Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы управления ресурсами на питание больных в стационарах

Актуальность темы. Повышение эффективности использования ресурсов - центральная проблема экономической теории и отраслевых экономических наук, в том числе и экономики здравоохранения. Эффективность в здравоохранении является многоплановой, выбор методики ее определения должен быть связан с конкретными задачами и аспектами деятельности органов и учреждений здравоохранения [40, 51, 93, 136].

Изменение в России общественно-экономических отношений обострило существовавшую во все времена проблему ресурсного обеспечения, актуализировало задачу мобилизации всех резервов и факторов наиболее конструктивного использования имеющихся финансовых ресурсов здравоохранения. Очевидно, что эффективность их использования во многом определяется тем, насколько финансирование основных статей затрат находится в количественном и качественном соответствии с научно обоснованными стандартами и возможностями бюджетно-страхового финансирования лечебных учреждений с учетом развития рыночных отношений [7, 43, 48, 54].

Реорганизация системы здравоохранения, как и всей экономики страны, не замедлила отрицательно сказаться и на организации питания больных в стационарах Этому во многом способствовали процессы либерализации цен и, как следствие, многократное увеличение их на продукты питания. Процессы приватизации сломали сложившуюся систему централизованной закупки продуктов на мелкооптовых базах, и лечебные учреждения вынуждены искать новые источники поставок продуктов в стационары. Сломавшаяся система вертикальной власти в здравоохранении, получение лечебно-профилактическими учреждениями юридической и хозяйственной самостоятельности привели к бесконтрольности за качеством и стоимостью закупаемых продуктов, и как следствие, к различным нарушениям в организации питания больных. Действовавшие ранее нормативы затрат на питание на один койко-день стали неприемлемы в новых экономических условиях с изменившимися ценами и формами поставок продуктов. Низкие нормативы затрат на питание больных не обеспечивают физиологических норм питания, а случаи нецелевого, нерационального расходования финансовых средств усугубляют ситуацию [40, 115, 154,162].

Развитие новых экономических отношений в системе здравоохранения определяет уровень организации стационарной помощи населению, включающий с одной стороны максимально эффективное использование имеющихся материальных и выделяемых финансовых ресурсов, с другой стороны применение современных методик лечения, предусматривающих соответствующее лечебное питание больных, поскольку правильная постановка лечебного питания способствует эффективности терапии в целом [28, 29, 34, 65.66, 95,98, 128, 129, 143].

Внимание к разработке и внедрению реальных моделей обеспечения пациентов ЛПУ продуктами, необходимыми для адекватной диетотерапии, обусловлено рядом причин:

- высоким уровнем значимости лечебного питания, являющегося неотъемлемым существенным элементом комплекса лечебных и оздоровительных мероприятий;

- хроническим недофинансированием системы здравоохранения, в том числе на приобретение продуктов питания;

- коммерциализацией структуры обеспечения продуктами и увеличением цен на них в условиях нестабильной экономики;

- появлением новых поставщиков диетических продуктов и биологически активных добавок, осуществляющих агрессивную стратегию продвижения своих товаров на российский рынок;

- расширением номенклатуры диетических продуктов и биологически активных добавок, поступающих в торговую сеть, и недостаточным объемом информации о них;

- низким уровнем доходов населения.

Учитывая значимость проблемы организации лечебного питания в стационарах, воспринимая диететику, как неотъемлемую часть лечебного процесса, существенным образом повышающую качество медицинской помощи населению, следует уделять особое внимание рациональному использованию выделенных средств, тем более, что ассигнования (расчетные нормы расходов на питание больных) на эти цели, официально определяющиеся документами Министерства здравоохранения СССР, не вполне приемлемы в современных экономических условиях (Приказ Минздрава СССР от 14.06.89. №369 «Об изменении и дополнении приказа Минздрава СССР от 23.04.85. №540 «Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях») [106, 108, 136, 137].

В практической диететике нередко нарушаются основные принципы организации лечебного питания, не существует единых медико-экономических стандартов эффективности диетпитания в лечебных учреждениях, не учитываются региональные особенности формирования ежедневного продуктового минимума и особенности химического состава некоторых продуктов питания [138].

Поскольку экономические отношения и ценовая политика государства в настоящее время изменились, актуальной проблемой является рассмотрение вопросов финансирования лечебного питания на региональном уровне.

В то же время, негативные стороны социально-экономической ситуации в России, снижение поступлений в здравоохранение финансовых средств из бюджета и ограниченность средств ОМС, тенденции к свертыванию в здравоохранении централизованного обеспечения стационаров продуктами питания и делегирование этих функций администрациям лечебных учреждений, ставших финансово самостоятельными, неумение и нежелание, а зачастую и умышленное противоправное использование руководителями финансовых средств, выделенных на эти цели, ослабление внутри стационаров контроля за целевым и рациональным использованием приобретенной на средства ОМС пищевой продукции, приводят к нарушениям адекватности и доступности лечебного питания больных в стационарах, работающих в системе ОМС. Это стало распространенным явлением и превратилось в медико-социальную и правовую проблему в России [41, 46, 55]. Вопросы контроля всех составляющих качества медицинской помощи тесно увязаны с вопросами финансирования здравоохранения [137, 157, 159]. Отсутствие единых, эффективных и научно обоснованных подходов к решению методических задач создания механизмов реализации ресурсосбережения, управления и контроля процессами, обеспечивающими права больных в этой области медицинской помощи, определяет необходимость их разработки и практической реализации.

Исходя из вышеизложенного, нами в 1997 году разработан план научно-исследовательской работы, и в октябре 1998 года Ученым советом НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко утверждена тема диссертации «Научное обоснование системы управления рациональным использованием средств, расходуемых на питание больных в стационарах».

Цель исследования. Научное обоснование системы управления рациональным использованием финансовых средств, расходуемых на питание больных в стационарах.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Анализ и обобщение отечественного и зарубежного опыта (обзор литературы);

2. Изучение социально-экономического положения территорий региона, национального состава и особенностей питания населения;

3. Изучение действующей нормативно-методической и правовой документации в CHi. теме ОМС и здравоохранении по данной проблеме и технологии обеспечения питания в стационарах медицинских учреждений региона;

4. Разработка медико-экономического обоснования нормативов финансирования расходов на питание, набора продуктов для планирования и организации лечебного питания в специализированных отделениях различного профиля;

5. Разработка теоретической модели организации питания больных в стационарах, включающей структурное, функциональное, нормативное и информационное обеспечение;

6. Определение и классификация в теоретической модели организации питания больных в стационарах видов, причин, факторов нерационального и нецелевого использования финансовых средств ОМС и ресурсов питания, приобретенных на эти средства, а также мероприятий по ограничению или ликвидации этих факторов;

7. Разработка и апробация модели управления целевым и рациональным использованием соответствующих финансовых и материальных ресурсов, направляемых для питания больных в стационарах.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение состава госпитализированных больных в стационарах лечебно-профилактических учреждений Хабаровского края, структуры применяемой диетотерапии, проведен расчет суточных наборов продуктов для всех основных диет, используемых в лечебном питании, разработано медико-экономическое обоснование нормативов финансирования расходов на питание.

Впервые выполнен анализ действующей нормативно-методической и правовой документации в системах обязательного медицинского страхования и здравоохранения по данной проблеме и технологии обеспечения питания в стационарах медицинских учреждений региона.

Разработана теоретическая модель организации питания больных в стационарах, включающая структурное, функциональное, нормативное и информационное обеспечение. В ней определены виды, причины, факторы нерационального и нецелевого использования финансовых средств ОМС и ресурсов питания, приобретенных на эти средства, а также мероприятия по ограничению или ликвидации этих факторов.

Разработана система управления и контроля за целевым и рациональным использованием соответствующих финансовых и материальных ресурсов, направляемых для питания больных в стационарах.

По результатам исследования совместно с Хабаровским краевым фондом ОМС разработаны программы нормирования питания и введения стандартов продуктов питания, предназначенные для автоматизации с помощью персональных компьютеров, которые внедряются в деятельность Дальмед-центра.

Практическая значимость. Работа выполнялась в рамках двух заказных исследований: от 14.08.97г. Хабаровского краевого фонда ОМС «Разработка минимального физиологически обоснованного набора пищевых продуктов для отделений стационаров Хабаровского края»; от 28.04.98г. Федерального фонда ОМС «Разработка системы вневедомственного управления и контроля за целевым и рациональным использованием финансовых средств ОМС, расходуемых на питание больных в стационарах».

Рассчитанная стоимость продуктовых наборов с учетом региональных особенностей позволила руководителям стационаров, фондов ОМС и управлений здравоохранения определить реальную потребность в финансовых средствах на питание больных при утверждении расчетных нормативов па уровне тарифных комитетов субъектов Федерации.

Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, использованы управлениями здравоохранения и территориальными фондами обязательного медицинского страхования Дальневосточного региона, а также Дальневосточной медицинской ассоциацией при проведении региональных научно-практических конференций и совещаний. Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей гигиены, общественного здоровья и организации здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета при обучении студентов и при проведении циклов повышения квалификации руководителей и специалистов здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состава больных, структуры диетотерапии, набора продуктов питания с учетом региональных особенностей в качестве научной основы и обоснования расчетных нормативов финансирования расходов на питание больных в стационарах учреждений здравоохранения на уровне субъекта Федерации.

2. Результаты анализа действующей нормативной документации, технологии управления и контроля обеспечения питания в стационарах на уровне региона, как составной части обоснования путей повышения эффективности использования ресурсов отрасли.

3. Методические подходы к разработке теоретической модели организации питания больных в стационарах в целях совершенствования качества медицинской помощи населению.

4. Концептуальная модель системы управления и контроля целевого и рационального использования соответствующих финансовых и материальных ресурсов, направляемых на питание больных в стационарах.

Апробация работы и публикации. Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на заседании Научно-практического совета Хабаровского фонда ОМС (1998, 1999), коллегии Управления здравоохранения администрации Хабаровского края (1999), Международной научной конференции «Питание XXI века» (Владивосток, 1999), Российско-японском международном симпозиуме «Медицина XXI века» (Хабаровск, 2000), научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гигиены, эпидемиологии и эпидемиологического надзора в Приморском крае» (Владивосток, 1998), «Актуальные вопросы развития системы обязательного медицинского страхования в Дальневосточном регионе» (Биробиджан, 1998), «Повышение эффективности служб здравоохранения Российской Федерации» (Чебоксары, 1998), «Внебольничная помощь - сегодня и завтра» (Владивосток, 1998), «Посвященная 100-летию системы высшего образования Дальнего Востока» (Хабаровск, 1999), «Ведомственное здравоохранение», посвященной 100-летию Транссиба (Хабаровск, 2001), «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2002).

Материалы научного исследования представлены в 29 публикациях, в том числе в монографии.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Сложное социально-экономическое положение территорий Хабаровского края в период реформ, обусловленное сокращением производства, сопровождающегося снижением базы налоговых поступлений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды, резко ухудшило состояние всей социальной сферы, включая и охрану здоровья населения. Ретроспективный анализ социальных условий жизни населения Хабаровского края показал, что более 40% населения имеют денежные доходы ниже прожиточного уровня и в повседневном питании испытывают дефицит полноценных белков, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, что обостряет значимость диетотерапии в стационарных учреждениях.

2. Проведенный анализ показал, что практически отсутствуют конструктивные разработки в отрасли здравоохранения и системе ОМС в аспекте управления технологией организации питания больных в стационарах как неотъемлемой части медицинской помощи, целевым и рациональным использованием финансовых средств здравоохранения и ОМС и продукции, приобретённой на эти средства.

3. Анализ состава госпитализированных больных и диетотерапии позволил разработать диетические стандарты клинико-статистических групп, которые взаимоувязывают клиническую и диетическую стороны лечебно-диагностического процесса и формируют одно из направлений стандартизации диетического обеспечения медицинских технологий.

4. При оценке методики, используемой Тарифным комитетом краевой администрации по индексации нормативов финансирования питания больных в стационарах, установлено, что в основу формирования тарифа положены нормативы на питание больных 1990-1991 гг., к которым применяются коэффициенты с учётом инфляции цен. С учётом отсутствия закономерностей в росте цен на продукты питания за последние десять лет, утверждаемые тарифы не обеспечивают в полном объёме адекватного питания в стационаре. Использование стандартов продуктовых наборов для основных отделений щ стационаров позволит руководству департамента здравоохранения более объективно аргументировать утверждаемые тарифы.

5. Внедрение рыночных принципов функционирования и развития экономики здравоохранения требует качественно новых подходов к обеспечению продуктами питания стационаров, созданию системы прогнозирования потребности в продуктах питания на заданный предстоящий период, которая позволит осуществлять маркетинговые исследования предложений широкого спектра поставщиков продуктов на рынке, удовлетворяющем эти потребности.

6. Медико-экономическое обоснование нормативного уровня питания в стационарах, гарантированного системой ОМС на территориальном уровне, послужит базой для создания жизнеспособных, удовлетворяющих современным требованиям типовых систем обеспечения целевого использования средств ОМС, ресурсосберегающих технологий и качества питания, в комплексе являющихся факторами, существенно влияющими на стоимость и качество оказываемой медицинской помощи застрахованным.

7. Разработанная система управления и контроля за целевым и рациональным использованием финансовых средств, расходуемых на питание больных в стационарах, обеспечивается при выявлении всех возможных показателей нецелевого и нерационального использования ресурсов на всех этапах организации питания от заключения договоров на поставку продуктов до раздачи готовой пищи больному, включая технологический процесс приготовления пищи. Все этапы системы обеспечения питания подвергаются систематическому планомерному контролю, в первую очередь внутриведомственной экспертизе, поскольку вневедомственный контроль не в силах предотвратить и исключить случаи хищения продуктов, брака в приготовлении пищи, повысить уровень качества питания больных и уровень эффективности использования финансовых средств. Все уровни внутриведомственной экспертизы выполняют свои функции, начиная от самоконтроля непосредственных исполнителей (поваров, медсестёр и т. д.) и заканчивая департаментом здравоохранения.

8. Анализ технологии обеспечения питания больных в стационарах свидетельствует, что вневедомственный контроль за рациональным и целевым использованием финансовых средств носит, как правило, периодический характер и направлен на оценку конечных результатов с принятием соответствующими структурами управленческих решений по повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. В его функции наряду с контролем деятельности стационаров по обеспечению больных качественным лечебным питанием входит и создание условий, при которых стационары будут заинтересованы в повышении уровня качества питания, а, следовательно, в целевом и рациональном использовании выделяемых на эти цели средств.

9. Экспериментальная часть работы по созданию и опытным испытаниям специальных программных средств для учёта движения продуктов питания (приход/расход) и для оперативного и достоверного планирования ежедневного рациона питания больных, удовлетворяющего всем требованиям действующих нормативных документов, показала высокую эффективность и реальность разработанных на уровне стационара интегрированных баз данных, программных средств, базирующихся на имеющейся в стационарах компьютерной технике. Кроме того, было подтверждено содержательное и организационное единство (интеграция) информационного обеспечения специальных программных средств стационара и систем прогнозирования и закупок.

10. Экспериментальные исследования доказали возможность создания на основе компьютерных внутристационарных систем учёта и планирования питания не только эффективной системы внутриведомственного управления ресурсами, но и вневедомственной системы контроля за целевым и рациональным использованием пищевых ресурсов, приобретённых на средства ОМС.

11. Практическая реализация в здравоохранении и системе ОМС конструктивных разработок данного исследования позволит не только рационально использовать ресурсы здравоохранения и ОМС, направленные на питание больных в стационарах, но и контролировать качество питания больных, как неотъемлемой части медицинской помощи.

12. Внедрение модели управления и контроля за целевым и рациональным использованием соответствующих финансовых и материальных ресурсов, направляемых на питание больных, требует качественно новых подходов к подготовке руководителей и специалистов, занимающихся вопросами обеспечения питанием больных в стационарах и повышения их квалификации.

13. В целях совершенствования управления и контроля за целевым и рациональным использованием финансовых средств здравоохранения и ОМС, расходуемых на питание больных в стационарах, необходимо в первую очередь направить усилия на законодательное обеспечение на территориальном уровне прав, обязанностей и ответственности субъектов, связанных с обеспечением лечебным питанием госпитализированных больных, повышение ответственности за исполнение и надзор за соблюдением стандартов, стандартизацию, информатизацию, статистику и внедрение новых технологий в этой области.

14. В связи с тем, что системы финансового обеспечения здравоохранения и ОМС непрерывно развиваются и изменяются, необходимо постоянное сопровождение и отслеживание созданных моделей с целью исключения устаревших управленческих связей и мероприятий, включения новых более совершенных технологий управления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современный этап развития здравоохранения ещё более обострил существовавшую во все времена проблему-его ресурсного обеспечения. В условиях ограниченных финансовых средств в настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях утрачены многие виды контроля и экспертизы качества лечебного питания больных, оставлены без внимания нормативы и требования к химическому, энергетическому и структурному составу пищевых блюд и технологиям обеспечения питанием в специализированных отделениях стационаров.

Анализ действующей нормативно-методической документации в работе Тарифного комитета администрации Хабаровского края по индексации нормативов финансирования питания больных показал, что в основе формирования тарифа положены нормативы на питание больных 1990-1991гг., к которым применяются коэффициенты с учетом инфляции цен. В связи с отсутствием закономерностей в росте цен на продукты питания за последние десять лет, утверждаемые Тарифным комитетом тарифы не обеспечивают в полном объеме адекватного лечебного питания больного в стационаре. Нами разработана методика расчета минимального физиологически обоснованного набора пищевых продуктов для основных отделений стационаров, которая включала ретроспективное изучение структуры госпитализированной заболеваемости за последние два года, ранжирование нозологических форм в данной структуре. Заболеваемость разрабатывалась путем выкопировки информации из «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма 066). Обработка полученного материала проводилась стандартными статистическими методами с привлечением «Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» 10 пересмотра (1989г.). Всего проанализировано 32006 карт, что составляет 10,7% от общего количества госпитализированных по краю.

Учитывая закономерности в повторяемости применения определенных

•>"-■-•-. (wjjui*-rmm, номерных диет, в соответствии со структурой заболеваемости рассчитана степень востребованности каждой диеты для всех основных отделений стационаров.

В качестве основной модели для расчетов нами было принято условное отделение на 100 коек. Рассчитывался удельный вес (в %) использования диет по каждому профилю с последующим вычислением среднеарифметической величины суточного набора продуктов для всех основных отделений стационаров. Это позволило провести стоимостную оценку суточного набора продуктов для основных отделений стационаров в соответствии с данными Хабаровского краевого комитета статистики по средним потребительским ценам в г.Хабаровске на момент исследования. Для продуктов, не включенных в основной список, указана рыночная цена. В условиях ограниченных финансовых ресурсов в стационарных учреждениях, продуктовые наборы, отражающие потребность больных в лечебном питании, позволяют рассчитать их реальную стоимость с учетом региональных особенностей и квалифицированно и обоснованно проводить экспертизу качества диетотерапии стационарных больных.

Изучение аналитическо-отчетной документации здравоохранения по краю (протоколы заседаний коллегии Департамента здравоохранения, Советов по питанию в стационарах, приказы Главных врачей по проблемам организации питания и др.) для оценки информации о существующих структурах и фактическом состоянии системы обеспечения питанием, нарушениях в этой сфере, мероприятиях по их ликвидации и деятельности органов Хабаровского краевого фонда ОМС по распределению финансовых средств ОМС на статью «Питание», а также анализ фактических финансовых расходов по этой статье позволили определить основные направления дальнейшего исследования с помощью анкетирования специалистов органов управления здравоохранением и сотрудников стационаров.

В анкетировании приняли, в частности, участие специалисты краевых, городских, центральных районных, участковых больниц, ведомственных лечебных учреждений.

С целью исключения полиморфности заполнения и разночтения вопросов и ответов была разработана Инструкция по заполнению Анкеты. Учитывая тематику включенных в Анкету вопросов, к заполнению последней привлекались лица, участвующие в обеспечении и организации питания больных в стационарах: главные врачи или их заместители по ресурсному обеспечению и по лечебной части, врачи (медицинские сестры) диетологи, заведующие отделениями, главные медицинские сестры, заведующие продуктовыми складами, повара.

Результаты анкетирования в стационарах позволили провести анализ следующих аспектов системы обеспечения питания:

- организации питания в стационаре с целью выявить варианты схем работы пищеблоков, сравнить уровни их обеспеченности; действующих в стационарах утвержденных нормативно-методических документов с целью выявления уровня управления стационарами, оценить тенденции в данном аспекте;

- работы в стационарах контрольных органов с целью сравнить организацию контроля по районам, определить частоту проверок с оценкой ее действенности, показать баланс этих акций по территориям и стационарам;

- видов финансирования с целью сравнить виды оплаты, оценить учет финансовых и материальных нарушений при использовании финансов, продуктов и блюд питания;

- формализации технологий с целью сравнить уровень использования нормативных документов, методов разработки меню-требований блюд (ф.1-86), укомплектованность профессиональным персоналом, обеспеченность стационаров необходимыми нормативами по питанию, компьютерными технологиями;

- условий работы с поставщиками в целях оценки удовлетворенности поставщиками продуктов, уровня нарушений со стороны персонала стационара при получении продуктов от поставщиков, наличия закупок на конкурсной основе, сравнения использования закупок и использования продуктов;

- проводимых мероприятий и уровня контроля по складу пищи, лабораторного контроля, со стороны дежурных врачей, со стороны врачей-диетологов;

- уровней нарушений при раздаче пищи больным, при питании медперсонала, в буфетных при отделениях, при повышении квалификации медперсонала по вопросам питания, квалифицированности кадров, задействованных в организации питания больных;

- условий повышения квалификации по питанию в действующих центрах по подготовке и переподготовке кадров.

Выполненные работы позволили сделать вывод о практическом отсутствии в отрасли здравоохранения и системе ОМС системы управления технологиями обеспечения питанием больных в стационарах, как неотъемлемой части медицинской помощи, целевым и рациональным использованием финансовых средств ОМС и продукции, приобретенной на эти средства.

Управляемую систему обеспечения питанием мы рассматривали как многослойную связь между целостной сложной совокупностью субъектов, связанных между собой функционально, информационно, предметно и т.п. для достижения выше установленной и общей для них цели. Эта система, безусловно, является элементом системы более высокого порядка - системы оказания медицинской помощи населению, и одновременно сама состоит из нескольких подсистем-элементов более низкого порядка.

Первой подсистемой является подсистема базовой технологии, отличительной особенностью которой является то, что в нее включаются только те субъекты, которые непосредственно осуществляют продвижение в пространстве и времени соответствующих объектов системы обеспечения питанием. В качестве основных объектов можно выделить следующие: финансовые средства, как объекты предметной области движения финансовых средств; продукты питания, как объекты предметной области движения продуктов питания; готовая пища, как объект предметной области движения (подготовки и распределения) готовой пищи; отходы продуктов питания и готовой пищи, как объекты предметной области движения (утилизации или повторного использования) пищевых отходов.

Системной особенностью технологической подсистемы базовой технологии, является то, что исключение какого-либо субъекта из всей цепочки взаимосвязей между субъектами подсистемы или предметной области приводит к остановке всей технологии.

Второй подсистемой более высокого уровня является подсистема технологии управления субъектами подсистемы базовой технологии, которую необходимо рассматривать, как совокупность субъектов, процессов и устройств управления (средств сбора, обработки, передачи информации и формирования управляющих сигналов или команд), совместное действие которых направлено на поддержание, улучшение или придание новых качеств результату работы данной подсистемы. Отличительной особенностью технологии управления является то, что в нее включены только те субъекты, которые осуществляют контроль за качеством, объемами, экономическими показателями и сроками предоставления результатов от одного субъекта подсистемы базовых технологий к другому.

В рамках подсистемы различаются соответствующие предметные области: предметная область управления движением финансовых средств, предметная область управления движением продуктов питания, предметная область управления движением готовой пищи, предметная область управления движением пищевых отходов.

Анализ ситуаций, возникающих в сфере распределения финансовых средств, показал, что наиболее эффективным и проверенным на практике является применение метода конкурсного регулирования финансовых затрат. Однако, последний потребовал выбора механизма точного определения потребности в продукции, закупка которых выносится на конкурсные торги. Это в существующей системе закупок на уровне стационаров применяется не в полной мере. Как точный прогноз потребности в продуктах питания, так и сами процессы проведения их закупок на конкурсной основе являются слабо развитыми и недостаточно методически обеспеченными в условиях территориального здравоохранения.

Исследования этой проблемы позволили обосновать необходимость реализации ряда важных целевых функций:

1. Планирование потребности в продуктах питания. В основу ее легли специальные целевые функции интеграции и информационного обеспечения (создание Классификаторов продуктов питания, диетических блюд, диет, диетических стандартов ДКСГ и др.). Одновременно, определена необходимость развития информационного обеспечения целевой функции планирования в направлении создания серии моделей - матриц, в том числе матриц связей между объектами и субъектами, входимости продуктов в блюда, блюд - в диеты, диет - в ДКСГ, отделений - в стационары, стационаров - в районы и т.д

При реализации планирования обоснована необходимость ввода в действие функций мониторинга данных и статистического анализа заболеваемости в разрезе отделений стационара, прогнозирования и расчета частоты применения блюд в диетах, диет - в ДКСГ.

2. Прогнозирование потребности в продуктах питания. В основу реализации этой целевой функции положены разработанные нами математические модели расчета прогнозов объемов продуктов на различных уровнях их учета (на «дието-день», на ДКСГ, на каждое отделение, на весь стационар, затем -район, вплоть до территориального уровня).

Применение созданного математического аппарата и функций получения статистических и прогнозных данных определили возможность реализации проблемы сбалансированности потребности в продуктах питания и выделенных на их приобретение финансовых средств ОМС.

3. Регулирование баланса количества закупаемых продуктов питания и выделенных на это финансовых средств. В основу были положены экспертные оценки весомости принятых критериев и важности блюд диетического питания, которые отработаны в аспектах диетологического прогноза и математического моделирования приближения к финансово-количественному консенсусу.

Разработанная система управления сбалансированностью потребности в продуктах, планирования и прогнозирования требуемых финансовых затрат определяет необходимость разработки системы закупок продуктов питания на конкурсной основе, что позволит в области движения финансовых средств сократить до минимума нецелевое и нерациональное использование за счёт: исключения целого ряда поставщиков продуктов питания, использования на конкурсной основе контрактов и создания вневедомственного контроля на уровне поставок и учёта продуктов питания на склады стационаров.

Экспериментальная часть работы по созданию и опытным испытаниям специальных программных средств для учета движения продуктов питания (приход/расход) и для оперативного и достоверного планирования ежедневного рациона питания больных, удовлетворяющих всем требованиям действующих нормативных документов, показала высокую эффективность и реальность разработанных на уровне стационара интегрированных баз данных, несложных программных средств, базирующихся на имеющейся в стационарах компьютерной технике.

Кроме того, было подтверждено содержательное и организационное единство (интеграция) информационного обеспечения специальных программных средств стационара и вышеописанных систем прогнозирования и закупок.

Экспериментальные исследования доказали возможность создания, на основе компьютерных внутристационарных систем учета и планирования питания, не только эффективной системы внутриведомственного управления ресурсами, но вневедомственной системы контроля за целевым и рациональным использованием пищевых ресурсов, приобретенных на средства ОМС.