Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы травматолого-ортопедической помощи участникам боедействий , проживающих в малых городах и сельских поселениях

На правах рукописи

ТКАЧЕНКО Александр Николаевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ УЧАСТНИКАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ, ПРОЖИВАЮЩИЙ^ МАЛЫХ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ

>

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученей степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003456452

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор

Мовчан Константин Николаевич

доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Савченко Игорь Федорович

доктор медицинских наук профессор Москалев Валерий Петрович

доктор медицинских наук профессор Пилышк Николай Михайлович

Ведущая организация: ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « ^_в ( '! часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.12 при ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ»

Автореферат разослан «

» ноября 2008 года

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

В.В.Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы исследования. Сохраните здоровья населения -важнейшая задача здравоохранения (Вялков А.И. с соавт,, 2000; Лисицын Ю.П. с соавт., 2005; Щепин О.П., 2006). Вопросы управления материально-техническими ресурсами здравоохранения в современных экономических условиях являются предметом изучения многих исследователей (Вялков А.И., Щепин О.П., 2001; Лисицын Ю.П., 2002; Стародубов В.И. с соавт. 2002). Особое внимание привлекают пострадавшие от травм и больные ортопедическими заболеваниями (Москалев В.П. с соавт., 2001; Миронов СЛ. с соавт., 2007). Этот контингент населения продолжает оставаться многочисленным во всем мире, уступая по численности лишь контингенту больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Вишняков В.И., 2001; Пильник Н.М., 2001; Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002). Несмотря на достижения травматологии и ортопедии, результаты лечения пострадавших от травм и больных ортопедическими заболеваниями нередко оказываются неудовлетворительными (Семенов В.Ю., 2006; Миронов С.П. с соавт., 2007).

В Российской Федерации среди зарегистрированных случаев патологических состояний травмы и заболевания опорно-двигательной системы занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы (Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002). Среди причин смерти населения заболевания и повреждения органов опоры и движения стоят на третьем месте после сердечно-сосудистой патологии и онкологических заболеваний. В структуре временной нетрудоспособности травмы занимают первое место (Миронов С.П. с соавт., 2007). Регионы России отличаются частотой и структурой травм и патологии опорно-двигательного аппарата (Вишняков Н.И. с соавт., 2001; Семенов В.Ю., 2006). Даже в пределах одного Субъекта Федерации статистические данные о травмах и заболеваниях костно-мышечной системы значительно колеблются в муниципальных территориях, составляющих данный регаон (Пильник Н.М., 2001; Мовчан К.Н. и др., 2006; Гольдштейн С.Л. с соавт., 2006). Особенно отличаются регионы и их муниципальные образования уровнем доступности высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи для городских жителей и населения, проживающего в сельской местности (Морозов С.Ю., 2005:, Мовчан К.Н. с соавт., 2006; Сидибе П., 2008). Вместе с тем, почти 50% населения России проживает именно в малых городах и в сельских поселениях (Путин В.В., 2003), а почти каждый третий россиянин является жителем сельской местности (Марданов Р., 2004). Условия оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, существенно отличаются от таковых у жителей столичных мегаполисов и крупных городов (Лучкевич B.C. с соавт., 2000; Цибульский В.В., 2002; Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2003; Шевченко Ю.Л., 2004; Сидибе П., 2008). По мнению Д.А.Медведева существует явная диспропорция в медицинском обеспечении города и села (цит. по Свдибе П., 2008). При оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями и травмами системы органов опоры и движения возможности головных лечебно-профилактических учреждений регионов (областных, краевых, республиканских больниц) оказываются разными (Ежов Ю.И., 2006; Сивков A.B., Разумов C.B., 2006). Также, как и неоднозначны возможности спе-

циалистов разных муниципальных учреждений здравоохранения при лечении пациентов с травмами и патологией косгно-мышечной системы (Мовчан К.Н. и др., 2006; Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., 2006). Взгляды хирургов провинциальных больниц в отношении оказания медицинской помощи больным ортопедо-травматологического профиля отличаются определенным консерватизмом (Борозда И.В., 2006).

Особое внимание привлекают возможности региональных учреждений здравоохранения, специализированные подразделения которых располагают существенным опытом для проведения высокотехнологичных видов оказания медицинской помощи. Госпитали для ветеранов войн, действующие в России в рамках специализированной системы, таким высоким потенциалом, несомненно, обладают (Рыбаченко С.П., 2003; Агеенко Е.М., 2006, Жукова Т.Н., 2007). Вместе с тем, возможности и место этих лечебно-профилактических учреждений в целенаправленном улучшении результатов оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата, пока изучены не в полной мере.

Цель исследования: на основании совершенствования организационно-методической и технологической деятельности регионального госпиталя для ветеранов войн научно обосновать систему оказания медицинской помощи при патологии травматолого-ортопедического профиля жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Задачи исследования.

1. Обосновать клинико-организационные приоритеты оказания ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.

2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи жителям провинции при патологии системы органов опоры и движения с учетом особенностей организации лечебно-диагностического процесса

3. Проанализировать качество и эффективность специализированных видов травматолого-ортопедической помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности

4. Осуществить оценку деятельности регионального госпиталя для ветеранов войн по оказанию ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.

5. Создать эффективные модели организационного взаимодействия между специалистами для повышения доступности травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне административных центров регионов.

6. Определить роль и провести клинико-статистический анализ эффективности деятельность регионального госпиталя для ветеранов войн в диспансерном наблюдении и реабилитации контингентов населения, проживающих в сельской местности после увольнения из силовых ведомств по причине боевой травмы

7. Оценить характер клинико-патофизиолошческих изменений в организме инвалидов по военной травме в разные сроки после ее получения

8. Разработать алгоритм оказания травматолого-ортопедической помощи в региональном госпитале для ветеранов войн участникам боевых действий, проживающим после увольнения из силовых ведомств, на территориях провинциальных муниципалитетов

Научная новизна исследования. В работе впервые на основании анализа медико-статистических данных о большом числе клинических наблюдений провет ден клинико-сгатистический анализ объема и эффективности травматолого-ортопедической помощи в ЛПУ разного лицензионного ранга населению одного из субъектов Северо-Западного Федерального округа России (Ленинградская область) с учетом особенностей организации лечебно-диагностического процесса в регионе в современных условиях.

Показано, что при патологии опорно-двигательного аппарата жители малых городов и населенных пунктов сельской местности обследование и лечение в основном проходят в МУЗ. Впервые частота и структура посправматических заболеваний проанализирована у участников боевых действий субъекта РФ с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях.

Продемонстрировано, что наиболее эффективно лечение жителей провинции при заболеваниях опорно-двигательной системы и травмах возможно при его осуществлении в специализированных ортопедо-травматолошческих подразделениях лечебно-профилактических учреждений, начиная с регионального уровня (РСМУ, ФСМУ).

Установлено, что возможности ФСМУ при оказании медицинской помощи жителям провинции при заболеваниях и травмах костно-мышечного аппарата используются необоснованно редко, а возможности РСМУ - не в полном объеме.

Доказано, что, в отличие от населения столичных мегаполисов и региональных административных центров, жители провинциальных муниципальных образований при патологии опорно-двигательной системы обращаются за медицинской помощью в основном при травмах и реже при ортопедических заболеваниях.

Продемонстрировано, что для повышения эффективности существующей системы оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности необходима ее реорганизация с максимальным вовлечением в эту систему РСМУ и ФСМУ.

Обосновано, что развитие высокотехнологичных видов ортопедо-травмато-логической помощи в МУЗ, расположенных вне административных центров регионов, в настоящее время не имеет перспективы. Оказание дорогостоящего орто-педо-травматологического лечения для жителей провинции целесообразно осуществлять в РСМУ и ФСМУ, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для диспансерного наблюдения и реабилитации пациентов данного контингента

Основные патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме изучены в отдаленные сроки после повреждения с учетом характера перенесенных повреждений, их лечения на всех этапах медицинского обеспечения, а также с учетом особенностей социально-производственной среды проживания инвалидов.

Показано, что как в начальном периоде травматической болезни, так и на последующих ее этапах патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены при пулевых ранениях в 16,7% случаев; при минно-взрывной травме - в 47,3% наблюдений.

Выявлено, что оказание медицинской помощи инвалидам по военной травме, проживающим в малых городах и сельских поселениях, значительно отличается от такового у инвалидов столичных мегаполисов и региональных административных центров по уровню ее доступности и качества, ввиду того, что потенциал государственных и федеральных лечебно-профилактических учреждений используется жителями провинции не в полном объеме.

Впервые сформулированы положения, отражающие место и роль регионального госпиталя для ветеранов войн в системе оказания ортопедо-травматологаческой помогал населению, проживающему вне административных региональных центров и столичных мегаполисов.

Практическая значимость работы. В ходе исследования разработан алгоритм диспансерного наблюдения и оказания специализированной травма-толого-ортопедической помощи в ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», РСМУ и ФСМУ населению, проживающему вне административных центров регионов.

Впервые, на основании оценки значимости и места региональных ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» в комплексном лечении повреждений и заболеваний ортопедо-травматологического профиля у жителей провинциальных муниципальных образований одного из субъектов РФ, определены основные направления совершенствования принципов оказания медицинской помощи этой категории пациентов на современном этапе развития медицины.

Доказано, что высокая частота неудовлетворительных результатов оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности, обусловлена не только неудовлетворительным оснащением и недостаточным опытом специалистов муниципальных учреждений здравоохранения, но и, нередко, - неэффективной системой организации этого вида медицинской помощи жителям провинции.

Установлено, что внедрение в деятельность специалистов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения высокотехнологичных методов лечения пока не может быть рациональным. Показано, что в большинстве случаев положительных (отличных и Хороших) результатов лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата населению, проживающему в провинции, можно достичь лишь в специализированных клиниках федерального и регионального ранга при тщательном отборе пациентов и использовании новейших технологий. Ведущая роль при этом должна отводиться взаимодействию органов управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации с администрациями Государственных и Федеральных учреждений здравоохранения.

Продемонстрированы возможности использования современных высокотехнологичных (дорогостоящих) методов лечения жителей провинции в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, физиотерапией, рядом других методик применительно к особенностям оказания специализированной травма-

толого-ортопедической помощи в условиях регионального Госпиталя для ветеранов войн.

Показано, что реализация рекомендаций по реорганизации и расширению связи специалистов МУЗ и ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войго>, при условии соответствия нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста, способствует эффективной деятельности участковой службы и повышению качества оказания медико-социальной помощи при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата у населения, проживающего вне региональных адшшистративных центров.

Обоснование места и роли регионального Госпиталя для ветеранов войн в системе оказания медицинской помощи жителям провинции при заболеваниях ор-топедо-травматологического профиля позволило научно аргументировать необходимость совершенствования организации оказания травматолого-ортопедической помощи в отдельном субъекте РФ с учетом максимального привлечения к оказанию медицинской помощи специалистов Госпиталя.

Внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений алгоритма оказания медицинской помощи контингенту инвалидов по военной травме, проживающему вне региональных административных центров, с использованием потенциалов РСМУ и ФСМУ позволило улучшить качество и доступность специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации у этой категории граждан в больницах муниципальных районов.

Теоретические и практические результаты исследований используются в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург), в подразделениях ряда лечебно-профилактических учреждений: СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», ряде МУЗ Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Ма-риинская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», 442 Окружном (Ленинградский военный округ) клиническом военном госпитале им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург) »; а также в учебном процессе на кафедрах: травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И.И.Мечникова Росздрава»; организации и тактики медицинской службы, автоматизации управления медицинской службой, курсе физиотерапии и курортологии; общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, военно-полевой хирургии, 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства Обороны РФ»; хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на: Республиканской . научно-практической конференции, посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн (Москва, 2003); втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006); II и III научно-практических геронтологических конференциях с международным участием, посвященных памяти Э.С.Пушковой

«Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007);. VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», посвященной 75-летию Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Великий Новгород, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск - Санкт-Петербург, 2007); Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); всеармейской научно-практической конференции «Новое в колопроктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-педагогической и 60-летней годовщине врачебной деятельности профессора В.П.Петрова (Красногорск, 2007); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); II Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2007); XII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); VII конгрессе Российского артроскопиче-ского общества (Москва, 2007); 73 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации по теме диссертации. Материалы диссертации отражены в методическом пособии и в 40 научных трудах, из которых 15 работ опубликованы в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения социологического опроса, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 90 %, в проведении экспертной оценки - 85 %, в обработке материала - 90 % , в обобщении и анализе результатов исследования -100%.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Оказание специализированной медицинской помощи при заболеваниях и травмах системы органов опоры и движения жителям провинции имеет особенности: в структуре заболеваемости превалирует травма (61,4%). Оперативная активность при лечении патологии и травм опорно-двигательного аппарата у жителей сельской местности в МУЗ составляет 39,9%, а в региональном учреждении здравоохранения - 70,3%. Послеоперационная летальность в МУЗ отмечается на уровне 1,92%, в РСМУ и ФСМУ этот показатель редко превышает 0,1%.

2. Причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи участникам боевых действий, проживающим вне региональных административных центров, при заболеваниях и травмах опорно-двигательной системы, заключаются в: преимущественном лечении пациентов в МУЗ (67%), низкой (17%) эффективности системы диспансеризации, "несовершенстве системы медико-социальной экспертизы, ограниченной доступности оказания травматолого-ортопедической помощи в Региональных и Федеральных учреждениях здравоохранения. Использование потенциала профильных РСМУ и ФСМУ при оказании медицинской помощи сельскому населению при патологии травматолого-ортопедического профиля оказывается более практичным и высокоэффективным, чем при лечении в МУЗ.

3. Региональные госпитали для ветеранов войн должны быть интегрированы в систему медико-социальной реабилитации участников боевых действий, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, не менее чем в каждом 2 клиническом наблюдении. Использование этих РСМУ позволяет обеспечивать значительный контингент жителей провинции доступной и качественной ортопе-до-травматологической помощью без дополнительных затрат органов управления здравоохранением муниципальных территорий. В условиях регионального Госпиталя для ветеранов войн целесообразно осуществлять лечебно-диагностический процесс и диспансерное наблюдение бывших военнослужащих - участников боевых действий.

4. Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями ранения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В отдаленном периоде после боевой травмы превалируют (87% от всех видов военной травмы) поеггравма-тические стрессорные расстройства переходящие в 23% наблюдений психосоматическую патологию.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи ветеранам войн, проживающим вне региональных административных центров после увольнения их из силовых структур, должен включать: создание компьютерной базы данных по этому контингенту населения; активное проведение диспансеризации и медико-социальной экспертизы с разработкой индивидуальных программ реабилитации среди участников боевых действий; комплекс мероприятий по усилению взаимодействия администраций муниципальных учреждений здравоохранения с руководством региональных и федеральных лечебно-профилактических учреждений. Улучшение

результатов оказания медицинской помощи жителям провинции возможно на основании углубления взаимодействия между органами управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации и госпиталя.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 138 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 374 источника, го них 83 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общие сведения о группах пациентов, данные о которых составили информационную базу исследования, приведены в табл. 1. Основные методы исследования: медико-статистический анализ данных об основных параметрах оказания ор-топедо-травматологической помощи населению; клинического обследования пациентов травматолого-ортопедического профиля; интегральной оценки результатов оказания ортопедо-травматологической помощи (лечебный эффект, частота рецидивов, число случаев летальных исходов, общая выживаемость пациентов и др.); проведения экспериментов; статистической обработки данных.

В частности, при ретроспективном исследовании оценивали частоту и структуру заболеваний, повреждений и травм у пострадавших, прошедших курсы лечения в ЛПУ разного лицензионного ранга. В процессе ретроспективного исследования с 2003 по 2007 гг. изучены сведения о 737 078 пострадавших при травмах и заболеваниях KMC, определена структура травм и патологии KMC по районам области, проанализированы данные о временной нетрудоспособности граждан вследствие травм, о структуре первичной инвалидности взрослого населения вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы. Особое внимание уделяли сведениям о стационарной помощи контингенту жителей Ленинградской области при травмах и заболеваниях костно-суставного аппарата.

Комплексное исследование, включающее в себя статистический анализ данных о структуре контингента пострадавших, и исходах лечения раненых и больных в период боевых действий ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан с 1987 по 1988 гг. проведено по данным Центрального военного госпиталя (ретроспективное исследование).

Клинико-патофизиологическая характеристика обследованных лиц в периоде реабилитации после травм и ранений изучалась в лаборатории клинической патофизиологии ВМедА, где было проведено обследование 296 из 1870 участников боевых действий в Чеченской республике мужского пола в возрасте от 25 до 42 лет (средний возраст 31±2,6). Бывшие воины находились в условиях боевой обстановки от 1,5 мес. до 1,5 (в среднем 10±2,7 мес.) 7-12 лет тому назад. Контрольную группу составили 105 здоровых лиц той же возрастной категории.

Таблица 1

Основные группы клинических наблюдений исследования

Группы клинических наблюдений Предметность исследования

Жители Ленинградской области, нуждающиеся в ортопедо-травмато-логической помощи с 2003 по 2007 гг. Изучение особенностей организации лечения больных с травмами и болезнями системы органов опоры и движения в регионе РФ. Анализ результатов оказания помощи больным ортопедо-травматологического профиля на разных этапах.

Больные с травмами и заболеваниями костей и суставов, находившиеся на обследовашш и лечении в СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» с 2001 по 2005 гг. Анализ особенностей оказания орто-педо-травматологической помощи в СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».

Пострадавшие во время боевых действий в Афганистане, проходившие в 1987-1988 гг. лечение в Центральном военном госшпале (г. Кабул). Изучение особенностей патофизиологических изменений в организме в остром периоде травматической болезни. Оценка эффективности лечения пострадавших в ближайшие сроки посте травмы.

Пострадавшие во время военного конфликта в Чеченской Республике (1994-1996 гт.). Изучение особенностей патофизиологических изменений в организме в отдаленном периоде травматической болезни. Изучение эффективности реабилитационных мероприятий.

Участники боевых действий, прошедшие в 2006 году курс реабилитации в Санкт-Петербургском госпитале для ветеранов войн. Анализ результатов лечения пациентов и реабилитации пациентов в условиях специализированного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

Жители Ленинградской области, первично освидетельствованные в бюро МСЭ в возрасте 18 лет и старше с 1997 по 2006 гг. Анализ результатов медико-социальной экспертизы в отдельном регионе РФ. Изучение особенностей организации лечения инвалидов из числа бывших военнослужащих, в том числе вследствие военной травмы, в отдельном регионе РФ.

Жители Санкт-Петербурга, прошедшие МСЭ в возрасте 18 лет и старше, которым группа инвалидности вследствие военной травмы установлена первично. Анализ результатов лечения пациентов и диспансерного наблюдения за ними в условиях системы ЛГГУ в отдельном регионе РФ.

В экспериментальном исследовании изучали влияние стерильной губки, полученной из полисахарида хитозана на репаративный остеогенез. В качестве препаратов «контроля» применяли заведомо эффективный препарат «Хонсурид», являющийся животным полисахаридом и обладающий выраженными остеогенными свойствами, а также кровяной сгусток.

Эффективность различных этапов медицинской реабилитации оценивали на основании результатов клинических исследований, выполненных методами прижизненной микроскопии и оценки периферического кровотока, электрофизиологического анализа биоэлектрической активности головного мозга, оценки психологического статуса пострадавших.

Первый этап статистического исследования заключался в разработке плана и программы исследования. На втором этапе осуществлялось статистическое наблюдение (сбор материалов для их последующей обработки). Создание базы данных, их статистическую обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики, графическое оформление и правку текста осуществляли с использованием пакета прикладных npoipaMM Microsoft® Office Excel 2007 «Microsoft® Word», в операционной системе «WINDOWS XPpro» (фирмы Microsoft®, USA). При этом, проводили расчет значений среднего арифметического (X), среднего квадратического отклонения (5), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (ш), доверительного интервала истинного среднего (Ix) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t-критершо Стьюдента и доверительной вероятности (р). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р<0,05.

Результаты исследования

Прежде всего в ходе работы над диссертацией были проанализированы параметры деятельности травматолого-ортопедической службы Ленинградской области. Показано, что укомплектованность ортопедо-травматологами в Ленинградской области, составляющая 0,6 на 10000 населения, является одной из самых низких в России. В этом отношении Ленинградский регион положительно отличается лишь от двух Субъектов Федерации: республики Алтай и республики Дагестан. В больницах районов Ленишрадской области в 2007 г. развернуты 562 койки для оказания травматолого-ортопедических видов медицинской помощи. Хирургические вмешательства по данному профилю в 2007 г. проведены 6507 (39,9 %) пациентам.

Общее количество операций, проведенных в ЛПУ Ленинградской области, с 2003 года несколько уменьшается. В то же время количество операций на костно-суставном аппарате сохраняется. Хирургические вмешательства на костях и суставах составили большинство: 5 153 наблюдения среди 6 507 операций (почти 80%). Показатели послеоперационной летальности в 2007 г. не превышали 2% -125 случаев.

Число случаев проведения высокотехнологичных видов хирургических вмешательств в травматолого-ортопедических отделениях МУЗ остается невысоким, хотя имеет некоторую тенденцию к увеличению за все годы наблюдения.

Почти все высокотехнологичные виды травматолого-ортопедических операций, осуществленных в МУЗ Ленинградской области, представлены эндопротезирова-нием тазобедренных суставов.

Таким образом, укомплектованность ЛПУ травматологами-ортопедами, составляющая 0,6 на 10 ООО населения; высокие показатели общей и послеоперационной летальности; невозможность осуществлять высокотехнологичные виды травматолого-ортопедической помощи в МУЗ Ленинградской области обусловливают тот факт, что результаты лечения пациентов травматолого-ортопедического профиля, проживающих в Ленинградской области пока нельзя признать безусловно положительными.

В ортопедо-травматологическом отделении головного лечебно-профилактического учреждения Ленинградской области (областной клинической больнице) в 2007 г. развернуты 46 коек.

%

100 -80 -60 -40 -20 -О -

2003 г. 2004 г 2005 г 2006 г. 2007 г.

□ Неудовлетворительные результаты лечения в МУЗ

Рисунок 1. Удельный вес (%) больных, госпитализируемых в ЛОКБ при неудовлетворительных результатах лечения пациентов в МУЗ.

53 54 49 45 43

47 46. 51 -55 57

На рис. 1 видна отчетливая тенденция роста числа случаев поступления больных в ортопедо-травматологическое отделение ЛОКБ, лечение которых в муниципальных больницах оказалось недостаточно эффективным. В частности, если в 2003 г. контингент пациентов, прошедших муниципальные больницы, составлял менее половины от численности контингента госпитализированных в ЛОКБ, то в 2007 г. он достиг 57%. Для этой категории больных требуется углубленное дообследование, компенсация сопутствующей патологии, длительная подготовка к оперативному вмешательству и нестандартное лечение в послеоперационном периоде. ' .

Ортопедо-травматологическое отделение ЛОКБ обладает необходимым лечебно-диагностическим потенциалом и возможностями проведения как основных, так и высокотехнологичных видов оперативных вмешательств при травмах и патологии костно-суставного аппарата. В отделении отмечается рост показателей оперативной активности, достигших в 2007 году более 70%, а частота случаев осложнений и послеоперационной летальности имеет устойчивую тенденцию к снижению ( показатель послеоперационной летальности - 0,1%). Вместе с тем отделение ортопедии и травматологии ЛОКБ при оказании помощи жителям провинции не является последней инстанцией. От 3,2 до 3,8% пациентов, госпитализированных в ЛОКБ, переводятся в ФСМУ из-за невозможности оказать помощь в головном РСМУ (табл. 2).

Таблица 2

Численность контингента больных, переведенных из ортопедо-травматологического отделения ЛОКБ в ФСМУ

Контингенты пациентов Численность контингентов в

2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

прошедших курс лечения в ЛОКБ переведенных в ФСМУ (%) 1098 35 (3,2) 1052 38 (3,6) 1120 43 (3,8) 1085 37(3,4) 1054 39(3,7)

С целью приближения оказания ВгВМП, в том числе в травматологии и ортопедии, на базе ЛОКБ в 2002 году создан центр госпитализации жителей Ленинградской области в клиники Федерального подчинения. С 2003 года по мере формирования системы отбора и направления больных в Федеральные учреждения значительно увеличивается численность больных получивших ВтВМП.

Общее количество жителей области, которым были оказаны высокотехнологичные виды травматолого-ортопедической помощи продолжает увеличиваться и составило в 2007 году 736 пациентов, что позволило обеспечить эндопротези-рованием практически всех обратившихся за данным видом помощи. В целом, численность контингентов жителей ЛО, получивших высокотехнологичные виды ортопедо-травматологической помощи, тоже растет (рис. 2.).

Среди оказываемых высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи на первом месте находится эндопротезирование суставов - 70%, в меньшей мере - 16-18% - остеомиелит. Первое место (89,9% случаев) среди операций по эндопротезированию суставов занимают вмешательства по замене тазобедренных суставов, в 9,1% наблюдений - коленных суставов и в 1% -других. Удельный вес высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи, оказываемых в ЛОКБ, увеличивается по отношению к общему количеству проведенных оперативных вмешательств в основном также за счет проведения эндопротезирования.

Число 13

наблюдений

2002 2003 2004 2005 2006 2007 Годы ПМУЗ ■ ЛОКБ ИФСМУ 0 Всего

Рисунок 2. Показатели численности контингентов жителей Ленинградской области, прошедших высокотехнологичные виды ортопедо-травматологической помощи в учреждениях здравоохранения разных рангов.

В 2005 году Ленинградская область занимала второе место в России по оказанию ВВМП на 10 000 населения, а в 2006 году вышла на первое место. Представленные на слайде данные свидетельствуют о том, что Ленинградская область достаточно активно и рационально использует выделенные ей квоты благодаря тесному сотрудничеству и помощи клиникам Федерального подчинения.

Таким образом, формирование системы отбора и направления больных явилось эффективным организационным путем приближения ВтВМП в травматологии и ортопедии к населению малых городов и сельской местности.

Проанализированы параметры деятельности Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн (ГВВ) - учреждения здравоохранения, в компетенции которого оказание специализированной медицинской помощи населению не только Санкт-Петербурга, но и Ленинградской области.

В ортопедо-травматологическом отделении ГВВ развернуты 65 коек. За год через отделение проходит более 1200 больных.

В отделении используются методики однополюсного и тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава, эндопротезирования коленного сустава: за год выполняется от 60 до 80 таких операций. При хирургическом лечении диафи-зарных переломов длинных трубчатых костей в отделении применяется методика блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, являющаяся на сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении данной патологии. Внедрены »методики остеосинтеза динамическими винтами и гамма-гвоздем.

В ГВВ широко применяются современные методики неоперативного лечения больных отропедо-травматологического профиля. Изучена клиническая эффективность магнитотерапии при лечении остеопороза у больных старшей возрас-

тной группы. Курс лечения на аппарате «\^щкгоп-10» осуществлен 137 пациентам, находящимся в госпитале по поводу деформирующего артроза коленных и тазобедренных суставов в 2005 - 2006 гг. (женщин было - 114; мужчин - 23) в возрасте от 60 до 77 лет (в среднем 72,4±3,7 лет). Всем больным также проводилась базисная терапия: медикаментозное лечение, ЛФК, физиотерапевтическое лечение.

При оценке минеральной плотности костной ткани по метафизу лучевой кости у пациентов с деформирующим артрозом тазобедренных и коленных суставов норма отмечена менее, чем в 40% случаев.

Таблица 3

Показатели минеральной плотности костной ткани __у пациентов исследуемой группы.__

Т-критерий Число наблюдений Всего (%)

мужчин (%) женщин (%)

внорме:Т>-1 остеопения: Т от -1 до -2,5 остсопороз: Т от -2,5 до -3,5 выраженный остеопороз: Т < -3,5 14 (60,9) 5(21,7) 2 (8,7) 2 (8,7) 39 (34,2) 47(41,2) 18(15,8) 10 (8,8) 53 (38,7) 52 (38) 20(14,6) 12 (8,7)

ИТОГО 23 (16,8) 114 (83,2) 137 (100)

Представленные в табл. 3 данные подтверждают мнение большинства исследователей о преобладании остеопороза среди женщин. Нормальные показатели Т-критерия констатированы у 1/3 женщин и почти у 2/3 лиц мужского пола. Под динамическим наблюдением находилась группа пациентов в количестве 37 человек, которым в течении года было проведено 2 курса лечения на аппарате «Ма§кгоп-10» включающих от 20 до 30 процедур. Перед началом лечения проводилась оценка интенсивности болевого синдрома по 20-ти балльной визуально-аналоговой шкале с контролем в процессе лечения и после его окончания (табл. 4).

Таблица 4.

Изменение интенсивности болевого синдрома в процессе лечения с использованием аппарата «¡У^Нгоп-Ю» по ВАШ от первоначальных показателей.

Число случаев с учетом динамики интенсивности болей

Контроль уменьшение без изменений усиление

интенсивности интенсивности

после 10 процедур 14 22 1

после 1-го курса лечения 21 16 -

через 1 год 20 17 -

У одного пациента вначале лечения констатировано усиление болей, что можно связать с индивидуальной чувствительностью к магнитному полю. У 20 пациентов (54%) отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома. По данным денситометрии через год получены следующие результаты.

Учитывая полученные результаты лечения остеопороза с применением магнитного поля положительный эффект констатирован в 75,7 % случаев. Ста-

бшшзация показателей рассматривается нами как улучшение в связи с тем, что останавливается процесс потери костной массы. В целом, при использовании магнитотерапии в лечении остеопороза получены положительные результаты, что характеризуется как уменьшением интенсивности болевого синдрома, так и приростом минеральной плотности костной ткани. Это позволяет рекомендовать методику к широкому применению.

Кроме использования и внедрения в практику современных технологий лечения больных травматолого-ортопедического профиля в ГВВ разрабатываются и апробируются новые экспериментальные методики. В частности, с целью изучения влияния на репаративный остеогенез стерильной губки, полученной из полисахарида хитозана проведен эксперимент на 63 кроликах породы Шиншилла обоего пола серой и черной масти в возрасте от 8-12 месяцев и массой 2-3 кг, которых разделили на 3 равные группы. Всем животным создавали в теле нижней челюсти слева на уровне 2- го и 3-го зубов стандартную костную полость диаметром 10мм и глубиной 3 мм. Операцию выполняли под местной анестезией 2% раствором новокаина.

В первой (контрольной) серии животных послеоперационную полость заполняли кровяным сгустком. Во второй (контрольной) серии - лиофилизирован-ным порошком полисахарида животного происхождения «Хонсурид». В третьей (опытной) серии стерильной губкой, полученного из полисахарида хитозана кри-левого происхождения.

Клиническое наблюдение за животными 1-й (контрольной) группы показало, что у 10 кроликов в послеоперационном периоде возникли отеки околочелюстных мягких тканей на стороне операции, которые исчезли к исходу 3-5-х сут. Шесть кроликов в течение 2-3 сут. после операции были адинамичны, плохо питались корм; один из них погиб на 3-й сутки опыта. У трех кроликов этой же группы к 710 сут. сформировались околочелюстные абсцессы, которые были вскрыты под местной анестезией. У остальных животных 1-й (контрольной) группы послеоперационный период протекал без осложнений.

У 6 животных 2-й (контрольной) группы на стороне операции также наблюдали отеки околочелюстных мягких тканей, но они были менее выражены и проходили к исходу 2-3-х сут. В остальном послеоперационный период у животных этой контрольной группы протекал без осложнений.

У 12 животных опытной серии на стороне операции также возникли околочелюстные отеки мягких тканей, но они были выражены в большей степени, чем в контрольных группах животных, и сохранялись более продолжительное время - до 3-6 сут. На 6-7 сут. у 2 кроликов сформировались околочелюстные абсцессы, которые были вскрыты. У остальных животных опытной серии послеоперационный период протекал без осложнений. Адинамичность и плохое поедание корма отмечено у 8 кроликов, которые проходили к исходу 2-х сут.

Изучение рентгенограмм, сделанных после операций в первой контрольной груше, позволило выявить признаки заполнения дефекта новообразованной костной тканью к 30-40 сут. эксперимента. Границы дефекта становились менее отчетливыми и по его периферии отмечалась зона регенерации. Наиболее четко признаки репаративного остеогенеза в этой контрольной группе наблюдались к 50-60 сут.

эксперимента. К этому времени отмечено уменьшение диаметра костного дефекта нижней челюсти на 2-4 мм за счет продукции костной ткани по периферии дефекта.

Применение «Хонсурида» для заполнения послеоперационных костных полостей в теле нижней челюсти животных (2 контрольная группа) способствовало более активной регенерации костной ткани. К исходу 20 сут. границы стандартного дефекта на рентгенограммах становились размытыми, к 30-40 сут. отмечалось значительное уменьшение диаметра костного дефекта, а к 60 сут. дефект практически полностью заполнялся новообразованной костной тканью и рентгенологически не определялся.

При использовании хитозана для заполнения послеоперационных костных полостей (3 опытная группа) отмечено, что рентгенологически динамика репара-тивного остеогенеза в этой группе животных была более активной, чем в 1-й (контрольной) труппе, но менее активной, чем во 2-й (контрольной) группе наблюдений. К исходу 30-х сут. границы стандартного дефекта на рентгенограммах нижней челюсти животных опытной группы становились «размытыми», К 40-50 сут. отмечал ось значительное уменьшение диаметра костного дефекта, а к 90 сут. -полное заживление дефекта. К этому сроку послеоперационный дефект челюсти на рентгенограмме выявить было невозможно.

Морфометрическое исследование тканевого состава посттравматического регенерата в различные сроки эксперимента и статистический анализ полученного при морфометрии цифрового материала выявили благоприятное влияние на регенерацию костной ткани губки, полученной из полисахарида хитозана (рис.10). Отчетливо прослеживается тормозящее действие хитозана на рост соединительной ткани и стимулирующее влияние на пролиферацию клеток, высокодифференциро-ванных клеточных структур пластинчатой костной ткани.

Таким образом, проведенные исследования показали, что полное заживление стандартного посттравматического дефекта нижней челюсти в эксперименте при заполнении его кровяным сгустком происходит к 120 сут.; применение губки, полученной из хитозана, для заполнения дефектов челюстей сокращает срок регенерации костной ткани до 90 сут.; использование губки, полученной из полисахарида хитозана является перспективным в целях оптимизации репаративного остеогенеза челюстей. Необходимо дальнейшее совершенствование технологии получения этого препарата с целью уменьшения его аллергируюзирующих свойств путем очистки от белка (депротеинизации) и повышения антибактериальных, а также кровеостанавливающих свойств

В экспериментах на животных показано благоприятное влияние препаратов хитозана на течение и исход острых инфекций. Препараты хитозана стимулируют процессы заживления раны и репаративного остеогенеза, ускоряя фазу биологического очищения и оптимизируя течение раневого инфекционного процесса. Высокая биологическая активность производных хитозана, их уникальные физико-химические свойства, наличие большой неосвоенной сырьевой базы и достаточно простые технологии получения обусловливают перспективность дальнейших разработок новых лекарственных средств и форм на основе хитозана (в том числе и комбинированных) и изучения механизмов их взаимодействия с организмом.

Таким образом, Санкг-Петербургский госпиталь для ветеранов войн обладает достаточным лечебно-диагностическим потенциалом и возможностями проведения основных видов оперативных вмешательств при травмах и патологии кост-но-суставиого аппарата. В госпитале также широко представлен спектр современных методик консервативного лечения ортопедо-травматологической патологии, проводятся экспериментальные исследования эффективности новых препаратов для стимуляции репаративного остеогенеза. Вместе с тем среди контингента населения, находящегося на стационарном лечении в Госпитале, преобладают жители Санкт-Петербурга.

Мы провели анализ данных о численности контингента жителей Ленинградского региона, прошедших лечение в хирургических подразделениях Госпиталя для ветеранов войн с 2001 по 2005 год.

За анализируемый период в хирургических отделениях Госпиталя лечение проведено 35084 пациентам. Из МУЗ Ленинградской области в отделения хирургического профиля Госпиталя поступили 2138 человек. В целом удельный вес контингента жителей Ленинградской области среди больных, госпитализированных в хирургические подразделения Госпиталя, остается небольшим, составляя в среднем 6,1%. Вместе с тем в Ленинградском регионе проживает значительный контингент населения, которым Госпиталь может оказывать специализированную медицинскую помощь сугубо по своему основному предназначению.

Можно констатировать, что использование возможностей госпиталя для ветеранов войн в плане оказания хирургической помощи жителям провинции происходит в неоправданно малом объеме. Большое значение в устранении этого недостатка должно придаваться организации взаимодействию администраций муниципальных учреждений здравоохранения с управлением госпиталя. При взаимной заинтересованности специалистов МУЗ провинциальных территорий и госпиталя возможно существенное увеличение доступности специализированной хирургической помощи населению, проживающему в сельских поселениях и малых городах в региональный госпиталь для ветеранов войн.

В диссертации отдельно проанализированы данные, касающиеся результатов обследования и лечения инвалидов по военной травме и участников боевых действий. В столичных мегаполисах и региональных административных центрах технологические и организационные принципы реабилитации ветеранов войн уже разработаны и внедрены в клиническую практику. Вместе с тем показатели, характеризующие качество реабилитации ветеранов войн, проживающих в малых городах и сельских поселениях, остаются на низком уровне.

Особенности клинической картины и патофизиологических изменений в организме военнослужащих в остром периоде боевых повреждений проанализированы у 684 раненых и пострадавших в боевых действий в Афганистане (табл. 5).

Большинство пациентов (46%) находилось на лечении в госпитале по поводу пулевых ранений. С минно-взрывной травмой лечение проходили 36% пострадавших. Осколочные ранения, переломы, термические повреждения и другие виды травм наблюдались реже - в 18% случаев.

Таблица 5

Структура контингента пострадавших при военной травме, находившихся на лечении в Кабульском военном госпитале в 1987 1988 гг.___

Профили пострадавших Число наблюдений (%)

хирургический, среди них с пулевыми ранениями минно-взрывной травмой другие терапевтический неврологический 684 (68) 311 (45) 247 (36) 126(19) 216(21) 112(11)

Всего 1012(100)

Сопутствующая патология у пострадавших в результате пулевых огнестрельных ранений наблюдалась в 17% случаев. При минно-взрывной травме - в 48% и при других огнестрельных ранениях и травмах конечностей - у 28% пострадавших.

При анализе данных о пострадавших с двумя основными видами военной травмы (минно-взрывной и пулевой) выявлены принципиальные различия в частоте сопутствующей патологии (рис. 3).

пулевые минно- другие в среднем ранения взрывная травма

Ш сопутствующая патология

Рисунок 3. Удельный вес случаев сопутствующей патологии у пострадавших с военной травмой хирургического профиля (%)

В целом патофизиологические изменения вне зоны боевой хирургической травмы отмечены в 1/3 случаев среди всех пострадавших хирургического профиля. Сведения об использовании лечебных физических факторов у раненых в конечности на различных этапах их лечения представлены па рис. 4. При физиотерапевтическом лечении раненых в конечности преобладали факторы аиальгетического и репаративно-регенеративг-юго действия: УВЧ-поля (41%), лекарственный электрофорез (25%).

□ УВЧ-поля ШШ электрофорез ЦУФО ЁйЗСМТ Идругие

Рисунок 4. Физические методы лечения, применяемые у пострадавших с боевой хирургической травмой конечностей (%)

Анализ результатов использованных программ медицинской реабилитации пострадавших хирургического профиля свидетельствует о том, что эффективными они оказывались у 90,2% пострадавших. У пациентов хирургического профиля, в комплексном лечении которых курс лечебных физических методов был выполнен в полном объеме, сроки пребывания на стационарном лечении сократились на 5-7 дней по сравнению с больными, у которых физиотерапевтические методы не использовались.

Таким образом, при боевой хирургической травме всегда происходят изменения не только в зоне непосредственного воздействия ранящего снаряда, что должно учитываться при комплексном лечении этой категории больных. Активное использование физических факторов, повышающих эффективность проводимого лечения на всех уровнях, способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций организма.

В ходе проведения работы часть исследований было выполнено в лаборатории клинической патофизиологии ВМедА, где были обследованы участники боевых действий в Чеченской Республике в 1994 - 1996 гг. Средний возраст обследованных составил 31±2,6 лет. Бывшие военнослужащие находились в условиях боевой обстановки в среднем 10±2,7 мес. После участия в боевых действиях прошло 7-12 лет. Изучались данные о следующих группах участников боевых действий: 1) без травм (114 человек); 2) с травмами и ранениями внечерепной локализации (75 человек); 3) перенесших контузию головного мозга (89 человек); 4) с последствиями минно-взрывного ранения в виде ампутации сегментов нижних конечностей (18 человек). Контрольную группу составили здоровые шоди такого же возраста (66 человек).

Результаты обследования показали, что боли различной локализации - самая частая причина обращения ветеранов войны в лечебно-профилактические учреждения. У обследованных ветеранов кардиалгия констатирована в 90% случаев, це-фалгии - у 81 %, абдоминальные боли у 46% пациентов, боли в поврежденных конечностях - у 35% наблюдаемых, боли в суставах - у 10% ветеранов. Таким образом, с учетом частоты встречаемости первые четыре локализации болевого синдрома можно считать типичными для отдаленного периода боевых повреждений.

Большинство ветеранов без травм и с контузией головного мозга, боли беспокоили от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю. Реже боли в сердце возникали у ветеранов, перенесших минно-взрывную травму. Каждый второй пациент при болях в сердце периодически испытывал страх, тревогу (кардиофоби-ческий синдром).

У большинства пациентов без травм и с повреждениями внечерепной локализации цефалгический синдром возникал 1-2 раза в месяц, у 35-40% - от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю.

У ветеранов, перенесших контузию мозга, головная боль возникала почти у каждого второго (44%) несколько раз в неделю, у 36% - несколько раз в месяц, у 11% - каждый день. Ветеранов с минно-взрывной травмой головпая боль беспокоила гораздо реже по сравнению с ветеранами других групп. В 60% наблюдениях обследованные обращали внимание на то, что интенсивность и частота головной боли связаны с переменой погоды и психоэмоциональным напряжением.

У всех ветеранов боевых действий на протяжении первых 2-4 лет после участия в них действий выявлены выраженные симптомы посттравматических стрес-сорных расстройств. Самый частый из них повторное переживание обстоятельства травмы в сновидениях, встречающийся у 80% обследованных.

В наибольшей степени повторные переживания являются проблемой для пациентов с последствиями контузии головного мозга.

Второй важной клинической характеристикой постгравматических стрес-сорных расстройств является «эмоциональная гипоэстезия», которая отмечена у большинства ветеранов (табл. 6).

Таблица 6

Частота признаков эмоциональной гипоэстезии у ветеранов, %

Частота наблюдения в группах

Признаки эмоциональной без травм без травм с контузией с минно-

гипоэстезии черепа головного мозга взрывной травмой

снижение шш потеря ин-

тереса к какой-либо активно-

сти, которая раньше занимала 81 86 93 100

ощущение отгороженности от других людей снижение способности радоваться, любить, быть без- 83 86 91 89

заботным 79 80 91 89

уход от социальной жизни 72 69 84 27

Большинство ветеранов боевых действий отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни.

Тревога - является проявлением вторичного симптома посттравматических стрессорных расстройств. У всех обследованных пациентов средний уровень личностной тревожности был достоверно выше показателей контрольной группы. В наибольшей степени уровень личностной тревожности был выше у инвалидов, перенесших контузию головного мозга, по сравнению с показателями обследованных ветеранов других групп (табл. 7).

Таблица 7

Распределение наблюдений уровня тревожности ____обследованных пациентов__

Тревожность Средние показатели в группах ветеранов Показатели контрольной группы

без травм без травм черепа с контузией головного мозга с мишю-взрывной травмой

личностная реактивная 43,7±1,4* 31,1±1,6* 44,2±1,2* 28,9±1,3* 53,1±1,3* 39,2±1,4* 43,2±1,2* 21,9±0,8 36,9±0,2 18,9±0,2

* Достоверность, по сравнению с контрольными данными р<0,01

Особое значение имеют особенности развития соматических расстройств у ветеранов боевых действий. Нарушение нервной регуляции у участников локальных военных конфликтов оценивалось на основании анализа биоэлектрической активности головного мозга. Анализ электроэнцефалограмм (ЭЭГ) выявил три наиболее типичных варианта биоэлектрической активности головного мозга.

1. ЭЭГ с синхронизированной альфа-активностью, распространенной по всей поверхности мозга констатирована у большинства больных без травматических повреждений ( 64%), с ранениями и травмами внечерепной локализации (56%), и группы пострадавших с мишю-взрывной травмой ( 50%).

2. Обедненный паттерн ЭЭГ с низкой амплитудой всех волн (так называемый «плоский вариант ЭЭГ»), отмечен у 27% пациентов без травм, у 33% с коту-зией головного мозга и у 31% пострадавших с травмами внечерепной локализации.

3. Дезорганизованный тип ЭЭГ. На ЭЭГ - дезорганизованная активность. Регистрируется нерегулярный, замедленный по частоте альфа-ритм, который доминировал у пациентов с последствиями контузии головного мозга.

По результатам изучения вентиляционной функции легких у участников боевых действий выделены 3 группы пациентов (табл. 8). В 48% наблюдений (1-я группа) показатели биомеханики в основном не отличались от нормальных, наблюдалось увеличение объемных и емкостных показателей, частоты дыхания, вследствие чего констатировано увеличение минутного объема дыхания. В 19% случаев (2-я группа) наблюдалась тенденция к нарушению вентиляции по рестрик-тивному типу, характеризующейся снижением дыхательного объема, резервных объемов дыхания, жизненной емкости легких, увеличением частоты дыхания и минутного объема дыхания.

В 33% случаев наблюдений, составивших 3-ю группу, отмечена тенденция к нарушению вентиляции по смешанному механизму. Констатировалось уменыие-

ние как объемных и емкостных параметров дыхания, так и снижение показателей форсированного дыхания, увеличение частоты дыхания и МОД.

Таблица 8

Показатели вентиляционной функции легких и газообмена у обследованных лиц

Показатели Средние значения показателей в группах Норма **

1-й 2-й 3-й

ЖЕЛ, л 5,0±0,1 4,3±0,3 4,1±0,4* 4,9±0,2 1-2,1-3

ЖЕЛ, % долж. 104,1±0,9 84,3±2,2* 82,8±4,4* 101,3±1,6 1-2, 1-3

ФЖЕЛ, л 4,8±0,2 4,2±0,7 4,1±0,5* 4,8±0,3 1-3

ФЖЕЛ, % долж. 98,3±1,3 82,8±4,7* 80,1±5,1* 100,2+1,4 1-2, 1-3

ОФВ1, л 4,4±0,2 4,1±0,3 3,4±0Д* 4,3±0,4 1-3

ОФВ 1, °/о долж. 105,9±3,3 92,1 ±4,1* 85,5±3,8* 103,9±1,6 1-2, 1-3

ПОС, выд. л/с 11,51±0,4 10,38±1,3 8,2±1,2* 11,7±0,8 1-3

ПОС, выд. % долж 114,1 ±4,6 107,7±3,8 88,1±9,5* 111,5±4,8 1-3

МОС25 л/с 10,3±0,4 9,7±2,1 7,2±1,4* 10,6±1,3 1-3

МОС25, % долж. 104,4±3,7 109,9±7,8 78,5±4,4* 107,2±4,2 1-3

МОС50 л/с 6,8±0,6 6,1±0,5 4,4±0,3* 6,9±0,6 1-3,2-3

М0050, % долж. 115±4,8 117±4,4 77±3,7* 113±2,2 1-3,2-3

М0С75 л/с 3,4±0,7 2,8±0,8 2,1±0,4* 3,4±0,5 1-3

М0С75, % долж. 133,3±8,5 126,3±9,б 91,1±3,5* 131,1±8,4 1-3,2-3

чд 17,3±1,4 22,2±0,9* 20,7±3,3* 14,6±1,1 1-2, 1-3

МОД л/мин 11,5±1,6 11,8±1,3 12,9±1,8 9,0±1,2

ДК 1,05±0,07 0,78±0,04* 1,03±0,07 1,02±0,03 1-2,2-3

ГЖ/кг, мл/мин. кг 4,5±0,1 4,8±0,3 4,5±0,2 4,4±0,4

МЕТ 1,29±0,03 1,33±0,04 1,31±0,11 1,33±0,12

ДЭ 34,1±2,5 32,2±4,9 37,1*1,5 33,1±2,6

* Достоверность различия по сравнению с нормой (р < 0,05).

** Достоверность различия между группами.

У обследованных ветеранов выявлен гипервентиляционный синдром. Корреляционная связь пшервентиляции с уровнем личностной и реактивной тревожности свидетельствует о психогенном характере изменений внешнего дыхания.

При анализе показателей сердечной деятельности у ветеранов отмечается высокая лабильность частоты сокращений сердца как днем (от 62 до 168), так и ночью (от 42 до 102) ударов в минуту, по сравнению с данными контрольной группы. Выявлена корреляция между степенью повышения частоты сердечных сокращений в ночное время и выраженностью расстройств сна у ветеранов.

Характеристика анатомо-функциональных особенностей сердца обследованных ветеранов получена при использовании эхокардиографического метода (табл. 9). У ветеранов обнаружено увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, средних показателей КСР и КДР левого

желудочка. В наибольшей степени данные показатели менялись у пациентов 3-й группы. Фракция выброса у участников войн была ниже по сравнению с данными контрольной группы. Минутный объем кровообращения становился больше как за счет увеличения ударного объема, так и частоты сердечных сокращений.

Таблица 9

Анатомо-функциональные особенности сердца обследованных лиц

Средние показатели параметров

Параметры в группах

вегетативной регуляции контрольной ветеранов

(п=56) (п=84)

ТЗСЛЖ, мм 9,9±0,01 12,3±0,02*

ТМЖП, мм 9,8±0,02 11,8±0,02*

КСР ЛЖ, см 3,3±0,2 3,6±0,1*

КДРЛЖ, см 4,6±0,2 5,1±0,2*

фракция выброса, % 61±1,5 56±1,3*

УО, мл 63,4±1,7 71,3±2,1*

минутный объем кровообращения, л 4,62±2,3 5,78±0,04*

ВИРЛЖ, с 0,05±0,001 0,08±0,001*

* Достоверность различия по сравнению с контролем (р < 0,05).

Исследование параметров внутрисердечного кровотока выявило увеличение времени изоволюмического расслабления миокарда, что свидетельствует о нарушении расслабления сердечной мышцы, диастолической дисфункции ЛЖ. Рост соотношения E/A (максимальной скорости раннего наполнения к максимальной скорости систолы левого предсердия) отражает гиперкинетический режим работы сердца.

В целом, первичные и вторичные посттравматичсские стрессорные расстройства через 6 месяцев после пребывания в боевой обстановке отмечены у 87% наблюдаемых. Соматическая патология, как последствие посттравматических стрессорных расстройств, развилась у 23% участников боевых действий с первичными посттравматическими стрессорными расстройствами.

Проанализированы в сравнении особенности медико-психологической реабилитации в отдаленные сроки после травмы у ветеранов, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Результаты реабилитации инвалидов по причине боевой травмы изучены с учетом их социально-производственной активности.

Большинство инвалидов по военной травме Санкт-Петербурга и Ленинградской области завершили среднее специальное образование (табл. 10). Численность контингента инвалидов с высшим и неполным высшим образованием преобладала среди жителей Санкт-Петербурга, а со средним специальным - у жителей Ленинградской области. Профессии большинства комбатантов среди наблюдаемого контингента связанны преимущественно с физическим трудом. Основным жизненным ориентиром инвалидов, как Санкт-Петербурга, так и области, является достижение материального благополучия. Однако достижение этой цели большинство из них

(88%) видит не путем получения образования и карьерного роста, а в, так называемом, «справедливом» отношении к себе общества и государства, т.е. для ветеранов характерна слабая мотивация на совершенствование и самореализацию с присутствием некоторого иждивенческого подхода к жизни.

Таблица 10

Образовательный уровень инвалидов по военной травме__

Число инвалидов по военной травме (%),

проживающих в

Образование Ленинградской Санкт-Петербурге Всего

области

неполное среднее 20(14,9) 9(9) 29 (12,3)

среднее 32 (23,7) 29 (29) 61 (26,0)

среднее специальное 71 (52,5) 46 (46) 117(49,8)

неполное высшее и

высшее 12(8,9) 16(16) 28(11,9)

Всего 135 (100) 100(100) 235(100)

Созданы семьи у каждого второго инвалида, проживающего в Ленинградской области и у двух из трех инвалидов - жителей мегаполиса.

Динамика первичного определения группы инвалидности по причине военной травмы среди населения Ленинградской области за период с Г997 по 2006 год включительно отражена на рис. 5.

Годы

Рисунок 5. Численность контингентов бывших военнослужащих, проживающих в Ленинградской области, признанных инвалидами по причине военной травмы за 1997 - 2006 гг. в результате первичных освидетельствований.

Максимальные показатели первичных освидетельствований населения Ленинградской области по причине военной травмы приходятся на конец 90-х годов. Именно в это время завершилась первая Чеченская кампания (1994 - 1996 гт.) и наибольшее число среди освидетельствованного контингента представлено участниками событий в Чеченской республике, уволенными в запас по причине боевой травмы.

В течение года после освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы инвалиды прошли курс лечения. В большинстве случаев инвалиды проходили обследование в муниципальных учреждениях здравоохранения региона (табл. 11).

Таблица 11

Распределение инвалидов по военной травме с учетом ранга _лечебно-профилактических учреждений_____

Медицинское учреждение Число наблюдений (%)

муниципальные учреждения здравоохранения Ленинградская областная клиническая больница военно-медицинская академия госпиталь для ветеранов войн другие лечебно-профилактические учреждения 309 (68,8) 31 (6,9) 50(11,2) 27(6) 32(7,1)

Всего 449(100)

В 1/3 наблюдений пациенты были госпитализированы в лечебные учреждения более высокого ранга.

В 70% наблюдений у пациентов, проходивших лечение в районных больницах, констатирована легкая степень тяжести заболевания, в 30% случаев - средняя и тяжелая (рис. 6). Среди больных, поступивших в учреждения здравоохранения регионального и федерального ранга, средняя и тяжелая степень патологии определялась в 84% случаев.

Большинство инвалидов по военной травме нуждались в полноценном курсе медицинской реабилитации.

МУЗ РСМУ и ФСМУ

иишрр^

Степени тяжести: Щ - лепсая; О - средняя; Щ - тяжелая

Рисунок б. Распределение инвалидов по военной травме по степени тяжести заболевания, и ранга ЛГТУ.

Курс медицинской реабилитации прошли 83% из всего контингента, госпитализированных в крупные ЛПУ Санкт-Петербурга (табл. 12). В муниципальных учреждениях здравоохранения этот показатель был значительно ниже и составил 22%.

В целом уровень реабилитации среди инвалидов по военной травме, проживающих вне региональных административных центров, остается неоправданно низким, составляя 41% от численности госпитализированных. Индивидуальную программу реабилитации в госпитале прошли 24% жителей Санкт-Петербурга и только 6% жителей Ленинградской области.

Таблица 12

Сведения о медицинской реабилитации инвалидов по военной травме в лечебных учреждениях здравоохранения региона

Реабилитационные Число инвалидов (%), проходивших реабилитацию в учреждениях здравоохранения Всего

мероприятия муниципальных региональных и федеральные

осуществлялись 67(21,7) 116 (82,9) 183 (40,8)

не проводились 242 (78,3) 24(17,1) 266 (59,2)

Всего 309 (100) 140 (100) 449 (100)

Сравнительный анализ результатов медико-социологического исследования инвалидов по военной травме в Субъекте Федерации с преимущественным проживанием населения вне административного регионального центра и в столичном мегаполисе свидетельствует о том, что у комбатантоз, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, возможности реабилитации и социальной адаптации реализуются не в полном объеме.

При анализе данных о возможности ГВВ и ФСМУ в улучшении медицинского обеспечения инвалидов, проживающих вне региональных административных центров, показано, что в Госпитале возможна ежегодная диспансеризация участников локальных войн и контртеррористических операций с созданием единой базы данных по Ленинградскому региону. Очевидна целесообразность направления контингента инвалидов по военной травме и участников боевых действий на диспансеризацию и стационарное лечение сразу в профильное ЛПУ региона - СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».

Опираясь на методическое обоснование диспансеризации участников боевых действий разных лет, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, в 2007 году совместно с Комитетом по Здравоохранению Ленинградской области проведена работа по упрощению процедуры направления этого контингента в Госпиталь. Если в 2006 году в ГВВ госпитализирован 1 831 (7,2%) житель из Ленинградской области среди 25305 больных, прошедших курс стационарного лечения, то в 2007 году этот показатель достоверно увеличился и, впервые за время наблюдения, превысил 10% (2 743 среди 26 693 госпитализированных, соответственно)

В целях изучения возможностей усиления организационного взаимодействия управления Госпиталя с администрациями муниципальных и федеральных учреждений здравоохранения проанализированы данные о жителях одного из районов Ленинградской области - Кировского, проходивших лечение по поводу остеомиелита в МУЗ «Кировская ЦРБ. В работе проанализированы данные о 104 больных с различными формами остеомиелита (ОМ), находившихся на лечении в травматологическом отделении МУЗ «Кировская ЦРБ».

В целом неудовлетворительные результаты хирургического лечения ОМ составили более трети из числа оперированных в МУЗ — Кировской ЦРБ.

Результаты лечения ОМ у пациентов Кировской ЦРБ нельзя признать удовлетворительными. Учитывая частоту рсцидивирования остеомиелита в МУЗ, пациенты, результаты лечения которых были признаны неудовлетворительными, к больные, которым проводилось консервативное лечение по согласованию администрации ГВВ и Главного хирурга Ленинградской области направлялись на лечение в региональный госпиталь для ветеранов войн.

Всего с 2000 по 2007 год в ГВВ госпитализированы 78 из 103 пациентов -жителей Кировского района Ленинградской области с диагнозом остеомиелит. Срок госпитализащга после выписки из Кировской ЦРБ составлял от 1 мес. до 1,5 лет (в среднем 3,5 мес.). Сведения о лечении этого контингента больных в Госпитале представлены втабл. 13.

Таблица 13

Результаты лечения больных ОМ, проживающих в Кировском районе Ленинградской области, в Госпитате в 2000-2007 гг.

Виды лечения Исходы лечения Всего

стойкая ремиссия (%) поздний рецидив(%) ранний рецидив (%)

оперативное консервативное 39 (79,6) 17(58,6) 3(6,1) 4(13,8) 7(14,3) 8 (27,6) 49 (62,8) 29 (37,2)

Итого 56(71,8) 7(9) 15(19,2) 78(100)

Как следует из данных, представленных в табл. 24, оперативная активность при хирургическом лечении ОМ в Госпитале выше, а результаты лечения в целом лучше, чем в Кировской ЦРБ. Вместе с тем, у 10 (20,4%) пациентов отмечен рецидив заболевания.

Дальнейшее лечение больных ОМ, результаты лечения которых были признаны неудовлетворительными, и отмечен рецидив заболевания осуществляли в ЛПУ Федерального ранга, специализирующемся на лечении хронического остеомиелита - клиника травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова. За период 2000 - 2007гг. госшпализированы 37 пациентов из Кировского района Ленинградской области. Среди них 19 наблюдаемых прошли курс лечения и в Кировской ЦРБ и в Госпитале для ветеранов войн, а 18 пациентов - только в Кировской ЦРБ.

Как следует из данных, представленных в табл. 14, оперативная активность (в том числе с применением высокотехнологичных методик) при хирургическом лечении ОМ в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечиикова значительно выше, а результаты лечения в целом лучше, чем в Кировской ЦРБ. Рецидив заболевания констатирован, у 4 (13,8%) пациентов.

Таблица 14

Результаты лечения больных с ОМ в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова 2000-2007 гг.

Виды лечения Исходы лечения Всего

стойкая ремиссия (%) поздний рецидив (%) ранний рецидив(%)

оперативное консервативное 25 (86,2) 6(75) 1(3,4)' 1 (12,5) 3 (10,4) 1 (12,5) 29 (78,4) 8 (21,6)

Итого 31(83,8) 2(5,4) 4(10,8) 37(100)

Мы проанализировали данные, касающиеся лечения остеомиелита в профильном специализированном Федеральном учреждении здравоохранения - клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова в 2004 - 2006 гг. Отделение 20-2 травматологии и ортопедии (гнойной остеологии) высшей категории на 60 коек. Ежегодно курс лечения проходят более 500 человек. Более 400 из них - контингент госпитализированных с гнойной патологией. Больные с хроническим остеомиелитом составляют большинство среди них: в 2004 году - 277 (66,7%), в 2005 году - 284 (67%), в 2006 году - 301 (69,2%).

Данные об оперативной активности отделения представлены в табл. 15.

Таблица 15.

Оперативная активность отделения гнойной остеологам клиники травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова

Показания к операции Показатели оперативной активности (%) в

2004 г. 2005 г. 2006 г.

остеомиелит 90,2 83,3 85,1

стоматологическая патология 91,9 93,5 88

травма и ортопедия 37,5 36,2 43,8

инфекция мягких тканей' 72,9 81,5 75

диабетическая стопа 82,6 75 93,5

онкологическая патология 80 100 80

Общая оперативная активность 79,3 80,4 81,1

Как следует из данных, представленных в табл. 15, в клинике при лечении больных остеомиелитом констатирована традиционно высокая оперативная активность. Сведения об оперативной активности у пациентов с остеомиелитом , проходивших лечение в Кировской ЦРБ, Госпитале для ветеранов войн и в клинике травматологам и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова представлены в сравнении с общей оперативной активностью при остеомиелите в клинике травматологии и ортопедии.

Кировская ГВВ 1 2

ЦРБ ФСМУ

I | хирургическое лечение Ш консервативное лечение

Рисунок 7. Оперативная активность (в %) при лечении ОМ у жителей Кировского района Ленинградской области, госпитализированных в ЦРБ, ГВВ и клинику травматологии и ортопедии СПбГМА (ФСМУ 1 - при лечении в целом; ФСМУ 2 - при лечении в гнойно-пластическом отделении клиники.

Как следует из данных, представленных на рис. 7, наиболее высокая оперативная активность в ФСМУ, однако даже в одном лечебном учреждении при лечении пациентов, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, в хирургическом вмешательстве отказано каждому пятому больному. В то время как в целом по клинике травматологии и ортопедии исключительно консервативное лечение проводится каждому седьмому (13,6%) больному.

При анализе данных, представленных на рис. 8, результаты лечения остеомиелита у жителей провинции нельзя признать удовлетворительными. Высокая частота рецидивов при лечении больных остеомиелитом в муниципальных учреждениях приводит многоэтапным госпитализациям в ЛПУ разного лицензионного ранга. Как следствие неоднократных госпитализация и операций - результаты лечения этих пациентов в ФСМУ - клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. ЖИ.Мечникова - хуже, чем в целом среди пациентов этого лечебного учреждения при лечении остеомиелита.

Приказом Министерства Здравоохранения РФ и РАМН от 20.02.2002 №50/14 лечение больных ОМ было включено в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. В связи с этим в органах управления областным и территориальным здравоохранением была сформирована система диспансерного выявления, своевременного консультирования этой группы больных специалистами ЛОКБ и дальнейшее направление этих пациентов (по федеральной квоте МЗ

РФ) б специализированные медицинские учреждения федерального уровня. Таким образом, больные малых городов и населенных пунктов сельской местности области получили возможность оказания им своевременной специализированной

помощи в условиях федеральных медицинских учреждений.

%

[ рецидив остеомиелита

Кировская ГВВ 1 2

ЦРБ ФСМУ

Рисунок 8. Удельный вес (в %) рецидивов ОМ у жителей Кировского района Ленинградской области, госпитализированных в ЦРБ, ГВВ и клинику травматологии и ортопедии СПбГМА (ФСМУ 1 - рецидив ОМ в целом в клинике; ФСМУ 2 -в гнойно-пластическом отделении клиники).

За два (2002-2004 гг.) года в Федеральные учреждения здравоохранения) по квотам МЗ РФ были госпитализированы 99 жителей Ленинградской области больных ОМ. Результаты лечения большинства пациентов оказались положительными.

С 2004 года лечение пациентов с ОМ было исключено из перечня видов дорогостоящей медицинской помощи. В связи с этим большинство больных хроническим ОМ осталось на диспансерном учете и вновь стало проходить лечение (в основном консервативное при обострении процесса) в МУЗ. Из-за перегруженности травматологических отделений лечебно-профилактических учреждений области всех уровней организация лечения больных ОМ вновь стала проблематичной, а результаты лечения, нередко, неудовлетворительными.

Утрата возможности лечения больных остеомиелитом за счет средств федерального бюджета существенно снижала шансы жителей провинциальных муниципальных образований на получение адекватной медицинской помощи лечения при этом тяжелом заболевании, что, очевидно, было неправильным.

С 2007 года лечение больных ОМ было снова включено в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. Несомненно, что для профилактики гнойных осложнений у пострадавших с переломами костей необходимо совершенствовать методики проведения трудоемких и технически сложных операций, которые целесообразно проводить в условиях специализированных подразделений при надлежащей квалификации ортопедов-травматологов, хорошем материально-техническом обеспечении и хорошей базе для послеоперационного восстановительного лечения. В тоже время очевидно, что в настоящее время создание в лечебно-профилактических учреждениях Российских Регионов самостоятельных подразделений гнойной остеологии с необходимой материально-технической базой и высококвалифицированным персоналом, проблематично. Освобожденные силы и средства областных МУЗ, ГВВ и ЛОКБ были использованы для устранения других насущных проблем травматолого-ортопедической службы области (Областной закон, 2006).

Таким образом, госпитализацию больных остеомиелитом, проживающих на территориях провинциальных муниципалитетов, целесообразно осуществлять в лечебно-профилактические учреждения федерального ранга, специалисты которых обладают опытом проведения оперативных вмешательств высшей категории сложности, производственным потенциалом для проведения высокотехнологичных видов медицинской помощи, к которым относятся костная и костно-мышечная пластика.

Решение социальных, профессиональных, экономических и правовых проблем инвалидов по военной травме, максимально возможная социальная интеграция их в общество путем повышения качества медико-социалыюй экспертизы и реабилитации невозможно без обоснованных реабилитационных мероприятий, проводимых к ЛПУ, в определенной последовательности (схема 1).

Конструктивное взаимодействие между администрациями ЛПУ разного лицензионного ранга позволяет увеличить численность пациентов - жителей провинции, прошедших стационарное лечение в ГВВ. Результаты лечения населения, проживающего вне крупных региональных центров, в ГВВ в целом положительные. При взаимном заинтересованном участии специалистов лечебно-профилактических учреждений разного ранга в оказании медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, возможно существенное улучшение ее результатов без каких-либо дополнительных финансово-экономических затрат.

ВЫВОДЫ

1. Условия организации оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, более сложны, чем возможности представления этих видов медицинских услуг жителям крупных городов. Данное обстоятельство во многом объясняется: неоднозначностью региональных систем организации лечебно-диагностического процесса у населения провинции; сложностью соблюдения преемственности при лечении этих пациентов с использованием высокотехнологичных методик; менее совершенной и

эффективной системой реабилитации больных в МУЗ в отличие от таковой в РСМУиФСМУ.

2. Недостатки в организации оказания специализированной медицинской помощи при заболеваниях и травмах системы органов опоры и движения населению, проживающему вне административных центров регионов, в большинстве случаев наблюдаются на этапе деятельности специалистов медицинских учреждений муниципального уровня и обусловливаются: дефицитом специалистов надлежащей квалификации (6 травматологов на 100 ООО населения Субъекта Федерации) и отсутствием должного взаимодействия между сотрудниками лечебных учреждений муниципального, регионального и федерального уровней.

3. Наличие эффективной системы организации оказания высокотехнологичных видов травматолого-ортопедической помощи в лечебно-профилактических учреждениях регионального и федерального рангов позволяет в 3,5 раза увеличить численность контингента жителей, прошедших данные виды помощи, и обеспечить определенные виды медицинских услуг (эндопротезирование суставов) практически всем нуждающимся.

4. При оказании медицинской помощи жителям провинции, болеющих патологией травматолого-ортопедического профиля, не уделяется должного внимания возможностям региональных госпиталей для ветеранов войн, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для обследования, лечения, диспансерного наблюдения, проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации таких пациентов. Численность контингента жителей малых городов и сельских поселений в структуре контингента больных регионального госпиталя для ветеранов войн составляет от 5,2 до 6,8% (в среднем 6,1%).

5. Предложенная организационная модель медицинской реабилитации участников боевых действий, проживающих в малых городах и сельских поселениях, позволяет повысить эффективность управленческих решений при проведении комплекса реабилитационных мероприятий. Так, удельный вес контингента населения, проживающего вне административного центра региона, госпитализированных в региональный госпиталь для ветеранов войн возрос с 6,1% до 10,3%.

6. Использование потенциала регионального госпиталя для ветеранов войн в должном объеме сугубо по своему основному предназначению повышает доступность ортопедо-травматологической помощи для инвалидов по военной травме и участников боевых действий, проживающих вне административных центров региона, позволяет находиться им под динамическим наблюдением в течение всей жизни, облегчает прохождение медико-социальной экспертизы и реабилитации, тем самым улучшая качество жизни и ускоряя социальную адаптацию жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности - бывших военнослужащих, уволенных из силовых ведомств по причине боевой травмы.

7. Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн, перенесших боевую травму, в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями повреждения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В остром периоде травматической болезни и в отдаленные сроки после

боевых повреждений патофизиологические изменения в организме пострадавших при огнестрельных пулевых ранениях, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены в 16,7% случаев, а при минно-взрывной травме -в 47,3% наблюдений. Военная травма в 87% сопровождается психофизиологическими нарушениями, что должно особо учитываться при комплексном лечении этой категории больных.

8. Алгоритм организации оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, должен предусматривать: устойчивое взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений муниципального, регионального и федерального уровней. Основная роль в этом процессе принадлежит региональному госпиталю для ветеранов войн, на базе которого целесообразно накопление и хранение информации о состоянии здоровья участников и ветеранов боевых действий, осуществление в том числе и высокотехнологичных видов лечения, проведение медико-социальной экспертизы и мероприятии медико-социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного оказания высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему в малых городах и сельских поселениях, целесообразен постоянный мониторинг состояния пациентов, нуждающихся в этой помощи на основании сбора, учета, хранения и анализа данных по организации высокотехнологичных видов хирургической помощи у жителей региона с использованием современных информационных программ.

2. В целях устранения недостатков в организации травматолого-ортопедической помощи контингенту населения, проживающему вне административных центров региона необходимо заинтересованное взаимодействие между сотрудниками ЛПУ разного лицензионного ранга и обеспечение должного контроля со стороны органов управления здравоохранением за эффективностью системы отбора и направления жителей провинции в МУЗ, РСМУ и ФСМУ.

3. За больными, прошедшими высокотехнологичные виды ортопедо-травмагологического лечения, по месту их проживания диспансерное наблюдение должно осуществляться в рамках стандартов, рекомендации которых обязывают не только повышать ответственность сотрудников лечебно-профилактических учреждений по месту жительства пациентов, но и, при соответствующих показаниях, предусматривать реальные механизмы доступности консультативно-поликлинической и повторной стационарной помощи в медицинских учреждениях, где первично осуществлялись высокотехнологичные виды хирургического обследования и лечения.

4. Учитывая возрастающую актуальность совершенствования медико-социальной реабилитации контингента участников боевых действий и инвалидов по военной травме, необходимо концентрировать данные об этой категории пациентов в региональном госпитале для ветеранов войн. Обоснование потребности в проведении высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи

жителям провинции - инвалидов по военной травме в федеральных лечебно-профилактических учреждениях должно проводиться с использованием системы мониторинга, осуществляемого на основе информационных компьютерных технологий. При этом необходимо учитывать возможности госпитальной базы региона в плане участия в медицинском обеспечении населения данными видами помощи

5. С целью оптимизации оказания медицинской и социальной помощи инвалидам по военной травме необходимо: совершенствование системы активной помощи инвалидам в реализации индивидуальных программ реабилитации в региональном госпитале для ветеранов войн; повышение контроля за прохождением диспансерного обследования. Для реализации индивидуальных программ оздоровления ветеранов войн, перенесших боевую травму и проживающих вне региональных административных центров, необходимо использовать возможности регионального госпиталя для ветеранов войн.

6. При проведении диагностических мероприятий в отношении ветеранов войн, перенесших боевую травму, особое внимание необходимо обращать на патофизиологические изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системах, обусловливающих развитие посттравматических стрессорных расстройств и психосоматической патологии. Дтя улучшения результатов медицинского обеспечения инвалидов по военной травме, проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности, необходимо создавать условия максимальной доступности их к диагностическим, лечебным и реабилитационным технологиям в условиях многопрофильного специализированного стационара - регионального госпиталя для ветеранов войн.

7. Для поддержания эффективности региональной системы организации оказания травматолого-ортопедической помощи инвалидам по военной травме и участникам боевых действий, проживающим на провинциальных территориях, необходимы: целенаправленная работа специалистов МУЗ; эффективная работа подразделений хирургического профиля лечебно-профилактических учреждений Субъекта Федерации, взаимодействие с администрацией регионального госпиталя для ветеранов войн.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ткаченко А.Н. Удельный вес контингента жителей провинции среди больпых хирургического профиля в региональном госпитале для ветеранов войн / К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, О.А.Гриненко и др. // Вести. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2006. - № 1 (15).-С. 247.

2. Ткаченко А.Н. Организационные возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи в условиях регионального госпиталя для ветеранов войн жителям провинции при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Е.Б.Лапшинов и др. //Веста. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2006. - № 1 (15).-С. 248.

3. Ткаченко А.Н. Изучение влияния препарата хитозан на репаративный остеогенез в по-сггравматических дефектах костей / К.Д.Жоголев, В.Ю.Ншситин, Е.Н.Цыган, А.Н.Ткаченко и др. // Веста. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2007. - № 1 (17), ч. 2. - С. 596-597.

4. Ткаченко А.Н. Общие параметры деятельности травматолого-ортопедической службы Ленинградской области / КН.Мовчан, Е.Б.Лапшинов, О.А.Гриненко, А.Н.Ткаченко и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил.-2007. -№ 1 (17),ч. 2.-С. 598.

5. Ткаченко А.Н. Возможности артросопографии при диагностике повреждений менисков коленного сустава у больных пожилого возраста/ А.Н.Ткаченко, Е.В.Арямнова, О.С.Жаровских и др. // Вести. Рос. воен.-мед. акад. Прил. -2007. -№ 1 (17), ч. 2. - С. 601.

6. Ткаченко А.Н. Общие показатели инвалидности по причине военной травмы у населения, проживающего на провинциальных муниципальных территориях / К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, А.Г.Рябоконь и др. // Мед. акад. журн. - 2007. - Т.7, Прил. 10, №3. - С. 238.

7. Ткаченко А.Н. Клиническая оценка эффективности применения продуктов пчеловодства в качестве нутриционной поддержки у обожженных / КН.Мовчан, ВДХижа, И.А.Прохода, Е.В.Зиновьев, В.В.Хижа, А .В.Прохоренко А.Н. Ткаченко и др. // Мед. акад. журн. - 2007. - Т.7, Прил. 10, №3.-С. 239-240. '

8. Ткаченко А.Н. Опыт лечения вертельных переломов с применением динамического бедренного винта у больных пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, О.С.Жаровских, Н.В.Ковалснко и др. // Мед. акад. журн. - 2007. - Т.7, Прил. 10, №3. - С. 246-247.

9. Ткаченко А.Н. Роль регионального госпиталя для ветеранов войн в медицинском обеспечении инвалидов по военной травме, проживающих на муниципальных территориях / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, А.В.Скородумов, М.Т.Хабибулин // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3, прил. - С. 130.

10. Ткаченко А.Н. Особенности проведения реабилитационных мероприятий у инвалидов по военной травме, проживающих в провинции / К.Н.Мовчан, А ЛЛкаченко, А.Г.Рябоконь и др. // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3, прил. - С. 130.

11. Ткаченко А.Н. К вопросу об эпидемиологии травм и заболеваний костно-суставного аппарата и их лечении у пожилых людей / АЛ.Ткаченко // Веста. Рос. воен.-мед. акад. Прил. -2008. - №2 (22), ч.2. - С. 741-743.

12. Ткаченко А.Н. Эпидемиология остеопороза. Особенности заболеваемости лиц старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка / Н.И.Глушков, А.В.Перцев, А.Н.Ткаченко // Веста. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2008. - №2 (22), ч.2. - С. 716-717.

13. Ткаченко А.Н. Особенности организации травматолого-ортопедической помощи населению в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне административного центра региона / Е.Б.Лапшинов, К.Н.Мовчан, А Н Ткаченко и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3, прил. - С. 15.

14. Ткаченко А.Н. Организационные возможности повышения доступности оказания медицинской помощи жителям провинции в региональном госпитале для ветеранов войн / АЛ.Ткаченко, КЛ.Мовчан, Е.Б.Лапшинов и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3, прил. -С. 24.

15. Ткаченко А.Н. Роль организации в улучшении результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях / С.А.Линник, К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3, прил. - С. 53.

16. Ткаченко А.Н. Причины летальности после экстренных хирургических операций у больных пожилого и старческого возраста / Д.М.Кулибаба, А.Н Ткаченко // Специализированная медицинская помощь ветеранам войн: состояние и перспективы: Материалы Респ. науч. -практ. конф., посвящ. 20-летию Моск. обл. госпиталя для ветеранов войн. - М.: МОНИКИ, 2003. - С. 109-110.

17. Ткаченко А.Н. Прогноз осложнений после экстренных операций у больных старшей возрастной группы / Д.М.Кулибаба, А.Н Ткаченко // Специализированная медицинская помолд. ветеранам войн: состояние и перспективы: Материалы Респ. науч. -практ. конф., посвящ. 20-летию Моск. обл. госпиталя для ветеранов войн. - М.: МОНИКИ, 2003. - С. 111-112.

18. Ткаченко А.Н. Возможности применения импульсного магнитного поля при лечении больных пожилого возраста с металлоконструкциями, имплантированными в связи с переломами костей // Г.Я.Сснотрусова, АЛЛкаченко, М.ВЛопов // Пушковские чтения: П науч.-практ. ге-ронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. - СПб: Б и., 2006. -С. 154-155.

19. Ткаченко А.Н. Опыт лечения остеоартроза коленных суставов препаратом «Синок-ром» у больных пожилого возраста // А.Н.Ткаченко, В.К.Николаев, К.Н.Мовчаи и др. // Пушхов-ские чтения: П науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвяц. памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. - СПб.: Б.и., 2006. - С. 155-156.

20. Ткаченко А.Н. Опыт лечения больных пожилого возраста препаратом «Миакальцик» при остеопорозе / Е.МБсляев, А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян, М.В.Попов // VII Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летшо СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний»: тез. докл. - Великий Новгород: Бл., 2007. - С. 10-И.

21. Ткаченко А.Н. Внутрисосудистое лазерное облучение крови как эффективный метод в комплексном лечении больных пожилого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и костей / Т.Е.Давыдешсо, АЛ.Ткаченко, А.В.Волкова и др. // Стационарозаме-щающие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2007. - №1. - С. 43-45.

22. Ткаченко А.Н. Опьгг применения препарата клексан у пациентов старшей возрастной группы, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / А.Н.Ткаченко, Е.МБеляев, Н.В.Коваленко и др. // Пробл. клинич. медицины. -2007. - Прил. - С. 116-117.

23. Ткаченко А.Н. Клинико-технологаческие аспекты организации эвдопротезирования тазобедренных суставов у людей пожилого и старческого возраста / АЛ.Ткаченко, ТЛЖукова,

B.К.Николаев и др. // Стационарозамещакнцие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2007. - №2. -

C. 4345.

24. Ткаченко А.Н. Удельный вес контингента населения, проживающего в провинции, среди пациентов регионального госпиталя для ветеранов войн / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Т.Н.Жукова и др. // «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения»: тр. второй Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб.: Изд-во Политех. ун-га, 2007. -С. 215-216.

25. Ткаченко А.Н. Результаты изучения эффективности реабилитации инвалидов по военной травме, проживающих в провинции / К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, А.Г.Рябоконь, М.Т.Хабибулин // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Проблемы хирургии в современной России». - СПб.: СПбГУ, 2007. - С. 112-113.

26 Ткаченко А.Н. Результаты эвдопротезирования тазобедренных суставов у больных пожилого и старческого возраста // А.В.Скородумов, А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян и др. // Пушковские чтения: III науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. - СПб.: Б.и., 2007. - С. 121-123.

27. Ткаченко АЛ. Роль стационарозамещагощих технологий при оказании медицинской помощи жителям провинции при раке мочевого пузыря / В.Ю.Старцев, К.Н.Мовчан, АЛ.Ткаченко и др. // Стационарозамещакяцие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2007. - №4. -С. 217-218.

28. Ткаченко А.Н. Результаты лечения остеопороза с применением магнитотсрапии у людей пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткаченко, Е.М.Беляев, М.В.Попов и др. // Стациона-розамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2007. - №4. - С. 230.

29. Ткаченко А.Н. Возможности регионального госпиталя для ветеранов войн в плане организации эндопротезирования тазобедренных суставов / А.Н.Ткаченко, В.К.Никсшаев, Е.С.Хачатрян, Н.В.Коваленко // Материалы науч.- пракг. конф. хирургов, посвящ. 70-летию каф. хирургич. болезней и клинич. ангиологии МГМСУ. - М.: МГМСУ, 2007. - С. 444-445.

30. Ткаченко А.Н. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез как метод улучшения результатов оказания медицинской помощи при диафизарных переломах длинных трубчатых костей больным пожилого возраста / А.Н.Ткачепко, Н.В.Коваленко, Е.С-Хачатрян и др. // Всеарм. науч.-практ. конф. хирургов «Новое в колопроктологии», посвящ. 50-лет. юбилею науч.-пед. и 60-лег. годовщине врачеб. деятельности проф. Петрова В.П.: материалы конф. - Красногорск: ФГУ ЗЦВКГ, 2007.- С. 174-175.

31. Ткаченко А.Н. Применение магнитотерапии в лечении остеопороза у людей пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткаченко, Е.М.Беляев // Современные проблемы хирургии: сб. тр. иауч.-практ. конф. - СПб.: СПбМАПО, 2007. - С. 455-457.

32. Ткаченко А.Н. Организация лечения травм и заболеваний косшо-суставного аппарата с применением новых технологий в условиях регионального госпиталя для ветеранов войн / А.Н.Ткаченко // Современные проблемы хирургии: сб. тр. пауч.-практ. конф. - СПб.: СПбМАПО,

2007.-С. 585-589.

33. Ткаченко А.Н. Результаты эндонротезирования тазобедренных суставовв региональном госпитале для ветеранов войн (организационные аспекты) I А.Н.Ткаченко, А.В.Скородумов, Е.С.Хачатрян и др. // VII конгр. Рос. артроскопич. о-ва: материалы конгр. - М.: Человек и его здоровье, 2007. - С. 124-125.

34. Ткаченко А.Н. Возможности медико-социальной реабилитации жителей лешпнрад-ской области, уволенных из силовых структур по причине военной травмы / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, А.Г.Рябоконь и др. // Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - С. 329-334.

35. Ткаченко А.Н. Доступность оказания высокотехнологичных видов ортопедо-травматологических помощи населению малых городов и сельской местности / Е.БЛапшинов, А.Н.Ткаченко, С.А.Лигашк и др. // Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН.'- Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - С. 265-269.

36. Ткаченко А.Н. Аллергические заболевания - как фактор риска выполнения больным хирургических вмешательств / К.Н.Мовчан, Т.И.Оболенская, Ю.М.Морозов, Т.В Яковенко, А.В.Прохоренко, А.Н.Ткаченко, М.С.Турчина // Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск: ГОУ ВПО КГМК Росздрава, 2008. - С. 170-173.

37. Ткаченко А.Н. К вопросу о доступности оказания высокотехнологичных ортопедо-травматологических видов медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений / С.А.Линник, К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, О.А.Гриненко, Е.Б.Лапшинов, В.В.Колосков // Исследования и разработки по приоритетным напра&лениям в медицине: материалы науч.-практ. конф. - СПб.: СПбГМА, 2008. - С. 131-132.

38. Ткаченко А.Н. Результаты реабилитации инвалидов по военной травме, проживающих в малых городах и сельских поселениях / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, А.Г.Рябоконь, М.Т.Хабибулин, А.В.Прохоренко, В.Ю.Прокофьев, М.А.Мальков // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: материалы науч.-практ. конф. - СПб.: СПбГМА,

2008. - С. 245-246.

39. Ткаченко А.Н. Обследование и лечение лап-елей малых городов и сельской местности при ожогах: пособие для врачей / пособие подгот.: К.Н.Мовчан, А.Е.Борисов, В.Г.Баиров, О.В.Чичков, Е.В.Зиновьев, А.Н.Ткаченко и др. - СПб.: Б.и., 2008. - 63 с.

40. Ткаченко А.Н. Основные методические принципы организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению регионов Северо-Западного Федерального округа: информ . письмо / разраб. и сост.: Н.И.Вишняков, К.Н.Мовчан, О.А.Гриненко, А.Н.Ткаченко и др. - СПб.: BMA, 2008 - 16 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВИРЛЖ - время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВМедА - Военно-медицинская академия

ВтВМП - высокотехнологичные виды медицинской помощи

ГВВ - госпиталь для ветеранов войн

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ДК - дыхательный коэффициент

ДЭ - дыхательный эквивалент

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КДР - конечно-диастолический размер

KMC - костно-мышечная система

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛО - Ленинградская область

ЛОКБ - Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МВТ - минно-взрывная травма

МЕТ - метаболическое число

МОД - минутный объем дыхания

МОС - мгновенная объемная скорость

МСЭ - медико-социальная экспертиза

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОМ - остеомиелит

ОФВ1 - объем форсированного вдоха за первую секунду

ПК - потребление кислорода

ПОСвьи - пиковая объемная скорость выдоха

РСМУ - региональное специализированное учреждение здравоохранения СЗ ФО - Северо-Западный федеральный округ СМТ - синусоидальные модулированные токи

СПбГМА - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

УФО - ультрафиолетовое облучение

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФСМУ - федеральное специализированное медицинское учреждение

ФТО - физиотерапевтическое отделение

ЦРБ - центральная районная больница

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Подписано в печать 5.11 „08 Формат 60x84'/,

Объем 2 пл. * Тираж ЮО экз._Заказ № 836

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Сохранение здоровья населения — важнейшая задача здравоохранения [Вялков А.И. с соавт., 2000; Лисицын Ю.П. с соавт., 2005; Щепин О.П., 2006]. Вопросы управления материально-техническими ресурсами здравоохранения в современных экономических условиях являются предметом изучения многих исследователей [Вялков А.И., Щепин О.П., 2001; Лисицын Ю.П., 2002; Стародубов В.И. с соавт. 2002]. Особое внимание привлекают пострадавшие от травм и больные ортопедическими заболеваниями [Москалев В.П. с соавт., 2001; Миронов С.П. с соавт., 2007]. Этот контингент населения продолжает оставаться многочисленным во всем мире, уступая по численности лишь контингенту больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Вишняков В.И., 2001; Пильник Н.М., 2001; Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002]. Несмотря на достижения травматологии и ортопедии, результаты лечения пострадавших от травм и больных ортопедическими заболеваниями нередко оказываются неудовлетворительными [Семенов В.Ю., 2006; Миронов С.П. с соавт., 2007].

В Российской Федерации среди зарегистрированных случаев патологических состояний травмы и заболевания опорно-двигательной системы занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы [Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002]. Среди причин смерти населения заболевания и повреждения органов опоры и движения стоят на третьем месте после сердечно-сосудистой патологии и онкологических заболеваний. В структуре временной нетрудоспособности травмы занимают первое место [Миронов С.П. с соавт., 2007]. Регионы России отличаются частотой и структурой травм и патологии опорно-двигательного аппарата [Вишняков Н.И. с соавт., 2001; Семенов В.Ю., 2006]. Даже в пределах одного Субъекта Федерации статистические данные о травмах и заболеваниях костно-мышечной системы значительно колеблются в муниципальных территориях, составляющих данный регион [Пильник Н.М., 2001; Мовчан К.Н. и др., 2006; Гольдштейн C.JI. с со-авт., 2006]. Особенно отличаются регионы и их муниципальные образования уровнем доступности высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи для городских жителей и населения, проживающего в сельской местности [Морозов С.Ю., 2005:, Мовчан К.Н. с соавт., 2006; Сидибе П., 2008]. Вместе с тем, почти 50% населения России проживает именно в малых городах и в сельских поселениях [Путин В.В., 2003], а почти каждый третий россиянин является жителем сельской местности [Марданов Р., 2004]. Условия оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, существенно отличаются от таковых у жителей столичных мегаполисов и крупных городов [Лучкевич B.C. с соавт., 2000; Цыбульский В.В., 2002; Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2003; Шевченко Ю.Л., 2004; Сидибе П., 2008]. По мнению Д.А.Медведева существует явная диспропорция в медицинском обеспечении города и села [цит. по Сидибе П., 2008].

У населения провинции отмечаются и особенности клинической картины заболеваний и травм [Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002; Петрушин Л.А., 2006]. Организация оказания медицинской, в том числе и ортопедо-травматологической, помощи в Федеральных учреждениях здравоохранения пациентам, проживающим в провинции, пока еще не имеет четкой регламентации [Семенов В.Ю., 2006; Гольдштейн С.Л. с соавт., 2006; Солодкий с соавт., 2006; Блохин А.Б., Васильцова Л.И., 2006]. По мнению М.Ю.Зурабова (2006), Ю.Н.Беленкова (2007) в рамках реализации национального проекта «Здоровье» основные меры в сфере здравоохранения в ближайшие годы целесообразно направлять на модернизацию отрасли и удовлетворение потребностей населения, особенно низкого достатка, в высокотехнологичных видах медицинской помощи

При оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями и травмами системы органов опоры и движения возможности головных лечебно-профилактических учреждений регионов (областных, краевых, республиканских больниц) оказываются разными [Ежов Ю.И., 2006; Сивков А.В., Разумов С.В., 2006]. Также, как и неоднозначны возможности специалистов разных МУЗ при лечении таких пациентов [Мовчан К.Н. с соавт., 2006; Пич-хадзе И.М., Кузьменков К.А., 2006]. Взгляды хирургов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения в отношении оказания медицинской помощи больным ортопедо-травматологического профиля отличаются определенным консерватизмом [Борозда И.В., 2006].

Особое внимание привлекают возможности региональных учреждений здравоохранения, специализированные подразделения которых располагают опытом для проведения высокотехнологичных видов оказания медицинской помощи. Госпитали для ветеранов войн, действующие в России в рамках специализированной системы, таким высоким потенциалом, несомненно, обладают [Рыбаченко С.П., 2003; Агеенко Е.М., 2006, Жукова Т.Н., 2006]. Вместе с тем, возможности и место этих лечебно-профилактических учреждений в целенаправленном улучшении результатов оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата, пока изучены не в полной мере. Данное обстоятельство является побудительным мотивом к специальному научному исследованию.

Цель исследования: на основании совершенствования организационно-методической и технологической деятельности регионального госпиталя для ветеранов войн, научно обосновать систему оказания медицинской помощи при патологии травматолого-ортопедического профиля жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности. и

Задачи исследования.

1. Обосновать клинико-организационные приоритеты оказания ортопе-до-травматологической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.

2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи жителям провинции при патологии системы органов опоры и движения с учетом особенностей организации лечебно-диагностического процесса

3. Проанализировать качество и эффективность специализированных видов травматолого-ортопедической помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности

4. Осуществить оценку деятельности регионального госпиталя для ветеранов войн по оказанию ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.

5. Создать эффективные модели организационного взаимодействия между специалистами для повышения доступности травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне административных центров регионов.

6. Определить роль и провести клинико-статистический анализ эффективности деятельность регионального госпиталя для ветеранов войн в диспансерном наблюдении и реабилитации контингентов населения, проживающих в сельской местности после увольнения из силовых ведомств по причине боевой травмы

7. Оценить характер клинико-патофизиологических изменений в организме инвалидов по военной травме в разные сроки после ее получения

8. Разработать алгоритм оказания травматолого-ортопедической помощи в региональном госпитале для ветеранов войн участникам боевых действий, проживающим после увольнения из силовых ведомств, на территориях провинциальных муниципалитетов

Научная новизна исследования. В работе впервые на основании анализа медико-статистических данных о большом числе клинических наблюдений проведен клинико-статистический анализ объема и эффективности трав-матолого-ортопедической помощи в ЛПУ разного лицензионного ранга населению одного из субъектов Северо-Западного Федерального округа России (Ленинградская область) с учетом особенностей организации лечебно-диагностического процесса в регионе в современных условиях.

Показано, что при патологии опорно-двигательного аппарата жители малых городов и населенных пунктов сельской местности обследование и лечение в основном проходят в МУЗ. Впервые частота и структура посттравматических заболеваний проанализирована у участников боевых действий субъекта РФ с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях.

Продемонстрировано, что наиболее эффективно лечение жителей провинции при заболеваниях опорно-двигательной системы и травмах возможно при его осуществлении в специализированных ортопедо-травматологических подразделениях лечебно-профилактических учреждений, начиная с регионального уровня (РСМУ, ФСМУ).

Установлено, что возможности ФСМУ при оказании медицинской помощи жителям провинции при заболеваниях и травмах костно-мышечного аппарата используются необоснованно редко, а возможности РСМУ - не в полном объеме.

Доказано, что, в отличие от населения столичных мегаполисов и региональных административных центров, жители провинциальных муниципальных образований при патологии опорно-двигательной системы обращаются за медицинской помощью в основном при травмах и реже при ортопедических заболеваниях.

Продемонстрировано, что для повышения эффективности существующей системы оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности необходима ее реорганизация с максимальным вовлечением в эту систему РСМУ и ФСМУ.

Обосновано, что развитие высокотехнологичных видов ортопедо-травмато-логической помощи в МУЗ, расположенных вне административных центров регионов, в настоящее время не имеет перспективы. Оказание дорогостоящего ортопедо-травматологического лечения для жителей провинции целесообразно осуществлять в РСМУ и ФСМУ, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для диспансерного наблюдения и реабилитации пациентов данного контингента.

Основные патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме изучены в отдаленные сроки после повреждения с учетом характера перенесенных повреждений, их лечения на всех этапах медицинского обеспечения, а также с учетом особенностей социально-производственной среды проживания инвалидов.

Показано, что как в начальном периоде травматической болезни, так и на последующих ее этапах патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены при пулевых ранениях в 16,7% случаев; при минно-взрывной травме - в 47,3% наблюдений.

Выявлено, что оказание медицинской помощи инвалидам по военной травме, проживающим в малых городах и сельских поселениях, значительно отличается от такового ,у инвалидов столичных мегаполисов и региональных административных центров по уровню ее доступности и качества, ввиду того, что потенциал государственных и федеральных лечебнопрофилактических учреждений используется жителями провинции не в полном объеме.

Впервые сформулированы положения, отражающие место и роль регионального госпиталя для ветеранов войн в системе оказания ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему вне административных региональных центров и столичных мегаполисов.

Практическая значимость работы. В ходе исследования разработан алгоритм диспансерного наблюдения и оказания специализированной трав-матолого-ортопедической помощи в ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», РСМУ и ФСМУ населению, проживающему вне административных центров регионов.

Впервые, на основании оценки значимости и места региональных ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» в комплексном лечении повреждений и заболеваний ортопедо-травматологического профиля у жителей провинциальных муниципальных образований одного из субъектов РФ, определены основные направления совершенствования принципов оказания медицинской помощи этой категории пациентов на современном этапе развития медицины.

Доказано, что высокая частота неудовлетворительных результатов оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности, обусловлена не только неудовлетворительным оснащением и недостаточным опытом специалистов муниципальных учреждений здравоохранения, но и, нередко, - неэффективной системой организации этого вида медицинской помощи жителям провинции.

Установлено, что внедрение в деятельность специалистов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения высокотехнологичных методов лечения пока не может считаться рациональным. Показано, что в большинстве случаев положительных (отличных и хороших) результатов лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата населению, проживающему в провинции, можно достичь лишь в специализированных клиниках федерального и регионального ранга при тщательном отборе пациентов и использовании новейших технологий. Ведущая роль при этом должна отводиться взаимодействию органов управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации с администрациями Государственных и Федеральных учреждений здравоохранения.

Продемонстрированы возможности использования современных высокотехнологичных (дорогостоящих) методов лечения жителей провинции в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, физиотерапией, рядом других методик применительно к особенностям оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи в условиях регионального Госпиталя для ветеранов войн.

Показано, что реализация рекомендаций по реорганизации и расширению связи специалистов МУЗ и ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», при условии соответствия нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста, способствует эффективной деятельности участковой службы и повышению качества оказания медико-социальной помощи при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата у населения, проживающего вне региональных административных центров.

Обоснование места и роли регионального Госпиталя для ветеранов войн в системе оказания медицинской помощи жителям провинции при заболеваниях ортопедо-травматологического профиля позволило научно аргументировать необходимость совершенствования организации оказания трав-матолого-ортопедической помощи в отдельном субъекте РФ с учетом максимального привлечения к оказанию медицинской помощи специалистов Госпиталя.

Внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений алгоритма оказания медицинской помощи контингенту инвалидов по военной травме, проживающему вне региональных административных центров, с использованием потенциалов РСМУ и ФСМУ позволило улучшить качество и доступность специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации у этой категории граждан в больницах муниципальных районов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оказание специализированной медицинской помощи при заболеваниях и травмах системы органов опоры и движения жителям провинции имеет особенности: в структуре заболеваемости превалирует травма (61,4%). Оперативная активность при лечении патологии и травм опорно-двигательного аппарата у жителей сельской местности в МУЗ составляет 39,9%, а в региональном учреждении здравоохранения - 70,3%. Послеоперационная летальность в МУЗ отмечается на уровне 1,92%, в РСМУ и ФСМУ этот показатель редко превышает 0,1%.

2. Причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи участникам боевых действий, проживающим вне региональных административных центров, при заболеваниях и травмах опорно-двигательной системы, заключаются в: преимущественном лечении пациентов в МУЗ (67%), низкой (17%) эффективности системы диспансеризации, несовершенстве системы медико-социальной экспертизы, ограниченной доступности оказания травматолого-ортопедической помощи в региональных и федеральных учреждениях здравоохранения. Использование потенциала профильных РСМУ и ФСМУ при оказании медицинской помощи сельскому населению при патологии травматолого-ортопедического профиля оказывается более практичным и высокоэффективным, чем при лечении в МУЗ.

3. Региональные госпитали для ветеранов войн должны быть интегрированы в систему медико-социальной реабилитации участников боевых действий, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, не менее чем в каждом 2 клиническом наблюдении. Использование этих РСМУ позволяет обеспечивать значительный контингент жителей провинции доступной и качественной ортопедо-травматологической помощью без дополнительных затрат органов управления здравоохранением муниципальных территорий. В условиях регионального Госпиталя для ветеранов войн целесообразно осуществлять лечебно-диагностический процесс и диспансерное наблюдение бывших военнослужащих — участников боевых действий.

4. Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями ранения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечнососудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В отдаленном периоде после боевой травмы превалируют (87% от всех видов военной травмы) посттравматические стрессорные расстройства переходящие в 23% наблюдений психосоматическую патологию.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи ветеранам войн, проживающим вне региональных административных центров после увольнения их из силовых структур, должен включать: создание компьютерной базы данных по этому контингенту населения; активное проведение диспансеризации и медико-социальной экспертизы с разработкой индивидуальных программ реабилитации среди участников боевых действий; комплекс мероприятий по усилению взаимодействия администраций муниципальных учреждений здравоохранения с руководством региональных и федеральных лечебно-профилактических учреждений. Улучшение результатов оказания медицинской помощи жителям провинции возможно на основании углубления взаимодействия между органами управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации и госпиталя.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения социологического опроса, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала — 90 %, в проведении экспертной оценки - 85 %, в обработке материала - 90 % , в обобщении и анализе результатов исследования — 100 %.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Результаты исследований доложены на: Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн (Москва, 2003); втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006); II и III научно-практических геронтологиче-ских конференциях с международным участием, посвященных памяти Э.С.Пушковой «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007);. VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», посвященной 75-летию Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Великий Новгород, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск -Санкт-Петербург, 2007); Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); всеармейской научно-практической конференции «Новое в колопроктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-педагогической и 60-летней годовщине врачебной деятельности профессора В.П.Петрова (Красногорск, 2007); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); II Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2007); XII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); VII конгрессе Российского артроско-пического общества (Москва, 2007); 73 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008).

Материалы диссертации отражены в монографии, методическом пособии, а также в 38 научных трудах, из которых 14 работ опубликованы в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК.

Теоретические и практические результаты исследований используются в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург), Центральном военно-клиническом госпитале им. А.А.Вишневского (Москва), в подразделениях ряда лечебно-профилактических учреждений: СПб ГУЗ

Госпиталь для ветеранов войн», ряде МУЗ Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», 442 Окружном (Ленинградский военный округ) клиническом военном госпитале им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург); а также в учебном процессе на кафедрах: травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И.И.Мечникова Росздрава»; организации и тактики медицинской службы, автоматизации управления медицинской службой, курсе физиотерапии и курортологии; общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, военно-полевой хирургии, 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства Обороны РФ»; хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 138 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 374 источника, из них 83 на иностранном языке.

ВЫВОДЫ

1. Условия организации оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, более сложны, чем возможности представления этих видов медицинских услуг жителям крупных городов. Данное обстоятельство во многом объясняется: неоднозначностью региональных систем организации лечебно-диагностического процесса у населения провинции; сложностью соблюдения преемственности при лечении этих пациентов с использованием высокотехнологичных методик; менее совершенной и эффективной системой реабилитации больных в МУЗ в отличие от таковой в РСМУ и ФСМУ.

2. Недостатки в организации оказания специализированной медицинской помощи при заболеваниях и травмах системы органов опоры и движения населению, проживающему вне административных центров регионов, в большинстве случаев наблюдаются на этапе деятельности специалистов медицинских учреждений муниципального уровня и обусловливаются: дефицитом специалистов надлежащей квалификации (6 травматологов на 100 ООО населения Субъекта Федерации) и отсутствием должного взаимодействия между сотрудниками лечебных учреждений муниципального, регионального и федерального уровней.

3. Наличие эффективной системы организации оказания высокотехнологичных видов травматолого-ортопедической помощи в лечебно-профилактических учреждениях регионального и федерального рангов позволяет в 3,5 раза увеличить численность контингента жителей, прошедших данные виды помощи, и обеспечить определенные виды медицинских услуг (эндопротезирование суставов) практически всем нуждающимся.

4. При оказании медицинской помощи жителям провинции, болеющих патологией травматолого-ортопедического профиля, не уделяется должного внимания возможностям региональных госпиталей для ветеранов войн, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для обследования, лечения, диспансерного наблюдения, проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации таких пациентов. Численность контингента жителей малых городов и сельских поселений в структуре контингента больных регионального госпиталя для ветеранов войн составляет от 5,2 до 6,8% (в среднем 6,1%).

5. Предложенная организационная модель медицинской реабилитации участников боевых действий, проживающих в малых городах и сельских поселениях, позволяет повысить эффективность управленческих решений при проведении комплекса реабилитационных мероприятий. Так, удельный вес контингента населения, проживающего вне административного центра региона, госпитализированных в региональный госпиталь для ветеранов войн возрос с 6,1% до 10,3%.

6. Использование потенциала регионального госпиталя для ветеранов войн в должном объеме сугубо по своему основному предназначению повышает доступность ортопедо-травматологической помощи для инвалидов по военной травме и участников боевых действий, проживающих вне административных центров региона, позволяет находиться им под динамическим наблюдением в течение всей жизни, облегчает прохождение медико-социальной экспертизы и реабилитации, тем самым улучшая качество жизни и ускоряя социальную адаптацию жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности — бывших военнослужащих, уволенных из силовых ведомств по причине боевой травмы.

7. Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн, перенесших боевую травму, в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями повреждения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В остром периоде травматической болезни и в отдаленные сроки после боевых повреждений патофизиологические изменения в организме пострадавших при огнестрельных пулевых ранениях, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены в 16,7% случаев, а при минно-взрывной травме - в 47,3% наблюдений. Военная травма в 87% сопровождается психофизиологическими нарушениями, что должно особо учитываться при комплексном лечении этой категории больных.

8. Алгоритм организации оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, должен предусматривать: устойчивое взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений муниципального, регионального и федерального уровней. Основная роль в этом процессе принадлежит региональному госпиталю для ветеранов войн, на базе которого целесообразно накопление и хранение информации о состоянии здоровья участников и ветеранов боевых действий, осуществление в том числе и высокотехнологичных видов лечения, проведение медико-социальной экспертизы и мероприятий медико-социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного оказания высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему в малых городах и сельских поселениях, целесообразен постоянный мониторинг состояния пациентов, нуждающихся в этой помощи на основании сбора, учета, хранения и анализа данных по организации высокотехнологичных видов хирургической помощи у жителей региона с использованием современных информационных программ.

2. В целях устранения недостатков в организации травматолого-ортопедической помощи контингенту населения, проживающему вне административных центров региона необходимо заинтересованное взаимодействие между сотрудниками ЛПУ разного лицензионного ранга и обеспечение должного контроля со стороны органов управления здравоохранением за эффективностью системы отбора и направления жителей провинции в МУЗ, РСМУ и ФСМУ.

3. За больными, прошедшими высокотехнологичные виды ортопедо-травматологического лечения, по месту их проживания диспансерное наблюдение должно осуществляться в рамках стандартов, рекомендации которых обязывают не только повышать ответственность сотрудников лечебно-профилактических учреждений по месту жительства пациентов, но и, при соответствующих показаниях, предусматривать реальные механизмы доступности консультативно-поликлинической и повторной стационарной помощи в медицинских учреждениях, где первично осуществлялись высокотехнологичные виды хирургического обследования и лечения.

4. Учитывая возрастающую актуальность совершенствования медико-социальной реабилитации контингента участников боевых действий и инвалидов по военной травме, необходимо концентрировать данные об этой категории пациентов в региональном госпитале для ветеранов войн. Обоснование потребности в проведении высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи жителям провинции — инвалидов по военной травме в федеральных лечебно-профилактических учреждениях должно проводиться с использованием системы мониторинга, осуществляемого на основе информационных компьютерных технологий. При этом необходимо учитывать возможности госпитальной базы региона в плане участия в медицинском обеспечении населения данными видами помощи

5. С целью оптимизации оказания медицинской и социальной помощи инвалидам по военной травме необходимо: совершенствование системы активной помощи инвалидам в реализации индивидуальных программ реабилитации в региональном госпитале для ветеранов войн; повышение контроля за прохождением диспансерного обследования. Для реализации индивидуальных программ оздоровления ветеранов войн, перенесших боевую травму и проживающих вне региональных административных центров, необходимо использовать возможности регионального госпиталя для ветеранов войн.

6. При проведении диагностических мероприятий в отношении ветеранов войн, перенесших боевую травму, особое внимание необходимо обращать на патофизиологические изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системах, обусловливающих развитие посттравматических стрессорных расстройств и психосоматической патологии. Для улучшения результатов медицинского обеспечения инвалидов по военной травме, проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности, необходимо создавать условия максимальной доступности их к диагностическим, лечебным и реабилитационным технологиям в условиях многопрофильного специализированного стационара - регионального госпиталя для ветеранов войн.

7. Для поддержания эффективности региональной системы организации оказания травматолого-ортопедической помощи инвалидам по военной травме и участникам боевых действий, проживающим на провинциальных территориях, необходимы: целенаправленная работа специалистов МУЗ; эффективная работа подразделений хирургического профиля лечебно-профилактических учреждений Субъекта Федерации, взаимодействие с администрацией регионального госпиталя для ветеранов войн.

341