Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные проблемы заболеваемости раком женских половых органов

На правах рукописи Мавроди Татьяна Валерьевна

РГБ ОД О 4 MAP 200А

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Борис Андреевич Войцехович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Валерий Алексеевич Медик;

доктор медицинских наук, профессор

Галина Львовна Микиртичан

Ведущая организация:

ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова МЗ РФ»

Защита состоится 23 марта 2004 года в_часов на заседании Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук доцент

Н.В. Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокий удельный вес рака женских половых органов в структуре общей онкологической заболеваемости, инвалидности и смертности женщин стабилизация снижения рака шейки матки, рост заболеваемости раком тела матки и яичников, несмотря на интенсивную разработку новых методов диагностики и лечения, ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения (О.В. Чулкова, Е.Г. Новикова, 2000; В.М. Мерабишвили, 2001; В,И. Чиссов, 2002).

Несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скрининга, процент активного выявления больных раком остается весьма низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2002). Этот факт в значительной мере обусловлен тем, что рак шейки матки встречается в широком возрастном диапазоне (от 20 до 70 лет и старше) и охват всего женского населения в таком возрастном интервале, с проведением ежегодного цитологического скрининга, практически трудно выполним. Что касается диагностики рака тела матки и яичников в начальных стадиях, то эта задача еще более трудна, т.к. связана с усложнением методик обследования при проведении осмотров. В связи с этим неотложной задачей является повышение эффективности профилактических обследований на основе системы мероприятий, которые могли бы выделить лиц с высоким риском заболевания раком шейки матки, тела матки, яичников от всего населения.

Для решения этого вопроса значительное место отводится эпидемиологическим исследованиям, как методу изучения причин возникновения злокачественных новообразований и формирования групп высокого риска. Исследования, выполненные в этом направлении в России и за рубежом, выявили ряд факторов, связанных с риском заболевания раком женских половых органов. Однако полученные при этом результаты с применением метода срав-

з

нения частоты изучаемого фактора во всей популяции и заболеваемости раком данной локализации во многом оказались неубедительными и противоречивыми.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком тела матки и яичников в Краснодарском крае является установленным фактом и не может быть объяснен улучшением выявляемости и регистрации рака, старением населения. Он свидетельствует об отсутствии сколько-нибудь эффективных путей первичной профилактики. Что касается относительно высокой смертности от этих причин, то она в основном объясняется поздней диагностикой этих заболеваний у значительной части больных женщин.

Цель исследования. Выявление основных закономерностей и тенденций в заболеваемости, инвалидности и смертности от рака половых органов женщин Краснодарского края. Разработка и внедрение научно обоснованного комплекса организационных решений, направленных на снижение распространения рака половых органов.

Задачи исследования.

1. Изучить природно-климатические особенности территории, экологическую обстановку и медико-демографическую характеристику населения Краснодарского края.

2. Провести изучение уровней, динамики, возрастных, географических особенностей заболеваемости женщин Краснодарского края раком половых органов (шейки матки, тела матки, яичников, вульвы и влагалища) и смертности от этих заболеваний за 15 лет (1988-2002 гг.).

3. Изучить состояние и динамику первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований половых органов женщин Краснодарского края за 5 лет (1998-2002 гг.).

4. Используя ретроспективный метод анализа эпидемиологической информации, изучить связь основных эндогенных и экзогенных факторов с возникновением рака шейки матки, тела матки и яичников и разработать критерии и методические подходы для формирования групп повышенного риска.

5. Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности специализированной онкологической помощи женщинам края при злокачественных новообразованиях половых органов.

Научная новизна.

Работа является комплексным, многоплановым исследованием и посвлщена многостороннему изучению проблем заболеваемости, инвалидности и смертности женщин от рака половых органов в Краснодарском крае — одном из самых крупных по численности населения регионов России. Выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости, инвалидности и смертности в зависимости от типа расселения женского населения. На основании картографического анализа частоты рака половых органов женщин впервые дана общая закономерность географического распределения этой онкопатологии по административным районам.

На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака половых органов и возможные пути профилактики этой онкопатологии.

Научно-практическая значимость. Проведенные исследования предоставили возможность:

- внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи женщинам с раком половых органов в деятельность органов и учреждений здравоохранения края;

- разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу по неотложным мерам совершенствования специализированной онкологической помощи с 2001 г. на пять лет;

- принять меры по восстановлению системы профилактических медицинских осмотров женского населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации;

- оптимизации управления и современного методического и материально-технического обеспечения диагностического и лечебного процессов в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях;

- создания регионального центра профилактики злокачественных новообразований женских половых органов, способного осуществлять мониторинг канцерогенных факторов внешней среды;.

- использовать методические подходы к изучению эпидемиологии гормонозависимых опухолей в практике эпидемиологических исследований и в других регионах страны.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов; а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, акушерства и гинекологии, поликлинической терапии Кубанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика и тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями половых органов и смертности от них в различных возрастных группах женского населения Краснодарского края.

2. Территориальные особенности распространения рака половых органов женщин в Краснодарском крае.

3. Роль отдельных экзогенных и эндогенных факторов в возникновении риска развития рака половых органов у женщин.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным раком половых органов женщин.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором самостоятельно проведен аналитический об-

зор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования, проведено анкетирование больных (личное участие — 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия — 75%). Личное участие автора осуществлялось в разработке системы эффективной профилактики и ранней диагностики рака половых органов женщин, включая три уровня оказания медицинской помощи (личное участие — 100%). Промежуточные результаты исследования контролировались научным руководителем, Анализ, изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором лично (доля личного участия — 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на коллегии Департамента здравоохранения администрации Краснодарского края (Краснодар, 2003); заседании Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар, 2003); совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения и онкологии с курсом торакальной хирургии (2003); всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, одна из них — в центральной печати. Выпущена монография «Медико-социальные аспекты злокачественных новообразований женских половых органов».

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Работа изложена на 163 страницах компьютерного набора, содержит 44 таблицы и 5 рисунков. Указатель использованной литературы включает 203 источника, в том числе 51 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, а также определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения литературных источников отечественных и зарубежных авторов представлены эпидемиологические данные по раку женских половых органов. Основное внимание уделено медико-социальной характеристике таких больных, разнообразным факторам риска данных заболеваний, Имеющиеся в литературе данные о факторах, влияющих на развитие рака половых органов, противоречивы. Исходя из этого, изучаются региональные аспекты проблемы для разработки наиболее приоритетных методов профилактики именно на данной территории.

Во второй главе представлены характеристика методов и материалы исследований.

Базой для проведения настоящего исследования определен Краснодарский край — один из крупнейших агропромышленных регионов Юга России. Для реализации поставленных задач были применены историко-аналити-ческий, статистический, эпидемиологический, социологический методы.

На первом этапе исследования проведен анализ эколо-го-географической ситуации в регионе, отслежена динамика основных демографических показателей за 12 лет (1991-2002 гг.). Фрагментами этого этапа являлось выявление современных тенденций механического и естественного движения с расчетом основных демографических показателей: коэффициентов рождаемости, смертности, естественного прироста (убыли). Наряду с изучением общей смертности был сделан акцент на углубленное изучение смертности от злокачественных новообразований шейки матки, тела матки, яичников, влагалища и вульвы.

В основу изучения смертности положено 1078 медицинских свидетельств о смерти от рака половых органов, а

также данных официальных статистических форм № С-51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» и № С-52 «Смертность населения по причинам смерти в целом по краю и его административным территориям». Проведен расчет обычных, стандартизованных и повозрастных показателей смертности на 100 ООО женского населения. Использован мировой стандарт возрастного распределения населения.

На втором этапе изучена заболеваемость раком женских половых органов и инвалидизация женщин Краснодарского края от этой онкопатологии.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями женских половых органов изучена в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), согласно следующим рубрикам: шейка матки (С-53), тело матки (С-54), яичники (С-56), влагалище (С-51), вульва (С-52) и особенности территориального распространения этих онкопато-логий.

Основными материалами для исследования служили «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака» (форма № 1090/у), на основе которых была изучена частота рака перечисленных нозологий за 15 лет (1988-2002 гг.) в Краснодарском крае, а также заболеваемость женщин в зависимости от места жительства (городская, сельская местность) и с учетом возраста больных. Анализу подвергнуты сведения о 14107 больных.

Кроме того, изучены контрольные карты диспансерного больного (учетная форма № 30). На основании этого документа изучена заболеваемость злокачественными новообразованиями женских половых органов на 619 больных женщин, состоящих на диспансерном учете в краевом и городских онкологических диспансерах края.

Единицами наблюдения были каждый случай обращения по поводу рака половых органов в специализированные онкологические и лечебно-профилактические учреждения края и каждый случай законченного лечения в онкологических учреждениях.

Рассчитывались и анализировались интенсивные («грубые») и стандартизованные показатели на 100 ООО женщин.

Фрагментом второго этапа являлось изучение географических особенностей распределения злокачественных новообразований женских половых органов в различных природно-климатических зонах.

Использование этого метода позволило не только провести анализ пространственного распределения заболеваемости (смертности), но и выявить территории с разной степенью интенсивности явлений, что в дальнейшем дает возможность сформулировать гипотезы о значении предполагаемых причинных факторов.

На этом же этапе изучалась динамика первичной инвалидности женщин от злокачественных новообразований половых органов.

Исследование проводилось сплошным методом. Единица наблюдения — инвалид, впервые освидетельствованная или прошедшая переосвидетельствование.

Объект исследования — первичная инвалидность. Источник информации — отчетная форма 7 собес системы социальной защиты.

Период наблюдения — 5 лет (1998-2002 гг.). Объем исследования — 7420 человек.

Третий этап исследования посвящен определению роли отдельных экзогенных и эндогенных факторов в возникновении рака женских половых органов.

При выборе метода и определении характера собираемого материала ири изучении факторов в возникновении рака шейки, тела матки и яичников за основу был взят метод исследования по типу «случай-контроль».

Субъектом исследования служили первичные больные раком половых органов, прибывшие на обследование и лечение из различных районов и городов Краснодарского края в 2003 г. Все больные имели цитологическую верификацию диагноза —' рак шейки матки, тела матки, яичников. Способ сбора материала — прямое анкетирование.

Численность групп наблюдения составила 701 больную

раком шейки матки, 240 — тела матки, 220 — раком яичников.

Контрольные группы составлялись из числа женщин, также направленных на консультацию в краевой онкологический диспансер, но у которых патологии выявлено не было, При этом использовался принцип направленного отбора лиц в контрольную группу с целью уравнения ее с группой больных по таким характеристикам как возраст, место проживания (город, село), семейное положение. У всех лиц, вошедших в контрольную группу, отсутствие патологических изменений было подтверждено клиническим обследованием.

В работе внимание было сконцентрировано на исследовании ограниченного числа факторов, которые представлялись целесообразными и перспективными для изучения.

Для оценки статистической достоверности идентичности сравниваемых больных и здоровых групп женщин было использовано математическое вычисление средней ошибки разности, а для установления истинности конкретного фактора риска в генезе рака отдельных половых органов выводили показатель соответствия х2.

Таким образом, всего в работе было собрано, подвергнуто статистической обработке и анализу 21170 различных документов на женщин, болевших раком половых органов,

Все полученные статистические материалы были обработаны как с использованием стандартных, так и специально разработанных для ВЦ, в соответствии с техническими заданиями автора, программ анализа.

В третьей главе представлена характеристика окружающей среды и медико-демографических процессов в Краснодарском крае.

В Краснодарском крае в последнее десятилетие сложилась сложная экологическая ситуация, рассматривать которую следует как близкую к критической. Территория края выделяется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду среди других регионов Европейской части

и

России. Напряженная экологическая обстановка — результат мощного антропогенного и техногенного прессинга, обусловленного большой плотностью населения, развитой промышленностью и сельскохозяйственным производством, широко развитой сетью автомобильных и железных дорог, интенсивной перевалкой грузов в портах Азово-Черномор-ского бассейна, объектов оборонного значения и войсковых частей.

Подавляющая часть загрязнителей окружающей среды представляет особую опасность для здоровья человека в связи с вызываемыми ими отдаленными эффектами и, согласно мнению ВОЗ, может быть связана с канцерогенными факторами.

Вместе с тем комплексная оценка и прогнозирование социально-экономической ситуации и экологической обстановки невозможны без учета демографических показателей и изучения их взаимодействия с окружающей средой.

Крайне неблагоприятный фактор демографических процессов в Краснодарском крае в течение последнего десятилетия, осложнившийся недостаточным учетом социальных последствий при проведении реформ, ведет к неуклонному росту удельного веса старших возрастных групп населения, которым свойственны высокие уровни заболеваемости.

Наглядным подтверждением ухудшения здоровья населения края является достаточно выраженная тенденция к снижению рождаемости, которая с 12,4 в 1991 г. снизилась в 1,6 раза и составила в 2002 г. 9,1 на 1 тыс. населения. Смертность за этот же период возросла с 13,6 до 15,4 на 1 тыс. населения с тенденцией к продолжающемуся росту. Рост численности населения края происходит только за счет мигрантов.

На фоне общих изменений в демографической ситуации, сложившейся в Краснодарском крае, произошли определенные изменения в первичной заболеваемости женщин раком половых органов.

За исследуемые 15 лет (1988-2002 гг.) на территории края

зарегистрировано 20292 случая с впервые установленным диагнозом рака женских гениталий.

«Грубый» и стандартизованный показатели заболеваемости гинекологическим раком в среднем за 15 лет составили — 52,4 и 44,0 и характеризовались следующей динамикой: в первом пятилетии (1988-1992 гг.) они составляли 55,7 и 41,3, во втором (1993-1997 гг.), при среднегодовом темпе прироста 1,4 и 1,1%, достигли наибольшего подъема — 57,4 и 51,3, а в третьем (1998-2002 гг.), при среднегодовом темпе снижения 2,0 и 2,2%, снизились до 44,1 и 39,4 соответственно на 100 000 женщин.

Таким образом, на протяжении 15 лет на территории края отмечалось наличие двух тенденций заболеваемости раком женских половых органов: наклонность к росту во втором и снижение (р < 0,05) в третьем пятилетиях.

Роль отдельных локализаций рака женских половых органов в описанных выше тенденциях был неодинаков. Наиболее высокая заболеваемость раком шейки матки имела место в первом пятилетии — 25,8, во втором и третьем пятилетиях, при среднегодовых темпах снижения 2,0 и 3,9%, «грубый» показатель заболеваемости составил соответственно 23,4 и 17,6 на 100 000.

После первого пятилетия заболеваемость раком шейки матки снизилась на 22,1% (с 25,8 до 17,6 на 100 000), из них во втором пятилетии на 5,9 и в третьем — на 12,8%. Следовательно, в динамике по пятилетиям наблюдается неуклонное, нарастающее по величине, снижение заболеваемости раком шейки матки.

«Грубый» и стандартизованный показатель заболеваемости раком тела матки в среднем за 15 лет составил 19,9 и 13,8 на 100 000.

Число ежегодно выявляемых больных во втором и третьем пятилетиях, по сравнению с первым, увеличилось на 47,6 и 59,9% соответственно. В динамике по пятилетиям изменилась и заболеваемость. «Грубый» и стандартизованный показатели заболеваемости, равные соответственно 17,2 и 12,3 в первом пятилетии при среднегодовом темпе при-

роста 7,1 и 6,1%, достигли в третьем пятилетии 23,3 и 15,1 на 100 ООО женщин.

Число ежегодно впервые регистрируемых больных раком яичников составило в среднем за 15 лет 14,7 случая на 100 ООО женщин в «грубом» исчислении и 9,5 — в стандартизованном.

В первом пятилетии «грубый» и стандартизованный показатели заболеваемости равнялись соответственно 12,7 и 7,6; во втором пятилетии при среднегодовом темпе прироста 12,5 и 8,9% заболеваемость раком яичников возрасла до 14,8 и 9,9, а к концу третьего периода, при дальнейшем среднегодовом темпе прироста 3,9% и 2,6%, «грубый» и стандартизованный показатели заболеваемости достигли 16,2 и 10,9 соответственно.

Число регистрируемых случаев заболеваний раком вульвы в среднем за 15 лет составило 4,4 человека, а влагалища — 3,1.

И «грубые», и стандартизованные показатели заболеваемости раком вульвы и влагалища имеют тенденцию к росту.

Следовательно, высокая заболеваемость раком женских половых органов на территории Краснодарского края связана с довольно выроким уровнем рака шейки матки, а также с ростом рака тела матки и яичников.

При этом среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком тела матки (3,1%) и яичников (4,2%) в сумме в 2,7 раза превосходят темпы снижения рака шейки матки (2,7%).

Заболеваемость раком шейки матки резко увеличивается с 40-49 лет, раком тела матки и яичников — с 5059 лет. Наибольший риск заболеть раком шейки матки приходится на возраст 40-69 лет, раком тела матки — 5069, раком яичников — 50-70 лет и старше. Можно предположить, что указанные возрастные различия наибольшего риска заболеваемости женских половых органов по локализациям обусловлены специфичностью канцерогенных факторов, временем начала, интенсивностью и продолжительностью их действия, состоянием организма, агрессией

данного гистологического типа опухоли. Очевидно для рака шейки матки более специфичными являются канцерогенные и коканцерогенные факторы, действие которых начинается в более молодом возрасте.

В динамике по пятилетиям, с увеличением возраста до 60 лет, темпы снижения заболеваемости раком шейки матки неуклонно уменьшаются, а в 60-69 лет динамика заболеваемости становится положительной со среднегодовым темпом прироста равным 0,2%.

Следовательно, на территории Краснодарского края высокие показатели заболеваемости раком шейки матки обусловлены низкими темпами снижения этого показателя, особенно в возрастных группах 40-49, 50-59 лет при положительной динамике темпа в возрасте 60-69 лет. Это свидетельствует о неполном охвате профилактическими осмотрами неорганизованного населения старших возрастных групп, а также 40-49-летнего возраста, о недостаточно полном обязательном обследовании путем цитологического скрининга всех женщин старше 20 лет, о несвоевременном выявлении и лечении фоновых и предраковых заболеваний. В особенности это касается женского населения сельской местности, поскольку у них заболеваемость раком шейки матки в 1,6 раза выше, а снижение ее почти в 2 раза происходит замедленными темпами, по сравнению с горожанками.

Максимальные возрастные показатели заболеваемости раком варьируют во времени. Если в 1-м пятилетии пик заболеваемости раком шейки матки приходился на 5059 лет, то в 3-м пятилетии он сместился в сторону старшего возраста — 60-69 лет.

Рост заболеваемости раком тела матки наблюдается во всех возрастных группах, за исключением 30-39 лет. Наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдается в 40-49 лет, снижаясь в старших возрастных группах.

При общей повозрастной тенденции к росту заболеваемости раком яичников отмечается снижение этого показателя в 70 лет и старше. Максимальная заболеваемость

до 1992 г. (1-е пятилетие) была в возрастных группах 60-69, 70 лет и старше, а в 3-м пятилетии сместилась в сторону возраста — 50-59, 60-69 лет. Наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдался в 30-39 лет.

Следовательно, на территории края за последнее пятилетие произошло значительное «омоложение» рака яичников, а с начала 3-го пятилетия он стал диагностироваться и даже приобрел тенденцию к росту в самой молодой возрастной группе — 29 лег.

Исследование заболеваемости женщин раком половых органов в шести климатических и экологических зонах показало, что в среднем за 15 лет показатель заболеваемости женщин раком половых органов всех локализаций в Северной зоне оказался ниже (37,9) (р < 0,05), чем в Центральной (48,7), Западной (57,8), Южно-Предгорной (48,7), Анапо-Таманской (55,1) и Причерноморской (56,8). В Центральной и Южно-Предгорной зонах показатель заболеваемости был одинаков (48,7) и ниже (р < 0,05), чем в Западной (57,8), Анапо-Таманской (55,1) и Причерноморской (56,8). Самым низким он был в Северной зоне (32,4), а самым высоким (р < 0,05) — в Западной (47,2) и Анапо-Таманской (46,1).

Неравномерности распределения рака женских половых органов в Краснодарском крае в соответствии с делением его территории на природно-климатические и экологические зоны позволяет с большой долей вероятности высказать предположение о роли каких-то факторов внешней среды в этиологии рака женских половых органов.

В четвертой главе рассмотрены основные современные тенденции смертности от злокачественных новообразований женских половых органов.

В течение последних пятнадцати лет (1988-2002 гг.) в Краснодарском крае отмечается отчетливая тенденция к снижению смертности от рака шейки матки, но уровень ее все же остается высоким. В 2002 году «грубый» показатель был равен 10,5 ± 1,2, а стандартизованный — 6,3 на 100 000 женщин. При этом смертность среди сельских

женщин была выше, чем среди городских (13,8 против 11,8 на 100 ООО женщин).

Закономерность снижения уровня смертности от рака шейки матки прослеживается как среди городских, так и сельских женщин. В городах краевого подчинения отмечается более высокий показатель смертности (г. Краснодар — 18,6; Сочи - 19,7; Туапсе - 19,9; Новороссийск - 19,4). В 1993 г. уровень смертности от рака шейки матки сельского населения в 1,7 раза был выше городского, что объясняется аналогичным соотношением показателя заболеваемости. Такая же ситуация отмечалась и среди городских женщин в 2002 году. Темпы снижения показателей смертности от рака шейки матки за 15 лет были практически одинаковыми (12,3% — село, 13,2% — город).

Повозрастное распределение умерших от рака шейки матки свидетельствует об увеличении показателей смертности с увеличением возраста. В среднем за 15 лет из числа всех умерших от рака шейки матки удельный вес умерших в возрасте от 50 до 70 лет и старше составил 80,2%.

Показатели смертности были наиболее высокими в возрасте 70 лет и старше, 60-69 лет, 50-59 лет (29,3; 17,6; 11,7 на 100 000 женщин).

Показатель смертности от рака тела матки в 2002 г. составил 8,5 ± 1,3 в «грубом» и 5,5 в стандартизованном исчислении. Наиболее высоким он был в 1998, 1999 и 2000 гг. Прирост смертности в крае от этой локализации рака в 2002 г. по сравнению с 1993 г. составил 11,2%,

Смертность городских и сельских женщин от рака тела матки имеет одну и ту же тенденцию к росту, и показатели ее практически не имеют различий как в среднем за 15 лет, так и в отдельные годы изучаемого периода.

Темпы роста показателей смертности от этой онкопато-логии в течение 15 лет были практически одинаковыми (9,2% - город, 8,9% - село).

С увеличением возраста увеличиваются и показатели смертности от рака тела матки. В среднем за 15 лет из числа всех умерших от рака тела матки удельный вес умерших в возрасте от 50 лет и старше составил 85,1%. Показа-

тели смертности были наиболее высокими в возрасте 6069 и 70 лет и старше (19,2 и 26,5 на 100 ООО женщин).

Показатель смертности от рака яичников в 2002 г. был на уровне 13,9 ± 1,2 в «грубом» и 12,1 в стандартизованном исчислении.

Смертность среди городского и сельского населения от рака яичников имеет тенденцию к росту, но процесс этот, как и при раке тела матки, не носит выраженного характера. Темпы роста показателей смертности от рака яичников были практически равными как в городской (8,1%), так и в сельской (7,9%) местности.

Рост показателя смертности от рака яичников с увеличением возраста и возрастная структура умерших аналогичны таковым при раке шейки матки с той лишь разницей, что смертность в возрасте до 40 лет была более высокой на протяжении всех исследуемых лет. В то же время число умерших от рака яичников в возрасте 70 лет и старше было меньше, чем при раке шейки матки. Удельный вес умерших в возрасте от 50 до 70 лет и старше составил 57,1%.

Показатели смертности были наиболее высокими в возрасте 60-69 лет (28,8) и 50-59 лет (28,3) на 100 000 женщин.

Таким образом, смертность от рака яичников продолжает оставаться на первом месте среди гинекологических новообразований. Различный уровень смертности в отдельных территориальных образованиях объясняется различиями в заболеваемости злокачественными опухолями яичников. Как правило, в тех районах, в которых уровень заболеваемости выше, выше и показатели смертности от рака яичников.

В пятой главе приведена медико-социальная характеристика инвалидности вследствие злокачественных новообразований женских половых органов в Краснодарском крае с 1998 по 2002 гг.

Злокачественные заболевания женских половых органов как причина инвалидности в основном определяется тремя нозологиями: раком шейки матки, раком тела матки

и раком яичников. На долю лиц с прочей локализацией (рак вульвы и влагалища) приходится лишь 2,5%.

Общий уровень первичной инвалидности вследствие рака женских половых органов в крае за изучаемый период имел тенденцию к росту и к 2002 г. достиг значения 5,9 на 10 тыс. женского населения всех возрастов, что в абсолютном значении составило 8125 жительниц края.

Доля инвалидов вследствие злокачественных новообразований женских половых органов в числе всех впервые вышедших на инвалидность в Краснодарском крае составила в 1998 г. 5,2%; в 2000 г. увеличилась до 5,9%; в 2002 г. -7,1%. Увеличилась и частота выхода на инвалидность с 4,4 в 1998 г. до 5,9 в 2002 г. на 10 000 взрослого населения.

В структуре первичной инвалидности в 1998 г. превалировал рак шейки матки, на долю которого приходилось около половины (48,2%) всех причин инвалидизации вследствие рака половых органов. Удельный вес рака тела матки составил 38,6%, рака яичников — 10,0%, влагалища — 2,1%, вульвы - 1,1%.

В последующие годы происходило снижение в причинах выхода на инвалидность доли рака шейки матки и рост удельного веса рака тела матки и яичников, что согласуется с изменениями структуры заболеваемости при этих локализациях рака,

Среди инвалидов с раком шейки матки преобладают лица в возрасте до 55 лет, на долю которых приходится больше 80%. С увеличением возраста удельный вес инвалидов с этой онкопатологией резко сокращается, и в возрасте 70 лет и старше он составляет лишь 4,5%.

Среди ставших инвалидами вследствие рака тела матки преобладали лица пенсионного возраста (78,0%) и только 3,2% были в возрасте до 50 лет.

Иная картина наблюдается при раке яичников. В этой группе преобладают инвалиды в возрасте от 45 до 55 лет.

Из всех впервые вышедших на инвалидность женщин вследствие злокачественных новообразований половых органов в 2002 г. инвалидами I группы признано 34,8%, II — 58,6% и III - 6,6%.

Степень утраты трудоспособности при раке яичников была выше, чем при раке шейки и тела матки. При этой локализации рака 51,2% женщин при первичном освидетельствовании признаны инвалидами I группы, 45,3% - II и только 3,5% - III. При раке шейки матки инвалидами I группы были признаны 36,7%, II — 55,9% и III — 7,4% женщин, а при раке тела матки соответственно: 41,7%, 53,7% и 4,6%.

Уровень инвалидизации женщин по I группе составил 2,1 0,5 на 10 ООО; II - 3,1 ± 0,6 и III - 0,8 ± 0,04.

Частота I группы инвалидности у женщин, впервые вышедших на инвалидность вследствие рака шейки матки, составила 1,9 ± 0,4 на 10 000 взрослого населения, от рака тела матки — 2,2 ± 0,5, рака яичников — 2,9 ± 0,7; II группы соответственно: 2,1 ± 0,5; 2,4 ± 0,3 и 2,8 ± 0,5; III группы: 0,4 ± 0,02; 0,3 ± 0,05 и 0,6 ± 0,03.

Уровень инвалидизации женщин трудоспособного возраста при ведущих локализациях рака женских половых органов практически одинаков (1,2 ± 0,2 при раке шейки матки, 1,1 =fc 0,2 при раке тела матки и 0,8 ± 0,06 при раке яичников).

В нетрудоспособном возрасте показатели инвалидизации женщин втрое выше, чем в трудоспособном (10,5 ±1,2 против 3,1 ± 0,4), в основном за счет рака тела матки (5,2 ± 0,8 против 0,8 ± 0,06 соответственно).

В шестой главе представлены результаты изучения роли отдельных экзогенных и эндогенных факторов в развитии рака половых органов женщин.

Установлено, что факторами риска возникновения злокачественных опухолей половых органов в целом могут быть 19 факторов разного значения, 12 из них наиболее информативны. В 7 случаях эти факторы не являлись риском возникновения рака какого-либо отдельного органа. Однако это не могло иметь практического значения для формирования группы риска возникновения рака в целом для всех локализаций рака половых органов.

Для установления критического количества факторов риска, дающего право включения женщин в группы риска по возникновению рака половых органов, было проведено

специальное исследование. Установлено, что один фактор риска может наблюдаться как у здоровых, так и у больных женщин. При сопоставлении по мере увеличения количества факторов увеличивается их удельный вес в группе больных и уменьшается в группе здоровых женщин. Например, четыре и более фактора риска обнаруживается почти у всех больных раком (99,8%) и только у 14,7% здоровых женщин.

Таким образом, условно критерием для включения женщин в группы риска было определено 4 и более факторов риска.

Прежде всего это касается возраста, семейного положения (разведенные или вдовы), излишнего веса тела, бездетности, числа абортов, дисгормональных нарушений и др. Приоритетность этих факторов должна быть учтена прежде всего.

Установлено, что факторами риска возникновения рака* яичников являются отягощенная наследственность, сахарный диабет, гепатопатии, позднее менархе, гиперпройме-норея, дисфункциональные кровотечения в пременопаузе, позднее начало и нерегулярная половая жизнь, первичное бесплодие, отсутствие родов, невынашивание беременно: сти, поздний возраст первых родов, хронические воспаления придатков матки, миома матки, ранняя (до 45 лет) и поздняя (50-59 лет) менопауза.

Для рака тела матки в качестве факторов риска выделены: отягощенная наследственность, ожирение, сахарный диабет, гепатопатии, раннее половое созревание, дисфункциональные ювенильные и в пременопаузе кровотечения, кровянистые выделения в менопаузе, пониженное половое влечение, первичное бесплодие, поздняя менопауза, роды крупным плодом.

Для рака шейки матки факторами риска явились: раннее появление менархе, ювенильные кровотечения, прерывание беременности путем аборта в возрасте до 18 лет, ранние (до 18 лет) первые роды, большое количество абортов (более 5), раннее начало половой жизни (до 16 лет),

большое количество сексуальных партнеров, появление либидо в возрасте до 13 лет.

В результате сопоставления факторов риска выделены наиболее сходные информативные факторы: ожирение, первичное бесплодие, отсутствие родов, невынашивание беременности, хронические воспалительные процессы в яичниках, пониженное половое влечение, нарушение гормонального баланса, отягощенная наследственность и др,

ВЫВОДЫ

1. Экологическая ситуация в Краснодарском крае характеризуется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду по комплексу показателей экологической обстановки, имеющих тенденцию к дальнейшему ухудшению. На фоне сложившейся экологической обстановки отмечен крайне неблагоприятный характер демографических процессов в крае в течение последнего десятилетия, выразившихся в резком снижении рождаемости, повышении смертности и соответственно увеличении коэффициента естественной убыли населения. Максимально негативных значений перечисленные показатели достигли в 2002 году. Наиболее заметные потери населения край несет за счет лиц моложе трудоспособного возраста.

Одним из важнейших показателей экологического и демографического неблагополучия является возросший уровень заболеваемости, смертности и инвалидности от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов.

2. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что на изучаемой территории к числу основных закономерностей динамики онкологической заболеваемости за 15 лет (1988-2002 гг.) относится устойчивое снижение заболеваемости раком шейки матки, рост частоты рака тела матки и яичников, тенденция к увеличению заболеваемости раком влагалища и вульвы. Среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком тела матки и яичников в 2,6 раза превосходят темпы снижения рака шейки матки.

Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,05) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское население. Между тем, заболеваемость раком шейки матки в сельской местности повсеместно превышала заболеваемость в городской местности. В противоположность этому заболеваемость раком тела матки, яичников, влагалища и вульвы выше у городских женщин. Темп снижения заболеваемости раком шейки матки у сельских женщин более замедленный, чем у городских, а темп прироста заболеваемости раком яичников более быстрый. У городских женщин более высокий темп прироста заболеваемости раком тела матки,

3. Рассчитанные пики заболеваемости раком шейки матки равны 40 годам, раком тела матки, яичников, влагалища и вульвы — 50 годам. Наибольший риск заболеть раком шейки матки приходится на возраст 40-69 лет, раком тела матки, влагалища и вульвы 50-69 лет, раком яичников — SOTO лет. В динамике по пятилетиям отмечается некоторое «постарение» рака шейки матки, вульвы и «омоложение» рака яичников.

4. Выявленные результаты территориального анализа частоты злокачественных новообразований половых органов у женщин Краснодарского края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности распределения рака половых органов на территории края. Закономерность эта состоит в том, что уровень заболеваемости повышается с севера на юг территории. Следовательно, имеются достаточные основания утверждать о наличии нозогеографии рака половых органов женщин в Краснодарском крае.

5. Уровни смертности женщин от рака шейки матки, тела матки и яичников превышают показатели в среднем по России и составили в 2000 году соответственно: 10,5; 8,5 и 13,9 на 100 000 женского населения. Показатель смертности женщин от рака шейки матки с 1988 по 2002 г. снизился в 1,8 раза, в том числе среди горожанок в 2,3 раза, селянок в 1,6 раза. Смертность от рака шейки матки среди сельских женщин за указанные годы была более высокой и

составила 13,8 на 100 000, чем городских — 11,8. Смертность от рака тела матки и яичников имеет выраженную тенденцию к росту. Закономерность увеличения уровня смертности от этих заболеваний проявляется как среди городских, так и среди сельских женщин. Уровень смертности от рака тела матки в городской местности (8,7) мало отличался от сельской. При раке яичников эти различия выражены больше (13,1 и 10,3 на 100 000).

6. Темп прироста возрастных показателей смертности женщин от рака шейки матки за 1988-2002 гг. был наибольшим в возрасте 50-59 лет (48,3%). Значительный прирост смертности отмечен в возрасте 40-49 лет (29,8%). При раке тела матки прирост смертности был наиболее значительным в возрасте 60-69 лет (51,3%) и в возрасте 70 лет и старше (49,7%). При раке яичников в возрасте 50-69 лет (52,7%). Выявленная закономерность является характерной для городского и сельского женского населения.

7. Уровень инвалидизации женщин от рака половых органов в Краснодарском крае увеличился с 4,4 в 1998 г. до 5,9 в 2002 г. на 10 000 взрослого женского населения, однако во все годы наблюдения он был ниже, чем по России в целом (5,3 в 1998 г. и 6,6 в 2002 г.). Максимальный уровень первичной инвалидности приходится на возрастные группы 55-59, 60-64 года и 65-69 лет.

В структуре первичной инвалидности женщин вследствие злокачественных новообразований половой сферы превалировал рак шейки матки (48,2%), На втором месте рак тела матки (38,6%), третьем — рак яичников (10,0%), четвертом — влагалища (2,1%), пятом — вульвы (1,1%).

8. Установлено, что к факторам, коррелирующим с развитием рака тела матки относятся: раннее половое созревание, дисфункциональные ювенильные и в пременопаузе кровотечения, кровянистые выделения в менопаузе, пониженное половое влечение, первичное бесплодие, поздняя менопауза, миома матки, роды крупным плодом, отягощенная наследственность, ожирение, сахарный диабет.

Для рака шейки матки: раннее начало половой жизни, раннее половое влечение и повышенный тип либидо, час-

тая смена сексуальных партнеров, роды и аборты в возрасте до 18 лет, большое количество абортов, травмы шейки матки, хронический кольпит специфической этиологии, дисфункциональные кровотечения в пременопаузе, игнорирование противозачаточных средств.

Для рака яичников: позднее менархе, гиперпройомено-рея, дисфункциональные кровотечения в пременопаузе, позднее начало и нерегулярная половая жизнь, первичное бесплодие, отсутствие родов, поздний возраст первых родов, хроническое воспаление придатков, ранняя и поздняя менопауза, миома матки, сахарный диабет, гепатопатии, отягощенная наследственность.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Учитывая тенденцию роста распространенности рака половых органов у женщин в Краснодарском крае, необходимо создать научно обоснованную программу, направленную на оздоровление экологии, а также улучшение онкологической помощи женщинам Краснодарского края. Комплексную программу профилактики рака половых органов целесообразно планировать с учетом результатов представленного исследования. Разделы программы, относящиеся к первичной профилактике рака гениталий, должны носить долговременный характер.

Следует принять меры по восстановлению хорошо отлаженной ранее системы профилактических медицинских осмотров женщин, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганды профилактики злокачественных новообразований женских половых органов в средствах массовой информации.

2. Для решения задач вторичной профилактики рака половых органов женщин необходима четкая организация раннего выявления заболеваний силами медицинских работников общей лечебной сети. Для этого врачи должны быть вооружены эффективными программами скрининга с использованием существующих организационных форм

— от фельдшерских пунктов и смотровых кабинетов с привлечением всех врачей специалистов узкого профиля до специализированных онкологических учреждений.

3. Для мониторинга злокачественных новообразований женских половых органов на территории Краснодарского края целесообразно создать систему регистра больных. В настоящее время дорабатывается программа по формированию системы краевого регистра больных со злокачественными новообразованиями, который может быть использован для организационных решений.

4. Указанные принципы лечебно-диагностических технологий, часть из которых реализована нами в ходе выполнения исследования, можно использовать не только в работе специализированных онкологических учреждений, но и в работе других лечебно-профилактических учреждений, в учебных целях для обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских институтов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мавроди Т. В. Источники информации в изучении дескриптивной эпидемиологии злокачественных новообразований в Краснодарском крае / Потуданский Н.Ю., Дудик Ю.Е., Карипиди Р.К.// 185 лет Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. C.B. Очаповского. — Краснодар, 2001. - 16-22 с.

2. M а в р о д и Т. В. Возраст как фактор риска в возникновении рака женских половых органов в Краснодарском крае /Дудик Ю.Е.// Российский онкологический журнал. М„ 2002. - Ns 1. — 40-41 с.

3. M а в р о д и Т. В. Заболеваемость раком шейки матки в Краснодарском крае // Кубанский научн. медиц. вестник. — Краснодар, 2003. — Na 4-5,— 60-63 с.

4. M а в р о д и Т. В. Роль отдельных экзогенных и эндогенных факторов в риске возникновения рака яичников // Кубанский научн.медиц. вестник. - Краснодар, 2003. - № 6. - 38-41 с.

5. M а в р о д и Т. В. Заболеваемость раком тела матки в Краснодарском крае // Молодые ученые — медицине. Труды Всероссийской научн.-практ. конфер. - Самара, 2003. - 171-172 с.

6. Мавроди Т. В. Репродуктивные факторы риска рака шейки матки // Современные вопросы общественного здоровья и здравоохранения. Сборник научных работ. — Астрахань, 2003. — 116-120 с.

7. Мавроди Т. В. Профилактика и лечение злокачественных новообразований половых органов у женщин. // Пособие для врачей. Под редакцией Б.А. Войцеховича. — Краснодар, 2004. — 13 с.

8. M а в р о д и Т. В. Медико-социальные аспекты злокачественных новообразований женских половых органов / Дудик Ю.Е., Карипиди Р.К. Под редакций БА. Войцеховича. // Монография. — Краснодар, 2004. — 164 с.

Актуальность темы. Злокачественные опухоли женских половых органов во многих странах Европы, США, России занимают одно из ведущих мест в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения. Это обусловлено все еще высоким уровнем рака шейки матки, несмотря на его снижение, а также ростом других локализаций рака женских гениталий (О.В. Чулкова, Е.Г. Новикова, 2000; В.М. Мерабишвили, 2001; В.И. Чиссов, 2002).

По сообщению ВОЗ, за последние 5 лет в мире ежегодно регистрируется около 500 000 первичных больных раком шейки матки, причем лишь у 50-60% из них удается достигнуть пятилетнего излечения. Наряду с этим общероссийские показатели свидетельствуют о низких темпах снижения заболеваемости и смертности от рака шейки матки, так как до 60% больных все еще выявляются со значительным распространением опухоли. Рак шейки матки и сегодня остается одной из самых актуальных проблем в онкологии. В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают второе место после рака эндометрия (Е.Г. Новикова, В.А. Ан-типов, 2000)

Одной из самых заметных особенностей поражаемости злокачественными новообразованиями населения развитых стран в XX веке стало значительное увеличение гормонально-зависимых опухолей репродуктивной системы. Рост заболеваемости раком тела матки и яичников отмечен в большинстве развитых стран. Аналогичная тенденция прослеживается и в России. Только за период с 1995 по 2000 гг. заболеваемость раком тела матки в России увеличилась на 23,1% (В.В. Старинский, 2003).

Высокий удельный вес рака женских половых органов в структуре-общей онкологической заболеваемости, инвалидности и смертности женщин, стабилизация снижения рака шейки матки, рост заболеваемости раком тела матки и яичников, несмотря на интенсивную разработку новых методов диагностики и лечения, ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения.

Данные литературы говорят о том, что несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скрининга, процент активного выявления больных раком остается весьма низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2002). Этот факт в значительной мере обусловлен тем, что рак шейки матки встречается в широком возрастном диапазоне (от 20 до 70 лет и старше) и охват всего женского населения в таком возрастном интервале, с проведением ежегодного цитологического скрининга практически трудно выполним. Что касается диагностики рака тела матки и яичников в начальных стадиях, то эта задача еще более трудна, т.к. связана с усложнением методик обследования при проведении осмотров. В связи с этим неотложной задачей является повышение эффективности профилактических обследований на основе системы мероприятий которые могли бы выделить лиц с высоким риском заболевания раком шейки матки, тела матки, яичников от всего населения.

Для решения этого вопроса значительное место отводится эпидемиологическим исследованиям, как методу изучения причин возникновения злокачественных новообразований и формирования групп высокого риска. Исследования, выполненные в этом направлении в России и за рубежом, выявили ряд факторов, связанных с риском заболевания раком женских половых органов. Однако полученные при этом результаты с применением метода сравнения частоты изучаемого фактора во всей популяции и заболеваемости раком данной локализации во многом оказались неубедительными и противоречивыми.

Существенным недостатком выполненных исследований по выявлению факторов риска является отсутствие построения медико-географической модели канцерогенной ситуации, основанной на оценке специфических региональных факторов окружающей среды, представляющих канцерогенную опасность. По мнению большинства ученых, особого внимания, в этом плане, заслуживают исследования, проводимые с оценкой влияния на онкологическую заболеваемость климато-географических, геохимических, экзогенных факторов окружающей среды (А.Г. Сапрыкина, 2000; В.В. Худолей, 2002).

Несмотря на возросший интерес к эпидемиологии рака женских половых органов и значительность проблем, этот вопрос на большой и густонаселенной территории Краснодарского края разработан мало.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком тела матки и яичников в Краснодарском крае является установленным фактом и не может быть объяснен улучшением выявляемости и регистрации рака, старением населения. Он свидетельствует об отсутствии сколько-нибудь эффективных путей первичной профилактики. Что касается относительно высокой смертности от этих причин, то она в основном объясняется поздней диагностикой этих заболеваний у значительной части больных женщин.

Цель исследования. Выявление основных закономерностей и тенденций в заболеваемости, инвалидности и смертности от рака половых органов женщин Краснодарского края. Разработка и внедрение научно обоснованного комплекса организационных решений, направленных на снижение распространения рака половых органов.

Задачи исследования.

1. Изучить природно-климатические особенности территории, экологическую обстановку и медико-демографическую характеристику населения Краснодарского края.

2. Провести изучение уровней, динамики, возрастных, географических особенностей заболеваемости женщин Краснодарского края раком половых органов (шейки матки, тела матки, яичников, вульвы и влагалища) и смертности от этих заболеваний за 15 лет (1988-2002 гг.)

3. Изучить состояние и динамику первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований половых органов женщин Краснодарского края за 5 лет (1998-2002 гг.).

4. Используя ретроспективный метод анализа эпидемиологической информации изучить связь основных эндогенных и экзогенных факторов с возникновением рака шейки матки, тела матки и яичников и разработать критерии и методические подходы для формирования групп повышенного риска.

5. Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности специализированной онкологической помощи женщинам края при злокачественных новообразованиях половых органов.

Научная новизна.

Работа является комплексным, многоплановым исследованием и посвящена многостороннему изучению проблем заболеваемости, инвалидности и смертности женщин от рака половых органов в Краснодарском крае - одном из самых крупных по численности населения регионов России. Выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости, инвалидности и смертности в зависимости от типа расселения женского населения. На основании картографического анализа частоты рака половых органов, женщин впервые дана общая закономерность географического распределения этой онкопатологии по административным районам.

На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака половых органов и возможные пути профилактики этой онкопатологии.

Научно-практическая значимость. Проведенные исследования представили возможность:

- внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи женщинам с раком половых органов в деятельность органов и учреждений здравоохранения края;

- разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу по неотложным мерам совершенствования специализированной онкологической помощи с 2001 г. на пять лет;

- принять меры по восстановлению системы профилактических медицинских осмотров женского населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропоганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации;

- оптимизации управления и современного методического и материально-технического обеспечения диагностического и лечебного процессов в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях;

- создания регионального центра профилактики злокачественных новообразований женских половых органов, способного осуществлять мониторинг канцерогенных факторов внешней среды;

- использовать методические подходы к изучению эпидемиологии гормонозависимых опухолей в практике эпидемиологических исследований и в других регионах страны.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов; а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, акушерства и гинекологии, поликлинической терапии Кубанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика и тенденции заболеваемости, инвалидности злокачественными новообразованиями половых органов и смертности от них в различных возрастных группах женского населения Краснодарского края.

2. Территориальные особенности распространения рака половых органов женщин в Краснодарском крае.

3. Роль отдельных экзогенных и эндогенных факторов в возникновении риска развития рака половых органов у женщин.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным раком половых органов женщин.

выводы

1. Экологическая ситуация в Краснодарском крае характеризуется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду по комплексу показателей экологической обстановки, имеющих тенденцию к дальнейшему ухудшению. На фоне сложившейся экологической обстановки отмечен крайне неблагоприятный характер демографических процессов в крае в течение последнего десятилетия, выразившихся в резком снижении рождаемости, повышении смертности и соответственно увеличению коэффициента естественной убыли населения. Максимально негативных значений перечисленные показатели достигли в 2002 году. Наиболее заметные потери населения край несет за счет лиц моложе трудоспособного возраста.

Одним из важнейших показателей экологического и демографии-ческого неблагополучия является возросший уровень заболеваемости, смертности и инвалидности от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов.

2. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что на изучаемой территории к числу основных закономерностей динамики онкологической заболеваемости за 15 лет (1988-2002 гг.) относится устойчивое снижение заболеваемости раком шейки матки, рост частоты рака тела матки и яичников, тенденция к увеличению заболеваемости раком влагалища и вульвы. Среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком тела матки и яичников в 2,6 раза превосходят темпы снижения рака шейки матки.

Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,05) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское население. Между тем заболеваемость раком шейки матки в сельской местности повсеместно превышала заболеваемость в городской местности. В противоположность этому заболеваемость раком тела матки,.яичников, влагалища и вульвы выше у городских женщин. Темп снижения заболеваемости раком шейки матки у сельских женщин более замедленный, чем у городских, а темп прироста заболеваемости раком яичников более быстрый. У городских женщин более высокий темп прироста заболеваемости раком тела матки.

3. Рассчитанные пики заболеваемости раком шейки матки равны 40 годам, раком тела матки, яичников, влагалища и вульвы - 50 годам. Наибольший риск заболеть раком шейки матки приходится на возраст 4069 лет, раком тела матки, влагалища и вульвы 50-69 лет, раком яичников 50-70 лет. В динамике по пятилетиям отмечается некоторое «постарение» рака шейки матки, вульвы и «омоложение» рака яичников.

4. Выявленные результаты территориального анализа частоты злокачественных новообразований половых органов у женщин Краснодарского края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности распределения рака половых органов на территории края. Закономерность эта состоит в том, что уровень заболеваемости повышается с севера на юг территории. Следовательно, имеются достаточные основания утверждать о наличии нозогеографии рака половых органов женщин в Краснодарском крае.

5. Уровни смертности женщин от рака шейки матки, тела матки и яичников превышают показатели в среднем по России и составили в 2000 году соответствии 10,5; 8,5 и 13,9 на 100 000 женского населения. Показатель смертности женщин от рака шейки матки с 1988 по 2002 г. снизился в

I,8 раза, в том числе среди горожанок в 2,3 раза, селянок в 1,6 раза. Смертность от рака шейки матки среди сельских женщин за указанные годы была более высокой и составила 13,8 на 100 000, чем городских

II,8. Смертность от рака тела матки и яичников имеет выраженную тенденцию к росту. Закономерность увеличения уровня смертности от этих заболеваний проявляется как среди городских, так и среди сельских женщин. Уровень смертности от рака тела матки в городской местности (8,7) мало отличался от сельской. При раке яичников эти различия выражены больше (13,1 и 10,3 на 100 ООО).

6. Темп прироста возрастных показателей смертности женщин от рака шейки матки за 1988-2002 гг. был наибольшим в возрасте 50-59 лет (48,3%). Значительный прирост смертности отмечен в возрасте 40-49 лет (29,8%). При раке тела матки прирост смертности был наиболее значительным в возрасте 60-69 лет (51,3%) и в возрасте 70 лет и старше (49,7%). При раке яичников в возрасте 50-69 лет (52,7%). Выявленная закономерность является характерной для городского и сельского женского населения.

7. Уровень инвалидизации женщин от рака половых органов в Краснодарском крае увеличился с 4,4 в 1998 г. до 5,9 в 2002 г. на 10 000 взрослого женского населения, однако во все годы наблюдения он был ниже, чем по России в целом (5,3 в 1998 г. и 6,6 в 2002 г.). Максимальный уровень первичной инвалидности приходится на возрастные группы 55-59, 60-64 года и 65-69 лет.

В структуре первичной инвалидности женщин вследствие злокачественных новообразований половой сферы превалировал рак шейки матки (48,2%). На втором месте рак тела матки (38,6%), третьем -рак яичников (10,0%), четвертом влагалища (2,1%), пятом - вульвы (1,1%).

8. Установлено, что к факторам, коррелирующим с развитием рака тела матки относятся: раннее половое созревание, дисфункциональные ювенильные и в пременопаузе кровотечения, кровянистые выделения в менопаузе, пониженное половое влечение, первичное бесплодие, поздняя менопауза, миома матки, роды крупным плодом, отягощенная наследственность, ожирение, сахарный диабет.

Для рака шейки матки: раннее начало половой жизни, раннее половое влечение и повышенный тип либидо, частая смена сексуальных партнеров, роды и аборты в возрасте до 18 лет, большое количество абортов, травмы шейки матки, хронический кольпит специфической этиологии, дисфункциональные кровотечения в пременопаузе, игнорирование противозачаточных средств.

Для рака яичников: позднее менархе, гиперпройоменорея, дисфункциональные кровотечения в пременопаузе, позднее начало и нерегулярная половая жизнь, первичное бесплодие, отсутствие родов, поздний возраст первых родов, хроническое воспаление придатков, ранняя и поздняя менопауза, миома матки, сахарный диабет, гепатопатии, отягощенная наследственность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости раком тела матки и яичников, высокий уровень рака шейки матки, поздняя диагностика, высокая летальность, огромные экономические потери выдвигают эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения. Снижение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в настоящее время решается в нескольких направлениях. Ключевым является изучение этиологических факторов, в решении которого существенная роль отводится эпидемиологическим исследованиям по выявлению факторов риска.

Разработка различных аспектов этой важной проблемы имеет значение для Краснодарского края, где злокачественные опухоли репродуктивных женских органов занимают одно из ведущих мест в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения, а их уровень выше средне российского.

Результаты проведенных исследований показали, что на территории Краснодарского края уровень заболеваемости раком женских половых органов высокий и составляет в среднем 31,2 на 100 ООО женщин.

За 15 исследуемых лет (1988 - 2002 гг.) наблюдалось снижение уровня заболеваемости раком шейки матки, рост рака тела матки и яичников.

Сопоставление временных тенденций заболеваемости с аналогичными данными союзных республик бывшего СССР, России и других государств Европы, Азии, США свидетельствует об одинаковой направленности динамики по указанным локализациям рака, с некоторыми особенностями для каждого региона, касающимися уровней показателей заболеваемости, темпов динамики и различий в структуре заболеваемости. Это позволяет высказать предположение о том, что наряду с критериями, определяющими различие показателей заболеваемости на различных территориях, у различных народностей, имеют- место общие4 факторы, связанные, очевидно, с уровнем цивилизации развитых стран, которые определяют одинаковую направленность динамических процессов во времени и пространстве.

Рак шейки матки занимает ведущее положение не только в структуре гинекологического рака, айв структуре общей онкологической заболеваемости женского населения, уступая лишь раку желудка, превосходя все прочие локализации опухолей. Стандартизованная заболеваемость раком шейки матки на территории Краснодарского края в 2002 гг. в 1,5 раза превосходит аналогичный показатель за 2000 г. в целом по России, а также выше показателей ряда зарубежных стран - Канады, Швеции, Финляндии, Польши, Кубы и др. Заболеваемость раком тела матки и яичников в крае выше, чем в Грузии, Казахстане, а также выше, чем в Колумбии, Бразилии, Индии, Румынии, Японии, Кубы. Следовательно, высокая заболеваемость раком женских половых органов на территории Краснодарского края связана с довольно высоким уровнем рака шейки матки, а также с ростом рака тела матки и яичников.

При этом среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком тела матки (3,1%) и яичников (4,2%) в сумме в 2,7 раза превосходят темпы снижения рака шейки матки (2,7%).

По сравнению со средними показателями по России (21,2) в 2000 г., высокие грубые показатели заболеваемости раком шейки матки имеют место на территории некоторых районов края: Анапском, Абинском, Северском, Туапсинском, Динском, Славянском, Тбилисском. Можно предположить, что причиной низких темпов снижения заболеваемости раком шейки матки в указанных районах является низкая результативность профилактических осмотров, так как обследование проводится без предварительного выделения групп повышенного риска рака женских половых органов. Вероятно, до тех пор, пока не будут идентифицированы группы повышенного риска на основе специфических, для СевероКавказского региона факторов риска, выявление больных с помощью цитологического скрининга на стадии микроинвазивного рака, будут носить случайный характер. Формирование групп высокого риска имеет особое значение для улучшения диагностики рака тела матки и яичников. Играет не последнюю роль недостаточная грамотность и слабая онкологическая настороженность врачей акушеров-гинекологов и средних медицинских работников, работающих на фельдшерских пунктах, низкая онкологическая культура населения.

Изложенные выше обстоятельства в значительной мере осложняют и затрудняют организацию и проведение профилактической работы, всеобщей диспансеризации, с особой остротой выдвигают необходимость быстрейшего решения вопроса по изучению факторов риска развития рака, с целью ограничения контингентов, нуждающихся в морфологическом обследовании.

Среди современных проблем эпидемиологии рака важное место занимает проблема «возраст и рак». Считается, что риск заболевания раком увеличивается пропорционально возрасту. По нашим данным, такая зависимость действительно имеет место, но в пределах определенных возрастных границ. Для рака шейки матки, такой верхней границей увеличения заболеваемости является возраст 50-59, для рака тела матки, яичников - 60-69 лет. За пределами указанных границ (с увеличением возраста) прямой зависимости между возрастом и заболеваемостью не наблюдается, а, напротив, как правило, происходит снижение заболеваемости.

Заболеваемость раком шейки матки резко увеличивается с 40-49 лет, раком тела матки и яичников с 50-59 лет. Наибольший риск заболеть раком шейки матки приходится на возраст 40-69 лет, раком тела матки - 50-69, раком яичников - 50-70 лет и старше. Можно предположить, что указанные возрастные различия наибольшего риска заболеваемости женских половых органов по локализациям, обусловлены специфичностью канцерогенных факторов, временем начала, интенсивностью и продолжительностью их действия, состоянием организма, агрессией данного гистологического типа опухоли. Очевидно, для рака шейки матки более специфичными являются канцерогенные и коканцерогенные факторы, действие которых начинается в более молодом возрасте.

По общесоюзным и общероссийским данным, за последние десятилетия заболеваемость раком шейки матки в возрастных группах от 30-39 до 50-59 снизилась, а в 60-69, 70 лет и старше - увеличилась. Наши данные подтверждают это и показывают, что в динамике по пятилетиям, с увеличением возраста до 60 лет, темпы снижения заболеваемости раком шейки матки неуклонно уменьшаются, а в 60-69 лет динамика заболеваемости становится положительной со среднегодовым темпом прироста, равным 0,2%.

Следовательно, на территории Краснодарского края, высокие показатели заболеваемости раком шейки матки, обусловлены низкими темпами снижения этого показателя, особенно в возрастных группах 40-49, 50-59 лет при положительной динамике темпа в возрасте 60-69 лет. Это свидетельствует о неполном охвате профилактическими осмотрами неорганизованного населения старших возрастных групп, а также 40-49 -летнего возраста, о недостаточно полном обязательном обследовании путем цитологического скрининга всех женщин старше 20 лет, о несвоевременном выявлении и лечении фоновых и предраковых заболеваний. В особенности, это касается женского населения сельской местности, поскольку у них заболеваемость раком шейки матки в 1,6 раза выше, а снижение ее почти в 2 раза происходит замедленными темпами, по сравнению с горожанками.

На территории края максимальные возрастные показатели заболеваемости раком варьируют во времени. Если в 1-ом пятилетии пик заболеваемости, раком, шейки матки, приходился, на 50-59 лет, то в 3-м пятилетии он сместился в сторону старшего возраста - 60-69 лет.

Рост заболеваемости раком тела матки, в динамике по пятилетиям, наблюдается во всех возрастных группах, за исключением 30-39 лет. Наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдается в 40-49 лет, снижаясь в старших возрастных группах.

При общей повозрастной тенденции к росту заболеваемости раком яичников, в динамике по пятилетиям, отмечается снижение этого показателя в 70 лет и старше. Максимальная заболеваемость до 1992 г. (1-ое пятилетие) была в возрастных группах 60-69, 70 лет и старше, а в 3-м пятилетии сместилась в сторону возраста - 50-59, 60-69 лет. Наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдался в 30-39 лет, снижаясь с увеличением возраста.

Следовательно, на территории края, за последнее пятилетие произошло значительное «омоложение» рака яичников, а с начала 3-го пятилетия, он стал диагностироваться и даже приобрел тенденцию к росту в самой молодой возрастной группе - 29 лет.

Для изучения факторов, связанных с возникновением и развитием рака женских половых органов, использован ретроспективный метод эпидемиологического обследования. Условия формирования опытных и контрольных групп описаны в главе «Материалы и методы исследования».

Для установления критического количества факторов риска, дающего право включения женщин в группы риска по возникновению рака половых органов было проведено специальное исследование. Установлено, что один фактор риска может наблюдаться как у здоровых, так и у больных женщин. При сопоставлении по мере увеличения количества факторов увеличивается их удельный вес в группе больных и уменьшается в группе здоровых женщин. Так например, четыре и более фактора риска обнаруживается почти у всех больных раком (99,8%) и только у 14,7% здоровых женщин.

Таким образом, условно критерием для включения женщин в группы риска было определено 4 и более факторов риска.

И прежде всего это касается возраста, семейного положения (разведенные или вдовы), излишнего веса тела, бездетности, числа абортов, дисгормональные нарушения и др. Приоритетность этих факторов должна быть учтена прежде всего.

Выявлены сходства и различия эпидемиологических признаков опухолей шейки матки, тела матки и яичников, что имеет как практическое значение для рациональной организации онкологической помощи, так и теоретическое для исследований причин общности этиологических признаков.

По нашим данным, из всех признаков, характеризующих половое созревание, наиболее достоверным является время наступления менструации. У больных раком шейки матки и тела матки, с высокой степенью достоверности, к факторам риска относятся начало менструации, а у больных раком яичников - позднее их начало. Выявление коррелятивных связей у больных раком шейки и тела матки с ранним появлением менструаций, позволяет предполагать об одинаковых гормональных изменениях в периоде полового созревания и, возможно, одинаковом гормональном фоне, на котором в дальнейшем происходит формирование указанной онкологической патологии. Более частое выявление у больных раком яичников, по сравнению с контролем, поздних (15-17 лет) менструаций вероятно связано с большей частотой инфекционных заболеваний, перенесенных в детстве, а также с функциональной и анатомической неполноценностью яичников, которые могут, в последующем, явиться причиной нарушения менструальной и репродуктивной функций у этой группы больных.

Роль нарушений менструальной функции в развитии рака женских-гениталий оценивается неодинаково. Согласно нашим данным, ювенильные кровотечения в период становления менструальной функции, относятся к факторам риска развития, аденокарцином шейки и тела матки, а дисфункциональные климактерические кровотечения - к факторам риска рака тела матки и яичников. Это подтверждает высказанное нами предположение о возможных одинаковых гормональных нарушениях у больных раком эндометрия и шейки матки в период становления менструальной функции.

Среди больных раком тела матки, страдающих ювенильными кровотечениями, нередко менструации появляются в более молодом возрасте, климактерический период осложняется рецидивирующим дисфункциональным кровотечением.

Метроррагии в менопаузальном периоде с высокой степенью значимости выявляются чаще у больных раком эндометрия, по сравнению с больными раком шейки матки, яичников и контрольной группой. Из 100 больных раком тела матки у 25 (25,0%) отмечено появление кровотечений в менопаузе при 2,6% в контроле. К факторам риска развития рака эндометрия относятся позднее (старше 50 лет) наступление менопаузы и метроррагии в менопаузальном периоде, которые, как показали наши исследования, связаны с длительной эстрогенной стимуляцией.

Риск возникновения рака эндометрия при позднем наступлении менопаузы увеличивается в 50 раз, по сравнению с наступлением ее в возрасте от 45 до 49 лет и в 10 раз, по сравнению с наступлением менопаузы в возрасте до 45 лет. Своевременное наступление менопаузы (45-49 лет) -фактор, предупреждающий развитие рака эндометрия.

Многие авторы указывают на преимущественную роль поздней менопаузы (50 - 55 лет) в генезе рака яичников, отмечая при этом значительную частоту прекращения менструаций в возрасте до 45 лет. По нашим данным, как раннее (до 45), так и позднее (старше 50 лет) наступление менопаузы являются факторами риска развития рака яичников, увеличивающими риск соответственно в 6 и 4 раза, по сравнению с наступлением менопаузы в 45 - 49 лет.

Относительно влияния отклонений и нарушений репродуктивной функции на развитие рака женских половых органов, мнения противоречивы. По данным большинства авторов опасность заболевания раком шейки матки возрастает при увеличении количества родов. Согласно нашим данным, по количеству беременностей и родов больные раком шейки матки, по сравнению с контролем, не отличались существенно друг от друга. Большое значение имеет возраст, в котором наступила беременность и чем она завершилась. Прерывание беременности путем аборта, в возрасте до 18 лет, в 2,1 раза повышает риск развития рака шейки матки, по сравнению с прерывание беременности в возрасте старше 19 лет.

К переменным, коррелирующим с риском развития рака шейки матки, как показали наши исследования, относятся многочисленные аборты (более 5), укорочение интервалов между беременностями, травмы шейки матки. Множественным корреляционным анализом установлено влияние ранних (до 18 лет) первых родов на повышение заболеваемости раком шейки матки, особенно у женщин с ранним половых созреванием, имеющих повышенный тип либидо, многочисленных (7-10) сексуальных партнеров.

Риск развития рака шейки матки повышается в 2 раза при производстве более 5 абортов (по сравнению с количеством абортов до 3), а интервалы между беременностями свыше 4 лет снижают этот риск. Можно предположить, что прерывание непланируемой (в возрасте до 18 лет) беременности, а также многочисленные аборты при укорочении интервалов между беременностями, сопровождающиеся травмой шейки матки, нередко завершаются возникновением воспалительных процессов, развитием фоновых и предраковых заболеваний, глубокой гормональной перестройкой. Особенно чревато неблагоприятными последствиями, прерывание первой беременности.

Литературные данные и собственные исследования свидетельствуют о понижении генеративной функции у больных раком тела матки и яичников. Среди больных раком тела матки и яичников, отсутствие беременности соответственно в 2,8 и 1,6, а отсутствие родов в 3,3 и 2,2 раза выявляются чаще, нежели в контрольной группе. Первичное бесплодие в 3,6 и 4,7 раза, а отсутствие родов среди беременевших в 4,5 и 5,9 раза, увеличивают риск рака тела матки, по сравнению с рожавшими до 2-х и 4-х детей соответственно. Отсутствие родов беременевших, в 3 раза увеличивает риск развития рака яичников, по сравнению с рожавшими 4 и более раз, а бесплодие в 4,5 увеличивает риск, по сравнению с имевшими более 6 беременностей. Увеличение количества беременностей является фактором, понижающим риск развития рака эндометрия. Сопоставление состояния генеративной функции и возраста больных в момент выявления рака тела матки подтверждает это и показывает, что из 60 больных, имевших 2 и более родов, лишь у 3 рак тела матки выявлен в возрасте до 49 лет, а среди 40 больных, страдавших бесплодием - у 9. Эти данные подтверждают предположение о том, что, по-видимому, доношенная беременность является своеобразным протектором для эндометрия, а нормальная генеративная функция, если не предупреждает, то, во всяком случае, отдаляет развитие рака тела матки. Анализ причин отсутствия родов и первичного бесплодия показал, что из числа беременевших, но не рожавших больных раком эндометрия и из числа больных, страдающих бесплодием, у 77,5 и 82,3% соответственно, менструальный цикл протекал по типу ановуляторного. Невынашивание беременности у больных раком тела матки, очевидно, связаны с укорочением лютеиновой фазы. Множественным корреляционным анализом установлено, что увеличение влияния невынашивания беременности на риск заболевания раком яичников, особенно реализуется у женщин, страдающих хроническими заболеваниями.

К факторам, повышающим риск развития рака шейки матки, относится раннее (до 16 лет) начало половой жизни, которое выявляется в 2,7 раза чаще, нежели в контрольной группе, а также в 3,6 и 3,4 раза чаще, чем у больных раком тела матки и яичников соответственно. Раннее начало половой жизни в 2,9 раза увеличивает риск рака шейки матки, по сравнению с начавшими ее в возрасте 16-18 лет. Наряду с этим, по количеству сексуальных партнеров (до 3-х, от 4 до 6, от 7 до 9, свыше 10), больные раком шейки матки превосходят контрольную группу соответственно в 1,2; 1,6; 3,7 и 2,8 раза. Количество половых партнеров от 7 до 9 в 4 раза повышает риск возникновения рака шейки матки, по сравнению с имевшими до 3-х внебрачных половых контактов.

Ряд зарубежных авторов, раннее начало половой жизни связывают с низким социально-экономическим уровнем, как фактором, вынуждающим юных девушек вести такой образ жизни. Наши исследования показали, что одной из причин раннего начала половой жизни, частой смены сексуальных партнеров является раннее появление полового влечения и повышенное либидо.

Появление либидо в возрасте до 13 лет и повышенное либидо у больных раком шейки матки соответственно в 3 и 2,3 раза выявляются чаще, чем в контроле, а также в 2,7 и 1,6 в 2,4 и 1,5 раза чаще, нежели у больных раком тела матки и яичников. В противоположность этому, у больных раком тела матки достоверно чаще, по сравнению с контролем, наблюдается пониженный тип либидо.

Хронические специфические и неспецифические воспаления нижних отделов половой сферы (эндоцервициты, кольпиты), воспаления придатков матки, доброкачественные опухоли матки и придатков матки, являются факторами риска развития рака женских гениталий.

Обнаружение эпидемиологического сходства и различия злокачественных опухолей половых органов женщин имеет большое значение с точки зрения понимания их этиологии с учетом эндогенных и экзогенных воздействий на здоровых женщин. В то же время по существу - это эпидемиологическое обоснование профилактики и ранней диагностики рака половых органов.