Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами

На правах рукописи

ГАЖЕВА Анастасия Викторовна

«Совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами» (социально-гигиеническое исследование)

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003165289

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальном} развитию»

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Калининская Алефтина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Злобин Александр Николаевич

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им И М Сеченова

г в часов на

Защита диссертации состоится «¿А» ОбЯ^^Щ заседании Диссертационного совета Д 208110 01 в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 127254 Москва, ул Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» по адресу. 127254 Москва, ул Добролюбова, 11)

Автореферат разослан « 2008г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е И Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Выявляемость психических расстройств особенно депрессий повсеместно возрастает По данным исследования, проведенного в различных странах мира, клинически значимые проблемы психического здоровья обнаруживаются у 1/4 части пациентов общей медицинской сети это, прежде всего, депрессии, тревожные и соматоформные расстройства (Desjarlais R, Eisenberg L, Good В , Klemman A, 1995)

Масштаб проблем психического здоровья требует существенного изменения в организации соответствующей консультативной и лечебной помощи, развития ее новых комплексных форм, выходящих за рамки традиционной специализированной психиатрической службы, и объединения усилий различных специалистов терапевтов, кардиологов, неврологов, а также психологов и социальных работников Современная психиатрия переживает этап реформ, направленных на демократизацию помощи, обеспечение ее доступности и приближения к населению, интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего - в территориальные поликлиники, которые располагают существенным потенциалом для развития служб психического здоровья, в частности, при непсихотических, умеренно выраженных и непродолжительных нарушениях психического здоровья

Внимание специалистов и организаторов здравоохранения все чаще привлекают психические расстройства, сопутствующие соматическим заболеваниям и выявляемые в общесоматических учреждениях Высокая частота сочетания соматических и психических расстройств — факт клинической практики, подтверждаемый многочисленными специальными исследованиями. В исследовании (J Gerantol В Psychol, 1997) частота выявления депрессии при соматической патологии варьирует в пределах от 5% до 60% Наибольший уровень частоты выявления депрессии наблюдается при ишемической болезни сердца и составляет 30-60% Психические расстройства могут провоцировать соматические заболевания или, чаще, их(

обострения, усугублять их течение, задерживать выздоровление и, соответственно, удлинять сроки госпитализации (Rundell JR, Wise MJ, 1999) В частности, наличие депрессии у больных ишемической болезнью сердца не только является осложняющим лечение и реабилитацию фактором, но и сокращает продолжительность жизни больных (Glassman А Н, Shapiro Р, 1998)

С другой стороны, психические расстройства сами могут явиться следствием соматического заболевания, — и в силу психологически понятной реакции на болезнь и связанных с нею ограничений деятельности, и в силу возможных метаболических изменений или интоксикации при тяжелой соматической патологии В части случаев причинно-следственные связи и первичность или вторичность психической и соматической патологии остаются под вопросом и требуют совместной работы интернистов и психиатров

В то же время, депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях часто не диагностируются Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины, наличием симптомов расстройств аффективного спектра, сходных с проявлениями основного заболевания Кроме того, врачи первичного звена недостаточно насторожены и недостаточно знакомы с симптомами депрессии и тревоги, рассматривая их как естественную реакцию пациентов на тяжелое соматическое состояние, не требующую специального лечения, а пациенты, в связи с этим, не получают адекватную терапию

Анализ зарубежного опыта по оказанию медицинской помощи больным депрессивными расстройствами показал, что основная помощь таким больным оказывается врачами общей практики, они имеют опыт их диагностики и лечения Соответственно, выявление и лечение психосоматической сочетанной патологии для врачей общей практики является рутинной практикой и составляет существенную ее часть В России закон о психиатрической помощи запрещает не психиатрам ставить психиатрический диагноз, а депрессии по Международной классификации

болезней 10 пересмотра относятся именно к разделу психических Это привело к устоявшемуся ошибочному мнению, что врач — не психиатр и не должен заниматься диагностикой депрессивных расстройств Мнение ведущего психиатра России Н Н Краснова, - все врачи получили общую подготовку по психиатрии и обязаны диагностировать и направлять в случае необходимости пациентов на консультации к психиатрам и лечить пациентов с депрессивными расстройствами легкой и средней тяжести (2002 г.) В таком случае, назрела необходимость пересмотра обязанностей врачей первичного звена по выявлению и лечению больных с психосоматической сочетанной патологией

Сказанное выше определило актуальность данного исследования, направленного на совершенствование организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами в условиях роста числа пациентов, требующих такой помощи, при существенном ограничении имеющихся у системы здравоохранения ресурсов, особенно, кадровых

Цель: Научно обосновать, разработать, апробировать и оценить результативность усовершенствований в организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1 Проанализировать отечественный и зарубежный опыт по организации первичной медико-санитарной помощи пациентам с сочетанной психосоматической патологией

2 Проанализировать существующую систему оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами

3 Разработать предложения по совершенствованию организации первичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами

4 Провести организационный эксперимент по совершенствованию системы первичной медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами и проанализировать результативность изменений

5 Разработать рекомендации по внедрению в практику усовершенствований организации первичной медико-санитарной помощи пациентам с сочетанной психосоматической патологией

Научная новизна и практическая значимость исследования состоит в том, что впервые

— Установлена частота сочетания сердечно-сосудистых заболеваний с депрессивными расстройствами в российской практике

— Проведена комплексная оценка организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами в первичном звене здравоохранения

— Разработан и внедрен в субъектах Российской Федерации научно-обоснованный, усовершенствованный клинико-организационный алгоритм оказания врачами первичного звена медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести, который включает выявление сочетания сердечно-сосудистых заболеваний и депрессии, комплексную терапию такого состояния и т д

Положения, выносимые на защиту. 1 Система первичной медико-санитарной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессией, требует изменений в соответствии с современным уровнем развития здравоохранения

2. Существующая организация медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами, имеет. ряд выявленных проблем, которые могут быть решены предложенными изменениями

3 Внедренные изменения позволили усовершенствовать систему помощи, что оказало влияние на более высокую результативность медицинской помощи

Апробация результатов исследования Материалы диссертации обсуждены на межотдельческой конференции, на научно-координационном совете ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России», 2006 г

Материалы диссертации обсуждены на Всероссийских конференциях ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 2005 г, 2006 г, 2007 г

Обсуждение проходило на апробационном совете ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава" (Москва, сентябрь 2007)

Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования теоретические и организационные положения внедрены в работу специалистов первичного звена Московской (г Жуковский, г Дубна), Волгоградской, Тверской, Тульской и Ярославской областей

разработан, апробирован и используется в практике адаптированный для специалистов первичного звена инструмент для выявления расстройств аффективного спектра - 2 шкалы, скрининговая анкета,

разработано кпинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами врачом первичного звена общей лечебной сети,

разработан и апробирован курс обучения для специалистов первичного звена для ведения пациентов с сочетанной психосоматической патологией Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, методики исследования и трех глав собственных

исследований заключения, выводов и предложений для внедрения в практику приложения и списка литературы

Текст излО/кен на 147 страницах машинописного текста в работе представлены 12 таблиц, 14 рисунков, иллюстрирующих результаты исследований Указатель литературы включает 54 отечественных и 76 иностранных источника

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе, в журнале, рекомендованном ВАК — 1

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель, задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы, приведены выносимые на защиту положения

В первой главе «Организация первичной медико-санитарной помощи пациентам с сочетанной патологией» изучена литература по оценке распространенности сочетанной патологии в России и за рубежом, оценивается вес психических заболеваний и их распространенность в популяции Особое внимание уделяется проблеме сочетания психического и соматического заболеваний и их взаимовлияние Рассматриваются вопросы организации оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологиями Анализ литературных источников свидетельствует о небольшом числе научных работ по данной проблеме, особенно отечественных, что подтверждает актуальность исследования

Во второй главе «Программа и методы исследования».

Методологической основой исследования является методология управления качеством медицинской помощи, метод непрерывного улучшения качества, что предполагает интеграцию клинических знаний по проблеме со знанием теории улучшения качества как мощного средства непрерывного улучшения качества в здравоохранении Методология обеспечения качества медицинской помощи включает системный подход,

работу в команде, сосредоточенность на потребностях пациента, выявление проблем в системе, внесение изменений и их оценку

Исследование проводилось в период 2003 - 2005 гг в 6 регионах России (Московская область (г Жуковский, г Дубна), Ярославская , Волгоградская, Тульская, Тверская области) Данные регионы характеризуются высокими показателями распространенности и заболеваемости по исследуемым патологиям сердечно-сосудистые заболевания и депрессивные расстройства Базами исследования явились амбулаторно-поликлинические учреждения

На первом этапе исследования были определены объекты и единицы наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа информации, разработаны план и программа исследования По данным отечественных и зарубежных авторов изучались и обобщались данные по распространенности сочетанной патологии и изучалась организация системы первичной медико-санитарной медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией

Объектом исследования явилась организация системы оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с расстройствами аффективного спектра За единицу наблюдения был взят пациент в возрасте до 70 лет с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, в том числе осложненной хронической сердечной недостаточностью, и сопутствующими аффективными расстройствами, получающий помощь в первичного звене здравоохранения Для изучения изменения состояния здоровья пациентов с сочетанной патологией в исследовании было проанализировано 409 карт пациентов

В исследовании контрольную группу составили пациенты с сердечнососудистым заболеванием без сопутствующих депрессивных нарушений Отдельно была группа пациентов, страдающих сердечно-сосудистым заболеванием и депрессивным расстройством, отказавшиеся от психофармакотерапии

В работе использованы следующие методы аналитический, статистический, организационный эксперимент, метод динамического наблюдения

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке в изложении А Я Боярского, Г Л Громыко (1985 г )

Цель задачи методики и инструменты, объем положения, выносимые на защиту представлены в Таблице 1

В третьей главе «Анализ существующей системы оказания первичной медико-санитарной помощи помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями в сочетании с депрессией»

В главе представлено описание и проблемы системы оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами в учреждениях первичного звена 6 регионов России Региональные системы имеют ряд особенностей в организации помощи, в частности системы различаются по наличию или отсутствию психиатров или психотерапевтов в поликлиниках, территориальная удаленность учреждений и специалистов психиатров и терапевтов, уровнем заболеваемости и распространенности расстройств аффективного спектра, ресурсными возможностями систем здравоохранения В ходе анализа региональных организационных систем оказания помощи пациентам с сочетанной патологией были сформулированные следующие проблемы, характерные для всех регионов

■ Отсутствие или недостаточное число специалистов психиатрического профиля на уровне первичного звена,

■ Отсутствие четко сформулированных критериев по выявлению, направлению и ведению пациентов с сочетанной психосоматической патологией,

■ Отсутствие знаний и навыков по лечению депрессий у врачей терапевтического профиля,

■ Отсутствие передачи информации о сопутствующем заболевании между психиатрами/психотерапевтами и терапевтами/кардиологами

■ Недоверие населения к психиатру,

На основании анализа региональных систем оказания помощи и выявленных проблем составлен обобщенный алгоритм существовавшей

системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией до организационного эксперимента (Рис 1)

Проблемы выявленные в результате анализа существовавшей до организационного эксперимента системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной психосоматической патологией (на рис 1 номер проблемы соответствует номеру «облака»)

1. При выявлении жалоб на психические расстройства врач первичного звена направлял пациента к психиатру, как правило, в психиатрической диспансер, в связи с низкой укомплектованностью первичного звена психиатрами

2 В связи с, как правило, отделенным расположением психиатрического диспансера и в связи с предубеждением населения и опасением попасть «на учет» у психиатра, такие пациенты редко посещали психиатра и не было четких правил, должен ли и как направивший врач контролировать -состоялся ли этот визит

3 Даже, если визит и состоялся, не всегда информация о наличии депрессивных расстройств передавалась направившему врачу

4 Не ясны организационные вопросы по взаимодействию врача, оказывающего лечение сердечно-сосудистых заболеваний и врача-психиатра, который начинает лечение депрессивного расстройства

Таблица 1

Цель, задачи, методики и инструменты, объем, положения,

_выносимые на защиту_

ЦЕЛЬ На основании социально-гигиенического исследования научно обосновать, разработать, апробировать и оценить результативность усовершенствований в организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессией в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена

ЗАДАЧИ Проанализировать отечественный и зарубежный опыт по организации первичной медико-санитарной помощи пациентам с сочетанной психосоматической патологией Проанализировать существующую систему медицинскои помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами Разработать предложения по совершенствованию организации первичнои медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами Провести организационный эксперимент по совершенствованию системы первичной медицинской помощи пациентам с ССЗ, сочетанными с депрессивными расстройствами, и проанализировать результативность изменений Разработать рекомендации ич внедрению и практику усовершене гиоиании организации первичной медико-санитарной помощи пациентам с сочетанной психосоматической патологиеи

МЕТОДИКИ и ИНСТРУМЕН ТЫ Анализ литературных данныч по проблеме Методология обеспечения качества медицинской помощи Аналитическии метод Анализ нормативных документов Наблюдение Описательный метод Методология системного совершенствования организации медицинскои помощи Описательный метод Электронная база данных Анкета для скрининга Адаптированные психиатрические шкалы Организационный эксперимент Аналитическии Статистический (дисперсионный анализ) Метод экспертных оценок Формализация усовершенствований Разработка рекомендации

ОБЪЕМ 76 Зарубежных 54 Отечественных 6 территорий 16ЛПУ 16ЛПУ 10138 пациентов, прошедших скрининг 409 пациентов с ССЗ и депрессивными расстройствами 10 Диаграмм 15 таблиц Клинико- организационпос руководство

Рисунок 1. Обобщенный алгоритм существовавшей до организационного эксперимента системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетай ной психосоматической патологией

В четвертой главе «Усовершенствованная система оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами» представлены результаты организационного эксперимента по внедрению изменений в

систему оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с расстройствами аффективного спектра в учреждениях первичнои медико-санитарной помощи, представлено подробное описание и схематическое изображение организации каждого этапа оказания медицинской поомщи пациентам с сочетанной патологией специалистами превичного звена

На основании анализа проблем в оорганизациии медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами сформулированы следующие изменения для внедрения в организацию

1 Организация работы кабинета доврачебного приема для проведения скринингового анкетирования, измерения АД, беседы с пациентом,

2 Организация обучения специалистов первичного звена диагностике и дальнейшему ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами,

3 Применение скрининговой анкеты до приема терапевта/кардиолога или на приеме,

4 Внедрение в практику терапевта/кардиолога адаптированных для применения в непсихиатрической практике психиатрических шкал (шкала депрессии/тревоги Гамильтона) для диагностики депрессивных расстройств,

5 При значении результата по шкале депрессии Гамильтона менее 23 баллов дальнейшее ведение пациента терапевтом/кардиологом,

6 Применение антидепрессантов по схеме, с учетом сочетания с лекарственными средствами, применяемыми для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы,

7 При выявлении депрессивного расстройства легкой или умеренной выраженности без сопутствующего соматического заболевания ведение пациента в соответствии с разработанным ранее алгоритмом ведения данных пациентов,

8 Для формализации данных о пациенте применении терапевтом/ кардиологом карты ведения пациента (вкладыш в карту)

В результате внедрения ниже перечисленных организационных изменений система оказания выглядит следующим образом (Рис 2)

Пациент с жалооамм со стороны ССС

м'с на приеме терапевта/кардиолога

Кабинет доврачебного приема

Заполнение скоинмнговой анкеты

1

Каолио лог/те рапевт

1 ла 1 г

Опрос/заполнение опросника Гамильтона

Алгоритм оказания помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями

Ведение пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, сочетанным с депрессивным расстройством легкой и умеренной степени терапевтом/кардиологом

Рисунок 2 Обобщенный алгоритм новой медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией

системы оказания психосоматической

Описание этапов процесса

Организация оказания медицинской помощи больным депрессиями с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями включает следующие этапы

1) Выявление больных депрессией (скрининг) Используются скрининговые анкеты для выявления аффективных расстройств у пациентов общесоматической практики, специально модифицированные для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями Результаты скрининга оцениваются на основании критериев, позволяющих предположить наличие у больных депрессивных нарушений

2) Клиническая диагностика депрессивных расстройств (в соответствии с критериями МКБ-10) Он включает уточнение как психиатрического, так и кардиологического диагнозов

Для уточнения степени выраженности и структуры аффективных расстройств используются шкалы депрессии и тревоги Hamilton (HDRS, HARS), клиническая шкала самооценки SCL-90 В случаях выявления тяжелой депрессии, для более детальной оценки психического состояния пациентов, назначения адекватной терапии необходима консультация психиатра

Для уточнения кардиологического диагноза дополнительно назначается консультация кардиолога (с последующим клинико-инструментальным обследованием) По результатам обследования устанавливается наличие артериальной гипертензии, ее степень и уровень риска, ишемическая болезнь сердца, ее формы, функциональный класс стенокардии, хроническая сердечная недостаточность ее стадия и функциональный класс

3) Лечение больных депрессией (медикаментозное и немедикаментозное)

После уточнения кардиологического диагноза пациентам назначают

стандартные схемы терапии артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и аффективных нарушений. При легкой выраженности депрессивных нарушений (менее 15

баллов по шкале депрессии Hamilton, HDRS) симптоматически используются седативные, снотворные (на короткое время), вегетостабилизирующие средства а также психотерапевтические методы лечения

При клинически выраженной депрессии (15-25 баллов шкалы депрессии Hamilton, HDRS) назначаются антидепрессанты в соответствии со спектром их активности, с учетом степени риска кардиотоксического действия, взаимодействия с другими лекарственными средствами, в том числе кардиологическими препаратами

При проведении терапии целесообразно использовать разработанные схемы применения современных антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью, безопасностью, малым количеством побочных эффектов (тианептин, флуокситин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, пирлиндол, миртазапин, тразодон и др )

4) Клиническая оценка эффективности терапии аффективных расстройств (с использованием шкал депрессии и тревоги Гамильтона) и сердечнососудистых нарушений, Курс медикаментозной терапии составляет 6 месяцев Курс состоит из не менее 6 визитов пациента к врачу с интервалом 1 месяц Кроме того, при необходимости возможны дополнительные визиты (для корректировки лечения, в связи с плохим самочувствием пациента)

На всех визитах проводиться оценка степени тяжести депрессивных расстройств с использованием клинических шкал депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS.HARS), а так же оценка пациентом динамики состояния, оценка врачом клинического состояния (психического и соматического) и оценка пациентом выполнения назначений

Для изучения динамики сердечно-сосудистого заболевания проводят измерение артериального давления и оценку функционального класса стенокардии, устанавливается степень артериальной гипертензии, выясняется число приступов стенокардии в неделю, число принятых доз нитроглицерина в неделю, функциональный класс хронической сердечной недостаточности (на основании 6 минутного теста ходьбы), проводиться исследование с использованием шкалы Мареева

5) Динамическое (диспансерное) наблюдение Критериями установления ремиссии депрессии и перехода к динамическому наблюдению являются — стойкое снижение показателя по шкале депрессии Гамильтона до 6 и менее баллов на фоне прекращения фармакотерапии депрессии в течение 2 месяцев

6) Вторичная профилактика депрессий

' В пятой главе «Организационный эксперимент по апробации усовершенствованной системы оказания помощи» представлена клиническая результативность внедренных изменений 6 систему оказания медицинской помощи

Анкетирование с помощью скрининговой анкеты прошли 10138 пациентов, обратившихся в течение 7 месяцев в 6 регионах РФ в амбулаторно-поликлинические учреждения У 6977 пациентов выявлено и подтверждено наличие сердечно-сосудистых заболеваний, у 1806 пациентов обнаружен риск наличия депрессивного расстройства

У 1635 пациентов, что составляет 91% всех пациентов с риском расстройств аффективного спектра, или 23% среди всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прошедших скрининговое обследование, диагностирована суммарная выраженность симптомов 15 и более баллов по шкале депрессии Гамильтона, и они нуждаются в терапии антидепрессантами в условиях территориальной поликлиники на приеме у участкового терапевта (Рис 3)

Среди 409 завершивших лечение, пациенты распределись на 3 группы 303 пациента в группе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами и согласились принимать антидепрессанты 16 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами и отказавшиеся принимать антидепрессанты и 90 пациентов - пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями без депрессивного расстройства

Рисунок 3. Схема отбора пациентов для включения в исследование

Результаты терапии депрессивных расстройств у пациентов, посетивших терапевта с жалобами на сердечно-сосудистую систему, свидетельствуют о том, что в большинстве случаев наступает отчетливый клинический эффект Положительная динамика прослеживается по данным шкалы тревоги Hamilton (Рис 4), снижение данного показателя на 75% в группе пациентов, принимающих антидепрессанты, по сравнению с группой пациентов, отказавшихся принимать антидепрессанты

Рисунок 4. Динамика показателя по шкале депрессии НапнИопа.

ВО В1 В2 ВЭ в 4 В 5 В 0

Визиты

и пёйёние -»-Депрессия без лечения ''-¿ьЧВягЯ^&вии {

■20,00 18.00 18.00 14.013

г

1 12,00 ; ю.оо

г

Я а.оо <96.00

4.00

г.оо о.оо

Динамика депрессивного расстройства шла параллельно динамике соматического статуса, которая выражается в значении артериального давления

Ниже представлена динамика артериального давления в трех группах пациентов (Рис. 5, 6, 7).

165,00 .....■■■■ - - - ----^щ. .„„..-^.„у.^- юо.оо

160,00

155,00 150,00 145,00

« 140,00-- -'85,00 5

«а:

80,00

135,00 130,00 125,00 120,00

115,00 Р» Щ - ' I--' ■>" "■ ' 70,00

ВО В1 В 2 ВЗ В 4 В5 В6 Вшгы

-САД

1ДМ

Рисунок 5. Динамика показателей артериального давления в группе пациентов получающих лечение от депрессивного расстройства.

Визиты

Рисунок 6. Динамика показателей артериального давления в группе пациентов, отказавшихся от лечения депрессивного расстройства.

iso.ee us.es

i40.es 1]|,оо

■с

<с

и

ие.ое i2s.se 120,00

но, ее

is.ee

11,00

§1

1С,00

Ts.ee

115,вв -- ■" к - V-'-н--—у -—+ (0,и

ВО В1 В 2 ВЗ В4 В5 В6 Вшиты

Рисунок 7. Динамика показателей артериального давления в группе пациентов без сопутствующего депрессивного расстройствами.

Данные результаты показали, что включение антидепрессантов в комплексную терапию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

значительно повышает эффективность лечения, улучшает психическое состояние и качество жизни этой категории пациентов

ВЫВОДЫ

1 При высоком уровне сочетанности депрессивных расстройств и соматических заболеваний наибольший уровень выявления депрессии наблюдается при ишемической болезни сердца и составляет 30-60% В мировой практике известны клинико-организационные модели оказания медицинской помощи для больных с психиатрической патологией в первичном звене, но в России, согласно существующей нормативно-правовой базе психиатрическая помощь пациентам может быть оказана только врачом-психиатром, что значительно снижает доступность медицинской помощи больным соматическим заболеванием в сочетании с психиатрической патологией

2 При решении задачи усовершенствования системы медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами возможно применение методологии обеспечения качества медицинской помощи Используя интеграцию клинических знаний по проблеме со знанием теории обеспечения качества, системный подход, работу в команде, ориентируясь на потребностях пациента можно эффективно выявлять проблемы в системе, вносить изменения и оценивать их результативность

В соответствии с принципами методологии обеспечения качества медицинской помощи в организационном эксперименте были апробированы адаптированные скрининговая анкета для выявления аффективных расстройств у пациентов общесоматической практики, психиатрические шкалы депрессии и тревоги Hamilton (HDRS, HARS)jum уточнения степени выраженности и структуры аффективных расстройств для применения на приеме в амбулаторно-поликлинических учреждениях

3 Системный анализ существующей организации медицинской помощи больным соматическим заболеванием в сочетании с психиатрической

патологией выявил следующие проблемы крайне недостаточная обеспеченность врачами психиатрами и психотерапевтами учреждений амбулаторно-поликлинического звена, нечетко сформулированные критерии выявления депрессивных расстройств и направления в учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, боязнь пациента получить психиатрический диагноз, как барьер для обращения за консультацией в учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, отсутствие знаний и навыков по лечению депрессий у врачей терапевтического профиля Все эти проблемы имеют общее следствие, - «потеря» пациента - высокая вероятность не получения пациентом необходимого объема помощи

4 Для совершенствования организации системы медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями были разработаны и апробированы предложения разработана программа и проведено бучение специалистов первичного звена по ведению пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами, внедрены в работу скрининговые анкеты и адаптированные психиатрические шкалы, на основании разрешения Этического комитета терапевты назначают психотерапевтические лекарственные средства, для ведения пациентов разработана и применяется карта ведения пациента, в результате которых система диспансерного наблюдения стала более организационно простой, структурированной по этапам, управляемой, менее затратной по времени для пациента

5 Апробация разработанных усовершенствований в ходе организационного эксперимента доказала свою результативность при анализе значений организационных и клинических показателей 26% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями имели риск наличия депрессивных расстройств У 91% наличие депрессивных расстройств подтвердилось Было выявлено существенное снижение показателей как со стороны психического состояния пациентов (снижение значения показателя по шкале депрессии Гамильтона в группе с лечением депрессии на 75% (с 18,05 до 6,33 -отсутствие депрессивного расстройства), в группе с отказом от

лечения на 45% (с 17,17 до 11,00)) , так и со стороны основного, кардиологического заболевания (снижение среднего АД в группе с лечением депрессии с 158 95 до 131/80 в группе без лечения с 158/95 до 143/84)

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Внести изменения в должностные инструкции специалистов первичного звена (в раздел «обязанности»), учитывая особенности течения соматического заболевания в сочетании с депрессивными расстройствами и необходимость своевременной диагностики и лечения таких состояний,

2 Внести изменения в программы повышения квалификации для специалистов первичного звена, в частности раздел «Выявление и лечение сочетания депрессивных состояний и соматической патологии»,

3 Внести изменения (создать) в протоколы ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

4 Изучить воздействие разработанного организационного подхода к оценки роли психических состояний на течение соматических заболеваний

5 Апробировать данный организационный подход в условиях стационара при более тяжелом течении сердечно-сосудистых заболеваний

Публикации по теме диссертации

1 А В Гажева Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые расстройства в первичной медицинской сети /ТВ Довженко, Ю А Васюк, А В Короткова, А В Гажева, А В Новожилов // Сборник тезисов XIV съезда психиатров России - М , 2005 -С 128

2 А В Гажева Организация медицинской помощи при сердечнососудистых заболеваниях с депрессией в первичном звене здравоохранения / А В Гажева // Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России / Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» - М , ЦНИИОИЗ 2006 - С 82-85

3 А В Гажева Организация помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с депрессией в первичном звене

здравоохранения/ А В Гажева // Новые технологии в современном здравоохранении / Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» Часть 2 -М, ЦНИИОИЗ 2007 С 181-185

4 А В Гажева Организация помощи в первичном звене здравоохранения больным сердечно-сосудистыми заболеваниями с выявлением риска депрессий / Гажева А В // Медсестра - 2007 - №6- С 25-28

5 А В Гажева Организация выявления ВИЧ-инфицированных лиц в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Методические рекомендации Ю В Михайлова, И М Сон, А В Короткова, Е И Скачкова, А В Гажева, А В Новожилов, Н Н Камынина Москва 2006 , 22 стр

6 А В Гажева Индикаторы мониторинга и оценки деятельности в сфере здравоохранения / А В Короткова, А В Новожилов, А В Гажева, С С Сошников, О П Честнов, Т И Знобина, В В Одинцова // Российский медико-биологический вестник им акад ИП Павлова -2008 -№1 -С 62-65

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254 г Москва, ул Добролюбова, д 11

Подписано в печать 22 02 08 Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 05-02/08