Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы комплексной медико-социально-психологической реабилитации здоровьянаселения пожилого и старческого возраста в условиях местного санаторно-курортного комплекса(комплексное социально-гигиеническое исследование)

На правах рукописи

РГб од

1 1 MAP 2С02

ЛУГОВОЙ Василий Ефимович

Научное обоснование системы комплексной медико-социально-психологической реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста в условиях

местного санаторно-курортного комплекса (комплексное социально-гигиеническое исследование)

Специальность: 14.00.33. - общественное здоровье

и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Федеральном научно-исследовательском институте медицинских проблем формирования здоровья Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты: - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Куценко - доктор медицинских наук С.И.Ручка

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

A.C. Артюхов

Защита диссертации состоится « }> ■¿лл^ыС^ 2002г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.2^4.005.01. при Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3).

- доктор медицинских наук, профессор В.А. Жуков

- доктор медицинских наук, профессор Т.П. Васильева

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государствен-

ная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан «_ JJ

»

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

JI.E. Кузьмишин

Pf-fiz^ZQ 2 Ö

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Старение населения с -, одновременным ухудшением его здоровья стало тревожной проблемой в России в современных меняющихся социально-экономических условиях. Неблагоприятные психологические, социальные и экологические факторы, формирующие психофизиологические стрессы, включаются в патогенез хронических заболеваний, которые оказывают влияние на рост заболеваемости (Веселкова -• И.Н., ЗемЛякова Е.В. 1999; Максимова Т.М. и др. 1999; Рубцов A.B. 1998; Давыдова В.Н. 1998; Злобин А.Н. 1996; Мороз И.Н. 1997). Кроме того, проблема старения населения России определяется неблагоприятными социальными и экономическими процессами, которые характеризуются тремя основными показателями: неудовле- > творённость своим состоянием здоровья, малообеспеченность и _ одиночество (Шабалин В.Н. 1999).

Значимость данной проблемы обозначена на уровне государства. Об этом свидетельствует принятие Законодательных актов Российской Федерации с выделением соответствующих разделов («Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Семейный кодекс РФ», «Гражданский кодекс РФ»), а также Постановления Правительства России №1090 от 28.08.1997 по программе «Старшее поколение», предусматривающей совершенствование организации медико-социальной помощи старшему населению страны. Необходимость решения вопросов профилактики развития заболеваний среди лиц пожилого и старческого возраста, а также восстановления утраченного здоровья нашла отражение в основных положениях Концепции развития здравоохранения и медицинской науки и в ряде научных исследований, посвященных медицинским аспектам проблемы (Шевченко Ю.Л., 1999, 2000, 2001; Вялков А.И.,1998,1999; Лисицин Ю.П., 1994,1995, 1998; Щепин В.О., 1997, 2000; Куценко Г.И., 1996, 1999; Разумов А.Н., 1998, 1999).

Решение проблем профилактики и восстановления здоровья у населения пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными трудностями, так как старые формы и методы лечения и ч восстановления здоровья старшего поколения существенно деформировались и утратили свою значимость, а новая система медико- 0 социальной помощи ещё не подготовлена.

Система здравоохранения не имеет реальных социальных и экономических возможностей влиять на причины возникновения болезней и не может снизить рост заболеваемости населения (Горбенко П.П. 1998). Базовые маломощные и недостаточно оборудованные городские и сельские больницы госпитализируют престарелых пациентов, в основном, по социальным показаниям и не могут обеспечить реальные их потребности в плановом лечении.

Существующий порядок финансирования здравоохранения не позволяет обеспечить необходимый объём бесплатной медицинской помощи населению, резко сокращает профилактические программы. За последние годы произошла дифференциация условий оказания медицинской помощи по территориям, преобладают дорогостоящие госпитальные формы.

Учитывая вышеизложенное в рассматриваемой проблеме, важное значение приобретает поиск медико-организационных подходов совершенствования организации лечебно-профилактических мероприятий в охране здоровья данного контингента населения на территориальном уровне. Анализ выполненных исследований показал, что такая работа проводилась в общей сети лечебно-профилактических учреждений вплоть до попыток организации специальных центров и отделений. Однако эти усилия не привели к существенному успеху в связи с их недостаточной обеспеченностью.

В этой связи заслуживает внимания констатация высокой потребности в санаторно-курортной реабилитации и оздоровлении на курортах местного значения различных социальных групп населения; необходимости решения задач усиления научно-исследовательской и практической деятельности по разработке и применению эффективных лечебно-профилактических и реабилитационных технологий для категорий пациентов пожилого возраста в научных публикациях ведущих организаторов здравоохранения (Щепин О.П., Лисицин Ю.П., Кучеренко В.З., Куценко Г.И., Разумов А.Н. и др.). Опубликованные в научно-медицинской литературе данные, характеризуют положительные воздействия санаторно-курортных факторов, в частности, физических, бальнеологических и климатических, в лечении и восстановлении нарушенных функ-„ ций у больных пожилого и старческого возраста (Вайсбурд И.В. 1998, Журавлёва К.Н. 1982, Косякова Н.И. 1998, Огурцов А.Н. 2000

И др.).

В то же время обращает внимание почти полное отсутствие работ по использованию местных санаториев и курортов в системе реабилитационного процесса для лиц пожилого и старческого возраста, хотя интенсивное использование арсенала санаторно-курортных учреждений, прежде всего, специализирующихся на оказании медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста представляется особо важным. Скудны сведения по организации местных санаториев и курортов и применению технологий лечебных комплексов, адаптированных к пожилому контингенту. Имеющиеся работы касаются оценки современного состояния санаторно-курортной системы и обоснования реформирования этой отрасли (Скляренко В.Г. 1997). Предложено научное обоснование и разработка современных технологий использования региональных курортов для всех других групп населения (Ручка С.И. 2000). Практически отсутствуют работы, касающиеся решения вопросов изменения финансово-экономических основ санаториев, пересмотра организационных и методологических аспектов реабилитации на основе местных санаториев и курортов, развития принципов построения дифференцированных программ, адаптированных к отдельным видам заболеваний, особенно в современных условиях рыночной экономики, а также по отработке моделей модернизации существующих санаторно-курортных учреждений на местах; разработке и применению эффективных технологий лечения и реабилитации; созданию новых, адекватных современным требованиям структур, организационных форм медико-социальной помощи, соответствующих медицинским и экономическим стандартам в сегодняшних условиях социально-экономических перемен. Не затрагиваются аспекты параллельного решения вопросов медицинской и социальной реабилитации, необходимость которого определяется, на наш взгляд, одновременным влиянием медицинских и социальных факторов на течении болезни, а также потребностью одновременного восстановления здоровья и нормальных взаимоотношений больного и общества.

Поэтому для разработки концептуальных подходов к устойчиво функционирующей системе реабилитации и построения модели совершенствования медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста с использованием потенциала местных сана-

торно-курортных учреждений требуется получение соответствующей теоретической информации. Необходимость переориентации местных санаториев на решение вопросов профилактики и реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста определяется, в том числе экономическими факторами, а именно: рековернация уже существующих учреждений санаторного типа взамен создания новых специализированных центров, отделений для пожилых людей, а также сокращение стоимости транспортных средств и хозяйственных расходов в условиях отдалённости южных курортных районов.

Вышеизложенное подчёркивает актуальность избранной темы исследования и определило соответствующее формирование цели исследования: научное обоснование методологии, методических, социально-гигиенических и медико-организационных подходов совершенствования территориальных систем реабилитации здоровья больных пожилого и старческого возраста на базе местных курортов и санаториев.

Исходя из данной цели ставятся следующие задачи исследования:

1. Провести научный анализ состояния процессов старения населения и состояния здоровья у населения пожилого и старческого возраста в современных условиях на территориальном уровне.

2. Разработать методику комплексного медико-социального исследования качества медико-социальной реабилитации больных пожилого и старческого возраста в условиях местных санаторно-курортных учреждений как части территориальной системы реабилитации.

3. . Выявить особенности социальных, медицинских, экологических и

демографических факторов, формирующих здоровье населения пожилого и старческого возраста на территориальном уровне (на примере Московского региона).

4. Изучить и дать оценку санаторно-курортного потенциала и лечебно-оздоровительных факторов региональных курортов, определяющих возможность использования их для реабилитации здоровья больных пожилого и старческого возраста, качество реабилитационного процесса населения пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев и курортов (на примере Московской области).

5. Научно обосновать и разработать концептуальные положения по проблеме организации реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста на базе местных санаториев и курортов.

6. Научно обосновать и разработать модель организации профилактики и медико-социальной реабилитации здоровья у населения пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев и курортов как составной части территориальной системы медицинской реабилитации, включающую критерии оценки эффективности лечения и восстановления здоровья, программы комплексной медико-социальной реабилитации, новые организационные формы, систему связи между местными санаториями и курортами и другими учреждениями территориальной системы медицинской реабилитации.

Исследование выполнялось в Федеральном научно-исследовательском институте медицинских проблем формирования здоровья Министерства здравоохранения Российской Федерации. Базу исследования составили восемь профсоюзных санаториев и курортов Подмосковья.

Научная новизна исследования:

1. научно обоснована и разработана методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья населения пожилого и старческого возраста и качества профилактики и реабилитации его нарушений на территориальном уровне;

2. дано обоснование роли местных территориальных курортов и санаториев, как новых организационных и функциональных структур деятельности учреждений здравоохранения и социальной помощи в территориальной системе реабилитации здоровья больных пожилого и старческого возраста;

3. научно обоснована, разработана методика экспертной оценки санаторно-курортного потенциала и лечебно-оздоровительных факторов для реабилитации здоровья больных пожилого и старческого возраста у региональных курортов и получены результаты ее на примере региональных курортов Московской области;

4. научно обоснована и разработана методика оценки эффективности санаторно-курортного лечения по критериям оценки здоровья и «качество жизни», показателям уровней социально-бытовой активности у пациентов пожилого и старческого воз-

раста и получены теоретические данные о ее состоянии на современном этапе развития отрасли;

5. научно обоснованы концептуальные положения об организации медицинской реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста на территориальном уровне с учетом потенциала местных санаториев и курортов как составной части территориальной системы реабилитации;

6. научно обоснована, разработана и апробирована в условиях многолетнего эксперимента модель организации профилактики и медико-социальной реабилитации здоровья у населения пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев и курортов как составной части территориальной системы медицинской реабилитации, включающая критерии оценки эффективности лечения и восстановления здоровья, программы медико-социальной реабилитации, новые организационные формы медико-социальной помощи, систему связи между местными санаториями и курортами и другими учреждениями территориальной системы реабилитации

Практическая значимость: разработанная методология и методика комплексного социально-гигиенического исследования здоровья и качества медицинской профилактики и реабилитации у населения пожилого и старческого возраста на территориальном уровне с учетом использования потенциала местных санаториев и курортов, организационные принципы реабилитации больных, реорганизации местных санаториев и курортов, индивидуальные комплексные реабилитационные программы; могут быть использованы в других территориях страны. В условиях реформирования здравоохранения и системы социальной защиты населения России полученные результаты исследований позволяют: эффективно использовать местные санатории и курорты в системе медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста; определить потребность и реальные возможности в санаторно-курортном лечении больных пожилого и старческого возраста. Разработанные в рамках диссертации принципы составления индивидуальных программ реабилитации позволяют обеспечить необходимый перечень реабилитационных мероприятий в условиях местных санаториев и улучшить показатели здоровья, восстановить нарушенные функции организма и повысить жизнедеятельность людей пожилого и старче-

ского возраста.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

1. Материалы исследования об организационных принципах реабилитации больных, реорганизации местных санаториев и курортов, индивидуальных комплексных реабилитационных программах внедрены в практику профсоюзных санаториев и курортов Подмосковья в форме обучения специалистов.

2.Материалы работы использованы при подготовке нормативно-методических документов, в том числе методических рекомендаций «Организационно-методические вопросы медико-социальной реабилитации здоровья пожилых людей в санаториях Подмосковья в современных условиях» (№ 785 от 22.12.98г.).

3.Материалы исследования о методике экспертной оценки санаторно-курортного потенциала и лечебно-оздоровительных факторов для реабилитации здоровья больных пожилого и старческого возраста у региональных курортов, методике оценки эффективности санаторно-курортного лечения по критериям оценки здоровья и «качества жизни», показателям уровней социально-бытовой активности у пациентов пожилого и старческого возраста и полученные теоретические данные на основе этих методик внедрены в практику работы Министерства здравоохранения Правительства Московской области.

4. Материалы исследования об организационных принципах реабилитации больных, реорганизации местных санаториев и курортов, индивидуальных комплексных реабилитационных программах внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Ивановской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных. конференциях, заседаниях научных обществ, конференциях, совещаниях и в том числе: .

1. на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к реабилитации и профилактике больных с сердечно-сосудистой патологией» (Москва, 14-15 октября 1998г.);

2. на научно-практической конференции, посвященной юбилейной годовщине санитарно-эпидемиологической службы Московской области (Москва, 1998г.);

3. на ежегодных научно-практических конференциях здравниц Московского областного совета профсоюзов ФНПР в 1996 -2000 годах;

4. на научно-практических конференциях в 1997 - 1999 годах в санаториях «Правдам «Дорохове», «Тишково», «Подлипки»;

5. на областной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению и диагностике сахарного диабета» (Московская область, санаторий «Подлипки», 27 октября 2001г.);

6. на научной конференции Федерального научно-исследовательского института медицинских проблем формирования здоровья Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2001г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 научная работа. Результаты работы отражены в монографии и в информационных материалах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методологическую основу решения проблем совершенствования медико-организационных, правовых подходов к реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста должен составлять преимущественно территориальный принцип организации лечебно-оздоровительного процесса, тактика реализации которого определяется выделенными особенностями социально-экономических, медико-демографических, экологических и правовых аспектов процесса старения населения; социально-экономических и медицинских условий, определяющих здоровье людей пожилого и старческого возраста.

2. Основу информационного обеспечения стратегического и оперативного управления оптимизацией деятельности местных санаториев и курортов как составной части территориальной системы медицинской реабилитации населения пожилого и старческого возраста должна составить предложенная методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья и качества профилактики и реабилитации его нарушений у данного контингента населения на территориальном уровне.

3. Местные курорты и санатории как новая организационно-

функциональная структура в территориальной системе реабили-

тации здоровья больных пожилого и старческого возраста.

4. Санаторно-курортный потенциал и лечебно-оздоровительные факторы у региональных курортов создают реальные условия для их включения в территориальные системы медицинской профилактики и реабилитации у населения пожилого и старческого возраста и могут быть оценены предложенной методикой количественной оценки.

5. Методика оценки эффективности санаторно-курортного лечения по критериям оценки здоровья и «качества жизни», показателям уровней социально-бытовой активности у населения пожилого и старческого возраста, прошедшего оздоровление, обеспечивает получение теоретических данных о ее состоянии на современном этапе развития отрасли, необходимых для обоснования приоритетных направлений реорганизации данной службы.

6. Концепция совершенствования организации медицинской реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста на территориальном уровне должна основываться на обязательном использовании потенциала местных санаториев и курортов как составной части территориальной системы реабилитации, а тактика ее реализации может обеспечиваться предложенной организационно-функциональной моделью работы местных санаториев и курортов как составной части территориальной системы медицинской реабилитации, включающей критерии оценки эффективности восстановления здоровья, программы медико-социальной реабилитации, новые организационные формы медико-социальной помощи и систему связи между местными санаториями и курортами и другими учреждениями территориальной системы медицинской реабилитации.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, предложений и списка литературы.

Работа изложена на 231 страницах компьютерного текста, содержит

35 таблиц и рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе изложены отечественные и зарубежные аналитические исследования, показывающие закономерности формирования процесса старения населения в зависимости от социально-экономического развития страны, состояния экологических факторов и природно-климатических условий. Обращается внимание на особенности состояния здоровья и жизни населения пожилого и старческого возраста в Российской Федерации, наблюдаемые в течение последних 10 лет в связи с изменившимися неблагоприятными социально-экономическими условиями, которые позволили раскрыть ряд нерешённых задач в медико-социальном обслуживании, а также обосновать необходимость поиска путей решения ряда организационных и методических аспектов лечения и восстановления здоровья с использованием местных санаторно-курортных ресурсов.

В параграфе «Старение населения в современном мире» выясняются причины по которым старение охватило все регионы мира. По данным официальных мировых статистических публикаций старение населения не однолинейный процесс, как для промышлен-но развитых, так и для развивающихся стран. Также обращено внимание на то, что старение происходит во взаимосвязи показателей рождаемости и смертности. Данные этого общеизвестного тезиса подтверждены соответствующими таблицами. Сопоставлены показатели старения населения России и других стран. Приведены основные литературные лечебники, в которых говорится о причинах и факторах старения.

Во втором параграфе - «Социальные проблемы людей пожилого возраста» подчёркивается, что процесс старения органически связан со всеми сферами человеческого бытия. Одновременно рассматривается взаимосвязь старения населения с рынком занятости труда, составом рабочей силы, изменениями в сфере трудовой активности, проблемами пола работающих, ослаблением родственных связей. Показано многообразие последствий старения. Изложены проблемы организации ухода за стариками и их своевременным лечением и оздоровлением. Все эти вопросы подняты на государст-

венный и межгосударственный уровень через такие организации как ВОЗ, ООН.

Третий параграф - общетеоретический - посвящен «Оценкам проблемы старения населения в современной России». Показано, что люди старше 60 лет - самая быстрорастущая группа населения страны. В России к 2000году они составляли около 17 %, и по прогнозам к 2015году их доля достигнег 20%. В качестве ведущих причин такой закономерности рассматривается снижение уровня рождаемости и определяющий рост продолжительности жизни.

Четвёртый параграф «Здоровье населения пожилого возраста в Российской Федерации». Исходный тезис, подкреплённый статистическими и медицинскими данными о том, что особенностью патологии населения старшего возраста является её множественность и сочетанность. По результатам комплексных медицинских осмот-" ров установлено, что в среднем на одного больного в возрасте 50 лет приходится от 1,7 до 3,6 заболеваний, а для лиц 70 лет и старше — 5-6 заболеваний. Эти общие данные по отдельным видам заболеваний - ИБС, артериальная гипертония, остеохондроз и др. также , установлены определённые различия по полу в заболеваемости людей старшего возраста.

Пятый - «Организационные и методические основы медико-социальной реабилитации больных пожилого возраста». Обосновано положение: реабилитационное лечение людей пожилого возраста получило в последние годы самостоятельное направление в медицине и занимает важное место в системе здравоохранения. По функциональному назначению это сложная система государственных, педагогических, социально-экономических, медицинских, профессиональных и психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития осложнений основных заболеваний.

Поддерживается и развивается положение о том, что реабилитация понимается, как динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов. Значительное внимание уделено медицинской реабилитации - медика-"» ментозному, физиотерапевтическому, курортным факторам, а также мобилизации волевых качеств больного. Реабилитационные мероприятия, освещённые в литературе и приобретённые собственным опытом, связаны в диссертации воедино и представлены соответствующими таблицами и диаграммами.

При работе над диссертацией использована существующая научная литература, посвященная санаториям и курортам в той или другой мере пересекающаяся с проблематикой нашего исследования. В этой связи определённый интерес представляют работы учёных и ведущих специалистов нашей страны при решении вопросов организации медико-социальной помощи населению пожилого возраста - Разумова А.И., Вялкова А.И., Шабалина В.Н., Куценко Г.И., Лисицина Ю.П., Щепина В.О., Мороз И.Н., Ручка. С.И., Косяковой Н.И., Рубцова А.Н. и др. В исследованиях последних лет отмечено, что наблюдаемый в нашей стране системный кризис современного общества, дестабилизация большинства его социально-экономических структур, неопределенность ближайших и отдаленных перспектив обусловил снижение эффективности многих реаби-ч /литационных программ. На уровне территорий до сих пор не сфор-V мировалась единая, целостная служба медицинско-социальной реабилитации населения пожилого и старческого возраста. В этих условиях особой проблемой становится медицинское обслуживание населения пожилого и старческого возраста, решение которой требует совершенствования медико-организационных подходов реабилитации. Вместе с тем анализ ранее проведенных исследований показывает, что работ по изучению резервов в повышении эффективности медицинской и социальной реабилитации "постаревшего" населения (пожилого и старческого возраста) недостаточно. В них не рассматриваются проблемы взаимодействия в системе реабилитационных мероприятий специалистов медицинского, социального и других профилей, разработки комплексных поэтапных программ реабилитации с учетом особенностей личности больного, этиологии заболевания и клинической симптоматики, а также положения его в обществе и психологического статуса. Хотя, как показали проведенные исследования, социальный аспект реабилитации охватывает многочисленные вопросы, касающиеся влияния социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, а также на эффективность лечебных мероприятий, вопросы трудового, пенсионного законодательства, социального обеспечения инвалидов, взаимоотношения больного и общества и т.д. В предложенных программах реабилитации не нашли приоритетного применения природные и искусственные физические факторы, различные методы физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры и психотерапии, имеющие,

как показали проведенные в этом направлении исследования, преимущество перед медикаментозной терапией при лечении затяжных и хронических заболеваний, так как они не вызывают привыкания, не дают нежелательных побочных эффектов, являются более физиологичными, заставляют организм обходиться своими силами и резервами. Поэтому важным направлением в совершенствования организационных аспектов реабилитации больных и инвалидов среди населения пожилого и старческого возраста может явиться проблема формирования комплексных медико-социальных программ реабилитации, создание которых неэффективно из-за недостаточности проведенных работ по комплексному изучению взаимосвязи медицинских, психологических, социальных и биологических компонентов на восстановление личностного и социального статуса. Недостаточно число работ по созданию новых организационных форм в системе медицинской реабилитации на территориальном уровне. В ходе анализа предшествующих научных исследований, посвященных медико-организационным подходам к профилактике и реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста, а также итогов изучения опыта этой работы в территориях страны отмечено, что в нашей стране, несмотря на наличие правительственных законодательных актов (статьи 20 и 26 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»), практическая реализация системы реабилитации не получила развития как единая и целостная служба. Практически отсутствуют исследования посвященные отработке концепции оптимизации территориальных систем медицинской реабилитации на основе включения в эту систему таких учреждений как местные санатории и курорты с отработкой вопросов соответствующего изменения их организационно-функциональной модели, введения новых организационных структур и внутриучрежденческих и внеучрежденческих функциональных связей. Все это обусловило актуальность и своевременность проводимого исследования.

Вторая глава посвящена разработке и изучению программ, методов и основных направлений исследования по теме диссертации. Исходя из цели и задач, поставленных в диссертации, основные направления работы определялись спецификой решения проблемных вопросов: лечение и реабилитация здоровья пожилых и старых людей и профилактика заболеваемости через организацию

реабилитационных систем в структурах здравоохранения и социальной помощи с использованием здравниц местного значения.

Исследования проводились на территории Московской области- одного из крупных санаторно-курортных регионов. Базами исследований являлись территориальные и региональные санатории и курорты: «Дорохове», «Тишково», «Правда», «Подлипки», «Мони-но», «им. В.П. Чкалова», «Озёры», «Раменское».

Реализованный в рамках диссертации комплекс организационно-методологических подходов включал: а) системы медико-социальной и экономической рековернации курортов и лечебно-оздоровительных территорий Московской области, регулируемые на основе правовых, экономических, социальных факторов и практических действий с целью повышения их социальной востребованности; б) системы медико-организационных технологий по совершенствованию рекреационного потенциала местных санаториев и курортов на основе изучения и применения природных лечебных физических факторов; в) лечебно-оздоровительные системы, адаптированные на реабилитационный процесс здоровья пациентов пожилого возраста путём перепрофилирования структуры подразделений, реализации комплекса санитарно-гигиенических мероприятий и комфортности, разработки лечебно-восстановительных программ на основе обоснованных патогенетических механизмов развития болезней.

В работе использован комплекс современных методов: статистические, социологические методы, методы клинического обследования, организационного эксперимента, экспертных оценок, метод контент-анализа, самооценки. Разработанные в рамках диссертационной работы комплексные программы лечения и восстановления здоровья пожилых пациентов включили сочетание методов с преимущественным использованием физических факторов и положительного психоэмоционального воздействия.

Методология проведенного комплексного социально-гигиенического исследования формировались на основе следующих принципов: учет взаимосвязи сложившихся за последние годы в нашей стране изменений в ее политической, экономической и социальной сферах общественной жизни, негативных процессов в окружающей экологической среде и проблем, определяющих социальную жизнь и здоровье пожилых и старых людей; учет усиления

многофакторной обусловленности здоровья населения пожилого и старческого возраста; соблюдение комплексного подхода к проведению исследования. Проблемы ограничения жизнедеятельности, ухудшения физического и психического здоровья, снижения физических возможностей и способности к самообслуживанию, проявившиеся наиболее остро в современных меняющихся социально-экономических условиях среди населения пожилого и старческого возраста определили необходимость поиска новых адаптированных к современным условиям форм организации медицинской помощи, которые способны стать постоянно действующей реабилитационной подсистемой в составе территориальных систем медико-социальной реабилитации здоровья пожилого и старого населения. В этой связи представлялось возможным рассмотрение действующих на территориальном уровне местных санаторно-курортных учреждений как составной части территориальной системы профилактики нарушений здоровья населения старческого и пожилого возраста и его реабилитации, организационно-функциональная модель которых должна обеспечивать внутри и внеучрежденческое взаимодействие учреждений данного типа с другими учреждениями территориальной системы реабилитации. Такой подход обусловил соответствующее построение программы и методики исследования. Исследование проводилось на примере одного из санаторно-курортных регионов страны (Московская область). В качестве базовых объектов исследований использованы санаторно-курортные здравницы профсоюзов Московской области: лечебно-профилактические учреждения - санаториев «Дорохово», «Тишко-во», «Правда», «имени В.П.Чкалова», «Подлипки», «Озеры», «Ра-менское», «Монино» и др.

В соответствии, с методологией программа исследования включала 4 направления. Первое - изучение состояния здоровья, социально-гигиенической характеристики, образа жизни, социально-бытовой активности и психосоматического статуса у населения пожилого и старческого возраста (5937 госпитализированных в санатории больных) и обоснование компонентов (медицинского, социального и психологического), формирующих это здоровье у данного контингента населения в современных условиях (методами очного опроса по анкете, выкопировки данных из первичной медицинской документации, экспертных оценок). Особенностью мето-

дики явилось то, что оценка состояния здоровья лиц пожилого возраста при госпитализации оценивалась на основе сочетания объективных сведений содержащихся в официальных документах (выписка из истории болезни и направление врача по месту жительства) и субъективных - ответов респондентов на поставленные в анкете вопросы методов исследования с применением экспертной оценки, проводимой врачами санатория. Второе направление включало оценку состояния и тенденций окружающей среды и санаторно-курортного потенциала Московского региона как типового санаторно-курортного региона с позиций определения условий для организации реабилитационного процесса у населения пожилого и старческого возраста на базе местных санаториев и курортов.

Методологической основой анализа состояния и тенденций окружающей среды и особенностей санаторно-курортного потенциала на местном уровне является, во-первых, положение о том, что здоровье населения пожилого и старческого возраста, как и населения в целом, является интегрированным показателем, отражающим взаимодействие организма и среды обитания, а во-вторых, положение о том, что состояние санаторно-курортного потенциала является условием (базой) для создания системы медико-социальной реабилитации. В качестве источников информации использованы материалы официальной статистики и информационные материалы системы здравоохранения и природопользования (Государственный доклад: о состоянии окружающей среды; о состоянии здоровья населения Российской Федерации; о санитарно-эпидемиологической обстановке и др.). Третье направление основано на изучении качества медико-социально-психологической реабилитации населения пожилого и старческого возраста на территориальном уровне в современных условиях на примере санаторно-курортного комплекса профсоюзов Московской области. При этом оценивалось состояние трех его компонентов, а именно: структурного, процессуального и результативного. Методом экспертных оценок получены данные о состоянии организационной структуры санаторно-курортного комплекса Московского региона, о состоянии технической оснащенности этого комплекса, о соответствии профиля специализации санаториев и курортов, входящих в комплекс состоянию структуры заболеваемости у данного контингента населения, а также о состоянии санитарно-гигиенических условий как базового фона для про-

ведения комплексного реабилитационного процесса (медицинского, социального и психологического). Для оценки процессуального компонента качества реабилитационного процесса, проводимого у населения пожилого и старческого возраста в условиях санаторно-курортного комплекса на местном уровне, методом экспертных оценок экспертами и методом самооценки пациентами сопоставлены данные о полноте использования реабилитационных программ в условиях поликлиник общелечебной сети (100 случаев), городской специализированной больницы восстановительного лече-ния(ЮОслучаев) и в условиях местного санатория(ЮОслучаев). Для оценки результативности реабилитационного процесса как компонента его качества получены данные методом опроса об удовлетворенности больного медицинской реабилитационной помощью (5937 респондентов), экспертным методом о динамике показателей индивидуального и группового здоровья, качестве жизни. При этом эффективность фактора "психотерапевтическое воздействие" оценена на основании использования методики лечебно-активирующего режима, фактора "психосоциальное воздействие" - на основании применения социально-психологических методов. Четвертое направление - это научное обоснование методологических и методических подходов к совершенствованию механизмов управления системой реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста, разработке программ реабилитации, концептуальных подходов и организационно-функциональной модели медико-социальной реабилитации данного контингента населения в условиях местного санаторно-курортного комплекса как части территориальной системы реабилитации.

В третьей главе дан анализ состояния и тенденций общественного здоровья, социально-гигиенической характеристики, образа и качества жизни населения пожилого возраста на территориальном уровне. Неблагоприятные изменения выявлены в показателях здоровья населения: отмечаются ежегодные численные потери :в процессах естественного движения. Максимальные темпы убыли достигали 1 %. Низкая рождаемость и увеличение людей старших возрастов способствует дальнейшему старению населения (доля населения возрастной группы 60 лет и старше по Московской области в настоящее время составляет почти 20%). Происходит рост общей заболеваемости, в том числе у людей старшего возраста. Основная

доля приходится на болезни органов кровообращения (13,4%), органов дыхания (24,7%), нервной системы и органов чувств (11%). Среди нозологических форм выделяются ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия, бронхиальная астма, язвенная болезнь.

Установлено, что в структуре заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, прошедших реабилитацию здоровья в условиях местных санаториев, на долю заболеваний сердечно-сосудистой системы приходится 70,7% (1-ое место). Среди этой категории болезней преобладает ИБС - 58,8; гипертоническая болезнь - 27,3%, в том числе 1 стадия - 4,8, И стадия - 22,4%, цереброваскулярная патология — 10%; хронические ревматические болезни — 2,7% и болезни артерий, артериол и капилляров - 1,1%. Второе место занимают болезни нервной системы и органов чувств (23,6%). В этой группе ведущее место занимают болезни периферической нервной системы (55,8%), третье- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 5,4%, четвёртое - болезни органов дыхания — 0,2%. Эти данные свидетельствуют о приоритетности ряда классов заболева-г ний (сердечно-сосудистой системы, нервных болезней, опорно-^ двигательной системы) у лиц, проходящих реабилитацию здоровья в условиях местных санаториев в пожилом возрасте, что обосновывает перспективность профилизации реабилитационной базы по этим направлениям

По итогам социально-гигиенического анализа выявлено наличие у населения пожилого и старческого возраста комплекса социально-экономических проблем, которые не позволяют в индивидуальных программах реабилитации использовать природные факторы отдаленных курортных зон страны и обосновывают необходимость изучения возможностей местных санаторно-курортных комплексов для включения их территориальную систему реабилитации.. Так, среди данного контингента 87,9% составили пенсионеры и ИВО. В 1996г. среди пациентов, страдающих хроническими заболеваниями органов движения лица с минимальным прожиточным уровнем составлял 2,8%, а в 2000г. это число возросло до 3,1%. Среди лиц пожилого возраста 78%, по данным опроса, имели значительное ограничение запуском для жизнеобеспечения.

Таблица 1.

Количество лиц пожилого возраста нуждающихся в санаторно-курортном лечении (%) по Московской области

Инвалиды 1996г. 1997г. 1998г. 1999г. 2000г.

ИОВ (инвалиды отечест-

венной войны), ВВС

(воины вооруженных

сил РФ),

Абс. число 26320 26947 29020 28232 27794

УОВ (участники отече-

ственной войны),

Абс. число 105183 95185 88463 83212 78525

Инвалиды 1 группы (%):

ИОВ 7,5 7,4 7,3 7,3 7,2

ВВС 0,3 0,3 0,4 0,5 0,8

УОВ 2,3 2,3 2,4 2,7 2,7

Инвалиды 2 группы (%):

ИОВ 59,1 60,6 62,9 65,4 67,0

ВВС 1,3 1,4 1,5 1,7 1,8

УОВ 16,8 19,0 22,4 26,7 30,4

Инвалиды 3 группы(%):

ИОВ 33,3 30,3 29,8 27,4 25,8

ВВС 2,1 1,8 1,7 1,9 2,8

УОВ 9,2 9,5 9,2 9,7 10,2

Получили санаторно-

курортное лечение (%):

ИОВ 88,0 86,7 86,2 85,7 82,4

УОВ 84,2 83,1 82,7 82,5 79,3

Выявлена сочетаемость медицинских, социальных и психологических проблем у населения пожилого и старческого возраста, проходящего реабилитацию здоровья в местных санаториях. Так, по данным среди населения пожилого и старческого возраста, получавшего реабилитацию здоровья в местных санаториях, доли лиц имеющих психологическую конфликтность в связи с неудовлетворённостью респондентов лекарственной обеспеченностью (56%), жилищными условиями (68%), оказанием социальной помощи (46%), медицинской помощи (63,7%), снижением качества жизни. Отмечено, что могут себя обслуживать лишь 23,1% от общего ко-

личества (5937 человек), охваченных опросом. По показаниям ограничений на обычные виды жизнедеятельности большая часть госпитализированных больных отвечали, что «могут себя обслуживать» (62,2%), «ограничено» (29,9%) или «незначительно ограничено» (32,3%); показатели «значительно ограничено» и «ограничено» были небольшими (соответственно 1,2% и 13,5%). Эти данные обосновывают необходимость использования комплексного подхода к проведению реабилитации.

В четвертой главе дан анализ экономических, экологических и медико-социальных проблем Московского региона и раскрыта специфика региона с точки зрения его значимости в оздоровлении и лечении людей пожилого и старческого возраста. Увеличение удельного веса пожилых и старых людей в общей численности населения Московской области обуславливает проблемы, связанные с необходимостью сохранения их здоровья и интеграции в общество. Проблемами являются неблагоприятные психологические, социальные и экологические факторы, формирующие психофизиологические стрессы, которые включаются в патогенез хронических заболеваний и оказывают непосредственное влияние на рост заболеваемости среди населения пожилого возраста (Веселкова И.Н., Земля-кова Е.В., 1999; Максимова Т.М. и соавт. 1997).

Болезнь пожилого человека рассматривается как результат дезорганизации физиологической системы организма, обусловленной внешними и внутренними факторами, сопровождающейся временными или стойкими нарушениями различных систем организма и их связь с социально-гигиеническими факторами. Такой подход обусловлен тем, что санитарное благополучие, качество жизни, показатели социального благополучия, качество деятельности сети здравоохранения и социальных служб есть взаимосвязанный процесс, который выступает в качестве критерия оценки здоровья населения старшего поколения. Возникшие проблемы определили необходимость поиска новых адаптированных к современным условиям форм организации медицинской помощи, которые способны стать постоянно действующей реабилитационной системой в составе структур здравоохранения и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста. В центре внимания оказались вопросы организации медико-социальной помощи и формирования систем реабилитации здоровья больных людей. На примере изучения террито-

рий Московской области было показано, что загрязнение окружающей среды является в настоящее время одной из проблем, обуславливающей развитие риска заболеваний. Население пожилого и старческого возраста относится к категории наиболее чувствительных к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Анализ данных проведенных исследований показал наличие высокого антропогенного воздействия на окружающую среду в Московском регионе, обусловленные чрезмерной концентрацией промышленности (составляет более 10% производительных сил России) и высокой плотностью проживания населения (более 40 раз превосходят показатели по России). В пределах 12 крупных городских агломераций (Орехово-Зуевский, Серпуховский, Домодедовский, Электростальский, Воскресенский, Сергиево-Посадский и др.) с более 200 производствами химической и нефтехимической промышленности, машиностроения и автотранспорта формируются ареалы устойчивого загрязнения. Не отвечают гигиеническим требованиям до 40% состояния атмосферного воздуха и воды, используемой населением. Растет количество отходов, ядро агломераций расширяется, воздействуя на природные комплексы и здоровье населения.

Происходящие негативные процессы в среде обитания свидетельствуют о том, что население пожилого возраста, проживающего на индустриальных территориях Московской области, находится под воздействием интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы и дефицита доброкачественных пищевых продуктов.

В пятой главе проведена оценка рекреационной значимости Московского региона. Организационно-методические мероприятия, направленные на оценку рекреационного потенциала санаториев и курортов Московского региона включали:

I. совокупность используемых и перспективных природных и профилированных лечебных факторов;

II. совокупность материально-технических и финансовых активов здравниц курортов и лечебно-оздоровительных территорий Московской области;

III. достаточная численность и профессиональная подготовленность кадров не курортах и в санаториях;

IV. использование прогрессивных научно-обоснованных методик и медицинской техники для совершенствования процесса

санаторно-курортной реабилитации пожилых пациентов;

V. уровень развития инфраструктуры и коммуникации на территориях курортов и санаториев;

VI. объективная потребность в санаторно-курортной реабилитации на местных курортах и санаториях и степень их социальной востребованности;

VII. прогрессивная система мультиатрибутивного управления здравницами курортов и лечебно-оздоровительных территорий Московской области.

Санаторно-курортный потенциал Подмосковья основан на континентальном природном климате, чистом воздухе, обширные лесные и водные массивы, обилие солнца, разнообразие ландшафтов, который позволяет провести климатопрофилактику и климатотерапию. Важным природным лечебным фактором является сульфатная магниево-кальциевая вода, применяемая для питьевого лечения и хлоридный натриевый рассол, применяемый для ванн. Имеются различные торфяные лечебные грязи. Полученные результаты проведённых исследований, в период 1996 - 2000 годы, позволили принять алгоритм практических действий по реализации основных направлений рековернации курортов местного значения и лечебно-оздоровительных территорий Московской области. Основное назначение проводимых мероприятий направлено для задействования всей совокупности природных лечебных факторов и других рекреационных ресурсов местного значения для достижения позитивной динамики в состоянии здоровья населения проживающего в Московском регионе. Алгоритм действий включает в себя несколько этапов: 1) участие в формировании правовых актов, регламентирующих деятельность курортов местного значения; 2) выявление бюджетных ассигнований районными депутатскими сессиями на экологические мероприятия и норм санитарного режима на курортах местного значения; 3) активация мер административного контроля (включая территориальные учреждения Госсанэпиднадзора за соблюдением природоохранных мероприятий и норм санитарного режима на курортах местного значения; 4) проведение системных мероприятий по преодолению негативных тенденций социально-экономического развития курортов местного значения; 5) формирование и реализация мероприятий по повышению социальной востребованности курортов местного значения. Сопоставительный

анализ направленности действия выявленных физических факторов и структуры заболеваний у населения пожилого и старческого возраста (на примере изучаемого региона) свидетельствует о наличии высокого реабилитационного потенциала местных санаториев и курортов, прежде всего, по таким приоритетным заболеваниям как заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета и др., что также является обоснованием возможности включения данных учреждений в территориальную систему профилактики и реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста. В этой связи представлялось необходимым получение информации о полноте и эффективности использования данного потенциала в оздоровлении населения на территориальном уровне, что отражено в следующей главе.

В шестой главе дана экспертная оценка качества реабилитационного процесса в условиях местных санаториев и курортов (на примере Подмосковья) для населения пожилого и старческого возраста в современных социально-экономических условиях. Анализ качества структуры базы местного санаторно-курортного комплекса на примере 8 базовых здравниц профсоюзов Московской области («Подлипки», «Дорохово», «Монино», «Тишково», «Правда», «им. В.П. Чкалова», «Раменское», «Озеры») показал, что этот комплекс имеет более 3 тыс. коек в составе 7 крупных профильных отделений, функционирующих круглогодично. Выявлена высокая потребность в санаторно-курортном лечении лиц старше 60 лет( 35% от общего количества поступивших в 2000 году), особенно в лечении в отделениях кардиологического и гастроэнтерологического профиля (32% и 36,6%).

Выявлен высокий санаторно-курортный потенциал территорий Московской области для широкого использования и организации различных лечебных комплексов (таблица 2).

Таблица 2.

Санаторно-курортный комплекс профсоюзов Московской области

Отделения Количество коек % Социальный состав больных %

Кардиологические 944 32,0 Лица старше 60 лет 35,0

Гастроэнтерологические 1048 36,6 Учащиеся 25,8

Заболевания обмена веществ 150 5,2 Рабочие 10,8

Заболевания опорно-двигательного аппарата 136 4,7 Служащие 13,8

Заболевания нервной системы 245 8,7 ИТР 10,6

Заболевания органов дыхания негуберкулёз-ной этиологии 290 10,1 Дети 4-7 лет 0,2

Заболевания мочевыде-лительной системы 50 1,7 Другие социальные группы 3,8

Климатотерапия — один из ведущих методов, используемых санаториями Подмосковья в качестве эффективного лечебно-оздоровительного фактора для больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нервной системы и органов дыхания (курорты «Тишково», «Дорохово», санаторий «Правда»), нарушениями обмена веществ (санаторий им. В.П. Чкалова), Проведенное нами исследование влияния целебных свойств различных типов минеральных вод месторождений Московской области (сульфатные натриево-кальциево-магниевые, хлоридно-натриевые бромные и т.д.) и оценка.возможностей их использования позволили обосновать программы для лечения больных, страдающих хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта на базе курортов Тишково, Дорохово, Монино и др. В лечебно-оздоровительный комплекс Подмосковных курортов включены бальнеологические компоненты в виде лечебных сапропелевых грязей месторождения «Озеро Долгое». Бальнеологическая ценность этих сапропелей обусловлена высокими тепловыми свойствами, наличием в их составе большого количества органических веществ (гуминовые кислоты и битумы), биостимуляторов ( витамины, фер-

менты и гормоны в результате разложения водорослей). Отмечается ежегодное увеличение числа процедур лечебных сапропелевых грязей, проводимых на базе профсоюзных курортов и санаториев Подмосковья, для больных с заболеваниями органов опорно-двигательного аппарата, кожи и др. (таблица 3).

Таблица 3.

Средние показатели охвата проводимыми процедурами на 1 человека (%)

Процедуры По здравницам профсоюзов Московской области По РФ, 1999г.

1999г. 2000г.

Минеральные ванны естественные 10,3 9,3 8,6

Минеральные ванны искусственные 10,4 9,3 8,4

Грязелечение 10,5 12,3

Электросветолечение 8,7 11,6 9,0

Массаж 10,2 7,5 8,9

Лечебные души 9,3 9,7 7,5

Кабинет УЗИ 1,0 2,2 2,1

Лечебная физкультура 12,8 12,8 11,7

Климатолечение 16,4

Результаты социологического опроса (таблицы 4 и 5 - мнения пожилых пациентов, госпитализированных в санатории и курорты Подмосковья в период 1996 - 2000гг.) позволили выявить высокую потребность в санаторно-курортном лечении по восстановлению здоровья в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой патологии (52,4%), цереброваскулярной патологии (16,7%) и опорно-двигательного аппарата (30,9%); отметить предпочтение местных санаториев и курортов (33,7%); характеризовать комфортность санитарно-гигиенических условий и психоэмоциональной обстановки в санаториях и курортах (68%); показать достаточность лечебных процедур (45%) и отметить удовлетворительность качества лечения (88,3%).

Таблица 4.

Социологический опрос по оценке потребностей санаторно-курортного лечения местного значения (мнение пациентов пожилого и старческого возраста)

ПОКАЗАТЕЛИ ОПРОСА РЕЗУЛЬТАТ, %

Сердечно-сосудистой патологии 52,4

Цереброваскулярной патологии 16,7

Опорно-двигательного аппарата 30,9

Обмен веществ (сахарный диабет) 42,6

Таблица 5.

Социологический опрос по оценке предпочтения местных санаториев и курортов (мнение пациентов пожилого и старческого возраста)

ПОКАЗАТЕЛИ ОПРОСА РЕЗУЛЬТАТ, %

Удовлетворённость по системе организации получения путёвок, организации транспорта в периоды заезда и выписки 33,7

Комфортность санитарно-гигиенических условий и психоэмоциональной обстановки 68,7

Достаточность проводимых лечебных мероприятий 45,0

Удовлетворённость качества лечения 88,3

Для оценки состояния процессуального компонента качества реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев методом экспертных оценок получены данные о полноте использования физических факторов в реабилитации пожилых лиц, проводимой на базе одного из местных санаториев Московской области, в сравнении с данными по городским поликлиникам и городской больнице восстановительного лечения. За основу была взята реабилитационная программа при гипертонической болезни, как ведущей патологии у лиц пожилого возраста. По данным экспертной оценки установлено, что в условиях городской поликлиники общей сети не представлялось возможным осуществлять систематический контроль за качеством использования 50% факторов, по городской больнице восстановительного лечения эта цифра составила- 37,5 %, а по местным санаториям и курортам - 0%.

Кроме того, доля физических факторов, возможных для применения при проведении реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от возможности постоянного их использования, была различной. Наибольшую долю факторов с постоянной возможностью применения имели местные санатории (100 % от всех возможных к применению факторов) против 50% по городской больнице восстановительного лечения и 8% по городским поликлиникам взрослой сети. Эти данные свидетельствовали о том, что наиболее оптимальные условия для реализации комплексного принципа реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста имели местные санатории и курорты. Для оценки состояния результативного компонента качества реабилитационного процесса у населения пожилого возраста, получавшего оздоровление в местных санаториях, проведен анализ динамики объема медицинских реабилитационных услуг за период с 1996 по 2000гг. в сравнении с периодом, предшествующим исследованию (19901995гг). При этом отмечено увеличение числа пролеченных пациентов за период организационного эксперимента на 24,9%. Кроме того, изучена результативность и эффективность реабилитационного процесса. Изменение каждого субъективного признака и клинических проявлений болезни оценивалось на основе следующих 5 уровней: значительное улучшение, улучшение, незначительное улучшение, без изменений, ухудшение.

Таблица 6.

Эффективность реабилитационного лечения больных пожилого и старческого возраста в санатории

Наименование классов и отдельных болезней Оценка в %

значительное улучшение улучшение незначительное улучшение без изменений ухудшение

1 2 3 4 5 6

VI. Болезни органов чувств, нервной системы 0,7 74.1 11,6 7.0 6.9

VII. Болезни системы кровообращения, из них: 0,8 58,8 17.7 21.0 1.7

1 2 3 4 5 6

Гипертоническая болезнь: - 72,2 20.7 6.9 0,95

а) I стадия - 77.4 17.6 5.6 -

6)П стадия - 67.0 23.8 8.25 0.95

Ишемическая болезнь сердца: 0.8 47.3 25.8 29,0 2.5

а) с недостаточностью кровообращения I ст. 67.3 12.4 20.3

б) с недостаточностью кровообращения II степени 58.9 26.7 30.4 3,4

ХШ. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 62.6 23.4 14.0

Исход лечения больных с болезнями органов кровообращения был следующий: 58,8 % - закончился с улучшением состояния, 17,7 % - незначительным улучшением, 21,0 % - состояние не изменилось и 1,7 % - состояние ухудшилось; с болезнями нервной системы -74,1 % - улучшение, 11,6%- незначительное улучшение, 7 % - без изменений и 6,9 % - ухудшение; с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани - 62,6 % - улучшение, 23,4 % - незначительное улучшение и 14 % ухудшение.

Окончательные результаты реабилитационного процесса характеризовались показателями разработанной нами и изложенной в диссертации оценочной шкалы. По результатам оценки реабилитационного процесса наибольший процент составила доля больных с 1-ым и 2-ым уровнями социально-бытовой активности (соответственно 62,8 и 30,6 %%) (таблица 7). Эти данные свидетельствуют о достаточной эффективности лечения больных пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев и курортов. Разработанные критерии эффективности позволили провести оценку состояния больных при их выписке с признаком «улучшение» - 58,8% больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; 74,1% -нервной системы и 62,4% - костно-мышечной системы.

Таблица 7.

Оценочная шкала уровней социально-бытовой

активности больных пожилого возраста_

Оценка в %

Уро вень Признаки социально-бытовой активности ДО лечения после лечения

1 Полностью себя обслуживает, но имеется снижение мышечной силы. Может выполнять работу дома, посещать магазины самостоятельно. 48,5 62,8

2 Может себя обслуживать, но имеется заметное снижение силы и повышение утомляемости мышц. Походка патологическая в связи с локальными изменениями в системе опорно-двигательного аппарата.. 21,8 30,6

3 Обслуживает себя частично. Передвижение в помещении без посторонней помощи, вне помещения с помощью палки или костылей. 10,0 17,5

4 Сохраняются отдельные элементы самообслуживания. Требуется помощь по самообслуживанию. При передвижении используются кресло, костыли, палки. 1,6 2,2

В главе 7 дано научное обоснование и концептуальные подходы по обеспечению комплексной реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста на территориальном уровне на базе местных санаториев. Необходимость разработки концептуальных подходов вызвана негативными тенденциями, влияющими на состояние здоровья населения пожилого и старческого возраста: неудовлетворительное состояние здоровья, малообеспеченность и одиночество; отсутствие в стране целостной научно-обоснованной системы реабилитации; обострение хронических заболеваний с характерной особенностью патологии - множественность и сочетан-ность (заболевания системы кровообращения, нервной системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата и др.). На основе проведенных исследований накоплен достаточный научный материал, позволяющий по-новому подойти к анализу, оценке и решению данной проблемы и определить концептуальные подходы по обеспечению надежной системы реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста на базе местных санаториев.

В качестве основной цели в концептуальных подходах принимается сохранение и улучшение здоровья и психофизического и социального благополучия населения пожилого и старческого возраста. Основными задачами являются: 1) Формирование системы медицинской реабилитации на базе местных санаториев, обеспечивающих их доступность для лиц пожилого и старческого возраста. 2) Повышение эффективности реабилитационных возможностей по лечению и восстановлению здоровья людей старческого возраста, способствующих человеку с физическими ограничениями интегрировать в общество, создавая для этого равные условия жизни.

В соответствии с поставленной целью и решаемыми задачами, реабилитация, как область практической деятельности применительно к новым условиям России, нуждается в поиске новых форм помощи пожилому человеку в восстановлении его здоровья. К концептуальным положениям относятся: повсеместное использование местных санаториев для лечения и восстановления здоровья больных людей пожилого и старческого возраста и рассмотрение их в качестве приоритетных учреждений в системе медико-социальной реабилитации; формирование комплексных программ реабилитации на основе климатотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебного массажа, лечебного питания, психотерапии, благоприятных санитарно-гигиенических условий. Социальная и медицинская значимость проблемы определяет обоснованность и приоритетность лечебных и профилактических мероприятий в реабилитационном процессе на базе научно обоснованных программ для формирования которых целесообразно использовать типовой алгоритм.

К направлениям реализуемых мероприятий относятся: создание единого территориального органа управления реабилитационными системами; выявление реальной обстановки на административных территориях по оценке здоровья лиц пожилого и старческого возраста; совершенствование надежности систем реабилитации на базе местных санаториев путем оптимизации законодательных и организационных актов; разработка мероприятий по улучшению организационной структуры, оборудованное™ и профилирования санаториев в соответствии со спецификой заболеваний; пересмотр организационных и методических аспектов реабилитации, основных принципов построения дифференцированных программ, адаптационных к новым условиям и отдельным видам заболеваний; раз-

работка систем профилактики болезней лиц пожилого и старческого возраста; разработка мероприятий по подготовке и повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Реализация Концептуальных положений по проблеме реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста на базе местных санаториев приведена на схеме 1.

Схема 1.

Концептуальные подходы по решению проблемы реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста на базе местных санаториев

ЦЕЛЬ НАПРАВЛЕНИЯ РЕАЛИЗУЕМЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Сохранение и улучшение здоровья населения пожилого и старческого возраста, его психофизического и социального благополучия 1. Создание единого территориального органа управления реабилитационными системами

ЗАДАЧИ 2. Выявление реальной обстановки на административных территориях по оценке здоровья лиц пожилого и старческого возраста

1. формирование системы медицинской реабилитации на базе местных санаториев обеспечивающих их доступность для лиц пожилого и старческого возраста 3. Оптимизация законодательных и организационных актов

4. Разработка мероприятий по улучшению организационной структуры, оборудованное™ и профилирования санаториев в соответствии со спецификой заболеваний

2. Повышение эффективности реабилитационных возможностей по лечению и восстановлению здоровья людей пожилого и старческого возраста, способствующие человеку с физическими ограничениями интегрировать в общество, создавая для этого равные условия жизни 5. Пересмотр организационных и методических аспектов реабилитации, основных принципов построения дифференцированных программ, адаптированных к новым условиям и отдельным видам заболеваний

6. Разработка систем профилактики болезней лиц пожилого и старческого возраста

7. Подготовка и повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала

Тактика реализации данных концептуальных подходов предполагает формирование организационно-функциональной модели медико-социально-психологической реабилитации населения пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев как составной части территориальной системы реабилитации.

При этом формирование функциональной основы предложенной модели должно осуществляться на следующих методических подходах: разработка комплексных программ реабилитационных мер; организация методической базы для специалистов, работающих в системе реабилитации населения пожилого и старческого возраста; формирование комплекса мероприятий, направленных на изучение состояния здоровья и качества реабилитации лиц пожилого возраста; внедрение оперативности управления качеством проведения реабилитации в условиях местного санатория или курорта; разработка рекомендаций по охране здоровья лиц пожилого возраста после периода выписки из санатория.

Научной основой разработки реабилитационных программ, исходя из комплекса выделенных у пожилых лиц проблем, определен комплексный подход, а именно: одновременное воздействие на медицинский, социальный и психологический компоненты нарушения состояния пациента. При этом выделены 3 уровня реабилитации: наиболее высокий, когда уровень восстановления нарушенных функций возвращается или приближается к состоянию до болезни. Вторым уровнем является компенсация, основанная на функциональной перестройке сохранённых образований органа, системы, направленной на восполнение нарушенных функций. Оба эти уровня относят к медицинской реабилитации. Третий уровень - реадаптация, приспособление к дефекту - имеет место при значительных повреждениях органа, системы, исключающих возможность компенсации. В комплексе средств и методов восстановительного лечения и реабилитации значительное место занимают психотерапия, проводимая индивидуально и групповым методом; диетотерапия, построенная с учетом основных патогенетических механизмов развития болезней, ее тяжести, наличие в осложнений; физиотерапия, включающая электротерапию, массаж, лечебную физкультуру и др., которые при лечении затяжных и хронических заболеваний являются более физиологичными, дают более стойкую и продолжительную ремиссию у больных, чем медикаментозная терапия. Особое место

занимает социально-гигиенический раздел, посвященный мероприятиям по обеспечению наиболее оптимальных условий психического и социального благополучия больного пожилого человека период пребывания в санатории. В ходе научно-организационного эксперимента определен порядок реализации реабилитационных программ; применительно к каждому физическому фактору, включенному в реабилитационные программы в ходе исследования разработана методика его применения в виде алгоритма и типовая схема формирования комплексной реабилитационной программы. В ходе исследования разработаны комплексные реабилитационные программы для патологии, входящей в классы заболеваний, которые определены в качестве ведущих у населения пожилого и старческого возраста. В частности, разработана и апробирована с высокой медико-социальной эффективностью комплексная реабилитационная программа для больных с расстройствами функции сердечно-сосудистой системы, с цереброваскулярной патологией. Для оценки качества процессуального компонента реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста предложена "Карта экспертной оценки". Предложенные концептуальные подходы совершенствования реабилитационной помощи населению пожилого и старческого возраста на территориальном уровне с привлечением базы местных санаториев могут быть реализованы, как показали результаты исследования, на базе научно обоснованной организационно-функциональной модели организации профилактики и медико-социальной реабилитации здоровья у населения пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев и курортов как составной части территориальной системы медицинской реабилитации, включающей критерии оценки эффективности лечения и восстановления здоровья, программы медико-социальной реабилитации, новые организационные формы медико-социальной помощи, систему связи между местными санаториями и курортами и другими учреждениями территориальной системы медицинской реабилитации. Теоретико-практическая значимость полученных результатов обосновывается достигнутой, как свидетельствуют полученные данные, медико-социальной эффективностью от реализации основных положений предложенных концептуальных подходов.

выводы

1. Предложенная методология и методика комплексного социально-гигиенического исследования качества медико-социальной реабилитации больных пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев и курортов как части территориальной системы реабилитации населения, включающая методику оценки внешних и внутренних факторов, формирующих здоровье населения данного возраста, методику оценки пригодности санаторно-курортного потенциала и лечебно-оздоровительных факторов региональных курортов для оздоровления населения пожилого и старческого возраста, а также методику оценки качества реабилитационного процесса в этих условиях, обеспечивает получение теоретических данных для построения концептуальных подходов и модели организации комплексной реабилитации здоровья данного контингента населения на территориальном уровне.

2. Данные литературных публикаций и источников - статистических и социально-экономических, значительная часть которых вводится в научный оборот впервые, а также анализ материалов собственных наблюдений свидетельствуют, что процесс старения населения в современных условиях в Российской Федерации происходит в условиях социально-экономического спада. Свыше 30 млн. россиян, относящихся к группе пожилого и старческого возраста, как показали данные опроса, испытывают социальные ограничения, высокую нервную перегрузку в результате утраты жизненных позиций, социальных связей, низкого уровня медицинского обслуживания и неудовлетворительного материального положения.

3. На примере изучения материалов Московской области показано, что за последние 10 лет (1989-1999гг.) наблюдалась устойчивая тенденция роста заболеваемости среди населения пожилого и старческого возраста. При этом приоритетными определились такие как болезни сердечно-сосудистой системы, нервной системы, органов дыхания, пищеварения, опорно-двигательной системы, обмена веществ, онкологические заболевания, с высокой тенценцией к хро-низации процесса.

4. Установлено, что, кроме неблагополучного материального положения, к факторам, определяющим ухудшение здоровья населения пожилых людей, относится экологическое неблагополучие,

негативно влияющее на медико-демографические показатели. Пониженная реактивность организма пожилых людей обуславливает увеличение заболеваемости в результате высокого уровня загрязненности питьевой воды и воздуха (более 40% исследованных проб), почвы и дефицита доброкачественных пищевых продуктов.

5. В сложившихся неблагополучных условиях рыночных отношений высока доля среди населения пожилого и старческого возраста лиц с хроническими заболеваниями, не имеющими возможности получения реабилитационной медицинской помощи на дальних курортах. Так, по данным опроса доля лиц с низким уровнем материальной обеспеченности среди населения пожилого и старческого возраста составила 78%, число инвалидов и участников отечественной войны среди прошедших реабилитацию 87%, что определяет приоритетность использования потенциала местных санаториев.

6. Разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования качества медико-социальной реабилитации больных пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев и курортов как части территориальной системы реабилитации населения позволила дать всестороннюю характеристику здоровья населения пожилого и старческого возраста до их поступления в санатории: инвалиды (51,2%) с низкими уровнями материальных возможностей на жизнеобеспечение (78%) и ограничениями на самообслуживание (32,2%), заболеваниями органов кровообращения (70,7%), нервной системы (23,1%), опорно-двигательного аппарата (5%).

7. Особенностью проблем, определяющих эффективность реабилитационных программ здоровья у населения пожилого и старческого возраста, является сочетанность медицинского, социального и психологического компонентов, что обосновывает необходимость комплексного подхода к проведению реабилитации здоровья данного контингента населения, обеспечивающего восстановление показателей здоровья, функциональной, общественно-бытовой и психологической адаптации.

8. Система медико-социальной помощи в санаториях, организуемая на основе разработанных в ходе исследования научно-обоснованных комплексных программах по лечению и восстановлению здоровья (физиотерапия, лечебная физкультура, лечебный массаж, лечебное питание, климатотерапия, психотерапия, благоприятные санитарно-гигиенические условия и др.), является осно-

37

вой реабилитационного процесса в условиях местных санаториев и курортов. Применение данной системы позволяет повысить функциональную адаптацию организма, возможности самообслуживания и социальной активности у лиц пожилого и старческого возраста.

9. Исследования позволили определить высокую значимость санаторно-курортного потенциала территорий Московской области для широкого использования и организации различных форм лечебных комплексов. В качестве базовых является курорты и санатории «Дорохово», «Тишково», «Подлипки», «Монино», «Раменское», «Правда», «им. В.П. Чкалова» и др. В качестве лечебно-оздоровительных ресурсов представлены климатотерапия, бальнеотерапия на основе местных лечебных грязей и лечебные минеральные воды, позволяющие ежегодно увеличивать число процедур. По данным последних лет в связи с процессами рековернации санаториев (1996-2000гг.) процент охвата процедурами на 1 человека увеличился в 1,5-2 раза по минеральным ваннам, грязелечению, лечебным душам, лечебной физкультуре, массажу, физиотерапии, психотерапии и клинико-диагностичеким исследованиям.

10. Разработанные критерии оценки эффективности реабилитационного процесса и показатели «качества жизни», учитывающие конкретные особенности заболевания, функциональных нарушений, социального статуса больного, служат основой организации методического обеспечения медико-социальной реабилитации здоровья больных пожилого и старческого возраста.

И. Предложенная система концептуальных положений по решению проблемы реабилитации здоровья лиц пожилого и старческого возраста на базе местных санаториев и курортов, проводимых в условиях спада уровня социально-экономического развития и неспособности здравоохранения обеспечить сохранение необходимого уровня здоровья, определяет преимущественно территориальный принцип организации оздоровительного процесса на основе комплексной оценки реабилитационного потенциала территории.

12. Достигнутая медико-социальная эффективность апробации предложенной организационно-функциональной модели профилактики и медико-социальной реабилитации здоровья у населения пожилого и старческого возраста в условиях местных санаториев и курортов как составной части территориальной системы медицинской реабилитации, включающую критерии оценки эффективности лечения и восстановления здоровья, программы медико-социальной

38

реабилитации, новые организационные формы медико-социальной помощи, систему связи между местными санаториями и курортами и другими учреждениями территориальной системы медицинской реабилитации, свидетельствует о высокой научно-практической значимости полученных теоретических результатов. Так, по итогам апробации на базе санаторного объединения «Тишково-Правда» лечение больных с болезнями системы органов кровообращения в 58,8% случаев закончилось значительным улучшением состояния; болезнями нервной системы в 74,1% - значительным улучшением состояния и 11,6% - незначительное улучшение; болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в 62,6% - значительным улучшением и 23,4% - незначительным улучшением; по итогам внедрения предложенной системы реабилитации пожилых лиц в системокомплексе санаториев и курортов Московского региона, обеспечено повышение доступности реабилитационного лечения, за счет увеличения объема медицинских реабилитационных услуг за 1996-2000гг. данному контингенту населения в два раза в санаториях и курортах Подмосковья.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Органам управления системами здравоохранения на местах при решении вопросов совершенствования медицинских подходов охраны здоровья населения пожилого и старческого возраста целесообразно:

проводить научное обоснование реформирования санаторно-курортной отрасли конкретного региона (а также реформировать деятельность любой здравницы вне зависимости от её организационно-правовой формы собственности) с учетом предложенной методики комплексного социально-гигиенического исследования населения пожилого и старческого возраста;

при формировании территориальных систем реабилитации здоровья населения предусмотреть повсеместное использование местных санаториев для лечения населения пожилого возраста и считать их в качестве необходимых учреждений в системе медико-социальной реабилитации;

при планировании реабилитационных учреждений на базе местных санаториев учитывать медико-демографическую ситуацию территорий, особенности структуры и уровня заболеваемости на-

селения; с учетом полученной в ходе данного исследования теоретической информации;

для обеспечения квалифицированной медицинской помощи и социальной ориентации больных пожилого и старческого возраста на всех этапах реабилитационного процесса необходимо сформировать высококвалифицированные коллективы здравниц на основе целевой подготовки медицинских, хозяйственных и управленческих кадров;

при проведении оценки качества медицинской помощи населению в условиях местных санаториев проводить экспертизу с использованием разработанных в ходе данного исследования методических подходов к экспертизе

2. Органам социальной защиты и управления здравоохранением в территориях:

целесообразно проводить формирование совместных целевых территориальных программ по охране здоровья населения пожилого и старческого возраста, предусмотрев в них блок "Медико-социально-психологической реабилитации населения пожилого и старческого возраста";

для оперативного решения вопросов изменения организационно-функциональной структуры модели организации медико-социально-психологической реабилитации населения пожилого и старческого возраста целесообразно введение сбора и анализа информации на принципах мониторирования о социальном самочувствии, жсзнеобеспеченности, удовлетворенности медико-реабилитационной помощью данного контингента населения, в том числе в условиях местных санаториев; провести паспортизацию санаторно-курортного потенциала местных санаториев и курортов с использованием методики, разработанной в ходе данного исследования.

3. Руководителям образовательных учреждений медицинского профиля совместно с органами управления здравоохранением и социальной защиты при проведении мероприятий по повышению квалификации медицинских кадров на базе факультетов усовершенствования врачей целесообразно включить в учебные планы циклы для медицинских работников местных санаторно-курортных комплексов по проблемам организации медико-социально-психологической реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация санаторно-курортной помощи лицам старше 60 лет.// Монографии. Москва, 2001, с. 143.

2. Организационно-методические подходы реабилитации больных пожилого возраста в условиях Подмосковья.// Труды научно-практической конференции «Современные подходы к реабилитации и профилактике больных с сердечно-сосудистой патологией». Москва, 1998,с. 147-148.

3. Социально-гигиенические аспекты процесса реабилитации здоровья населения пожилого возраста в условиях местных санаториев Подмосковья.// Труды научно-практической конференции, посвященной юбилейной годовщине санитарно-эпидемиологической службе Московской области. Москва, 1998, с.97-99.

4. Некоторые вопросы организации и оценки эффективности санаторного лечения лиц пожилого возраста с сердечно-сосудистой и церебральной патологией. // Научно-практическая конференция «Проблемы геронтологии в современной России» Москва, 1998, с. 54-55.

5. Организационные и методические вопросы медико-социальной реабилитации здоровья пожилых людей в санаториях Подмосковья. // Труды научно-практической конференции «Региональные проблемы среды и здоровья человека». Н. Новгород, март 1999, с.74-76.

6. Методические рекомендации «Организационно-методические вопросы медицинской реабилитации здоровья населения в санаториях Подмосковья в современных условиях». Москва, 1998,26с. (Утвержд. МОСПС, 22.12.1998, №785).

7. Санаторий «Дорохово»: Источник здоровья и долголетия. Москва, 2001г., 44 страницы. Учебно-методическое пособие.

8. Современные методические подходы к проблеме использования региональных курортов Московской области. Информационное письмо// М. МОСП ФНПР, - 1999, -8с.

9. Роль местных курортов в оптимизации показателей общественного здоровья. Информационное письмо// М. - Московский областной совет профсоюзов ФНПР, 1996, - 8с.

10. Методы и организация научного анализа деятельности здравниц. Информационное письмо// М. - МОСП ФНПР, 1997, -13с.

11. Методология выбора организационно-правовой формы

функционирования здравниц. Информационное письмо// М. -МОСП ФНПР, 1997,-13с.

12. Основные направления реформирования курортов Подмосковья. Информационное письмо// М.- МОСП ФНПР, 1998, -8с.

13. Проблемы социальной востребованности региональных курортов Московской области. Информационное письмо// М.-МОСП ФНПР, -2000, -12с.

14. «Старение населения: теоретико-методологические проблемы» Российская Академия наук.// Научная конференция «Человек в российской повседневности: исторический аспект 13-14 февраля 2001г. Сборник научных статей, с 47-53

15. «Санаторно-курортная система - важнейшее звено сохранения генофонда России». Российская Академия наук // Сборник научных статей, с 149-151. 2001г.

16. «Состояние иммунной системы у больных симптомом раздражённой кишки и влияние интердефференционных токов». II Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. // М. Медицина 2001г. с. 30 - 35 соавт.

17. «Организация санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом». // Современные подходы к лечению и реабилитации больных сахарным диабетом. // Тезисы научно-практической конференции. Московская область. Санаторий «Подлипки». Ноябрь 2001г.

18. «Инфита-фото-терапия психо-вегетагивного синдрома у женщин, болеющих сахарным диабетом, в период климакса».// Современные подходы к лечению и реабилитации больных сахарным диабетом.//Тезисы научно-практической конференции. Московская область. Санаторий «Подлипки». Ноябрь 2001г., с.39-41.

19. «Физиотерапевтические методы лечения больных сахарным диабетом в условиях санатория».// Современные подходы к лечению и реабилитации больных сахарным диабетом .//Тезисы научно-практической конференции. Московская область. Санаторий «Подлипки». Ноябрь 2001г.

20. «Вопросы организации санаторно-курортной помощи людям старше 60 лет в условиях санаториев Подмосковья». // Здравоохранение Российской Федерации.//М. Медицина, июль 2001г., стр. 33.

21. «Факторы, формирующие здоровье населения пожилого возраста (на материалах Московского региона)». //Сб. науч. статей, «Россия: идеи и люди», //Российская академия наук. Вып. 7, 2002г.

ЛУГОВОЙ Василий Ефимович

Научное обоснование системы комплексной медико-социально-психологической реабилитации здоровья населения пожилого и старческого возраста в условиях

местного санаторно-курортного комплекса (комплексное социально-гигиеническое исследование)

Специальность: 14.00.33. - общественное здоровье

и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность: серия ИД № 00865, дата регистрации: 25.01.2000 года

Подписано к печати 08.01.2002 г. Формат 60 х 84/ 16 Тираж 150 экз. Усл. печ. л. 2,5

Социально-технологический институт МГУС