Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации онкологической помощи больным раком шейки матки (на примере Курской области)

На правах рукописи

Ельникова Вивея Олеговна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ

ШЕЙКИ МАТКИ

(на примере Курской области)

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Москва-2012

005056899

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Леонов Сергей Алексеевич

Куденцова Галина Васильевна

ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделением медицинской статистики и документалистики

Доктор медицинских наук

Лукашев Александр Михайлович Городская клиническая больница № 60

Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России—

ного Совета Д 208.11 и.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Л—

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Т.П. Сабгайда

Защита состоится <

2012 г. в 10 часов на заседании Диссертацион-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования обусловлена устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости, которая достигла высоких показателей и в обозримом будущем продолжит нарастать (ВОЗ, 2008, 2009, 2010; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011).

Одним из приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения является скрининг, мониторирование, диспансерное наблюдение, сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, повышения доступности и качества медицинской помощи, снижение смертности и увеличение продолжительности жизни.

Злокачественные новообразования в структуре смертности от неинфекционных заболеваний занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии (ВОЗ, 2010).

Рак шейки матки остается одной из наиболее распространенных форм новообразований, занимая 2-е место по частоте и 3-е место по смертности от онкологических заболеваний у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР) в мире ежегодно регистрируется 555100 новых случаев, и 309800 женщин умирают от рака шейки матки (Аксель, Е.М., 2009; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011; Garcia М. et al. 2007).

С 1992 по 2010г. доля рака шейки матки в структуре онкологической заболеваемости женского населения России сократилась с 5,9 до 5,3% (Аксель Е.М., 2010; Давыдов М.И., 2007; В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, 2012). Вместе с тем в возрастной группе от 15 до 39 лет удельный вес рака шейки матки был максимальным (19,7%). В 40—54 года он составил 9,1%, занимая 2-е место после рака молочной железы.

Среди стран СНГ прирост стандартизованных показателей заболеваемости раком шейки матки с 2002 по 2007г. отмечен в Кыргызстане (36,4%), Азербайджане (25%) и Армении (22,8%). В Казахстане, России и Беларусии прирост заболеваемости раком шейки матки составил 6 - 11% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009, 2010).

Важную роль в возникновении рака шейки матки играют патологические заболевания шейки матки, обусловленные инфекционными агентами и социальными факторами (Бохман Я.В., 2002, 2007; Назарова Н.М., 2000; Козаченко В.П., 2007, 2008; Краснопольский В.И., 2011; Новик В.И., 2004, 2008; Парфенова Г.В., 2006; Поддубная И.В., 2007; Прилепская В.Н., 2002, 2008; Русакевич П.С., 2000; Хансон К.П., 2002; Харитонова Т.В., 2005; Chew G.K., Cruickshank М.Е., 2001; Сох JT., 2002; Diakomanolis Е., Elsheikh A., Voulgaris Z. et al., 2007; Garcia M. et al., 2007; Hubbard RA., 2003; Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H., 2003).

Рак шейки матки имеет длительный период своего развития, что позволяет проводить его первичную и вторичную профилактику (Голованова В.А., Новик В.И., 2010; Козаченко В.П., 2008; Новик В.И., 2006, 2010; Sellors, J.W., 2003; Villa L.L., 2006)

В Курской области за последние годы численность женского населения снизилась с 645979 в 2005 году до 629156 в 2010 году (2,6%). В тоже время заболеваемость раком шейки матки возросла с 17,87 в 2005 году до 19,55 на 100 000 женского населения в 2010 году (9,4%). Максимальные показатели заболеваемости раком шейки матки отмечались в возрасте 50 - 54 лет и в среднем за 6 лет составили 36,6 на 100 000 женского населения, а наибольший прирост заболеваемости отмечался в возрасте 25 — 29 лет ( в три раза).

Все это доказывает актуальность проблемы, а территориальный подход к анализу эпидемиологии рака шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации позволяет осуществить разработку конкретных мер по совершенствованию онкологической помощи женскому населению, способствующих объединению государственной политики в сфере здравоохранения и особенностей региона.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование совершенствования оказания онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту распространения рака шейки матки у женщин в Курской области в сравнении с динамикой аналогичных показателей в Воронежской, Белгородской и Орловской областях за 2005 - 2010 годы.

2. Исследовать особенности районирования частоты возникновения рака шейки матки у женщин в Курской области.

3. Выявить фоновые заболевания шейки матки, повышающие риск заболеваемости раком шейки матки в Курской области.

4. Разработать организационно-функциональную модель скрининга рака шейки матки и план научно-обоснованных организационных мероприятий по повышению качества оказания онкологической помощи больным раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые дано научное обоснование влияния возрастных особенностей на формирование показателей заболеваемости больных раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Выявлены основные проблемы в организации онкологической помощи населению (низкий уровень профилактической работы, низкий уровень квалификации медицинских работников смотровых кабинетов) и определены первостепенные направления совершенствования онкологической помощи.

Разработаны картограммы заболеваемости раком шейки матки женского населения Курской области.

Впервые изучены фоновые заболевания шейки матки, ведущие к развитию рака на уровне субъекта Российской Федерации.

Обоснована и представлена организационно-функциональная модель скрининга рака шейки матки женскому населению на территориальном уровне.

Практическая значимость исследования.

На основании проведенного научного исследования получены результаты, являющиеся основой для разработки региональной модели совершенство-

вания организации оказания онкологической помощи женскому населению с целью предупреждения и раннего выявления рака шейки матки.

Научно обоснована значимость влияния проведения первичной профилактики и качества взятия мазков с шейки матки на уровень заболеваемости раком шейки матки.

Внедрение результатов исследования.

Разработаны методические указания «Совершенствование онкологической помощи больным женщинам с раком шейки матки в Курской области», которые утверждены ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ» 29 июня 2011г.

Результаты исследования использованы:

- в учебном процессе на кафедрах онкологии, общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета;

- при разработке региональной программы по предупреждению развития злокачественных новообразований на 2009 — 2012 годы;

- в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в разделе «Реализация мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению Курской области» и учитывается как один из индикаторов реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проблема злокачественных новообразований шейки матки остается актуальной для Российской Федерации. В Курской области заболеваемость раком шейки матки имела тенденцию роста, более выраженную, чем в соседних областях, за счет значительного прироста и активного выявления новообразований этой локализации у женщин, особенно, в возрасте от 20 до 39 лет.

2. Результаты ранжирования административных территорий Курской области по заболеваемости раком шейки матки позволили выявить районы высокого, низкого и умеренного онкологического риска. Районы высокого онколо-

гического риска характеризовались высокими показателями заболеваемости, низким уровнем морфологической верификации и высоким удельным весом больных с III стадией заболевания. Вместе с тем, несмотря на благополучную обстановку по заболеваемости раком шейки матки в районах умеренного и низкого онкологического риска отмечался значительный удельный вес неинформативности цитологического материала при фоновых заболеваниях шейки матки.

3. Определен состав фоновых заболеваний, влияющих на заболеваемость раком шейки матки в Курской области. К ним относятся: вирусная инфекция, интраэпителиальные дисплазии, лейкоплакия, эндоцервикоз и плоскоклеточная метаплазия.

4. Организационно-функциональная модель скрининга рака шейки матки и план научно-обоснованных организационных мероприятий по повышению качества оказания онкологической помощи больным раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Личный вклад автора. По каждому разделу исследования автором разработаны план, программа исследования, выкопированы данные из первичной документации, проведена статистическая обработка первичного материала (показатели оказания онкологической помощи, повозрастной заболеваемости, картограммы, корреляционные матрицы, исследования цитологического материала и др.). Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы; определены объемы и методы исследования. Подготовлены публикации и методические указания по теме диссертации. Все научные положения, представленные в диссертации, являются результатом авторского наблюдения.

Апробация работы.

Результаты проведенного исследования доложены на:

- VII Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008),

- I Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008),

- VI Международной научно-практической конференции 16-17 версии (Днепропетровск, 2011),

- XIV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010),

- 2 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011),

VI и VII Международной Пироговской научной медицинской конференции (г. Москва, 2011, 2012).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Научная работа выполнена в соответствии с планом НИР Курского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 139 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 186 источников, в том числе 54 иностранных и приложений. Работа содержит 30 рисунков, 9 таблиц и 19 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен анализ литературы по теме исследования, отражающий вопросы эпидемиологии и этиологии злокачественных новообразований шейки матки, организации онкологической помощи в России, проблемы профилактики онкозаболеваний, обусловленных преимущественно фоновыми заболеваниями шейки матки, что определяет необходимость разработки профилактических мер в разных регионах страны.

Глава 2 «Материал и методы исследования». Предметом исследования явилась состояние квалифицированной онкологической медицинской помощи женщинам, страдающим раком шейки матки.

Объектом исследования являлось взрослое женское население в возрасте

от 20 до 70 лет и старше Курской области, болеющее раком шейки матки; лечебные учреждения 28 сельских районов; показатели состояния онкологической помощи женскому населению Курской области; цитологический материал мазков шейки матки женщин с 2005 по 2010 годы.

Единицами наблюдения служили случаи заболеваемости и смертности женщин от рака шейки матки. Программа исследования представлена в табл.1.

Выбор в качестве исследования Курской области обусловлен ее спецификой, характерной для многих регионов страны в отношении социально-экономических условий, а также наличия типичных характеристик, свойственных большинству регионов Центрального Федерального округа.

Территория Курской области расположена на юго-западных склонах Среднерусской возвышенности. Площадь региона равна 29,8 тыс. кв. км. Население области, по итогам Всероссийской переписи населения 2010 года, составляет 1 126 504 человека. Плотность — 37,6 чел./км2. Около половины населения занято в сельском хозяйстве. Административно область разделена на 28 районов.

Курская область граничит на северо-западе с Брянской, на севере — с Орловской, на северо-востоке — с Липецкой, на востоке — с Воронежской, на юге — с Белгородской областью Российской Федерации; с юго-западной и западной стороны к ней примыкает Сумская область Украины.

Базой исследования явился Курский областной клинический онкологический диспансер (КОКОД) на 300 коек. В области функционирует 42 смотровых кабинета, из них 5 работает в 2 смены.

Исследование проходило в 4 этапа. На первом этапе анализировалась онкологическая помощь женскому населению, страдающему раком шейки матки в Курской, Воронежской, Белгородской и Орловской областях.

На втором этапе проводилась оценка показателей оказания онкологической помощи в районах Курской области.

Таблица 1

Программа исследования

Цель исследования: научное обоснование совершенствования оказания онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Этапы исследования 1.Анализ деятельности онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки в Курской, Воронежской, Белгородской и Орловской областях. 2. Оценка показателей оказания онкологической помощи в районах Курской области. 3. Определение влияния фоновых заболеваний шейки матки на возникновение рака шейки матки у женщин Курской области и районов различного онкологического риска в разных возрастных группах. 4. Разработка и научное обоснование оптимизации оказания онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки

Задачи исследования Предмет исследования Источник информации Число наблюдений

1. Изучить частоту распространения рака шейки натки у женщин в Курской области в сравнении с динамикой аналогичных показателей в Воронежской, Белгородской и Орловской областях за 2005 - 2010 годы. Женское население (в возрасте 20 - 70 лет и старше), имеющее РШМ; лечебные учреждения 28 сельских районов, Курский областной клинический онкологический диспансер Отчетные статистические формы ФСН №.35 и №.7 - 292 формы. Учетные статистические формы: 027- 1/у; 027-2/у; 030-6/у; 090/у — 2613 форм; форма № 106/у- 08-381 Официальные статистические данные по регионам 871 больная со злокачественными новообразованиями шейки матки с 2005 по 2010 годы

2. Исследовать особенности районирования частоты возникновения рака шейки матки у женщин в Курской области. Показатели состояния онкологической помощи женскому населению Курской области (заболеваемость, смертность, профилактические осмотры, морфологическая верификация стадии, контингент больных, состоящих на учете на конец года, индекс накопления контингентов, одногодичная летальность, число больных, закончивших специальное лечение. Официальные статистические и литературные данные 423176 исследований цитологического материала с шейки матки с 2005 по 2010 годы.

3. Выявить фоновые заболевания шейки матки, повышающие риск заболеваемости раком шейки матки в Курской области.

4. Разработать организационно-функциональную модель скрининга рака шейки матки и план научно-обоснованных организационных мероприятий по повышению качества оказания онкологической помощи больным раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Методы исследования: Статистический, эпидемиологический, аналитический, анализы корреляционный, кластерный, компонентный, картографический

На третьем этапе было методами корреляционного и кластерного анализа изучено влияние фоновых заболеваний шейки матки на возникновение рака шейки матки у женщин Курской области и районов различного онкологического риска в разных возрастных группах.

Четвертый этап представлял разработку и научное обоснование оптимизации оказания онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки (табл.1).

В настоящем исследовании использовались следующие методы: статистический, эпидемиологический, аналитический и картографический, а также методы корреляционного, кластерного и компонентного анализа.

Статистическая обработка материала проводилась с применением пакета прикладных программ «Statistica, V.6» и «Microsoft Excel, 2007».

В рамках математико-аналитического метода использовался расчет средних величин, стандартных отклонений, t — критерия Стьюдента. Различия рассматривались как статистически значимые при доверительной вероятности р < 0,05.

В третьей главе обсуждались результаты сравнительного анализа показателей оказания онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки Курской области с аналогичными данными Воронежской, Орловской и Белгородской областей.

По первичной заболеваемости раком шейки матки, Курская область (средние значения за 6 лет - 19,79 на 100 тыс. женского населения), занимала 2 место после Белгородской области (20,01 на 100 тыс. женского населения). Воронежская и Орловская области находились на 3 и 4 месте.

Динамика первичной заболеваемости раком шейки матки Курской, Воронежской, Орловской и Белгородской областей представлена на рис. 1

-л-Воронежская обл. Орловская обл. Белгородская обл. Курская обл. ^3,66 х^^ 20£8___ 21,62

55

11 £1—-— 18,82

____о,'- * 16,84 15,06

2007 2008

годы

2010

Рис.1. Динамика первичной заболеваемости раком шейки матки в Курской, Воронежской, Орловской и Белгородской областях.

По темпу прироста первичной заболеваемости раком шейки матки в 2010 году к 2005 году (9,4%), Курская область занимала также второе место и имела низкий среднегодовой темп прироста (0,1%).

40

I 8

<Ü о со со

х 20

£ S

8 8

ÍS х 15

о; ^ го ^

X

я 10

о.

о

СО с

о 5

34,90

36,63

30,17

27,67

8,51

2,13

ш

|

35,60

^ !

!

28,26

26,68

19,79

20 -24 30 - 34 40 - 44 50 - 54 60 - 64 70 лет и старше

25 - 29 35 - 39 45 - 49 55 - 59 65 - 69

возрастные периоды

Рис. 2. Повозрастная первичная заболеваемость раком шейки матки Курской области (средние значения за период с 2005 по 2010 годы)

Первая регистрация заболеваемости раком шейки матки в Курской области отмечалась в 20 — 24 года (2,13 на 100 тыс. женского населения). Наиболь-

шие ее значения приходились на 50 - 54 года (36, 63 на 100 тыс. женского населения). Медиана первичной заболеваемости раком шейки матки (27,67 на 100 тыс. женского населения) отмечалась в возрасте 35 — 39 лет.

Повозрастная первичная заболеваемость раком шейки матки Курской области представлена на рис.2.

Наибольший прирост первичной заболеваемости РШМ регистрировался до 39 лет, варьируя от 33,3% в 30 — 34 года до Зраз в 25 - 29 лет.

В возрасте до 24 лет он формировался на 62,8% под влиянием компонент риска заболеть и возрастной структуры населения. Максимальные значения компонент риска заболеть и возрастной структуры населения были выявлены в возрасте 25 - 29 лет, в котором они определяли в 2,6 раза более высокий уровень заболеваемости женщин раком шейки матки.

Курская область по смертности от рака шейки матки занимала 1 место (средние значения за 6 лет 8,31 на 100 тыс. женского населения) среди анализируемых областей. Динамика смертности от рака шейки матки представлена на рис. 3.

й ■ Воронежская обл. ♦-■ Орловская обл. •- Белгородская обл. -*—Курская обл.

6,55

6,39

2007 2008

годы

2010

Рис. 3. Динамика смертности от рака шенки матки Курской, Воронежской, Орловской и Белгородской областей.

Наибольший положительный среднегодовой темп снижения заболеваемости и снижение смертности от рака шейки матки в 2010 году, по отношению к 2005 году, был в Курской (- 6,0% и - 25,1%) и Воронежской областях (- 3,6% и - 17,0%).

Таким образом, несмотря на высокую смертность от рака шейки матки в Курской и Воронежской областях, имелась значительная положительная динамика этих показателей.

Среди анализируемых областей, имелось статистически значимое превышение удельного веса профилактических осмотров в Курской области (45,0%), по сравнению с Белгородской (27,4%) (г = 5,27, р = 0,001) и Орловской областями (23,9%) (1 = 6,45, р = 0,001).

В Курской области, на фоне других регионов, наблюдалось значительное увеличение доли больных раком шейки матки с I - II стадией (в 2005 году 52,7% и в 2010 году - 59,0%) и снижение - с III стадией онкологического процесса (с 45,0% в 2005 году до 38,5% - в 2010 году).

Таким образом, в Курской области высокий уровень активного выявления привел к снижению удельного веса больных раком шейки матки с III стадией и увеличению доли больных с I -II стадиями.

Сравнительный анализ лечения больных раком шейки матки, подлежащих специальному лечению, показал статистически значимое превышение числа больных, закончивших специальное лечение в Курской области (93,7 на 100 впервые взятых на учет), по сравнению с другими областями.

Наряду с хирургическим и лучевым методами терапии рака шейки матки, за анализируемый период, возросла доля больных, получивших комплексное (от 25,6% в 2005 году до 39,0% в 2010 году) и химиолучевое лечение (от 8,5% в 2005 году до 9,2% в 2010 году).

Динамика удельного веса больных, получивших специальное лечение в Курской области, представлена на рис. 4.

60

<и

0

1

С. 50

то

X

<и

5 40

I *

СО Т-

§ | 30

0) § с

х' 20

•Л I А

I ю

со

О

Рис. 4. Динамика удельного веса больных, получивших специальное лечение в Курской области

Контингенты больных раком шейки матки, наблюдавшихся 5 лет и более в Курской области (153,23 на 100 тыс. женского населения) статистически значимо превышал данный показатель Воронежской (109,87 на 100 тыс. женского населения), Орловской (107,03 на 100 тыс. женского населения) и Белгородской (126,08 на 100 тыс. женского населения) областей (р < 0,05). Доля больных раком шейки матки, наблюдавшихся 5 лет и более, в Курской области (75,8%), соответственно, была выше, чем в соседних регионах.

Таким образом, использование комплексной и химиолучевой терапии привело к увеличению контингентов больных, наблюдавшихся 5 лет и более.

По параметрам, характеризующим первичную заболеваемость раком шейки матки, районы Курской области ранжированы на 3 группы онкологического риска: высокого, умеренного и низкого.

Шесть районов с заболеваемостью ниже 11,52 на 100 тыс. женского населения, составляли группу низкого онкологического риска. Они были представлены Горшеченским (3,62), Мантуровским (7,72), Октябрьским (10,95), Поны-ровским (9,43), Суджанским (10,09) и Фатежским (10,39) районами.

Остальные 17 районов с заболеваемостью раком шейки матки от 25,54 до 11,52 на 100 тыс. женского населения, представили объединение умеренной

52,8 №

лучевое лечение ч 45,3

43,6 _ „ 41,3 —ш------- 40,8-'' — #

комплексно^ лечение 25,6 25:9...... 28,0

22,1 19,7 •- 22,4 хирургическре лечение

8,8 - а ^ 2,8 ^ "-А __13,7 / 13,4 ^ Х-_____ 9,2

2005 2006 2007 2008 2009 2010

годы

группы онкологического риска: Глушковский (25,06), Железногорский (21,50), Касторенский (17,51), Конышовский (12,17), Кореневский (19,41), Курский (24,37), Курчатовский (20,81), Медвенский (23,62), Обоянский (21,23), При-стенский (19,53), Рыльский (21,42), Советский (13,81), Солнцевский (15,41), Тимский (11,79), Хомутовский (18,63), Черемисиновский (20,61) и Щигровский (20,71).

К районам высокого онкологического риска с заболеваемостью выше 25,54 на 100 тыс. женского населения, относились Беловский (30,92), Больше-солдатский (27,72), Дмитриевский (28,32), Золотухинский (26,00) и Льговский (26,12) районы.

Для районов высокого онкологического риска были характерны низкие показатели морфологической верификации (86,8%), высокий удельный вес больных с III (57,0%) и IV стадиями (8,4%) онкологического процесса, по сравнению с аналогичными данными Курской области.

В районах низкого и умеренного онкологического риска показатели онкологической помощи были ниже или соответствовали среднеобластным.

Таким образом, онкологическая помощь в районах высокого онкологического риска нуждается в коррекции.

Четвертая глава посвящена результатам анализа влияния фоновых заболеваний шейки матки на возникновение рака шейки матки.

Наибольший удельный вес в структуре фоновых заболеваний шейки матки у женщин Курской области за период с 2005 по 2010 годы, по данным Централизованной цитологической лаборатории КОКОД, занимал эндоцервикоз (16,0%), второе место принадлежало лейкоплакии (2,5%), третье - вирусной инфекции (2,0%), четвертое - плоскоклеточной метаплазии (0,5%), затем следовали интраэпителиальная дисплазия (CIN) I типа (0,2%), CIN II типа (0,2%) и CIN III типа (0,1%). Отмечалась положительная динамика неинформативности цитологического материала: от 20,1% в 2005 году до 17,1% в 2010 году.

Самый высокий темп прироста в 2010 году к 2005 году определялся для вирусной инфекции (4,1 раза), затем в порядке убывания следовали лейкопла-

кия (1,60 раза), эндоцервикоз и плоскоклеточная метаплазия (по 40,0%), CIN III (50,0%), CIN II (33,0%). Динамика прироста CIN I была положительной (1,1 раза).

Таким образом, высокий темп прироста фоновых заболеваний шейки матки связан со снижением неинформативности цитологического материала.

Проведенный кластерный анализ фоновых заболеваний шейки матки (рис.5) выявил выраженную взаимосвязь вирусной инфекции, плоскоклеточной метаплазии и эндоцервикоза с интраэпительными дисплазиями. Коэффициент корреляции (г) достигал 0,72, что подтверждает их влияние на развитие интра-эпителиальных дисплазий, как предраковых состояний.

эндоцервикоз вирусная инфекция CIN III

плоскоклеточная метаплазия CIN I CIN II лейкоплакия

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,0

коэффициент корреляции (р 0,05)

Рис. 5. Дендрограмма взаимосвязи фоновых заболеваний шейки матки у женщин Курской области

Многомерный анализ показателей заболеваемости раком шейки матки в Курской области с фоновыми заболеваниями шейки матки в возрасте 25 — 29 лет показал умеренные статистически значимые взаимосвязи между раком шейки матки, вирусной инфекцией (г = 0,40) и CIN II (г = 0,44); в 35 -39 лет -

между раком шейки матки и вирусной инфекцией (г = 0,41); в 40 — 44 года -между раком шейки и лейкоплакией (г = 0,46); в 50 — 54 года - между раком шейки матки, вирусной инфекцией, эндоцервикозом (г = 0,34) и CIN III (г = 0,38); в 55 — 59 лет и в 70 лет и старше — между раком шейки матки и эндоцервикозом (г = 0,35 и г = 0,40 соответственно).

Таким образом, выявленные сопряжения заболеваемости раком шейки матки и фоновыми заболеваниями шейки матки подтверждают их вовлечение в развитие рака шейки матки в различные возрастные периоды женщины, очевидно, до 54 лет обусловленные нарушениями иммунной системы. После 54 лет — дистрофическими (дегенеративными) изменениями шейки матки, вследствие возрастной гормональной перестройки женщины.

Пятая глава посвящена разработке организационно-функциональной модели скрининга рака шейки матки и мероприятий по совершенствованию онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки.

При проведении профилактических осмотров женского населения, медицинские работники, должны учитывать компоненту риска заболеть. В районах области, отнесенных к районам с высокой степенью онкологического риска, к которым относятся Горшеченский, Мантуровский, Октябрьский, Поныровский, Суджанский и Фатежский районы, районные специалисты должны проявлять особую настороженность в плане формирования групп диспансерного учета, а также учитывать, что возраст до 29 лет являются наиболее опасными для развития рака шейки матки.

В тоже время в районах умеренного и низкого онкологического риска необходимо обучить специалистов технике качественного взятия мазков с шейки матки и из цервикального канала. Проводимые в области профилактические осмотры, использование комплексного, химиолучевого лечения следует поддерживать, т.к. они ведут, прежде всего, к снижению смертности и увеличению выживаемости пациентов.

Рис. 6. Органюационно-функциональная модель скришнга рака шейки матки в Курской области

Для совершенствования онкологической помощи женского населению, страдающему раком шейки, предложена организационно-функциональная модель скрининга рака шейки матки, позволяющая сделать болезнь управляемой (рис. 6).

Выводы

1.Среди соседних регионов, Курской область по первичной заболеваемости раком шейки матки (19,97 на 100 тыс. женского населения) за период с 2005 по 2010 годы занимала 2 место после Белгородской области (20,01 на 100 тыс. женского населения), обусловленная значительным приростом заболевших в возрасте до 39 лет (в 3 раза).

По показателям оказания онкологической помощи женскому населению Курская область не отличалась от Воронежской. В Курской области, наблюдалось увеличение удельного веса больных с I - II стадией заболевания (с 52,7 в 2005г. до 59,0% в 2010 году) и снижение доли больных - с III стадией заболевания (от 45,0% в 2005 году до 38,5% - в 2010 году). В других областях, наряду с ростом удельного веса больных с I - II стадиями, имелось увеличение доли больных с III стадией онкологического процесса.

Наряду с используемыми методами лечения (хирургическое, лучевое), возросла доля больных, получивших комплексную (от 25,6% в 2005 году до 39,0% в 2010 году) и химиолучевую терапию (от 8,5% в 2005 году до 9,2% в 2010 году). Это способствовало снижению смертности и увеличению контингента больных, наблюдавшихся 5 лет и более.

2. По показателям, выбранным для оценки онкологического риска заболеваемости раком шейки матки, сформированы 3 группы районов: высокого риска (Беловский, Большесолдатский, Дмитриевский, Золотухинский и Льговский), умеренного риска (17 районов) и низкого риска (Горшеченский, Манту-ровский, Октябрьский, Поныровский, Суджанский и Фатежский), что позволило обосновать перечень территориальных приоритетов.

3. Злокачественные новообразования шейки матки зависели от фоновых и предраковых состояний шейки матки. Наиболее распространенными фоновыми

заболеваниями шейки матки в Курской области с 2005 по 2010 годы были эн-доцервикоз (16,0%), лейкоплакия (2,5%), вирусная инфекция (2,0%), плоскоклеточная метаплазия (0,5%) и интраэпителиальные дисплазии. Рост доли фоновых и предраковых заболеваний шейки матки обратно пропорционален неинформативности цитологического патологического материала шейки матки.

4. До 54 лет формирование рака шейки матки происходит на фоне нарушения иммунной системы. После 54 лет рак шейки матки развивается под влиянием дистрофических (дегенеративных) изменений, связанных с возрастными гормональными перестройками женского организма.

5. Организационные подходы, для снижения заболеваемости раком шейки матки включают: улучшение качества взятия мазков с шейки матки, путем обучения акушерок технике взятия мазков и создания школы цитологов; усиление взаимодействия и повышение настороженности врачей первичного звена, и внедрение организационно-функциональной модели скрининга рака шейки матки.

Предложения

1. Результаты проведенного исследования рекомендуется использовать для разработки целевых программ по проблемам оптимизации онкологической помощи женщинам в регионе.

2. В работу субъектов федеральных и муниципальных лечебных учреждений онкологической службы внедрять организационно-функциональную модель скрининга рака шейки матки.

3. Кафедрам ФПО онкологии, акушерства и гинекологии разработать и организовать тематическое усовершенствование врачей акушеров-гинекологов женских консультаций. Создать школу цитологов, с обучением акушерок и врачей-гинекологов технике взятия и приготовления мазков с шейки матки.

4. Выделять дни «открытых дверей» для приема женщин в нерабочее время.

5. Женским консультациям, используя СМИ, привлекать девочек - под-

ростков для проведения профилактических осмотров с целью выявления и лечения патологии шейки матки с последующей постановкой на учет. Организовать на базе прививочных кабинетов вакцинацию девочек-подростков против ВПЧ.

6. Рассмотреть вопрос о создании межрайонных центров оказания онкологической помощи населению Курской области.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ельникова, В.О. Структура заболеваемости раком шейки матки на территории Курской области/В.О. Ельникова //Материалы II Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2008. - т.1. - С. 164-167.

2. Ельникова, В.О. Заболеваемость раком шейки матки на территории Курской области/ В.О. Ельникова, Г.А. Сидоров, М.Д. Сычов //Материалы I международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» -Курск, 2008,- С. 105-107.

3*. Ельникова, В.О. Анализ заболеваемости раком шейки матки на территории Курской области/ В. О. Ельникова// Вестник С,- Пб. ГМА им. И.И. Мечникова. - 2009. -№3. - С. 18-20.

4. Ельникова, В.О. Заболеваемость раком шейки матки в сельских районах Курской области различного онкологического риска/ В.О. Ельникова, И.Л. Киселев, Н.В. Вожжова, Н.И. Беляева, В.В. Шуклина, Л.М. Валинеева, О.В. Береж-кова //Материалы VI Международной научно-практической конференции. -Днепропетровск, 2010. - С. 33-36.

5. Ельникова, В.О. Онкологическая помощь больным раком шейки матки в Курской области/ В.О. Ельникова, И.Л. Киселев, Н.В. Вожжова, Н.И. Беляева, В.В. Шуклина, Л.М. Валинеева, A.M. Зиновкин, О.В. Бережкова //Материалы VI Международной научно-практической конференции. — Днепропетровск, 2010.-С. 36-38.

6. Ельникова, В.О. Цитологический анализ мазков фоновой и предраковой патологии шейки матки в Курской области/ В.О. Ельникова, И.Л. Киселев, Н.В. 22

Вожжова, Н.И. Беляева, В.В. Шуклина, Е.А. Гуляева // Материалы VI Международной научно-практической конференции. - Днепропетровск, 2010 - С. 3941.

7. Ельникова, В.О. Состояние онкологической помощи больным с новообразованиями щейки матки/ В.О. Ельникова, Н.В. Вожжова, И.Л. Киселев, Н.И. Беляева, В .В. Шуклина, О.В. Бережкова, Л.М. Валинеева, О.В. Ишкова// Материалы XIV Российского онкологического конгресса. -М.: Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2010. - С. 308 - 309.

8*. Ельникова, В.О. Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости рака шейки матки в различных районах Курской области/О.В. Ишкова, В.О. Ельникова//Вестник РГМУ. - 2011. - М 1, часть 2. - С. 419. 9*. Ельникова, В.О. Роль лечебно-профилактических учреждений в профилактике рака шейки матки, вызванных фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки/В.О. Ельникова, Г.В. Куденцоеа, Н.И. Беляева, Е.А. Гуляева, О.В. Ишкова //ЗНиСО. - 2011. -№12. - С. 11 -13.

10. Ельникова, В.О. Совершенствование онкологической помощи больным женщинам с раком шейки матки в Курской области: методические указания/ В.О. Ельникова, И.Л. Киселев, Г.В. Куденцова, В.В. Хвостовой, A.M. Зиновкин, Н.И. Беляева - Курск, 2011. -52 с.

11. Ельникова, В.О. Влияние фоновой и предраковой патологии на возникновение рака шейки матки в Курской области/В.О. Ельникова, О.В. Ишкова// Материалы VII Международной научно-практической окнференции (29 -30.09.2011.).- Днепропетровск, 2011. - Т. 1. - С. 24 - 27.

12. Ельникова, В.О. Заболеваемость раком шейки матки на территории Курской области и организационные мероприятия по ее снижению/В.О. Ельникова, О.В. Ишкова// Материалы VII Международной научно-практической окнференции (29 - 30.09.2011.).- Днепропетровск, 2011. - Т. 1. - С. 27 - 29.

13*. Елышкова, В.О. Оптимизация организационных мероприятий по совершенствованию оказания онкологической помощи больным с новообразо-

ваниями шейки матки в Курской области/В. О. Елышкова, Г. В. Куденцова //Сибирский медицинский журнал.- 2012. - №1. - С. 169 — 175. 14*. Ельникова, В. О. Возрастные особенности заболеваемости раком шейки матки в Курской области /В.О. Ельникова //Вестник РГМУ.- 2012 .->/.- С. 380-381.

Примечание. - работы, отмеченные*, опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК

Список сокращений

Всемирная организация здравоохранения ВОЗ

Вирус папилломы человека ВПЧ Инфекционные заболевания, передающиеся преимущественно ИЗ ПППП половым путем

Индекс накопления контингентов ИНК

Неинфекционные заболевания НИЗ

Обязательное медицинское страхование ОМС

Первичный онкологический кабинет ПОК

Рак шейки матки PLUM

Содружество независимых государств СНГ

Удельный вес у.в.

Химиолучевое лечение ХЛЛ

Цервикальная интраэпителиальная дисплазия CIN

Централизованная цитологическая лаборатория ЦЦЛ

Отпечатано ООО АПИИТ «ГИРОМ» 305000, г. Курск, Красная площадь, 6 Тел. (4712) 560-905 e-mail: girom@yandex.ru

Актуальность исследования обусловлена устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости, которая достигла довольно высоких показателей и в обозримом будущем продолжит нарастать [23, 24, 27, 31, 32, 38,72,84, 91,93,105, 115,118, 140,144,154].

Одним из приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения должен являться скрининг, мониторирование, диспансерное наблюдение, сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, повышения доступности и качества медицинской помощи, снижение смертности и увеличение продолжительности жизни [24, 31,32,50, 59, 77, 84,91,93, 104, 116].

Злокачественные новообразования являются второй по частоте и социальной значимости после сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности населения, формирующей отрицательный демографический баланс в нашей стране [39, 50, 93].

Рак шейки матки (РП1М) остается одной из наиболее распространенных форм новообразований у женщин, занимая 2-е место по частоте и 3-е место по смертности от онкологических заболеваний. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР) ежегодно в мире регистрируется 555100 новых случаев РШМ и ежегодно умирают от него 309800 женщин [130, 136, 140, 155, 158, 160].

С 1992 по 2010 г. доля рака шейки матки в структуре онкологической заболеваемости женского населения Российской Федерации снизилась с 5,9 в 1992 году до 5,3% в 2010 году [3, 23, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 115, 117]. Вместе с тем в возрастной группе 15—39 лет, рак шейки матки занимал 1 место (20,6%), в 40—54 года он составил 9,2% (2-е место после рака молочной железы) [3, 38, 39, 117].

Среди стран СНГ прирост стандартизованных показателей заболеваемости раком шейки матки с 2002 по 2007 г. отмечен в Кыргызстане (36,4%),

Азербайджане (25%) и Армении (22,8%). В Казахстане, России и Беларуси прирост заболеваемости раком шейки матки составил 6 - 11% [117].

Важную роль в возникновении РШМ играют патологические заболевания шейки матки, обусловленные инфекционными агентами и социальными факторами [2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 17, 20, 40, 42, 43, 45, 46, 47, 54, 56, 66, 88, 89, 100, 101, 137, 144, 145, 176, 180, 183, 186]:

Рак шейки матки имеет длительный период своего развития, что позволяет проводить его первичную и вторичную профилактику [16, 17, 18, 22, 43, 44, 48, 49, 50, 54, 61, 62, 64, 65, 70, 134, 142, 149, 157, 163, 168, 180, 186].

В Курской области, за последние годы численность женского населения снизилась с 645979 в 2005 году до 629156 в 2010 году [25, 26], а заболеваемость РШМ возросла с 17,87 на 100 000 женского населения в 2005 году до 19,55 на 100 000 женского населения в 2010 году. Максимальные показатели заболеваемости РШМ отмечались в 50 - 54 года и в среднем за 5 лет составили 36,6 на 100 000 женского населения. Вместе с тем, наибольший прирост заболеваемости в 2010 году к 2005 году (300%) отмечался в 25 - 29 лет.

Все это доказывает актуальность проблемы, а территориальный подход к анализу эпидемиологии рака шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации позволяет осуществить разработку конкретных мер совершенствования онкологической помощи женскому населению, способствующих объединению государственной политики в сфере здравоохранения и особенностей региона.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование совершенствования оказания онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту распространения рака шейки матки у женщин в Курской области в сравнении с динамикой аналогичных показателей в Воронежской, Белгородской и Орловской областях за 2005 - 2010 годы.

2. Исследовать особенности районирования частоты возникновения рака шейки матки у женщин в Курской области.

3. Выявить фоновые заболевания шейки матки, повышающие риск заболеваемости раком шейки матки в Курской области.

4. Разработать организационно-функциональную модель скрининга рака шейки матки и план научно-обоснованных организационных мероприятий по повышению качества оказания онкологической помощи больным раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые дано научное обоснование влияния возрастных особенностей на формирование показателей заболеваемости больных раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Выявлены основные проблемы в организации онкологической помощи населению (низкий уровень профилактической работы, низкий уровень квалификации медицинских работников смотровых кабинетов) и определены первостепенные направления совершенствования онкологической помощи.

Разработаны картограммы заболеваемости раком шейки матки женского населения Курской области.

Впервые изучены фоновые заболевания шейки матки, ведущие к развитию рака на уровне субъекта Российской Федерации.

Обоснована и представлена организационно-функциональная модель скрининга рака шейки матки женскому населению на территориальном уровне.

Практическая значимость исследования:

На основании проведенного научного исследования получены результаты, являющиеся основой для разработки региональной модели совершенствования организации оказания онкологической помощи женскому населению с целью предупреждения и выявления раннего рака шейки матки.

Научно обосновано значимость влияния проведения первичной профилактики и качества взятия мазков с шейки матки на уровень заболеваемости раком шейки матки.

Внедрение результатов исследования.

Разработаны методические указания «Совершенствование онкологической помощи больным женщинам с раком шейки матки в Курской области», которые утверждены ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ» 29 июня 2011г.

Результаты исследования использованы:

- в учебном процессе на кафедрах онкологии, общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета;

- при разработке региональной программы по предупреждению развития злокачественных новообразований на 2009 - 2012 годы;

- в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в разделе «Реализация мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению Курской области» и учитывается как один из индикаторов реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проблема злокачественных новообразований шейки матки остается актуальной для субъекта Российской Федерации. В Курской области заболеваемость раком шейки матки имела тенденцию роста, более выраженную, чем в соседних областях, за счет значительного прироста и активного выявления новообразований этой локализации у женщин, особенно, в возрасте от 20 до 39 лет;

2. Результаты ранжирования административных территорий Курской области по заболеваемости раком шейки матки позволили выявить районы 8 высокого, низкого и умеренного онкологического риска. Районы высокого онкологического риска характеризовались значительными показателями заболеваемости, низким уровнем морфологической верификации и высоким удельным весом больных с III стадией заболевания. Вместе с тем, несмотря на благополучную обстановку по заболеваемости раком шейки матки в районах умеренного и низкого онкологического риска отмечался значительный удельный вес неинформативности цитологического материала при фоновых заболеваний шейки матки.

3. Определен состав фоновых заболеваний, влияющих на заболеваемость раком шейки матки в Курской области. К ним относятся: вирусная инфекция, интраэпителиальные дисплазии, лейкоплакия, эндоцервикоз, плоскоклеточная метаплазия.

4. Организационно-функциональная модель скрининга рака шейки матки и план научно-обоснованных организационных мероприятий по повышению качества оказания онкологической помощи больным раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Личный вклад автора. По каждому разделу исследования автором разработаны план, программа исследования, выкопированы данные из первичной документации, проведена статистическая обработка первичного материала (показатели оказания онкологической помощи, повозрастной заболеваемости, картограммы, корреляционные матрицы, исследования цитологического материала и др.). Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы; определены объемы и методы исследования. Подготовлены публикации и методические указания по теме диссертации. Все научные положения, представленные в диссертации, являются результатом авторского наблюдения.

Результаты проведенного исследования доложены на: - VII Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008),

-1 Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008),

- VI Международной научно-практической конференции 16-17 версии (Днепропетровск, 2011),

- XIV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010),

- 2 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011),

VI и VII Международной Пироговской научной медицинской конференции (г. Москва, 2011, 2012).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Научная работа выполнена в соответствии с планом НИР Курского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 139 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 186 источников, в том числе 54 иностранных и приложений. Работа содержит 30 рисунков, 9 таблиц и 19 приложений.

Выводы

1.Среди соседних регионов, Курской область по первичной заболеваемости раком шейки матки (19,97 на 100 тыс. женского населения) за период с 2005 по 2010 годы занимала 2 место после Белгородской области (20,01 на 100 тыс. женского населения), обусловленная значительным приростом заболевших в возрасте до 39 лет (в 3 раза).

По показателям оказания онкологической помощи женскому населению Курская область не отличалась от Воронежской. В Курской области, наблюдалось увеличение удельного веса больных с I - II стадией заболевания (с 52,7 в 2005г. до 59,0% в 2010 году) и снижение доли больных - с III стадией заболевания (от 45,0% в 2005 году до 38,5% - в 2010 году). В других областях, наряду с ростом удельного веса больных с I - II стадиями, имелось увеличение доли больных с III стадией онкологического процесса.

Наряду с используемыми методами лечения (хирургическое, лучевое), возросла доля больных, получивших комплексную (от 25,6% в 2005 году до 39,0% в 2010 году) и химиолучевую терапию (от 8,5% в 2005 году до 9,2% в 2010 году). Это способствовало снижению смертности и увеличению контингента больных, наблюдавшихся 5 лет и более.

2. По показателям, выбранным для оценки онкологического риска заболеваемости раком шейки матки, сформированы 3 группы районов: высокого риска (Беловский, Болыпесолдатский, Дмитриевский, Золотухинский и Льговский), умеренного риска (17 районов) и низкого риска (Горшеченский, Мантуровский, Октябрьский, Поныровский, Суджанский и Фатежский), что позволило обосновать перечень территориальных приоритетов.

3. Злокачественные новообразования шейки матки зависели от фоновых и предраковых состояний шейки матки. Наиболее распространенными фоновыми заболеваниями шейки матки в Курской области с 2005 по 2010 годы были эндоцервикоз (16,0%), лейкоплакия (2,5%), вирусная инфекция (2,0%), плоскоклеточная метаплазия (0,5%) и интраэпителиальные дисплазии. Рост доли фоновых и предраковых заболеваний шейки матки обратно пропорционален неинформативности цитологического патологического материала шейки матки.

4. До 54 лет формирование рака шейки матки происходит на фоне нарушения иммунной системы. После 54 лет рак шейки матки развивается под влиянием дистрофических (дегенеративных) изменений, связанных с возрастными гормональными перестройками женского организма.

5. Организационные подходы, для снижения заболеваемости раком шейки матки включают: улучшение качества взятия мазков с шейки матки, путем обучения акушерок технике взятия мазков и создания школы цитологов; усиление взаимодействия и повышение настороженности врачей первичного звена, и внедрение организационно-функциональной модели скрининга рака шейки матки.

Заключение

В Российской Федерации за период с 2008 по 2010 годы в структуре онкологических заболеваний органов репродуктивной сферы, злокачественные новообразования шейки матки (14%) занимали третье место после опухолей молочной железы (54%) и тела матки(19%). Четвертое место принадлежало раку яичников (13%).

Среди округов Российской Федерации, Центральный федеральный - по первичной заболеваемости раком шейки матки находился на 6 месте (17,76 на 100 тыс. женского населения), уступая Дальневосточному ФО (22,68 на 100 тыс. женского населения), Сибирскому ФО (21,14 на 100 тыс. женского населения), Северо-Западному ФО (20,46 на 100 тыс. женского населения) и Уральскому ФО (19,52 на 100 тыс. женского населения).

В Курской, Орловской и Белгородской областях за период с 2005 по 2010 годы рак шейки матки в структуре злокачественных новообразований органов репродуктивной сферы, также как и в РФ, занимал третье ранговое место (15%>) после новообразований молочной железы (51%) и тела матки (22%). Первичная заболеваемость злокачественными опухолями шейки матки Воронежской области находилась на 4 месте.

По первичной заболеваемости раком шейки матки, Курская область (средние значения за 6 лет - 19,97 на 100 тыс. женского населения) среди соседних регионов, занимала 2 место после Белгородской области (20,01 на 100 тыс. женского населения). Воронежская и Орловская области находились на 3 и 4 месте.

Темп прироста первичной заболеваемости раком шейки матки в 2010 году к 2005 году был более выражен в Воронежской области (20,0%), менее -в Курской области (9,4%)

Среднегодовой темп прироста и темп прироста первичной заболеваемости в 2010 году к 2005 году Орловской и Белгородской областей были в 3 раза меньше, по сравнению с Курской и Воронежской областями.

Первая регистрация первичной заболеваемости раком шейки матки в Курской области отмечалась в 20 - 24 года (2,13 на 100 тыс. женского населения). Максимальные значения первичной заболеваемости РШМ приходились на 50 - 54 года (36,63 на 100 тыс. женского населения). Медиана (Ме) первичной заболеваемости РШМ (27,67) отвечала 35 -39 годам.

Компонентный анализ повозрастной заболеваемости раком шейки матки показал, что наибольший прирост заболеваемости РШМ определялся в возрастной группе 20 - 39 лет, варьируя от 33,3% в 30 - 34 года до 300% в 25 - 29 лет. Затем следовали возрастные периоды 50 - 54 года (прирост заболеваемости 11,1%) и 55 - 59 лет (прирост заболеваемости 10,5%). В других возрастных группах отмечалось снижение заболеваемости РШМ.

До 24 лет заболеваемость РШМ в 2009 году, по сравнению с 2005 годом, увеличилась вдвое: с 0,63 в 2005 году до 1,26 в 2009 году. Численность женского населения сократилась с 171112 в 2005 году до 158259 в 2009 году.

Таким образом, прирост заболеваемости (£А), формировался под влиянием компонент риска заболеть (ЛР = 48,2%), риска заболеть и возрастной структуры населения (АР и АВ = 62,8%) и изменения возрастной структуры населения (АВ = 8,5%).

В 25 - 29 лет заболеваемость раком шейки матки в 2009 году, по сравнению с 2005 годом, увеличилась с 4,8 в 2005 году до 18,37 в 2009 году. Имелось увеличение численности женского населения с 41266 в 2005 году до 43542 в 2009 году. Пророст заболеваемости РШМ (НА = 300%) был обусловлен компонентами риска заболеть и возрастной структуры населения (АР и АВ = 258,7%), риска заболеть (АР = 22,4%), ростом численности населения (АН = 5,0%) и совместным влиянием риска заболеть, возрастной структуры и численности населения (АН, АР и АВ = 13,9%).

В 30 - 34 года прирост заболеваемости (£Д) в 2009 году, по сравнению с 2005 годом, составлял 33,3%. Численность женского населения Курской области увеличилась с 40246 в 2005 году до 40742 в 2009 году, заболеваемость РШМ возросла с 14,9 в 2005 году до 19,64 в 2009 году. Прирост заболеваемости (ХД) составил 33,3%. Он формировался под влиянием компонент риска заболеть и возрастной структуры населения (АР и ДВ = 29,2%), риска заболеть (ДР = 2,3%) и ростом численности женского населения (ДН = 1,6%).

В 35 - 39 лет прирост заболеваемости РШМ (ЕД) в 2009 году, по сравнению с 2005 годом, достигал 88,9%. Численность женского населения возросла с 38774 в 2005 году до 39686 в 2009 году. Заболеваемость повысилась с 23,2 в 2005 году до 42,84 в 2009 году.

Таким образом, компоненты риска заболеть и возрастная структура населения (ДР и ДВ = 78,7%), риска заболеть (ДР = 6,0), рост численности населения (ДН = 2,2%) и совместное влияние риска заболеть, возрастная структура населения и численность населения (ДР, ДВ, ДН = 1,9%) были вовлечены в образование прироста заболеваемости РШМ (ИД).

Прирост заболеваемости составлял 11,1% в 50 - 54 года и 10,5% в 55 -59 лет. Имелось увеличение численности женского населения с 47768 в 2005 году до 53327 в 2009 году в 50 - 54 года и с 39999 в 2005 году до 45255 в 2009 году в 55 - 59 лет. Заболеваемость РШМ, наоборот, сократилась с 37,7 в 2005 году до 37,5 в 2009 году в 50 - 54 года и с 47,5 в 2005 году до 46,4 в 2009 году в 55 - 59 лет. Поэтому, прирост заболеваемости (ЕД) был обусловлен компонентой роста численности населения (£Н) в 50 - 54 года составляющей 11,7% и в 55 - 59 лет - 13,0%.

Таким образом, возрастной период до 39 лет, является наиболее опасным в плане риска заболеть раком шейки матки и мероприятия по предупреждению РШМ, должны быть направлены, прежде всего, на эту возрастную группу.

Курская область по смертности от рака шейки матки занимала 1 место (средние значения за период с 2005 по 2011 годы - 8,31 на 100 тыс. женского населения) среди анализируемых областей. Второе место за указанный период принадлежало Воронежской области (7,54 на 100 тыс. женского населения), третье - Белгородской области (7,34 на 100 тыс. женского населения) и четвертое - Орловской области (7,00 на 100 тыс. женского населения).

Наблюдалось снижение смертности от рака шейки матки в Курской и Воронежской областях, более выраженное в Курской области. Прирост смертности от рака шейки матки в 2010 году, по отношению к 2005 году для Курской области составлял (-25,0%); для Воронежской - (-17,0%). Динамика смертности от рака шейки матки в Белгородской и Орловской областях была отрицательной.

Одной из важных задач органов здравоохранения по сокращению смертности от злокачественных новообразований является вторичная профилактика, т.е. раннее выявление и лечение начальных стадий онкологических заболеваний.

Среди анализируемых областей, имелось статистически значимое превышение у.в. профилактических осмотров в Курской области (45,01%), по > сравнению с Белгородской (27,38%) (1 = 5,27, р = 0,00) и Орловской областями (23,97%) (1 = 6,45, р = 0,00). Различий между Курской и Воронежской областями по показателям активного выявления больных РШМ не наблюдалось

Важным моментом для увеличения выживаемости больных со злокачественными новообразованиями, являются локализованные (I - II) стадии. Несмотря на то, что за 6 лет отмечалось статистически достоверное превышение доли больных с локализованными стадиями в Орловской (74,67%) и Белгородской (66,92%) областях, (г = 4,14, р = 0,001 и I = 2,37, р = 0,04 соответственно), по сравнению с Курской областью (58,91%). В Курской области на фоне других регионов наблюдалась значительная положительная динамика у.в. больных с локализованными стадиями ( в 2005 году 52, 7% и в 2010 году - 59%).

Аналогичная ситуация складывалась и для больных с генерализованной стадией (III стадия). В Курской области у.в. больных с генерализованной стадией (37,54%) статистически значимо был выше, по сравнению с Белгородской (27,73%), t = 2,67, р = 0,02) и Орловской (11,45%, t = 7,09, р = 0,00) областями. В Курской области, имелось снижение у.в. больных с генерализованной стадией: от 45,0%» в 2005 году до 38,5% - в 2010 году. В других анализируемых областях у.в. больных с III стадией заболевания был отрицательным.

У.в. больных с IV стадией рака шейки матки в Курской области, по сравнению с окружающими областями, сопровождался ростом от 2,3% - в 2005 году до 2,5% - в 2010 году.

Таким образом, в Курской области относительно высокий уровень активного выявления привел к снижению у.в. больных РШМ с генерализованной стадией и увеличению доли больных с локализованными стадиями. В Белгородской и Орловской области наметилась тенденция к снижению у.в. больных с IV стадией и росту у.в. больных с III стадией.

Сравнительный анализ показателей лечения больных раком шейки матки, подлежащих специальному лечению показал статистически значимое превышение числа больных, закончивших специальное лечение в Курской области (93,7 на 100 впервые взятых на учет), по сравнению с анализируемыми областями. В Воронежской области их было 63,43 на 100 впервые взятых на учет, в Орловской области - 68,20 на 100 впервые взятых на учет, в Белгородской области - 77,27 на 100 впервые взятых на учет.

Выявлены статистически достоверные различия, касающиеся отдельных видов лечения только в Курской и Воронежской области. У.в. больных, получивших только хирургическое (18,3%) и комплексное (31,8%) лечение значительно преобладал в Курской области, по сравнению с Воронежской областью (1 = 7,26, р = 0,00 и Ч =3,20, р = 0,01), а только лучевое лечение -чаще использовалось в лечении больных Воронежской области (73,1%), чем в Курской области (41,0%), I = 6,35, р = 0,00.

Наряду с лучевым и хирургическим лечением больных раком шейки матки в Курской области, достаточно широко использовалась химиолучевая терапия и хирургическое лечение. Возросла доля больных, получивших комплексное лечение (от 25,64%) в 2005 году до 39,00% в 2010 году) и химиолу-чевую терапию (от 8,55% в 2005 году до 9,20% в 2010 году).

Контингент больных РШМ, наблюдавшихся 5 лет и более в Курской области (153, 23 на 100 тыс. женского населения) статистически значимо превышал аналогичный показатель Воронежской (109,87 на 100 тыс. женского населения), Орловской (107,03 на 100 тыс. женского населения) и Белгородской (126,08 на- 100 тыс. женского населения) областей, р < 0,05. Доля больных РШМ, наблюдавшихся 5 лет и более Курской области (75,77%), соответственно была выше, чем в Орловской (73,80%) и Белгородской (65,93%) областях.

Таким образом, использование всех видов лечения, а также рост у.в. больных получивших комплексную и химиолучевую терапию привело к увеличению контингента больных, наблюдавшихся 5 лет и более, росту индекса накопления контингентов и снижению смертности от РШМ, более выраженное, чем в соседних областях.

Дан картографический анализ первичной заболеваемости раком шейки матки в районах Курской области. Выделены районы высокого, умеренного и низкого онкологического риска.

К районам высокого онкологического риска с заболеваемостью выше 25,54 на 100 тыс. женского населения относились Беловский, Большесолдат-ский, Дмитриевский, Золотухинский и Льговский.

Для районов высокого онкологического риска характерны низкие показатели морфологической верификации (86,80%) и больных с локализованными стадиями заболевания (34,60%) и высокие значения больных с генерализованной и диссеминированной стадиями (57,0% и 8,40% соответственно), по сравнению со среднеобластными данными.

Шесть районов с заболеваемостью ниже 11,52 на 100 тыс. женского населения составляли группу низкого онкологического риска. Они были представлены Горшеченским, Мантуровским, Октябрьским, Поныровским, Суджанским и Фатежским районами.

Объединение 17 районов Глушковский, Железногорский, Касторен-ский, Конышовский, Кореневский, Курский, Курчатовский, Медвенский, Обоянский, Пристенский, Рыльский, Советский, Солнцевский, Тимский, Хомутовский, Черемисиновский и Щигровский с заболеваемостью от 25,54 до 11,52 на 100 тыс. женского населения составляли группу умеренного онкологического риска.

Статистически значимых различий в оказании онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки районов умеренной и низкой группы онкологического риска и Курской области не отмечалось.

Таким образом, низкий уровень первичной заболеваемости не является абсолютным критерием онкологического здоровья, а может быть проявлением низкого качества диагностики заболевания.

Наибольший удельный вес в структуре патологических состояний шейки матки у женщин Курской области, по данным Централизованной цитологической лаборатории КОКОД, за период с 2005 по 2010 годы, занимал эндоцервикоз (16,01%), второе место принадлежало лейкоплакии (2,55%), третье - вирусной инфекции (1,98%), четвертое - плоскоклеточной метаплазии (0,46%), затем следовали интраэпителиальная дисплазия (CIN) I типа (0,23%>), CIN II типа (0,15%) и CIN III типа (0, 05%), подозрение на рак шейки матки и рак шейки матки - по 0,03%.

Удельный вес неинформативного цитологического материала сократился с 20,63%) в 2005 году до 17,05%) в 2010 году. Среднегодовой темп прироста составил (7%). Темп прироста в 2010 году к 2005 году достигал ( -40%).

Для большинства патологических состояний шейки матки наблюдалась отрицательная динамика прироста в 2010 году к 2005 году и среднегодового темпа прироста, связанная с положительной динамикой неинформативности цитологического материала. У.в. эндоцервикоза в структуре изучаемых патологических состояний шейки матки был самым высоким, среднегодовой темп прироста составлял 7,0%, темп прироста в 2010 году к 2005 году при этом достигал 40%.

Лейкоплакия и вирусная инфекция занимали 2 и 3 место. Отмечался выраженный среднегодовой темп прироста у.в. этих заболеваний. Для лейкоа плакии он был 20,0% и 38,0% для вирусной инфекции. Темп прироста в 2010 году к 2005 году составлял 160,0% для лейкоплакии и 406,0% для вирусной инфекции.

Доля плоскоклеточной метаплазии в 2010 году достигала 0,47%, темп прироста к 2005 году - 40,0%, среднегодовой темп прироста - 0,07%.

Наиболее высокий среднегодовой темп прироста среди интраэпители-альных дисплазий представлен у CIN III (8,4%). При минимальных средних значениях (0,05%), темп прироста в 2010 году к 2005 году составил 50%. Менее выражен среднегодовой темп прироста у CIN II. Его значения достигали в 2010 году - 5,9%, при темпе прироста в 2010 году к 2005 году 33,0%.

Доля CIN I в структуре предраковых состояний шейки матки за 6 лет, по данным Централизованной цитологической лаборатории КОКОД, занимала 1 место. Темп прироста CIN I в 2010 году к 2005 году был положительным (-106,0%), среднегодовой теп прироста равнялся (-2,0%).

Выявляемость рака шейки матки в 2010 году была незначительной (0,04%). Вместе с тем, имелся выраженный среднегодовой темп прироста (100%) и темп прироста в 2010 году к 2005 году (300,0%) о

Проведенный кластерный анализ, показал выраженную взаимосвязь вирусной инфекции, плоскоклеточной метаплазии, эндоцервикоза и интра-эпителиальных дисплазий (г = 0,72). Что подтверждает влияние фоновых и вирусных заболеваний шейки матки на развитие предраковых состояний шейки матки.

Отрицательная динамика темпов прироста фоновой патологии, вирусной инфекции и интраэпителиальных дисплазий районов высокого онкологического риска была выражена и связана с положительной динамикой неинформативности цитологического материала с шейки матки. В то время как в районах низкого и умеренного онкологического риска такой тенденции не наблюдалось. Это связано с более низкими темпами прироста неинформативности цитологического материала, что в свою очередь сопряжено с низкой техникой взятия и приготовления мазков.

Выявленные сопряжения фоновой, вирусной патологии шейки матки, интраэпителиальных дисплазий и рака шейки матки в различные возрастные свидетельствуют о том, что до 54 лет онкопатология шейки матки формировалась под влиянием фоновых заболеваний шейки матки вследствие иммунодефицита. В то время как, после 54 лет, рак шейки матки развивался на фоне дистрофически-дегенеративных нарушений вследствие возрастной гормональной перестройки женского организма.

На основании проведенного анализа первичной заболеваемости раком шейки матки, показателей оказания онкологической помощи женскому населению, страдающему РШМ, фоновыми и предракомыми заболеваниями шейки матки, выделены региональные приоритеты, позволяющие корректировать заболеваемость:

1) меры по нормализации патологических заболеваний шейки матки;

2) меры по активизации комплекса лечебно-профилактических мероприятий;

3) меры по изменению обстоятельств в районах, признанными региональными.

При формировании конкретных мер по раннему выявлению и первичной профилактике рака шейки матки с целью снижения роста патологических состояний шейки матки, необходимо, учитывая прирост заболеваемости РШМ, в первую очередь, направить на женское население до 40 лет. Во - вторую очередь - снизить неинформативность цитологического материала с шейки матки, совершенствуя технику взятия и приготовления мазков с шейки матки. Создать школу цитологов с обучением лаборантов технике окраски мазки.

Улучшить: - сан. - просвет работу ЦРБ по профилактике РШМ путем издания популярных печатных материалов и привлечения СМИ;

- работу смотровых кабинетов и женских консультаций, выделяя прием врача-онкогинеколога для углубленного обследования и лечения пациентов, относящихся к высокой группе риска по раку шейки матки;

- диспансеризацию женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки и раком шейки матки;

- выделять дни открытых дверей для приема женщин в нерабочее время;

- женским консультациям, используя СМИ, привлекать девочек - подростков для проведения профилактических осмотров с целью выявления и лечения патологии шейки матки с последующей постановкой на учет. Организовать на базе прививочных кабинетов вакцинацию девочек-подростков против ВПЧ.

Среди мер по активизации комплекса лечебно-профилактических мероприятий, нужно, проводимые мероприятия Курским областным клиническим онкологическим диспансером по снижению заболеваемости раком шейки матки, поддерживать, а активное выявление больных, морфологическую верификацию, комплексное и химиолучевое лечение следует расценивать как приоритетное.

Региональными приоритетами в отношении организации онкологической помощи могут быть выделены районы высокого онкологического риска, вместе с тем, необходимо особое внимание уделить районам умеренного и низкого онкологического риска в плане улучшения качества взятия мазков с шейки матки и мониторинга неспецифических заболеваний шейки матки.

Улучшить преемственность между ЦРБ и онкологическим диспансером, регулярно проводить работу среди населения по формированию здорового образа жизни, повышению онкологической настороженности у врачей первичного звена, особенно для женщин до 39 лет и после 54 лет.

Проведенная научная работа позволила сформировать организационно-функциональную модель скрининга рака шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации, включающая взаимосвязь смотровых кабинетов ЦРБ, Централизованной цитологической лаборатории и онкологического диспансера. Модель скрининга позволит сделать заболеваемость раком шейки матки управляемой.