Местно-распространенный рак шейки матки у больных пожилого и старческого возраста

Шегай, Татьяна Сергеевна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Местно-распространенный рак шейки матки у больных пожилого и старческого возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шегай, Татьяна Сергеевна Томск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Местно-распространенный рак шейки матки у больных пожилого и старческого возраста

/Л

-л

На правах рукописи

ШЕГАЙ ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

Местно-распространенный рак шейки матки у больных пожилого и старческого возраста

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003481

Томск-2009

003481198

Работа выполнена в НИИ онкологии СО РАМН, Кемеровском областном клиническом онкологическом диспансере

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коломиец Лариса Александровна Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Магарилл Юрий Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мусабаева Л. И. доктор медицинских наук, профессор Завадовская В. Д.

Ведущая организация: ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г, Обнинск

Защита состоится «_>>_ 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН по адресу: г. Томск, пер. Кооперативный, 5.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /

доктор медицинских наук Фр°лова И. Г.

Актуальность проблемы. Рак шейки матки (РШМ) занимает ведущее место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности. В общей структуре заболеваемости женского населения России рак шейки матки находится на 6тМ месте, что составляет 5,2%. Показатель запущенности больных раком шейки матки в РФ в 2003 году составил 39,7% (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2005). Основным компонентом лечения рака шейки матки, используемым более чем у 90% больных, является лучевая терапия (ЛТ). У 75% больных раком шейки матки лучевая терапия применяется в качестве самостоятельного и единственного метода лечения. Общие принципы JTT рака шейки матки в настоящее время являются достаточно определенными. Основная задача дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) - воздействие на зоны регионарного метастазирования и на краевые отделы первичной опухоли, внутриполостной лучевой терапии -инактивация первичного опухолевого очага (ВОЗ, 2000).

Снижение функциональной активности жизненно важных органов и систем, прогрессирующие метаболические нарушения и иммуносупрессия, атрофические процессы в половых органах, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у женщин пожилого и старческого возраста не только усугубляют течение основного заболевания, но и часто лимитируют проведение лечения по радикальной программе. Лечение пациенток старшей возрастной группы осложняется или не всегда оказывается успешным еще и потому, что заболевание часто диагностируется на поздних стадиях развития (Воронцова А. Э., 2000; Мавроди Т. В., 2005; Рахматуллина И. Р., Руч-кин В. Н., 2005). В научных исследованиях последних лет большее внимание уделялось пациенткам молодой и средней возрастных групп, в то время как у больных пожилого и старческого возраста по-прежнему остаются недостаточно изученными вопросы лечения и прогнозирования исходов заболевания. В доступной нам литературе удалось найти единичные работы, посвященные больным РШМ старшей возрастной группы. Так, в исследованиях Нуммаева Б. Г., Кузнецовой В. В. (2007) было показано, что для пожилых пациенток характерными клинико-морфологическими особенностями являются преимущественно плоскоклеточный вариант рака, эндофитная форма роста - в 40,5%, высокая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы - 27%, а наиболее частыми осложнениями сочетанной лучевой терапии (CJ1T) были эпителииты - 33,1%. энтероколиты - 16%. По данным Мамедовой JI. Т. (2001), фактором неблагоприятного прогноза для больных старшей возрастной группы является глубина инвазии опухоли в строму шейки матки больше 1 см, при этом отмечено, что общая 5-летняя выживаемость при III ст. у данных больных достоверно ниже (61,7%) чем у больных до 45 лет (81%).

Таким образом, разработка комплексного подхода к оценке совокупности факторов, определяющих прогноз эффективности лечения местно-распространенного рака шейки матки у пожилых больных, представляется актуальной, тем более, что удельный вес заболеваний раком шейки матки среди этой возрастной категории больных остается стабильно высоким. К тому же, по прогнозам специалистов, к 2020 году продолжительность жизни женщин увеличится в среднем до 90 лет, т.е. отмечается устойчивый рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста (Nikolaou К., 1996; Renetto L,, 2002).

В связи с этим была поставлена цель: изучить клинико-морфологические особенности местно-распространенного рака шейки матки (МР РШМ) у больных старших возрастных групп и разработать математическую модель прогноза эффективности лучевой терапии для этой категории больных.

Зядачи исследования

1. Выявить клинико-морфологические особенности местно-распространенного рака шейки матки у больных старших возрастных групп.

2. Оценить частоту, характер и выраженность ранних лучевых реакций и поздних лучевых повреждений у больных МР РШМ пожилого и старческого возраста.

3. Оценить двух-, пятилетнюю общую и безрецидивную выживаемость у больных пожилого и старческого возраста местно-распространенным раком шейки матки в зависимости от объема полученной лучевой терапии.

4. Выявить сроки возникновения и локализацию рецидивов и метастазов у больных местно-распространенным раком шейки матки старших возрастных групп после лучевой терапии.

5. Разработать математическую модель прогноза эффективности сочетанной лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста с учетом основных, наиболее значимых, прогностических критериев.

Научная новизна. Впервые показано, что у больных старческого возраста практически не встречаются эндофитная форма роста, маточно-параметральный и маточно-вагинальный варианты распространения опухоли. Основным клиническим проявлением МР РШМ у больных пожилого и старческого возраста был болевой синдром, а у пациенток старческого возраста и бессимптомное течение заболевания. Впервые проведенный анализ программ лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и старческого возраста показал, что сочетанную лучевую терапию по радикальной программе получали половина больных пожилого и треть больных старческого возраста, в том числе и расщепленным курсом. Анализ эффективности проведенной сочетанной лучевой терапии МР РШМ выявил, что двухлетняя общая и безрецидивная выживаемость у больных старших возрастных групп достоверно не отличалась от группы сравнения, а общая и безрецидивная пятилетняя выживаемость была достоверно ниже, чем в группе сравнения. У больных старческого возраста наибольшая общая двухлетняя выживаемость отмечена при суммарной очаговой дозе (СОД) в точке «А» 51-70 Гр и 41-50 Гр в точке «В». Анализ отдаленных результатов сочетанной лучевой терапии впервые показал, что наибольшая частота рецидивов у бальных старшей возрастной группы выявляется в первые два года наблюдения и в срок от трех до пяти лет, при этом преобладает местное прогрессирование, тогда как у 30,8% больных старческого возраста наблюдается диссеминация процесса с развитием канцероматоза брюшины. Впервые разработана математическая модель прогноза эффективности СЛТ больных МР РШМ старших возрастных групп с учетом наиболее информативных критериев прогноза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клиническими особенностями местно-распространенного рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста являются смешанная форма роста опухоли, параметрапьно-вагинальный вариант распространения опухоли, плоскоклеточный тип опухоли, болевой синдром, а у больных старческого возраста и бессимптомное течение.

2. Наибольшая частота рецидивов у больных МР РШМ старшей возрастной группы выявляется в первые два года и в срок от трех до пяти лет с преобладанием локорегионарного прогрессирования, а у больных старческого возраста - в виде диссеминации процесса, в том числе с развитием канцероматоза брюшины.

3. Математическая модель прогноза эффективности лечения местно-распространенного рака шейки матки у больных старшего возрастного периода, разработанная с учетом наиболее значимых критериев: жалоб -болевого синдрома и кровотечения, данных лабораторных исследований -уровня гемоглобина, скорости оседания эритроцитов, наличия ранних лучевых реакций - эпителиита и кольпита, позволяет делать прогноз со специфичностью 80,9% и чувствительностью 81,3%.

Практическая значимость. Проведенный анализ позволил вьвделить особенности клинического проявления МР РШМ у больных старших возрастных групп, а также определить сроки и частоту рецидивирования, выявить оптимальные суммарные очаговые дозы в точках «А» и «В», позволяющие добиться наибольшей двухлетней выживаемости при наименьшем количестве лучевых осложнений. Разработанная математическая модель, включающая наиболее значимые прогностические факторы: жалобы - болевой синдром и кровотечение из половых путей, развитие ранних лучевых реакций в виде эпителиита и кольпита, уровень гемоглобина крови и скорость оседания эритроцитов при поступлении, позволяет прогнозировать эффективность сочетанной лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки у больных старших возрастных групп со специфичностью 80,9% и чувствительностью - 81,3%.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании онкологического общества (Томск, 2009); на научно-практической конференции «Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах», Челябинск, 2009; на научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии», Барнаул, 2009. Результаты исследования используются в учебном процессе на курсах повышения квалификации на кафедре онкологии ГУЗ ООД (Иркутск).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и обьем работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов клинических исследований, обсуждения, выводов, библиографического списка, включающего 223 источника, из которых 159 на русском и 64 на иностранном языках. Диссертация содержит 21 таблицу, 5 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования 176 больных раком шейки матки IIВ - IIIВ стадий в возрасте старше 60 лет.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1995) эта группа была подразделена на подгруппу больных раком шейки матки пожилого (60-74 года) - 150 больных, и старческого возраста (старше 75 лет) -26 больных. Средний возраст в основной группе составил (68 ± 0,7) лет. Группа сравнения была представлена 65 больными раком шейки матки II В - III В стадий в возрасте 40-50 лет. Средний возраст больных этой группы составил (44 ± 0,6) лет. Удельный вес II В стадии в старшей возрастной группе составил 2,5% , III В - 97,5%, в группе сравнения - 1,5 и 98,5% соответственно. Все больные получили курс сочетанной лучевой терапии по поводу местно-распространенного рака шейки матки в Кемеровском областном онкологическом диспансере за период с 1990 по 2007 гг. включительно. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Анализ факторов прогноза проводился по комплексной анкете, включающей данные анамнеза, особенности акушерско-гинекологического анамнеза, сопутствующей патологии, морфологические данные, результаты проведенной сочетанной лучевой терапии с учетом суммарной очаговой дозы в точках «А» и «В», ранние и поздние лучевые осложнения, сроки возникновения рецидивов и метастазов, данные общей и безрецидивной выживаемости.

Сочетанная лучевая терапия проводилась в режиме стандартного фракционирования дозы. Предлучевая подготовка включала рентгено-топометрию органов малого таза. Совместно с врачом-рентгенологом выполнялись снимки в прямой и боковой проекциях. При участии врача-топометриста и медицинского физика составлялась индивидуальная топометрическая карта, проводилось дозиметрическое планирование по системе «Тонкий луч». Всем больным проводилась консервативная терапия сопутствующих заболеваний после консультации узких специалистов (терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога) и продолжалась на протяжении всего курса лучевой терапии.

Первым этапом проводилась дистанционная лучевая терапия первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования с двух открытых полей в разовой очаговой дозе (РОД) 2 Гр пять раз в неделю до СОД 16-18 Гр в точках «А» и «В». При достижении СОД 16-18 Гр на втором этапе присоединяли внутриполостную лучевую терапию на аппарате «Агат-ВУ» (метракольпостат) в РОД 5 Гр на точку «А» - два раза в неделю до СОД 50 Гр. В дни, свободные от проведения внутриполостной лучевой терапии, продолжали дистанционную лучевую терапию с четырех разведенных противолежащих полей в РОД 2 Гр наточку «В».

Рис. 1. Дизайн исследования

Общая суммарная очаговая доза от двух этапов лечения составляла в точке «А» 80-85 Гр, в точке «В» 55-60 Гр. Сочетанную лучевую терапию по радикальной программе получили 54% пожилых, 38,5% старческого возраста и 98,5% больных группы сравнения.

У 67 пациенток основной группы из-за выраженной сопутствующей патологии, ее обострений или осложнений лучевая терапия проводилась по расщепленному курсу, где на первом этапе выполняли дистанционную лучевую терапию на область патологического очага и зон метастазирования в РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 42-44 Гр, после достижения указанной дозы делалась медицинская пауза (в течение двух недель) с продолжающимся курсом коррегирующей терапии сопутствующей патологии. После перерыва оценивался эффект от дистанционной лучевой терапии, проводилось повторное клинико-биохимическое обследование с консультацией узких специалистов. Если состояние пациентки позволяло, то выполняли внутриполостную лучевую терапию в РОД 5 Гр два раза в неделю, СОД 35-40 Гр. Общая суммарная очаговая доза от двух этапов лечения составляла в точке «А» 80-85 Гр, в точке «В» 55-60 Гр. Сочетанную лучевую терапию расщепленным курсом получили 39,3% больных пожилого, 30,8% старческого возраста и 4,5% пациенток группы сравнения.

У 66 пациенток основной группы из-за выраженной сопутствующей патологии с целью инактивации первичного очага, уменьшения объема первичной опухоли, а также уменьшения болевого синдрома и с гемостатической целью проводилась паллиативная лучевая терапия. Облучение велось с двух открытых противолежащих полей в РОД 2 Гр пять раз в неделю до СОД 16-18 Гр наточки «А» и «В», затем методом 2-осевой ротации в РОД 2 Гр с расстоянием между центрами осей качания 6 см до СОД 38-40 Гр на точки «А» и «В» от двух методов.

Ранние лучевые реакции и поздние лучевые повреждения в обеих изучаемых группах оценивались по шкапе лучевых повреждений RTOG/EORTC (1995). Эффективность сочетанной лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки оценивалась по двух-, пятилетней общей и безрецидивной выживаемости по методу Каплана - Мейера, совместно с актуариальным методом (life - table). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel 2000, проверка статистической достоверности полученных результатов -с помощью доверительного критерия Стьюдента t и критерия согласия сравниваемых групп х2 Пирсона. Разработка математической модели прогноза эффективности лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки старшей возрастной группы осуществлялась с помощью пошаговой логистической регрессии. Критерием благоприятного прогноза служила двухлетняя безрецидивная выживаемость.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ анамнестических данных показал, что у пациенток старшей возрастной группы достоверно чаще выявлялись метахронные злокачественные опухоли (7,4%), а также злокачественные заболевания разных локализаций у ближайших родственников (7,8%). На развитие рака шейки матки у больных исследуемой группы оказывало влияние предыдущее противоопухолевое лечение, а также наследственные факторы. Анализ овариально-менструальной функции выявил, что у пожилых больных чаще отмечалось позднее начало менструации (57%): у больных старческого возраста - 38,5%, в группе сравнения - 12,3% пациенток. Нарушения овариально-менструального цикла у больных пожилого возраста встречались в 31% случаев, у больных старческого возраста и в группе сравнения - 7,7 и 6,1% соответственно. Многорожавших женщин среди пожилых пациенток было 14%, в подгруппе старческого возраста - 38,5%, медицинские аборты (больше 10) у пожилых и пациенток старческого возраста отмечены в 31 и 42,3% соответственно. У 33% больных пожилого и 15,4% больных старческого возраста была выявлена нелеченная эрозия шейки матки. У пожилых больных достоверно чаще отмечались воспалительные заболевания тела и придатков матки (52,7%). Проведенный анализ сопутствующей патологии показал, что у больных старшей возрастной группы достоверно чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (у 69,3% пожилых и 80,8% больных старческого возраста), сахарный диабет (19,3 и 15,4% соответственно), а также три и более сопутствующих экстрагенитапьных заболевания: в 93,3 и 92,3% случаев соответственно. Наиболее частой жалобой при поступлении в стационар у пожилых больных был болевой синдром (52,7%), а у пациенток старческого возраста -одинаково часто болевой синдром и бессимптомное течение (30,7%).

Проведенный анализ морфологических особенностей местно-распространенного рака шейки матки выявил, что аденокарцинома достоверно чаще встречалась у больных старческого возраста (7,7%), у пожилых пациенток и в группе сравнения 5,3 и 3% соответственно. Преобладала смешанная форма роста опухоли: у 81,4% больных пожилого, 88,5% пациенток старческого возраста и 70,8% в группе сравнения. Эндофитная форма рака шейки матки у пожилых больных была в 15,3% случаев, у пациенток старческого возраста практически не встречалась. Экзофитная форма рака шейки матки наблюдалась у 3,3% пожилых и 11,5% пациенток старческого возраста. Во всех исследуемых группах преобладал параметрапьно-вагинальный вариант распространения опухоли: у 70,7% больных пожилого, 92,3% старческого возраста, 67,7% в группе сравнения.

Анализ проведенной лучевой терапии показал, что по радикальной программе пролечены 54% пожилых и 38,5% пациенток старческого возраста, в том числе расщепленным курсом 39,3 и 30,8% соответственно. Паллиативный курс лучевой терапии получили 37,3% пожилых и 38,5% больных старческого возраста, незавершенный курс - 8,7 и 23% соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Программы лучевой терапии больных МР РШМ в изучаемых группах

Программа лучевой терапии Группы

Основная Группа сравнения (п=65)

Пожилой возраст (п=150) Старческий возраст (п=26)

Абс. % Абс. % Абс. %

Радикальная 81 54* 10 38,5* 64 98,5

Радикальная по расщепленному курсу 59 39,3* 8 30,8* 3 4,6

Паллиативная 56 37,3* 10 38,5* - -

Незавершенный (прерванный) курс лучевой терапии 13 8,7* 6 23* 1 1,5

Всего 150 100 26 100 65 100

Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения (р < 0,05).

Результаты анализа общей двух- и пятилетней выживаемости у больных изучаемых групп представлены на рис. 2.

— Сгаир! Сод 2

СитивЬе йсрогёсп Зикмгд (КарЬп-Мм) Сигг^>№еРго^сл5иг<мл](К|р1а1>'Ие«1) о СопрМ ♦ Селима!

Рис. 2. График общей двух- и пятилетней выживаемости в исследуемых группах больных: А - общая двухгодичная выживаемость, В - общая пятилетняя выживаемость; 1 - группа сравнения; 2 - основная группа

Проведенное исследование показало, что у больных старших возрастных периодов общая двухлетняя выживаемость составила 41,6%, в группе сравнения - 50,9% (р=0,43), а общая пятилетняя выживаемость была достоверно ниже, чем в группе сравнения: 20,3 и 38,1% соответственно (Р=0,01).

Данные безрецидивной двух- и пятилетней выживаемости у больных МР РШМ в сравниваемых группах представлены на рис. 3.

» С<М • СтЫ 0 ' Сут"

Рис. 3. Безрецидивная двух- и пятилетняя выживаемость в изучаемых группах: А - безрецидивная двухлетняя выживаемость, В - безрецидивная пятилетняя выживаемость; 1 - группа сравнения; 2 - основная группа

Выявлено, что двухлетняя безрецидивная выживаемость в изучаемых группах достоверно не различалась (25 и 35%, р=0,45), а пятилетняя безрецидивная выживаемость в старшей возрастной группе была статистически значимо меньше (8%), чем в группе сравнения (20%), р<0,05.

Учитывая, что группа больных старшего возрастного периода была неоднородна по объему полученной лучевой терапии, нами проведен анализ эффективности сочетанной лучевой терапии в зависимости от СОД в точке «А» (табл. 2).

Таблица 2

Общая двухгодичная выживаемость у больных старших возрастных групп в зависимости от СОД в точке «А»

СОД в Группы

т. «А», Пожилой возраст Старческий возраст Группа сравнения

гР Пролечено Живы Пролечено Живы Пролечено Живы

71-90 81 48 (59,3%) 10 5 (50%) 64 40 (62,5%)

51-70 11 6 (54,5%) 7 5 (71,4%) 1 0

31-50 45 17 (37,8%) 3 1 (33,3%) - -

Менее 30 13 3 (23%) 6 2 (33,3%) - -

Анализ полученных данных показал, что общая двухгодичная выживаемость у больных пожилого возраста увеличивается с возрастанием доз в точке «А». Так, при радикальных дозах общая двухгодичная выживаемость составляет 59,3%, а при дозе менее 30 Гр - всего 23%. У пациенток старческого возраста наибольшая общая двухгодичная выживаемость отмечена при СОД в точке «А» 51-70 Гр. Выполнен также анализ общей двухгодичной выживаемости у больных местно-распространенным раком шейки матки разных возрастных групп в зависимости от СОД в точке «В» при сочетанной лучевой терапии (табл. 3).

Таблица 3

Двухлетняя общая выживаемость больных МР РШМ изучаемых групп после сочетанной лучевой терапии в зависимости от СОД в точке «В»

СОД в т. «В», Гр Группы

Пожилой возраст Старческий возраст Группа сравнения

Пролечено Живы Пролечено Живы Пролечено Живы

51-60 63 37 (58,7%) 6 6 (60%) 64 40 (62,5%)

41-50 60 37 (61,7%) 7 5(71,4%) 1 0

ЗМО 14 6 (42,9%) 3 1 (33,3%) - -

Менее 30 13 3 (23%) 6 2 (33,3%) - -

Как видно из представленных данных, в обеих изучаемых подгруппах наибольшая общая двухлетняя выживаемость отмечена при СОД в точке «В» 41-50 Гр. В диапазоне доз до 30 Гр и 31-40 Гр у пациенток старческого возраста общая двухлетняя выживаемость существенно не изменяется. В группе сравнения наибольшая общая выживаемость отмечена в диапазоне СОД в точке «В» 51 -60 Гр.

Анализ лучевых реакций и осложнений у больных изучаемых групп показал, что во время проведения сочетанной лучевой терапии и в первые 3 месяца после ее окончания у больных пожилого и старческого возраста наиболее частыми реакциями были циститы (38,6 и 42% соответственно) и ректиты (37,3 и 23% соответственно). Достоверно чаще у больных старшей возрастной группы наблюдались лучевые реакции гнойно-воспалительного характера. Так, у 6,7% больных пожилого и 7,7% пациенток старческого периода развилась пиометра, а у больных старческого возраста еще и пельвиоперитонит (7,7%).

При анализе лучевых осложнений выявлено, что с увеличением суммарной очаговой дозы в точках «А» и «В» увеличивается не только количество осложнений, но и их тяжесть. Так, с увеличением СОД до 71-90 Гр в точке «А» в старшей возрастной группе возрастает частота эпителиитов (23,1%), циститов (15,6%), ректитов (13,8%). Язвенный цистит

наблюдался в 1,1% случаев. У больных пожилого и старческого возраста частота циститов при СОД в точке «В» выше 50 Гр увеличилась до 13,4%, ректитов - до 10,5%, пиометры - до 4,5%. Пузырно-влагалищный свищ отмечен в 1,5% случаев.

Проведенный анализ частоты прогрессирования местно-распространенного рака шейки матки выявил, что у больных старшей возрастной группы рецидивы и метастазы возникали чаще. Так, общая частота рецидивов у больных пожилого возраста составила 52%, у больных старческого возраста - 80,7%, в группе сравнения - 29,2%, что обусловлено достоверно частым проведением лучевой терапии по паллиативной программе, а также прерванными курсами лучевой терапии у возрастных больных. Анализ частоты рецидивирования в зависимости от гистологического типа опухоли выявил, что при плоскоклеточном неороговевающем типе опухоли рецидивы и метастазы возникли у 38,7% пожилых и 69,2% больных старческого возраста; при плоскоклеточном ороговевающем - 9,3 и 7,7% соответственно, при аденокарциноме - 2,7 и 3,8% соответственно.

Локализация рецидивов и метастазов у больных изучаемых групп после сочетанной лучевой терапии представлена в табл. 4.

Таблица 4

Локализация рецидивов и метастазов у больных местно-распространенным раком шейки матки в изучаемых группах после сочетанной лучевой терапии

Локализация рецидивов . и метастазов после проведения СЛТ Группы

Основная Сравнения (п=65)

Подгруппа I (п=150) Подгруппа 2 (п=26)

Местное прогрессирование: шейка матки тело матки влагалище, вульва параметральная клетчатка 59 (39,3%) 32(21,3%) 2(1,3%) 11 (7,4%) 14(9,3%) 12 (46,2%) 5 (19,3%) 4(15,4%) 3(11,5%) 17(26,1%) 5 (7,7%) 5 (7,7%) 7(10,7%)

Метастазы: в лимфатические узлы одной группы солитарные отдаленные лимфатические узлы 9 (6%) 5 (3,4%) 4 (2,6%) 1 (3,8%)* 1 (3,8%) 2 (3%) 2 (3%)

Генерализация процесса, в том числе канцероматоз брюшины 10(6,7%) 8 (30,8%)* -

Без рецидивов и метастазов 72 (48%) 5(19,2%) 46 (70,8%)

Итого 150(100%) 26 (100%) 65 (100%)

Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения (р <0,05).

Анализ характера прогрессирования заболевания выявил, что у 39,3% больных пожилого и 46,1% старческого возраста был локорегионарный процесс, генерализация процесса с развитием канцероматоза брюшины выявлена у 6,7 и 30,7% пациенток соответственно. Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных старшей возрастной группы представлены в табл. 5. При анализе представленных данных обнаружено, что высокая частота рецидивов и метастазов у больных пожилого и старческого возраста отмечается как в первые два года после окончания лечения - 18 и 30,8 % соответственно, так и в срок от трех до пяти лет - 22 и 30,8% соответственно, в группе сравнения- 26,2 и 3% соответственно. Анализ клинического проявления рецидивов и метастазов у больных МР РШМ показал, что у 30,8% больных пожилого и 42,9% старческого возраста наиболее частой жалобой был болевой синдром. В то же время более чем у 20% больных старшей возрастной группы не было жалоб, в группе сравнения - в 5,3% случаев (р<0,05).

Таблица 5

Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных местно-распространенным раком шейки матки старших возрастных групп после сочетанной лучевой терапии

Срок возникновения метастазов и рецидивов, мес Группы

Основная Сравнения (п=65)

Подгруппа 1 (п=150) Подгруппа 2 (п=26)

До 12 10 (6,7%) 4(15,4%) 13(20%)

13-24 17(11,3%) 4(15,4%) 4 (6,2%)

25-36 12(8%) 5 (19,2%) —

37-60 33 (22%)* 8 (30,8%)* 2 (3%)

60 и более 6 (4%)* - -

Без рецидивов и метастазов 72 (48%) 5 (19,2%) 46 (70,8%)

Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения (р<0,05).

Учитывая неоднозначность литературных данных об исходах лечения местно-распространенного рака шейки матки у больных старших возрастных периодов, нами разработана математическая модель прогноза эффективности сочетанной лучевой терапии у данной категории больных. При разработке математической модели прогноза были включены признаки, обладающие наибольшей диагностической информативностью: анамнестические, клинические, морфологические. Всего проанализировано 25 признаков у 139 обследованных больных. Проведенная пошаговая логистическая регрессия определила регрессионную функцию, в которую вошли информативные показатели с уровнем значимости р< 0,05: жалобы - болевой

синдром и кровотечение при поступлении; лабораторные данные - уровень гемоглобина, скорость оседания эритроцитов; лучевые реакции - эпителииты и кольпиты.

На следующем этапе было определено значение регрессионной функции (Р) по формуле

Р(Х|,Х2,Х3,Х4,Х5)= ао+а,Х)+ а2Х2+ а3Х3 + а4Х4+ а5Х5>

где: ао = 7,032 - константа; а, = -1,889; а2 = -2,529; а3 = -0,041; а4 = -0,091; а; = 1,608; X - информативные показатели с уровнем значимости р<0,05; Х1 - боли при поступлении (1 - наличие болей, 0 - отсутствие болей); Х2 -кровотечение из половых путей при поступлении (1 - есть кровотечение, 0 -нет); Хз - уровень гемоглобина крови при поступлении; X* - скорость оседания эритроцитов при поступлении; Х5 - ранние лучевые реакции в виде эпителиита и кольпита (1 - есть, 0 - нет).

Затем, используя значение регрессионной функции и основание натурального логарифма (ехр), разработали математическую модель в виде формулы для оценки факторов прогноза эффективности проведения сочетанной лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и старческого возраста:

P = expF[l + expF] \

где Р - вероятность эффективности планируемого лечения; Р - регрессионная функция.

При значении Р 2:0,5 проведение лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки будет эффективным; при Р ¿0,5 прогноз неблагоприятный.

Проверка модели проводилась на группе больных пожилого и старческого возраста местно-распространенным раком шейки матки, данные которых не включались в построение модели (п=37). Средний возраст пациенток, вошедших в проверочную группу, составил (66±0,5) лет. Зная значения выделенных факторов, можно прогнозировать эффективность лечения для вновь поступившей больной по формуле /

, -(7,03-1,89Х,-2,53 X2 +0,04 Х3 -0,09 Х4 +1,61Х5 )' 1 + 6

При проверке модели было получено 13 истинно-положительных, 4 ложноположительных, 17 истинно-отрицательных и 3 ложноотрицательных результата. Специфичность разработанной математической модели прогноза эффективности лечения местно-распространенного рака шейки матки составила 80,9%, чувствительность - 81,3%.

Таким образом, проведенное исследование позволило не только выявить клинико-морфологические особенности MP РШМ, объемы и отдаленные результаты J1T у больных старших возрастных групп, но и

разработать математическую модель прогноза эффективности лучевой

терапии.

ВЫВОДЫ

1. У 69,3% больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и 80,8% старческого возраста имелись заболевания сердечнососудистой системы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - у 68 и 73,1% пациенток соответственно, У 93% больных старшей возрастной группы выявлено сочетание трех и более сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. У 52,7% больных МР РШМ пожилого возраста были хронические воспалительные заболевания органов малого таза, у 33% - длительно существующая нелеченная эрозия шейки матки.

2. У 70,7% больных пожилого и 76,9% старческого возраста наблюдался плоскоклеточный неороговевающий тип РШМ. У 81,4% пожилых и 88,5% пациенток старческого возраста основной формой роста рака шейки матки была смешанная, а основным вариантом распространения опухоли -параметрально-вагинальный. Клиническим проявлением рака у 52,7% пожилых и 30,7% больных старческого возраста был болевой синдром, и только у 30,7% больных старческого возраста отмечалось бессимптомное течение.

3. Курс сочетанной лучевой терапии по радикальной программе получили 54% больных пожилого и 38,5% старческого возраста, в группе сравнения - 98,5%, в том числе по расщепленному курсу 39,3; 30,8; 0% соответственно. Паллиативная сочетанная лучевая терапия проведена у 37,3% больных пожилого и 38,5% старческого возраста. Прерванные курсы лучевой терапии были у 8,7% пожилых и у 23% больных старческого возраста. В группе сравнения - 98,5; 4,6; 0; 1,5% соответственно. Достоверно чаще у больных старшей возрастной группы наблюдались лучевые реакции в виде гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза.

4. У 22% пожилого и 30,8% пациенток старческого возраста прогрессирование заболевания отмечено в первые два года и в срок от трех до пяти лет. У 39,3% пожилых и 46,2% пациенток старческого возраста оно носило локально-регионарный характер, а у 30,8% пациенток старческого возраста отмечена генерализация процесса с развитием канцероматоза брюшины.

5. Общая двухлетняя (41,6%) выживаемость у возрастных больных достоверно не отличалась от группы сравнения (50,9%, р=0,43), а пятилетняя общая (20,3%) и безрецидивная (8%) выживаемость статистически значимо меньше, чем в группе сравнения (38,1%, р<0,01 и 20%, р<0,05 соответственно), У больных старческого возраста наибольшая общая двухлетняя выживаемость отмечена при СОД в точке «А» 51-70 Гр, в точке «В» 41-50 Гр.

6. Математическая модель прогноза эффективности лечения местно-распространенного рака шейки матки у больных старшего возрастного периода разработана с учетом наиболее значимых критериев: клинических, лабораторных, ранних лучевых реакций - эпителиита и кольпита. Специфичность модели составила 80,9%, чувствительность -81,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий удельный вес местно-распространенного рака шейки матки у больных старше 60 лет, необходимо активизировать диспансеризацию неорганизованного женского населения старших возрастных групп.

2. Оптимальной дозой сочетанной лучевой терапии с наибольшей двухлетней выживаемостью и наименьшим количеством лучевых осложнений для больных местно-распространенным раком шейки матки старческого возраста является СОД в точке «А» 51-70 Гр и в точке «В» 41-50 Гр.

3. Учитывая особенности и сроки клинического проявления прогрессирования заболевания у больных МР РШМ старших возрастных периодов, необходимо проводить активное комплексное динамическое обследование этой категории больных не только в ранние сроки, но и в период от 3 до 5 лет.

4. Для прогноза эффективности сочетанной лучевой терапии у больных МР РШМ старших возрастных групп целесообразно использовать математическую модель в виде формулы

Х],Х2,Хз,Х4,Х5

| + 03-1,89Х,-2,53X2+0,04X3-0,09X4+1,61X5) '

где X - информативные показатели с уровнем значимости р<0,05: X! - боли (1 - наличие болей, 0 - отсутствие болей); Х2 -кровотечение из половых путей (1 - есть кровотечение, 0 - нет); Хз - уровень гемоглобина крови; Х4 -скорость оседания эритроцитов; Х5 - ранние лучевые реакции в виде эпителиита и кольпита (1 - есть, 0 - нет). При Р >0,5 прогноз благоприятный, при Р <0,5 - неблагоприятный. Под благоприятным прогнозом подразумевается двухлетняя безрецидивная выживаемость. Специфичность модели 80,9%, чувствительность - 81,3%.

5. Учитывая выраженную сопутствующую патологию и более чем в половине случаев отсутствие условий для реализации радикальной программы СЛТ у больных МР РШМ старческого возраста, следует рассмотреть возможность (в зависимости от клинических особенностей) проведения только дистанционной или внутриполостной лучевой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Местно-распространенный рак шейки матки у больных старших возрастных групп// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: четвертая региональная конференция молодых ученых им. академика РАМН Н. В. Васильева // Сибирский онкологический журнал. Прил. № 1. - 2009. - С. 217-218 (соавт.: Коломиец Л. А., Магарилл Ю. А.).

2. Возможности проведения лучевой терапии у больных старших возрастных групп в зависимости от сопутствующей патологии // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: четвертая региональная конференция молодых ученых им. академика РАМН Н. В. Васильева // Сибирский онкологический журнал. Прил. № 1. - 2009. -С. 219 (соавт.: Коломиец Л. А., Магарилл Ю. А.).

3. Лучевая терапия у больных местно-распространенным раком шейки матки старшего возрастного периода // Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах: материалы Российской научно-практической конференции. - Челябинск, 2009. - С. 136-137 (соавт.: Коломиец Л. А., Магарилл Ю. А.).

4. Клинические особенности местно-распространенного рака шейки матки у пожилых больных// Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2009. - Т. 1. - С. 291-292 (соавт.: Коломиец Л. А., Магарилл Ю. А.).

5. Отдаленные результаты лучевой терапии МР РШМ у больных пожилого и старческого возраста // Современная онкология: достижения и перспективы развития: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН. - Томск, 2009. - С. 222 (соавт.: Коломиец Л. А., Магарилл Ю. А., Москвина Н. А.).

6. Особенности лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста И Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 4. - С. 61-65 (соавт.: Коломиец Л. А., Магарилл Ю. А., Москвина Н. А.).

Список сокращений

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия ЛТ - лучевая терапия

МР РШМ - местно-распространенный рак шейки матки РОД - разовая очаговая доза СЛТ - сочетанная лучевая терапия СОД - суммарная очаговая доза

Тираж 100 экз. Заказ 1000. Формат 60x84/16. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (83822) 533018.

Оглавление диссертации Шегай, Татьяна Сергеевна :: 2009 :: Томск

Список сокращений.

Введение.

1. Обзор литературы.

1.1. Рак шейки матки: эпидемиологические аспекты, факторы риска.

1.2. Лечение местно-распространенного рака шейки матки.

1.3. Лучевая терапия местно-распространенного рака шейки матки.

1.4. Осложнения лечения местно-распространенного рака шейки матки у пожилых больных.

1.5. Прогнозирование эффективности лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки у пожилых больных.

2. Материал и методы исследования.

3. Сочетанная лучевая терапия местно-распространенного рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста.

3.1. Сочетанная лучевая терапия.

3.2. Лучевые реакции и осложнения у больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и старческого возраста.

3.3. Показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и старческого возраста.

3.4. Частота и локализация рецидивов и метастазов у больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и старческого возраста после лучевого лечения.

4. Разработка математической модели прогноза эффективности сочетанной лучевой терапии у возрастных больных местно-распространенным раком шейки матки.

Введение диссертации по теме "Онкология", Шегай, Татьяна Сергеевна, автореферат

Рак шейки матки (РШМ) занимает ведущее место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности. В общей структуре заболеваемости женского населения России рак шейки матки стоит на 6-м месте, что составляет 5,2%. Показатель запущенности больных раком шейки матки в РФ в 2003 году составил 39,7% [3]. Основным компонентом лечения рака шейки матки, используемым более чем у 90% больных, является лучевая терапия (ЛТ). У 75% больных раком шейки матки лучевая терапия применяется в качестве самостоятельного и единственного метода лечения. Общие принципы ЛТ рака шейки матки в настоящее время являются достаточно определенными. Основные задачи дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) - воздействие на зоны регионарного метастазирования, на краевые отделы первичной опухоли, а в некоторых клинических ситуациях — на область первичного очага. Внутриполостная лучевая терапия имеет главной целью инактивацию первичного опухолевого очага [223].

Несмотря на то что в настоящее время проводится совершенствование лучевой техники, дозиметрического обеспечения, применения радиомодификаторов, внедрение различных вариантов фракционирования доз, отдаленные результаты лечения РШМ практически мало изменились [8]. От 30 до 45% больных погибают в течение первых лет от прогрессирования и метастазирования основного заболевания [15, 105]. По последним опубликованным данным в отечественной и зарубежной литературе 5-летняя выживаемость у больных РШМ составляет 65% и варьирует от 15 до 80% в зависимости от распространения опухолевого процесса [28, 40, 41, 100]. При этом пятилетняя выживаемость при стадии II В составляет 48—63%, при III А - 35-44%, при III В - 12-31,5% [67, 86, 140]. Таким образом, повышение эффективности лучевой терапии представляет важную задачу и прежде всего связано с изучением факторов прогноза. Кроме основных факторов — характера и степени распространения опухолевого процесса, морфологического строения опухоли, определяющих прогноз больных раком шейки матки, существенное влияние на неблагоприятный исход заболевания оказывают отягощенный наследственный анамнез, форма роста, вариант распространения и локализация опухоли, методы лечения [85, 139]. В последнее время для прогнозирования эффективности JIT стали изучаться такие прогностические факторы, как фактор клеточных потерь [51], клеточная пролиферация по наличию экспрессии антигена Ki-67 [90], наличие онкобелка р-53 [34]. Кроме того, существенное влияние на прогноз заболевания имеют возрастные аспекты. Снижение функциональной активности жизненно важных органов и систем, прогрессирующие метаболические нарушения и иммуносупрессия, атрофические процессы в половых органах, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у женщин пожилого и старческого возраста не только усугубляют течение основного заболевания, но и часто лимитируют проведение лечения по радикальной программе. Лечение пациенток старшей возрастной группы осложняется или не всегда оказывается успешным еще и потому, .что заболевание часто диагностируется на поздних стадиях развития [31, 96, 122]. В научных исследованиях последних лет большее внимание уделялось пациенткам молодой и средней возрастных групп, в то время как у больных пожилого и старческого возраста по-прежнему остаются недостаточно изученными вопросы лечения и прогнозирования исходов заболевания. В доступной литературе удалось найти единичные работы, посвященные больным РШМ старшей возрастной группы. Так, в исследованиях Нуммаева Б.Г. с соавт. [112] было показано, что для пожилых пациенток РШМ характерными клинико-морфологическими особенностями являются: преимущественно плоскоклеточный вариант рака, эндофитная форма роста - в 40,5%, высокая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы - 27%, а наиболее частыми осложнениями сочетанной лучевой терапии (СЛТ) были эпителииты - 33,1%, энтероколиты - 16%. По данным Мамедовой Л.Т. [98], фактором неблагоприятного прогноза для больных старшей возрастной группы является глубина инвазии опухоли в строму шейки матки больше 1 см, при этом отмечено, что общая 5-летняя выживаемость при III ст. у возрастных больных достоверно ниже — 61,7%, чем у больных до 45 лет, - 81%.

В связи с этим разработка комплексного подхода к оценке совокупности факторов, определяющих прогноз эффективности лечения местно-распространенного рака шейки матки у пожилых больных, представляется актуальной, тем более что удельный вес рака шейки матки среди этой возрастной категории больных остается стабильно высоким. К тому же, по прогнозам специалистов, к 2020 году продолжительность жизни женщин увеличится в среднем до 90 лет, т.е. отмечается устойчивый рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста [204, 209].

Таким образом, изучение возрастных аспектов у онкологических больных является актуальной проблемой современной клинической онкологии.

Цель работы

Изучить клинико-морфологические особенности местно-распространенного рака шейки матки у больных старших возрастных групп и разработать математическую модель прогноза эффективности лучевой терапии для этой категории больных.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-морфологические особенности местно-распространенного рака шейки матки (MP РШМ) у больных старших возрастных групп.

2. Оценить частоту, характер и выраженность ранних лучевых реакций и поздних лучевых повреждений у больных MP РШМ пожилого и старческого возраста.

5. Разработать математическую модель прогноза эффективности сочетанной лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста с учетом основных, наиболее значимых прогностических критериев.

Научная новизна

Впервые показано, что у больных старческого возраста практически не встречается эндофитная форма роста, маточно-параметральный и маточно-вагинальный варианты распространения опухоли. Основным клиническим проявлением MP РШМ у больных пожилого и старческого возраста был болевой синдром, а у пациенток старческого возраста наблюдалось и бессимптомное течение заболевания. Впервые проведенный анализ программ лучевой терапии у больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и старческого возраста показал, что сочетанную лучевую терапию по радикальной программе получили половина больных пожилого и треть больных старческого возраста, в том числе и расщепленным курсом. В результате анализа эффективности проведенной сочетанной лучевой терапии MP РШМ установлено, что двухлетняя общая и безрецидивная выживаемость у больных старших возрастных групп достоверно не отличалась от группы сравнения, а общая и безрецидивная пятилетняя выживаемость достоверно ниже, чем в группе сравнения. У больных старческого возраста наибольшая общая двухлетняя выживаемость отмечена при суммарной очаговой дозе (СОД) в точке «А» 51—70 Гр и в точке «В» 41—50 Гр. Анализ отдаленных результатов сочетанной лучевой терапии впервые показал, что наибольшая частота рецидивов у больных старшей возрастной группы наблюдается в первые два года после лучевой терапии и в срок от трех до пяти лет, при этом преобладает местное прогрессирование, тогда как у 30,8% больных старческого возраста наблюдается диссеминация процесса с развитием канцероматоза брюшины. Впервые разработана математическая модель прогноза эффективности CJIT больных MP РШМ старших возрастных групп с учетом наиболее информативных критериев прогноза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клиническими особенностями местно-распространенного рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста являются: смешанная форма роста опухоли; параметрально-вагинальный вариант распространения опухоли; плоскоклеточный тип опухоли; болевой синдром, а у больных старческого возраста и бессимптомное течение.

2. Наибольшая частота рецидивов у больных MP РШМ старшей возрастной группы выявляется в первые два года после лучевой тарпии и в срок от трех до пяти лет с преобладанием локорегионарного прогрессирования, а у больных старческого возраста - в виде диссеминации процесса, в том числе с развитием канцероматоза брюшины.

3. Математическая модель прогноза эффективности лечения местно-распространенного рака шейки матки у больных старшего возрастного периода, разработанная с учетом наиболее значимых критериев: жалоб — болевого синдрома и кровотечения; данных лабораторных показателей — уровня гемоглобина, скорости оседания эритроцитов; наличия ранних лучевых реакций — эпителиита и кольпита, позволяет делать прогноз со специфичностью 80,9% и чувствительностью 81,3%.

Практическая значимость

Проведенный анализ позволил выделить особенности клинического проявления MP РШМ у больных старших возрастных групп, а также определить сроки и частоту рецидивирования, выявить оптимальные суммарные очаговые дозы в точках «А» и «В», позволяющие добиться наибольшей двухлетней выживаемости при наименьшем количестве лучевых осложнений. Разработанная математическая модель, включающая наиболее значимые прогностические факторы: жалобы — болевой синдром и кровотечение из половых путей; развитие ранних лучевых реакций в виде эпителиита и кольпита; уровень гемоглобина крови и скорость оседания эритроцитов при поступлении, позволяет прогнозировать эффективность сочетанной лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки у больных старших возрастных групп со специфичностью 80,9% и чувствительностью 81,3%.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании онкологического общества (Томск, 2009); на научно-практической конференции «Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах», Челябинск, 2009; на научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии», Барнаул, 2009. Результаты исследования используются в учебном процессе на курсах повышения квалификации на кафедре онкологии ГУЗ ООД (Иркутск).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов клинических исследований, обсуждения, выводов, библиографического списка, включающего 223 источника, из которых 159 на русском и 64 на иностранном языках. Диссертация содержит 21 таблицу, 5 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Местно-распространенный рак шейки матки у больных пожилого и старческого возраста"

ВЫВОДЫ

1.У 69,3% больных местно-распространенным раком шейки матки пожилого и 80,8% старческого возраста имелись заболевания сердечнососудистой системы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 68 и 73,1% соответственно. У 93% больных старшей возрастной группы выявлено сочетание трех и более сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. У 52,1% больных MP РШМ пожилого возраста были хронические воспалительные заболевания органов малого таза, у 33% - длительно существующая нелеченная эрозия шейки матки.

2. У 70,7% больных пожилого и 76,9% старческого возраста наблюдался плоскоклеточный неороговевающий тип РШМ. У 81,4% пожилых и 88,5%> пациенток старческого возраста основной формой роста рака шейки матки была смешанная, а основным вариантом распространения опухоли - параметрально-вагинальный. Клиническим проявлением рака у 52,7% пожилых и 30,7% больных старческого возраста был болевой синдром, и только у 30,7% больных старческого возраста отмечалось бессимптомное течение.

3. Курс сочетанной лучевой терапии по радикальной программе получили 54% больных пожилого и 38,5% старческого возраста, в группе сравнения — 98,5%, в том числе по расщепленному курсу 39,3; 30,8; 0%> соответственно. Паллиативная сочетанная лучевая терапия проведена у 37,3% больных пожилого и 38,5% старческого возраста. Прерванные курсы лучевой терапии — у 8,7% пожилых и у 23% больных старческого возраста. В группе сравнения — 98,5; 4,6; 0; 1,5% соответственно. Достоверно чаще у больных старшей возрастной группы наблюдались лучевые реакции в виде гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза.

4. У 22% больных пожилого и 30,8% пациенток старческого возраста прогрессирование заболевания отмечено в первые два года и в сроки от трех до пяти лет. У 39,3% пожилых больных и 46,2% пациенток старческого возраста оно носило локально-регионарный характер, а у 30,8% пациенток старческого возраста отмечена генерализация процесса с развитием канцероматоза брюшины.

5. Общая двухлетняя выживаемость у возрастных больных (41,6%) достоверно не отличалась от группы сравнения (50,9%), р=0,43, а пятилетняя общая (20,3%) и безрецидивная (8%) выживаемость статистически значимо меньше , чем в группе сравнения (38,1%, р<0,01, и 20%, р<0,05, соответственно). У больных старческого возраста наибольшая общая двухлетняя выживаемость отмечена при СОД в точке «А» 51-70 Гр, в точке «В» - 41-50 Гр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Оптимальной дозой сочетанной лучевой терапии, обеспечивающей наибольшую двухлетнюю выживаемость и наименьшее количество лучевых осложнений, для больных местно-распространенным раком шейки матки старческого возраста является СОД в точке «А» 51—70 Гр и в точке «В» 41—50 Гр.

3. Учитывая особенности и сроки клинического проявления прогрес-сирования заболевания у больных MP РШМ старших возрастных периодов, необходимо активное комплексное динамическое обследование этой категории больных не только в ранние сроки после проведения лучевой терапии, но и в период от 3 до 5 лет.

4. Для прогноза эффективности сочетанной лучевой терапии у больных MP РШМ старших возрастных групп целесообразно использовать математическую модель в виде формулы N 1

V V Л р 1

Х1,Х2,Хз,Х4,Х5 j

2 + -(7,03-1,89Х,-2,53Х2+0,04ХЗ-0,09Х4+1,61Х5) ' где X — информативные показатели с уровнем значимости р<0,05: Xj — боли (1 - наличие болей, 0 - отсутствие болей); Х2 - кровотечение из половых путей (1 - есть кровотечение, 0 — нет); Х3 — уровень гемоглобина крови; Х4 — скорость оседания эритроцитов; Х5 — ранние лучевые реакции в виде эпителиита и кольпита (1 - есть, 0 - нет).

При Р>0,5 прогноз благоприятный, при Р<0,5 — неблагоприятный. Под благоприятным прогнозом подразумевается 2-летняя безрецидивная выживаемость. Специфичность модели — 80,9%, чувствительность — 81,3%).

5. Вследствие выраженной сопутствующей патологии и более чем в половине случаев отсутствия условий для реализации радикальной программы CJTT у больных MP РШМ старческого возраста необходимо рассматривать возможность (в зависимости от клинических особенностей) проведения только дистанционной или внутриполостной лучевой терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шегай, Татьяна Сергеевна

1. Абрамов И. В., Фильченков А. А. Оценка параметров апоптоза в диагностике онкологических заболеваний, их прогнозе и оптимизации схем терапии // Вопр. онкол. - 2003. - Т. 49. - С. 21-30.

2. Айткулова 3. К. Модификация прогностических факторов рака шейки матки в лучевой терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Алма-Ата, 1990. -29 с.

3. Аксель Е. М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина . 2006. - Т. 17. - № 3.

4. Аксель Е. М., Ушакова Т. И. Статистика злокачественных новообразований у пожилых // Сборник статей, приуроченный к ЕШО / под ред.1. B. А. Горбуновой. -2001.

5. Андреев Д. В. Компьютерная томография в оценке распространенности опухолевого процесса и предлучевой подготовке больных раком шейки матки // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2004. - Т. 49. - № 6.1. C. 58-63.

6. Анисимов В. Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. -СПб.: Наука, 2003. 464 с.

7. Анисимов В. Н. Старение и канцерогенез // Успехи геронтол. 2002. -Т. 10.-С. 99-125.

8. Ашрафян Л. А., Харченко Н. В., Огрызкова В. Л., Антонова И. Б. Принципы лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки // Практическая онкология: избранные лекции / под ред. С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко. -СПб.: Центр ТОММ, 2004. С.644-649.

9. Бардычев М. С., Кацалап С. М., Курпешева А. К. и др.. Диагностика и лечение местных лучевых повреждений // Мед. радиол. 1992. - Т. 37. - № 11.-С. 12-14.

10. Бардычев М. С., Цыб А. Ф. Местные лучевые повреждения. М.: Медицина, 1985. - 238 с.

11. Бардычев М. С. Лучевые повреждения //Лучевая терапия злокачественных новообразований / под ред. Е. С. Киселевой. М.: Медицина, 1996. -С. 437-459.

12. Березкин Д. П. Методы изучения выживаемости онкологических больных : метод, рекомендации. Л., 1982.

13. Бородин Ю. И., Красильников С. Э., Бабаянц Е. В., Юкляева Н. В., Тархов А. В. Обоснование использования индукторов интерфероногенеза в комплексном лечении рака шейки матки // Современные технологии в онкологии.-Ростов н/Д, 2005. Т. 1.-С. 160-161.

14. Бохман Я. В., Лютра У. К. Рак шейки матки. Кишинев : Штиинца, 1991.-240 с.

15. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии / Я. В. Бохман. СПб.: Фолиант, 2002. - 209 с.

16. Бугайцов С. Г., Рыбин А. И. Применение иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных раком шейки матки // Онкология. -2007. Т. 9. - № 4. - С. 371-373.

17. Вайнберг М. Ш. Лучевая терапия. Ретроанализ, обращенный в будущее //Мед. радиолог. 1994. - Т. 39. - № 3. - С. 68-71.

18. Вайнберг М. Ш. Управление качеством облучения больного как средство повышения эффективности лучевой терапии // Мед. радиолог, и радиац. безопасность. 2000. - Т. 45. - № 1. - С. 57-66.

19. Васильева Е. Б., Важенин А. В., Фокин А. А. Факторы риска развития постлучевых стенозов подвздошных сосудов у онкогинекологических больных // Современные технологии в онкологии. Ростов н/Д, 2005. - Т. 2. - С. 17.

20. Васильченко М. В., Важенин А. В., Важенина Jl. Н., Клюшина О. Н., Шарабура Т. М. Паллиативная лучевая терапия при метастатическом раке шейки матки // Избранные вопросы онкологии. Барнаул, 1999. - С. 186.

21. Васильченко М. В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой терапии больных раком шейки матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 1995.-24 с.

22. Винницкая В. К. Пути метастазирования рака шейки матки. Киев: Здоровье, 1977.

23. Винокуров В. JI. Рак шейки, тела матки и яичников: итоги и перспективы исследований в ЦНИРРИ Минздрава РФ // Вопр. онкол. 2003. -Т. 49. - № 5. - С. 656-663.

24. Винокуров В. JL, Жаринов Г. М., Столярова И. В. и др.. Результаты локального применения радиомодификаторов при лучевой терапии больных раком шейки и тела матки // Мед. радиол. 1990. - Т. 35. - № 9. - С. 50.

25. Вишневская Е. Е. Рак шейки матки. Минск, 1987. - 236 с.

26. Вишневская Е. Е. Эффективность сочетанной лучевой терапии с использованием различных вариантов внутриполостной гамма-терапии при лечении больных раком шейки матки // Мед. радиол, и радиац. безопасность. -1998. Т. 43. - № 4. - С. 44-50.

27. Вишневская Е. Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов. Минск : Белорусь, 2002. - 157 с.

28. Вишневская Е. Е., Косенко И. А. Отдаленные результаты комплексной терапии больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом // Вопр. онкол. 1999. - Т. 45. - № 4. - С. 420-423.

29. Вишневская Е. Е., Океанова Н. И., Шелкович С. Е., Матылевич О. П. Оценка комбинированного лечения больных раком шейки матки II стадии с учетом морфологической структуры опухоли // Вопр. онкол. 2001. - Т. 47. -№ 3. - С. 355-359.

30. Воронцова А. Э. Оценка эффективности организации онкологической помощи больным раком шейки матки на основе современных информационных технологий : автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000.

31. Габелов А. А., Холин В. В., Лубенец Э. Н. Поздние лучевые повреждения прямой кишки // Метод, рекомендации Минздрава СССР. Л., 1978.- 18 с.

32. Голдобенко Г. В., Канаев С. В. Факторы прогноза и возможность индивидуализации лучевого лечения онкологических больных // Вопр. онкол. -2000. Т. 46. - № 3. - С. 361-365.

33. Голованова В. А., Новик В. И., Гуркин Ю. А. Частота и факторы риска папилломавирусной инфекции и дисплазии эпителия шейки матки у сексуально активных девушек-подростков // Вопр. онкол. 1999. - Т. 45. - № 6. - С. 623-626.

34. Готлиб В. Я., Пелевина И. И. Радиосенсибилизация опухолей экспериментальных животных с помощью ингибиторов репарации // Мед. радиол. 1984. - № 12. - С. 25-29.

35. Горбунова В. В. Индивидуализация специализированного лучевого лечения больных местно-распространенным раком шейки матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996. - 27 с.

36. Горбунова В. В., Новиков В. П. Результаты сочетанного лучевого лечения рака шейки матки по радикальной программе // Актуальные вопросы рентгенорадиологии. Омск, 1995. - С. 27-29.

37. Гранов А. М., Винокуров В. Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. СПб : Фолиант, 2002. - 350 с.

38. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина. 2008. - Т. 17. - № 3.

39. Девятченко Т. Ф., Филатова Н. С., Коротина Л. А. и др.. Особенности локализации и диагностики рецидивов рака шейки матки // Частные вопросы практической онкологии. Волгоград, 1995. - Т. 51. - Вып. 3. - С. 50-53.

40. Деденков А. Н., Пелевина И. И., Саенко А. С. Прогнозирование реакции опухолей на лучевую и лекарственную терапию. М.: Медицина, 1987. - 160 с.

41. Демидова Л. В., Бойко А. В., Телеус Т. А. Перспективы лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки // Материалы 6-го Всероссийского научного форума «Радиология 2005». М., 2005. - С. 110-112.

42. Демидова Л. В., Телеус Т. А. Пути улучшения результатов сочетанного лучевого лечения распространенного рака шейки матки // Мед. радиолог. 1994. - № 2. - С. 48-50.

43. Дильман В. М. Четыре модели медицины. Л.: Медицина, 1987. - 288 с.

44. Ефимов А. Г. Медицинская реабилитация пожилых больных раком шейки матки после сочетанной лучевой терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2001. - 22 с.

45. Жаринов Г. М. Лучевая терапия больных раком шейки матки в условиях модификации радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1993. - 30 с.

46. Жаринов Г. М. Прогнозирование реакции злокачественных опухолей шейки матки на облучение //Мед. радиология. 1986. - Т. 31. - № 12. - С. 29-31.

47. Жаринов Г. М., Некласова Н. Ю. Некоторые малозатратные подходы к повышению эффективности лечения онкологических больных // Вопр. онкол. -2006. Т. 52. - № 3. - С. 367-371.

48. Жолкивер К. И. Значения величины фракции дозы и фактора времени в лучевой терапии//Мед. радиол. 1986. - №3. - С. 2-9.

49. Заикин Г. В. Прогнозирование, профилактика и лечение поздних лучевых повреждений прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки: автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб., 2000. - 19 с.

50. Зубова С. Г., Данилов А. О., Мышков А. И. и др.. Ген mdr и чувствительность клеток к различным воздействиям // Вопр. онкол. 2000. -Т. 46.-№2.-С. 199-201.

51. Зырянов Б. Н., Евтушенко В. А., Кицманюк 3. Д. Низкоинтенсивная лазерная терапия в онкологии. Томск : STT, 1998. - 336 с.

52. Иваницкая В. И., Кисличенко В. А. и др.. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных. Киев, 1989.

53. Иванова Л. М., Веряскина Н. Д., Ротанов Е. А. Анализ возникновения рецидивов рака шейки матки после сочетанной лучевой терапии // Актуальные вопросы онкологии. Барнаул, 1996. - С. 82-183.

54. Канаев С. В., Туркевич В. Г. Клинико-биологическая оценка величины лучевых нагрузок и осложнений при радиотерапии метастазов рака шейки матки во влагалище//Вопр. онкол. 1999. - Т. 45. - № 2. - С. 131-138.

55. Канаев С.В., Туркевич В.Г., Аввакумова В.В. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки // Актуальные вопросы медицинской радиологии : тез. докл. науч. конф. СПб., 1998. - С. 271.

56. Кандакова Е. Ю., Важенин А. В., Васильева Т. А. Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии : материалы науч.-практ. конф. Обнинск, 2002. -С. 93-96.

57. Каприн А. Д., Клименко А. А., Титова В. А., Иванов С. А. Применение а-адреноблокаторов при лечении постлучевых циститов // Материалы 6-го всероссийского съезда онкологов. Ростов н/Д, 2005. - Т. 2. - С. 42-43.

58. Каприн А. Д., Титова В. А., Ставицкий Р. В., Меских А. В. Оценка степени повреждения мочевыделительной системы при лучевой терапии рака женских половых органов // Вопр. онкол. 2007. - Т. 53. - № 4. - С. 482-483.

59. Каратченя JI. П., Петренева Э. А. Анализ результатов лечения рецидивов рака шейки матки // Материалы 6-го всероссийского съезда онкологов. Ростов н/Д, 2005.-Т. 1.-С. 173-174.

60. Киселев В. И., Ащрафян JI. А. и др.. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики // Гинекология. 2002. - 6 (4). С. 174-80.

61. Киселев Ф. JI. Вирусы папиллом человека как этиологический фактор рака шейки матки: значение для практики здравоохранения // Вопр. вирусологии. 1997. - Т. 42. - № 6. - С. 248-251.

62. Киселева М. В. Оптимизация внутриполостной лучевой терапии рака шейки матки: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Обнинск, 2001.

63. Киселева М. В., Крикунова J1. И. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки // Высокие технологии в онкологии: материалы 5-го всерос. съезда онкологов. Казань, 2000. - Т. 2. - С. 344-345.

64. Козаченко В. П. Современные возможности предупреждения рака шейки матки// Опухоли женской репродуктивной системы. 2007. - № 3. - С. 47-48.

65. Коломиец J1. А., Важенин А. В., Чуруксаева О. Н., Гладков О. А. Местно-распространенный рак шейки матки: возможности химиолучевого лечения// Современная онкология. 2005. - Т. 7. - № 4. - С. 197-202.

66. Коломиец J1. А., Уразова JI. Н., Севастьянова Н. В., Чуруксаева О. Н. Клинико-морфологические аспекты цервикальной папилломавирусной инфекции // Вопр. онкол. 2002. - Т. 48. - № 1. - С. 43-46.

67. Коломиец J1. А., Чуруксаева О. Н., Уразова JI. Н., Севостьянова Н. В. Цитологические аспекты онкотропной папилломавирусной (HPV) инфекции // Материалы 6-го всероссийского съезда онкологов. — Ростов н/Д, 2005. Т. 1. -С. 178.

68. Кольяно В. Доказательства связи между курением и злокачественными опухолями // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. - Т. 17. - № 2 (прил. 1). - С. 19-21.

69. Коротких И. Н. Клинические особенности рака цервикального канала // Акушерство и гинекология. 1986. - № 11. - С. 41-43.

70. Коротких Н. В. Сочетанная лучевая терапия распространенных форм рака шейки матки в условиях химической полирадиомодификации : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005.

71. Косенко И. А. Оптимизация лучевого, комбинированного и комплексного лечения больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Минск, 2000.

72. Косенко И. А., Мириленко JI. В. Прогностические критерии результатов лечения неоперабельных больных раком шейки матки// Клиническая онкология. Минск, 1999.-С. 175-180.

73. Костромина К. Н. Современная стратегия лучевого лечения больных раком шейки матки // Материалы науч.-практ. конф. Обнинск, 2002. -С. 107-110.

74. Кравец О. А. Результаты лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки (обзор литературы) // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008. - Т. 19. - № 3. - С. 4-10.

75. Кравец О. А., Марьина JT. А., Нечушкин М. И., Богатырев В. Н. Лучевая терапия рака шейки матки, результаты лечения // Современные технологии в онкологии. Ростов н/Д, 2005. - Т. 2. - С. 338-339.

76. Крауз В. С., Крикунова Л. И., Корякина Л. П. и др.. Отдаленные результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки // Мед. радиол. -1988.-№4.-С. 50-53.

77. Крейнина Ю. М., Титова В. А., Горбунова В. В. Химиолучевое лечение местно-распространенного рака шейки матки: оптимизированная лучевая терапия и химиотерапия // Рос. онкол. журнал. 2003. - № 5. - С. 4-11.

78. Крейнина Ю. М., Титова В. А., Добровольская Н. Ю., Болтенко А. И. Современные подходы к терапии рецидивов и метастазов рака шейки матки// Мед. радиол, и радиац. безопасность. 2007. - Т. 52. - № 5. - С. 36-45.

79. Крикунова J1. И., Киселева М. В., Шентерева Н. И., Салманова К. О. Сочетанная лучевая терапия рака матки в условиях средней мощности дозы // Рос. онкол. журнал. 2003. - № 5. - С .15.

80. Крикунова J1. И., Мкртчян JI. С. Сочетанная лучевая и комплексная терапия местно-распространенного рака шейки матки // Высокие технологии в онкологии : материалы 5-го всерос. съезда онкологов. Казань, 2000. - Т. 1. -С. 347-348.

81. Крикунова JI. И., Мкртчян JI. С., Егорова И. В. Эффективность лучевой терапии местно-распространенного рака шейки матки // Мед. радиол, и радиац. безопасность. 2003. - Т. 48. - № 4. - С. 70-77.

82. Кропанева В. В. Возрастные особенности клинического течения, лечения и прогноза предрака и рака шейки матки : автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2004. - 22 с.

83. Кузнецов В. В., Козаченко В. П., Лебедев А. И. и др.. Рак шейки матки. // Клиническая онкогинекология. Руководство для врачей. М. : Медицина, 2005. -С. 101-154.

84. Кузнецов В. В., Лебедев А. И., Морхов К. Ю., Нечушкина В. М., Захарова Т. И., Тюляндин С. А. Диагностика и лечение рака шейки матки в России // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. - Т. 17. - № 2 (прил. 1).

85. Курпешева А. К. Радиобиологический анализ развития ранних и поздних лучевых повреждений/ / Мед. радиол. 1984. - Т. 29. - № 3. - С. 54-64.

86. Лебеденко И. М., Ставицкий Р. В. Новые подходы в снижении лучевых повреждений онкологических больных // Современные технологии в онкологии. Ростов н/Д, 2005. Т. 2. - С. 358-359.

87. Лубенец Э. Н. Поздние лучевые повреждения прямой кишки у больных раком шейки матки в связи с использованием мегавольтной лучевой терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1973. - 15 с.

88. Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство / ВОЗ. М.: Медицина, 2000. - 338 с.

89. Мавроди Т. В. Возможные пути профилактики рака женских половых органов // Современные технологии в онкологии. — Ростов н/Д, 2005. Т. 2. -С. 193-194.

90. Максимов С. Я., Гусейнов К. Д. Комбинированное лечение рака шейки матки // Практическая онкология: избранные лекции / под ред. С. А. Тюляндина и В. М. Моисеенко. СПб.: Центр ТОММ, 2004. - С. 678-686.

91. Мамедова Л. Т. Рак шейки матки у женщин пожилого и старческого возраста (клиника, лечение, прогноз) : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002.

92. Марьина Л. А., Кравец О. А., Нечушкин М. И. Сочетанная лучевая терапия местно-распространенных форм рака шейки матки // Опухоли женской репродуктивной системы. 2007. - № 1-2. - С. 77-79.

93. Марьина Л. А., Чехонадский В. Н., Нечушкин М. И. и др.. Рак шейки и тела матки. Лучевая терапия с использованием калифорния-252, кобальта-60, цезия-137. М.: Вентана - Граф, 2004. - 432 с.

94. Медведцева Н. С., Барсукова М. А., Батова JI. И. Оценка эффективности сочетанной лучевой терапии и комбинированного лечения рака шейки матки // Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии : материалы конф. Обнинск, 2002. - С.141-143.

95. Мерабишвили В. М., Попова С. П., Апалькова И. В. Выживаемость онкологических больных на популяционном уровне // Вопр. онкол. 2000. -Т. 46. - № 3. - С. 263-273.

96. Методы прогнозирования, профилактики и учета лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком шейки матки : метод, рекомендации / сост. В. В. Холин, Г. М. Жаринов, С. Ф. Вершинина, О. И. Дранькова. JL, 1985. - 22 с.

97. Мкртчян Л. С. Сочетанная лучевая и комплексная терапия местно-распространенного рака шейки матки : автореф. дис. . канд. мед. наук. -Обнинск, 2001.

98. Морхов К. Ю., Кузнецов В. В., Лебедев А. И. и др. // Эффект, фармакотер. в онкол., гематол. и радиол. 2005. - № 1. - С. 16-20.

99. Некласова Н. Ю., Жаринов Г. М., Винокуров В. Л., Скрындица Г. М. Локальное применение ДМСО в различных концентрациях для профилактики лучевых повреждений у больных раком шейки матки // Вестник рентгенологии и радиологии. 2006. - № 3. - С. 47-51.

100. Некласова Н. Ю., Жаринов Г. М., Винокуров В. Л. и др.. Сочетанная (локальная и системная) модификация лучевой терапии больных раком шейки матки // Вопросы онкологии. 2006. - Т. 52. - № 5. - С. 560-564.

101. Никитина Т. П. ДЛТ больных раком шейки матки, отягощенных сопутствующей патологией, как самостоятельный метод лечения / Т. П. Никитина // Паллиативная медицина. 2003. - № 2. - С. 73.

102. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева, 2002. - 320 с.

103. Нуммаев Б. Г., Кузнецов В. В., Мамедова JI. Т., Шаталова Т. М. Опухоли женской репродуктивной системы // Вопросы геронтологии в онкогинекологии. 2008. - № 1. - С. 57-60.

104. Очерки лучевой терапии рака шейки матки / под ред. проф. Г. М. Жаринова и проф. А. В. Важенина. Челябинск, 2002. - 167 с.

105. Павлов А. С., Костромина К. Н. Рак шейки матки. М. : Медицина, 1983. - 160 с.

106. Пасов В. В., Бардычев М. С., Терехов О. В. Первый опыт применения препарата «Гепон» у больных лучевым циститом // Современные технологии в онкологии. Ростов н/Д, 2005. - Т. 2. - С. 64-65.

107. Пелевина И. И., Ершов Ф. И., Чижов И. Я. Модификация реакции опухолей индукторами синтеза интерферона // Индукторы интерферона и другие иммуномодуляторы в радиологии и онкологии. Обнинск, 1989. - С. 24-28.

108. Петрова Г. П. Показатели онкологической помощи больным раком шейки матки в России // Рос. онкол. журнал. 2003. - № 5. - С. 36-38.

109. Пожарисский К.М., Леенман Е. Е. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний/ / Арх. пат. 2000. - Вып. 5. - С. 3-11.

110. Рахматуллина И. Р., Валиева Н. Г. Использование лазеротерапии при сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки // Эфферентная терапия. 2003. - Т. 9. - № 4. - С. 62-64.

111. Рахматуллина И. Р., Ручкин В. Н., Ишмуратова Р. Ш. О путях управления рисками запущенности при злокачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы // Современные технологии в онкологии. Ростов н/Д, 2005. - Т. 2. - С. 195-196.

112. Ременник Л. В., Новикова Е. Г., Мокина В. Д. и др.. Злокачественные новообразования женских половых органов в России // Рос. онкол. журнал. -1997.-№6.- С. 4-8.

113. Розенко Л. Я., Сидоренко Ю. С., Франциянц Е. М. Особенности изменения параметров антиоксидантного статуса крови больных раком шейки матки в динамике противоопухолевого лечения // Вопр. онкол. 1999. - Т. 45. -№ 6. - С. 630-635.

114. Рукавишникова С. А., Иноземцев С. А., Ахмедов Т. А. Индивидуальная и групповая вариабельность лабораторных показателей в прогнозировании резистентности к радиационному воздействию // Клиническая лабораторная диагностика. 2006. - № 7. - С. 38-40.

115. Саргсян С. А., Кузнецов В. В., Шабанов М. А., Лебедев А. И. и др.. Аденокарцинома шейки матки // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. -2006.-Т. 17.-№3.-С. 43-48.

116. Серебров А. И. Рак матки. Л., 1968.

117. Ставицкий Р. В. Аспекты клинической дозиметрии. М. : МНПИ, 2000. -388 с.

118. Столярова И. В., Винокуров В. Л. Проблемы больных после лечения рака шейки матки // Практическая онкология. 2002. - Т. 3. - № 3. - С. 220-227.

119. Сурова Н. В. Непосредственные результаты лечения больных раком шейки матки сочетанно-лучевым методом // Актуальные вопросы теоретической и клинической онкологии. Оренбург, 1996. - С. 65-66.

120. Сурова Н. В., Кирсанов В. Н., Панова Е. Я. Рецидивы рака шейки матки // Современные технологии в онкологии. Ростов н/Д, 2005. - Т. 2. - С. 436.

121. Титова В. А. Современная лучевая терапия опухолей женской половой сферы // Клиническая онкогинекология / под ред. В. П. Козаченко. М.: Медицина, 2005. - С. 316-356.

122. Титова В. А., Харченко Н. В., Столярова И. В. Автоматизированная лучевая терапия рака органов женской половой системы. М.: Медицина, 2006.- 160 с.

123. Тобилевич В. П. Значение индивидуализации и стандартизации при рациональном лучевом лечении рака шейки матки // Вопр. онкологии. 1961. -№ 8. - С. 30-42.

124. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М., Бармина Н. М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1996 году. М., 1997. - С. 192.

125. Трушникова Е. В. Клиника, диагностика и лечение рецидивов рака шейки матки : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Минск, 1974.

126. Ульрих Е. А., Тамбиева 3. А., Урманчеева А. Ф., Моисеенко В. М. Качество жизни больных раком шейки матки I, II стадий после радикальных методов лечения // Вопр. онкол. 2007. - Т. 53. - № 5. - С. 717-721.

127. Умарова С. Г. Изучение процессов генерализации рака шейки матки после проведенного лечения с использованием математических методов исследования на ЭВМ: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1992. -С. 17.

128. Урманчеева А. Ф., Мерабишвили В. М., Сельков С. А. и др.. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки // Акушерство и гинекология. -2001. Т. XLX. - Вып. 1. - С. 80-86.

129. Фадеева М. А. Дозиметрическое обоснование внутриполостной лучевой терапии гинекологического рака // Мед. радиолог. 1996. - Т. 41. - № 2. -С. 53-58.

130. Филатова Н. С., Арутюнова Н. Н., Крапивина М. А., Ефимов А. Г. Некоторые особенности рецидивирования рака шейки матки после сочетанного лучевого лечения // Клиническая онкология. Ставрополь, 1999. - С. 87-88.

131. Филатова Н. С., Винокуров B.C., Ефимов Д. А. Результаты лечения рецидивов рака шейки матки // Казанский медицинский журнал. 1997. - № 3. -С. 211-212.

132. Филатова Н. С., Девятченко Т. Ф., Череда С. Ф., Ефимов А. Г., Старцева JI. И. Результаты сочетанной лучевой терапии пожилых больных раком шейки матки // Избранные вопросы онкологии : материалы междунар. науч.-практ. конф. Барнаул, 1999. - С. 345-346.

133. Фролова Е. JI. Дистанционная лучевая терапия больных раком шейки матки как самостоятельный метод лечения : автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 2001.-27 с.

134. Хансон К. П., Барчук А. С., Манихас Г. М. и др.. Состояние и перспективы развития онкологической помощи населению Санкт-Петербурга // Вопр. онкол. 1999.-С. 111-117.

135. Хансон К. П., Имянитов Е. Н. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки // Практическая онкология. 2002. - Т .3. - № 3. -С. 145-155.

136. Харитонова Т. В. Рак шейки матки: актуальность проблемы, принципы лечения // Современная онкология. 2004. - Т. 6. - № 2. - С. 51-54.

137. Харитонова Т. В. Возможности лекарственной терапии рака шейки матки // Современная онкология. 2005. - Т. 7. - № 3. - 135-141.

138. Холин В. В. Оценка результатов лучевого и комбинированного лечения рака шейки матки //Мед. радиол. 1978. - № 8. - С. 75-78.

139. Холин В. В., Бартова В. Ф. Значения объема опухоли в исходе лучевого лечения рака разных локализаций // Мед. радиол. 1998. - № 4. - С. 25-27.

140. Чакалова Г. Б., Михайлов М. А. Стеноз мочеточника и гидронефроз при распространенном раке шейки матки // Онкология. 1993. - Т. 30 (Suppel N 1). - С .90.

141. Чакалова Г. Б., Карагозов А. И. Метастазы в костях у больных раком шейки матки //Вопр. онкол. 1992. - Т. 38. - № 11. - С. 1372-1375.

142. Чиссов В. И., Дарьялова С. J1. (отв. редактор). Избранные лекции по клинической онкологии. М., 2000. - 736 с.

143. Чиссов В. И., Дарьялова С. JI. Клинические рекомендации // Онкология. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 720 с.

144. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. П. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году. М., 2007. - 186 с.

145. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность). М., 2008. - 248 с.

146. Шакирова Э. Ж., Муллагалиева А. М., Хасанов Р. Ш., Сухорукова JI. К. Местно-распространенный рак шейки матки: проблемы диагностики и лечения // Казанский медицинский журнал. 2007. - Т. - 88. - № 6. - С. 627-630.

147. Ярмоненко С. П. Радиобиология человека и животных. 3-е изд. - М.: Высшая школа, 1998. - 424 с.

148. Bartke A., Brown-Borg Н., Mattison J. et al.. Prolonged longevity of hypopituitary mice // Exp. Gerontol. 2001. - Vol. 36. - P. 21-28.

149. Basic clinical radiobiology for Radiation Oncologist // Ed. G. Gordon Steel. -London, 1993.-P. 233.

150. Battalora M. St. J., Spadling J. W., Szczesniak C. J. et al.. Age dependent skin tumorigenesis and transgene expression in the Tg. AC (v-Haras) transgenic mice // Carcinogenesis. - 2001. - Vol. 22. - P. 651-659.

151. Beskow C., Kanter L., Holgersson A. et al.. Expression of DNA damage response proteins and complete remission after radiotherapy of stage I В II A of cervical cancer//Brit. J. Cancer. 2006. - Vol. 94. - P. 1683-1689.

152. Bosch F. X., Lorincz A., Munoz N. et al.. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer // J. Clin. Pathol. 2002. - Vol. 55. -P. 244-265.

153. Burd E. M. // Clin. Microbiol. Rev. 2003; 16: 1-17.

154. Brychtova S., Brychta Т., Sedlakova E., Kolar Z., Protooncogene c-myc in uterine cervix carcinogenesis //Neoplasma. 2004. - Vol. 51. - P. 84-89.

155. Cancer Incidence in Five Continents. Vol VII / Ed. By D. M. Parkin, S. L. Whelan, J. Ferlay et al. // IARC Sci Publ. No. 143. - Lyon, 2005.

156. Cancer incidence in Five Continents (IARC Scientific Publ. № 120). Lyon, 1992.-P. 127-356.

157. Cancer: Principes and Practice of Oncology/ Ed. By V. T. DeVita, S. Hellvan, S.A. Rosenberg 5th Edition, 1997.

158. Carrilho C., Gouveia P., Cantel M. etal.. Characterization of human papillomavirus infection, P53 and Ki-67 expression in cervix cancer of Mozambican women // Pathol. Res. Pract. 2003. - Vol. 199. - P. 303-311.

159. Chassagne D., Sismondi P. J. C. et al.. A glossary for complications of ment in gynecological cancers // Radiother. Oncol. 1993. - Vol. 26. - P. 195-202.

160. Chavez-Bianco A., Perez -Sanchez V., Gonzalez-Fierro A. et al.. HER-2 expression in cervical cancer as a potential therapeutic target //BioMedCentral Cancer. 2004. - Vol. 4. - P. 59.

161. Coia L., Myerson R., Tepper J. Late effects of radiation therapy on the gastrointestinal tract // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995. - Vol. 31, No 5. -P. 1213-1236.

162. Crentzberg С., Althol V., de Hoog M. et al.. Quality control study of the accuracy of patient positioning in irradiation of pelvic fields// Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 1996. - Vol. 34, No 3. - P. 697-708.

163. Da Silva D. V., Eiben G. L. Fausch S. C. et al.. Cervical cancer vaccines: emerging concepts and developments // J. Cell. Physiol. 2001. - Vol. 186. -P. 169-182.

164. Deehan C., Donogyue J. A. Biological Equivalence of LDR and HDR Brachytherapy // In Brachytherapy from Radium to Optimization / Ed. By R. F. Mould, J. J. Battermann, A. A. Martinez, B. L. Spaiser. 1994. - P. 19 - 37.

165. Duenas-Gonzalez A., Lopez-Graniel C., Gonzalez-Enciso A. et al. // Ann. Of Oncol. -2003. -Vol. 14(8).-P. 1278-1284.

166. Fentiman I., Tirelli U. et al.. Cancer in the elderly, why so badly treated? Lancet 1990; (335): 1020-2.

167. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D. M. GLOBOCAN 2004: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0 /IARC Cancer Base No.5. Lyon: IARC Press, 2005.

168. Fujikawa K., Yamamichi F., Nonomura M. et al.. Spontaneous rupture of the urinary bladder is not a rare complication of radiotherapy for cervical cancer: report of six cases // Gynecol. Oncol. 1999. - Vol. 73, No 3. - P. 439-442.

169. Gasinska A., Urbanski K., Jakubowicz J. et al.. Tumor cell kinetics as a prognostic factor in squamous cell carcinoma //Radiotherap. Oncol. 1999. - Vol. 50. -P. 77 - 84.

170. Gerbaulli A., Lartigau E., Haie-Meder C. et al.. Le cancer du col uterin de femine jeune // Contracept. 108arkerl08 -sex. - 1994. - Vol. 22, No 6. - P. 405-409.

171. Greenlee R., Murray Т., Bolden S. et al.. Cancer statistics, 2001 // CA Cancer J. Clin. 2001. - Vol. 36. - P. 5115.

172. Hall E.J. Dose rate considerations: Brachytherapy from Radium to Optimization / Ed. R. F. Mould, J. J. Battermann, A. A. Martinez, B. L. Spaiser. -Netherlands, 1994. P. 9-19.

173. Hamada K., Kihana Т., Kataoka M. et al.. Urinary disturbance after therapy for cervical cancer: urodynamic evaluation and beta 2-agonist medication // Int. Urogynecol. J. Oncol. 1997. - Vol. 42, No 2. - P. 143-153.

174. Zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer 2002; 2: 342-50.

175. Hunter R.D. Dose rate correction in LDR intracavitary therapy: Brachytherapy from Radium to Optimization / Ed. R. F. Mould, J. J. Battermann, A. A. Martinez, B. L. Spaiser. Netherlands ,1994. - P. 9-19.

176. Ishikawa, Nakanishi, Inoue et al.. Prognostic factors of adenocarcinoma of the uterine cervix // Gyn. Oncol. 1999. - Vol. 73. - N 1. - P. 42-46.5

177. Jain D., Srinivasan R., Patel F. D. et al.. Evaluation of p 53 and Bcl-2 expression as prognostic markers in invasive cervical carcinoma stage 2 b\3 patients treated by radiotherapy // Gynecol. Oncol. 2003. - Vol. 88. - P. 22-28.

178. Kapp K., Stuecklschweiger G., Kapp D. et al.. Carcinoma of the cervix: analysis of complications after primary external beam radiation and Ir-192 HDR brachytherapy // Radiother. Oncol. 1997. - Vol. 42. - № 2. - P. 143-153.

179. Khor Т. H., Tuan J. К., Нее S. W. et al.. Radical radiotherapy with high- dose rate brachytherapy for uterine cervix cancer long — term results // Australas Radiol. 2007. - Vol. 51. - № 6. - P. 570-577.

180. Kornovski Y, Gorchev G. // J. BUON. 2006. - Vol. 11 (3). - P. 291-297.

181. Kurizark Y., Ishizuka O. Spontaneous rupture of the urinary bladder in a woman with radiation cystitis: a case report // Hinyokika Kiyo. 1997. - Vol. 43, No 7. -P. 513-515.

182. Marks L., Carroll P., Dugan T. et al.. The response of the urinary bladder, urethra and ureter to radiation and chemotherapy // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys.- 1995. Vol. 31. - No 5. - P. 1257-1280.

183. Mauch P. et al.. Hematopoietic stem cell compartment: acute and late effects of radiation therapy and chemotherapy// Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. -1995.-Vol. 31.-No 5.-P. 1319-1339.

184. Meeks S., Buatti J., Bova E. et al.. Potential clinical of intensity-modulated conformal therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. 1998. - Vol. 40, № 2. - P.483-495.

185. Micksche M. Interferon-ein neues therapeutisches prinzip // Wien. Med. Wochens.Chr. -1993. Vol. 143. - № 16-17. - P. 408-412.

186. Moild R. F. Historical introduction // 8 th Internacional Brachytherapy Cjnference. Nice 1995. - P. XL VII - LIIL.

187. Mukherjee G., Freeman A., Moore R. et al.. Biologic factors and response to radiotherapy in carcinoma of the cervix // Int. J. Gynecol. Cancer. 2001. - Vol. 11. -P. 187-193.

188. Nag S. High dose rate brachytherapy: its clinical applications and treatment guidelines // Technol. Cancer Treat. 2004. - Vol. 3, № 3. - P. 269-287.

189. Nikolaou K. The problem of the aging population in Europe. Proc. of OESI. Athens; 1996. P. 18.

190. Parkin D. M. Death from cervical cancer // Lancet. 1999. - № 8484. -P. 797.

191. Parkin D. M., Pisani P., Ferlay J. Global Cancer Statistics // Ca Cancer J. Clin. 1999. - Vol. 49. - No 1. - P. 33-64.

192. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global Cancer Statistics, 2002 // CA Cancer J. Clin.- 2005. Vol. 55. - P. 74-108.

193. Petterson F. (ed). Annual report on the results of treatment in gynecologicalcancer. Stockgolm, 1995.

194. Renetto L. Guidelines for the management and research in older cancer patie nts. Proc. of 18 th UICC Internftijnal Cancer Congress. Oslo- Norway, 2002. -P. 130.

195. Shingleten H., Orr J. Cancer of the Cervix. Diagnosis and Treatment. New York: Churchill Livingston, 1983. - 233 p.

196. Sinistrero G., Sismondi P., Rumore O.V. Analysis of complications of Cervix Carcinoma treated by radiotherapy using the Franco-Italion glossary // Radioth. Oncol. 1993. - Vol. 26. - P. 203-211.

197. Soh L.T., Heng D., Lee I.W. et al.. The relevance of oncogenes as prognostic 111 arker in cervical cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. 2002. - Vol. 12. -p. 465-474.

198. Sugiyama Т., Nishida Т., Hasuo Y. et al. // Gynecol. Oncol. 1998. -Vol. 69 (2).-P. 130-136.

199. Suprasert P., Srisomboon J., Kasamatsu T. // Int. J. Gynecol. Cancer. 2005. -Vol. 15 (6).-P. 995-1001.

200. Survival of Cancer Patients in Europe: the Eurocare 2 Study /Ed. F. Berrino, R. Capocaccia, J. Estive et al. // IARC Sci Publ. No. 151. - Lyon, 1999.

201. Syrjanen K., Syrjanen S. Papillomavirus Infections in Human Pathology. -NY: J. Wiley a. Sons, 2000. 615 p.

202. Teshima T. High-dose-rate and low-dose-rate intracavitary therapy for carcinoma of the uterine cervix: Final results of Osaka University Hospital // Cancer. -1993. Vol. 72. - P. 2409-2414.

203. Till J. E. Quality of survival. In: Innovations in Radiation Oncology / Eds. H. R. Wit-hers and L. J. Peters . Berlin: Springer-Verlag.I

204. Tyring S. K. Human papillomavirus infections: epidemiology, pathogenesis, and host immune response // J. Amer. Acad. Dermatol. 2000. - Vol. 43. - P. S18-S26.

205. Wachter S., Gerstner N., Goldner G. et al.. Endoscopic scoring of late rectal mucosal damage after conformval radiotherapy for prostatic carcinoma // Radiother. Oncol. 2000. - Vol. 54, No 1. - P. 11-19.

206. Weiderpass E. Hormonal risk factors of cancer in humars point of cancer epidemiologist // International conference. Hormonal carcinogenesis. SPb. - 2000. -P. 22-23.

207. World Health Organisation (WHO). Geneva, WHO; 2000.