Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Г: .'• ОД

На правах рукописи

г о '-.ш от

СТАРОДУБОВ Владимир Иванович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ РЕФОРМ

14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1997

Работа вылолнена в Российском государственном медицинском университете.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, А. Л. ЛИНДЕНБРАТЕН Член-ко,рр. РАМН, доктор Н. Ф. ГЕРАСИМЕНКО Доктор медицинских наук, Ю. В. МИХАЙЛОВА

Ведущее учреждение:

Московская медицинская

профессор медицинских наук, профессор профессор

академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится .¿'¿-^-¿Я^С 1997 года ъ^Р . час. на

заседании специализированного Ученого Совета Д 074.07.01 •при Н а \ ;Ч но -и с с л сд о ва г ел ьоко и институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н. А. Семашко РАМН. (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ

имени Н. А. Семашко РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12).

Автореферат разослан года.

Ученый секретарь ¡специализированного совета, [кандидат медицинских наук

С. С. Рытвин с к и й

Актуальность проблемы

Сложившийся в настоящее время уровень смертности населения, особенно в трудоспособном возрасте, показатели ожидаемой продолжительности жизни поднимает проблему здоровья нации до уровня проблемы безопасности страны.

Жестко централизованная система планирования и управления отраслью не смогла адекватно реагировать на разрешение территориальных проблем здравоохранения и продолжала развиваться экстенсивным путем без умета приоритетных направлений. Общее сокращение расходов на здравоохранение отразилось, прежде всего, на сокращении профилактических мероприятий, раннего обнаружения заболеваний л первичной медико-социальной помощи.

Тревожные изменения демографической ситуации в стране, ухудшение показателей здоровья населения не вызвали адекватной общественной реакции, принципиального пересмотра стратегии в области охраны здоровья и, прежде всего, увеличения затрат на здравоохранение, оздоровление окружающей среды, развитие социальной инфраструктуры, пропаганду и создание условий для здорового образа жизни.

Материалы социально-гигиенических исследований свидетельствуют, что на фоне общих для России закономерностей, ухудшение медико-демографических процессов и состояния здоровья отличаются значительным региональным различием (Ю.П. Лисицын, 1990, О.П. Щепин, 1992, 1995, А.И. Потапов, 1995 и др.).

Ухудшающееся состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом социально-экономических факторов, но и рядом негативных тенденций в системе здравоохранения. В условиях острейшего дефицита финансовых средств система здравоохранения финансируется по остаточному принципу, а действует по затратному с крайне низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи, смешением в сторону дорогостоящих ее видов.

В значительной степени утрачена комплексность системы охраны здоровья. Усилия разных ведомств, связанных с охраной здоровья, оказались

разъединенными. Заметно снизилось знамение стратегического и текущего планирования здравоохранения. Утрата прежних административных рычагов управления сетыо медицинских учреждений не компенсировалась методами экономического управления.

За несколько лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе. В системе здравоохранения не удалось обеспечить разумного разграничения полномочий и координации действий властных структур разного уровня. Действующее законодательство об основах местного самоуправления закрепляет автономию местных органов в решении вопросов охраны здоровья. В результате каждое муниципальное образование строит свою собственную замкнутую систему.

Под угрозой оказался важнейший принцип организации системы -этапность оказания медицинской помощи. Общеизвестно, что система здравоохранения не может строиться в отдельно взятом районе. Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется рационализация сети ЛПУ, основанная на разделении функций каждого уровня и типа учреждений.

Кроме того, неоправданно снизилась роль федеральных органов управления в обеспечении государственных гарантий в отношении предоставления всем категориям населения профилактической и лечебной помощи.

Указанные и многие другие негативные тенденции развития здравоохранения лишь частично можно объяснить сложностью общей социально-экономической ситуации. Принципиальное значение имеет отсутствие четкой, научно обоснованной стратегии отрасли, как комплекса целенаправленных действий по обеспечению доступной, качественной и экономически эффективной медицинской помощи населению и охране здоровья в целом.

Необходимым условием этой работы является мониторинг реформ системы здравоохранения, включающий целенаправленную деятельность по сбору разнообразной информации о всех аспектах деятельности здравоохранения,

проведение оцецки по социальной эффективности реформы с целью своевременной коррекции ее направлений и механизмов.

Цель исследования: Научное обоснование и разработка концептуальных основ государственной политики в области здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в профилактической и лечебной помощи в условиях социально- экономических реформ.

Задачи исследования:

1. Изучить социально-экономические изменения общества в переходной экономике России, как основу формирования государственной политики в области здравоохранения.

2. Провести комплексную оценку проблем и тенденций здоровья населения страны во взаимосвязи с уровнем развития здравоохранения, как обоснование приоритетов реформы здравоохранения.

3. Провести комплексную оценку развития обязательного медицинского страхования в стране, как системы социальной защиты населения в области охраны здоровья и разработать предложения по его совершенствованию.

4. Обосновать основные направления развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ.

5. Научно обосновать и разработать основные принципы интеграции регионального здравоохранения в национальную систему охраны здоровья.

6. Разработать п предложить систему оценки социальной эффективности реформы здравоохранения в России.

7. Разработать механизм реализации выработанных основных рекомендаций, направлений развития здравоохранения в условиях переходной экономики России.

Положения, выносимые из защиту:

1. Особенности медико-демографической ситуации, состояния здоровья населения Российской Федерации я условиях социально-экономических реформ.

2. Основные направления реформы здравоохранения России, как составляющей социально-экономических изменений переходной экономики.

3. Обоснование направлений совершенствования обязательного медицинского страхования в России.

4. Основные принципы интеграции регионального здравоохранения в национальную систему здравоохранения.

5. Оценка социальной эффективности реформы здравоохранения России медицинскими работниками и населением.

Научная новизна:

Впервые на основе системного подхода теоретически обоснована, разработана н реализуется модель здравоохранения России, отвечающая социально-экономическим преобразованиям в переходной экономике страны.

Основные направления реформы здравоохранения, разработанные на основе многомерного комплексного анализа проблем, тенденций в здоровье населения страны, исторических предпосылок и положительного опыта системы общественного здравоохранения страны.

В основу концепции реформирования здравоохранения положены научно обоснованные приоритеты в здоровье населения и здравоохранения. Показано, что переход системы организации медицинской помощи на принципы медицинского страхования в наибольшей степени отвечают социально-экономическим изменениям общества и является формой социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Впервые разработана модель интеграции здравоохранения субъектов Российской Федерации в единую национальную систему охраны здоровья на основе разделения полномочий на федеральном уровне и уровне субъектов РФ.

Впервые в масштабах всей страны разработана и предложена система оценки социальной эффективности реформы здравоохранения на основе общественного мониторинга.

Научно обоснован и разработан механизм реформирования здравоохранения на примере реформы первичной медико-социальной помощи.

Научно-практическая значимость заключается в том, что результаты исследования .широко внедрены в практику управления здравоохранением на Федеральном и территориальном уровне, а также послужили основой

формирования правового и нормативно- методического обеспечения функционирования системы здравоохранения в новых социально-экономических условиях переходной экономики. Материалы исследования нашли отражение в принятых и реализуемых в настоящее время Основах Законодательства об охране здоровья населения Российской Федерации (1992), Законе "О медицинском страховании граждан РФ" (1991), в Законе об изменениях и дополнениях в Закон "О медицинском страховании граждан РФ (1993), проектах законов, принятых к рассмотрению Государственной Думой Российской Федерации "О государственной, муниципальной, частной системах здравоохранения", "О правах пациентов", "Об изменениях и дополнениях в Закон о медицинском страховании граждан РФ".

Материалы исследования использованы в подготовке руководящих, нормативных и методических материалов, в разработке Федеральной целевой программы "Семейная медицина".

Практическая направленность исследования дополнена выходом в прикладную науку - разработана модель интеграции системы здравоохранения регионального уровня в единую национальную систему охраны здоровья.

Разработана методология мониторинга восприятия практическими медицинскими работниками, руководителями учреждений здравоохранения и населения реформы здравоохранения, что позволяет проводить своевременную коррекцию проводимых преобразований.

Разработка информационных и учебно-методических материалов для медицинских работников, специалистов территориальных Фондов обязательного медицинского страхования, медицинских страховых организаций позволила организовать постдипломное обучение по основным направлениям реформы здравоохранения.

Результаты исследования были использованы при подготовке и разработке следующих законодательных, директивных, нормативно распорядительных методических и информационно-справочных материалов:

1. Проекты законодательных, нормативно-методических документов:

1.1. "Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ".

1.2. "Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР".

1.3. Закон о внесении изменений и дополнений и "Закон о медицинском страховании граждан в РФ".

1.4. Проект Закона "О правах пациентов".

1.5. Проект Закона "О государственной, муниципальной, частной системах здравоохранения".

1.6. Проект Закона "О внесении изменений и дополнений в Закон о медицинском страховании граждан в РФ".

2. Руководящие документы:

2.1. Государственные доклады "О состоянии здоровья населения Российской Федерации" - 1991, 1992, 1993, 1994, 1995.

2.2. Указ Президента Российской Федерации "О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации" N 1137 от 26.09.1992,

2.3. Указ Президента Российской Федерации "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации" N 468 от 20.04.1993.

2.4. Постановление Верховного Совета Российской Федерации N 45-43-1 от 24.02.1993 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.".

2.5. Постановление Правительства Российской Федерации N 1018 от 11.10.1993 г. "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

2.6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 93 от 20.02.1992 г. "О мерах по выполнению "Закона Российской Федерации "0 медицинском страховании граждан в РФ".

2.7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 146 от 21.06.1993 г. "Об утверждении перечня видон медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу- обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации на 1993 г.

2.8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 148 от 28.06.1993 г. "О лицензировании и аккредитации медицинских учреждений".

2.9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 260 от 9.11.1993 г. "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

2.10. Приказ министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российском Федерации N 270 от 1.07.96 г. "Об утверждении временного перечня видов медицинской деятельности. подлежащих лицензированию в РФ".

2.11. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

3. Нормативно-методические документы:

3.1. Концепция медицинского страхования в Российской Федерации -

1991г.

3.2. Общая концепция реформирования системы социального страхования в Российской Федерации - 1994 г.

3.2. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации - 1996 г.

3.4. Концепция становления и развития обязательного медицинского страхования - 1995 г.

3.5. Концепция совершенствования организации стационарной медицинской помощи в больничных учреждениях с разной интенсивностью лечения - 1996 г.

3.6. Основные требования и критерии оценки деятельности учреждений, предприятий и организаций государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения - 1993 г.

3.7. Нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию -1993 г.

3.8. Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги - Москва, 1992, г.

3.9. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан о Российской Федерации - 1992 г.

3.10. Методические рекомендации по подготовке и оценке программ по снижению неблагоприятного воздействия окружающей среды на здоровье населения - 1996 г.

3.11. Медико-организационное и ресурсное обеспечение поэтапного перехода первичного звена здравоохранения на систему общей врачебной практики. - М., 1996 г.

4. Учебно-методические материалы:

4.1. Конспект лекции 'Медицинское страхование и проблемы собственности в здравоохранении" - 1994 г.

4.2. Практическое руководство "Автоматизированная система управления, организации и законодательная база обязательного медицинского страхования территориального уровня - 1994 г.

4.3. Учебное пособие для студентов медицинских вузов "Медицинское страхование" - 1994 г.

4.4. Учебное пособие "Медицинское страхование" - 1995 г.

4.5. Учебные пособия "Заочная школа повышения квалификации организаторов здравоохранения, экономистов, бухгалтеров, занятых в системе обязательного медицинского страхования". Выпуск 1, 2,3, 4, 5, б, 7, 8 - 1995 г.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены:

- на Пленарных заседаниях и парламентских слушаниях Верховного Совета РСФСР - 1991, 1992, 1993 гг.

- на парламентских слушаниях Государственной Думы Российской Федерации - 1994, 1995, 1996 гг.;

- на межведомственной комиссии Совета Безопасности Российской Федерации по вопросу "Охрана здоровья населения России" - 1995 г.;

- на коллегиях Министерства науки России "итоги реализации ГНТПР "Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении и перспективы ее развития на современном этапе экономической реформы" • 1993 г.;

- на коллегиях Министерства здравоохранения Российской Федерации - 1991, 1992, 1993, 1994, 1996 гг.;

- на 16 международных, всесоюзных и республиканских конгрессах, симпозиумах, съездах и конференциях по вопросам реформы здравоохранения в России.

Объем и структура работы

Диссертационное исследование представлено в 50 опубликованных работах за период 1990-1997 гг., в т.ч. 4 монографиях, 1 практическом руководстве, 10 учебных пособиях, 3 методических рекомендациях, а также 17 нормативно-методических, директивных документах, б проектах Законов Федерального уровня, целевой Федеральной программе "Семейная медицина".

Методика исследования

Разработка теоретических и научно-организационных основ развития здравоохранения в России проводилась в течение 1990-1996 гг. (рис. 1).

Решение поставленных в диссертации задач предусматривало проведение исследований по 8 направлениям:

I. Комплексная оценка медико-демографических процессов в России и состояние здоровья населения за период, предшествующий социально-экономическим реформам (1985-1990 гг.) и в период их проведения (19911995 гг.). На этом этапе исследование базировалось на методических

П

Программа н методика исследования

Программа исследования

Объекты исследования:

Научные и методические подходы и приемы:

Цель: Научное обоснование и разработка концептуальных основ государственной, политики в области развития здравоохранения для оптимального

удовлетворения потребности населения в профилактической и медицинской помощи в условиях социально-экономической реформы России

Население Российской

Федерации

Органы и учреждения

здравоохранения

федерального,

территориального,

муниципального уровня

Медицинские учреждения

Медицинские работники

Фонды ОМС

Медицинские страховые

организации

Организационные

технологии

Социально- гигиенический

Статистический

Социологический

Организационный

Аналитический

Экспертный

Контент-анализ

Системный анализ

Математическое

моделирование

Научный прогноз

Компьютеризация

Организационный

эксперимент

Основные задачи исследования:

Научно-ирактнческин выход результатов исследования:

- научное обоснование основных целей и направлений реформы здравоохранения

- совершенствование системы ОМС - как формы социальной зашиты населения

- разработка модели интеграции территориального здравоохранения в единую национальную систему охраны здоровья

- разработка мониторинга общественного восприятия реформы здравоохранения

Федеральный уровень Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральный Фонд ОМС

Рис. 1

подходах, разработанных Г.А. Новгородцевым, Г.В. Базияном (1976), Т.М. Максимовой (1990-1994 гг.).

Результаты этого исследования использованы при подготовке государственных докладов "О состоянии здоровья населения Российской Федерации" 1991, 1992, 1993, 1994 годов, а также доложены на межведомственной комиссии Совета Безопасности Российской Федерации -1995г.

2. Комплексная оценка состояния системы здравоохранения России.

Для характеристики деятельности здравоохранения в связи с состоянием здоровья населения использовался экспертный анализ 250 статистических показателей, которые были объединены в обобщенные факторы "Заболеваемость", "Смертность", "Обеспеченность", "Объем деятельности", "Качество деятельности". Выбор индикаторов оценки качества деятельности медицинских учреждений базировался на рекомендованных показателях программы ВОЗ "Здоровье для всех".

Методами математико-статистического моделирования проведена оценка влияния деятельности здравоохранения на интегральные характеристики общественного здоровья.

На основании полученных результатов проведена группировка территорий Российской Федерации по всем обобщенным факторам с использованием факторного анализа.

Результаты этого этапа исследования использованы для выбора стратегических направлений реформы здравоохранения на федеральном уровне и территориальном уровне.

3. Комплексная оценка финансовой устойчивости системы здравоохранения в условиях социально-экономического кризиса. В основу этого этапа положен финансовый анализ и экспертная оценка прогноза финансового обеспечения отрасли.

4. Системный анализ кризиса системы здравоохранения и теоретическое обоснование оптимального стратегического направления его реформирования на принципах медицинского страхования. На этом этапе работы использованы

концептуальный подхол, системный анализ, определение целей и приоритетов развития системы охраны здоровья и научно-технический подход к проблеме. Концептуальные установки, основные направления развития здравоохранения разрабатывались по методикам и при участии специалистов НПО "Медсоцэкономинформ", РГМУ, групп экспертов по реформе первичной медицинской помощи и реформе стационарной помощи (Ю.М. Комаров, Е.И. Дубинина, Т.А. Сибурина, Н.А. Кравченко, Ю.А. Короткой, Э.Н. Матвеев, В.В. Чернявский и др.). Результатом этого этапа явилась разработка концепции развития здравоохранения Российской Федерации на принципах медицинского страхования, а также Проект Закона "О медицинском страховании граждан РФ", "Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ".

5. Разработка модели интеграции территориального здравоохранения в единую национальную систему охраны здоровья осуществлялась на основе изучения причин, условий и принципов стихийно складывающихся процессов децентрализации в системе управления здравоохранением. По специальной программе проведено изучение мнений руководителей управлений здравоохранения 88 субъектов Российской Федерации о разделении полномочий между федеральными органами управления здравоохранением, Федеральным фондом ОМС и органами управления здравоохранением, территориальными фондами ОМС субъектов Российской Федерации. Полученные результаты подвергались экспертному анализу.

Результаты этого этапа исследования после обсуждения на Всероссийском совещании руководителей органов управления здравоохранением (Екатеринбург, 1996г.) легли в основу Соглашения о разделении полномочий между Министерством здравоохранения Российской Федерации и межрегиональными ассоциациями руководителей органов управления здравоохранением.

6. Комплексная оценка первого опыта перехода системы здравоохранения на принципы ОМС проводилась на основании изучения реализации "Закона о медицинском страховании граждан РФ" в 88 субъектах Российской Федерации. С этой целью были изучены материалы 435 публикаций, посвященные вопросам ОМС в России. Проведен углубленный анкетный опрос руководителей органов

управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций в 45 субъектах Российской Федерации. Изучены анкетные материалы о ходе реализации "Закона " за период 1993-1996 гг. территориальных фондов ОМС и Федерального фонда ОМС. Широко использовался метод экспертной оценки. Результатом этого этапа явилась разработка предложений по внесению изменений и дополнений в "Закон О медицинском страховании граждан РФ", совместный приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС №363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

7. Разработка системы мониторинга социальной эффективности реформы здравоохранения на принципах медицинского страхования, основными ее исполнителями - практическими медицинскими работниками, руководителями ЛПУ, руководителями территориальных органов управления здравоохранением, а также населением, как потребителями медицинских услуг. С этой целью были отобраны репрезентативные административные территории Российской Федерации - Москва, Волгоградская, Тульская, Тверская, Новгородская, Свердловская области, Хабаровский, Алтайский, Ставропольский края, Республика Марий Эл. На этих территориях проведены социологические исследования по специально разработанным анкетам для каждой группы респондентов в ¡990, 1991, 1993, 1995 гг.

Для обработки результатов социологического исследования использованы методы корреляции, дисперсионного и факторного анализа и подвергнуты статистической обработке для их достоверности.

8. Разработка механизма реализации выработанных стратегических направлений реформы здравоохранения в России.

Результатом этого этапа явились обоснование, разработка и реализация Целевой федеральной программы "Семейная медицина", целью которой является реформирование первичной медико-социальной помощи населению.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ОБЩЕСТВА ПЕРЕХОДНОЙ ЭКОНОМИКИ РОССИИ, КАК ОСНОВА ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Социально-экономическое развитие общества, развитие экономических систем всегда включает в качестве важнейшего момента обеспечение условий жизнедеятельности всех членов общества. Любое общество, независимо от сословий, классовой, национальной принадлежности его отдельных членов не может развиваться без воспроизводства человеческого фактора производства, обновления образовательного, культурного и научного потенциала, достойного существования как работающих, так и не работающих его членов.

История развития экономических систем подтверждает, что в решающей степени устойчивость экономике придает социально-устойчивое положение членов общества, социальная стабильность в обществе. Социальный фактор экономического развития этих систем, выраженный, прежде всего, через здоровье членов общества, становится условием экономического прогресса и внутренним моментом устойчивого экономического роста.

Практический опыт функционирования смешанных экономических систем показывает, что в мире во второй половине XX века фактически сформировались различные национальные модели обеспечения социальной устойчивости общества. Наряду с моделью, присущей бывшим социалистическим странам, это североевропейская модель, получившая наиболее значительное выражение в шведской экономической системе, где государственные расходы на социальные нужды составляют 39,5%; модель социального рыночного хозяйства ФРГ (расходы на социальные нужды - 27,5% от ВВП); японская модель экономического развития обеспечения социальной устойчивости (государственные расходы на социальные нужды составляют 16,0% от ВВП). Тенденции таковы, что даже наиболее приближенная к либеральному варианту

развития американская экономическая система во все большей степени вводит элементы большей социальной гарантированное™.

Проведенный анализ свидетельствует, что переходная экономика России не может и не должна оказаться вне исторического поиска путей реализации общемировых тенденций к справедливому социальному устройству на путях национального своеобразия своей социальной системы.

Социально-экономические преобразования в переходной экономике в силу принятого у нас радикального варианта реформирования экономики происходят в России особенно остро и болезненно. Среди наиболее негативных моментов можно выделить все нарастающую имущественную поляризацию, нарастающую скрытую и открытую безработицу, проблему бедности, приобретающую общенациональный характер, разрушение интеллектуального потенциала страны, обвальный характер негативных медико-демографических тенденций. Логика мер, реализуемых на практике носит последовательно либеральный характер, что находит свое выражение в жесткой бюджетно-денежной политике, форсированном развитии платных форм услуг (в том числе медицинских) и без учета реальной возможности удовлетворения потребности в них основной массы населения; чрезмерно стремительном "уходе" государства из социальной сферы, что находит выражение в постоянном стремлении сбросить с государственного бюджета социальные расходы, в том числе в здравоохранении. Отражением этой политики является зачастую сведение социальных преобразований к социальной защите населения. Необходим новый социально-экономический курс, преодолевающий данный подход и ориентированный на такие преобразования в обществе, которые реализуют принцип социальных гарантий всех членов общества при резко возрастающей личной ответственности каждого за результаты своей деятельности, что в полной мере относится к сфере сохранения здоровья каждого члена общества и ответственности общества за охрану здоровья каждого его члена.

Основные черты социально-экономической ориентации при этом должны учитывать тот новый потенциал для удовлетворения социальных потребностей, который создается формированием рыночной системы. Это:

- увеличение возможностей зарабатывания средств гражданами и обеспечения себя и членов семьи социальными услугами;

- появление новых истоков удовлетворения потребностей через развитие частного предпринимательства;

- изменение производства в сторону большей доли услуг и продуктов, обеспечивающих социальные нужды;

- увеличение роли личной заинтересованности;

- расширение альтернативных форм здравоохранения и получения других социально-значимых услуг.

Развитие российской экономики с ее региональными особенностями, с развитыми стремлениями к общественным формам присвоения, традициями государственного патернализма в экономике является объективной основой для направления указанных факторов в перспективное русло взаимной ответственности граждан, предприятий и государства за социальное развитие. Это предполагает:

- безусловную и приоритетную ответственность государства за обеспечение равных возможностей российских граждан, что должно основываться не только на сохранении, но и на возрастание вклада государства в здравоохранение при ограничении бесконтрольного развития платных форм;

- введение ясной дифференциации в области предоставления социальных благ для различных групп населения по критериям возможности их активного включения в новую экономическую систему;

- постепенное, без излишнего форсирования, формирование системы личной ответственности граждан за свое социальное обеспечение, учитывая их возможности и меру оживления производства. В современных условиях перекладывание на трудящихся функций по формированию нового типа социальной обеспеченности недопустимо;

- приоритетно развивать такие формы структурных преобразований собственности, которые позволят ослабить социальную напряженность в обществе и нагрузку на социальную сферу.

Социально-экономическая трансформация, в том числе в сфере охраны здоровья, неразрывно связана с успехами в преобразованиях экономики. Лишь экономическая стабилизация и рост экономики создают условия и возможности для решения социальных проблем.

МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Экономический кризис, переживаемый Российской Федерацией, обусловил резкое ухудшение современной медико-демографической ситуации, которое проявляется как начавшийся в 1992 г. депопуляцией населения, так и в целом ряде других неблагоприятных характеристик медико-демографического развития.

Большая часть характеристик, определяющих численность, структуру и качество населения Российской Федерации, складывались постепенно, на протяжении десятилетий. Так, вплоть до 1992 г. численность населения России продолжала расти, причем с середины 60-х до конца 80-х годов с примерно равным темпом - в среднем на 5,5-7,0% за пятилетие.

До середины 70-х годов население России увеличивалось исключительно за счет естественного прироста (превышения числа родившихся над числом умерших). Со второй половины 70-х годов включился дополнительный фактор -миграционный: приток населения в Россию оказался больше, чем отток из нее. Таким образом, население продолжало расти примерно в том же темпе, что и в предыдущее десятилетие, маскируя тот факт, что база депопуляции в России уже сложилась.

Экстраполяция показывает, что при сохранении нынешних тенденции население большинства территорий России будет уменьшаться вдвое через каждые 28-30 лет.

Отрицательные тенденции демографической ситуации все более определяются не только снижением рождаемости, но и ростом смертности.

В России максимальная величина показателя ожидаемой продолжительности жизни была огмечсна в 1986 г. для мужчин (64,9 года) и для женщин (74,6 года). С этого времени величина средней продолжительности жизни неуклонно уменьшалась, но в 1993-1994 гг. отмеченный спад этого показателя можно назвать катастрофическим: за 1993 г. средняя продолжительность жизни мужчин снизилась на 3,1 года (в 1994 г. она снизилась еще на 1,5 года), женщин - почти на 2 года (в 1994 г. - еще на 0,7 года).

Но причины спада средней продолжительности жизни складывались тремя десятилетиями раньше. Различие в величине ожидаемой продолжительности жизни мужчин между Россией и развитыми европейскими странами, составляющее в 60-е годы 2-5 лет, стало резко увеличиваться до 5-9 лет в 1970 г., 6-10 лет в 1975 г., 9-11 лет в 80-е годы и достигло 14-17 лет в 1994 г.

Все увеличивающийся разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин в 1994 г. составил 13,3 года.

Таким образом, в настоящее время сложилась ситуация, когда занимая место аутсайдера в сообществе цивилизованных стран по продолжительности жизни населения, Россия является абсолютным "лидером" по величине разрыва в продолжительности жизни мужчин и женщин; продолжительность жизни в России сокращается, при этом разрыв в длительности жизни мужчин и женщин растет - тенденция, не имеющая аналогов в мирное время.

Специфической российской чертой является сверхсмертность мужчин от неестественных и насильственных причин, женщин - существенно более высокая смертность от болезней системы кровообращения. С развитыми странами нас сближает относительно низкая смертность от инфекций, с развивающимися -масштабы смертности от неестественных причин.

Кризис здоровья населения России обусловлен многими причинами, среди которых первостепенную роль играют следующие:

Во-первых, долгосрочный тренд снижения продолжительности жизни, начавшийся еще в середине 60-х годов, продолжается и сегодня, претерпев изменения, обусловленные антиалкогольной компанией. Таким образом, падение

продолжительности жизни о течение 1988-1994 гг. полностью соответствует логике возвращения смертности на ее долгосрочный тренд.

Во-вторых, рост смертности, особенно с 1992 г. является следствием воздействия кризисных факторов, сопровождающих социально-экономическую реформу:

- резкого снижения уровня жизни;

- мощного психологического стресса;

- ухудшение работы системы здравоохранения.

По данным экспертного анализа, в оценке здоровья населения России выделено 20 параметров, большинство из которых за последние годы имело устойчивую тенденцию к ухудшению:

- депопуляция, т.е. отрицательный прирост населения;

- беспрецедентное снижение рождаемости;

- рост стандартизованных показателей обшей смертности;

- рост смертности от травм и отравлений;

- снижение средней продолжительности предстоящей жизни;

- рост младенческой смертности;

- высокий уровень абортов;

- рост инфекционных заболеваний;

- ухудшение психического здоровья;

- рост уровня алкоголизма, наркомании и токсикомании;

- рост инвалидности;

- высокий уровень материнской смертности;

- хронизация патологии, распространение хронических заболеваний у детей, подростков и молодежи;

- снижение уровня физического развития населения.

Комплексная статистическая и эксперт!ю-апалитическая оценка системы здравоохранения в целом и ее отдельных направлений позволила выделить основные отрицательные стороны функционирования здравоохранения:

- экстенсивное развитие отрасли базировалось на единых для всей страны нормативах, зачастую оторванных от реальных потребностей населения в различных видах медицинской помощи;

- негативные тенденции в здоровье населения с середины 60-х годов не послужили обоснованием для реформирования системы в сторону укрепления ее первичного звена;

- стратегическая ориентация на развитие больничной помощи привела к отходу от принципов земской медицины. Провозглашенный в 1978 г. принцип усиления первичной медико-социальной помощи через введение института общей врачебной практики не был реализован;

- высокие финансовые затраты и низкая эффективность стационарной помощи. Отсутствие многоуровневой системы организации медицинской помощи привело к нерациональному использованию коечного фонда. По нашим данным, от 30% до 40% в медицинских стационарах находились пациенты, требующие сестринского ухода;

- низкое качество медицинской помощи на всем уровне ее оказания. Отсутствие материальной ответственности медицинского работника за предоставление некачественных медицинских услуг усугубляло ситуацию. По результатам нашего исследования, 43,2% врачей в 1991 г. повышение качества медицинской помощи связывали с введением вневедомственного контроля и материальной ответственности медицинских работников. Каждый третий врач связывал низкое качество оказываемых услуг с низкой квалификацией медицинских работников.

Кризис государственной системы здравоохранения показал несовершенство системы управления отраслью, построенной на принципах централизации и жесткой регламентации деятельности учреждений здравоохранения, отсутствием механизмов заинтересованности исполнителей в результатах и качестве труда, профессиональном росте, что обусловило внутренний тормоз развития отрасли.

Несоответствие сложившейся системы здравоохранения новой экономической формации, построенной на развитии рыночных отношений.

Децентрализация в системе финансового обеспечения повлекла за собой отмирание централизованного управления отраслью на основе административно-командного принципа. Экономических механизмов, регулирующих взаимоотношения в здравоохранении как по вертикали, так и по горизонтали к 1991 г. не было разработано.

- Важнейшим звеном в цепи накопившихся отрицательных явлений системы здравоохранения явилось оправданное недовольство медицинских работников условиями работы, уровнем заработной платы, отношением к их труду в обществе,

Проведенные нами исследования показали, что у 28,6% врачей и 35,2% средних медицинских работников доходы были ниже прожиточного минимума.

Особое значение среди предпосылок неизбежности реформы имело растущая неудовлетворенность населения организацией и качеством медицинской помощи (табл. 1).

Таблица 1

Причины неудовлетворенности населения существующей системой организации медицинской помощи (1991 г., в %)

Причины неудовлетворенности Вся вы- Рабо- Служа- Пенсио-

борка чие щие неры

Поликлиника

Плохое обеспечение лекарствами Плохая материальная база Очереди

Отсутствие выбора врача Низкая квалификация врачей Низкая культура обслуживания

Стационар

Плохое обеспечение лекарствами Плохая материальная база Очереди

Отсутствие выбора врача Низкая культура обслуживания Низкая квалификация врачей Недоступность узких специалистов

48 42 50 49

40 33 46 32

32 34 33 21

23 16 31 13

17 12 23 П

14 13 15 13

38 35 43 34

38 34 43 32

12 12 14 6

18 14 24 11

11 7 14 14

9 7 12 2

9 6 12 4

В обществе назревала социальная напряженность, которая не вылилась в более острые формы проявления только потому, что в это же время из-за проблемы выживания происходило снижение ценности здоровья, его общественной и индивидуальной значимости.

Таким образом, комплексная оценка социально-экономической трансформации общества в период переходной экономики России, оценка медико-демографических процессов, состояния здоровья населения во взаимосвязи с уровнем развития здравоохранения свидетельствуют о необходимости реформирования всей системы охраны здоровья и ее главной составляющей - системы здравоохранения.

Проведенное исследование отчетливо свидетельствует, что проблема улучшения здоровья населения - это, прежде всего, проблема изменения ценности здоровья как в системе ценностей всего общества, так и в системе ценностей личности. Только превращение здоровья из средства в цель, т.е. обретение здоровьем статуса фундаментальной ценности создает необходимые субъективные предпосылки для разработки, принятия и практической реализации адекватной политики по охране здоровья населения.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ РЕФОРМ

Для определения и обоснования путей преодоления медико-демографического кризиса в России на фоне все углубляющегося дефицита финансирования здравоохранения и всей социальной инфраструктуры, ответственной за здоровье населения, имеет смысл обратиться к международному опыту и, прежде всего, к опыту Всемирной Организации Здравоохранения. Начиная с 1977 г. ВОЗ активно пропагандирует новый подход к определению политики здравоохранения на различных уровнях, который в настоящее время получил свое воплощение в форме международной стратегии "Здоровье для всех", принятую более чем в 150 странах мира.

В основе стратегии "Здоровье для всех" лежит принципиально новый подход, оценивающий здоровье с более широких позиций. Целью политики и деятельности системы здравоохранения государств-членов ВОЗ является достижение "положительного состояния здоровья", а не просто снижение заболеваемости, инвалидности и смертности. Первым шагом на этом пути стало принятие 38 задач в качсстле конкретных цепей, а также разработка большого количества показателей, с помошыо которых можно определять прогресс государства и его отдельных территорий в этой сфере. Были выделены четыре группы задач, обусловленных факторами, которые определяют состояние здоровья: образ жизни и здоровье; факторы риска, влияющие на здоровье населения и окружающую среду; переориентация и реформирование системы здравоохранения; мобилизация политической, управленческой и технологической поддержки с целыо осуществления необходимых изменений. В стратегии также предлагалось повысить приоритетность вопросов укрепления здоровья и профилактики болезней, активно включить в эту деятельность те секторы общества, деятельность которых прямо или косвенно влияет на здоровье населения, и уделять большее внимание повышению в этой деятельности роли отдельных лиц, семей и групп населения.

Проведенный анализ показал, что для России актуальны все задачи по достижению здоровья для всех, сформулированные ВОЗ как некие универсальные ориентиры. Более того, по многим направлениям динамика показателей здоровья в России противоположна мировым тенденциям. Ситуация настолько сложна, а ресурсы, выделяемые на решение проблем здоровья - столь ограничены, что остро встает проблема выбора и обоснования системы приоритетов (рис. 2).

В качестве приоритетных можно рассматривать те проблемы здоровья, которые наносят обществу максимальные потерн. В настоящее время разработаны и используются различные подходы к выделению приоритетов в области охраны здоровья населения. Они различаются методикой оценки различных последствий болезней и полнотой их учета. Нами использована

методика определения приоритетных проблем в здоровье, основанная на оценке потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности.

Расчеты, проведенные в соответствии с этой идеологией (табл. 2) показали, что первое место среди классов причин смерти, вызвавших потери трудового

Приоритетные проблемы здоровья населения

Экспертная оценка вклада здравоохранения в улучшение здоровья

Приоритетные проблемы

развития здравоохранения *

Отдельные виды медицннскои помощи и службы в этих приоритетах

Количественная оценка степени, адекватности и дефектов развития служб и видов помощи

Предложения по устранению недостатков и их количественная оценка

Предложения по формированию научно-практических программ федеральных, территориальных, проблемно-ориентированных

1

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА

Использование отечественного и зарубежного опыта, рекомендаций ВОЗ

Прикладная медицинская <наука

РЕАЛИЗАЦИЯ

УЧЕТ ОСОБЕННОСТЕЙ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Рис. 2. Обоснование приоритетов развития здравоохранения и медицинской науки

Потери трудового потенциала населения России в 1991 г. вследствие преждевременной смертности

(по классам и отдельным причинам смерти)

Ранг класса Классы причин смерти Потерн трудового потенциала (тыс. чел-лет) % потерь внутри класса % потерь по классу в общей труктуре потерь

1. Травмы и отравления в том числе: 1021,0 38,0

1.1. Дорожмо-транси ортные происшествия 267,6 25,9

1.2. Самоубийства 157.8 15.3

1.3. УбиПства 128.6 12.4

1.4. Неблагоприятные реакции 124.1 12.1

1.5. Прочие несчастные случаи 103.2 10.0

1.6. Утопления 103.2 10.0

2. Младенческая смертность в том числе: 532.9 19.8

2.1. Болезни перинатального периода 262.5 49.3

2.2. Врожденные аномалии 117,2 22.0

2.3. Болезни органов дыхания 79.9 15.0

2.3.1. Острые пневмонии 46.3

2.3.2. Острые респираторные инфекции 24,0

2.4 Инфекционные болезни 37.3 7.0

2.4.1. Острые кишечные инфекции 17.6

2.4.2. Септицемия 10.1

2.4.3. Менннгокховые инфекции 5.8

3. Новообразования в том числе: 220.3 8,2

3.1. Злокачественные 210.6 88.0

4. Болезни системы кровообращения в том числе: 212.2 8,0

1.1. Ишемическая болезнь сердца 98.7 65.0

5. Врожденные аномалии в том числе: 166.7 6,1

5.1 Врожденные аномалии сердил 67.3 40.4

6. Волсзнн оргаиоп дыхания в том числе: 149.2 5.5

6.1 Пневмония 84.9 57.0

6.2. Острые респираторные инфекции 36.1 24.2

7. Инфекционные и паразитарные болезни и том числе 89.Х

7 1 Т>ч>ерк> лсм 27.5 30.7

потенциала, занимают травмы и отравления, которыми было обусловлено в 1991г. 38% общих потерь. В 1993 г. в структуре потерь здоровья населения России вследствие преждевременной смертности травмы и отравления составили 47,1%. Хотя основной причиной смерти населения являются болезни системы кровообращения, средний возраст умерших от этой причины составил 75,5, а от травм и отравлений - всего 44,6 года. Второе место » структуре потерь занимает младенческая смертность, причем на ее четыре ведущие причины приходится более 93% всех потерь. На третьем месте - новообразования, среди которых на злокачественные формы приходится 88% потерь. Далее следуют болезни системы кровообращения, среди которых доля ишемической болезни сердца составила 65%.

С использованием экспертных процедур была проведена оценка возможного влияния здравоохранения на потери трудового потенциала от различных классов болезней и отдельных причин смерти (табл. 3).

Из таблицы видно, что 45% потерь трудового потенциала, обусловленных преждевременной смертностью, были предотвратимы. Так, по пневмониям эта величина составила 80%, что вывело эту причину с 9 места в структуре потерь общества на 2 место среди причин, которые могли быть предотвращены силами здравоохранения.

Таким образом, в результате проведенного исследования выделены приоритетные задачи развития медицинской помощи населению России по критерию сокращения потерь трудового потенциала. Помимо преждевременной смертности, общество несет потерн из-за заболеваемости и инвалидности. И эти потери могут быть существенными. Однако, в настоящее время целесообразно сконцентрировать ресурсы и усилия на предложенных приоритетах совершенствования здравоохранения.

Эффективность проводимых преобразований в системе здравоохранения связана с механизмом их реализации. Все приоритетные направления должны быть реализованы в виде федеральных иелевых программ, разработка которых, в свою очередь, базируется на планировании. Примером реализации такого подхода является реализация Федеральной целевой программы "Семейная медицина".

Возможный вклад здравоохранения в сохранение трудового потенциала России

(по экспертным оценкам)

1. Ранг приоритета для здоровья

2. Классы причин смерти и отдельные причины

3. Потерн трудового потенциала в 1991 г. (тыс. чел-лет)

4. Возможности предотвращения потерь за счет здравоохранения и медицинской науки, в том числе:

4.1. % сохранения трудового потенциала (экспертные оценки)

4.2. Величина возможного сохранения трудового потенциала (тыс. чел-лет)

5. Ранг приоритета здравоохранения

1 2 3 4 5

4,1 4,2

! Не уточненные несчастные случаи (осложнения медицинских процедур, шокн, воздействие природной среды: молния, радиация, холод, жара, утопления) 324,7 45,0 146,1 1

9 Пневмония 84,9 80,0 67,9 2

2 Болезни перинатального периода 262,5 25,0 65,6 3

3 Злокачественные новообразования 210,6 30,0 63,2 4

11 Болезни органов дыхания у детей до 1 года 79,9 65,0 51,9 5

10 Повреждения без уточнения /отравления, удушения, утопления, падения, авария транспортных средств/ 83,1 60,0 49,9 6

7 ИБС 98,7 50,0 49,3 7

5 Травмы внутренних органов /грудной полости, брюшной полости и таза/ 151,1 30,0 45,3

14 ОРИ 36,1 90,0 32,5 9

8 Внутричерепные травмы 93,2 25,0 23,3 10

6 Врожденные аномалии у детей до 1 года 117,2 15,0 17,6 11

4 Переломы костей черепа 160,9 10,0 16,1 12

15 Туберкулез 27,5 50,0 13,8 13

12 Врожденные аномалии сердца 67,3 20,0 13,5 14

13 Инфекционные болезни у детей до 1 года 37.3 36.0 13,4 15

разработанная на основе концепции реформы первичной медико-социальной помощи. В настоящее время разработана концепция реформирования стационарной помощи на основе интенсивности лечебно-диагностического процесса и развития стационаро-заменяющих форм медицинского обслуживания.

ИНТЕГРАЦИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В

НАЦИОНАЛЬНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Актуальность вопроса взаимосвязи региональных служб здравоохранения и национальной системы здравоохранения обусловлена не возникшей ведомственной проблемой, а связана с важнейшим этапом развития социально-экономических отношений в обществе. Россия осуществляет переход от государственной к многоукладной экономике, от тоталитарного управления к демократии, от жесткого централизма к децентрализации.

Общий переход к рыночным отношениям, существенные изменения в государственном устройстве, конституционное признание местного самоуправления потребовали радикальных перемен в системе, характере, методах государственного управления, его властной деятельности.

В Российской Федерации происходит активный процесс децентрализации государственной власти, расширение полномочий регионального управления, становления местного самоуправления. Разграничение компетенции между Федеральным уровнем и субъектами Российской Федерации осуществляется на основании Конституции Российской Федерации, Законов Российской Федерации, Соглашениями между Российской Федерацией и ее субъектами. Полномочия органов местного самоуправления определены Конституцией Российской Федерации, Федеральным Законом "Об общих принципах организации местного самоуправления".

В связи с этим реальной потребностью сегодняшнего этапа развития страны становится не столько развитие децентрализации, но и сбалансированное сохранение регулирующей роли государства, для обеспечения оптимального соотношения рыночного саморегулирования и государственного управления.

Происходящие перемены в экономической и политической жизни страны определили серьезные изменения в управлении социальной сферой жизни общества, внесли существенные изменения во взаимоотношениях национального и территориального управления здравоохранением.

Управление системой здравоохранения Российской Федерации строится в соответствии с общими принципами государственного управления и местного самоуправления. Основами законодательства Российской Федерации в области охраны здоровья граждан юридически закреплены уровни управления здравоохранением и области их компетенции. В основах законодательства представлены уровни управления здравоохранением:

- федеральный;

- субъектов Российской Федерации;

- органов местного самоуправления.

Два первых уровня осуществляют государственное управление, третий -муниципальный.

Деструктуризация в системе управления здравоохранением в Российской Федерации происходит параллельно с поиском наиболее рациональных форм взаимодействия традиционных структур со вновь создаваемыми. В этом случае укрепление горизонтальных связей управленческих структур, работающих в одной социальной сфере, обеспечивает достижение большего успеха в реализации прав граждан Российской Федерации на получение доступной квалифицированной медицинской помощи.

Объективная оценка результатов и эффективности децентрализации на сегодняшнем этапе ее развития в Российской Федерации практически невозможна. Это связано с тем, что в общем процессе реформирования здравоохранения децентрализация оказывает меньшее влияние по сравнению с развитием системы обязательного медицинского страхования, трехлетний опыт функционирования которой начинает оказывать определенное влияние на ситуацию в здравоохранении.

В связи с этим с целыо выработки конкретных рекомендаций по разделению полномочий между федеральным и территориальными органами

управления здравоохранением в 1995 г. было проведено специальное социологическое исследование среди руководителей региональных органов управления здравоохранением, входящих в состав структур субъектов федерации.

При ответе на вопрос о фактическом использовании предоставленных полномочий органами регионального управления респонденты в порядке ранжирования указали на:

- развитие сети учреждений здравоохранения;

- лицензирование медицинских учреждений;

- формирование региональных органов управления здравоохранением;

- осуществление мер по созданию системы ОМС;

- организацию и координацию деятельности по подготовке медицинских кадров;

- материально-техническое обеспечение учреждений и предприятий здравоохранения;

- финансирование и обеспечение развития первичной медицинской помощи;

- контроль за соблюдением стандартов качества.

Происходящие в России процессы децентрализации в области здравоохранения многолики, среди которых можно выделить три направления:

1. Повышение роли регионального уровня управления в финансировании отрасли.

Так, уже в 1992 г. доля федерального бюджета в консолидированных расходах на здравоохранение составила 13,3%, в 1994 г. - 8%, а в 1995 г. -всего 5,3%.

Между тем, в системе финансирования здравоохранения субъектов Российской Федерации отмечаются недопустимые диспропорции.

Проведенный анализ финансового положения в регионах показал, что разница подушевых расходов, рассчитанных с учетом региональных индексов цен, составляет 2,6 раза.

Финансовый разнобой отмечается как по линии финансирования из местных бюджетов, так и по линии ОМС.

Распределение регионов по величине расходов на здравоохранение представлено в табл. 4.

Из таблицы очевидно, что значительное большинство регионов Российской Федерации нуждаются в федеральных дотациях.

Произошла дифференциация субъектов Российской Федерации по степени их зависимости от федерального бюджета, в результате сложились следующие типы территорий:

1. Относительно благополучный.

2. Слаборазвитый (традиционно имеющий низкий уровень жизни населения).

3. Депрессивный (характеризующийся наиболее глубоким спадом промышленности).

4. Пограничный.

Из приведенной классификации очевидно, что большинство приведенных типов регионов нуждаются в значительной поддержке со стороны федерального бюджета и соответственно, не претендуют на глубокие процессы децентрализации, что получило отражение в результатах опроса руководителей органов здравоохранения территорий, 82,3% из которых стоят на позиции разумного сочетания самоуправления и государственного регулирования.

Сложившаяся ситуация по неравномерному финансовому обеспечению субъектов Федерации, а, следовательно, разный уровень в доступности и качестве медицинской помощи населению регионов диктует необходимость пересмотра функции Федерального центра в финансировании учреждений здравоохранения.

В настоящее время она сведена к финансированию федеральных учреждений, государственных целевых программ и централизованных мероприятий и практически отсутствует роль Министерства здравоохранения в координации обеспечения финансовой устойчивости системы. Федеральный центр должен взять на себя ответственность устранения объективно обусловленного регионального неравенства в получении населением доступа к медицинскому обслуживанию.

Типология регионов по величине расходов на здравоохранение в расчете на душу населения в сопоставимых ценах

Расходы выше средних

Средний уровень

Расходы ниже средних

свыше 130%

от 105 до 130%

от 95 до 105%

от 80 до 95%

ниже 80%

Тюменская обл., г. Москва, Республика Алтай, Красноярский край, Липецкая обл.. Республика Коми,

Всего 6 регионов

Республика Башкортостан, Кемеровская обл.. Магаданская обл., Республика Татарстан, Самарская обл.. Республика Тыва, Амурская обл., Пермская обл.. Вологодская обл.,

Всего 9 регионов

Республика Саха (Якутия), Ульяновская обл., Республика Марий Эл, Томская обл., Республика Калмыкия, Костромская обл., Новосибирская обл., Иркутская обл., Алтайский край, Мурманская обл., Смоленская обл., Краснодарский кран, Белгородская обл.. Камчатская обл., Орловская обл., Тульская обл., Воронежская обл., Архангельская обл., Нижегородская обл.,

Всего 19 регионов

Московская обл.. Свердловская обл., Ярославская обл.. Владимирская обл., г. Санкт-Петербург. Ставропольский край, Республика Хакассия, Тамбовская обл., Астрзханская обл.. Рязанская обл., Оренбургская обл.. Хабаровский край, Курская обл., Омская обл.. Республика Карелия, Сахалинская обл., Республика Удмуртия, Калининградская обл.. Ленинградская обл., Брянская обл.,

Всего 19 регионов

Республика Мордовия, Ивановская обл., Приморский кран, Волгоградская обл., Ставропольский край, Республика Дагестан, Пензенская обл., Республика Адыгея, Калужская обл.. Тверская обл., Курганская обл., Республика Чувашия, Саратовская обл., Челябинская обл.. Ростовская обл., Республика Кабардино-Балкария,

Республика Северная Осетия,

Новгородская обл. Республика Бурятия, Псковская обл., Республика Карачаево-Черкессия, Читинская обл., Кировская обл.,

Всего 23 региона

Механизмов решения указанной проблемы несколько, в т.ч. определение четкого норматива на здравоохранение за счет средств территорий (бюджет плюс средства ОМС), в среднем около 80%, далее покрытие расходов осуществляется за счет средств населения, предприятий. Федерального бюджета и Федерального фонда ОМС через Министерство здравоохранения Российской Федерации.

2-й путь решения - определяется абсолютное значение расходов на душу населения в целом по России всего и той части, которая должна быть покрыта собственными средствами региона.

Третий путь - субъекты Российской Федерации на основании демографической ситуации определяют абсолютную величину расходов на здравоохранение, а которой выделяются консолидированные средства региона. В сумме эти средства должны максимально соответствовать подушевому нормативу, рекомендуемому федеральным уровнем.

Величина расходов на здравоохранение не должна складываться стихийно. Это неприемлемо для здравоохранения как системы. Для того, чтобы создать эффективную экономическую основу здравоохранения, необходимо восстановить элементы планомерности и управляемости его развития. Рекомендательные подушевые нормативы призваны укреплять этот принцип.

2. Введение обязательного медицинского страхования. В результате формирования бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения был создан Федеральный фона ОМС и 88 территориальных фондов. Введение ОМС следует рассматривать как крупномасштабный проект, влияющий на децентрализацию в системе здравоохранения.

Анализ деятельности системы ОМС показал, что процесс развития бюджетно-страховой модели здравоохранения проходит стихийно и является прерогативой местных органов власти. Отсутствие федеральной программы перехода отрасли на ОМС явилось основной причиной того разнообразия форм и моделей ОМС, которое сложилось в субъектах Российской Федерации.

3. Выработка политики в области здравоохранения.

Традиционно выработка политики в области здравоохранения является прерогативой Министерства здравоохранения Российской Федерации и

традиционно остается наиболее уязвимым местом в его деятельности. Последний официально утвержденный документ, определяющий стратегию развития здравоохранения, датирован 1985 годом.

Децентрализация в том виде, как она осуществляется в здравоохранении Российской Федерации, не внесла существенных перемен в сложившиеся подходы к формированию политики. Специфика России состоит в том, что плановый принцип управления отраслью, составляющий его основу на протяжении десятилетий, сыграл свою положительную роль в отношении выработки конкретных программ действий в соответствии с общегосударственной политикой в области охраны здоровья и помог руководителям здравоохранения не растеряться в условиях перехода к рынку.

Ярким примером децентрализации в области планирования может служить внедрение ОМС. Отсутствие Федеральной программы внедрения ОМС активизировало планирование процесса его введения на территориях. Во всех территориях разработаны или целевые программы или долгосрочные планы, определяющие мероприятия по подготовке и реализации внедрения. Самостоятельность территориальных органов управления способствовала получению большого разнообразия форм организации ОМС, использованию различных методических подходов к решению краеугольных вопросов ОМС -ценообразованию, формам оплаты труда, порядку финансирования учреждений здравоохранения, системам взаиморасчетов, организации контроля качества. Результаты и достижения, творческая инициатива на местах обобщаются и изучаются центральными органами управления, на основании чего разрабатываются соответствующие регламентирующие документы.

Помимо федерального уровня, разработка политики в области охраны здоровья регионов осуществляется всеми субъектами Российской Федерации и чаше всего оформляется в виде долгосрочной программы, планов развития здравоохранения территории, которые утверждаются на уровне правительства и соответствующих органов власти административных территорий.

Проведенные исследования и интервьюирование руководителей Санкт-Пстсрбургского.Тульского,Новгородского,Алтайского,Приморского,Курского,

Хабаровского, Новосибирского, Московского и других органов управления здравоохранением свидетельствуют о том, что вопросы разработки политики здравоохранения остаются их основной работой, с которой они справляются по мере сил и в соответствии с развитием научной базы территории. Все они, однако, отмечают высокую потребность в выработке единого общефедералыюго подхода.

Продолжительность оптимального разделения полномочий на уровне центр-регион, по мнению опрошенных, должна занять несколько лет.

При развитии муниципального уровня управления регионы готовы им передать для самостоятельного решения следующие вопросы в порядке убывания частоты выбора ответа:

- основное финансирование медицинской помощи;

- организацию хозяйственного обеспечения;

- ресурсное обеспечение учреждений;

- назначение кадров;

- контроль работы учреждений.

При развитии местного самоуправления внимание региональных органов должно сосредоточиться на разработке и обеспечении выполнения целевых программ, контроле качества медицинской помощи, лицензировании и аккредитации учреждений, аттестации и сертификации медицинских кадров.

Большинство руководителей считают, что уровень самостоятельности медицинских органов управления достаточно высокий и не потребуется длительного периода адаптации, хотя процесс нуждается в регулировании и контроле со стороны региональной власти.

Стихийно складывающаяся децентрализация в области управления на уровне центр-регион отрицательно сказалась на взаимоотношениях между регионами. Как указали руководители, межрегиональные отношения налаживаются достаточно сложно.

Расширение взаимодействия между регионами происходит прежде всего на основании обмена опытом, новыми технологиями, разработками, а также путем организации ассоциаций и участия в других формах общественного движения.

Большинство из опрошенных респондентов (78,2%) указали, что работают в проблемных регионах, представляющих определенную экологическую опасность для здоровья населения, нуждающихся в дотациях из Федерального бюджета.

Они ощущают результаты социально-экономической реформы в жизни региона, хотя их мнение в отношении темпов ее проведения и оценки результатов разделились. Практически все руководители (92,7%) отметили, что их регионы тяготеют к самостоятельности при наличии сохранения их интеграции в общероссийский комплекс. В отношении к развитию региональной самостоятельности респонденты высказали мнение о целесообразности оптимального сочетания самоуправления н государственного регулирования.

Среди 18 функций (Табл. 5), какие по мнению региональных руководителей должны быть обязательно сохранены за центром, первые пять представлены в порядке ранжирования:

1. Выравнивание регионов по уровню оказания медицинской помощи.

2. Финансирование целевых программ по развитию здравоохранения.

3. Финансирование профилактических программ.

4. Финансирование научно-технических разработок и исследований.

5. Контроль санитарно-эпидемиологического благополучия и организация мер по его обеспечению.

Таким образом, разделение полномочий в здравоохранении - это проявление государственной политики в области организации управления, соответствующей основным тенденциям развития российского общества. В связи с этим перспективы процесса децентрализации находятся в полном соответствии с развитием истинной, а не декларируемой демократизации всех слоев общества, зависят от уровня общественного самосознания и степени национального волеизъявления.

Исследование показало, что сложившаяся система взаимодействия регионального и федерального уровней нуждается в серьезном совершенствовании, прежде всего, п отношении четкого разграничения

Распределение функций управления здравоохранением между федеральными и региональным (административно-территориальным) уровнями

Федеральный уровень

Административно-территориальный _уровень_

1. осуществляют анализ и прогнозирование тенденций состояния здоровья населения Российской Федерации, обеспечивают выполнение государственной политики в области здравоохранения с установлением приоритетных направлений;

2. обеспечивают единство региональных и общегосударственных интересов в области здравоохранения;

3. разрабатывают федеральные программы здравоохранения, организуют и контролируют их выполнение;

4. организуют и обеспечивают в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, деятельность по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации;

5. разрабатывают федеральный бюджет в части расходов на здравоохранение, создают федеральные внебюджетные фонды в области здравоохранения и содействуют их эффективному использованию;

6. принимают меры совместно с Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по обеспечению и развитию медицинского страхования в Российской Федерации;

7. осуществляют общее руководство деятельностью учреждений, предприятий и организаций здравоохранения, находящихся в федеральной собственности, обеспечивают и контролируют их деятельность;

8. устанавливают общие направления деятельности и нормативы в области оказания медицинской помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности, вызванными стойкими расстройствами функций организма;

9. разрабатывают и утверждают стандарты качества медицинской и лекарственной помощи, осуществляют контроль за их соблюдением;

1. издают в пределах своей компетенции нормативные правовые акты, регулирующие деятельность в сфере здравоохранения;

2. принимают участие в разработке федеральных программ здравоохранения, разрабатывают и осуществляют территориальные программы здравоохранения;

3. формируют бюджет субъектов Российской Федерации (в части расходов на здравоохранение и целевые фонды в области здравоохранения); устанавливают

территориальные налоги и сборы на цели здравоохранения; устанавливают территориальные нормативы финансирования здравоохранения;

4. формируют органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, назначают на должность и освобождают от должности их руководителей (по согласованию с федеральными органами здравоохранения);

5. обеспечивают государственные гарантии доступности медицинской и лекарственной помощи населению;

6. создают информационную систему и систему статистики в области здравоохранения в соответствии с федеральными стандартами;

7. организуют кадровое обеспечение учреждений, предприятий и организаций здравоохранения, подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских и фармацевтических работников;

8. создают и ведут реестр врачей и провизоров;

9. осуществляют меры по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия;

10. создают и реорганизуют учреждения и организации здравоохранения, осуществляют управление, обеспечение и контроль их деятельности;_

10. разрабатыпают единые государственные квалификационные стандарты и учебные программы для системы медицинского и фармацевтического образования;

11. обеспечивают деятельность всероссийской службы медицины катастроф в рамках российской системы предупреждения н действий в чрезвычайных ситуациях;

12. обеспечивают создание, своевременную замену и поддержание в готовности к использованию по предназначению ресурсов (запасов) лекарственных средств, изделий мелннинского назначения, медицинской техники для оказания экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях;

13. обеспечивают сохранение жизни и здоровья населения, а также проведение мероприятий по медицинской реабилитации территорий при возникновении чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями, катастрофами, осуществляют меры по ликвидации их последствий;

14. создают и развивают федеральную информационную систему статистики в области здраиоохраиения;

15. пылают разрешения на испытания и применение новых медицинских технологий, лекарственных и дезинфекционных средств, (препаратов крови,кровезаменителей, иммунобиологических препаратов, медицинской техники и изделий медицинского назначения, сильнодействующих и ядовитых веществ, наркотических и психотропных средств;

16. устанавливают федеральные стандарты на продукцию медицинской и фармацевтической промышленности, осуществляют контроль за их соблюдением;

17. обеспсчипают юсударствсинын контроль за производством и качеством продукции медицинской и фармацевтической промыщлсшюсш: осуществляют ее сертификацию:

18. устанавливают порядок производства, использования, хранения, транспортировки и реализации наркотических средств и контролируют 'ну ЛСЯТСЛЫ10СТ1,..

11. ведут реестр учреждений, предприятий, организаций здравоохранения;

12. организуют в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности;

13. организуют деятельность по осуществлению государственной политики в области обязательного медицинского страхования;

14. создают территориальную службу медицины катастроф в составе Российской системы предупреждения и действий в чрезвычайных ситуациях; разрабатывают территориальные программы по подготовке государственной системы здравоохранении к возможным чрезвычайным ситуациям;

15. устанавливают дополнительные льготы для работников здравоохранения;

16. организуют и координируют научные исследования в области здравоохранения.

полномочий в законодательном порядке, а также по вопросам финансирования региональных программ, выполнения обязательств бюджета перед регионом.

Таким образом, общенациональная система здравоохранения должна строиться на единых функционально-структурных основах и эффективных принципах, проверенных историей и признанных во всем мире, в том числе в ВОЗ: на основе государственных или общественных гарантий населению в медицинской помощи, единстве системы здравоохранения в т.ч. ее финансовой базы.

СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ПРИНЦИПАХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Три года назад в стране началось практическое внедрение системы обязательного медицинского страхования, положившего начало реформе здравоохранения на основе экономических методов управления отраслью. Впервые финансирование отрасли стало осуществляться в соответствии с тарифами на медицинские услуги. Создана целостная система организационно-экономических взаимосвязей на договорной, правовой основе, обеспечивается право работодателя контролировать организацию и качество медицинской помощи застрахованным, вневедомственная защита пациентов.

Внедрение столь широкомасштабного проекта не могло осуществляться на всех территориях одновременно в одинаковом масштабе. Внедрение медицинского страхования осуществлялось в соответствии с выбором наиболее адекватных форм подключения различных групп населения и отдельных медицинских служб в зависимости от финансовых возможностей территорий с учетом степени их готовности. В связи с этим в России сформировалась мозаичная картина внедрения медицинского страхования.

Одной из главных задач внедрения медицинского страхования явилось обеспечение финансовой устойчивости отрасли, а также разработка программы развития здравоохранения каждого субъекта Федерации.

Параллельно происходит накапливание многоаспектного опыта реализации реформы, отработка новых организационно-управленческих форм и механизмов взаимодействия основных субъектов системы медицинского страхования.

Опыт, полученный в ходе начального этапа внедрения ОМС, анализ трудностей, стоящих на пути реформы, сложная экономическая ситуация в стране - все это настоятельно диктует необходимость постоянного изучения процесса реорганизации здравоохранения в субьекта.ч Российской Федерации с целью научного обоснования направлений коррсьггировкн реформы.

Данное исследование основано на многолетием изучении общественного мнения населения и медицинских работников, проводимого в 1991, 1993, 1994, 1995 гг. Результаты исследования позволяют судить о динамике происходящих перемен, оценить социальную эффективность реформы, наладить систему регулярного учета мнения основных работников ее внедрения для разработки предложений по оптимизации реформы здравоохранения на основании анализа общественного мнения.

ОБЩЕСТВЕННЫЙ РЕЗОНАНС НА РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СРЕДСТВАХ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ

Реформа здравоохранения нашла широкое отражение как в специальной медицинской, так и в обшей периодической печати. Анализ 534 публикаций по проблемам медицинского страхования за 1992-1996 гг. представлен в табл. 6.

Таблица 6

Характер публикаций по вопросам реформы здравоохранения за период 1992-1996 гг. (%) Теоретические работы - 17,4

Информация о принципах медицинского страхования - 22,9

Зарубежный опыт медицинского страхования - 7,2

Информация о ходе реформы, анализ ситуации - 36,4

Отчеты о внедрении ОМС - 8,0

Методические рекомендации - 5,8

В ходе исследования были определены двадцать наиболее част поднимаемых проблем (ключевых слов) и определена их доля (в %) и ранг в совокупности всей выявленной проблематики (табл. 7).

Проведенный анализ показал, что на первой стадии внедрения медицинского страхования внимание общества, в первую очередь, было приковано к вопросу о его различных концепциях и моделях.

В 1993 г. начинается практическое внедрение обязательного медицинского страхования. Обсуждение различных вариантов и концепций медицинского страхования еще лидирует среди обширного спектра проблем, поставленных реформой, но на второе место уже выходят вопросы, связанные с практической реализацией закона о медицинском страховании.

С 1994 г. начинается практическая работа в режиме ОМС или идет интенсивная подготовка к реализации реформы. Публикации 1994 г. объективно отражают ситуацию, сложившуюся в здравоохранении. Остро встает вопрос о недостаточном финансировании учреждений здравоохранения; практическое внедрение медицинского страхования идет медленнее и сложнее, чем ожидалось.

МНЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ О ХОДЕ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В значительной степени темпы внедрения ОМС в стране зависят от позиции, занимаемой руководителями учреждений здравоохранения. В реформе здравоохранения главные врачи - наиболее активная по своему положению, а потому и наиболее влияющая на ее результаты профессиональная группа медицинских работников.

Свыше половины учреждений (55,4%) в условиях ОМС сумели частично обновить свое оборудование и аппаратуру.

В медицинских учреждениях активно практикуются новые организационные формы работы: так, 56,9% учреждений открыли новые

Осиопна» проблематика публикаций по вопросам медицинского страхования за период 1992-1995 гг. (в %)

№ Проблематика 1992 1993 1994 1995

% ранговое место % ранговое место % ранговое место % ранговое место

1. Принципы медицинского страхования 9,8 3 6,7 4 5.5 6 7,4 4

2. Концепции, модели медстрахованпя 14,6 1 10,1 1 7,5 4 8,2 3

3. Целесообраз кость введения ОМС 4.7 8 5,2 7 3,9 9 3,5 11

4. Медицинское страивание 1а рубежом 1.0 13 5.8 6 1.8 13 3.0 13

5. Законодательна« и нормативная база реформы 4.1 10 3.0 10 3.6 10 4.9 9

6. Управление здравоохранением в условиях ОМС, организационные проблемы 2.6 11 5,8 6 4,1 8 5,7 7

7. Добровольное медицинское страхование 8,8 4 3,4 9 1,6 14 3.2 12

8. Страховые фонды и организации 4,1 9 7,4 3 11,8 1 7,1 5

9. Финансирование здравоохранения 10,4 2 6,0 5 11,2 2 14,8 1

10 Ценообразован не, тарифы на медицинские услуги 1,6 12 6,7 4 6,4 5 4,9 9

11. Платные медицинские услуги 1,6 12 1,2 13 3,2 11 3.5 11

12. Материально техническое обеспечение ЛПУ 1.6 12 2.1 12 2,3 12 2,7 14

13. Лекарственное обеспечение 0,5 14 0.9 14 1,4 15 2.5 15

14. Аккредитация и лицензирование 0 14 2,7 11 1,8 13 3,6 10

15. Контроль качества медицинской помощи. 5,7 6 3,0 10 6,4 5 3,6 10

16. Первичная медицинская ПОМОШЬ 1,6 12 5,8 6 3,6 10 6,6 6

¡7. Медицинские кадры 8.3 5 2,1 12 0,7 16 1,4 16

18. Доступность мсяишшской помощи, права маинептоп 5.2 7 4.6 8 4,3 17 6,2 8

19. Профилактк ка. санэпилкоитро.ть 1,6 12 1,2 14 1,1 15 1,1 17

20. Внедрение ОМС 5,2 7 9.8 2 10.9 3 10,7 2

21. Прочес 4.6 2.4 6.8 3,1

Всего: 100 100 100 100

4-4

кабинеты и службы, действует бригадный подряд (40,9%), предоставляются возможности работы специалистам альтернативной медицины.

По данным опроса, 42,9% поликлиник и 31,7% стационаров приступили к работе по добровольному медицинскому страхованию.

Введение ОМС в целом положительно сказывается на работе отдельных учреждений: улучшаются показатели работы (22,7% ответов), повышается авторитет у населения (29,1%), улучшается психологический климат в коллективах (18,5%).

По мнению главных врачей, их учреждения могут оказать населению больший объем услуг, чем предусмотрено базовой программой (42,9% ответов), гарантировать высокий профессионализм медицинского персонала (28,2%) и качество оказания медицинской помощи на уровне лучших стандартов (16,4%), высокую культуру обслуживания (0,6%).

Однако, установлено, что отношение руководителей учреждений к введению обязательного медицинского страхования остается довольно сдержанным.

На вопрос, "Верите ли Вы в то, что медицинское страхование выведет здравоохранение из кризиса и будет способствовать оздоровлению населения?" -в 1994 г. утвердительно ответили только 24,8% главных врачей, а в 1995 г. чуть больше - 34,1%.

Среди самых острых проблем, как и в 1994 г., в 1995 г. по-прежнему лидирует недостаточное финансирование, хотя наметилось небольшая, еле заметная положительная динамика в сторону снижения остроты этой проблемы (в 1994 г. - 96,3% ответов, в 1995 г. - 80,6%).

Нисколько не снизилась, но даже заметно возросла актуальность психологической адаптации медицинских коллективов к работе в новых условиях, что отметила более чем пятая часть руководителей.

Следует отметить, что лишь 27,2% главврачей смогли охарактеризовать отношение у ОМС коллективов как положительное, столько же руководителей оценили его как безразличное, и 37,6% констатировали проявления негативизма.

ВОСПРИЯТИЕ РЕФОРМЫ ПРАКТИЧЕСКИМИ ВРАЧАМИ

Динамика мнения врачей о внедряемой системе оказания медицинской помощи показывает, что н на территориальном и на учрежденческом уровнях сохраняется неоднозначное отношение к реформе. Включение механизмов рыночных отношений вызывает у врачей противоречивые чувства. У большинства опрошенных укоренилось мнение, что территориальное здравоохранение продолжает оставаться в состоянии затяжного кризиса.

Настораживает то, что в настоящее время более трети врачей проявляют психологическую невосприимчивость реформы здравоохранения, что наиболее ярко выражается в безразличном или негативном отношении к внедрению ОМС, в несформированности чувства личной сопричастности к проводимым преобразованиям.

Однако в целом в восприятии врачей можно отметить наличие положительных сдвигов. С надеждой на улучшение ситуации и ожиданием существенных перемен живут почти 22% опрошенных. В 1994 г. положительное восприятие начавшейся реформы было свойственно всего 15,6% респовдентов.

По мнению респондентов, в новых условиях стало интереснее работать, появилось больше самостоятельности и свободы действий, несколько возросло чувство самоуважения и профессиональной гордости; произошли положительные сдвига в таком важном для успеха реформы звене, как стиль руководства и качество управления (27,2%).

Характер восприятия врачами реформы здравоохранения во многом зависит от справедливой и достойной материальной оценки труда медработников. К сожалению, в достаточной мере надежды врачей пока не оправдались. Тем не менее, начавшееся внедрение прогрессивной системы оплаты труда, при которой учитывается не только объем, но и качество вложенных усилий, воспринимается врачами как одно из основных преимуществ медицинского страхования (каждый пятый ответ).

Таким образом, исследование показало, что существующий на сегодняшний день комплекс проблем по объему и значимости свидетельствует о

необходимости целенаправленной работы по всем аспектам реформирования здравоохранения, находящегося под влиянием следующих наиболее значимых, с точки зрения врачей, факторов:

- материально-техническая готовность учреждений;

- психологическая готовность медицинских коллективов, эмоциональный настрой;

- удовлетворенность уровнем оплаты труда;

- интенсивность работы;

- лекарственное обеспечение;

- объем и сложность работы с документацией:

- социальная защищенность медработников;

- удовлетворенность пациентов оказанием медицинской помощи и услуг.

В условиях ограниченных возможностей общества в целом и отрасли здравоохранения, в частности, требуется более извещенный подход к определению приоритетов, выработке и очередности принятия решений, направленных на реорганизацию системы охраны здоровья населения с учетом вектора общественного мнения медицинских работников.

ОТНОШЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ К РЕФОРМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В условиях реформирования здравоохранения общественное мнение больше, чем когда-либо выполняет роль барометра происходящих перемен, поэтому социальный эффект достигнутых результатов п процессе хода реформы целесообразнее всего оценивать через восприятие основных потребителей медицинских услуг.

Большинство опрошенных лечатся в учреждениях здравоохранения но месту жительства (88,3%), остальные в медицинских учреждениях по месту работы. В группе респондентов 66,6% оценивают состояние своего здоровья как удовлетворительное, 18,0% - как плохое и очень плохое и 15,7% - как хорошее.

Почти половина респондентов (41,9%) имеет хронические заболевания и находится на диспансерном наблюдении. Имеют страховой полис на ОМС 77,6%

опрошенных, еще 20% застрахованы предприятиями на добровольное медицинское страхование, 3,9% выплачивают страховку из личных средств.

Положительно к введению ОМС отнеслись 39% опрошенных, при этом 24,4% считают, что медицинское страхование способствует повышению качества медицинского обслуживания, 10,0% связывают с ОМС свои надежды на бесплатное обеспечение гарантированной медицинской помощи, достаточной по объему. Еще 4,5% респондентов видят в ОМС форму социальной защиты их здоровья.

Отношение 19,0% опрошенных безразличное. Они не верят в возможность изменений в системе здравоохранения.

В то же время 24,0% респондентов имеют резко отрицательное отношение к ОМС, вызванное сопровождающим медицинское страхование ростом платных услуг (11,0%) и боязлыо недоступности многих видов медицинской помощи (13,6%).

Гарантированный ОМС объем медицинской помощи как достаточный оценили 60,0% опрошенных, что на 6,2% больше по сравнению с предыдущим исследованием. Остальные 40,0% считают его недостаточным, не соответствующим конституционному праву граждан на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь. Диапазон возможностей свободного выбора поликлиники и врача несколько расширился (29,1% против 16,8% и 32,2% против 29,0%), но крайне недостаточен.

Удовлетворенность медицинской помощью, как отражение результатов проводимой реформы в целом на догоспитальном этапе выглядит следующим образом: больше 68,0% пациентов считают, что врачи поликлиник при оказании помощи делали все, что могли в полном объеме, 23,5% отметили, что помощь оказыпали, по не заинтересованно и неактивно. Только 8,2% обратившихся за помощью полностью не удовлетворены лечением в поликлинических условиях.

ОМС существенно не повлияло на частоту обращаемости опрошенных в поликлинические учреждения: 74,1% из них обращаются в поликлинику по-прежнему, 20,8% стали обращаться в поликлинику реже и только 5,2% - отмстили более частые обращения.

4Х

Оценивая характер отношений медицинского персонала, около 70,0% опрошенных считают их хорошими, построенными на взаимоуважении и взаимопонимании, еще примерно 1/4 часть - деловыми и даже формальными, лишенными заинтересованности, остальные 7,9%- плохими.

Сравнительный анализ мнений населения относительно качества поликлинической помощи в условиях ОМС за последний год показал, что имеет место, хотя и небольшая, но положительная динамика по ряду показателей.

Так, полностью удовлетворенных медицинским обслуживанием на начало 1995 г. (по сравнению с 1994 г.) увеличилось на 9,2% при соответствующем снижении числа неудовлетворенных.

Стало меньше ( на 7,4%) и число пациентов, указывающих на причины (невозможность в поликлинике поставить правильный диагноз, отсутствие необходимых лекарств, недостаток медперсонала для выполнения процедур, плохое лечение), обусловливающие неудовлетворенность медицинской помощью.

Мнение о работе больничных учреждений анализировалось на основании результатов опроса лиц, находящихся на стационарном лечении.

При направлении на госпитализацию 85,7% опрошенных не имели проблем, остальные 11,8% испытывали определенные сложности, в т.ч. 7,2% из них прибегали к вынужденному материальному стимулированию медицинских работников.

Полностью удовлетворены пребыванием в стационаре (лечением, обслуживанием ) 41,7% пациентов, 43,4% - удовлетворены в общем и целом. Около 15% опрошенных не удовлетворены, при этом 6,3% из них считают свое пребывание в больнице бесполезным, а еще 1,2% жалеют, что дали согласие на госпитализацию.

Ранжирование возникших проблем по частоте позволило получить следующее распределение причин неудовлетворенности пациентов:

- отсутствие и недоступность лекарств - 64,7%;

- плохая работа диагностической службы (отсутствие необходимых методов диагностики - 38,5%, неисправность диагностической аппаратуры -

18,4%, ограничение в направлении на обследование - 19,1%, очереди в диагностические кабинеты - 17,5%, невозможность выполнения лабораторных исследований из-за отсутствия реактивов - 13,3%, необходимость выполнять исследования в других учреждениях - 27,8%);

- отсутствие нужных специалистов ( 25,8% ) или их недостаточной профессиональной компетенцией ( 21,2% );

- необходимость оплачивать медицинские услуги ( 16,8% ), недоступно высокие цены на медицинские услуги ( 21,9% ), случаи вымогательства со стороны медицинских работников за обязательную работу (12,7%).

Достаточно высоко оценена работа среднего медицинского персонала. Число положительных ответов составило от 84,4% до 90,9%.

Обязательное медицинское страхование внесло определенные изменения в систему медицинского обслуживания. От характера этих изменений, как показало наше исследование, прямо зависит и характер отношения населения к вводимой реформе (коэффициент корреляции в целом равен 0,359, а по отдельным параметрам медицинской помощи - от 0.172 до 0,372 при среднем его значении для данной выборки 0,05).

Четко наметилась тенденция расширения возможностей самостоятельного выбора врачей для 32,2% пациентов, самостоятельного выбора лечебного учреждения - для 29,1%; лечения в удобное время для 25,5%, получения специализированных видов помощи для 28,5%, получения необходимого объема обследования и лечения в одном учреждении для 35,8%, получения высококвалифицированной консультативной помощи для 26,3%. получения медицинской помощи в высококвалифицированных специализированных учреждениях (институтах, консультативных поликлиниках,диагностических центрах, клинических больницах) для 26,3%.

Явная отрицательная динамика имеет место в работе учреждений здравоохранения по оздоровлению населения, на что указали 18,5% опрошенных. Несмотря на то, что их число стало ниже на 2,3%, отрицательные оценки, как и раньше, преобладают над положительными.

Из общего числа респондентов 41,9% пользовались услугами скорой медицинской помощи. Около 40% из них считают, что изменений не произошло. Около 30% опрошенных отмечают, что улучшилось качество и объем помощи, оснащенность аппаратурой и обеспеченность лекарствами, уменьшилось время ожидания.

По мнению населения, ОМС внесло определенные изменения в систему медицинского обслуживания. Оценка происшедших перемен имеет различный характер: для 30,0% пациентов ОМС способствовало положительным сдвигам в медицинской помощи и имеют устойчивую динамику к дальнейшему улучшению. Медицинское страхование уверенно заняло второе место в структуре расходов на здравоохранение.

Произошло формирование организационной структуры системы ОМС, наметились положительные тенденции в упорядочении взаимодействия между ее звеньями, между ОМС и органами управления здравоохранением, страховыми организациями и ЛПУ.

В недрах системы оказания медицинской помощи зарождаются элементы рыночного регулирования как внутри учреждений, так и между учреждениями, между учреждениями и страховыми организациями, что выразилось в появлении ростков конкуренции, большей ориентации на запросы пациентов. Понятие стоимости медицинской помощи прочно укрепилось в сознании медицинского персонала. Происходит формирование многоукладной системы здравоохранения на основе создания негосударственного сектора оказания медицинской помощи.

Изучение общественного резонанса на проводимую реорганизацию системы государственного здравоохранения различных социальных групп населения и представителей широкой медицинской общественности позволило выявить организационные, экономические и социально-психологические проблемы реформы. Разработан комплекс мероприятий по детализации медицинского страхования на законодательном и исполнительном уровне, что нашло отражение в проекте Закона " О дополнениях и изменениях в Закон "О медицинском страховании граждан РФ" и ряде нормативных, директивных и методических материалов.

Анализ общественного отношения к реформе здравоохранения показал, что развитие обязательного медицинского страхования носит поступательный характер. Вместе с тем, сложившаяся мозаичная картина многообразия моделей ОМС в России диктует необходимость усиления координирующей роли Министерства здравоохранения Российской Федерации, его идеологического руководство реформой на основе единых федеральных принципов, установленных на законодательном уровне.

Исследование показало о настоятельной необходимости целенаправленной работы по реорганизации системы здравоохранения, смещения акцентов от дорогостоящей стационарной помощи к амбулаторной, от специализированной помощи к общей врачебной практике и семейной медицине, от увеличения числа коек к их эффективному использованию на основе интенсивности лечебного процесса; от лечения заболеваний к профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни; от жестко це1ггрализованной системы управления к сочетанию функций централизации и децентрализации.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Социально-экономическая трансформация общества в переходной Экономикс России, в том числе, в сфере охраны здоровья, неразрывно связана с успехами в преобразованиях экономики. Лишь экономическая стабилизация и рост экономики создают условия и возможности для решения социальных проблем. Вместе с тем, социальный фактор экономического развития страны выраженный, прежде всего, через здоровье членов общества, становится условием экономического прогресса и внутренним моментом экономического роста. Проведенный анализ преобразований в России свидетельствует, что необходим новый социально-экономический курс, ориентированный на реализации принципа социальной гарантированное™ всех членов общества при резко возрастающей личной ответственности каждого за результаты своей деятельности, что в полной мере относится к сфере сохранения здоровья каждого

члена общества н ответственности общества за охрану здоровья каждого его члена.

2. Экономический кризис, переживаемый Российской Федерацией, обусловил резкое ухудшение медико-демографической ситуации, которая проявляется как начавшейся в 1992 г. депопуляцией населения, так и в целом ряде медико-демографических характеристик и здоровья населения: резком снижении рождаемости при высоком уровне производства абортов; высоком уровне смертности, особенно у мужчин трудоспособного возраста, снижении продолжительности жизни; неблагоприятном изменении структуры причин смерти и ее омоложении; росте инфекционных заболеваний, ухудшении психического здоровья, росте уровня алкоголизма, наркомании и токсикомании, хронизации патологии, распространении хронических заболеваний у детей, подростков и молодежи, снижении физического развития населения. Большая часть отрицательных характеристик, определяющих численность, структуру и качество населения Российской Федерации складывались на протяжении десятилетий. Различие в величине ожидаемой продолжительности жизни мужчин между Россией и развитыми европейскими странами, составляло в 60-е годы 2-5 лет, в 70-е - 5-9 лет; в 1975 г. -6-10 лет; 9-11 лет в 80-е годы и достигло 14-17 лет в 1994г.

3. Негативные явления в здоровье населения России обусловлены не только комплексом общих социально-экономических факторов, но и рядом негативных тенденций в системе здравоохранения, важнейшими из которых являются:

- снижение уровня управляемости системой охраны здоровья;

- усиление структурных диспропорций в здравоохранении;

- несбалансированность структуры оказания медицинской помощи в сторону дорогостоящих ее видов;

- отсутствие механизмов заинтересованности исполнителей в результатах и качестве труда, профессиональном росте.

В условиях острейшего дефицита финансовых ресурсов отрасль продолжала развиваться экстенсивным путем, на основе единых для всей страны

нормативов, зачастую оторванных от реальных потребностей населения в различных видах медицинской помощи.

В обществе назрела социальная напряженность, обусловленная снижением доступности медицинской помощи, низким качеством ее оказания на всех уровнях, ростом платных услуг. Необходимость реформирования здравоохранения стало неизбежностью.

4. Формой социальной защиты граждан по охране здоровья в условиях перехода к рыночной экономике явилось внедрение обязательного медицинского страхования, целью которого являлось:

- развитие экономических отношений в здравоохранении и обеспечение его финансовой устойчивости;

- повышение эффективности использования ресурсов и ответственности государства перед обществом, каждым гражданином за охрану здоровья населения.

Комплексная оценка трехлетнего периода внедрения обязательного медицинского страхования показала, что поставленные цели оказались реализованными лишь частично:

- создана инфраструктура ОМС;

- разработано нормативно-методическое обеспечение;

- сформированы финансовые потоки;

- формируется система защиты прав пациентов.

Однако, финансовый дефицит средств в здравоохранении не уменьшается: система здравоохранения финансируется по остаточному принципу, а функционирует - по затратному. При этом основные потери средств связаны с сохраняющейся несбалансированностью уровней и звеньев оказания медицинской помощи. Введение ОМС осуществлялось без четкой научно-обоснованной стратегии реформирования самой отрасли.

5. Стратегической целью реформы здравоохранения является улучшение медицинской помощи населению, повышение ее качества и эффективности.

Реализация стратегической цели достигается при создании социально-правовых условий реформы здравоохранения:

- формирования ценности здоровья как главной ценности общества и отдельного человека;

формирования качественно новых обшестиенных отношений с ориентацией на конечный социально-значимый результат повышения здоровья индивида, семьи, трудового коллектива, населения отдельной территории и всей России;

- отнесения системы здравоохранения как производительной структуры с вытекающим отсюда отношением к медицинской услуге как товару;

- принятия целевых законов в развитие "Основ законодательства об охране здоровья РФ";

- функционирования на федеральном и территориальном уровнях мониторинга здоровья как информационной базы обоснования проблем здравоохранения, мониторинга эффективности проводимой реформы для своевременной коррекции ее принципов, механизмов, этапов проведения.

6. Реализация стратегической цели достигается путем реформирования системы финансирования, организации и управления здравоохранением, в частности:

- реформирования системы государственных гарантий в области охраны здоровья;

- привлечения дополнительных источников финансирования;

- обеспечения разумной централизации управления н финансирования здравоохранения на уровне субъекта федерации;

- интеграции финансовых потоков по линии ОМС и государственного бюджета всех уровней;

- повышения роли экономических рычагов управления процессом оказания медицинской помощи;

- развития системы договорных отношений между финансирующей стороной и производителями медицинских услуг, представленных разными формами собственности.

7. Для преодоления структурных диспропорций в здравоохранении, помимо экономических рычагов необходимо осуществить комплекс мероприятий по управлению использования ресурсов. Это особый компонент системы управления, объектом которого является объем, качество и струкгура оказания

медицинской помощи. Основные усилия должны быть направлены не на увеличение объема работ, а на достижение максимально высоких клинических результатов и показателен здоровья прикрепленного населения на единицу затрат. В управлении использования ресурсов следует выделить два главных направления - планирование потоков пациентов и управление объемами медицинской помощи.

Направлением совершенствования системы управления здравоохранением является повышение роли федеральных органов в обеспечении гарантий равенства »доступности медицинской помощи. В системе управления и финансирования здравоохранения должен утвердиться принцип "нового федерализма", то есть разделения функций федеральных органов и органов управления субъектов федерации. Последние самостоятельно строят свои системы, но по принципам и правилам, утвержденным на федеральном уровне. В федеральном законодательстве необходимо зафиксировать общее для всей системы здравоохранения задачи по предоставлению населению гарантированного минимума медицинской помощи, а также определить ответственность каждого уровня государственного управления за его обеспечение. Для этого требуется, с одной стороны, четкая и реалистическая оценка финансовых ресурсов каждого субъекта федерации и соответственно объема минимальных гарантий, с другой - федеральная поддержка регионам, не обладающим финансовой базой для обеспечения этих гарантий.

9. Проведенный анализ взаимосвязи здоровья и эффективности деятельности различных служб здравоохранения показал необходимость смешения приоритетов в сторону первичной медико-социальной помощи.

Реорганизация первичной медико-социальной помощи (ПМСП) должна базироваться на принципах, признающих здоровье материальной ценностью, а саму медицину ресурсосберегающей производительной силой общества.

Служба ПМСП должна обеспечить гарантированный минимум медицинской, психологической и социальной помощи, доступность медицинских и социальных услуг, комплексность обслуживания, координацию и согласованность с другими службами здравоохранения, непрерывность наблюдения за

ведением пациентов в различных ЛПУ, информированность пациентов об их состоянии здоровья, методах лечения, ожидаемых результатах и т.д.

Основным элементом в процессе реформирования организационной структуры ПМСП является организация семейной практики, а механизмом ее реализации - разработка и реализация федеральной и территориальных программ "Семейная медицина".

10. Для оценки социальной эффективности реформы здравоохранения в России создана и функционирует система мониторинга проводимых преобразований в системе охраны здоровья. Изучение общественного резонанса на проводимую реорганизацию системы государственного здравоохранения различных социальных групп населения и представителей медицинской общественности позволило выявить организационные, экономические и социально-психологические проблемы реформы.

Разработан комплекс мероприятий по совершенствованию медицинского страхования на законодательном и исполнительном уровнях, что нашло отражение в проекте "Закона " О дополнениях и изменениях в закон " О медицинском страховании граждан РФ" и нормативно-методических материалах.

11. Проведенное исследование на принципах системного исследования показало, что преобразования в здравоохранении носят поступательный характер. Вместе с тем для дальнейшего развития реформы здравоохранения необходимо:

- усиление координирующей роли Министерства здравоохранения Российской Федерации, его идеологического руководства реформой на основе единых федеральных принципов.

Общенациональная система здравоохранения должна строиться на единых функционально-структурных и эффективных принципах, проверенных историей, признанных во всем мире, в том числе в ВОЗ: государственные или общественные гарантии единства системы и ее финансовой и материальной базы; профилактическая направленность, научный характер, общедоступность квалифицированной медицинской помощи, активная поддержка и участие населения.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебно-профилактические учреждения и хозяйственный механизм: новые условия, новые вопросы. // Здравоохранение Российской Федерации. -1990, №7.-4 С.3-6.

2. О проблемах введения медицинского страхования граждан в России. // Медицинское страхование. - М„ 1992, № 1. - С. 7-9.

3. Введение медстраховання в России. // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики п управления здравоохранения им. Н.А. Семашко. - М., 1992, № 1. С. 5-10.

4. Законодательство Российской Федерации о медстраховании и проблемы его совершенствования. // Вестник бизнес школы " Искра ". - Япония, 1993, № 2. С. 2-7.

5. Чему и как учить студента.//Патент и лицензии. - М., 1993, № 11-12. С. 57-58 (в соавт. с C.B. Пыжовым).

6. Медицинское страхование граждан в РСФСР. // Сб. научно-практических работ. - Кемерово, 1993.С. 13-16.

7. Система расчета стоимости медицинских услуг. "Медэкономика". // Программный продукт, сертификат МЗ РФ № 85 от 15.06.93. (в соавт. с Е.И. Дубыниной и др.).

8. Введение в медицинское страхование - М., 1993, т. 2. - 224 с. (в соавт. с В.З. Кучеренко и др.).

9. Основные требования и критерии оценки деятельности учреждений, предприятий и организаций государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. - Кемерово, 1993. - 506 с. (в соавт. сГ.Н. Царик и др.).

10. Основные требования и критерии оценки деятельности учреждений, предприятий и организаций государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Т. П. - Кемерово, 1993. - 223 с. (в соавт. с Г.Н. Царик и др.).

11. Основные требования и критерии оценки деятельности учреждений, предприятий и организаций государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Т. П.-Кемерово, 1993.-483 с. (в соавт. с Г.Н. Царик и др.).

12. Реализация Закона о медицинском страховании в России // Бюллетень НИИ социальном гигиены, экономики и управления зравоохрансния им. Н.А. Семашко - М„ 1993, № 3, С. 12-16.

13. Проблемы введения обязательного медицинского страхования в России // Терапевтический архив - М., 1993, № 1, С. 4-6.

14. Медицинское страхование и проблемы собственности в здравоохранении. // Конспект лекций, МЗ РФ РГМУ, - М., 1994. - 147 с. (в соавт. с C.B. Пыжовым).

15. Обшая концепция реформирования системы социального страхования в Российской Федерации. II Совет по социальной политике при президенте Российской Федерации. - М., 1994. - 40 с. (в соавт. с Л.П. Храпылиной и др.).

16. Автоматизированная система управления организации и законодательная нормативная база обязательного медицинского страхования на территориальном уровне. // Практическое руководство. АО Релакс. - М., 1994. -198 с (в соавт. с О.Е. Зеким и др.).

17. ОМС - становление системы. // Медстрах. 1994, № 8, С.1.

18. Вопросы управления здравоохранением в условиях введения медицинского страхования. // Альманах "Главный врач" - 1994, № 2. С. 67-77 . (в соавт. с В.Н. Радиононой).

19. Значение изучения средней продолжительности жизни населения при переходе на систему медицинского страхования. // В сб. Состояние здоровья населения и факторы риска - Пермь: Издат. Пермского государственного медицинского института, 1994. - С. 27-29. (в соапт. И.В. Лебедевой и др.).

20. Медицинское страхование. // Учебное пособие, ТОО "Воля, ЛТД". - М„ 1994, 96 с. (в соавт. с Ю.П. Лисицыным и др.).

21. Вопросы управления медицинским учреждением в условиях введения медицинского страхования // ВУМНЦ МЗ РФ - М., 31 с. (в соавт. с Ю.П. Лисицыным и др.).

22. Охрана здоровья населения России - одна из форм социальной защиты //Медицинское страхование, Приложение "Московский регион" - 1994, С 2-3.

23. Современные проблемы здравоохранения в Российской Федерации // Тезисы Международной конференции "Бизнес и здоровье" - М., "Асклепейон",

1994, № 1,С. 13-14.

24. Медико-экономическое обоснование стоимости программы обязательного медицинского страхования и страхового взноса (платежа) // Проблемы социальной гигиены и истории медицины - М., 1994, № 3, С. 26-32. (в соавт. с Д.М. Рагимовым).

25. Законодательная база и проблемы перехода к системе обязательного медицинского страхования в России // ВУНМЦ МЗ РФ - М., 1994, 159 с. (в соавт. с P.M. Зельковичем и др.).

26. Социальная политика: реформа социального страхования. // Центр комплексных социальных исследований п маркетинга. Аналитическое обозрение. - М., 1995, - 65 с. (в соавт. В.Д. Ронк и др.).

27. Закон Российской Федерации о медицинском страховании // Мособлфонд ОМС - М., 1995, Выи. 1, 15 с.

28. Обязательное Медицинское Страхование // Мособлфонд ОМС . - М.,

1995, - Вып. 2 - 50 с. (в соавт. с В.Г. Бутовой и др.).

29. Обязательное Медицинское Страхование И Мособлфонд ОМС . - М., 1995, - Вып. 3 - 53 с. (в соавт. с В.Г. Бутовой и др.).

30. Обязательное Медицинское Страхование // Мособлфонд ОМС . - М., 1995, - Вып. 4 - 49 с. (в соавт. с В.Г. Бутовой и др.).

31. Обязательное Медицинское Страхование // Мособлфонд ОМС . - М., 1995, - Вып. 5 - 42 с. (в соавт. с В.Г. Бутовой и др.).

32. Обязательное Медицинское Страхование // Мособлфонд ОМС . - М., 1995, - Вып. 6 - 37 с. (в соавт. с В.Г. Бутовой и др.).

33. Обязательное Медицинское Страхование // Мособлфонд ОМС . - М., 1995, - Вып. 7 - 37 с. (в соапт. с В.Г. Бутовой и др.).

34. Обязательное Медицинское Страхование II Мособлфонд ОМС . -М„ 1995, - Вып. 8 - 39 с. (в соавт. с В.Г. Бутовой и др.).

35. Медицинское страхование. // Учебное пособие, Медицина. - М.,

1995, - 143 с. (в соавт. сЮ.П. Лисицыным и др.).

36. Этика и деонтология в медицинском страховании. // Материалы межрегиональной н-пр. конференции: Экономика и управление здравоохранением. - Новосибирск, 1995. - С. 51-53. (в соавт. с Ю.П. Лисицыным и др.).

37. Обязательное медицинское страхование как проблема управления здравоохранением. П Медицинское страхование - 1995, № 12, 3. - С. 56-58. (в соавт. В.Н. Радионовой).

38. Медицинское страхование в России. II Российский медицинский журнал - М., 1995, № 1. - С. 9-10. (в соавт. с Ю.П. Лисицыным и др.).

39. Проблемы финансирования в обязательном медицинском страховании. II Сб. Проблемы городского здравоохранения. - С.П., 1995. - С. 12-14. (в соавт. с В.Н. Радионовой).

40. Социальное страхование // Учебное пособие, Институт молодежи Ассоциация современной психотерапии. Ассоциация соц. педагогов и соц. работников. РФ. - М., 1995. - 58 с. (в соавт. с A.B. Мартыненко).

41. Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России: Методические материалы. - М., 1995. - 24 с. (в соавт. с Ю.М. Комаровым и

др-)-

42. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации. - М., 1996. - 72 с. (в соавт. с P.M. Зсльковичем и др.).

43. Анализ и пути совершенствования организации стационарной медицинской помощи в больничных учреждениях с разной интенсивностью лечения (Концепция). - М., 1996.- II с. (в соавт. С.Н. Матвеевым и др.).

44. Медико-организационное и ресурсное обеспечение поэтапного перехода первичного звена здравоохранения на систему общей врачебной практики: Методические рекомендации. - М., 1996. - 29 с. (в соавт. с Ю.А. Коротковым).

45. Методические рекомендации по подготовке и оценке программ по снижению неблагоприятного воздействия окружающей среды на здоровье человека. - М., 1996.-40 с. (в соавт. с Ю.Е. Абросимовой).

46. Основы социального страхования. // Учебное пособие. Московский соц. университет / Издат. "Союз". - 1996. - 81 с. (в соавт. A.B. Мартыненко и ДР-)-

47. Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения. - Екатеринбург, 1996. - 50 с. (в соавт. с В.Е. Чернявским ).

48. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации // Экономика здравоохранения. -

1996. - № 10-11. - С. 10-34. (в соавт. с P.M. Зельковичем и др.).

49. Здоровье здоровых II Международный институт восстановительной медицины-М„ 1997, 100 с. (в соавт. с B.C. Шинкаренко и др.).

50. Medical insurance in Russian Federation // In: "Health in the Workplace" -Liverpool. 1996, P. 12