Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования деятельности центра экстренной детоксикации

На правах рукописи

005009195

КУЧАВА Гарри Резович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ЭКСТРЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0ЕЗ 25;2

Москва-2012 г.

005009195

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук Алехнович Александр Владимирович

Ведущая организация ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится 28 февраля 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

|.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современном мире воздействие токсических веществ на человека является глобальной социальной и медицинской проблемой. Обеспечение химической безопасности признано одной из главных задач мирового сообщества.

Интенсивное развитие химической и фармацевтической промышленности, увеличение выпуска различных лекарственных, бытовых, косметических и других химических веществ создали условия для возрастания числа острых отравлений среди населения.

По данным ВОЗ, в течение последних трёх десятилетий XX столетия было синтезировано более 50 ООО новых химических препаратов, 10 ООО из которых нашли широкое применение.

Проблема острых отравлений привлекает внимание врачей многих стран мира. В современных цивилизованных странах сложилась «токсическая ситуация», характеризующаяся накоплением в окружающей среде большого количества химических веществ, которые применяются для бытовых, медицинских и других целей, и каждое из которых может при определённых обстоятельствах стать причиной возникновения хронического заболевания или острого отравления.

В России острые отравления обоснованно отнесены к разряду наиболее актуальных проблем общественного здоровья и национальной безопасности в связи с заметным увеличением их распространённости, а также высокой смертности при данной патологии. Значимость этой проблемы особенно возрастает в связи с устойчивым ростом числа острых отравлений среди лиц молодого трудоспособного возраста, особенно на фоне ухудшения демографической ситуации, которая требует активных действий в рамках национальной политики народосбережения.

Наблюдающийся в последние десятилетия прогрессирующий рост числа больных с острыми отравлениями, сопровождающийся длительной временной и стойкой утратой трудоспособности, является важнейшей медицинской, социальной и экономической проблемой. Особую озабоченность вызывает значительный рост числа погибших от острых отравлений за последние годы.

В свете реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», основной задачей которого является улучшение качества и доступности медицинской помощи населению Российской Федерации, сформулированы первоочередные задачи здравоохранения в соответствии с программой государственного социально-экономического развития. В их числе снижение уровня преждевременной смертности от несчастных случаев, отравлений и травм, а также формирование реального механизма ресурсного обеспечения такого приоритетного направления в здравоохранении, как оказание эффективной неотложной медицинской помощи.

При этом за последние 20 лет состояние организации и материально-технической базы токсикологической службы существенных изменений не претерпели.

Таким образом, к настоящему времени в отрасли сформировалось положение, не отвечающее в полной мере сложившейся потребности по оказанию доступной и качественной специализированной медицинской помощи больным с острыми отравлениями.

Анализ научной литературы свидетельствует о том, что большинство исследований в этой области медицины посвящено клиническим аспектам токсикологии (Богданов С.И., Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Ножкина Н.В., Хальфин P.A., Ентус В.А., Сенцов В.Г., Остапенко Ю.Н. и др.). Практически отсутствуют работы, касающиеся анализа и оценки эффективности сложившейся организационной структуры, материально-технического

оснащения токсикологической службы, научного обоснования перспектив её развития в ближайшем будущем.

В этой связи актуальным является поиск и изучение факторов, определяющих пути оптимизации использования имеющихся материальных, кадровых и финансовых ресурсов, а также формирование отвечающих современным требованиям условий оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями.

Цель исследования: научное обоснование предложений по совершенствованию организации медицинской помощи в центре экстренной детоксикации.

Задачи исследования:

1. На основе анализа источников отечественной и зарубежной литературы изучить и обобщить имеющийся опыт организации токсикологической помощи в различных типах ЛПУ, выявить проблемы её развития в современных условиях.

2. Разработать методику исследования.

3. Провести анализ ресурсного обеспечения и деятельности центра экстренной детоксикации.

4. Осуществить экспертную оценку качества организации и оказания медицинской помощи пациентам центра экстренной детоксикации.

5. Определить общую стоимость пребывания больного в токсикологическом центре и стоимость одного койко-дня.

6. Разработать предложения по совершенствованию организации работы центра экстренной детоксикации.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- проведен анализ деятельности центра экстренной детоксикации, на основе которого определены современные тенденции распространённости острых отравлений;

- проведен анализ ресурсного обеспечения токсикологического центра;

- проведена экспертная оценка качества медицинской помощи, оказанной пациентам центра экстренной детоксикации, с учетом которой определены проблемы диагностики этиологии острых отравлений и сопутствующей патологии;

определена общая стоимость пребывания больного в токсикологическом центре и стоимость одного койко-дня;

разработаны научно обоснованные предложения по совершенствованию организации работы центра экстренной детоксикации.

Научно-практическая значимость

Материалы исследования могут быть использованы органами управления здравоохранением, территориальными фондами ОМС, а также в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения.

Полученные в ходе исследования показатели стоимости пребывания больного в токсикологическом центре и стоимости одного койко-дня могут использоваться органами управления здравоохранением при планировании работы многопрофильных больниц, в которых оказывается токсикологическая помощь.

Разработанные научно обоснованные предложения могут быть использованы при совершенствовании работы токсикологических центров.

Практическая ценность научного исследования подтверждается внедрением результатов научных разработок в лечебно-диагностический процесс отделения токсикологической реанимации и токсикологии ПСБ №14 им. В.Г. Короленко.

Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах организации медицинского обеспечения ВС РФ ГИУВ МО РФ и медицины катастроф МГМСУ им Н.А.Семашко.

По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Апробация материалов диссертации

Материалы научных разработок и полученные результаты исследования были доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008 г.), на Международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, 2009 г.), на кафедре организации медицинского обеспечения МО ВС РФ (Москва, 2009 г.), на Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010 г.), на кафедре медицины катастроф РГМУ (Москва, 2010 г.), на Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011 г.), на расширенной конференции отдела экономических исследований Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2011 г.), на меожотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2011 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты анализа деятельности центра экстренной детоксикации и тенденции распространенности острых отравлений.

2. Результаты экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентам центра экстренной детоксикации.

3. Показатели общей стоимости пребывания больного в стационаре токсикологического центра и стоимости одного койко-дня.

4. Научно обоснованные предложения по совершенствованию организации работы центра экстренной детоксикации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (145 отечественных и 72 зарубежных источника) и приложений. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, обосновывающих актуальность проблемы острых отравлений, их медико-социальную значимость и необходимость развития и совершенствования качественной и доступной специализированной токсикологической помощи в России и за рубежом.

Анализ научной литературы свидетельствует о том, что большинство исследований в области токсикологии посвящено клиническим аспектам. Научных публикаций, касающихся изучения эффективности существующей системы организации, материально-технического оснащения и перспектив развития токсикологической службы, явно недостаточно.

В этой связи особую актуальность приобретают вопросы изучения факторов, определяющих пути оптимизации использования имеющихся материальных, кадровых и финансовых ресурсов, а также формирования условий для развития и совершенствования медицинской помощи больным с острыми отравлениями.

Во второй главе представлена методика работы и характеристика базы исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования была разработана методика, позволившая провести изучение особенностей и тенденций распространённости острых отравлений, а также проанализировать структуру и организацию работы Центра экстренной детоксикации городской клинической больницы №33 им. проф. A.A. Остроумова, далее - ЦЭД, который является базой настоящего исследования.

Основой методики работы явилось проведение комплексного многопланового исследования, которое осуществлялось последовательно в 4 этапа.

На I этапе на основе изучения отечественной и зарубежной научной литературы по теме исследования были проанализированы существующие проблемы эпидемиологии острых отравлений и определён круг нерешенных вопросов, обусловливающих основную направленность и актуальность настоящего исследования.

На II этапе на основе изучения статистических отчётных данных, была проанализирована деятельность ЦЭД в динамике с 2007 по 2010 годы, а также проведен анализ состояния организации специализированной токсикологической помощи, дана оценка ресурсному обеспечению и особенностям медицинской помощи при острых отравлениях.

Годовая отчётность ЦЭД имеет специфическую форму, в основе которой заложена информация, предоставляемая медицинскими учреждениями в формах №14 и №30. При этом в форме отчёта ЦЭД дополнительно указаны сведения о материально-техническом и медикаментозном обеспечении, структуре отравлений по нозологическим формам, а также о научно-исследовательской деятельности. Кроме того, отчёт о деятельности ЦЭД представлен раздельно по отделению реанимации и интенсивной терапии и токсикологическому отделению. В отчёте также имеется заключение, в котором представлены установленные тенденции эпидемиологии острых отравлений и отражены основные проблемы деятельности ЦЭД.

На III этапе с целью определения качества организации и оказания медицинской помощи была проведена экспертная оценка 452 случаев госпитализации пациентов ЦЭД. Экспертиза проводилась специалистами высшей квалификационной категории. Разработанная в ходе исследования карта экспертной оценки содержит ряд общих вопросов, а также вопросы, характеризующие качество оказанной медицинской помощи при острых отравлениях. Экспертам было предложено определить целесообразность госпитализации данного больного в ЦЭД, оценить соответствие основного и сопутствующего диагноза направившего учреждения, а также дать оценку

проведенным медицинским мероприятиям и срокам пребывания в стационаре.

Одной из задач исследования явилось определение стоимостных показателей пребывания больного в отделении острых отравлений.

Определение стоимостных показателей пребывания больного в отделении острых отравлений и стоимости одного койко-дня в настоящем исследовании проводилось в соответствии с методикой, разработанной в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН.

С целью определения себестоимости пребывания больного в отделении острых отравлений была специально разработана «Карта госпитализированного». Всего было проанализировано 103 таких карты.

В карту вносились сведения о возрасте, месте жительства госпитализированного, диагнозе, тяжести состояния, времени поступления и объеме лечебно-диагностической помощи. Расходы на оказание лечебно-диагностических мероприятий определялись по бухгалтерской учётно-отчётной документации, изучение и анализ которой позволили определить общую стоимость диагностических исследований и консультативной помощи, а также стоимость лечебных мероприятий на одного больного, госпитализированного в ЦЭД.

Кроме того, в соответствии со штатными нормативами медицинского персонала центров (отделений) острых отравлений и с учётом действующих нормативно-правовых документов была определена численность должностей медицинского персонала на 1 койку в год и оплата труда персонала в расчёте на одного госпитализированного. Используя дополнительно коэффициент накладных расходов, была определена общая стоимость пребывания больного в ЦЭД и стоимость одного койко-дня.

На IV этапе осуществлена разработка теоретического обоснования предложений по совершенствованию организации работы ЦЭД.

Для достижения цели и решения задач исследования была разработана программа, представленная в таблице 1.

Таблица 1

Программа исследования

Задачи исследования Основные методы исследования Источники информации и объем исследования

На основе анализа отечественных и зарубежных научных публикаций изучить и обобщить имеющийся опыт организации токсикологической помощи в различных типах ЛПУ, выявить проблемы её развития в современных условиях. Изучение и обобщение опыта. Отечественные (145) и зарубежные (72) научные публикации по теме исследования.

Провести анализ ресурсного обеспечения и деятельности центра экстренной детоксикации. Аналитический. Статистический. Сравнительного анализа. Годовые статистические отчетные формы.

Осуществить экспертную оценку качества организации и оказания медицинской помощи пациентам центра экстренной детоксикации. Аналитический. Метод экспертных оценок. Карта экспертной оценки (452).

Определить общую стоимость пребывания больного в токсикологическом центре и стоимость одного койко-дня. Метод экономического анализа. Карта госпитализированного (103).

Разработать предложения по совершенствованию организации работы ЦЭД. Аналитический. Материалы исследования.

Таким образом, объектом исследования явился центр экстренной детоксикации.

Предметом исследования стала деятельность центра экстренной детоксикации, качество оказанной токсикологической помощи и стоимость лечения токсикологических больных.

За единицу наблюдения был принят случай госпитализации в ЦЭД.

В ходе реализации программы были использованы различные методы и приемы, обеспечивающие решение поставленных задач исследования. Основными методами явились, в частности: изучение и обобщение опыта, статистический, аналитический, метод экспертных оценок и другие методы.

ЦЭД является структурным подразделением Городской клинической больницы № 33, далее - ГКБ, осуществляющим диагностическую и лечебно-консультативную помощь при острой эндогенной и экзогенной интоксикации взрослому населению г. Москвы.

В структуре ЦЭД имеется отделение реанимации и интенсивной терапии на 6 коек, токсикологическое отделение на 15 коек и приёмное отделение, в котором осуществляется медицинское обслуживание токсикологических больных, не нуждающихся в госпитализации.

Численность, структура и штаты ЦЭД определяются Департаментом здравоохранения и утверждаются главным врачом ГКБ.

Укомплектованность штатных должностей ЦЭД (табл. 2) составляет 100% по всем категориям персонала. При этом коэффициент совместительства среди среднего и младшего медицинского персонала составляет 1,35.

Таблица 2

Занятость штатных должностей ЦЭД

Категория персонала Количество штатных должностей Занято штатных должностей Число физ. лиц К-т совм-ва

абс. %

Врачи 18 18 100 18 1

Средний медперсонал 19 19 100 14 1,35

Младший медперсонал 9,5 9,5 100 7 1,35

Анализ квалификационной характеристики персонала ЦЭД свидетельствует, что среди врачей все имеют сертификат специалиста, 40% -высшую и 60% - первую категории, а среди среднего медперсонала 50% не имеют квалификационной категории вообще и лишь 7%. имеют сертификат специалиста.

Основным направлением деятельности ЦЭД является оказание медицинской помощи больным с острыми интоксикациями по следующим показаниям: все виды эндогенной интоксикации вследствие острой почечной и печёночно-почечной недостаточности неинфекционного происхождения; эндогенная интоксикация при синдроме длительного раздавливания или длительной ишемии мягких тканей; эндогенная интоксикация циркулирующими иммунными комплексами вследствие токсико-аллергической или анафилактической реакции; экзогенная интоксикация, вызванная органическими и неорганическими соединениями.

Весьма актуальной, но, к сожалению, нерешенной является проблема своевременного и адекватного лабораторного подтверждения нозологической формы отравления. В настоящее время токсикологическая лаборатория в ГКБ в связи с отсутствием необходимого оборудования и расходных материалов осуществляет анализ лишь нескольких основных групп психотропных и наркотических препаратов, причем зачастую, только качественными методами.

Имеющаяся возможность проводить анализы в токсикологической лаборатории на базе наркологической больницы № 17, к сожалению, представляет, в основном, ретроспективную ценность, поскольку результаты становятся доступны лишь через 7-10 суток от момента забора материала.

В третьей главе представлены результаты анализа деятельности ЦЭД за период с 2007 по 2010 годы, а также результаты экспертной оценки качества организации и оказания медицинской помощи пациентам ЦЭД.

Установлено, что общая численность пострадавших, доставленных в ЦЭД в изучаемый период времени, имеет выраженную тенденцию ежегодного снижения. Так, в 2007 году численность пациентов ЦЭД составила 9917 человек, а в 2010 году - 8153 человека, что на 18% меньше (табл. 4).

Таблица 4

Динамика поступления больных в ЦЭД и уровень их госпитализации в отделение реанимации и отделение токсикологии в 2007-2010 гг.

Показатель 2007 год 2008 год 2009 год 2010 год

абс. % абс. % абс. % абс. %

Всего больных 9917 100,0 9019 100,0 8528 100,0 8153 100,0

Госпитализировано 3235 32,6 3298 36,6 3197 37,5 3092 37,9

В отделение реанимации 3103 31,3 3285 36,4 3191 37,4 3078 37,7

В отделение токсикологии 132 1,3 13 0,1 6 0,1 14 0,2

При этом уровень госпитализации больных с острыми отравлениями повысился с 32,6% в 2007 году до 37,9% в 2010 году, т.е. в 1,2 раза (рис.1).

40 35 30 25 20 15 10 5

36.4

37,4

37.8

31,3

2007

2008 2009

2010

годы

Рисунок 1. Доля госпитализированных лиц в общей численности пациентов, доставленных в ЦЭД

Небольшое количество больных, поступивших непосредственно в отделение токсикологии, обусловлено тем, что подавляющее большинство пациентов доставляется без сознания или в состоянии изменённого сознания, без достоверного анамнеза и с высоким риском наличия тяжелой сопутствующей патологии (черепно-мозговая травма и т.п.), обусловливающих необходимость наблюдения и обследования таких больных в условиях отделения реанимации.

Среди госпитализированных подавляющее большинство относится к возрастной группе от 19 до 59 лет. На их долю приходилось от 85,6% общей численности стационарных больных в 2008 году до 92,7% в 2007 году.

Подавляющее большинство госпитализированных в ЦЭД в результате острых отравлений составляют мужчины, на долю которых приходится от 84,6% в общем уровне госпитализации в 2008 году до 93,0% в 2007 году. Этот факт в полной мере согласуется с имеющимися данными научной литературы по вопросам распространенности острых отравлений.

Одним из наиболее значимых факторов, определяющих тяжесть состояния пострадавших, а также тактику и длительность лечения, является этиология острых отравлений.

Установлено, что первое ранговое место среди больных, госпитализированных в ЦЭД по поводу острых отравлений, занимает группа пациентов с острым отравлением психотропными веществами.

Второе, третье и четвёртое ранговые места в общей численности больных, поступивших в стационар ЦЭД, занимают пациенты, госпитализированные по поводу острых отравлений алкоголем, медикаментами и наркотическими веществами.

На долю перечисленных причин острых отравлений приходится более 94% всех случаев госпитализации в ЦЭД за изучаемые годы.

Летальность при острых отравлениях занимает одно из ведущих мест в числе причин смерти от неинфекционных заболеваний, а в некоторых

странах по абсолютному числу смертельных исходов она вышла на первое место, превысив таковую при цереброваскулярных заболеваниях, новообразованиях и инфаркте миокарда.

В исследовании установлено, что самый высокий уровень летальности наблюдается при острых отравлениях химическими веществами, к числу которых относятся отравления кислотами и щелочами, а также различными препаратами бытовой химии (табл. 5).

Таблица 5

Летальность госпитализированных больных с острыми отравлениями различного происхождения в 2007-2010 гг., в %

Этиология отравления 2007 2008 2009 2010

Алкоголь 1,5 1,6 1,0 0,8

Наркотики 5,0 5,0 4,4 5,3

Медикаменты 0,5 0,8 0,6 1,4

Психотропные вещества 1,1 0,8 1,5 1,2

Хим. вещества 13,5 15,6 10,6 24,5

Окись углерода 8,7 10,0 П,1 6,3

Всего 1,9 1,9 1,8 2,1

Высокий процент смертельных исходов зарегистрирован также при острых отравлениях окисью углерода, причиной которых являются пожары и при отравлениях наркотическими веществами.

Важнейшим критерием оценки деятельности стационарного медицинского учреждения является эффективность использования коечного фонда.

Обращают на себя внимание чрезвычайно высокие показатели занятости реанимационных коек по всем изучаемым годам, а также высокие показатели оборота койки при краткосрочной средней длительности

пребывания больного. Эхо свидетельствует о явно завышенной интенсивности использования реанимационных коек и, как указывается в годовых отчётах, о перегрузке коечного фонда отделения реанимации и интенсивной терапии ЦЭД (табл. 6).

Таблица 6

Показатели использования коечного фонда отделения реанимации и интенсивной терапии ЦЭД в 2007-2010 гг.

Показатель 2007 2008 2009 2010

Поступило больных 3103 3285 3191 3078

Проведено койко-дней 4932 4620 4836 4854

Занятость койки 822 770 806 809

Оборот койки 517 548 532 513

Средняя длительность пребывания 1,6 1,4 1,5 1,6

В таблице 7 представлены данные, отражающие динамику основных показателей, характеризующих деятельность коечного фонда токсикологического отделения ЦЭД.

Таблица 7

Показатели использования коечного фонда токсикологического отделения ЦЭД в 2007-2010 гг.

Показатель 2007 2008 2009 2010

Поступило больных 3235 3298 3197 3092

Проведено койко-дней 2490 2280 2460 2325

Занятость койки 166 152 164 155

Оборот койки 216 220 213 206

Средняя длительность пребывания 0,8 0,7 0,8 0,8

Следует отметить, что существенных изменений показателей использования коечного фонда как отделения реанимации и интенсивной терапии, так и токсикологического отделения ЦЭД в динамике по изучаемым годам не наблюдается. Это обусловило корректность дальнейшего сопоставления усреднённых показателей использования коечного фонда токсикологического и реанимационного отделений ЦЭД по изучаемым годам.

Установленные различия в интенсивности загрузки коечного фонда ЦЭД обусловливают необходимость перепрофилирования части токсикологических коек в койки реанимации и интенсивной терапии. Сопоставление установленных в исследовании показателей средней занятости коек в году (802 дня по койкам реанимации и 159 дней по токсикологическим койкам) со средним показателем занятости коек в году по всем профилям (340 дней) позволило рассчитать условный коэффициент «перегрузки» (2,4) по реанимационным койкам и коэффициент «недогрузки» (2,1) по токсикологическим койкам ЦЭД. Использование этих коэффициентов позволило определить наиболее рациональную модель использования коечного фонда, суть которого заключается в том, что в ЦЭД должно функционировать 14 реанимационных коек и 7 токсикологических коек. Таким образом, для организации оптимального использования коечного фонда ЦЭД необходимо перепрофилировать 8 токсикологических коек в койки реанимации и интенсивной терапии.

Важнейшим направлением деятельности ЦЭД является оказание специализированной токсикологической помощи в условиях амбулаторно-поликлинического обслуживания, которое осуществляется силами приёмного отделения.

Установлена устойчивая тенденция снижения доли пациентов ЦЭД, которым было возможно оказать токсикологическую помощь в амбулаторных условиях без госпитализации (табл. 8).

Таблица 8

Доля госпитализированных и амбулаторных больных в общей численности пациентов ЦЭД в 2007-2010 гг.

Показатель 2007 2008 2009 2010

абс. % абс. % абс. % абс. %

Всего больных 9917 100,0 9019 100,0 8528 100,0 8153 100,0

Госпитализировано 3235 32,6 3298 36,6 3197 37,5 3092 37,9

Пролечено амбулаторно 6682 67,4 5721 63,4 5331 62,5 5061 62,1

Абсолютное большинство пациентов приёмного отделения ЦЭД составляют пострадавшие от отравления алкоголем: на их долю приходится от 78,6% численности всех амбулаторных больных за 2010 год до 83,8% за 2007 год. Второе ранговое место принадлежит пациентам с острым отравлением наркотическими веществами: на их долю приходится от 11,7% всех амбулаторных больных в 2007 году до 15,2% в 2010 году. Третье ранговое место принадлежит контингенту пациентов с острым отравлением психотропными препаратами: на долю амбулаторных больных с таким диагнозом приходится от 3,1% общей численности в 2009 году до 4,7% в 2010 году (табл. 9).

Таблица 9

Причины острых отравлений, послуживших поводом для оказания токсикологической помощи в приёмном отделении ЦЭД в 2007-2010 гг.

Этиология 2007 2008 2009 2010

абс. % абс. % абс. % абс. %

Алкоголь 5601 83,8 4691 82,0 4428 83,1 3980 78,6

Наркотики 779 11,7 729 12,7 657 12,3 769 15,2

Психотропные вещества 216 3,2 210 3,7 165 3,1 238 4,7

Другие вещества 86 1,3 91 1,6 81 1,5 74 1,5

Всего 6682 100,0 5721 100,0 5331 100,0 5061 100,0

Острые отравления алкоголем, наркотическими веществами или психотропными препаратами послужили причиной оказания токсикологической помощи более чем 98% амбулаторным больным ЦЭД.

Одной из важнейших задач любого учреждения здравоохранения, и ЦЭД в том числе, является оказание качественной медицинской помощи населению.

При оценке качества организации и оказания медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями, мы исходили из того, что качество - это важнейшее понятие, включающее целый ряд медико-социальных аспектов. К ним относятся вопросы деонтологии, степень квалификации медицинского персонала, своевременность оказания медицинской помощи, достоверность диагностики, уровень комфортности медицинского обслуживания, степень рациональности использования имеющихся ресурсов, удовлетворённость пациента при взаимодействии с системой здравоохранения.

Экспертами было отмечено, что во всех 452 случаях госпитализации, подвергнутых разноплановой экспертной оценке, больным был выполнен необходимый объем диагностических исследований, при этом адекватная медикаментозная терапия осуществлена только в 93,4% случаев, а в остальных 6,6% случаев отмечены элементы полипрагмазни.

Рекомендованные экспертами сроки пребывания больных в стационаре ЦЭД в подавляющем большинстве случаев составляют 5-7 дней (70,3%) и 3 дня (26,2%), тогда как фактические сроки пребывания составляют 1 день (68,8%) и 2 дня (21,5%).

Результаты проведенной экспертизы качества оказанной лечебно-диагностической помощи пациентам ЦЭД свидетельствуют о недостаточной квалификации медицинского персонала скорой медицинской помощи в области дифференцированной диагностики токсикологической патологии. Экспертная оценка выявила более 40% случаев ошибочного догоспитального

диагноза, а в 47,8% случаев госпитализации по поводу острых отравлений отсутствовали сведения об имеющейся сопутствующей патологии.

В четвёртой главе представлена методика расчёта и определены экономические затраты при оказании лечебно-диагностической помощи пациентам ЦЭД.

Примененная в ходе исследования методика позволяет определить общую стоимость пребывания больного в ЛПУ различного профиля и стоимость одного койко-дня. При данной методике учитывается объём и стоимость диагностических исследований, консультативной помощи, лечебных мероприятий. Кроме того, в формуле расчёта учитывается оплата труда медицинского персонала различных категорий исходя из расчётного числа должностей в соответствии с нормативами по труду, а также учитывается коэффициент накладных расходов.

В территориальной Программе государственных гарантий указываются стоимостные оценки больничной помощи по профилям отделений (коек) и уровням оказания медицинской помощи в виде относительных коэффициентов. Средняя стоимость койко-дня, приведенная в Программе, составляла на 2011 год 1380,6 руб.

Проведенный анализ затрат в отделении острых отравлений показал, что в ее структуре наибольшую долю составляет оплата труда с накладными расходами - 67,0%, далее следуют затраты на лечебные мероприятия - 21,3%, диагностику - 9,8% и другие расходы - 1,9%.

Учитывая значительный объем проводимых лечебно-диагностических мероприятий и их высокую себестоимость, установлено, что пребывание больного в отделении острых отравлений является одним из самых затратных и общая стоимость пребывания больного в отделении составляет 9124,38 руб., а полученный показатель стоимости одного койко-дня, равный 3649,75 руб., является одним из самых высоких в ЛПУ субъекта РФ, в которых он

колеблется от 1152,52 руб. по фтизиатрическим профилям отделений до 3897,43 руб. в кардиологических отделениях.

В заключении приводятся обобщённые результаты проведенного исследования, свидетельствующие о решении сформулированных задач и достижении поставленной цели.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций свидетельствует о том, что большинство исследований в области токсикологии посвящено клиническим аспектам. Практически отсутствуют работы, касающиеся анализа и оценки эффективности деятельности токсикологической службы, изучения её материально-технического оснащения, а также разработки научно обоснованных предложений по её развитию и совершенствованию.

2. Комплексная методика, разработанная в ходе проведения данной работы, позволила решить поставленные задачи и может широко использоваться при проведении аналогичных исследований, касающихся изучения организации различных учреждений и подразделений, оказывающих специализированную помощь, а также экономической оценки их ресурсного обеспечения.

3. Деятельность ЦЭД характеризуется наличием ряда проблем, связанных с ресурсным обеспечением: имеющееся оборудование имеет срок эксплуатации более 15 лет; значительная часть аппаратуры морально устарела и не отвечает современным требованиям; отсутствует специальная аппаратура для проведения физиогемотерапии; имеет место недостаточная квалификация персонала ЦЭД особенно среднего звена, среди представителей которого 50% не имеют квалификационной категории и лишь 7% имеют сертификат соответствия, среди врачей только 40% имеют высшую квалификационную категорию.

4. Наиболее актуальной, но нерешенной является проблема своевременного и адекватного лабораторного подтверждения

нозологической формы отравления. Высокая востребованность своевременной лабораторной верификации отравляющего агента обусловливает необходимость развития и совершенствования токсикологической лабораторной службы.

5. В общей численности пациентов ЦЭД за изучаемый период доля больных, требующих стационарного лечения, увеличилась на 17%. Установленные тенденции ежегодного увеличения численности данного контингента пациентов ЦЭД носят устойчивый характер. С учётом того, что стационарное лечение является наиболее ресурсоёмким, при решении вопросов планирования деятельности ЦЭД следует предусматривать необходимость возрастания финансовых затрат.

6. Анализ результатов экспертной оценки качества организации и оказания медицинской помощи пациентам ЦЭД, выявил более 40% случаев неправильной догоспитальной диагностики причин отравлений и 47% случаев отсутствия сведений об имеющейся сопутствующей патологии. Рекомендованные экспертами сроки пребывания больных в стационаре ЦЭД в подавляющем большинстве случаев составляют 5-7 дней (70,3%) и 3 дня (26,2%), тогда как фактические сроки пребывания составляют 1 день (68,8%) и 2 дня (21,5%).

7. Использование коечного фонда для оказания медицинской помощи при острых отравлениях имеет выраженные диспропорции в интенсивности загрузки токсикологических коек и коек реанимации и интенсивной терапии. По изучаемым годам показатель занятости коек по отделению реанимации и интенсивной терапии в ЦЭД составил от 770 до 822 дней, тогда как по токсикологическому отделению этот показатель составил от 152 до 166 дней. Показатель оборота койки по отделению реанимации и интенсивной терапии составил от 513 до 548, по токсикологическому отделению от 206 до 220.

8. Сравнительный анализ стоимости койко-дня в отделениях различного профиля показал, что в отделении острых отравлений этот показатель является одним из самых высоких. При колебаниях стоимости

койко-дня в соответствии с Программой государственных гарантий от 1152,52 руб. по фтизиатрическим профилям отделений до 3897,43 руб. в кардиологических отделениях стоимость одного койко-дня в отделении острых отравлений определена в размере 3649,75 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Структурам, участвующим в разработке Международной классификации болезней, целесообразно рассмотреть возможность выделения отравлений из 17-го класса «Несчастные случаи, отравления и травмы» в отдельный класс «Отравления».

2. С целью повышения качества оказываемой медицинской помощи органам управления здравоохранением следует организовать работу, направленную на повышение квалификации медицинского персонала скорой медицинской помощи в области дифференциальной диагностики этиологии острых отравлений, а также сотрудников приемных, токсикологических и реанимационных отделений центров экстренной детоксикации.

3. Для оптимизации деятельности ЦЭД необходимо устранить существующие диспропорции в интенсивности использования коечного фонда путем перепрофилирования части токсикологических коек в койки реанимации и интенсивной терапии.

4. Высокая стоимость пребывания больного в отделениях острых отравлений и одна из самых высоких стоимостей койко-дня определяют необходимость включения отделения острых отравлений в перечень отделений, указываемых в территориальной Программе государственных гарантий с определением объёма медицинской помощи по этому профилю отделения в виде числа койко-дней и стоимостных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Остапенко Ю.Н., Кучава Г.Р., Ливанов A.C., Алехнович A.B. Динамика обращаемости при острых отравлениях этанолом и наркотиками (по данным Московского городского центра экстренной детоксикации ГКБ №33 им. проф. A.A. Остроумова) // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2008. - Вып. 3. - С. 108-110.

2. Кучава Г.Р. Некоторые аспекты оказания токсикологической помощи в г. Москве // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -М., 2009. - Вып. 1.-С. 74-76.

3. Кучава Г.Р. Изучение качества медицинской помощи больным с токсикологической патологией // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010. - Вып. 4. - С. 83-85.

4. Кучава Г.Р. Некоторые проблемы токсикологической службы //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2011. - Вып. 1. -С. 86-88.

5. Кучава Г.Р. Особенности эпидемиологии острых экзогенных отравлений // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 6. - С. 19-21.

6. Кучава Г.Р., Гулис И. Некоторые аспекты эпидемиологии острых экзогенных отравлений // В сб. «Актуальные проблемы социальной медицины и психологии.» Мат-лы международной науч.-практ. конф. Махачкала, 2011. - С. 55-58.

7. Кучава Г.Р. Современные проблемы организации медицинской помощи при острых экзогенных отравлениях // Проблемы управления здравоохранением. - 2011. - № 6.- С. 48-50.

8. Кучава Г.Р. К вопросу изучения качества токсикологической помощи // В сб. «Актуальные проблемы социальной медицины и психологии» Мат-лы международной науч.-практ. конф. Махачкала, 2011. - С. 38-41.

9. Кучава Г.Р. К вопросу о качестве медицинской помощи при острых отравлениях // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2011. - №4 (10). - С. 71-73.

10. Кучава Г.Р. Планово-нормативное обеспечение деятельности центра (отделения) острых отравлений // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2012. №2 (69). - С. 29-36.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Заказ № £