Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пути оптимизации системы лечения детей с региональной ортопедической патологией на территориях с низкой плотностью населения (на примере Республики Тыва)

На правах рукописи

ДОНГАК Альберт Владимирович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С РЕГИОНАЛЬНОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ТЕРРИТОРИЯХ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

(на примере Республики Тыва)

14.00.22-травматология и ортопедия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о***1"

Новосибирск 2008

003455874

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и в детском ортопедическом отделении Республиканской больницы №1, г.Кызыл, Республика Тыва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Садовой Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Михайловский Михаил Витальевич

доктор медицинских наук,

профессор Степанов Владимир Валентинович

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита диссертации состоится "_"_2008 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».

Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01 д.м.н. профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Ортопедическая заболеваемость детского населения Российской Федерации составляет многочисленную группу разнообразных по характеру и проявлениям вариантов патологии, и вопросы ее ранней диагностики, своевременного лечения и контроля за его эффективностью в настоящее время остаются актуальными (Фомичев Н.Г., Садовой М.А., 2004). От врожденных заболеваний умирает в 4 раза больше детей, чем от инфекционных болезней (Юмашев Г.С., 1977). При клиническом обследовании новорожденных пороки развития отмечаются не менее чем в 2-5% случаев. Первое место среди пороков развития принадлежит аномалиям опорно-двигательного аппарата -до 30% всех врожденных пороков развития (Материалы ВОЗ, 2005). При этом своевременная диагностика таких заболеваний, как сколио-тическая болезнь, нарушения осанки и деформация позвоночника, асимметрии костно-мышечных структур таза и их своевременно начатое ортопедическое лечение могут давать хорошие результаты, значительное улучшение состояния и выздоровление (Ветрилэ С.Т. и др., 1998; Дроздецкий А.П., 2002; Шведовченко И.В. и др., 2002; Гарка-венко Ю.Е. и др., 2002; Садовой М.А., 2003, 2005; Поздникин Ю.И. и др., 2003; АеЫ М., 2005; Кокауес М. « а1., 2006; \Venger Б. е1 а1., 2007; Натгао§1и А. ег а1., 2007; МесЬекпу Е. е1 а1„ 2007). Однако в некоторых регионах России, таких, как Республика Тыва, с низкой плотностью населения и проживанием основной части населения в труднодоступных населенных пунктах, доступность ортопедической помощи является недостаточной и нуждается в реорганизации. Тяжелая патология выявляется тогда, когда ортопедическая помощь уже затруднена или малоэффективна. Так, по данным Л.С. Эрдыниевой (2003), с 1979 по 1986 гг. в Тыве среди 18781 детей в возрасте от 3 до 13 лет такая врожденная ортопедическая патология, как вывих бедра, дисплазия тазобедренного сустава, мышечная кривошея, косолапость, множественные пороки развития скелета, системные заболевания и т.д., выявлены у 10-12% обследованных. Распространенность же детской ортопедической патологии в Туве на сегодняшний день нуждается в дополнительном изучении.

Этнокультуральные особенности республики, связанные с традиционными устоями таковы, что на протяжении многих поколений среди тывинцев практиковались изонимные и близкородственные браки, что привело к накоплению в популяции груза наследственной патологии (Пузырев В.П. и соавт., 1999), среди которой достаточно часто встречаются регион-специфические наследственные заболева-

ния, требующие ортопедической помощи, что также нуждается в дополнительном изучении.

Система диспансеризации детей с ортопедической патологией на территории с малой плотностью населения имеет свои особенности. Как указывает ряд авторов (Лясковик А.Ц., 1998; Тимофеев Л.Ф., 2001; Белоусов В.А., 2003; Мартыненко Т.И., 2003; Романенко М.Г., 2003), при совершенствовании медицинской помощи в регионах с малой плотностью населения и большим количеством сельских районов необходимо учитывать специфику расселения жителей на территории, перспективную численность населения, транспортно-временную доступность, размещение, структуру, функции и показатели деятельности общей сети лечебно-профилактических учреждений, природную экстремальность и особенности местного уклада жизни. Что касается изучения и организации ортопедической помощи в труднодоступных регионах, то имеются единичные работы на эту тему (Батр-шин И.Т., 2005). Уровень ортопедической заболеваемости, а также определение истинных показателей заболеваемости детского населения на территории с низкой плотностью населения в регионе с резкоконтинентальным климатом не изучался и не проводился, хотя развитие современных технологий, скрининга детского населения на предмет выявления ортопедической патологии, компьютерная оптическая топография и другие современные методы исследования делают возможным и необходимым организацию скрининг-диагностики ортопедической патологии, с мониторированием, диспансеризацией и лечением, в частности, в Республике Тыва.

Это и послужило основой для определения целей и задач данного исследования.

Цель исследования:

Разработать методы лечения детей с региональной ортопедической патологией и научно обосновать пути оптимизации и усовершенствования детской ортопедической службы на территории с низкой плотностью населения (Республика Тыва).

Задачи исследования:

1. Разработать методы лечения детей с регион-специфической ортопедической патологией.

2. Выявить специфику детской ортопедической патологии в Республике Тыва с учетом этнорегиональных и генетических особенностей.

3. Определить ортопедическую заболеваемость и нуждаемость в ортопедической помощи у детей в Республике Тыва по данным обращаемости и истинной заболеваемости.

4. Разработать алгоритмы и методику скрининг-обследования детского населения на предмет выявления и лечения ортопедической патологии.

5. Разработать оптимальную модель детской ортопедической помощи в республике Тыва.

Научная новизна

Впервые на территории с малой плотностью населения и труднодос-тупностью большинства районов (Республика Тыва) изучена распространенность ортопедической патологии у детей различных возрас-тно-половых и национальных групп в сравнении с регистрируемой ортопедической заболеваемостью по данным обращаемости. Показано, что истинная ортопедическая заболеваемость (122,8 случая на 1000 детей) существенно выше, чем регистрируемая (68,4 случая на 1000 детей). Описана клиническая картина и ортопедическая тактика лечения аплазии ягодичных мышц - заболевании с аутосомно-рецессивным типом наследования, которое встречается в западных районах Республики Тыва. Разработаны алгоритмы ортопедического обследования детей на территории с низкой плотностью населения для своевременного выявления ортопедической патологии. Разработана и апробирована система диспансеризации детей с ортопедической патологией и организации ортопедической помощи на труднодоступной территории с низкой плотностью населения.

Практическая значимость

Создание и внедрение в практическое здравоохранение современной системы диспансеризации детей с ортопедической патологией для отдаленных регионов, таких как Республика Тыва, позволит достичь значительного социально-экономического эффекта за счет ряда факторов: раннего выявления и своевременного начала консервативной терапии детям с ортопедической патологией, что приведет к уменьшению количества больных, которым требуется хирургическое вмешательство.

Внедрение в клиническую практику разработанной автором эффективной методики хирургического лечения и реабилитации детей с регион-специфической патологией опорно-двигательного аппарата - аплазией ягодичных мышц, позволяет достигать эффективной коррекции и значительно снизить количество детей, у которых данная

патология приводит к последующей инвалидизации.

Обоснована необходимость активного выявления ортопедической патологии у детей кожуунными (районными) хирургами и педиатрами, для чего необходимо повысить их ортопедическую настороженность. На основании полученных данных разработаны алгоритмы ортопедического обследования детского населения для своевременного выявления ортопедической патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Этнокультуральные особенности регионов с низкой плотностью населения приводит к развитию редкой регион-специфической патологии, нуждающихся в особых методах хирургического лечения;

2. Своевременная диагностика ортопедической патологии в труднодоступных регионах должна опираться на адаптированные алгоритмы ортопедического обследования детей;

3. Разработанная модель детской ортопедической службы на труднодоступной территории с низкой плотностью населения является эффективной;

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу Республиканской детской больницы г. Кызыла, республиканских детских поликлиник, Республиканской больницы №1 г. Кызыла, перинатального центра и республиканского центра восстановительного лечения детей. Данные диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедрах травматологии и ортопедии, а также на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ Новосибирского государственного медицинского университета. Результаты диссертационной работы используются в деятельности органов и учреждений ортопедической службы Республики Тыва. По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей «Особенности осмотра опорно-двигательного аппарата у детей» (Кызыл, 2003).

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения Республики Тыва, на заседании проблемной комиссии «Ортопедия и травматология» в Новосибирском НИИТО.

Основные результаты исследования опубликованы в журнале «Хирургия позвоночника» (2008) и представлены в материалах 1-ой Республиканской научно-практической конференции хирургов (Кызыл, 2004); в сборнике материалов Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 работа в рецензируемом издании, определенном ВАК России (журнал «Хирургия позвоночника»).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Общий объем работы 135 страниц, работа содержит 19 рисунков и 11 таблиц.

Личное участие автора

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Лечение пациентов с аплазией ягодичных мышц проведено лично автором, с последующим наблюдением на этапах реабилитации. Также автором сформулированы основные предложения по модернизации системы диспансеризации и оказания ортопедической помощи детям, выработаны алгоритмы обследования и оказания детской ортопедической помощи на труднодоступной территории с низкой плотностью населения (Республика Тыва).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Республика Тыва, входящая в состав Российской Федерации, расположена в Центральной части Азиатского материка и граничит на западе с Республикой Горный Алтай, на северо-западе и севере - с Красноярским краем и Республикой Хакассия, на северо-востоке - с Иркутской областью и Республикой Бурятия, на юго-востоке и Юге -с Монголией. Около 82% всей территории Республики занято горами, и лишь 18% приходится на относительно равнинные участки. Территория занимает 170,5 тыс.кв.км, население (2006 г.) - 305,5 тыс.чел. Плотность населения (2006 г.) —1,8 чел./кв.км. Доля городского насе-

ления - 51,5%. Национальный состав: 77,0% - тывинцы, 20,1% - русские, 2,9% - другие национальности. В республике насчитывается 17 районов (кожуунов), 111 сельских администраций, 2 поселка городского типа, 5 городов, из которых только столица относится к числу средних городов России. Наиболее крупные города: Кызыл (104,1 тыс. чел.), Ак-Довурак (13,0 тыс. чел.), Шагонар (11,0 тыс. чел.), Ча-дан (9,4 тыс. чел.) и Туран (5,6 тыс. чел.).

В столице республики Кызыле расположен географический центр азиатского континента. Самыми большими по площади являются Тоджинский (44758 км2); Каа-Хемский (25726 км2) и Кызылский (18576 км2) кожууны; самым высокогорным и отдаленным от столицы - Монгун-Тайгинский кожуун, где горы занимают более 80% территории. В нем развернуто наименьшее число лечебных учреждений. Тоджинский кожуун также значительно удален от столицы и имеет самую низкую плотность населения в республике (1,34 человека на 1 км2), сельские медицинские учреждения здесь размещены только в крупных поселках, значительно удаленных друг от друга. Труднодоступными являются населенные пункты Тоджинского кожууна (верховья р. Большой Енисей), пос. Кунгуртуг (верховья Малого Енисея) и поселки Монгун-Тайгинского кожууна. На большей части Тоджинского и Тере-Хольского кожуунов автомобильное передвижение возможно только в зимнее время по льду замерзшего Енисея, в остальное время года автотранспортное сообщение здесь практически отсутствует.

В трех районах республики - Тоджинском, Каа-Хемском и Кы-зылском - существует такая специфическая отрасль животноводства, характерная, в основном, для народов Севера, как оленеводство. Эти отрасли промышленности предполагают расположение занятых в ней людей вдали от крупных населенных пунктов, что затрудняет своевременное оказание медицинской помощи, в том числе ортопедической, возрастает роль ранней диагностики врожденных аномалий, если они есть.

Географическое положение, большая протяженность территории, суровые климатические условия оказывают значительное влияние на административно-территориальное деление и организацию медицинской помощи населению республики в целом, и в частности, ее орто-педо-травматологического звена.

Объектом для исследования послужили дети и подростки г. Кызыла и Республики Тыва, всего 25908 детей (первично обратившихся - 15111, по заболеваниям - 10797, при этом в кожуунах было обследовано суммарно 4141 детей), основная часть которых была осмотрена в

республиканской детской поликлинике в период всероссийской диспансеризации детского населения страны в 2002 году, когда были обследованы дети, проживающие в дальних и труднодоступных поселках, селениях и пастбищах.

Материалом для исследования послужили отчеты лечебных и детских учреждений, анализ историй болезней детей (выборочно по основным патологиям), операционных журналов, деятельности параклинических лабораторий и подразделений физио-функционального лечения в 2002-2007 гг., карты экспертных оценок технологии лечебного процесса при различных повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы, а также анкеты опроса родителей и детей старшего возраста.

Также использовались статистические материалы Минздрава Республики Тыва и Комитета по здравоохранению Правительства Тывы о здоровье детского населения и деятельности учреждений здравоохранения в 2002-2007 гг. В процессе выполнения работы использованы статистические, социологические, экономические методы. Наиболее широко применен метод экспертных оценок, к которому были привлечены ведущие детские ортопеды-травматологи Новосибирска.

Анализировались следующие показатели:

• общая заболеваемость - число зарегистрированных больных с данным заболеванием в течение одного года,

• первичная заболеваемость - число зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые в жизни,

• диспансерное наблюдение - число состоящих под наблюдением на конец года.

В исследование были включены дети в возрастном интервале от момента рождения до 17 лет, средний возраст всех детей составил 8,2±3,6 лет. Анализ проводился в зависимости от экстерриториальной принадлежности, возраста, национальности, пола. Учитывалось наличие ортопедической патологии, ее происхождение, взаимосвязь с другими патологиями приобретенного или врожденного характера.

Для выполнения хирургического лечения выявленной регион-специфической патологии опорно-двигательного аппарата с использованием разработанной нами методики лечения аплазии ягодичных мышц было отобрано 45 детей с данной патологией и еще 12 детей вошли в группу сравнения, в которой применялись консервативные методы лечения.

Основными методами обследования детей и подростков были общепринятые методы ортопедического обследования: клинический,

рентгенологический, плантограммма, УЗИ, при необходимости осуществлялось ЯМРТ-исследование. В обследовании каждого ребенка нами применялся аппаратно-программный комплекс «Автоматизированная система профилактических осмотров населения - дети» (АС-ПОН-Д), представляющая собой комплект оборудования и программного обеспечения (разработчики: научно-исследовательский и конст-рукторско-технологический институт биотехнических систем Минобразования России, НВТ "БИМК-Д", HB ООО "БИМК" ООО "Медицинская информатика"; технические условия МЗ РФ ТУ9441-004-39429512-2002; разрешение МЗ РФ №29/02040702/4394-02) для многостороннего профилактического обследования детей в возрасте от 3 до 18 лет с последующим автоматическим формированием медицинской карты пациента и занесением ее в базу данных системы, которая позволяет формировать совокупные итоговые отчеты по выбранному контингенту обследованных пациентов. Применение данной системы в ходе обследования позволяет получить ответ о состоянии ребенка по всему кругу его развития, включая состояние питания, физическое и биологическое развитие, нервно-психическое развитие и нарушение здоровья по 30 профилям патологий. Заключение по обследованию, выдаваемое системой, содержит все эти сведения и в необходимых случаях включает рекомендации по виду и степени срочности дальнейшего диагностического обследования. Выходными документами являются собственно Заключение и Медицинская карта Всероссийской диспансеризации детей.

В ходе обследования детей нами учитывались нормативы антропометрических показателей, должные величины физического развития для детского тывинского населения, методы выполнения функциональных проб по Гладкову и разработанные методы осмотра опорно-двигательного аппарата, описанные в методических рекомендациях «Показатели физического развития детей дошкольного возраста тывинской национальности», 2003 и «Антропометрические показатели физического развития детей младшего школьного возраста тывинской национальности», 2004.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с применением программы Statsoft Statistica 6.0 для операционной системы Microsoft Windows. Из описательных статистик накопленных в ходе исследования данных в работе представлены средняя (М) и ее стандартная ошибка (ш). С учетом того, что количество наблюдений в сравниваемых группах достаточно велико, чтобы распределение данных было близко к «нормальному» гауссову распределению, то сравнение групп между собой проводилось с применением парамет-

рического непарного двунаправленного М<ритерия Стьюдента. Различия между группами принимались статистически значимыми при величине уровня достигнутой статистической значимости (Р) менее чем 0,05 (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характеристика ортопедической патологии у детей Республики Тыва

Ортопедическая заболеваемость детского населения РФ в настоящее время является наиболее распространенной хронической патологией детского возраста, которая при плановых эпидемиологических обследованиях выявляется с обязательным постоянством. Не составляет исключения и Тыва. Так, при обследовании в течение 5 лет детей Республики ортопедическая патология составляла от 100 до 120 случаев на 1000 осмотренных детей. Эти результаты не выходят за рамки данных всероссийской диспансеризации детского населения, однако настораживает тот факт, что поражение опорно-двигательного аппарата (ОДА) детского населения Тувы находится на первом месте.

Среди 25908 детей, осмотренных в рамках всеобщей диспансеризации населения в 2002-2006 гг., заболевания ОДА были выявлены у 74% обследованных детей. Основную группу из числа выявленной патологии составляют: нарушение осанки - 50%, сколиоз - 7%, плоскостопие - 23%, и оставшиеся 20% приходятся на различные деформации (рис. 1). Причем данные виды патологии все больше встречаются в сочетании, составляя общий диспластический фон. Детей до 1 года среди лечившихся в стационарах было 6,1%, от 1 до 2 лет -13,0%, от 3 до 6 лет - 27,1%, от 7 до 10 лет - 20,0%, от 11 лет и старше - 33,8%. Соотношение мальчиков и девочек во всех возрастных группах было одинаково: 62% мальчиков и 38% девочек.. Половину детей составляли дети с ВПР и деформациями ОДА и дети из кожуу-нов республики.

На основе данных всеобщей диспансеризации было также проведено углубленное изучение выявленной патологии у группы из 1075 детей различных возрастов, проживающих в Республике Тыва, состоящей из 607 мальчиков и 468 девочек, среди которых 556 детей (52%) были коренной тывинской национальности, 411 детей русской национальности (38%) и 108 детей (10%) прочих национальностей. Помимо этого, были изучены истории болезни у 743 детей диспансерной группы и 1564 истории болезни детей, лечившихся в стационарных условиях.

50% -

40% -

30% -

23%

20% -

10% -

0%

7%

Нарушение Сколиоз

осанки

Плоскостопие

Различные деформации

Рис. 1. Характеристика патологии опорно-двигательного аппарата у детей по данным всеобщей диспансеризации 2002-2006 гг. в Республике Тыва.

По национальному признаку выявилась различная встречаемость ортопедической патологии у русских и тывинских детей, которая будет представлена ниже. В возрастном аспекте наибольшее количество выявленных случаев патологии ОДА было отмечено в возрастном интервале от 7 до 14 лет. Причем, данные виды патологии все больше встречаются в сочетании, составляя общий диспластический фон. У таких детей в основном астенические черты телосложения, а в клинической практике помимо проявления ортопедического заболевания четко прослеживались жалобы на утомляемость, слабость, вялость, периодические головные боли, боли в конечностях. У городского и сельского населения встречаемость патологии также различна, но превалирование выявленных случаев заболеваний ОДА среди детей, проживающих в городских условиях, скорее всего, обусловлено большей доступностью медицинской помощи в городах.

Для диагностики ортопедической патологии новорожденных проводилась регистрация в родовспомогательных учреждениях области у всех новорожденных тех форм ВПР, которые могут нуждаться в ортопедической коррекции и которые легко диагностируются врачами любой специальности. К таким порокам развития были отнесены следующие формы: спинномозговая грыжа, расщелина губы и/или неба, полидактилия, редукционные пороки конечностей и МВПР. Анализ был основан на стандартизованной системе регистрации ВПР по правилам Европейского международного регистра врожденных пороков развития (Е1ЖОСАТ), согласно которой учету подлежат только 19 определенных нозологических форм аномалий развития, которые отличаются относительной простотой и однозначно-

стью диагностики, а также значимыми частотами в популяциях (Са1-го1ап й а1., 1987; КаНеп, 1989). Использование данного подхода в настоящем исследовании позволило провести сравнительный анализ полученных нами результатов с данными мировой литературы по эпидемиологии ВПР.

Врожденные пороки развития. В 2002 г. впервые было выявлено 146 детей с ВПР, в 2003 г. - 48 детей, в 2004 г. - 52 ребенка, в 2005 г. впервые было выявлено 50 детей с ВПР, в 2006 г. - 43 ребенка, в 2007 г. - 75 детей. Такая большая выявляемость в 2002 г. по сравнению с последующими годами связана со всеобщей диспансеризацией населения и доставкой в г. Кызыл больных детей из отдаленных кожуу-нов.

Встречаемость врожденных пороков развития среди новорожденных. При регистрации ВПР у новорожденных г. Кызыла в ходе исследования результатов 14267 родов и историй развития детей за период с 2002 по 2006 гг. было выявлено 72 ребенка с «легкодиагности-руемыми» пороками развития, что составило 0,5% от всех родов. Анализ динамики частоты этих форм ВПР в течение 5-летнего периода времени позволил оценить их и сопоставить с результатами исследований частот ВПР в других регионах России и ближнего зарубежья, в результате чего был отмечено, что регистрация частот «лег-кодиагностируемых» форм ВПР у новорожденных 1-ой недели жизни выявляет лишь 5,4% случаев ВПР. Большая часть этих ВПР в силу тяжести их клинического течения достаточно быстро элиминируется путем естественного отбора, и поэтому они являются важными маркерами, отражающими экологическое и генетическое здоровье популяции. Суммарные частоты «легкодиагностируемых» форм ВПР в Республике Тыва самые низкие по сравнению с различными регионами стран СНГ, но различия не достигают статистически значимых величин (Р>0,05).

Используя данные Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Тыва за 1997-2006гг., для сравнения был проведен анализ встречаемости впервые выявленных врожденных аномалий развития у населения Республики в целом (рис. 2). Как следует из рисунка, общие тенденции такие же, как и при выявлении ортопедической патологии.

Характеристика врожденных пороков развития. Из 526 новорожденных с ВПР у 442 детей (84%) диагностированы изолированные формы ВПР, т.е. стойкие морфологические изменения, выходящие за пределы вариации нормальных величин в одной из систем органов.

Рис. 2. Число больных с диагнозом «Врожденные аномалии», установленным впервые (число случаев на 100 ООО населения соответствующего возраста).

Из изолированных пороков развития чаще всего регистрировались пороки костно-мышечной системы и группы пороков, относящиеся к порокам центральной нервной системы и органов чувств -20,5%, и 14,2% соответственно среди всех аномалий развития. Аналогичные данные получены другими исследователями, проводившими исследования на территориях с различной антропогенной нагрузкой (Лурье И.В., 1984; Каюпова Н.А. и Куандыков Е.У., 1990; Ковчур П.И., 1996; Крикунова Л.И., 1996; Иванов Ф.И. и др., 1997; Пузырев В.П. и др., 1999). Среди пороков развития преобладали такие, как гидроцефалия - 28 случаев (35,9% среди этой группы пороков) и микроцефалия -12 случаев (18,7%).

Нарушения развития лица и шеи весьма разнообразны как по этиологии, так и по частоте и степени тяжести. Одни из них сопровождаются лишь косметическими нарушениями или вовсе остаются незамеченными (эпикант), другие ведут к тяжелым функциональным расстройствам, уже в неонатальном периоде обусловливая высокую летальность таких детей. Среди пороков лица и шеи - 71,7% составляют расщелины губы и/или неба. Расщепление губы и неба являются одним из наиболее распространенных пороков развития в человеческих популяциях (по данным ВОЗ - 1,5 случая на

1000 новорожденных). В нашем исследовании эта частота составила 1,23%, что вполне укладывается в данные по другим популяциям.

Пороки развития опорно-двигательного аппарата в основном представлены косолапостью (65,22%) и дисплазией тазобедренного сустава (20,65%) Частота врожденной косолапости по литературным данным составляет 1-2 случая на 1000 новорожденных (Лазюк Г.И., 1991, Оа£1тгсН й а1, 1984). В нашем исследовании частота этой патологии согласуется с данными литературы.

Среди множественных врожденных пороков развития (75 случаев, частота 3 на 1000 родов) выявлено 33 МВПР, отнесенных к хромосомным синдромам (42,7%), в том числе 26 - синдром Дауна (36,0% от всех МВПР). Моногенные заболевания представлены четырьмя нозологическими формами: несовершенный остеогенез, ахон-дроплазия, амиотрофия Вернига-Гоффмана, артрогрипоз. На долю моногенных форм приходится 9% от всех случаев МВПР.

В результате проведенного в 2002-2006 гг. обследования детского населения Республики Тыва (за исключением новорожденных) ортопедическая патология выявлена у 2846 детей из 25908 обследованных, что составляет 109,8 случая на 1000 осмотренных детей. Патология одинаково часто встречалась как у мальчиков, так и у девочек, в то время как в возрастном аспекте частота деформаций была различной.

Анализировались четыре группы: 1 - дети с врожденными деформациями (1924), 2-е приобретенными заболеваниями и деформациями (2418), 3 - со статическими деформациями (19512), 4-е прочими ортопедическими заболеваниями и деформациями (2054).

Врожденная патология составила 7,4% от общего количества обследованных детей, приобретенные деформации и заболевания -9,3%, статические деформации костно-мышечного аппарата составили 75,3% всех заболеваний. В четвертую группу вошли дети с системными заболеваниями, остеохондропатиями, множественными пороками развития, опухолями костей и соединительной ткани - 8,0% от общего количества обследованных детей. Врожденные аномалии развития существенно чаще встречаются среди тывинского населения, чем среди русского. Нарастание выявленной патологии происходит в возрасте от 6 до 14 лет. Нарушения ОДА у школьников определялись в сочетании с другими формами патологии: миопии, болезни ССС, органов дыхания, эндокринными заболеваниями. Следовательно, у детей и подростков с изменением осанки и деформациями чаще наблюдалась сопутствующая патология других органов и систем. Патология развивались, как правило, у детей со слабой мускулатурой

спины и конечностей в период усиленного роста.

Среди детей с врожденной патологией ОДА, помимо аплазии ягодичных мышц, которую мы выделили в отдельную группу, чаще всего встречаются дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра, составив по удельному весу 58,2% в структуре всей патологии группы. Эта патология в 2,5 раза чаще диагностировалась у девочек, чем у мальчиков. Косолапость выявлена у 27 детей, что в структуре врожденной патологии составило 11,1%, а по удельному весу от всех ортопедических заболеваний - 0,10%. Врожденная кривошея наблюдалась у 25 детей и чаще встречалась у мальчиков. В структуре врожденной патологии кривошея составила 10%, а от всех ортопедических заболеваний - 0,09%. Плоскостопие составило 43,8% от всей выявленной ортопедической патологии и 60% в структуре статических деформаций. Различные формы нарушения осанки составили 25% всех выявленных ортопедических заболеваний. Различий в распределении этой деформации по полу не выявлено, однако у русских детей в исследуемой популяции эта деформация встречается чаще, чем у тывинских. У детей до двухлетнего возраста нарушений осанки не выявлено, однако в дальнейшем наблюдается прямо пропорциональная зависимость между возрастом до 14 лет и увеличением частоты распространенности этой патологии, после 14 лет - спад распространенности нарушений осанки.

Сколиотическая болезнь выявлена у 254 детей. Среди девочек сколиоз встречался чаще, чем у мальчиков, и почти в два раза чаще наблюдался у детей проживающих в городе, чем у детей проживающих в сельской местности.

В группу приобретенных заболеваний отнесены дети с церебральными параличами, пострахитическими деформациями, постграв-матическими и постожоговыми деформациями и контрактурами, и другими приобретенными заболеваниями. Группа прочих ортопедических заболеваний и деформаций была представлена остеохондропа-тиями (болезни Легг-Кальве-Пертеса, Осгуда-Шлаттера), физарными дисплазиями.

2. Врожденная аплазия ягодичных мышц у детей тывинской национальности

Приведенные в настоящей работе данные по оценке ортопедической патологии у детей в Тыве, с учетом груза наследственных заболеваний на отдельных территориях республики, достаточно сложно сравнивать с особенностями популяционной структуры и однозначно интерпретировать полученные результаты. Это обусловлено разнооб-

разием генетико-демографической структуры популяций, расположенных на сложном в географическом отношении ландшафте. Выявленные нами менделирующие болезни, такие, как аплазия ягодичных мышц, которые являются предметом интереса ортопедов-травматологов, редки по частоте встречаемости в мире, и для них не существует общепринятых лечебных стандартов. Вместе с тем полученные данные по отягощенности наследственной патологией населения отдельных территорий указывают на некоторую специфику нозологической структуры по сравнению с русскоязычным населением, что согласуется с результатами анализа демографической структуры и своеобразия генофонда тывинской популяции по комплексу нормальных признаков (Пузырев В.П., и др., 1999). Примечательным является тот факт, что именно для Тоджинской популяции, которая длительное время была изолирована, встречаемость наследственной ортопедической патологии является максимальной, несмотря на небольшую численность населения, проживающего на данной территории.

Как отмечалось выше, для тывинцев в целом не было характерно заключение близкородственных браков. Однако при работе с семьями с наследственной патологией (аплазия ягодичных мышц) в ряде случаев были зарегистрированы близкородственные браки. Знание обнаруженных тенденций и закономерностей в распространении типов браков в структуре народонаселения республики важно для осуществления эффективной медико-генетической консультации семей из конкретных популяций по прогнозу наследственных болезней. Необходимость таких консультаций в целях выявления наследственной патологи для решения проблемы генетического здоровья населения республики считаем обязательной.

Такая редкая патология, как врожденная аплазия ягодичных мышц, представляет собой аутосомно-рецессивное наследственное заболевание (MIM №231970 по каталогу McKusick (1997)), встречается преимущественно в западных кожуунах Республики Тыва только у детей коренной тывинской национальности и была впервые описана В.А Верещагиным в 1984 г. Мальчики и девочки страдают одинаково часто. Частота встречаемости этой патологии, по нашим данным, составила 4,82 случая на 1000 детей. Наблюдаются и состоят на учете семьи, в которых отмечается повышенная частота данной патологии. Патологический симптомокомплекс включает в себя патологическую установку бедра (наружно-ротационное), контрактуры в тазобедренных суставах, нарушение опороспособности (при приседании оба

бедра отводятся до 60 градусов и более) и недоразвитие ягодичных мышц.

Нами были выявлены и обследованы 57 детей с аплазией ягодичных мышц. По возрасту эти дети распределялись следующим образом: от 1 до 3 лет -10 детей, от 3 до 9 лет - 20 детей, от 9 до 13 лет -19 детей, от 14 до 17 лет - 8 детей. По половому признаку 19,5% детей (суммарно по всем возрастным группам) с данной патологией составляли мальчики. Разработанная нами методика лечения врожденной аплазии ягодичных мышц была применена у 45 детей и складывается из хирургического и реабилитационного этапов. На хирургическом этапе выполняли билатеральную тенотомию в нашей модификации: мобилизовали шт. gluteus maximus и médius (которые представлены в виде сухожильных тяжей, рубцово-фиброзными тканями, т.к. мышечного массива практически нет в связи с патологическим процессом) и производили Z-образное удлинение данных мышц. После вышеизложенных манипуляций производится редрессация в тазобедренном суставе с целью восстановления объема движений. На 3-4 сутки назначали ЛФК. Швы снимали на 12-14 сутки. После заживления раны назначали активное реабилитационное лечение, состоящее из:

1. Лечебная физкультура - активные или пассивные движения в тазобедренных суставах под контролем инструктора ЛФК.

2. Физиопроцедуры: парафиновые аппликации, электрофорез с лидазой, после снятия швов назначается 3%-ый раствор иодида калия.

3. Массаж, гидрокинезиотерапия, иглоукалывание.

4. Медикаментозное лечение (сосудистая, медиаторная терапия, витамины групп В и РР, рассасывающие препараты).

При последующей оценке краткосрочных и отдаленных результатов после проведенного лечения мы акцентировали внимание на степень восстановлении функции тазобедренного сустава и двигательную активность. Среди всех прооперированных по нашему методу детей у 70% наблюдалось восстановление функциональных показателей с хорошими результатами, каковыми нами считалось: сгибание в тазобедренном суставе на угол 60 градусов и более, разгибание - на угол в 15 градусов, отведение бедер в стороны при приседании -не более 50 градусов и ротационные движения - не менее чем на 3550 градусов. У 14 детей (30%) был получен удовлетворительный результат, выражавшийся в том, что угол отведения бедер при приседании у них составлял 70 градусов и более (Р<0,05), что не позволяет говорить в таком случае о полном восстановлении функции тазобедренного сустава.

Как показали наши наблюдения, наилучшие результаты восстановительного хирургического лечения получены при оперативных вмешательствах у детей младше 14 лет: чем раньше начато лечение, тем больше вероятность его положительного эффекта, снижающего степень инвалидизации и улучшающий качество жизни детей. У детей старше 14 лет и подростков с безусловными показаниями к оперативному лечению операцией выбора считаем реконструктивные операции на проксимальном отделе бедра. В настоящее время у состоящих на учете прооперированных детей с положительной динамикой более чем в 70% случаев наблюдается восстановление функции тазобедренного сустава и увеличение ягодичных мышц. Удовлетворительные результаты наблюдаются у 28% детей и у 2% детей эффект после хирургического лечения отсутствует.

Поэтому решение задачи раннего выявления и лечения данной патологии имеет не только большое практическое, но и социальное значение, так как после должного восстановления функции тазобедренного сустава мы снимаем с учета инвалидизации 65-70% детей, у которых ранее была верифицирована аплазия ягодичных мышц.

3. Модель взаимодействия различных звеньев ортопедической службы и технологических этапов планирования и функционирования ортопедического обслуживания детей Республики Тыва

Если суммировать потребность населения в профилактических осмотрах (6734) и в лечении у ортопеда (3573 пациента), то получится, что в течение года врач должен принять 10307 пациентов и затратить на это 1834,7 часов. Наши данные, рассчитанные по описанной выше методике, совпали с выводами, сделанными еще в 1979 г. М. Н. Гончаровой с соавторами которые, используя методику экспертных оценок определили, что на одну тысячу детей необходимы 33,8 посещений с профилактической целью и 139 посещений ортопеда с лечебно-диагностической целью, то есть в среднем 179,4 посещения.

Сравнение потребности с действительностью дало следующий результат: в году 251 рабочий день минус семь часов за счет укорочения рабочего дня на один час перед праздниками, минус 24 рабочих дня отпуска. Если ортопед не пропустит ни одного дня и будет работать 226 дней в году, то это составит 1356 часов и позволит принять 6730 пациентов. Следовательно, в настоящее время встает вопрос об ограничении числа детей и подростков, относящихся к одной ставке ортопеда, с 20 до 15 - 16 тысяч. Кроме уменьшения нагрузки на врача, это позволит сохранить ортопедическую службу в условиях сокращения детского населения и выделять ортопеда в небольших городах с

населением 75 - 80 тысяч жителей, таких как г. Кызыл, то есть приблизить специализированную помощь к населению и сделать ее доступнее. Длительность амбулаторного приема ребенка ортопедом в большинстве поликлиник составляет 12 минут, за которые в соответствии с должностными обязанностями ортопед должен ознакомиться с анамнезом, поставить диагноз, определить потребность пациента в дополнительных обследованиях, принять решение о необходимом объеме лечебных мероприятий, месте их проведения и объеме, информировать пациента и его родителей о сущности болезни, её возможных последствиях, эффективности лечения, рассказать родителям об особенностях ухода за ребенком.

Нами был также осуществлен хронометраж рабочих дней ортопедов в поликлинике Республиканской больницы № 1 г. Кызыла в течение недели, в ходе которого оценивали как деятельность врача, так и поведение пациентов и их родителей в плане восприятия ими рекомендаций и советов врача. По его итогам реальное время приема пациента составляло от 8 до 17 минут. Наименьшее время занимали повторные больные, нуждающиеся в справках для детских и спортивных учреждений, наибольшее - дети из диспансерной группы. В процессе хронометража было выяснено, что помимо приема 30 больных, имеющих талоны, ортопеда 2-3 раза в день вызывали в кабинет «Здорового ребенка», 1-2 раза к нему приходили для консультации педиатры из поликлиники, вне очереди принимались 3-4 ребенка-инвалида с длительностью приема от 15 до 21 минуты.

Через час после начала приема у кабинета скапливалась очередь из 3 - 5 пациентов, ожидание в которой составляло от 15 до 40 минут, поэтому ортопед находился в постоянном напряжении и работал в высоком темпе, четко, говорил конкретно и лаконично. При хронометраже не выявлено непроизводительного времени, которое было бы потрачено на ожидание больного или на внеслужебные разговоры. В течение рабочего дня на личные потребности врачи затратили не более 18 минут, что меньше, чем нормативные показатели (30 мин). Такой темп работы труден не только для ортопеда, но также для пациентов и родителей, которые не всегда достаточно хорошо представляют состояние здоровья ребенка и неточно запоминают рекомендации врача. Если учесть при этом, что знания русского языка, на котором изъясняется врач-ортопед, не всегда достаточны у родителей больного ребенка-тывинца, то время еще может увеличиваться. По своей сути содержание работы ортопеда во время первичного обследования и в процессе диспансерного наблюдения соответствует кон-

сультативному приему, а потому на прием одного больного должно отводиться в среднем 15 минут.

В связи с этим стало необходимым создание стандартов лечения региональной патологии и оценки качества оказания медицинской помощи для Республики Тыва. Разработанная и внедренная нами с 2005 г. в виде стандарта технология лечебного процесса при 29-ти заболеваниях была предложена для ортопедов Республики Тыва, на ее основании в кожуунах составляют лечебные стандарты, нами также была подготовлена методическая литература (Методические рекомендации) по диагностике, консервативному и оперативному лечению ортопедической патологии у детей в Республике Тыва.

В дальнейшем эти наработки легли в основу модели взаимодействия различных звеньев ортопедической службы и технологических этапов планирования и функционирования ортопедического обслуживания детей Республики Тыва (рис. 3).

Рис. 3. Модель взаимодействия различных звеньев здравоохранения для усиления работы ортопедической службы

Внедрение предложенной модели детской ортопедической службы на территории с низкой плотностью населения (Республика Тыва) подтвердило ее высокий медико-социальный эффект.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод хирургического лечения детей с регион-специфической патологией - аплазией ягодичных мышц, дает хорошие функциональные и косметические результаты.

2. Особенностью ортопедической патологии в Республике Тыва является повышенная встречаемость аплазии ягодичных мышц в популяции, составляющая 4,82 случаев на 1000 детей.

3. Детская ортопедическая заболеваемость на территории Республики Тыва характеризуется тем, что истинная ортопедическая заболеваемость, выявленная на основе тотального эпидемиологического обследования, является высокой - 122,8 случаев на 1000 осмотренных детей, и почти в два раза превышает заболеваемость, выявленную на основе обращаемости, составляющей 68,4 случаев на 1000 осмотренных детей.

4. Несвоевременная диагностика ортопедической патологии приводит к тому, что в структуре ортопедической заболеваемости в Республике Тыва нарастает количество случаев запущенной патологии, требующих обязательного оперативного лечения, которого можно было бы избежать при своевременной диагностике.

5. Методика скринингового обследования детского населения, диагностические алгоритмы и модель взаимодействия различных звеньев здравоохранения могут быть с успехом использованы в работе районными хирургами и педиатрами для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и при необходимости отбора детей с целью получения ими специализированной ортопедической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая регионально-географические особенности Республики Тыва и высокую нуждаемость детского населения в ортопедической помощи, труднодоступность квалифицированных консультаций в столице Тывы, необходимо обратить особое внимание на активное выявление у детей ортопедической патологии кожуунными хирургами и педиатрами, для чего необходимо повысить их ортопедическую настороженность.

2. Разработанные алгоритмы диагностического обследования и терапевтической тактики при ортопедических заболеваниях необходимы для работы районных хирургов и педиатров.

3. Учитывая высокую заболеваемость костно-мышечной системы детей и подростков в Республике Тыва, частую встречаемость наследственной патологии и расчетную потребность детского населения в профилактических осмотрах и лечении у ортопеда, целесообразным является выделение одной ставки детского ортопеда на 15 - 16 тысяч детей и подростков. При этом оптимальным в условиях Республики Тыва для врачей и для родителей больных детей явится увеличение рабочего времени для приема одного пациента с 12 до 15 минут.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Донгак A.B. Типичные ошибки при оказании помощи детям с травмами опорно-двигательного аппарата по результатам 20022004 гг. // «Актуальные проблемы хирургической службы Республики Тыва»: Материалы 1-ой Республ. науч.-практ. конф. хирургов, г. Кызыл, 18-19 мая 2004 г.: Сб. докл.- Кызыл, 2004,- С. 136.

2. Донгак A.B. Врожденная дисплазия ягодичных мышц у детей II «Актуальные проблемы хирургической службы Республики Тыва»: Материалы 1-ой Республ. науч.-практ. конф. хирургов, г. Кызыл, 18-19 мая 2004 г.: Сб. докл.- Кызыл, 2004.- С. 137.

3. Донгак A.B., Бланк Л.В., Жидеева Е.И. Сохранение и развитие духовного, физического и психического здоровья школьников в общеобразовательном учреждении // Башкы,- 2006.- № 2,- С. 42-49.

4. Донгак A.B., Бланк Т.Н. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ОДА) в условиях Республики Тыва // «Современные проблемы травматологии и ортопедии»: Материалы науч-практ. конф., г. Москва-Дубна, 25-26 окт. 2007 г.: Сб. докл.- М., 2007.- С. 53-54.

5. Донгак A.B., Садовой М.А. Тактические ошибки при оказании помощи детям с травмами опорно-двигательного аппарата районными хирургами по результатам 2004-2007 гг. // «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва»: Сб. материалов Регион. науч.-практ. конф., г. Кызыл, дек. 2007 г.: Сб. докл.- Кызыл, 2007,- С. 67-68.

6. Донгак A.B., Садовой М.А. Распространенность патологий опорно-двигательного аппарата (ОДА) по результатам АСПОН // «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва»: Сб. материалов Регион, науч.-практ. конф., г. Кызыл, дек. 2007 г.: Сб. докл.- Кызыл, 2007,- С. 68-69.

7. Донгак A.B., Тинников С.М. Гипоплазия ягодичных мышц у детей тывинской национальности // П-я Международ, науч-практ. конф.

молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, поев. 20-летию Центра патологии позвоночника, г. Новосибирск, 20-21 марта 2008 г.: Сб. докл. - Новосибирск, 2008 - С. 42-43.

8. Донгак A.B. Ортопедическая заболеваемость детей на территориях с низкой плотностью населения (на примере Республики Тыва) // Хирургия позвоночника.- 2008.- № 2. - С. 88-93.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АСПОН - автоматизированная система профилактических осмотров

населения;

ВПР - врожденные пороки развития;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

ЛФК - лечебная физкультура;

МВПР - множественные врожденные пороки развития;

ОДА - опорно-двигательный аппарат;

РФ - Российская Федерация;

ссс - сердечно-сосудистая система;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт;

ЦКБ - центральная кожуунная (районная) больница;

ЯМРТ - ядерно-магнитная резонансная томография;

Соискатель: А.В. Донгак

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 1764; формат 60x90/16; печ. л. 1,75; тираж 120 Гарнитура Times New Roman

Ортопедическая заболеваемость детского населения Российской Федерации составляет многочисленную группу разнообразных по характеру и проявлениям вариантов патологии, и вопросы ее ранней диагностики, своевременного лечения и контроля за его эффективностью в настоящее время остаются актуальными (Фомичев Н.Г., Садовой М.А., 2004). От врожденных заболеваний умирает в 4 раза больше детей, чем от инфекционных болезней (Юмашев Г.С., 1977). При клиническом обследовании новорожденных пороки развития отмечаются не менее чем в 25% случаев. Первое место среди пороков развития принадлежит аномалиям опорно-двигательного аппарата - до 30% всех врожденных пороков развития. При этом своевременная диагностика таких заболеваний, как сколиотическая болезнь, нарушения осанки и деформация позвоночника, асимметрии костно-мышечных структур таза и их своевременно ^начатое ортопедическое лечение могут давать хорошие результаты, значительное улучшение состояния и выздоровление (Ветрилэ С.Т. и др., 1998; Дроздецкий А.П., 2002; Шведовченко И.В. и др., 2002; Гаркавенко Ю.Е. и др., 2002; Поздникин Ю.И. и др., 2002; Wenger Б. Я. е1 а1., 2007). Однако в некоторых регионах России, таких, как Республика Тыва, с низкой плотностью населения и проживанием основной части населения в труднодоступных населенных пунктах, доступность ортопедической помощи является недостаточной и нуждается в реорганизации.

Тяжелая патология выявляется тогда, когда ортопедическая помощь уже затруднена или малоэффективна. Так, по данным Л.С. Эрдыниевой (2003), с 1979 по 1986 гг. в Тыве среди 18781 детей в возрасте от 3 до 13 лет такая врожденная ортопедическая патология, как вывих бедра, дисплазия тазобедренного сустава, мышечная кривошея, косолапость, множественные пороки развития скелета, системные заболевания и т.д., выявлены у 10-12% обследованных. Этнокультуральные особенности Республики, связанные с традиционными устоями таковы, что на протяжении многих поколений среди тывинцев практиковались изонимные и близкородственные браки, что привело к накоплению в популяции груза наследственной патологии (Пузырев В.П. и соавт., 1999), среди которой достаточно часто встречаются специфические наследственные заболевания, требующие ортопедической помощи. Распространенность в Тыве детской ортопедической патологии и специфической для данной территории патологии опорно-двигательного аппарата на сегодняшний день нуждается в дополнительном изучении.

Система диспансеризации детей с ортопедической патологией на территории с малой плотностью населения имеет свои особенности. Как указывает ряд авторов (Тимофеев Л.Ф., 2005; Мартыненко Т.И., 2003; Романенко М.Г., 2003), при совершенствовании медицинской помощи в регионах с малой плотностью населения и большим количеством сельских районов необходимо учитывать специфику расселения жителей на территории, перспективную численность населения, транспортно-временную доступность, размещение, структуру, функции и показатели деятельности общей сети лечебно-профилактических учреждений, природную экстремальность и особенности местного уклада жизни. Что касается изучения и организации ортопедической помощи в труднодоступных регионах, то имеются лишь единичные работы на эту тему (Батршин И.Т., 2005). Уровень первичной ортопедической заболеваемости, а также определение истинных показателей заболеваемости детского населения на территории с низкой плотностью населения в Тыве - регионе с резкоконтинентальным климатом не изучался и не проводился, хотя развитие современных технологий скрининга детского населения на предмет выявления ортопедической патологии, компьютерная оптическая топография и другие современные методы диагностики делают возможным и необходимым организацию скрининг-диагностики ортопедической патологии, с мониторированием, диспансеризацией и лечением.

Это и послужило основанием для определения цели и задач данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать методы лечения детей с региональной ортопедической патологией и научно обосновать пути оптимизации и усовершенствования детской ортопедической службы на территории с низкой плотностью населения (Республика Тыва).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методы лечения детей с регион-специфической ортопедической патологией.

2. Выявить специфику детской ортопедической патологии в Республике Тыва с учетом этнорегиональных и генетических особенностей.

3. Определить ортопедическую заболеваемость и нуждаемость в ортопедической помощи у детей в Республике Тыва по данным обращаемости и истинной заболеваемости.

4. Разработать алгоритмы и методику скрининг-обследования детского населения на предмет выявления и лечения ортопедической патологии.

5. Разработать оптимальную модель детской ортопедической помощи в республике Тыва.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на территории с малой плотностью населения и труднодоступностью большинства районов (Республика Тыва) изучена распространенность ортопедической патологии у детей различных возрастно-половых и национальных групп в сравнении с регистрируемой ортопедической заболеваемостью по данным обращаемости. Показано, что истинная ортопедическая заболеваемость (210,1 случая на 1000 детей) существенно выше, чем общая ортопедическая заболеваемость (68,4 случая на 1000 детей). Описана клиническая картина и ортопедическая тактика лечения аплазии ягодичных мышц - заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, которое встречается в западных районах Республики Тыва. Разработаны алгоритмы ортопедического обследования детей на территории с низкой плотностью населения для своевременного выявления ортопедической патологии. Разработана и апробирована система диспансеризации детей с ортопедической патологией и организации ортопедической помощи на труднодоступной территории с низкой плотностью населения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Создание и внедрение в практическое здравоохранение современной системы диспансеризации детей с ортопедической патологией для отдаленных регионов, таких, как Республика Тыва, позволит достичь значительного социально-экономического эффекта за счет раннего выявления и своевременного начала консервативной терапии детям с ортопедической патологией, что приведет к уменьшению количества больных, которым требуется хирургическое вмешательство.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику методика хирургического лечения и реабилитации детей с регион-специфической патологией опорно-двигательного аппарата - аплазией ягодичных мышц, позволяющая достигать эффективной коррекции и значительно снизить количество детей, у которых данная патология приводит к последующей инвалидизации.

3. Обоснована необходимость активного выявления ортопедической патологии у детей районными (кожуунными) хирургами и педиатрами, для чего необходимо повысить их ортопедическую настороженность. На основании полученных данных разработаны алгоритмы ортопедического обследования детского населения для своевременного выявления ортопедической патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Этнокультуральные особенности регионов с низкой плотностью населения приводят к развитию редкой регион-специфической ортопедической патологии, которая требует особых методов хирургического лечения;

2. Своевременная диагностика ортопедической патологии в труднодоступных регионах должна опираться на адаптированные алгоритмы ортопедического обследования детей;

3. Разработанная модель детской ортопедической службы для труднодоступной территории с низкой плотностью населения является эффективной и позволяет оптимизировать процесс оказания медицинской помощи детям с ортопедической патологией;

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения Республики Тыва, на заседании проблемной комиссии «Ортопедия и травматология» в Новосибирском НИИТО.

Основные результаты исследования опубликованы в журнале «Хирургия позвоночника» (2008) и представлены в материалах 1-ой Республиканской научно-практической конференции хирургов (Кызыл, 2004); в сборнике материалов Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2007). Результаты диссертационной работы используются в деятельности органов и учреждений ортопедической службы Республики Тыва. По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей «Особенности осмотра опорно-двигательного аппарата у детей» (Кызыл, 2003). Разработанная методика лечения врожденной аплазии ягодичных мышц внедрена в клиническую практику.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 работа в ведущем рецензируемом издании, определенном ВАК России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа выполнена на 156 страницах, содержит 8 рисунков и 16 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика лечения детей с регион-специфической патологией - врожденной аплазией ягодичных мышц, дает хорошие функциональные и косметические результаты, позволяя в 70% клинических случаев достичь полного восстановления функции тазобедренного сустава и ягодичных мышц.

2. Особенностью ортопедической патологии в Республике Тыва является повышенная встречаемость врожденной аплазии ягодичных мышц в популяции - 2,2 случая на 1000 детей.

3. Ортопедическая заболеваемость на территории Республики Тыва характеризуется тем, что истинная ортопедическая заболеваемость, выявленная на основе эпидемиологического обследования, является высокой - 210,1 случаев на 1000 осмотренных детей, и более чем в три раза превышает заболеваемость, выявленную на основе обращаемости (68,4 случаев на 1000 осмотренных детей). Несвоевременная диагностика ортопедической патологии приводит к тому, что в структуре ортопедической заболеваемости нарастает количество случаев запущенной патологии, требующих обязательного оперативного лечения, которого можно было бы избежать при своевременной диагностике.

4. Методика скринингового обследования детского населения и диагностические алгоритмы могут быть с успехом использованы в работе районными хирургами и педиатрами для оценки состояния опорно-двигательного аппарата, а также для отбора детей с целью получения ими специализированной ортопедической помощи на основании полученных в ходе обследования данных.

5. Предложенная модель взаимодействия детской ортопедической службы после ее внедрения на территории с низкой плотностью населения (Республика Тыва) подтвердила свой высокий медикосоциальный эффект наряду с оптимизацией процесса оказания медицинской помощи детям с ортопедической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая регионально-географические особенности Республики Тыва и высокую нуждаемость детского населения в ортопедической помощи, труднодоступность квалифицированных консультаций в столице Тывы, необходимо обратить особое внимание на активное выявление у детей ортопедической патологии районными хирургами и педиатрами, для чего необходимо повысить их ортопедическую настороженность.

2. Разработанные алгоритмы диагностического обследования и терапевтической тактики при ортопедических заболеваниях необходимо в обязательном порядке довести до сведения районных хирургов и педиатров.

3. Учитывая высокую заболеваемость опорно-двигательного аппарата детей и подростков в Республике Тыва, частую встречаемость наследственной патологии и расчетную потребность детского населения в профилактических осмотрах и лечении у ортопеда, целесообразным является выделение одной ставки детского ортопеда на 15 - 16 тысяч детей и подростков. При этом оптимальным в условиях Республики Тыва для врачей и для родителей больных детей является увеличение рабочего времени для приема одного пациента с 12 до 15 минут. Результаты исследования необходимо представить в Министерство здравоохранения Республики Тыва и довести до сведения местных органов управления здравоохранением, в компетенции которых находится решение организационных и финансовых вопросов амбулаторной ортопедической помощи детскому населению.