Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анализ качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой населению с заболеваниями тканей пародонта в соответствии с программой обязательного медицинского страхования

На правах рукописи

УМАРОВА КРИСТИНА ВАЛЕРЬЕВНА

АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НАСЕЛЕНИЮ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА В СООТВЕТСТВИИ С ПРОГРАММОЙ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

14.01.14 - Стоматология (мед. науки) 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки)

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

005061742

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Янушевич Олег Олегович

доктор медицинских наук, профессор Бутова Валентина Гавриловна

Официальные оппоненты:

Иванова Елена Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры терапевтической стоматологии;

Калининская Алефтина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением организации лечебно-профилактической помощи.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится «

часов на заседании

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Обеспечение гарантий качества стоматологической помощи - одна из наиболее важных задач, требующая решения в условиях модернизации стоматологической службы России. Разнообразие методологических подходов к решению вопросов обеспечения и контроля качества медицинской помощи указывает на сложность и многогранность данной проблемы (Янушевич О.О., Гринин В.М., 2009). Значительная доля стоматологических услуг, оказываемых населению России, осуществляется через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден одноименным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230. Некоторые аспекты современной системы обязательного медицинского страхования России привлекли внимание таких отечественных авторов как О.Ю. Александрова, JI.A. Габуева, Ю.М. Комаров (2010), Г.Р. Бульхина (2010), Ф.Н. Кадыров, В.Н. Филатов, И.С. Хайруллина (2010), И.Л. Логвинова (2010).

Особое внимание следует уделить качеству оказания стоматологической помощи при лечении болезней пародонта, поскольку распространенность данных заболеваний среди населения России по-прежнему остается высокой (Алимский A.B., 2000; Кузьмина Э.М., 2009; Янушевич О.О, Кузьмина И.Н., 2009; Иорданишвили А.К., 2010). Вопросами организации и оказания стоматологической помощи населению с заболеваниями тканей пародонта занимались такие отечественные авторы как С.Г. Фетисова (1993), Н.И. Ерохина (2006), И.В. Крутер (2010).

Однако исследования, посвященные анализу объемов, видов и качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой населению с заболеваниями тканей пародонта соответствие с программой обязательного медицинского страхования, авторам не встретились, что и послужило побудительным мотивом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: Совершенствование качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Задачи исследования:

1. Провести медико-экономическую экспертизу качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

1.1. Провести анализ динамики, видов, структуры и объемов лечебно-профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

1.2. Рассчитать расходы на оказание лечебно-профилактической помощи, предоставляемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта по программе обязательного медицинского страхования.

2. Провести целевую экспертизу качества пародонтологической помощи, предоставляемой населению в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, по данным первичной медицинской документации.

3. Оценить удовлетворенность населения качеством пародонтологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта по программе обязательного медицинского страхования.

Научная новизна исследования: Впервые в результате проведенного комплексного медико-экономического и социологического исследования:

1. Разработаны показатели динамики, видов, структуры и объемов лечебно-профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с

заболеваниями тканей пародонта в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

2. Рассчитаны расходы на оказание лечебно-профилактической помощи, предоставляемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта по программе обязательного медицинского страхования.

3. Проведена целевая экспертиза качества пародонтологической помощи, предоставляемой населению в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, по данным первичной медицинской документации.

4. Оценена удовлетворенность населения качеством пародонтологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования.

5. Разработаны рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта по программе обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования заключается в возможности использования руководителями учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций показателей, отражающих объемы, структуру, виды и стоимость пародонтологической помощи, при проведении медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля, при планировании объема работы в УЕТ, численности врачебных кадров, расходов на стоматологическую помощь взрослого населения. Разработка медико-экономических стандартов представляется важнейшим условием^ обеспечивающим возможность государственного регулирования взаимоотношений между субъектами медицинского страхования. Опрос населения способствует выявлению резервов поликлиники по повышению качества пародонтологической помощи, предоставляемой в соответствии с программой ОМС, и разработке мероприятий, направленных на реализацию резервов доступности и системы качества пародонтологической помощи. Разработанные рекомендации могут способствовать совершенствованию

качества пародонтологической помощи и могут найти применение в практике стоматологических учреждений и страховых медицинских организаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Каждый больной, страдающий заболеваниями пародонта и получающий стоматологическую помощь по программе ОМС в среднем в течение года: посещает врачей-стоматологов 7,49 раза, получает 87,81 услуги, на него затрачивается 1492,24 руб. Средняя стоимость одной услуги соответствует 16,73 руб., одной УЕТ - 27,30 руб. одного посещения - 20,16 руб.

Из всего спектра медицинских услуг, включенных в реестр ОМС, пациентам с заболеваниями пародонта оказываются 38 наименований, в том числе 7 используются постоянно, 22 - крайне редко, 9 практически не оказываются.

2. Целевая экспертиза качества пародонтологической помощи по данным из медицинских карт, свидетельствует о том, что оценить результат проведенного лечения не возможно в 80,67 ± 3,22% случаев; оценить алгоритм лечения не удалось в 59,33 ± 4,01% случаев.

3. Интегрированная оценка системы качества пародонтологической помощи, оказываемой взрослому населению по программе ОМС, включающая доступность, оценку системы обеспечения качества, оценку качества лечебно-диагностического процесса и оценку результатов лечения, соответствует 57,47%. Резервы по повышению качества пародонтологической помощи составляют 42,53%.

4. Разработанные рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта по программе ОМС, могут быть использованы с целью улучшения показателей качества стоматологической помощи, предоставляемой населению.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в: городской стоматологической поликлинике № 14, городской стоматологической поликлинике № 23, учебном процессе кафедры

общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России в цикле лекций и семинарских занятий со слушателями ФПДО.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Автор принимал непосредственное участие в анализе данных литературы, в разработке методики исследования, в сборе и анализе материала исследования. Лично автором проведена выкопировка информации из учетно-отчетной документации лечебно-профилактического учреждения в динамике за 3 года, проведен анализ динамики, объемов, видов и структуры услуг, оказываемых по программе ОМС пациентам с заболеваниями тканей пародонта. Лично автором проведена оценка качества ведения 150 медицинских карт стоматологических больных, а также проведено анкетирование пациентов с заболеваниями пародонта.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены и опубликованы на научно-практической конференции городской стоматологической поликлиники № 14 (Москва, 19 октября 2010 г.), круглом столе института делового администрирования и бизнеса ФГОБУ ВПО «Финансового университета при Правительстве Российской Федерации» (Москва, 26 октября 2011 г.), стоматологическом форуме «Дентал-Ревю» (Москва,22 февраля 2012г.), XIV Ежегодном научном форуме «Стоматология 2012» (Москва, 3 декабря 2012 г.), совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и общественного здоровья и здравоохранения (Москва, 17 октября 2012 г.).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 7 в изданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 212 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, 4 глав с анализом результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух

приложений. Библиография содержит 242 источника литературы, в том числе 64 иностранных. Диссертация проиллюстрирована 2 рисунками, 26 таблицами и 21 диаграммой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Базой исследования послужили типовая стоматологическая поликлиника города Москвы, оказывающая медицинскую помощь по программе ОМС. Объектом исследования явилось качество лечебно-профилактической помощи, оказываемой по программе ОМС взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта. За единицу наблюдения принят застрахованный пациент, обратившийся по поводу болезней пародонта в стоматологическую поликлинику города Москвы. Формирование статистической совокупности осуществлялось ступенчато методом сплошного и выборочного наблюдения.

Реализация поставленной цели осуществлялась в несколько этапов.

На первом этапе исследования проведен анализ динамики, видов, структуры и объемов услуг, оказанных взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта по программе ОМС. В динамике за три года (2008 - 2010 гг.) нами в автоматизированном режиме, по специально разработанной программе, проведен анализ информации, содержащейся в медицинской документации лечебно-профилактического учреждения (талоны амбулаторных пациентов, медицинские карты стоматологического больного, счета-фактуры).

Для расчета стоимости были использованы тарифы на амбулаторно-поликлинические услуги, предоставляемые взрослому населению в соответствии с территориальной программой ОМС г. Москвы.

Второй этап исследования предусматривал проведение целевой экспертизы качества пародонтологической помощи по данным выкопировки из 150 медицинских карт. Полученная информация фиксировалась в «Протоколе экспертизы качества пародонтологической помощи».

Третий этап исследования предусматривал изучение удовлетворенности населения качеством пародонтологической помощи, оказываемой по программе ОМС. Исследования проводилось методом анкетирования. Информация

фиксировалась в специально разработанных «Анкетах опроса пациентов». Число наблюдений составило 630 пациентов, которым предлагалось оценить: доступность пародонтологической помощи, показатели, характеризующие систему обеспечения качества, качество лечебно-диагностического процесса, а также результаты лечения.

На четвертом этапе исследования нами были разработаны рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта в условиях городской стоматологической поликлиник по программе ОМС. Нами проведен сравнительный анализ видов стоматологической помощи, оказываемой данному контингенту на платной основе и по программе ОМС.

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств А.Н.Меркова и Л.Е.Полякова (1974). На этапах исследования применялись расчеты: средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, средних ошибок, достоверности разности средних и относительных величин и других показателей. Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и с использованием стандартного пакета прикладных программ STATISTICA 10.0 компании Stat Soft Inc., США.

Результаты исследований и их обсуждение Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что сновную долю в структуре посещений пациентами с гингивитом занимает прием врача-стоматолога-терапевта и составляет в среднем 99,06% от общего числа посещений за 3 года. Второе место в структуре посещений - 0,74% - занимает прием врача-физиотерапевта. На долю прием врача-стоматолога-хирурга приходится всего лишь 0,20% от общего числа посещений.

При лечении гингивита у взрослого населения в системе ОМС в перечень основных услуг входит 16 наименований, не считая посещений.

Наиболее часто пациентам с гингивитом оказываются следующие виды услуг, из расчета на 1 пациента в год:

1) определение гигиенического индекса-3,06;

2) обезболивание (аппликационное или инъекционное) - 6,00;

3) снятие зубных отложений в обл. 1 зуба-28,08;

4) проведение реминерализующей терапии -4,05;

5) аппликация в области 2-4 зубов - 6,99.

В среднем на 1 больного, страдающего гингивитом, приходится 6,2 посещения, 54,65 услуги, вырабатывается 31,31 УЕТ в год.

Проведенное исследование показало, что чаще всего пациенты по поводу лечения пародонтита обращались за помощью к врачам-стоматологам-терапевтам - 76,1% от общего числа посещений. Второе место по количеству посещений занимает хирургический прием - 19,56% от общего числа посещений. Меньшую долю в общей структуре посещений пациентами с пародонтитом занимает прием врача-физиотерапевта - 4,34% от общего числа посещений.

Пациентам, обратившимся в поликлинику по поводу лечения пародонтита, по программе ОМС оказываются 29 наименований услуг, причем 19 из них оказываются, крайне редко (менее 1 раза в год на 1 пациента). В основном врачи-стоматологи при лечении больных пародонтитом оказывают следующие виды услуг, приходящиеся на 1 больного в год:

1) определение гигиенического индекса -1,11;

2) снятие зубных отложений в области 1 зуба-34,99;

3) медикаментозная обработка патологических десневых карманов- 6,04;

4) кюретаж в области 1 патологического кармана 14,02;

5) наложение фиксирующей лечебной повязки на 1А челюсти -6,03;

6) аппликация в области 2-4 зубов -12,14;

7) проведение реминерализующей терапии -4,77;

8) анестезия аппликационная - 6,04.

По данным исследования самой часто оказываемой пациентам с пародонтитом хирургической услугой является «Удаление постоянного зуба простое». В среднем в год данная услуга оказывалась каждому пациенту 1,35 раз. С такой же частотой проводилась инфильтрационная анестезия - в среднем 1,18 раз в год 1 пациенту. Реже всего проводилась гингивопластика в области 6-

ти зубов - всего по 1 услуге в 2009 и 2010 гг., а в 2008 г. данная услуга вообще не оказывалась.

В среднем на 1 больного, страдающего пародонтитом, приходится 7,97 посещения, 97,66 услуг, включая посещения, вырабатывается 61,34 УЕТ в год.

В ходе исследования был проведен анализ объемов и видов услуг, оказываемых по программе ОМС пациентам с пародонтозом. Результаты исследования свидетельствуют, что больные, страдающие пародонтозом, лечатся в основном у врача-стоматолога терапевта и врача-стоматолога физиотерапевта, в общей структуре посещений доля посещений данных специалистов составляет в среднем 98,04%.

Пациентам, обратившимся в поликлинику по поводу лечения пародонтоза, по программе ОМС оказываются 15 наименований услуг, не считая услуги посещений. Чаще всего таким пациентам оказываются следующие виды услуг, из расчета на 1 пациента в год:

1) определение гигиенического индекса -1,8;

2) снятие зубных отложений в области 1 зуба - 25,13;

3) аппликация в области 2-4 зубов - 4,13;

4) анестезия аппликационная - 4,93;

5) проведение реминерализующей терапии - 5,33.

К числу часто оказываемых услуг при лечении пациентов с пародонтозом также вошли физиотерапевтические услуги. Например, «дарсонвализация в стоматологии» и «лекарственный электрофорез полости рта». В среднем услуга «дарсонвализация в стоматологии» оказывается 2,27 раза, а «лекарственный электрофорез полости рта» - 2,00 раза в год каждому пациенту. Хирургические манипуляции при лечении пациентов с пародонтозом практически не проводились.

В среднем в течение года на 1 больного, страдающего пародонтозом, приходится 9,73 посещения, 59,67 услуги, врачами вырабатывается 41,42 УЕТ.

Основную долю - 98,46% из общего числа посещений пациентами с «другими болезнями пародонта» врачей различных специальностей составляет

терапевтический прием. Остальная часть посещений приходится на хирургический прием. Следует отметить, что пациенты с «другими болезнями пародонта» не посещали врачей-физиотерапевтов.

Из всего перечня услуг, предусмотренных программой ОМС, пациентам с «другими болезнями пародонта» оказывают 15 наименований услуг, не считая услуги посещений. Наиболее часто оказываемыми видами услуг, из расчета на 1 пациента в год, являются:

1) снятие зубных отложений в области 1зуба - 19,34;

2) аппликация в области 2-4 зубов — 4,75;

3) проведение реминерализующей терапии - 4,41;

4) анестезия аппликационная - 4,74;

5) определение гигиенического индекса - 1,52.

Хирургические услуги пациентам с «другими болезнями пародонта» оказывались крайне редко.

В среднем в течение года на 1 пациента с «другими болезнями пародонта» приходится 4,88 посещения, 39,90 услуги. При оказании лечебно-профилактической помощи врачами-стоматологами в течение года вырабатывается 23,88 УЕТ.

Анализ структуры обращаемости пациентов с заболеваниями пародонта к врачам различных специальностей свидетельствует, что чаще всего пациенты с данными заболеваниями обращались за помощью к врачам-стоматологам-терапевтам. На долю амбулаторного терапевтического приема приходится около 79,11% всех посещений, на хирургический - 16,9%, на физиотерапевтический - 3,83%.

Из всего спектра услуг, предусмотренных программой ОМС, пациентам, обратившимся в поликлинику по поводу лечения заболеваний пародонта, оказывают 38 наименований услуг. Из них в основном оказывают 7 видов услуг:

1) Снятие зубных отложений в области 1 зуба, данная услуга в структуре всех услуг (не включая посещения) занимает 40,79%;

2) Кюретаж в области 1 патологического кармана, который соответствует 14,07%;

3) Аппликация лекарственных веществ в области 2-4 зубов -13,58%;

4) Анестезия аппликационная - 7,35%.

5) Наложение фиксирующей лечебной повязки на 1Л челюсти -6,06%;

6) Медикаментозная обработка патологических десневых карманов -6,06%;

7) Проведение реминерализующей терапии -5,8%.

Необходимо отметить, что 9 наименований услуг практически не оказывают, а остальные виды услуг оказывают крайне редко, и они занимают менее 1% в общей структуре услуг. Как правило, это трудоемкие дорогостоящие услуги, требующие соответствующей квалификации врача-стоматолога.

Объемы, виды и динамика услуг, оказываемых взрослому населению с заболеваниями пародонта в соответствие с реестром услуг в системе ОМС, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии медико-экономического контроля объемов пародонтологической

помощи

Нозологическая группа заболеваний Стандартизированный показатель

Число услуг на 1 пациента в год Число посещений на 1 пациента в год Число УЕТ на 1 пациента в год Стоимость лечения 1 пациента в год (руб)

Гингивит 54,65 6,2 31,31 786,99

Пародонтит 97,66 7,97 61,34 1685,45

Пародонтоз 59,67 9,73 41,42 832,52

Другие болезни пародонта 39,90 4,88 23,88 601,26

Все заболевания пародонта 87,81 7,49 54,77 1492,24

В среднем в течение года на 1 пациента с заболеванием пародонта приходится 7,49 посещения, 87,81 услуг (включая посещение). В одно

посещение каждому больному оказывается в среднем 11,72 услуги, вырабатывается 54,77 УЕТ. Среднее число УЕТ, вырабатываемых врачами в анализируемом периоде (2008 - 2010 г.г.) в расчете на одно посещение соответствует 7,30 УЕТ. Число УЕТ на 1 услугу составило 0,62.

Затраты на оказание медицинской помощи на одного больного гингивитом составляют 786,99 руб. Стоимость одной услуги (без учета посещений) при данной нозологической единице соответствует 13,71 руб., одной УЕТ - 25,14 руб. Стоимость одного посещения в среднем соответствует 19,82 руб. Затраты на оказание медицинской помощи на больного пародонтитом составляют 1685,45 руб., что в 2,14 раза превышает лечение одного больного гингивитом. Стоимость одной услуги (без учета посещений) соответствует 17,03 руб., одной УЕТ - 27,53 руб. Стоимость одного посещения в среднем соответствует 20,19 руб.

Затраты на оказание медицинской помощи на одного больного пародонтозом составляют 832,52 руб. Стоимость одной услуги (без учета посещений) при данной нозологической единице соответствует 14,10 руб., одной УЕТ - 21,21 руб. Стоимость одного посещения в среднем соответствует 18,25 руб. Затраты на оказание медицинской помощи на одного больного при лечении других болезней пародонта составляют 601,26 руб. Стоимость одной услуги (без учета посещений) при данной нозологической единице соответствует 14,41 руб., одной УЕТ - 25,24 руб. Стоимость одного посещения в среднем соответствует 20,07 руб.

Весьма важными показателями при проведении медико-экономического контроля являются финансовые затраты, сложившиеся в государственных стоматологических поликлиниках в расчете на одного взрослого пациента, страдающего заболеванием пародонта (табл. 2).

Установленные нами показатели объемов, структуры, видов стоматологической помощи, предоставляемой по программе ОМС взрослому населению с заболеваниями пародонта, могут служить критериями медико-экономического контроля оказанной лечебно-профилактической помощи и её

соответствия установленному объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС.

Финансовые затраты по тарифам ОМС на лечение одного больного с заболеванием пародонта в течение года составляют 1492,24 руб. Средние тарифы на одну услугу соответствуют 16,73 руб., одну УЕТ - 27,30 руб., одно посещение -20,16 руб.

Таблица 2

Экономические показатели затрат на стоматологические услуги, оказываемые по программе ОМС взрослому населению при лечении болезней пародонта по

тарифам 2010 года.

Нозологическая группа заболеваний Стандартизированный показатель

Стоимость 1 посещения (руб.) Стоимость 1 услуги (руб.) Стоимость 1 УЕТ (руб.) Стоимость всех услуг, оказанных в одно посещение (руб.) Стоимость лечения 1 пациента в год (руб.)

Гингивит 19,82 13,71 25,14 120,65 786,99

Пародонтит 20,19 17,03 27,53 208,62 1685,45

Пародонтоз 18,25 14,10 21,21 86,15 832,52

Другие болезни пародонта 20,07 14,41 25,24 117,87 601,26

Все заболевания пародонта 20,16 16,73 27,30 199,47 1492,24

В среднем затраты на все услуги, оказанные по программе ОМС одному больному с заболеваниями пародонта в одно посещение соответствуют 199,47 рублям. Сравнивая полученный нами результат (199,47 руб.) со средним рекомендуемым показателем (202,45 руб.), можно сделать вывод, что саморегулирование системы финансового обеспечения стоматологической службы из фонда ОМС, при оказании лечебно-профилактической помощи населению с заболеваниями пародонта произошло за счет использования в основном услуг низкой стоимости и редкого предоставления дорогостоящих услуг при проведении пародонтологического лечения.

Разработка медико-экономических стандартов представляется важнейшим условием, обеспечивающим возможность государственного регулирования взаимоотношений между субъектами медицинского страхования.

Результаты целевой экспертизы качества пародонтологической помощи, оказываемой по программе ОМС взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта, свидетельствуют, что основной диагноз не был указан в 11,33±2,59% медицинских карт, а сопутствующий - в 83,33±3,04%. Удельный вес карт, в которых диагноз был сформулирован полностью, своевременно и вместе с тем был обоснован, составил всего 27,33 ± 3,64% от общего числа. По нашим данным оценить результат лечения не представлялось возможным в 80,67 ± 3,22% случаев. План диагностики и лечения был отражен в 74,00±3,58% медицинских карт. Лечение адекватное разработанному плану лечения отражено в 32,00±3,81% карт, в 8,67±2,30% данной документации проводимое лечение не соответствовало разработанному плану. Оценить алгоритм лечения не представляется возможным в 59,33 ± 4,01% карт.

Результаты исследования свидетельствуют о сложности проведения экспертной оценки качества пародонтологической помощи посредством анализа медицинских карт. Критериями объективной оценки качества лечебно-диагностического процесса могут послужить разрабатываемые стандарты и протоколы ведения больных с заболеваниями тканей пародонта. Четкие требования, предъявляемые к ведению медицинской документации, разработка единого алгоритма (протокола), стандарта диагностики, лечения и контроля результатов лечения при заболеваниях пародонта, поможет врачам правильно отображать необходимую информацию, избегая повторения одних и тех же ошибок.

Эффективное управление качеством медицинской помощи не может быть реализовано без включения в него такого важного звена, как изучение мнения населения. Мнение пациента, его удовлетворенность могут выступать в роли критериев уровня качества медицинской помощи. В настоящем исследовании проведен анализ мнения пациентов о качестве и доступности лечебно-

профилактической (пародонтологической) помощи по программе ОМС при лечении болезней пародонта.

В результате исследования рассчитан интегрированный показатель оценки доступности пародонтологической помощи, который свидетельствует о том, что 62,35 ± 0,86% респондентов считают ее доступной.

Оценка системы обеспечения качества пародонтологической помощи проводилась путем изучения мнения пациентов об уровне материально-технического и санитарно-гигиенического состояния лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), уровне сервиса и уровне квалификации врача, оказавшего пародонтологическую помощь. Рассчитан интегрированный показатель, который свидетельствует о том, что более половины - 53,85±0,99% респондентов оценили уровень системы обеспечения качества пародонтологической помощи высоким, третья часть - 33,85±0,94% средним, 4,60±0,42% сочли его низким. Затруднились в оценке 7,70±0,53% респондентов.

Интегрированная оценка качества процесса оказания пародонтологической помощи с позитивной характеристикой респондентов соответствует 56,63±0,88%, что свидетельствует о значительных резервах работы над этим вопросом. Каждый третий респондент - 31,84±0,83% выразил негативную оценку данного показателя и 11,52±0,57% пациентов затруднились ее оценить.

Социологический опрос пациентов о результатах оказанной пародонтологической помощи, свидетельствует, что более половины респондентов - 53,97±1,99% удовлетворены лечением. Несколько более трети -34,76±1,90% недовольны результатами лечения и 11,27±1,26% не смогли их оценить. Улучшение в течение заболевания отметили 55,24±1,98% респондентов, ухудшение - 9,36±1,16%.

Исследование показало, что интегрированная оценка системы качества пародонтологической помощи, оказываемой взрослому населению по программе ОМС, соответствует 57,47±0,49% (табл. 3). Таким образом, можно сделать вывод о наличии резервов стоматологической поликлиники по повышению качества пародонтологической помощи, предоставляемой в рамках

программы ОМС, которые составляют 42,53%. Мероприятия по реализации резервов должны обязательно предусматривать контроль доступности пародонтологической помощи.

Таблица 3

Интегрированная оценка системы качества пародонтологической помощи,

оказываемой по программе ОМС (в %)

Наименование показателя Абс. знач. Р ± ш

Интегрированная оценка доступности пародонтологической помощи 1964 62,35 ± 0,86

Интегрированная оценка качества структуры (системы обеспечения) 1357 53,85 ± 0,99

Интегрированная оценка качества процесса оказания пародонтологической помощи 1784 56,63 ± 0,88

Удовлетворенность результатами пародонтологического лечения 340 53,97 ± 1,99

Улучшение в течение заболевания 348 55,24 ± 1,98

Интегрированная оценка системы качества пародонтологической помощи 5793 57,47 ± 0,49

В результате проведенного исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование организации лечебно-профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с заболеваниями тканей пародонта по программе ОМС.

Нами проведен сравнительный анализ реестров услуг, предоставляемых взрослому населению с заболеваниями пародонта по программе ОМС и на платной основе. Результаты исследования свидетельствуют, что реестр услуг, предоставляемых на платной основе, насчитывает около 70 услуг и значительно шире, чем реестр услуг, предоставляемых по программе ОМС. На платной основе предоставляется широкий спектр высокотехнологичной стоматологической помощи, такие как: операция аугментация альвеолярного отростка (костная пластика); применение изолирующей мембраны для направленной регенерации тканей; применение остеопластических материалов и др.

С целью повышения эффективности профилактических мероприятий заболеваний пародонта, в реестр услуг, оказываемых по программе ОМС, необходимо ввести услуги, вошедшие в протоколы ведения больных, утвержденные Стоматологической Ассоциацией России по заболеваниям «Гингивит», «Острый некротический гингивит Венсана», «Пародонтит» в частности:

1) обучение гигиене полости рта;

2) контролируемая чистка зубов;

3) профессиональная гигиена полости рта;

4) ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений;

5) определение пародонтальных индексов;

6) витальное окрашивание твердых тканей зуба;

7) внутриротовая рентгенография в прикус;

8) ортопантомография;

9) исследование отделяемого из полости рта на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам;

10) диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации;

11) радиовизиография челюстно-лицевой области;

12) цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана.

С целью улучшения качества оказания лечебно-профилактической помощи при заболеваниях тканей пародонта, предотвращения конфликтов с обществом потребителей и другими организациями и правовой защиты врачей-стоматологов на уровне территориального фонда и органа управления здравоохранения необходимы:

• актуализация реестра медицинских услуг;

• формирование базовых протоколов ведения больных;

• проведение оперативного анализа плановой себестоимости оказываемых услуг в разрезе территорий (районов), лечебных учреждений, нозологий, калькуляционных статей и кодов экономической классификации.

Лечение заболеваний пародонта может быть эффективным только при комплексном подходе: терапевтическом, хирургическом ортопедическом, ортодонтическом, физиотерапевтическом.

Оптимизации профилактики и лечения заболеваний пародонта у взрослого населения будет также способствовать:

• оказание возможно максимальной медицинской помощи в одно

посещение;

• интеграции индустриальной модели обеспечения качества;

• четкое определение объемов гарантированной (бесплатной для пациента) стоматологической помощи и условий ее предоставления;

• развитие и укрепление специальной пародонтологической службы;

• повышение мотивации и приверженности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций, формирование партнерских отношений с врачом в лечении, реабилитации и профилактике, их взаимовыгодное сотрудничество;

• соблюдение абсолютных требований к организации работы лечебно-профилактических учреждений и к профессиональным действиям его персонала, направленных на обеспечение гарантий качества.

Направления совершенствования профилактики и лечения заболеваний пародонта у взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники, функционирующей в системе ОМС, представлены на рисунке 1.

Реализация этих направлений в системе организации и оказания комплексной медицинской помощи населению с заболеваниями тканей пародонта в системе ОМС позволит повысить качество оказываемой стоматологической помощи.

Рисунок 1

Направления совершенствования профилактики и лечения заболеваний пародонта у взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники, функционирующей в системе ОМС

ВЫВОДЫ

1. Больные, страдающие заболеваниями пародонта, в основном лечатся у врача-стоматолога-терапевта. В среднем в течение года на 1 больного, страдающего заболеванием пародонта, приходится 7,49 посещения, 87,81 услуг, вырабатывается 54,77 УЕТ, в одно посещение каждому больному оказывается в среднем 11,72 услуги. На 1 больного гингивитом приходится 6,2 посещения, 54,65 услуг, вырабатывается 31,31 УЕТ, затрачивается 786,99 руб. в год. На 1 больного пародонтитом приходится 7,97 посещения, 97,66 услуг, вырабатывается 61,34 УЕТ, затрачивается 1685,45 руб. в год. На 1 больного

пародонтозом приходится 9,73 посещения, 59,67 услуг, вырабатывается 41,42 УЕТ, затрачивается 832,52 руб. в год. На 1 больного «другими болезнями пародонта» приходится 4,88 посещения, 39,90 услуг, вырабатывается 23,88 УЕТ, затрачивается 601,26 руб. в год.

2. Из всего спектра медицинских услуг, включенных в реестр ОМС, пациентам с заболеваниями пародонта оказывается 38 наименований, в том числе 7 используются постоянно, 22 - крайне редко, 9 практически не оказываются.

3. Стоимость лечения 1 пациента с заболеванием пародонта в системе ОМС составляет в среднем 1492,24 руб. в год. Затраты на услуги, оказанные в одно посещение соответствуют 199,47 рублям. Средняя стоимость одной услуги (без учета посещений) равна 16,73 руб., одной УЕТ - 27,30 руб.

4. Целевая экспертиза качества пародонтологической помощи по данным из медицинских карт, свидетельствует о невозможности оценки результатов проведенного лечения в 80,67 ± 3,22% случаев; диагноз сформулирован полностью, своевременно и обоснован, всего в 27,33± 3,64% карт; лечение адекватное разработанному плану отражено в 32,00±3,81% карт, алгоритм лечения в 40,67 4,01% карт.

5. Интегрированная оценка системы качества пародонтологической помощи, оказываемой взрослому населению по программе ОМС, включающая доступность, оценку обеспечения качества, оценку качества лечебно-диагностического процесса и оценки результатов лечения, соответствует 57,47%. Резервы по повышению качества пародонтологической помощи составляют 42,53%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям медицинских учреждений, предоставляющим стоматологические услуги, и врачам экспертами страховых медицинских организаций при проведении медико-экономического контроля оказанной лечебно-профилактической помощи учитывать установленные нами показатели объемов, структуры, видов и стоимости стоматологической помощи,

предоставляемой по программе ОМС взрослому населению с заболеваниями пародонта.

2. На уровне территориального фонда и органа управления здравоохранения с целью контроля и улучшения качества оказания лечебно-профилактической помощи при заболеваниях пародонта необходима актуализация реестра медицинских услуг с учетом разрабатываемых протоколов ведения больных.

3. На уровне медицинского учреждения необходимо учитывать, что мероприятия, направленные на реализацию резервов по повышению качества пародонтологической помощи должны предусматривать контроль доступности и системы качества пародонтологической помощи.

4. Решающим условием совершенствования качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой населению с заболеваниями тканей пародонта по программе ОМС, является развитие и укрепление пародонтологической службы путем организации пародонтологических отделений и кабинетов, привлечения квалифицированных специалистов, усиления профилактической работы, оказания максимально возможного объема медицинской помощи в одно посещение, использования резервов стоматологических поликлиник по повышению качества пародонтологической помощи, а также путем мотивации населения на сохранение своего стоматологического здоровья и формирования партнерских отношений врача и пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Умарова К.В. Актуализация анализа качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой в соответствии с программой ОМС населению с заболеваниями тканей пародонта.// Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. - 2010.-С.48-49.

2. Умарова К.В. Оценка качества пародонтологической помощи на основе анализа медицинских карт.// Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины. Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65-летию окончания Второй мировой войны-2010. -С.78 -80.

3. Бутова В.Г., Бычков В.И., Умарова К.В. Медико-экономическая экспертиза стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС.// Российский стоматологический журнал. - 2011. - №5. - С. 37-38.

4. Умарова К.В., Бутова В.Г., Суражев Б.Ю. Значение медицинской документации для оценки качества оказания стоматологической помощи.// Российский стоматологический журнал. - 2011. - №5. - С. 46-48.

5. Бутова ВГ., Бычков В.И., Умарова КВ. Экспертиза качества стоматологической помощи.// Институт стоматологии. - 2011. - Т. 52. - №3. -С.14 - 16.

6. Бутова В.Г., Лебедева А.Ф., Умарова К.В. Медико-экономический контроль стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования.// Проблемы управления здравоохранением. - 2011. - Т. 58. - №3. - С.51-55.

7. Бутова В.Г., Умарова К.В. Удовлетворенность населения качеством пародонтологической помощи, оказываемой по программе ОМС в стоматологических поликлиниках г. Москвы.// Институт стоматологии. -2012. - Т. 55. - №2. - С.18-19.

8. Умарова К.В. Анализ качества стоматологической помощи, оказываемой населению России с заболеваниями тканей пародонта.// Стоматология для всех. - 2012. - №2 - С.42-46.

9. Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В. Анализ динамики, видов, структуры и объемов стоматологической помощи, оказываемой в соответствии с классификатором медицинских услуг по программе ОМС взрослому населению при лечении пародонтита.//Институт стоматологии.-2012. - Т. 57. - № 4. - С. 22-23.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №502. Тираж 100 экз.