Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Общественно опасные действия психически больных из сельской местности

Актуальность проблемы. Проблема общественно опасного поведения психически больных относится к числу наиболее актуальных в психиатрии. О возможности совершения правонарушений людьми с больной психикой писали еще психиатры XIX-XX веков (Кандинский В.Х., 1890; Сербский В.П., 1895; Корсаков С.С., 1913; Kraft-Ebing R., 1890; Bleuler Е., 1911; Kraepelin Е., 1921; BirnbaumK., 1931).

В настоящее время проблема общественно опасного поведения психически больных не потеряла своего значения. Это обусловлено высокой частотой противоправных действий, совершаемых психически больными: от 1% до 20% по отдельным видам преступлений (Карпов А.С., 1994). Кроме того, в последние годы в России одновременно с общим ростом преступности отмечается рост правонарушений среди психически больных (Дмитриева Т.Б. 1997, 2000).

Сложная социальная ситуация в обществе отражается не только на распространенности, характере клинических проявлений, течении психических расстройств, но и на формах поведения лиц, страдающих психической патологией, способствуя совершению больными криминальных действий. Организация психиатрической помощи исторически складывалась так, что любой из ее видов, наряду с решением задач лечебно-профилактического характера, преследовал цель предупреждения возможных опасных действий психически больных. Ее решение неразрывно связано, с одной стороны, с накоплением знаний о клинике психических болезней, их клиническом и социальном прогнозе, с совершенствованием организационных форм стационарной и внебольничной психиатрической помощи в едином комплексе, с другой стороны - с дальнейшей разработкой соответствующих законоположений (Морозов Г.В., 1974-1988; Румянцева Г.М., 1984-1989; Мальцева М.М., Котов В.П., 1988-1999; Никонов В.П., 1993; Карлов О.А., 1997 и др.).

Вместе с тем, резкое изменение социально-экономической ситуации в России поставило перед психиатрами целый ряд новых задач в сфере профилактики общественно опасных действий у психически больных (Положая З.Б., 1999). Переживаемый страной переходный период развития общества сопровождается такими неминуемыми сложностями, как экономическая нестабильность, появление безработицы, расслоение общества по идеологическим убеждениям и материальному положению, резкий рост преступности, снижение уровня жизни значительной части населения, его социальная незащищенность, а особенно проживающего в сельской местности.

Несмотря на накопленный в стране опыт разработки и использования ряда организационных форм обслуживания психически больных, проживающих в сельской местности, - бригадно-территориальный метод, колхозный патронаж, специализированные реабилитационные отделения, качество психиатрической помощи в сельских районах остается более низким, чем в городе и, как известно, в сельской местности есть определенные трудности выявления душевнобольных, организации психиатрической помощи и реабилитации психически больных, совершивших общественно опасные действия - ООД (Баюков К.А., 1973; Петров М.И., 1975; Уланов Ю.И., 1992). Изучение болезненности психическими заболеваниями в сельском районе на основе «обращаемости» больных является несовершенным. На уровень выявления больных прямо и значительно влияют удаленность от ЦРБ мест их проживания и особенности медицинской географии сельского района (Гладкова К.И., Набиркин Г.А., Агеев М.И., Паршикова И.В., Остроумова Л.И., 1994). В последние годы отмечается интенсивная миграция психически здоровой части населения в город и, как результат, в сельской местности наблюдается «накопление» общей численности больных с психическими заболеваниями (Голенков А.В., 1998). Естественно, что лица, страдающие психическими заболеваниями, остро реагируют на социальные коллизии, что отражается на их поведении, в том числе, появлении его общественно опасных форм. Происшедшие в последние годы позитивные гуманистические преобразования в отечественной психиатрии сопровождаются и некоторыми негативными явлениями. В частности, многие больные психическими заболеваниями прекратили всякую связь с психиатрами, усложнились возможности активного выявления, диспансерного наблюдения и реабилитации психически больных. Вышеописанная ситуация усугубляется недостаточным финансированием здравоохранения, которое влечет за собой снижение качества психиатрической помощи, в первую очередь, в сельской местности.

В этих условиях особое значение приобретают выявление социальных факторов, формирование общественно опасного поведения психически больных, проживающих в сельской местности, изучение клинической структуры и особенностей психопатологических проявлений у больных -правонарушителей, изучение структуры и характера общественно опасных действий, совершаемых ими. Объективная трактовка этих сведений требует их сопоставления с аналогичными данными по предыдущему периоду развития общества, отличавшемуся совершенно иными социально-политическими и экономическими условиями.

Проводимые ранее клинико-эпидемиологические исследования позволили получить важные данные о дезадаптирующей роли клинических и социальных факторов, характере и степени общественной опасности больных с различными психическими заболеваниями, частоте тех или иных видов правонарушений (Шумаков В.М., 1975-1985; Жариков Н.М., 1977; Чуркин А.А., 1980-1998; Гонопольский М.Х,, 1982; Киселев А.С., 1982; Красик Е.Д., 19821991; Мусаев Ю.О., 1984; Оруджев Я.С., 1987; Кокарев Е.Г., 1998; Мальцева М.М., Котов В.П., 1999; Хамитов P.P., 1999; Шипковенски Н., 1973; Watorski К.,1981; Goppinger Н, 1983; Hall K.L. , 1995; Harrison G., 1995; и др.). Указанные исследования в большинстве случаев ограничивались анализом отдельных нозологических, синдромальных, возрастных групп. Однако сведений об их относительной распространенности не приводилось, не делалось попыток и их систематизации, что представляется необходимым для прогнозирования опасного поведения больных и разработки дифференцированных профилактических мероприятий.

Проводимые по вышеуказанным направлениям научные исследования пока еще не привели к существенным положительным практическим результатам, о чем свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота предусмотренных уголовным законодательством действий, совершаемых лицами, которые, в связи с имеющимися у них психическими заболеваниями, освобождаются от уголовной ответственности.

Однако данные вопросы остаются еще недостаточно изученными, что препятствует оптимизации психиатрической помощи, снижает эффективность работы по профилактике общественно опасных действий психически больных.

Таким образом, недостаточная научная разработанность проблемы и ее высокая медико-социальная значимость определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Определение клинико-эпидемиологических характеристик психически больных из сельской местности, совершивших общественно опасные действия в разные периоды развития общества (19831985 гг. и 1999-2001 гг.), и разработка рекомендаций по их профилактике.

Задачи исследования:

1. Изучить социодемографические характеристики психически больных из сельской местности, совершивших общественно опасные действия в сопоставляемые периоды.

2. Выявить факторы, способствовавшие формированию общественно опасного поведения психически больных, проживающих в сельской местности, в анализируемые периоды.

3. Исследовать структуру и характер общественно опасных действий, совершенных психически больными из сельской местности в сравниваемые периоды.

4. Изучить клинические особенности психических расстройств у данных больных, совершивших общественно опасные действия в разные периоды.

5. На основе полученных данных разработать основные принципы дифференцированной профилактики общественно опасного поведения психически больных, проживающих в сельской местности в сопоставляемые периоды, с учетом особенностей их клинических, социальных характеристик и психопатологических механизмов общественно опасного поведения.

Положения, выносимые на защиту:

1. При сопоставлении сведений о психически больных из сельских районов Томской области, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) в Томской областной клинической психиатрической больнице (ТОКПБ) в 1983-1985гг. (I период) и 1999-2001гг. (II период), выявлено статистически достоверное увеличение интенсивных (на 10000 сельского населения) показателей общественно опасных действий душевнобольных во втором периоде. Во втором периоде по сравнению с первым среди психически больных из сельской местности, совершивших общественно опасные действия (ООД), было достоверно больше лиц неграмотных или окончивших вспомогательную школу, не имеющих семьи и постоянной работы.

2. Во II периоде достоверно чаще чем в первом в структуре ООД психически больных из сельской местности отмечались насильственные деликты, в то время как удельный вес хулиганских действий снизился почти в 2 раза, отмечена тенденция к росту повторных ООД во II периоде.

3. Клиническая структура психических расстройств, выявленных во время СПЭ в I и II периодах у больных из сельской местности, достоверно не отличается: около 70% пациентов относились к двум нозологическим группам - умственной отсталости и расстройствам личности. Более 60% пациентов из сельской местности, прошедших СПЭ в оба указанных периода, не состояли на психиатрическом учете, что позволяет считать проблему выявления психически больных одним из актуальных вопросов профилактики их ООД. ~ f

4. При планировании и организации профилактики ООД психически больных, состоящих на учете в районах Томской области, необходимо учитывать 4 группы факторов: клинические, организационные, социальные и семейные, которые в разной степени выражены у пациентов с шизофренией, умственной отсталостью и расстройствами личности

Новизна исследования: Впервые будет проведено сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование психически больных из сельской местности, совершивших общественно опасные действия в разные периоды (1983-1985 - последние предперестроечные годы; 1999-2001 годы - отражающие все основные особенности переходного периода). Будут выявлены различия в социально-демографической структуре психически больных сельской местности, совершивших ООД в анализируемые периоды, которые позволят выделить наиболее значимые факторы социального риска совершения больными противоправных действий. Будет получена новая информация о структуре и характере общественно опасных действий, совершенных психически больными, проживающими в сельской местности, в сравниваемые периоды. Будут изучены клинические особенности психических расстройств у больных из сельской местности, совершивших общественно опасные действия в сопоставляемые периоды, в связи с результатами судебно-психиатрической экспертизы (вменяем, невменяем, ограниченно вменяем). Впервые будет предпринята попытка разработать рекомендации по профилактике общественно опасных действий у психически больных, проживающих в сельской местности.

Практическое значение: Новые сведения об особенностях клинической и синдромальной структуры психических расстройств у больных сельской местности, совершивших общественно опасные действия в разные социальные периоды, станут основой совершенствования экспертной судебно-психиатрической практики. Знание установленных на материалах сравнительного исследования факторов социального риска общественно опасных действий у психически больных данной группы, характера и структуры совершенных ими правонарушений, социально-демографических особенностей данных контингентов больных позволит разработать рекомендации по профилактике общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими заболеваниями, и повысить ее эффективность.

11

выводы

1. Анализ данных о психически больных из сельских районов Томской области, прошедших судебно-лсихиатрическую экспертизу (СПЭ) в Томской областной клинической психиатрической больнице (ТОКПБ) в 19831985 гг. (I период) и 1999-2001 гг. (II период), показал достоверное увеличение интенсивных (на 10000 сельского населения) показателей общественно опасных действий душевнобольных во втором периоде: соответственно 1,90 и 2,79 (р<0,001). Достоверных различий возрастно-половой структуры двух групп психически больных из сельской местности, прошедших СПЭ в I и II периодах, выявить не удалось за исключением пациентов в возрасте старше 60 лет, которых во II периоде было в 5 раз больше (р<0,01).

2. Выявлены достоверные различия социодемографических характеристик психически больных из сельской местности, прошедших СПЭ в указанные периоды: в 1999-2001 гг. среди них было достоверно больше (р<0,05) неграмотных или окончивших вспомогательную школу, а также не имеющих собственной семьи (р<0,05). Более половины (51,3%) душевнобольных, прошедших СПЭ во II периоде, не имели постоянной работы, что достоверно больше (р<0,01) аналогичного показателя первого периода -27,1%.

3. По результатам СПЭ в I периоде 76,5% психически больных сельской местности, совершивших ООД, и 60,6% пациентов во II периоде признаны вменяемыми. Соответственно невменяемыми признаны 23,5% в I периоде и 21,5% пациентов психиатра во II периоде. В 1999-2001 гг. 17,9% психически больных из сельских районов Томской области признаны ограниченно вменяемыми.

4. Выявлено утяжеление характера ООД, совершенных психически больными из сельской местности, при сопоставлении данных I и II периодов: в

1999-2001 гг. достоверно чаще (р<0,05) отмечались насильственные деликты, в то время как удельный вес хулиганских действий снизился почти в 2 раза (р<0,05). Проведенный анализ указывает на тенденцию к росту повторных ООД психически больных из сельской местности во II периоде, хотя различия экстенсивных показателей недостоверны.

5. Клиническая структура психических расстройств, выявленных во время СПЭ в I и II периодах у больных из сельской местности, достоверно не отличается: в 1983-1985 гг. почти две трети пациентов (65%), совершивших ООД, относились к двум нозологическим группам - умственной отсталости и расстройствам личности. В 1999-2001 гг. пациенты с этими диагнозами составили уже 72,6% подэкспертных.

6. Среди психически больных их сельской местности, прошедших СПЭ в оба указанных периода и признанных невменяемыми, около половины составляют больные шизофренией (соответственно 47,6% и 54,5%), а среди признанных вменяемыми около 80% приходится на умственную отсталость и расстройства личности.

7. Более 60% пациентов из сельской местности, прошедших СПЭ в оба указанных периода, не состояли на психиатрическом учете, что позволяет считать проблему выявления психически больных одним из актуальных вопросов профилактики ООД.

8. Для профилактики ООД психически больных, состоящих на учете в районах Томской области, необходимо учитывать 4 группы факторов: клинические, организационные, социальные и семейные. В современных условиях достоверно возросла роль социальных и организационных факторов в генезе ООД пациентов из сельской местности с непсихотическими (умственная отсталость, расстройства личности) и психотическими (шизофрения, органическое поражение ЦНС) расстройствами.

165

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема профилактики общественно опасных действий (ООД) психически больных является важнейшей задачей психиатрии. Ее решение требует углубленных исследований разнообразных факторов, способствующих формированию противоправного поведения больных психическими заболеваниями. Особое место в этом ряду принадлежит факторам социального риска, непосредственно связанным с социально-экономической обстановкой в обществе. В России, находящейся на сложном этапе реформирования всей общественно-экономической системы, изучение социальных факторов риска ООД у психически больных представляется особенно актуальным.

Учитывая вышеизложенное, в настоящем исследовании была поставлена цель - провести сравнительное изучение клинико-эпидемиологических характеристик психически больных, совершивших ООД в разные социальные периоды. В качестве таковых были избраны 1983-1985 гг. и 1999-2001 гг. Так, 1983-1985 гг. являлись последними «предперестроечными» годами существовавшей социально-политической и экономической системы, отличавшейся идеологизацией всех сфер жизни, отсутствием личностных свобод, плановой «застойной» экономикой, политической пассивностью общества, наличием уравнительного подхода, но, вместе с тем, достаточной социальной стабильностью. Взятый для сопоставления с 1999 по 2001 гг. период в полной мере отражал особенности произошедших в России перемен, включая их положительные стороны (демократизация и деидеологиза-ция общества, становление рыночной экономики, поощрение индивидуальной инициативы, предпринимательства), а также трудности в осуществлении реформ (снижение жизненного уровня большей части населения, спад производства, рост преступности, социальная нестабильность и незащищенность).

Объектом исследования послужили 654 испытуемых, проходивших амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу и находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе (СПЭ) в ТОКПБ по поводу совершенных правонарушений. Среди них 268 человек проходили СПЭ в 1982-1984 гг. и 386 в 1999-2001 гг. Условиями включения в анализируемые выборки было наличие у испытуемых психического заболевания и проживание в сельской местности Томской области, испытуемые с наркологической патологией в выборку не включены. Это обусловлено требованиями исследования к возможности корректного сопоставления изучавшихся факторов социального риска общественно опасных действий, поскольку в сельской местности есть определенные трудности выявления душевнобольных, организации психиатрической помощи и реабилитации психически больных, совершивших общественно опасные действия.

Основными методами исследования являлись клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, а также методы математической статистики, позволившие установить статистическую достоверность сравниваемых величин (р).

В ходе эпидемиологического исследования были выявлены основные социально-демографические характеристики психически больных, совершивших общественно опасные действия в сопоставляемые социальные периоды. В обоих периодах среди пациентов, совершивших ООД, преобладали мужчины (соответственно 91,2% и 91,4% случаев).

Изучение распределения испытуемых по возрасту позволило установить, что наибольшая доля (66,3% в первом периоде и 54,1% во втором) находилась в наиболее активных в социальном плане возрастных группах - от 20 до 49 лет. Во втором периоде достоверно увеличилось количество пациентов до 20 лет - (36,2% в сравнении с 26,4% в первом периоде). Также отмечается достоверный рост противоправных действий психически больных, проживающих в сельской местности, во втором периоде в возрастной группе 60 лет и старше - 3,4%, против 0,7% в первом периоде. По нашему мнению, описанная динамика свидетельствует об увеличении риска совершения ООД психически больными старших возрастных групп. Это может быть связано с появившимися в конце 20-го столетия факторами социального неблагополучия, которым в значительной степени подвержены лица старшего возраста.

Исследование семейного положения показало, что во втором периоде отмечается снижение доли психически больных из сельской местности, состоящих в официальном браке, с 24,6% - в первом периоде до 16,8% - во втором, а также увеличение холостяков с 62,7% - в первом периоде до 71,0% - во втором.

Исследование уровня образования психически больных из сельской местности, совершивших ООД, показало, что в 1999-2001 гг. году по сравнению с 1983-1985 гг. отмечается увеличение числа душевнобольных с низким образовательным уровнем (неграмотных или окончивших вспомогательную школу) с 24,3% до 41,2% и снижение лиц, совершивших противоправное деяние и имевших начальное или неполное среднее образование (соответственно 47,0% до 30,1%). Полученные результаты указывают на снижение в последние годы образовательного уровня у психически больных, совершающих противоправные действия.

Анализ профессионального статуса испытуемых показал, что во втором периоде снизились показатели профессиональной компетенции испытуемых: более половины из них (67,9%) составляли лица без определенных занятий (неработающие и инвалиды, в том числе и по соматическому заболеванию); в первом периоде их доля составляла 35,8%. В сравнении с первым периодом можно отметить рост числа неработающих правонарушителей среди испытуемых из сельской местности (с 27,2% в 1983-1985 гг. до 51,3% в 1999-2001 гг.) и снижение удельного веса работающего населения (с 54,1% в 1983-1985 гг. до 21% в 1999-2001 гг.). Практически двукратное увеличение числа инвалидов в контингенте психически больных из сельской местности, совершивших ООД (с 8,6% в первом периоде до 16,6% - во втором), говорит о социальной дезадаптации этой категории пациентов в связи с низким уровнем пенсионного обеспечения и отсутствием мер социальной защиты, миграцией работоспособной части населения в город.

Полученные результаты можно трактовать следующим образом: с одной стороны, высокий процент лиц без определенных занятий показывает социально-трудовую дезадаптацию психически больных, обусловленную наличием психического заболевания и особенностями его течения; с другой стороны, рост данного показателя отражает произошедшие в последние годы изменения в социально-экономической сфере (появление безработицы, массовые увольнения, спад промышленного производства, развал сельского хозяйства, миграция работоспособной части населения в город, недостаточная обеспеченность сельских районов психиатрической помощью). В таких условиях практически исчезла система активного трудоустройства психически больных, снизились реабилитационные возможности психиатрических служб, что привело к росту числа больных, находящихся вне сферы профессиональной занятости.

Во втором периоде отмечается снижение числа душевнобольных, которые заняты в сельском хозяйстве (8,8% против 25,8% в первом периоде). Отмечается снижение числа психически больных, занятых на транспорте (с 5,2% в первом периоде до 1,6% - во втором), что можно объяснить вымыванием психически больных из этой сферы. Удельный вес испытуемых, занятых в других профессиональных сферах, был достоверно ниже.

Резкое снижение доли психически больных, занятых неквалифицированным трудом, свидетельствует о массовых увольнениях, коснувшихся, прежде всего, малоквалифицированных работников и работавших ранее инвалидов.

Анализ условий проживания в разных социально-экономических периодах показывает значительное снижение материально-бытовых характеристик: во втором периоде отмечается увеличение лиц без определенного места жительства (4,9% против 2,2% - в первом периоде), а также снижение числа психически больных, имеющих отдельную квартиру (с 13,5% до 4,6%), увеличение лиц, проживающих с родителями. Выявленные тенденции можно связать с отмечающимися в последние годы такими негативными явлениями, как подорожание арендуемого жилья, закрытие общежитий, ростом оплаты за коммунальные услуги, незащищенность психически больных, приводящая к мошенническим сделкам по купле-продаже жилья, в результате которых душевнобольные остаются на улице. Социальная политика не создает системы «защитных механизмов» по отношению к когорте душевнобольных

Таким образом, исследование выявило наличие различий в со-цио-демографических характеристиках психически больных, совершивших ООД в первом и втором периодах. В большинстве своем эти изменения являются отражением неблагополучной социально-экономической ситуации 1999-2001 гг., проявляющейся ухудшением качества жизни значительной части сельского населения и особенно лиц, страдающих психическими заболеваниями.

Известно, что формирование противоправного поведения психически больных тесно связано с неблагоприятными условиями их развития и воспитания в родительской семье, а их склонность к антисоциальным поступкам может проявляться уже в детском и подростковом возрасте. По данным проведенного исследования во втором периоде 44,8% всех испытуемых из сельской местности были лишены полноценных родительских семей, что является следствием произошедших социально-экономических изменений в нашем обществе, которые отражаются на росте бродяжничества и числа беспризорников.

Ретроспективный анализ воспитания в родительской семье показал, что во втором периоде выявляется значительное сокращения доли испытуемых, воспитанных в условиях партнерства и дружеской заботы: с 31,4% в первом периоде до 20,6% - во втором. Полученные результаты свидетельствуют о том, что достаточно стабильной характеристикой данного контингента психически больных является патологический тип (в основном за счет увеличения удельного веса «безразличия и формализма») их воспитания и наличие неблагоприятного психологического климата в семье, который имеет тенденцию ухудшаться в зависимости от негативных внешних социальных факторов.

Анализ взаимоотношений в семьях психически больных из сельской местности, совершивших ООД во втором периоде, показал, что увеличилась доля семей душевнобольных из сельской местности с конфликтными отношениями со всеми членами семьи (с 12,3% до 19,7%) и с конфликтными отношениями с отдельными членами семей (с 6,0% - в первом периоде до 10,4% - во втором). Полученные данные убедительно свидетельствуют о дисгармонии межличностных отношений в семьях психически больных, совершивших ООД.

При анализе трудовой адаптации было выявлено резкое уменьшение (с 53,7% - в первом до 36,0% - во втором периоде) числа испытуемых, у которых не наблюдалось трудовой дезадаптации, и, как следствие, увеличение лиц с умеренной - с 23,9% до 35,8% и резко выраженной трудовой дезадаптацией - с 21,3% до 28,2%.

Динамика трудовой деятельности в сравниваемые периоды развития нашего общества еще раз говорит о том, что трудовая неустроенность и, как следствие, снижение уровня жизни у психически больных, проживающих в сельской местности, ведет к росту совершаемых ими общественно опасных деяний. Такое явление, как угроза безработицы, затронуло значительные слои общества и особенно сильно его наиболее уязвимую часть - психически больных людей. Особенно сильно по данному контингенту ударил такой фактор, как утрата возможности работать в индивидуально созданных условиях, что обусловлено закрытием лечебно-трудовых мастерских, специальных цехов, а также исчезновением системы активного трудоустройства психически больных на промышленные предприятия. В результате больные, которые были не в состоянии выполнять обычную работу и трудившиеся раньше в индивидуальных облегченных условиях, теперь потеряли такую возможность. В такой ситуации они пытаются заработать на жизнь любыми, даже противозаконными методами.

Проведенный нами анализ уровня социальной адаптации психически больных из сельской местности, совершивших общественно опасные деяния, показал, что во втором периоде отмечается более чем трехкратное снижение социально адаптированных психически больных из сельской местности с 25,4% - в первом периоде до 7,0% - во втором, увеличение умеренного снижения социальной адаптации с 53,0% - в первом периоде до 64,8% - во втором. В структуре социальной дезадаптации наблюдается увеличение антисоциального поведения с 34,3% - в первом периоде до 43,5% - во втором, утрата прежних интересов, безынициативность также увеличилась более чем в 2 раза -4,9%- 1983-1985гги 11,1%- 1999-2001гг.

Выявленные тенденции свидетельствуют о сложном социальном положении психически больных на селе в последние годы, ведущем к утрате надежд на улучшение в ближайшее время и потере чувства защищенности.

Изложенные факторы отражают негативные социально-экономические особенности переходного периода, которые способствовали совершению ООД психически больными. Девальвация прежней системы ценностей также могла быть дополнительным декомпенси-рующим фактором, ведущим к появлению асоциальных тенденций в поведении психически больных.

Важную информацию несут данные о психопатологически отягощенной наследственности у душевнобольных, проживающих в сельской местности Томской области и совершивших противоправные деяния. По сравнению с первым периодом возрос удельный вес испытуемых с психопатологической отягощенностью: с 34,0% в первом периоде до 44,3% во втором. Высокий уровень наследственной отягощенности свидетельствует о ее значительной роли в генезе психопатологии у психически больных, совершивших общественно опасные действия.

При анализе квалифицированных в соответствии с Уголовным кодексом противоправных действий испытуемых из сельской местности во втором периоде выявляется, достоверный рост имущественных правонарушений (с 45,5% - в первом периоде до 53,4% - во втором периоде), в 1,6 раза увеличилось число правонарушений против личности (с 19,4% до 31,9%). Одновременно произошло снижение удельного веса хулиганских поступков (с 18,7% до 7,5% во втором периоде). Доля сексуальных деяний в общей структуре ООД, совершенных психически больными, в анализируемые периоды времени достоверно не изменились. Полученные данные свидетельствуют о том, что в последние годы лидирующими по частоте правонарушениями у психически больных, наряду с имущественными правонарушениями (кражи), стали и деяния против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений). В ряде случаев эти правонарушения совершались больными лишь с целью выжить или защититься в тяжелых социальных условиях. С другой стороны, постоянно растущий удельный вес тяжких деликтов свидетельствует и о росте агрессии в обществе, возможно как реакции на трудности и издержки происходящих в стране социальных изменений. В целом во втором периоде (по сравнению с первым) в структуре ООД просматривается тенденция к утяжелению деяний, совершенных испытуемыми.

В анализе социально опасного поведения психически больных, помимо характера правонарушений, большой интерес представляет такой показатель, как частота их совершения. По данным второго периода установлено, что более половины всех испытуемых (53,1%) совершили противоправное действие впервые. Остальные больные совершали правонарушения неоднократно, причем в 21,8% случаев душевно больные из сельской местности имели в анамнезе более двух деликтов. Во втором периоде отмечается достоверное снижение первичных и повторных хулиганских ООД (с 11,6% до 4,4% и с 3,7% до 1,3% соответственно). На фоне двукратного увеличения повторных ООД против личности (с 4,5% случаев - в первом периоде до 9,3% - во втором). Выявленная тенденция к увеличению повторных ООД против личности психически больных из сельской местности говорит о том, что прежние меры профилактики общественно опасных действий психически больных, сложившиеся в советское время, неэффективны и требуют пересмотра организации психиатрической помощи в новых социально экономических условиях.

Проводя анализ диагностической характеристики, мы брали группу подэкспертных, которые обнаруживали то или иное психическое расстройство и были признаны как вменяемыми, невменяемыми, так и ограниченно вменяемыми.

Достоверных различий в нозологической структуре психических расстройств у лиц из сельской местности в сравниваемые периоды развития общества не было выявлено. Анализ данных показал, что в обоих периодах ведущее место среди всех клинических форм занимала умственная отсталость (38,1% - в первом и 41,2% - во втором периоде), несколько реже было диагностировано расстройство личности (26,9% и 31,4%), в 18,7% и 14,8% случаев соответственно по периодам было выявлено органическое поражение ЦНС без психотических расстройств на момент совершения ООД, расстройства шизофренического спектра были диагностированы в 11,2% и 11,7% случаев. Наиболее выраженные различия в сопоставляемые периоды коснулись испытуемых, страдающих органическим поражением центральной нервной системы: их доля достоверно (р < 0,05) снизилась с 3,7% до 0,8% - во втором периоде. Полученные данные позволяют предположить, что больные психотическими формами заболеваний чаще и регулярней наблюдаются врачами-психиатрами, поэтому и число совершенных ООД у них ниже, чем среди больных с непсихотическими расстройствами, что может свидетельствовать об адекватной психиатрической помощи этой категории больных. Полученный анализ свидетельствует о том, что больные с непсихотическими формами психических заболеваний и умственной отсталостью являются более криминогенными, чем психотическими, и при выработке мероприятий по профилактике ООД этот фактор должен учитываться как один из основных.

По данным нашего исследования среди психически больных из сельской местности, совершивших ООД, в ходе СПЭ было признано невменяемыми 23,5% - в первом и 21,5% - во втором периодах. Среди них первое место занимают больные шизофренией - 47,6% и 54,1% в первом и втором периодах соответственно. Доля умственно отсталых в данной группе составила 23,8% и 26,5% соответственно по периодам.

В группе вменяемых (76,5% - в первом и 60,6% - во втором периоде) основную массу составили больные, обнаруживающие признаки умственной отсталости (42,4% - в первом периоде и 38,5% - во втором) и расстройства личности (35,1% и 44,0%). Доля лиц с органическим поражением ЦНС составила 20,5% и 17,1% соответственно по периодам.

Во втором периоде отмечается достоверное снижение (р<0,05) больных умственной отсталостью с 76,5% до 60,6%, но если учесть, что во втором периоде действовал новый УК РФ (1997), в котором появилась правовая категория «ограниченной вменяемости». В соответствии со ст. 22 УК РФ (1997) в ходе СПЭК за 1999-2001 гг. были признаны «ограниченно вменяемыми» 17,9% психически больных. Если сложить этот показатель с тем, что соответствует вменяемости во втором периоде, то получатся практически идентичные данные: 76,5% и 78,5%. Среди психически больных из сельской местности признанных ограниченно вменяемыми в 68,1% случаев врачами-экспертами была диагностирована умственная отсталость и в 24,7% - расстройство личности.

В сравнении с периодом «развитого социализма» отмечается достоверное увеличение алкоголизма как фактора наследственной отягощенности с 19,4% - в 1983-1985 гг. до 35,5% - 1999-2001 гг.

Как следует из полученных данных, во втором периоде у большинства психически больных, совершивших ООД (79,1% случаев), психическое заболевание возникло в раннем возрасте, в том числе, у 74,2% - в детском (включая случаи врожденной патологии) и у 4,9% - в подростковом и юношеском. У 19,6% испытуемых первые признаки заболевания отмечались в зрелом (25 лет и старше) возрасте (р < 0,05). Результаты исследования свидетельствуют о стабильности такой характеристики, как возраст возникновения психического заболевания. Раннее начало болезни, свойственное большинству испытуемых, указывает на неблагоприятное течение заболевания, что может способствовать формированию противоправного поведения.

При сравнении длительности психического заболевания в оба исследуемых периода достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

Среди всех нозологических форм у психически больных из сельской местности, признанных вменяемыми, во втором периоде отмечается достоверный рост (р < 0,05) деяний против личности с 18,5% до 34,2%, снижение (р < 0,05) хулиганских деяний с 20,5% до 7,3% и снижение прочих ООД с 7,8 % - в первом до 0,9 % - во втором периоде.

Психически больные, признанные СПЭ вменяемыми с диагнозом умственная отсталость, достоверно чаще (р < 0,05) совершали имущественные правонарушения, как в первом, так и во втором периодах - 69,0% и 71,1% соответственно. Во втором периоде отмечается статистически достоверное (р<0,05) снижение хулиганских деяний до 3,3% против 11,6% - в первом периоде и ООД против личности с 5,7% до 2,2% - в первом периоде, совершенных психически больными из сельской местности, у которых СПЭ диагностирована умственная отсталость. Доля сексуальных деликтов у данной категории пациентов в обоих периодах оставалась незначительной 5,7% - в первом и 4,4% - во втором. У больных с органическими поражением ЦНС без психотических расстройств наблюдается снижение хулиганских правонарушений (р < 0,05) с 38,1% до 10,0% соответственно. У испытуемых из сельской местности, у которых психиатрами-экспертами были выявлены признаки расстройства личности, во втором периоде отмечается достоверное снижение (р < 0,05) хулиганских правонарушений с 20,8% до 9,7% случаев во втором периоде.

Среди всех нозологических форм у психически больных из сельской местности, признанных частично вменяемыми, основную массу составляет группа больных умственной отсталостью (42,4% - в первом периоде и 38,5% - во втором), и испытуемые из сельской местности, страдающие расстройством личности (35,1% и 44,0% случаев в первом и втором периодах соответственно). Доля лиц с органическим поражением ЦНС составила 20,5% в 1983-1985 гг. и 17,1% в 1999-2001 гг. Во втором периоде отмечается достоверное снижение (р<0,05) психически больных из сельской местности, совершивших ООД с 76,5% до 60,6%, но если учесть, что в 1999-2001 гг. действовал новый УК РФ (1997), в котором появилась правовая категория «ограниченной вменяемости». В соответствии со ст. 22 УК РФ (1997) в ходе СПЭ за 1999-2001 гг. были признаны «ограниченно вменяемыми» 17,9% психически больных. Если сложить этот показатель с тем, что соответствует вменяемости во II периоде, то получатся практически идентичные данные: 76,5% и 78,5%. Среди психически больных из сельской местности, признанных ограниченно вменяемыми, в 68,1% случаев врачами-экспертами была диагностирована умственная отсталость и в 24,7% - расстройство личности.

При сравнительном анализе синдромальной характеристики основных психопатологических расстройств во втором периоде в сравнении с 1983-1985 гг. отмечается статистически достоверное (р<0,05) снижение психоорганического синдрома (с 22,4% до 15,6% случаев во втором периоде) и увеличение психопатического синдрома (26,9% - в первом периоде до 31,3% - во втором, р<0,05). Нельзя не отметить, что в настоящее время появились пациенты с «конечными» состояниями в виде галлюцинаторно-бредовых расстройств (1,6 % случаев).

В клинической структуре в 1999-2001 гг. не было зарегистрировано шизоаффективного расстройства (в первом периоде - 13,3% случаев); в то же время в отличие от первого периода появилась новая рубрика «резидуальная шизофрения» (13,4% случаев), не рассматриваемая в первом периоде.

В структуре умственной отсталости во втором периоде выявлено утяжеление клинической структуры у психически больных из сельской местности Томской области. Снизилась доля легкой умственной отсталости (с 89,2% в первом периоде до 78,6% во втором, р<0,05) и соответственно увеличилось количество случаев умеренной умственной отсталости (с 10,8% в первом до 21,4% во втором периоде, р<0,05).

При рассмотрении синдромов психических расстройств у душевнобольных из сельской местности выявлено, что во втором периоде достоверно снизилось (р<0,05) количество многократных (более двух раз) ООД, совершенных пациентами с параноидной симптоматикой (с 11,6% в первом периоде до 1,5% случаев во втором).

Особое внимание привлекают те больные, которые состояли на учете у психиатров в сельской местности и, тем не менее, совершили противоправные деяния. Информация об этой группе пациентов является чрезвычайно важной для разработки эффективных профилактических мероприятий.

Как показывают наши исследования, в первом периоде больные, состоявшие на психиатрическом учете в сельских районах Томской области, в 14,9% случаев совершили первичные ООД, а в 42,6% случаях многократные (более 2 раз) ООД. Во втором периоде уменьшился процент первичных (12,2%) и увеличился процент многократных (48,9%) ООД, совершенных душевнобольными из сельской местности.

При сопоставлении сведений обо всех случаях повторных ООД, совершенных душевнобольными из сельской местности в указанные периоды, с теми, что совершены состоящими на психиатрическом учете пациентами, мы получили следующие данные:

• в первом периоде (1983-1985 гг.) 88,9% повторных ООД приходится на долю состоявших на учете у психиатра больных;

• во втором периоде этот показатель достоверно снизился до 78,1% (р<0,05).

Эта информация позволяет наметить еще один путь профилактики повторных ООД психически больных из сельской местности. Достаточно часто (в 11,1% в I периоде и в 21,9% во И) душевнобольные, прошедшие СПЭ и признанные вменяемыми, после отбытия наказания не находятся на психиатрическом учете. Ведомственная разобщенность (Министерство внутренних дел, Министерство юстиции и Министерство здравоохранения, органы социальной защиты) приводит к тому, что психиатры в сельских районах Томской области не имеют сведений о психически больных, которые прошли СПЭ в ТОКПБ и были направлены отбывать наказание.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что в сельской местности даже психически больные, состоящие на учете, не получают квалифицированную психиатрическую помощь, ранее разработанные мероприятия по профилактике повторных ООД психически больных неэффективны и требуют пересмотра в соответствии с современными условиями.

В результате анализа материалов судебно-психиатрической экспертизы в Томской областной психиатрической больнице за 1983-1985 гг. (I период) и 1999-2001 гг. (И период) мы выделили 4 группы факторов, оказывающих влияние на совершение ООД душевнобольными из сельской местности:

• клинические

• организационные

• социальные

• семейные

Как оказалось, структура эт1ж факторов имеет выраженные различия при сопоставлении I и II периодов, а также специфична для больных с разными психическими расстройствами. Во втором периоде отмечается статистически достоверное увеличение (р<0,05) влияние совокупности организационных (с 26,9% до 37,2%) и социальных (с 39,1% до 46,5%).

На основании анализа данных факторов формирования общественно опасных действий психически больных из сельской местности Томской области, в зависимости от клинической структуры психических расстройств, в качестве рекомендаций по профилактике ООД психически больных из сельской местности, мы считаем целесообразным привести следующие положения:

1. Необходимо укомплектовать все районы Томской области квалифицированными врачами-психиатрами, отказавшись от услуг совместителей.

2. Врачи, ответственные за психиатрическую помощь в районах Томской области, должны уделять больше внимания пациентам, у которых выявлены психопатические и психопатоподобные расстройства с тенденцией к конфликтам и агрессии.

3. Больные параноидной формой шизофрении не должны сниматься с диспансерного учета, если стабильное улучшение клинического состояния сопровождается психопатоподобной симптоматикой (психопатоподобная ремиссия).

4. Больные умственной отсталостью должны регулярно получать психотропные препараты, если в их поведении представлена психопатоподобная симптоматика.

Больные с органическими психическими расстройствами без психоза (органическое расстройство личности) должны регулярно получать психотропные препараты.

6. Больные с резистентной к психотропным препаратам психопатической и психопатоподобной симптоматикой должны быть направлены на стационарное обследование и лечение.

7. Сведения о лицах из районов Томской области, совершивших общественно-опасные действия и у которых во время судебно-психиатрической экспертизы впервые в жизни выявлены психические расстройства, должны обязательно направляться к врачам, ответственным за психиатрическую помощь в районах.

8. Врачи-психиатры домов инвалидов должны учитывать возможность совершения ООД душевнобольными, состояние которых остается стабильным в течение многих лет (резидуальная шизофрения).

9. Врачи, ответственные за психиатрическую помощь в районах Томской области, должны не только фиксировать в медицинской документации семейные факторы формирования ООД душевнобольных (например, неадекватное отношение к больному родственнику, пьянство родственников), но и проводить разъяснительную, воспитательную работу с семьями, обращаясь, если необходимо, в сельскую администрацию, милицию.

Таким образом, рассматривая сложившуюся в анализируемый период систему профилактики общественно опасного поведения психически больных, включавшую в себя наблюдение, амбулаторное лечение и постановку на активное диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере, клинически обоснованное стационирование в психиатрические больницы, а также определяемые судом различные формы принудительного лечения, следует отметить, что ни одно звено не решало в полной мере поставленные задачи. Среди психически больных, совершивших ООД, около половины не находились под наблюдением психиатров. Более трети психически больных, совершивших ООД, никогда ранее не проходили обследования и лечения в психиатрическом стационаре. Несомненно, что в результате повышения качества работы в указанных звеньях системы профилактики риск противоправного поведения психически больных может снизиться. Проведенные в последние годы реформы мер принудительного характера, использование системы активного диспансерного наблюдения (созданной в 1997 году согласно Приказу Минздрава и МВД РФ № 133/269 от 30.04.97) также должны позитивно повлиять на решение главных задач судебной психиатрии: ограждение от наказания и лечение психически больных, и защиту общества от социально опасных действий лиц, страдающих психическими заболеваниями.

163