Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Применение гипохлорита натрия в клинической токсикологии

ПЕТРОВ Сергей Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ

14.00.20 - токсикология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва

-2005

ПЕТРОВ Сергей Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ

14.00.20 - токсикология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

ZIWAU

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г.Москвы (директор -член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор A.C. Ермолов)

Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.А. Лужников доктор медицинских наук, профессор П.П. Голиков

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор В.И. Сергиенко

доктор медицинских наук, профессор Н.М Федоровский

доктор медицинских наук, профессор В.Б. Иванов

Ведущее учреждение:

Институт токсикологии Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «.3.&» 2006 года в_часов на заседании

специализированного совета № Д.208.057.02 при ФГУ НИИ физико-химической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 119992, Москва, ул. М. Пироговская. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ физико-химической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Л.Л. Васильева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Динамика состояния современной токсикологической ситуации в России характеризуется нарастающей напряженностью. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в течение 1998-2002 г. количество случаев острых заболеваний химической этиологии в стране составляло в среднем 260 тыс. человек ежегодно (Государственный доклад "О состоянии здоровья населения РФ в 2001-2002 г."). Однако, показатель смертности от острых отравлений за период с 1999 г. по 2001 г. вырос с 48 до 60,4 на 100 тыс. населения. Кроме того, по данным Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы число смертельных исходов от острого отравления этиловым спиртом значительно (на 75%) увеличилось с 29872 в 1998 г до 52465 случаев в 2002 г. (Ю Н. Остапенко и соавт., 2004).

Среди госпитализированных в специализированные токсикологические центры доля больных с острыми отравлениями различными медикаментами, преимущественно психотропного действия, составляет 24,1-74,9%, этиловым алкоголем и его суррогатами - 8,3-56,3%, прижигающими веществами - 1,9-13,6% (Е.А. Лужников, 1999).

На сегодняшний день острые химические отравления находятся на 4-м месте по распространенности и на первом месте по числу смертельных исходов в сравнении с показателями ведущих нозологических групп, определяющих заболеваемость населения страны (Ю.Н. Остапенко и соавт., 2004),

Вышеизложенное указывает на необходимость совершенствования методов лечения острой химической болезни.

Исследования последних лет ориентировались на повышение эффективности очищения организма при острых отравлениях ПФС с помощью экстракорпоральных (сорбционно-диализных) методов де-токсикации и ФГТ (Е.А. Лужников и соавт., 2000; Ю.С. Гольдфарб и соавт., 2002).

Однако, детоксикационные возможности разработанных технологий серьезно ограничивались особенностями физико-химических свойств токсикантов (В.И. Сергиенко и соавт., 1999; Э.А. Петросян и совт., 2001), а также выраженными гомеостатическими и соматическими нарушениями, обусловленными высокой концентрацией токсикантов в крови (Б.Д. Комаров и соавт., 1981; Е.А. Лужников и соавт., 2000; Ю.С. Гольдфарб и соавт., 2001)

Кроме того, в таких условиях резко снижалась и эффективность антидотной терапии из-за токсикогенной блокады множества лекарст-

венных рецепторов (Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 2000; В.Н. Да-гаев и соавт., 2001).

Вследствие этого при наиболее тяжелых отравлениях ПФС летальность достигала 19,6%, а частота развития пневмоний и летальность при них превышали 40% (К.К. Ильяшенко и соавт.. 1997; Е.А. Лужников и соавт., 1997; Л.А. Коваленко, 2002), что инициировало поиск новых путей в интенсификации процессов детоксикации организма.

Очевидным направлением в этом представлялось выгодное ускорение биотрансформации токсикантов в крови до превращения их в неактивные водорастворимые метаболиты.

Установление естественного механизма обезвреживания экзо- и эндогенных ксенобиотиков в печени путем окисления на цитохроме Р-450, а также фундаментальные исследования в моделировании де-токсикационной функции печени воплотились в разработке метода НЭХО крови (А.И. Арчаков, 1975; Ю.М. Лопухин и соавт., 1983; В.И. Сергиенко и соавт., 1990).

Совокупность накопленных знаний по фармако- и токсикокине-тике химических веществ в организме (Э. Альберт, 1971; Д. Парк, 1973; KJM. Лакин, Ю.Ф. Крылов, 1981; М.Д. Машковский и соавт., 1983 В.Г. Кукес., 1999; В.И. Сергиенко, 2003) и появление нового лекарственного средства для внутривенного применения (ГХН), являющегося донором активных форм кислорода, способствовали обеспечению выгодного изменения процесса биотрансформации токсикантов путем прямого влияния на него.

Успешное же использование метода в терапии эндотоксикозов при различных патологических состояниях (А.К. Мартынов и соавт.. 1982, 1991; В.К. Гостищев и соавт., 1989; Э.А. Петросян. 1991; Т.А. Ушакова, 1994; H.A. Шилова и соавт., 1996; O.A. Долина и соавт.. 1997; С.Г. Мусселиус, 1997, 1998, 2005; Н.М. Федоровский, 2004 и др.), а также раскрытие механизмов лечебного действия ГХН (М.А. Мурина и соавт., 1986, 1989; О.М. Панасенко, 1991; 1993; H.H. Трунилина, 1995; В.И. Сергиенко, 1991, 1999 и др.) стало весомым аргументом в целесообразности внедрения его в клиническую токсикологию.

Цель и задачи исследования. Цель работы: определить возможности применения ГХН в клинической Токсикологии и разработать эффективные медицинские технологии его использования в комплексном лечении острых отравлений.

Задачи:

1. Установить влияние ГХН на токсикокинетику амитриптилина, финлепсина, барбитуратов, метгемоглобинобразователей и этанола при острых отравлениях ими.

2. Оценить детоксикационную эффективность применения ГХН в комплексном лечении острых отравлений в токсикогенной стадии указанных заболеваний.

3. Дать клиническую оценку эффективности использования ГХН в комплексном лечении конкретных видов острых отравлений.

4. Определить влияние ГХН на динамику показателей гомеостаза и оценить эффективность его применения в составе детоксикаци-онных мероприятий для коррекции эндотоксикоза при острых отравлениях ПФС.

5. Выяснить возможность использования ГХН в комплексном лечении ожоговой болезни и легочных осложнений в соматогенной стадии острых отравлений веществами прижигающего действия и ПФС.

6. Разработать алгоритм комплексной детоксикации при включении в ее состав ГХН для повышения эффективности лечения острой химической болезни.

Новизна исследования. Впервые в клинической практике получены сведения о выраженной способности ГХН снижать токсические уровни в крови амитриптилина, финлепсина и их активных метаболитов, а также барбитуратов, этанола и метгемоглобина при острых отравлениях.

Впервые установлен механизм влияния ГХН на метаболические превращения амитриптилина и финлепсина в организме при острых отравлениях, который заключается в интенсификации окислительной биотрансформации токсикантов до неактивных водорастворимых производных и усилении элиминации последних с мочой, т.е. выяснена его роль, как универсального антидота.

Обнаружено существенное повышение эффективности различных детоксикационных технологий при их проведении совместно с химиогемотерапией в токсикогенной стадии острых отравлений ПФС, этанолом и метгемоглобинобразователями.

Показано корригирующее влияние ГХН на нарушенные параметры гомеостаза (гемореологии, иммунной системы, системы ПОЛ-АОС. нейрогуморальных систем, КОС и газового состава крови) в обеих стадиях острой химической болезни, что способствует положительной динамике клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза.

Продемонстрирована целесообразность включения ГХН в состав комплексного лечения ожоговой болезни при отравлениях прижигающими веществами, а также легочных осложнений, что существенно повышает эффективность традиционной терапии указанной патологии.

Научно обоснованы медицинские технологии использования ГХН в токсикогенной и соматогенной стадиях острой химической болезни.

Практическая ценность полученных результатов. Разработаны эффективные медицинские технологии применения ГХН в комплексном лечении изучаемых патологических состояний. Использование предложенных медицинских технологий в клинической токсикологии позволяет заметно улучшить результаты лечения: при острых отравлениях ПФС, МГО и этанолом снизить летальность в 1,63,0 раза; уменьшить частоту развития пневмоний, их тяжести и продолжительности в 1,2-2,0 раза; сократить длительность стационарного лечения больных в 1,3-1,7 раза, а при отравлениях веществами прижигающего действия - снизить срок регенерации слизистой оболочки пищевода и желудка и продолжительность госпитализации пациентов в 1,3 раза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС, МГО и этанолом изолированная инфузия ГХН способствует существенному снижению в крови высоких уровней токсикантов; механизм влияния ГХН на метаболические превращения некоторых ПФС при острых отравлениях заключается в интенсификации окислительной трансформации токсикантов до неактивных водорастворимых производных и усилении элиминации последних с мочой. Активность процесса зависит от используемой дозы ГХН.

2. Применение ГХН в комбинации с различными методами детокси-кации в токсикогенной стадии исследуемой патологии существенно ускоряет детоксикационный процесс, что связано с интенсификацией ГС, повышением темпа выведения экзо- и эндогенных токсикантов из организма естественным путем и сопровождается сокращением длительности нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности.

3. Комбинированная химиогемотерапия способствует благоприятным изменениям показателей гомеостаза (гемореологических. иммунных, состояния ПОЛ-АОС и нейрорегуляторных систем. КОС и газового состава крови) и сопровождается коррекцией эндотоксикоза.

4. Использование химиогемотерапии в соматогенной стадии острых отравлений в составе традиционного лечения ожоговой болезни и легочных осложнений оказывает корригирующее влияние на факторы эндотоксикоза, активно участвующие в его развитии, что способствует повышению общей эффективности базовой детокси-кации и сопровождается сокращением продолжительности и тяжести указанных осложнений, а при отравлениях прижигающими ядами - ускорением регенерации слизистой оболочки ЖКТ.

5. Разработанные медицинские технологии с использованием химиогемотерапии позволяют существенно улучшить результаты лечения острой химической болезни за счет снижения летальности, частоты и тяжести осложнений.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической токсикологии" (Москва, 1997), 5 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998), Всероссийской конференции "Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине" (Москва, 1999), городской научно-практической конференции "Особенности диагностики, клиники и лечения острых отравлений наркотиками" (Москва, 1999), Международном симпозиуме "Лабораторная диагностика и лекарственная терапия" (Москва, 1998), Втором всероссийском конгрессе по патофизиологии с международным участием (Москва, 2000), городской научно-практической конференции "Физико-энергетические методы в лечении неотложных состояний" (Москва, 2001), 8 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001), научно-практической конференции "Наркомания - угроза национальной безопасности" (Пермь, 2001), научно-практической конференции "Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях" (Москва, 2001), 8 международной специализированной выставке "Аптека 2001" (Москва, 2001), 2-м съезде токсикологов России (Москва, 2003), 11 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), 11 конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2004).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им Н.В.Склифосовского, областного центра острых отравлений Свердловской областной клинической психиатрической больницы, Центра острых отравлений Воронежской клинической больницы №1 и токсикологического отделения Липецкой областной клинической больницы. Материал диссертации

используется в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии РМАПО, а также при обучении специалистов на рабочем месте.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 50 печатных работ, в том числе 9 статей в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 205 страницах, содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 88 таблицами и 24 рисунками. Библиография включает 200 источников, в том числе 183 отечественных и 17 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал клинических наблюдений. Для решения поставленных задач нами был проведен анализ результатов обследования и лечения за 1991-2003 гг. 595 больных (335 пациентов, составивших группы наблюдения, и 260 больных, вошедших в контрольные группы), госпитализированных в отделение лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Среди пострадавших с отравлениями ПФС были 391 (65,7%); ПВ - 80 (13,4%); МГО - 65 (10,9%) и этанолом - 59 (9,9%). Выбор патологий был обусловлен высоким удельным весом в обшей структуре острой химической болезни и технической возможностью количественного определения токсикантов и их метаболитов в крови и моче.

Мужчин было 309 (51,9%), а женщин - 286 (48.1%). Возраст больных колебался от 16 до 69 лет, причем наибольшее количество пациентов составили лица средней возрастной группы (ЗО^Ю лет) -274 человека (46%).

Отравления препаратами психофармакологического действия было вызвано приемом барбитуратов - у 162 человек (41,4%), амйт-риптилином - у 130 (33,2%), финлепсином (карбамазеНином) - у 68 (17,4%) и прочими медикаментами (бензодиазенинами и фенотиази-нами) - у 31 больного (8%). В 127 случаях (32,5%) использовались различные сочетания указанных средств.

Среди отравлений ПФС по классификации Е.А.Лужникова (1999) большую часть (243 человека, 62,1%) составили тяжелые (Иб -Ш ст.), при которых развивались глубокая кома и присоединялись различные респираторные и/или гемодинамические нарушения.

Среднетяжелые отравление (Па ст.) у 136 больных (34,8%) сопровождались интоксикационным психозом, сопорозным состоянием или поверхностной неосложненной комой.

Исходная концентрации ПФС в крови (мкг/мл) была следующей-барбитуратов 6-196; амитриптилина - 0,05-1,47; финлепсина - 5,745,8.

Тяжесть отравления МГО определялась по классификации Р.В. Бережного (1980), в соответствии с которой отравления разделились на легкие (10 человек или 15,4%), средней тяжести (39 человек или 60%) и тяжелые (16 человек или 24,6%). Большую часть составили среднетяжелые отравления, которые сопровождались выраженной миастенией, цианозом кожи и оглушением. Тяжелые формы заболевания проявлялись серьезными нарушениями со стороны ЦНС - сопорозным или коматозным состояниями, судорожным синдромом, а также нарушениями функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Исходная концентрация метгемоглобина в крови (%) была 11,481,1.

Острое отравление этанолом было вызвано приемом алкогольных напитков. Тяжесть отравления этанолом оценивалась по классификации В.Н. Александровского (1974), согласно которой при средне-тяжелых отравлениях (31 человек или 52,5%) развивалась поверхностная неосложненная кома с выраженным мышечным гипертонусом. Тяжелая степень отравления (28 пациентов или 47,5%) сопровождалась поверхностной или глубокой комой, осложненной нарушениями функций внешнего дыхания и/или сердечно-сосудистой системы, мышечной гипотонией или атонией.

Исходное содержание этанола в крови составляло 1,7-7,2 г/л.

Отравление ПВ у 80 пострадавших (13,4%) было обусловлено приемом уксусной кислоты (36 человек или 45%), нашатырного спирта (29 человек или 36,3%), а также серной или соляной кислоты (15 человек или 18,7%).

Тяжесть отравления ПВ определялась нами по классификации Е.А. Лужникова (1999), в соответствии с которой были выбраны среднетяжелые заболевания, сопровождавшиеся развитием химического ожога пищевода и желудка (по данным ЭГДС) в виде катарально-серозного или катарально-фибринозного воспаления.

При отравлениях уксусной кислотой исходное содержание свободного гемоглобина в крови составляло 2,8-8 г/л.

При развитии патологических изменений в легких нами было обследовано 97 больных (47 мужчин и 50 женщин в возрасте от 25 до 60 лет) с острыми отравлениями ПФС и ПВ. Из них у 35 (36,1%) пострадавших имели место явления венозного застоя в легких и у 62 (63,9%) - пневмония.

Методы исследования. Химико-токсикологическое исследование биологических сред заключалось в измерении уровня в крови амитриптилина, финлепсина и их метаболитов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с использованием автоматической системы тбксикологического анализа REMEDI HS фирмы BioRitd (США) (M.B. Белова, 2003).

Измерение Содержания барбитуратов в крови и моче проводили методом ультрафиблетовой спектрофотометрии (Б.Н. Изотов. 1989).

Качественное определение содержания фенотиазинов и бензо-диазепинов в моче осуществляли методом тонкослойной хроматографии (Э.Д. Руказенков, 1983).

Для измерения уровней метгемоглобина и свободного гемоглобина в крови использовали метод фотоэлектроколорометрии (М.С. Кушаковский, 1968).

В процессе гемореологических исследований оценивали активированное частичное тромбопластиновое йрем^, время рекальцифика-ции плазмы и протромбиновый индёкс с йомошью анализатора SC-10 "Ренам", время свертывания крови на элекфокоагулографе Н-334. содержание в крови фибриногена по Р.Г. Рутберг (1961), а также фибриногена Б и фибрийолитической активности плазмы крови (В.П. Балуда и соавт., 1980., В.В. Мейьшиков, 1987). Определяли относительную и кажущуюся вязкость крови при скорости сдвига 250 и 10 обратных секунд (сек1) на ротационном вискозиметре АКР-2, рассчитывали вязкость плазмы, а также удельную вязкость крови (соотношение кажущейся вязкости к гематокриту) (С.А. Селезнев, Т.С. Мазуркевич, 1976. И.И. Дементьева, Е.В. Ройтман, 1995). Количество эритроцитов подсчитывали на анализаторе "Picoskale". Кроме того, изучали агрегаци-онную активность эритроцитов (В.А. Шестаков и H.A. Александров. 1978) и тромбоцитов (G.Born. 1962).

Иммунологические исследования включали определение в крови абсолютного и относительного содержания Г- и 5-лимфоцитов (M.Joudal et al., 1972), концентрацию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови (G.Manchini et al., 1965), состояние фагоцитоза по латекс- и НСТ-тестам (Х.Я. Басина, Е.В. Стаховский, 1964. Ю.И. Ба-жора и соавт., 19&1) и содержание в крови ЦИК. в том числе БЦИК. СЦИК, МЦЩ (Н.В. Горячева и соавт., 1997). Изменения перекисногб окисления липидов и антиоксидантной системы в крови выявляли путем измерения содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ -диеновых конъюгатов и малонового диальдегида по В.Е. Кагану и соавт. (1986) и показателей АОС - ТФ и ЦП по D.E. Duggan (1959) и

H.A. Ravin (1961). По специальной формуле рассчитывали также коэффициент дисбаланса К в системе ПОЛ-АОС (Б.В. Давыдов и соавт., 1991). Активность симпатикоадреналовой системы изучали, определяя содержание адреналина и норадреналина в крови методом HPLC с электрохимической детекцией (W.С. Engeland et al., 1981); экскрецию с мочой адреналина, норадреналина, дофамина. ДОФА-флуориметрическим методом (V.S. Von Enler et al., 1959); содержание серотонина, гистамина, триптофана, 5-окситриптофана, гистидина, 5-оксииндолилуксусной кислоты в крови и моче изучали флуоримет-рическим методом (У.И. Герасимова и соавт., 1971). Активность хо-линэргической системы крови определяли спектрофотометрическим методом (У. Bellino et al., 1968). Оценку активности симпатикоадреналовой, серотонин-гистаминэргических систем проводили с помощью расчета показателей относительной активности обмена биогенных аминов, используя метод Большаковой Т.Д. (Е.И. Чазов, 1982). КОС крови исследовали методом Sigard-Andersen.

Кроме того, при поступлении всем больным выполняли общеклиническое обследование, включающее клинический анализ крови и общий анализ мочи. Выраженность эндотоксикоза по уровню СМП в крови и моче оценивали методом Н.И. Габриэлян и соавт. (1981). Гематологические индексы интоксикации - ЛИИ и ИСН рассчитывали по рекомендуемым формулам (Я.Я. Кальф-Калиф, 1941, A.M. Капита-ненко, И.М. Дочкин, 1985), а связывающую способность альбумина, отражающую гидрофобный компонент токсичности, исследовали по методу Ю.А. Грызунова и соавт. (1994). Удельный показатель резервной связывающей способности альбумина (РССА) рассчитывали по формуле: РССА (%) = ЭКА (г/л)/ОКА (г/л)х100%. Абсолютный показатель РССА вычисляли по формуле: РССА (г/л) = ОКА (г/л) - ЭКА (г/л), что соответствует определению блокированного токсичными лигандами альбумина (Н.М. Федоровский, 2004). Индекс токсичности рассчитывали по формуле: ИТ = (ОКА/ЭКА) - 1. При поступлении всем больным выполняли клинический анализ крови и мочи. При отравлениях ПВ использовали диагностическую, а для контроля за регенерацией слизистой пищевода и желудка - этапную ЭГДС. При необходимости проводили рентгеноскопию органов грудной клетки, регистрировали ЭКГ.

Используемые методы детоксикационной терапии. Всем больным в токсикогенной стадии острых пероральных отравлений лечение начиналось с применения методов усиления естественной де-токсикации организма: промывания желудка через зонд с введением слабительных средств или энтеросорбента, фармакологической ста-

муляции кишечной перистальтики (в наиболее тяжелых случаях - кишечного лаважа) и форсированного диуреза. Кроме того, по показаниям использовалась антидотная терапия. Указанные лечебные технологии проводились по известным методикам (Е.А. Лужников. Л.Г. Костомарова, 2000). Вместе с этим, при среднетяжелых и тяжелых отравлениях комплексная детоксикация включала применение гемосорбции или гемодиализа, которые выполнялись по стандартной методике (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.Г. Мусселиус, 2000), а также фи-зиогемотерапии в составе МГТ, УФГТ, ЛГТ и ЛУФГТ (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, 2002). В токсикогенной стадии острых отравлений этанолом методы усиления естественной детоксикации организма сочетались с использованием лекарственных средств для ускорения его окисления (глюкоза, витамины), а при отравлениях IIB - дополнялись методами лечения химического ожога. Указанные медицинские технологии проводились по известной схеме (Е.А. Лужников. Н.Г. Грушин, Ю.Н. Остапенко, 1981; Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 2000).

В соматогенной стадии острых отравлений с целью предупреждения и лечения пневмоний больные получали медикаментозную терапию (антибиотики, гормоны, витамины, гепарин и т.д.) и УФГТ по стандартной методике (К.К. Ильяшенко, Е.А. Лужников, 2004).

Комплексное лечение эндотоксикоза, осложняющего течение острой химической болезни, включало в себя использование форсированного диуреза; по показаниям - гемосорбции, методов физиогемотерапии. Указанные лечебные технологии также проводились по принятым методикам (И.И. Шиманко и соавт., 1983; Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб. 2000).

Метод НЭХО крови. С целью повышения эффективности комплекса детоксикационных мероприятий у 370 больных нами использовался метод НЭХО крови с помощью 0,06% раствора гипохлорита натрия, разрешенного для клинического применения в качестве лекарственного средства на ¡Основании Фармакопейной Статьи 42-39-25-00 от 01.03.2000 г. Pacräöjp приготовлялся при помощи аппарата электрохимической детоксикации1 организма ДЭО-01-МЕДЭК. Данное устройство состоит из дбух основных компбнентов - электролизера и электронного блока. Электролизёр йредставляет соббй блок электродов (четырех катодных и трех анодных), помещенных в стеклянный сосуд, а электронный блок - источник постоянного электрического тока с автоматической системой отключения. Предварительно в стерильных условиях в соответствии с инструкцией производилось заполнение

стеклянной колбы 400 мл 0.85% физиологического раствора. Затем аппарат включался, и на электроды в течение 6 мин ± Юсек. подавался постоянный ток силой 5 ± 0.25А. В результате при электролизе образовывался ГХН в концентрации 620 мг/л. Полученный раствор сливали в плотно закрываемую стерильную емкость. Внутривенное введение ГХН осуществлялось через катетер, установленный в любой магистральной вене, со скоростью 80-100 капель/мин. В ранние сроки ток-сикогенной стадии острых отравлений (1-6 часов от приема яда) ин-фузии ГХН применяли у 253 (75,5%) больных в комбинациях с различными методами детоксикации, выбор которых определялся тяжестью заболевания. Приоритетной явилось комбинация инфузий ГХН с ГС и ФГТ, которая использовалась в 136(53,7%) случаях. Для выбора наиболее рациональной позиции в указанном составе детоксикацион-ных мероприятий инфузию ГХН осуществляли до ГС (89 человек или 35%), а также одновременно с ней (20 больных или 7,9 %), причем последняя технология применялась по известной методике (Е.А. Лужников, Ю.С.Гольдфарб, 2002). Кроме того, в 47 случаях (18,6%) в комплекс лечебных методов входил кишечный лаваж, а в 10 (3,9%) - гемодиализ.

Комбинацию инфузий ГХН с ФД и методами ФГТ в токсико-генной стадии использовали у 107 (42,3%) пациентов.

В соматогенной стадии острых отравлений XI "Г в комбинации с ФД, методами ФГТ и традиционного лечения выполняли у 82 пациентов на ранних этапах (2-3-и сутки с момента поступления) развития эндотоксикоза в различных формах его проявлений.

Детоксикационный эффект ХГТ оценивали по изменению концентрации яда в крови и моче; по темпу выведения токсичных веществ с мочой (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, 2002); при острых отравлениях МГО - по динамике средней скорости снижения уровня метге-моглобина в крови за промежуток времени с использованием модели кинетики 1-го порядка (Б.А. Курляндский, В.А. Филов, 2000).

Лечебный эффект ХГТ оценивали по регрессу клинических проявлений и изменению ряда лабораторных параметров, в том числе показателей эндотоксикоза.

Для верификации полученных результатов использовали данные, полученные при обследовании 318 пациентов контрольных групп, которым в базовом лечении ХГТ не применялась. Обе группы были сопоставимы по патологии, тяжести заболеваний и методам традиционной терапии.

Статистические методы. Полученные цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента, F-критерия Фишера, рангового критерия парных сравнений Уилкоксона, а также критериев точной вероятности Фишера и %2. Статистически достоверными считали различия с £><0.05 Для оценки значимости результатов лечения и изменений лабораторных показателей применяли, кроме того, методы альтернативного варьирования и стандартизации (И.А. Ойвин, 1960, И.В. Поляков, Н С Соколова. 1975, А.Ф. Серенко, В.В. Ермакова. 1977, Р. Рунион. 1982: С.А. Айвазян, 2001).

Применение ГХН в токсикогенной стадии острых отравлений

Токсикометрическая оценка эффективности ГХН при острых отравлениях амитриптилином, финлепсином, барбитуратами, метгемоглобинобразователями и этанолом.

В процессе исследования нами было установлено, что инфузия 400 мл раствора ГХН сопровождалась достоверным снижением содержания Amt в крови на 40% и заметным уменьшением в ней уровней Нтр и Нтр-Ю-ОН в среднем на 20%. При этом концентрация основных токсикантов в моче достоверно падала более чем в 2 раза, а Нтр-Ю-ОН возрастала в 2 раза. Кроме того, после инфузии ГХН в крови и моче регистрировалось появление неидентифицированных метаболитов, вероятно, продуктов окисления Амт (рис. 1, а, б). Увеличение дозы ГХН вдвое способствовало более чем трехкратному достоверному снижению в крови содержания Амт и Нтр и заметному уменьшению уровня Нтр-1б-ОН на 22%. При этом после инфузии ГХН концентрация активных токсикантов в моче достоверно падала в Зраза, содержание окисленного метаболита Нтр-Ю-ОН возрастало более чем в 2 раза, определялись также неидентифицированные метаболиты (рис. 1, а, б).

Влияние ГХН на динамику метаболизма Кб показано на рис. 2, а, б. Из него следует, что после использования 400 мл раствора ГХН наблюдалось достоверное уменьшение в крови уровней Кб и Кб-10,11-эпоксида на 25% и 30% соответственно и увеличение концентрации Кб-Ю,11-диОН в 1,5 раза. При этом в моче содержание Кб существенно не изменялось, а уровни Кб-10,11-эпоксида и Кб-10,11-диОН достоверно повышались в 1,5 раза и 8 раз соответственно. Применение 800 мл ГХН сопровождалось выраженным падением в крови концентрации токсиканта и его активного метаболита на 70% и 80% соответственно и резким подъемом в ней уровня гидроксилированного производного более чем в 2 раза. При этом в моче содержание Кб и Кб-10,11-эпоксида повышалось в 1,5-2 раза, а водорастворимого метаболита Кб-10.11-диОН возрастало в 10-20 раз (рис. 2, а. о).

Уровень токсиканта, %

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

-

- *

- I

- 1

Нтр-Ю-ОН

Уровень токсиканта,%

200

Нтр-Ю-ОН

Рис. 1 Влияние дозы ГХН на динамику уровня амитриптилина и его метаболитов в крови (а) и в моче (б).

О - исходный уровень; - после инфузии 400 мл ГХН;

■I - после инфузии 800мл ГХН

Примечание: * - достоверное отличие показателя от исходного уровня (р<0,05 по ранговому критерию парных сравнений Уилкоксона); ** -р<0,05 по Стьюденту.

Уровень токсиканта,%

200"

150-

100-

50"

Кб K6-10,11-epoxide K6-10,11-diOH

2000

Кб K6-10,11-epoxide K6-10,11-diOH

Рис. 2 Влияние дозы ГХН на динамику уровня карбамазепина и его метаболитов в крови (а) и в моче (б).

□ - исходный уровень токсиканта;ЕЗ - после инфузии 400 мл ГХН,

■1 - после инфузии 800 мл ГХН.

Примечание: * - достоверное отличие показателя от исходного уровня (р<0,05 по ранговому критерию парных сравнений Уилкоксона). ** -р<0,05 по Стьюденту.

При острых отравлениях Б различной тяжести инфузия ГХН способствовала достоверному снижению содержания токсикантов (фенобарбитала, этаминала натрия) в крови и моче в среднем на 40% и 31.5% соответственно (рис. 3). Однако в редких случаях указанная динамика в моче носила минорный характер или, наоборот, имелась тенденция к увеличению в ней уровня яда. По нашему мнению, это связано с вариабельностью метаболизма Производных барбитуровой кислоты.

Уровень ток- а , 5

сиканта,% 1

Рис. 3. Влияние ГХН на динамику уровня барбитуратов в крови (а) и моче (б)

I I - исходный уровень Ь^УЗ - уровень после ГХН

Примечание. * - достоверное отличие показателя от исходного уровня (р<().()5 по ранговому критерию парных сравнений Уилкоксона); ** - (р<0,05 по Стьюденту)

Применение ГХН при острых отравлениях Э сопровождалось достоверным двукратным уменьшением исходной концентрации токсиканта в крови, наблюдаемой за время инфузии препарата (рис.4), при этом уровень Э в моче снижался в среднем на 45% (р<0,05).

Рис. 4. Влияние инфузии ГХН на уровень этанола в крови (а) и в моче (б) при острых отравлениях различной тяжести

Г") - исходный уровень алкоголя Ц - уровень алкоголя после ГХН

Примечание: ** - достоверное отличие показателя от исходного уровня (р < 0,05 по Стьюденту).

Наличие прямой зависимости между выраженностью снижения содержания Амт и Нтр, Кб и Кб-10,11-эпоксида в крови от используемой дозы ГХН свидетельствует о влиянии именно ГХН на этот процесс. Равнозначное уменьшение их концентраций, а также снижение уровней Б и Э, и в крови и в моче на фоне инфузий ГХН указывают на трансформирующее действие ГХН на молекулы токсикантов. Установленный факт повышения уровней гидроксилированных производных в крови (Кб-10,11-диОН) и в моче (Нтр-Ю-ОН и Кб-10.11-диОН) после инфузии ГХН подтверждает механизм его окислительного действия.

Полученные результаты свидетельствуют о способности ГХН значительно ускорять процесс метаболизма токсических концентраций ПФС путем их окисления до неактивных форм и выводить последние с мочой. Это не только не противоречит ранее установленному принципиальному механизму естественной биотрансформации их терапевтических доз (Э. Альберт, 1971; Д. Парк, 1973, K.M. Лакин, Ю.Ф. Крылов, 1981; В.Г. Кукес, 1999), но и указывает на возможность метода НЭХО моделировать (или протезировать) гидроксилазные реакции в печени.

Способность ГХН снижать уровень токсикантов в крови убедительно отражается в интенсификации детоксикационного процесса. Так, включение ГХН в состав методов усиления естественной детоксикации организма сопровождается достоверным сокращением периода полупребывания Амт в 1,5 раза (рис.5), а этанола - в 2,4 раза (рис.6). Кроме того, использование ГХН в указанном составе базовой терапии при среднетяжелых отравлениях амитриптили-ном, барбитуратами и финлепсином способствует повышению темпа выведения токсикантов с мочой в 1,6-2,0 раза. В механизме этого явления лежит не только высокая способность ГХН ускорять трансформацию указанных токсикантов в водорастворимые производные, но и увеличивать функциональные возможности альбумина сыворотки крови. Так, с помощью ГХН достигается достоверное повышение ЭКА на 65% за счет освобождения центров альбумина, занятых токсикантами, что проявляется почти двукратным увеличением удельного показателя РССА и более чем полуторакратным снижением абсолютного значения РССА. Кроме того, это ориентирует и на повышение детоксикационной функции печени, где альбумин путем монооксигеназного окисления освобождает свои центры (Н.М. Федоровский, 2004).

Механизм детоксикационного эффекта ГХН при остром отравлении этанолом заключается в ускорении его метаболизма, на что указывает двукратное снижение уровня токсиканта в крови и моче на фоне инфузии препарата, а также установленный множеством исследователей основной путь его окислительной биотранфор-мации в организме (A.A. Покровский, 1979, Р.В. Бережной и соавт., 1980, Ю.Ю Бонитенко и соавт., 2000 и др.). Вместе с тем, применение ГХН при указанной патологии сопровождается нормализацией КОС и улучшением оксигенационных характеристик крови (достоверное повышение исходных рОг и SO2 на 48% и 65% соответственно), что создает благоприятные условия для утилизации уксусной кислоты в цикле Кребса (В.В Афанасьев и соавт., 2002; Ю.Ю. Бонитенко и соавт., 2003).

Уровень амитрипти-

Рис. 5. Влияние ГХН на кинетику амитриптилина в крови при остром отравлении

Условные обозначения: Т1Я, ч.:

1,*-ФД 23,4 + 2,1

ПЯ-ГХН + ФД 15,2 ±1,9

Уровень этанола

Рис. 6. Влияние ГХН на кинетику этанола в крови при остром отравлении

Условные обозначения: Т]С, ч..

I, • - при использовании базовой терапии 3,92 ± 0,74

II,О - при использовании ГХН 1.62 ± 0.15 в составе базовой терапии

Указанному компоненту в механизме детоксикационного действия ГХН при острых отравлениях МГО принадлежит приоритетная роль, поскольку естественный метаболизм большинства нитро-соединений осуществляется в печени с участием кислорода и энзи-матических ферментов, а промежуточные продукты биотрансформации превращают оксигемоглобин в метгемоглобин.

Дальнейший процесс обезвреживания метаболитов нуждается в значительном количестве кислорода, доставка которого уже существенно снижена вследствие развивающейся метгемоглобинемии. Кроме того, для редукции метгемоглобина путем восстановления Ре3+ в Ре2+ требуется наличие донора электронов, которым может являться и атомарный кислород, однако его запасы весьма истощены.

В этой ситуации одно лишь применение ГХН способствует выраженному улучшению оксигенации крови за счет повышения напряжения в ней кислорода в 1,5 раза и увеличения насыщения им гемоглобина в 2 раза (табл.1). В целом же комбинация инфузии ГХН с методами стимуляции естественной детоксикации сопровождается трехкратным сокращением периода полупребывания метгемоглобина в крови (рис.7) Результатом интенсификации процесса деметгемогло-бинизации с помощью ГХН является сокращение продолжительности метгемоглобинемии у больных с различной тяжестью отравления в среднем в 1.6 раза по сравнению с контрольной группой, где использовалась только базовая детоксикация.

Представленные выше материалы указывают на патоспецифиче-ский лечебный эффект ГХН, связанный с ускорением восстановления полноценной формы гемоглобина и компенсационным влиянием ГХН в качестве наиболее вероятного донора кислорода на гипоксемию, обусловленную действием токсикантов. Столь высокая значимость патогенетической терапии для исхода заболевания - достаточно редкий пример для токсикологической клиники.

Применение ГХН способно повышать лечебную эффективность не только методов стимуляции естественных процессов очищения организма, но и усиливать искусственную детоксикацию. Так, при тяжелых отравлениях барбитуратами инфузия ГХН, проводимая одновременно с ГС или ей предшествуя, способствует достоверному уменьшению концентрации токсикантов в крови в полтора раза, это сопровождается достоверным повышением ТД в 1,6-1,8 раза (рис.8.). При тяжелых отравлениях финлепсином и амитриптилином дополнительное применение ГХН приводит к увеличению общего темпа детоксикации при ГС в комбинации с ФГТ в 1,3-2 раза (рис.8.).

Таблица 1

Измененне показателей КОС капиллярной крови под влиянием ГХН при острых отравлениях

метгемоглобинобразователями

Показатели Сроки исследования:

исход после введения ГХН через 12 часов

контрольная группа (и=15) наблюдаемая группа («= 15) наблюдаемая группа А% контрольная группа Д% наблюдаемая группа д%-

рН 7,30±0,03 7,25±0,06 7,43±0,05* 2,5 7,36±0,04 1 7,44±0,03* 2,6

ВЕ, ммоль/л -5,52±1,13 -7,31±2,30 -2,86±1,30* -61 -1,18±0,37* -78 -0,88±0,95* -88

рОг, мм рт.ст. 36,32±4,64 38,02±2,27 55,5±3,65* 46 41,16±3,60 13,0 58,5±3,74** 54

рСОз, м рт.ст. 34,87±2,44 38,70±2,58 39,9±3,34 3,0 41,03±2,95 18 31,72±2,60 -18

50,,% 36,98±7,57 39,93±4,18 83,3±4,18* 114 55,28±8,13* 49,5 82,40±8,30** 112

Примечание. * - достоверное отличие показателя от исходного (р<0,05 по Стьюденту); ** - достоверное отличие показателя по сравнению с контрольной группой в указанный срок (/><0,05 по Стьюденту)

Рис. 7. Влияние ГХН на кинетику МГ в крови при острых отравлениях МГО

Условные обозначения: Ti/з, час

I. • - при использовании базовой терапии 6,00±0.89

IIP - при использовании ГХН в составе 1,98ii>, 11 базовой терапии

Темп детоксидации, %/час

Амитриптилин Финлепсин Барбитураты

Рис. 8. Влияние ГХН на детоксикационную эффективность гемосорбции при острых отравлениях ПФС

□ - ГС+ФГТ Ej - ГХН +ГС + ФГТ ■ - (ГС + ГХН)+ ФГТ

На повышение детоксикационной эффективности сорбционного очищения крови с помощью ГХН указывает и сокращение токсико-генной фазы при острых отравлениях финлепсином различной тяжести в среднем в 1,7 раза по сравнению с данными, полученными на фоне ГС и ФПГ.

Общий механизм этого явления, на наш взгляд, многокомпонентен и связан с увеличением сорбционной емкости и степени сорбции путем повышения гидрофильности токсикантов с помощью ГХН, что также предполагает его положительное влияние на поляризуемость токсичных веществ (Э.А, Петросян и соавт., 2001; Е.А. Лужников и соавт., 2001). Кроме того, рядом исследователей установлено существенное увеличение детоксицирующей способности углеродных сорбентов, модифицированных ГХН, что указывает на его благоприятное воздействие на течение сорбционного процесса (Н.Т. Картель. 1995; Э.А. Петросян, 1998).

Влияние ГХН на динамику показателей гомеостаза в токсико-генной стадии острых отравлений ПФС. Уставлено корригирующее действие ГХН на коагуляционный потенциал крови с достоверным увеличением исходных уровней ФА и ФГ на 26% и 47% соответственно. Отмечена нормализация ее вязкостных и агрегационных характеристик, что, в целом, свидетельствует об улучшении микроциркуляции крови и ее реологических свойств на фоне инфузии ГХН.

Это согласуется с исследованиями М.А. Муриной, В.А. Сергиенко, Д.А. Рощупкина (1991) о прямом влиянии ГХН на рецепторный аппарат клеток крови и косвенном, опосредованным обратимой реакцией между клетками и продуктами модификации некоторых компонентов плазмы крови. Как считает Н.М. Федоровский (2004), антиагрегационный эффект ГХН связан и с инактивацией токсичных молекулярных соединений, фиксированных на мембранах форменных элементов крови.

Существенным вкладом в повышение качества детоксикации является выраженная способность ГХН к повышению детоксикационного потенциала иммунной системы. В результате наших исследований установлено, что при тяжелых отравлениях ПФС, сопровождающихся токсической иммунной депрессией, уже на, фоне инфузии 0,06% раствора ГХН повышается абсолютное число Т- и В- лимфоцитов на 32-56 % , и индуцируется функциональная активность последних, что проявляется нарастанием содержания иммуноглобулинов класса М на 23%.

Положительное влияние ГХН на фагоцитоз нейтрофилов заключается в снижении высокой степени кислородозависимого метаболизма на 24 %.

Иммуномодулирующий эффект ГХН при его комбинированном использовании с ГС и ФГТ проявляется в восстановлении популяци-онного состава лимфоцитов, в сдерживании гиперактивации кислоро-дозависимого метаболизма нейтрофилов, что предотвращает аутоаг-рессию, и в нормализации их бактерицидного резерва. Кроме того, применение ГХН сопрождается заметным снижением в крови высокого исходного уровня наиболее токсичных МЦИК на 15%.

Корригирующее влияние ГХН на исходный дисбаланс в системе ПОЛ-АОС крови заключается в уменьшении чрезмерной активности ПОЛ и стимуляции антиоксидантной защиты, что достигается снижением в крови концентрации МДА на 25% и повышением в ней содержания ТФ на 22%. По мнению О.М. Панасенко (1991) высокие концентрации ГХН (близкие к 0,06% раствору) способствуют окислению МДА до малоновой кислоты. Как считает О.Г. Изотова (1994), повышение активности АОС связано с усилением восстановительной модификации дисульфидных групп с помощью ГХН.

Мы полагаем, что оксигенация крови при использовании ГХН также вносит свою лепту в улучшение состояния системы ПОЛ/АОС за счет снижения роли гипоксического компонента, являющегося инициатором активизации ПОЛ. Определено, что инфузия ГХН сопровождается заметным повышением (на 26-48%) напряжения кислорода в капиллярной крови и увеличением насыщения им крови (на 1923%).

Наряду с улучшением гомеостазиологической картины существенным вкладом в интенсификацию детоксикационного процесса является положительное влияние ГХН на показатели эндотоксикоза. Так, изолированная инфузия ГХН способствует равноценному уменьшению исходного высокого уровня СМП в крови и моче в среднем на 16%. Это свидетельствует не только о самостоятельной способности ГХН по очищению крови от СМП, соизмеримой с таковой при использовании ГС и ФГТ (14%), но и указывает на непосредственную модификацию СМП под действием ГХН, вероятно, путем окислительной деградации. Включение ГХН"* в Детоксикационный комплекс, состоящий из ГС и ФГТ, заметно усиливает очищение организма от СМП за счет аддитивной эффективности каждого из методов, что проявляется в снижении содержания СМП в крови й моче на 26% и 34% соответственно. Вместе с тем, применение ГХН в указанном составе сопровождается стабильно выраженным снижением уровня СМП в моче. Это является отличительной чертой от их динамики при использовании базовой терапии, когда содержание СМП в моче значительно возрастает во все сроки исследования. На наш взгляд, это связано с повышением гидрофильности СМП на фоне инфузии ГХН и, как следствие, с улучшением их сорбируемости.

Использование ГХН в составе комплекса детоксикационных мероприятий при тяжелых отравлениях ПФС оказывает также положительное влияние на выраженность исходной гиперсеротонинемии и гипергистаминемии. Динамика содержания этих биогенных аминов в крови на фоне изолированной инфузии ГХН носит тенденциозный характер к снижению, что связано с их большой подвижностью. Однако в отношении серотонина интенсивность этого процесса (14%) более выражена, чем при базовой терапии (6%). Наиболее ярко ХГТ проявляет себя после комбинированного применения с ГС и ФГТ в существенном уменьшении исходного уровня гистамина в крови на 39% с приближением к норме и последующей его стабилизацией. По нашему мнению, это может быть связано с окислительной трансформацией серотонина и гистамина (М.Д. Машковский, H.A. Андреева, 1983) под воздействием ГХН; с повышением гидрофильное™ и изменением их сорбционных свойств, а также - с аддитивным эффектом ГХН, ГС и ФГТ.

Еще одним доказательством снижения уровня эндотоксикоза на фоне ХГТ служит ее положительное воздействие на гематологические индексы интоксикации (ЛИИ, ИСН), имеющие идентичные исходные уровни в зависимости от тяжести острых отравлений амитриптилином, финлепсином и барбитуратами. Проведение ХГТ благоприятно сказывается уже через сутки после процедуры с нормализацией показателей при среднетяжелых отравлениях на 2 сутки, а при тяжелых - на 34 сутки с уменьшением их значений в 2-8 раз по сравнению с исходными. При использовании базовой терапии интенсивность динамики гематологических индексов интоксикации по указанным критериям заметно слабее (в среднем в 2 раза). Следует отметить отдельно, что в наших исследованиях ЛИИ в целом отражает характер изменений иммунного статуса, что согласуется с имеющимися на этот счет данными (И.Н. Большаков и соавт., 1991).

ПРИМЕНЕНИЕ ГХН В СОМАТОГЕННОЙ СТАДИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Применение ГХН для профилактики и лечения пневмоний при острых отравлений ПФС. Установлено, что ХГТ оказывает благоприятное влияние на факторы эндотоксикоза, активно участвующие в развитии венозного застоя в легких и пневмонии. Возникновению указанных патологических состояний в легких со стороны маркеров эндотоксикоза соответствует отсутствие положительной динамики уровня в крови СМП и биогенных аминов; со стороны показателей гомеостаза отчетливо проявляют себя нарушения в системе ПОЛ/АОС (К.К. Иль-яшенко, Е.А. Лужников, 2004; A.M. Марупов, 2004). Использование ХГТ в комплексном лечении пневмонии способствует существенному снижении дисбаланса в системе ПОЛ/АОС крови на 40% за счет сти-

муляции антиоксидантной защиты с достоверным повышением содержания ТФ и ЦП в крови в 1,7-1,8 раза. Положительное влияние ГХН на показатели нейрогуморальных систем при венозном застое в легких и пневмонии заключается в коррекции нарушенного содержания в крови холинэстеразы, адреналина, норадреналина, серотонина и Гистамина в 1.3-1,6 раза. Это достигается уменьшением относительной активности их синтеза и проявляется в снижении гиперактивности симпато-адреналовой. серотонин-гистаминоэргической системы - при венозном застое в легких И восстановлении сниженной активности парасимпатической системы - при пневмонии. О благоприятном влиянии ГХН на течение эндотоксикоза свидетельствует также существенное снижение (на 38%) уровня СМП в крови при венозном застое в легких. Однако при пневмонии на фоне инфузии ГХН наблюдается рост их содержания (на 25-54%), что, вероятнее всего, связано с улучшением параметров гомео-стаза (системы ПОЛ/АОС, нейрорегуляторной системы, оксигенации крови) как на организменном, так и органном (легкие, очаг воспаления) уровнях и выходу СМП из ранее ишемизированных участков. Кроме того, это может быть и следствием гибели микроорганизмов, вызвавших воспаление в легких.

На улучшение оксигенации крови с помощью ГХН при пневмонии указывает заметное повышение парциального давления кислорода и увеличение насыщения им крови на 15-17% с последующей стабилизацией показателей.

Благоприятное влияние ГХН на течение эндотоксикоза при пневмонии убедительно подтверждается снижением исходно высокого значения ЛИИ на 30-43% на этапах исследований, что превосходит интенсивность его динамики (14—21%) при использовании традиционной терапии в 2 раза.

Применение ГХН при отравлениях веществами прижигающего действия. Корригирующее влияние ХГТ на эндотоксикоз при указанной патологии выражается в положительных изменениях показателей гомеостаза (табл. 2). Установлено, что ХГТ способствует значительному сглаживанию дисбаланса в системе ПОЛ/АОС крови уже после инфузии ГХН и практически устраняет его через сутки. Это достигается стимуляцией антиоксидантной защиты и подавлением активности ПОЛ, что убедительно проявляется в повышении уровня ЦП и снижении содержания ДК в крови в 1,5-3 раза. Следует отметить, что динамика указанных показателей достоверно отличается своей Интенсивностью от таковой при использовании традиционного лечения. Влияние ГХН на гемореологические сдвиги выражается в благоприятных изменениях вязкостных характеристик крови и снижении ее клеточной гиперагрегации (особенно агрегации тромбоцитов) на 14-27%,

что, в целом, свидетельствует об улучшении микроциркуляции крови Этому способствует антикоагулянтный эффект ГХН, связанный с его фибриногенолитическим действием, что согласуется с мнением М.И. Баталова и Г.Я. Левина (2001) о прямом антитромбиновом действии ГХН. Кроме того, заметное снижение уровня ФГ в крови (на 21%), как белка острой фазы, может указывать на стихание воспалительного процесса в области химического ожога, о чем также говорит и существенное уменьшение содержания медиаторов воспаления - се-ротонина и гистамина на фоне инфузии ГХН в 1,7 раза (табл. 2).

Положительное влияние ХГТ на состояние иммунитета проявляется в видимом снижении выраженности лейкоцитоза и лимфоцитопении. Несмотря на нежелательную тенденцию к уменьшению содержания в крови В- лимфоцитов на фоне инфузии ГХН, нарушений их функциональной активности не происходит. На повышение детоксикационного потенциала иммунной системы с помощью ХГТ указывает и снижение уровня фракций различных размеров ЦИК на 28,5-61,5%. Корригирующее действие ХГТ на состояние фагоцитоза нейтрофилов заключается в подавлении нарастающей активации кислородозависимого метаболизма нейтрофилов и увеличении их бактерицидного резерва на 29-42%.

О детоксикационной способности ХГТ свидетельствует достоверное снижение уровня СМП в крови уже после инфузии ГХН на 25% (табл. 2). Как считает М И. Баталова и Г.Я. Левин (2001), это объясняется тем, что вещества низкой и средней молекулярной массы окисляются первыми и легче за счет преобладающего содержания серосодержащих и аминогрупп, имеющих более высокую константу скорости реакции.

На достоверное снижение выраженности гидрофобного компонента эндотоксикоза при использовании ХГТ указывает положительная динамика показателей ССА в 1,3-2,5 раза. В контрольной группе в исследуемый период заметных изменений этих параметров не наблюдается (табл. 2).

Повышение детоксикационной эффективности базовой терапии с помощью ХГТ убедительно подтверждается результатами сравнительной оценки динамики интегральных показателей интоксикации. Так уровни ЛИИ и ИСН в наблюдаемой группе практически нормализуются на 7-9 сутки соматогенной стадии, что совпадает с эндоскопической картиной активной эпителизации дефектов слизистой ЖКТ. В контрольной группе в указанный срок значения ЛИИ еще превосходят норму в 2 раза, а в раневой поверхности процессы регенерации только начинаются (табл. 2).

Таблица 2.

Влияние ГХН на динамику лабораторных показателей эндотоксмкоза в соматогенной стадии острых отравлений веществами прижигающего действия

Показатели норма Этапы исследования

Наблюдаемая группа (»=20) Контрольная группа (»=30)

до ГХН Д% после ГХН д%' 1 сутки Д%' исход Д% 1 сутки Д«1

ОКА, г/л 47,80±0,73 42,0±3,(> -12 41,44±2,40 -1 41,0±1,3 -2 48,0±1,0 0,4 45,7±1,4 -5

ЭКА, г/л 40,70±2,18 26,0±2,95* -36 33,8±2,75** 30 32,9+1,9 26 36,3±3,6 -11 34,0±3,0 -6

РССА, г/л 7,10±1,45 15,8±3,5* 122,5 7,6±1,35** -52 8,1±1,2** -49 11,7±2,3 65 11,7+2,2 0

РССА,% 84,00±5,10 61,9±7,3* -26 81,5±3,6** 32 80,1±3,2 29 75,6±4,6 -10 74,412,8 -1,6

ИТ, усл.ед 0,17+0,01 0,59±0,14* 247 0,23±0,06** -61 0,25 ±0,05** -57,5 0,32±0,12* 88 0,34±0,15 6

ДК, Оззз/мл мг 0,62±0,003 1,98±0,42* 219 1,96*0,56 -1 - 0,71 ±0,17** -64 1,69±0,48 173 1,46±0,35 -13,6

МДА, нмоль/мл 1,24±0,07 2,12±0,22* 71 1,85±0,21 -13 2,31+0,83 9 2,86±0,47 131 2,59±0,52 -9,4

ТФ, мкг/мл мг 3,24±0,15 4,97±0,61* 53 4,87±0,66 -2 4,05 ±0,90 -18,5 5,73±0,71 77 4,67±0,62 -18,5

ЦП, мг/100мл 31,8±2,15 24,65±3,22* -22 38,2±3,12** 55 34,73±4,29 41 29,1±4Г4 -9 34,32±7,18 18,1

К, ед. 1,12±0,1 2,06±0,24* 84 1,48+0,38 -28 0,88±0,40** -57 4,07+1,19 263 3,54±1,18 -13

Серотонин, 0,84±0,10 1,76±0,40* 109 1,10±0,50 -37,5 1,02±0,28 -42 1,10+0,25 31 1,05±0,14 -4,5

Гистамин, 0,09±0,01 0,23±0,05* 155 0,13±0,04** -43,5 0,15±0,06 -35 0,21+0,03* 133 0,19±0,04 -9,5

смп (е254 ), ет 0,23±0,02 0,44±0,05* 91 0,34±0,04** -25 0,39±0,04 -11 0,40+0,04* 74 0,43±0,03 7,5

ЛИИ, ед. 1,0±0,5 5,05±1,10* 405 - - 2,5±1,2** -50,5 4,2±0,8* 320 3,8±1,4 -9,5

ИСН, ея 0,06±0,02 0,19±0,05* 217 - - 0,09±0,01** -53 0,26±0,03* 333 0,24±0,03 -8,0

Примечание: А% - по отношению к норме, Л%1 - по отношению к исходным показателям; *- достоверное отличие от нормы (р<0,05 по Стъюденту), ** - достоверное отличие от исходных значений (р<0,05 по Стьюденту)

Технологии применения ГХН в комплексном лечении острых отравлений

На основании полученных сведений нами разработана детокси-кационная технология, варианты применения которой зависят от тяжести патологии. Так, при тяжелых отравлениях базовый детоксика-ционный комплекс, состоящий из методов искусственной детоксика-ции и физиогемотерапии, усиливается предшествующей инфузией ГХН. В случаях наиболее выраженных клинико-лабораторных проявлений экзо- и эндотоксикоза, объем химиогемотерапии может быть повышен как за счет удвоения дозы первоочередной инфузии ГХН. так и путем его интраоперационного применения на фоне проведения методов искусственной детоксикации.

При среднетяжелых отравлениях очевидная эффективность химиогемотерапии дает основание использовать ее в качестве самостоятельного метода в комбинации с другими вариантами усиления естественной детоксикации.

Действенная коррекция эндотоксикоза с помощью химиогемотерапии в соматогенной стадии острых отравлений в различных формах его клинических проявлений позволяет рекомендовать применение инфузий гипохлорита натрия в комплексе с традиционным лечением, вследствие чего достигается заметное ускорение нормализации нарушенных показателей химического гомеостаза.

Влияние ГХН на клинические результаты лечения острых отравлений ПФС, МГО и этанолом.

Результаты использования ХГТ при указанной патологии представлены в таблицах 3, 4, 5.

При тяжелых отравлениях применение ГХН в составе базовой детоксикации сопровождается улучшением результатов лечения (табл. 3, 5). Так, общая летальность существенно снижается в 1,63 раза в основном за счет ее уменьшения от интоксикации, как причины смерти, что свидетельствует об очевидной детоксикационной эффективности самого ГХН и его способности повышать последнюю базовой терапии. Видно также, что роль пневмонии в качестве причины смерти снижается менее выражено (в 1,1-1,7 раза), что указывает на необходимость дальнейшего совершенствования детоксикационных технологий. ХГТ способствует увеличению продолжительности жизни умерших в 1,3-2 раза, что является объективным критерием действенности метода и расширяет временные рамки, в пределах которых могут быть предприняты усилия для благоприятного исхода заболевания. Клиническим результатом детоксикационного эффекта комбини-

Таблица 3.

Результаты использования хпмпогемотерашш при тяжелых отравлениях психофармакологическими средствами

н метгемоглобннобразователями

Исследуемые группы Острые от рав ле-ная Число б-х Число умерших Причины смерти Продолжительность жизни умерших, час Длительность нарушений сознания, час. Пневмонии Длительность госпитализации, сут.

интоксикация (%) пневмония (К) частота («) летальность (% длит, сут.

к Амитрнп-тилмном 34 15(44,1) 8(23,5) 7(20,6) 104,5±10,8 19,21+0,88 18(53) 7(38,9) 6,2+1,3 10,8±1,5

н 51 1 (К 19,6)** 4(7,8)** 6(11,8) 127,9+9,5 13,13±0,72* 16(31,3)* 6(37,5) 5,1±1,0 7,7±1,2

к Финлепси-ном(кар-бамазели-ном) 17 9(52,9) 5(29,4) 4(23,5) 30,8±12,2 34,0±3,4 8(47) 4(50) 14,1±3,4 9,5±1,()

н 23 7(30,4)' 3(13,0)' 4(17,4) 64,0±9,3 13,6+2,0* 7(30,4) 4(57,1) 9,4±1,5 7,4±0,6

к Барбитуратами 52 13(25) 7(13,4) 6(11,5) 43,3±6,3 18,6±1,9 21X38,4) 6(30) 16,8±2,1 13,5±1,1

н 50 8(16)' 3(6) 5(10) 60,9+11,1 11,2+1,7* 12(24)' 5(41,6) 10,8±0,9" 10,5+0,9

к Метгемог- лобинобра- зрвателями ' 8 3(37,5) 2(25) 1(12,5) 3,4±1,1 17,8+1,4 1(12,5) 1(100) - 6,4+0,5

н 8 1(12,5) 0 1(12,5) - 10,5±1,6* 1(12,5) 1(100) - 4,2±0,4

Примечание: * - достоверное отличие от показателя при использовании базовой детоксикации (р<0,05 по Стьюденту). ** -р<(),05 по одностороннему критерию точной вероятности Фишера, ' - 0,05 р<0,1 по критерию X или Фишера; к - контрольная группа, н - наблюдаемая группа

Таблица 4.

Результаты использования химиогемотераппи при тяжелых отравлениях психофармакологическими

средствами и метгег шобразователями

Исследуемые группы Острые отравления Число б-х Число умерших (%) Причины смерти Длительность нарушении сознания, час. Длнтельносп госпитализации, сут.

интоксикация <%) пневмония (%) частота (*) летальность (%)

к Амитриптилином 17 0 0 0 9,4±1,1 2(11,7) 0 6,5±2,0

н 16 0 0 0 5,43±0,59* 1(6,2) 0 4,6±1,8

к Финлепсином (карбамазепином) 14 3(21,4) 2(14,3) 1(7,1) 24,0±4,8 4(28,6) 1(25) 6,5+0,8

н 14 1(7,1) 0 1(7,1) 11,7±3,7* 2(14,3) 1(50) 5,1±0,5

к Барбитуратами 30 3(10) 0 3(10) 12,5±1,5 5(16,7) 3(60) 9,8±0,8

н 30 1(3,3) 0 1(3,3) 8,3±1,1* 3(10) 1(33,3) 5,6±0,5*

к Метгемоглоби-нобразователя- 19 0 0 0 12,2±0,6 0 0 3,3±0,25

н 20 0 0 0 7,8±0,9* 0 0 2,5±0,3

Примечание: * - достоверное отличие от показателя при использовании базовой детоксикации (р<0,05 по Стьюденту) к - контрольная группа, н - наблюдаемая группа

Таблица 5.

Результаты использования химиогемотераппи при остром отравлении этанолом различной тяжести

Степень отравления Число больных Длительность комы, час. Частота пневмонии (%) Продолжительность госпитализации, сут.

к и к н к н к н

Средняя 15 16 3.5±0.3 2.1 ±0.4* 0 0 3.7+0.7 2.1+0.5'

Тяжелая 14 14 4.9+0.8 3.3+0.51 2(14.3) 0 4.8±0.6 3.0+0.8'

Примечание. * - достоверное отличие от показателя при использовании базовой детоксикацпн (р<0,05 по Стьюденту), ' - 0,05<р<0,1 по Стьюденту, к - контрольная группа, н - наблюдаемая группа

рованного использования ХГТ является достоверное сокращение длительности нарушений сознания в 1,5-2,5 раза. В отношении частоты пневмонии следует отметить систематическое снижение этого показателя в 1,5-1.7 раза, наиболее заметное при острых отравлениях ПФС.

Сроки разрешения пневмоний во всех случаях также уменьшались в 1,2-1,5 раза, что указывает на снижение ее тяжести. Однако, обращает внимание сохраняющаяся высокая летальность при пневмонии, что ориентирует на профилактические усилия в этом направлении. I ч

Итогом лечебной эффективности ХГТ является заметное снижение продолжительности стационарного лечения больных в 1,31,6 раза.

При среднетяжелых отравлениях использование ХГТ сопровождается уменьшением общей летальности в случаях ее возникновения в 3 раза по сравнению с контролем (табл. 4, 5). Регистрируется также достоверное сокращение длительности нарушений сознания в 1.5-2 раза, и определяется отчетливая тенденция к снижению частоты развития пневмонии в 1,6-2 раза. Клиническим результатом эффективности применения ХГТ в комплексном лечении острых отравлений средней тяжести является уменьшение длительности госпитализации пациентов в 1,3-1.7 раза.

Результаты применения ХГТ для профилактики и лечения пневмонии указывают на повышение качества лечебного процесса (табл. 6).

Таблица 6.

Результаты использования химиогемотерапии для профилактики и лечения пневмонии

Исследуемые группы Патологические состояния легких:

Венозный застой Пневмония

Число больных Частота развития пневмонии (%) Уд. вес сливных долевых пневм. <%) Уд. вес очаговых пневмоний (%) Число больных Длительность пневмонии, сут. Летальность от пневмонии (%)

Контрольная 22 10(45,4) 7(70) 3(30) 35 14,7±1,3 41,1

Наблюдаемая 20 7(35) 2(28,6) 5(71,4) 42 12,3±0,9 32,3

РОС. НАЦИОНАЛИСТ) БИБЛИОТЕКА I

С-Петервурс |

09 *0 «* ' Я

Так, использование ГХН в терапии венозного застоя в легких сопровождалось снижением частоты развития пневмонии в 1.3 раза, а также уменьшением удельного веса ее тяжелых форм в 2,4 раза за счет соразмерного повышения частоты возникновения очаговых пневмоний по сравнению с контролем. Применение же ХГТ на фоне традиционного лечения пневмонии способствовало сокращению периода ее разрешения в 1,2 раза. Летальность от пневмонии также уменьшалась в 1,3 раза, по сравнению с контрольной группой.

Применение ХГТ в составе базовой терапии ожоговой болезни при острых отравлениях веществами прижигающего действия способствует улучшению результатов лечения (табл. 7). Так, продолжительность восстановления эпителия над химическими ожогами пищевода и (или) желудка сокращается статистически значимо в 1,3 раза по сравнению с контролем. Наблюдается также тенденция к снижению частоты развития интоксикационных психозов в 2 раза.

Таблица 7.

Результаты использования химиогемотерапии в соматогенной стадии

острых отравлений веществами прижигающего действия

Исследуемые группы Длительность восстановления слизистой ЖКТ, сут Частота развития интоксикационных психозов (%) Длительность госпитализации, СУТ

Контрольная п=30 , 15,0±1,5 3(10) 17,8±4.9

Наблюдаемая п=20 11,6±0,8* 1(5) 13,5±3.1

Примечание: * - р=0,06 по Стьюденту.

Таким образом, применение ХГТ, в целом, позволяет значительно снизить летальность, особенно от интоксикации, предупредить развитие пневмонии, уменьшить ее частоту и тяжесть течения, а также сократить сроки разрешения пневмонии. Умеренное снижение летальности от пневмонии указывает на перспективу дальнейшего совершенствования детоксикационных технологий и ориентирует на профилактическое направление в ее лечение.

Результатом разработки медицинских технологий с использованием ГХН явилось повышение эффективности и качества лечения, что отразилось в заметном снижении общей летальности за последние 5 лет в токсикореанимационном отделении НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского с 8,3% до 5,9%, в существенном уменьшении тяжести и частоты различных осложнений более чем в 2 раза, а также в сокращении сроков стационарного лечения больных в 1,5 раза.

Заключая вышеизложенное, следует сказать, что полученные нами данные свидетельствуют об универсальной и самостоятельной способности химиогемотерапии повышать эффективность функционирования Главных защитных и детоксицирующих систем организма. Это осуществляется путем лечебного воздействия на этиологические, патогенетические и неспецифические механизмы развития острой химической болезни. Использование химиогемотерапии в комбинации с различными методами очищения организма способствует интенсификации детоксикационного процесса, что благоприятно отражается на общем итоге лечебных мероприятий.

Выводы

1. Метод непрямого электрохимического окисления крови с помощью гипохлорита натрия (химиогемотерапия) открывает новые возможности активного влияние на кинетику токсикантов путем направленной регуляции этого процесса с целью оптимизации лечения острой химической болезни.

Влияние ГХН на метаболизм токсикантов и их метаболитов заключается в достоверном снижении в крови их токсических концентраций в среднем на 30% путем усиления окислительной трансформации до водорастворимых производных, уровень которых в крови достоверно повышается более чем в 1,5 раза, что сопровождается достоверным увеличением элиминации последних с мочой в 2-8 раз.

Таким образом, ХГТ можно рассматривать как новый универсальный вариант антидотной терапии при отравлениях веществами, естественная биотрансформация которых осуществляется путем окисления.

2. В токсикогенной стадии острых отравлений использование химиогемотерапии в составе комплексной детоксикации способствует значительному ускорению очищения организма от токсикантов, что проявляется в достоверном сокращении периода полупребывания в крови амитриптилина - в 1,5 раза, этанола - в 2,4 раза, метгемоглобина - в 3 раза по сравнению с аналогичными данными, полученными без применения ГХН, а также способствует увеличению темпа детоксикации в 1,32 раза и сопровождается достоверным сокращением длительности нарушений сознания, дыхания и сердечной проводимости в 1,4-2,5 раза.

3. В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС химиогемотерапия способствует эффективной коррекции эндйтоксикоза за счет своей самостоятельной способности очищения крови от СМП, а также за счет двукратного повышения эффективности ГС по данному критерию.

Это достигается вследствие достоверного полуторакратного увеличения функциональных возможностей альбумина крови путем освобождения его активных центров от токсикантов экзо- и эндогенного происхождения, а также достоверного усиления эффективности ГС по снижению уровня исходной гипергистаминемии и гиперсерото-нинемии более чем на 30%.

4. При указанных отравлениях химигемотерапия способствует положительным изменениям основных показателей гомеостаза. что выражается в улучшении микроциркуляции крови и ее реологических свойств за счет нормализации вязкостных и агрегационных качеств крови, а также за счет коррекции ее нарушенного коагуляционного потенциала на 15-26%.

5. Первоочередное применение инфузий ГХН в комплексном лечении острых отравлений ПФС оказывает более выраженное положительное влияние на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также на состояние фагоцитоза нейтрофилов в 1,3-2 раза, чем при интраоперационном использовании ГХН, что способствует повышению эффективности коррекции эндотоксикоза.

6. Благоприятное влияние комбинированного использования ГХН с ГС и ФГТ на исходный дисбаланс в системе ПОЛ/АОС при острых отравлениях ПФС заключается в снижении его выраженности на 16% за счет стимуляции антиоксидантной защиты и подавлении окислительной активности на 22-25%, что по эффективности достоверно превосходит базовую детоксикацию в 1,5 раза и также способствует уменьшению уровня эндотоксикоза.

Применение ГХН при острых отравлениях ПФС, метгемоглоби-нобразователями и этанолом сопровождается корригирующим действием на метаболический ацидоз крови и улучшением ее оксигенации в 1,4-2 раза.

7. В соматогенной стадии острых отравлений ПФС применение химиогемотерапии также оказывает корригирующее влияние на развитие пневмонии и эндотоксикоза.

Отмеченное при пневмонии существенное снижение дисбаланса в системе ПОЛ/АОС крови на 40% за счет стимуляции антиоксидантной защиты с достоверным повышением содержания ТФ и ЦП в крови в 1,71,8 раза на фоне химиогемотерапии, а также ее положительное влияние на показатели нейрогуморальных систем при венозном застое в легких путем коррекции нарушенного содержания в крови холинэстеразы. адреналина, норадреналина, серотонина и гистамина в 1,3-1,6 раза, способствует, в целом, повышению эффективности лечения пневмонии.

8. С помощью химиогемотерапии достигается снижение выраженности эндотоксикоза за счет эффективного очищения крови от СМП, а также за счет компенсации дефицита буферных осн9ваний крови и улучшения ее оксигенационных характеристик с положительными изменениями исследуемых показателей в 1,2-1,9 раза.

9. Использование химиогемотерапии в комплексном лечении острых отравлений веществами прижигающего действия сопровождается убедительной коррекцией эндотоксикоза вследствие существенного снижения в крови высоких уровней СМП, гистамина, серотони-на, а также - значительного повышения в ней ЭКА с достоверными изменениями указанных параметров на 20-43%, что явно превосходит эффективность базовой терапии в 1,3-4 раза.

При этом отмечается благоприятная динамика ряда показателей гомеостаза: гемореологических - на 15-44%, иммунных - на 23-61%, показателей системы ПОЛ/АОС - на 28-64%, что по интенсивности изменений превосходит традиционную терапию в 1,3-5 раз.

Эффективная коррекция эндотоксикоза проявляется в достоверном снижении значений ЛИИ и ИСН в 2-4,5 раза на 1-9 сутки после инфузий ГХН.

10. Лечебная эффективность химиогемотерапии при острых отравлениях ПФС, метгемоглобинобразователями и этанолом сопровождается достоверным сокращением общей летальности в 1,6-3 раза; уменьшением частоты развития пневмоний, их тяжести и продолжительности в 1,2-2 раза; а также сокращением длительности стационарного лечения больных в 1,3-1,7 раза.

При отравлениях веществами прижигающего действия дегоксика-ционная эффективность химиогемотерапии способствует достоверному снижению србка регенерации слизистой оболочки пищевода и желудка, и также сопровождается заметным уменьшением продолжительности госпитализации пациентов в 1,3 раза.

Практические рекомендаций

1. Для эффективного лечения острых экзогенных отравлений необходимо использовать 0,06% раствор ГХН, получаемый на аппаратах ЭДО-4 и ДЭО-01-МЕДЭК в соответствие с руководством по эксплуатации и порядком работы с аппаратом.

2. В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС и метгемоглобинобразователями тяжелой степени раствор ГХН следует использовать в комплексе с методами искусственной детоксйкации по следующей схеме: после коррекции гипогликемии и гипокалиемии осуществляется инфузия 400 мл 0,06% раствора ГХН только в централь-

ные вены (подключичные, яремные, бедренные) через пластиковый катетер со скоростью 80-100 капель в минуту. Далее проводится МГТ. затем выполняются эфферентные методы детоксикации (сорбцион-но-диализные и/или КЛ), которые завершаются сеансом УФГТ или ЛУФГТ. Указанные процедуры применяются по стандартным методикам.

3. В наиболее тяжелых случаях острых отравлений ГТФС общий объем раствора ГХН может быть увеличен вдвое за счет первоочередного использования двух инфузий ГХН с перерывом между ними 0,51 час, что позволяет провести лабораторный контроль гомеостаза. Далее выполняются эфферентные методы детоксикации и ФГТ по ранее указанной схеме,

либо за счет первоочередной инфузии 400 мл ГХН, а также интрао-перационного его использования в экстракорпоральном контуре (по ходу ГС) в течение 20-30 мин внутривенно капельно со скоростью 13 мл/мин, а в остальное время (20-30 мин) проводится УФГТ.

4. При отравлениях ПФС и метгемоглобинобразователями средней тяжести инфузию ГХН следует применять в комбинации с методами усиления естественной детоксикации (форсированный диурез, энтеросорбция, КЛ), ФГТ и специфической терапии, причем дозы используемых антидотных средств необходимо повышать в 1.52 раза.

5. При отравлениях этанолом однократная инфузия ГХН должна осуществляться строго после медикаментозной коррекции гипогликемии и проводиться на фоне методов усиления естественной детоксикации, а также симптоматической терапии.

6. При среднетяжелых отравлениях уксусной кислотой инфузию ГХН (400 мл 0,06% раствора внутривенно капельно) следует назначать только после ликвидации гемолиза, при отравлениях другими веществами прижигающего действия препарат в указанной дозе рекомендуется применять в ранние сроки соматогенной стадии в комплексе с базовой терапией.

7. Для профилактики и лечения пневмонии инфузию 400 мл 0,06% раствора ГХН необходимо использовать в ранние сроки развития легочных осложнений с кратностью применения через 1 сутки в количестве 1-2 процедур при венозном застое в легких и 3-5 инфузий для лечения пневмонии (первые две процедуры - ежедневно, а последующие - через день) в составе традиционного лечения.

8. Абсолютными противопоказаниями к использованию метода непрямого электрохимического окисления крови в клинической токсикологии являются:

- острые отравления фосфорорганическими соединениями в токсикогенной стадии;

- острые отравления гемолитическими ядами в период гемолиза;

- острые отравления антидиабетическими средствами в токсикогенной стадии:

- одновременное применение с традиционными антидотами (анексат, налоксон, нивалин и др.);

- острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу;

- кровотечения;

- выраженная гипокоагуляция крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Использование гипохлорита натрия у больных с острыми экзогенными отравлениями // Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах: материалы обл. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 1993,- С.86-88. Соавт.: Ю.С. Гольдфарб. К.К. Илья-шенко, И.А. Бурыкина.

2. Профилактика и лечение инфекционно-септических осложнений

при острых экзогенных отравлениях // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: материалы междунар. симп., посвящ. 85-летаю акад. РАМН В.А. Неговско-го. - М„ 1994. - С. 94-95 Соавт.: Ю.С. Гольдфарб. К.К. Илья-шенко, И.В. Артемкина.

3. Возможности использования гипохлорита натрия при острых экзо-

генных отравлениях // Озон в биологии и медицине: тез. докл. ПВсеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием,- Н. Новгород, 1995. - С. 51-52. Соавт.: Ю.С. Гольдфарб, К.К. Ильяшенко,

A.JI. Соловьева, H.H. Фирсов, М.М. Поцхверия, И.Р. Супруненко. Е.В. Ястребова.

4. Обоснование показаний и оценка эффективности комплексной де-

токсикации организма при острых отравлениях // Актуальные проблемы теоретической и прикладной токсикологии: тез докл. IBcepocc. конф. токсикологов. - СПб., 1995. - С. 71-72. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, М.М. Поцхверия. В.А. Матке-вич, A.B. Бадалян, Ю.А. Курилкин.

5. Особенности реанимации и интенсивной терапии при острых экзо-

генных отравлениях // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины: материалы респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Саранск, 1996 -С 176— 177. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.С. Гольдфарб, К.К. Ильяшенко,

B.А. Маткевич.

6. Новые медицинские технологии реанимации токсикологических

больных // Реаниматология на рубеже XXI века: материалы междунар. симп., поев. 60-летаю НИИ общей реаниматологии РАМН (Москва, 2-4 декабря 1996г.) - М„ 1996. - С. 301-303. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, В.А. Маткевич.

7. Возможности применения гипохлорита натрия в клинической ток-

сикологии // Актуальные проблемы клинической токсикологии: материалы гор. науч.-практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1997. - Т. 106. - С. 9-10. Соавт.. Ю.С. Гольдфарб.

8. Применение физио- и химиогемотерапии при острых отравлениях:

метод, рекомендации / НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского; Сост.: Е.А.Лужников [ и др. ]. - М., 1997. - 19 с.

9. Применение гипохлорита натрия при острых экзогенных отравле-

ниях // V Росс. нац. конгресс "Челорек и лекарство" (Москва, 2125 апреля 1998г.): тез. докл. -М., 1998. -С.447. Соавт.: Е.А. Лужников, К.К. йльяшенко, Ю.С. Гольдфарб, П.П. Голиков, Е.В Ястребова, Б.В. Давыдов. Н.В. Федорова, H.A. Калянова, А.Н. Ельков, Ш.Л. Мелконян, С.А. Саркисов.

10. Impacts of phisio-chemikal hemotherapy on renal elimination of psyhotropic drags at acute poisoning II Abstr. Congr. of the Europ. renal Ass. Europ. Dial, and Transpl. Ass. (June 6-9, 1998, Rimini, Itali) - Rimini, 1998. - P. 7. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.С. Гольдфарб, A.B. Бадалян, Ш.А. Мелконян, А.Н. Ельков.

11. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении наруше-

ний гомеостаза при острых отравлениях психофармакологическими препаратами // Актуальные проблемы экстремальной медицины и избранные вопросы клинической токсикологии: тез. докл. науч.-практ. конф. - Иркутск, 1998. - С. 22-23. Соавт.: Е.А. Лужников, К.К. Йльяшенко, Е.В. Ястребова, Б.В. Давыдов, H.A. Калянова.

12. Клинико-биохимическая оценка лечебного эффекта гипохлорита натрия у больных с острыми отравлениями, осложненными алкогольным делирием // Клиническая лабораторная диагностика. -1998. - № 8. - С. 14-15. Соавт.: С.А. Саркисов, Б.В. Давыдов, Н.В. Федорова, Е.Д. Сыромятникова, H.A. Калянова.

13. Гипохлорит натрия и УФО крови в комплексном лечении и профи-

лактике пневмоний при острых экзогенных отравлениях // Эфферентные и физико-химические методы терапии: материалы науч.-практ. конф. - Могилев. 1998. - С. 121-123. Соавт.: Е.А. Лужников. К.К. Йльяшенко, Е.В. Ястребова, H.A. Давыдова, А.Н. Ельков.

14. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении алкогольного делирия, как осложнения острых отравлений Н Анест. и реанимат. - 1998. - №6. - С. 53-56. Соавт.: Е.А. Лужников, С.А. Саркисов, В.А. Маткевич, Б.В. Давыдов, Н.В. Федорова. Е.Д. Сыромятникова, H.A. Калянова, З.М. Гасимова.

15. Влияние гипохлорита натрия на состояние нейрорегуляторных систем при отравлениях психофармакологическими препаратами // Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в

современной медицине: труды Всеросс. конф. - М., 1999. - с. 4546. Соавт.: К.К.Ильяшенко, Е.В. Ястребова, H.A. Давыдова. А.Н. Ельков, И .С. Каштанова.

16. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых

отравлений амитриптилином и лепонексом // Актуальные вопросы военно-полевой терапии, в. П: Теоретические и прикладные проблемы клинической токсикологии. - СПб.. 1999. - С. 239. Соавт.: Ю.С. Гольдфарб, П.П. Голиков, Б.В. Давыдов, В.А. Матке-вич, Ж.А. Лиговик, М.В. Белова, Е.В. Ястребова, Н.В. Федорова. Е.Д. Сыромятникова, H.A. Калянова.

17. Использование физио- и химиогемотерапии при острых отравле-

ниях наркотиками // Особенности клиники, диагностики и лечения острых отравлений наркотиками: материалы гор. науч.-практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В Склифосовского. 1999. - Т. 129. - С. 26-28. Соавт.: Ю.С.Гольдфарб, К.К. Ильяшен-ко, A.B. Бадалян. Ш.Л. Мелконян, A.A. Колдаев, Е.В. Ястребова. И.С. Каштанова, Г.В. Булава, М.А. Годков. И.А. Бурыкина. С.С. Рябова, O.A. Маркова, H.A. Калянова.

18. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых

отравлений амитриптилином и лепонексом: метод, рекомендации / НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; Сост.: Е.А. Лужников [и др.]. - М., 1999. - 7 с.

19. Использование метода электрохимической детоксикации организ-

ма в комплексном лечении острых отравлений амитриптилином и лепонексом // Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине: труды Всеросс. конф. - М.. 1999. - С. 26-27. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб. П.П. Голиков, В.А.Маткевич, М.М. Попова, Н.В. Федорова. И.Ю. Кочетков, З.М. Гасимова.

20. Влияние гипохлорита натрия на эффективную концентрацию аль-

бумина и перекисное окисление липидов у больных с отравлениями психотропными препаратами // Материалы II Всеросс. конгресса по патофизиол. с междунар. участ. - М„ 2000. - С. 195. Соавт.: С.Б. Матвеев, П.П. Голиков Ю.С. Гольдфарб, Б.В. Давыдов, H.A. Калянова.

21. Особенности диагностики и лечения при острых отравлениях нар-

котиками и алкоголем: информ. письмо №19 / НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; Сост.: Е.А. Лужников [и др.|. -М.. 2000.-9 с.

12. Клиника, диагностика и лечение острых отравлений лепонексом и финлепсином: метод, рекомендации / НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; Сост.: Е.А. Лужников ("и др.]. - М., 2000. -12 с.

23. Клиника, диагностика и лечение острых отравлений наркотиками:

метод, рекомендации / НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; Сост.: Е.А. Лужников [и др.]. - М., 2000. - 12 с.

24. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении эндо-токсикозов при острых экзогенных отравлениях // Физико-энергетические методы в лечении неотложных состояний: материалы гор. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 31-34. Соавт.: К.К. Ильяшенко, В.А. Маткевич, М.В. Белова, Т.П. Пинчук. И.С. Каштанова.

25. Перспектива раннего применения гипохлорита натрия в комплекс-

ном лечении острых отравлений уксусной кислотой // VIII нац. конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 2-6 апреля 2001 г.): тез. докл. - М.,2001. - С. 440. Соавт.: Ё.А. Лужников, Ю.С. Гольд-фарб, П.П.Голиков, С.Б. Матвеев, Б.В. Давыдов, А.Н. Ельков, Т.П. Пинчук.

26. Особенности эфферентной терапии эндотоксикоза в токсикогенной

стадии острых экзогенных отравлений // IX ежегодн. нефролог, семинар (Санкт-Петербург, 18-21 июня 2001 г.): Сб. научн. тр. -СПб., 2001. - С. 191-193. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольд-фарб, A.M. Марупов, В.А. Маткевич.

27. Обоснование дифференцированного использования методов де-токсикации при острых отравлениях, осложненных эндотоксико-зом // Девятая конф. Московского общества гемафереза: сб. науч. тр. - М., 2001. - С. 18. Соавт.: Ю.С. Гольдфарб, Е.А Лужников, К.К. Ильяшенко, А.М. Марупов, В.А. Маткевич, А.В. Бадалян, Ш.Л. Мелконян.

28. Изменение содержания нерегуляторных пептидов и нейромедиато-

ров в крови при использовании инфузий гипохлорита натпия в лечении острых отравлений прижигающими жидкостями // Клин, лабор. диагностика. - 2001. - № 10. - С. 46. Соавт.: Е,А. Лужников, Е.Д. Сыромятникова, Н.Ф. Федорова, Ю.С. Гольдфарб, А.Н. Ельков.

29. Химиогемотерапия острых отравлений гипохлоритом натрия - но-

вое направление в клинической токсикологии // УШ междунар. спец. выставка "Аптека 2001", 3 междунар. ассамблея "Новые медицинские технологии"' (Москва, 30 окт.~ 3 нояб. 2001 г.): тез. докл. - М„ 2001. - С. 67-68.

30. Применение гипохлорита натрия в терапии эндотоксикоза при острой химической болезни // Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях: материалы гор. науч.-практ. конф.- М : НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. 2001. - Т. 151. - С. -1— 8. Соавт.: Ю.С. Гольдфарб, К.К. Ильяшенко, J1.A. Коваленко. 31 Влияние гипохлорита натрия на состояние нейрорегуляторных систем организма при острых отравлениях психотропными препаратами // Анест. и реанимат. - 2002. - № 2. - С. 35-38 Соавт. К.К. Ильяшенко, Н.А.Давыдова, А.Н. Ельков.

32. Особенности детоксикационной терапии при острых отравлениях ле-

понексом // Диагностика и лечение острых отравлений препаратами психотропного действия: материалы гор. науч.-практ. конф. - М. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2000. - Т. 160. -С. 15-18. Соавт.: Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников, Т.В. Ермохина. К.К. Ильяшенко, Ш.Л. Мелконян, В.А. Маткевич, И.С. Каштанова.

A.B. Бадалян, Ю.А. Курилкин, Ж.А. Лисовик. М.В. Белова. М.М. Завадовский, Г.Р. Кучава.

33. Выбор медицинских технологий при лечении острых отравлений //

Первая московская ассамблея "Здоровье столицы" (Москва, 15-16 декабря 2002 г.): тез. докл. - М., 2002. - С. 41-43. Соавт.. Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, К.К. Ильяшенко. В.А. Маткевич.

34. Применение электрохимического окисления крови при острых от-

равлениях барбитуратами // Нижегородский мед. журнал "Озоно-терапия": материалы V Всеросс. науч.-практ. конф. "Озон в биологии и медицине". - Н. Новгород, 2003 - С. 243-244. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, К.К. Ильяшенко, М.В. Белова.

B.А. Маткевич, Л.А. Коваленко.

35. Возможности использования гипохлорита натрия в терапии алко-

гольной комы // П съезд токсикологов России (Москва, 10-13 ноября 2003 г.) : тез. докл. - М„ 2003. - С. 398-399. Соавт.: Ю.С. Гольдфарб, A.A. Колдаев.

36. Химико-токсикологический анализ в оценке тяжести и эффектив-

ности лечения острых отравлений клозапином и карбамазепином // П съезд токсикологов России (Москва, 10-13 ноября 2003 г): тез. докл. - М., 2003. - С. 364-365. Соавт.: Ж.А. Лисовик. М.В. Белова. К.К. Ильяшенко, Т.В. Ермохина, Л.А. Коваленко. 37 Диагностика и лечение эндотоксикоза при острых экзогенных отравлениях // Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний и принципы их коррекции (Москва, 3-6 но-

ября 2003 г.): матер, науч.-практ. конф. - М.: ГУ НИИ обшей реаниматологии РАМН. 2003. - С. 94-98. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, А.М. Марупов, В.А. Маткевич, А.Н, Ельков.

38. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых отравлений амигриптилином // Токсикол. вестн. - 2003. - №3. -С. 29-34.

39. Роль различных модификаций алгоритма детоксикационных технологий при острых экзогенных отравлениях // Успехи теоретической и клинической медицины: материалы науч. исслед. Росс, мед. акад. последипл. образ. - М„ 2003. - Т. 5. - С. 204-205. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, А.М. Марупов, В.А. Маткевич, М.М. Поцхверия, Г.Р. Кучава.

40. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях // Избранные вопросы практической токсикологии: сб. трудов дракг. врачей г.Хабаровска и Хабаровского края по проблемам клинической токсикологии. - Хабаровск, 2003. - С. 35-42. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, В.А. Маткевич.

41. Экстренная детоксикация при острых экзогенных отравлениях // Неотложная медицина в мегаполисе (Москва, 13-14 апреля 2004 г.): науч. матер, междунар. форума. - М., 2004. - С. 112. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, Ю.А. Курилкин, И.С. Каштанова.

42. Применение гипохлорита натрия в терапии острых отравлений карбамазепином // Токсикол. вестн. - 2004. - №2. - С. 2-5.

43. Применение гипохлорита натрия при острых отравлениях уксусной

кислотой // Двенадцатая конф. Моск. общества гемафереза: сб. науч. тр. - М., 2004. - С. 42. Соавт.: Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников, П.П. Голиков, А.Н. Ельков, А.М. Марупов, Б.В. Давыдов, С.Б. Матвеев, И.В. Батурова.

44. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых

отравлений карбамазепином // XI Росс. нац. конг. "Человек и лекарство" (Москва, 19-23 апреля 2004 г.): тез. докл. - М., 2004. -С. 619. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, К.К. Ильяшенко, Ж.А. Лисовик, М.В. Белова, Ж.Е. Павлова.

45. Детоксикационная терапия в комплексном лечении токсикогипок-

сической энцефалопатии // Токсикогипоксйческая энцефалопатия при острых отравлениях нейротоксическими веществами': материалы гор. науч.-практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2005. - С. 13-15. Соавт.: Ю.С. Гольдфарб, В.А. Маткевич, Н.Ф. Леженина, С.Ю. Евграфов, Ш.Л. Мел-конян. A.B. Коротицкий.

46. Применение химиогемотерапии в комплексном лечении токсико-

гипоксической энцефалопатии при остром отравлении этанолом // Токсикогипоксическая энцефалопатия при острых отравлениях нейротоксическими веществами: материалы гор. науч.-практ конф. - М.: НИИ скорой помощи им Н.В Склифосовского. 2005. - С. 20-22. Соавт.: И.В. Батурова, A.A. Колдаев. М.М Попова, Б.В. Давыдов, С.Б. Матвеев, Н.В. Федорова.

47. К вопросу об эндотоксикозе при острых экзогенных отравлениях //

XII Росс. нац. конгресс "Человек и лекарство" (Москва. 18-22 апреля 2005 г.): тез. докл. - М„ 2005. - С 173. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, Н.Ф. Леженина, К К. Ильяшен-ко, В.А. Маткевич.

48. Связывающая способность альбумина в лабораторной оценке эффек-

тивности применения гипохлорита натрия при острой химической болезни // Вестн. инт. тер. - 2005. - №1. - С. 49-52. Соавт. П.П. Голиков, С.Б. Матвеев, Ю.С. Гольдфарб, Б.В. Давыдов. М.В. Белова, Ж.А. Лисовик, Н.В. Федорова, И.В. Батурова.

49. Влияние гипохлорита натрия на динамику показателей иммунной

системы в токсикогенной фазе тяжелых отравлений психофармакологическими средствами // Токсикол. вестн. - 2005. - №2. -С. 6-10. Соавт.: Г В Булава, К К Ильяшенко, МА Годков.

B.П. Никулина, М.В. Белова, И.В. Батурова.

50. Применение гипохлорита натрия в терапии острых отравлений метгемоглобинобразователями // Анест. и реан. - 2005. - №3. -

C. 67—70. Соавт.: А.Н. Ельков, Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб. К.К. Ильяшенко, М.В. Белова.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Amt - амитриптилин

АОС - антиоксидантная система

Б - барбитураты

ГС - гемосорбция

ГХН - гипохлорит натрия

ДК - диеновые коньюгаты

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИСН - индекс сдвига нейтрофилов

Кб - карбамазепин

КОС - кислотно-основное состояние крови

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛУФГТ - лазерно-ультрафиолетовая гемотерапия

МГ - метгемоглобин

МГО - метгемоглобинобразователи

МДА - малоновый диальдегид

Нтр - нортриптилин

НЭХО - непрямое электрохимическое окисление крови

ОКА - общая концентрация альбумина

ПВ - прижигающие вещества

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПФС - психофармакологические средства

С МП - среднемолекулярные пептиды

ССА - связывающая способность альбумина

ТД - темп детоксикации

ТФ - а-токоферол

ФА - фибринолитическая активность плазмы крови

ФГ - фибриноген плазмы крови

ФГТ - физиогемотерапия

ФД - форсированный диурез

ХГТ - химиогемотерапия

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - церулоплазмин

Э -этанол

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

Лиц. ИД № 04849.Объем 3,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 418 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

»2430@

РЫБ Русский фонд

2006-4 26303

Актуальность проблемы.

Существование современного общества невозможно без широкого использования химических средств во всех сферах деятельности человека. К настоящему времени синтезировано свыше 10 млн. ксенобиотиков, при этом в повседневной жизни людей используется до 10 тыс. видов различной химической продукции и ее номенклатура ежегодно расширяется на 500-1000 единиц [71]. Неизбежной ценой такого прогресса становится увеличение риска возникновения острой химической болезни. Острые отравления развиваются в результате химических катастроф, несчастных случаев в быту и на производстве, а также медицинских ошибок. Кроме того, существование индивидуума в современном "кризисном" обществе сопровождается психо-эмоциональным перенапряжением, что толкает человека к употреблению соответствующих медикаментов, алкоголя и наркотиков. Апогеем критической ситуации может стать и суицид. Следствием этого является неизбежность острых отравлений.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в течение 1998-2002 г. количество случаев острых заболеваний химической этиологии в РФ составляло в среднем 260 тыс. человек ежегодно (Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001-2002 г"). При этом показатель смертности от острых отравлений в целом по стране за период с 1999 по 2001 г. вырос с 48 до 60,4 на 100 тыс. населения.

По данным Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России число смертельных исходов от острого отравления алкоголем значительно (на 75%) увеличилось с 29872 в 1998 г. до 52465 случаев в 2002 г. [147].

Среди госпитализированных в специализированные токсикологические центры доля больных с острыми отравлениями различными медикаментами, преимущественно психотропного действия, составляет 24,1—74,9%; этиловым алкоголем и его суррогатами - 8,3-56,3%; прижигающими веществами 1,9-13,6% [77].

На сегодняшний день острые химические отравления находятся на 4-м месте по распространенности и на 1-м месте по числу смертельных исходов в сравнении с показателями ведущих нозологических групп, определяющих заболеваемость населения страны [147].

Вышеизложенное диктует необходимость совершенствования методов лечения острой химической болезни.

В ходе эволюции создан универсальный механизм очищения организма от ксенобиотиков, включающий в себя иммунную систему, систему микросомально-го и немикросомального окисления в печени и систему экскреторных органов. По мере развития клинической токсикологии появлялись возможности корригирующего воздействия на то или иное звено детоксикации организма.

Исследования последних лет ориентировались на повышение эффективности детоксикации с помощью методов физиогемотерапии в комплексном лечении острой химической болезни [80].

Однако, при наиболее тяжелых отравлениях ПФС летальность достигала 19,6 %, частота развития пневмоний и летальность при них превышали 40 %, что инициировало поиск новых путей в интенсификации процессов очищения организма от токсикантов [44].

Фундаментальные разработки в моделировании детоксикационной функции печени с помощью непрямого электрохимического окисления крови [72, 143], а также успешное применение этого метода в различных областях медицины [15, 29, 39, 167] указали на возможность его использования в клинической токсикологии с целью прямого воздействия на токсиканты во внутренней среде организма.

Работами ряда авторов установлено, что острые отравления сопровождаются развитием эндотоксикоза [75, 79, 80, 81, 89, 103]. В то же время другие исследователи выявили лечебный эффект ГХН в терапии эндотоксикоза при различных патологических состояниях [99, 101, 127, 165, 166, 169]. Так, непрямая электрохимическая детоксикация весьма широко используется для лечения гнойно-септических заболеваний [37, 46, 119, 162, 163], при синдроме позиционного сдавления [48, 51, 58, 100], в лечении пневмонии [36, 130, 169].

Указанные факты явились серьезным основанием для внедрения метода непрямого электрохимического окисления крови в терапию острых отравлений.

Цель работы: определить возможности применения ГХН в клинической токсикологии и разработать эффективные медицинские технологии его использования в комплексном лечении острых отравлений.

Задачи:

1. Установить влияние ГХН на токсикокинетику амитриптилина, фин-лепсина, барбитуратов, метгемоглобинобразователей и этанола при острых отравлениях ими.

2. Оценить детоксикационную эффективность применения ГХН в комплексном лечении острых отравлений в токсикогенной стадии указанных заболеваний.

3. Дать клиническую оценку эффективности использования ГХН в комплексном лечении конкретных видов острых отравлений.

4. Определить влияние ГХН на динамику показателей гомеостаза и оценить эффективность его применения в составе детоксикационных мероприятий для коррекции эндотоксикоза при острых отравлениях ПФС.

5. Выяснить возможность использования ГХН в комплексном лечении ожоговой болезни и легочных осложнений в соматогенной стадии острых отравлений веществами прижигающего действия и ПФС.

6. Разработать алгоритм комплексной детоксикации при включении в ее состав ГХН для повышения эффективности лечения острой химической болезни.

Научная новизна.

Впервые в клинической практике получены сведения о выраженной способности ГХН снижать токсические уровни в крови амитриптилина, финлеп-сина и их активных метаболитов, а также барбитуратов, этанола и метгемогло-бина при острых отравлениях.

Впервые установлен механизм влияния ГХН на метаболические превращения амитриптилина и финлепсина в организме при острых отравлениях, который заключается в интенсификации окислительной биотрансформации токсикантов до неактивных водорастворимых производных и усилении элиминации последних с мочой, т.е. выяснена его роль, как универсального антидота.

Обнаружено существенное повышение эффективности различных деток-сикационных технологий при их проведении совместно с химиогемотерапией в токсикогенной стадии острых отравлений ПФС, этанолом и метгемоглобиноб-разователями.

Показано корригирующее влияние ГХН на нарушенные параметры го-меостаза (гемореологии, иммунной системы, системы ПОЛ-АОС, нейрогумо-ральных систем, КОС и газового состава крови) в обеих стадиях острой химической болезни, что способствует положительной динамике клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза.

Продемонстрирована целесообразность включения ГХН в состав комплексного лечения ожоговой болезни при отравлениях прижигающими веществами, а также легочных осложнений, что существенно повышает эффективность традиционной терапии указанной патологии.

Научно обоснованы медицинские технологии использования ГХН в токсикогенной и соматогенной стадиях острой химической болезни.

Практическая ценность полученных результатов.

Разработаны эффективные медицинские технологии применения ГХН в комплексном лечении изучаемых патологических состояний.

Использование предложенных медицинских технологий в клинической токсикологии позволяет заметно улучшить результаты лечения: при острых отравлениях ПФС, МГО и этанолом снизить летальность в 1,6-3,0 раза; уменьшить частоту развития пневмоний, их тяжесть и продолжительность в 1,2-2,0 раза; сократить длительность стационарного лечения больных в 1,3-1,7 раза, а при отравлениях веществами прижигающего действия - снизить срок регенерации слизистой оболочки пищевода и желудка и продолжительность госпитализации пациентов в 1,3 раза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС, МГО и этанолом изолированная инфузия ГХН способствует существенному снижению в крови высоких уровней токсикантов; механизм влияния ГХН на метаболические превращения некоторых ПФС при острых отравлениях заключается в интенсификации окислительной трансформации токсикантов до неактивных водорастворимых производных и усилении элиминации последних с мочой; активность процесса зависит от используемой дозы ГХН.

2. Применение ГХН в комбинации с различными методами детоксикации в токсикогенной стадии исследуемой патологии существенно ускоряет деток-сикационный процесс, что связано с интенсификацией ГС, повышением темпа выведения экзо- и эндогенных токсикантов из организма естественным путем и сопровождается сокращением длительности нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности.

3. Комбинированная химиогемотерапия способствует благоприятным изменениям показателей гомеостаза (гемореологических, иммунных, состояния ПОЛ-АОС и нейрорегуляторных систем, КОС и газового состава крови) и сопровождается коррекцией эндотоксикоза.

4. Использование химиогемотерапии в соматогенной стадии острых отравлений в составе традиционного лечения ожоговой болезни и легочных осложнений оказывает корригирующее влияние на факторы эндотоксикоза, активно участвующие в его развитии, что способствует повышению общей эффективности базовой детоксикации и сопровождается сокращением продолжительности и тяжести указанных осложнений, а при отравлениях прижигающими ядами - ускорением регенерации слизистой оболочки ЖКТ.

5. Разработанные медицинские технологии с использованием химиогемотерапии позволяют существенно улучшить результаты лечения острой химической болезни за счет снижения летальности, частоты и тяжести осложнений.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической токсикологии" (Москва,

1997), V Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва,

1998), научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстремальной медицины и избранные вопросы клинической токсикологии" (Иркутск, 1998), Всероссийской конференции "Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине" (Москва, 1999), городской научно-практической конференции "Особенности диагностики, клиники и лечения острых отравлений наркотиками" (Москва, 1999), Международном симпозиуме "Лабораторная диагностика и лекарственная терапия" (Москва, 1998), Втором всероссийском конгрессе по патофизиологии с международным участием (Москва, 2000), городской научно-практической конференции "Физико-энергетические методы в лечении неотложных состояний" (Москва, 2001), 8 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001), научно-практической конференции "Наркомания - угроза национальной безопасности" (Пермь, 2001), научно-практической конференции "Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях" (Москва, 2001), 8 международной специализированной выставке "Аптека 2001" (Москва, 2001), 2-м съезде токсикологов России (Москва,

2003), 11 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва,

2004), 11 конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2004).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им Н.В.Склифосовского, областного центра острых отравлений Свердловской областной клинической психиатрической больницы, Центра острых отравлений Воронежской клинической больницы №1 и токсикологического отделения Липецкой областной клинической больницы. Материал диссертации используется в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии РМАПО, а также при обучении специалистов на рабочем месте.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ.

Структура и объем диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Метод непрямого электрохимического окисления крови с помощью гипохлорита натрия (химиогемотерапия) открывает новые возможности активного влияния на кинетику токсикантов путем направленной регуляции этого процесса с целью оптимизации лечения острой химической болезни.

Влияние ГХН на метаболизм токсикантов и их метаболитов заключается в достоверном снижении в крови их токсических концентраций в среднем на 30% путем усиления окислительной трансформации до водорастворимых производных, уровень которых в крови достоверно повышается более чем в 1,5 раза, что сопровождается достоверным увеличением элиминации последних с мочой в 2-8 раз.

Таким образом, ХГТ можно рассматривать как новый универсальный вариант антидотной терапии при отравлениях веществами, естественная биотрансформация которых осуществляется путем окисления.

2. В токсикогенной стадии острых отравлений использование химиогемотерапии в составе комплексной детоксикации способствует значительному ускорению очищения организма от токсикантов, что проявляется в достоверном сокращении периода полупребывания в крови амитриптилина - в 1,5 раза, этанола - в 2,4 раза, метгемоглобина - в 3 раза по сравнению с аналогичными данными, полученными без применения ГХН, а также способствует увеличению темпа детоксикации в 1,3-2 раза и сопровождается достоверным сокращением длительности нарушений сознания, дыхания и сердечной проводимости в 1,4-2,5 раза.

3. В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС химиогемотерапия способствует эффективной коррекции эндотоксикоза за счет своей самостоятельной способности очищения крови от СМП, а также за счет двукратного повышения эффективности ГС по данному критерию.

Это достигается вследствие достоверного полуторакратного увеличения функциональных возможностей альбумина крови путем освобождения его активных центров от токсикантов экзо- и эндогенного происхождения, а также достоверного усиления эффективности ГС по снижению уровня исходной ги-пергистаминемии и гиперсеротонинемии более чем на 30%.

4. При указанных отравлениях химигемотерапия способствует положительным изменениям основных показателей гомеостаза, что выражается в улучшении микроциркуляции крови и ее реологических свойств за счет нормализации вязкостных и агрегационных качеств крови, а также за счет коррекции ее нарушенного коагуляционного потенциала на 15-26%.

5. Первоочередное применение инфузий ГХН в комплексном лечении острых отравлений ПФС оказывает более выраженное положительное влияние на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также на состояние фагоцитоза нейтрофилов в 1,3-2 раза, чем при интраоперационном использовании ГХН, что способствует повышению эффективности коррекции эндотоксикоза.

6. Благоприятное влияние комбинированного использования ГХН с ГС и ФГТ на исходный дисбаланс в системе ПОЛ/АОС при острых отравлениях ПФС заключается в снижении его выраженности на 16% за счет стимуляции антиоксидантной защиты и подавлении окислительной активности на 22—25%, что по эффективности достоверно превосходит базовую детоксикацию в 1,5 раза и также способствует уменьшению уровня эндотоксикоза.

Применение ГХН при острых отравлениях ПФС, метгемоглобинобразо-вателями и этанолом сопровождается корригирующим действием на метаболический ацидоз крови и улучшением ее оксигенации в 1,4-2 раза.

7. В соматогенной стадии острых отравлений ПФС применение химиоге-мотерапии также оказывает корригирующее влияние на развитие пневмонии и эндотоксикоза.

Отмеченное при пневмонии существенное снижение дисбаланса в системе ПОЛ/АОС крови на 40% за счет стимуляции антиоксидантной защиты с достоверным повышением содержания ТФ и ЦП в крови в 1,7-1,8 раза на фоне химиогемотерапии, а также ее положительное влияние на показатели нейрогу-моральных систем при венозном застое в легких путем коррекции нарушенного содержания в крови холинэстеразы, адреналина, норадреналина, серотонина и гистамина в 1,3-1,6 раза, способствует, в целом, повышению эффективности лечения пневмонии.

8. С помощью химиогемотерапии достигается снижение выраженности эндотоксикоза за счет эффективного очищения крови от СМП, а также за счет компенсации дефицита буферных оснований крови и улучшения ее оксигена-ционных характеристик с положительными изменениями исследуемых показателей в 1,2-1,9 раза.

9. Использование химиогемотерапии в комплексном лечении острых отравлений веществами прижигающего действия сопровождается убедительной коррекцией эндотоксикоза вследствие существенного снижения в крови высоких уровней СМП, гистамина, серотонина, а также - значительного повышения в ней ЭКА с достоверными изменениями указанных параметров на 20-43%, что явно превосходит эффективность базовой терапии в 1,3-4 раза.

При этом отмечается благоприятная динамика ряда показателей гомео-стаза: гемореологических — на 15-44%), иммунных - на 23-61%, показателей системы ПОЛ/АОС - на 28-64%, что по интенсивности изменений превосходит традиционную терапию в 1,3-5 раз.

Эффективная коррекция эндотоксикоза проявляется в достоверном снижении значений ЛИИ и ИСН в 2-4,5 раза на 1-9 сутки после инфузий ГХН.

10. Лечебная эффективность химиогемотерапии при острых отравлениях ПФС, метгемоглобинобразователями и этанолом сопровождается достоверным сокращением общей летальности в 1,6-3 раза; уменьшением частоты развития пневмоний и психозов, их тяжести и продолжительности в 1,2-2 раза; а также сокращением длительности стационарного лечения больных в 1,3-1,7 раза.

При отравлениях веществами прижигающего действия детоксикационная эффективность химиогемотерапии способствует достоверному снижению срока регенерации слизистой оболочки пищевода и желудка, и также сопровождается заметным уменьшением продолжительности госпитализации пациентов в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного лечения острых экзогенных отравлений необходимо использовать 0,06% раствор ГХН, получаемый на аппаратах ЭДО-4 и ДЭО-01-МЕДЭК в соответствие с руководством по эксплуатации и порядком работы с аппаратом.

2. В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС и метгемоглобинобразователями тяжелой степени раствор ГХН следует использовать в комплексе с методами искусственной детоксикации по следующей схеме: после коррекции гипогликемии и гипокалиемии осуществляется инфузия 400 мл 0,06%) раствора ГХН только в центральные вены (подключичные, яремные, бедренные) через пластиковый катетер со скоростью 80-100 капель в минуту. Далее проводится МГТ, затем выполняются эфферентные методы детоксикации (сорбционно-диализные и KJI), которые завершаются сеансом УФГТ или ЛУФГТ. Указанные процедуры применяются по стандартным методикам.

3. В наиболее тяжелых случаях острых отравлений ПФС общий объем раствора ГХН может быть увеличен вдвое за счет первоочередного использования двух инфузий ГХН с перерывом между ними 0,5-1 час, что позволяет провести лабораторный контроль гомеостаза, а далее выполняются эфферентные методы детоксикации и ФГТ по ранее указанной схеме; либо за счет первоочередной инфузии 400 мл ГХН, а также интраопераци-онного его использования в экстракорпоральном контуре (по ходу ГС) в течение 20-30 мин внутривенно капельно со скоростью 13 мл/мин, а в остальное время (20-30 мин) проводится УФГТ.

4. При отравлениях ПФС и метгемоглобинобразователями средней тяжести инфузию ГХН следует применять в комбинации с методами усиления естественной детоксикации (форсированный диурез, энтеросорбция, КЛ), ФГТ и специфической терапии, причем дозы используемых антидотных средств необходимо повышать в 1,5-2 раза.

5. При отравлениях этанолом однократная инфузия ГХН должна осуществляться строго после медикаментозной коррекции гипогликемии и проводиться на фоне методов усиления естественной детоксикации, а также симптоматической терапии.

6. При среднетяжелых отравлениях уксусной кислотой инфузию ГХН (400 мл 0,06% раствора внутривенно капельно) следует назначать только после ликвидации гемолиза, при отравлениях другими ядами прижигающего действия препарат в указанной дозе рекомендуется применять в ранние сроки соматогенной стадии в комплексе с базовой терапией.

7. Для профилактики и лечения пневмонии инфузию 400 мл 0,06%) раствора ГХН необходимо использовать в ранние сроки развития легочных осложнений с кратностью применения через 1 сутки в количестве 1-2 процедур при венозном застое в легких и 3-5 инфузий для лечения пневмонии (первые две процедуры - ежедневно, а последующие - через день) в составе традиционного лечения.

8. Абсолютными противопоказаниями к использованию метода непрямого электрохимического окисления крови в клинической токсикологии являются:

- острые отравления фосфорорганическими соединениями в токсикогенной стадии;

- острые отравления гемолитическими ядами в период гемолиза;

- острые отравления антидиабетическими средствами в токсикогенной стадии;

- одновременное применение с традиционными антидотами (анексат, на-локсон, нивалин и др.);

- острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу;

- кровотечения;

- выраженная гипокоагуляция крови.