Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационно-правовые механизмы прогнозирования ресурсоемкости стоматологической помощи детям при кариесе в системе обязательного медицинского страхования

На правах ругитиси

ВИРАБОВ КАРЭН САМСОНОВИЧ

«ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕСУРСОЕМКОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ КАРИЕСЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ^ д 0|(у эд^

Москва-2015

005564063

005564063

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна

Официальные оппоненты:

Бутова Валентина Гавриловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-методическим отделом ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Кочубей Аделина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2015 г. в _часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1. НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте www.mma.ru.

Автореферат разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Самым распространенным стоматологическим заболеванием является кариес. Во всем мире болеют 60-90% детей школьного возраста и почти 100% взрослых людей («Здоровье полости рта», Информационный бюллетень №318, ВОЗ, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/ru). Заболевание распространяется среди населения, несмотря на совершенствование средств гигиены полости рта и современные методы диагностики и лечения. Среди населения России отмечается высокая заболеваемость кариесом. Кариесом болеет 98-99 % взрослого населения России в возрасте от 35 лет и старше (http://www.e-stomatology.ru/director/prikaz/protokol_karies/).

Исследованию проблем предупреждения и сдерживания распространения кариеса среди детского населения посвящены работы многих отечественных и зарубежных ученых (Бальс В.А., 1965; Гликман MJL, 1978; Виноградова Т.Ф., Максимова О.П.. Рогинский В.В., 1987; Киселев Г.Ф., 1990; Абрамова Н.Е., 2000 Кисельникова Л.П., 2006; Karaounaki Е., Tahmasseb J.F., Fayle S.A., 2006 Barbosa T.S., Gaviao M.B..2008; Klaassen M.A, Veerkamp J.S, Hoogstraten J.,2008; Чебакова Т.И., 2012 и др.). Вместе с тем, в доступной научной литературе отсутствуют сведения об исследованиях, посвященных прогнозированию ресурсоемкое™ и ресурсопотребления стоматологической помощи, оказываемой детям в системе обязательного медицинского страхования при кариесе.

Потребность практической стоматологии и органов управления здравоохранением всех уровней в создании механизмов прогнозирования ресурсоемкое™ стоматологической помощи, предоставляемой детям в системе обязательного медицинского страхования при кариесе, определила актуальность исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: научно-методическое обоснование организационно-правовых мероприятий по созданию механизма прогнозирования ресурсоемкости стоматологической помощи, предоставляемой детям в системе обязательного медицинского страхования при кариесе.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру стоматологических услуг, предоставленных детям в системе обязательного медицинского страхования в 2011-2013 гг. при кариесе (К 02.0 и К 02.1), с анализом охвата детей услугами обязательного медицинского страхования по организации стоматологической помощи, диагностике и лечению кариеса, его профилактике и выбору пломбировочного материала.

2. Оценить соответствие стоматологической помощи детям при кариесе в системе обязательного медицинского страхования временной версии федерального стандарта медицинской помощи больным при кариесе (2011-2013).

3. Изучить структуру стоимости стоматологической помощи при кариесе, предоставляемой в системе ОМС детям в 2011-2013 гг.

4. Оценить эффективность стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС, используя принцип Парето.

5. Определить фактическую ресурсоемкость стоматологической помощи при кариесе, предоставляемой в системе ОМС детям, в целях прогнозирования её динамики в среднесрочной перспективе.

6. Разработать организационно-правовые мероприятия по созданию механизма прогнозирования ресурсоемкое™ стоматологической помощи, предоставляемой детям в системе обязательного медицинского страхования при кариесе.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

Проведено изучение теоретической и нормативно-правовой базы современного этапа организации стоматологической помощи детям при кариесе, определены актуальные проблемы и обозначено направление научного исследования, связанное с изучением организационно-правовых аспектов прогнозирования ресурсоемкое™ медицинской помощи. Данное направление ранее не получило достаточного внимания в научном профессиональном сообществе и актуализировалось в связи с внедрением нового федерального стандарта стоматологической помощи при кариесе.

Определены показатели охвата детей с кариесом стоматологической помощью в системе ОМС. Установлено, что среди детей превалировали контингенты, которым оказана услуга «Повторный прием врача-стоматолога». Суммарная численность контингентов, которым оказывались услуги по профилактике кариеса, оказалась в 10 раз меньшей.

Проведен анализ объемов стоматологических услуг, предоставляемых детям в системе ОМС, на основании которого установлено, что численность услуг, связанных с трудовым участием специалистов-стоматологов в организации стоматологической помощи при кариесе, составляет 25,07% всех услуг. Суммарное количество услуг, соответствующее первичному и повторному приему стоматолога, в 6,5 раз превосходило суммарное количество услуг по профилактике кариеса.

Осуществлен анализ соответствия стоматологической помощи, оказываемой в системе ОМС, стандарту медицинской помощи больным при кариесе. Установлено их частичное несоответствие. Определены услуги, входящие в перечень стандарта

медицинской помощи, но фактически оказываемые значительно реже, чем рекомендовано стандартом.

Проанализирована структура стоимости стоматологической помощи при кариесе (К 02.0 и К 02.1), предоставляемой в системе ОМС детям. Установлено, что максимальная доля стоимости соответствовала оплате услуг по лечению заболевания, а минимальная - профилактике кариеса у детей.

С использованием принципа Парето проведена оценка эффективности стоматологической помощи детям в системе ОМС при кариесе. Установлено, что эффективность помощи снижена в 4,82 раза.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что разработана и внедрена методика проведения анализа соответствия стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС стандарту стоматологической помощи при данном заболевании. Данная методика может быть использована в стоматологических организациях, работающих в системе ОМС, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

Изучена сложившаяся практика оказания стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС. Определены фактическая ресурсоемкость стоматологической помощи в системе ОМС при кариесе и её отличия от аналога, рекомендованного в целях планирования деятельности стоматологических организаций и осуществления контроля качества помощи. Установлено, что фактическая ресурсоемкость услуги «Прием врача-стоматолога первичный, амбулаторный» (1,40 УЕТ) больше аналога (1.00 УЕТ), рекомендованного для расчетов Министерством здравоохранения Российской Федерации и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования в 2014 году. Результаты исследования могут быть использованы Министерством здравоохранение РФ в целях внесения изменений и дополнений в нормативно-правовые акты, регулирующие планирование деятельности медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь населению.

Апробация результатов исследования

Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова. Материалы исследования были представлены на:

- научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы эффективности управления здравоохранением» (Москва, 14-16 декабря 2011

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 9-10 апреля 2013 г.);

- итоговой Международной научно-практической конференции «Интеграция мировых научных процессов как основа общественного прогресса» (Казань, 2013);

- международной научно-практической конференции «Методология, теория и практика в современной медицине, биологии, фармации и ветеринарии» (Новосибирск, 2013);

- IV Международной научно-практической конференции «Научный поиск в современном мире» (Махачкала, 2013);

- международной научно-практической конференции «21 век: медицинские науки и организационно-управленческие технологии» (Пенза, 2013).

Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 12 научных работах, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно собрана и проанализирована информационная база в целях прогнозирования ресурсоемкое™ стоматологической помощи детям при кариесе в системе обязательного медицинского страхования, собраны и статистически обработаны данные охвата детских контингентов стоматологическими услугами в системе ОМС. Разработана методика и проведен анализ соответствия объемов и содержания помощи федеральному стандарту стоматологической помощи при кариесе, рассчитаны показатели частоты оказания стоматологических услуг в зависимости от их принадлежности к различным аспектам деятельности стоматологов: по организации медицинской помощи, диагностике, лечению и профилактике кариеса у детей. Автором разработаны организационно-правовые мероприятия по созданию механизма прогнозирования ресурсоемкое™ стоматологической помощи, предоставляемой детям в системе обязательного медицинского страхования при кариесе.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 — «Общественное здоровье и здравоохранение», пунктам 1, 2,3 и 7.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В общей структуре услуг, предоставляемых в системе обязательного медицинского страхования, услуги, связанные с трудовым участием специалистов-стоматологов в организации и оказании стоматологической помощи детям при кариесе, составляют 25,07%. Фактическая ресурсоемкость стоматологической помощи

при кариесе, предоставляемой в системе ОМС детям, превосходит расчетную величину, что определяет возрастание её прогнозируемой величины в среднесрочной перспективе.

2. Среди детей, обратившихся за стоматологической помощью в системе ОМС, превалируют контингенты. охваченные услугой «Повторный прием врача-стоматолога». Суммарная численность детских контингентов, которым оказывались услуги по профилактике кариеса, в 10 раз меньше. Эффективность стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС, оцененная по Парето, снижена.

3. Стоматологическая помощь, оказываемая детям в системе ОМС при кариесе в 2011-2013 гг., частично не соответствовала временной версии федерального стандарта медицинской помощи больным при кариесе.

4. Для повышения эффективности стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС необходимо сформировать нормативную базу, гарантирующую в среднесрочной перспективе неизменное содержание реестра стоматологических услуг, предоставляемых в системе ОМС, а также привести деятельность стоматологических медицинских организаций в соответствие со стандартом первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Основное содержание работы изложено на 142 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 6 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 238 источников (200 отечественных, 38 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе I «Актуальные проблемы организации стоматологической помощи детям» на основе анализа научной литературы установлено, что прогнозирование ресурсоемкости стоматологической помощи при кариесе, оказываемой в системе обязательного медицинского страхования детям, в условиях действия нового федерального стандарта приобретает принципиальное значение и позволяет

расценивать настоящее диссертационное исследование как актуальное и своевременное.

В главе 2 «Организация, материал и методы исследования» представлены программа, материалы и методы исследования. Решение поставленных в исследовании задач осуществлялось путем выполнения комплексного многопланового исследования, которое проводилось в пять этапов. Исследование проводилось в течение 2011-2014 гг.

На 1 этапе исследования проводился анализ объемов стоматологической помощи детям при кариесе, оказанный в 2011-2013 гг. в г. Москве в системе обязательного медицинского страхования и финансируемой через страховую медицинскую организацию (СМО) «РОСНО-МС». Сплошным методом за весь трехлетний период (2011-2013 гг.) проведена выкопировка информации из счетов-фактур, ежемесячно предъявляемых стоматологическими поликлиниками г. Москвы в СМО «РОСНО-МС». В данном документе указаны: количество обратившихся пациентов, код услуг, их наименование, количество услуг, тариф каждой услуги и суммарная стоимость услуг.

На основе данной информации определены:

- перечень услуг, оказываемых детям при кариесе по программе ОМС;

- структура услуг в зависимости от их содержания, отражающего: трудовое участие специалистов-стоматологов в организации и оказании стоматологической помощи; мероприятия по диагностике; мероприятия по лечению; мероприятия по профилактике кариеса; стоимость пломбировочного материала;

- общая (за трехлетний период) численность детей, которым оказана стоматологическая помощь при кариесе по программе ОМС;

- средняя численность детей в год, которым оказана стоматологическая помощь при кариесе по программе ОМС в разрезе групповой принадлежности оказанных услуг;

- структура и соотношение численности контингентов пролеченных детей в зависимости от групповой принадлежности оказанных услуг.

Помимо этого, на данном этапе осуществлено ранжирование контингентов детского населения по численности в зависимости от оказанных им услуг внутри каждой из вышеназванных групп, а также в зависимости от выбора специалистом-стоматологом пломбировочного материала в процессе лечения кариеса.

Для осуществления выкопировки данных из счетов-фактур методом работы с электронными базами данных в общей сложности было проанализировано 3.531.233 единицы информации о стоматологической помощи детям, финансируемой через СМО «РОСНО-МС» в г. Москве в 2011-2013 гг.

На 2 этапе исследования проводился анализ соответствия стоматологической помощи в системе ОМС стандарту первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента. Анализ подразумевал проведение оценки соответствия перечня фактически оказанных в системе ОМС услуг их аналогу из стандарта первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента (К 02.0 и К02.1). Однако стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента был утвержден лишь в 2013 г., а его обсуждение имело место в течение более чем 3 лет. В период с 2010 по 2013 г. для оценки качества медицинской помощи при кариесе использовалась наиболее популярная временная версия стандарта медицинской помощи больным с кариесом зубов (2011-2013), поэтому для анализа соответствия использовалась именно временная версия стандарта медицинской помощи больным с кариесом зубов (2011-2013). На данном этапе было важно сравнить перечень услуг из реестра ОМС (2013) с перечнем услуг из временной версии стандарта медицинской помощи больным с кариесом зубов и установить их соответствие друг другу. Только потом становилось возможным определить численность услуг и частоту их предоставления по факту и по требованиям временной версии стандарта медицинской помощи больным с кариесом зубов.

Для определения перечня услуг и частоты их предоставления на 1 случай оказания стоматологической помощи число оказанных в течение 2011-2013 гг. услуг ОМС каждого наименования было перерассчитано на 1 услугу «Прием врача-стоматолога лечебно-диагностический, первичный» (код по ОМС 101191 до 01.11.2013 г. и 109.401 - после 01.11.2013 г.), что позволило определить фактическое содержание стоматологической помощи при кариесе (К 02.0 и К 02.1) за анализируемый период.

На этом же этапе проведено толкование услуг ОМС и услуг временной версии стандарта медицинской помощи больным с кариесом зубов в целях определения сопоставимости их содержания.

На 3 этапе исследования проводился анализ стоимости 1 случая оказания стоматологической помощи при кариесе в системе ОМС в 2011-2013 гг. Для этого рассчитывалось произведение показателей средней стоимости услуги из перечня ОМС при кариесе (2011-2013, руб.), установленной по данным счетов-фактур стоматологических организаций, предоставленных в СМО «РОСНО-МС», и фактической частоты её предоставления в системе ОМС за анализируемый период, рассчитанной на предыдущих этапах исследования. После этого была определена структура стоимости 1 случая стоматологической помощи детям при кариесе, для чего стоимость каждой услуги и суммарная стоимость услуг по их групповой принадлежности были выражены в %.

На 4 этапе исследования проводился АВС-анализ эффективности стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС. Для оценки эффективности стоматологической помощи в процессе исследования использовался принцип Парето как известный, но недостаточно широко применяемый в здравоохранении способ оценки эффективности конкретных видов деятельности. С принципом Парето связаны базовые положения АВС-анализа: «Деятельность эффективна, если 20% оказываемых услуг создают 80% объема стоимости всех реализованных услуг».

Принцип Парето использовался и для формулировки научной гипотезы исследования: «Контроль 20% объема реализации стоматологических услуг позволяет на 80% контролировать стоимость (значит и экономическую эффективность) лечения неосложненного кариеса у детей».

В рамках АВС-анализа была изучена структура стоматологических услуг в контексте их принадлежности к одной из трех категорий:

А — услуги с максимальной стоимостью: 20% объема и 80% стоимости оказанных услуг;

В — услуги со средней стоимостью: 30% объема и 15% объема стоимости оказанных услуг;

С — услуги с минимальной стоимостью: 50 % объема и 5 % объема стоимости оказанных услуг.

Стоимость стоматологических услуг определялась в соответствии с реестром стоматологических услуг в СМО "РОСНО-МС" (2011-2013).

Фактические результаты расчетов объемов и стоимости услуг в системе ОМС при лечении кариеса были подвергнуты сравнительной оценке с аналогами, установленными принципом Парето.

На 5 этапе проводилось прогнозирование ресурсоемкости стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС в 2014 г.

В соответствие с Номенклатурой медицинских организаций, Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, её разделом VII (методика расчета затрат на медицинские услуги) и её Приложением (реестр работ и услуг с указанием условных единиц трудоемкости (трудозатрат) - УЕТ), а также Номенклатурой медицинских услуг от 2011 г. были рассчитаны фактические затраты труда специалистов-стоматологов на 1 случай оказания стоматологической помощи детям при кариесе и определена их стоимость.

Показатели были сведены в единую аналитическую таблицу, рубрифицированную по 8-ми позициям: код по ОМС, наименование услуги по ОМС,

код по номенклатуре медицинских услуг (2011), наименование по номенклатуре медицинских услуг (2011), УЕТ по реестру ОМС (2014), фактическая частота предоставления в системе ОМС, планируемая выработка УЕТ, стоимость, рассчитанная по УЕТ.

Предмет исследования: первичная специализированная (стоматологическая) медико-санитарная медицинская помощь детям при кариесе (К 02.0 и К 02.1), оказываемая в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Объект исследования: счета-фактуры медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями детям при кариесе (К 02.0 и К 02.1).

Единицей наблюдения являлся 1 случай оказания медицинской помощи ребенку с кариесом (К 02.0 и К 02.1).

Базой исследования явилась страховая медицинская организация «РОСНО-МС», имеющая лицензию на деятельность в системе обязательного медицинского страхования и имеющая договорные отношения с медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную (стоматологическую) медико-санитарную медицинская помощь детям при кариесе (К 02.0 и К 02.1).

Глава 3 «Анализ объемов стоматологической помощи детям при кариесе в системе обязательного медицинского страхования»

В результате анализа счетов-фактур, предоставляемых стоматологическими поликлиниками в страховую медицинскую организацию (СМО) «РОСНО» в 20112013 гг., было установлено, что общая численность детей, обратившихся за стоматологической помощью при кариесе (К02.0 и К02.1) в г. Москве, составила 2 824 986 чел. По факту обращения детям оказывались услуги 34-х наименований.

Максимальному количеству детей была оказана услуга «лечебно-диагностический прием врача-стоматолога», в рамках которой осуществлялся их опрос, осмотр, формулировка диагноза, назначение обследования и лечения.

В данной главе проведена группировка услуг и определена средняя численность детей, обратившихся в течение года за стоматологическими услугами различной групповой принадлежности. Все услуги были условно разделены на 5 групп:

- услуги, отражающие трудовое участие медицинского персонала в оказании стоматологической помощи, и услуги, связанные с организацией клинического процесса при неосложненном кариесе (опрос, осмотр, постановка предварительного и окончательного диагнозов, формирование плана обследования и лечения, динамическое наблюдение);

- собственно услуги по лечению кариеса;

- услуги по диагностике уровня гигиены полости рта и кариеса;

- услуги по профилактике заражения и распространения кариеса;

- услуги, отражающие стоимость пломбировочного материала.

Среди детей, обслуживаемых в системе ОМС в 2011-2013 гг. (п=2824986), превалировала доля тех, что обращались за услугой «осмотр врача-стоматолога», то есть за услугами, связанными с организацией стоматологической помощи при неосложненном кариесе - 38,99±0,05%, средняя численность данного контингента в год составила 367188,71±441,06 чел. Далее в порядке уменьшения численности следовали те, кому были оказаны услуги, отражающие стоимость пломбировочного материала, - 26,40±0,03%, средняя численность данного контингента составила 248583,07±298,59 чел. За ними следовали обратившиеся за лечением кариеса — 16,38±0,02%, средняя численность данного контингента в год составила 154209,28±87,37 чел.; за диагностикой кариеса - 14,29±0,02%, средняя численность в год - 134542,36±161,61 чел.; и за профилактическими услугами — 3,94±0,01%, средняя численность в год составила 37139,45±44,61 чел.

Таким образом, численность детей в год, которым предоставлены в системе ОМС услуги по организации и оказанию стоматологической помощи, выбору пломбировочного материала, лечению кариеса (К 02.0 и К 02.1), его диагностике и профилактике заражения и распространения, соотносилась как 10 : 6,7 :4,1 : 3,6 :1.

Ранжирование обслуживаемых контингентов, обращающихся за определенными видами услуг, позволило установить следующее.

Средняя численность в год повторно обратившихся к врачу-стоматологу (ранговая позиция 1) преобладала над первично обратившимися (ранговая позиция 2), - соответственно 204887,22±6479,09 и 162301,31±5132,40 чел.

Суммарная численность детских контингентов, которым оказывались услуги по организации диагностики и лечения кариеса на первичном и повторном лечебно-диагностическом приеме врача-стоматолога, в 10 раз превосходит аналог, связанный с профилактикой кариеса.

Большинству детей (45,48±0,09%), обслуживаемых в системе ОМС, в процессе лечения кариеса в качестве пломбировочного материала был выбран отечественный цемент.

В результате анализа счетов-фактур, предоставляемых стоматологическими поликлиниками в страховую медицинскую организацию (СМО) «РОСНО» в 20112013 гг., было установлено, что среди услуг, оказанных в системе ОМС при кариесе (К02.0 и К02.1), в среднем в год по количеству лидировали услуги, связанные с

первичным лечебно-диагностическим приемом врача-стоматолога — 462998,23±1022,59.

В структуре услуг (п=8 551 633) доля тех, что связаны с трудовым участием специалистов-стоматологов в организации и оказании стоматологической помощи при кариесе (К 02.0 и К 02.1), составила 25,07±0,01%. Среднее число услуг «первичный лечебно-диагностический прием врача-стоматолога» в год составило 462998.23±1022.59 (ранговая позиция 1).

Услуги по лечению кариеса составили 36,65±0,01%; связанные с выбором пломбировочного материала - 26,76±0,01%; диагностикой кариеса - 7,68±0,01%. Наименьшая доля соответствовала услугам по профилактике кариеса — 3,84±0,01%.

Суммарное количество услуг, связанных с трудовым участием специалистов-стоматологов в организации и оказании стоматологической помощи при кариесе на первичном и повторном лечебно-диагностическом приеме, в 6,5 раз превосходило суммарное количество услуг по профилактике кариеса - покрытие фиссур 1 зуба герметиком и серебрение поверхностного кариеса в области 1 зуба. При выборе пломбировочного материала специалистами-стоматологами в большинстве случаев (52,20±0,03%) принималось решение в пользу отечественного цемента.

Глава 4 «Анализ эффективности стоматологической помощи детям при кариесе в системе обязательного медицинского страхования»

В данной главе проведен анализ соответствия стоматологической помощи в системе ОМС стандарту первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента. Анализ подразумевал проведение оценки соответствия перечня фактически оказанных в системе ОМС услуг их аналогу из стандарта первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента (К 02.0 и К02.1). Однако стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента был утвержден лишь в 2013 г., а его обсуждение имело место в течение более чем 3 лет. В период с 2010 по 2013 г. для оценки качества медицинской помощи при кариесе использовалась наиболее популярная Временная версия стандарта медицинской помощи больным с кариесом зубов (2011-2013), поэтому для анализа соответствия использовалась именно временная версия стандарта медицинской помощи больным с кариесом зубов (20112013)

Для проведения оценки соответствия услуг, предоставляемых в системе ОМС детскому населению, ставдарту медицинской помощи при кариесе (К 02.0 и К02.1), а также для последующего определения средней стоимости стоматологической помощи при обсуждаемой патологии, среднее число оказанных в течение 2011-2013 гг. услуг ОМС было перерассчитано на 1 услугу «Прием врача-стоматолога лечебно-

диагностический, первичный» (код по ОМС 101191 до 01.11.2013 г. и 109.401 - после 01.11.2013 г.). При этом на 1-ну названную услугу приходилось 0,94 услуги по формированию одной кариозной полости, 0,86 - по выбору в качестве пломбировочного материала отечественного цемента, 0,60 - импортного композита, 0,54 услуги «Прием врача-стоматолога лечебно-диагностический, повторный», 0,51 -по полировке пломбы, 0,39 - по определению гигиенического индекса, 0,19 - по наложению временной пломбы, 0,18 - по её снятию, 0,17 - по покрытию фиссур 1 зуба герметиком, 0,15 — по снятию зубных отложений в области 1 зуба, 0,13 - по раскрытию полости зуба с дальнейшей медикаментозной обработкой, 0,12 услуги по выбору в качестве пломбировочного материала импортного цемента, 0,08 — по пломбированию одного канала пастой, 0,07 услуги — по проведению проводниковой анестезии и столько же - Rg-графии зубов с последующим чтением рентгенограмм, 0,06 услуги по выбору в качестве пломбировочного материала отечественного композита и столько же — по серебрению поверхностного кариеса в области 1 зуба, 0,01 - по проведению Rg-графии зубов детям до 7 лет.

Такие услуги, как восстановление коронки многокорневого зуба, медикаментозная обработка патологических десневых карманов, пломбирование одного канала цементом, Rg-графия зубов без клинической интерпретации результата, анестезия аппликационная, выбор в качестве пломбировочного материала пластмассы импортной и отечественной, а также отечественного и импортного металлосодержащего материала, услуги по проведению местной флюоризации, панорамной Rg-графии зубов и восстановлению коронки однокорневого зуба -осуществлялись в расчете на 1 случай стоматологической помощи при кариесе (то есть, на каждую услугу «Прием врача-стоматолога лечебно-диагностический, первичный») с частотой менее чем 0.01 раз.

При сравнении частоты предоставления услуг в системе ОМС с аналогичным показателем из Временного стандарта медицинской помощи взрослым и детям при кариесе (К 02), используемого в 2011-2013 гг. до утверждения Минюстом Федерального стандарта в 2013 г., было установлено, что Временный стандарт медицинской помощи больным с кариесом зубов (Модель пациента-1; возрастная категория: дети и взрослые; нозологическая форма: разрушение твердых тканей зубов вследствие патологического процесса, проявляющегося прогрессирующей деминерализацией твердых тканей зуба: код по МКБ-10 К02; фаза: стабильное течение; стадия: кариес эмали, кариес дентина; осложнение: без осложнений; условие оказания: амбулаторно - поликлиническая помощь) предусматривает оказание 35

услуг, структурированных как услуги по диагностике и лечению, а также выбору лекарственного средства и пломбировочного материала.

Такие услуги федерального стандарта, как сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта (А0107001), внешний осмотр челюстно-лицевой области (А0107005), визуальное исследование при патологии полости рта (АО 107002), определение прикуса (А0207006), перкуссия зубов (А0207007), исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда (А0207002), термодиагностика зуба (А0207005) и определение степени подвижности зубов (А0207008) фактически осуществляются в процессе первичного лечебно-диагностического приема врача-стоматолога в целях организации и оказания стоматологической помощи в системе ОМС, то есть перечисленные услуги стандарта могут быть отнесены к категории сопоставимых с услугой ОМС — 101191. Кратность выполнения этих услуг, за исключением услуги по определению прикуса, одинакова по стандарту и в системе ОМС и составляет 1,0.

Следующая группа услуг из рубрики стандарта медицинской помощи «Лечение», включает сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта (А01 07001) и визуальное исследование при патологии полости рта (АО 107002). Эти услуги фактически соответствуют услуге ОМС «Прием врача-стоматолога лечебно-диагностический, повторный» (код 101191). Частота предоставления названной услуги в системе ОМС (0,54) превосходит аналог, рекомендованный в стандарте медицинской помощи (0,1 и для АО107001, и для АО 107002).

Услуга А2507002 «Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта» из отраслевого стандарта вообще не имеет аналогов в системе ОМС.

Услуги по диатермокоагуляции при патологии полости рта (А1707003) и проведению электрофореза лекарственных средств при патологии полости рта (А1707001) в 2011-2013 гг. (до утверждения стандарта медицинской помощи) в системе ОМС при проведении экспертизы качества стоматологической помощи трактовались как не относящиеся к лечению кариеса.

Услуга по инъекционному введению лекарственных средств в челюстно-лицевую область (А 1107012) в федеральном стандарте медицинской помощи имеет рекомендованную частоту 0,8. В системе ОМС данная манипуляция проводится при проводниковой анестезии (код по ОМС 109156), а фактическая частота данной услуги при оказании стоматологической помощи детям при кариесе составила лишь 0,07.

Фармацевтические средства и пломбировочные материалы в федеральном стандарте медицинской помощи представлены в виде нормативов (ОДЦ — ориентировочная дневная доза; ЭКД — эквивалентная курсовая доза, которая равна

количеству дней назначения лекарственного средства, умноженному на ОДЦ) и кратности использования при оказании стоматологической помощи при кариесе.

В процессе исследования установлено, что Временный стандарт медицинской помощи больным с кариесом предусматривал 7 видов пломбировочного материала: цементы фосфатные, цементы силикатные, цементы силикофосфатные, композитные пломбировочные материалы, компомеры, светополимеры и стеклоиономерные цементы, - частота использования которых приблизительно одинаковая. Фактически при оказании стоматологической помощи в системе ОМС используются 4 вида пломбировочных материалов: отечественный и импортный цемент, отечественный и импортный композит, - частота выбора которых существенно варьирует. Максимальная частота использования соответствует отечественному цементу — 0,86 и импортному композиту — 0,60.

Таким образом, стоматологическая помощь, оказываемая в системе ОМС при кариесе в 2011-2013 гг., частично не соответствовала временной версии федерального стандарта медицинской помощи больным при кариесе: значительно реже оказывались услуги по рентген-диагностике, проводниковой анестезии; ассортимент пломбировочных материалов был менее разнообразен, при этом частота использования отечественного цемента в 4,3 раза превосходила рекомендованную стандартом.

В процессе исследования было установлено, что для определения стоимости стоматологической помощи при кариесе в системе ОМС не все услуги имели одинаковое значение. Такие услуги, как восстановление коронки однокорневого и многокорневого зубов, медикаментозная обработка патологических десневых карманов, пломбирование одного канала цементом, И^-графия зубов без клинической интерпретации результата, панорамная 11§-графии зубов, аппликационная анестезия, выбор в качестве пломбировочного материала импортной и отечественной пластмассы, а также импортного и отечественного металлосодержащего материала, проведение местной флюоризации фактически не влияли на стоимость 1 случая стоматологической помощи.

В процессе исследования определена доля стоимости стоматологических услуг, предоставляемых при кариесе в системе ОМС, в зависимости от их групповой принадлежности: услуги, связанные с трудовым участием специалистов-стоматологов в процессе организации и оказания стоматологической помощи - 26,23±4,41%; услуги по диагностике - 5,66±0,88%; лечению - 36,54±6,18%; профилактике кариеса -3,91±0,58%; а также услуги, связанные с выбором пломбировочного материала, -27,66±4,66%.

Таким образом, в структуре стоимости стоматологической помощи при кариесе (К 02.0 и К 02.1), предоставляемой в системе ОМС детям в 2011-2013 гг., максимальная доля соответствовала услугам по лечению заболевания - 36,54±6,18%, а минимальная — по профилактике кариеса у детей — 3,91±0,58%.

В результате расчетов объемов и стоимости услуг в системе ОМС при лечении кариеса с последующим сравнением их соотношений с аналогом, установленным принципом Парето, было определено, что эффективность стоматологической помощи в системе ОМС снижена.

Так, объем услуг, связанных с трудовым участием специалистов-стоматологов в организации и оказании стоматологической помощи детям при кариесе, составляет 25,07%, а доля их стоимости в общей структуре равна лишь 26,23%. Объем услуг по диагностике кариеса составляет 7,68%, а доля их в стоимости - 5,66%. Объем услуг по лечению кариеса составляет 36,65%, а доля их в стоимости стоматологической помощи — 36,54%.

Объем услуг по выбору пломбировочного материала составляет 26,76%, а доля их в стоимости — 27,66%. Доля услуг по профилактике заражения и распространения кариеса была минимальной и составляла 3,84%, а доля названных услуг в стоимости заболевания - 3,91%.

Суммирование объемов услуг в соответствие с рекомендациями Парето показала, что эффективность стоматологической помощи в системе ОМС снижена в 4,8 раза. Так, суммарная доля по диагностике и профилактике кариеса составила 11,52% (около 20% по Парето). Около 20% услуг должны создать 80% стоимости, следовательно 11,52% - 46,08%, а фактически составляют лишь 9,57% (в 4,82 раза меньше).

Глава 5 «Организационно-правовые основы прогнозирования ресурсоемкости стоматологической помощи детям при кариесе в системе обязательного медицинского страхования»

Определяющим при прогнозировании ресурсоемкости медицинской помощи является целеполагание, т.е. мы должны четко знать, какой цели хотим достичь и какими ресурсами.

В нашем исследовании в качестве цели, которой необходимо достичь, и под которую разрабатывался механизм прогнозирования ресурсоемкости стоматологической помощи, было выбрано внедрение и реализация Федеральной государственной программы первичной профилактики стоматологических заболеваний среди населения России. Данная программа направлена не только на

лечение стоматологических заболеваний населения, но и на профилактику данных заболеваний. Соответственно медицинские организации, реализующие данную программу, должны быть обеспечены ресурсами не только для реализации деятельности по лечению стоматологических заболеваний, но и на проведение профилактических мероприятий и оказание профилактических услуг.

Для создания механизма реализации Федеральной государственной программы первичной профилактики стоматологических заболеваний среди населения России и механизма прогнозирования ресурсоемкое™ стоматологической помощи при реализации данной программы, важно назвать необходимые и достаточные условия, среди которых следует вьщелить:

- правовые;

- организационные;

- экономические.

Прежде всего, необходимо создать алгоритм правоотношений всех участников вышеназванных процессов.

Обращение к вопросу унификации нормативной правовой базы и алгоритмизации ее использования обусловлено тем, что в процессе исследования установлены многочисленные изменения перечня и содержания документов, лежащих в основе прогнозирования ресурсоемкое™. Необходимо сформировать норматавно-правовую базу, гарантирующую в среднесрочной перспективе неизменное содержание реестра стоматологических услуг, предоставляемых в системе ОМС (таблица 1).

Под конкретными организационными действиями следует понимать расширение применения стоматологических услуг профилактической направленности, закрепленных стандартом первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента. Т.е. медицинская помощь детям при кариесе должна соответствовать стандарту медицинской помощи, утвержденному МЗ РФ. Соответствие стандарту медицинской помощи лежит в основе прогнозирования объемов оказания медицинской помощи, а значит, в основе прогнозирования ресурсоемкое™ этой помощи.

Таблица 1. Алгоритм использования нормативной правовой базы прогнозирования ресурсоемкости

стоматологической помощи детям при кариесе

Правовой документ Предмет регламентации Результат регламентации; место в методике прогнозирования

Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении (раздел VII «Методика расчета затрат на медицинские услуги», а гакже Приложение «Реестр работ и услуг с указанием условных единиц трудоемкости - УЕТ») (утв. Минздравсоцразвития России 12.07.2004) Услуги Временной версии стандарта медицинской помощи при кариесе; Показатель трудоемкости оказания стоматологической помощи (УЕТ) в 2011 г. Формирование Реестра стоматологических услуг в системе ОМС до 2012 г.; Исходные данные для анализа соответствия фактически оказанной стоматологической помощи при кариесе Временной версии стандарта медицинской помощи при кариесе.

Номенклатура медицинских услуг (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг (с изменениями на 10 декабря 2014 года)» Услуги стандарта медицинской помощи при кариесе; Показатель трудоемкости оказания стоматологической помощи (УЕТ) в 2012-13 гг. Внесение изменений в Реестр стоматологических услуг в системе ОМС в 2012 г.; Перерасчет показателя трудоемкости оказания стоматологической помощи детям при кариесе.

Толкователь медицинских услуг (введен в действие 01.11.2013 г. МГФОМС) Содержание стоматологической услуги стандарта медицинской помощи при кариесе (2014) и услуги временной версии стандарта медицинской помощи при кариесе(2011) Исходные данные для проведения анализа соответствия фактически оказанной в предыдущие периоды стоматологической помощи детям при кариесе стандарту медицинской помощи при кариесе.

Рекомендуемый классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (утв. Письмом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 14-6/10/2-5305. в приложении №2) Показатель трудоемкости оказания стоматологической помощи (УЕТ) в 2014 г. Прогнозирование ресурсоемкости стоматологической помощи детям при кариесе по результатам анализа соответствия фактически оказанной в предыдущие периоды стоматологической помощи детям при кариесе стандарту медицинской помощи при кариесе.

Важнейшим медико-экономическим мероприятием создания механизма реализации Программы профилактики стоматологических заболеваний среди населения должно стать совершенствование методического обеспечения деятельности по формированию тарифа на стоматологические услуги в системе ОМС в целях адекватности финансирования стоматологических медицинских организаций, в том числе финансирования услуг профилактической направленности из средств ОМС.

В процессе исследования для определения ресурсоемкое™ стоматологической помощи был использован традиционный показатель трудоёмкости, который трактовался как затраты труда (рабочего времени) на производство единицы продукции, то есть физических единиц времени на одну единицу стоимости выпускаемой продукции в денежном выражении. При планировании и прогнозировании ресурсоемкое™ стоматологической помощи при кариесе была разработана аналитическая таблица затрат труда на 1 случай оказания стоматологической помощи детям, включающая в себя 8 рубрик: код и наименование услуги по ОМС, код и наименование услуг по номенклатуре медицинских услуг 2011 года, величина УЕТ по реестру ОМС 2014 года, фактическая частота предоставления услуг в системе ОМС, рассчитанная на предыдущих этапах исследования, планируемая (прогнозируемая) выработка УЕТ и стоимость услуг, рассчитанная по УЕТ (руб.).

В результате анализа на основании проведенных расчетов установлено, что величина УЕТ, соответствующая услуге «Прием врача-стоматолога первичный, амбулаторный», прогнозируется равной 1,40. Таким образом, фактическая ресурсоемкость услуги «Прием врача-стоматолога первичный, амбулаторный» (1,40 УЕТ) больше аналога (1,00 УЕТ), представленного в Письме Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 14-6/10/2-5305 и в реестре услуг ОМС 2014 года на официальном сайте Московского городского фонда ОМС.

Поскольку объем услуг, связанных с трудовым участием специалистов-стоматологов в организации и оказании стоматологической помощи детям при кариесе, составляет 25,07%, при том, что доля их стоимости в общей структуре равна лишь 26,23%, для повышения эффективности деятельности стоматологических организаций в системе ОМС целесообразно пересмотреть стоимость тарифов услуг ОМС соответствующего содержания.

Исходя из полученных данных, целесообразно разработать предложения по оптимизации медико-экономических показателей деятельности стоматологических организаций, работающих в системе ОМС.

Таковы правовые, организационные и экономические мероприятия, лежащие в основе механизма прогнозирования ресурсоемкое™ стоматологической помощи, предоставляемой детям в системе обязательного медицинского страхования при кариесе.

ВЫВОДЫ:

1. В 2011-13 гг. среди детей, обратившихся за стоматологической помощью в системе ОМС, превалировали контингенты, которым оказана услуга «Повторный прием врача-стоматолога» - в среднем 204887,22±6479,09 чел. в год (ранговая позиция 1). Суммарная численность детских контингентов, которым оказывались услуги по организации диагностики и лечения кариеса на первичном и повторном лечебно-диагностическом приеме врача-стоматолога, в 10 раз превосходит аналог, связанный с профилактикой кариеса. Большинству детей (45,48±0,09%), обслуживаемых в системе ОМС, в процессе лечения кариеса в качестве пломбировочного материала был выбран отечественный цемент.

2. В 2011-13 гг. в общей структуре услуги ОМС, связанные с трудовым участием специалистов-стоматологов в организации и оказании стоматологической помощи при кариесе, составили 25,07%. Среднее число услуг «Первичный лечебно-диагностический прием врача-стоматолога» в год составило 462998,23±1022,59 (ранговая позиция 1). Суммарное количество услуг, связанных с трудовым участием специалистов-стоматологов в организации и оказании стоматологической помощи при кариесе на первичном и повторном лечебно-диагностическом приеме, в 6,5 раз превосходило суммарное количество услуг по профилактике кариеса - покрытие фиссур 1 зуба герметиком и серебрение поверхностного кариеса в области 1 зуба. При выборе пломбировочного материала специалистами-стоматологами в большинстве случаев (52,20±0,03%) принималось решение в пользу отечественного цемента.

3. Стоматологическая помощь, оказываемая в системе ОМС при кариесе в 20112013 гг., частично не соответствовала временной версии федерального стандарта медицинской помощи больным при кариесе: значительно реже оказывались услуги по рентген-диагностике, проводниковой анестезии; ассортимент пломбировочных материалов был однообразен, при этом частота использования отечественного цемента в 4,3 раза превосходила рекомендованную стандартом.

4. В структуре стоимости стоматологической помощи при кариесе (К 02.0 и К 02.1), предоставляемой в системе ОМС детям в 2011-2013 гг., максимальная доля

соответствовала оплате услуг по лечению заболевания - 36,54±6,18%, а минимальная - по профилактике кариеса у детей - 3,91±0,58%.

5. Эффективность стоматологической помощи в системе ОМС, оцененная по Парето, снижена в 4,82 раза: суммарный объем услуг по диагностике и профилактике, составляющий 11,52% всех оказываемых услуг при кариесе (К 02.0 и К 02.1), создает лишь 9,57% стоимости стоматологической помощи.

6. Сложившаяся практика оказания стоматологической помощи детям при кариесе характеризуется предоставлением услуги «Прием врача-стоматолога первичный, амбулаторный», фактическая ресурсоемкость которой (1,40 УЕТ) больше аналога (1,00 УЕТ), представленного в Письме Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 14-6/10/2-5305 и в реестре услуг ОМС 2014 года на официальном сайте Московского городского фонда ОМС.

7. Многочисленные изменения перечня и содержания документов, необходимых для прогнозирования ресурсоемкости стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС, многократные изменения названия и кодов медицинских услуг в течение последних лет создают невозможность формирования единых методических подходов к планированию деятельности стоматологических организаций, возникает необходимость дополнительного толкования услуг для установления их соответствия между собой в последовательно сравниваемые периоды времени. Для создания механизма прогнозирования ресурсоемкости стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС необходимо сформировать нормативно-правовую базу, гарантирующую в среднесрочной перспективе неизменное содержание реестра стоматологических услуг, предоставляемых в системе ОМС.

Основным организационным мероприятием, создающим механизм прогнозирования ресурсоемкости стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС, является приведение деятельности стоматологических медицинских организаций в соответствие со стандартом первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, в том числе, необходимо увеличение объема оказания стоматологических услуг профилактической направленности, закрепленных данным стандартом медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработанная методика проведения анализа соответствия стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС стандарту медицинской помощи при данном заболевании может быть использована в стоматологических организациях, работающих в системе ОМС, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

2. Результаты исследования могут быть использованы Министерством здравоохранение РФ в целях внесения изменений и дополнений в нормативно-правовые акты, регулирующие планирование деятельности медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь населению.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Александрова О.Ю., Маркеева Ю.А., Шаталов O.A., Вирабов К.С. Правовые аспекты оказания платных медицинских услуг населению Российской Федерации // Материали за 7-а международна научна практична конференция, «Образованието и науката на XXI век», 17-25-ти октомври 2011 г. на икономики — София «Бял ГРАД-БГ» ООД, 2011, С. 48-57.

2. Кременков А.Р., Вирабов К.С. Платные медицинские услуги как возможность доступа к дополнительным благам в здравоохранении // Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников: Сборник тезисов III Общероссийского конгресса. Москва, 19.05.2011 г. — М„ 2011.С. 88-89.

3. Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., Вирабов К.С. Применение ABC -системы для пооперационного калькулирования себестоимости стоматологической медицинской услуги. // Экономика здравоохранения, 2011.- N 11,- С. 67-72.

4. Шаталов O.A., Маркеева Ю.А., Кременков А.Р., Вирабов К.С. Законодательное закрепление платных медицинских услуг населению в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения // Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывною образования медицинских работников: Сборник тезисов III Общероссийского конгресса. Москва, 19.05.2011 г. — М„ 2011.-С. 204-206.

http://www.rusnauka.com/16 ADEN 2011/Medecine/3 86280.doc.htm

5. Шаталов O.A., Маслова Е.А., Маркеева Ю.А, Вирабов К.С. Законодательное закрепление платных медицинских услуг населению // Материали за 7-а международна научна практична конференция, «Найновите постижения на европейската наука», 17-25-ти юни 2011 на лекарство - София «Бял ГРАД-БГ» ООД, 2011, С. 42-44.

6. Шамшурина Н.Г., К.С. Вирабов, A.B. Иванов. Формирование тарифной политики в стоматологической поликлинике. // «Здравоохранение» (журнал рабочих ситуаций главного врача). Здравоохранение. - 2012. -№ 1. - С. 16-24.

7. Шамшурина Н.Г., Иванов A.B., Вирабов К.С. Формирование тарифной политики в стоматологической поликлинике // Экономика ЛПУ - 2012. - №1. http://www.zdrav.ru/library/our_products/journals/4221

8. Духанина И.В., Вирабов К.С. Актуальные вопросы организации медицинской помощи. // Специальный выпуск итоговой Международной научно-практической конференции «Интеграция мировых научных процессов как основа общественного прогресса», Казань, 2013 г. - С. 5-33.

9. Золотарёва О.В., Вирабов К.С. Проблемы организации высокотехнологичной медицинской помощи // Научный поиск в современном мире: сборник материалов 4-й международной научно-практической конференции (секция: некоторые вопросы организации медицинской помощи). Махачкала, НИЦ «Апробация», 30.09.2013 г. - 2013 г. С. 124-140.

10. Вирабов К.С. Анализ соответствия стоматологической помощи детям в системе обязательного медицинского страхования федеральному стандарту медицинской помощи при кариесе. // Обязательное Медицинское страхование, выпуск № 6 - 2014, С. 52-59.

11. Вирабов К.С. Анализ стоматологической помощи детям при кариесе, оказываемой в системе обязательного медицинского страхования // Современные проблемы науки и образования —2014, —№ 5. http://www.science-education.ru/l 19-15171

12. Вирабов К.С. Анализ эффективности стоматологической помощи детям при кариесе в системе ОМС // Фундаментальные исследования - 2014 г. - №10. httn://www.rae.ru/fs/?section=content&on=show article&article id=10005019

Подписано в печать 23.09.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 120 Экз. Заказ № 45607-15-КЦ Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39