Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертные критерии оценки эффективности применения стандартов при оказании стоматологической помощи населению Архангельской области

Актуальность проблемы. На современном этапе развития российского общества особую актуальность приобретает обеспечение конституционного права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь в условиях происходящих в нашей стране социально-экономических реформ [Данилов Е.О., 2001, 2006; Акопов В.И., 2001;

Саверский A.B., 2003; Сергеев Ю.Д., 1994, 2003]. Введение рыночных отношений в систему здравоохранения не могли не отразиться на функционировании стоматологической службы [Леонтьев А.К. и др., 1998; Малый А.Ю., 2003] - возникли новые взаимоотношения между врачом и пациентом, создается конкуренция между различными учреждениями здравоохранения за пациента, внедряются новые технологии, совершенствуется система материально-технического обеспечения [Данилов Е.О., 2001; Мартынчик С.А. и Худяков М.Б., 1999].

В условиях рыночных отношений наметилась четкая тенденция к увеличению числа обоснованных и необоснованных жалоб пациентов на неправильные и неправомерные действия медицинских работников в процессе их профессиональной деятельности, а также по поводу качества оказания стоматологических услуг [Цимбалистов A.B., 1999; Ларен-цова Л.И. и соавт., 2005]. При этом если прежде конфликты крайне редко выходили за стены стоматологического учреждения, то в последние годы они все чаще стали доходить и до судебного разрешения, в связи с чем возросло количество судебно-медицинских экспертиз, а также число заседаний комиссий по определению качества оказанной стоматологической помощи [Бондаренко H.H., 2004; Тучик Е.С. и соавт., 2000; Ерофеев C.B., 2000]. Наиболее частыми причинами конфликта, по мнению пациентов, являются недостаточный уровень культуры обслуживания, неумение врача-стоматолога наладить хороший психологический контакт и некачественное оказание стоматологической услуги [Демина

A.B., 2002; Бондаренко H.H., 2004; Пашинян Г.А. и соавт., 2003, 2004, 2005].

В настоящее время на рынке медицинских услуг присутствует как государственная, так и частная стоматологическая помощь, и развитие альтернативной стоматологической услуги привело к тому, что у пациентов появилась возможность выбора обращения в государственное стоматологическое учреждение или в частную стоматологическую клинику [Малый А.Ю., 2003].

Проблеме уменьшения конфликтных ситуаций уделяется серьезное внимание [Акопов В.И., 2000]. Неоднократно рассматривались вопросы правового регулирования взаимоотношений между врачом и пациентом, медико-экспертной деятельности медицинских работников, социологические аспекты конфликта [Бондаренко H.H., 2004; Малый А.Ю., 2003; Островская Е.В., 2002; Демина A.B., 2002].

Однако в литературе имеются лишь отдаленные работы, в которых рассматриваются вопросы, связанные с повышением качества лечебно-диагностического процесса при оказании стоматологической помощи на платной возмездной основе. В данных условиях единственной защитой врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут послужить его высокий уровень правовой грамотности, высокое качество работы и грамотно оформленная медицинская документация, оценка которых может быть осуществлена наличии критериев стандартов качества Однако до настоящего времени они отсутствуют, что не позволяет обеспечить надлежащий контроль за качеством оказания стоматологической помощи. Причем эти стандарты должны быть разработаны для каждого региона с учетом его социально-экономических условий. Все вышеизложенное позволяет считать актуальной данную тему исследования.

Цель исследования: разработка научно обоснованных экспертных критериев регионарных стандартов качества оказания стоматологической помощи на основании комплексного анализа деятельности Архангельской областной стоматологической поликлиники области для оценки эффективности и уровня оказываемой услуги.

Задачи исследования:

1. Обосновать теоретические положения экспертных критериев стандартов качества оказания стоматологической помощи и их эффективность на основе оценки деятельности Архангельской областной стоматологической поликлиники.

2. Провести сравнительный анализ качества ведения амбулаторной карты стоматологического больного в отделении платного лечения, выявить типичные врачебные ошибки и упущения до введения региональных стандартов и после их введения.

3. Проанализировать жалобы пациентов, обусловленные неудовлетворенностью качеством оказания стоматологической помощи в отделении платного лечения.

4. Провести социологические исследования для уточнения уровня осведомленности врачей-стоматологов отделения платного лечения и пациентов в вопросах правовой грамотности и возникновения конфликтов.

5. Проанализировать заключения экспертных комиссий по жалобам пациентов и судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества оказания стоматологической помощи.

6. Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение ошибок и осложнений, а также конфликтных ситуаций при оказании стоматологической помощи, повышения уровня правовой грамотности врачей-стоматологов отделения платного лечения.

Научная новизна исследования. Впервые разработаны научно обоснованные критерии регионарных стандартов качества оказания стоматологической помощи, качественные и количественные показатели оценки эффективности их применения, а также мероприятия по внедрению регионарных стандартов качества и цифровой визуализации в деятельность стоматологических учреждений, что может способствовать снижению частоты возникновения конфликтных ситуаций и созданию благоприятной обстановки для надлежащего осуществления лечебно-диагностического процесса. Показано качество оказываемой медицинской помощи до и после применения стандартов качества.

Наряду с этим проведен анализ ошибок и осложнений стоматологического лечения на основании изучения амбулаторных карт стоматологического больного в отделении платного лечения, заключений экспертных комиссий по жалобам пациентов и судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества оказания стоматологической помощи и выработаны меры по их предупреждению.

Дан анализ качеству оформления и ведения медицинской документации в отделении платного лечения ведущего стоматологического учреждения Архангельской области и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Наряду с этим дана качественная и количественная характеристика другим причинам, ведущим к возникновению конфликтов между пациентом и врачом.

Определен по результатам анкетирования медико-правовой уровень осведомленности врачей-стоматологов, заведующих и их дублеров, пациентов отделений платного лечения по вопросам защиты своих прав и виляние этого фактора на частоту возникновения конфликтов при оказании стоматологической помощи.

Показаны пути совершенствования организации производство судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов в связи с оказанием им стоматологической помощи (услуги).

Практическая значимость работы. На основе проведенных исследований разработан комплекс мероприятий, направленный на повышение качества оказания стоматологической помощи в отделении платного лечения и его контроля путем внедрения внутренних стандартов качества и его цифровой визуализации.

Информация, полученная на основе оценки показателей стандарта качества, позволит судить о состоянии существующей на сегодняшний день медицинской документации и лечебно-диагностического процесса, уровне медико-правовой грамотности врачей-стоматологов отделения платного лечения, а, следовательно, своевременно вносить соответствующие коррективы организационно-методического характера в деятельность администрации учреждения.

Показаны особенности организации производства судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов в связи с оказанием им стоматологической помощи (услуги).

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Качество оказания стоматологических услуг зависит от правильности и полноты медицинской документации, правовой грамотности врача и наличия эффективного контроля.

2. Эффективность правильной диагностики, лечения, реабилитации, а также надлежащего контроля качества стоматологической помощи могут быть достигнуты наличием региональных стандартов качества ее оказания.

3. Разработаны теоретические положения экспертных критериев стандарта качества оказания стоматологической помощи и их эффективность апробирована на основе оценки деятельности Архангельской областной стоматологической поликлиники.

4. Совершенствование лечебно-диагностического процесса, снижение частоты ошибок и осложнений в его осуществлении, профилактики конфликтных ситуаций достигается комплексом мероприятий, направленных на внедрение регионарных стандартов качества и цифровой визуализации в повседневную деятельность стоматологического учреждения с оценкой эффективности их показателей и своевременного внесения соответствующих коррективов организационно-методического характера в управлении качеством оказания стоматологической помощи.

5. Производство судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с исками пациентов на качество оказания стоматологической помощи (услуги) имеет свои особенности, поэтому она должна быть комплексной с изучением не только медицинской документации, но наличие договора и других нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность.

Личное участие автора

Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и лично проанализирован и обобщен автором.

Внедрение результатов исследования. Внедрение полученных результатов в работу отделения платного лечения и ортопедического отделения ГУЗ «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника», специалистов Департамента здравоохранения Архангельской области, врачей-экспертов Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования, других страховых компаний при оценке качества оказания стоматологической помощи, в экспертную практику ГУЗ «Архангельское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», в учебный процесс кафедр стоматологического профиля и судебной медицины Северного государственного медицинского университета, Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации:

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Архангельской стоматологической ассоциации (2005, 2006,2007), на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Всероссийского научного общества судебных медиков (2007, 2008), Московского научного общества судебных медиков (2008), на кафедрах судебной медицины и медицинского права и общей стоматологии МГМСУ (2008).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 192 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 2 таблицами, 22 диаграммами. Указатель литературы содержит 152 отечественных и 24 иностранных источников.

Выводы социологических исследований и проверка медицинской документации подтверждаются заключениями ведомственных разборов жалоб и судебно-медицинских эксперт.

6. Производство судебно-медицинских экспертиз должно носить обязательно комплексный характер, с привлечением врачей различных квалифицированных соответствующих специалистов в области стоматологии с изучением медицинских документов, рентгенограмм, по показаниям ортопедических и ортодонтических моделей, протезов, удаленных зубов, а также иные документы, регулирующие медицинскую деятельность - сертификаты на лекарственные средства и материалы, используемые при терапевтическом и ортопедическом лечении; лицензии на занятие медицинской деятельности с приложением (как для государственных учреждений, так и для частнопрактикующих стоматологов); копии медицинских сертификатов врачей и среднего медицинского персонала; характеристики на сотрудников с указанием квалификационных категорий; функциональные обязанности сотрудников; квалификационные требования.

Практические рекомендации

Оценка конечного результата оказанной медицинской помощи пациенту должна проводиться на основе разработанных экспертных критериев регионарных стандартов качества, включающие:

- содержание и полноту договора на выполнение услуги

- правильность ведения медицинских карт, используя рекомендуемые качественные и количественные оценочные коэффициенты, приведенные в специальной учетной карте

- соблюдение требований протоколов диагностики и лечения и обеспечение реабилитационных (адаптационных) мероприятий.

Наряду с этим при оценке эффективности контроля качества стоматологической помощи населению должны учитываться в совокупности такие показатели как: результативность медицинской помощи, которая оценивается по конечному результату лечения: выздоровление или развитие осложнений, на основании своевременности выполнения требований и мероприятий, описываемых стандартами, безопасность, предусматривающая минимализацию побочных эффектов, экономичность - приемлемое соотношение затрат на лечение и его результатов, удовлетворение ожиданий пациентов.

На основе совокупной оценки этих качественных и количественных показателей должны разрабатываться мероприятия по совершенствованию и повышению качества стоматологической помощи населению и предупреждению конфликтов между пациентом и врачом.

Предлагаемые экспертные критерии стандартов качества стоматологической помощи могут быть использованы при создании таковых в других регионах.

Для обеспечения действенного и эффективного контроля за качеством лечебно-диагностического лечения и предупреждения конфликтных ситуаций необходимо создание при лечебно-профилактических учреждениях постоянных внутренних экспертных комиссий.

Производство судебно-медицинских экспертиз должно носить обязательно комплексный характер, с привлечением соответствующих специалистов в области стоматологии с изучением медицинских документов, рентгенограмм, по показаниям ортопедических и ортодонтических моделей, протезов, удаленных зубов, а также иные документы, регулирующие медицинскую деятельность - сертификаты на лекарственные средства и материалы, используемые при терапевтическом и ортопедическом лечении; лицензии на занятие медицинской деятельности с приложением (как для государственных учреждений, так и для частнопрактикующих стоматологов); копии медицинских сертификатов врачей и среднего медицинского персонала; характеристики на сотрудников с указанием квалификационных категорий; функциональные обязанности сотрудников; квалификационные требования и пр.