Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Новые подходы к ранней диагностике рака шейки матки

РГЗ од 2 2 ЛПР/С02

На правах рукописи

Чуруксаева Ольга Николаевна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ШЕЙКИ

МАТКИ

14.00. 14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Томскот научного центра СО РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Коломиец Л. А.

Научный консультант:

Кандидат биологических наук Уразова Л. Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Евтушенко И. Д. Доктор медицинских наук Тузиков С. А.

Ведущая организация: Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва.

Защита состоится «_»_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 в Научш исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМ (634001, г. Томск, пер. Кооперативный, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научнс исследовательского института онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск, пе] Кооперативный, 5)

г.

Автореферат разослан «

»

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Киселева Н. Д

АКТУАЛЬНОСТЬ. Рак шейки матки занимает второе место среди злокачественных новообразований женских репродуктивных органов и четвертое в структуре онкологической заболеваемости женского населения.

В Томской области рак шейки матки составляет 6,5%, а стандартизованный показатель заболеваемости раком шейки матки в Томской области превышает общероссийский на 33,7% (Писарева Л. Ф. с соавт., 1995).

Чаще рак шейки матки поражает женщин репродуктивного возраста (Д.Колеман, 1995, Одинцов С. В. с соавт., 2001). В последние годы наблюдается тенденция роста заболеваемости этой патологией в молодом возрасте - до 30 лет (Бохман Я. В с соавт., 1995, Сагайдак В. И., Комарова Л. Е., 1994, Чиссов В. И. с соавт., 1999, Новикова Е. Г., 2000, Хасанов Р. Ш. с соавт., 2001).

В то же время проблема ранней диагностики рака шейки матки далека от решения. Выявляемость ранних стадий рака шейки матки в России в 1999 г. составила 58%, в Томской области 42%. Обнаружение рака шейки матки в 1в и во 2 стадиях уже нельзя признать своевременным, так как при 1в стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах таза определяются у 16-20%, а при 2-ой стадии - у 30-35% (Вишневская Е.Е., Бохман Я.В., 1994, Чиссов В. И. с соавт., 2001).

Эффективность общепризнанного цитологического скрининга остается неудовлетворительной. В связи с этим актуальным остается вопрос о совершенствовании существующих методов и разработке новых подходов к ранней диагностике рака шейки матки.

В этом плане перспективным направлением является использование молекулярных методов диагностики, в частности исследование на вирус папилломы человека с помощью цепной полимеразной реакции (Хансон К., 1999). В 1996 году информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения официально подтвердил, что причиной возникновения рака шейки матки является папилломавирусная инфекция (НРУ-инфекция) человека.

Вирусы папилломы подразделяются на две группы: "высокого" энкологического риска (16,18, 33, 35, 41, 45, 52 типы) и "низкого риска" (6, 11,

2, 4, 10, 50, 54 типы). При инфицированное™ HPV 16 и HPV 18 у женщин в 20150 раз увеличивается риск развития рака шейки матки (IARC, 1995, Nobbenhuis М. А. Е. et al., 1999).

В опухолях шейки матки генетический материал вирусов папиллом выявляется в 90% образцов, причем в 80-90% выявляются 16 и 18 типы HPV-инфекции (Galloway, 1994, Ян М.М. Валбалерс с соавт., 1999).

Свое действие вирус папилломы проявляет в поверхностно расположенных пролиферирующих клетках, чаще в зоне трансформации, где возникает до 90% дисплазий и неоплазий шейки матки (Васильев М. Ю., 1982, Прилепская В. Н. с соавт., 2000). В связи с этим HPV-тестирование в настоящее время рассматривается как необходимый этап диагностики рака шейки матки.. В то же время до сих пор не определена последовательность проведения HPV-тестирования и цитоморфологического исследования, не выделены факторы риска вирус-позитивного рака шейки матки, нет единой точки зрения на оптимальные сроки динамического наблюдения за вирусоносителями и вирус-позитивными больными с фоновой и предопухолевой патологией шейки матки, не определена тактика лечения диспластических процессов при наличии онкотропных вирусов HPV-инфекции. Ряд исследователей предлагают проведение ПЦР-диагностики на вирус папилломы только после обнаружения атипичных клеток при цитологическом исследовании, другие - рекомендуют первоначальное HPV-тестирование с последующим кольпоскопическим обследованием вирус-инфицированных больных (Максимов С. Я. с соавт., 1999, Lorinez А. Т., 1998, Manos М. М., 1999).

Таким образом, низкая эффективность существующего цитологического обследования, увеличивающаяся тенденция роста опухолевых заболеваний шейки матки в молодом возрасте, доказанная онкогенность цервикальной папилломавирусной инфекции, разноречивые мнения относительно сроков и очередности проведения HPV-тестирования приводят к необходимости

разработки и внедрения в клиническую практику новых подходов к ранней диагностике рака шейки матки с учетом онкотропных вирусов папилломы. ЦЕЛЬ. На основании комплексной оценки эпидемиологических, клинических, кольпоскопических, цитоморфологических аспектов цервикальной папилломавирусной инфекции разработать новый подход к ранней диагностике рака шейки матки. ЗАДАЧИ.

- Оценить частоту встречаемости онкогенных типов 16 и 18 папилломавирусной инфекции среди женского населения г.Томска.

Изучить анамнестические, клинические, кольпоскопические, морфологические проявления онкогенной цервикальной HPV-инфекции.

- Определить взаимосвязь характера патологических процессов шейки матки с наличием HPV 16/18 типов.

- Изучить цитологические изменения эпителия шейки матки при инфицировании онкогенными типами HPV.

Разработать алгоритм ранней диагностики вирус-позитивного рака шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые оценена частота встречаемости онкогенных типов 16 и 18 HPV-инфекции и удельный вес вирус-позитивного рака шейки матки среди женского населения г. Томска и Томской области. Впервые проведена комплексная оценка эпидемиологических, клинических, кольпоскопических, морфологических и цитологических аспектов цервикальной онкотропной папилломавирусной инфекции. Выявлено, что цитологические изменения при инфицировании онкотропными вирусами появляются на стадии вирусоносительства. Оценена взаимосвязь онкотропных типов HPV с патологическими процессами шейки матки. Выделены критерии формирования групп онкологического риска по развитию вирус-позитивного рака шейки матки. Научно обоснован и разработан новый подход к ранней диагностике вирус-позитивного рака шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Практическое внедрение разработанного алгоритма ранней диагностики вирус-позитивного рака шейки матки в отделении гинекологии с группой профилактики и ранней диагностики опухолей позволило повысить выявляемость рака шейки матки на ранних и доклинических стадиях. Результаты работы существенно дополняют представление о клинических, кольпоскопических, цитологических проявлениях HPV-инфекции. Разработанный алгоритм ранней диагностики вирус-позитивного рака шейки матки позволяет объективизировать формирование групп повышенного онкологического риска, оптимизировать тактику лечения вирус-позитивных изменений шейки матки, уточнить сроки динамического наблюдения вирус-инфицированных больных. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, где согласно информационному письму № 2058 от 22.12.99 г. Управления здравоохранения Администрации Томской области проводится тестирование на онкотропные типы HPV больных, имеющих повышенный онкологический риск по развитию рака шейки матки, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом ФУС СГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Пик заболеваемости вирус-позитивным раком шейки матки приходится на возрастную группу 31-40 лет и в 77,8% обусловлен HPV-18 типом.

2. Цитологические изменения клеток эндоцервикса под действием онкотропных вирусов папилломы выявляются уже на стадии вирусоносительства.

3. Тестирование на онкогенные вирусы HPV-инфекции должно быть первым этапом алгоритма ранней диагностики вирус-позитивного рака шейки матки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы были доложены на конференции молодых ученых «Фундаментальные и прикладные проблемы

медицины» в г. Новосибирске (2000 г.), на научно-практической конференции, посвященной 15-летию 4-го роддома (Томск, 2000 г.), на конференции, посвященной 50-летию онкослужбы республики Саха «Актуальные вопросы канцерогенеза и злокачественных новообразований» (Якутия, 2000 г.), на межрегиональной конференции, посвященной 50-летию онкологической службы Республики Тыва (Кызыл, 2000 г.), на 3 Балканском конгрессе по онкологии (Румыния, Ро1апа Вгагоу, 2000 г.), на конкурсе молодых ученых (г. Томск, 2000 г., 2001 г.), на областном обществе онкологов (2001 г.), на конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии №2 СГМУ (2001 г.), на 9-ой международной конференции «ВИЧ, СПИД и родственные проблемы» (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (г. Северск, 2001 г.), на Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным» (Казань, 2001 г.), на 3 Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2001 г.). ПУБЛИКАЦИИ, Основные результаты исследования опубликованы в 14 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 16 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 77 источников отечественной и 113 зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено НРУ-тестирование на онкогенные типы 16\18 693 женщин с различной патологией шейки матки. В зависимости от характера татологических изменений шейки матки было выделено 3 группы, каждая из которых подразделялась на две: вирус-позитивных и вирус-негативных, первую группу составили 298 больных с фоновыми заболеваниями шейки

матки, включающие эрозии, причем в 12,9% случаев - рецидивирующие, лейкоплакии, эндометриальные кисты шейки матки, полипы цервикального канала, эритроплакии. Средний возраст пациенток этой группы был 32,5±0,7 лет. Вторую группу составили 57 больных с предопухолевыми изменениями шейки матки. Из них 31,6% имели диспластические изменения эпителия шейки матки 1-И степеней, а 68,4% - тяжелую дисплазию шейки матки. Средний возраст больных в этой группе - 44,2±1,9 лет. Третью группу составили 50 больных раком шейки матки 1-1V стадий. У всех больных был верифицирован плоскоклеточный рак шейки матки. Средний возраст вирус-позитивных больных был 38,7±3,7 лет и имел достоверную разницу с вирус-негативными больными (средний возраст - 48,9±2,6 лет). В контрольную группу включены 288 женщин, не имеющих клинических, цитологических, кольпоскопических изменений эпителия шейки матки. Среди них выделено 39 женщин-вирусоносителей с положительными результатами на наличие онкогенных (16\18) типов вируса папилломы.

Клиническая оценка проводилась по разработанной анкете, включающей более 140 признаков, и состоящей из нескольких блоков: анамнестического, клинического, кольпоскопического, цитоморфологического. Морфологическое и кольпоскопическое обследование проводилось по общепринятой методике. Для описания кольпоскопических характеристик использовались международные кольпоскопические термины, принятые в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (Рим, 1990 г.), а также модифицированная эндоскопически-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки и цервикального канала, предложенная Ганиной К. П. с соавт., 1985 г.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика) на наличие онкогенных (16\18) типов вируса папилломы человека проводилась в 2 этапа. На первом этапе из соскоба эпителиальных клеток с помощью протеиназы проводилось выделение ДНК. Вторым этапом выполнялась амплификация. Результаты оценивались электрофорезом в 1% агарозном геле.

Для проведения цитологического исследования готовили препараты в соответствии с рекомендациями (Голубев Д.Б. с соавт., 1976). В эпителиальных эндоцервикальных клетках регистрировали следующие показатели: количественное содержание двуядерных клеток, клеток с атипичными ядрами, клеток с вакуолизацией цитоплазмы, клеток с вакуолизацией и деструкцией ядра. Контролем служили цитологические препараты здоровых людей, у которых не выявлялось клинических, кольпоскопических, цитоморфологических изменений, отсутствовали онкогенные (16\18) вирусы папилломы и цитологические препараты вирусоносителей.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием пакета стандартных программ приложения Excel 7,0. Достоверность различий между выборками оценивали при помощи критерия Стъюдента-Фишера. Различия считали достоверными при уровне надежности не менее 95% (Р<0,05). При не связанных попарно выборках использовался непараметрический критерий Вилкоксона-МаннаУитни. При анализе корреляционных зависимостей учитывались сильные и средние корреляционные связи г>0,5.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявлено, что частота встречаемости онкотропных вирусов папилломы среди обследованных в г. Томске и Томской области составила 15%. Уровень инфицированности HPV16U8 типами среди больных с фоновой патологией шейки матки и среди пациенток с диспластическими процессами шейки матки составил 14%, у больных раком шейки матки - 20,5%. Среди женщин, не имеющих изменений эпителия шейки матки, вирусоносители встречались в 13,5%.

Среди обследованных в 72,2% встречался HPV 18, удельный вес HPV 16 составил 16,5%, ассоциация 16\18 типов - 11,3% (рис. 1). У больных раком шейки матки HPV 18 выявлен в 78%.

□ HPV 18 DHPV 16/18

16,5%

Рис. 1 Частота встречаемости онкогенных типов HPV-инфекции.

Доказано, что больные цервикальным раком, инфицированные HPV 18, имеют более неблагоприятный прогноз по сравнению с больными раком шейки матки в ассоциации с другими типами HPV-инфекции, так как HPV 18 обладает более агрессивными характеристиками (Kitagawa К. et al., 1996).

Возможно, преобладание 18 типа HPV-инфекции в нашем регионе связано с особенностями распределения типов папилломавирусной инфекции по географическим зонам, с различными поведенческими и иммунными факторами (Bosch F. et al., 1995, Завалишина JI. Э. с соавт., 1999).

Наибольший удельный вес инфицирования HPV 16 и 18 типов отмечается в возрастных группах от 16 до 30 лет (30%) и 41-50 лет (30%). В дальнейшем с увеличением возраста наблюдалось уменьшение инфицированное™ HPV до 13,4% среди женщин 51-60 лет, 4% - в группе 61-70 лет и 1% среди больных старше 80 лет. Уменьшение инфицированное™ в старших возрастных группах связано с менее активной половой жизнью, редкой сменой половых партнеров, персистирующим течением вируса, развитием антипапилломавирусного иммунитета (Svare Е. I. et al., 1998, Прилепская В. Н. с соавт., 2000).

□ HPV"-"

a hpv"+"

Рис. 2 Возрастная динамика заболеваемости вирус-позитивным и вирус-негативным раком шейки матки.

Пик заболеваемости вирус-позитивным раком шейки матки был в группе 31-40 лет (средний возраст - 38,7±3,7 лет). Средний возраст вирус-негативных больных раком шейки матки был на 10 лет старше и составил 49,8+2,6 лет (рис. 2).

У всех вирус-позитивных больных раком шейки матки был диагностирован плоскоклеточный рак шейки матки, несмотря на то, что HPV 18 более характерен для аденокарцином (Holly Elizabeth, 1996, Kristensen G. В. et al„ 1997).

Отмечено, что среди вирус-позитивных больных раком шейки матки " Ca in situ" и 1 стадия рака были обнаружены у 66,6% больных, а среди вирус-негативных больных - у 30,6% (рис. 3). Высокий удельный вес ранних стадий опухолевого процесса у вирус-позитивных больных раком шейки матки, возможно, связан с более агрессивными свойствами HPV 18 типа, что способствовало более раннему проявлению патологических изменений эпителия шейки матки.

□ HPV"-"

□ HPV"+'

II

Ca in situ I стадия II стадия III стадия IV стадия

Рис. 3 Частота выявленных стадий при вирус-позитивном и вирус-негативном раке шейки матки.

Примечание: * - достоверность различий HPV-позитивных с HPV-негативными больными раком шейки матки.

Несмотря на присутствие в эпителии шейки матки онкотропных вирусов, которые являются этиологическим фактором заболевания, не все диспластические изменения прогрессируют в инвазивный рак (Larson А. А., Liao S. Y., 1997). Это дает основание предполагать, что инфекция является необходимым, но не достаточным условием для развития опухолевой трансформации (Грицко Т. М., 1999). В качестве кофакторов, способствующих активации вируса и прогрессии изменений шейки матки могут выступать раннее начало сексуальной жизни, ранние первые роды, прием оральных контрацептивов, частая смена половых партнеров, иммунологические особенности, наличие урогенитальных инфекций, поведенческие, демографические факторы (zur Hausen Н., 1991, Ferenczy А., 1998, Villa L. L., 1997, Ursic-Urscaj M. et al., 1996, Heard I. et al., 1996).

Проведенные исследования не выявили достоверных различий относительно времени начала половой жизни и семейного положения между вирус-позитивными и вирус-негативными больными во всех клинических группах. Однако, отмечено, что число сексуальных партнеров во всех

обследуемых группах было достоверно выше среди вирус-позитивных пациенток, чем среди вирус-негативных, причем если среди больных с фоновой патологией таких женщин было 35,6%, с цервикальными дисплазиями - 28,6%, то среди больных вирус-позитивным раком шейки матки - 55,6%. Отмечено достоверное увеличение количества больных вирус-позитивным раком шейки матки, имеющих более 5 половых партнеров по сравнению с вирус-позитивными больными дисплазиями шейки матки.

Сравнительный анализ используемых методов контрацепции выявил,. что гормональную контрацепцию использовали 5,4% среди больных с фоновой патологией, 6% больных диспластическими процессами шейки матки и 11% женщин, больных вирус-позитивным раком шейки матки. Возможно, увеличение риска цервикального рака, особенно у HPV-инфицированных женщин, происходит за счет активизации промоторов HPV-инфекции оральными контрацептивами, что запускает канцерогенез, а также за счет повышенного риска инфицирования вследствие низкого удельного веса использования барьерной контрацепции (Candy J., Alelí N. R., 1988, La Vecchia C. et al, 1996).

Анализ репродуктивной функции обследованных выявил достоверное увеличение числа родов и абортов у больных вирус-негативным раком шейки матки по сравнению с больными цервикальными дисплазиями и фоновой патологией. В то же время мы не выявили такой тенденции среди вирус-позитивных больных с фоновыми и диспластическими процессами шейки матки, а также у больных вирус-позитивным раком шейки матки.

Анализ гинекологической патологии не выявил существенных различий между вирус-позитивными и вирус-негативными больными раком шейки матки. В то же время среди больных вирус-позитивным раком шейки матки отмечается увеличение числа пациенток, которым не проводилось лечение предшествующей фоновой патологии по сравнению с вирус-позитивными больными диспластическими процессами шейки.

Установлено, что вирус-позитивные больные раком шейки матки в 4 раза чаще переносили такие заболевания, как хламидиоз и генитальный герпес, а среди неинфицированных больных раком шейки матки преобладали трихомониаз и гонорея (22,2% и 2,8%, соответственно). По данным ряда авторов, урогенитальному хламидиозу и генитальному герпесу отводится значительная роль в канцерогенезе, причем считается, что консолидация этих двух инфекций с онкотропными вирусами папилломы человека усиливает риск развития предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки (Olaitan et al., 1997, Gonzales Sanches J. L. et al., 1995, Schneider A. et al., 1996, Ваганова И. Г., 2000, Crum С. P., McLachlin С. М., 1995, Katase К. et al., 1995, Stone К. M. et al., 1996, Koskela P. et al., 2000).

Анализ клинического течения онкотропной HPV-инфекции выявил, что среди обследованных наиболее частой клинической формой онкотропной HPV-инфекдии была латентная (диагностируется только молекулярно-генетическими методами исследования), которая при фоновой патологии шейки матки наблюдалась в 61,9%, при дисплазиях - в 42,9%, при раке шейки матки - в 88,9%. Высокий удельный вес латентной формы инфекции, возможно, связан с тем, что даже при регрессии цервикальной неоплазии латентная папилломавирусная инфекция онкогенных типов может персистировать, причем реинфекция возможна другими типами папилломавирусной инфекции (Прилепская В. Н. с соавт., 2000, Cui M. et al., 1996, Yataka N. et al., 2000). По мнению большинства авторов именно пациентки с латентной инфекцией представляют группу риска по развитию неоплазий шейки матки (Бебнева Т. Н., Прилепская В. Н., 2001, Distefano A. L. et al., 1998). Субклиническая форма онкотропной HPV-инфекции, выявляемая только кольпоскопически, диагностирована у 21,4% пациенток с фоновой патологией, 42,9% больных с дисплатическими процессами шейки матки и у 11,1% больных вирус-позитивным раком шейки матки. Клинически выраженная форма в виде остроконечных папиллом отмечена в 16,7% случаев у больных с фоновой патологией, в 14,2% - с дисплазиями и не наблюдалась у

больных вирус-позитивным раком шейки матки. У 3,1% вирус-негативных больных по 16 и 18 типам HPV-инфекции с фоновой патологией имелись папилломатозные образования на вульве и во влагалище. Известно, что для остроконечных кондилом более характерны папилломавирусы "низкого" онкологического риска HPV-инфекции (Turassa Е. et al., 1997). Возможно, что именно присутствием этих типов объясняется клиническое проявление инфекции у этих больных.

Оценка кольпоскопической картины цервикальной HPV-инфекции онкогенных типов отличалась значительной вариабельностью. По мере усиления тяжести повреждения эпителия шейки матки эндоскопические признаки характеризовались не только большей атипичностью эпителия, но и более сложными, полиморфными картинами. Выявлено, что только у вирус-позитивных больных с фоновой патологией эндоскопически наблюдалось все многообразие папиллом, что не отмечалось в группах вирус-позитивных больных с дисплазиями и раком шейки матки. Типичные папилломы были представлены остроконечными (3%), плоскими (14%), сосочковыми (17%), рассеянными (7%), призматическими (5%). Наиболее выраженные кольпоскопические признаки злокачественности эпителия шейки матки наблюдались в группе больных раком шейки матки. В данной группе встречались разнообразные сложные кольпоскопические картины, представленные атипичным эпителием (мозаикой и пунктацией), атипической зоной превращения, зоной атипичных сосудов, ацетобелым эпителием (рис. 4). У больных вирус-позитивным раком шейки матки в 22 раза чаще встречалась лейкоплакия, в 1,4 - поля атипичного эпителия, в 1,3 - атипичные сосуды, в 1,3 - ацетобелый эпителий по сравнению с вирус-негативными пациентками этой группы. Атипичный эпителий является важным признаком HPV-инфекции (Минкина Г. Н. с соавт., 1998). По всей видимости увеличение кольпоскопических признаков злокачественности эпителия у больных' вирус-позитивным раком шейки матки обусловлено онкотропным действием HPV-инфекции.

70% 60% 50%-] 40% 30%-20%-10%-0%

69

А'А

6677%

44,4%

44,4%

38,9%-

*

22,2% А

0,0%

33,3%

22,2%

11,1%

0,0%

35,1% А-

22,2%

□ НР\Г-П

анру+'

5 С

о <

ц 5

Й -Н

о 3

Рис. 4 Кольпоскопическая характеристика у вирус-позитивных и вирус-негативных больных раком шейки матки. Примечание: * - достоверность различий вирус-позитивными по сравнению с вирус-негативными больными раком шейки матки (р<0, 05).

Анализ цитологических изменений эндоцервикальных клеток выявил как у вирус-позитивных, так и вирус-негативных больных раком шейки матки увеличение в 2,5 раза клеток с атипичными ядрами и в 6 раз - числа двуядерных клеток по сравнению с контрольной группой (табл. 1). Характерно, что у вирус-инфицированных больных отмечается незначительное преобладание количества двуядерных клеток и клеток с атипичными ядрами по сравнению с вирус-негативными больными, что, возможно, связано с неверифицированными онкотропными вирусами других «злокачественных» подтипов у последних пациенток. У больных с дисплазиями прослежена аналогичная тенденция. Образование двуядерных и многоядерных клеток, увеличение ядра, гиперхромазия, вакуолизация ядра являются характерной особенностью проявления цитодеструктивного действия вируса (Williams M. L. et al., 1996) в результате слияния плазматических мембран двух клеток под действием ферментов, способных лизировать клеточные оболочки (Villa L. L., 1997). Возможно, этот механизм характерен и для HPV-вирусов. Уже на стадии вирусоносительства наблюдались эпителиальные клетки с вакуолизацией ядра и цитоплазмы, с деструкцией ядра, число которых увеличивалось по мере усугубления диспластических изменений слизистой шейки матки, максимальные значения эти показатели достигали в клетках больных вирус-позитивным раком шейки матки. В то же время установлено, что в группе контроля таких изменений не наблюдалось. Возможно, в основе механизма образования вакуолизированных клеток лежат процессы нарушения водного и энергетического обмена клеток, а деструкция клетки прямо или косвенно связана с проникновением и функционированием в ней генома вируса. Развивающиеся вследствие этого изменения морфологии клетки могут быть результатом действия одного или нескольких факторов: угнетения синтеза клеточных ДНК, РНК и белков (McDonald R.L. et al., 1999).

Таблица 1.

Цитологические изменения в эпителиальных клетках эндоцервикса при инфицированности НРУ-инфекцией.

Группы Клетки с атипичными ядрами Двуядерные клетки Клетки с вакуолизацией ядра Клетки с вакуолизацией цитоплазмы Клетки с деструкцией ядра

НРУ- НРУ+ НРУ- 11РУ+ ЫРУ- НРУ+ НРУ- НРУ+ НРУ- НРУ+

Здоровые 7,3+0,5 8,2±0,5 1,8±0,2 2,1+0,8 Нет 1,2±0,1 Нет 3,5±0,б Нет 10,2+1,7

Больные дисплазиями 10,0±1,2 10,5±1,8 10,2±1,0* 10,8±1,5* 25,0±1,2* 33,6±0,8* 9,0±0,5* 9,8+1,5* 20,6+0,1* 25,0+0,5*

Больные раком шейки матки 18,5±1,2* 20,212,8* 11,5+0,8* 12,9±1,2* 30,2±1,5* 38,5±2,6* 13,2+0,9* 13,9±1,2* 33,3±2,0* 37,9+2,8*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

Таким образом, проведенные исследования выявили, что в развитии вирус-позитивного рака шейки матки большое значение играет количество и частая смена половых партнеров, наличие урогенитальных инфекций, таких, как хламидиоз и герпес, низкий процент больных, использующих барьерные контрацептивы, предохраняющие от проникновения инфекционных агентов в половую систему женщины, отсутствие своевременного лечения предшествующей патологии шейки матки, в то время как у больных вирус-негативным раком шейки матки отмечено преобладание травматического. фактора: большее число абортов, родов, послеродовых разрывов шейки матки.

Выявленные уже на стадии вирусоносительства цитологические изменения (клетки с вакуолизацией ядра и цитоплазмы, с деструкцией клеточного ядра, многоядерные клетки) подтверждают существующую теорию вирусного канцерогенеза рака шейки матки, разработанную Сигюк I., 2001, представленную на рис. 5., которая свидетельствует, что цитопатические изменения в клетках являются следствием действия онкогенных вирусов НРУ-инфекции.

Рис. 5 Схема вирусного канцерогенеза цервикальной неоплазии.

Исходя из этого, НРУ-тестирование. должно быть необходимым элементом ранней диагностики рака шейки матки. В литературе имеются противоречивые данные об этапности проведения НРУ-тестирования при ранней диагностике рака шейки матки. В то же время применение НРУ-тестирования в комбинации с другими методами исследования позволит

расширить возможности ранней диагностики и профилактики вирус-позитивного рака шейки матки.

На основании полученных результатов комплексного исследования цервикальной онкотропнон лапилломавирусиой инфекции была разработана схема диагностического алгоритма вирус-позитивного рака шейки матки, которая проводилась двухэтапно. Первоначально с помощью корреляционного анализа были выделены факторы повышенного онкологического риска по развитию вирус-позитивного рака шейки матки: морфологические изменения эпителия шейки матки (г=0,89; р<0,05), цитологические характеристики эндоцервикальных клеток (г=0,82; р<0,05), латентное течение HPV-инфекции (г=0,82; р<0,05), количество сексуальных партнеров (г=0,77; р<0,05), наличие в анамнезе псевдоэрозии шейки матки (г=0,5), метод используемой контрацепции (г=0,3).

На втором этапе был разработан алгоритм ранней диагностики вирус-позитивного рака шейки матки среди пациенток, входящих в группу риска по развитию этой патологии (рис. б).

Представленная схема алгоритма ранней диагностики рака шейки матки включает не только непосредственное выявление онкотропных типов HPV как этиологического фактора, но и регистрацию тех цитологических изменений, которые происходят в нормальных клетках эндоцервикса под их влиянием. Поэтому, HPV-тестирование на первом этапе позволяет объективизировать формирование группы онкологического риска по раку шейки матки, имеющей . повышенный в 20-150 раз риск развития рака шейки матки. Последующая цитологическая верификация изменений клеток эндоцервикса под воздействием онкогенной HPV-инфекции определяет последующее целенаправленное комплексное обследование и лечение лиц группы повышенного онкологического риска, а также оптимальные сроки динамического наблюдения. При наличии цитологических изменений в эндоцервикальных клетках у вирусоносителей (двуядерные, многоядерные клетки, клетки с вакуолизацией ядра и цитоплазмы, клетки с деструкцией и

атипией ядра) необходимо проведение расширенной кольпоскопии шейки матки, так как в 75,5% случаев наблюдается латентная, а в 16,3% -субклиническая формы онкогенной цервикальной НРУ-инфекции. При отсутствии цитоморфологических изменений больным вирусоносителям назначается противовирусное лечение с последующим контрольным НРУ-тестированием. Вирус-позитивным больным с фоновой и предопухолевой патологией шейки матки наряду с традиционной консервативной и хирургической терапией необходимо противовирусное лечение, так как возможен рецидив даже при реинфекции другими типами.

Оптимизированы сроки динамического наблюдения больных вирусоносителей онкотропных типов с предопухолевой патологией шейки матки. Вирусоносителям при отсутствии кольпоскопических изменений повторное обследование возможно через 5 лет, так как так как по имеющимся литературным данным время злокачественной трансформации нормальных клеток эндоцервикса в опухолевые под влиянием онкотропных вирусов составляет 5-10 лет (Киселев Ф. Л., 1998). При наличии диспластических изменений у вирус-инфицированных больных, учитывая агрессивные характеристики 18 типа НРУ-инфекции и высокий риск рецидива заболевания, повторное комплексное обследование должно проводиться через более короткий интервал -1-2 года.

Таким образом, разработанный алгоритм ранней диагностики рака шейки матки с включением НРУ-тестирования на онкогенные типы на первом этапе обследования может быть разумным компромиссом существующего цитологического скрининга, позволяющий объективизировать формирование групп повышенного онкологического риска по развитию рака шейки матки, оптимизировать сроки динамического наблюдения и лечения лиц, входящих в группу риска, что, в целом, может существенно увеличить эффективность выявления этой патологии на доклинических и ранних стадиях.

Группа риска

Рис. 6 Схема алгоритма ранней диагностики вирус-позитивного рака шейки матки.

21

ВЫВОДЫ.

1. Частота онкотропной папилломавирусной инфекции 16\18 типов среди обследованных женщин г. Томска и Томской области составила 15%. Число инфицированных онкогенными типами HPV среди женщин, не имеющих клинических, кольпоскопических, цитологических изменений шейки матки составило 13,5%, среди больных с фоновой патологией и цервикальными дисплазиями - 14%, у больных раком шейки матки - 20,5%.

2. HPV 18 обнаружен у 72,2% обследованных. В опухолях шейки матки HPV 18 выявлен в 77,8%, HPV 16 - в 11,1%, смешанная инфекция HPV 16\18 типов - в 11,1%.

3. Наибольшая частота инфицированности онкогенными вирусами папилломы приходится на возрастной период 16-30 лет. Средний возраст больных вирус-позитивным раком шейки матки составляет 38,7±3,7 лет, вирус-негативным - 49,8+2,6 лет.

4. Наиболее частой клинической формой онкотропной HPV-инфекции была латентная, которая при фоновой патологии шейки матки наблюдалась в 61,9%, при дисплазиях - в 42,9%, при раке шейки матки - в 88,9%. Субклиническая форма встречалась, соответственно, в 21,4%; 42,9% и 11,1%. Клинически выраженная форма в виде остроконечных папиллом отмечена в 16,7% случаев с фоновой патологией, в 14,2% - с дисплазиями и не наблюдалась у больных вирус-позитивным раком шейки матки.

5. При кольпоскопическом обследовании у больных вирус-позитивным раком шейки матки, по сравнению с вирус-негативным, в 22 раза чаще встречались лейкоплакические участки, в 1,4 раза - поля атипичного эпителия, в 1,3 раза - ацетобелый эпителий и атипичные сосуды.

6. Цитологические изменения клеток эндоцервикса, происходящие под воздействием онкогенных пал^кпомавирусов, имеют типичный для вирусной инфекции характер (наличие клеток с атипичными ядрами, клеток с деструкцией и вакуолизацией ядра, с вакуолизацией цитоплазмы, двуядерных клеток) и появляются уже на стадии вирусоносительства,

достоверно увеличиваясь у вирус-позитивных больных дисплазиями и раком шейки матки.

7. К факторам риска вирус-позитивного рака шейки матки относятся: морфологические изменения эпителия шейки матки (г=0,89), цитологические изменения (г=0,82), латентное течение НРУ-инфекции (г=0,83), большое количество половых партнеров (г=0,76), наличие предшествующей псевдоэрозии шейки матки (г=0,54), отсутствие барьерной контрацепции (г=0,3).

8. Алгоритм ранней диагностики вирус-позитивного рака шейки матки в качестве первого этапа должен включать тестирование на онкогенные типы НРУ-инфекции с последующей комплексной оценкой клинических, кольпоскопических и цитоморфологических проявлений НРУ-инфекции.

Практические рекомендации.

1. К факторам риска по возникновению вирус-позитивного рака шейки матки относятся: молодой возраст женщин, низкий процент использования барьерных методов, большое количество сексуальных партнеров, наличие в анамнезе урогенитальных инфекций (герпес, хламидиоз), эрозия шейки матки, цитологические изменения клеток эндоцервикса.

2. Всем пациенткам, инфицированными онкотропными вирусами, необходимо проводить обследование по разработанной схеме диагностического алгоритма.

3. Вирусоносители онкогенных типов НРУ-инфекции должны входить в группу повышенного онкологического риска по развитию рака шейки матки.

4. НРУ-позитивным пациенткам необходимо проводить противовирусное лечение наряду с традиционными методами лечения патологии шейки матки в качестве вторичной профилактики вирус-позитивного рака шейки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Чуруксаева О. Н., Севостьянова Н. В. Взаимосвязь папилломавирусной инфекции с патологическими процессами шейки матки. — Фундаментальные и прикладные проблемы медицины. - Новосибирск. - 2000 г. - С. 49-50.

2. Чуруксаева О. Н., Коломиец Л. А., Уразова Л. Н., Севостьянова Н. В. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин и ее значение для скрининга рака шейки матки. - Актуальные вопросы канцерогенеза и злокачественных новообразований, посвященные 50-летию онкослужбы республики Саха. — Якутия. - 2000 г. - С. 158-159.

3. Чуруксаева О. Н., Коломиец Л. А., Уразова Л. Н., Севостьянова Н. В. Частота выявляемости вируса папилломы в различной патологии шейки матки - Сборник статей, посвященных 15-летию 4-го роддома. - Томск. -2000 г.-С. 62-63.

4. Севостьянова Н. В., Уразова Л. Н., Коломиец Л. А., Чуруксаева О. Н. -Использование ПЦР в ранней диагностике рака шейки матки. - журн. Лабораторная диагностика. - Москва. - 2000 г. - №9. - С. 7.

5. Коломиец Л. А., Уразова Л. Н., Севостьянова Н. В., Чуруксаева О. Н. Новые подходы к ранней диагностике рака шейки матки. - Высокие технологии в онкологии. - Казань. - 2000 г. - С. 345-346.

6. Чуруксаева О. Н., Коломиец Л. А., Уразова Л. Н., Севостьянова Н. В. Histological changes in epithelium of cervical canal of the uterus at oncogenous HPV-infection. - 3 Balkan Congress of Oncology.- Polana Brazov, Romania. -2000 г. - A-911-C-0133

7. Коломиец Л. А., Чуруксаева О. H., Уразова Л. H., Севостьянова H. В. «Роль HPV-инфекции в различной патологии шейки матки». — Русский журнал\ «ВИЧ, СПИД и родственные проблемы», 2000 г. - т. 4. - №1. .- С. 83 (материалы 8-ой международной конференции «ВИЧ, СПИД, рак и родственные проблемы».

8. Чуруксаева О. Н., Коломиец Л. А., Уразова Л. Н., Севостьянова Н. В. Кольпоскопические особенности шейки матки при различных клинических

формах папилломавирусной (HPV) инфекции \\ Актуальные вопросы онкологии, материалы межрегиональной конференции (Сборник трудов «50 лет онкологической службы Республики Тыва»), - ноябрь 2000 г. - Кызыл 2001 г.-С. 106-108.

9. Чуруксаева О. Н., Севостьянова Н. В. «Перспективы ранней диагностики вирус-ассоциированного рака шейки матки» - «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (материалы 3 Всероссийской конференции молодых ученых). - Москва, 2001 г. - С. 40.

10. Севостьянова Н. В., Коломиец Л. А., Уразова JI. Н., Чуруксаева О. Н. «Цитоморфологическое действие онкотропных вирусов папилломы». -Русский журнал\ «ВИЧ, СПИД и родственные проблемы» (материалы 9-ой международной конференции с 24 мая-1 июня 2001 г.), Санкт-Петербург. -С. 25.

11. Коломиец JI. А., Чуруксаеа О. Н., Уразова Л. Н., Севостьянова Н. В. Кольпоскопические проявления вирус-ассоциированных поражений шейки матки. - «Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (материалы конференции, посвященной 25-летию со дня основания кафедры акушерства и гинекологии №2 СГМУ). — Томск, 2001 г. - С. 64-66.

12. Чуруксаева О. Н., Коломиец Л. А., Уразова Л. Н., Севостьянова Н. В. Вирус-ассоциированные раки шейки матки. - «Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (материалы конференции, посвященной 25-летию со дня основания кафедры акушерства и гинекологии №2 СГМУ). - Томск, 2001 г. - С. 72-73.

13. Чуруксаева О. Н., Севостьянова Н. В. Морфологические изменения эпителия цервикального канала при инфицированности онкогенными типами папилломавирусной инфекции. - «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», материалы 2-ой Российской конференции молодых ученых. - Москва, 2001 г. - С. 423.

14. Коломиец Л. А, Чуруксаева О. Н, Уразова Л. Н, Севостьянова Н. В. Вирус-ассоциированный рак шейки матки: перспективы ранней диагностики \\ Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным (материалы Всероссийской научной конференции). - Казань, 2001 г. -С. 127-129.