Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация организации экстренной оториноларингологической помощи взрослому населению в многопрофильном стационаре в условиях крупного промышленного города

о

На правах рукописи

ГРЯЗИИА

Надежда Владиславовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСТРЕННОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

14.00.04 - болезни уха, горла, носа и речи 14.00.33 - общественное здоровье н здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□озоедвве

Санкт-Петербург 2007

003064668

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи РФ» и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Вержбицкий Геннадий Вацлавович

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны РФ».

Защита диссертации состоится « Л4» сентября 2007 г. в в часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий РФ» (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий РФ» (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9).

Автореферат разослан «С___» августа 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Концептуальное развитие здравоохранения России предусматривает необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм специализированной медицинской помощи (Щепин О П, 2002, Денисов И Н 2002, Лисицын Ю П, 2003, Кучеренко В 3 , 2003, Щепин В О , 2003, Юрьев В К, 2003, Поляков ИВ, 2004; Вишняков НИ, 2004, Орел В И, 2006, Шевченко Ю Л , 2001, 2006, Янов Ю К, 2002, 2006 и др) Современные требования при реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость разработки и внедрения новых организационных форм медицинских услуг и ресурсосберегающих технологий, значительное расширение и повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи населению

Высокая распространенность оториноларингологической патологии, рост числа заболеваний околоносовых пазух, в том числе осложненных форм синуситов, рост числа травм ЛОР-органов, гнойных воспалительных заболеваний глотки и несовершенство организации оказания специализированной помощи определяют необходимость снижения уровня оториноларингологической патологии (Логосов В С,1996, Пальчун ВТ, 1998, Арефьева НА, 1999, Одарчен-ко И Н, 2000, Бобров В М , 2003, Кравченко Д В , 2005, Тереше-на М Г , 2005, Кга]е\узк1 М 3 , 2002 и др)

Патологические процессы, требующие оказания экстренной оториноларингологической помощи, имеют значительный удельный вес в структуре общей оториноларингологической заболеваемости Оказание медицинской помощи больным с экстренной ЛОР-патологией происходит, в основном, в стационарных условиях (Кузнецов В А, 1995, Пальчун В Т , 1999, Гусев А С , 2000, Павлов Ю В , 2001). Высокий удельный вес госпитализированных, из числа обратившихся за неотложной медицинской помощью, требует анализа и поиска путей совершенствования клинико-организационных форм неотложной оториноларингологической помощи

Однако до настоящего времени недостаточно научных исследований по оценке уровня распространенности ургентной патологии уха, горла и носа Не определена потребность городского населения в экстренной ЛОР-помощи В отечественной литературе работы по оказанию неотложной оториноларингологической помощи иллюстрируют в основном показатели по отдельным нозологическим формам (Меринов М Н, 1997,

Ситников В П, 1989, Гусев А С, 2000, Пальчун В Т, 1998, 1999, 2002, Загайнова Н С, 2001, Бобров В М, 2003, Кравченко Д В , 2005) Недостаточно клинико-статистических исследований с анализом качества экстренной стационарной оториноларингологической помощи Актуальными являются исследования по определению обеспеченности и доступности для населения стационарной и амбулаторной ЛОР-помощи Нуждаются в совершенствовании организационные формы оказания экстренной ЛОР-помощи Практически целесообразным является внедрение и рациональное использование современных медицинских клинико-диагностических технологий При этом актуальным является изучение проблем качества и эффективности оказания экстренной оториноларингологической помощи населению в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях в крупном промышленном городе

Поэтому, в современных социально-экономических условиях, проблема более эффективной организации оказания экстренной оториноларингологической помощи населению, с определением потребности и оценкой качества оказываемой помощи является важной научно-практической задачей современной оториноларингологии, необходимость решения которой предопределила актуальность исследования, выбор цели и постановку задач данной работы

Цель исследования - анализ эффективности и научное обоснование клинико-организационных форм оказания экстренной оториноларингологической помощи на догоспитальном этапе и в условиях специализированного стационара

Задачи исследования:

1 Разработать программу и методику клинического, клинико-статистического и медико-социологического анализа качества и эффективности оказания экстренной оториноларингологической помощи взрослому населению в городской многопрофильной больнице

2 Оценить структуру, уровень и факторы, влияющие на распространенность экстренной ЛОР-патологии

3 Представить анализ потребности городского населения в экстренной специализированной стационарной оториноларингологической помощи

4 Дать сравнительную клинико-статистическую оценку качества и эффективности оказания экстренной ЛОР-помощи на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре

5 На основе медико-социологического анализа оценить своевременность, доступность и эффективность оказания экстренной оторино-

ларингологической помощи в условиях поликлиники и стационара

6 Обосновать организационно-клинические мероприятия по совершенствованию системы городской экстренной помощи пациентам с ЛОР-патологией

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-статистическое и медико-социологическое исследование структуры, уровня и факторов, влияющих на распространенность ото-риноларингологических заболеваний, требующих оказания экстренной специализированной амбулаторной или стационарной помощи Изучена потребность городского населения в оказании различных видов экстренной специализированной ЛОР-помощи Впервые дана клинико-статистическая оценка качества и эффективности стационарной помощи пациентам с экстренной ЛОР-патологией Выявлены медико-организационные, клинические и социально-гигиенические особенности, влияющие на качество и эффективность экстренной оторинола-рингологической помощи Проведены медико-социологические исследования среди врачей-оториноларингологов и больных с экстренной ЛОР-патологией. Впервые проведен анализ своевременности, доступности и эффективности специализированной ЛОР-помощи в городских поликлиниках и многопрофильных больницах Впервые обоснованы организационные формы по совершенствованию оказания экстренной оториноларингологической помощи больным на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили оценить особенности клинико-организационной деятельности врачей-оториноларингологов и использовать их для повышения качества и эффективности оказания экстренной амбулаторной и стационарной медицинской помощи Использование методики медико-социологического и клинико-статистического анализа позволяет ам-булаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям определять потребность, доступность и степень удовлетворенности больных с экстренной ЛОР-патологией в медицинской помощи Данные о динамике неотложных состояний и критериях госпитализации при заболеваниях уха, горла, носа рационально использовать участковым терапевтам, врачам общей практики и оториноларингологам на догоспитальном этапе при диспансерном наблюдении, планировании и реализации лечебных и реабилитационных мероприятий Результаты исследования о своевременности, доступности и качестве ЛОР-помощи городскому населению могут быть использованы в город-

ских перспективных программах по совершенствованию специализированной медицинской помощи Представленные научно-обоснованные рекомендации способствуют совершенствованию организационной структуры центров амбулаторной хирургии (дневных стационаров) и деятельности городских стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь больным с ЛОР-патологией

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Распространенность, особенности клинического течения и частота осложнений при заболеваниях уха, горла, носа и речи, требующих оказания экстренной медицинской помощи, предусматривают необходимость совершенствования клинико-организационных форм городской специализированной ЛОР-помощи Определена высокая потребность городского населения в экстренной консультативной и лечебной оториноларингологической помощи

2 При оказании экстренной оториноларингологической помощи недостаточно используются медицинские учреждения на догоспитальном этапе Выявлены неблагоприятные показатели доступности, качества диагностики и лечения ЛОР-заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях Установлены клинически недостаточно обоснованные случаи использования специализированных коек в городских многопрофильных стационарах

3 В современных условиях крупного города (с учетом выявленной структуры экстренной ЛОР-патологии и хирургических вмешательств) наиболее оптимальной клинико-организационной моделью экстренной оториноларингологической помощи являются дневные стационары и центры амбулаторной хирургии при специализированных стационарах многопрофильных больниц

Внедрение результатов исследования. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Клинико-организационные особенности экстренной оториноларингологической помощи городскому населению» (СПб , 2007), используются при обучении студентов на кафедре оториноларингологии и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова, в системе последипломного образования и в лечебном процессе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на юбилейной научной конференции молодых ученых северо-западного региона, (СПб, 2004), научных конференциях СПбГМА им И И Мечникова (СПб, 2005-2007 гг), научно-практических конференциях молодых ученых оториноларингологов (СПб, 2005, 2006)

Публикации. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах, в том числе 4 в ведущих рецензируемых журналах

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено кли-нико-статистическое и медико-социологическое исследование, выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в городских стационарах, проведено анкетирование среди больных, госпитализированных по экстренным показаниям В клиниках ЛОР НИИ и городских многопрофильных стационарах проводился анализ деятельности врачей-оториноларингологов и специализированных отделений (доля участия автора 100,0%) Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных (доля участия до 90,0%)

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации комплексного клинико-статистического и медико-социологического исследования, 3 глав с обсуждением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Диссертация изложена на 159 страницах, иллюстрирована 40 таблицами и 10 рисунками Библиографический указатель содержит 185 источников отечественных и зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа, объект, методика и организация клинико-статистического и медико-социального исследования

Исследование проводилось в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи и в специализированных ЛОР-отделениях двух крупных многопрофильных городских больниц, осуществляющих преимущественно экстренную госпитализацию больных с ЛОР-патологией в Санкт-Петербурге

Объектом исследования были выбраны больные, находившиеся на стационарном лечении в городских многопрофильных больницах, госпитализированные в специализированные оториноларингологиче-ские отделения по экстренным показаниям Для решения поставленных задач была разработана специальная программа комплексного клинического, клинико-статистического и медико-социологического исследования

Методом сплошного наблюдения проводилось клинико-статистическое исследование на основе выкопировки (на специально разработанную карту) из первичной медицинской документации (уч ф № 003/у), больных, с ЛОР-патологией, поступивших по неотложным показаниям в приемные отделения базовых городских многопрофильных больниц, за полный (2004) год Всего проанализировано 8361 медицинских карт При поэтапном исследовании на специально разработанную «карту оценки качества и эффективности оказания экстренной ЛОР-помощи» на основе направленного выборочного исследования выкопировались данные 1684 пациентов, поступивших в приемные отделения по экстренным показаниям

При этом анализировались данные об основных медико-демографических характеристиках больных, причины и показания к госпитализации, качество диагностики на различных этапах обследования, клинические показатели состояния пациента, результаты клинико-диагностических и лабораторных обследований, виды, последовательность и качество врачебных манипуляций (хирургических вмешательств), консультации специалистов, адекватность лечебно-медикаментозного воздействия, длительность и эффективность лечения и др

С целью получения сравнительной, полной и достоверной информации о больных с ЛОР-патологией, поступивших в городские стационары по экстренным показаниям были проанализированы данные городского медицинского информационно-аналитического центра об оториноларингологической службе города (ф 30 «сведения о лечебно-профилактических учреждениях» и ф 14 «сведения о деятельности стационара и коечного фонда» В двух базовых городских многопрофильных стационарах по данным отделов медицинской статистики анализировалась динамика поступления и выписки больных, состав больных, сроки и исходы лечения, показатели хирургической деятельности стационара и др

На втором этапе проводилось медико-социологическое исследование и экспертная оценка среди врачей-оториноларингологов (55

специалистов) о качественных характеристиках и эффективности деятельности специализированных отделений городской ЛОР-службы на различных этапах медицинской помощи Среди обследуемых оториноларингологов оценивались такие критерии как возрастно-стажевые, должностные и квалификационные характеристики, субъективные оценки специалистов обеспеченности и доступности экстренной ЛОР-помощи, использование медицинского лабораторно-диагностического и лечебного оборудования, медикаментозное обеспечение, условия врачебной деятельности и предложения по оптимизации ЛОР-помощи на различных этапах ее оказания и др При экспертной оценке детально рассматривались показания к экстренной госпитализации в оториноларингологические специализированные стационары, полнота обследования, качество диагностики и эффективность лечения

Важной составной частью исследования явилось медико-социологическое обследование пациентов (420 человек), проходивших лечение в городских больницах при экстренной госпитализации Среди основных программных вопросов анализировались клинико-диагностические характеристики и субъективные оценки пациентом своего клинического состояния, причины экстренной госпитализации; доступность консультативной и лечебно-диагностической оториноларин-гологической помощи на различных этапах обращения за медицинской помощью, некоторые характеристики качества жизни, выраженность симптомов и клинических состояний в динамике заболевания; клини-ко-этические характеристики медицинского персонала при оказании экстренной помощи; полнота, качество обследования и диагностики, а также эффективность медицинской помощи на различных этапах пребывания (поликлиника, приемное отделение, стационар)

Важным разделом исследования явился медико-экономический анализ себестоимости лечения пациентов в специализированном ЛОР-отделении многопрофильной больницы, на примере лечения больных острым гайморитом Проведена сравнительная оценка эффективности (ущерба) при оказании экстренной ЛОР-помощи на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре

В процессе исследования были использованы различные методы общеклинические, математико-статистические, экспертных оценок, медико-социологические и экономические методы анализа, и др

Для определения статистически однородных групп пациентов использовался кластерный анализ В процессе клинико-статистического

анализа осуществлялся расчет числовых характеристик случайных величин, экстенсивных и интенсивных показателей, проверки статистических гипотез, достоверности различий, взаимосвязи признаков и др Статистическая обработка собранного материала проводилась в лаборатории информатики и статистики СПб НИИ уха, горла, носа и речи на основе базы данных с использованием прикладных программ Statistica for Windows и Microsoft Excel

Результаты собственных исследований.

Клинико-статистический анализ 8361 медицинских карт больных с JIOP-патологией (поступивших по неотложным показаниям в приемные отделения двух круглосуточно работающих городских многопрофильных больниц Санкт-Петербурга) за полный календарный год, свидетельствует, что 69,8% были госпитализированы, а 30,2% пациентов была оказана амбулаторная помощь в приемном отделении Среди обследованных по специальной программе 1684 пациентов с ЛОР-патологией примерно равное соотношение было мужчин (53,1%) и женщин (46,9%), с преобладанием лиц трудоспособного возраста 15-59 лет - 83,8% (средний возраст - 40,5±0,8 лет при р<0,05)

Значительная часть пациентов представлена занятыми преимущественно физическим трудом (23,5%, в основном мужчин - 70,9%), умственным трудом (18,7%, из них женщин - 61,1%), с равным сочетанием физического и умственного труда (12,5%), не работающими (19,2%) и учащимися (9,8%) Удельный вес пенсионеров - 16,5%

Результаты клинико-статистического и медико-социологического анализа показали, что основная часть пациентов с экстренной ЛОР-патологией направлена оториноларингологами или врачами других специальностей из городских поликлиник (36,2%), остальные самостоятельно обратились (30,5%), доставлены бригадами скорой помощи (22,7%), направлены из травматологических пунктов (8,3%) и переведены из других стационаров ( 2,3%)

Амбулаторное лечение до госпитализации получила незначительная доля больных (11,3%)

В структуре экстренной ЛОР-патологии, среди госпитализированных больных, доминируют острые воспалительные заболевания околоносовых пазух (28,6%), воспалительные заболевания среднего уха (13,4%), переломы костей носа (10,9%), наружные отиты (5,9%),

фурункулы носа (5,1%), паратонзиллярные абсцессы (4,5%), носовые кровотечения (3,7%), сенсоневральная тугоухость (3,6%) и др

Установлена значительная доля пациентов с наличием осложнений основного заболевания (8,6%), особенно при воспалительной патологии околоносовых пазух (11,9%), с острыми и хроническими средними отитами (4,6%) У 14,2% больных имелись сопутствующие хронические соматические заболевания

Определено, достоверное преобладание заболевших мужчин со стенозами гортани (81,8%), переломами костей носа (73,2%), сенсо-невральной тугоухостью (64,5%), наружным отитом (56,7%) У женщин преобладали носовые кровотечения, паратонзиллярные абсцессы, острые и хронические синуситы, фурункулы носа, острые средние отиты и др (р<0,05) Удельный вес госпитализированных оторино-ларингологических больных был наибольший практически при всех нозологических формах в возрастной группе 15-39 лет (за исключением хронического синусита, носовых кровотечений, сенсоневраль-ной тугоухости и стеноза гортани, которые чаще встречаются в старших возрастных группах)

Пациенты с преобладанием физического труда составляют большую долю среди больных при всех установленных заболеваниях, кроме хронического синусита, паратонзиллярного абсцесса и сенсо-невральной тугости, характерных для лиц умственного труда и носовых кровотечений, стенозов гортани, преобладающих у пенсионеров, а также переломов костей носа у неработающих

Выявлено, что основная часть больных (69,1%) была госпитализирована в первую неделю болезни Обращает на себя внимание тот факт, что довольно значительная доля больных (14,3%) была госпитализирована через 7-14 суток, через 2-3 недели (6,4%) и более (10,2%) от начала заболевания Это может быть результатом неадекватного лечения в амбулаторных условиях, либо результатом позднего обращения пациента за медицинской помощью Средняя продолжительность догоспитального периода составила 6,5±0,2 дня

Поступление больных по экстренным показаниям в приемное отделение городских стационаров происходило неравномерно в течение суток (16-20 часов - 28,0%, 12-16 часов - 27,1%, 0-8 часов - 10,3%), что необходимо учитывать при организации неотложной помощи Среди всех госпитализированных и амбулаторных больных отмечалось примерно равномерное поступление больных с ЛОР-патологией

в различные сезоны года, кроме плановых (летом снижение) и экстренных (весной, зимой рост)

Выявлены статистически значимые различия потребности больных в госпитализации в зависимости от вида поступления (р<0,05) При направлении оториноларингологами поликлиник основная часть больных госпитализировалась (87,3%) и только 8,3% направлялись, после оказания неотложной помощи дежурным врачам на амбулаторное лечение При самостоятельном обращении удельный вес больных с обязательной госпитализацией значительно меньше (69,8%), а направленных на амбулаторное лечение - 18,1% Среди доставленных бригадами скорой помощи госпитализировано 55,2% пациентов, 25,1% оказана необходимая помощь в приемном отделении, а 7,9% -не нуждались во врачебной медицинской помощи Среди пациентов, направленных врачами травмпункта, только 50,7% нуждались в экстренной госпитализации

Результаты клинико-статистического анализа показали, что у основной части (79,5%) больных при госпитализации общее состояние было оценено как удовлетворительное и они не нуждались в круглосуточном стационарном лечении, которое могло быть оказано в условиях стационарзамещающих учреждений

На основе многомерного (кластерного) анализа выделены две наиболее информативные (определяющие структуру и уровень экстренной ЛОР- патологии) группы заболеваний, с учетом ряда их совпадающих временных, количественных и качественных характеристик (острый синусит, носовое кровотечение, стеноз гортани, наружный отит и хронический синусит, хронический средний отит, перелом костей носа)

Изучение структуры диагностических исследований у больных, обратившихся в стационар, позволило оценить объем и потребность в клинико-диагностических обследованиях при различных заболеваниях ЛОР-органов Установлено, что 60,7% из числа обратившихся в приемное отделение больных, выполнены различные диагностические исследования (лабораторные - 26,5%, рентгенологические -39,1%, ЭКГ - 5,8,% и др) Дополнительные исследования (компьютерная томография, тональная аудиометрия, фиброгастроэзофагоско-пия, бактериологические исследования и др ) выполнены 7,5% больных Проведенное исследование показало, что значительное число исследований (лабораторных при сенсоневральной тугоухости -12,5%, хроническом синусите - 42,5%, фурункуле носа - 32,8%, рент-

генографических хроническом (72,5%) и остром (68,8%) синусите, хроническом отите - 37,5%, ЭКГ паратонзиллярный абсцесс - 88,7% и др) увеличивают нагрузку на диагностические ресурсы приемного отделения больницы (могут быть выполнены амбулаторно)

Проведенные расчеты свидетельствуют, что в среднем на одного оториноларингологического больного приходится 3,5±0,2 диагностических исследования У больных, с тяжело и длительно протекающей патологией число диагностических исследований увеличивается (с сенсоневральной тугоухостью - 5,7, с хроническим гнойным отитом -4,4) При экспертной оценке специалистами клинико-диагностическая деятельность стационаров оценивается «хорошо» (78,2%) и неудовлетворительно (3,6%) Отмечена необходимость оперативности работы лаборатории в ургентных ситуациях и улучшения качества рентгеновских снимков (особенно височных костей), выполнения компьютерных томограмм

Неотложные состояния и травмы ЛОР-органов часто обуславливают необходимость оказания своевременной и квалифицированной консультативной помощи специалистов (17,8%) невропатолога, офтальмолога, травматолога, хирурга, рентгенолога, терапевта и др При обследовании больных в приемном отделении особенно высока потребность в консультации терапевтов (40,1%), невропатологов (43,0%) и хирургов (5,4%) Полученные данные свидетельствуют о недостаточном уровне обеспечения консультативной помощи Консультации терапевта были востребованы (на 100 больных) только частью пациентов с носовым кровотечением (38,9), со стенозом гортани (20,2), с хроническим синуситом (16,2) и др Среди госпитализированных в специализированное ЛОР-отделение также недостаточно (33,8±2,3 на 100 больных) востребованы консультации физиотерапевта (21,1), терапевта (5,0), невропатолога (3,4), окулиста (1,9) и др На основе общей оценки состояния пациента и консультаций врачей-специалистов определяется потребность в клинико-диагностических обследованиях и тактика специализированного стационарного и амбулаторного лечения

Результаты клинико-статистического анализа свидетельствуют о достоверно высоком (93,7%) проценте совпадения диагнозов направления и клинического (заключительного) в ЛОР-стационаре (расхождение - 6,3%)

Выявлены различия в структуре хирургических вмешательств (объем малых операций и манипуляций), выполненных в приемном

отделении и в стационарных условиях Удельный вес прооперированных в оториноларингологических отделениях составил 42,7% от общего числа больных В приемном отделении и в специализированном ЛОР-стационаре наибольший удельный вес составляют пункции верхнечелюстных пазух (соответственно 28,4% и 20,0%), передняя тампонада носа (7,2% и 0,7%), вскрытие абсцесса (7,0% и 1,9%), репозиция костей носа (5,1% и 0,8%), ПХО ран (3,0%) и др

По экспертным оценкам врачей-оториноларингологов безусловными показаниями к госпитализации и лечению в специализированном стационаре являются рино- и отогенные внутричерепные (100,0%) и орбитальные (90,9%) осложнения, носовые кровотечения из задних и средних отделов полости носа (87,3%), осложненный тромбозом вен лица фурункул носа (79,4%), гематома (абсцесс) перегородки носа (72,8%), воспалительные заболевания наружного и среднего уха (59,1 %), синуситы при наличии выраженной интоксикации и сопутствующей патологии (50,9%), фронтиты и пансинуситы (34,6%) Круглосуточное стационарное лечение является обязательным при ЛОР-патологии с наличием осложнений (мастоидит, парез лицевого нерва, внутричерепные осложнения и др ) Госпитализация показана при переломах костей носа для проведения репозиции под наркозом, при травмах стенок околоносовых пазух, при частичной или полной ампутации носа или ушной раковины, при открытых ранениях шеи, гортани, при нагноении ран, посттравматическом остеомиелите, подкожной эмфиземе и др

Среди показаний для госпитализации при патологии глотки и гортани, по мнению экспертов оториноларингологов, преобладают стеноз гортани (100,0%), флегмона шеи (100,0%), абсцесс надгортанника (90,9%), гортанная ангина (78,2%), паратонзиллярный абсцесс (50,9%), ангина язычной миндалины (36,4%) и др Госпитализация необходима при болезни Меньера - приступный период (83,4%), инородном теле пищевода (94,6%) При заболеваниях, не требующих круглосуточного наблюдения (острый синусит, острый наружный или средний отит, носовое кровотечение из передних отделов полости носа, инородное тело носа или глотки, сенсоневральная тугоухость и др при неосложненном течении), клинико-диагностическое лечение таких больных практически целесообразно на догоспитальном этапе (дневной стационар, центр амбулаторной ЛОР-хирургии при многопрофильной больнице)

Установлено, что средние сроки лечения госпитализированных больных с экстренной ЛОР-патологией составляет от 4,7±0,3 дня (в Мариинской) до 5,9±0,2 дня (в Покровской) больнице и достоверно зависят от возрастно-полового состава и клинического состояния пациентов (р<0,05) Удельный вес больных (перелом костей носа -23,8%, острый синусит - 18%, острый средний отит - 10,2%), выписанных на следующий после госпитализации день, составил 25,9% от числа госпитализированных Среди причин срочной выписки из стационара (1-2 дня) следует выделить такие как нарушение режима (79,0%), отсутствие клинических показаний (18,4%) и отказ от лечения (2,6%) Анализ показывает, что более половины госпитализированных больных (56,1%) с экстренной патологией ЛОР-органов выписывается из стационара в первые пять дней, а остальная часть в сроки 6-10 дней (37,7%) и более 10 дней (6,2%) Более длительные сроки стационарного лечения (5 дней и более) установлены при сен-соневральной тугоухости (96,8%), хроническом среднем отите (73,7%), остром среднем отите (57,9%) и остром синусите (54,4%) Более 10 дней лечились больные с хроническим синуситом (19,4%), хроническим средним отитом (15,8%), острым средним отитом (10,5%) и др

Результаты клинико-статистического анализа свидетельствуют о высокой эффективности специализированного стационарного лечения (выписаны с улучшением - 83,7% больных, клиническое выздоровление - 6,2%, без изменений - 10,1%) Показатели летальности 0,15% (Покровская больница) и 0,21% (Мариинская больница) обусловлены больными со злокачественными новообразованиями ЛОР-органов, ото- и риногенными внутричерепными осложнениями, химическим ожогом пищевода, почечной недостаточностью, алкогольной комой и др Высокий удельный вес больных, выписанных из стационара без изменений клинического состояния (особенно при наружном отите - 20,9%, остром среднем отите - 20,0%, стенозе гортани - 13,5%, хроническом среднем отите - 12,7% и др) обусловлен неблагоприятным социально-психологическим статусом пациентов и самовольным отказом от лечения Данные свидетельствуют, что основная часть (98,8%) больных имела только временную утрату трудоспособности (из них у 6,8% - восстановлена, у 6,7% - снижена) и направлены на амбулаторное долечивание, а 1,2% больных со стойкой утратой трудоспособности, направлены в бюро медико-социальной экспертизы для установления группы инвалидности

По данным медико-социологического анализа установлено, что при субъективной оценке качества и эффективности специализированной оториноларингологической помощи больным с экстренной ЛОР-патологией основная часть (84,8%) обследованных выразила полную удовлетворенность оказанной помощью Выявлен значительный (7,8%) удельный вес больных неудовлетворенных и 7,4% только частично удовлетворенных качеством и условиями стационарного лечения При этом 83,8% лечившихся указали на необходимость дополнительных затрат на лекарственное обеспечение, дополнительные диагностические обследования, питание и др Отмечено больными заботливое (90,2%) и внимательное отношение медицинского персонала при врачебной и сестринской деятельности Однако, часть (4,6%) больных указали на равнодушное или грубое (1,0%) отношение к ним Следует отметить, что из числа больных, получавших амбулаторное лечение до госпитализации, только 18,6% отметили полную, а 57,5% частичную удовлетворенность объемом и качеством лечения в условиях поликлиники (помощь не оказана в полном объеме, улучшения не наступило и др )

Проведенное клинико-организационное исследование свидетельствует о достаточной обеспеченности в Санкт-Петербурге специализированными койками (в том числе и для оказания экстренной медицинской помощи) Укомплектованность врачами-оториноларингологами составляет 93,8% (в стационарах - 91,9%) Среднее число больных на одну койку (2004г) составило 42,2 человека Удельный вес больных с экстренной ЛОР-патологией по всем стационарам города - 75,4%, а в различных стационарах до 86,8 - 94,3% (при обороте койки 62-69 больных) Длительность лечения оториноларингологических больных в среднем по Санкт-Петербургу 6,5 - 7,5 дней (в клиниках ВУЗов и НИИ до 12,2 дня) В некоторых городских оториноларингологических стационарах многопрофильных больниц (Покровская, Мариинская и др) оказывается круглосуточная экстренная медицинская помощь, а в приемном отделении работают 2 врача-оториноларинголога, которые оказывают лечебно-диагностическую и консультативную (с выездом по городу) помощь (в том числе хирургическую)

С целью анализа качественных клинико-организационных характеристик экстренной специализированной помощи проведена экспертная оценка ее врачами-оториноларингологами (45,0% с высшей и первой квалификационной категорией и со средним стажем работы по специальности 11,2±2,4 года) Медико-социологический анализ

субъективных оценок пациентов позволил оценить доступность, своевременность и качество экстренной ЛОР-помощи на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре

Полученные данные свидетельствуют о недостаточной (51,2%) доступности оториноларингологической помощи на догоспитальном этапе (сложности врачебного приема и высокая нагрузка на врача, отсутствие ЛОР-врача в поликлинике, недостаточность необходимого диагностического оборудования и хирургического инструментария и др) Определенная часть (10,5%) пациентов обращается в специализированные амбулаторные центры на основе платных медицинских услуг Это обуславливает самостоятельное обращение больных с ЛОР-патологией в специализированный стационар (30,5%) без предварительного обследования в поликлинике

Установлено, что врачи специализированных стационаров сознательно расширяют показания к госпитализации (при достаточной обеспеченности койками и несоответствием потребности в них) В структуре патологии среди стационарных больных преобладают воспалительные заболевания околоносовых пазух (51,8%), наружный и средний отит (18,9%), фурункул носа (5,0%), носовые кровотечения (4,6%) и др, с которыми большей части пациентов можно оказать адекватную помощь в условиях стационарзамещающих технологий на догоспитальном этапе При этом основная часть экспертов (84,0%) и больных (67,1 %) указали на достаточно высокий уровень доступности и качества стационарной оториноларингологической помощи Выявлены организационно-клинические проблемы оказания экстренной ЛОР-помощи в приемном отделении многопрофильной больницы (длительное не менее 1-2 часов пребывание в приемном отделении, ожидание дежурного врача и частое отсутствие консультантов, уровень культуры и качества медико-санитарного обеспечения)

Большинство специалистов-экспертов (72,2%) считают, что существующие городские специализированные оториноларингологиче-ские стационары достаточно обеспечены современной диагностической и лечебной аппаратурой для оказания помощи больным с экстренной ЛОР-патологией (при условии своевременного обновления оборудования аудиометрами, микроскопами, смотровым и хирургическим инструментарием) При этом специалисты указывают на необходимость совершенствования работы клинико-диагностических лабораторий (21,8%) и рентгенологических кабинетов (61,8%) Удельный вес необоснованной госпитализации составил 62,1% (осо-

бенно при переломах костей носа - 81,9% и наружном отите - 74,4%) Половина (45,5%) врачей-экспертов указывает на необходимость оптимизации системы этапного лечения больных с экстренной ЛОР-патологией, обеспечения преемственности и взаимодействия медицинских учреждений на догоспитальном, стационарном и восстановительно-реабилитационном этапах

С целью рационального использования коечного фонда были разработаны и предложены критерии обоснованности показаний к госпитализации больных с экстренной ЛОР-патологией воспалительные заболевания и травмы уха, горла и носа, требующие выполнения неотложного хирургического вмешательства, осложнения основного заболевания, рецидивирующие носовые кровотечения, стенозы гортани независимо от этиологии, при наличии признаков дыхательной недостаточности, острая и внезапная сенсоневральная тугоухость, болезнь Меньера (приступный период), экстренная ЛОР-патология при тяжелом общем состоянии, наличии сопутствующих заболеваний системы кровообращения и органов дыхания, неэффективность длительного лечения на догоспитальном этапе и др

В рамках клинико-организационного анализа проведена медико-экономическая оценка (2004г) себестоимости (по обязательному медицинскому страхованию) лечения пациента (на примере острого гнойного гайморита) При общей стоимости лечения больного 2603,1 руб, в структуре экономических расходов преобладают пребывания в палате и лечение (6 дней) - 948,9 руб , расходы на медикаменты - 523,1 руб , обязательная инструментальная диагностика -323,9 руб., лабораторная обязательная диагностика - 371,3 руб , питание - 180 руб

Медико-экономические расчеты показали, что удельный вес расходов на оплату труда медицинских работников и питания больных в круглосуточном стационаре значительно превысил расходы при амбулаторном лечении (дневной стационар) Общий экономический ущерб от необоснованного лечения в специализированных оторино-ларингологических стационарах только двух городских многопрофильных больниц составил 3753292 руб за год

Cs =N х Ск х Сп х Д, где Cs - величина общего ущерба, N - число госпитализированных, которых можно было бы лечить амбулаторно, Ск - стоимость использования койки (без учета коммунальных услуг, содержания оборудования и помещения), Сп - стоимость питания, Д - средняя длительность лечения больного с ЛОР-патологией

Проведены специальные расчеты потребности в экстренной стационарной ЛОР-помощи для жителей Санкт-Петербурга, которая составила 13,2 госпитализаций на 10000 жителей

В современных социально-экономических и организационно-технических условиях необходимо изменение приоритетов амбулаторной и госпитальной помощи оториноларингологическим больным В процессе такой реорганизации необходимо укрепление амбулаторного звена укомплектование ЛОР-врачами поликлиник и их последипломное образование; организация и оснащение оториноларингологических центров амбулаторной хирургии и дневных стационаров, оснащение ЛОР-кабинетов минимумом (по перечню) диагностической и лечебной аппаратурой и инструментарием, организация качественной диагностики и медицинской помощи больным с экстренной патологией в приемном отделении больниц, формирование общегородских стандартов по клинико-реабилитационному и медикаментозному обеспечению (особенно препаратами пролонгированного действия)

Результаты экспертной оценки свидетельствуют, что основная часть врачей-оториноларингологов (80,0%) и пациентов (64,0%) считают приоритетным оказание экстренной ЛОР-помощи только в условиях специализированного стационара многопрофильной больницы Однако, из 33,9% предпочитающих оказание экстренной помощи в учреждениях догоспитального этапа, только 17,2% считают это возможным в условиях современных поликлиник при их достаточном укомплектовании специалистами и оснащением адекватным оборудованием и инструментарием Среди других форм догоспитального этапа оказания экстренной ЛОР-помощи приоритетными и наиболее эффективными являются кабинеты (центры, отделения) оториноларин-гологической помощи при приемном отделении многопрофильной больницы, центры амбулаторной диагностики и хирургии при специализированном стационаре (дневные стационары)

Совершенствованию оториноларингологической городской службы будут способствовать такие мероприятия, как анализ объема и качества медицинской помощи (своевременность, доступность, полнота обследования и лечения) Нуждается в совершенствовании система учета и анализа заболеваемости, диспансерного наблюдения за больными на послестационарном этапе При этом основным организационно-консультативным, научно-клиническим и методическим учреждением должен быть городской муниципальный оториноларинголо-гический центр, дневной стационар специализированной клиники

Высококвалифицированные специалисты такого центра должны брать на себя выполнение большого объема лечебно-консультативной работы, оказание адекватной и своевременной медицинской помощи при экстренных вызовах или госпитализации, формирование групп риска или диспансерных групп, направление на госпитализацию, осуществлять мониторинг качества и эффективности лечения

Специальные расчеты позволили определить ориентировочные нормативы потребности в коечном фонде дневных стационаров ото-риноларингологического профиля, которые составили 0,22 койки на 10000 городских жителей

Такие специализированные оториноларингологические центры на догоспитальном этапе целесообразно организовывать как самостоятельные функциональные подразделения городского (муниципального) лечебно-профилактического учреждения (стационара) с общей площадью не менее 200 м2, с операционным блоком и палатами дневного пребывания больных Разработан и предложен ориентировочный перечень оборудования и обязательного оснащения таких амбулаторных оториноларингологических центров, штатно-кадровый состав, основные медико-функциональные виды деятельности врачей-оториноларингологов и основной комплект учетно-отчетных документов На основе предложенной методики клинико-статистического и медико-социологического анализа практически целесообразно осуществлять оценку эффективности и качества деятельности специализированных оториноларингологических учреждений как современной клинико-организационной модели

ВЫВОДЫ

1 Клинико-диагностические особенности и высокая потребность городского населения (в Санкт-Петербурге - 74,5% , в Покровской и Мариинской больницах 82,6-86,8%) в экстренной консультативной и лечебной оториноларингологической помощи определяет необходимость совершенствования клинико-организационных форм ее оказания на догоспитальном и стационарном этапах

2 В структуре экстренной ЛОР-патологии доминируют острые воспалительные заболевания околоносовых пазух (28,6%), воспалительные заболевания среднего уха (13,4%), переломы костей носа (10,9%), наружные отиты (5,9%), фурункулы носа (5,1%), паратон-зиллярные абсцессы (4,5%), носовые кровотечения (3,7%), сенсонев-

ральная тугоухость (3,6%) и др Установлена значительная доля пациентов с наличием осложнений основного заболевания (8,6%)

3 Клинико-статистический анализ свидетельствует, что основная часть пациентов (средний возраст 40,5±0,8 лет) с экстренной ЛОР-патологией направлена из городских поликлиник (36,2%), самостоятельно обратилась (30,5%) в стационар, доставлена бригадами скорой медицинской помощи (22,7%), направлена из травматологических пунктов (8,3%) и др Амбулаторное лечение до госпитализации получило незначительное число (11,3%) больных Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности госпитализированных

4 У основной части больных (79,5%) общее клиническое состояние при госпитализации было удовлетворительным и они не нуждались в круглосуточном стационарном наблюдении Удельный вес оперированных составил 42,7% от общего числа больных В приемном отделении и стационаре наибольший удельный вес составили пункции верхнечелюстных пазух (соответственно 28,4% и 20,0%), передняя тампонада носа (7,2% и 0,7%), вскрытие абсцесса (7,0% и 1,9%), репозиция костей носа (5,1% и 0,8%) и др

5 Изучение структуры диагностических исследований у больных, обратившихся в стационар, позволило оценить объем и потребность в клинико-диагностических обследованиях (60,7%) Установлено, что значительное число диагностических исследований (не выполненных амбулаторно) увеличивает нагрузку на диагностические ресурсы больницы (3,5±0,2 диагностического исследования на одного больного) Полученные данные свидетельствуют о недостаточном уровне обеспечения консультативной помощью смежных специалистов (17,8%) При экспертной оценке врачами-специалистами городские ЛОР-стационары относительно хорошо обеспечены диагностическим и лечебным оборудованием (78,2%)

6 Установлен высокий уровень (62,1%) недостаточно обоснованных госпитализаций в оториноларингологический стационар больных с заболеваниями и состояниями, при которых можно оказать помощь на догоспитальном этапе Поэтому с привлечением врачей-экспертов определены критерии и показания к госпитализации и лечению в специализированном стационаре Неудовлетворенность (23,9%) пациентов амбулаторной помощью способствует необоснованным обращениям Расчетная потребность городских жителей составила 13,2 госпитализаций на 10000 жителей

7 Средние сроки госпитализации больных с экстренной ЛОР-патологией составили 4,7±0,3 дня в Мариинской и 5,9±0,2 дня в Покровской больницах и достоверно зависят от возрастно-половых особенностей и клинического состояния пациентов (р<0,05) Результаты клинико-статистического исследования свидетельствуют о высокой эффективности специализированного стационарного лечения (выписано с выздоровлением и улучшением 89,9%, без изменения - 10,1%) При субъективных оценках качества и эффективности оториноларин-гологической помощи больным с экстренной ЛОР-патологией установлено, что основная часть (84,8%) отмечают полное удовлетворение диагностикой и лечением в стационаре

8 Медико-экономический анализ себестоимости лечения пациентов (на примере острого гнойного гайморита) свидетельствует о том, что при общей стоимости лечения больного (2603,1 руб ) в структуре финансовых расходов преобладают такие как стоимость пребывания в стационаре - 948,9 руб , расходы на медикаменты - 523,1 руб обязательная инструментальная (323,9 руб ) и лабораторная (371,3 руб ) диагностика и питание (180 руб) Специальные медико-экономические расчеты показали, что экономический ущерб от необоснованного лечения в специализированных оториноларингологических стационарах составил 3753292 руб

9. Отмечена достаточная обеспеченность в Санкт-Петербурге ото-риноларингологическими койками (в том числе и для оказания экстренной помощи) Однако, современная система специализированной помощи больным с экстренной ЛОР-патологией нуждается в совершенствовании и развитии Практически целесообразным является создание муниципальных оториноларингологических центров, осуществляющих функционально-диагностическую и комплексную лечебную деятельность среди больных с оториноларингологической патологией В современных условиях крупного города (с учетом выявленной структуры экстренной ЛОР-патологии и хирургических вмешательств) наиболее оптимальной клинико-организационной моделью экстренной оториноларингологической помощи являются дневные стационары и центры амбулаторной хирургии при специализированных стационарах многопрофильных больниц

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Территориальным органам управления в соответствии с современными задачами, предусмотренными национальными программами по здравоохранению, учитывая высокий уровень распространенности и клинико-диагностические особенности экстренной JTOP-патологии, практически целесообразно создать городской (муниципальный) специализированный оториноларингологический центр Это позволит совершенствовать клинико-диагностическую деятельность и консультативную помощь участковым врачам-терапевтам и оториноларингологам поликлиник, осуществлять мониторинг заболеваемости и диспансерное наблюдение больных с ЛОР-патологией Необходимо продолжить разработку стандартов качества диагностики и медицинской помощи

2 Главным врачам поликлиник обеспечить укомплектованность квалифицированными ЛОР-специалистами и техническое оснащение кабинетов современным диагностическим и лечебным оборудованием Предусмотреть системное повышение квалификации участковых терапевтов и оториноларингологов

3 Главным врачам многопрофильных больниц При пересмотре штатно-организационной структуры обеспечить создание и развитие специализированных оториноларингологических центров догоспитального обслуживания Доказана эффективность деятельности центров амбулаторной ЛОР-хирургии и дневных стационаров при специализированных оториноларингологических стационарах Заведующим и врачам-специалистам приемного и оториноларингологическо-го отделения необходимо использовать рекомендованные показания к госпитализации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Грязина Н В Оптимизация организации неотложной ЛОР-помощи в условиях крупного промышленного мегаполиса / Н В Грязина II Медицинский академический журнал - 2004 - Т 4, № 3, приложение 5 -С 137 -ISSN 1608-4101

2 Грязина Н В Входящий поток больных с экстренной оторино-ларингологической патологией в многопрофильном стационаре / HB Грязина // Рос оторинолар - 2005 - № 1 - С 57-60 -ISSN 1810-4800

3. Грязина Н В Анализ показаний к экстренной госпитализации в JIOP-стационаре / Ю К Янов, В П Ситников, И А Аникин, Н В Грязина, А А Корнеенков//Рос оторинолар -2005 -№4 - С 145-147 -ISSN 1810-4800

4 Грязина Н В Особенности госпитализации больных с экстренной оториноларингологической патологией / Н В Грязина // Экология и развитие общества матер IX Межд научн конф - СПб , 2005 -С 37-39

5 Грязина Н В Special features of the hospitalization of patients with the special otorhinolaryngological pathology / H В Грязина // Экология и развитие общества матер IX Межд научн конф - СПб, 2005 -С 177-178

6 Грязина Н В Анализ показателей экстренной госпитализации оториноларингологических больных / Ю К Янов, В П Ситников, И А Аникин, Н В Грязина, А А Корнеенков // Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии матер Всерос научн -практ конф - М , 2005 - С 76

7. Грязина Н В Пути совершенствования экстренной оториноларингологической помощи в многопрофильной больнице на основе анкетирования врачей / Н В Грязина // Рос оторинолар - 2006 -№ 1 -С 60-64 - ISSN 1810-4800

8 Грязина Н В Клинико-организационные особенности экстренной оториноларингологической помощи городскому населению методические рекомендации / Ю К Янов, Н В Грязина, В С Лучкевич, Р А Рябцев - СПб, 2007 - 16 с

Грязина НВ Оптимизация организации экстренной оторинола-рингологической помощи взрослому населению в многопрофильном стационаре в условиях крупного промышленного города // Автореф дис канд мед наук 14 00 04 - болезни уха, горла, носа и речи, 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение - Санкт-Петербург, 2007 - 24 с

ЛР №020365

Подписано в печать 30 05 2007 г Заказ №1078 Формат бумаги 60x84 1/16 Тираж 100 Уел печ л 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3