Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование ресурсного обеспечения сочетанной патологии

На правах рукописи

КОНДРАТЬЕВА Ольга Викторовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕСУРСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ (по материалам клпнпко-эпидемнологичсского исследования)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ172Б89

Москва - 2008

003172689

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Фишман Борис Борисович

Официальные оппоненты

член-корреспондент

РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук, профессор Дубинина Елена Ивановна

Ведущая организация.

ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения

Защита диссертации состоится

№

июня 2008 года в 11 часов на

заседании диссертационного совета Д 001 047 01 при ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу. 105064, г. Москва, ул Воронцово поле, 12, строение 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу 105064, г Москва, ул Воронцово поле, 12, строение 1 и на сайте института. ■\ууулуппр11 ги

Автореферат разослан

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Степанов

Актуальность проблемы. Рассмотрение распространенности отдельных составляющих метаболического синдрома и их сочетание позволило с новых позиций посмотреть на проблему роста сверхсмертности среди населения На совещании Комитета экспертов ВОЗ (1994 г ) было констатировано, что артериальная гипертония (АГ), распространенность которой среди взрослого населения в среднем составляет около 40%, остается серьезной проблемой здравоохранения в большинстве стран Она является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности составляет 20 - 50% У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД Наличие сопутствующих факторов риска (ФР), степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем повышение АД В резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения (2007) отмечено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия В странах Европейского региона ВОЗ от проблемы избыточного веса страдают 30-80% населения (Wang Y, Lobstein Т, 2006) Среди взрослого населения на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета второго типа, 35% случаев ише-мической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни, а также свыше миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим здоровьем (James WPT et al, 2004) Свыше 75% случаев диабета второго типа ассоциируется с ИМТ, превышающим 21 кг/м2 Современное понимание проблемы аргументирует необходимость изучения ССЗ, ожирения и СД в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический, клинико-статистический подходы к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендриховский В , 1980, Роуз Дж и соавт, 1984, Глазунов И С , 1989, Константинов В.В , 1995)

Многочисленные исследователи (Лисицын ЮП, 1993, Щепин ОП, 2000, ЩепинВ О , 2000, Стародубов В И, Власов В В , 2000 и др ) отмечают,

что первичная и общая заболеваемость населения, учитываемая по амбулатор-но-поликлиническим посещениям не может являться характеристикой заболеваемости населения в целом Так, в 1985 году группой ученых из НИИ имени Н А Семашко РАМН, было доказано, что в лечебную сеть за медицинской помощью обращается не более 1/3 от числа больных, выявленных впоследствии при проспективном обследовании населения

Таким образом, первичная и общая заболеваемость населения по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения является лишь маркером неблагополучия в заболеваемости населения отдельной территории в целом И в случае выявления тенденции к росту отдельных нозологических форм необходимо детально изучать процесс путем проведения выборочных или проспективных обследований населения Наиболее экономически целесообразным в настоящее время является осуществление выборочного обследования населения по тем классам заболеваний, которые обладают тенденцией к росту Учитывая, что в современный период выборочные исследования проводились лишь в мегаполисах или на территориях с высокой концентрацией населения, проведение выборочного исследования в условиях наиболее типичного для Северо-Запада России региона, является актуальным и обеспечивает научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования - изучить клинико-статистические особенности сочетания распространенности артериальной гипертензии и ожирения как компонентов метаболического синдрома среди населения на региональном уровне

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи

1 Определить особенности и тенденции общей заболеваемости населения в условиях региона,

2 Изучить половозрастные особенности распространенности и структуры артериальной гипертензии, массы тела и ожирения среди населения Новгородской области,

3 Изучить половозрастные особенности распространенности и структуры артериальной гипертензии и ожирения среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

4 Определить группы риска по возможным осложнениям метаболического синдрома и мероприятия по их минимизации

Научная новизна состоит в том, состоит в том, что впервые получены новые данные о распространенности артериальной гипертензии и ее основных факторов риска среди населения области по материалам выборочного исследования Впервые дана оценка распространенности избыточной массы тела, ожирения, артериальной гипертензии как одних из компонентов метаболического синдрома Впервые изучена структура распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа по данным областного регистра Определена группа относительного риска по возможным фатальным осложнениям метаболического синдрома и предложены мероприятия по их минимизации Проведен расчет ресурсного обеспечения стационара и амбулаторно-поликлинического звена ЦРБ в зависимости от показателей посещаемости, работы койки, количества пролеченных (пользованных) больных

Практическая значимость. Практическое значение для деятельности лечебной сети имеют полученные данные о распространенности артериальной гипертензии, массы тела и ожирения среди населения и больных сахарньм диабетом, что способствует и дает возможность решению сложных структурно-управленческих проблем Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфики стационарного лечения больных АГ с избыточной массой тела Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с АГ и избыточной массой тела, способствуют оптимизации организационных мероприятий

Результаты оценки распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения позволят определить требуемые ресурсы для коррекции данных факторов риска в практическом здравоохранении и определить прогноз возможных осложнений ожирения сочетанного с артериальной гипертензией

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области и др Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфике стационарного лечения пациентов, обосновывают необходимость пересмотра принципов ресурсного обеспечения ЦРБ не по нормативам, а с учетом заболеваемости населения по итогам выборочного обследования населения Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образова-

ния Новгородского государственного университета Основные положения и выводы исследования опубликованы в 12 научных работах, из них 1 в изданиях ВАК

Положения, выносимые на защиту:

1 Структуру и уровень заболеваемости населения определяют сердечнососудистые заболевания, в основе которых лежит артериальная гипертензия и ИБС и исходом которых являются цереброваскулярные болезни, определяющие уровень летальности и смертности населения.

2 Изменения структуры заболеваемости населения обуславливают необходимость пересмотра ресурсного обеспечения доминирующей патологии на основе выборочного исследования

3. Сочетание артериальной гипертензии и ожирения 2-3 степени у больных сахарным диабетом является доминирующим фактором риска метаболического синдрома требующего принципиально новых организационных подходов к оценке ресурсного обеспечения

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Второй всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002), Всероссийской конференции по профилактике артериальной гипертонии (В Новгород, 2002), Всероссийской конференции по статистике в медицине и здравоохранении на современном этапе (В Новгород, 2002), Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003), Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии", В Новгород, 6 10 2004 - 7 10 2004, Межкафедральном совещании в ИМО Нов-ГУ (2004), Техническом совещании по итогам межнационального выборочного исследования на АГ и поведенческих факторов риска в ФГУ ГНИД профилактической медицины, Москва, 17 декабря 2006 года, III Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» -М, 2007

Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование населения Новгородской области, выявившее истинный уровень распространенности АГ и ее основных факторов риска Проведен углубленный клинико-статистический анализ сочетания ИМТ и ожирения с артериальной гипертензией у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов

В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие врачи ГУЗ "Центр профилактической медицины" (за что автор приносит им благодарность) Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа иллюстрирована 35 таблицами и 92 рисунками Указатель литературы содержит 363 источника, в том числе 221 иностранных авторов Результаты собственных исследований Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященный особенностям состояния здоровья населения и формирования хронических неинфекционных заболеваний на примере артериальной гипертензии (АГ) и ожирения, как составляющих метаболического синдрома Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы Специальный раздел главы посвящен методологии медико-экономического анализа ресурсного обеспечения ЛПУ в условиях повышенной заболеваемости населения и ресурсного дефицита

Во второй главе представлены программа, объект, методика и организация выборочного исследования

Дизайн исследования На 1 этапе проведен анализ состояния здоровья населения Новгородской области в период за 12 лет по показателям общей заболеваемости и смертности с акцентом на болезни сердечно-сосудистой системы Выполнен прогноз развития событий методом экстраполирования Выявлены основные тенденции

2 этап В ходе клинико - эпидемиологического выборочного популяци-онного исследования был использован стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение АГ и ее факторов риска Проведен перерасчет результатов выборочного исследования на генеральную совокупность

3 этап Исследована, по данным регистра у 6949 больных СД 1 и 2 типа, распространенность АГ и ожирения

4 этап Определены группы и параметры относительного риска по основным составляющим метаболического синдрома Проведены расчеты по ресурсному обеспечению согласно результатам выборочного исследования пересчитанного на абсолютную численность населения

Методика и организация исследования Программа скрининга включала стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение ССЗ и их ФР (Бритов А Н, 2000) Для оценки распространенности факторов риска на основе предложенных вопросов в стандартной анкете-опроснике были использованы основные показатели и критерии их оценки Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле вес (кг) / рост (м2) в соответствии с рекомендациями международной группой по ожирению ВОЗ (ЮТТ \ШО, 1997) Расчеты АГ проводились согласно классификации ЖС VII «Седьмой отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертензии» и ЕБН-ЕЗС, 2003 «Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по лечению АГ» Возрастной состав населения с учетом тендерных различий был распределен на 6 декад соответствующих Европейской классификации возрастов Отклик независимо от пола составил 81,8% При половой дифференциации выявлено, что мужчин - 68,9%, женщин - 94,6% Эхо выборки пропорционально структуре возрастов населения

Характеристика выборочного исследования Популяционную выборку (табл 1) формировали на основе поименных списков избирателей Великого Новгорода, гг Боровичи, Старая Русса, Валдай, Малая Вишера с использованием метода случайных чисел в компьютерном варианте бесповторным способом

Таблица 1

Сводные данные выборочного исследования (абс. цифры)

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лети старше Всего

Мужчины 118 97 112 126 94 67 614

Женщины 138 120 122 180 155 128 843

Итого 1457

В процессе исследования нами использована бесповторная случайная выборка Ошибка, равная 0,0281 или 2,8%, характеризует полученные данные

по категории «повышенной надежности», что указывает на достаточность участия 1781 респондентов (± 62)

Характеристика больных с сахарным диабетом 1 н 2 типа. Статистическим анализом было охвачено 6949 больных, в том числе 5275 женщин и 1674 мужчин Распределение по половозрастным и этиологическим признакам представлено в таблице 2

Таблица 2

Сводная характеристика численности больных сахарным диабетом (СД) раз-

личных типов, прошедших верификацию диагноза и выбраковку данных

Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше Всего

СД-1 типа

Мужчины 46 56 68 72 46 41 329

Женщины 58 50 55 83 73 124 443

СД-2 типа

Мужчины 6 16 142 342 391 448 1345

Женщины 5 29 221 921 1299 2357 4832

Итого 115 151 486 1418 1809 2970 6949

Для статистической обработки применены методы дескриптивной (описательной) статистики, дисперсионный одно- и многофакторный анализы, корреляционно-регрессионный анализ, основанный на матричном методе и множественном анализе с подборкой в случае модели регрессионного уравнения и оценкой полученных результатов на основе распределения Гаусса, многомерные статистические методы, включающие кластерный и факторный анализы Для визуализации полученных результатов исследования использовался графико-аналитический метод представленный скатгерограммами, а также вертикальные дендрограммы

Статистическая обработка данных проведена при помощи программы БТАШПСА 99, версия 5,5А Лицензионный номер ахг 107Ь218402Га

В главе 3 показано, что структура населения Новгородской области носит депопуляционный характер с нарушенным типом воспроизводства населения Согласно шкалы демографического старения ООН население области является старым (доля населения в возрасте 65 лет и старше составила более 15%)

При оценке заболеваемости населения доказано, что заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной мишенью и причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к инвалидизации и смертности населения Установлено, что из ССЗ, вносящих наибольший вклад в структуру причин избыточной смертности, артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) имеют тождественную картину динамики распространенности (г=0,87) Это указывает, что в основе роста заболеваний ССС лежит рост АГ и ИБС, исходом которых на современном этапе являются ЦВЗ Отмеченное обуславливает необходимость более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности АГ Осуществленный прогноз указывает на возможное изменение заболеваемости населения за счет дальнейшего роста болезней системы кровообращения и болезней эндокринной системы, причем исходом данного сочетания должен явиться рост цереброваскулярных заболеваний

В главе 4 представлены данные о распространенности ИМТ и ожирения, АГ, информированности о ней и ее осложнениях и приверженности лечению среди населения Показано, что итоги выборочного исследования среди населения на распространенность АГ имеют различия в зависимости от места поселения респондентов Среди населения Новгородской области в возрасте 20-29 лет распространенность АГ у мужчин в 2,5 раза превышает таковую у женщин, у которых имеется отчетливая тенденция к росту удельного веса АГ, начиная с возрастной группы 30-39 лет (в 2,9 раза) В итоге распространенность АГ в последующие два десятилетия среди мужчин и женщин практически сравнивается Заболеваемость АГ и у мужчин и у женщин возрастает в среднем на 40% (по 20% на каждое десятилетие) После 70 лет распространенность АГ среди женщин приближается к 90%, а у мужчин к 84 % Средний показатель распространенности АГ составляет 52,1% среди мужчин и 49,8% у женщин

Распространенность АГ среди населения Великого Новгорода составляет 36,18 % среди мужчин и 38,3 % у женщин, а среди жителей сельских районов - среди мужчин 49,1%, женщин - 45,4%

При анкетировании лиц, попавших в число больных АГ при случайной выборке, были выявлены значительные тендерные различия, связанные с поведенческими реакциями Восприятие симптоматики повышенного АД с выработкой подсознательной необходимости проведения лечения вырабатывалось среди мужчин только в возрасте от 40 до 59 лет Настороженность по отноше-

нию к АГ и ее лечению наиболее четко прослеживается среди женской субпопуляции, когда пик ощущения АГ совпадал с необходимостью принятия медикаментов и постепенным снижением ее восприятия в последующие годы

Проведенный анализ распространенности АД среди населения Новгородской области с учетом классификацией АГ (2003) показал, что оптимальное АД в среднем характерно для 7% мужчин и 19 % женщин, нормальное - соответственно 43% и 32% у мужчин и женщин При оценке распространенности АГ среди населения региона в соответствии с классификацией АГ (2003) выявлено, что значимых статистических различий в распределении АГ 1 и 2 степени среди мужчин и женщин нет АГ 3 степени более характерна для женщин В целом на долю АГ всех трех степеней приходится 41,26% среди мужчин и 38,85% среди женщин Возрастная тенденция отчетливо прослеживается как среди мужчин, так и среди женщин Несколько иная картина наблюдается при оценке распределения изолированной артериальной гипертензии (ИСАГ) Так,-в среднем доля ИСАГ среди мужчин значимо выше (Р>0 001) чем среди женщин и составляет соответственно 11,6% и 8% Однако пик распределения у женщин сдвинут на декаду раньше и подъем начинается с возрастной группы 40-49 лет Причем в данной возрастной группе доля в 2 раза превышает аналогичную возрастную группу среди мужчин

Антропометрическое исследование показало, что дефицит массы тела (ДМТ) в мужской субпопуляции составил 1,4%, в женской - 3,1% Показатель нормальной массы тела (НМТ) не имеет значимых различий и составляет 43,8% у мужчин и 38,2% у женщин Показатель предожирения находится в сопоставимых величинах с показателем НМТ и составляет 40,5% среди мужчин и 31,4% среди женщин, т е в женской субпопуляции число лиц с НМТ и предо-жирением несколько ниже, чем среди мужчин

Наиболее значимые статистические различия выявлены при оценке различных степеней ожирения Так, если ожирение 1 степени среди мужчин составляло 11,8%, то среди женщин - 19,3% Ожирение 2 степени соответственно составило среди мужчин 1,8%, среди женщин - 5,8% и ожирение 3 степени -0,7% и 2,2% соответственно Приведенные данные указывают, что 27,3% женщин и 14,3% мужчин страдают ожирением В то же время из числа лиц, страдающих ожирением на долю 2 и 3 степени ожирения приходится 2,5% мужчин и 8% женщин

Рассматривая половозрастные особенности распространенности ДМТ выявлено, что по мере увеличения возрастных градаций показатель обладает тенденцией к снижению Наиболее высокие значения отмечены в возрастной группе 20-29 лет, особенно среди женщин, и в возрастной группе 30-39 лет Среди мужской субпопуляции показатель статистически неоднороден в зависимости от возрастной группы Так, в старших возрастных группах он в 1,5-2 раза ниже, чем в младших возрастных группах. Наиболее значимые статистические различия отмечены в старших возрастных группах среди женщин, где показатель в разы ниже, чем в младших возрастных группах. Особенностью НМТ является статистическая сочетанность возрастных показателей, независимо от пола Та же закономерность выявлена и при оценке предожирения При оценке различных степеней ожирения выявлено наличие отчетливо выраженных различий с превышением показателей у женщин

Распространенность ожирения I степени имеет степенной характер среди женщин со ступенчатым типом нарастания трендовой волны по мере увеличения возрастных градаций Среди мужчин отмечено менее выраженная «крутизна» волны и статистическая стабилизация показателя в старших возрастных группах

Аналогичная закономерность отмечается и при оценке ожирения II степени, за исключением возрастной группы 70 лет и старше, в которой отмечено наличие спада волны Как при I, так и при II степени ожирения имеется отчетливо выраженные тендерные различия

При оценке ожирения III степени выявлен пик распределения, приходящийся на возрастную группу 60-69 лет среди женщин и степенной тип распределения в предшествующих возрастных когортах Среди мужчин пик распределения приходится на возрастную группу 50-59 лет, причем показатель отмечен лишь в старших возрастных группах.

Таким образом, приведенные данные указывают на отчетливо выраженные возрастные и тендерные особенности распределения ожирения различных степеней с преобладанием ожирения среди женщин в старших возрастных группах и наличием дефицита массы тела в женской субпопуляции в возрастной группе 20-29 лет

Абдоминальный тип ожирения характерен для 28,8 % женщин и 15,5 % мужчин Переломным моментом в формировании данного типа ожирения явля-

ется возрастная группа 40-49 лет независимо от пола Для мужчин характерна статистическая стабилизация показателя в пределах 15%

Проведенный частотный анализ позволил выявить, что у лиц с АГ 2 и 3 степени ожирение 2 и 3 степени имеет отчетливо выраженные половозрастные особенности Так, среди мужчин 3 степень риска развития осложнений при фатальном сочетании крайний степеней АГ и ожирения встречается лишь в возрастной группе 50-59 лет Данная группа определяет всю величину сверхсмертности среди населения за последние 12 лет

Соответственно подобная закономерность не только объясняет причины появления сверхсмертности среди женщин, но и определяет основные пути профилактики этих осложнений за счет внедрения бариатрических операций по жизненным показаниям и введения в протокол ведения данных больных гормо-нозаместительной терапии Отмеченное возможно лишь при междисциплинарном подходе к данной небольшой группе лиц повышенного риска осложнений АГ сочетанной с патологическим ожирением

Проведенные расчеты экстраполяции результатов выборочного исследования на генеральную совокупность выявили истинную потребность в ресурсах здравоохранения в соответствии с численностью больных артериальной гипертензией различных степеней Сопоставление минимальной и максимальной численности больных с АГ 2, 3 степенью и ИСАГ позволяет четко определить потребность не только в кадровом обеспечении, коечном фонде, но и при наложении протокола ведения больных - лекарственное обеспечение по программе ДЛО

Отдельный раздел главы посвящен обоснованию адекватности ресурсного обеспечения на примере ЦРБ Показано, что научных обоснований расчетов потребности в специализированном коечном фонде нет, так как среди больных в последние годы отмечается высокий удельный вес с тяжелой кар-дионеврологической патологией Поэтому, отсутствие специализированной койки вызывает необходимость в отказе в госпитализации В тоже время % госпитализации составляет всего 36,1 % Число госпитализированных (пользованных больных) достигает 2711 больных в год, что обуславливает необходимость искусственного заполнения коечного фонда, т е максимального удовлетворения потребности населения в стационарной помощи не по факту заболевания, а по обращению независимо от показания на госпитализацию Поэтому структура отделения в основном отражена койками общего терапевтического и

общего хирургического профиля Однако средняя длительность лечения наиболее высокая по отделению неврологии и связана с высоким уровнем хрониза-ции неврологической патологии и использования неврологической койки для лечения ОНМК В то же самое время средняя длительность терапевтической койки равная 13 дней недостаточна для купирования симптоматики острого инфаркта, особенно при отсутствии в ЦРБ реабилитационного отделения Тем самым структура коечного фонда без палат интенсивной терапии может привести к повышенной летальности от болезней ССС Проведенные расчеты потребности в койках, исходя из числа проведенных койко-дней и числа дней использования койки в году несколько иные, чем определенная потребность исходя из количества пролеченных больных и планового оборота койки Различия, прежде всего, приходятся на терапевтические и неврологические койки в сторону более высокой потребности Соответственно количество коечного фонда с учетом функции койки и ведения поправочного коэффициента приводят к диспропорции количества штатных должностей врачей. Рассчитанное количество штатных должностей врачей не в состоянии обеспечить квалифицированное ведение больного и способствует неравномерной нагрузке врачей различных отделений и также необоснованному отказу в госпитализации При планировании работы поликлиники целесообразно опираться не только на штатные нормативы и на данные о реальном уровне и структуре посещаемости и нормативной величине функции врачебной должности, а на истинные показатели заболеваемости населения, полученные в результате выборочного исследования Представленные расчеты, оценивающие показатели деятельности поликлиники указывают на необходимость концентрации врачебного персонала в поликлиническом звене ЦРБ с максимальным количеством штатных единиц по терапии Подразделение ЦРБ, предназначенное для углубленной функциональной диагностики ранних проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений мозгового кровообращения, также недостаточно обосновано и нуждаются в пересмотре с учетом изученной нами специфики заболеваемости населения в сельской местности.

Глава 5 посвящена половозрастным особенностям распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом различных типов.

Проведенный в соответствии с классификацией ожирения статистический анализ распространенности ожирения у больных сахарным диабетом вы-

явил, что наиболее выражен дефицит массы тела при СД 1 типа и независимо от пола в среднем он составляет в пределах 3% (3,3% у мужчин и 2,7% у женщин) При СД 2 типа дефицит массы тела не превышает О,15% Также независимо от пола дефицит массы тела характерен для младших возрастных групп Распределение нормальной массы тела имеет четко выраженную возрастную зависимость с тенденцией к снижению по мере увеличения возрастных градаций независимо от пола при СД 1 типа Если в среднем 60% мужчин и 43% женщин имеют нормальную массу тела при СД 1 типа, то при СД 2 типа всего 18% мужчин и 13% женщин имеют нормальную массу тела Причем максимум распределения приходится на возрастную группу 20-29, 30-39 лет у мужчин и 20-29 лет среди женщин Средний показатель предожирения среди мужчин с СД 1 типа равен 25,5%, среди женщин того же типа - 34,1% Среди больных с СД 2 типа распространенность предожирения в среднем значительно выше и составляет соответственно 43,5% и 37,0% Возрастные особенности имеют отчетливо выраженный характер, причем стартовые показатели значительно выше при СД 2 типа независимо от пола Наиболее высокие значения приходятся на старшие возрастные группы независимо от пола и типа СД Первая степень ожирения так же наименее выражена среди мужчин с СД 1 типа (7%) При СД 2 типа распространенность ожирения 1 степени вырастает в 3,7 раза и составляет 26,1% Среди женщин данный показатель равен соответственно 16,0 и 30,5% Т е тип СД имеет значение при оценке ожирения Ожирение 2 степени более характерно для СД 2 типа, причем наиболее высокие показатели отмечены среди женской субпопуляции

Если средняя распространенность среди женщин с СД 1 типа превышает данный показатель среди мужчин в 2,4 раза, то при 2 типе он в пределах 6 раз выше, чем при 1 типе Наиболее высокие показатели распространенности отмечены в возрастной группе 30-39 лет среди женщин, больных СД 2 типа и независимо от тендерных особенностей в возрастных группах 40-49 лет и старше при СД 2 типа Тем самым видно, что для СД 2 типа ожирение 2 степени является типичным Ожирение 3 степени распространено среди больных с СД 2 типа в пределах 2,6 среди мужчин и 6,3% среди женщин Наиболее высокие показатели независимо от пола отмечены начиная с возрастной группы 30-39 лет

Таким образом, ожирение 3 степени носит популяционный характер среди больных с СД 2 типа независимо от пола, начиная с возрастной группы 3039 лет и эпизодический характер для больных с СД 1 типа

Анализируя структуру распределения индекса массы тела можно отметить, что дефицит массы тела наблюдается только среди больных СД 1 типа и имеет одинаковые значения независимо от тендерных различий (48-51)

Нормальную массу тела имеют 63% мужчин, больных СД 1 типа, что в 3,4 раза превышает аналогичный показатель среди мужчин, больных СД 2 типа Предожирение распространено в пределах 25% среди мужчин, больных СД 1 типа и 43% больных СД 2 типа Ожирение 1 степени в 3,7 раза превалирует среди больных СД 2 типа, ожирение 2 степени в 7,8 раз соответственно, а ожирение 3 степени характерно только для мужчин, больных СД 2 типа Нормальную массу тела имеют почти половина женщин, больных СД 1Т, и лишь 13,3% больных СД 2 типа Не выявлено различий по показателю предожирения, которое характерно для трети больных СД женщин независимо от типа диабета Ожирение 1 степени регистрируется среди 30% женщин, больных СД 2 типа и 16% больных с СД 1 типа Ожирение 2 и 3 степени также характерно для женщин, больных СД 2 типа Превышение составляет 4 и 6 раз соответственно

Таким образом, проведенный анализ половозрастных особенностей распространенности ожирения среди больных с СД 1 и 2 типа выявил высокую зависимость распространенности ожирения 2 и 3 степени от типа СД Наибольшую распространенность ожирение 2 и 3 степени имеют мужчины и женщины с СД 2 типа в возрасте 30-39 лет и старше, причем среди женщин данный показатель в разы выше, чем у мужчин, что указывает на гормональный механизм формирования данных типов ожирения, сочетанный с инсулинрезистентно-стью

Проведенный статистический анализ половозрастных особенностей распространенности АГ у больных с СД 1 и 2 типа в соответствии с классификацией АГ выявил ряд особенностей. Так, нормальное АД у больных с СД 1 типа имело 47% мужчин и 36% женщин, при СД 2 типа - 24% мужчин и 16% женщин Т е при СД 2 типа отмечается почти 2 кратное снижение числа больных с нормальным АД

Оптимальное АД было характерно для 13% мужчин и 12 % женщин при СД 1 типа и не превышало 1,3 % у мужчин и 0,7% у женщин с СД 2 типа Т е оптимальное АД совершенно не характерно для больных с СД 2 типа Возрастные градации указывают на ступенчатый тип снижения показателя АД независимо от типа СД, однако максимальная доля приходится на возрастную группу 20-29 лет особенно при СД 2 типа

Оценивая половозрастные особенности распределения АГ при различных типах СД выявлено, что у мужчин при СД 1 типа АГ 1 степени составляет 14,6%, при СД 2 типа 18,1%, при р>0,05 АГ 2 степени при СД 2 типа в 2 раза и при АГ 3 степени в 4,7 раза превышает значения при СД 1 типа ИСАГ отмечается в пределах 15,4% при СД 2 типа и 8,8% при СД 1 типа Тем самым видно, что для мужчин с СД 2 типа более характерно наличие умеренной, тяжелой и изолированной артериальной гипертензии

Среди женщин также характерно превышение АГ при СД 2 типа, причем при мягкой и умеренной АГ - на 5-6% и тяжелой в 3,1 раза ИСАГ характерна как для 1, так и 2 типа СД Возрастные градации указывают на значительный рост умеренной и тяжелой АГ при СД 2 типа уже начиная с возрастной группы 30-39 лет

Таким образом, представленные данные указывают на характерную особенность СД 2 типа - это сочетанность диабета с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией в средних и старших возрастных группах независимо от пола

При оценке структуры АГ выявлено, что у 60% мужчин, больных СД 1 типа, отмечается наличие оптимального и нормального артериального давления (13 % и 47% соответственно) Наличие оптимального и нормального АД среди больных СД 2 типа отмечено только у 25% мужчин

Практически не выявлено различий среди больных СД 1 типа и СД 2 типа по показателю АГ 1 степени

Наличие умеренной, тяжелой и изолированной АГ характерно для мужчин, больных СД 2 типа, причем показатель тяжелой АГ среди мужчин, больных СД 2 типа в 4,6 раза превышает аналогичный показатель среди мужчин, больных СД 1 типа

Среди женщин также отмечается превышение в 2,7 раза показателей оптимального и нормального давления среди больных СД 1 типа 47% женщин, больных СД 1 типа имеют оптимальное и нормальное АД, среди больных СД 2 типа данный показатель отмечен только у 17% женщин

Наличие АГ характерно для женщин, больных СД 2 типа Показатели мягкой, умеренной и изолированной АГ практически в 1,5 раза превышают аналогичные показатели среди больных СД 1 типа и в 3 раза по показателю тяжелой АГ.

Таким образом, проведенный анализ выявил, что для больных СД 2 типа характерно наличие АГ, особенно 3 степени, независимо от пола

Взаимосвязь между половозрастными характеристиками распространенности артериальной гипертензии и ожирением имеет свои особенности Так, при СД 1 типа отмечается рост АГ, начиная с возрастной группы 40-49 лет независимо от пола, при СД 2 типа - у мужчин - начиная с возрастной группы 4049 лет, а среди женщин - с возрастной группы 50-59 лет Темпы роста более выражены при СД 1 типа

Максимальное значение АГ независимо от типа СД носит популяцион-ный характер и достигает в возрастной группе в 70 лет и старше 90% независимо от пола

Ожирение имеет несколько иные тенденции в зависимости от пола и типа СД Так, при СД 1 типа среди мужчин распространенность находится в диапазоне 10-20% с максимумом приходящимся на возрастную группу 60-69 лет При СД 2 типа диапазон несколько увеличен и составляет от 30 до 50% с максимумом приходящимся на возрастную группу 40-49 лет Среди женщин при СД 1 типа максимум распределения приходится на возрастные группы 50-59 лет и старше и достигает максимальных величин 33% в возрастной группе 70 лет и старше При СД 2 типа отмечается снижение показателя после достижения его максимума в возрастной группе 30-39 лет равного 72% Отмеченная закономерность подтверждается результатами корреляционного анализа, согласно которому отмечена прямая высокая зависимость независимо от пола при СД 1 типа и полное отсутствие зависимости независимо от пола при СД 2 типа Так, показатель ^=0,773 среди мужчин и 0,983 среди женщин при СД 1 типа и Rxy=-0,07 и -0,047 соответственно среди мужчин и женщин при СД 2 типа Тем самым доказано, что показатели ожирения и формирования АГ имеют разное патогенетические механизмы при СД 2 типа и общие при СД 1 типа

В соответствии с методикой расчета относительного риска (ОР) (ВОЗ, 1984) нами проведены расчеты по критериям артериальной гипертензии (ESC, 2003) и классификацией ожирения по ИМТ в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997) среди больных СД 1 и 2 типа В качестве контрольной группы взяты данные распространенности АГ и ИМТ среди населения по итогам выборочного исследования Как показано на рис 1, величина относительного риска (ОР) среди больных сахарным диабетом с АГ 1 степени имеет равнозначные величины независимо от пола при СД 1 типа При СД 2 типа величина риска вырастает

в 2 раза и имеет наиболее высокие значения у женщин с СД 2 типа. Начиная с умеренной формы АГ, отмечается наличие тендерных различий. Так, при СД 1 типа величина Ор у женщин в 1,8 раза выше, чем у мужчин; при СД 2 типа - в 3 раза и достигает максимума у женщин при СД 2 типа (ОР=2,53). Подобная тенденция сохраняется и при тяжелой форме АГ. Однако при данной форме АГ величина ОР достигает значений 2,9. Наиболее высокие показатели относительного риска выявлены при ИСАГ с достижением максимальных величин у женщин с СД 2 типа (ОР=3,9).

Рис. 1 Характеристика величины относительного риска (ОР) среди больных СД 1 и 2 типа при сравнении с показателями распространенностью АГ среди населения

Рис. 2 Характеристика величины относительного риска среди больных СД 1 и 2 типа при сравнении с показателями распространенностью ИМТ среди населения

Таким образом, приведенные данные указывают на высокий уровень относительного риска при 2, 3 степени АГ и ИСАГ характерного для женской субпопуляции среди больных СД 2 типа.

Рассматривая значения относительных рисков при различных градациях ИМТ (рис. 2) нами выявлено, что дефицит массы тела характерен лишь для мужчин, больных СД 1 типа, предожирение - для больных СД 2 типа, независимо от пола. Относительный риск при ожирении 1 степени среди больных СД 1 типа более выражен у женщин (ОР =0,8), что однако в 2 раза превышает показатель среди мужчин (ОР =0,46). При ожирении 2 и 3 степени отмечается значительный рост показателя относительных рисков независимо от пола у больных СД 2 типа. Причем величина различий достигает 5-8 раз.

При оценке значений относительных рисков с учетом пола выявлено, что среди мужчин риски значительно выше, чем среди женщин особенно при как дефиците массы тела, так и при ожирении 1 и 2 степени.

Таким образом, приведенные данные указывают на наличие выраженного относительного риска ожирения 2 и 3 степени у больных СД 2 типа независимо от пола Также отмечена высокая степень относительного риска среди женщин при ИСАГ

Представленные данные обуславливают необходимость пересмотра протокола ведения больных с АГ 2,3 степенью и ИСАГ у больных с ожирением 2 и 3 степени и перевод их на лечение в бариатрические центры, сочетающие в себе технологии лечения не только кардиологического, но и эндокринологического и хирургического профилей

Таким образом, проведенный анализ выявил ряд закономерностей, указывающий на высокий уровень зависимости АГ от типа СД, причем пусковым механизмом является степень ожирения

ВЫВОДЫ

1 В основе роста числа заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения Новгородской области лежит артериальная гипертензия, основньм исходом которой на современном этапе являются цереброваскулярные заболевания

2 Результаты выборочного исследования среди населения Новгородской области отражают высокий уровень распространенности артериальной гипер-тензии (у мужчин в среднем 52,1%, у женщин - 49,8%), что на 12,1% и 7,7% соответственно выше среднего показателя по России Наиболее высокие цифры отмечаются в возрасте 70 лет и старше и составляют 88,9% среди женщин и 83,6% среди мужчин 64% женщин и 60% мужчин имеют избыточную массу тела

3 Для больных с СД 2 типа характерно наличие ожирения 2 и 3 степени, независимо от пола Первая степень ожирения составляет 7% среди мужчин с СД 1 типа, а с СД 2 типа - 26,1% Среди женщин данный показатель равен соответственно 16,0 и 30,5%. Вторая степень - 1,2% и 9,4% у мужчин и 2,9% и 12,7% у женщин соответственно при 1 и 2 типе СД Третья степень - 0,3% и 2,6% у мужчин и 0,9% и 6,3% - у женщин соответственно при 1 и 2 типе СД Ожирение носит популяционный характер среди больных СД 2 типа, независимо от пола, начиная с возрастной группы 30-39 лет, и эпизодический характер для больных СД 1 типа Проведенный анализ выявил ряд закономерностей, указывающий на высокий уровень зависимости АГ от типа СД, причем пусковым механизмом является степень ожирения

4 Среди больных СД 1 типа частота АГ 1 степени составляет среди мужчин 15%, женщин-11%, 2 степени - среди мужчин 13%, женщин - 20%, 3 степени -среди мужчин - 3%, женщин - 7 %, ИСАГ - среди мужчин 9%, женщин -15% Среди больных СД 2 типа частота АГ 1 степени составляет среди мужчин 18%, женщин-16%, 2 степени - среди мужчин 28%, женщин - 27%, 3 степени -среди мужчин - 14%, женщин - 20 %, ИСАГ - среди мужчин 15%, женщин -20%

5 Проведенные расчеты указывают на наличие выраженного относительного риска ожирения 2 и 3 степени у больных СД 2 типа независимо от пола Также отмечена высокая степень относительного риска среди женщин при ИСАГ Представленные данные обуславливают необходимость пересмотра протокола ведения больных с АГ 2,3 степенью и ИСАГ у больных с ожирением

2 и 3 степени и перевод их на лечение в бариатрические центры, сочетающие в себе технологии лечения не только кардиологического, но и эндокринологического и хирургического профилей

6 На современном этапе лечения АГ и ее осложнений необходимо создание в составе ЦРБ палат интенсивной терапии и реанимации от потребности без учета численности населения, общего коечного фонда ЦРБ, отделений ЦРБ (согласно приказам и нормативам Минздрава), а зависящих от числа осложнений АГ требующих их применение Действующие нормативы ресурсного обеспечения для ЦРБ не позволяют влиять на показатели заболеваемости, инвали-дизации и смертности населения от ведущих классов заболеваний

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Диагностирование у больных сахарным диабетом 2 типа умеренной и тяжелой гипертензии в сочетании с ожирением 2, 3 степени выводит их в разряд высокой степени риска Данные больные нуждаются в оказании специализированной междисциплинарной помощи 2. Представленный алгоритм пересчета результатов выборочного исследования на генеральную совокупность может быть рекомендован для определения потребности в ресурсах здравоохранения по любой клинической патологии

3 Объемы ресурсного обеспечения в сельской местности нуждаются в корректировке с учетом современных тенденций в структуре и уровнях соматической патологии в конкретных регионах

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Б Б Фишман, П Е Куприн, М Б Фишман, И В Самсонова, М А Бобырь, О В Кондратьева, Н В Иванова, М С Казымов / Клинико-статистические и половозрастные особенности распространенности АГ среди больных сахарным диабетом (по данным регионального регистра) // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья -2007 -№4 -С 35-38

2 Б Б Фишман, Т Н Хайбуллин, Г И Шварцман, И В Самсонова, М С Каменев, М С Казымов, Д П Шматько, М А Бобырь, О В Кондратьева / Характеристика осложнений у первичных и вторичных больных с разными типами мозгового инсульта (сообщение 1) // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научн -практ сб Великий Новгород,-2006 -Т 8. Ч 2 -С 375— 383

3 Б Б Фишман, Т Н Хайбуллин, Г И Шварцман, И В Самсонова, М С Каменев, М С Казымов, Д П Шматько, М А Бобырь, О В Кондратьева / Характеристика осложнений у больных с разными типами мозгового инсульта по срокам их выявления (сообщение 2) // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научн -практ сб Великий Новгород, -2006 -Т 8 Ч 2 -С 384-388

4 Б Б Фишман, Л А Фоменко, И В Самсонова, И В Шепотько, В Н Мамчур, М А Бобырь, О В Кондратьева, А А Абдуллин, М С Казымов / К оценке результатов скринингового обследования на острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, -2006 -Т 13 -С 145-150

5 ИВ Самсонова, Б Б Фишман, И В Шепотько, В Н Мамчур, М А Бобырь, Л А Фоменко, О В Кондратьева, М С Казымов / К оценке результатов скринингового обследования на цереброваскулярные заболевания // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы,-2006 -Т 13 -С 150-161

6 Б Б Фишман, М Б Фишман, П Е Куприн, Н В Иванова, М А Бобырь, И В Самсонова, О В Кондратьева, Л Г Кадошникова / Антропометрические модифицируемые факторы риска основных неинфекционных заболеваний среди населения Северо-Запада РФ // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы,-2006 -Т 14 -С 121-127

7 ИВ Самсонова, Б Б Фишман, М Б Фишман, П Е Куприн, М С Казымов, М А Бобырь, О В Кондратьева, Л Г Кадошникова / Половозрастные особенности

структуры артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением различной степени // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, -2006. -Т 14 -С 132-137

8. Б Б Фишман, М Б Фишман, П Е Куприн, И В Самсонова, М С Казымов,

М А Бобырь, О В Кондратьева, Л Г. Кадошникова / Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением различной степени // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы,-2006 -Т 14 -С 127-132

9 О В Кондратьева Характеристика сочетанности артериальной гипертонии с ожирением у больных сахарным диабетом различных типов Новгородской области / Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тезисов к научно-практической конференции молодых ученых / СПбМАПО, СПб, -2007, С 371

10 Б Б Фишман, Н В Иванова, О В Кондратьева / Региональные особенности формирования заболеваемости и избыточной смертности населения Северо-Запада РФ Материалы конгресса "Здоровье нации и массовый спорт", М ,-11 04 2007

11 Б Б Фишман, И В Самсонова, Л А Фоменко, Кондратьева О В, М А Бобырь, М С Казымов, А А Абдулин / Особенности заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения и нервной системы в Новгородской области // Материалы науч -практ конгрессов III Всероссийского форума «Здоровье нации -основа процветания России» -М,2007 -Г 2 Ч 2 -С 166-167

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АО - абдоминальный тип ожирения

глж - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

дмт - дефицит массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс Кетле

ИМТ - индекс массы тела

ИзМТ - избыточная масса тела

ИР - инсулинорезистентность

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

ЛНП - липопротеиды низкой плотности

лонп - липопротеиды очень низкой плотности

мс - метаболический синдром

мт - масса тела

НИР - научно-исследовательская работа

нмт - нормальная масса тела

нтг - нарушение толерантности к глюкозе

НФА - низкая физическая активность

нэжк - неэстерифицированные жирные кислоты

ОБ - объем бедер

ОР - относительный риск

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

от - объем талии

охс - общий холестерин

ПД - пульсовое давление

пнмк - преходящее нарушение мозгового кровообращения

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СРБ - С-реактивный белок

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

тг - триглицериды

то - терапевтическое обучение

ФР - факторы риска

хниз - хронические не инфекционные заболевания

ХС - холестерин

цвз - церебро-васкулярные заболевания

чсс - частота сердечных сокращений

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать 23 Û6~ 2 №9? Заказ № P-2Î-/0Û wi

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поте, 12/1 тел 917-04-74