Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Пути повышения медицинской информированности пациентов частной стоматологической медицинской организации

На правах рукописи

СТВОЛЫГИН АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ЧАСТНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

14.02.03. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 3 ДПР 2014

Москва -2014

005546633

005546633

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Поляков Борис Александрович

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Нечаев Василий Сергеевич

Заведующий отделом исследований развития системы охраны здоровья населения ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, доктор медицинских наук

Вагнер Владимир Давидович

Заместитель директора ФБУ

«Центральный научно-

исследовательский институт

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ

им. И.М.Сеченова Минздрава России

Защита диссертации состоится 25 апреля 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

Автореферат разослан марта 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Совершенствование инфраструктуры здравоохранения, формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи являются основополагающими для современной России проблемами, решение которых требует научного обоснования и разработки эффективных технологий организации помощи, в том числе стоматологической (Медик В.А., 2008; Щепин О.П., 2012; Линдебратен А.Л., 2012; Хабриев Р.У., 2013; Щепин В.О., 2012, 2013).

Стоматологическая помощь относится к одному из самых распространенных видов специализированной медицинской помощи, а в последние два десятилетия является наиболее динамично развивающимся направлением частного сектора здравоохранения в постсоветской России. Нормативная база организации стоматологической помощи до настоящего времени базируется на документах советского периода, а также первых лет реформирования «новой» России, которые в содержательном аспекте во многом не отражают те потребности и вызовы, сложившиеся в современной практике оказания стоматологических услуг. Ярким примером этого является направление гигиенического воспитания населения, которое нацелено на формирование его гигиенического поведения, сохранение и укрепление здоровья, обеспечение высокого уровня трудоспособности, достижение активного долголетия (Кучеренко В.З., 2013).

В стратегических документах, определяющих нормативную базу и перспективы развития здравоохранения, в частности, - утвержденной распоряжением Правительства РФ в «Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации» от 24.12.2012 г №2511-р., Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 21.11.2011г. №323-Ф3, Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» от 29.11. 2010 г. № 326-ФЭ, Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. N 52-ФЗ, определяется необходимость донесения

достоверной информации до граждан, населения, пациентов, застрахованных лиц, касающейся их здоровья и оказания медицинской помощи.

Многие авторы отмечают снижение качества и методического уровня гигиенического воспитания населения, отсутствия у врачей навыков и мотивации к медицинскому информированию пациентов (Вялков А.И., 2002; Куценко Г.И., 2002; Аванесов A.M., 2006; Гаенко О.Н., 2006; Вищнякова О.Н., 2007; Забалуева Э.Ю., 2013; Ходакова О.В., 2013; и др.).

Исследования показывают, что сложившиеся ранее традиционные методы, формы и средства гигиенического воспитания в условиях частной медицинской практики недостаточно эффективны (Корыстылева Е.А., 2009; Касимовский К.К., 2012; Лавлинская Л.И., 2012), поскольку не учитывают особенности ее организации, задачи, а также характер взаимодействия с пациентами. Частные медицинские организации, в отличие от государственных, не ориентированы на популяционные, групповые методы воздействия, а отдают предпочтение индивидуальному подходу. Обращения пациентов частных организаций часто носит эпизодический, одноразовый характер. Вместе с тем, возможности частных клиник в плане обеспечения гибкости распределения финансовых средств, материально-технического, кадрового, технологического планирования и организации процесса, а также обеспечения мотивации персонала к проведению просветительной деятельности -позволяют сделать процесс информирования пациентов более эффективным. Это особенно актуально в связи с высокой социальной значимостью стоматологической патологии, необходимостью повышения ее качества и результативности (Королева Г.А., 2009; Брагунова P.M., 2009; Гацалова А.О., 2009). В настоящее время по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заболеваемость зубов, органов и тканей рта достигает у взрослых 100%, у детей - 75%. Нерешенными в настоящее время остаются вопросы методического обеспечения оценки медицинской информированности пациентов, качества организации и проведения медицинского информирования в условиях частной медицинской организации.

Цель исследования: научное обоснование предложений по повышению медицинской информированности пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации. Задачи исследования:

1. На основе изучения научных публикаций и нормативных документов определить актуальность вопросов медицинской информированности пациентов, сформировать понятийный аппарат, выделить ее компоненты и разработать методику интегральной оценки.

2. Изучить состояние стоматологического статуса, медицинской активности, уровня стоматофобии взрослых пациентов стоматологического профиля.

3. Дать характеристику медицинской информированности пациентов стоматологического профиля.

4. Оценить качество организации и проведения медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации.

5. Дать научное обоснование и разработать предложения по повышению медицинской информированности пациентов частной стоматологической медицинской организации.

Научная новизна результатов исследования

Выделены компоненты и параметры, предложена методика интегральной оценки мединформированности пациентов. Даны оригинальные определения понятиям «медицинская информированность пациента», «комплексное медицинское информирование пациентов», «качество медицинского информирования пациентов».

Установлена взаимосвязь медицинской информированности пациентов с уровнем их стоматологического статуса, медицинской активности и стоматофобии, а так же индивидуально-личностными, социально-демографическими факторами, качеством медицинского информирования.

Разработаны критерии и представлены результаты оценки состояния организации и проведения медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации.

Обоснована необходимость этапной интегральной оценки и комплексного формирования медицинской информированности пациентов путем изменения медико-организационной технологии ее проведения в условиях частной медицинской организации.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Методика интегральной оценки и характеристика состояния медицинской информированности пациентов стоматологического профиля обеспечивают условия для проведения ее мониторинга и коррекции.

2. Критерии и результаты оценки качества организации и проведения медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации позволяют более эффективно управлять этим процессом.

3. Комплекс предложений по повышению медицинской информированности пациентов стоматологического профиля, основанный на интеграции возможностей медицинского бизнеса, государственных и общественных организаций обеспечивает синергетический эффект, проявляющийся в улучшении здоровья, снижении стоматофобии, повышении медицинской активности и удовлетворенности пациентов качеством помощи.

Научно-практическая значимость заключается в том, что для практического здравоохранения предложен алгоритм проведения медицинского информирования пациентов, методические подходы к дифференцированному выбору форм, методов, средств, стилей медицинского информирования, разработаны и научно обоснованы принципы повышения качества его организации и проведения в условиях частой медицинской организации, что будет способствовать повышению качеству медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику. Данные о состоянии медицинской информированности пациентов, качестве организации и проведения медицинского информирования пациентов, факторах, определяющих его успешность использованы в информационном письме для врачей-стоматологов и организаторов здравоохранения «Медико-организационные аспекты повышения уровня медицинской информированности пациентов», утвержденного Департаментом здравоохранения Ивановской области (2013г), внедрены в практику работы ООО Стоматологическая поликлиника «СтоматолоГиЯ» г. Иваново, частных стоматологических медицинских организациях г. Москвы и Нижнего Новгорода, а так же используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотдельческой конференции Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 6 ноября 2013 г.. Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2011, 2013), ННИИ Общественного здоровья РАМН (Москва, 2011, 2012). Основные положения работы освещались и обсуждались на заседаниях комиссии по здравоохранению Общественной палаты Ивановской области, ТФОМС Ивановской области.

По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе в 3-х журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий», монография.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны цель, задачи, программа и методика исследования, проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций и нормативных актов по изучаемой проблеме. Самостоятельно проведен сбор и анализ материалов исследования, его статистическая обработка, формулирование выводов и предложений. Разработан комплекс мер по совершенствованию медицинского

информирования пациентов в условиях частной медицинской организации стоматологического профиля.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 175 страницах и приложений на 37 страницах. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 26 рисунками и схемами. Список литературы включает в себя 245 источников, в том числе 45 - на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении раскрывается актуальность исследования, формулируется цель исследования, его задачи, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе работы приводится анализ данных литературы, который показал, что при наличии достаточно большого числа научных работ по вопросам совершенствования организации стоматологической помощи, проведения гигиенического воспитания населения, характеристике медицинской информирования пациентов в гигиеническом, медико-организационном и медико-правовом аспектах, научных исследований, предлагающих методические подходы к интегральной оценке медицинской информированности пациентов и организации ее формирования путем проведения комплексного медицинского информирования в условиях частной медицинской организации на принципах государственно-частного партнерства отсутствуют.

В главе 2 описаны программа и методы исследования.

Базой исследования явилась ООО Стоматологическая поликлиника «СтоматолоГиЯ» г. Иваново.

В ходе исследования использован комплекс методов: библиографический, документальный (выкопировки данных из медицинской документации), фотохронометража, социологический, экспертной оценки, сравнительного анализа, математико-статистический.

Предмет исследования: медико-социальный статус, стоматологический статус, медицинская информированность пациентов, их медицинская активность, уровень стоматофобии, качество организации и проведения медицинского информирования пациентов.

Объектами исследования на разных его этапах определены: пациенты частной стоматологической медицинской организации из числа постоянных клиентов (обращения более 2 раз), случаи оказания стоматологической помощи.

На всех этапах исследования для определения необходимого числа наблюдений использована методика (таблица) В.И. Паниотто. Расчеты показали, что при генеральной совокупности 10 ООО клиентов поликлиники необходимым и достаточным будет объем выборочной совокупности в 400 единиц. Для получения характеристики социального статуса, медицинской информированности, медицинской активности и удовлетворенности медицинским информированием пациентов стоматологического профиля из числа постоянных клиентов поликлиники в ходе первого этапа данного исследования было собрано 405 анкет, для получения характеристики уровня стоматофобии пациентов - 405 анкет, и столько же (810 анкет) на пятом этапе, что достаточно для получения устойчивых результатов с необходимой степенью точности.

Программа исследования, ее основные этапы и используемые методы отражены таблице 1.

Таблица 1.

Программа исследования

На первом этапе изучались научные публикации и нормативные документы с целью определения актуальности вопросов медицинской информированности пациентов, сформирован понятийный аппарат, выделены ее компоненты и разработана методика интегральной оценки.

Метод исследования: изучение и общения опыта. Объем 245 источников, в том числе 45 - на иностранном

языке._

На втором этапе решалась задача по изучению состояния стоматологического статуса, медицинской активности, уровня стоматофобии взрослых пациентов стоматологического профиля. Методы исследования: документальный (выкоггаровка данных из медицинской документации), социологический (опрос по анкете), статистический, аналитический.

Источники информации: данные выкопировки из формы 043/у - «Медицинская карта стоматологического больного», анкета «Карта социально-гигиенического исследования медико-социальных характеристик и медицинской информированности пациентов стоматологического профиля», анкета «Уровень стоматофобии» по методике MDAS (Modified Dental Anxiety Scale)

Объем наблюдения: 405 карт, 405 пациентов поликлиники_

На третьем этапе решалась задача изучению медицинской информированности взрослых пациентов стоматологического профиля.

Методы исследования: социологический (опрос по анкете), статистический, аналитический. Источники информации: анкета «Карта социально-гигиенического исследования медико-социальных характеристик и медицинской информированности пациентов стоматологического профиля». Объем наблюдения: 405 пациентов.

На четвертом этапе решалась задача по изучению качества организации и проведения медицинского информирования пациентов.

Методы исследования: фото хронометража, экспертный, статистический, аналитический. Источники информации: карта регистрации результатов фото хронометража, карта экспертной оценки стоматологической помощи, учетная форма 043/у - «Медицинская карта стоматологического больного», карта оценки качества организации медицинского информирования, карта оценки качества медицинского информирования пациента.

Объем наблюдения: 405 случаев стоматологической помощи (обращений).

Пятый этап посвящен научному обоснованию и разработке предложений по повышению медицинской

информированности пациентов стоматологического профиля в амбулаторных условиях.

Методы исследования: аналитический. Использовались материалы предыдущих этапов исследования.

Повторная (после внедрения предложений) оценка уровня медицинской информированности, качества

медицинского информирования, удовлетворенности пациентов по выше указанным методикам.

Объем наблюдения: 405 случаев повторных обращений, 405 пациентов из числа постоянных клиентов

поликлиники, тех же, что и на первом этапе._

Анализ научных публикаций показал актуальность вопросов медицинской информированности пациентов для обеспечения качества стоматологической помощи в условиях развития частных медицинских организаций. Предложены оригинальные определения: медицинской информированности пациента, комплексного медицинского информирования пациентов; качества медицинского информирования пациентов; управления процессом медицинского информирования пациентов (таблица 2). Выделены 7 компонентов медицинской информированности пациентов.

Таблица 2

Понятийный аппарат исследования

Медицинская информированность пациента - это необходимый и достаточный уровень знаний (воспринятой и усвоенной информации) пациента, который позволяет ему осознанно реализовывать свои права и принимать соответствующие решения при получении медицинской помощи (услуг), активно участвовать в мероприятиях по сохранению, укреплению и восстановлению своего здоровья, понимать свою меру ответственности за их результат.

Комплексное медицинское информирование пациента_- это неотъемлемая часть медицинской помощи (комплексной услуги), представляющая собой предоставление пациенту с его согласия медицинским работником, имеющим соответствующую квалификацию, с привлечением других специалистов-консультантов (юристов, гигиенистов, психологов) комплексной информации с целью принятия ответственных решений, изменения гигиенического и здровьеохранительного поведения, активного мотивированного участия в лечебно-оздоровительных мероприятиях, приобретения гигиенических навыков, применения современных индивидуальных гигиенических средств, непрерывного самообразования в вопросах сохранения здоровья и профилактики заболеваний, согласно его уровня медицинской информированности, физических и психологических возможностей, наличия индивидуальных средств получения и обработки информации.

Качество медицинского информирования пациента - это неотъемлемая часть качества медицинской помощи (комплексной услуги), определяющая уровень соответствия объема, содержания и частоты предоставляемой (в рамках своей квалификации и профессиональных обязанностей) пациенту медицинскими работниками информации (этико-правовой, медико-организационной, лечебно-диагностической, с анитарно-профилактической, медицинской) согласно его уровню медицинской информированности, возможностей и средств получения и восприятия информации.

Управление процессом медицинского информирования пациента — это непрерывное обеспечение планирования, организации, координации и контроля эффективности мероприятий по обеспечению пациента доступной и необходимой информацией, касающихся всего спектра вопросов получения медицинской помощи в данной медицинской организации, сохранения и восстановления здоровья, медицинского саморазвития.

На втором и третьем этапах исследования проводилось социологическое исследование социальных характеристик, медицинской активности, медицинской информированности, удовлетворенности пациентов помощью и медицинским информированием, их «чувствительности» к разным способам информирования, предпочтений разным формам представления мединформации по специально составленной анкете «Карта социально-гигиенического исследования медико-социальных характеристик и медицинской информированности пациентов стоматологического профиля».

Особенностью исследования явилось использование индексного метода оценки состояния стоматологического статуса, медицинской активности, мединформированности пациентов, уровня их стоматофобии (таблица 3).

Таблица 3

Программа изучения и оценки стоматологического статуса, медицинской активности, медицинской информированности, уровня стоматофобии пациентов частной стоматологической медицинской организации_

Предмет исследования и параметры оценки Методика изучения и оценки

Стоматологический статус (расчет и оценка стоматологический индексов: индекс интенсивности кариозного процесса (КПУ), комплексный пародонтальный индекс (КПИ), гигиены рта, индекс зубного налета, гингивальный индекс. Выкопировка из формы 043/у («Медицинская карта стоматологического больного»). Индекс стоматологического статуса пациента (Iststat) = Ikpu+ Ikpi+ Irma+ Igpr+ Ig/25 »100%, где Ikpu - индекс интенсивности кариозного процесса (КПУ); Ikpi - комплексный пародонтальный индекс (КПИ); Irma - индекс зубного налета; Igpr - индекс гигиены рта; Ig -гингивальный индекс.

Медицинская активность (обращение за медицинской помощью, выполнение назначений врача, соблюдение гигиенических требований по сохранению стоматологического здоровья, внимание вопросам профилактики заболеваний в части питания, проведение регулярного самоосмотра рта на наличие патологических изменений) Опрос по анкете. Расчет индекса медицинской активности пациента (Ima)= Iobr + Invr + Ig + Iso + Ipr /25 *100% , где Iobr - своевременность обращение за медицинской помощью; Invr -выполнение назначений врача; Ig - соблюдение гигиенических требований; Iso - проведение самоосмотра рта; Ipr - проведение мероприятий по общей профилактике (питание, прием витаминов).

Мединформированность (по 7 компонентам: анатомо-физиологическому, этико-право-вому, ургентному, лечебно-диагностическому, использования информационных источников и средств, санитарно-профилак-тическому, медико-организационному) Метод опроса с помощью специально составленной анкеты и тестов. Расчет индекса мединформированности (Iminf) =£ MIaf + MIap +MIurg + Mlii + MIsp + MIorg + MHd /7\ * 100, где: MIorg - оценка в баллах «медико-организационного компонента»; Mlurg —«ургентного»; Mild - «лечебно-диагностического»; Mlii -«использование информационных источников»; MIsp - «санитарно-профилактического»; MIap -«этико-правового»; MIaf - «анатомо-физиологи-ческого». Дополнительно были включены вопросы по оценке информационной чувствительности пациентов, значимости для них информации, приоритетности выбора средств и способов ее получения.

Оценка уровня стоматофобии пациентов Проводилась опросным методом по методике MDAS (Modified Dental Anxiety Scale), включающей 5 вопросов на которые отвечает пациент перед посещением стоматолога с 5 вариантами ответов, оцениваемых в баллах.

Для изучения временных затрат использовался метод индивидуального фотохронометража с использованием 3 подходов: по характеру трудовых затрат, по видам стоматологических услуг, по функциональным задачам. Анализ затрат рабочего времени врачей по функциональным задачам в расчете на 1 прием проводился по следующим разделам работы: организация приема, диагностика, лечение, медицинское информирование. Выделены 5 этапов медицинского информирования пациентов: начальный (при записи на прием к стоматологу), предварительный (при первом приеме у стоматолога), профилактический (после завершения лечебных мероприятий на первом приеме); промежуточный (при втором приеме); завершающий (очная или заочная оценка уровня информированности и результативности помощи).

Для получения данных о качестве медицинской помощи, оказываемой врачами стоматологами, качестве организации и проведения медицинского информирования использован метод очной экспертной оценки. Критерии оценки качества медицинской помощи, качества организации и проведения медицинского информирования представлены в таблице 4.

Таблица 4

Критерии оценки качества стоматологической помощи, качества _организации и проведения медицинского информирования_

Критерии оценки качества стоматологической помощи

Соблюдение технологии общения с пациентом, соблюдение технологии мединформирования пациента, соблюдение технологии диагностического обследования и лечения, удовлетворенность пациента, достижение положительного клинического результата, наличие осложнений. Критерии оценки качества организации медицинского информирования пациентов Наличие: у врачей сертификатов специалиста; компьютеров на каждом рабочем месте врачей; локальной сети; телевизоров и ОУЭ-проигрывателей в холлах; информационных стендов; специально оформленных мест для получения информационных материалов; процедуры документирования мединформирования пациента; алгоритма его проведения; плана мероприятий по мединформированию и обучению персонала; ответственного лица за его проведение; контроль. Критерии оценки качества проведения медицинского информирования пациентов Полнота предоставления информации; спектр используемых форм и методов донесения информации; доступность и стиль информирования; соблюдение этапности и непрерывности информирования; его регистрация; удовлетворенность пациентов; изменение медицинской активности и информированности пациентов после общения с врачом.

Проведен анализ медицинской информированности по социально-демографическим (пол, возраст, образование, профессия, семейное положение), медико-социальным (медицинская активность) и индивидуально-личностным факторам (уровень стоматофобии, личные ограничения, информационная чувствительность). Для выявления достоверных различий между изучаемыми признаками был использован критерий Стьюдента. Для изучения выявления взаимосвязи между медицинской информированностью, медицинской активностью, стоматологическим статусом пациентов, качеством их медицинского информирования использовался метод ранговой корреляции Спирмана.

Глава 3 работы посвящена характеристике состояния медико-социального и стоматологического статуса, медицинской активности, медицинской информированности, уровня стоматофобии пациентов частной стоматологической медицинской организации.

Социальный портрет пациента частной стоматологической поликлиники выглядит следующим образом: средний возраст 43,5 года, преимущественно женщины (51,5%), служащие и предприниматели составили 78,1%, хороший материальный достаток имеют 82,3% пациентов, 74,5% имеют высшее образование.

Анализ обращений пациентов в стоматологическую поликлинику и социологического опроса показал, что для них характерно изменение взглядов на стоматологическую помощь с «ургентно-лечебного» на «эстетико-профилактический» принцип, что делает востребованным профилактическое направление помощи. Вместе с тем, интегральная оценка стоматологического статуса и медицинской активности пациентов показала наличие резерва их улучшения соответственно на 30,0% и 31,0%. Кроме того, у 55% пациентов имеются выраженные признаки стоматофобии. Это позволяет говорить о необходимости участия в помощи, не только лечащего врача, но и клинического психолога, гигиениста стоматологического.

Современный взгляд на роль пациента в лечебно-профилактических мероприятиях предусматривает, что для осознанного принятия им решений относительно получения медицинской помощи и ответственного поведения к здоровью, ему требуется владеть достоверной и полной информацией. Вместе с тем, интегральная оценка медицинской информированности пациентов показала ее снижение (интегральный индекс составил в среднем 67,5%, резерв повышения соответственно 32,5%). При этом уровень снижения отличается по отдельным компонентам информированности - наиболее высокий по санитарно-профилактическому (81,0%), ургентному компонентам (71%,0) и использования информационных источников (75,0%), наиболее низкий по лечебно-диагностическому, этико-правовому, анатомо-физиологическому компонентам - соответственно 30,0%, 32,0% и 38,0%. У части пациентов (26,0%) уровень медицинской информированности был ниже 50%, который можно обозначить как «критический». Установлены достоверные различия (р<0,05) в уровне медицинской информированности по социально-демографическим (пол, возраст, образование, профессия, семейное положение), медико-социальным (медицинская активность) и индивидуально-личностным (уровень стоматофобии, личные ограничения, информационная чувствительность) факторам. Низкий уровень медицинской информированности отмечался чаще у мужчин, чем у женщин; пациентов до 30 лет, чем у лиц 30-49 лет; пациентов со среднеспециальным образованием, чем с высшим; у представителей рабочих специальностей, чем у служащих и предпринимателей; у лиц, не состоящих в браке, чем семейных (р<0,05), что позволяет рассматривать данные группы пациентов в качестве приоритетных в части проведения медицинского информирования.

Опрос показал, что имеет место сужение информационной компетентности пациентов, как по спектру получения информации (традиционно наиболее значимой для пациентов является информация, связанная с лечебно-диагностическими мероприятиями и действиями в ургентных ситуациях), так и по способам ее получения (69,0% пациентов предпочитают беседу с врачом).

Фактором, ограничивающим информационную компетентность пациентов, является наличие у них личных ограничений и информационной чувствительности, анализ которых позволил выделить 2 типа пациентов: пациенты, нуждающиеся в особом режиме информирования; пациенты, мединформирование которых может проходить в обычном режиме, без ограничений. Таким образом,, полученные данные говорят о необходимости активного формирования медицинской информированности пациентов путем медицинского информирования с учетом ограничивающих факторов и индивидуальных особенностей пациентов.

В главе 4 дана характеристика качества организации и проведения медицинского информирования пациентов.

Установлено, что в структуре дефектов качества оказания стоматологических услуг, нарушения связанные с недостаточным качеством мединформирования пациента преобладают (64,5 на 100 случаев), что потребовало более глубокого его изучения с позиции организационного и процессуального подходов.

Анализ экспертных мнений по качеству организации мединформирования пациентов в условиях частной стоматологической поликлиники показал, что из 11 оцениваемых параметров по 9 получены низкие оценки экспертов (3 балла и ниже), связанные с недостаточным техническим обеспечением процесса мединформирования, использованием информационных ресурсов, недостатками в планировании, организации, регистрации и контроле мединформирования.

Экспертная оценка качества проведения мединформирования врачами-стоматологами показала, что общая частота отклонений (дефектов) составляет 345,6 на 100 экспертиз, преимущественно на его организационном этапе (89,7 на 100 экспертиз) и связано с отсутствием оценки врачами-стоматологами исходного уровня мединформированности пациентов, индивидуального подхода к ее формированию, не оптимальном стиле медицинского информирования (53,0%). Наибольшая частота дефектов мединформирования

отмечалась по «анатомо-физиологическому» компоненту (76,4 на 100 экспертиз), «использования информационных источников» (75,2), «этико-правовому» (67,3), «санитарно-профилактическому» (65,4) и «лечебно-диагностическому» компонентам (36,3 на 100 экспертиз).

Анализ удовлетворенности пациентов качеством мединформирования показал, что наиболее часто пациенты были не удовлетворены доступностью и полнотой информации об основах анатомии и физиологии полости рта, признаках здорового и не здорового вида зубов, слизистой, десен (89,5 на 100 опрошенных). Вместе с тем, отсутствие подобных знаний снижает, на наш взгляд, объективность суждений пациента о своем здоровье.

Установлено, что уровень мединформированности пациентов имеет прямую сильную связь с качеством мединформирования пациентов (г=+0,89), медицинской активности (г=+0,87), удовлетворенности (г=+0,82), стоматологическим статусом пациентов (г=+0,78), уровнем клинического результата помощи (г=+0,83) и обратную связь с уровнем стоматофобии пациентов (г=-0,81). Таким образом, требуется реализация активной, а не реактивной стратегии информирования пациентов, проведение ее на основе принципов этапности, комплексности и индивидуального подхода.

Полученные в ходе исследования данные составили основу предложений по повышению медицинской информированности пациентов, отраженные в пятой главе работы.

Первый блок предложений связан с совершенствованием оценки состояния медицинской информированности пациентов в условиях частной стоматологической поликлиники.

Выделены 4 уровня мединформированности пациента: а) базовый (средний, удовлетворительный); б) ниже базового (низкий и крайне низкий); в) выше базового, высокий (расширенный); г) экспертный.

Мединформированность оценивается по разработанному алгоритму: выделение 7 оценочных компонентов, их параметров и градаций оценки; определение индексов мединформированности; сопоставление полученных

индексов с оптимальным уровнем; регистрация полученных данных в разработанном нами «Паспорте медицинской информированности» пациента.

Основу второго блока предложений составляет методика оценки качества организации и проведения медицинского информирования пациентов стоматологического профиля в условиях частной медицинской организации, включающая 4 этапа.

Третий блок предложений направлен на управление процессом мединформирования пациентов и включает: 1. Совершенствование организационной составляющей проведения мединформирования пациентов, в том числе, - внедрение организационного регламента порядка и времени приема пациента, а также табеля технического оснащения поликлиники для мединформирования пациентов; 2. Дополнение существующего штатного расписания частной стоматологической медицинской организации должностями: медицинского психолога, гигиениста стоматологического, клинического менеджера (координатора клинического процесса). Квалификационные характеристики медицинского психолога, гигиениста стоматологического определены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.07.2010 г. №541н. Функциональные обязанности клинического менеджера определены локальным актом и включают: проведение первичного собеседования с пациентом; рассказ о возможностях поликлиники и применяемых в ней технологиях; оценка медико-социально статуса пациента на основе анкетирования; определение информационной «чувствительности», информационных предпочтений и ограничений пациентов; заполнение паспортной части медицинской документации; проведение предварительного и заключительного мединформирования пациента; координация вопросов, связанных организацией и проведением медицинского информирования пациентов. 3. Повышение профессиональной компетентности врачей по вопросам мединформирования пациентов по предложенному тематическому плану.

Указанные предложения наиболее эффективно могут быть реализованы в условиях государственно-частного партнерства. Аспектами сотрудничества частных стоматологических медицинских организаций могут стать: с другими медицинскими организациями - обсуждение программ, методических материалов, совместные проекты, обмен информацией; со средствами массовой информации - участие в подготовке информационных материалов, передач; с образовательными учреждениями - выступления с лекциями, организация экскурсий; с Центрами здоровья - подготовка методических материалов, совместные проекты, обмен информацией; с общественными организациями и депутатами регионального парламента - обсуждение проектов и программ, участие в финансировании социальной рекламы, санитарно-просветительных акциях.

На базе ООО Стоматологическая поликлиника «СтоматолоГиЯ» г. Иваново в течение 2011-2013 годов внедрялся предложенный комплекс мероприятий (введены новые должности специалистов, утверждены их обязанности и порядок взаимодействия; введен технический регламент оснащения; внедрены методики оценки мединформированности пациентов и ее формирования, методика оценки качества мединформирования; проводились тренинги и семинары для врачей по разработанному тематическому плану), который показал свою эффективность, выразившуюся в повышении индексов мединформированности пациентов на 35,5% (с 67,5 до 91,5%); медицинской активности пациентов на 30,5% (с 69,0 до 90,0%); стоматологического статуса на 7,0% (с 70,0 до 74,9%); снижении частоты дефектов мединформирования пациентов на 45,0% (с 349,8 до 192,2 на 100 экспертиз); увеличении случаев с положительным клиническим результатом помощи на 4,5% (с 95,1 до 98,9%); снижении числа пациентов неудовлетворенных качеством мединформирования на 25% (с 60,2 до 45,0%); достижении экономической эффективности - 1,34 рубля на 1 вложенный рубль (235 323 руб. (снижение недополученных доходов за счет «переделки» сделанной работы) + 652341 руб. (увеличение дохода за счет повышения числа профилактических посещений, новых обращений,

реализации пациентам современных гигиенических средств)/ 662200 руб. (затраты на внедрение предложений - введение должностей медицинского психолога, клинического менеджера, гигиениста стоматологического, закупка расходных материалов, оргтехники, информирование через СМИ, распечатка памяток, поддержание телекоммуникаций).

ВЫВОДЫ

1. Актуальность вопросов медицинской информированности пациентов связана с изменением законодательной основы и нормативной базы оказания медицинской помощи, активным развитием частной системы здравоохранения, расширением информационных потребностей пациентов, улучшением возможностей передачи и получения информации.

2. Сформированный понятийный аппарат определения медицинской информированности пациентов и предложенная методика ее интегральной оценки по 7 компонентам позволяет повысить качество медицинской помощи и удовлетворенность ею со стороны пациентов.

3. Установлено, что имеется резерв улучшения стоматологического статуса пациентов (на 30,0%), их медицинской активности (на 31,0%), предотвращения стоматофобии (на 4,4%), необходимым условием реализации которого является проведение профилактики, путем повышения уровня их медицинской информированности, с которой установлена корреляционная связь (соответственно: г=+0,78, г=+0,87, г=-0,78, при р<0,05).

3. Медицинская информированность пациентов частной медицинской стоматологической организации снижена (интегральный индекс 67,5%) преимущественно за счет лечебно-диагностического, анатомо-физиоло-гическокого, этико-правового ее компонентов и имеет достоверные различия в оценках по социально-демографическим и индивидуально-личностным характеристикам пациентов, что позволяют говорить о необходимости проведения комплексного медицинского информирования при использовании индивидуального подхода.

4. Фактически используемая организационная технология медицинского информирования пациентов частной медицинской организации стоматологического профиля характеризуется низкой эффективностью в связи с низким качеством его организации и проведения (общая частота дефектов составляет 349,8 на 100 экспертиз), отсутствием обоснованных технических, нормативно-методических и организационных положений его выполнения и регистрации, что определяет необходимость совершенствования управления процессом медицинского информирования пациентов, как за счет улучшения внутриорганизационной координации, так и путем расширения возможностей государственно-частного партнерства.

5. Комплекс разработанных мероприятий, включающий совершенствование оценки медицинской информированности, качества организации и проведения медицинского информирования, разработки принципов управления процессом медицинского информирования при внедрении в условиях частной стоматологической медицинской организации показал свою эффективность, выразившуюся в улучшении стоматологического статуса пациентов, их медицинской активности, медицинской информированности, повышении качества помощи, что позволило обеспечить экономическую эффективность -1,34 рубля на 1 вложенный рубль.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В целях повышения медицинской информированности пациентов стоматологического профиля необходимо:

1. Министерству здравоохранения РФ, Федеральному фонду ОМС Российской Федерации:

- выйти с законодательной инициативой по нормативному закреплению понятия «медицинское информирование пациентов» и определения порядка его проведения в условиях медицинских организаций всех форм собственности;

- при разработке федеральных программ посвященных решению проблем сохранения и укрепления здоровья населения, в том числе стоматологического,

предусмотреть раздел по проведению медицинского информирования пациентов.

2. Департаменту здравоохранения Ивановской области, совместно с ТФ ОМС Ивановской области:

- провести Коллегию посвященную вопросам «Совершенствования качества медицинского информирования пациентов», на котором рассмотреть возможность утверждения и практического использования разработанных и предложенных в данной работе методик: интегральной оценки медицинской информированности пациентов, интегральной оценки медицинской активности пациентов, оценки качества медицинского информирования пациентов стоматологического профиля;

- ввести мониторинг удовлетворенности населения качеством медицинского информирования врачами-стоматологами.

3. Кафедрам общественного здоровья и здравоохранения стоматологического факультета и факультета последипломного образования медицинских вузов:

- включить в тематические планы занятий обсуждение вопросов медицинского информирования пациентов, оценки его качества в условиях амбулаторного стоматологического приема; при чтении лекций курсантам и студентам использовать материалы данной работы по освещению основных проблемных вопросов обеспечения качества медицинского информирования пациентов стоматологического профиля, современного его состояния.

4. Стоматологическим медицинским организациям:

- использовать разработанные и апробированные методики медицинского информирования пациентов врачами-стоматологами;

- проводить мониторинг уровня медицинской информированности пациентов с учетом выделенных ее компонентов и этапности процесса информирования по предложенной методике;

- внедрить паспорт медицинской информированности пациента с указанием результатов уровня информированности, уровня медицинской активности,

уровня стоматофобин, их динамики, указанием «чувствительности» пациента к различным методам и формам информирования, а так же приложений в виде специально разработанных памяток, в том числе по порядку получения необходимой медицинской информации из разных источников и с использованием различных средств;

- внедрить методику оценки качества медицинского информирования пациентов стоматологического профиля, ее ближайших и отдаленных результатов;

- организовать профессиональные тренинги и семинары для врачей-стоматологов, медицинских сестер по порядку проведения медицинского информирования пациентов с использованием разработанного тематического плана;

- внести уточнения в функциональные обязанности врачей, касающиеся медицинского информирования пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стволыгин A.B. Состояние медицинской информированности пациентов стоматологического профиля и пути ее повышения / Поляков Б.А., Мушников Д.Л. //Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение 21 века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» 3-4 октября 2012 года, Москва, С.453-456.

2. Стволыгин A.B. Информационная культура пациентов и пути ее повышения / Угланова H.H., Мушников Д.Л., Костин В.В., Кизеев М.В., Наумов A.B. //Вестник РУДН. - №4.- 2010. -С. 367-372.

3. Стволыгин A.B. Культура здоровья городского населения / Мушников Д.Л., Стрыгина Т.В. //Здоровье и образование в 21 веке. - 2012. - Т.14. - №1,-С.157.

4. Стволыгин A.B. Медицинская информированность пациентов разного профиля / Поляков Б.А., Мушников Д.Л., Баютин A.M., Абрамова С.А.

//Проблемы городского здравоохранения. Сборник науч. трудов. Вып. 17., Спб.-2012 С. 107-111.

5. Стволыгин A.B. Социокультурные технологии работы с пациентами в медицинских организациях: понятие, классификация, качество /Мушников Д.Л., Карпов Д.А., Курбанов М.А., Криштоп В.В. //Бюллетень ННИИ Общественного здоровья РАМН. - Выпуск 1. - 2013.

- С.104-107.

6. Стволыгин A.B. Медико-организационные аспекты повышения уровня медицинской информированности пациентов/ Поляков Б.А., Мушников Д.Л. (Информационное письмо для организаторов здравоохранения, врачей-стоматологов). Иваново. - 2013. - 32 с.

7. Стволыгин A.B. Качество медицинского информирования при оказании стоматологических услуг / Поляков Б.А., Мушников Д.Л. //Бюллетень ННИИ Общественного здоровья РАМН. - Выпуск 1. - 2013.

- С.328-331.

8. Стволыгин A.B. Методические аспекты оценки медицинской информированности пациентов / Поляков Б.А., Мушников Д.Л., Аюпов P.P. // Вестник «Здоровье и образование в XXI веке» . -2014. - Том 16. - №4. - С. 14-16.

9. Стволыгин A.B. Организационная технология повышения медицинской информированности пациентов в амбулаторных условиях/ Поляков Б.А., Мушников Д.Л., Угланова Н.Н //Вестник «Здоровье и образование в XXI веке». - 2014. - №3. -Том 16. - С.16-18.

10. Стволыгин A.B. Научно - практические аспекты оценки и формирования медицинской информированности пациентов частной стоматологической поликлиники (монография) / Поляков Б.А., Мушников Д.Л., Угланова H.H. Иваново: ГУП Ивановской обл. ИИД, 2014. - 158 с.

11. Стволыгин A.B. Организация здравоохранения (методические и научно-практические аспекты) / Поляков Б.А., Мушников Д.Л., Угланова H.H. «Ивановский издательский дом», г. Иваново, 2014 - 167 е..

Подписано в печать 20.03.2014 г. Заказ № 444 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru