Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-организационные аспекты оптимизации оказания экстренной помощи больным гинекологическими заболеваниями.

На правах рукописи

РАМНЁНОК ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

005062321

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна Официальные оппоненты:

Лакунин Константин Юрьевич — д.м.н., профессор, главный врач Муниципального учреждения «Центральная городская больница г. Реутова», г. Реутов Московской области.

Дубынина Елена Ивановна - д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова», профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Ивановская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1. НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

Защита состоится

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В условиях переноса акцентов в оказании медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническое звено на фоне экономически обоснованной необходимости сокращения коечного фонда больничных учреждений, возникает потребность в реформировании форм и методов взаимодействия амбулаторно-поликлинических со стационарными лечебными учреждениями. Интересы основного потребителя медицинских услуг -пациента - требуют реализации единой доктрины лечебно-диагностического процесса, адекватного этапам оказания медицинской помощи при обеспечении преемственности органов и учреждений здравоохранения (Вялков, А.И., 2001, 2003; Кучеренко В.З., 2004; Стародубов В.И., 2006; Чазов Е.И., 1971, 1974, 1980).

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (ПГГ), нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи наиболее высоки при оказании скорой помощи и медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара (нормативы финансовых затрат в ПГГ на 2012 г. составляли: на 1 вызов скорой медицинской помощи - 1710,1 рубля; на 1 койко-день в больничных учреждениях - 1380,6 рубля; а на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений - 218,1 рубля). Таким образом, оказание экстренной медицинской помощи при оказании скорой помощи и в условиях «скоропомощного» стационара является наиболее затратным для здравоохранения страны. Однако оптимизация деятельности медицинских организаций, оказывающих экстренную медицинскую помощь, требует анализа не только с позиции экономических затрат, но, прежде всего, с позиции эффективности устранения угрозы жизни и здоровью пациента.

Угрожающие жизни и здоровью состояния (острые кровотечения, острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов, острые гнойные заболевания с последующим развитием перитонита) являются нередким осложнением гинекологических заболеваний женщин - от 0,5% гинекологических больных при апоплексии яичника до 31 % случаев внематочной беременности (Гаспаров A.C., 2002; Кулаков, В.И., 2001).

Выявление причин, приводящих к госпитализации пациентов с угрожающими жизни состояниями, и научный анализ этих причин, необходим для оптимизации деятельности медицинских организаций, оказывающих экстренную медицинскую помощь, в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям. Это и определило актуальность настоящего исследования.

Цель: научное обоснование и разработка медико-организационных мероприятий по оптимизации деятельности медицинской организации,

оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями.

Задачи:

1. Провести анализ нормативно-правового регулирования и практических проблем деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации (на основании анализа нормативно-правовых актов и литературы).

2. Изучить мнение пациенток, получивших экстренную медицинскую помощь по поводу гинекологического заболевания, и мнение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых наблюдаются пациентки, о причинах экстренной госпитализации данных пациенток вместо планового наблюдения и лечения.

3. Провести анализ деятельности медицинской организации по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в стационарных условиях больным гинекологическими заболеваниями.

4. Изучить организационные аспекты оказания медицинской помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных условиях с анализом существующих форм взаимодействия медицинских организаций, осуществляющих наблюдение и лечение в амбулаторных условиях, с медицинской организацией, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь данным пациенткам.

5. Разработать медико-организационные мероприятия по оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые:

- проанализированы в динамике показатели работы медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь в стационарных условиях больным гинекологическими заболеваниями;

- изучено мнение пациенток, получивших экстренную медицинскую помощь по поводу гинекологического заболевания, и мнение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых наблюдаются пациентки, о причинах экстренной госпитализации данных пациенток вместо планового наблюдения и лечения;

проанализированы проблемы преемственности в работе медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях, с медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение и лечение данных пациенток в амбулаторных условиях;

- предложен и введен для анализа деятельности медицинской организации дополнительный критерий неотложной медицинской помощи: «медицинская помощь при отсутствии явной (непосредственной) угрозы жизни, но неоказание которой может привести к угрожающим жизни и здоровью состояниям», что позволило четко разделить произведенные медицинские вмешательства на экстренные и неотложные, и выделить группы медицинских вмешательств: экстренные, неотложные и плановые;

- разработаны медико-организационные мероприятия по оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями в целях снижения госпитализаций в стационар по экстренным показаниям.

Теоретическое и практическое значение работы

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе проведен анализ в динамике показателей работы медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь в стационарных условиях больным гинекологическими заболеваниями. На основании проведенного анализа выявлены причины госпитализации по экстренным показаниям в гинекологическое отделение стационара, разработаны практические мероприятии по оптимизации деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациенткам с гинекологическими заболеваниями, в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям.

В результате проведенного анализа случаев госпитализации в гинекологическое отделение ГКБ №52 был предложен и введен для анализа деятельности медицинской организации дополнительный критерий неотложной медицинской помощи: «медицинская помощь при отсутствии явной (непосредственной) угрозы жизни, но неоказание которой может привести к угрожающим жизни и здоровью состояниям», что позволило выделить группы медицинских вмешательств (экстренные, неотложные и плановые) и проводить детальный анализ случаев госпитализации.

Теоретическое значение имеют результаты проведенного медико-социологического исследования по изучению мнения пациенток, получивших экстренную медицинскую помощь в связи с осложнениями гинекологического заболевания, и мнения врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых наблюдаются пациентки, о причинах экстренной госпитализации данных пациенток вместо планового наблюдения и лечения. Результаты данного медико-социологического исследования легли в основу практических организационно-правовых мероприятий по информированию пациенток, имеющих гинекологическое заболевание, о необходимости наблюдения и лечения в плановом порядке с

целью предотвращения госпитализаций в стационар по экстренным показаниям.

Практическое значение имеет разработанный в диссертационном исследовании Порядок организации консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациентам с гинекологическими заболеваниями по направлению амбулаторных медицинских организаций.

Реализация положений и выводов диссертации позволит снизить госпитализацию в стационар по экстренным показаниям, а, следовательно, снизить риски причинения вреда жизни и здоровью пациенток экстренными медицинскими вмешательствами.

Апробация результатов исследования

Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, на межкафедральной конференции Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

Материалы исследования были представлены на: Международной научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Тула, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, 7-8 июня 2011 г.); III Общероссийском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 19 мая 2011 г.); научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы эффективности управления здравоохранением» (Москва, 14-16 декабря 2011 г.).

Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 8 научных работах, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности

14.02.03 — «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 3 и 6 паспорта специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточная информированность пациенток о рисках гинекологических заболеваний приводит к госпитализации пациенток в стационар по экстренным показаниям.

2. Отсутствие должного взаимодействия между медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение и лечение данных пациенток в амбулаторных условиях, с медицинской организацией, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях, приводит к госпитализации пациенток в стационар по экстренным показаниям.

3. Медико-организационными мероприятиями по оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям являются:

- проведение мероприятий по повышению информированности пациенток об их заболевании, его возможных осложнениях;

- разработка дифференцированного подхода к направлению пациенток в больничные медицинские организации (направление пациенток на консультацию для постановки правильного диагноза в неясных клинических случаях; направление на консультацию для определения потребности в оперативном лечении; направление на госпитализацию);

- организация консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациентам с гинекологическими заболеваниями по направлению амбулаторных медицинских организаций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Основное содержание работы изложено на 176 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 16 рисунками, 3 схемами. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 131 источников (в том числе 21 нормативно-правового акта), приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 « Анализ нормативно-правового регулирования и практических проблем деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации (обзор

нормативно-правовых актов и литературы» проведен анализ правового регулирования деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи с выявлением проблем этого регулирования. Основной проблемой правового регулирования является неоднозначность понятия «неотложная» медицинская помощь, что повышает риски наступления юридической ответственности медицинских организаций за ее неоказание в необходимом объеме.

Формы взаимодействия медицинских организаций при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи остаются нерешенной проблемой практического здравоохранения.

В главе 2 «Методика и организация исследования» представлены программа, материалы и методы исследования. Решение поставленных в исследовании задач осуществлялось путем выполнения комплексного многопланового исследования, которое проводилось в период с 2008 - 2012гг. в четыре этапа.

На первом этапе исследования проведен анализ нормативно-правового регулирования деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации, а также анализ практических проблем деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в РФ (по данным литературы), определены цель, задачи исследования, составлены план и программа исследования.

Объектами исследования на первом этапе исследования являлись: нормативно-правовые акты, литературные источники.

Предметом исследования - нормативно-правовое регулирование и организация экстренной и неотложной медицинской помощи в РФ.

На втором этапе исследования проведен опрос пациенток гинекологического отделения стационара, получивших экстренную и неотложную медицинскую помощь по поводу гинекологического заболевания, и опрос врачей-гинекологов амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых наблюдаются пациентки, с целью выявления их мнения о причинах экстренной госпитализации женщин вместо планового наблюдения и лечения. Опрос проводился по специально разработанным анкетам (приложение 1, приложение 2 диссертации).

Объектом исследования на данном этапе явились пациентки гинекологического отделения, получившие медицинскую помощь по экстренным показаниям в стационаре. Предметом исследования - мнение пациенток о причинах их экстренной госпитализации вместо планового наблюдения и лечения.

В исследование были включены пациентки, которым в гинекологическом отделении городской клинической больницы № 52 г Москвы в 2009-2011 гг. была оказана медицинская помощь (опрошено 444 респондента - пациентки).

Также на данном этапе исследования проведен опрос врачей-гинекологов амбулаторно-поликлинических организаций, в которых наблюдаются женщины с гинекологическими заболеваниями, с целью изучения мнения врачей-гинекологов о причинах экстренной госпитализации женщин в стационар вместо планового наблюдения и лечения.

Объектом исследования явились врачи-гинекологи амбулаторно-поликлинических учреждений. Предметом исследования - мнение врачей-гинекологов о причинах экстренной госпитализации женщин в стационар (опрошено 360 респондентов-врачей-гинекологов).

На третьем этапе проведен анализ деятельности многопрофильной больницы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями.

Объектом исследования на данном этапе была медицинская организация - многопрофильная больница, осуществляющая деятельность, в том числе, по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями (городская клиническая больница № 52 г. Москвы).

Предметом исследования в этой связи была деятельность данной медицинской организации по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями.

На данном этапе исследования в результате проведенного анализа случаев госпитализации в гинекологическое отделение ГКБ №52 был предложен и введен для анализа деятельности медицинской организации дополнительный критерий неотложной медицинской помощи: «медицинская помощь при отсутствии явной (непосредственной) угрозы жизни, но неоказание которой может привести к угрожающим жизни и здоровью состояниям», что позволило четко разделить произведенные медицинские вмешательства на экстренные и неотложные, и выделить группы медицинских вмешательств: экстренные, неотложные и плановые.

Выделение данных групп медицинских вмешательств было методически необходимо с целью разработки путей оптимизации деятельности медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь.

Также объектами исследования на третьем этапе исследования явились медицинские организации, осуществляющие наблюдение и лечение в амбулаторных условиях пациенток, госпитализированных в стационар для оказания им экстренной медицинской помощи по поводу гинекологического заболевания (всего 19 амбулаторных медицинских организаций).

Предметом исследования - существующие формы взаимодействия медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам

с гинекологическими заболеваниями, и формы информированности пациенток о гинекологических заболеваниях.

На четвертом этапе исследования на основе проведенного анализа деятельности медицинской организации, оказывающей экстренную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях, и медицинских организаций, осуществляющих наблюдение и лечение данных пациенток в амбулаторных условиях, разработаны предложения по взаимодействию данных медицинских организаций с целью оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями.

Разработанные предложения представлены в виде медико-организационных мероприятий по организации консультативно-диагностической помощи больным гинекологическими заболеваниями в условиях стационара (диссертантом разработан, предложен к применению руководству ГКБ № 52, утвержден приказом главного врача в виде локального нормативного акта «Порядок организации консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациентам с гинекологическими заболеваниями по направлению амбулаторных медицинских организаций» (представлен в приложение 4 диссертации)) и мероприятий по информированию пациентов о рисках гинекологических заболеваний в виде памяток пациенткам (представлены в приложении 3 диссертации).

В главе 3 «Анализ мнения пациенток и врачей о причинах экстренной госпитализации в гинекологическое отделение стационара»

мы изучили мнение пациенток, получивших экстренную медицинскую помощь по поводу гинекологического заболевания, и мнение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых наблюдаются пациентки, о причинах экстренной госпитализации данных пациенток вместо планового наблюдения и лечения. Всего опрошено 444 респондента-пациенток и 360 респондентов - врачей-гинекологов.

Анализ причин, из-за которых пациентки были госпитализированы по экстренным показаниям в стационар вместо планового лечения, показал, что 365 (83%) пациенток не предполагали, что их заболевание может привести к угрожающим жизни состояниям. Данная группа пациенток явно была недостаточно информирована об имеющемся заболевании и его прогнозе.

51 из 100 опрошенных считают, что запустили себя сами, не обращаясь за медицинской помощью; 34,5 из 100 опрошенных считают, что их запустили врачи, несмотря на то, что они обращались на медицинской помощью. 14 из 100 опрошенных отметили, что им говорили о необходимости планового оперативного лечения, но не предупреждали о

возможных осложнениях и последствиях, которые могут возникнуть при отказе от своевременного наблюдения, обследования и лечения (рис. 1).

■ не обращалась за медицинской помощью, запустила себя сама

обращалась за медицинской помощью, меня запустили врачи 1 ■ другое

■ мне говорили о необходимости планового оперативного лечения, но не говорили о том, что мое заболевание может привести к такому экстренному состоянию

■ мне говорили о необходимости планового оперативного лечения, но я отказывалась по различным причинам

Рис.2. Мнение пациенток о причинах госпитализации по экстренным показаниям в стационар (на 100 опрошенных)

Результаты опроса врачей о причинах экстренной госпитализации пациенток с гинекологическими заболеваниями вместо планового наблюдения и лечения показали, что главной причиной отказа пациенток от операций в плановом порядке большинство врачей считают страх оперироваться (отметили 61 из 100 опрошенных врачей).

87% врачей считают, что пациенток с гинекологическими заболеваниями на ранних стадиях, которым требуется оперативное лечение, предпочтительнее оперировать эндоскопическим способом. Преимущества этого способа должны повлиять на количество отказов от операций. Но для этого требуется необходимое оборудование для диагностики заболеваний на ранних этапах и высокая квалификация персонала амбулаторных медицинских организаций. Однако лишь 13% опрошенных врачей считают достаточными материально-технические и кадровые возможности своих медицинских организаций.

При ответе на вопрос, что, на Ваш взгляд, необходимо организовать для улучшения преемственности амбулаторного звена и стационара при оказании медицинской помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями, на первом месте врачи отметили необходимость организации консультативного отделения в стационаре для консультирования пациенток с гинекологическими заболеваниями, которым требуется оперативное или консервативное стационарное лечение (отметили 72 из 100 опрошенных врачей).

В главе 4 «Анализ деятельности медицинской организации -многопрофильной больницы по оказанию экстренной и неотложной

медицинской помощи больным гинекологическими заболеваниями» проведен анализ деятельности медицинской организации, оказывающей круглосуточно экстренную и неотложную медицинскую помощь, в том числе больным гинекологическими заболеваниями (на примере Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская Клиническая больница № 52» Департамента здравоохранения Москвы (ГБУЗ «ГКБ №52»), Проведен анализ деятельности гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ №52».

В целом, оперативная работа в гинекологическом отделении ГКБ №52 с 2006 по 2011 гг. представлена в таблице 1.

Показатели хирургической деятельности отделения, представленные в таблице, говорят об увеличении количества проводимых оперативных вмешательств (с 2707 в 2006г. до 6072 в 2011г.). Количество операций, проводимых лапароскопическим доступом, ежегодно возрастает (с 349 в 2006 г. до 618 в 2011 г.). Вместе с тем, снижается количество лапаротомий (с 329 в 2006г. до 218 в 2011 г.). В связи с большим количеством поступивших пациенток с патологией беременности (неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш), значительно возросло число малых операций (с 2029 в 2006г. до 5236 в 2011 г), под которыми подразумевается опорожнение полости матки путем выскабливания полости матки.

Таблица 1.

Оперативная работа в гинекологическом отделении ГКБ №52

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Количество операций ВСЕГО 2706 3365 3551 3947 4398 6072

Плановые операции 792 916 1052 2228 2572 1658

Экстренные операции 1914 2449 2499 1719 1826 4414

Количество малых операций 2029 2636 2750 3181 3526 5236

Количество операций лапароскопическим доступом 349 355 484 508 596 618

Количество операций лапаротомным доступом 329 333 247 258 170 218

Количество операций влагалищным доступом 34 41 44 33 48 88

Хирургическая активность, в % 60,2% 65,2% 66,0% 71,8% 74,4% 65,2%

Послеоперационные осложнения, в % 0,4 0,3 0,3 0,6 0,4 0,3

Послеоперационная летальность, в % 0,1% 0,3% 0,1% 0,2% 0,03% 0%

Поскольку в законодательстве до 2012 года не было такой формы оказания медицинской помощи, как «неотложная медицинская помощь»,

весь объем медицинской помощи разделяли на плановую и экстренную медицинскую помощь.

С 2006г до 2009г имелась четкая тенденция роста количества произведенных операций, причем наблюдалось 3-х кратное превышение экстренных операций над плановыми. В связи с реорганизацией в 2009 -2010 гг. акушерско-гинекологической помощи в г. Москве госпитализация на основную массу «малых» операций стала плановой, что привело к снижению показателя числа экстренных операций (в 2009г. снизилось до 1719), и увеличению плановых (в 2009 г. увеличилось до 2228). Операции, проводимые в плановом порядке, осуществляются в порядке очередности на основании плана оперативной активности ГКБ №52. В основном, это и есть «малые» операции, которые делаются амбулаторно обследованным пациенткам по предварительной записи. Однако остаются и пациентки, которые поступают по скорой помощи, и которым «малые» операции делаются по экстренным показаниям. В 2011 году в связи с закрытием 3-х родильных домов резко возросло число госпитализированных больных с патологией беременности (с угрозами прерывания беременности, начавшимися выкидышами, неразвивающейся беременностью), которым были произведены «малые» операции по экстренным показаниям, что и привело к посту показателя числа экстренных хирургических вмешательств. Соответственно, в связи с занятостью медицинского персонала проведением экстренных хирургических вмешательств, снизилось количество проведенных плановых операций.

Анализ основных нозологических формы заболеваний, пролеченных в гинекологическом отделении ГКБ №52показал, что основными причинами госпитализации больных гинекологическими заболеваниями явились:

- невоспалительные болезни женских половых органов (эндометриоз, апоплексия и другие невоспалительные поражения яичников, полипы и гиперплазия эндометрия, эрозия, эктропион и дисплазия шейки матки, аномальное кровотечение из матки и влагалища) - 2283 случаев госпитализации в 2011 году (47,7 % от всех пролеченных больных в 2011 году);

- беременность с абортивным исходом (внематочная беременность, пузырный занос, другие аномальные продукты зачатия, самопроизвольный аборт, аборт неуточненный, осложнения, вследствие аборта) - 864 случая госпитализации в 2011 году (18 % от всех пролеченных больных в 2011 году);

- осложнённая беременность - 825 случаев госпитализации в 2011 году (17,2% от всех пролеченных больных в 2011 году);

- доброкачественные новообразования женских половых органов (лейомиома матки, другие доброкачественные новообразования матки, доброкачественные новообразования яичника, доброкачественные

новообразования другие) - 464 случая госпитализации в 2011 году (9,7% от всех пролеченных больных в 2011 году).

Резко возросшее число поступивших беременных женщин в 2011 году в связи с закрытием на капитальный ремонт 3-х родильных домов в Северозападном округе г. Москвы, и невозможностью оказывать медицинскую помощь беременным женщинам в этих роддомах, привело, соответственно, к росту показателей пролеченных больных с беременностью с абортивным исходом и осложненной беременностью.

Большинству больных (72,6% из общего числа пролеченных в 2011 году), поступивших в гинекологическое отделение ГКБ №52, требовалась экстренная и неотложная медицинская помощь (как мы указывали выше, до 2012 году в законодательстве не было понятия «неотложная медицинская помощь», все больные, которые поступали не на плановую медицинскую помощь, квалифицировались как экстренные).

Необходимость экстренной медицинской помощи обусловлена наличием осложнений гинекологических заболеваний, угрожающих жизни и здоровью пациентки.

К угрожающим жизни состояниям, при которых необходима экстренная медицинская помощь в гинекологическом отделении ГКБ № 52, могут привести все виды внутрибрюшного кровотечения (внематочная беременность, апоплексия и разрыв кисты яичника, перфорация матки), пельвиоперитониты (перекруты придатков матки, субсерозных узлов миомы, гнойные мешотчатые образования придатков матки, метроэндометриты, параметриты на фоне ВМК), патология беременности (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, послеродовые кровотечения и воспаления), осложненные кровотечением доброкачественные (субмукозная миома матки) и злокачественные образования матки (рак шейки и тела матки).

Перечисленные состояния угрожают жизни больной и требуют максимально быстрой и четкой дифференцировки, экстренного оперативного лечения, проведения инфузионной терапии, динамического наблюдения. Больные, поступающие в гинекологическое отделение и нуждающиеся в оперативном лечении по экстренным показаниям, подвержены высокому риску развития интра - и послеоперационных осложнений, декомпенсации хронических экстрагенитальных заболеваний. Объём оперативного вмешательства при проведении экстренного медицинского вмешательства расширяется.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЭ ввел классификацию медицинской помощи по видам, формам и условиям оказания.

В соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации» формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (статья Статья 32. Медицинская помощь).

Скоропомощная больница предназначена, в основном, для оказания экстренной медицинской помощи, т.е. медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях. Неотложная медицинская помощь, несмотря на то, что ее оказание не связано с непосредственной угрозой жизни пациента, также должна быть оказана, поскольку отсрочка в ее оказании может привести к угрожающим жизни и здоровью пациента состояниям.

Мы провели анализ оказанной медицинской помощи пациенткам, поступающим в гинекологическое отделение ГКБ №52 с различной патологией в зависимости от срочности медицинского вмешательства.

Прежде всего, мы выделили медицинские вмешательства при состояниях, непосредственно угрожающих жизни пациенток.

В основу выделения данных состояний положены виды угрожающих жизни состояний, перечисленные в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека".

В соответствии с данным приказом, в гинекологии, к угрожающим состояниям могут быть отнесены: шок тяжелой (III-IV) степени; кома II-III степени различной этиологии; острая, обильная или массивная кровопотери; гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа.

Соответственно, медицинские вмешательства при наличии данных состояний мы отнесли к экстренным медицинским вмешательствам.

В законодательстве нет четких критериев такой формы оказания медицинской помощи, как «неотложная медицинская помощь». Сказано лишь, что данная медицинская помощь оказывается при внезапных острых

заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Однако и плановая медицинская помощь оказывается без явных признаков угрозы жизни.

Поэтому мы считаем целесообразным ввести следующий дополнительный критерий неотложной медицинской помощи: «медицинская помощь при отсутствии явной (непосредственной) угрозы жизни, но неоказание которой может привести к угрожающим жизни и здоровью состояниям.

К плановым медицинским вмешательствам в соответствии с законодательством мы отнесли медицинские вмешательства, отсрочка которых возможна на неопределенный срок, и осуществление которых должно проводиться в плановом порядке

Таким образом, мы выделили следующие группы медицинских вмешательств:

- при непосредственной угрозе жизни пациентки (экстренные);

- при отсутствии непосредственной угрозы жизни, но неоказание которых может привести к угрожающим жизни и здоровью состояниям (неотложные);

- отсрочка которых на неопределенный срок возможна, и осуществление которых должно проводиться в плановом порядке.

Основной причиной госпитализации больных гинекологическими заболеваниями в ГКБ №52 явились невоспалительные болезни женских половых органов (эндометриоз, апоплексия и другие невоспалительные поражения яичников, полипы и гиперплазия эндометрия, эрозия, эктропион и дисплазия шейки матки, аномальное кровотечение из матки и влагалища) - 2283 случаев госпитализации в 2011 году (47,7 % от всех пролеченных больных в 2011 году, т.е. почти половина случает госпитализации).

Преобладающие в госпитализации заболевания и состояния (невоспалительные болезни женских половых органов) относятся к заболеваниям, имеющим хроническое течение, подлежащим наблюдению у гинеколога в амбулаторных условиях, и, при прогрессировании болезни, плановому оперативному лечению. Однако из-за отсутствия адекватного наблюдения и лечения, имеющиеся у пациенток заболевания приводят к осложнениям, в том числе угрожающим жизни, и пациентки попадают в гинекологическое отделение стационара для проведения экстренного или неотложного хирургического вмешательства.

В таблице 2 представлено соотношение форм оказания медицинской помощи (медицинских вмешательств) и показаний к оказанию медицинской помощи соответствующей формы (в зависимости от нозологической формы заболевания и наличия осложнений) на примере группы «невоспалительные болезни женских половых органов» (47,7 % от всех пролеченных в гинекологическом отделении ГКБ№52 больных в 2011 году).

Из таблицы 2 видно, что при отсутствии осложнений, медицинская помощь при практически всех невоспалительных заболеваниях женских половых органов должна быть оказана пациенткам в плановой форме.

Экстренная и неотложная медицинская помощь оказывается только при наличии ОСЛОЖНЕНИЙ заболевания. Экстренная медицинская помощь (остановка кровотечения путем выскабливания матки) неизбежно будет оказываться только при аномальных кровотечениях из матки и влагалища, которые, как правило, невозможно диагностировать и предотвратить заранее. Неотложная медицинская помощь (раздельное лечебно - диагностическое выскабливание матки), оказывается только при осложненных заболеваниях, ввиду отсутствия своевременного обследования и лечения. Из-за отсутствия адекватного наблюдения и лечения, имеющиеся у пациенток заболевания приводят к осложнениям, в том числе угрожающим жизни, и пациентки попадают в гинекологическое отделение стационара для проведения экстренного или неотложного хирургического вмешательства. При отсутствии осложнений, медицинская помощь пациенткам с гинекологическими заболеваниями должна быть оказана в плановой форме.

В главе 5 «Медико-организационные мероприятия по созданию механизма преемственности в работе медицинской организации, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях, с медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение и лечение данных пациенток в амбулаторных условиях» проведен анализ деятельности медицинских организаций, осуществляющих наблюдение и лечение в амбулаторных условиях пациенток, госпитализированных в стационар (ГКБ №52) для оказания им экстренной и неотложной медицинской помощи по поводу гинекологического заболевания. Предметом исследования явились существующие формы взаимодействия медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам с гинекологическими заболеваниями, и формы информированности пациенток о гинекологических заболеваниях (всего исследовано 19 амбулаторных медицинских организаций).

Проведенный анализ показал, что имеющихся форм взаимодействия медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам с гинекологическими заболеваниями, и форм информированности пациенток о гинекологических заболеваниях, недостаточно для снижения риска осложнений данных заболеваний.

Таблица 2.

Соотношение форм оказания медицинской помощи при невоспалительных болезнях женских половых органов в

зависимости и наличия осложнений

Код МКБ НОЗОЛОГИЯ Наличие осложнений Экстренные медицинские вмешательства Неотложные медицинские вмешательства Плановые медицинские вмешательства

Группа - Невоспалительные болезни женских половых органов

N80 Эндометриоз Без осложнений Оперативное и гормональное лечение.

Болевой синдром, кровотечения, нарушения функции смежных органов. Оперативное и гормональное лечение.

N81 Выпадения женских половых органов Нарушение функции соседних органов Оперативное лечение.

N83 Апоплексия и другие невоспалительные поражения яичников Болевой синдром. Купирование болевого синдрома. Наблюдение, обследование и лечение в женской консультации.

Внутрибрюшное кровотечение. Оперативное лечение: остановка кровотечения путем коагуляции или зашивания кровоточащего участка или сосуда.

N84 Полипы эндометрия Без осложнений. Раздельное лечебно -диагностическое выскабливание матки.

Маточные кровотечения. Раздельное лечебно -диагностическое выскабливание матки.

N85 Гиперплазия эндометрия Без осложнений. Раздельное лечебно -диагностическое выскабливание матки.

Маточные кровотечения. Раздельное лечебно -диагностическое выскабливание матки.

N86 Эрозия и эктропион шейки матки Без осложнений Лечение шейки матки (лазероаблация, криодеструкция, электрокоагуляция).

Кровотечения. Остановка кровотечения Наложение швов на шейку матки, криодеструкция или коагуляция электричеством или радиоволновым методом.

N87 Дисплазия шейки матки Лечение шейки матки (лазером, криодеструкция, электрокоагуляция). Оперативное лечение -конизация или ампутация шейки матки

N92 Аномальные кровотечения из матки и влагалища Анемия, гипотензия. Остановка кровотечения -раздельное лечебно -диагностическое выскабливание матки; коррекция АД, гемоглобина. Остановка кровотечения -раздельное лечебно -диагностическое выскабливание матки

N93 Другие аномальные кровотечения из матки Анемия, гипотензия. Остановка кровотечения: раздельное лечебно -диагностическое выскабливание матки. Остановка кровотечения -раздельное лечебно -диагностическое выскабливание матки; коррекция АД, гемоглобина.

Проведенное исследование предопределило разработку медико-организационных мероприятий по созданию механизма преемственности между медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь больным с гинекологическими заболеваниями, и оптимизации деятельности больницы, оказывающей экстренную и неотложную медицинскую помощь, в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям.

Медико-организационные мероприятия включали в себя, во-первых, разработку специальных памяток пациенткам с гинекологическими заболеваниями (пример памятки пациентке приведен в Приложении 3 диссертации). Организована работа по распространению данных памяток во всех 19 исследуемых амбулаторных медицинских организациях и гинекологическом отделении ГКБ №52.

В целях разработки дифференцированного подхода к направлению пациенток в больничные медицинские организации, в форме медицинской документации ф№057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004г №255» (направление на госпитализацию, обследование, консультацию) при направлении пациенток на консультацию в стационар, в графе 8 «Обоснования направления» вводилось уточнение: направление пациенток на консультацию для постановки правильного диагноза в неясных клинических случаях; направление на консультацию для определения потребности в оперативном лечении.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным гинекологическими заболеваниями в стационарных условиях (в ГКБ № 52), с целью оказания консультативно-диагностической помощи пациентам с гинекологическими заболеваниями, которым требуется оперативное или консервативное лечение в стационаре, организовано оказание консультативно-диагностической помощи по направлению амбулаторных медицинских организаций, в которых наблюдаются пациентки. В целях регулирования деятельности по оказанию консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациенткам, направляемым из амбулаторных медицинских организаций, диссертантом разработан, предложен к применению руководству ГКБ № 52, утвержден приказом главного врача в виде локального нормативного акта «Порядок организации консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациентам с гинекологическими заболеваниями по направлению амбулаторных медицинских организаций» (представлен в приложении 4 диссертации).

Разработанные медико-организационные мероприятия представлены на схеме 1.

Схема 1. Медико-организационные мероприятия в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям

В 2012 году в ГКБ №52 в соответствии с регламентом, закрепленным в «Порядке организации консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациентам с гинекологическими заболеваниями по направлению амбулаторных медицинских организаций»,

проконсультировано 874 пациентки по направлению на консультацию для постановки правильного диагноза в неясных клинических случаях, и для определения потребности в оперативном лечении. Для 850 пациенток определены сроки госпитализации в стационар в целях оказания медицинской помощи в плановой форме.

В «Заключении» диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, решившего поставленные задачи.

ВЫВОДЫ

1. Проблемой нормативно-правового регулирования деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи является

неоднозначность понятия «неотложная» медицинская помощь, что повышает риски наступления юридической ответственности медицинских организаций за ее неоказание в необходимом объеме.

2. Основными организационными проблемами медицинской деятельности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи (на основании анализа литературы) являются проблемы: формы и методы взаимодействия медицинских организаций, оказывающих экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь; выделение из экстренной медицинской помощи неотложной медицинской помощи; новые экономические условия деятельности медицинских организаций, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь.

3. Результаты опроса пациенток, госпитализированных по экстренным показаниям в гинекологическом отделении стационара, показали низкий уровень информированности пациенток о рисках имеющегося у них заболевания. 365 (83%) пациенток не предполагали, что их заболевание может привести к угрожающим жизни состояниям. Данная группа пациенток явно была недостаточно информирована со стороны врачей о заболевании и прогнозе.

4. По мнению врачей, больные не обращаются за помощью и, как следствие, запускают себя (считают 64,5 из 100 опрошенных врачей); игнорируют необходимость планового оперативного лечения, отказываются по различным причинам (считают 50 из 100 опрошенных), а также не оценивают риски и возможные последствия своего заболевания (47 из 100 опрошенных). Главной причиной отказа пациенток от операций в плановом порядке большинство врачей считают страх оперироваться (отметили 61 из 100 опрошенных врачей).

5. 87% врачей считают, что пациенток с гинекологическими заболеваниями на ранних стадиях, которым требуется оперативное лечение, предпочтительнее оперировать эндоскопическим способом. Преимущества этого способа должны повлиять на количество отказов от операций. Но только 1% опрошенных врачей считает, что всю необходимую квалифицированную медицинскую помощь по поводу гинекологического заболевания пациентки могут получить на амбулаторном уровне без поступления в стационар. Для улучшения преемственности амбулаторного звена и стационара при оказании медицинской помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями врачи считают необходимым организацию консультативно-диагностической помощи при стационаре для консультирования пациенток с гинекологическими заболеваниями, которым требуется оперативное или консервативное стационарное лечение (отметили 72 из 100 опрошенных врачей).

6. Анализ деятельности медицинской организации по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи в стационарных условиях

больным гинекологическими заболеваниями показал, что основными причинами госпитализации больных гинекологическими заболеваниями явились:

- невоспалительные болезни женских половых органов (эндометриоз, апоплексия и другие невоспалительные поражения яичников, полипы и гиперплазии эндометрия, аномальные кровотечения из матки и влагалища) - 2283 случая госпитализации в 2011 году (47,7 % от всех пролеченных больных в 2011 году);

- доброкачественные новообразования женских половых органов (лейомиома матки, другие доброкачественные новообразования матки, доброкачественные новообразования яичника, доброкачественные новообразования другие) - 464 случая госпитализации в 2011 году (9,7 % от всех пролеченных больных в 2011 году).

7. Преобладающие в госпитализации заболевания относятся к заболеваниям, имеющим хроническое течение, подлежащим наблюдению у гинеколога в амбулаторных условиях, и, при прогрессировании болезни, плановому оперативному лечению. Однако из-за отсутствия адекватного наблюдения и лечения имеющиеся у пациенток заболевания приводят к осложнениям, в том числе угрожающим жизни, и пациентки попадают в гинекологическое отделение стационара для проведения экстренного или неотложного хирургического вмешательства. При отсутствии осложнений, медицинская помощь пациенткам с гинекологическими заболеваниями должна быть оказана в плановой форме.

8. Имеющихся форм взаимодействия медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам с гинекологическими заболеваниями, и форм информированности пациенток о гинекологических заболеваниях, недостаточно для снижения риска осложнений данных заболеваний. Единственной формой взаимодействия медицинских организаций, осуществляющих наблюдение и лечение в амбулаторных условиях пациенток по поводу гинекологических заболеваний, с медицинской организацией, оказывающей экстренную медицинскую помощь данным пациенткам (ГКБ № 52), имеющей место во всех амбулаторных медицинских организациях, является направление пациенток на госпитализацию. Только в 5 государственных женских консультациях (из 19 исследованных амбулаторных медицинских организаций) имели место направления пациенток на консультацию в стационар для постановки правильного диагноза в неясных клинических случаях.

9. Медико-организационными мероприятиями по оптимизации деятельности медицинских организаций в целях снижения госпитализаций по экстренным показаниям больных гинекологическими заболеваниями являются:

- проведение мероприятий по повышению информированности пациенток об их заболевании, его возможных осложнениях;

- разработка дифференцированного подхода к направлению пациенток в больничные медицинские организации (направление пациенток на консультацию для постановки правильного диагноза в неясных клинических случаях; направление на консультацию для определения потребности в оперативном лечении; направление на госпитализацию);

- разработка и утверждение в виде локального нормативного акта «Порядка организации консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациентам с гинекологическими заболеваниями по направлению амбулаторных медицинских организаций».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный «Порядок организации консультативно-диагностической помощи в условиях стационара пациентам с гинекологическими заболеваниями по направлению амбулаторных медицинских организаций» может быть использован медицинскими организациями в целях организации консультативно-диагностической помощи в условиях стационара.

2. Разработанные памятки пациенткам с гинекологическими заболеваниями могут быть использованы в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с гинекологическими заболеваниями, в целях повышения информированность пациенток об их заболевании.

3. Разработанный дополнительный критерий неотложной медицинской помощи - «медицинская помощь при отсутствии явной (непосредственной) угрозы жизни, но неоказание которой может привести к угрожающим жизни и здоровью состояниям», - может быть использован для группировки медицинских вмешательств на экстренные, неотложные и плановые, что позволить проводить анализ обоснованности госпитализаций в скоропомощной стационар и разрабатывать мероприятия по снижению экстренных госпитализаций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Александрова О.Ю., Боярский С.Г., Кременков А.Р., Рамненок Т.В. Новые законодательные подходы к классификации медицинской помощи // Экономика здравоохранения.- 2010.- № 11-12. - С. 45-54.

2. Александрова О.Ю., Рамнёнок Т.В. Анализ мнений пациенток о причинах госпитализации по экстренным показаниям в гинекологическое отделение стационара // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» / Под ред. проф. A.A. Желтикова и проф. Ю.И. Григорьева. - Тула: Изд. «Тульский полиграфист», 2010. - С. 10-12.

3. Александрова О.Ю., Лебединец О.Н., Кременков А.Р., Рамненок Т.В. Классификация медицинской помощи - существующие проблемы, новые законодательные подходы // Менеджер здравоохранения.- 2011.- № 7. - С. 22-36.

4. Рамнёнок Т.В., Александрова О.Ю. Отсутствие наблюдения в амбулаторных условиях и недостаточная информированность о заболевании как причина госпитализации по экстренным показаниям в гинекологическое отделение стационара // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 7-8 июня 2011 г.). М.: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2011. С. 289-290.

5. Александрова О.Ю., Боярский С.Г., Кременков А.Р., Рамненок Т.В. Юридическая квалификация скорой, неотложной и экстренной медицинской помощи - новые подходы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2011. - № 9-10. - С. 59-66.

6. Александрова О.Ю., Рамнёнок Т.В. Причины госпитализации по экстренным показаниям в гинекологическое отделение стационара // Современные проблемы эффективности управления здравоохранением: Материалы научно-практич.конф. с междунар. Участием. Москва, 14-16 декабря 2011 г. / Под ред.акад. РАМН, проф. Вялкова А.И. - М.: РЦ «ФАРМЕДИНФО». -2011.-С. 178-179.

7. Александрова О.Ю., Рамненок Т.В. Анализ мнения пациенток и врачей о причинах экстренной госпитализации в гинекологическое отделение стационара II Социология медицины. -2012. - №2(21). - С. 46-48.

8. Александрова О.Ю., Рамненок Т.В. Экстренная и неотложная медицинская помощь - проблемы разграничения понятий и механизма реализации норм закона // Правовые вопросы в здравоохранении. — 2013. - №5. -С. 52-65.

Заказ № 59-а/05/2013 Подписано в печать 22.05.2013 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 1.2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; e-mail:zak@cfr.ru