Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы контроля качества медицинской помощи в стоматологической медицинской организации

На правах рукописи

73 ОН

I 2 ФЕВ 200Д

ПУХОВ Сергей Евгеньевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ "ОРГАНИЗАЦИИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.21- стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкгг-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и терапевтической стоматологии ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович

Ведущее учреждение: «Российская Военно-медицинская академия им С.М. Кирова МО РФ».

Защита состоится « 26 » февраля 2004 г. в 13— час. на заседании Диссертационного Совета Д208.090.04 при ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Актуальность настоящего исследования определяется рядом аспектов. Во-первых, в условиях недостаточного финансирования здравоохранения, ослабления государственного контроля за системой охраны здоровья населения значительно ухудшилось качество оказываемой медицинской помощи, что вызывает неудовлетворенность пациентов - потребителей медицинских услуг (Кучеренко В.З., Сырцова JI.E., 1997; Филатов В.Б., 1999; Щепин О.П., Линденбратен АЛ., 1999; Погорелов Я.Д., Чудинов И.Э., 2000; Стародубов В.И., Соболева Н.П., 2002).

В то же время объективно складывающиеся в России обстоятельства (введение обязательного медицинского страхования, расширение числа субъектов контроля качества, формирование системы стандартов и др.) способствовали становлению принципиально новой системы оценки качества и соответствующих требований к его обеспечению (Вялков А.И. и соавт., 1999; Таранов A.M. и соавт., 1999; Шиленко Ю.В. и соавт., 2002).

Вместе с тем, подходы к данной проблеме неоднозначны, а система, как таковая, не проработана в должной степени ни в научно-методическом, ни в организационном плане (Денисов И.Н. и соавт., 2000; Hurley R.E., 1997; Kiel J.M., 1999), особенно в такой отрасли медицины, как стоматология, где сами критерии качества не всегда четко определены (Goia F. е. а., 1990).

Наконец, третьим аспектом, тесно связанным с предыдущими, является реальное становление рыночных отношений в здравоохранении, появление негосударственных медицинских организаций, развитие конкурентных отношений между ними (Курманова JI.B., 2002; Рутковский О.В., 2002; Шейман И.М., 2002; Kilin E.L., 1999). При этом в силу неоднозначности отношения различных слоев населения к платной медицинской помощи проблема контроля качества именно в коммерческих организациях весьма актуальна, мало изучена (Вишняков Н.И. и соавт., 1997), что требует принципиально новых подходов с использованием идеологии маркетинга (Lewis T.S., 1999).

Цель работы: на основании сопоставительного комплексного анализа качества стоматологической помощи в государственной и коммерческой медицинских организациях обосновать систему мероприятий, направленных на его повышение.

Задачи исследования:

проанализировать подходы к оценке качества медицинской помощи на современном этапе;

изучить состояние организации, объем и характер стоматологических услуг в государственном и негосударственном секторе здравоохранения; провести сопоставительный экспертный анализ качества терапевтической стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности;

проанализировать уровень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в государственной и негосударственной медицинской организации;

разработать систему обеспечения качества стоматологической помощи.

Научная новизна диссертационного исследования определяется тем, что на базе, как коммерческих организаций, так и государственных учреждений, оказывающих платные стоматологические услуги населению крупного города, на основе системного подхода и методологии маркетинга проанализированы различные аспекты, определяющие и характеризующие качество оказания медицинской помощи, и разработаны предложения, направленные на унификацию подходов к оценке качества стоматологической помощи и системе его обеспечения.

Практическая значимость работы определяется тем, что содержащиеся в ней подходы, позволяют получить комплексную характеристику уровня организации и качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности на современном этапе, а разработанные автором предложения позволяют проводить целенаправленную работу по дальнейшему его совершенствованию.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования используются в практической деятельности коммерческих стоматологических организаций Санкт-Петербурга ООО «РАДИКС», ООО «Дентал-Центр», государственной стоматологической поликлиники №11, также используются при организации оказания платных услуг в городском пародонтологическом центре «ПАКС». Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на:

68 — ой итоговой научной сессии КГМУ (Курс¡с, 2002 г.); Научно-практической конференции посвященной 300 - летаю Санкт - Петербурга " Гигиеническое обучение и восшггание населения в профилакшке заболеваний " (Санкт- Петербург, 2002 г.); Научно-практической интернет-конференции с международным участием (Львов, 2003г.);

VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003г.); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С. Я. Фрейдлина (СПб., 2003 г.); совместном заседании проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" и кафедр общественного здоровья и здравоохранения и терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт - Петербург, май 2003г.). По результатам исследования опубликовано 8 работ.

Личный вклад автора. Автором лично проведен обзор литературы по проблемам исследования, составлен его план и разработана методика (вклад -100%);

вклад автора в сбор и обработку полученных данных - 90%. Анализ результатов полностью проведен автором. Таким образом, в целом вклад автора превысил 90%.

Основные положения, выносимые на защиту:

Сопоставительный анализ уровня организации, характера и объема стоматологических услуг в государственной и негосударственной медицинских организациях.

Результаты экспертной оценки качества терапевтической стоматологической помощи в ЛПУ различных форм собственности. Мнение потребителей медицинских услуг о качестве стоматологической помощи на современном этапе. Предложения по системе обеспечения надлежащего качества стоматологических услуг.

Объем и структура диссертации. Основной объем диссертации изложен на 140 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (включающего 117 отечественных и 36 зарубежных источников), приложений. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 31 таблицей и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность проведенного исследования, сформулированы его цель и задачи, определены научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит обзор литературных источников по проблемам оценки качества медицинских услуг в ЛПУ различных форм собственности. В первом разделе главы рассмотрен процесс коммерциализации медицины как объективный фактор ее развития на современном этапе. Второй раздел посвящен проблемам оценки и обеспечения качества в здравоохранении в целом. В заключительном разделе главы представлен анализ особенностей оценки качества стоматологической медицинской помощи.

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования. Разрабатывая методику исследования, мы исходили из следующих предпосылок:

1. Поскольку в соответствии с «Основами законодательства об охране здоровья граждан в РФ» право на оказание медицинской помощи имеют учреждения любой формы собственности (имеющие соответствующую лицензию) при определении уровня качества и разработке мер по его обеспечению должны быть изучены медицинские организации как государственной (муниципальной) формы собственности, так и негосударственные (коммерческие).

2. При выборе организационно-правовой формы коммерческой организации в качестве базы исследования, ориентируясь на данные литературы (Балохина С. А., Пупышева Г. И.; 2002), мы установили, что наиболее часто встречающейся в Санкг-

Петербурге (в том числе при оказании стоматологической томоши) формой является общество с ограниченной ответственностью (ООО).

3. Основной упор в работе был сделан на оценку качества технологии и результата.

4. В работе использовались элементы системного и маркетингового анализа.

Основной базой исследования явились ООО «Дентал - центр» и ООО

«Радикс», которые расположены в зданиях типовых городских поликлиник. В данных медицинских организациях оказывается терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматологическая помощь. Для проведения сопоставительного анализа была выбрана государственная стоматологическая поликлиника №11, (рассчитанная на 360 посещений в смену).

Исследование проводилось нами в несколько этапов. На первом этапе был проведен сопоставительный анализ объема и характера лечебно-диагностических мероприятий, которые проводились пациентам с различной патологией в государственной поликлинике и базовой коммерческой организации. Для этого была разработана специальная «Карта изучения больного, обратившегося за стоматологической помощью». Объем выборки составил 1150. При этом разработка данных велась как на пациента, так и на посещения. Общее число изученных посещений составило 3500.

Экспертный анализ также проводился на базе упомянутых медицинских организаций высококвалифицированными экспертами Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова. Основным учетным документом при этом являлась «Карта экспертной оценки». Всего была проведена экспертиза 250 случаев (400 пломб). При разработке программы экспертного анализа была использована методика, предложенная международной организацией дантистов (FDÍ), которая была нами несколько модифицирована. В основе этой методики лежит последовательная оценка ряда критериев, характеризующих качество пломбы: краевая адаптация; анатомическая форма пломбы; наличие вторичного кариеса; уровень цветоадаптации.

Последний этап исследования включал в себя социологический опрос пациентов, для чего была разработана соответствующая «Карта социологического опроса пациента». Всего было опрошено 350 пациентов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась в вычислительном центре СПбГМУ им. акад. И.И. Павлова.

В третьей главе приведен анализ уровня организации, объема и характера стоматологических услуг в государственной и коммерческой стоматологической организации

Проведенное анкетирование пациентов показало, что причины их обращения за' стоматологической помощью (на момент опроса) были достаточно разнообразны. Так, 15,4% обратились в связи с острой болью; 31,6% - за плановым лечением; 17,1% - с целью протезирования; 12,8% - как по поводу лечения, так и для протезирования; 9,4% - в связи с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и пародонта; 10,6% - для профилактического осмотра; 3,5% - с прочими причинами (эстетический дефект и др.).

Структура причин обращения несколько отличалась среди пациентов некоммерческих и коммерческих учреждений. Так, в первых достоверно (р< 0,05) выше была доля обратившихся по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта и в связи с острой болью, во вторых - с целью лечения и протезирования, профосмотра.

Анализ амбулаторных карт пациентов показал, что ведущими причинами обращения к стоматологу являлись пульпит (27,8% пациентов), средний кариес (20,9%), обострение хронического периодонтита (17,4%), глубокий кариес (13,9%). То есть, почта половину случаев составили осложненные формы кариеса, и более трети - средний и глубокий кариес. В то же время можно подчеркнуть, что с профилактической целью обратились лишь 1,7% пациентов. В государственной поликлинике выше, чем в коммерческой стоматологической организации (КСО), была доля обратившихся в связи с глубоким кариесом (20,3 и 4,4% соответственно) и по поводу обострения хронического периодонтита (21,7 - 10,9%); в КСО - в связи с пульпитом (32,6% против 24,6% в поликлинике) и по другим поводам. Процент обращений в связи со средним кариесом был почти одинаков (20,9% в поликлинике и: 21,7% в КСО).

Для проведения санации в среднем пациентам понадобилось сделать 3,5 посещения. Посещения терапевтического профиля были сделаны 80% пациентов, в том числе однократные - 30,4%; двукратные - 20,9%; большей кратности - 28,7% (максимальное их число достигло 11, а среднее - 2,8). Посещения с хирургической целью были сделаны каждым четвертым пациентом (23,5%) - 26,1% в поликлинике и 19,6% в КСО (р<0,05): в том числе, однократные - в 19,1%, двукратные - в 2,6%; 3-5 кратные - в 2,7% . Посещения с целью ортопедической помощи были сделаны в 7,8% случаев (во всех из них кратность посещений была 3 и более).

Рентгенологическое исследование было проведено почти каждому второму пациенту (41,9%), в том числе 19,1% - однократно, 18,1% - дважды, 4,7% - с большей кратностью. Среди пациентов КСО (из общего числа клинических случаев по всем видам лечения) данное исследование проводилось в большем проценте случаев (59,1%), чем среди лечившихся в поликлинике (24,6%).

Интересно отметить, что при лечении пульпита в КСО доля использования рентгенологического исследования была достоверно (р<0,05) выше, чем в стоматологической поликлинике (89,3% и 66,9% соответственно). Еще более отличались показатели кратности использования рентгенодиагностики по одному клиническому случаю лечения пульпита. В КСО доля двукратных и более рентгеновских снимков существенно (82,7%) выше, чем в стоматологической поликлинике (9,6%). По количеству пролеченных (за период исследования) зубов пациенты распределились следующим образом. Почти в половине случаев (48,7%) был вылечен один зуб; в 13,0% - два; в 38,3% - три и более. Среднее число вылеченных зубов составило 2,8+0,2 (2,7±0,28 в поликлинике и 3,0±0,44 в КСО).

При анализе помесячного распределения обращаемости пациентов за стоматологической помощью выявлена существенная десихронность. В целом посещаемость существенно снижается в летний период. Если на летние месяцы (особенно июнь и август) приходится не более 6% общего числа посещений, то в марте и апреле показатель увеличивается до 10%, а в январе -даже до 13,9%. Однако в коммерческой организации это снижение менее выражено (показатель соотношения между максимальным и минимальным значениями удельного веса посещений, сделанных в разные месяцы года, составляет в поликлинике - 7,0, в КСО - 5,3), что, вероятно, является следствием более грамотной маркетинговой и рекламной политики. Большая доля хирургических посещений пришлась на такие месяцы, как январь (13,9%), апрель (13,9%), декабрь (13,9%), октябрь и ноябрь (11,9%); меньше -на март (8,3%) и значительно более низкая - на остальные месяцы года. В поликлинике большую часть составили посещения, сделанные в мае, декабре (по 20%), марте, апреле (по 12%), в КСО - в январе, ноябре (по 27,3%), феврале, апреле (по 18,2%).

Из общего числа посещений 33,3% были сделаны в понедельник; по 16,7% - в среду и четверг; 13,9% - во вторник; 11,1% - в пятницу; 8,3% - в субботу и воскресенье. Менее выражены колебания посещаемости в течение недели в КСО, и более высокие показатели посещаемости (по сравнению с поликлиникой) в выходные дни (21,4% в КСО и 9,6% в поликлинике) могут свидетельствовать о более гибкой управленческой модели в коммерческой стоматологии.

Важное значение как для планирования медицинской помощи, так и для оценки ее качества, имеет анализ объема и характера проведенного лечения. Анестезия проводилась в 56,2% случаев (в 52,5% в поликлинике и в 61,2% в КСО). В каждом третьем случае (37,5%) проводилось снятие пломбы (в том числе в 5,8% - не одной). Если в поликлинике показатель составил 25,5%, то в КСО он был вдвое выше (53,4%). Светопояимеризуемые пломбы ставились е 58,9%: в 30% - одна; в 22,9% - две; в 6% - 3-4. В КСО выше, чем в поликлинике, был как процент случаев постановки данных пломб (85,6 и 32,2% соответственно), так и доля случаев, когда число пломб составило 3- 4 (10,7 и 1,5%). Пломбы химического отвердения в большем проценте случаев ставились в поликлинике (67,8%), чем в КСО (14,4%), однако среднее число этих пломб (при постановке) было почти равным (1,4 и 1,5). Если в целом гуттаперчевые штифты использовались при пломбировании корневых каналов в 57,5% случаев, то в поликлинике - только в 17%, а в КСО - в 98,1%. Весьма существенны (р<0,01) различия в доле случаев проведения полировании пломб: если в поликлинике она проводилась только в 8% посещений, то в КСО - в 71% (в том числе в 13,7% - не одного зуба). В целом показатель составил 46,4%. Такач манипуляция, как введение ретракционной нити, проводилась только в КСО (в 23,9% случаев) и только в КСО -герметизация фиссур (в 1,9%). Редкой как в поликлинике (5,1%), так и в КСО (19%) была процедура снятия зубных отложений.

Анализ объема и характера вмешательств при хирургических посещениях показал, что разрез был проведен в 8,3% случаев в поликлинике, в 14% случаев в КСО (при обострении периодонтита). Обработка десневого края проводилась в 33,3% (в 8% в поликлинике и в 90,9% в КСО). Только в КСО (в 10% случаев) проводилась такая манипуляция, как удаление «капюшона» слизистой. Вскрытие поднадкостничного абсцесса проводилось в 5,6% случаев (в 4% в поликлинике и в 9,1% в КСО). Швы накладывались только в поликлинике (в 12% случаев). В 22,2% было проведено простое удаление зуба (только в поликлинике). Удаления зуба средней сложности проводилось в 41,7% (в 52% в поликлинике и в 18,2% - в КСО). Сложное удаление было проведено в 33,3% (в 20% - в поликлинике и в 63,6% - в КСО, причем только в КСО (в исследуемой группе) имели место случаи удаления двух зубов за одно посещение. В 79,8% был проведен юоретаж лунки удаленного зуба (только в КСО). Только в КСО проводилась и такая манипуляция, как введение лечебной турунды (в 97,8%).

Таким образом, проведенный анализ показал, что как структура обращаемости пациентов за стоматологической помощью, так и объем и характер оказанных им услуг, наряду с общими закономерностями имеют существенные отличия в государственной и коммерческой стоматологических организациях.

В четвертой главе представлена экспертная оценка качества терапевтической стоматологической помощи в государственной и коммерческой стоматологической организации.

При проведении выборочного экспертного анализа качества постановки пломб было изучено 250 историй болезни (400 пломб). По давности постановки пломб они распределились следующим образом: в 13,6% случаев пломбы были поставлены в течение последнего года; в 40,8% давность постановки пломб составила от одного до пяти лет; в 45,6% превысила пять лет.

Почти в половине случаев (45,6%) пломбы были поставлены в государственной стоматологической поликлинике; в 33,6% - в базовой коммерческой организации; в 20,8% - в других коммерческих организациях. Важно подчеркнуть, что если среди лечившихся в государственной поликлинике преобладали случаи постановки пломб более пяти лет назад (составляя 73,7%), то в негосударственных структурах доля таких случаев составляла только 22,1%.

Более чем в половине случаев (52%) пломбы были из светополимеризуемых материалов; в 44,8% - из химических полимеров в 3,2% - из амальгамы.

При клинической оценке состояния краевой адаптации пломбы состояние пломбы оценивалось как отличное в 48,8% случаев, удовлетворительное — в 46,4%; неудовлетворительное - в 4,8%. Более низкой была оценка уровня краевой адаптации пломб, поставленных в государственных поликлиниках (отличной -лишь в 15,8%). Наиболее высокой (отличной в 78,5% случаев) была оценка пломб из светолимеризуемых материалов; существенно (р<0,01) ниже показатель при пломбах из материалов химической полимеризации (16,1%) й Из амальгамы (25%).

Анатомическая форма пломбы в 40% случаев была оценена на «отлично», в 53,6% - на «удовлетворительно» и в 6,4% как неудовлетворительная. В случаях постановки пломб из светополимеризуемых материалов процент отличных оценок составлял 67,7%; из материалов химической полимеризации - 8,9%; из амальгам - 20%.

Как и следовало ожидать, с увеличением длительности от момента постановки пломбы ее качественная характеристика ухудшается. Так, удельный вес отличных оценок составлял 88,2% для пломб, поставлешшх в течение последнего года, и только 1,8% - для пломб, поставленных более пяти лет назад. Если в первом случае неудовлетворительные оценки отсутствовали, то во втором их доля составляла 8,8%. Имеются отличия в распределении оценок пломб, поставленных в государственных и негосударственных медицинских организациях. В государственной поликлинике доля отличных оценок составляла 7%; в базовых коммерческих организациях - 96,4%,

Анализ наличия проявлений кариеса в тканях, смежных с краем пломбы (вторичный кариес), показал, что таковые имелись почти в трети случаев -32%. Если в базовой коммерческой организации неудовлетворительные оценки отсутствовали, то в государственной поликлинике их доля составила 49,2%. Выше (87,7%) была доля отличных оценок пломб, поставленных из светополимеризуемых материалов, по сравнению с пломбами из материалов химической полимеризации (46,4%) и амальгам (50%).

Цветоадаптация пломбы в 32,8% случаев оценивалась как отличная; в 59,2% - как удовлетворительная; в 8% - как неудовлетворительная. Вдвое больше была доля неудовлетворительных оценок в государственных поликлиниках по сравнению с коммерческими медицинскими организациями (14,0 и 6,8% соответственно). Если пломбы из светополимеризуемых материалов в 60% были оценены как отличные, то в случае постановки пломб из материалов химической полимеризации данный показатель составлял только 3,6%, а при пломбах из амальгамы как отличные, так и удовлетворительные оценки отсутствовали.

Оценки, данные по такому критерию, как наличие краевой пигментации, были следующими: отличными - в 44,0% случаев, удовлетворительными - в 31,2%; неудовлетворительными - в 24,8%. Уровень краевой пигментации, как и предыдущие критерии, отличался в зависимости от места постановки пломбы. Так, доля отличных оценок составляла 10,5% в государственной поликлинике; 26,9% в других коммерческих организациях и достигала 85% в базовой коммерческой организации. Отличались оценки и при использовании различных пломбировочных материалов. В частности, доля неудовлетворительных оценок составляла 7,7% при пломбах из светополимеризуемых материалов; 42, 9% - из материалов химической полимеризации; 50% - из амальгамы.

Структура суммарных оценок выглядит следующим образом: «отлично» - 38,4%; «удовлетворительно» - 27,2%; «неудовлетворительно» - 34,4%.

С увеличением длительности функционирования пломбы ее суммарная оценка резко ухудшается ( доля неудовлетворительных оценок увеличивается с 5,8 до 57,9%). Отличные оценки отмечались только в 3,5% случаев постановки пломб в государственной поликлинике; 19,2% - в других коммерческих организациях; 82,4% - в базовой коммерческой организации.

Таким образом, проведенный анализ показал, что качество пломб остается недостаточно высоким. Особенно «страдает» такая его составляющая, как уровень цветоадаптации. Более низкие оценки получены по государственным стоматологическим учреждениям по сравнению с коммерческими организациями. С увеличением длительности существования пломбы ее качественные характеристики ухудшаются. Обращает на себя внимание тот факт, что в КСО (в большей степени это касается базовых) чаще используются светополимеризуемые пломбировочные материалы по сравнению с материалами химической полимеризации, тогда как в государственной стоматологии наблюдается противоположная картина. При этом следует констатировать, что использование в КСО светополимеризуемых пломбировочных материалов, как показывают вышеприведенные данные, вполне оправдано, так как пломбы из светополимеризуемых материалов имеют не только более высокие показатели параметров комплексной оценки (особенно это ярко выражено в отношении показателя цветовой адаптации), но и дольше их сохраняют.

Глава V посвящена анализу мнения пациентов о качестве стоматологической помощи.

Учитывая, что представление о качестве оказанной помощи зависит от многих составляющих и, кроме того, оно достаточно динамично и определяется не только настоящим, но предыдущим опытом пациента, вопросы анкеты включали оценку качества не только на момент опроса, но и за определенный период времени. Как об уровне медицинской грамотности и активности, а также (в определенной степени) о доступности и качестве помощи свидетельствует кратность обращения за стоматологической помощью.

При проведении социологического опроса пациеотов среди прочих им были задан вопрос о том, как часто в течение последних пяти лет они обращались к врачу-стоматологу. Каждый четвертый респондент (25,8%) указал, что обращается в среднем один раз в полгода; треть (34,2%) обращались ежегодно; 16,7% - 1 раз в 2-3 года; и почти каждый четвертый (23,3%) - 1 раз в 4-5 лет.

При этом местом предыдущих обращений почти в половине случаев (47%) была поликлиника; в 37,3% - коммерческие организации; в 15,7% - как поликлиника, так и коммерческие организации. Доля обращавшихся в негосударственные структуры увеличивается с 18,8% (у пациентов с уровнем доходов до 1 тыс. рублей) до 36,4% (при уровне дохода более 10 тыс. рублей).

Причиной предыдущих обращений в 19,2% была острая боль, в 45,8% -плановое лечение; в 13,3% - протезирование; в 10,8% - плановое лечение и протезирование; в 10,8% - острая боль с последующим плановым лечением.

Интересно подчеркнуть следующее обстоятельство. Если среди обращавшихся к стоматологу в среднем один раз в полгода доля обращений по поводу острой боли составляла 13,3%, то среди обращавшихся наименее редко (1 раз в 4-5 лет) данный показатель был выше более чем вдвое (28,6%). Это доказывает важность соблюдения определенной периодичности посещения врача-сгоматолога для профилактики случаев возникновения острых состояний.

Среди достоверных (р<0,05) различий структуры обращаемости в государственные и коммерческие организации можно отметить более высокий удельный вес в первых обращений, связанных с острой болью и последующим плановым лечением, во вторых - в связи с плановым лечением и протезированием.

Качеством оказанной помощи при последнем обращении были в полной мере удовлетворены подавляющее большинство (87,7%) респондентов; частично - 5,7%; не удовлетворены - 0,9% (5,7% не смогли определиться в своем ответе). Если в государственной поликлинике были удовлетворены качеством помощи 78,1% респондентов, то в коммерческих организациях -94% (р<0,05). Респондентам также был задан вопрос, в какое медицинское учреждение они бы предпочли обращаться в будущем (при возникновении необходимости). Большая часть опрошенных (77,9%) предпочитала бы то же самое ЛПУ, 1,9% - другое; 20,2% особых предпочтений не высказали.

Практически все (96,7%) респонденты были удовлетворены отношением к себе врача. Почти аналогичными были и ответы на вопросы об удовлетворенности отношением среднего медицинского персонала. В полной мере км были удовлетворены 96,7% опрошенных.

Учитывая важность профилактического направления медицинской деятельности (в том числе, в области стоматологии), нами был выделен блок вопросов, посвященных вопросам профилактики. Лишь половина (49,2%) опрощенных считала, что имеет полное представление о профилактике стоматологических заболеваний; у 47,5% представление было неполным, а 3,3% указали на свою неосведомленность в данном вопросе. Более критичными при этом были пациенты коммерческих организаций, среди которых 53,9% указали, что имеют частичное представление (в государственных ЛПУ — только 34,7%). Представление о профилактике, естественно, определялось наличием и полнотой ранее полученных рекомендаций. При отсутствии таковых положительный ответ на анализируемый вопрос дали 33,3% респондентов, при наличии же - 75%. Проведенное исследование показало, что в целом ранее получали рекомендации по профилактике 78,8% респондентов (из них 37,3% - полные и подробные; 41,5% - поверхностные). Выполняли в полном объеме мероприятия по гигиене полости рта 97,7% респондентов; частично — 1,2%; не выполняли - 1,2%. Не выполняли данные рекомендации только респонденты с уровнем дохода до 1 тыс. рублей. В качестве причин невыполнения мероприятий профилактического характера указывались такие, как дефицит времени (46,5% респондентов); собственная лень (25,6%), страх посещения врача (2,3%) и прочие (25,6%).

Дополнительно респондентам предлагалось определить, какими именно причинами они руководствуются при выборе платной или бесплатной помощи. Выбирая платную помощь, пациенты, прежде всего, расчитывают на ее высокое качество (на данное обстоятельство указали 50% опрошенных); 6,3% подчеркнули, что значимым для них является внимательное отношение персонала; 30% обращали внимание на оба указанных обстоятельства; 6,3% в качестве причины назвали экономию времени; 7,5% - высокое качество помощи и экономию времени. Пациенты, которые предпочитали бесплатную медицинскую помощь, в большинстве случаев (86,7%) причиной такого предпочтения называли ограниченность финансовых средств (в 13,3% назывались другие причины).

На вопрос о том, обращает ли респондент внимание на цену услуги при выборе места ее оказания, ответы респондентов распределились следующим образом. Только 3,6% ответили отрицательно на данный вопрос. 51,9% ответили положительно, для 45,5% этот фактор являлся лишь отчасти значимым. Пациенты, предпочитавшие платную помощь, обращали внимание на цену в 46,2% случаев, бесплатную - в 80%.

Респондентам в произвольной форме предлагалось высказать свои предложения по улучшению оказания стоматологической помощи как в данном конкретном ЛПУ, так и в городе в целом. По первому аспекту высказалась почгги треть (31,7%) опрощенных. 3,0% считали необходимой работу врача с ассистентом; 15,2% - считали необходимым внедрение новых технологий; 9,1% -снижение цен; 18,2% - увеличение штата врачей; в 54,6% высказывались другие предложения (сокращение очередей, изменение графика работы — преимущественно в сторону увеличения часов приема и другое). Предложения по улучшению стоматологической службы в городе высказали 34,7% респондентов. В числе этих предложений можно указать такие, как внедрение новых технологий (19,4%), введение более доступных цен (30,6%); повышение качества (22,2%), улучшение отношения медицинского персонала (8,3%), повышение уровня комфортности (11,1%) и прочие (8,3%).

Таким образом, анаше мнения пациентов о качестве стоматологической помощи на основании данных, полученных в ходе социологического опроса, выявил существенные различия социально-демографического состава и структуры причин обращаемости пациентов за различными видами стоматологической помощи в государственную поликлинику и коммерческую стоматологическую организацию, что является одним из факторов, определяющих объем и качество оказанной помоши. Существенными были отличия и в степени удовлетворенности пациентов ЛПУ различных форм собственности качеством оказанных им стоматологических услуг (если в государственной поликлинике были удовлетворены качеством помощи 78,1% респондентов, то в коммерческих организациях — 94%). Большое значение в формировании этого показателя имел уровень сервиса, инфраструктура ЛПУ, использование современного оборудования и материалов. В целом отмечено предпочтение при выборе ЛПУ в пользу КСО, однако для многих пациентов . сдерживающим фактором по-прежнему, является недоступность стоматологической помощи в КСО из-за низкого уровня материальной обеспеченности.

В главе VI представлена система обеспечения качества стоматологической помощи населению.

Конечной целью функционирования стоматологической службы должно являться улучшение «стоматологического здоровья» населения. Однако, следует четко понимать, что для решения данной глобальной проблемы недостаточно усилий только стоматологической службы, необходима координация действий всех заинтересованных ведомств и структур.

Первым направлением совершенствования качества стоматологической помощи должна быть разработка и реализация комплексных программ профилактики при участии органов исполнительной власти, комитетов (управлений) народного образования, отечественных фирм, выпускающих соответствующую продукцию, учреждений здравоохранения.

Следующим направлением является совершенствование собственно стоматологической помощи. При этом первостепенным условием является адекватное финансирование стоматологической службы, без чего невозможно обеспечение ее надлежащей материально-технической базы, применение современных технологий, привлечение высококвалифицированных специалистов. Естественно, что при сложившейся социально-экономической ситуации вряд ли следует рассчитывать на реальное увеличение государственного финансирования. Весьма ограничено финансирование стоматологических услуг и в рамках обязательного медицинского страхования. Вероятно, следовало бы частично финансировать стоматологическую службу из средств социального страхования и пенсионного фонда, а для социально незащищенных слоев общества - из комитета по социальной защите. Характеризуя финансовый аспект, необходимо подчеркнуть и важность научного подхода к ценообразованию.

Для обеспечения структурного компонента качества, который контролируется, главным образом, лицензирующими органами, необходимо издание соответствующих жструктивпых материалов по каждому из видов служб (включая стоматологию), которые бы содержали унифицированные требования по организации и функционированию соответствующей службы, в том числе: санитарно-гигиенические нормы и правила; требования по оснащенности; функциональные обязанности всех категорий сотрудников и др.

Только наличие адекватного структурного компонента качества позволяет обеспечить и качество технологии. Однако, несмотря на издание ряда отраслевых стандартов, они носят преимущественно рекомендательный характер. Поэтому оценить процессуальное качество достаточно сложно, и любая оценка при отсутствии стандартов носит субъективный характер.

Кроме того, при отсутствии системы унифицированных оценок в терапевтической стоматологии, на наш взгляд, апробированные нами в процессе проведенного исследования, методики оценки качества стоматологической помощи, включая оценку ведения медицинской документации, анкетирование пациентов с целью учета их мнения о качестве оказанной им медицинской помощи, оценку выполнения требований медицинских технологий (в частности, клиническую оценку качества постановки пломб), могут явиться важной

составляющей частью единой, комплексной системы контроля качества стоматологической помощи.

Технологическая составляющая с помощью экспертных оценок может контролироваться как на уровне медицинской организации (заведующим отделением, руководителем), так (для государственных учреждений) - и органами управления здравоохранением, представителями профессиональной медицинской ассоциации. При наличии же соответствующих договоров она может проверяться и экспертами страховых медицинских организаций.

Для обеспечения высокого качества лечения важное значение имеет профессионализм персонала. Поэтому руководителями любой медицинской организации должна быть предусмотрена система мероприятий по постоянному повышению квалификации медицинских работников, включающая (наряду с законодательно установленными формами): возможность знакомства с соответствующими научными изданиями (наличие библиотеки, выхода в Интернет при наличии компьютеров), стажировки в других организациях, проведение выездных лекций ведущих специалистов, участие в проведении научных исследований, в работе соответствующих научных обществ.

Естественно, что адекватные структурные и процессуальные составляющие качества являются залогом достижения высокого качества результата. Однако, его оценка в стоматологии достаточно проблематична. Во-первых, по формам, установленным для государственных ЛПУ, коммерческие медицинские организации, не сдающие отчетные данные, не рассчитывают никакие статистические показатели. И практически единственным критерием их успешного функционирования является рентабельность. Во-вторых, большинство существующих и рассчитываемых для государственных стоматологических учреждений показателей носят количественный характер и не отражают собственно качество оказанной помощи. Поэтому, нами выделен ряд наиболее объективных и значимых, на наш взгляд, показателей.

Основным же средством повседневного контроля качества результата (особенно в коммерческих организациях) должны являться социологические опросы. Причем, для повышения их эффективности в плане как контроля, так и принятия правильного управленческого решения, необходимо соблюдение следующих условий: унифицированная программа опроса, включающая возможность максимальной формализации полученных данных; регулярность проведения; широкая информированность о результатах опроса сотрудников организации.

Таким образом, первым этапом в обеспечении высокого качества является организация ее адекватного контроля (как внутри, так и вневедомственного). При этом важным элементом является получение достоверной информации (статистической, финансовой, аналитической) по всем аспектам функционирования организации. Наиболее оптимальным средством контроля при этом (особенно для грпотяя решений стратегического характера) являются аудиторские проверки и проведение специальных научных (маркетинговых) исследований.

С учетом результатов контроля (оценки качества) разрабатываются и меры по его обеспечению (совершенствованию). То есть, на уровне государства должна быть решена проблема обеспечения системы охраны стоматологического здоровья (т. е. программа профилактики с адекватным финансированием), а на уровне каждой медицинской организации (любой формы собственности) - проблема реализации маркетинговых подходов в оказании помощи, которая, главным образом, подразумевает удовлетворенность пациента высоким качеством медицинского обслуживания.

ВЫВОДЫ

1. Анализ подходов к оценке качества медицинской помощи (в целом и стоматологической в частности) на современном этапе выявил отсутствие единых, четко сформулированных, систематизированных и стандартизированных критериев оценки качества стоматологической помощи. Существующие в настоящий момент апробированные методики оценки качества разрознены и в условиях отсутствия единой стройной системы стандартов не могут обеспечить контроль качества медицинской помощи на надлежащем уровне. Это требует создания единой комплексной системы контроля и обеспечения качества стоматологической помощи: простой в использовании, информативной, интегрирующей все существующие подходы к оценке качества, которая может быть использована как в работе специализированных экспертных служб, так и являться основным ориентиром для улучшения качества медицинской помощи в повседневной деятельности руководителей ЛПУ.

2. Выявлены существенные различия социально-демографического состава и структуры причин обращаемости пациентов за различными видами стоматологической помощи в государственную поликлинику и коммерческую стоматологическую организацию, что является одним из факторов, определяющих объем и качество оказанной помощи. В частности, среди обращающихся в поликлинику существенно (р< 0,05) выше доля мужчин до 30 лет и старше 60 лет с минимальным уровнем дохода, основной причиной обращения которых является острая боль (пульпит, обострение хронического периодонтита).

3. Проведенный анализ выявил существенные различия подходов к организации стоматологической помощи, а также ее объема и характера в государственном и негосударственном секторе здравоохранения. Отмечено преобладание в коммерческой стоматологической организации (КСО) по сравнению с поликлиникой как среднего числа посещений (3,39 и 2,95 соответственно), так и объема практически всех видов терапевтических и хирургических стоматологических услуг. Особенно большие различия отмечены в спектре стоматологических услуг, требующих значительных капиталовложений, что подтверждает необходимость увеличения финансирования государственных стоматологических поликлиник с целью укрепления их материально-технической базы.

4. Сопоставительный экспертный анализ качества терапевтической стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности доказал эффективность предложенной нами модифицированной и адаптированной методики оценки качества, которая, будучи простой в использовании и достаточно универсальной, позволила выявить более высокий качественный уровень оказываемых стоматологических услуг в КСО по сравнению с государственной стоматологической поликлиникой.

5. Среди факторов, которые следует учитывать при организации стоматологической помощи, следует выделить неравномерность распределения посещений по месяцам года и дням недели (особенно в стоматологической поликлинике), а также недостаточный уровень гигиенической подготовленности пациентов и несоблюдение значительной частью из них основных мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний.

6. Анализ данных социологического опроса пациентов стоматологических организаций различных форм собственности подтвердил информативность и достоверность данного метода в оценке качества медицинской помощи. Уровень удовлетворенности пациентов стоматологической помощью составлял в целом 78,1% и был достоверно (р<0,05) выше среди лечившихся в КСО (94,0%), по сравнению с пациентами государственной поликлиники (78,1%). Большое значение в формировании этого показателя имеют уровень сервиса, инфраструктура ЛПУ, использование современного оборудования и материалов. Кроме того, он отличается среди лиц разного пола, возраста, социального положения, уровня дохода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На современном этапе для обеспечения высокого уровня контроля качества медицинской помощи необходима единая система подходов, методик, критериев и стандартов оценки качества. Данная система, ассимилировав многочисленные, в целом удачные, но разрозненные методики и подходы по единым принципам, позволит исключить разночтения, обеспечит преемственность в экспертной оценке качества медицинской помощи и создаст реальные благоприятные условия для формирования и функционирования стандартов.

2. Принимая во внимание простоту в использовании, информативность предложенной нами модифицированной и адаптированной методики экспертной оценки качества терапевтической стоматологической помощи, которая одинаково успешно зарекомендовала себя в отношении медицинских организаций различных форм собственности, предлагаем включить данную методику в систему контроля качества стоматологической помощи, что в совокупности с другими предложенными нами подходами, позволит существенно повысить результирующую оценку качества стоматологической помощи.

3. Учитывая тот факт, что метод социологического опроса позволяет получить большой объем разноплановой, достоверной информации, позволяющей достаточно быстро оценивать изменения качества медицинской помощи, этот метод, по нашему мнению, должен войти как раздел многоуровневой, комплексной системы контроля качества стоматологической помощи. Предложенная нами анкета, являясь компактной и в то же время достаточно информативной, может быть основой для проведения социологических опросов, что позволит осуществлять постоянный, мониторинг качества медицинской помощи в повседневной работе стоматологических ЛПУ различных форм собственности.

4. Разработанная комплексная система контроля качества стоматологической помощи (как и ее отдельные элементы) могут быть использованы в работе медицинских организаций стоматологического профиля любой формы собственности, в работе соответствующих организаций при проведении лицензирования и аккредитации, в процессе проведения различного рода экспертиз, в частности, при возникновении спорных моментов между ЛПУ и пациентами.

5. Для улучшения планирования и организации работы как государственных, так и негосударственных учреждений стоматологического профиля могут быть использованы полученные нами данные о распределении потока пациентов по месяцам года и дням недели, а также об объеме и стоимости различных видов стоматологических услуг.

6. Учитывая, что контроль качества является лишь этапом в системе его обеспечения, для существенного улучшения качества стоматологической помощи необходима (наряду с совершенствованием контроля) реализация таких мероприятий, как адекватное финансирование, материально-технический и организационно-правовой уровень, создание механизмов, обеспечивающих заинтересованность в повышении уровня стоматологического здоровья и качества помощи как со стороны пациентов, так и со стороны медицинских работников.

7. Для существенного улучшения «стоматологического» здоровья населения и организации стоматологической помощи должна быть разработана государственная программа профилактики стоматологических заболеваний с включением в нее всех заинтересованных ведомств и медицинских организаций всех форм собственности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пухов, С. Е. О проблеме оценки качества стоматологической помощи в негосударственном секторе здравоохранения. / Пухов С. Е. II Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КТМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-черноземного научного центра РАМН. - Часть II. - Курск, 2002.- с. 151-152.

2. Пухов, С. Е. О результатах маркетингового исследования пациентов, обратившихся за стоматологической помощью / Петрова Н. Г.,

Пухов С, Е., Балохина С. А., Маруков М. Л. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 8: Сборник научных трудов / Под ред. Проф. Н. И. Вишнякова. - СПб., 2003. - с. 216-224.

3. Пухов, С. Е. Основные направления системы профилактических мероприятий на современном этапе. / Маруков М.Л., Пухов С.Е. // Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний: мат. конф., посвященной 300-летию СПб. - СПб., 2003. — с.80-81.

4. Пухов, С. Е. О структуре обращаемости за стоматологической помощью / Петрова Н. Г., Пухов С. Е., Маруков М. Л. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 8: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н. И. Вишнякова. - СПб., 2003. - с. 176-180.

5. Пухов, С. Е. К вопросу о платных медицинских услугах на этапе реформирования здравоохранением. 1 Петрова Н. Г., Балохина С. А., Пухов С. Е. // Управление здравоохранением.: Мат. научно -практической интернет-конференции с международным участием. — Львов: «Наутилус», 2003. - с. 100-101..

6. Пухов, С. Е. О сопоставительной оценке качества пломб. / Орехова Л.Ю., Петрова НГ., Пухов С.Е. // Пародонгологая. - №2. - 2003. - с. 9-12.

7. Пухов, С. Е. Сопоставительная оценка качества пломб. / Орехова Л.Ю., Петрова Н.Г., Пухов С.Е. // Материалы X и XI Всероссийской научно — практических конференций. Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. -М., 2003. - с. 202 - 206.

8. Пухов, С. Е. О совремегпшх направлениях обеспечения качества стоматологической помощи. / Пухов С. Е. // Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник научных трудов, посвященных 100-летию со дня рождения проф. С. Я. Фрейдлина: Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2003.-е. 214-217.

Актуальность настоящего исследования определяется рядом аспектов. Во-первых, в условиях недостаточного финансирования здравоохранения, ослабления государственного контроля за системой охраны здоровья населения значительно ухудшилось качество оказываемой медицинской помощи, что вызывает неудовлетворенность пациентов - потребителей медицинских услуг (Кучеренко В.З., Сырцова Л.Е., 1997; Филатов В.Б., 1999; Щепин О.П., Линденбратен А.Л., 1999; Погорелов Я.Д., Чудинов И.Э., 2000; Стародубов В.И., Соболева Н.П., 2002).

В то же время объективно складывающиеся в России обстоятельства (введение обязательного медицинского страхования, расширение числа субъектов контроля качества, формирование системы стандартов и др.) способствовали становлению принципиально новой системы оценки качества, и соответствующих требований к его обеспечению (В ял ков А.И. и соавт., 1999; Таранов A.M. и соавт., 1999; Шиленко Ю.В.и соавт., 2002).

Вместе с тем, подходы к данной проблеме неоднозначны, а система, как таковая, не проработана в должной степени ни в научно-методическом, ни в организационном плане (Денисов И.Н. и соавт., 2000; Hurley R.E., 1997; Kiel J.M., 1999), особенно в такой отрасли медицины, как стоматология, где сами критерии качества не всегда четко определены (Goia F. е. а., 1990).

Наконец, третьим аспектом, тесно связанным с предыдущими, является реальное становление рыночных отношений в здравоохранении, появление негосударственных медицинских организаций, развитие конкурентных отношений между ними ( Курманова Л.В., 2002; Рутковский О.В., 2002; Шейман И.М., 2002; Kilin E.L., 1999). При этом в силу неоднозначности отношения различных слоев населения к платной медицинской помощи, проблема контроля качества именно в коммерческих организациях весьма актуальна, мало изучена (Вишняков Н.И. и соавт., 1997), что требует принципиально новых подходов с использованием идеологии маркетинга (Lewis T.S., 1999).

Научная новизна диссертационного исследования определяется тем, что на базе как коммерческих организаций, так и государственных учреждений, оказывающих платные стоматологические услуги населению крупного города, на основе системного подхода и методологии маркетинга проанализированы различные аспекты, определяющие и характеризующие качество оказания медицинской помощи и разработаны предложения, направленные на унификацию подходов к оценке качества стоматологической помощи и системе его обеспечения.

Цель работы: на основании сопоставительного комплексного анализа качества стоматологической помощи в государственной и коммерческой медицинской организации обосновать систему мероприятий, направленных на его повышение.

Основные задачи исследования:

- проанализировать подходы к оценке качества медицинской помощи на современном этапе;

- изучить состояние организации, объем и характер стоматологических услуг в государственном и негосударственном секторе здравоохранения;

- проанализировать уровень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в государственной и негосударственной медицинской организации;

- провести сопоставительный экспертный анализ качества терапевтической стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности;

- разработать систему обеспечения качества стоматологической помощи.

Практическая значимость работы определяется тем, что содержащиеся в ней подходы, использующие методологию системного анализа и маркетингового исследования, позволяют получить комплексную характеристику уровня организации и качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности на современном этапе, а разработанные автором предложения позволяют проводить целенаправленную работу по его дальнейшему совершенствованию.

Материалы исследования используются в практической деятельности коммерческих и государственных стоматологических организаций Санкт-Петрербурга ООО «РАДИКС», ООО «Дентал-Центр», государственной стоматологической поликлиники №11, также используются при организации платных стоматологических услуг в городском пародонтологическом центре «ГТАКС». Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Основные положения работы были доложены на:

68-ой итоговой научной сессии КГМУ (Курск, 2002 г.);

- Научно-практической конференции посвященной 300 — летию Санкт -Петербурга «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- Научно - практической интернет - конференции с международным участием (Львов, - 2003г.);

- VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003г.);

- Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С. А. Фрейдлина (СПб, 2003 г.);

- совместном заседании проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" и кафедр общественного здоровья и здравоохранения и терапевтической стоматологии Санкт

Петербургского государственного медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт — Петербург, май 2003г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

- Сопоставительный анализ уровня организации, характера и объема стоматологических услуг в государственной и негосударственной медицинских организациях.

- Результаты экспертной оценки качества терапевтической стоматологической помощи в стоматологических организациях различных форм собственности

- Мнение потребителей медицинских услуг о качестве стоматологической помощи на современном этапе.

- Предложения по системе обеспечения надлежащего качества стоматологических услуг на перспективу.

выводы.

1. Анализ подходов к оценке качества медицинской помощи (в целом и стоматологической в частности) на современном этапе выявил отсутствие единых, четко сформулированных, систематизированных и стандартизированных критериев оценки качества стоматологической помощи. Существующие в настоящий момент апробированные методики оценки качества разрознены и в условиях отсутствия единой стройной системы стандартов не могут обеспечить контроль качества медицинской помощи на надлежащем уровне. Это требует создания единой комплексной системы контроля и обеспечения качества стоматологической помощи простой в использовании, информативной, интегрирующей все существующие подходы к оценке качества, которая может быть использована как в работе специализированных экспертных служб, так и являться основным ориентиром для улучшения качества медицинской помощи в повседневной деятельности руководителей ЛПУ.

2. Выявлены существенные различия социально-демографического состава и структуры причин обращаемости пациентов за различными видами стоматологической помощи в государственную поликлинику и коммерческую стоматологическую организацию, что является одним из факторов, определяющих объем и качество оказанной помощи. В частности, среди обращающихся в поликлинику существенно (р< 0,05) выше доля мужчин до 30 лет и старше 60 лет с минимальным уровнем дохода, основной причиной обращения которых является острая боль (пульпит, обострение хронического периодонтита).

3. Проведенный анализ выявил существенные различия подходов к организации стоматологической помощи, а также ее объема и характера в государственном и негосударственном секторе здравоохранения. Отмечено преобладание в КСО по сравнению с поликлиникой, как среднего числа посещений (3,39 и 2,95 соответственно), так и объема практически всех видов терапевтических и хирургических стоматологических услуг. Особенно большие различия отмечены в спектре стоматологических услуг, требующих значительных капиталовложений, что подтверждает необходимость увеличения финансирования государственных стоматологических поликлиник с целью укрепления их материально-технической базы.

4. Сопоставительный экспертный анализ качества терапевтической стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности доказал эффективность предложенной нами модифицированной и адаптированной методики оценки качества, которая будучи простой в использовании, и достаточно универсальной, позволила выявить более высокий качественный уровень оказываемых стоматологических услуг в КСО по сравнению с государственной стоматологической поликлиникой.

5. Среди факторов, которые следует учитывать при организации стоматологической помощи, следует выделить неравномерность распределения посещений по месяцам года и дням недели (особенно в стоматологической поликлинике), а также недостаточный уровень гигиенической подготовленности пациентов и несоблюдение значительной частью из них основных мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний.

6. Анализ данных социологического опроса пациентов стоматологических организаций различных форм собственности подтвердил информативность и достоверность данного метода в оценке качества медицинской помощи. Уровень удовлетворенности пациентов стоматологической помощью составлял в целом 78,1% и был достоверно (р<0,05) выше среди лечившихся в КСО (94,0%), по сравнению с пациентами государственной поликлиники (78,1%). Большое значение в формировании этого показателя имел уровень сервиса, инфраструктура ЛПУ, использование современного оборудования и материалов. Кроме того, он отличался среди лиц разного пола, возраста, социального положения, уровня дохода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На современном этапе для обеспечения высокого уровня контроля качества медицинской помощи необходима единая система подходов, методик, критериев и стандартов оценки качества медицинской помощи. Данная система, ассимилировав многочисленные, в целом удачные, но разрозненные, методики и подходы по единым принципам, позволит исключить разночтения, обеспечит преемственность в экспертной оценке качества медицинской помощи и создаст реальные благоприятные условия для формирования и функционирования стандартов.

2. Принимая во внимание простоту в использовании, информативность предложенной нами модифицированной и адаптированной методики экспертной оценки качества терапевтической стоматологической помощи, которая одинаково успешно зарекомендовала себя в отношении медицинских организаций различных форм собственности, предлагаем включить данную методику в систему контроля качества стоматологической помощи, что в совокупности с другими предложенными нами подходами, позволит существенно повысить результирующую оценку качества стоматологической помощи.

3. Учитывая тот факт, что метод социологического опроса позволяет получить большой объем разноплановой, достоверной информации, позволяющей достаточно быстро оценивать изменения качества медицинской помощи, этот метод, по нашему мнению, должен войти как раздел многоуровневой, комплексной системы контроля качества стоматологической помощи. А предложенная нами анкета, являясь компактной и в то же время достаточно информативной, может быть основой этого раздела, что позволит осуществлять постоянный, динамический контроль качества медицинской помощи в повседневной работе стоматологических ЛПУ различных форм собственности.

4. Разработанная комплексная система контроля качества стоматологической помощи (как и ее отдельные элементы) могут быть использованы в работе медицинских организаций стоматологического профиля любой формы собственности, в работе соответствующих организаций при проведении лицензирования и аккредитации, в процессе проведения различного рода экспертиз, в частности, при возникновении спорных моментов между ЛПУ и пациентами.

5. Для улучшения планирования и организации работы как государственных, так и негосударственных учреждений стоматологического профиля могут быть использованы полученные нами данные о распределении потока пациентов по месяцам года и дням недели, а также об объеме и стоимости различных видов стоматологических услуг.

6. Учитывая, что контроль качества является лишь этапом в системе его обеспечения, для существенного улучшения качества стоматологической помощи необходима (наряду с совершенствованием контроля) реализация таких мероприятий, как адекватное финансирование, материально-технический и организационно-правовой уровень, создание механизмов, обеспечивающих заинтересованность в повышении уровня стоматологического здоровья и качества помощи как со стороны пациентов, так и со стороны медицинских работников.

7. Для существенного улучшения «стоматологического» здоровья населения и организации стоматологической помощи должна быть разработана государственная программа профилактики стоматологических заболеваний с включением в нее всех заинтересованных ведомств и медицинских организаций всех форм собственности.