Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование деятельности крупного стационара при введении медицинского страхования

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности России

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова

РГб—03-

На правах рукописи

! ^ с;'Л1 ¡о.:.-..;

ЖОЛОБОВ Владимир Евгеньевич

Научное обоснование деятельности крупного стационара при введении медицинского страхования

14.00.33 - "Социальная гигиена и организация здравоохранения*

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова.

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Н.И.Вишняков

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук , профессор В.К.Юрьев

- доктор медицинских наук, профессор В.С.Лучкевич

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская Военно-медицинская академия.

заседании Диссертационн, . ________ „...... , , „,

государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова (197089 Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета. Автореферат разослан" а^СЬ+Л^- 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Н.Трезубов

Защита состоится

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. В условиях, когда федеральная государственная власть, уменьшая централизованное финансирование здравоохранения (в 1990 году выделялось лишь 3,4% от ВНП, а 1992 г. - 1,4% от общих расходов бюджета России, в 1993 г. - 1,6% (Щепин О.П., 1995 г.)), как бы продолжает снимать с себя ответственность за охрану здоровья населения, все в большей степени возрастает роль местных органов власти, местных систем здравоохранения и каждого лечебно-профилактического учреждения за объемы и качество оказываемой медицинской помощи населению. В сложившейся ситуации основную роль должна сыграть вводимая в стране система медицинского страхования граждан. При этом, процесс перехода отрасли на медицинское страхование должен осуществляться поэтапно, без искусственного ускорения (Корюкин В.Г., Самоварова О.В., 1993, Корюкин В.Г., Гусев O.A., 1993; Вишняков Н.И., Гусев O.A., Емельянов О.В., Миняев В.А., 1994; Лисицин Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В., Семенов В.Ю.,Савельева E.H., 1994: Кучеренко В.З.,1994, Щепин О.П., 1995). Известно, что в системе здравоохранения любой развитой страны наиболее капиталоемкой отраслью являются стационары. В ряде стран Европы на развитие стационарной помощи затрачивается до 80% от всех затрат на здравоохранение.

Таким образом, разработка поэтапного плавного включения стационаров в систему рыночных отношений через медицинское страхование (Рывкин А.Ю., Вишняков Н.И., 1993), оптимизация развития всех направлений деятельности больницы (Железняк Е.С., 1994; Емельянов О.В., Корюкин В.Г., 1993), поиск путей зарабатывания финансовых средств через интенсификацию лечебной деятельности (Корюкин В.Г. и соавт., 1994), а также поиск основных направлений рационального использования финансовых средств, материальных ресурсов при улучшении основных показателей лечебно-диагностической работы стационара - все это и составляет актуальность настоящего исследования в условиях конкретного начального периода введения обязательного медицинского страхования.

Исследование выполнено в соответствии с планами НИР СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова- N гос.регистрации 01-9-30011103.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является комплексное изучение и обоснование оценки лечебно-диагностической, хозяйственно-экономической деятельности, кадровой и финансовой политики крупной городской больницы на первых этапах включения стационара в программы медицинского страхования для разработки научно обоснованных предложений по дальнейшему реформированию стационарной службы крупного города.

Для реализации цели исследования нами были сформулированы следующие задачи:

1. Дать в историческом аспекте анализ постепенного реформирования управленческой, хозяйственно-экономической и финансовой деятельности крупного стационара, акцентируя внимание на современных аспектах формирования и использования основных фондов больницы и системы оплаты труда за качество и количество выполненных работ.

2. Наглядно показать достигнутые положительные результаты в улучшении лечебно-диагностической работы стационара, наметить реальные пути решения современных проблем больничного дела.

3. Проанализировать штатное расписание больницы с учетом оптимальной укомплектованности должностей физическими лицами.

4. Проанализировать основные показатели использования коечного фонда больницы в динамике и некоторые показатели качества работы больницы в условиях развития коллективного подряда при переходе к страховой медицине. Показать влияние на качество стационарной помощи догоспитального этапа лечения больных.

5. Обосновать основные направления реформирования хозяйстеенно-эко-номической деятельности больницы, показать результативность этих реформ в условиях расширения финансовых, юридических и других прав администрации стационара.

6. Проанализировать в динамике отношение врачей и пациентов больницы к проводимым реформам; доказать эффективность применения экспресс-метода исследования общественного мнения в условиях стационара в качестве "инструмента" оперативного, а, в ряде случаев, перспективного управления стационарной медицинской помощью.

Научная новизна исследования заключается, прежде всего, в комплексном подходе к решению основных современных проблем больничного дела, при этом впервые в условиях введения медицинского страхования дается многоаспектная попытка увязать перспективное развитие основной деятельности крупного стационара с экономическими, хозяйственными, финансовыми и юридическими аспектами работы больниц. Впервые предлагается программа поэтапного совершенствования качества стационарного лечения, эффективного использования коек, увязанная с решением основных организационных вопросов догоспитального и посяестационарого этапов в комплексном лечении больных при увеличении роли стационара в этой работе. Впервые доказано, что в условиях страховой медицины качество стационарного лечения напрямую связано с эффективностью хозяйственно-экономической деятельности всех служб больницы. Впервые на основе анализа состава госпитализированных больных (утяжеление контин-гентов больных, поступающих в приемный покой), ставится вопрос об изменении технологии работы приемно-вылисного отделения крупного стационара, работающего в условиях больницы скорой помощи. Впервые при подготовке к переходу к рыночным отношениям обосновывается необходимость проведения регулярных социологических опросов в стационаре в целях более эффективного управления больницей.

Практическая значимость. Разработки диссертационного исследования получили широкое внедрение в ряде больниц города, использованы при составлении 'Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга на перспективу, легли в основу ряда нормативных и рекомендательных документов Городской лицензионно-аккредитационной комиссии. Важно отметить, что Краснодарский Территориальный фонд ОМС использовал методику социологических опросов, разработанную автором, в больницах Краснодарского края. Основные материалы по перспективному развитию больницы N3 Санкт-Петербурга использованы в отчете "Организация стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге", составленным в соответствии с Соглашением между Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга и Управлением общественного здравоохранения - больницы Парижа. Результаты данного исследования используются при проведении циклов усовершен-

ствования руководящих кадров здравоохранения города, а также при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов в СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова.

Положения, выносимые на защиту

1. Опыт работы в условиях коллективного подряда позволяет крупному стационару относительно "безболезненно" включиться в систему медицинского страхования, при этом успешно решаются кадровые вопросы, улучшаются показатели использования коечного фонда и целый ряд качественных показателей стационарной помощи, зависящих в основном от деятельности самой больницы.

2. Рациональная хозяйственно-экономическая, финансово-маркетинговая политика крупного стационара, осуществляемая по ряду направлений, позволяет более эффективно выполнять основные функции больницы, успешно решать "насущные" проблемы в современной организации больничного дела.

3. Социологические исследования, проводимые регулярно как среди медицинского персонала, так и среди пациентов, являются эффективным экспресс-методом, коррелирующим с основными, традиционными, трудоемкими методами оценки деятельности больниц и могут быть использованы как для текущего, так и для перспективного управления.

Апробация работы:

По результатам исследования опубликовано 4 печатные работы. Материалы диссертации неоднократно докладывались на всероссийских, международных, городских и районных конференциях, съездах и совещаниях, широко обсуждались медицинской и научной общественностью. Результаты исследования получили в основном поддержку и одобрение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, внедрений результатов исследований в практику, списка литературы (159 отечественных и 31 зарубежный источник) и приложений.

Основное содержание диссертации изложено на 128 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 6 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения отечественных и зарубежных литературных источников дается характеристика различных подходов к оценке качества оказываемой стационарной помощи, возможности его повышения, интенсификации лечебно-диагностического процесса. В этой связи дается анализ изменений в системе управления, финансирования больниц, произошедших в стране в последнее время. Обращается внимание на малую изученность вопросов организации хозяйственной деятельности стационаров.

Вторая глава посвящена подробному описанию методики диссертационного исследования. Объектом исследования был выбран один из самых крупных многопрофильных стационаров, работающий в режиме больницы скорой помощи. 8 целом экономический анализ деятельности стационара целесообразно проводить по следующим основным направлениям:

- оценка эффективности использования коечного фонда;

оценка эффективности использования персонала, прежде всего, медицинского,

- анализ финансовых поступлений и расходов больницы;

- оценка использования основных фондов стационара.

С целью изучения структуры коечного фонда, кадрового состава, основных показателей деятельности больницы нами были получены статистические данные из официально утвержденных уметных и отчетных документов. Проанализированы годовые отчеты деятельности стационара за 1988-1994 г.. Выкопировка данных осуществлялась на специально разработанные "Карты изучения использования коек разного профиля". Для проведения экспертной оценки изучено 6077 историй болезни больных, оперированных по экстренным хирургическим показаниям и 9100 историй умерших в стационаре за 1988-1994 гг..

На основании данных "Карты изучения состава врачей и среднего медицинского персонала" изучен кадровый состав (638 единиц наблюдения) и его использование.

Для анализа доходов и расходов стационара нами были использованы материалы полученные путем выкопировки из формы N 2-1 "Отчет об исполнении сметы доходов и расходов учреждения, переведенного на новые условия хозяйствования". Данные по отдельным видам затрат взяты из расшифровок к балансу за каждый изучаемый год и бухгалтерских проводок по различных счетам и субсчетам. Кроме того, мы проводили сравнение долей различных видов затрат, их отношение к числу пролеченных больных , к среднегодовому количеству коек и фактическому числу койко-дней в ряде однотипных с изучаемой больниц города. Данные получены из отчетов, подаваемых в планово-финансовое управление Комитета по здравоохранению мэрии.

Для осуществления анализа эффективности использования основных фондов мы произвели выкопировку и сведение данных, полученных из формы N 5 "Отчет- о движении основных средств" и расшифровок к этой форме, бухгалтерских проводок по счетам и субсчетам, а также из формы N 17 "Отчет о медицинских кадрах". Все документы в количестве 58 единиц были изучены за 5 лет, с 1991 по 1994 год.

Большое внимание было уделено также анкетному методу изучения качества оказания стационарной помощи. Анкетирование проводилось в динамике за ряд пет. Всего было опрошено 520 пропеченных больных.

В целях изучения мнения врачей о состоянии и организации медицинской помощи в стационаре, а также для изучения отношения врачей к внедрению коллективного подряда и переходу на медицинское страхование дважды было проведено анкетирование: в 1992 году был проанкетирован 41 врач, а в 1994 г. - 65 врачей разных специальностей

Таким образом, при проведении настоящего исследования использовался комплекс различных методов исследования, в т.ч. историко-аналитический, социально-гигиенический, методы экспертных оценок,

социологических исследований, экономическо-матемзтические и другие методы.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась в учебной лаборатории отдела средств вычислительной техники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова.

При статистической обработке широко использовались расчеты экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин, достоверности разности средних величин и показателей, расчет показателей динамического ряда, стандартизованных показателей, корреляционный анализ.

В третьей главе на основе использования принципоз системного анализа в ходе проводимого нами исследования были оценены важнейшие показатели деятельности больницы при внедрении новых условий хозяйствования (1988) и страховой медицины (1993), а также выявлены наиболее важные проблемы учреждения, пути их решения и сформулирована концепция дальнейшего развития больницы.

Качество стационарной медицинской помощи в значительной мере зависит от укомплектованности штатов больничного учреждения квалифицированными медицинскими кадрами. В связи с внедрением в деятельность больницы коллективного подряда удалось достичь практически полной укомплектованности штатов. Укомплектованность врачебным персоналом возросла - с 80,9% а 1988 до 99,7% - в 1994, средним медперсоналом с 93,3% до 100,0%, а младшим - с 91,5% до 100%. Несмотря на снижение престижа медицинских специальностей, низкую зарплату работников бюджетных учреждений, в больнице удалось сохранить достаточно высокий уровень укомплектованности штатов за счет физических лиц: врачами 71,7%, средними медработниками на 77,9%, младшим медперсоналом на 47,5%. Опыт работы стационара за последние годы свидетельствует, что при существующей технологии труда медицинских работников в больнице достигнут оптимальный уровень кадрового обеспечения, требующий значительной интенсификации работы всех категорий медицинского персонала. Дальнейшее уменьшение числа физических лиц может привести к снижению качества диагностики, лечения и ухода, а прогрессивные формы организации и оплаты труда будут сводиться к формальному распределению фонда оплаты труда между работниками. На наш взгляд, важнейшим резервом в одновременном решении двух проблем: достижения высокого уровня укомплектованности штатов за счет физических лиц и повышения благосостояния медицинских работников состоит в расширении объема дополнительных платных услуг населению и промышленным предприятиям и более широком участии больницы в программах добровольного медицинского страхования. Вместе с тем, основным направлением деятельности стационара в неастоящее время " несомненно является выполнение программы обязательного медицинского ' страхования и дальнейшая интенсификация работы всех подразделений стационара при реализации данной программы.

Одним из важнейших условий удовлетворения потребности населения в квалифицированной медицинской помощи является формирование рациональной структуры коечного фонда. Научные подходы к формированию структуры коечного фонда должны предполагать проведение глубокого анализа деятельности больничного учреждения и в первую очередь показателей

использования коечного фонда в динамике за несколько лет. Кроме того, при формировании структуры коечного фонда несомненно должны учитываться получившие в последние годы альтернативные формы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе (дневные стационары, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии). Анализ среднегодовой занятости койки позволил выявить практически ежегодное превышение данного показателя в некоторых отделениях. Так, в 1992г. среднегодовая занятость кардиологической койки составила 356,9 дня, в травматологическом - 369,7 дней, неврологическом - 365,3 дней. В связи с этим было проведено в рамках существующего коечного фонда перераспределение коек разного профиля, в частности увеличено число кардиологических, травматологических, хирургических и неврологических коек, позволивших приблизить уровень данного показателя к нормативу. Внедрение принципов нового хозяйственного механизма и системы внутриведомственного расчета, а также использование прогрессивных форм организации и оплаты труда, в значительной мере способствовали интенсификации использования коечного фонда за счет уменьшения средней длительности пребывания больного на койке. В целом по больнице данный показатель в 1994г по сравнению с 1988г. снизился на 7,2% с 15,2 дней до 14,1 дней. Важно отметить, что фактическая среднегодовая занятость койки в больнице в 1994г., составившая 13,8 дней существенно ниже норматива - 18,3 дней, а фактический оборот - 21,9 значительно превышает плановый -18,6,

В условиях интенсификации использования коечного фонда особенно важно неукоснительно соблюдать технологию лечебно-диагностических процессов. В связи с этим одним из важнейших разделов анализа деятельности стационара является изучение качественных показателей, в т.ч. больничной, послеоперационной летальности, процента расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. При изучении указанных показателей анализировались важнейшие факторы, влияющие на их уровень. Расчет стандартизированного показателя с учетом изменения состава больных в 1994г. по сравнению с 1988 свидетельствует о тенденции к его снижению.

В больнице разработана экспертная карта, позволяющая не только выявить нарушения выполнения медицинских технологий, но и виновников этих нарушений. Результаты экспертных оценок широко используются при проведении аттестации, применении штрафных санкций, распределении фонда материального поощрения и т.д.

В четвертой главе представлено обоснование хозяйственной деятельности крупного многопрофильного стационара в период проведения реформ в здравоохранении.

Все виды продукции и услуг, необходимых для жизнедеятельности больницы, были поделены на 3 категории: 1 - услуги, предоставляемые предприятиями-монополистами (отопление, освещение, водоснабжение и водоотведение, газопотребление), 2 категория представлена продукцией и услугами, которые могут быть предоставлены различными предприятиями и учреждениями (ремонт техники, продукты питания, типографские работы, лечебно-диагностическое и другое оборудование). И, наконец, третья категория включает те виды работ, которые, теоретически, должна осуществлять непосредственно больница (особое положение среди этих видов работ занимает стирка белья).

С производителями всех трех категорий продукции и услуг был выбран определенный характер взаимоотношений. В отношении предприятий-монополистов - отсутствие конкуренции не позволяло осуществлять изучение предложений с целью поиска наиболее выгодного поставщика. В этой связи, стационар провел мероприятия, по точному количественному учету расходования всех услуг 1-й категории, с целью оплаты монополистам по фактическому потреблению. Стационар пошел на затраты по приобретению и монтажу узла учета потребления тепла. В ближайшее время будет смонтирована подобная установка для учета расходования воды.

В отношении производителей продукции и услуг 2-й категории: осуществлялось изучение рынка с целью поиска наиболее выгодного предложения. В частности, по питанию: Ео-первых, больница отказалась от услуг спецбазы, имея экономию в размере тех наценок, которые база закладывала в стоимость продуктов. Во-вторых, стационар заключал прямые договора с разными поставщиками на оптовые поставки продуктов, что позволяет иметь оптовые скидки и, соответственно, экономию средств. .

В отношении 3-й категории услуг, в частности стирки, следует отметить, что больница имеет свою прачечную, однако осуществление этого вида работ своими силами затруднительно, вследствие непродуманной государственной политики по оплате труда работников бюджетной сферы. Пользование услугами прачечных комбинатов было признано нецелесообразным вследствие дороговизны этих услуг. В этой связи, администрация стационара заключила договор с кооперативом о совместной деятельности, по которому больница передала на техническое обслуживание и эксплуатацию оборудование прачечной. Кроме того, больница обеспечивает кооператив моющими средствами в соответствии с нормативами потребления, установленными Комитетом по здравоохранению. Затраты на приобретение моющих средств и коммунальные платежи удерживаются при оплате за выполненные кооперативом работы. В договоре особое внимание уделено расценкам за выполненные работы - они должны быть ниже, чем в среднем по городу. Подобный договор выгоден больнице: во первых оплата услуг изначально меньшая, чем в городских банно-прачечных комбинатах, кроме того, возмещаются все расходы по приобретению моющих средств и за коммунальные услуги. Договор выгоден и кооперативу.

Осуществление политики взаимооношений с производителями продукции и услуг выделенных категорий привело к тому, что доля фонда материальных затрат уменьшилась и стала меньше исходного уровня (в 1992 году - 73,6%, 56,5% в 1993 году и 57,8% в 1994. году). Возросла доля фонда производственного развития (14,1% и 17,0% соответственно по сравнению с 1992 годом - 0,5%). Даже после вычетов расходов на капитальный ремонт зданий и сооружний доля ФПР достаточно велика - 7,3% в 1993 году и 7,8% в 1994. Иными словами, рациональная экономия на материальных затратах позволила развивать материально-техническую базу учреждения.

Изменилось и соотношение фактических расходов к утвержденным по смете. Данные таблицы 1 показывают, что в 1992 году происходит значительный, если можно так выразиться "перерасход" по фонду материальных затрат (в 1,5 раза), при этом по хозяйственным и прочим

Таблица 1

Динамика соотношения фактических и планируемых расходов а стационаре а период с 1991 по 1994 год (в % к расходам, утвержденным по смете)

Год Расходы 1991 1992 1993 1994

Единый фонд оплаты труда. 94.1 112.2 70.7 90.2

Фонд материальных затрат 94.2 151.6 78.2 117.4

- из них на питание 128.0 81.7 83.9 86.1

- на медикаменты 53.6 94.2 116.7 192.9

- на статьи 3,4, 5, 18 101.9 287.1 62.6 115.5

ВСЕ РАСХОДЫ 91.1 139.6 74.7 120.4

расходам практически в 3 раза. Но уже в 1993 году, после осуществления мероприятий по снижению хозяйственных расходов, соотношение составило менее 80% по фонду материальных затрат в целом и около 60% по хозяйственным и прочим расходам. Усилия по снижению расходов на питание, при сохранении необходимой калорийности и высокого качества питания больных, были предприняты раньше, чем по другим видам расходов, поэтому, начиная с 1992 года исполнение сметы по этому виду расходов определялось в размере 82% - 86%. Снижение затрат на питание и хозяйственные расходы позволило увеличить затраты на приобретение медикаментов (в 1994 году было закуплено на сумму практически вдвое превышающую запланированную) и расходы на приобретение оборудования и капитальный ремонт (втрое больше запланированного в 1994 году).

Важную информацию можно получить при анализе изменения доли финансовых поступлений из резерва вышестоящего органа управления, при этом снижение этой доли может трактоваться как положительное явление при условии, что финансовых поступлений э целом было достаточно. Как видно из рисунка N 1, удельный вес финансовой помощи Комитета уменьшился к 1994 году почти на четверть в сравнении с исходным уровнем.

н.

поступления из резерва Комитета по здравоохранению в период с 1991 по 1994 г

год

Рисунок 1

Условные обозначения: 1-1991 год, 2 - 1992, 3 - 1993, 4 - 1994.

При проведении сравнения долей различных видов затрат э изучаемой больнице с рядом однотипных больниц отмечено снижение доли расходов на питание (рисунок 2), при этом в изучаемой больнице (N3) динамика отмеченной величины представляется более логически обоснованной и привлекательной. То же можно сказать в отношении хозяйственных расходов. При этом в 1992 году в больницах N 3 и N 17 были разные стартовые условия. Доля затрат по статьям 3,4 и 18 в первой из них составили 42,7%, тогда как во второй - лишь 24,1%. Осуществление описанных ранее мероприятий по снижению хозяйственных затрат позволили снизить величину этих расходов (в 1993 году на статьи 3, 4, 18 в 3-й больнице было использовано .24,2% всех расходов, в 17-й - 19,2%), таким образом, что к концу изучаемого периода она была даже меньше, чем в больнице, взятой для сравнения (25,1% - в больнице N 3 и 26,6% - а N 17 в 1994 году).

Представляется интересным сравнить средние расходы по статьям 3,4 и 18 на 1 койку и средние расходы на питание на 1 больного и 1 койко-день (таблицз2).

.Таблица 2

Средние расходы по статьям 3, 4 и 18 на 1 койку (тыс. руб.)

Больница / год 1992 1993 1994

N 3 50.2 408.3 1938.5

N 17 27.9 386.0 2183.5

Доля расходов на питание в одчотопных с изучаемьм стационарах в период 1992- 1994г.

3

РЗ

бальжцаЫй, 2 рад-№17, Зред-Ыа26

1 ряд-

пэд

Рисунок 2

Условные обозначения: 1- 1992 год, 2- 1993, 3- 1994

Высвободившиеся в результате сокращения финансовые средства были направлены, как уже отмечалось, на приобретение медицинского оборудования, медикаментов и мягкого инвентаря. Первые два вида затрат относятся к активным - т.е. при увеличении их величин - повышается качество стационарной помощи.

В пятой главе представлен анализ результатов анкетирования пролеченных больных и врачей стационара. Доказывается, что социологические опросы пациентов должны лечь в основу анализа деятельности больницы наряду с другими методами оценки объема и качества работы.

Согласно анкетирования больных реформы, проводимые в здравоохранении, а также мероприятия по оптимизации затрат, в целом положительно сказались на качестве стационарного обслуживания: уменьшается доля больных, отметивших различные деонтологические нарушения со стороны врача. На вопрос анкеты о поведении врача с больными абсолютное большинство респондентов (92,4%) ответили, что "во время обхода врач не спешил и был внимателен".

Отмечается четкая тенденция к снижению доли респондентов, отмечающих в своих анкетах долгое и очень долгое ожидание медсестры и санитарки после вызова их в палату (табл.4).

Таблица 4

Доля больных, отметивших при анкетировании в 1988, 1992 и 1994 гг. долгое и очень долгое ожидание медсестры и санитарки после вызова их в палату (в процентах)

Должность 1988 г. 1992 г. 1994 г.

Медсестра - 8,0 4,5

Санитарка 31,2 10,0 4,8

Видимо, внедрение в здравоохранение нового хозяйственного механизма с организацией работы в условиях коллективного подряда, позволило в определенной степени решить проблему среднего и младшего медицинского персонала, а, следовательно, и проблему организации ухода за больными. С ней тесно связана и проблема санитарного состояния больницы и особенно мест общего пользования. По мнению больных, санитарное состояние мест общего пользования не всегда соответствует требуемым в медицинском учреждении нормам и правилам. Лишь 41,1% респондентов оценили санитарное состояние мест общего пользования как "хорошее", 55,3% дали удовлетворительную оценку, а 3,6% - неудовлетворительную. В тоже время следует отметить, что реформирование здравоохранения сыграло положительную роль в решении этой сложной проблемы. Наблюдается четкая тенденция в улучшении санитарного состояния больницы. Так, при опросе больных в 1992 году лишь 23% респондентов оценили санитарное состояние мест общего пользования как "хорошее", 66% дали "удовлетворительную" оценку, а 11% - "неудовлетворительную".

Известно, что качество стационарной помощи, в отличие от амбулаторно-поликлинической, определяется не только уровнем квалификации медицинской помощи, качеством организации ухода, соблюдением деонтологических требований, но и уровнем решения бытовых вопросов: питания больных, обеспечения бельем, организацией досуга больных... По нашим данным доля больных, оценивших качество питания на "хорошо" и "удовлетворительно" составила: в 1988 году - 89,6%, в 1992 г. после "либерализации" цен она снизилась до 83,2%, а в 1994 - повысилась до 89,8%, т.е. - уровня 1988 года. Это доказывает эффективность предпринятых мероприятий по оптимизации затрат: при снижении расходов на питание удельный вес удовлетворенных его качеством повысился. Аналогичные тенденции отмечены при анализе оценок больных, высказанных по поводу качества больничного белья (см.табл.5). Однако, несмотря на снижение (разность показателей достоверна) доли неудовлетворенных качеством белья в 1994 году по сравнению с 1992 годом, следует отметить, что обеспечение мягким инвентарем на должном уровне по-прежнему сложная, труднорешаемая проблема.

Таблица 5

Оценка больными качества больничного белья при анкетировании в 1992 и 1994 гг. (процентах к итогу)

Качество белья 1992 1994

хорошее 16.2 17.9

удовлетворительное 63.0 64.9

неудовлетворительное 20.8 17.2

ИТОГО 100.0 100.0

При всей важности высокого качества питания больных и обеспечения их больничным бельем все-таки следует признать приоритетность вопроса обеспечения больницы медикаментами и перевязочными материалами. Как известно, в последние годы проблема лекарственного обеспечения и населения и стационаров резко обострилась, причем это обострение в 1992г -первой половине 1993 г. было связано с отсутствием многих медикаментов в аптечной сети, а во второй половине 1993 г. и в 1994 г. - с резким повышением цен на медикаменты и перевязочные средства.

Поэтому при анкетировании больных по поводу организации стационарной помощи вполне закономерен вопрос: "Предлагали ли Вам самим преобрести лекарства по выписанным рецептам для лечения в больнице?" С удовлетворением следует отметить, что может быть не так быстро, но эта проблема решается положительно. Если при анкетировании в 1992 г. на этот вопрос утвердительно ответили 22% больных (в 1988 г. единичные ответы), то в 1994 г. уже только 8,1%.

Наиболее интегрированная оценка качества организации медицинской помощи может быть получена при анализе ответов на вопрос о степени удовлетворения населения качеством стационарной помощи. Следует отметить, что абсолютное большинство (82,9%) респондентов качеством стационарной помощи полностью удовлетворены, правда, еще 16,1% не совсем удовлетворены, а 1,0% - не удовлетворены.

Еще одним показателем, свидетельствующим об организации работы стационара с точки зрения пациентов, является доля больных, пожелавших при возможности сменить стационар. Из общего числа опрошенных абсолютное большинство (94,3%) на вопрос: "Хотели бы Вы лечиться в другой больнице?" ответили отрицательно и только 5,7% респондентов хотели бы лечиться в другой больнице.

В условиях введения медицинского страхования и прохождения при этом каждым лечебно-профилактическим учреждением лицензирования и аккредитации определенное значение имеет не только оценка деятельности учреждения со стороны их пользователей - больных, но и со стороны сотрудников учрешения и прежде всего - врачей. Во время проведения двух опросов врачам ¡^ыло предложено по традиционной пятибальной системе оценить работу медицинских отделений, вспомогательных лечебно-диагностических отделений, хозяйственной службы и аптеки.

Результаты анкетирования свидетельствуют, во-первых, о стабильно высокой оценке врачами работы медицинских отделений: на "хорошо" в результате обоих опросов, а, во-вторых, о положительных тенденциях в

4К

оценках работы других служб больницы. Особенно следует отметить, что в сложных экономических условиях в течение последних лет существенно повысили оценки своей работы хозяйственная служба больницы: с 2,9 балла в 1992 году до 3,53 в 1994г. (различие средних статистически достоверно - Р <0,01, {=6,3) и аптеки: с 3,25 балла до 3,79 (Р<0,01, 1=4,5). В этих подразделениях заметно снизилась доля неудовлетворительных оценок и, наоборот, возросла доля отличных оценок. Имеются тенденции в повышении доли отличных оценок и среднего балла работы медицинских и вспомогательных лечебно-диагностических отделений, правда, различие средних статистически недостоверно (Р>0,5, (=1,55).

Несмотря на высокую в среднем оценку врачами различных сторон деятельности больницы 76% из общего числа респондентов при 1-ом и 49% при 2-ом спросе отметили разные недостатки и выразили свои пожелания и предложения по совершенствованию работы больницы.

Структура и динамика частоты пожеланий и предложений свидетельствует о существенной работе, проведенной администрацией стационара между двумя опросами врачей по совершенствованию работы больницы. Если при анкетировании в 1992 г. наиболее актуальной проблемой было улучшение снабжения медикаментами, то при анкетировании в 1994 г. эта проблема уже не выглядит так актуально. Наиболее актуальной проблемой остается улучшение оснащения техникой, аппаратурой, что и в 1992 г. также представлялось весьма важным.

Настораживают полученные в ходе опросов сведения об отношении, и, особенно, о знаниях врачей и пациентов по вопросам медицинского страхования: 15,0% пациентов относятся отрицательно к страховой медицине, а 55,2% больных не имели каких-либо представлений об ОМС, в частности, о его социально-защитных функциях. При этом половина опрошенных (51,5%) в той или иной степени ошибочно связывают ОМС с платной медициной и решительно выступают против платной медицинской помощи. Кроме того, почти каждый пятый врач (19,7%) практически ничего не знал о принципах и преимуществах обязательного медицинского страхования (ОМС),

ВЫВОДЫ

1. Своевременное вступление крупного городского многопрофильного стационара в новый хозяйственный механизм и систему внутриведомственного расчета, относительно быстрое научно обоснованное, одобренное трудовым коллективом введение еще в начале 90-х годов прогрессивных форм организации и оплаты труда в больнице, умелое сочетание централизованного руководства с решением основных проблем силами Совета трудового коллектива, широкое использование новых современных возможностей по расширению прав больницы, акцент на работу с кадрами - все эти и многие другие преобразования и начинания позволили относительно успешно подготовить стационар к условиям работы по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, к вступлению в рынок медицинских услуг и относительно "безболезненно" для коллектива включиться в реализацию этих программ.

2. Внедрение коллективного подряда в деятельность стационара позволило решить проблему неукомплектованности штатов за счет интенсификации труда медицинских работников. Однако, процент снижения укомплектованности штатов за счет физических лиц практически исчерпан с

учетом существующих стационарных технологий диагностики и лечения больных. С целью сохранения высокого уровня оказания стационарной помощи нежелательно дальнейшее снижение укомплектованности штатов за счет физических лиц.

3. Деятельность стационара в новых условиях хозяйствования способствовала снижению средней длительности пребывания больного на койке с 15,2 дней в 1988 году до 13,8 дней в 1994 году и некоторому увеличению оборота койки (с 23,0 в 1988 г. до почти 24 в 1993 г.)

4. Полученные данные свидетельствуют об изменении состава лечившихся в больнице больных за период наблюдения (1988 - 1994 гг.): увеличение доли поступивших больных в тяжелом состоянии и крайне тяжелом состоянии, процента лечившихся по поводу онкологических заболеваний, болезней системы кровообращения, особенно - с острым инфарктом миокарда, что явилось одной из причин определенного увеличения больничной летальности - в 1,4 раза за последние семь лет. Этот процесс характерен практически для всех крупных аналогичных многопрофильных стационаров города и страны. Вместе с тем, расчет стандартизованных показателей в исследуемой больнице свидетельствует о наличии устойчивой тенденции к снижению послеоперационной летальности при экстренных хирургических вмешательствах после внедрения в стационаре прогрессивных форм организации и оплаты труда, что говорит о реальном повышении качества, прежде всего, хирургической стационарной помощи.

5. На рост больничной летальности в последние годы сильное влияние оказывает увеличение такого показателя как процент расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, прежде всего, за счет случаев, когда неправильный диагноз был поставлен на догоспитальном этапе. При этом показатель расхождения диагнозов внутри стационара постоянно снижался, что также свидетельствует о росте профессионального уровня персонала больницы.

6. Использование рациональных методов ведения хозяйственной деятельности в условиях расширения экономических и юридических возможностей руководства больницы даже в условиях общеэкономического кризиса позволяют проводить более рациональную, экономически выгодную политику этой сферы, сокращая нерациональные хозяйственные расходы, затраты на посредников и увеличивая расходы на жизненно важные стороны функционирования стационара, улучшая тем самым качество стационарной помощи. Так, например, оптимизация технологии питания больных, изучение рынка и более выгодных предложений, позволили с 1993 года снизить долю затрат на питание и довести ее до 82%-86% от исполнения сметы 1992 года при улучшении качества питания и при сохранении, а в ряде случаев - при увеличении порциальных норм на 1 больного в день. При этом были увеличены затраты на приобретение медикаментов (почти в 2 раза от плана), расходы на покупку оборудования и на капитальный ремонт зданий стационара (почти в 3 раза больше плана 1994 г.).

7. Современный анализ деятельности крупною стационара невозможен без регулярного изучения мнения медицинского персонала и пациентов. Так, результаты анкетирования врачей свидетельствуют в целом о позитивных изменениях многих сторон деятельности стационара в ходе проведения

реформ. Внедрение нового хозяйственного механизма в качестве 1 этапа перехода к страховой медицине как положительное явление оценивают 61,5% врачей стационара, соответственно - введение обязательного медицинского страхования за первые 4 месяца его организации положительно оценили почти 40% врачей.

8. Регулярные опросы пациентов больницы и сравнение их показателей в динамике позволяют оперативно проследить те, в основном, положительные стороны в организации лечебно-диагностического процесса и ухода, которые сформировались в учреждении за последнее время: снижение почти в 2 раза деонтологических нарушений со стороны медперсонала, более оперативная работа медсестер и санитарок при обслуживании госпитализированных, улучшение санитарного состояния мест общего пользования в стационаре, существенное улучшение лекарственного обеспечения в больнице. Наметилась положительная динамика, по мнению больных, в решении таких важнейших сторон организации стационарной помощи, как качество питания, больничного белья и т.п.

9. Балльная система оценки работы больниц, полученная в ходе социологических опросов, имеет выраженную прямую корреляционную связь с описательной характеристикой и с объективными цифровыми показателями работы и может использоваться как для оценки тенденции в характеристике работы медицинского персонала, так и отдельных подразделений, и больницы в целом.

10. Настораживают полученные в ходе опросов сведения об отношении, и, особенно, о знаниях врачей и пациентов по вопросам медицинского страхования: почти каждый пятый врач (19,7%) практически ничего не знал о принципах и преимуществах обязательного медицинского страхования (ОМС), 15,0% пациентов относятся отрицательно к страховой медицине, а 55,2% больных не имели каких-либо представлений об ОМС, в частности, о его социально-защитных функциях. При этом половина опрошенных (51,5%) в той или иной степени ошибочно связывают ОМС с платной медициной и решительно выступают против платной медицинской помощи. Несмотря на то, что введение ОМС в нашей стране непродолжительно и совпало с глубочайшим общеэкономическим кризисом, сопровождающимся имущественным расслоением населения, наши данные свидетельствуют, в первую очередь, о крайне недостаточной просветительной работе среди населения и неэффективной профессиональной подготовке врачей по вопросам медицинского страхования.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Необходимо дальнейшее расширение прав руководителей стационаров и Совета трудового коллектива больниц в решении вопросов внутрибольничной деятельности, в т.ч. вопросов справедливого распределения зарплаты, определения рационального штатного расписания и т.п. При согласовании с городскими органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями и после тщательного научно обоснованного исследования рынка медицинской стационарной помощи и услуг руководству стационара может быть предоставлена инициатива в формировании структуры

и профиля коечного фонда больницы, открытии городских, межрайонных специализированных центров и т.д.

2. При формировании устойчивой тенденции отсутствия роста среднегодовой занятости некоторых специализированных и узкоспециализированных коек, после анализа общегородской потребности населения в этих видах помощи и изучения возможного перераспределения потоков стационарных больных по данным профилям между разными регионами города, для эффективного использования современной дорогостоящей аппаратуры, кадров рациональным является объединение таких отделений с соответствующими отделениями (кабинетами) близлежащих поликлиник (ТМО) и создание амбулаторно-диагностических центров, что особенно необходимо при переходе к оказанию амбулаторной помощи по принципу врача общей практики.

3. Выявленная тенденция к увеличению процента расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, связанных с ошибками на догоспитальном этапе, требует ужесточения системы штафных санкций со стороны, прежде всего, страховых медицинских компаний, предъявляемых к амбулаторно-поликлиническим учреждениям.

4. Для повышения объективности оценки деятельности крупных аналогичных по мощности и задачам стационаров и их подразделений целесообразно создание системы автоматизированной обработки историй болезней, карт выбывших из стационара с оценкой качества и исхода лечения каждого лечившегося и внесения дополнения в действующую форму годового отчета с включением данных, необходимых не только для расчета показателей коечного фонда, больничной и послеоперационной летальности, но и других качественных показателей деятельности больниц.

5. Результаты наших исследований, показывающие увеличение доли госпитализированных в экстренном порядке больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (множественные травматические повреждения, отравления, шоки разной этиологии, увеличение больных с острым инфарктом миокарда и т.п.), требуют разработки и реализации новой технологии оказания неотложной помощи и интенсивной терапии непосредственно в условиях приемного покоя для каждого городского многопрофильного стационара, работающего практически в режиме больницы скорой помощи круглосуточно.

6. В условиях недостатка финансовых средств и поиска путей оптимизации расходов считаем целесообразным во всех крупных стационарах:

- сокращать затрать на услуги, оказываемые предприятиями-монополистами, путем ввода в строй узлов учета расходования (тепла, воды и т.п.) с целью осуществлять платежи только за фактические объемы потребления;

- сокращать затраты на товары и услуги, оказываемые другими предприятиями, путем заключения прямых договоров-поставок непосредственно с производителями. Возможна кооперация с другими (другим) стационарами (стационаром) с целью приобретения продуктов, медикаментов, перевязочных средств и т.п. в больших количествах и, таким образом, это позволит иметь оптовую скидку при оплате;

- шире заключать договоры о совместной деятельности с другими предприятиями, организациями и фирмами при необходимости осуществления работ в рамках стационара в условиях отсутствия возможностей для этого (прежде всего финансовых).

7. В целях регулярного изучения оперативной информации о мнении больных об условиях и качестве стационарной помощи необходимо ввести разработанную нами мини-анкету для каждого выписанного больного, анализ которых (еженедельный, ежемесячный, по каждому отделению и врачу и т.д.) позволит руководству больницы быстро исправлять выявленные недостатки и акцентировать внимание с последующим анализом на повторяющихся как положительных, так, что особенно важно, отрицательных сторонах многогранной деятельности крупного стационара.

8. При активном участии страховых медицинских компаний продолжить ежегодное массовое обучение медицинского персонала, прежде всего, врачей по актуальным вопросам организации больничного дела в условиях введения медицинского страхования с последующим анкетированием медперсонала и анализом в динамике результативности проделанной работы. Медицинскому персоналу больниц регулярно проводить беседы с пациентами о социально-правовых и других преимуществах обязательного медицинского страхования населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт подготовки многопрофильного стационара для работы в условиях страховой медицины // Материалы круглого стола "Современные проблемы сохранения здоровья в Санкт-Петербурге"/ Второй съезд Санкт-Петербургского союза научных и инженерных обществ "Выход из экономического кризиса в Санкт-Петербурге: проблемы и решения" - СПб -1993 - С.97-98. (в соавт.)

2. Опыт организации современной лапароскопической службы // Санкт-Петербургские врачебные ведомости - 1994- N 7. - С.53-54. (в соавт.)

3. Сеть стационарных учреждений Санкт-Петербурга на начальном этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию // Современные проблемы стационарной медицинской помощи (сб.научных трудов под ред.Вишнякова Н.И.) - СПб - 1994 г. - С.4-10. (в соавт.)

4. Опыт работы крупного стационара на этапе введения медицинского страхования // Современные проблемы стационарной медицинской помощи (сб.научных трудов под ред.Вишнякова Н.И.) - СПб - 1994 г. - С.4-10.

ТЛл!?