Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией в субъекте Российской Федерации

На правах рукописи

003405082

РЖАННИКОВА ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Москва - 2009

003485082

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета последипломной подготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Перенелкина Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Храмов Игорь Станиславович

доктор медицинских наук, профессор Линденбратеи Александр Леонидович

Ведущая организация Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится «__»_ 2009 г. в _ часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан «_» ______2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишип Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы

Последние годы в России проводится реформирование национальной системы здравоохранения, одним из направлений которой является повышение доступности и качества оказания медицинской помощи населению (О.П. Щепин, 2007; А.И. Вялков, 2008; В.И. Стародубов, 2008). В полной мере это относится и к пациентам, страдающим болезнями эндокринной системы. С 2006 года в стране в рамках реализации приоритетного национального проекта«3доровье»осуществляетсядополнительная диспансеризация и углубленные медицинские осмотры работающих, результаты которых демонстрируют увеличение числа вновь выявленных случаев эндокринной патологии. Так среди осмотренных было выявлено более 492,3 тыс. больных с заболеваниями эндокринной системы, среди них около 46 тыс. новых случаев сахарного диабета (Е.П. Какорина, 2009).

Болезни эндокринной системы составляют важнейшую медико-социальную проблему. Это объясняется их широким распространением в популяции, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных и высокой инвалидизацией пациентов (И.И Дедов, 2004; Ю.И. Сунцов, 2005; С.Н. Пузин, 2006; М.Б. Анциферов, 2007; А.Ю. Майоров, 2007; С.М. Миронов, 2008; Т.Ю. Демидова, 2009).

По данным официальной статистики в России на 1 января 2008 года численность пациентов с эндокринной патологией достигла 6 533 815 чел. За последнее десятилетие отмечено значительное увеличение уровня заболеваемости населения эндокринной патологией. При этом в структуре общей заболеваемости жителей страны по данным обращаемости в учреждения здравоохранения с 2001 годакласс болезней эндокринной системы занимает лидирующие позиции (10-7 место, составляя 3,2 - 4,1%).

Согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. №715 сахарный диабет внесен в перечень социально значимых заболеваний. В 2007 году в стране зарегистрировано 2,8 млн. больных сахарным диабетом, в том числе 256,4 тыс. человек, страдающих сахарным диабетом 1 типа. Ежегодно в мире количество вновь диагностированных случаев

сахарного диабета составляет 6 - 10% по отношению к общему числу больных этой патологией, что ведет к удвоению численности пациентов с сахарным диабетом каждые 10-15 лет. Прогностические расчеты показали, что к 2025 году в мире число пациентов, страдающих сахарным диабетом, достигнет 3 00 млн. человек (И.И. Дедов с соавтор., 2003; М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, 2007; A.B. Древаль, 2008).

В доступной научной литературе опубликованы результаты немногочисленных эпидемиологических исследований, посвященных изучению региональной распространенности болезней эндокринной системы (М.Н. Кодзоева, 2003; В.В. Трусов, 2003; М.Э. Целина, 2003; Т.В. Моругова, 2004; Ю.В. Репина, 2004; Г.А. Ахметгареева, 2005). В субъектах Российской Федерации подобных исследований выполняется мало, а в Оренбургской области они ранее не проводились.

В основе планирования объемов оказания специализированной медицинской помощи и числа специалистов для работы с пациентами, страдающими эндокринной патологией, должно лежать изучение региональных потребностей в них. Поэтому возникает необходимость в проведении научных исследований, посвященных анализу состояния заболеваемости и инвалидности населения вследствие эндокринных болезней, а также оценке существующей организации медицинской помощи таким пациентам.

Все это свидетельствует о своевременности и актуальности выполненного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - научно обосновать пути совершенствования организации медицинской помощи больным с эндокринной патологией на основе изучения заболеваемости, инвалидности и организации медицинской помощи таким пациентам в Оренбургской области.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Изучить уровни и структуру заболеваемости эндокринной патологией среди взрослого населения Оренбургской области за периоде 1999по2008 гг.

2) Проанализировать динамику показателей инвалидности вследствие эндокринных заболеваний среди жителей региона за

десятилетний период.

3) Дать оценку существующей организации медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией в регионе.

4) Проанализировать удовлетворенность пациентов с болезнями эндокринной системы оказанием медицинской помощи.

5) Разработать пути совершенствования организации медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями на региональном уровне.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования получены новые сведения о динамике (за период с 1999 по 2008 годы) уровней и структуры заболеваемости болезнями эндокринной системы среди взрослого населения Оренбургской области и осуществлен сравнительный анализ региональных со среднероссийскими показателями.

Выполнен динамический (за десятилетний период) анализ состояния инвалидности вследствие болезней эндокринной системы среди жителей изучаемого региона.

Дана оценка кадровым ресурсам эндокринологической службы Оренбургской области. В результате анализа показателей деятельности учреждений здравоохранения изучено состояние организации медицинской помощи населению с эндокринной патологией в регионе, что позволило выявить ее недостатки.

С помощью анкетирования пациентов, страдающих сахарным диабетом, впервые установлена их удовлетворенность оказанием медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения Оренбургской области.

На основе полученных данных научно обоснованы пути совершенствования организации медицинской помощи больным с эндокринной патологией на региональном уровне.

Результатом исследования явилась разработка и внедрение: схемы этапного оказания медицинской помощи пациентам с болезнями эндокринной системы, критериев оценки эффективности и качества специализированной медицинской помощи в регионе.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные сведения о заболеваемости и инвалидности вследствие болезней эндокринной системы отражают особенности состояния здоровья взрослого населения, проживающего в Оренбургской области.

Разработанный и апробированный в регионе мониторинг удовлетворенности пациентов с эндокринной патологией оказанием медицинской помощи следует внедрять в других учреждениях здравоохранения с целью адекватного и своевременного принятия управленческих решений, направленных на повышение качества медицинских услуг таким пациентам.

Разработанная и внедренная на территории Оренбургской области схема рационального этапного оказания медицинской помощи при болезнях эндокринной системы может быть широко использована в других субъектах Российской Федерации.

Разработанные и апробированные критерии оценки эффективности и качества медицинской помощи при эндокринной патологии следует широко внедрять в других регионах страны.

Внедрение научно обоснованных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с патологией эндокринной системы, представляющих собой конкретные рекомендация, позволит улучшить доступность и качество медицинской помощи такой категории пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты выполненного исследования включены в лекции, семинары и практические занятия на кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (Акт внедрения от 27 мая 2009 г.).

В ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» осуществляется мониторинг удовлетворенности больных с эндокринной патологией качеством оказания медицинской помощи (Акт внедрения от 27 мая 2009 г.).

Научно обоснованная схема этапного оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями, а также разработанные критерии оценки эффективности и качества медицинской помощи внедрены в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения Оренбургской области (Акт внедрения от 29 мая 2009 г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность болезней эндокринной системы среди взрослого населения Оренбургской области последнее десятилетие имеет тенденцию к росту и характеризуется уровнем, превышающим среднероссийские показатели.

2. За десятилетний период в Оренбургской области отмечен рост уровней общей и первичной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы среди взрослого населения, при этом региональные показатели первичной инвалидности превышают среднероссийские.

3. Осуществление мониторинга удовлетворенности пациентов с эндокринными заболеваниями оказанием медицинской помощи -важный элемент контроля качества медицинских услуг.

4. Основными направлениями совершенствования организации медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией являются: создание и ведение территориального регистра больных; контроль за полнотой соблюдения отраслевых стандартов медицинской помощи; усиление профилактической направленности работы; соблюдение принципа этапности оказания медицинской помощи; осуществление мониторинга удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг; использование разработанных критериев оценки эффективности и качества медицинской помощи.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертации были доложены на:

- IX Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г. Оренбург, 2008 г.);

- Международной научно-практической конференции «Роль

здравоохранения в охране общественного здоровья» (г. Москва, 2008 г.);

- Научно-практической конференции «Распространенность эндокринных болезней в Оренбургской области» (г. Оренбург, 2008 г.);

- Научно-практической конференции «Проблемы организации эндокринологической службы и пути ее развития в регионе» (г. Уфа, 2009 г.);

- Совещании врачей-эндокринологов «Итоги работы эндокринологической службы Оренбургской области за 2008 год» (г. Оренбург, 2009 г.);

- X Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г. Оренбург, 2009 г.).

Публикации

По теме выполненного исследования опубликовано 10 печатных работ, среди которых 1 статья в журнале «Общественное здоровье и здравоохранение», включенном в перечень ведущих научных рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Объем диссертации - 168 страниц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав, в которых представлены результаты собственных- исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Библиографический указатель содержит 184 источника отечественных и иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 35 таблицами, 21 рисунком и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, в которой описано состояние заболеваемости и инвалидности взрослого населения вследствие болезней эндокринной системы. Кроме того, в главе изложены сведения об особенностях организации медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией.

Во второй главе представлены: объекты, объемы, материалы и методы исследования. Базой настоящего исследования явились учреждения здравоохранения Оренбургской области, которые оказывают амбулаторно-поликлиническую (первичную медико-санитарную) и стационарную (специализированную) медицинскую помощь взрослому населению с болезнями эндокринной системы.

Объекты исследования: взрослое население Оренбургской области; медицинские кадры и учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь больным с эндокринной патологией.

Источники информации: медицинские отчетные формы (ф. 12, ф.14, ф. 17, ф-30); официальные издания МЗ и СР Оренбургской области и РФ: «Состояние здоровья населения и деятельность ЛПУ»; Государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации; анкеты опроса пациентов с эндокринными заболеваниями.

В работе использована методология системного подхода с применением статистического, социологического, математического и аналитического методов. Настоящее исследование выполнялось последовательно - в пять этапов.

На первом этапе были составлены план и программа исследования. Выполнен сбор и анализ отечественной и зарубежной литературы по проблемам распространенности эндокринных болезней среди взрослого населения, включая показатели заболеваемости и инвалидности, а также организации медицинской помощи такому контингенту больных.

Второй этап диссертационного исследования был посвящен сбору первичной информации по заболеваемости и инвалидности взрослого населения Оренбургской области вследствие болезней эндокринной системы. Проведен анализ и оценка полученных данных. Выполнен сравнительный анализ региональных показателей заболеваемости и инвалидности с аналогичными показателями по Приволжскому

федеральному округу и Российской Федерацией в целом. Рассчитан критерий Стъюдента (1), позволивший установить статистически достоверные отличия показателей заболеваемости и инвалидности вследствие эндокринной патологии среди взрослого населения. Составлен медико-социальный «портрет» пациентов с сахарным диабетом. Проведен кластерный анализ среди таких больных.

На третьем этапе исследования дана оценка существующей организации медицинской помощи взрослому населению Оренбургской области с эндокринной патологией. Для этого были изучены: нормативно-правовые документы по организации эндокринологической службы региона; состояние кадровых ресурсов этой службы; структура, сеть и мощность ЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с эндокринной патологией; показатели деятельности этих ЛПУ.

Кроме того, было выполнено социологическое исследование по изучению удовлетворенности пациентов с патологией эндокринной системы оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях региона.

На заключительном этапе исследования на основе полученных данных были разработаны пути совершенствования организации медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями на региональном уровне.

Третья глава исследования посвящена изучению уровней и структуры заболеваемости и инвалидности вследствие болезней эндокринной системы среди взрослого населения Оренбургской области.

Отмечено, что за десятилетний период на долю болезней эндокринной системы в 1999 году приходилось 2,8% от всей общей заболеваемости взрослого населения региона, а в 2008 году их удельный вес вырос до 4,4%.

Установлено увеличение уровня общей заболеваемости болезнями эндокринной системы в Оренбургской области, если в 1999 году этот показатель составлял 42,7 на 1 ООО взрослых жителей, то в 2008 году он достиг значения 73,6 на 1 ООО. При этом максимальный прирост данного показателя (25,4%) зарегистрирован в 2006 году.

О

а

■е*>в- з П> Ъ

й

я

о к

а> у

а о

и

Я 2 й

•н

а 8

и й §

2 к п

Зоя

я » е и о

Изучить уровни и структуру заболеваемости эндокринной патологией

среди взрослого населения Оренбургской области за период с 1999 по 2008 гг.

Проанализировать динамику показателей инвалидности вследствие эндокринных заболеваний среди жителей региона за десятилетний период

Дать оценку существующей организации медицинской

помощи пациентам с эндокринной патологией в регионе

Проанализировать удовлетворенность пациентов с болезнями эндокринной системы оказанием медицинской помощи

Разработать пути совершенствования организации медицинской помощи больным с

эндокринными заболеваниями на региональном уровне

В результате сравнительного анализа отмечено, что показатели распространенности болезней эндокринной системы среди взрослого населения в Приволжском федеральном округе и в целом по Российской Федерации хотя и были ниже, чем в Оренбургской области, но статистически достоверных отличий (с учетом критерия 1) выявлено не было.

В ходе изучения структуры общей заболеваемости взрослого населения болезнями эндокринной системы установлено, что в последние годы в регионе она существенно не менялась. Так, только на долю трех нозологических форм болезней эндокринной системы приходилось 56,8%, при этом первое место занимал сахарный диабет, второе место - ожирение, и третье - тиреотоксикоз. За период с 1999 по 2008 гг. показатели общей заболеваемости сахарным диабетом увеличились в 1,4 раза, ожирением - в 3,5 раза.

Таблица 1

Уровни общей заболеваемости болезнями эндокринной системы (на 100 тыс. взрослого населения Оренбургской области)

Год Сахарный диабет Ожирение

1999 1848,8 393,5

2000 1859,3 396,7

2001 1883,0 471,8

2002 1995,7 488,5

2003 2034,6 473,8

2004 2153,0 499,7

2005 2227,7 583,5

2006 2385,2 1214,1

2007 2449,5 1384,0

2008 2678,0 1370,8

За прошедшее десятилетие в Оренбургской области произошло увеличение уровня первичной заболеваемости болезнями эндокринной системы с 8,7 (в 1999 г.) до 13,6 (в 2008 г.) на 1 000 взрослого населения, т.е. на 56,3%.

В изучаемом регионе сохранялась тенденция ежегодного роста показателя первичной заболеваемости сахарным диабетом и ожирением. Так, за период с 1999 по 2008 годы этот показатель по. сахарному диабету увеличились в 1,9 раза, по ожирению - в 3,8 раза.

—Первичная заболеваемость тиреотоксикозом -О-Первичная заболеваемость ожирением г;" Первичная заболеваемость сахарным диабетом

Рисунок 1. Динамика первичной заболеваемости эндокринной патологией в Оренбургской области (на 100 тыс. взрослого населения)

Наметившуюся в регионе тенденцию к росту показателей общей и первичной заболеваемости взрослого населения болезнями эндокринной системы однозначно трактовать нельзя, ведь официальная статистика опирается на изучение этих показателей по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. Такая тенденция, с одной стороны, отражает ухудшение состояния регионального здоровья населения, с другой, свидетельствует об улучшении диагностики, атакже оповышениидоступностиикачества медицинской специализированной помощи жителям области.

Следует учитывать роль дополнительной диспансеризации и углубленных медицинских осмотров работающего населения в повышении уровня заболеваемости болезнями эндокринной системы. Так, в 2006 году распространенность болезней эндокринной системы в регионе выросла на 25,4%, а первичная заболеваемость - на 52,0%, что доказывает целесообразность активного выявления данной патологии среди населения.

Установлено, что в Оренбургской области за последние десять лет число больных сахарным диабетом увеличилось с 30 351 до 45 365 человек, т.е. на 49,5%. Таким образом, в 1999 году только у 1,8% популяции взрослого населения региона был диагностирован сахарный диабет, а в 2008 году доля таких пациентов увеличилась до 2,7%.

В изучаемом регионе за период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 по 2008 гг. число впервые выявленных случаев эндокринной патологии выросло в 2,7 раза, число впервые выявленных случаев сахарного диабета - в 1,6 раза. В структуре впервые выявленных случаев болезней эндокринной системы доля сахарного диабета составила: в 2006 г. - 3,2%, в 2007 г. - 6,3%, в 2008 г.- 1,9%.

Таким образом, за период наблюдения (1999 - 2008 гг.) уровень общей заболеваемости сахарным диабетом в Оренбургской области увеличился почти в 1,4 раза (с 1848,8 до 2565,1 на 100 тыс. взрослого населения).

Отмечено,чтозадесятилетиепоказательпервичнойзаболеваемости сахарным диабетом среди взрослых жителей региона вырос почти в 2 раза (с 147,2 до 277,5 на 100 тыс. населения). В структуре первичной заболеваемости сахарным диабетом удельный вес сахарного диабета типа 1 в 2008 г. составил 13,0%, а в 1999 г. не превышал 12,4%. При этом показатели первичной заболеваемости сахарным диабетом типа 1 увеличились с 18,3 до 36,2 на 100 тыс., т.е. в 2 раза.

Как следует из официальных статистических источников, в Приволжском федеральном округе и в целом по Российской Федерации показатели первичной заболеваемости сахарным диабетом типа 1 были значительно ниже, чем в изучаемом регионе, и составляли в 2007 году 11,2 и 14,6 на 100 тыс., соответственно.

Расчеты показали, что различия уровней первичной заболеваемости сахарным диабетом в Оренбургской области, Приволжском федеральном округе и в Российской Федерации являются статистически достоверными.

Результаты выполненного исследования свидетельствуют о том, что за последние два года в регионе произошли изменения в нозологической структуре первичной заболеваемости болезнями эндокринной системы, и первое место стало принадлежать ожирению, (24,7 %) второе место - сахарному диабету (17,9%), и третье место - тиреотоксикозу (1,3%), на долю этих трех

нозологических форм приходится почти половина всех случаев болезней эндокринной системы.

Представляло научный интерес изучение уровней и структуры инвалидности вследствие болезней эидокршшой системы среди взрослого населения, проживающего в Оренбургской области, что и было выполнено на следующем этапе работы.

В ходе изучения показателей общей инвалидности взрослого населения региона отмечено, что за последние десять лет (1999 - 2008 гг.) уровень общей инвалидности вследствие болезней эндокринной системы вырос на 41,8% (с 13,4 до 19,0 на 10 ООО), а среди населения трудоспособного возраста на 31,8% (с 16,0 до 21,1 на 10 000).

При изучении структуры общей инвалидности вследствие болезней эндокринной системы с учетом групп инвалидности отмечено, что в 2008 году среди всего взрослого населения доминировала И группа (48,7%), тогда как среди лиц трудоспособного возраста преобладающей была III группа (51,7%).

Установлено, что за десятилетний период наблюдения показатель общей инвалидности вследствие сахарного диабета среди взрослого населения области увеличился в 2,3 раза (с 8,5 на 10 000 в 1999 г. до 19,9 на 10 000 в 2008 г.). В изучаемом регионе уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета среди лиц трудоспособного возраста имел колебания: от 9,6 (в 1999 г.) до 15,5 (в 2008 г.) на 10 000 населения.

В 2008 году по данным официальной статистики в Приволжском Федеральном округе уровень общей инвалидности вследствие сахарного диабета составлял 19,2 на 10 000 взрослого населения, а в Российской Федерации данный показатель не превышал 17,7 на 10 000 взрослого населения.

Таким образом, показатели общей инвалидности вследствие сахарного диабета среди взрослого населения Оренбургской области несколько превышали аналогичные показатели в Приволжском федеральном округе, и были существенно выше, чем в целом по России.

В Оренбургской области за десятилетний период наблюдения уровень первичной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы среди взрослых жителей вырос на 15,6%, а среди населения трудоспособного возраста снизился на 13,3%.

Таблица 2

Динамика показателей первичной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы (Оренбургская область, 1999-2008 гг.)

Год Уровень первичной инвалидности среди взрослого населния (на 10 000) Уровень первичной инвалидности среди трудоспособного населения (на 10 000)

1999 3,2 3,0

2000 4,0 3,0

2001 5,4 3,8

2002 5,5 3,8

2003 5,5 3,6

2004 5,5 3,6

2005 8,6 4,5

2006 6,4 3,4

2007 4,9 2,9

2008 3,7 2,6

Результаты анализа структуры первичной инвалидности вследствие эндокринной патологии среди взрослых жителей региона с учетом групп инвалидности свидетельствует о том, что за последнее десятилетие статистически достоверных изменений не произошло. В 2008 году распределение по группам инвалидности больных с заболеваниями эндокринной системы было следующим: I группа -3,5%, II группа - 46,1%, III группа - 50,4%.

В изучаемом регионе среди болезней эндокринной системы, приводящих к инвалидности, основную долю (87,4%) всех случаев первичной инвалидности взрослого населения, составлял сахарный диабет. Отмечено, что данная структура инвалидности характерна не только для Оренбургской области, но и для Российской Федерации в целом.

Отмечено, что с 1999 по 2008 гг. в регионе показатель первичной инвалидности вследствие сахарного диабета среди взрослого населения увеличился на 52,4% (с 2,1 до 3,2 на 10 000), а среди трудоспособного населения - на 6,0% (с 1,6 до 1,7 на 10 000).

6

Я

"* Первичная инвал адюсть

вследствие сахарного диабета среди взрослого населения

4

5 •

3 |

Е>1

4 -2

3,2 "Е-Первичная инвалидность

1,7 трудоспособного населения

вследствие сахарного диабета среди

1 "

О

т

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рисунок 2. Уровни первичной инвалидности вследствие сахарного диабета среди взрослого населения Оренбургской области

Результаты анонимного анкетирования 600 больных сахарным диабетом, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГУЗ «ООКБ №2», позволили составить их социальный портрет. В анкетировании приняли участие 276 мужчин (45,7%) и 324 женщины (54,3%). В возрастной структуре больных сахарным диабетом наибольшую долю (23,6%) составили пациенты в возрасте от 18 до 30 лет, имеющие стаж заболевания от 1 до 5 лет (28,4%), из которых 39,8% являлись инвалидами. Среди респондентов преобладали лица со средним специальным образованием (38,0%), имеющие удовлетворительные (56,2%) и плохие (6,9%) жилищно-бытовые условия, а также материальные проблемы (79,0%).

На следующем этапе исследования был выполнен кластерный анализ среди пациентов, страдающих сахарным диабетом. Результаты кластерного анализа позволили «разделить всех больных на 6 кластеров (классов), с учетом характерных для каждого кластера признаков. Полученные сведения возможно использовать для оказания адресной медико-социальной помощи больным с сахарным диабетом, включая профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию, а также социальное обеспечение и защиту.

В четвертой главе описано состояние существующей организации медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией в Оренбургской области.

При изучении кадрового состава, было отмечено, что по состоянию на 1 января 2009 года в учреждениях здравоохранения Оренбургской области имелись 103 штатных должности врача-эндокринолога и 8 должностей врача-диабетолога.

Показатель укомплектованности региональных ЛПУ врачами эндокринологами и диабетологами является низким, составляя в 2008 году 77,6 и 50,0% соответственно. Хотя еще в 1999 году в Оренбургской области укомплектованность врачами-эндокринологами была несколько лучше, достигая 84,0%, а укомплектованность врачами-диабетологами была аналогичной и не превышала 50,0%. Отмечено, что за десятилетний период наблюдения (1999 - 2008 гг.) в Оренбургской области доля врачей-эндокринологов, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, колебалась от 75,5% в 1999 году до 77,6% в 2008 году.

При анализе обеспеченности населения региона врачами-эндокринологами, установлено, что в последние годы этот показатель оставался стабильным: 0,4 на 10 тыс. взрослого населения, что соответствует федеральному нормативу. В изучаемом регионе наблюдалась отчетливая диспропорция в обеспеченности врачами-эндокринологами городских и сельских жителей (в 2008 году этот показатель составлял 0,5 врача на 10 000 городских жителей и 0,3 врача на 10 000 сельских жителей).

Отмечено, что за последние десять лет в Оренбургской области число врачей, имеющих квалификационную категорию, увеличилось - с 32,8% (в 1999 г.) до 63,7% (в 2008 г.). И в 2008 году высшая категория была у 19,6%, первая категория - у 52,9% и вторая категория - у 27,5% специалистов.

Обращено внимание на то, что в Оренбургской области доля врачей-эндокринологов, имеющих сертификат специалиста, колебалась от минимальной - 65,7% (в 1998 г.) до максимальной -92,5% (в 2008 г.).

Амбулаторно-поликлиническую специализированную медицинскую помощь взрослому населению с эндокринной патологией в Оренбургской области оказывает сеть муниципальных и государственных учреждений здравоохранения, которая представлена

кабинетами врачей-эндокринологов и диабетологов в структуре поликлиник ЦРБ, городских и областных больниц. Всего в регионе на 1693,9 тыс. взрослых жителей развернуто 58 специализированных эндокринологических кабинетов, из которых 21 - в городах и 32 - в сельских районах.

При изучении динамики числа обращений взрослых жителей Оренбургской области к эндокринологу и диабетологу отмечено, что данный показатель значительно увеличился в последние годы. Так, за период с 2000 по 2007 годы число обращений жителей региона к эндокринологу выросло в 1,6 раза (с 253 204 в 2000 г. до 419 760 в 2007 г.). Ежегодно число обращений взрослого населения к врачу-эндокринологу увеличивалось в среднем на 30 тыс. человек.

Также в динамике изучено число обращений населения к врачу-диабетологу, и отмечено, что за период с 2000 по 2007 годы этот показатель увеличился в 2,5 раза.

Установлено, что обеспеченность населения койками эндокринологического профиля за последние годы в области увеличилась на 22,2%: с 0,9 койки на 10 000 населения (в 2000 г.) до 1,1 койки на 10 000 населения (в 2008 г.). Но этот показатель в регионе остается существенно ниже федерального норматива - 1,5 койки на 10 000 населения.

В Оренбургской области специализированная медицинская помощь в стационарах круглосуточного пребывания для взрослых больных с эндокринной патологией оказывается в 3 государственных и 8 муниципальных учреждениях здравоохранения, среди последних, 5 расположены в областном центре. За прошедшие пять лет количество коек данного профиля было минимальным в 2004 году и равнялось 196, а в 2008 году их стало больше - 230 коек.

Отмечено, что в области уровень госпитализации в стационары эндокринологического профиля за последние пять лет имел тенденцию к снижению: в 2004 году составил 2,3 на 1000 населения, а в 2008 году - 2,0 на 1000, т.е. снизился на 13,0%.

За последние пять лет произошло увеличение средней длительности пребывания больных в стационарах эндокринологического профиля. Так, в 2004 и 2005 годах средняя длительность пребывания пациентов с эндокринной патологией в специализированных отделениях составляла 13,9 дн., а в последующие годы увеличилась на 6,5% и достигла 14,8 дн.

Результаты изучения удовлетворенности больныхсэндокринными заболеваниями качеством оказания медицинской помощи в регионе показали, что их удовлетворенность организацией и порядком работы эндокринологических кабинетов и отделений была высокой. Так, на 5 баллов ее оценили 72,1% респондентов, на 4 балла-24,3%.

Анализируя уровень удовлетворенности пациентов объемом различных видов лечение, обращено внимание на то, что самую высокую оценку (в среднем 4,4 балла) получило физиотерапевтическое лечение. Высоким был средний балл оценки удовлетворенности лечебной физкультуры - 4,3 балла. Ниже были оценены медикаментозное лечение и диетотерапия - 3,8 и 3,9 балла, соответственно. Средний балл по оценке объемов различных видов лечения оказался достаточно высоким - 4,1 балла.

Респонденты поставили минимальную оценку (4,3 балла) отношению к ним со стороны немедицинских работников. Максимальный средний балл (4,8) получило отношение к пациентам со стороны врачей. Также высоким был средний балл (4,7) при оценке отношения к пациентам со стороны медицинских сестер. В целом результаты опроса продемонстрировали высокие баллы, на которые оценили респонденты отношение к ним со стороны медицинских работников.

Таким образом, при изучении удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи установлено, что только 37,5% респондентов были полностью ею удовлетворены.

Социологическое исследование позволило систематизировать поступившие от пациентов предложения по улучшению медицинского обслуживания больных с эндокринной патологией. Так, предложили улучшить: лекарственное обеспечение 35,5% респондентов, оснащение ЛПУ - 27,0%, сервисные условия - 18,7%, санитарно-гигиенические условия - 10,3%. Предложение повысить профессиональный уровень медицинских работников высказали только 5,0% пациентов. Пожелали улучшить отношение медицинских работников к больным всего лишь 3,5% респондентов.

Выполненный фрагмент исследования обосновывает необходимость проведения подобного мониторинга мнения пациентов. Результаты анкетирования демонстрируют невысокую удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинских услуг. А поступившие от больных предложения по совершенствования меди-

цинской помощи следует учитывать при принятии управленческих решений, направленных на повышение доступности, качества и эффективности работы учреждений здравоохранения.

В пятой главе диссертации представлены приоритетные направления совершенствования организации медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией.

В Оренбургской области продолжается работа по использованию современных информационных технологий в эндокринологии. В регионе составлены и обновляются Территориальные регистры больных с сахарным диабетом и акромегалией. Планируется подготовить регистры на пациентов с другими эндокринными болезнями (патологией щитовидной железы и т.д.).

В результате выполненного исследования установлено, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях региона отмечается низкая кратность посещения больными с эндокринной патологией как участкового терапевта, так и специалистов - эндокринолога и диабетолога. Кроме того, во многих поликлиниках имеет место длительное ожидание пациентами приема врачей (более 1 часа ожидали приема эндокринолога 58,0 % больных).

Хотя в регионе и внедрены отраслевые стандарты оказания медицинской помощи при эндокринных заболеваниях, но установлено, что они нередко выполняются не в полном объеме. Материалы анкетирования показали, что пациентам поликлинических учреждений не проводятся такие лабораторные обследования, как гликирован-ный гемоглобин (в 37,3%) и микроальбуминурия (в 83,5%). Обращено внимание на то, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях Оренбургской области функционирует только 11 Школ больных сахарным диабетом, причем 8 из них работает в ЛГТУ областного центра.

В ходе исследования были выявлены следующие недостатки в проведении профилактической работы, осуществляемой учреждениями здравоохранения региона: ее эпизодичность; не согласованность действий между учреждениями здравоохранения (амбулаторно-поликлинического, стационарного и санаторно-курортного уровней); отсутствие ответственности и распределения обязанностей между учреждениями здравоохранения.

Результаты исследования позволили выявить недостатки в организации специализированной медицинской помощи пациентам с

болезнями эндокринной системы, оказываемой на госпитальном этапе: низкая обеспеченность сельских жителей специализированными койками эндокринологического профиля; недостаточная укомплектованность стационаров врачами; сокращение сроков пребывания больных на койке; наличие очередности плановых госпитализаций (29,5% пациентов ожидали госпитализации более 1 недели); повторная госпитализация (62,3% неоднократно проходили стационарное лечение в специализированном отделении в течение года); отсутствие стационарозамещающих технологий; недостаточное количество Школ больных сахарным диабетом.

В Оренбургской области отсутствуют отделения восстановительного лечения для пациентов с болезнями эндокринной системы. Л охват пациентов, страдающих эндокринной патологией, санаторно-курортным лечением и долечиванием после стационарного лечения является низким, составляя не более 24,5%.

На основе полученных результатов исследования была разработана рациональная схема этапного оказания медицинской помощи пациентам с эндокринной патологий.

Трехуровневая система медицинской помощи населению с эндокринной патологией объединяет: I уровень - амбулаторно-поликлинический, II уровень - госпитальный и III уровень - восстановительный. Данная схема обеспечивает соблюдение принципа преемственности между амбулаторно-поликлиническими, больничными и санаторно-курортными учреждениями здравоохранения.

В регионе следует развивать стационарозамещающие технологии, внедрение которых позволит оказывать специализированную медицинскую помощь надлежащего качества при меньших финансовых затратах.

В настоящем исследовании представлены разработанные критерии оценки эффективности деятельности врача-эндокринолога. Оценка эффективности работы врачей амбулаторно-поликлинических и больнмичных учреждений должна проводиться раздельно.

Наоснованиикритериев(индикаторов),которыебылиразработаны отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦММА имени И.М. Сеченова, и, учитывая полученные результаты собственных исследований, были составлены схема анализа и критерии качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией.

Схема 2

Схема оказания медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией в Оренбургской области

I уровень

Амбулаторно-поликлипический уровень

- первичная медико-санитарная помощь

- специализированная помощь

• Кабинеты участковых терапевтов,

• Кабинеты эндокринологов и диабетологов,

• Школы эндокринологического здоровья

в составе амбулаторно-поликлинических учреждений

II уровень Госпитальный уровень - специализированная помощь

• Стационар (койки) дневного пребывания

• Стационар (койки) круглосуточного пребывания

• Школы «Сахарного диабета», «Ожирения», «Остеоиороза», «Хронической надпочечниковой недостаточности» и др.

в составе больничных учреждений

III уровень Восстановительная медицина - специализированная помощь • Специализированные отделения

в составе санаторно-курортных учреждений и больниц восстановительного лечения

Выполняя анализ работы врача-эндокринолога на основе предложенной схемы, можно более объективно оценить качество оказания специализированной медицинской помощи больным с патологией эндокринной системы.

Результатом выполненного диссертационного исследования стало научное обоснование путей совершенствования организации медицинской помощи взрослому населению с эндокринной патологией.

ВЫВОДЫ

1. В Оренбургской области за десятилетний период (1999 -2008 гг.) зарегистрирован рост уровней заболеваемости болезнями эндокринной системы среди взрослого населения: показатель общей заболеваемости увеличился на 72,4%, первичной - на 56,3%. В нозологической структуре болезней эндокринной системы превалировали сахарный диабет, ожирение и тиреотоксикоз, на долю которых приходилось от 54,9 до 56,8% в разные годы. При этом уровни заболеваемости болезнями эндокринной системы в изучаемом регионе были в 1,2 - 1,3 раза выше, чем в целом по Российской Федерации.

2. В Оренбургской области за десять лет (1999 - 2008 г.) уровень общей инвалидности вследствие болезней эндокринной системы вырос на 41,8% среди взрослого населения, и на 31,8% среди трудоспособного населения. Показатель первичной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы увеличился на 15,6% среди взрослого населения, и снизился па 13,3% среди населения трудоспособного возраста. Отмечено, что в Российской Федерации уровни первичной инвалидности взрослого населения вследствие эндокринной патологии были ниже, чем в Оренбургской области.

3. Среди болезней эндокринной системы основной причиной первичной инвалидности взрослых жителей области оставался сахарный диабет, на долю которого приходилось от 65,0 до 87,4% в разные годы. За прошедшее десятилетие показатель общей инвалидности вследствие сахарного диабета вырос в 2,3 раза, а первичной инвалидности - в 1,5 раза.

4. Кадровый состав эндокринологической службы Оренбургской

области характеризовался: низким уровнем укомплектованности учреждений здравоохранения врачами-эндокринологами (77,6%) и диабетологами (50,0%); диспропорцией обеспеченности населения, проживающего в городской и сельской местности, врачами-эндокринологами (0,5 и 0,3 на 10 ООО, соответственно); ростом доли врачей-эндокринологов и диабетологов, имеющих сертификаты специалистов (от 65,7 до 92,5%, и от 66,6 до 83,3%, соответственно); увеличением доли врачей-эндокринологов и диабетологов, имеющих квалификационные категории (от 63,7 до 83,3%).

В изучаемом регионе обеспеченность населения койками эндокринологического профиля была в 1,4 раза ниже федерального норматива (1,5 койки на 10 000).

5. Выявлены следующие недостатки существующей в регионе организации медицинской помощи населению с эндокринной патологией:

- в амбулаторно-поликлинических учреждениях: отсутствие приоритета профилактической направленности работы; низкая кратность посещений участкового врача-терапевта, врача-эндокринолога и диабетолога; длительное время ожидания их приема; неполное соблюдение стандартов оказания медицинской помощи; низкое качество диспансерного наблюдения; недостаточный охват больных обучением в Школах эндокринологического здоровья.

- в больничных учреждениях: наличие очередности на плановую госпитализацию в эндокринологические отделения стационаров; высокий процент повторных госпитализаций; неполный охват пациентов обучением в Школах больных сахарным диабетом и других.

6. При изучении удовлетворенности пациентов с сахарным диабетом оказанием медицинской помощи установлено, что только 37,5% респондентов были полностью ею удовлетворены. При этом достаточно высокой оказалась удовлетворенность пациентов: объемами различных видов лечение (средний балл - 4,1), сервисными услугами (средний балл - 4,2) и санитарно-гигиеническими условиями (средний балл - 4,3).

7. Основными приоритетами совершенствования организации медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией являются: ведение территориального регистра больных; усиление профилактической направленности деятельности; соблюдение

схемы этапного непрерывного оказания медицинской помощи; улучшение преемственности в работе амбулаторно-поликлинических, больничных и санаторно-курортных учреждений здравоохранения; использованиеотраслевыхстандартовоказаниямедицинскойпомощи; внедрение стационарозамещающих технологий; использование разработанных критериев оценки эффективности и качества медицинских услуг; проведение мониторинга удовлетворенности пациентов медицинской помощью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В каждом субъекте Российской Федерации целесообразно создавать и обновлять территориальные регистры пациентов с эндокринной патологией, что позволит осуществлять мониторинг заболеваемости и инвалидности вследствие болезней эндокринной системы среди взрослого населения региона. Следует ежегодно проводить сравнение сведений территориального регистра с показателями заболеваемости по данным обращаемости в территориальные ЛПУ.

2. В учреждениях здравоохранения необходимо осуществлять контроль за полнотой выполнения отраслевых стандартов медицинской помощи при болезнях эндокринной системы.

3. В медицинских учреждениях следует проводить мониторинг удовлетворенности населения оказанием медицинских услуг, который должен стать одним из критериев оценки качества медицинской помощи.

4. В каждом субъекте Российской Федерации целесообразно соблюдать схему этапного оказания медицинской помощи больным с эндокринной патологией.

5. В учреждениях здравоохранения необходимо внедрять разработанные критерии эффективности и качества оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями.

6. Врачам-эндокринологам следует усилить профилактическую направленность своей работы. В учреждениях здравоохранения должны функционировать Школы эндокринологического здоровья, такие как Школы больных сахарным диабетом, ожирением, остепорозом, хронической надпочечниковой недостаточностью и

СПИСОК РАБОТ, ОПУЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перепелкина Н.Ю., Павловская О.Г., Ржашшкова Е.В. Социально-значимые заболевания: эпидемиология, структура и факторы риска // Учебное пособие. - Оренбург, 2006. - 104 с.

2. Ржашшкова Е.В., Перепелкина Н.Ю. Распространенность сахарного диабета среди населения Оренбургской области // Информационный архив. - Том 1. - №1. — 2007. - С 13 - 14.

3. Перепелкина Н.Ю., Павловская О.Г., Ржашшкова Е.В. Заболеваемость как ведущий показатель общественного здоровья // Учебное пособие. - Оренбург, 2008. - 146 с.

4. Перепелкина Н.Ю., Ржанникова Е.В. Состояние заболеваемости и инвалидности вследствие сахарного диабета среди взрослого населения в Оренбургской области (десятилетнее наблюдение) // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008.

- №3.-С. 27-31.

5. Перепелкина Н.Ю., Ржанникова Е.В., Илюхина О.Б. Состояние инвалидности вследствие сахарного диабета среди взрослого населения Оренбургской области // Информационный архив. - Том 2. - №4. - 2008. - С. 40 - 42.

6. Ржанникова Е.В., Перепелкина Н.Ю. Состояние организации эндокринологической помощи взрослому населению Оренбургской области // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации» - Астрахань, 2009.-С. 243-246.

7. Ржанникова Е.В. «Школа больных сахарным диабетом»

- основа профилактики осложнений этого заболевания // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения» - СПб., 2009. - Выпуск 14. - С. 227 - 229.

8. Ржанникова Е.В., Перепелкина Н.Ю. Об организации эндокринологической помощи жителям Оренбургской области // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения» -СПб., 2009.-Выпуск 14.-С. 172-174.

9. РжанннковаЕ.В.Распространенностьболезнейэндокринной системы среди взрослого населения Оренбургской области // Информационный архив - Том 2. - №5. - 2009. - С. 65 - 67.

10. Ржашшкова Е.В. Организация специализированной медицинской помощи взрослому населению с эндокринной патологией в субъекте Российской Федерации // Информационный архив - Том 2. - №5. - 2009. - С. 84 - 87.

Подписано в печать 21.10.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Заказ №6566. Тираж 100 экз.

Издательство «Руссервис» 460006, г. Оренбург, ул. Сухарева, 20 а. Тел.: (3532)94-98-85, 99-48-49