Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование сестринских технологий в совершенствовании профилактических мероприятий беременным с инфекциями мочевыводящих путей

На правах рукописи

Еловикова Ольга Николаевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ТЕХНОЛОГИИ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ БЕРЕМЕННЫМ С ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

6 ФЕВ 2314

005544825

Москва - 2014

005544825

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Шкатова Елена Юрьевна

Официальные оппоненты:

Фролова Ольга Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник отдела медико-социальных исследований ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Алексеева Вера Михайловна - доктор медицинских наук, профессор,

профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики.

Защита состоится » уС^/С/^^, 2014 г.в 10-00 часов на заседании

Диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1. сайт: 11Нр:/Ау\улу.vniijg.ru/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1.

Автореферат разослан «

с4/» 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Демографический кризис в стране резко повысил ценность каждой беременности, многократно увеличил ответственность специалистов, участвующих в оказании помощи беременным, роженицам и новорожденным (В.Е. Радзинский, 2011; В.И. Стародубов и соавт., 2012). Специфической чертой депопуляции в России является падение качества жизни (КЖ) и уровня здоровья наиболее уязвимых контингентов населения - прежде всего беременных женщин (Б.Т. Величковский, 2009).

При этом недостаточно внедряются в практическое здравоохранение научно-обоснованные сестринские технологии (A.B. Иванов, 2010), являющиеся одним из основных направлений реализации Программы развития сестринского дела в РФ (на 2010-2020гг). В настоящее время медицинские сестры рассматриваются как основной ресурс развития профилактических программ различного уровня (И.И. Грекова, И.А. Никулина, 2013).

В РФ на фоне снижения численности женщин фертильного возраста (с 39,9 млн. в 2002 г. до 38,1 млн. в 2009г.) количество женщин, умерших от осложнений беременности и родов, превышает европейский уровень более чем в два раза (Н.М. Скоморова, 2008; Д.Р. Халимова, 2012). В структуре причин младенческой смертности более 2/3 случаев смерти приходится на заболевания непосредственно связанные со здоровьем матери (Т.В. Мухина, Е.П. Какорина, 2005; Г.Э. Улумбекова, 2010).

В структуре заболеваемости беременных второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы занимают хронические воспалительные заболевания почек (в некоторых регионах - первое), при этом частота их составляет от 2,0 до 17,0%. Заболеваемость беременных болезнями мочеполовой системы за последние десять лет в России увеличилась почти в 6 раз (А.О. Вартанова, 2010; М.Ю. Спицына, С.В. Попова, 2013; Naber, К.А. et al., 2006; Duarte, G. et al., 2008). В Удмуртской Республике она составляет 19,0%, что выше, чем в РФ и по Приволжскому Федеральному округу (ПФО) в 2,5 раза и в 2,1 раза, соответственно (Госдоклад МЗ УР, 2009). Сама беременность располагает к обострению

пиелонефрита у 89,0% женщин, отягощена поздним гестозом - у 26,3%, ведёт к угрозе преждевременных родов и развитию преэклампсии (A.B. Когогина, Т.Ю. Егорова, 2013).

В настоящее время недостаточно методик, адекватно оценивающих комплексно физическое, психологическое состояние, социальное функционирование, как беременных, так и семей в целом, не разработаны программы по их обучению в зависимости от соматической патологии. Малочисленны исследования по оценке роли менеджеров сестринского дела в аспекте профилактической медицины (В.О. Щепин и соавт., 2010; 2012).

Актуальность вышеизложенного и необходимость активного привлечения специалистов сестринского дела к терапевтическому обучению беременных и членов их семьи определило тему и цель настоящего исследования.

Цель работы - совершенствование профилактических мероприятий на основе сестринских технологий беременным с инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП).

В соответствии с намеченной целью поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость и распространённость инфекций мочевыводящих путей у беременных, семейно-брачные отношения в Пермском крае.

2. На основе комплексного социально-гигиенического исследования оценить условия, образ и качество жизни, медицинскую активность, гигиеническую грамотность, психологический статус беременных.

3. Изучить качество жизни и представить социально-гигиеническую характеристику семей беременных.

4. Определить вклад в санитарно-гигиеническое просвещение и готовность к обучению беременных специалистов сестринского дела.

5. Разработать и внедрить интерактивную обучающую программу на основе сестринских технологий по профилактике инфекций мочевыводящих путей у беременных с привлечением членов их семей и оценить её результативность.

Научная новизна работы. Впервые в проведённом на территории Пермского края исследовании:

- разработана программа комплексного социально-гигиенического и медико-психологического исследования беременных с ИМВП и их семей;

- проанализированы основные показатели здоровья беременных и семейно-брачных отношений;

- проведён мониторинг КЖ беременных с ИМВП и членов их семьи, выявлена взаимосвязь его показателей и их вклад в качество жизни;

- в динамике изучена медицинская активность, гигиеническая грамотность, образ и КЖ беременных с ИМВП при применении интерактивных обучающих сестринских технологий;

- научно обоснована методология обучения в «Школе здоровья для беременных с инфекциями мочевыводящих путей» с учётом психологического компонента гестационной доминанты;

- разработана технология интерактивного обучения и контроля качества сестринских образовательных услуг;

показана результативность действующей организационно-обучающей программы с привлечением специалистов с высшим сестринским образованием.

Научно-практическая значимость исследования. Предложенная новая форма деятельности школы здоровья для беременных на основе интерактивных технологий с привлечением членов их семей расширяет объём и повышает результативность деятельности медицинских организаций по родовспоможению, повышает комплаэнс и качество жизни беременных.

Обоснованная организационно-педагогическая модель по обучению беременных с привлечением членов их семьи и разработанная контрольная карта оценки качества оказываемых сестринских услуг позволила расширить спектр сестринских компетенций в области охраны материнства и детства и повысить результативность диспансерного наблюдения за беременными.

Практическому здравоохранению предложен комплекс новых технологий по организации проведения санитарно-гигиенического просвещения и профилактической работы с беременными с ИМВП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Пермском крае сохраняется высокий уровень заболеваемости беременных инфекциями мочевыводящих путей, отмечается рост разводов и низкая медицинская функция семьи.

2. Основанием для разработки и внедрения новых образовательных сестринских технологий явились: низкая ГТ и МА, психо-эмоциональная дезадаптация, низкий уровень качества жизни беременных, недостаточно используемый потенциал сестринского персонала.

3. Разработанная обучающая модель «менеджер сестринского дела (МСД) -беременная - семья» на основе интерактивных и сестринских технологий способствует повышению приверженности беременных к выполнению рекомендаций врача, улучшает качество их жизни, даёт выраженную медицинскую и социальную результативность.

Внедрение результатов исследования. Методика комплексного социально-гигиенического обследования беременных и их семей, обучающие интерактивные сестринские технологии внедрены в практику МБУЗ «Чайковская центральная городская больница» Пермского края и БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР» г. Ижевска Удмуртии. Методические рекомендации утверждены на уровне МЗ Удмуртской Республики.

Результаты работы используются в учебном процессе с курсантами и слушателями циклов повышения квалификации на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»; в ГБОУ СПО «Чайковский медицинский колледж».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК; изданы 2 методические рекомендации, получено свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути

их решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2009» (Одесса, 2009); XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Профессиональное и личностное развитие обучающихся в медицинских вузах» (Киров, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ижевск, 2011); международной научно-практической конференции «Здоровье населения - основа национальной безопасности страны» (Ижевск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012).

Личный вклад автора выразился в определении основной идеи исследования, разработке программы, методологических подходов к её осуществлению, анкетном опросе беременных и членов их семьи, аналитической и статистической обработке полученных результатов и их интерпретации, подготовке публикаций, свидетельства об интеллектуальной собственности, в оформлении диссертации.

Структура и объём диссертации. Диссертационное исследование изложено на 180 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован 29 таблицами, 28 рисунками. Список литературы включает 294 отечественных и 66 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения результатов исследования.

В первой главе представлен аналитический обзор состояния проблемы и обобщены данные научной литературы по теме исследования. Показано, что имеющаяся информация о состоянии здоровья и качестве жизни беременных с

ИМВП носит фрагментарный характер, недостаточно используются сестринские

7

технологии при организации лечебно-профилактических мероприятий, не разработаны технологии по обучению беременных с соматической патологией.

Во второй главе «Материал и методы исследования» изложены методики и программа, дана характеристика материала и объёма исследования.

Объектом исследования явились беременные г.Чайковский. Предмет исследования: организация санитарно-гигиенического просвещения беременных с ИМВП с применением сестринских технологий. Базой проведения настоящего исследования была выбрана МБУЗ «Чайковская центральная городская больница» Пермского края (ПК). Материал исследования получен в период с 2003 по 2012 гг. Объект исследования формировали методом многоступенчатого отбора с применением случайный и типологический выборки (О.В. Гринина, М.И. Паначина, 1980; Л.Ф. Молчанова, 1990; В.З. Кучеренко, 2002).

Исследование состояло из четырёх этапов, на каждом из которых были определены основные методы, единицы и объём наблюдения, источники для получения информации. Объём исследования обоснован статистически. Блок-схема информационной базы и этапы работы представлены в табл. 1. Общий объём составил 2105 единиц наблюдения. Источниками информации о заболеваемости и состоянии здоровья беременных были официальные документы Пермского краевого информационно-аналитического центра и отчёты МБУЗ «Чайковская центральная городская больница».

Для получения углублённой социально-гигиенической характеристики проведено наблюдение за 536 беременными в возрасте от 16 до 44 лет. Группу наблюдения составили 223 беременные с ИМВП, группу сравнения - 313 практически здоровых беременных. Группа наблюдения формировалась методом сплошного исследования.

Анкетирование методом интервьюирования проводили по специально составленной «Карте медико-социальной характеристики беременных», состоящей из 5 блоков. Социально-гигиеническая характеристика условий и образа жизни 68 семей беременных дана в соответствии с рекомендациями О.В. Грининой и соавт. (1980), Л.Ф. Молчановой (1991), Н.В. Полуниной и соавт. (2005) с использованием

Таблица 1. Блок-схема информационной базы и методов исследования

Этапы исследования Задачи исследования Методы исследования Источники информации, единицы наблюдения и объём исследования

I 1 .Изучить заболеваемость и распространённость инфекций мочевыводящих путей у беременных. 2, Оценить семеймобрачпые отношения в Пермском крае. - аналитический; - статистический; - эпидемиологический; - метод прогнозирования с построением трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием; - графоаналитический; - сравнительный анализ; - выкопировка данных. Официальные документы Федеральной службы государственной статистики (Росстат) и Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю; материалы годовых статистических отчётов МБУЗ «Чайковской центральной городской больницы» Пермского края и Пермского МИАЦ (ф. № 12, 30, 32); отчёты ЗАГС (ф. №26) - 39 ед. наблюдения.

II 3. На основе комплексного социально-гигиенического исследования оценить условия, образ жизни, медицинскую активность, гигиеническую грамотность, психологический статус беременных. 4. Изучить качество жизни беременных с ИМВП и членов их семей. 5.Дать социально-гигиеническую характеристику семей беременных. - социально-гигиеническое анкетирование; - аналитический; - сравнительного анализа; - статистический; - социологическое анкетирование; - психологическое тестирование; - педагогическое тестирование; - выкопировка данных. Первичная медицинская документации (форма 111 /у) - 536 ед. наблюдения. Медико-социально-гигиеиическое анкетирование -167 ед. Оценка КЖ по анкетам: КЖ SF-36 (209 ед.) и КЖ беременных с ИМВП - 98 ед. Психологическое тестирование беременных по «Тесту отношений беременной» - 98 ед. Изучение медицинской функции и КЖ семьи-240ед. Всего 1348 ед. наблюдения.

III б.Определить вклад в санитарно-гигиеническое просвещение и готовность к обучению беременных специалистов сестринского дела. - социологический опрос; - аналитический. Анкетирование специалистов сестринского дела с различным уровнем образования - 146 ед. наблюдения.

IV 7. Разработать и внедрить интерактивную обучающую программу на основе сестринских технологий по профилактике ИМВП у беременных. - непрерывное сплошное наблюдение; - метод организационного эксперимента; - аналитический; - сравнительного анализа; - тестирование; - метод анкетирования; - опрос-анкетирование; - педагогическое тестирование; - экспертная оценка; - публикации; - информирование населения и медработников. Обучение 102 пациенток в «Школе беременных с ИМВП» и 68 мужей беременных.

8. Оценить результативность обучающих технологий. Исследование КЖ беременных по анкетам SF-36 - 54 ед.; оценка качества оказания сестринских образовательных услуг -240 ед.; изучение ГГ и МА беременных после обучения - 108 ед.

9. Обобщение и представление результатов. Печатные работы. Методические рекомендации для организаторов школ здоровья, врачей и медицинских сестёр, проводящих обучение беременных.

разработанной «Карты медико-социальной характеристики семьи беременной». Социологический опрос сестринского персонала по изучению уровня готовности к выполнению обучающей функции проведён по специально подготовленной программе.

Для выявления типа психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) использован «Тест отношений беременной» (ТОБ) (И.В.Добряков, 2003). Оценку КЖ беременных и членов их семей проводили по универсальному русскоязычному аналогу опросника SF-36 и по специальному опроснику «КЖ беременных с инфекциями мочевыводящих путей» (свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности, №05.11. от 19 мая 2011 г.).

Статистическая обработка полученного материала выполнялась с помощью современных компьютерных программ PsyLab, Microsoft Office Excel, 2007, STATISTICA® с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа и математического моделирования по теореме гипотез.

В третьей главе «Обоснование внедрения образовательных программ для беременных с инфекциями мочевыводящих путей» при анализе состояния здоровья населения ПК и г. Чайковский установлено, что демографическая ситуация в регионе улучшается. Несмотря на рост смертности в связи с естественным старением населения имеется тенденция к увеличению рождаемости в ПК: с 11,3 человек на 1000 родившихся живыми в 2003 году до 14,0 - в 2012 году. Суммарный коэффициент рождаемости в ПК в 2011 г. был выше (-0,7%о), чем по РФ (-0,9%о) и ПФО (-1,9%о). Материнская смертность в ПК снизилась с 41,0 до 10,3 на 100 тыс. родившихся живыми (рис. 1). Однако данный показатель остаётся выше уровня по ПФО (9,1%о) , но ниже, чем по РФ (11,5%о). При прогнозировании показателей рождаемости и материнской смертности в ПК на последующие годы методом трендового моделирования мы получили повышение рождаемости (R2 =0,88) и тенденцию к снижению материнской смертности (R2=0,09).

10

\ У = -4,11091л(х) + 28,829

Л),.! ^ = 0,0908

/ Ч ч до 7.4 24,3

\ '20,0- . . . .

-- п/

11 т ... 10,9 и о '2.1 13,0 13,3 14.1 ип ^ = Ю.З'Ше"'"'""1 Р!2 = ПЯ7Й7

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

■—А "Материнскаясмертность ♦ Рождаем остъ

- - - - Логарифмический (Материнская смертность)

— - -'ЭксппнештяпьныйГРпжпяемостО_

Рис. 1. Материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми) и рождаемость (на 1000 населения) в ПК за 2003-2012 гг. и прогноз на 2015 г.

Общая заболеваемость беременных в ПК имела тенденцию к снижению: с 1262,5 на 1000 закончивших беременность в 2003 г. до 1108,4 - в 2012г. В структуре заболеваемости преобладала анемия, на втором месте были заболевания мочеполовой системы, на третьем - гестозы (рис.2). В г. Чайковский заболевания мочеполовой системы были на третьем месте.

♦ Анемия Заболевания мочеполовой системы А- Гестозы

Рис. 2. Динамика заболеваемости беременных в ПК по основным группам заболеваний за 2003-2012 гг., %

За анализируемый период своевременно на диспансерное наблюдение встали 85,5±0,9 из 100 женщин в ПК, 87,1±1,1 - в г. Чайковский, своевременно осмотрены терапевтом были 98,5±0,4 и 98,6±0,7 беременных, соответственно.

Среди клинических форм инфекций мочевыводящих путей у каждой третьей беременной (34,8±4,7) выявлена инфекция почек, у 56,5±4,9 -инфекция мочевого пузыря, у 8,7±2,8 - бессимптомная бактериурия. Мочекаменной болезнью страдали 8,7±2,8 женщин из 100 женщин.

При этом наличие ИМВП достоверно ((2=0,89) увеличивало риск (ОР=16,8) возникновения осложнений во время беременности и родов (Х2=5,82;п'=1;р<0,01).

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен медицинскими абортами у 35,3±4,7 и 21,1±3,9 из 100 беременных обследованных групп (ОР=2,01; (}=0,33; /><0,05), использовали современные эффективные методы контрацепции только 25,0±4,3 и 36,0±4,6 из них (р>0,05). Осложнения беременности достоверно чаще были диагностированы у женщин группы наблюдения (мало- и многоводие, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода, угроза прерывания беременности). Почти половина беременных наблюдаемых групп перенесла инфекции, передаваемые половым путём (47,8±4,9 и 42,2±4,7; р>0,05).

Оценка наличия навыков здорового образа жизни и гигиенического поведения показала низкий их уровень: употребляли спиртные напитки до беременности - 45,9 и 62,9 из 100 опрошенных (ОР=0,50; (}=0,33; р<0,01), продолжали их потребление и во время беременности - 21,3 и 11,9 (ОР=2,00; С?=0,33; р>0,05); курили ранее, но бросили во время беременности - 29,5 и 18,2 (ОР=1,7; <3=0,26; р>0,05), продолжали курить во время вынашивания ребёнка - 11,5 и 18,2, соответственно (ОР=0,68; <3=0,19; />>0,05).

Имели неблагоприятные условия труда 79,4±4,0 из 100 беременных группы наблюдения, достоверно чаще - переохлаждение (ОР=1,74; (^=0,27; р<0,05). За медицинской помощью сразу при ухудшении здоровья обращались только 16,6±3,7 и 37,9±4,7 из 100 беременных (р<0,05), всегда выполняли назначения врача - 25,0±4,3 и 20,6±3,9 (р>0,05). Отсутствовали знания принципов сбалансированного и рационального питания у 57,1±4,9 и 48,8±4,8 из 100 опрошенных, соответственно (р>0,05).

12

Анализ данных статистических отчётов в сфере семейно-брачных отношений показал, что на фоне увеличения количества браков в 1,3 раза (с 7,9 до 9,9 на 1000 населения) наблюдается рост разводов в 1,4 раза (с 2,6 до 4,3 на 1000 населения). Если на 1000 браков в ПК в 1990г. приходилось 335 разводов, в 2000 - 763, то в 2011 - 436.

В группе наблюдения 80,6 из 100 беременных были в гражданском браке, 41,7 - имели детей, 72,8 - планировали их рождение, 82,4 - имели хорошие взаимоотношения с детьми. При этом у них чаще, чем в группе сравнения отмечалась психо-эмоциональная (ОР=1,48; (2=0,19; р>0,05) и физиологическая (ОР=2,22; 0=0,37; />>0,05) несовместимость супругов, неудовлетворённость семейными отношениями вследствие пристрастия супруга к спиртным напиткам и азартным играм (ОР=1,85; 0=0,29). В 34,3% семьях беременных группы наблюдения складывались напряженные отношения, доходящие до конфликтов (ОР=1,83; <3=0,29;р>0,05).

Женщины группы наблюдения (45,4 и 17,2, соответственно) достоверно чаще испытывали недостаток взаимопомощи со стороны мужей. Обращали внимание на формирование в своих семьях здорового образа жизни - 68,5±4,6 и 65,6±4,6 (р>0,()5) из 100 семей. В структуре жизненных ценностных ориентации у обоих супругов группы наблюдения доминировали внутрисемейные ценности: супружества и родительства (75,0±4,3 и 33,3±4,7), материального благополучия (52,2±4,9 и 36,1±4,8) на фоне индивидуалистических ценностей, связанных с карьерой (5,6±0,5 и 8,4±0,5) и самоидентификацией личностного потенциала (19,4±3,9 и 22,2±4,1). Каждая пятая беременная с ИМВП и каждый десятый супруг испытывали чувство тревоги и неуверенности в завтрашнем дне. Анализ жилищных условий показал, что на одного члена в 51,5% семей беременных с ИМВП приходилось менее 9 м2 жилой площади, на одного члена семьи в 54,7% семьях приходилось менее 5 тыс. рублей в месяц (при величине прожиточного минимума 6702 руб.). Установлена прямая связь средней силы между выполнением медицинской функции семьи и уровнем образования супругов

13

(^0,44), внутрисемейными отношениями (г =0,36), условиями проживания (г =0,54) и отрицательная - с уровнем материального обеспечения (г =-0,42)

Анализ системы гигиенического обучения населения в ПК показал, что санитарно-гигиеническое просвещение проводится по традиционным пассивным формам: лекции врачей и беседы медицинских сестёр. При этом количество лекций по проблемам материнства и детства за три года сократилось с 13,2 до 11,7%, бесед с 13,3 до 12,6%. Все шесть школ в г. Чайковский, обучающие беременных, нацелены на информирование будущих родителей о физиологических механизмах деторождения, особенностях режима, питания, соблюдения правил гигиены во время беременности, родов и в послеродовый период и работают по модели «врач-беременная».

Для оценки мнения готовности сестринского персонала к обучающей функции опрошено 146 сестёр. Первую группу составили 54 медсестры и акушерки гинекологических отделений, вторую - 92 медсёстры других отделений. Большинство респондентов (82,9%) были в возрасте 26 - 45 лет, со стажем работы от 6 до 40 лет (87,0%).

По мнению 88,0±2,7 и 79,6±3,3 из 100 сестёр к обучению важно привлекать членов семьи беременных; с учётом жизненного опыта женщин и уровня гигиенических знаний (31,5±3,8 и 46,3±4,1). Причинами, мешающими внедрению обучающих сестринских технологий в деятельность медицинских организаций (МО), по их мнению, явились: отсутствие материального стимулирования этого вида деятельности (28,3±3,7 и 25,9±3,6), низкий уровень технического (16,3±3,0 и 25,9±3,6) и информационного (14,1±2,9 и 27,8±3,7) обеспечения, недостаточное акцентирование важности данной работы со стороны руководителей (9,8±2,5 и 11,1±2,6).

Таким образом, низкий уровень ГГ и МА беременных, медицинской функции её семьи, слабая мотивация на сохранение и укрепление здоровья, недостаточное внимание руководителей МО к использованию сестринских технологий явились основанием для разработки и внедрения обучающей программы и создания школы, нацеленной на формирование здоровых

14

альтернатив и ценностных ориентации к материнству с применением сестринских технологий.

В четвёртой главе «Методология организации, медицинская и социальная результативность школы здоровья для беременных с инфекциями мочевыводящих путей» представлена модель медицинской профилактической услуги в контексте семейного обучающего процесса беременных с патологией мочевыводящих путей на основе сестринской технологии «сестринский процесс» (рис. 3). Всем беременным согласно медико-экономических стандартов проводилась медикаментозная профилактика обострений ИМВП канефроном Н.

Оценка уровня ГГ, МА, ПЗ и КЖ беременных и членов их семьи (I этап)

Мониторинг и оценка

Установление проблем

беременной связанных со здоровьем в семье, общении, обучении, удовлетворении потребностей, в отдыхе, работе и др. (II этап)

Реализация обучения в «Школе здоровья для беременных с ИМВП и членов их семьи» (V этап)

Методическая работа по разработке учебно-методической и контролирующей документации (IV этап)

Рис. 3. Процессо-ориентированный подход по обучению беременных с ИМВП с привлечением членов их семей.

Занятия в школе осуществлялись методом активного обучения по цикловому алгоритму Деминга - PDCA (Plan - Do - Check - Action). Был разработан программный мультимедийный продукт, включающий видеопрезентацию, видеофильм и тест-задания, позволяющие подать информацию на новом уровне, оценить ГГ до и после обучения, закрепить полученные знания. В ходе занятия отрабатывались практические умения по измерению артериального давления, водного баланса, массы тела, по определению отёков и др. Обучение проводили медсестры, привлекались к проведению занятий психолог, акушеры-гинекологи. Нами разработана дистанционная форма обучения - создан интернет источник - обучающий web-сайт «Школа здоровья для беременных с ИМВГТ» {www: schoolforpregnantwomen. jimdo.com.). Это дало возможность воздействовать на несколько каналов восприятия, беременным и членам их семей самостоятельно изучать и повторять учебный материал при возникшей необходимости.

Обучение строилось в зависимости от выявленных типов ПКГД. У беременных с ИМВП преобладал смешанный тип. Оптимальный тип выявлен у каждой третьей женщины группы наблюдения и у каждой второй- группы сравнения (рис. 4). Гипогестогнозический и депрессивный тип выявлялся только в группе наблюдения.

В] Группа наблюдения_В Группа сравнения

Рис. 4. Распределение беременных обследованных групп в зависимости от типа ПКГД, %.

Чаще у беременных с ИМВП выявлялся смешанный подтип. Согласно подтипов ПКГД выделено четыре группы риска: в группу без выявленных рисков вошли 36,2 и 38,7% женщин с чисто оптимальным и оптимально-эйфорическим подтипами ПКГД; группу минимального риска составили 16,6 и 22,6% беременных с эйфоро-оптимальным типом; умеренного риска - 16,6 и 14,5% женщин с оптимально-тревожным и смешанным подтипами; значительного и максимального риска - 30,6 и 24,2% обследованных со смешанно-тревожным и депрессивно-тревожным подтипами.

В первом триместре беременности независимо от соматической патологии преобладал умеренный риск (ОР=3,4). Во втором триместре у 2/3 беременных с ИМВП и 1/3 группы практически здоровых выявлены подтипы, требующие психологической коррекции.

В третьем триместре данные подтипы выявлены у каждой третьей беременной (в 37,6 и 34,6%, соответственно), что свидетельствовало о необходимости консультации психологом женщин независимо от триместра беременности и требовало обязательного проведения терапевтического обучения во втором триместре.

При изучении КЖ установлено, что как суммарный показатель качества жизни, так и уровни его по большинству шкал опросника БР-36 у беременных с ИМВП до обучения были значительно ниже, чем в группе сравнения. В динамике после обучения достоверно выросли показатели ФФ, жизнеспособности, общего состояния здоровья, РЭФ, РФФ (рис. 5).

Статистически значимое влияние (р<0,001) на снижение КЖ беременных с ИМВП оказали шкалы РЭФ, ОСЗ, ФФ и РФФ, показатели по которым были ниже на 27,2; 21,4; 19,9 и 19,0%, чем в группе сравнения, соответственно.

Установлена прямая связь между РЭФ и интенсивностью боли (г=0,38), ФФ (г=0,17) и жизнедеятельностью (г=0,18); между РФФ и ФФ (/-=0,27), РЭФ (г=0,60), интенсивностью боли (/=0,29).

интенсивность боли

ролевое эмоциональное функционирование

ролевое физи функционирс

ЖИЗНССП0С01

физическое функционирование

психическое здоровье

социальное функционирование

общее состояние здоровья

# группа наблюдения до обучения '"""—'группа сравнения_

■■ - группа наблюдения после обучения Ж члены семьи_

Рис. 5. Динамика показателей качества жизни у беременных обследованных групп и членов их семьи (М±ш), баллы

На последних местах по вкладу в КЖ были показатели РЭФ и РФФ, что по нашему мнению свидетельствовало о кризисе ролей женщин, когда во время беременности на фоне ролей дочери, жены, подруги, сотрудницы, шефа, у неё явственно выступает новая социальная роль - роль матери.

Уровень КЖ членов семей был выше (564,±11,6), чем у беременных с ИМВП (434,0±11,9). Однако показатели ОСЗ у мужей были ниже по сравнению с группой сравнения, а СФ - даже ниже, чем у их жён.

Нами разработан специальный опросник «Качество жизни беременных с инфекциями мочевыводящих путей», позволивший дать дополнительную характеристику КЖ такими показателями как «субъективная оценка выраженности клинических симптомов» и «сексуально-физиологическое состояние» у беременных. Выявлена прямая средней силы связь между сексуально-физическим состоянием и ФФ (г= 0,69), ОСЗ (г=0,50) и ПЗ

(г-0,44); прямая сильная связь между социальным функционированием и ФФ (г= 0,72); средней силы - с ПЗ (г=0,55) и РЭФ (г=0,42).

В ходе обучения достоверно вырос суммарный показатель КЖ на 19,6% за счёт достоверного увеличения значений по шкалам ИБ, РЭФ, ОСЗ, РФФ, ФФ, показатели по которым стали выше на 9,4; 42,9; 6,4; 44,9; 10,6%, соответственно. После обучения вариабельность вклада шкал КЖ стала значительно ниже, чем до обучения и амплитуда его составила соответственно 6,1% против 7,7%.

О высокой результативности внедрённой программы также свидетельствует углубление знаний у 87,5 - 100% женщин по всем изучаемым вопросам. После обучения 93,7±3,1 из 100 женщин стали выполнять рекомендации врача, 87,5±4,2 - увеличили время на отдых и сон, 91,0±3,6 -изменили режим дня, 96,8±2,3 - режим питания. Если до обучения только 11,1±2,8% респондентов предпочитали обучение с медсестрой, то после обучения - 56,2±8,7%. Улучшились внутрисемейные отношения в 94,1% семей.

По результатам проведённого исследования нами разработана организационно-функциональная модель интерактивного терапевтического обучения беременных на уровне семьи с применением сестринских технологий (рис.6). Модель базируется на существующей системе медико-профилактической помощи беременным и носит инновационную и социальную направленность:

- расширяется круг обучаемых за счёт вовлечения в образовательную среду не только беременных, но и медицински активных членов их семей;

- повышается уровень знаний и КЖ пациенток, их приверженность к выполнению рекомендаций врача;

- расширяется эффективное сотрудничество между медицинским работником, беременной и членами её семьи;

- у женщин формируются навыки по самоконтролю за состоянием собственного здоровья;

- программа предполагает психологическое сопровождение;

- у членов семей формируется мотивация к изменению поведения и привычек, что укрепляло медицинскую функцию семьи беременных; будущие отцы стали чаще оказывать поддержку беременным жёнам;

- используются активные формы обучения, новые информационные источники, оценочные критерии результативности работы школы;

- расширяются компетенции сестринского персонала.

Уровень качества сестринской помощи составил - 0,83 балла, коэффициент социальной удовлетворённости - Ксу=0,98.

Использование программы терапевтического обучения в комплексной терапии беременных с ИМВП выявило резервы улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие снижения частоты осложнений беременности при повышении уровня ГГ и МА женщин. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что повышение ГГ вдвое позволило бы снизить частоту осложнений беременности в 2,7 раз, отказ от негигиенических привычек - в 5,5 раза, если бы все женщины выполняли рекомендации врача -в 3,1 раза.

В заключение представлены, обобщены и проанализированы полученные результаты, сформированы выводы и представлены практические рекомендации по результатам проведённого исследования.

£

Рис. 6. Организационно-функциональная модель интерактивного терапевтического обучения беременных и членов их семьи с применением сестринских технологий.

выводы

1. В Пермском крае достоверно уменьшается заболеваемость беременных и наметилась тенденция к снижению материнской смертности. В структуре заболеваемости инфекции мочевыводящих путей в течение последних лет стабильно занимают второе место после анемии, увеличивая риск осложнений во время беременности и родов (ОР=16,8). Своевременно встают на учёт по беременности 85,5±0,9 из 100 женщин, своевременно осмотрены терапевтом - 98,5±0,4.

2. Каждая десятая беременная с ИМВП находилась в позднем репродуктивном возрасте (ОР=2,07), у каждой третьей отмечен отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (ОР=2,01); первородящими были 58,3 из 100 беременных, использовали эффективную контрацепцию - 25,0, имели высокий образовательный уровень — 92,3. Каждая вторая употребляла сниртные напитки до беременности, каждая десятая - во время вынашивания ребёнка (ОР=2,00). Имели неблагоприятные условия труда -79,4 из 100 пациенток, работа у 20,3 была связана с переохлаждением (ОР=1,74).

3. Уровень КЖ беременных с ИМВП был ниже на 19,6% в сравнении со здоровыми, достоверно за счёт снижения показателей РЭФ и ОСЗ на 27,2 и 21,4, ФФ и РФФ на 19,9% и 19,0%. У беременных данной группы преобладал смешанный подтип психологического компонента гестационной доминаты. Во втором триместре беременности у 2/3 женщин выявлены подтипы ПКГД, требующие психологической коррекции.

4. В сфере семейно-брачных отношений по ПК за последние 20 лет на фоне увеличения количества браков в 1,3 раза, отмечается рост разводов в 1,4 раза. В каждой третьей семье беременных с ИМВП среднемесячный бюджет был ниже прожиточного уровня, каждая вторая семья проживала в плохих жилищных условиях, в 34,3 из 100 семей были напряжённые отношения, в 45,4 - отмечена низкая степень выполнения медицинской функции. В структуре жизненных ценностных ориентаций доминировали внутрисемейные ценности. Значимое снижение КЖ мужей отмечено за счёт показателя СФ, который был ниже, чем у их жён.

5. Анализ показателей социально-гигиенического просвещения в ПК показал снижение уровня охвата населения традиционными формами обучения; в структуре лекционных тем сократилось количество вопросов по охране материнства и детства, в МО отсутствуют инновационные образовательные технологии и школы для беременных с соматической патологией.

6. Разработанная программа терапевтического обучения по модели «МСД-беременная-семья», основанная на сестринских и интерактивных технологиях, при дифференцированном подходе в зависимости от психологического компонента гестационной доминанты повышает приверженность беременных к выполнению рекомендаций врача, их КЖ на 19,6%, уровень ГГ на 51,0% и МА на 65,0%, медицинской функции их семьи; способствует росту их КЖ на 19,6% за счёт уровня РЭФ (на 42,9%) и РФФ (на 44,9%).

7. Внедрённая в практическое здравоохранение программа обучения дала медицинскую и социальную результативность: уровень качества сестринской помощи составил - 0,83 балла, коэффициент социальной удовлетворённости -КсУ=0,98; повысилась значимость специалистов с сестринским образованием. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что частота осложнений беременности при повышении ГГ снизилась бы в 2,7 раз, при отказе от негигиенических привычек - в 5,5 раза, при выполнении всеми женщинами рекомендаций врача - в 3,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать органам управления здравоохранением и организаторам сестринского дела внедрять в практическую деятельность МО школы здоровья по организационно-функциональной модели «менеджер сестринского дела - беременная - семья».

2. Для повышения качества профилактической помощи организаторам школ здоровья и специалистам сестринского дела рекомендовать внедрение динамической карты самонаблюдения( особенно беременным группы среднего и значительного риска с учётом ПКГД, лист динамического сестринского

наблюдения, карту оценки качества оказания сестринских образовательных

услуг.

3. Руководителям МО при проведении санитарно-гигиенического просвещения по вопросам охраны материнства и детства шире привлекать специалистов с высшим сестринским образованием в качестве организаторов школ здоровья.

4. Для получения комплексной характеристики беременных с ИМВП использовать апробированные в исследовании методики оценки ГГ, МА, качества жизни и психологического статуса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шкатова, О.Н. Медицинская активность и гигиеническая грамотность беременных с хроническим пиелонефритом /Е.Ю. Шкатова, О.Н. Еловикова // Материалы межрегиональной научно-прак. конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности.- Ижевск-2009- С. 118-121.

2. Шкатова, Е.Ю. Обоснование необходимости оптимизации профилактических мероприятий у беременных с хроническим пиелонефритом / Е.Ю. Шкатова, О.Н. Еловикова// Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании- 2009». - Одесса. -2009. -Т. 25. -С. 63-65.

3. Еловикова, О.Н. Влияние хронического пиелонефрита на течение беременности и родов /О.Н. Еловикова// Материалы международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований -2010»,- Одесса. -2010.-Т. 32.-С. 30-32.

4. Еловикова, О.Н. Роль специалистов сестринского дела в повышении качества медицинской помощи беременным/ О.Н. Еловикова, Т.Н. Власова, Е.Ю. Шкатова // Труды Ижевской государственной медицинской академии.- Ижевск,-2010-Том 48,-С. 149-150.

5. Еловикова, О.Н. Актуальные проблемы и перспективы в работе менеджера сестринского дела /О.Н. Еловикова, Е.Ю. Шкатова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 8-9 декабря 2010. «Профессиональное и личностное развитие обучающихся в медицинских вузах»,- Киров.-2010.-С.21.

6. Еловикова, О.Н. Медико-педагогические сестринские технологии в формировании здорового образа жизни у беременных на уровне семьи / О.Н. Еловикова, Е.Ю. Шкатова // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности и физической культуры личности в XXI веке: интеграция науки и практики». - Невинномысск. - 2010.-С. 19-21.

7. Еловикова, О.Н. Менеджер сестринского дела как организатор терапевтического обучения беременных / О.Н. Еловикова, Е.Ю. Шкатова// Материалы XI международного конгресса «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». - Москва .-2010.-С. 338.

8. Шкатова, Е.Ю. Роль специалистов сестринского дела в формировании гигиенических знаний у населения /Е.Ю. Шкатова, О.Н. Еловикова// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы управления сестринской деятельностыо.-Киров,- 2011,-С. 31.

9. Еловикова, О.Н. Обоснование организации «Школы здоровья с инфекцией мочевыводящих путей /О.Н. Еловикова // Материалы научно-практической конференции с международным

24

участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», посвященная юбилею д.м.н., профессора Л.Ф. Шинкаревой и 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА». - Ижевск.-2011. - С.25-27.

10. Еловикова, О.Н. Соблюдение беременными принципов здорового образа жизни / О.Н. Еловикова, ЕЛО. Шкатова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», посвященная юбилею д.м.н., профессора Л.Ф. Шинкаревой и 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА». - Ижевск.-2011. - С. 27.

11. Еловикова, О.Н. Перспективные планы в работе менеджера сестринского дела -руководителя «Школы здоровья»/ О.Н. Еловикова, Е.В. Стародубцева // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа национальной безопасности страны».- Ижевск.-2011.-С.46-47.

12. Шкатова, Е.Ю. Качество жизни беременных с инфекциями мочевыводящих путей/ Е.Ю. Шкатова, О.Н. Еловикова// Свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности (№ 05.И от 19.05.2011г).

13. Шкатова, Е.Ю. Роль медицинских сестёр в терапевтическом обучении пациентов с хронической патологией и членов их семей /Е.Ю. Шкатова, О.Н. Еловикова, Г.С. Королькова // Труды Ижевской государственной медицинской академии.- Ижевск,- 20I2.-T. 50.- С. 151-153.

14. Шкатова, Е.Ю. Мониторинг качества жизни беременных с инфекциями мочевыводящих путей/Е.Ю. Шкатова, Л. Ф. Молчанова, О.Н. Еловикова, A.C. Осыкина // Проблемы управления здравоохранением-2012.-№6 -С.47-49.

15. Осыкина, A.C. Качество жизни студенток медицинского вуза /A.C. Осыкина, О.Н. Еловикова, О.Г. Масальцева, Е.Ю. Шкатова// Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва.-2013,-С.240.

16. Еловикова, О.Н. Социально-гигиенический портрет беременной с хроническими инфекциями мочевыводящих путей /О.Н. Еловикова //Врач-аспирант.-2013.-№5.2 (60).-С.343-349.

17. Шкатова, Е.Ю. Организация школ здоровья для беременных с инфекциями мочевыводящих путей и членов их семей: методические рекомендации / Е.Ю. Шкатова, О.Н. Еловикова, М.Л. Черненкова, A.C. Осыкина,- Ижевск, 2013. - 106 с.

18. Шкатова, Е.Ю. Уровни и тенденции медико-демографических показателей и характеристика показателей заболеваемости беременных в Пермском крае / Е. Ю. Шкатова, О. Н. Еловикова, Н. M. Попова,Т.И. Власова// Медицинский альманах.-2013.-№6 (ЗО).-С. 19-21.

19. Шкатова, Е.Ю. Качество жизни как критерий эффективности интерактивной программы обучения беременных с хроническими инфекциями мочевыводящих путей/ Е.Ю. Шкатова, О.Н. Еловикова // Пермский медицинский журнал - 2013.-№6 - С.28-32.

20. Шкатова Е.Ю. Дневник динамического самонаблюдения беременной: методические рекомендации /Е.Ю. Шкатова, О.Н. Еловикова - Ижевск, 2013 - 20 с.

ГГ - гигиеническая грамотность;

ЖС - жизнеспособность; ИМВП - инфекции мочевыводящих

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ь; ОСЗ - общее состояние здоровья

ПК - Пермский кран;

ПКГД -психологический компонент гестационной

путей.

доминаты;

КЖ - качество жизни;

МА - медицинская активность;

МО - медицинская организация;

МСД - менеджер сестринского дела;

ОВЗ - общее восприятие здоровья;

ПФО —Приволжский Федеральный округ;

рфф - ролевое физическое функционирование;

РЭФ -ролевое эмоциональное функционирование;

фф - физическое функционирование.

Авторская редакция

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 20.12.13. формат 60x84 7,6 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Уч.-изд. л. 1,00. Тираж 100 экз. Заказ № 1627.

Типография КнигоГрад. 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 244.