Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «московский государственный

медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201456514 На пРавах рукописи

Духанина Марина Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩЬЮ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гуревич Константин Георгиевич

Москва-2014

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

3

Глава 1. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С АНЕМИЕЙ

10

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................................

24

2.1 Организация исследования

24

2.2 Этапность, материал и методы исследования

25

Глава 3. АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ 33 С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ............................

Глава 4 МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ БЕРЕМЕННЫМ С АНЕМИЕЙ..............................................

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................................................................64

ВЫВОДЫ..................................................................................................................................................79

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................................81

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ... 82

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................................83

Приложение 1.....................................................................

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Современный этап развития отечественной системы здравоохранения совпадает с выраженным неблагополучием социально-демографических показателей в стране. Последние находятся в прямой зависимости от уровня репродуктивного здоровья населения. Именно поэтому политика Государства направлена на реализацию мер социальной поддержки материнства и детства, молодых семей с целью нивелирования уже имеющих место негативных последствий демографического провала. Охрана материнства и детства названа среди приоритетов государственной политики.

Усилия Государства сосредоточены на создании условий более эффективного функционирования системы здравоохранения, что необходимо для сохранения и улучшения здоровья будущих матерей. Сложившаяся ситуация актуализируется по причине роста экстрагенитальной патологии у беременных женщин. Последнее обстоятельство объяснимо возрастающим неблагоприятным воздействием различных факторов на организм беременных. Среди таких факторов все чаще называются низкий материальный уровень молодых семей, рост количества неполных семей, тяжелые условия труда и высокая вовлеченность женщин детородного возраста в трудовую занятость, неблагоприятные экологические условия и Др.

В структуре экстрагенитальной патологии отчетливо обозначилась доля заболеваний, связанных с социальным неблагополучием в жизни женщин. Среди таких заболеваний наибольшее значение имеют инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертензия. Отсутствие стабильных доходов сказывается на полноценности и сбалансированности питания беременных, что обусловливает высокий удельный вес патологии, связанной с воздействием алиментарных факторов: недостаточность питания, дефицитные анемии и др.

Различные аспекты совершенствования медицинской помощи беременным уже находили свое отражение в исследованиях ряда ученых: М.С. Алиевой (коррекция пищевой непереносимости при профилактике железодефицитной анемии беременных, 2005), И.И. Амонова (оценка микроэлементного статуса крови при железодефицитной анемии беременных, 2004), C.B. Апресян (беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях, 2009), Ю.М. Блошанского (анемия беременных, 2006), И.О. Бугаковой (особенности течения беременности, родов, показателей метаболизма при беременности, осложненной железодефицитной анемией, 2003), В.А. Бурлева (железодефицит у беременных, 2002), Е.А.Бутовой (оценка эффективности преперарта «Фенюльс» при анемии беременных, 2003), В.Г. Демихова (дифференциальная диагностика анемии беременных и патогенетическое обоснование терапии, 2003), С. А. Пятаевой (рационализация медицинской помощи беременным с железодефицитной анемией на основе прогностического моделирования состояния их здоровья по медико-социальным факторам риска, 2009), A.B. Салтук (организация фармацевтической помощи беременным, 2012) и др., однако говорить об окончательном решении вопросов организации медицинской помощи беременным с анемией преждевременно.

Несмотря на то, что в силу развития новых медицинских технологий результативность медицинской помощи при экстрагенитальной патологии неуклонно повышается, организационные проблемы в работе первичного медико-санитарного звена по оказанию медицинской помощи беременным с анемией сохраняются. Отчасти такое положение дел обусловлено масштабными процессами модернизации системы отечественного здравоохранения, имеющими место в течение последних лет и сопровождающимися ростом сопутствующих издержек.

Степень разработанности темы. Идея исследования основана на углубленном анализе специальной литературы, обобщённых практических

рекомендациях по изучению организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией с акцентом на качество профилактики тканевого железодефицита с использованием методов просветительской работы и результатов медико-экономического анализа эффективности лекарственной профилактики и лечения гипосидероза.

Потребность практического здравоохранения в решении проблемы совершенствования организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией определила актуальность тематики исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: научно-методическое обоснование разработки и внедрения мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией.

Задачи исследования:

1. Провести анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным за период 2000-2013 гг. и определить частоту назначения препаратов различных фармакологических групп.

2. Изучить медико-социальную характеристику беременных с анемией.

3. Разработать мероприятия по совершенствованию организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией с учетом их медико-социальной характеристики.

4. Оценить эффект от внедрения мероприятий по совершенствованию организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- Проведен сравнительный анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным за период 2000-2013 гг. в г. Москве с определением частоты оказания медицинских услуг, связанных с патологией беременности и экстрагенитальной патологией. Получены результаты оценки частоты оказания медицинских услуг при различных

нозологиях с учетом клинического и лабораторно-инструментального обследования, а также назначения лекарственной терапии выявленных заболеваний. Темп роста частоты оказания медицинских услуг при болезнях III Класса (Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм) оказался одним из самых высоких, равно как и частота оказания услуг по назначению фармакотерапии беременным при заболеваниях этого Класса.

- Изучена медико-социальная характеристика беременных с анемией с учетом их возраста, уровня образования, профессионального бэкграунда. Установлена значительная доля женщин, не работающих к моменту постановки на учет по беременности.

- Разработаны комплексные мероприятия по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией, направленные на структурирование и приведение в соответствие с медико-социальной характеристикой беременных тематик просветительской работы по первичной и вторичной профилактике гипосидероза.

- Разработана методика административного учета результатов медико-экономической оценки эффективности лекарственной терапии железодефицитной анемии у беременных. Административный учет представлен как система внутри- и межучрежденческого электронного документооборота в структуре единого информационного пространства московской городской системы здравоохранения.

- Определен эффект от внедрения комплексных мероприятий совершенствования организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией, выразившийся в положительной динамике медико-социальных показателей охвата беременных максимально эффективной лекарственной профилактикой и терапией гипосидероза, обучением в «Школе матерей», мерами социальной протекции с привлечением специалистов государственных органов социальной защиты населения.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования, отражающие эффект от внедрения комплексных мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией использованы при разработке критериев и планировании показателей качества медицинской помощи данному контингенту.

Внедрение мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией способствовало созданию системы административного учета результатов медико-экономического анализа эффективности лекарственной терапии гипосидероза.

Результаты работы внедрены в практику и используются в организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией ГКУ «Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Северо-Западного административного округа» Департамента здравоохранения г. Москвы (2014).

Уровень внедрения: Региональный.

Формы внедрения. Публикации в научной печати, научные доклады на конференциях, разработка информационно-методического письма.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Интеграция мировых научных процессов как основа общественного прогресса» (Казань, 2013); III Международной научно-практической конференции «21 век: фундаментальная наука и технологии» (Россия, 2014); Международной конференции «Наука и современность: вызовы XXI века» (Киев, 2014); IX Международной научно-практической конференции «Наука вчера, сегодня и завтра» (Новосибирск, 2014); межкафедральной конференции сотрудников кафедр ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития», общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций ГБОУ

ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, включая 5 статей в журналах по перечню ВАК, 1 информационное письмо «Об организации административного учета амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с железодефицитной анемией» (2014).

Методология и методы исследования

В настоящей работе была использована методика комплексного социально-гигиенического исследования, которая включала применение методов научного наблюдения и эксперимента, сравнительного и медико-экономического анализа, рассчетно-аналитического и статистического методов.

Сбор первичной информации осуществлялся методами выкопировки данных из первичной медицинской документации, официальных форм учета и отчетности медицинских организаций.

Анализ результатов исследования проводился с применением статистических методов исследования, таких как расчет интенсивных и экстенсивных показателей, анализ достоверности различия показателей.

Степень достоверности полученных результатов

Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов обработки и анализа информационных данных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 — «Общественное здоровье и здравоохранение». Полученные результаты соответствуют области исследования специальности, пунктам 3 и 8.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены планирование и реализация организационного эксперимента по

совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией, которые были положены в основу диссертационного исследования. Помимо этого, выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, рассчитаны показатели эффекта от проведения ретроспективного медико-экономического анализа эффективности лекарственной профилактики и терапии гипосидероза, внедрение которых осуществлялось с использованием программных средств, методов административного учета и поддержки управленческих решений. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией.

Глава 1

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БЕРЕМЕННЫМ С АНЕМИЕЙ

Европейская социальная Хартия (в редакции 1961 г. и 1996 г.), представляя собой Конвенцию Совета Европы, закрепила дополнительные социальные и экономические права граждан [57, 58, 131].

Российская Федерация подписала Хартию в 2000 г., однако нашей стране понадобилось ещё 9 лет на ратификацию документа [131, 161].

Следует отметить, что Хартия предоставляет и гарантии обеспечения прав граждан на социальную и экономическую защиту [131], что важно, в первую очередь, для детей и их матерей.

Таким образом, в рамках международных обязательств нашего государства населению Российской Федерации гарантируются услуги по охране здоровья в ряду иных социальных услуг.

В научных публикациях предыдущих лет рядом авторов [131] уже акцентировалось внимание на том, что в соответствии со Статьей 16 Хартии, Государство берет на себя обязательства по содействию защите семейной жизни в её различных проявлениях. Так, Государство выплачивает социальные пособия нуждающимся семьям, в рамках налогового законодательства закреплены социальные налоговые льготы, в рамках Федерального Законодательства осуществляется помощь в приобретении жилья. Важно, что Статья 17 касается непосредственно защиты матерей и детей. Материнство и детство находятся под защитой Государства и в соответствие с Конституцией Российской Федерации (РФ). Право на охрану здоровья и медицинскую помощь за счет средств бюджетов различных уровней, страховых взносов и других поступлений реализуется в соответствие с содержанием части 1 статьи 38 Конституция РФ [76]. Помимо этого, из Государство выделяет средства на финансирование мероприятий по обеспечению медицинских организаций лекарственными препаратами [107,

108, 109, 110, 131].

Обсуждаемые меры чрезвычайно актуальны и иллюстрируют усилия Государства, предпринимаемые по обеспечению положительной динамики демографических процессов в РФ.

Оплата медицинской помощи беременным женщинам осуществляется по родовому сертификату. С 10.04.2011 года медицинские организации имеют право направлять средства, полученные за оказание медицинской помощи женщинам и новорожденным, на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала, на обеспечение лечебных учреждений медикаментами, медицинским оборудованием и инвентарем. Расходы строго нормированы, и их размер законодательно закреплен [107, 108, 109, 110, 131].

Обеспечение медикаментами беременных женщин осуществляется по показаниям и оплачивается средствами сертификата за фактически отпущенные фармацевтические препараты. Распределение оставшихся средств на оплату труда врачей и специалистов со средним медицинским образованием осуществляется исключительно в случае их непосредственного участия в оказании медицинской помощи. Предусмотрена градация оплаты в зависимости от качества оказанной медицинской помощи, что, как правило, осуществляется в соответствии с положением об оплате труда, действующим в конкретном рассматриваемом медицинском учреждении [95, 107, 108, 109, 110, 131].

Обсуждение нормативного обеспечения мер поддержки материнства и детства приоб