Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация экстренной медицинской помощи населению на госпитальном этапе сельской ЦРБ

Г г- 1

На правах рукописи

Р А Т А Н О В Степан Михайлович

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИИ ИЛ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ .СЕЛЬСКОЯ ЦРБ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 199В

Работа выполнена на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ФУВ Пермской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наух, профессор

М.Я.Подлухная доктор медицинских наук В.Г.Кудрина

Официальные оппоненты: академик МАНЭБ, доктор медицинских наук,

профессор

Л.Г.Розенфельд

доктор медицинских наук, профессор В.З.Кучеренко

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский

университет им. Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится_

1996 года в__ часов на заседании диссертационного совета Д 084.51.01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу:

460014 г.Оренбург, ул. Советская, 6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан _1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н. И.Водяник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Переход здравоохранения •страны на систему бюджетно-страхо-вого финансирования предусматривает оказание населению гарантированной медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Основным критерием эффективности системы здравоохранения является состояние здоровья населения. Среди множества факторов, определяющих здоровье, важную роль играет качество оказания медицинской помощи на различных этапах.

Скорая медицинская помощь занимает одно из ведущих мест в оказании первичной медико-санитарной помощи населению. Она представляет собой единую систему, включающую догоспитальный (внебольничную скорую и неотложную помощь) и госпитальный (экстренную стационарную помощь) этапы. Экстренная госпитализация осуществляется, исходя из местных условий, или в специальные больницы скорой медицинской помощи, или в специализированные отделения других больниц, имеющих соответствующие кадровые, материально-технические возможности и условия для оказания ургентной помощи в круглосуточном режиме работы учреждения.

Специальные исследования по обоснованию потребности населения в экстренной стационарной медицинской помощи выполнены рядом авторов (Ф.А.Любин, 1968; Е.А.Логинова, 1970, 1971; Н.Т.Труби-лин, 1973; Л.И.Рамэанов, 1974; И.К.Смоловик, 1974 и др.).

Организация стационаров многопрофильных больниц и стационаров больниц скорой медицинской помощи отражена в работах С.Я.Фрейдлина (1960, 1973, 1976); Е.А.Логиновой (1969, 1989); В.А.Ииняева (1971); А.Г.Сафонова (1976, 1989); Б.Д.Комарова (1981, 1989). Однако эти исследования касаются, в основном, городских территорий. В исследованиях последних лет отдельные вопросы экстренной догоспитальной и стационарной помощи в сельской местности нашли отражение лишь в работах В.С.Боева (1992); И.В.Лебедевой (1991), О.М.Санковой (1992), В целом же проблема организации экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе в условиях сельских центральных районных больниц до сих пор остается малоизученной. Особенно это относится к сельским центральным районным больницам с числом развернутых больничных коек менее 200, в которых отсутствуют палаты интенсивной терапии, и

экстренных больных с догоспитального этапа в стационар принимает врач общего профиля, именуемый "дежурным врачом", что отражается на качестве медицинской помощи и исходах лечения. Главными недостатками в оказании экстренной стационарной медицинской помоши являются дефекты диагностики и обследования, отсутствие адекватной и интенсивной терапии, дефекты в оформлении и ведении документации.

Неуклонный рост общей и преждевременной смертности, первичной инвалидности среди работающего населения, недостаточность научных разработок по организации экстренной стационарной помощи больным в сельских ЦРБ малой мощности, низкая квалификация дежурных врачей в вопросах экстренной медицины, отсутствие методических рекомендаций по показаниям к экстренной госпитализации приводят к необходимости изыскивать новые пути по улучшению и совершенствованию экстренной медицинской помощи на госпитальном зтапе ЦРБ в сельских районах с низкой плотностью расселения.

Разработать и обосновать основные подходы по совершенствованию экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе сельских ЦРБ малой мощности на основе социально-гигиенического анализа сложившейся системы оказания экстренной медицинской помощи больным и исходов лечения.

1. Изучить уровень и структуру госпитализации больных с экстренной патологией в сельской местности.

2. Проанализировать социально-демографический состав поступивших на госпитальное лечение больных с экстренной патологией на примере сельских ЦРБ Пермской области.

3. Выявить влияние основных социально-гигиенических Факторов на частоту госпитализации больных по экстренным показаниям.

4. Определить качество оказания экстренной медицинской помощи на основе экспертной оценки и исходов лечения экстренных больных в условиях сельской ЦРБ.

5. Разработать и научно обосновать рекомендации по совершенствованию оказания экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе сельских ЦРБ малой мощности в новых экономических условиях.

научная новизна:

Впервые в условиях сельской местности на примере Западно-Уральского региона изучена распространенность и структура неотложных заболеваний и состояний на госпитальном уровне центральных районных больниц.

Проведен социально-демографический анализ больных, госпитализированных по экстренным, показаниям в сельские ЦРБ, изучено влияние основных социально-гигиенических факторов на частоту госпитализации экстренных больных.

Проведен анализ существующей системы оказания экстренной медицинской помощи на • госпитальном этапе в условиях сельской ЦРБ.

Разработаны и обоснованы рекомендации по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе сельских ЦРБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Выявленные закономерности по распространенности и структуре неотложных заболеваний и состояний в сельской местности позволяют выделить раздел экстренной медицинской помощи из общего объема медицинской помощи оказываемой ЦРБ, что крайне важно при переходе сельского здравоохранения на бюджетно-страховое финансирование.

Разработанные и научно обоснованные организационные подходы по совершенствованию экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе в условиях сельской ЦРБ, путем создания при отделении скорой медицинской помощи палаты интенсивной терапии (ПИТ) с круглосуточным дежурством медицинских сестер-анестеэисток и организацией круглосуточного дежурства по ЦРБ врачей анестезиологов-реаниматологов, дают возможность в сельских условиях в максимально короткие сроки приблизить специализированную медицинскую помощь к больному, улучшить качество медицинской помощи и снизить летальность на госпитальном этапе, особенно в первые сутки пребывания больного в стационаре. Эти данные используются органами управления здравоохранением на уровне региона и Российской Федерации.

Предложенные организационные формы оказания экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе апробируются на базе ряда

центральных районных больниц Пермской области с 1993 г. и способствовали снижению летальности экстренных больных в последние годы в два раза.

Разработанные методические рекомендации по показаниям к экстренной госпитализации в сельские ЦРБ, лечению на догоспитальном и госпитальном этапах при острых заболеваниях, травмах и неотложных . состояниях внедряются в практической деятельности сельских центральных районных больниц.

Материалы исследования используются в учебном процессе в Пермской и Челябинской государственных медицинских академиях.

ПОЛОЖЕНИЯ. ШНОНИМЫЕ НА ЗА1ПИТУ:

1. Особенности уровня и структуры госпитализации больных с экстренной патологией в сельской местности.

2. Влияние основных социально-гигиенических факторов на частоту госпитализированных больных с экстренной патологией.

3. Качество оказания экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе в условиях сельских ЦРБ малой мощности.

4. Рекомендации по совершенствованию экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе в сельской местности.

1. Материалы о динамике госпитальной летальности в ЦРБ доложены на научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам здоровья и здравоохранения в Пермской области в г. Перми в 1994 г.

2. Результаты исследования по организации экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе сельских ЦРБ малой мощности доложены на научно-практической конференции в г. Перми в 1995 г.

3. Материалы о влиянии социально-гигиенических Факторов на частоту экстренной госпитализации в сельские ЦРБ доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Коми-Пермяцкого автономного округа в г. Перми в 1995 г.

4. Материалы о результатах научного исследования по организации экстренной медицинской помощи в сельских ЦРБ доложена на межкафедральной конференции Пермской государственной медицинской академии в 1995 г.

ОК-ЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Объем диссертации - 175 страниц машинописного текста, включая 24 рисунка и 19 таблиц. Указатель литературы содержит список из 172 отечественных и 40 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во "ВВЕДЕНИИ" отражена актуальность темы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна, практическая значимость работы, а также сформулированы положения, выносимые на защиту.

Первая глава "ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЕ" посвящена анализу работ отечественных и зарубежных авторов по основным направлениям исследования: актуальность проблемы экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, распространенность экстренной патологии в сельских центральных районных больницах, влияние основных социально-гигиеии-ческих и социально-демографических Факторов на частоту госпитализации больных по экстренным показаниям в ЦРБ, организация скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в сельской местности и медико-организационные предпосылки ее реФормирования, основные направления реформы службы экстренной медицинской помощи сельскому населению.

Во второй главе "МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЪЕМ МАТЕРИАЛА" описаны объем материала и методика изучения, приводится схема комплексного социально-гигиенического исследования (Рис. 1.) распространенности экстренной патологии среди больных, госпитализированных в сельские ЦРБ и состояния организации экстренной медицинской помощи в сельских районах Пермской области.

При изучении данной проблемы были использованы социально-гигиенические методы: исторический, сравнительного анализа, математико-статистический. Применены методы сбора научной информации: ретроспективный, выкопировки информации, анкетирование. Статистические совокупности изучались сплошным и выборочным ме-

И^учекне с он тнс-де*огра ♦ «чеиого сое тан острен ььх сициощр'

х|14 ЁОПьчыД

ЦРЕ

Еияке &1И№ «и*

ИЬЛНЧККЛ*

(«»про» ш ч>сю1)г гост шогцма ЖТрЕКНЫ) ЁСЛЬНЫИ I сельске ЦГР

Амали; ссстоп ми > ичктьа с>а:■ зн,я пет. ««дициноо!

ПСИС1* бЬПЬИУН

«1 гсспнипь КОк ЗТаг.Е емьегш ЦРЕ

23 сепьсш ИРЕ

Перисю« сБо » 1М2 I.

Аметмрошне См»ная Ручная с

гпаыш! Ер — таСлнаа АрШНЕШК

ЦРЕ иикроЗБМ

■ Реюненш» ко улучшен«« меди-циисюн помом ёопыши госии-таекзаровамным по энстргннин показаниям I - сельские ЕРЕ

Рис. 1. Программа социально-гигиенического исследования.

годами.

Исследование выполнялось за период 1992-1995 гг. Анкетным методом изучена совокупность из 32 сельских ЦРБ с численностью населения 903,3 тыс. чел. (29,0 5! населения области), которая с помощью метода кластерного анализа по 13 параметрам была разбита на 4 группы, достоверно различающиеся по численности обслуживаемого населения, средней мощности, показателям общей смертности и летальности.

Базой для проведения второго этапа исследования были взяты 14 сельских районов Пермской области с общей численностью жителей 280 тыс. чел., являющихся типичными по составу населения, уровню социально-экономического развития и характеру сельскохозяйственного производства. Изучались распространенность экстренной патологии среди больных, госпитализированных в сельские ЦРБ; их социально-демографический состава; социально-гигиенические факторы, влияющие на уровень и структуру госпитализаций по экстренным показаниям. За единицу наблюдения была принят случай госпитализации по экстренным показаниям, изучены 1601 медицинская карта стационарного больного и 3261 статистическая карта выбывшего из стационара. '.

На третьем этапе проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи на госпитальном этапе (150 случаев).

При определении потребности населения сельских районов в больничных койках для экстренной госпитализации по аналитическим формулам (В.З.Кучеренко, 1987; В.Ф.Тараскин, 1975) проведены расчеты необходимого количества коек для экстренной госпитализации с учетом резервных коек, простоя резервных коек и в связи с этим числа дней занятости койки в году, как по профильным отделениям, так и в целом по ЦРБ.

Расчеты проводились на ПЭВМ IBM АТ/386 с помощью программных средств "STATGRAPHICS v.2.О" (Фирма Statstical Graphics System. Ins) и "ВАРИТАБ-86" [137].

Сбор, обработка и анализ материала проводились лично самим автором.

Третья глава "УРОВЕНЬ И СТРУКТУРА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЭКСТРЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ЦРБ, СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА" состоит из двух разделов.

В первом разделе "Анализ частоты госпитализации экстренных больных в ЦРБ и характеристика ее структуры" рассматриваются основные закономерности в госпитализации больных по экстренным показаниям в разрезе классов болезней и нозологических форм согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра.

Для анализа были взяты три сельские центральные районные больницы мощностью менее 200 коек. Состав госпитализированных по экстренным показаниям больных изучали сплошным методом в течение полного календарного 1994 года, в сравнении с общей госпитализацией больных за этот период времени в указанные больницы.

Исследованием определены уровни общей госпитализации и госпитализации по экстренным показаниям с учетом приезжих больных. Они составили соответственно 184,0 и 62,1 случая на 1000 населения .

Как показали материалы нашего исследования, наиболее частой причиной госпитализации в ЦРБ в общем порядке явились: осложнения беременности,родов и послеродового периода (39,8 случая на 1000 населения); болезни органов дыхания (35 случая госпитализации на 1000 населения), травмы,несчастные случаи и отравления (20,2 случая- на 1000 населения), болезни органов пищеварения (19,6 случая на 1000 населения), болезни системы кровообращения (14 случая на 1000 населения), болезни моче-половой системы (13,7 случая на 1000 населения), инфекционные и паразитарные заболевания (13 случаев на 1000 населения). На перечисленные выше классы болезней приходится 85,0 % от общего количества случаев госпитализации больных в стационары ЦРБ.

Аналогичная картина наблюдается и при экстренной госпитализации, только с небольшими изменениями: на указанные выше 7 классов болезней приходится 94,0 5! от общего числа экстренных заболеваний и нозологических Форм, зарегистрированных в стационарах центральных районных больниц, и меняется расположение классов болезней в структуре госпитализации.

Наибольший уровень экстренной госпитализации по классам болезней приходится на травмы, несчастные случаи и отравления (15,7 на 1000), далее следуют осложнения беременности, родов и послеродового периода (11,5 на 1000), болезни органов дыхания

(8,1 на 1000), болезни органов пищеварения (7,5 на 1000), инфекционные и паразитарные заболевания (5,9 на 1000) населения, болезни системы кровообращения (5,4 на 1000), болезни моче-половой системы (4,5 случая на 1000 населения).

Нами выбраны наиболее характерные для всех районов причины общей и экстренной госпитализации больных в ЦРБ. В целом по районам доля больных, госпитализированных по экстренным показаниям, составляет 33,7 % от общего числа госпитализированных в ЦРБ, а в указанных 7 классах - 37,7 X.

В структуре всех госпитализированных по экстренным показаниям на дол» травм, несчастных случаев и отравлений приходится 25,3 X. Ведущее место в этой категории занимают изолированные переломы костей скелета - 21,6 X, отравления - 18,4 X, раны и 'ушибы мягких тканей - 24,8 %.

Случаи госпитализации по поводу осложнений беременности, родов и послеродового периода составляют 18,5 X от числа всех случаев госпитализации по экстренным показаниям. Основное место в данном классе занимают госпитализированные с начавшейся родовой деятельностью (39,1 3!) и беременные с угрозой прерывания беременности в сроке до 26.недель беременности (21,7 X).

Третье место в структуре госпитализированных больных по экстренным показаниям занимают болезни органов дыхания,которые составляют 13,0 X от общего числа госпитализированных по экстренным показаниям. Основными заболеваниями в этом классе были пневмонии (49,4 X), осложненные Формы острых заболеваний верхних дыхательных путей (30,9 X) и бронхиальная астма (14,8 X).

Число госпитализированных по экстренным показаниям по поводу болезней органов пищеварения составляет 12,1 X. Ведущее место занимают острый аппендицит (33,3 %), острая патология желчного пузыря и желчевыводпщих путей (24,0 X).

Сравнительно часто в госпитализации по экстренным показаниям нуждаются больные, страдающие инфекционными и паразитарными заболеваниями. Среди всех случаев экстренной госпитализации на долю инфекционных приходится 9,5 X, среди которых первое место занимают кишечные инфекции (67,8 %), а второе - вирусный гепатит (18,6 X).

Болезни органов кровообращения занимают шестое место в

структуре экстренной госпитализации - 8,7 У.. Наибольшая доля в этом классе приходится на больных, госпитализированных по поводу нарушения сердечного ритма - (31,5 %), стенокардии - (24,1 X) и острого нарушения мозгового кровообращения - (20,4 7.).

Замыкают исследуемые классы экстренных заболеваний болезни мочеполовой системы, на них приходится 7,3 X от общего числа госпитализированных по экстренным показаниям. Ведущее место здесь занимают больные с острым пиелонефритом (31,1 %).

Для целей планирования коечного фонда по различным специальностям представляют интерес сведения об удельном весе случаев госпитализации по экстренным показаниям по отдельным классам болезней и нозологическим Формам заболеваний.

По нашим данным установлено,что из числа всех случаев _общей госпитализации по отдельным классам болезней на долю случаев госпитализации по экстренным показаниям приходится: 77,7 % - по поводу травм, несчастных случаев и отравлений, 45,4 7, - по поводу инфекционных и паразитарных заболеваний, 38,6 X - в связи с заболеваниями системы кровообращения, 38,? X и 32,9 X по поводу болезней системы пищеварения и заболеваний мочеполовой системы, 28,9 X и 23,1 7. по поеоду начавшихся родов, осложнений беременности и послеродового периода, в связи с болезнями органов дыхания .

Изучение объема госпитализаций по отделениям центральных районных больниц выявило, что наиболее часто по экстренным показаниям больные госпитализируются в хирургическое отделение (25,3 случая на 1000 населения или 53,8 X), терапевтическое (10,7 на 1000 или 34,5 X), родильное (6,9 на 1000 или 40,6 %), гинекологическое (6,3 на 1000 или 19,7 7.), инфекционное (6,3 на 1000 или 28,7 X), детское (5,2 на 1000 или 16,8 %), неврологическое (1,4 на 1000 или 35,0 X).

Учитывая, что более 1/3 больных госпитализируются в сельские ЦРБ по экстренным показаниям, экстренная медицинская помощь является важной составной частью работы сельских ЦРБ. Особенно это касается работы хирургического отделения, куда госпитализируется подавляющее большинство больных (25,3 на 1000 населения или 41,0 % больных из общего числа госпитализированных по экс-

тренным показаниям в ЦРБ).

Во втором разделе "Социально-демографический анализ госпитализированных больных с экстренной патологией" представлена детальная характеристика поло-возрастного состава больных в исследуемых классах болезней и нозологических форм в разрезе экстренности госпитализации в центральные районные больницы.

В сумме по семи изучаемым классам наибольший уровень госпитализации наблюдается в трудоспособном возрасте - 38,0 на 1000 (65,0 X), в возрасте от О до 15 лет - 11,0 на 1000 (19,0 %). В старшей возрастной группе - 9,6 на 1000 (16,0 X). У мальчиков подъем наблюдается в возрасте 1-2 лет (104,2 на 1000), у девочек в возрасте 1-2 лет (95,8 на 1000), он обусловлен заболеваниями органов дыхания и инфекциями. Пик госпитализации у мужчин проявляется в 40-49 лет (85,0 на 1000) по причине высокого травматизма, а у женщин в 20-29 лет (173,0 на 1000) в связи с осложнениями беременности, родов и послеродового периода. В старших возрастных группах экстренная госпитализация связана с повышенной обращаемостью по поводу болезней органов кровообращения. В общей структуре больных,- госпитализированных по экстренным показаниям, на долю лиц мужского пола приходится 44,0 %, а женского пола 56,0 X.

Класс "Травмы, несчастные случаи и отравления" занимает первое место в структуре экстренно госпитализированных больных. На долю лиц трудоспособного возраста приходится 73,0 X пострадавших, 14,0 X составляют лица пенсионного возраста, 13,0 X -дети. Мужчины обращаются за экстренной помощью в 2 раза чаще, чем женщины (10,4 на 1000 населения против 5,2). Наиболее высокий уровень госпитализации наблюдается у мужчин в возрастной группе 40-49 лет (45,0 на 1000 мужчин данной возрастной группы). Увеличение уровня госпитализации в этой группе связано с высоким удельный весом отравлений (35,0 X) и обращений по поводу ран (19,0 %). Женщины так же, как мужчины, чаще госпитализируются по поводу травм, отравлений и несчастных случаев в этом же возрасте (17,0 на 1000 женщин данного возраста).

Класс "Осложнения беременности, родов и послеродового периода" сконцентрирован на уровне госпитализации в возрастных группах от 16 до 49 лет, 19,0 X приходится на возраст 16-19 лет

<79,7 случая на 1000 женщин соответствующего возраста), 63,0 X на женщин 20-29 лет (131,5 случая на 1000 женщин соответствующего возраста), 17,0 X на возрастную группу 30-39 лет (23,7 случая на 1000 женщин соответствующего возраста) и 1,0 X на женщин в возрасте 40-49 лет с частотой госпитализации 4,1 случая на 1000.

Очень уязвимым для детского населения изучаемых районов является класс ."Болезни органов дыхания". 52,0 X от общего количества госпитализированных по экстренным показаниям с данной патологией приходится на детское население, 36,0 X - на трудоспособный возраст, 12,0 X - на возраст 60 лет и старше. В структуре госпитализированных лица мужского пола занимают 61,0 X, а лица женского пола - 39,0 X. Чаще болеют дети в возрасте с года до 2 лет. Уровень госпитализации в этой возрастной группе у мальчиков 72,6 на 1000 соответствующего возраста, у девочек 58,3 на 1000. Большая разница в уровне госпитализации по экстренным показаниям между мужчинами и женщинами наблюдается в возрастной группе 40-49 лет: показатель у мужчин составляет 15,0 случаев на 1000, а у женщин - 5,0 случаев, что несомненно связано с наличием вредных привычек у мужчин, прежде всего - курения.

С заболеваниями органов пищеварения преимущественно госпитализируются больные трудоспособного возраста - 54,0 X и старших возрастных групп - 28,0 X. Мужчины болеют реже, показатель у них равен (5,8 на 1000 мужчин или 37,0 X), женщины - чаще (8,9 на 1000 женщин или 63,0 %). У мужчин пик госпитализации падает на возрастную группу 40-49 лет (10,3 случая на 1000), в структуре заболеваемости преобладают (45,0 X) осложненные формы язвенной болезни желудка и луковицы 12-перстной кишки. У женщин рост экстренной госпитализации регистрируется в возрастной группе 55 лет и старше (12,0 случаев на 1000), который вызван высокой долей острых воспалительных заболеваний желчевыводящих путей (58,0 X).

Класс "Инфекционные и паразитарные болезни" занимает пятое место в структуре экстренной госпитализации. Удельный вес детей составляет 50,0 X, трудоспособного возраста - 45,0 X, старших возрастных групп - 5,0 X. В возрастной группе от О до 15 лет наибольший подъем экстренной госпитализации зарегистрирован у девочек в 1-2 года (31,9 случаев на 1000), а у мальчиков с 0 до 1 года (26,1 на 1000). Это вызвано высоким уровнем заболеваемости

острыми кишечными инфекциями. В трудоспособном возрасте наибольший уровень экстренной госпитализации наблюдается у женщин в 20-29 лет (9,7 случая на 1000), обусловленного ростом заболеваемости вирусным гепатитом. В старших возрастных группах госпитализация составляет 1,4-1,6 случая на 1000.

В классе "Болезни органов кровообращения" в структуре госпитализированных по экстренным показаниям больных преобладают больные 60 лет и старше - 56,0 X. На трудоспособный возраст приходится - 40,0 X, а детское население - 4,0 X. В трудоспособном возрасте у мужчин уровень госпитализации равен 6,4 на 1000, у женщин 1,5 на 1000. Пик госпитализации составляет 28,9 случая на 1000 мужчин 70 лет и старше.

Заключительным классом с высоким уровнем экстренной госпитализации является класс "Болезни мочеполовой системы". Наивысший под-ъем наблюдается в трудоспособном возрасте (3,2 на 1000 или 73,0 X), а также в старшей возрастной группе (1,0 на 1000 или 22,0 X). Женщины болеют чаще и в возрасте 20-29 лет дают самый высокий уровень госпитализации - 13,5 на 1000.

Анализируя все поступления больных в ЦРБ по экстренным показаниям в зависимости от пола и возраста, нами выявлены наиболее рисковые, ранимые возрастные группы. К ним относятся мужчины 10-49 лет и женщин 20-29 лет. Нужчины чаще госпитализируются по юводу травм, несчастных случаев и отравлений, заболеваний орга-10в дыхания и кровообращения. Женщины обращаются в ЦРБ за экстренной стационарной помощью преимущественно по поводу начавшей-:я родовой деятельности, осложнений беременности и родов, травм, »есчастных случаев и отравлений, болезней органов пищеварения. 1ля возрастной группы 0-1 год.типичными оказались болезни орга-юв дыхания и инфекционные заболевания; 1-19 лет - болезни орга-юв дыхания; 20-29 - осложнения беременности, родов и послеродо-юго периода; а для лиц 30-39 лет - травмы, несчастные случаи и ¡травления.

В четвертой главе "ВЛИЯНИЕ ОСНОВНЫХ СОЦНАЛЬ-Ю-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ЧАСТОТУ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ" представлена основные факторы, оказывающие влияние на уровень госпитализа-;ии экстренных больных в сельские центральные районные больницы [алой мощности.

Для госпитализации больных по экстренным показаниям характерна выраженная сезонность. Так, в летний период года преимущественно госпитализируются больные, имеющие травмы, несчастные случаи и отравления, страдающие инфекционными и паразитарными заболеваниями; в зимнее и весеннее время - болезнями органов дыхания и кровообращения, а в летний и осенний отрезок времени -женщины с осложнениями беременности, родов и послеродового периода .

Для хирургических отделений, где в структуре заболеваемости преобладают больные с травмами, несчастными случаями и отравлениями (50,4 X) и болезнями органов пищеварения (29,4 X), характерно увеличение частоты экстренной госпитализации в летние месяцы, а также в мае и сентябре.

В инфекционные отделения госпитализация наблюдается как правило в летний период (94,7 X), а в детские отделения госпитализируются больные в основном в осенние, зимние и частично в весенние месяцы (79,0 X).

Для терапевтических отделений характерными являются зимний и весенний периоды, госпитализируются преимущественно больные с болезнями органов кровообращения (40,0 X) и органов дыхания (35,0 X).

В неврологические отделения экстренная госпитализация преобладает в весеннее время (79,0 X), а в родильные и гинекологические отделения - летний и осенний отрезки времени (87,0 X).

При анализе экстренной госпитализации по дням недели установлено, что наибольшее число больных поступает в понедельник (18,0-20,0 X), Фактически одна пятая часть. В последующие 4 дня госпитализация проходит с незначительными колебаниями и в несколько меньшем объеме, в среднем на каждый день приходится 15,0-17,0 X. В субботу и в воскресенье число поступающих больных снижается до 9,0 X. Следовательно, наиболее загруженным днем в течение недели для экстренной госпитализации является понедельник.

Еще более неравномерно поступают больные по экстренным показаниям в стационары по часам суток. Меньше всего больных госпитализируется в период с 0 до 8 час. (8,6 X) и с 17 до 24 час. (30,4 X). Максимальное число больных поступает в стационары ЦРБ

с 9 до 16 час. (61,0 2), что связано с направлением основной массы больных из амбулаторно-поликлиничесхих учреждений района.

Наиболее выражена сезонность экстренной госпитализации в классах "Травмы, несчастные случаи и отравления" - летнее время; "Инфекционные и паразитарные заболевания" - летнее время; "Болезни органов кровообращения" - зимнее и весеннее время; "Болезни органов дыхания" - зимнее и весеннее время; "Осложнения беременности, родов и послеродового периода"' - летнее и осеннее время .

В пятой главе "АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ .И ПУТИ ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКИХ ЦРБ МАЛОЙ МОЩНОСТИ" представлены результаты анализа качества оказания экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе ЦРБ и предложена новая форма организации экстренной медицинской помощи в условиях сельской центральной районной больницы .

Интенсивность и качество экстренной стационарной помощи определяют уровень развития и состояние сельского здравоохранения. На современном этапе экстренная стационарная медицинская помощь оказывается на селе в специализированных отделениях ЦРБ (хирургическом, акушерском, гинекологическом, терапевтическом, инфекционном, педиатрическом, неврологическом).

В сельских районах Пермской области развернуто 35 ЦРБ, из них 20 расположены в городских поселениях, а 15 - на селе.

Система организации экстренной медицинской помощи сельскому населению Пермской области представлена двумя этапами: догоспитальным - самопомощь и взаимопомощь, фельдшерско-акушерские пункты, здравпункты, участковые больницы, поликлиники ЦРБ, пункты скорой и неотложной медицинской помощи; госпитальным - пункт скорой и неотложной медицинской помощи, отделения ЦРБ, отделения неотложной медицинской помощи межрайонных центров и областных учреждений здравоохранения.

В рабочие дни недели экстренная медицинская помощь оказывается параллельно с плановой работой с 8 час. утра до 17 час. вечера. С 18 час. вечера в указанные.дни недели до 8 час. утра, а также в выходные и праздничные дни ЦРБ оказывает населению только экстренную медицинскую помощь. Организация работы ЦРБ в этот

период возлагается на дежурного врача, согласно месячного графика дежурств по больнице, утвержденного главным врачом ЦРБ. В состаь дежурных врачей входят, врачи различных специальностей <терапевты, хирурги, педиатры, акушеры-гинекологи, отоларингологи, стоматологи и др.). Дежурный врач контролирует работу Фельдшеров "скорой помощи", следит за состоянием тяжелых больных в отделениях больницы, оказывает экстренную помощь обратившимся больным, при необходимости вызывает на консультацию врачей специалистов, осуществляет по показаниям госпитализацию больных в отделения больницы. Во всех больницах организовано дежурство на дому врачей: хирурга, педиатра, акушера-гинеколога, анестезиолога, операционной медицинской сестры, медсестры-анестезистки, рентген-лаборанта, клинического лаборанта.

Вышеописанная система оказания экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе является типичной не только для сельских районов Пермской области, но и для большинства сельских территорий России.

По мнению различных авторов, доля скоропостижно умерших от различных причин (насильственных и ненасильственных) составляет до 30-38 X от общей смертности населения. Основными причинами внезапной смерти являются заболевания системы кровообращения, в т.ч.: острая коронарная недостаточность - 27,8 %; острый инфаркт миокарда - 13,2 X; острое нарушение мозгового кровообращения -7,3 X; разрыв аневризмы аорты и тампонада сердца - 1,9 X. При изучении случаев внезапной смерти выявлено, что у мужчин в 4,2-14,6 X случаев, а у женщин в 20,2-30,7 X случаев смерть наступила в условиях лечебно-профилактических учреждений сельского здравоохранения, причем в условиях стационара ЦРБ - в 43,0 X.

Несовершенство оказания экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе при указанных выше состояниях послужило основным мотивом открытия в'6 иэ 20 больниц, подвергшихся изучению, палат интенсивной терапии (ПИТ) при хирургических отделениях .

В зависимости от наличия в ЦРБ палаты интенсивной терапии (ПИТ) нами выделено два типа организации экстренной стационарной помощи при внезапных состояниях, угрожающих жизни больного: первый тип (по которому работают 14 сельских ЦРБ) - отсутствие ПИТ;

второй тип (-по которому работают 6 больниц) - наличие ПИТ в составе хирургического отделения. .

При первом варианте больные при угрожающих жизни состояниях получают реанимационную помощь и интенсивную терапию либо на пункте "скорой помощи", либо непосредственно в тех отделениях, где они находятся на лечении. При необходимости круглосуточного наблюдения за тяжелыми больными приказом главного врача больницы организуется индивидуальный пост из состава дежурных медицинских сестер-анестезисток и палатных медицинских сестер. Проанализировать количество таких больных, а соответственно и качество оказанной помощи, не представляется возможным из-за отсутствия в ЦРБ учетной документации.

При втором варианте из указанной группы больных выделяется категория хирургических больных, которым проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия в специально организованной при хирургическом отделении палате интенсивной терапии. Основная же группа больных с угрожаемыми для жизни состояниями получает реанимационную помощь и интенсивную терапию непосредственно в тех отделениях, где они находятся на лечении. Как и в предыдущей группе, из-за отсутствия учетной документации проанализировать структуру больных и качество оказываемой помощи не преставилось возможным.

Для оценки эффективности сложившейся системы организации экстренной стационарной помощи нами проведено исследование удельного веса умерших больных в первые сутки пребывания в ЦРБ.

При анализе установлено, что из общего числа доставленных в ЦРБ и умерших в первые сутки от момента поступления на долю мужчин приходилось 59,0 X, а на долю женщин - 41,0 X.

При распределении всех умерших на три возрастные категории 13,0 X составили дети от 0 до 14 лет, 52,0 X - лица трудоспособного возраста (мужчины от 15 до 59 лет, женщины от 15 до 54 лет), 35,0 X - лица пенсионного возраста.

При изучении причин смерти у умерших в первые сутки от момента поступления установлено, что ведущие места занимают болезни системы кровообращения (37,0 %>, травмы, несчастные случаи и отравления (29,0 %), болезни органов дыхания (10,7 X) и пищеварения (9,3 X).

На основании изучения комплекса проведенных лечебных мероприятий в случаях досуточной летальности в отделениях ЦРБ с использованием экспертных оценок,в 85,0 X случаях обнаружены дефекты в диагностике, лечении и ведении документации и в 15,0 X случаев дефекты не выявлены. Основные дефекты: поздняя госпитализация (16,1 X); неполное (11,9 2), несвоевременное (1,7 X) и непроведенное (12,3 X) обследование; несвоевременное (3,3 X), неадекватное (10,0 X), нерациональное (12,3 2), не интенсивное (15,7 X) и не проведенное (2,1 X) лечение; дефекты оформления медицинской документации (14,5 X).

Типичные недочеты в организации системы оказания экстренной стационарной помощи при внезапных состояниях в ЦРБ, имеющих мощность менее 200 коек, следующие: неподготовленность дежурных грачей к проведению сердечно-легочной и церебральной реанимации, некомпетентность их в вопросах постреанимационной интенсивной терапии; значительное время (от 20 до 60 мин.) на поиск и вызов дежурящего на дому врача-анестезиолога; отсутствие условий для эффективного осуществления реанимационных мероприятий и длительной интенсивной терапии (помещение, койки, оборудование, аппаратура и др.); распыленность оборудования и аппаратуры по отделениям ЦРБ; недостаточная организация круглосуточного наблюдения за тяжелыми больными; неподготовленность среднего медицинского персонала к грамотному, динамичному наблюдению за состоянием здоровья больного; отсутствие должного контроля со стороны дежурных врачей эа работой среднего персонала палат интенсивной терапии; отсутствие учета больных, которым оказывается сердечно-легочная и церебральная реанимация и проводится длительная постреанимационная терапия. Не отработаны показания для экстренной госпитализации больных и пострадавших от травм, несчастных случаев и отравлений; не проводится ежедневный анализ поступивших больных в ЦРБ по экстренным показаниям и не выделяются койки для экстренной госпитализации больных.

С 1993 года на базе Оханской ЦРБ нами был проведен ряд организационных мероприятий, направленных на совершенствование экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе. В хирургическом отделении ЦРБ было выделено помещение площадью 24 кв.м. под ПИТ на 3 койки, обучен средний медицинский и врачебный пер-

сонал, организован круглосуточный пост медсестер-анестезисток по наблюдению за больными ПИТ, палата оборудована Функциональными койками, оснащена дыхательной аппаратурой, кардиомонитором (хов-лет), электрокардиографами, аппаратами для гемосорбции, плазмо-Фореза, УФО крови; на должность дежурных врачей по ЦРБ были назначены врачи-анестезиологи.

В дальнейшем был издан приказ по ЦРБ "О реорганизации пункта скорой и неотложной помощи в отделение скорой и неотложной помощи". В состав отделения вошли: 2 Фельдшерские бригады скорой помощи (9 ставок); 1 круглосуточный медсестринский пост ПИТ <4,5 ставки); дежурные (круглосуточные) врачи-анестезиологи (4,5 ставки); медсестры-анестезистки (2 ставки); 2 дежурные на дому бригады экстренной медицинской помощи в составе врача-хирурга, акушера-гинеколога, педиатра, медсестры-анестезистки, операционной медсестры, рентген-лаборанта и клинического лаборанта. Руководство отделением возложено на старшего врача из состава дежурных врачей-анестезиологов.

Для гарантированного обеспечения безотказной госпитализации больных с внезапными заболеваниями и повреждениями в сельские ЦРБ нами рассчитано необходимое число коек для экстренных больных по профильным отделениям и в целом по Оханской ЦРБ. Всего необходимо развернуть для оказания экстренной медицинской помощи 73,4 койки, из них хирургических 25,4; терапевтических (включая неврологические 19,2; родильных 10,7; гинекологических 5,2; детских 7,1; инфекционных 5,8),

В течение 1993-94 гг. в ПИТ было госпитализировано 705 больных, 49,5 X были направлены "скорой помощью", из них 66,9 X госпитализированы в выходные и праздничные дни. Дети составили 6,7 X, взрослые - 93,3 X, в т.ч. трудоспособного возраста - 78,0 X. Среди госпитализированных на мужчин приходится 56,0 X, на женщин - 44,0 X. Из общего числа госпитализированных в ПИТ умерло 57 человек, летальность составила 8,1 X.

В 1994 г. средняя занятость койки палаты интенсивной терапии составила 226 дней, оборот койки - 69,6 раза, среднее время пребывания на койке - 3,2 дня.

Для оценки эффективности предложенной и внедренной формы оказания экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе на-

ни проведено сравнение досуточной летальности по базовой ЦРБ за период с 1982-1992 гг. При сравнительно одинаковых стартовых условиях догоспитального этапа . наметилась тенденция к снижению удельного веса умерших больных в первые сутки пребывания в стационаре ЦРБ с 31,2 до 14,6 X, т.е. в 2,2 раза.

ВЫВОДЫ

1. В современных экономических условиях проблема реформирования экстренной медицинской помощи, особенно в сельской местности, требует решения задач по совершенствованию управления и дальнейшего ее развития. Отсутствие специальных исследований по организации экстренной медицинской помощи сельским жителям на госпитальном этапе выдвигает необходимость научной проработки ее на примере сельских ЦРБ малой мощности.

2. Экстренные заболевания и неотложные состояния в структуре госпитальной заболеваемости сельских ЦРБ занимают одно из ведущих мест. На их долю приходится до 34 X от всей учитываемой заболеваемости по стационарам ЦРБ, распространенность колеблется в пределах 60-62 случая на 1000 населения.

3. По экстренным показаниям госпитализируются больные по таким ведущим классам болезней, как травмы, несчастные случаи и отравления; осложнения беременности, родов и послеродового периода; болезни органов дыхания и пищеварения; инфекционные и паразитарные заболевания; болезни системы органов кровообращения и моче-половой системы. Удельный вес их составляет 94,0 X (58,8 на 1000 населения). При экстренной госпитализации выявлены особенности зависимости ее уровня от ряда факторов: поло-возрастного состава сельского населения, сезона, времени суток и дня недели, что имеет определяющее значение для рациональной организации работы медицинского персонала и более эффективного использования коечного фонда.

4. Проведенная нами экспертная оценка качества оказания медицинской помощи при досуточной летальности на госпитальном этапе центральной районной больницы позволила установить дефекты в организации оказания скорой и неотложной медицинской помощи. Выявлена поздняя госпитализация в 16,1 % случаев, дефекты диагнос-

тики и обследования - в 25,9 X; дефекты лечения - в 43,5 '/.; недостатки в оформлении медицинской документации - в 14,5 X.

5. Полученные нами результаты в процессе проведенного многолетнего всестороннего изучения оказания экстренной медицинской помощи больным и исходов их лечения позволили выявить и систематизировать основные недочеты в существующей системе организации экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе в условиях сельских ЦРБ малой мощности. К ник относятся: неподготовленность медицинского персонала к проведению реанимационных мероприятий, его некомпетентность в вопросах постреанимационной интенсивной терапии, недостаточность материальной базы этих мероприятий, а также несовершенство системы управления экстренной медицинской

.помощь» в ЦРБ.

6. В сельских центральных районных больницах не полностью решены вопроси управления экстренной медицинской помощью на госпитальном этапе, не отработаны показания для экстренной госпитализации больных с различными заболеваниями и пострадавших от травм, не проводится ежедневный анализ поступивших ' больных по экстренным показаниям, не выделяются резервные койки для экстренной госпитализации,', не налажен учет больных, которым оказывается сердечно-легочная и церебральная реанимация и др.

7. Предложенная нами организационная модель оказания экстренной медицинской помощи населению предусматривает выделение данного вида помощи в самостоятельную структурную единицу ЦРБ, с объединением догоспитального и госпитального этапов (штаты, материально-техническая база, оснащение, Финансирование, формы организации труда медицинского персонала и др.). Это позволяет в условиях ЦРБ малой мощности максимально приблизить специализированную медицинскую помощь к больному, особенно при внезапных состояниях, угрожающих жизни.

Апробированная с 1993 года на базовых ЦРБ данная модель себя оправдала, дала возможность в два раза снизить досуточиую летальность, сохранить жизнь экстренным больным в трудоспособном и детском возрастах. Это несомненно свидетельствует о ее медико-социальной эффективности и целесообразности применения в сельских ЦРБ малой мощности.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Учитывая распространенность экстренной патологии в структуре догоспитальной' и госпитальной заболеваемости и взаи-мосвяэанность лечебных и профилактических мероприятий по ее снижению, необходимо в условиях сельских ЦРБ малой мощности объединить догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи в одном из структурных подразделений центральной районной больницы - отделении "Скорой и неотложной медицинской помощи".

2. В состав отделения "Скорой и неотложной медицинской помощи" ввести палату интенсивной терапии, организовать при отделении круглосуточное врачебное дежурство, круглосуточное дежурство медицинских сестер-анестезисток и фельдшерских бригад из расчета <1,0 - 1,2 фельдшерские бригады на 1000 населения).

3. Укомплектовать штат созданного отделения "Скорой и неотложной медицинской помощи" на 4,5 ставки медицинскими сестрами анестеэистками, на 5,5 ставок врачами-анестезиологами и в зависимости от численности населения территории фельдшерами по специальности "фельдшер скорой и неотложной медицинской помощи". На должность заведующего отделением назначать опытного врача-анестезиолога, возложив на него обязанности по непосредственному руководству организацией экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим как на догоспитальном, так и госпитальном этапах. Организовать при отделении скорой и неотложной помощи дежурство на дому, как минимум 2-х экстренных бригад в составе: врача-хирурга, врача-акушер-гинеколога, врача-педиатра, операционной медсестры, медсестры анестезистки, клинического лаборанта и рентген-лаборанта.

4. Разработать, с учетом типового положения о больнице скорой медицинской помощи и станции <отделении) скорой и неотложной медицинской помощи, положение для отделения скорой и неотложной медицинской помощи сельской ЦРБ на каждой территории с учетом местных условий. В положении следует особо учесть зоны обслуживания в сельской местности, принцип приема вызовов из сельской местности, действия при крупных авариях и стихийных бедствиях, показания для экстренной госпитализации больных, медико-экономические стандарты при оказании экстренной медицинской помощи на

госпитальном и догоспитальном этапах. Планировать работу отделения СНМП на основе углубленного анализа обращений и госпитализаций больных по поводу экстренных заболеваний, поло-возрастного состава населения территории, сезонных Факторов.

0. Укомплектовать отделение и машины СНМП мощными радиостанциями с наличием уверенного приема до 70 км. по прямой, обеспечить сотрудников отделения портативными рациями для связи между собой в пределах 0,5-1 км. Оснастить палаты интенсивной терапии кислородно-дыхательной, наркозной и диагностической аппаратурой, средствами компьютерной информации о состоянии Функций жизненно-важных органов и систем человеческого организма, аппаратами для экстракорпоральной детоксикации - плазмофореза, гемо-сорбции, УФО крови и т.д..

6. Силами организационно-методических кабинетов при ЦРБ, районных специалистов и сельской участковой сети необходимо, учитывая относительно длительное время от вызова до прибытия бригады СНМП в сельский населенный пункт, разработать и внедрить мероприятия по готовности и умению населения и медицинских работников сельских лечебных учреждений в оказании экстренной помощи больным и пострадавшим ,до прибытия бригады СНМП.

7. Отделение скорой и неотложной медицинской помощи обязано иметь отработанный и согласованный план действий ее в аварийных ситуациях и стихийных бедствиях (специальное оснащение, наличие индивидуальных средств защиты, инструкций, тренировочные занятия, схемы задействования дополнительного персонала и транспорта и т.д.). Иметь при отделении скорой медицинской помощи неприкосновенный запас из лекарственных средств, трансфузионных сред, систем для переливания и забора крови и дыхательной аппаратуры и т.д., для оказания помощи населению при стихийных бедствиях, катастрофах (из расчета одномоментного поступления в ЦРБ 50 пострадавших) .

8. В каждом отделении ЦРБ необходимо иметь "резервные койки" для экстренной госпитализации больных в выходные и праздничные дни, в вечернее и ночное время.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ратанов С.М. Динамика госпитальной летальности по данным Оханской ЦРБ // Состояние здоровья населения и факторы риска: Материалы научно-практической конференции. -Пермь, 1994. -С.41-43.

2. Ратанов С.М. Оказание неотложной медицинской помощи больным на госпитальном этапе в условиях сельской ЦРБ небольшой мощности // Состояние здоровья населения и Факторы риска: Материалы научно-практической конференции. -Пермь, 1994. -С.109-111.

3. Ратанов С.М. Совершенствование экстренной медицинской помощи на госпитальном уровне сельских ЦРБ // Современные проблемы охраны здоровья населения: Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Коми-Пермяцкого автономного округа. -Пермь, 1995, -С.8-12.

4. Ратанов С.М. Анализ структуры госпитализации больных с экстренной патологией в сельские ЦРБ малой мощности // Состояние здоровья населения и Факторы риска: Материалы научно-практической конференции. -Пермь, 1995, -С.34-38.

5. Ратанов С.М. 0 влиянии некоторых факторов на частоту экстренной госпитализации в сельские ЦРБ // Состояние здровья населения и факторы риска: Материалы научно-практической конференции. -Пермь, 1995, -С.96-99.