Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организации республиканского центра лечебно-профилактической помощи детям с челюстно-лицевой патологией

л..,- На правах рукописи

""""•оо^/ 4 ! г

С'

Шакирова Рушания Равильевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ЦЕНТРА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва-2011

4846327

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Калининская Алефтина Александровна

Щепин Владимир Олегович

Бутова Валентина Гавриловна

Ведущая организация: Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

Д.218.001.01. при ФГУП Всероссийском научно-исследовательском институте железнодорожной гигиены Роспотребнадзора по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1 корп 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1 корп. 1.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

Защита состоится «_»

2011 г. на заседании диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

В условиях низкой рождаемости и роста частоты врожденной патологии одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения является реабилитация детей с пороками развития, главная цель которой - предотвращение инвалидизации и снижение сроков снятия инвалидности у ребенка (С.И. Блохина и соавт., 2009; А.Г. Леонов, 2009).

В структуре врожденной патологии, пороки развития челюстно-лицевой области занимают стойкое 3-5-е место, которые включены в состояния, приводящие к частичному ограничению жизнедеятельности - C.B. Дьякова (2006); C.B. Чуйкин (2008); А.Г. Леонов (2009); С.И.Блохина (2009); Е.С. По-рубова (2009); Т.А. Тутуева (2006); И.М. Юлдашев (2009); П.В. Токарев (2009); Ю.В. Гибисова (2009).

Несвоевременно проведённые хирургические вмешательства, не в полном объёме оказанная ортопедическая и ортодонтическая помощь, патология ЛОР-органов приводят к различным осложнениям, в том числе и к зубочелю-стным деформациям (М.П. Водолацкий, 2002; Б.Н. Давыдов, 2002; Г.В. Гончаков 2006; В.А. Зеленский и соавт., 2006). Большую проблему представляет лечение вторичных деформаций верхней челюсти, которые приобретают стабильное состояние, что существенно затрудняет проводимое лечение (G.E. Anastassov, 2001; В.И. Шульженко и соавт, 2006; И.А. Глявина, 2006).

Успешное функционирование любой медицинской службы в современных условиях возможно только при оптимальном взаимодействии всех элементов системы здравоохранения, что во многом зависит от уровня организации и управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений (О.П. Щепин, 1999; P.A. Хальфин, 1999; И.Н. Денисов, 2001; Н.И. Вишняков, 2004, 2005; В.И. Стародубов, 2006). При этом принятие адекватных управленческих решений, возможно только на основе получения соответствующей информации о качестве оказываемой медицинской помощи (О.П. Щепин, 2009; А.Л. Линденбратен, 2007, 2009; Н.И. Вишняков, 2006; В.З. Кучеренко,

2008; В.Н. Денисов, 2009, 2010). Одним из основополагающих элементов управления качеством стоматологической помощи является формирование системы показателей оценки деятельности (В.Г. Бутова и др., 2006, 2007). Особо важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления стоматологической службой учитывающих особенности социально-экономического развития региона, уровень стоматологической заболеваемости населения, его основные тенденции и другие социально-гигиенических факторы, влияющие на состояние стоматологической помощи (В .И. Староду-бов, А.А. Калининская и др., 2006; К.Г. Дзугаев, 2006; В.К. Леонтьев, 2006).

В связи с многоэтапностью лечения пациентов с патологией челюстно-лицевой области, требуется участие в комплексной реабилитации специалистов различного профиля, что в современных условиях возможно только в специализированных Центрах, позволяющих оказывать высококвалифицированную помощь со дня рождения ребенка и на всех ее этапах (С.И. Блохина и соавт., 2002, 2006; C.B. Дьякова, 2002, 2006; Ад.А. Мамедов, 2006, 2009). Актуальность изучения вопросов, касающихся комплексного лечения определяется отсутствием тенденции к снижению инвалидности в связи с этой патологией - С.И. Блохина (2006); C.B. Дьякова (2002); С.В.Чуйкин (2003), что в значительной степени обусловлено низким уровнем всех видов профилактики и свертыванием программ диспансеризации - Г.П. Сквирская (2000); Н.П. Соболева и соавт. (2001); В.М. Алексеева (2003); А.И.Вялков (2006); Л.Е. Сырцова (2007).

В ежегодном послании Президента Федеральному собранию РФ (апрель, 2009) в плане улучшения ситуации в здравоохранении было отмечено первоочередное обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи, возрождение профилактики заболеваний, как традиции российской медицинской школы. В силу сложившихся социально-экономических различий регионов страны, необходимо изучать вопросы социальной доступности медицинской помощи населению с учетом специфики каждого отдельно взя-

того региона (В.З. Кучеренко, 2005; А.Л. Линденбратен, 2005; О.П. Щепин, 2005; В.О. Щепин, 2006).

В соответствии с приказами Минздрава РСФСР №72 от 1977 и № 53 от 1988г. были созданы 27 центров диспансеризации и лечения детей с врожденной челюстно-лицевой патологией. Между тем во многих регионах России, включая и Удмуртскую Республику (в которой данная патология в структуре врожденных аномалий занимает 4 место) реабилитационные мероприятия для пациентов с патологией зубочелюстной системы недоступны или ограничены. Отсутствие достаточного количества специализированных центров и низкая информированность врачей о современных тенденциях лечения таких детей приводит к значительному снижению качества жизни. В связи с этим актуальным является изучение качества жизни детей с патологией зубочелюстной системы и их родителей (Г.Б. Оспанова, 2000; O.E. Симановская, 2008; С.И. Блохина и соавт, 2009) как критерия состояния здоровья и качества оказываемой медицинской помощи (A.A. Новик, Т.И. Ионова, 2004; Ю.Л. Шевченко, 2007).

Наряду с определёнными успехами в лечении этих детей целый ряд вопросов, связанных с оказанием им комплексной лечебно-профилактической помощи, требует детального изучения и доработки. Нуждаются в совершенствовании организационная структура и принципы деятельности специализированных центров (Маг. Ш. Мустафаев, 2009).

Необходимость научного обоснования организации специализированного центра, разработки и внедрения основных подходов к раннему выявлению семей с риском рождения детей с патологией челюстно-лицевой области, повышение качества их диспансерного наблюдения в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях, обусловили актуальность настоящего исследования и определили его цель.

Цель исследования: Совершенствование системы стоматологической помощи детям с челюстно-лицевой патологией с разработкой организационно-функциональной модели республиканского центра.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику распространенности и структуру пороков развития зу-бочелюстной системы в Удмуртской Республике за период 1980 по 2009 гг. Выявить факторы риска рождения детей с данной патологией.

2. Исследовать стоматологический статус детей с аномалиями развития челю-стно-лицевой области. Оценить качество лечебно-профилактической помощи, разработать индикаторы для ее оценки.

3. Выявить факторы риска формирования вторичных деформаций окклюзии у детей с врожденной зубочелюстной патологией. Усовершенствовать ортодон-тические аппараты, применяемые на этапах раннего лечения детей с данной патологией.

4. Изучить качество жизни детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области и оценить влияние данной патологии на качество жизни их родителей.

5. Провести анализ кадрового обеспечения стоматологической службы Удмуртской Республики, рассчитать необходимое число стоматологов детских и ортодонтов.

6. Обосновать по результатам хронометражных исследований и апробировать в условиях организационного эксперимента введение в бригаду врачей стоматолога детского для проведения раннего лечения детей. Определить функцию гигиениста стоматологического.

7. Предложить организационный механизм выявления семей с риском рождения детей с зубочелюстной патологией на основе скрининговой прогностической таблицы.

8. Разработать организационно-функциональную модель оказания лечебно-профилактической помощи в рамках республиканского специализированного центра.

Научная новизна

Впервые в Удмуртской Республике:

- проведено комплексное медико-статистическое и социально-гигиеническое исследование распространенности врожденной патологии че-люстно-лицевой области и качества лечебно-профилактической стоматологической помощи детям с данной патологией, позволившие обосновать организационно-функциональную структуру республиканского центра для диспансерного наблюдения этих детей;

- установлен ряд факторов, способствующих рождению детей с данной патологией, на которые могут влиять медицинские работники в процессе работы с семьей;

- разработан организационный механизм выявления семей с риском рождения детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области на основе скрининговой прогностической таблицы;

- выявлены резервы улучшения качества оказания стоматологической помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Разработаны индикаторы качества работы врача-стоматолога, позволяющие своевременно корректировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий на этапах реабилитации детей с данной патологией;

- выявлены факторы риска формирования вторичных деформаций окклюзии, определена значимость профилактики и раннего лечения в снижении их частоты;

- усовершенствованы и используются ортодонтические аппараты, применяемые на этапах раннего лечения и в период смены прикуса, снижающие степень тяжести вторичных деформаций окклюзии у детей с патологией зубо-челюстной системы;

- обосновано и апробировано, на основе хронометражных исследований в условиях организационного эксперимента, увеличение времени на проведение профилактических мероприятий при оказании помощи детям с патологией зубочелюстной системы;

- определена функция гигиениста стоматологического на этапах реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области и необ-

ходимость введения данного специалиста в систему оказания стоматологической помощи детям;

- рассчитана численность стоматологов детских, ортодонтов и гигиенистов стоматологических для обслуживания детского населения, проживающих на территории республики, включающих детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

Практическая значимость

Выявленные факторы риска рождения детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области позволили разработать дифференцированные рекомендации для использования в деятельности врачей общей практики (семейных врачей) по профилактике данной патологии. Полученная комплексная социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих детей с данной патологией дала возможность объективизировать проведение их диспансеризации.

Разработанные мероприятия по оптимизации стоматологической помощи детям с аномалиями развития челюстно-лицевой области используются в работе стоматологов детских и ортодонтов.

Использование в практической деятельности врачей-ортодонтов усовершенствованных ортодонтических аппаратов на этапах раннего лечения и в период смены прикуса детям с патологией окклюзии, включая детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области, позволило снизить частоту и степень тяжести вторичных деформаций окклюзии.

Передача ряда функций среднему медицинскому персоналу, не требующих врачебной компетенции, способствовали рациональному использованию врачей-стоматологов и увеличению объема выполняемых ими лечебно-профилактических мероприятий.

Разработанная скрининговая прогностическая таблица дала возможность своевременно идентифицировать семьи с риском рождения детей врожденными пороками развития зубочелюстной системы и осуществлять раннюю

коррекцию их образа жизни и гигиенической грамотности в процессе диспансерного наблюдения. Предложенные методики относятся к неинвазивным, не требуют дополнительных затрат материальных средств, создания особых условий для обследования родителей, они легко выполнимы и анализируемы. Разработанная организационно-функциональная модель оказания лечебно-профилактической помощи детям с врожденной патологией зубочелюстной области в рамках специализированного центра, позволяет повысить ее качество.

Основные положения, выносимые на защиту

Частота рождения детей с пороками развития зубочелюстной системы в Удмуртской Республике за период 1980 по 2009 гг., не имеет стойкой тенденции к снижению. Среди факторов риска формирования данной патологии большую долю занимают факторы, на которые могут воздействовать медицинские работники в процессе работы с семьей.

Организационным инструментом, позволяющим идентифицировать семьи с риском рождения детей с патологией зубочелюстной системы, своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия и терапевтическое обучение родителей, является проведение опроса по скрининговой прогностической таблице.

Увеличение объема профилактической работы стоматолога детского и ортодонта до 28,3% в структуре основной деятельности позволяет снизить трудоемкость санации полости рта у детей с пороками зубочелюстной системы, частоту и степень тяжести вторичных деформаций окклюзии.

Передача ряда функций среднему медицинскому персоналу, не требующих врачебной компетенции, позволяет рационально использовать врачей-стоматологов, увеличить объем выполняемых ими лечебно-профилактических мероприятий.

Рост частоты сочетанной патологии зубочелюстной системы и низкое качество стоматологической помощи детям обосновывают необходимость ор-

ганизации специализированного центра для проведения комплексных профилактических, лечебных и организационно-методических мероприятий.

Разработанная организационно-функциональная модель и алгоритм лечебно-профилактических мероприятий в рамках специализированного центра, позволяют повысить качество стоматологической помощи детям с аномалиями развития челюстно-лицевой области.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертационной работы включены в Республиканскую комплексную программу «Дети Удмуртии». Усовершенствованный алгоритм ведения детей разных возрастных групп с пороками развития челюстно-лицевой области и методы раннего аппаратурного ортодонтического лечения, позволяющие повысить качество стоматологической помощи детям с пороками развития зубочелюстной системы, используются в практической деятельности стоматологов детских и ортодонтов, что подтверждено соответствующими актами внедрения.

Научное обоснование и организационно-методическое обеспечение организации специализированного центра оказания стоматологической помощи детям с челюстно-лицевой патологией, проживающим в Удмуртской Республике, представлены в МЗ УР и использованы при проведении подготовительной работы по организации специализированного центра, что подтверждено соответствующими актами внедрения.

Материалы исследования используются в учебном процессе со студентами, ординаторами, с врачами-стоматологами детскими, врачами ортодонтами на кафедре стоматологии детского возраста, ородонтии, профилактики стоматологических заболеваний; хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; ортопедической стоматологии и с руководителями органов и учреждений системы здравоохранения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Ижевской, Казанской и Пермской государственных медицинских академий, что подтверждено актами внедрения.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП; гигиены и экологии человека; общественного здоровья и здравоохранения; стоматологии детского возраста, ортодонтии и профилактики стоматологических заболеваний; врача общей практики и внутренних болезней ФПК и ПП; пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, факультетской терапии; пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП «ИГМА».

Основные положения работы обсуждены на Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами» (Москва, 2002), на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (Ижевск, 2005,2006, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый образ жизни. Медико-социальные проблемы» (Пермь, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Современная семья: традиции и инновации» (Ижевск, 2008), на IX Международном научно-практическом конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности» (Ижевск, 2009), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической помощи» (Кемерово, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи» (Ижевск, 2009), на III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010), на Республиканских конференциях стоматологов Удмуртской Республики (20022009 гг.), на совместном заседании коллегии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики и Управления здравоохранения администрации г. Ижевска (2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 15 - в изданиях, рецензируемых ВАК, 3 учебных и учебно-методических пособия с грифом УМО, 8 информационных писем, получены 3 патента на полезную модель № 94441; № 94450; № 94451.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 319 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 44 рисунками. Список литературы включает 511 источников, в том числе 128 -зарубежных авторов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, его научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных работ, посвященный распространенности врожденных пороков развития челюстно-лицевой области, организации лечебно-профилактической помощи детям с данной патологией и социально-экономической значимости ее совершенствования, оценке качества жизни больных детей и их родителей.

Во второй главе изложены программа и методики исследования, дана характеристика материала и источников информации. В соответствии с целью объектом исследования явились дети с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области (4JIO) и их семьи, проживающие в Удмуртской Республике и составившие группу наблюдения. В группу сравнения вошли прак-

тически здоровые дети и их семьи, группы были уравновешены по основным признакам. Объект формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок (Stacey, 1985; Гринина О.В., Паначина М.И., 1980; Молчанова Л.Ф., 1990). Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически. Материалы диссертации были получены при проспективном и ретроспективном исследовании за период с 1980 по 2009 гг. Информационная база и этапы исследования представлены в табл. 1. Был проведен ретроспективный анализ архивных данных Детской городской больницы №2 г.Ижевска, Республиканского родильного дома, Республиканского медицинского центра информатики и статистики, сведений городских и республиканских больниц. Осуществлена выкопировка материалов из карт стационарно го больного 998 детей, родившихся в республике за анализируемый период. Определена частота рождения детей с данным пороком в городах и районах УР.

Для определения социально-гигиенической характеристики условий и образа жизни семей, имеющих детей с врожденной челюстно-лицевой патологией, была разработана карта, которая для удобства опроса была разделена на 4 блока, включающих медико-демографическую, социально-гигиеническую характеристику семьи, особенности трудовой деятельности родителей, сведения о состоянии их здоровья, медицинской активности и гигиенической грамотности.

Оценка качества жизни детей в возрасте от 3 до 7 лет проводилась по анкете Pediatric Quality of Life Inventory (Peds QL™ 4.0) с учетом соматического, психологического и социального статуса. У детей старших возрастных групп - по опроснику OHIP-14 с учетом стоматологического здоровья и русскоязычному аналогу международной анкеты SF-36, по ней же исследовалось качество жизни у родителей.

Хронометражные замеры трудового процесса стоматолога детского, ортодонта, оказывающих помощь детям с врожденной патологией зубочелюст-ной системы проведены на основании приказа Минздрава России от 15.11.

2001г. № 408 «Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей».

Таблица 1

Информационная база и этапы исследования

Этапы Методы Материалы и объем

1. Изучение распространенности врожденных пороков развития челюстно-лицевой области Анализ архивных данных МУЗ Д1Б №2, Республиканского родильного дома, Республиканского медицинского центра информатики и статистики, сведении городских и республиканских больниц. отчетные формы за период с 1980 по 2009 гг., 998 карт стационарного больного детей с пороками ЧЛО

2.Медико-демографическая и социально-гигиеническая характеристика семей с больными детьми, оценка медицинской активности, выявление факторов риска Социологический опрос по специальной карте, разработка скринин-говой прогностической таблицы на выявление семей с риском рождения больного ребенка, математическое моделирование по теореме гипотез. 606 семей детей с пороками ЧЛО, 1121 единица наблюдения. 628 семей здоровых детей. 1168 единиц наблюдения.

3.Изучение стоматологического статуса детей с патологией зубочелюстной системы Клиническое обследование, определение индексов КПУ, УИК, определение видов патологии окклюзии 606 детей с пороками ЧЛО, 628 здоровых детей, 1234 единиц наблюдения

4.Изучение факторов, влияющих на тип вскармливания больных детей Клинический осмотр детей в возрасте до 1 года Социологический опрос матерей по специально разработанной карте 420 матерей, 2ЭЬ детей, 716 единиц наблюдения

Л. Анализ качества оказания стоматологической помощи детям с пороками развития Экспертная оценка медицинсхой документации врачей-стоматологов. Определение уровня оказания стоматологической помощи, потребности в лечении, степени его сложности, объема необходимой стоматологической помощи, трудоемкости работ, разработка индикаторов качества. . Сводные отчеты РМИАЦ МЗ УР «Стоматология», карты амбулаторного больного 606 детей с пороками ЧЛО и 3000 здоровых детей, 3606 единиц наблюдения.

6. Исследование структуры рабочего времени стоматолога детскогои ортодонта Хрономегражные исследования 360 единиц наблюдения

"/.Изучение качества жизни детей с пороками ЧЛО и их родителей Социологическое исследование по опроснику ЭР-Зб и стоматологическому опроснику ОН1Р-14 616 детей и их родителей, 1268 единиц наблюдения

8. Оценка эффективности применения методов раннего ортодонтического лечения детей при увеличении времени на проведение профилактической работы Организационный эксперимент и математическое моделирование хронометражных исследований 360 единиц наблюдения

У. Разработка организационно-функциональной модели оказания стоматологической помощи детям с патологией ЧЛО в условиях специализированного центра Метод обобщения и систематизации Разработка алгоритма лечебно-профилактических мероприятий и схемы взаимодействия специалистов различного профиля

Статистическая обработка полученного материала проведена с помощью компьютерных программ Microsoft Excel for Windows (7.0), Statistica 6.0 с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа, расчета величин относительного риска и математического моделирования по теореме гипотез (формула Байеса). Разработка скрининговой прогностической таблицы проведена с использованием алгоритма последовательной статистической процедуры SANO (Гублер Е.В., 1978; Филлипюк С.К., 1982).

В процессе исследования установлено, что в структуре врожденных пороков аномалии развития челюстно-лицевой области занимают четвертое место, составляя 6,5%, из которых 80,0 % приходится на расщелины губы и/или неба (РГН). На территории республики частота данной патологии за период с 1980 по 2009 гг. варьировала от 2,2±0,4 (в 1995 г.) до 1,0±0,2 на 1000 родившихся (в 1998 г.), при среднем уровне - 1,5±0,1 (рис.1).

Рис.1 Динамика и прогноз распространенности пороков развития зубочелю-стной системы в УР за период с 1980 по 2009 гг. (на 1000 родившихся)

В разрезе районов УР также была установлена значительная вариабельность частоты пороков ЧЛО за анализируемый период. Выше среднего уровня частота врожденной патологии зубочелюстной системы была в 6 районах рес-

публики, из которых в Кизиерском и Глазовском — зарегистрировано повышение данного показателя соответственно в 1,8 и 2,2 раза.

В структуре врожденных расщелин достоверно чаще, чем расщелины губы (РГ) - 23,0±2,4% и расщелины неба (РН) - 29,1±2,7%, диагностировались сочетанная патология (РГН) - 47,9±3,0%, (в соотношении 1:2:1,3, р<0,001). При этом у девочек соотношение РГ: РГН: РН составило 1:2,6:1,9; у мальчиков - 1:1,8:0,9. За последние 10 лет установлена устойчивая тенденция к нарастанию тяжести патологии - констатирован статистически достоверный рост расщелин губы и неба (43,0±2,5%), р<0,001.

Для выявления основных факторов риска рождения детей с пороками развития зубочелюстной системы, нами был проведен анализ влияния отдельных факторов на возникновение этой патологии. В процессе исследования была установлена статистически достоверная зависимость по 18 признакам из 28 анализируемых (табл. 2).

Таблица2

Факторы риска рождения детей с расщелинами губы и неба

№ Риск - факторы О ОР

Социально-экономические

1. Наличие профессиональных вредностей у матери 8,22 0,81 10,63

2. Наличие профессиональных вредностей у отца 7,34 0.83 7,70

3. Неквалифицированный тяжелый физический труд матери 6,74 0,81 6,94

4. Служба отца в ракетных войсках 5,72 0,45 3,82

Социально-психологические

5. Плохие межличностные взаимоотношения в семье во время беременности 6,92 0,61 3,84

Социально-гигиенические

6. Раннее начало приема и злоупотребление алкоголем матерью 7,24 0,60 4,01

7. Раннее начало курения матери 6,18 0,72 4,12

8. Раннее начало курения отца 8,26 0,83 8,00

9. Злоупотребление отца алкогольными напитками 5,72 0,61 3,72

Медико-биологические

10. Более трех медицинских абортов в анамнезе 8,23 0.75 6,43

11. Наличие у матери хронических заболеваний органов дыхания 5,82 0,61 3,84

12. Гестозы второй половины беременности 7.01 0.41 3,10

13. Анемия 4,62 0,41 2,53

14. Наличие у матери заболеваний мочеполовой системы 5,92 0,40 2,43

15. Угроза прерывания беременности 4.51 0.40 2,11

16. Возраст будущей матери до 18 лет 5,72 0,45 3,01

17. Возраст будущей матери старше 34 лет 4,51 0,41 2.14

Медицинская функция семьи

18. Прием лекарственных препаратов в период беременности без назначения врача 2,11 0,43 5,73

Как видно из таблицы 2, на долю факторов риска, на которые могут влиять участковые терапевты (врачи общей практики, семейные врачи) и медицинские сестры в процессе оказания медико-социальной помощи семье, приходилось более половины факторов.

Для того чтобы представить резервы улучшения здоровья населения при совершенствовании профилактической работы в семье, нами было проведено математическое моделирование частоты рождения детей с пороками развития ЧЛО по теореме гипотез (формула Байеса). При анализе были выявлены большие резервы в повышении уровня здоровья семей при совершенствовании образа жизни и повышении медицинской активности. Так, использование лекарственных препаратов в период беременности только по назначению врача привело бы к снижению числа больных детей до 0,74 на 1000 родившихся. Исключение совокупного влияния только социально-гигиенических факторов риска хотя бы у половины будущих отцов и матерей позволило бы снизить уровень рождаемости детей с пороками ЧЛО в 2,0 раза.

В третьей главе представлен анализ состояния полости рта детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области и определены факторы риска формирования вторичных деформаций окклюзии. Основными и высокоинформативными показателями состояния полости рта являются индексы интенсивности кариеса зубов (кп, кп+КПУ, КПУ) и УИК, отражающие степень тяжести стоматологических заболеваний.

Таблица 3

Уровень интенсивности кариеса по индексу УИК на 100 обследованных

УИК

Воз- 0 низкий средний высокий очень высок.

раст, лет группа

найл. сравн. найл. сравн. набл. сравн. набл. сравн. найл. сравн.

0-3 42,7 60,0 7,2 7,0 8,1 11,0 7,2 15,0 34,8 7,0

3-6 9,5 12,8 8,7 12,8 16,8 19, 19,8 16,0 45,2 39,2

7-9 10,2 15,0 25,5 28,0 18,4 17,0 20,4 20,0 25,5 20,0

10-12 7,2 19,0 7,2 15,0 26,9 20,0 20,4 19,0 38,7 27,0

Сщшй 0 4,0 11,2 12,0 18,9 44,0 23,3 28,0 46,6 12,0

Как видно из табл. 3, у детей в возрасте до 3 лет в группе наблюдения был выявлен очень высокий уровень интенсивности кариеса, превышающий таковой в группе сравнения в 5 раз, а у детей старше 12 лет - в 3,9 раза (р<0,05).

Интенсивность кариеса зубов (по индексу кп) у детей до 3 лет группы наблюдения, была в 4 раза больше, чем в группе сравнения (р<0,01). Число кариозных зубов у детей с пороками зубочелюстной системы было выше, чем запломбированных - в 8 раз, а в группе сравнения - в 2 раза. При чем в группе наблюдения зарегистрированы удаленные молочные зубы уже в возрасте до 3 лет, у детей старше 3 лет - в 2 раза, а число удаленных постоянных зубов было в 3-4 раза больше, чем в группе сравнения (табл. 4). Это свидетельствует о том, что лечебно-профилактические мероприятия, детям с врожденной патологией, практически не проводилось, особенно в период молочного прикуса.

Таблица 4

Интенсивности кариеса по индексу кп, кп+КПУ, КПУ на 100 обследованных детей

Возраст, лет кп, кп+ КПУ, КПУ К, к П, п У

группа

набл. сравн. набл. сравн. набл. сравн. набл. сравн.

0-3 3,8 1,2 3,1 0,8 0,4 0,4 0,3 0

3-6 6,3 5,2 5,4 2,9 0,7 2,2 0,2 0,1

7-9 6,1 5,3 3,3 3,3 2,6 1,9 0,2 0,1

10-12 4,4 3,9 2,0 2,0 1,8 1,7 0,6 0,2

Старше 12 7,8 4,7 2,7 1,7 4,2 3,1 0,9 0,2

Для оценки состояния гигиены полости рта использовали гигиенические индексы (ГИ) - у детей до 3 лет индекс для оценки зубного налета у детей раннего возрата, старше 3 лет — ИГР-У. Гигиеническое состояние полости рта у детей группы наблюдения было неудовлетворительными: показатель в возрасте до 3 лет составил 0,7±0,1 на 100 детей, в возрасте от 3 до 6 лет - 3,7±0,2, старше 7 лет - 3,5±0,1 на 100 детей (в группе сравне-

ния констатировано удовлетворительное состояние гигиены полости рта у детей всех возрастных групп).

Индекс УСП, характеризующий уровень стоматологической помощи, у детей с пороками ЧЛО также оказался чрезвычайно низким, особенно в возрастах до 3 и от 3 до 6 лет, который был ниже такового у практически здоровых детей в 3,4 и 5,5 раза и оцененный нами как плохой (рис. 2). И только у детей старше 12 лет он признан удовлетворительным.

Ö Группа наблюдения ЕЭ Группа сравнения

Рис. 2. Индекс УСП у обследованных детей (%).

Распространенность вторичных деформаций окклюзии, частота которых у детей с врожденной патологией составила 71,3+0,7 на 100 обследованных, что в 1,9 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,001).

Из аномалий количества зубов в группе наблюдения зафиксированы первичная адентия постоянных зубов (34,3±4,0 на 100 обследованных) встречалась в два раза чаще, чем молочных, а сверхкомплектные молочные зубы (14,5±2,7, р<0,05) встречались в 2 раза чаще, чем постоянные. Из аномалий структуры твердых тканей зубов гипоплазия эмали постоянных зубов встречалась в шесть раз больше в группе наблюдения — 16,4±3,7; р<0,05.

Как видно из рис. 3, из патологических видов вторичных деформаций преобладала мезиальная окклюзия, частота которой увеличивалась с возрастом. Если у детей до 3 лет она составляла 3,3±1,8 на 100 обследованных, пер-

вой степени выраженности патологии, то в возрасте от 3 до 6 лет - 18,8±4,0 (в том числе 5,6±2,4 - третей степени выраженности), а у детей старше 12 лет -27,8±4,7 на 100 обследованных (из них 14,4±3,7 - третей степени выраженности патологии). При определении ориентировочного объема лечебных мероприятий в баллах по Зильберту-Малыгину установлено, что в молочном прикусе длительность лечения в среднем составляет 19 месяцев, а в постоянном прикусе - 27 месяцев.

О 5 10 15 20 25 30

О Группа наблюдения И Группа сравнения

Рис. 3. Распространенность патологических видов окклюзии на 100 обследованных детей

Перекрестная окклюзия

Мезиальная окклюзия

Дист&тьная окклюзия

Глубокая резцовая окклюзия

Дизокклюзия вертикальная

Перекрестная окклюзия в группе наблюдения была выявлена чаще, чем в группе сравнения: в возрасте до 3 лет в 11,1±3,2 случаях из 100 детей, первой и второй степени тяжести, а в возрасте старше 12 лет в 22,1±4,3 случаях, из них 7,8±2,8 - третей степени выраженности (р<0,05). Длительность лечения перекрестной окклюзии в молочном прикусе в среднем составила 18 месяцев, а в постоянном - 29 месяцев.

В целях выявления основных факторов риска развития вторичных деформаций окклюзии у детей с врожденной патологией зубочелюстной системы был проведен анализ влияния отдельных факторов. Рассчитывалась вели-

чина относительного риска (ОР) возникновения патологии. Была выявлена статистически достоверная зависимость по 21 признаку из 25 анализируемых (табл. 5).

Таблица 5

Факторы риска формирования вторичных деформаций окклюзии

№ Риск - факторы X2 ОР

Социально-экономические

1. Низкий уровень образования родителей 9,55 0,81 10,63

2 Низкий уровень материального благосостояния 12,12 0,83 7,70

Социально-гигиенические и социально-психологические

3 Нерациональное питание 3,63 0,60 4,01

4 Злоупотребление матери и отца алкогольными напитками 11,24 0,61 3,72

5 Психологические проблемы общения детей 6,92 0,61 3,84

Медико-биологические

6 Позднее прорезывание зубов 5,76 0,85 7,25

7 Нарушение структуры эмали 7,15 0,66 4,95

8 Первичная адентия 10,71 0,41 2,53

9 Сверхкомплектные зубы 5,92 0,40 2,43

Медицинские

10 Рубцовые изменения в полости рта 9,42 0,86 13,59

11 Раннее удаление молочных зубов 9,67 0,84 11,66

12 Очень высокий УИК молочных зубов 9,92 0,78 8,10

13 Раннее удаление постоянных зубов 3,И 0,70 5,65

14 Очень высокий УИК постоянных зубов 8,63 0,65 4,69

15 Низкий уровень стоматологической помощи 7,54 0,63 4,51

16 Короткая уздечка языка 10,74 0,61 4,15

17 Заболевания ЛОР-органов 5,72 0,45 3,82

18 Исстсственное вскармливание 9,56 0,79 8,50

19 Низкий уровень гигиенической грамотности родителей 2,11 0,43 5,73

20 Ротовое дыхание 2,77 0,45 5,45

21 Вредные привычки ребенка 2,23 0,70 5,38

Как видно из табл. 5 более половины факторов риска связаны с низким качеством стоматологической помощи детям и низкой медицинской активностью родителей, т.е. факторы, на которые можно воздействовать в процессе работы с семьей.

В четвертой главе дана оценка качества стоматологической помощи детям с врожденной патологией зубочелюстной системы. Дети с различными видами врожденных расщелин губы и/или неба, как это и предусмотрено, находились на диспансерном учете у стоматолога-хирурга в том учреждении, где проводилось оперативное лечение. Ведение детей с 2004 г. осуществлялось в соответствии с общепринятым протоколом.

Наблюдение детей с данной патологией врачами других специальностей носил разрозненный и эпизодический характер, отсутствовал контакт между ними не только в районах, но и в городах УР (рис.4).

120

60 40 20 0

98,6

23,6

6,7

42,5

5,5

3,3

хирург

ортодонт стоматолог- лор-врач терапевт

психолог

Рис. 4. Количество детей, находящихся на учете у специалистов на 100 обследованных

При социологическом опросе родителей установлено, что на проведение оперативных вмешательств 32,5+1,7 из 100 семей выезжали в другие регионы РФ, но вследствие их отдаленности, комплексного лечения эти дети не получают. Поэтому 88±1,3 из 100 родителей, предпочли бы лечить ребенка у себя в республике при наличии специализированного центра.

Как показали результаты опроса, были обследованы во время беременности согласно установленному плану 81,7±1,6 из 100 матерей, но не знали о возможности рождения ребенка с пороком 4JTO, медико-генетическое кон-

сультирование прошли лишь 10,0+1,2 из 100 опрошенных семей. Хотели, чтобы с ребенком работал психолог, но не знали, куда обратиться 6,7±1,0 из 100 семей. Большинство опрошенных (75,0±2,5 из 100 семей) не хотели больше иметь детей, из-за чувства страха повторного рождения ребенка с аномалией развития.

У детей с расщелинами губы и/или неба нарушается процесс сосания. На искусственном вскармливании с момента рождения находились 56,6 ±2,9 из 100 детей с данной патологией (в группе сравнения 13,3±2,0 из 100 детей), в том числе в 12,0+1,8 - в течение первого месяца были на зондовом питании. Нуждались в обучении навыкам кормления ребенка и уходу за полостью рта 61,7±2,0 из 100 матерей, в группе сравнения таких матерей было в 2 раза меньше (р<0,001). Однако лишь пятая часть матерей больного ребенка были обучены правильному вскармливанию и уходу за полостью рта участковыми педиатром и стоматологом детским (р<0,001). На момент опроса лишь треть родителей знали алгоритм лечения их ребенка.

Дети с врожденными пороками 4JIO относятся к 3 диспансерной группе, и должны осматриваться стоматологом детским 3-4 раза в год, в то время как в группе наблюдения только 23,6+1,7 из 100 детей регулярно посещали стоматолога детского, охват плановой санации составил 17,0%. Нуждаемость в санации полости рта у детей с пороками развития в возрасте до 3 лет составила 60,7±4,9%; у детей от 3 до 12 лет - от 87,0+2,9 до 90,3±2,9; и у детей старше 12 лет - 80,0±4,2 на 100 детей.

Для оценки качества стоматологической помощи был проведен анализ 3000 карт амбулаторного больного, лечившегося у стоматолога детского и ортодонта, в различных городах республики. При этом не было выявлено ни одной карты ребенка с врожденной патологией зубочелюстной системы, а карты детей в возрасте до 3 лет составили всего 6,7%.

Экспертная оценка ведения документации детскими стоматологами показала, что методы обследования не соответствовали возрасту пациента: в

30,0% случаев, при этом индексы вообще не определялись, а в 37,0% - определялись индексы, не характерные для данного возраста. Почти в половине карт диагноз патологии окклюзии не соответствовал данным обследования. Установлено отсутствие четкого алгоритма действий врача в 37,0% случаев. В целом охват плановой санацией детей в городах республики составил 46,9, в районах - 39,8, в среднем по республике - 45,5 на 100 детей.

Терапевтическая стоматологическая помощь детям различных возрастных групп в 72,8% - представлена лечением. Реабилитационные мероприятия проводились всего в 6,2% случаев, неотложная помощь - в 4,6% и профилактика - в 6,4%. Приведенные цифры корреспондируют с большим числом медицинских факторов риска формирования вторичных деформаций окклюзии.

Анализ работы врачей-ортодонтов показал, что основная составляющая ортодонтической помощи детям также лечебная (91,0%); реабилитационная помощь оказывалась всего в 3,0% случаев; профилактическая работа составляла 7,9% от общего объема проводимых мероприятий.

При обследовании состояния полости рта ребенка в 76,7 случаев из 100 врачи-ортодонты вообще не использовали дополнительные методы; в 46,8 — не учитывали аномалии мягких тканей. План лечения у двух третей детей включал лишь аппаратный метод, из всех видов ортодонтических аппаратов в 86,3% случаев назначались аппараты механического воздействия, в 3,1% — функционального и в 10,6% - профилактические протезы. При этом преобладали съемные одночелюстные аппараты (в 84,9% случаев).

Следовательно, ортодонтическое лечение было направлено, в основном, на устранение только морфологических нарушений, что подтверждают и данные клинического обследования детей.

Для улучшения стоматологической помощи нами были дополнены и систематизированы индикаторы оценки ее качества детям различных возрастных групп (рис. 5).

Уровни оценки стоматологической помоиш детям

Первичные

^пидоЗ лет^О

Мети от 3 ло 6 I лег

Количество детей, посещающих стоматолога с целью профилактики 50% • Количество детей, находящихся на учете у ортодонта 70%

Промежуточные

• Количество посещении с целью профилактики 50%

• Количество детей, находящихся на РОЛ до 70%

Улучшение знаний родителей о профилактике до 80% Тенденция улучшения гигибны полости рта у детей (до 1,2) Низкий УИК (0,3-0,4) ЬУСП 75% и более

• Количество детей, посещающих стоматолога и с целью профилактики до 50%, ортодонта -60%

Издание учебно-методической литературы и наглядных пособий

Улучшение знаний детей о профилактике до 80%

Тенденция улучшения гигиены полости рта у детей всех возрастных групп (до 1,2) Тенденция улучшения периодонтального статуса (до 30%)

• Низкий УИК (0,3)

* УСП 75% и более

Окончательные

• Улучшение знаний родителей по сравнению с исходным уровнем до

80%

• Уровень гигиены полости рта - 0-0,1

• Низкий УИК (0,4)

• УСП 75% и более

90-100% детей, свободных от кариеса зубов Отсутствие удаленных молочных зубов Хирургическое закрытие дефектов в/губы и челюсти

I Отсутствие патологии окклюзии_ _

• 90-100% детей, свободных от кариеса постоянных зубов в 6 лет

• Отсутствие удаленных постоянных зубов

• До 60% детей без патологии окшнозии

■ КПУ зубов в 12 лет- 3,0 и менее

I Отсутствие удаленных зубов по поводу осложнения кариеса

■ До 80% детей без патологии окклюзии

Рис. 5. Индикаторы качества оказания стоматологической помощи детям.

В этой же главе представлена оценка качества жизни (КЖ) детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области как критерия состояния здоровья и уровня стоматологической помощи. Установлено, что показатели КЖ во всех возрастных группах у детей с патологий ЧЛО значительно ниже, чем у практически здоровых (рис. 6), особенно по шкалам психическое здоровье, жизнеспособность и социальное функционирование.

Психическое здоровье: 71,6

Общее состояние ювья; 82,5

Жизнеспособность; 84,1

Интенсивность боли: 86,2

Физическое функционирование; 95,6

Ролевое фшиуеское функционирование; 93,4

Ролевое эмоциональное функционирование; 89,3

1ьное функционирование: 92,4

■ ♦ ■ Группа наблюдения -Д-Группа сравнения

Рис. 6 Показатели качества жизни детей с врожденной патологией ЧЛО

(баллы)

При анализе показателей качества жизни (ЮК) у отцов и матерей установлено, что их значения по всем шкалам опросника и по интегральному показателю, у матерей были ниже, чем у отцов (рис. 7.) и значительно ниже, чем у родителей здоровых детей. Причем эти отличия в большей степени были связаны с социальным самочувствием и психологическими характеристиками, чем с физическим здоровьем.

520,5

-ш±-

321,9 ///; ■1

тъ

387,7^

11

В гр. наблюдения 0 гр. сравнения

мать отец

Рис. 7. Интегральный показатель ЮК родителей детей с врожденной патологией ЧЛО (баллы)

Представленные материалы свидетельствуют о необходимости включения в систему реабилитации и родителей детей с пороками развития ЧЛО, и здесь неоспоримое значение приобретает работа психолога и социального работника.

В пятой главе определен объем оказания стоматологической помощи, представлены результаты хрономегражных исследований затрат труда стоматолога детского и ортодонта и оценка эффективности организационного эксперимента по увеличению времени на проведение профилактической работы, определена функция гигиениста стоматологического в системе оказания комплексной стоматологической помощи детям с врожденными пороками развития зубочелюстной системы.

При первичном осмотре на терапевтическом приеме было определено, соотношение осложненного кариеса молочных зубов к не осложненному, которое составляло 1:0,7 (в группе сравнения 1:1,8). Соотношение осложненного кариеса постоянных зубов к не осложненному - 1:4,7 (в группе сравнения 1:5,0). При расчете трудозатрат установлено, что для санации полости рта у детей с пороками развития ЧЛО необходимо 6316,5 УЕТ, что на 1588,8 УЕТ больше, чем в группе сравнения. Для этого потребовалось 253 рабочих дня, что на 46 рабочих дней больше, чем у детей без патологии. При анализе проводимого лечения только молочных зубов трудозатраты составили 2008,5 УЕТ. Для выполнения такого объема мероприятий необходимо 396 посещений и 80,3 смены врача стоматолога детского. Расчет вели согласно манипуляциям, выполняемых при лечении различных форм кариеса и пульпита с соблюдением технологий. Кариозный процесс оценивали по его течению и локализации (по Блеку). Неосложненных форм кариеса зубов было меньше (41,2±3,6), чем осложненных. В 80,0±2,9% случаев кариес имел острое течение. Согласно локализации, на долю I и V классов пришлось 46,7±6,4; II и III - 30,0±5,9; IV класса - 23,3±5,4 пломб из 100. Ввиду позднего прорезывания постоянных зубов у детей с врожденной патологией ЧЛО предпочтение отдавали высокопрочным материалам. В 76,0±4,7случаях из 100, при лечении

хронического простого пульпита молочных зубов, использовали метод деви-тальной ампутации и девитальной экстирпации с пломбированием каналов рассасывающимися пастами.

По результатам хронометражных исследований установлено, что средние затраты времени врача на одного пациента составили 34,8 мин., при этом на первичное посещение приходилось — 39,4 мин., на повторное - 29,2 мин. В смену один стоматолог детский принимал в среднем до 11,2 пациентов. Число посещений на час приема составило 1,6.

Врач-ортодонт в смену обслуживал на приеме в среднем до 13,4 пациентов. Средние затраты времени врача на посещение пациента составили 36,4 мин., в том числе на первичное посещение - 44,6 мин., на повторное - 28,3 мин. Среднее число посещений на час приема составило 1,5. Структура трудозатрат стоматолога детского и ортодонта представлена в табл. 6 и 7.

Таблица 6

Структура трудозатрат стоматолога детского

Вид и элемент деятельности Абс. чис., мин. %

I. ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, в т.ч: 6092,2 51,5

1. Обследование стоматологического статуса первичного больного, включая сбор анамнеза и чтение рентгенограмм 857,9 7,3

2. Лечебные мероприятия 4100,6 35,0

препарирование, подготовка полости, наложение, пломбы полировка при поверхностном и среднем кариесе. 1025,4 8,8

мероприятия по поводу лечения пульпита ампутационным методом (2-3 посещения) 1401,4 12,0

мероприятия по поводу лечения пульпита 1 - корневого зуба 389,3 3,3

мероприятия по поводу лечения пульпита 2- корневого зуба 510,0 4,4

мероприятия по поводу лечения пульпита 3- корневого зуба 672,0 5,7

мероприятия по поводу лечения периодонтита 211,5 1,8

3. Осуществление профилактической работы: 1071,4 9,2

И. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ 1105,2 9,4

III РАБОТА С ДОКУМЕНТАЦИЕЙ 1942,3 16,6

IV. СЛУЖЕБНЫЕ РАЗГОВОРЫ 1017,9 8,7

Личное необходимое время 1088,2 9,3

Незагруженное время 526,5 4,5

Всего трудозатрат 11700,9 100,0

Таблица 7

Структура трудозатрат врача-ортодонта

Вид и элемент деятельности Абс. чис., мин. %

I. ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, в т.ч: 5550,4 47,5

[.Обследование ортодонтического статуса первичного больного, сбор анамнеза, слепки, модели, ретгенограммы 1131,3 9,7

2. Лечебные мероприятия 3700,9 31,6

3. Осуществление профилактической работы: 723,1 6,2

II. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ 995,0 8,5

Ш. РАБОТА С ДОКУМЕНТАЦИЕЙ 2024,2 17,3

IV. СЛУЖЕБНЫЕ РАЗГОВОРЫ 1530,4 13,0

Личное необходимое время 1053,1 9,0

Незагруженное время 549,9 4,7

Всего трудозатрат 11700,6 100,0

Как видно из табл. 6, 7, в структуре основной деятельности врачей обеих специальностей наибольшие затраты времени были связаны с проведением лечебных мероприятий, соответственно 35,0 и 31,6%. Что свидетельствует об отсутствии профилактической направленности в их работе, на которую затрачивалось всего 9,2 и 6,2% основной деятельности этих специалистов.

Приказом Минздрава РФ № 33 от 6 февраля 2001 г. «О введении специальности стоматология профилактическая» в номенклатуру специальностей был предусмотрено введение гигиениста стоматологического. Однако до настоящего времени к активному участию в стоматологической помощи детям, особенно с пороками развития челюстно-лицевой области, специалисты со средним медицинским образованием в УР практически не привлекались. Для оказания стоматологической помощи на этапах раннего лечения детей с пороками развития ЧЛО в бригаду врачей был введен стоматолог детский, приоритет, в работе которого был отдан проведению профилактических мероприятий, что было апробировано в процессе организационного эксперимента (табл.8).

Таблица 8

Структура трудозатрат стоматолога детского на этапах раннего лечения детей с пороками развития ЧЛО.

Вид и элемент деятельности Абс. чис., мин. %

I. ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, в т.ч: 5334,1 45,6

1. Обследование стоматологического статуса первичного 918,8 7,9

больного, включая сбор анамнеза.

2. Лечебные мероприятия 1100,6 9,4

3. Осуществление профилактической работы: 3314,7 28,3

II. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ 1100,2 9,4

III РАБОТА С ДОКУМЕНТАЦИЕЙ 2246,5 19,2

IV. СЛУЖЕБНЫЕ РАЗГОВОРЫ 1417,9 12,1

Личное необходимое время 1064,7 9,1

Незагруженное время 538,2 4,6

Всего трудозатрат 11700,4 100,0

Как видно из табл. 8, в структуре трудозатрат этого специалиста время на осуществление профилактических мероприятий составило 62,1% от основной деятельности. В результате организационного эксперимента установлено, что проведение раннего ортодонтического лечения с использованием усовершенствованных нами аппаратов и увеличение объема профилактической работы при оказании помощи детям с врожденной патологией ЧЛО, позволило снизить степень тяжести окклюзии у детей к 6 годам: второй степени тяжести с мезиальной окклюзией в 1,7 раза, с перекрестной - в 1,8 раза, 3 степени - в 1,9 и 1,6 раза, соответственно.

Математическое моделирование распространенности вторичных деформаций окклюзии по теореме гипотез при увеличении времени врача-ортодонта, затрачиваемого на профилактическую работу, до 28,3% основной деятельности, вместо фактических 6,2%, частота этой патологии снизилась бы до 35,4 на 100 детей, вместо фактических 71,3.

Кроме того, нами была проведена дифференциация функциональных обязанностей врача и среднего медицинского работника стоматологического кабинета, что позволило обосновать необходимость введения в бригаду вра-

чей гигиениста стоматологического. Передача ряда функций, не требующих врачебной компетенции, среднему медицинскому персоналу позволяет рационально использовать врачей-стоматологов, увеличить объем выполняемых ими лечебно-профилактических мероприятий и улучшить их качество.

Введение в систему оказания стоматологической помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией стоматолога детского, выполняющего и функцию гигиениста стоматологического, показало, что уровень гигиены полости рта увеличился в 3,2 раза, интенсивность кариеса (по индексу кп) снизилась в 2,8 раза.

Экспертная оценка деятельности стоматолога детского и ортодонта на этапах раннего лечения показала, что 20,6% деятельности стоматолога детского и 22,0% — ортодонта может выполнять средний медицинский персонал, что является еще одним аргументом для введения в систему реабилитации детей гигиениста стоматологического.

При расчете нагрузки стоматолога детского установлено, что на разовое лечение молочных зубов детям с пороками ЧЛО необходимо было затратить в 2,6 раза больше УЕТ, чем на проведение профилактических мероприятий в течение года. При расчете трудозатрат ортодонта на этапах раннего лечения установлено, что на предоперационную подготовку одного ребенка потребовалось 197 УЕТ, что соответствовало 7,9 рабочим сменам. На одного ребенка в первый месяц — 48,5 УЕТ (первичный пациент с учетом сданного аппарата), каждый последующий этап - 57 УЕТ. Исходя из того, что ортодонт фактически принимал в смену в среднем 13,4 пациентов, из них одного первичного, то при работе с такими детьми он может принять в смену в 2,9 раза меньше пациентов. Полученные данные свидетельствуют о необходимости пересмотра в сторону уменьшения функции врачебной должности ортодонта и стоматолога детского, при оказании помощи детям с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области.

В шестой главе представлены результаты анализа кадрового обеспечения стоматологической службы детям в Удмуртской Республике. Приведены схе-

мы раннего выявления семей с риском рождения ребенка с патологией ЧЛО и их обследования, алгоритм диспансерного наблюдения детей с зубочелюст-ной патологией и организационно-функциональная модель Республиканского центра для оказания стоматологической помощи детям с челюстно-лицевой патологией.

Расчет необходимого количества стоматологов детских и ортодонтов проводился согласно рекомендуемым штатным нормативам, указанным в Приложении № 2 к «Порядку оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями», к приказу Минсоцразвития РФ от 03.12.2009 № 946н, с учетом детского населения, проживающего в городах и районах республики.

Как видно из табл. 9, распределение ставок врачей по городам и сельской местности неравномерное. Так, при разнице в 25,7 тыс. детского населения фактическое число врачебных должностей стоматологов детских в городах в 6,6 раза, а ортодонтов - в 7,6 раза больше, чем в сельских ЛПУ. На г. Ижевск из 95,50 ставок врачей фактически приходится 73,25, в то время как в городах Воткинске и Сарапуле в 2,2 и 2,5 раза меньше нормы. Из 25 районов республики в 12 стоматологи детские отсутствуют совсем.

Таблица 9

Расчет необходимого количества стоматологов детских и ортодонтов

Врачебный персонал Территория Численность детского населения Норматив на 1000 детей Численность врачебного персонала

расчетная факгич.

Стоматолог детский город 165726 0,80 132,6 95,5

Ортодонт 0,15 24,8 17,0

Стоматолог детский село 140004 0,50 70,0 14,5

Ортодонт 0,15 21,0 2,25

Для активного выявления семей с риском рождения детей с патологией ЧЛО, нуждающихся в первоочередном внимании врача, была разработана скрининговая прогностическая таблица, представленная в диссертации, позволяющая принимать управленческое решение на начальном этапе диспансерного наблюдения на основании достижения пороговой суммы баллов при опросе родителей. Достижение порога, равного 13 баллам, является основанием для их углубленного обследования, медико-генетического консультирования и проведения мероприятий медицинской и социальной профилактики (рис. 8).

Рис. 8. Схема выявления и обследования семей с риском рождения ребенка с патологией зубочелюстной системы

Для оказания стоматологической помощи детям с врожденной патологией ЧЛО предложена схема проведения лечебно-профилактических мероприятий, согласно которой уже на этапах раннего лечения в штат врачей необходимо введение гигиениста стоматологического, работу которого должны координировать - стоматолог детский и ортодонт (рис. 9).

Рис. 9. Схема диспансерного наблюдения детей с врожденной патологией

ЧЛО

Для повышения качества стоматологической помощи дополнен алгоритм обследования и лечения детей с пороками развития ЧЛО в различные возрастные периоды от рождения до 12 лет и старше (рис. 10,11), полностью представленные в диссертации.

Рис. 10. Алгоритм осмотра детей с врожденной патологией ЧЛО в возрасте от 0 до 6 мес.

Рис. 11. Алгоритм осмотра детей с врожденной патологией ЧЛО в возрасте от 3 до 6 лет.

Разработанная нами организационно-функциональная модель оказания комплексной стоматологической помощи детям с врожденной зубочелюст-ной патологией, включает три этапа от выявления семей группы риска, проведения восстановительных и реабилитационных мероприятий до организации специализированного Республиканского центра (рис. 12).

первый ЭТАП

т

т

т

Выявление и диспансерное наблюдение семей групп риска

Придание приоритетного

значения профилактике

Обучение родителей и детей

X

Интеграция стоматологичес кой помощи в общую охрану здоровья детей

X

т

Минимальные меры вмешательства с акцентом на неинвазивные методы лечения

Обеспечение доступности стоматологической помощи для детей

Обеспечение

Материально-техническое обеспечение

высокого качества

лечебно-консультативной помощи детям

X

Обеспеченность необходимым персоналом и технологиями

X

Учебно-методическое обеспечение

ВТОРОЙ ЭТАП 1

Мероприятия, дополняющие проводимые на первом этапе

Составление индивидуальных профилактических программ

Лечение и реабилитация детей в условиях поликлиники

ТРЕТИЙ ЭТАН

Специализированная лечебно-консультативная помощь Республиканский центр_

X

Мониторинг рождения детей с патологией ЧЛО

Выявление и анализ факторов риска рождения детей с ПЧЛО

X

Учебно-методическая база обучение персонала I

Выездная бригада

X

Консультации специалистов согласно алгоритма

Определение сроков и методов оперативного вмешательства

Составление и коррекция индивидуальных лечебно-профилактических программ

Оперативное сопровождение, направление при необходимости в Федеральные центры

Оценка результатов и экспертиза качества оказания комплексной помощи

Рис. 12. Организационно-функциональная модель оказания комплексной стоматологической помощи детям

Таким образом, результаты проведенного нами исследования позволили разработать следующие концептуально-организационные подходы к ведению детей с патологией челюстно-лицевой области:

Раннее выявление семей с риском рождения детей с патологией зубочелюст-ной системы, нуждающихся в первоочередном внимании врача, позволяет принимать управленческое решение на начальном этапе их диспансерного наблюдения.

Использование комплекса индикаторов как инструментария при проведении экспертной оценки уровня стоматологической помощи детям с врожденной зубочелюстной патологией на этапах реабилитации, позволяет повысить ее качество и снизить частоту и степень тяжести вторичных деформаций окклюзии.

Организационно-функциональная модель оказания лечебно-профилактической помощи детям с патологией челюстно-лицевой области позволяет алгоритмизировать деятельность специалистов на всех уровнях, рационально использовать врачей-стоматологов и увеличить объем и качество выполняемых ими лечебно-профилактических мероприятий. Выводы

1. Распространенность врожденной патологии зубочелюстной системы в Удмуртской Республике за период с 1980 по 2009 гг. в среднем составила 1,5±0,1 на 1000 родившихся, стойкой тенденции к её снижению за анализируемый период не выявлено. Установлено увеличение частоты и тяжести сочетанной патологии. Среди факторов риска рождения детей с РГН ведущая роль принадлежит медико-биологическим факторам, среди социально-экономических факторов наиболее значимы — наличие профессиональных вредностей у матери, среди социально-гигиенических - употребление алкоголя и курение родителей, что необходимо учитывать при проведении гигиенического обучения и воспитания.

2. Математическое моделирование частоты рождения детей с патологией ЧЛО при исключении отдельных факторов риска по теореме гипотез подтверждает возможность управления показателями здоровья и позволяет представить резервы его улучшения, а также социально-экономическую значимость мероприятий первичной и вторичной профилактики. Так, повышение уровня гигиенической грамотности и медицинской активности родителей позволило бы снизить число родившихся с патологией зубочелюстной системы на 39,3%, а исключение совокупного влияния всех факторов риска хотя бы у половины будущих отцов и матерей - в 2,3 раза.

3. В процессе исследования установлено чрезвычайно низкое качество стоматологической помощи детям с патологией ЧЛО, очень высокой уровень интенсивности кариеса (по индексу УИК), особенно у детей с врожденными пороками ЧЛО до 3 лет (35,8%) и старше 12 лет -44,0%. Потребность в лечении составила от 60,7% у детей до 3 лет до 90,3% у детей 7-9 лет, что свидетельствует о низком качестве лечебно-профилактической работы. При экспертной оценке стоматологической документации было выявлено, что терапевтическая стоматологическая (в 72,8%) и ортодонтическая (в 91,0%) помощь детям различных возрастных групп представлена в основном лечением. Применение дополненных и систематизированных индикаторов оценки качества способствуют оптимизации стоматологической помощи детям с врожденной патологией ЧЛО.

4. Частота патологических видов окклюзии, среди которых преобладали мезиальная и перекрестная окклюзии, составила 71,3 на 100 детей с пороками, что почти в 2 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,001). При анализе факторов возникновения вторичных деформаций окклюзии установлено, что наибольший вклад в их формирование оказывают медицинские - очень высокий УИК, раннее удаление молочных и постоянных зубов, низкий уровень стоматологической помощи; медико-

биологические - первичная адентия, аномалии мягких тканей полости рта и характеристики медицинской функции семьи - вредные привычки сосания, низкий уровень гигиенической грамотности родителей.

5. Применение на ранних этапах лечения усовершенствованных нами ор-тодонтические аппаратов, позволяет к 6 годам снизить распространенность и степень тяжести патологии окклюзии 2 степени тяжести - с ме-зиальной в 1,7 раза и в 1,8 раза с перекрестной окклюзией; 3 степени соответственно - в 1,9 и 1,6 раза.

6. Показатели качества жизни детей с врожденной патологией ЧЛО были значительно ниже, чем у здоровых. Качество жизни родителей, особенно матерей, больных детей, также достоверно отставали от уровня родителей группы сравнения (р<0,001). Выявленные закономерности свидетельствуют о необходимости включения родителей детей с пороками ЧЛО в систему реабилитации с привлечением психолога и социального работника.

7. При анализе кадрового обеспечения стоматологической службы Удмуртской Республики установлен недостаток стоматологов детских и ортодонтов, как в городах, так и в сельской местности. Из 25 районов республики стоматологи детские работают только в 13, ортодонты - в 2. В результате этого лечебно-профилактическая работа проводится в недостаточном объеме не только детям с врожденными пороками ЧЛО, но и в целом детскому населению.

8. По результатам хронометражных исследований обосновано и апробировано в условиях организационного эксперимента введение в бригаду врачей стоматолога детского для санации полости рта детей с врожденной патологией ЧЛО с увеличением объема профилактической работы до 28,3% основной деятельности в структуре трудозатрат. На этапах раннего лечения 90,6% деятельности стоматолога детского и 22,0% ортодонта может выполнять гигиенист стоматологический.

9. Организационным инструментом для идентификации семей с риском рождения ребенка с патологией ЧЛО является проведение скрининг-опроса, позволяющего своевременно осуществлять профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия в процессе их диспансерного наблюдения по разработанной нами схеме.

Ю.Рост частоты рождения детей с сочетанной патологией зубочелюстной системы и низкое качество стоматологической помощи таким детям обосновывают необходимость организации специализированного центра для проведения комплексных профилактических, лечебных и организационно-методических мероприятий.

11.Разработанная организационно-функциональная модель оказания лечебно-профилактической помощи детям с врожденной патологией зубочелюстной системы в условиях специализированного центра, включающая три этапа - от выявления семей группы риска, проведения восстановительных и реабилитационных мероприятий до организации специализированной лечебно-консультационной помощи позволяет повысить ее качество.

Практические рекомендации

1. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального

развития Российской Федерации:

1.1.0 создании республиканского центр по оказанию лечебно-профилактической помощи детям, имеющих патологию челюстно-лицевой области;

1.2.0 внесении в штатное расписание центра должность гигиениста стоматологического.

1.3. об уменьшении нормы приема больных в час у стоматолога детского и ортодонта.

2. Рекомендовать Министерству здравоохранения Удмуртской Республики:

2.1.разработать республиканскую целевую программу по профилактической и реабилитационной работе с детьми и оказанию специализированной комплексной помощи семьям, имеющим детей с патологией челюстно-лицевой области;

2.2.организовать в рамках вновь создаваемого республиканского центра, «школу Гигиенической грамотности» для родителей детей с пороками развития челюстно-лицевой области для активного вовлечения их в систему реабилитации;

2.3.организовать из числа сотрудников центра выездную бригаду специалистов для приближения стоматологической помощи детям, проживающим в сельской местности;

2.4. ввести в штатное расписание районных больниц должность стоматолога детского и гигиениста стоматологического;

2.5.внедрить в практическую деятельность, разработанные организационно-методические и лечебно-профилактические мероприятия по улучшению здоровья семей, проживающих в УР при этом обратить особое внимание на районы с повышенной частотой рождения детей с патологией челюстно-лицевой области;

2.6.рекомендовать к использованию в практической работе участковых врачей-терапевтов прогностическую таблицу для выявления семей с риском рождения детей с патологией ЧЛО и проведения среди них целенаправленной социальной профилактики и диспансеризации;

2.7.использовать в работе стоматологов детских и ортодонтов индикаторы качества медицинской помощи;

2.8.использовать методику изучения качества жизни пациентов с патологией ЧЛО для оценки и прогноза уровня здоровья;

2.9.включить в программы циклов повышения квалификации врачей стоматологического и педиатрического профиля, логопедов, ЛОР-врачей и дефектологов раздел по изучению методов и алгоритмов лечебно-

профилактической помощи детям с врожденным пороками развития ЧЛО;

2.10. совместно с ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» разработать циклы усовершенствования и повышения квалификации для гигиениста стоматологического.

3. Рекомендовать врачам ортодонтам:

3.1. активизировать деятельность по раннему выявлению и устранению факторов риска формирования вторичных деформаций окклюзии;

3.2.для снижения частоты и степени вторичных деформаций окклюзии проводить комплексное лечение с использованием аппаратов комбинированного действия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в журналах, рецензируемых ВАК

1. Шакирова P.P. Анализ многофакторного исследования причин рождения детей с пороками развития челюстно-лицевой области в удмуртской республике / P.P. Шакирова II Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - Москва. - 2008. - Х»8. - С.481 -484.

2. Шакирова P.P. Характеристика стоматологического здоровья детей с врожденными расщелинами губы и неба в Удмуртской Республике / P.P. Шакирова // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань. - 2010. -№ 1. - С. 61-63.

3. Шакирова P.P. Виды аномалий уздечек языка у детей с врожденными расщелинами губы и/или неба как фактор риска развития вторичных деформаций окклюзии /P.P. Шакирова, Т.В. Бибих// Ортодонтия. - Москва. -2010.-№ 1.-С. 6-7.

4. Шакирова P.P. Факторы риска развития вторичных деформаций окклюзии у детей с врожденными расщелинами лица и/или неба / P.P. Шакирова // Стоматология детского возраста и профилактика. - Москва. - 2010. - №1. - С.55-54.

5. Шакирова P.P. Влияние рождения ребенка с расщелиной губы и/или неба на качество жизни родителей / P.P. Шакирова // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань. - 2010. - №2. - С. 84 - 87.

6. Шакирова P.P. Аномалии отдельных зубов у детей с врожденной расщелиной губы и/или неба / P.P. Шакирова, Т.В. Бибик, Е.В. Николаева // Клиническая стоматология. - Москва. - 2010.- № 1. - С. 76-78.

7. Шакирова P.P. Качество жизни детей с расщелинами губы и/иля неба / P.P. Шакирова //Ортодонтия. -Москва. -2010. -№2. -С.14-15.

8. Шакирова P.P. Роль гигиениста стоматологического в комплексном лечении детей с расщелинами губы и/или неба / P.P. Шакирова, Е.В. Николаева, Т.В. Бибик, JT.B. Погудина // Клиническая стоматология. - Москва - 2010. — № 2. — С. 30-32.

9. Шакирова P.P. Критерии оценки качества стоматологической помощи детям с врожденными расщелинами губы и неба / P.P. Шакирова, Т.В. Бибик И Российский стоматологический журнал. -Москва. -2010. -№ 3 - С. 21-23.

10. Шакирова P.P. Оценка нагрузки врача-ортодонта при лечении детей с расщелинами губы и/или неба / P.P. Шакирова, Т.В. Бибик, Л.В. Погудина // Российский стоматологический журнал. - Москва. - 2010. - №5. - С. 46-48.

П, Шакирова P.P. Профилактика стоматологических заболеваний на этапе первичной медико-санитарной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией / P.P. Шакирова, Л.В. Погудина П Клиническая стоматология. - Москва. -2011. -№1.- С. 28-31.

12. Шакирова P.P. Патологии окклюзии у детей с пороками развития челюстно-лицевой области / P.P. Шакирова // Ортодонтия. - Москва. - 2011. - №1. - С.24-27.

13. Шакирова P.P. Распространенность врожденной челюстно-лицевой патологии в Удмуртской Республике / P.P. Шакирова // Врач-аспирант - Воронеж. - 2011. -№1.- С. 182-187.

14. Шакирова P.P. Обоснование профилактических мероприятий на этапах комплексного лечения детей с врожденной челюстно-лицевой патологии I P.P. Шакирова // Врач-аспирант,- Воронеж. - 2011. - №2. - С.255-260. •

15. Шакирова Р. Р. Пораженность зубов кариесом у детей с врожденной патологией зубочелюстной системы / P.P. Шакирова, Е.В. Николаева // Клиническая стоматология. - Москва - 2011. - № 1. - С. 36-39.

Работы, опубликованные в других изданиях

1. Шакирова P.P. Влияние состояния здоровья женщин и условий их труда на рождение детей с пороками развития челюстно-лицевой области в Удмуртской республике / P.P.

Шакирова, B.B. Гунчев // «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами»: Сб. материалов Всероссийской конференции, Москва, 2002. -С. 29.

2. Шакирова P.P. Что нужно знать родителям детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой / P.P. Шакирова, В В. Гунчев, Л.Ф. Молчанова // Рекомендации педиатрам. Ижевск, 2002. - 9с.

3. Шакирова P.P. Структура зубочелюстных аномалий у детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области в Удмуртской Республике / P.P. Шакирова // Современная стоматология. - Минск. - 2003. - №1. - С.54-55.

4. Шакирова P.P. Гигиенический уход за полостью рта в процессе ортодонтического лечения / P.P. Шакирова, В В. Гунчев, М.В. Гунчева // Методические рекомендации, Ижевск, 2004. - 19с.

5. Будущему поколению - здоровые зубы / В.В. Гунчев, P.P. Шакирова, А.П. Сутыгина, М.В. Мосеева // Методические рекомендации. - Ижевск, 2005. - 39с.

6. Шакирова Р.Р.Характеристика зубочелюстных аномалий в период постоянного прикуса / P.P. Шакирова, М.П. Ускова, A.B. Мохов // В. сб. научных статей «Труды Ижевской государственной медицинской академии». Том 43. - Ижевск, 2005. - С. 220.

7. Шакирова P.P. Факторы риска возникновения расщелин губы и/или неба / P.P. Шакирова, В В. Гунчев, Л.Ф. Молчанова // Информационное письмо для неонатологов, акушеров-гинекологов, стоматологов. - Ижевск, 2006,- 10с.

8. Шакирова P.P. Изменение ширины апикального базиса при дистальной окклюзии I P.P. Шакирова, М П. Ускова // Сб. трудов Ижевской государственной медицинской академии.-Ижевск, 2006.-Т. 44.-С. 124.

9. Шакирова P.P. Динамика распространенности врожденных расщелин губы и/или неба у детей Удмуртской Республики / P.P. Шакирова, В.В. Гунчев, Л.Ф. Молчанова // Информационное письмо для неонатологов, акушеров-гинекологов, стоматологов. — Ижевск, 2007.- 11с.

10. Шакирова P.P. Состояние стоматологического здоровья у детей с врожденными расщелинами губы и/или неба в Удмуртской Республике / P.P. Шакирова, В.В. Гунчев, Л.Ф. Молчанова И Информационное письмо для стоматологов, педиатров, курсантов повышения квалификации. - Ижевск, 2007. - 20с.

11. Шакирова P.P. Эпидемиологические показатели кариеса зубов и уровень стоматологической помощи школьникам в условиях диспансеризации / В.В. Гунчев, P.P. Шакирова, А.П. Сутыгина, М.В. Мосеева // Сб. трудов Ижевской государственной медицинской академии, Ижевск, 2006. - Т. 44. - С. 142 - 143.

12. Шакирова P.P. Распространенность факторов риска развития врожденной расщелины губы и неба в Удмуртской Республике / P.P. Шакирова, Л.Ф. Молчанова // В сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый образ жизни. Медико-социальные проблемы». Пермь, 2008. - CI 11-112.

13. Шакирова P.P. Методика раннего выявления семей группы риска рождения детей с пороками развития челюстно-лицевой области / P.P. Шакирова, Л.Ф. Молчанова, В В. Гунчев // Информационное письмо. - Ижевск, 2008 - 10с.

14. Шакирова P.P. Профилактика стоматологических заболеваний / В.В Гунчев, А.П. Су-тыгина, P.P. Шакирова [и др.] // Учебное пособие (гриф УМО). - Ижевск, 2008. - 324с.

15. Шакирова P.P. Гигиеническое обучение и воспитание детей дошкольного возраста /

B.В. Гунчев, М.В. Мосеева, P.P. Шакирова [и др.] II Учебное пособие (гриф УМО). -Ижевск, 2008.-92с.

16. Шакирова P.P. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах / Т.Л. Рединова,

C.Н. Колесников, P.P. Шакирова P.P. [и др.] // Учебное пособие (гриф УМО). -Ижевск, 2008.-203с.

17. Шакирова P.P. Роль семьи в системе реабилитационных мероприятий при врожденных пороках развития челюстно-лицевой области / P.P. Шакирова // В сб. «Современная семья: традиции и инновации». Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Ижевск, 2008 - С. 64-65.

18. Шакирова P.P. Структура зубочелюстных аномалий у детей с врожденными расщелинами губы и неба в Удмуртской Республике / P.P. Шакирова //В сб. научных трудов К международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения AJI. Чижевского» 27-30 Ноября 2008. Москва, 2008. -С.639.

19. Шакирова P.P. Факторы риска развития врожденных пороков развития челюстно-лицевой области / P.P. Шакирова // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. -Ижевск. -2008. -№. 3-4.-С.14-16.

20. Шакирова P.P. Анализ качества оказания стоматологической помощи детям с врожденными расщелинами губы и неба в Удмуртской Республике / P.P. Шакирова, Л.Ф. Молчанова // Заместитель главного врача. - Москва - № 4. - 2009. - С 35-36.

21. Шакирова P.P. Заболевания пародонта при врожденных пороках развития челюстно-лицевой области / Р.Р.Шакирова, М.П. Ускова, Т В. Бибик // Проблемы стоматологии. - Екатеринбург. - №4. - 2009 - С.23.

22. Шакирова P.P. Антенатальная профилактика стоматологических заболеваний / P.P. Шакирова, Т.И. Бессонова // В сб. материалов межрегиональной научно-практической

конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности». - Ижевск, 2009. - С. 225.

23. Шакирова P.P. Комплексное лечение детей с врожденными пороками развития челю-стно-лицевой области / P.P. Шакирова, Е.Е. Халюта // Информационное письмо. -Ижевск, 2009 - 20с.

24. Шакирова P.P. Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые стоматологом-терапевтом детям с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области до 3 лет / P.P. Шакирова // Информационное письмо. - Ижевск, 2009 - 15с.

25. Шакирова P.P. Комплексные социально-гигиенические исследования семьи как основа разработки мероприятий по улучшению здоровья населения / Л.Ф. Молчанова, О.В. Муравцева, P.P. Шакирова // В сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи». Роль семьи в формирования здоровья». - Ижевск, 2009. - С. 57-62.

26. Шакирова P.P. Зубочелюстные аномалии у детей с врожденными расщелинами губы и/или неба в Удмуртской Республике / P.P. Шакирова, М.П. Ускова, Т.В. Бибик // Практическая медицина. Стоматология,- Казань. - 2009. - №01(33). - С.87-88.

27. Шакирова P.P. Состояние специализированной службы диспансеризации и комплексной реабилитации детей с врожденными расщелинами губы и/или неба в Удмуртской республике / P.P. Шакирова // Здоровье, демография, экология фино-угорских народов. - Ижевск. - 2009. - №2. - С. 17-18.

28. Шакирова P.P. Гигиеническая грамотность и медицинская активность родителей детей С врожденными расщелинами губы и неба в комплексе стоматологических мероприятий / P.P. Шакирова, М П. Ускова, Т.В. Бибик // Медицина в Кузбассе. Актуальные проблемы стоматологической науки и практики. - Кемерово. - 2009. - №2. - С.218-220.

29. Шакирова P.P. Аномалии мягких тканей полости рта / P.P. Шакирова // Информационное письмо. - Ижевск, 2009- 15с.

30. Шакирова P.P., Халюта Е.Е. Алгоритм оказания специализированной стоматологической помощи детям с врожденными расщелинами губы и неба / P.P. Шакирова, Е.Е. Халюта // Учебно-методическое пособие - Ижевск, 2010,- 50 с.

31. Шакирова Р.Р Ортодонтическое лечение зубочелюешых аномалий у детей с врожденными пороками развития зубочелюстной системы / P.P. Шакирова, Т.В. Бибик // Учебное пособие - Ижевск, 2010,- 35 с.

32. Шакирова P.P. Лечение и профилактика кариеса зубов у детей до 3-х лег / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. -Ижевск. - 2010. -Т.48- С. 127-128.

33. Шакирова P.P. Хрономегражные исследования в детской стоматологии / P.P. Шакирова, Ж.В. Овечкина, Т.В. Бибик // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2010. - Т.48 - С. 129-130.

34. Шакирова P.P. Пораженность зубов кариесом у детей с врожденными расщелинами губы и/или неба до 6 лет / P.P. Шакирова, Е.В. Николаева // "Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта": Матер. III Российской науч.-практич. Конф. 19 ноября 2010 г. - Казань, 2010. - С. 139-141

35. Шакирова P.P. Профилактика вторичных деформаций у детей с врожденными аномалиями челюстно-лицевой области / P.P. Шакирова, JI.B. Погудина, Е.В. Николаева // "Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта": Матер. III Российской науч.-практич. Конф. 19 ноября 2010 г. -Казань, 2010. - С. 209-212.

36. Шакирова P.P. Устройство для коррекция положения резцовой кости при врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба / P.P. Шакирова, Т.В. Бибик // Патент на полезную модель № 94441.-2010,-Зс.

37. Шакирова P.P. Устройство для предхирурпгееского ортодонтического лечения детей с врожденной полной двусторонней расщелиной губы и кеба / P.P. Шакирова, Т.В. Бибик // Патент на полезную модель Ка 94450. - 2010,- Зс.

38. Шакирова P.P. Ортодонтический аппарат 1 P.P. Шакирова, Л.В. Погудина // Патент на полезную модель № 94451.-2010.- Зс.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 28.01.11 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз. Заказ №46

Типография ГОУ ВПО «Удмуртский Государственный университет» 426034, г.Ижевск, ул. Университетская, 1, корп.4