиса, как межрегиональная миграция населения. О влиянии роли миграции на заболеваемость населения известно из работ Гринина В.М. (2006), Пашаева А.Ч. (2009). Достаточно также упомянуть работу Троценко К.Г. (2006), на материале Хабаровского края раскрывающую влияние межрегиональной миграции населения на нуждаемость в лечении болезней пародонта, установившую факты отрицательного влияния миграции на эффективность оказания стоматологической помощи, на снижение медицинской активности населения, на ухудшение здоровья из-за развития процессов дезадаптации, связанных с нарушениями режима труда и отдыха, с нарушениями сбалансированности рациона и т.п. Высокой интенсивностью миграционных процессов отличается и г.Москва.

Однако, в известных на сегодняшний день работах не раскрываются сведения об особенностях оказания пародонтологической помощи населению в условиях крупного города на муниципальном уровне, особенно с учётом ряда вышеизложенных социально-демографических и организационных особенностей. До сих пор неясны особенности нуждаемости населения муниципального района в пародонтологической помощи, его обращаемость, эффективность работы врачей и т.д. Между тем, совершенствование оказания помощи не может проводиться без учёта вышеизложенных параметров, оказывающих существенное влияние на формирование здоровья.

Всё это обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Совершенствование оказания стоматологической помощи при заболеваниях пародонта населению муниципального района крупного города.

Задачи исследования:

1) проанализировать основные клинико-организационные показатели работы врачей пародонтологического отделения муниципальной районной стоматологической поликлиники крупного города (в сравнении с традиционным терапевтическим стоматологическим отделением);

2) оценить основные показатели нагрузки врачей, их выработки (трудозатрат) на пародонтологическом приёме в условиях муниципальной районной стоматологической поликлиники;

3) изучить основные социально-демографические и мотивационные особенности обращаемости населения муниципального района по поводу заболеваний пародонта,

4) изучить особенности стоматологической активности, удовлетворённости населения муниципального района полученной помощью по поводу заболеваний пародонта.

Научная новизна исследования.

Подробно изучены социально-демографические и мотивационные особенности обращаемости населения муниципального района при заболеваниях пародонта, его стоматологическая активность и удовлетворённость полученной помощью. Дана оценка эффективности оказания помощи в условиях пародонтологического отделения и традиционного терапевтического стоматологического отделения муниципального ЛПУ, проанализированы основные клинико-организационные особенности пародонтологического приёма, показатели нагрузки и трудозатрат врачей. Разработаны научно обоснованные рекомендации по оказанию специализированной помощи при заболеваниях пародонта населению крупного города в современных условиях.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные позволили обосновать выбор более эффективной организационной модели оказания помощи при заболеваниях пародонта, планирование объёма помощи. Учитывание социально-демографических и мотивационных особенностей обращаемости населения муниципального района на пародонтологическом приёме способствует более эффективной клинической работе, повышению медицинской активности населения, внедрению диспансеризационных программ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-демографические и мотивационные особенности обращаемости населения муниципального района за стоматологической помощью по поводу болезней пародонта.

2. Эффективность оказания помощи населению муниципального района в условиях специализированного пародонтологического отделения.

3. Особенности стоматологической активности и удовлетворённости полученной помощью населения муниципального района.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, кафедры общей и ортопедической стоматологии РМАПО, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР РМАПО (№ госрегистрации 01200117746).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 212 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи, проведены организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном межкафедральном совещании кафедр общей и ортопедической стоматологии РМАПО, факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии

и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (январь 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные статьи, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 122 страницах. Диссертация содержит 10 таблиц и 21 рисунок. Список литературы состоит из 216 источников, в том числе 192 - отечественных и 24 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе стоматологических учреждений муниципальной форм собственности, обслуживающих трудоспособное население г.Москвы. Анализ информации осуществлялся посредством клинического наблюдения, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование репрезентативно включены 212 пациентов муниципальной районной стоматологической поликлиники (в том числе 121 пациент из числа коренного населения и 91 пациент из числа некоренного населения), обращавшихся по поводу заболеваний пародонта на пародонтологическом приёме (76 пациентов) и по поводу заболеваний зубов , на традиционном терапевтическом стоматологическом приёме (136 пациентов) в возрасте 20-60 лет, которых наблюдали в течение 2 лет, для оценки стоматологической заболеваемости, объёма и эффективности оказанной помощи. Возрастная структура групп респондентов пародонтологического приёма и традиционного

терапевтического стоматологического приёма представлена на рис.1, из которого следует репрезентативность и корректность сравниваемых групп пациентов.

до 24 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55 лет и

старше

Рис. 1. Возрастная структура групп респондентов пародонтологического приёма и традиционного терапевтического стоматологического приёма в условиях муниципальной поликлиники (%)

Распространённость и структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «Амбулаторным картам стоматологического больного».

С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по методике, рекомендованной ВОЗ. Изучали структуру индекса КПУ («кариозные, пломбированные, удаленные зубы»), в том числе по возрастным группам.

Состояние гигиены полости рта изучали с применением индикаторов зубного налета (5% раствор эритрозина розового, 2% раствор метиленового синего) путем подсчета универсального индекса гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону (УИГР). Состояние тканей пародонта изучали при помощи стандартных клинических методов обследования: внешний осмотр пациента, осмотр полости рта, зондирование и определение глубины зубодесневых карманов градуированным пародонтальным зондом.

Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов КПУ, Green-Vermillion, CPITN, Russel, ортопантомографии.

Для оценки качества и эффективности оказываемой терапевтической стоматологической помощи данному контингенту больных был изучен каждый случай обращения и посещения врача-стоматолога данного ЛПУ. Для этой цели проводились собственные клинические наблюдения, а также анализ записей стоматологов-терапевтов в медицинских картах стоматологического больного (ф. 043/у), касающихся оценки стоматологического статуса, методов обследования, проведённого лечения, его результатов (эффективности). Обращалось внимание на частоту и причины обращаемости по поводу кариеса, пульпитов, периодонтитов, число посещений на 1 обращение, полноту терапевтической санации полости рта, факторов, влияющих на это, устойчивость пломбировочных материалов, качество пломб и другие факторы.

Проведены систематизация и сравнительный анализ данных лечебно-профилактической работы на пародонтологическом приёме в сравнении с традиционным терапевтическим стоматологическим приёмом в условиях муниципальной районной стоматологической поликлиники крупного города в динамике с 2008 по 2009 гг. по обращаемости. Изучение и оценка заболеваемости проводились по формам патологии, имеющим наибольшее значение в рамках данного исследования, с описанием имеющихся тенденций к улучшению или ухудшению динамики показателей. Достаточный период наблюдения и численность сравниваемых групп обеспечили достоверность рассчитанных показателей при статистической обработке полученных данных.

В соответствии с задачами исследования анализировались структура заболеваемости по данным обращаемости, эффективность лечебного процесса. Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение распространенности и интенсивности стоматологической патологии, а также

структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в ЛПУ в зависимости от возраста и пола пациентов; определение потребности в видах стоматологической помощи (терапевтическая и пародонтологическая), организации и планирования стоматологической помощи населению, установление эффективности организации лечебного процесса.

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова A.C. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows ХР Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента, корреляционного и регрессионного анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Установлено, что основная доля обращений на пародонтологическом приёме состоит из повторных обращений (85-88%), а первично обращался лишь каждый восьмой пациент. Хирургическое лечение заболеваний пародонта осуществлялось примерно у каждого девятого пациента. Значительную долю на пародонтологическом приёме занимает удаление зубных отложений и другие гигиенические мероприятия (44,2%). Санирован на приёме в отделении пародонтологии был каждый девятый пациент

(11,3%).

Интересно, что анализируя структуру пародонтологического приёма, мы установили практически неизменную долю, несмотря на снижение числа пациентов, оказанных хирургических вмешательств на пародонте (11,3% от общего числа принятых больных).

Также примерно одинаковой была и нуждаемость в проведении гигиенических мероприятий в полости рта: в среднем, итоговый показатель второго квартала составил 41,0% (в первом квартале 44,2%). Доля

санированных на приёме также не показала значимых различий: итоговый показатель за второй квартал составил 11,8% (за первый квартал - 11,3%).

Обсуждая показатели обращаемости, отметим, что первично обращается к пародонтологу каждый пятый-шестой пациент (15,2%), причём в течение года наблюдения данный показатель обнаружил отчётливую тенденцию к снижению. Так, в 1 квартале года наблюдения доля первичных пациентов на приёме врача-пародонтолога составила 20,1%, во 2 квартале - 14,3%, в 3 квартале - 14,7%, в 4 квартале - 11,5%. Другими словами, основную долю приёма врача-пародонтолога составляют повторные пациенты, обращающиеся в течение года, что очевидно, поскольку заболевания пародонта отличаются хроническим течением, склонностью к рецидивам и нередко торпидностью к назначаемой терапии.

В структуре пародонтологического приёма основную долю занимают гигиенические и консервативные пародонтологические мероприятия (прежде всего гигиеническая чистка, обучение и контроль гигиены полости рта). В среднем на долю подобных обращений приходилось около половины обращений на приёме врача-пародонтолога. Так, в 1 квартале года обращения данный показатель составил 52,0%, во 2 квартале - 46,9%, в 3 квартале -40,0%, в 4 квартале - 37,9%, обнаружив неуклонную тенденцию к снижению. Доля обращений по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта была чрезвычайно мала и не превышала 1%, составив в 1 квартале 2008 года 0,6%, во 2 квартале 0,8%, в 3 квартале 0,2%, в 4 квартале 0,2% (в среднем в течение года наблюдения 0,4%). Такие же показатели имели место во время 2 года наблюдения: в 1 квартале 0,3%, во 2 квартале 0,6%, в 3 квартале 0,6%, в 4 квартале 0,3%. Данные показатели обусловлены, видимо, низкой нуждаемостью в лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Проведённый анализ позволил обнаружить следующие тенденции. Доля первичных пациентов на приёме врача-пародонтолога составила в среднем 15,2-18,4% (каждый шестой-седьмой пациент на приёме), причём данный показатель имел максимальные значения в начале каждого года, а в

дальнейшем в течение года эта величина неуклонно снижалась. Вероятно, это объясняется особенностями регистрации пациентов в календарном году: в начале каждого года пациенты, обратившиеся впервые в году, считаются первичными, а пришедшие более 1 раза в год - повторными (рис. 2).

Рис. 2. Число принятых первичных пациентов на терапевтическом стоматологическом приёме и на пародонтологическом приёме в условиях муниципальной поликлиники, в течение динамического наблюдения (абс.)

Нами установлено, что на 1 врача в смену приходилось примерно столько же принятых пациентов, как и в пародонтологическом отделении, то есть показатели общей суммарной нагрузки на приёме врачей в отделении терапевтической стоматологии и в отделении пародонтологии были в целом сравнимы (в среднем в течение года 12,57 пациентов).

Однако значительно больше (в 2-2,5 раза) на терапевтическом стоматологическом приёме были доли первичных пациентов. В среднем за 2008 год на 1 врача терапевта-стоматолога в смену приходилось 4,25 первичных пациента в день (у 1 врача пародонтологического отделения -2,16 первичных пациентов в день, что было в 2 раза меньше). Также у врачей терапевтов-стоматологов по сравнению с врачами пародонтологического отделения были больше доли вылеченных (санированных) пациентов.

В пародонтологический приём

□ терапевтический стоматологический приём

1 кв 2 кв 3 кв 4 кв

Число первичных пациентов, принятых 1 врачом терапевтического стоматологического отделения в смену, на протяжении 2009 года наблюдения также было в 2-2,5 раза больше, чем аналогичный показатель у врачей пародонтологического отделения; при этом мы отметили тенденцию снижения числа первичных пациентов в течение года.

Среднее число санированных пациентов в течение 2009 года наблюдения у врачей на терапевтическом стоматологическом приёме также было меньше, чем аналогичный показатель на пародонтологическом приёме.

Следует отметить, что среднее количество УЕТ, выработанных врачом в смену, на протяжении 2 лет наблюдения обнаружило неуклонную тенденцию к увеличению; вероятно, это обусловлено внедрением на приёме у врачей новых технологий, требующих более трудоёмких подходов.

При этом качественные показатели работы врачей стоматологов-терапевтов также обнаружили тенденции к улучшению. Отмечен рост числа запломбированных зубов в смену, приходящихся на 1 врача. Соотношение долей неосложнённого кариеса к осложнённому не обнаружило значимых различий в течение периода наблюдения, колебаясь в пределах 5:1 - 5,3:1.

Доля санированных пациентов от числа первичных обнаружила тенденцию к увеличению на протяжении 2 лет наблюдения. Это показывает, что средняя интенсивность работы врачей стоматологов-терапевтов была практически неизменной в течение года, и не имела сезонных колебаний; это соответствует также неизменному количеству нагрузки врачей в смену (по числу принятых пациентов). Однако, установленное нами планомерное уменьшение количества первичных пациентов свидетельствует о том, что основную часть выработки врачи осуществляют за счёт приёма повторных пациентов. Это показывает, что врачи-стоматологи стараются санировать большинство первичных пациентов, обратившихся на приём, причём эта тенденция неуклонно возрастает к концу календарного года.

Доля пломб, приходящихся на 1 пациента, превышала число принятых пациентов. К сожалению, доля лиц, обратившихся с целью профилактики, была весьма низкой. В среднем за год наблюдения -15,1%.

Обобщая полученные сведения, отметим: доля лиц, обращающихся на приём к врачу стоматологу-терапевту с целью профилактики, в течение года неуклонно снижается, составляя максимальное значение, как правило, в начале года. При этом на основании 2-летнего проспективного наблюдения отмечено увеличение доли лиц, обращавшихся с целью профилактики, в течение второго года наблюдения в 2 раза по сравнению с показателями первого года наблюдения (24,5% против 15,1%).

Сравнивая полученные показатели нагрузки и эффективности работы врачей на традиционном терапевтическом стоматологическом приёме и на пародонтологическом приёме в условиях муниципальной районной стоматологической поликлиники крупного города, отметим следующее. Общие показатели нагрузки врачей на приёме были примерно одинаковыми (среднее число принятых пациентов в смену на 1 врача составило 12,8 чел. и 12,9 чел.). Также в целом совпадали и доли принятых первичных пациентов на приёме (15,2% и 13,7%). Однако, абсолютное число принятых первичных пациентов в смену на 1 врача различалось: на терапевтическом стоматологическом приёме оно составило в среднем 3,9-4,2 чел., а на пародонтологическом приёме - 1,9-2,2 чел., то есть почти в 2 раза меньше. Также существенно различались и доли санированных на сравниваемых видах приёма. Так, если на терапевтическом стоматологическом приёме она

составляла 23,7-24,4% (то есть был санирован каждый четвёртый

1 •

обратившийся пациент), то на пародонтологическом приёме аналогичный показатель составил 13,1-18,2% (примерно каждый шестой-седьмой обратившийся пациент).

Однако, доля санированных от числа первичных пациентов на пародонтологическом приёме была в целом выше, чем на терапевтическом стоматологическом приёме (рис. 3).

1 кв 2 кв 3 кв 4 кв

□терапевтический стоматологический приём

о пародонтопогический приём

Рис. 3. Число санированных пациентов на терапевтическом стоматологическом приёме и на пародонтологическом приёме в условиях муниципальной поликлиники, в течение динамического наблюдения 2008 года (абс.)

Полученные данные показывают, что санированию (излечению) по поводу пародонтальной патологии подвергаются почти все первичные пациенты на пародонтологическом приёме, в то время как на терапевтическом стоматологическом приёме по поводу заболеваний зубов -не более 2/3 первичных пациентов.

Характеризуя структуру приёма, отметим, что основная доля пациентов на терапевтическом стоматологическом приёме обращается с целью лечения кариеса зубов и его осложнений; доля профилактических обращений составляет всего 15,1 -24,5%, в то время как на пародонтологическом приёме доля лиц, обратившихся с целью профилактики, заметно выше и составляет в среднем 43,9%. Вероятно, это связано в том числе и с тем, что довольно много пациентов у врача-пародонтолога довольно много пациентов у врача-пародонтолога обращается с целью проведения профессиональной гигиены полости рта, обучения гигиеническим навыкам, что традиционно относится к

профилактическим мероприятиям. Следует также отметить, что традиционно собственно профилактическая активность населения остаётся весьма низкой.

80 70

40

60 50

30 20 10

0

□ терапевтический стоматологический приём

Q пародонтологический приём

2008

2009

Рис. 4. Среднее число выработанных УЕТ/смену на I врача в условиях муниципальной поликлиники, в течение динамического наблюдения (абс.)

Анализируя показатели выработки врачей, отметим, что на пародонтологическом приёме она была выше (рис. 4). Так, средние значения выработанных УЕТ в день в течение 2 лет наблюдения составили 52,8 УЕТ/день и 57,2 УЕТ/день, на терапевтическом стоматологическом приёме -43,0 УЕТ/день и 46,5 УЕТ/день соответственно (при почти равных показателях обращаемости пациентов - 11,7-12,9 чел. на пародонтологическом приёме и 12,6-12,8 чел. на терапевтическом стоматологическом приёме). Это же показало и сравнение показателей среднего числа выработанных УЕТ, приходящихся на 1 пациента: на пародонтологическом приёме оно составило 4,42-4,50 УЕТ, на терапевтическом стоматологическом приёме - 3,41-3,63 УЕТ. Вероятно, полученные данные объясняются более трудозатратными манипуляциями и процедурами, выполняемыми при лечении болезней пародонта. Полученные данные позволили продемонстрировать существенные различия в работе

врачей на пародонтологическом и терапевтическом стоматологическом приёмах при работе с населением муниципального района крупного города.

Установлено, что из общего количества всех пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в муниципальную районную стоматологическую поликлинику г.Москвы, более половины обратившихся пациентов составляли коренные жители г.Москвы (57,1%) - население муниципального района (то есть родившиеся в г.Москве и проживающие в ней с рождения), а 42,9% составляли мигранты (лица, прибывшие из других регионов). Анализ возрастной структуры пациентов терапевтического стоматологического приёма показал, что примерно в равных долях (каждый четвёртый-пятый пациент) обращались респонденты наиболее зрелых и трудоспособных возрастов - 25-34 лет (22,0%), 45-54 лет (22,0%), а больше всего была доля респондентов в возрасте 35-44 лет (25,0%).

В целом, в данной группе лиц, обратившихся на терапевтическом стоматологическом приёме по поводу лечения заболеваний зубов, коренные жители г.Москвы составили 47,8%, а более половины (52,2%) составили приезжие из других регионов (мигранты).

Аналогичный анализ группы респондентов, обратившихся на пародонтологический приём по поводу лечения заболеваний околозубных тканей, показал преимущественную обращаемость лиц зрелых и пожилых возрастов (возрастные группы 35-44 лет - 27,6% лиц в общей структуре обращений на пародонтологическом приёме, 45-54 лет - 27,6%, 55 лет и старше - 26,3%).

В целом, в данной группе пациентов доля коренного населения составила 73,7%, доля мигрантов - 26,3%. Обобщая полученные данные по двум анализируемым видам приёма (пародонтологический приём и терапевтический стоматологический приём), отметим следующее. Различия по возрастной обращаемости более выражены на пародонтологическом приёме - отмечена преимущественная обращаемость лиц старших возрастов, заметно меньше была доля лиц молодого возраста. На терапевтическом

стоматологическом приёме, наоборот, отмечена преимущественная обращаемость пациентов среднего возраста (35-44 лет), а более молодые или более пожилые пациенты обращались реже. Доля мигрантов на терапевтическом стоматологическом приёме была значительной (более половины обращений), а на пародонтологическом приёме - около четверти (26,3%). При этом по поводу заболеваний зубов обращались мигранты преимущественно молодых и зрелых возрастных групп (в пожилых группах их было меньше), а по поводу заболеваний пародонта их было везде мало, но особенно в пожилых возрастных подгруппах.

Установлено, что в порядке рекомендованной обращаемости (2 раза в год) посещало врача всего лишь 7,5% обследованных респондентов, а вообще в порядке плановой обращаемости - лишь треть респонентов (35,3%), в том числе 11,8% - один раз в год, 16,0% - один раз в два года.

Так, у лиц из числа обращавшихся за терапевтической стоматологической помощью (кроме пародонтологии) в плановом порядке два раза в год обращалось за стоматологической помощью всего 8,1% обследованных лиц. Всё это свидетельствует о том, что медицинская активность лиц из числа мигрантов была самой низкой и, к сожалению, крайне неудовлетворительной. Аналогичные данные получены и при анализе кратности обращений на пародонтологическом приёме - в плановом порядке два раза в год обращалось всего 6,6% обследованных лиц, один раз в год -11,8%, один раз в два года - 18,4%, реже одного раза в два года - 19,7%, а по острой боли - 43,4%.

Стоматологическая активность населения на терапевтическом стоматологическом приёме и на пародонтологическом приёме остаётся чрезвычайно низкой (в рекомендуемом врачами порядке два раза в год обращается лишь каждый двенадцатый пациент - 7,5%, а подавляющее большинство их обращается лишь по срочной необходимости). При этом медицинская активность населения в зависимости от вида обращения несколько различалась: она была чуть выше при обращениях по поводу

лечения заболеваний зубов (обычный терапевтический стоматологический приём) и была меньше при обращениях по поводу заболеваний околозубных тканей (пародонтологический приём). Следует отметить и дифференциацию населения муниципального района крупного города на коренное и пришлое население (мигранты) - это сказывалось на их медицинской активности. Так, независимо от вида приёма, коренное население по сравнению с мигрантами проявляло более высокую медицинскую активность, чаще обращалось в плановом порядке за стоматологической помощью. Несмотря на в целом низкие показатели медицинской активности, у мигрантов они были ещё ниже - в своём большинстве они предпочитали обращаться за стоматологической помощью по срочной необходимости.

В целом, профилактическая активность населения независимо от вида приёма была очень низкой (5,6% и 5,9% соответственно), а основной целью обращений была острая боль или иная срочная необходимость лечения (43,4% и 44,1% соответственно на обоих анализируемых видах приёма).

Различия в мотивациях обращений отмечены и для разных категорий населения (коренное население и мигранты). В группе респондентов пародонтологического приёма основная мотивация обращения лиц из числа мигрантов - острая боль или срочная необходимость лечения (60,0%); треть пациентов обращалась для планового лечения у пародонтолога (35,0%) и всего 5,0% пациентов - для эстетического восстановления. Среди мигрантов совсем не было обращений с профилактической целью. У респондентов из числа коренного населения на пародонтологическом приёме отмечена иная структура мотиваций: две трети пациентов поровну (по 37,5%) обращались по поводу острой боли и планового лечения у пародонтолога, почти в 2 раза реже (17,8%) - обращения с целью эстетического восстановления, и лишь 7,1% - с профилактической целью.

Мы проанализировали удовлетворённость оказанной стоматологической помощью. На пародонтологическом приёме треть пациентов (32,3%) оценили оказанную помощь на «отлично», в 2 раза меньше (18,4%) - на

«удовлетворительно», а больше всего (44,7%) - на «хорошо». Всего 5,3% опрошенных респондентов были не удовлетворены оказанной помощью. Примерно такое же респределение оценок было получено при анализе удовлетворённости полученной помощью при лечении зубов (на терапевтическом стоматологическом приёме), то есть существенных различий между двуми сравниваемыми видами приёма не получено (р>0,1).

Полученные результаты свидетельствуют о большей требовательности к оказанной стоматологической помощи (независимо от вида приёма и от мотивации обращения - по поводу заболеваний зубов или заболеваний пародонта) лиц из числа коренного населения муниципального района и, соответственно, меньшей требовательности лиц из числа мигрантов. Вероятно, подобные различия обусловлены общей более низкой жизненной мотивацией мигрантов, их более низкой медицинской активностью, что сказывается и на особенностях обращаемости (ниже кратность обращений, показатели оказанной стоматологической помощи), на мотивациях обращений (преимущественно обращаемость по острой боли или по срочной необходимости) и на оценке удовлетворённости оказанной помощью (у коренного населения ниже показатели удовлетворённости по сравнению с мигрантами).

ВЫВОДЫ:

1. Основная доля обращений населения муниципального района г.Москвы на традиционном терапевтическом стоматологическом приёме осуществляется с целью лечения кариеса зубов и его осложнений (75,8%), доля профилактических обращений составляет 15,1-24,5%. На пародонтологическом приёме значительную долю обращений занимает удаление зубных отложений и другие гигиенические мероприятия (44,2%), хирургическое лечение заболеваний пародонта осуществляется у каждого девятого пациента (11,3%) независимо от сезонных колебаний обращаемости

(р<0,05). Доля обращений по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта составляет 0,6-0,8%.

2. При практически равных показателях обращаемости населения муниципального района на традиционном терапевтическом стоматологическом приёме и на пародонтологическом приёме (12,6-12,8 чел/смену и 11,7-12,9 чел/смену, в том числе первичных 4,25 и 2,16 чел./смену, или 15,2% и 13,7%) показатели выработки врачей выше на последнем (44,7 УЕТ/смену против 55,0 УЕТ/смену, в пересчёте на 1 пациента - 3,41-3,63 УЕТ и 4,42-4,50 УЕТ), р<0,01. Доля излеченных составила соответственно 23,7-24,4% и 13,1-18,2%, в том числе от первичных 74,7% и 92,6% (р<0,05).

3. Основные социально-демографические особенности обращаемости населения муниципального района г.Москвы на изучаемых видах приёма представлены отсутствием тендерных различий (р<0,01), преобладанием определённых возрастных групп (пародонтологический приём - лица старше 45 лет, терапевтический стоматологический приём - 35-44 лет), а также различными долями некоренного населения (соответственно 26,3% и 52,2%), р<0,05.

4. Установлены различия мотивационной обращаемости населения муниципального района г.Москвы на пародонтологическом приёме: основная мотивация обращения лиц из числа мигрантов - острая боль или срочная необходимость лечения (60,0%); плановое лечение у пародонтолога (35,0%), эстетическое лечение (5,0%). У лиц из числа коренного населения две трети пациентов (по 37,5%) обращались по поводу острой боли или планового лечения у пародонтолога, в 2 раза реже (17,8%) - обращения с целью эстетического восстановления, и 7,1% - с профилактической целью (р<0,05).

5. Стоматологическая активность населения муниципального района г.Москвы на изучаемых видах приёма остаётся чрезвычайно низкой (с рекомендуемой кратностью 2 раза в год обращалось всего 7,5% пациентов, вообще в порядке плановой обращаемости - 35,3% (в том числе 11,8% -1 раз

в год, 16,0% - 1 раз в 2 года). Профилактическая активность населения составила 5,6-5,9%. Стоматологическая активность населения муниципального района была ниже у некоренного населения, а также на пародонтологическом приёме по сравнению с традиционным терапевтическим стоматологическим приёмом (р<0,05). 6. Существенных различий удовлетворённости пациентов на двух сравниваемых видах приёма не получено (р>0,1); на пародонтологическом приёме треть пациентов (32,3%) оценили оказанную помощь на «отлично», в 2 раза меньше (18,4%) - на «удовлетворительно», 44,7% - на «хорошо» и 5,3% опрошенных были не удовлетворены оказанной помощью. Лица из числа коренного населения муниципального района были более требовательны к оказанной стоматологической помощи независимо от вида приёма или от мотивации обращения (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В структуре муниципального стоматологического ЛПУ целесообразно развёртывание специализированного пародонтологического отделения, включающего в состав врачей терапевтов, хирургов, ортопедов и обеспечивающего комплексность оказываемой помощи.

2. Врачам-стоматологам, работающим на пародонтологическом приёме в условиях муниципального района, рекомендуется более широкое внедрение на врачебном приёме мер, повышающих профилактическую активность населения - санпросветработу, обучение и активное проведение гигиенических процедур.

3. В организаций специализированной помощи при заболеваниях пародонта и примерном планировании её объёма для населения муниципального района необходимо учитывать наиболее частую обращаемость лиц зрелого трудоспособного возраста 40-55 лет.

4. При организации лечебных мероприятий населению муниципального района по поводу заболеваний пародонта целесообразно учитывать в

структуре обращений наличие около 42-45% лиц из числа некоренного населения (мигрантов), характеризующихся пониженной медицинской активностью и требующих вследствие этого более пристального внимания врача, активного использования диспансерных программ, активного проведения и обучения гигиеническим профилактическим мероприятиям. 5. Руководителям стоматологических ЛПУ следует учитывать, что ведущим критерием обращаемости населения за пародонтологической помощью является качество получаемых услуг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гринин В.М., Крутер И.В. Социально-гигиенические и организационные аспекты обращаемости на терапевтическом стоматологическом приёме //Сб.научн. трудов, поев. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,-С.49-51

2. Гринин В.М., Лезгишвили А.Э., Плиев A.B., Кузьмина A.B., Крутер И.В., Петраш Д.А. Основные клинико-организационные показатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме //Стоматология для всех, 2009, №2 (47),- С.46-48

3. Абакаров С.И., Крутер И.В., Гринин В.М., Фёдоров В.Е. Структура болезней пародонта и организация специализированной помощи населению муниципального района г.Москвы в современных социально-экономических условиях //Журнал "Dental forum", 2009, №5,- С.61-63

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 334

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Актуальность темы. Воспалительные заболевания пародонта, несмотря на совершенствование способов их диагностики и лечения, до сих пор остаются одной из самых распространённых и сложных в лечении стоматологических патологий, занимая значительное место в структуре оказания стоматологической помощи (Вагнер В.Д., 2007, 2008; Леонтьев В.К., 2008; Грудянов А.И., 2009). По данным Алимского А.В. (2008, 2009), с целью их лечения в ЛПУ обращается каждый 3-4 пациент.

Одной из важных причин этого, помимо не всегда эффективных мер лечебно-профилактического характера, исследователями называется воздействие социальных и средовых факторов, несовершенство ряда современных организационных моделей оказания помощи, наличие выраженного фактора миграции населения, присущего крупным городам (Гринин В.М., 2006; Максимовский Ю.М., 2007).

О значимости влияния организационных факторов в деле эффективности оказания стоматологической помощи говорят исследователи (Леонтьев В.К., 2005, 2008; Вагнер В.Д., 2007, 2008; Бутова В.Г., 2009). Население в крупных городах пользуется широким спектром ЛПУ (государственные, частные, др.), однако основная доля оказанной помощи приходится на муниципальные ЛПУ, работающие по территориальному принципу (Вагнер В.Д., 2007; Бутова В.Г., 2008; Гринин В.М., 2008).

Оказание стоматологической помощи при заболеваниях пародонта в муниципальных ЛПУ осуществляется в настоящее время по 2 основным моделям: в рамках традиционных терапевтического, хирургического, ортопедического отделений (помощь оказывают обычные врачи-стоматологи терапевты, хирурги, ортопеды) и в рамках специализированного пародонтологического отделения, в котором собраны врачи терапевты, хирурги и ортопеды, специализирующиеся в пародонтологии.

Большое значение в деле эффективности оказания помощи должно придаваться и такому важному фактору, действующему в условиях мегаполиса, как межрегиональная миграция населения. О влиянии роли миграции на заболеваемость населения известно из работ Гринина В.М. (2006), Пашаева А.Ч. (2009). Достаточно также упомянуть работу Троценко К.Г. (2006), на материале Хабаровского края раскрывающую влияние межрегиональной миграции населения на нуждаемость в лечении болезней пародонта, установившую факты отрицательного влияния миграции на эффективность оказания стоматологической помощи, на снижение медицинской активности населения, на ухудшение здоровья из-за развития процессов дезадаптации, связанных с нарушениями режима труда и отдыха, с нарушениями сбалансированности рациона и т.п. Высокой интенсивностью миграционных процессов отличается и г.Москва.

Однако, в известных на сегодняшний день работах не раскрываются сведения об особенностях оказания пародонтологической помощи населению в условиях крупного города на муниципальном уровне, особенно с учётом ряда вышеизложенных социально-демографических и организационных особенностей. До сих пор неясны особенности нуждаемости населения муниципального района в пародонтологической помощи, его обращаемость, эффективность работы врачей и т.д. Между тем, совершенствование оказания помощи не может проводиться без учёта вышеизложенных параметров, оказывающих существенное влияние на формирование здоровья.

Всё это обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Совершенствование оказания стоматологической помощи при заболеваниях пародонта населению муниципального района крупного города.

Задачи исследования:

1) проанализировать основные клинико-организационные показатели работы врачей пародонтологического отделения муниципальной районной стоматологической поликлиники крупного города (в сравнении с традиционным терапевтическим стоматологическим отделением);

2) оценить основные показатели нагрузки врачей, их выработки (трудозатрат) на пародонтологическом приёме в условиях муниципальной районной стоматологической поликлиники;

3) изучить основные социально-демографические и мотивационные особенности обращаемости населения муниципального района по поводу заболеваний пародонта,

4) изучить особенности стоматологической активности, удовлетворённости населения муниципального района полученной помощью по поводу заболеваний пародонта.

Научная новизна исследования.

Подробно изучены социально-демографические и мотивационные особенности обращаемости населения муниципального района при заболеваниях пародонта, его стоматологическая активность и удовлетворённость полученной помощью. Дана оценка эффективности оказания помощи в условиях пародонтологического отделения и традиционного терапевтического стоматологического отделения муниципального ЛПУ, проанализированы основные клинико-организационные особенности пародонтологического приёма, показатели нагрузки и трудозатрат врачей. Разработаны научно обоснованные рекомендации по оказанию специализированной помощи при заболеваниях пародонта населению крупного города в современных условиях. Практическая значимость исследования.

Полученные данные позволили обосновать выбор более эффективной организационной модели оказания помощи при заболеваниях пародонта, планирование объёма помощи. Учитывание социально-демографических и мотивационных особенностей обращаемости населения муниципального района на пародонтологическом приёме способствует более эффективной клинической работе, повышению медицинской активности населения, внедрению диспансеризационных программ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-демографические и мотивационные особенности обращаемости населения муниципального района за стоматологической помощью по поводу болезней пародонта.

2. Эффективность оказания помощи населению муниципального района в условиях специализированного пародонтологического отделения.

3. Особенности стоматологической активности и удовлетворённости полученной помощью населения муниципального района.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, кафедры общей и ортопедической стоматологии РМАПО, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР РМАПО (№ госрегистрации 01200117746).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 212 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи, проведены организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном межкафедральном совещании кафедр общей и ортопедической стоматологии РМАПО, факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (январь 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные статьи, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 122 страницах. Диссертация содержит 10 таблиц и 21 рисунок. Список литературы состоит из 216 источников, в том числе 192 - отечественных и 24 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Основная доля обращений населения муниципального района г.Москвы на традиционном терапевтическом стоматологическом приёме осуществляется с целью лечения кариеса зубов и его осложнений (75,8%), доля профилактических обращений составляет 15,1-24,5%. На пародонтологическом приёме значительную долю обращений занимает удаление зубных отложений и другие гигиенические мероприятия (44,2%), хирургическое лечение заболеваний пародонта осуществляется у каждого девятого пациента (11,3%) независимо от сезонных колебаний обращаемости (р<0,05). Доля обращений по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта составляет 0,6-0,8%.

2. При практически равных показателях обращаемости населения муниципального района на традиционном терапевтическом стоматологическом приёме и на пародонтологическом приёме (12,6-12,8 чел/смену и 11,7-12,9 чел/смену, в том числе первичных 4,25 и 2,16 чел./смену, или 15,2% и 13,7%) показатели выработки врачей выше на последнем (44,7 УЕТ/смену против 55,0 УЕТ/смену, в пересчёте на 1 пациента - 3,41-3,63 УЕТ и 4,42-4,50 УЕТ), р<0,01. Доля излеченных составила соответственно 23,7-24,4% и 13,1-18,2%, в том числе от первичных 74,7% и 92,6% (р<0,05).

3. Основные социально-демографические особенности обращаемости населения муниципального района г.Москвы на изучаемых видах приёма представлены отсутствием тендерных различий (р<0,01), преобладанием определённых возрастных групп (пародонтологический приём - лица старше 45 лет, терапевтический стоматологический приём - 35-44 лет), а также различными долями некоренного населения (соответственно 26,3% и 52,2%), р<0,05.

4. Установлены различия мотивационной обращаемости населения муниципального района г.Москвы на пародонтологическом приёме: основная мотивация обращения лиц из числа мигрантов - острая боль или срочная необходимость лечения (60,0%); плановое лечение у пародонтолога (35,0%), эстетическое лечение (5,0%). У лиц из числа коренного населения две трети пациентов (по 37,5%) обращались по поводу острой боли или планового лечения у пародонтолога, в 2 раза реже (17,8%) - обращения с целью эстетического восстановления, и 7,1% - с профилактической целью (р<0,05).

5. Стоматологическая активность населения муниципального района г.Москвы на изучаемых видах приёма остаётся чрезвычайно низкой (с рекомендуемой кратностью 2 раза в год обращалось всего 7,5% пациентов, вообще в порядке плановой обращаемости - 35,3% (в том числе 11,8% - 1 раз в год, 16,0% - 1 раз в 2 года). Профилактическая активность населения составила 5,6-5,9%. Стоматологическая активность населения муниципального района была ниже у некоренного населения, а также на пародонтологическом приёме по сравнению с традиционным терапевтическим стоматологическим приёмом (р<0,05).

6. Существенных различий удовлетворённости пациентов на двух сравниваемых видах приёма не получено (р>0,1); на пародонтологическом приёме треть пациентов (32,3%) оценили оказанную помощь на «отлично», в 2 раза меньше (18,4%) - на «удовлетворительно», 44,7% - на «хорошо» и 5,3% опрошенных были не удовлетворены оказанной помощью. Лица из числа коренного населения муниципального района были более требовательны к оказанной стоматологической помощи независимо от вида приёма или от мотивации обращения (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В структуре муниципального стоматологического ЛПУ целесообразно развёртывание специализированного пародонтологического отделения, включающего в состав врачей терапевтов, хирургов, ортопедов и обеспечивающего комплексность оказываемой помощи.

2. Врачам-стоматологам, работающим на пародонтологическом приёме в условиях муниципального района, рекомендуется более широкое внедрение на врачебном приёме мер, повышающих профилактическую активность населения - санпросветработу, обучение и активное проведение гигиенических процедур.

3. В организации специализированной помощи при заболеваниях пародонта и примерном планировании её объёма для населения муниципального района необходимо учитывать наиболее частую обращаемость лиц зрелого трудоспособного возраста 40-55 лет.

4. При организации лечебных мероприятий населению муниципального района по поводу заболеваний пародонта целесообразно учитывать в структуре обращений наличие около 42-45% лиц из числа некоренного населения (мигрантов), характеризующихся пониженной медицинской активностью и требующих вследствие этого более пристального внимания врача, активного использования диспансерных программ, активного проведения и обучения гигиеническим профилактическим мероприятиям.

5. Руководителям стоматологических ЛПУ следует учитывать, что ведущим критерием обращаемости населения за пародонтологической помощью является качество получаемых услуг.