Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения

На правах рукописи

ТИХОМИРОВ Алексей Владимирович

КОНЦЕПЦИЯ СОЦИАЛЬНО-ОРИЕНТИРОВАННОЙ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□03454976

Москва - 2008

003454976

Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и обязательного медицинского страхования Института развития дополнительного профессионального образования Федерального агентства по образованию

Научный консультант Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Солодкий Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Линденбраттен Александр Леонидович

Ведущее учреждение Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится "_"_2008 г. в ___часов на

заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан "___"_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы работы

В современных социально-политических условиях в России стали происходить изменения в экономической сфере: участвующие в товарных отношениях организации приобрели хозяйственную и имущественную автономию от государства (муниципальных образований) Новые организации стали создаваться на основе имущества частной принадлежности Исключение составили бюджетные учреждения, прежде всего социальной сферы, в том числе здравоохранения, которые производят и реализуют продукт (медицинские >слуги) как товар, но положение которых остается отличным от положения остальных организаций, участвующих в товарных отношениях, как и от положения государственных (муниципальных) органов.

Суть этого отличия заключается в том, что управление учреждениями здравоохранения подчинено не экономическим целям участников товарных отношений, а социально-политическим задачам гос\дарства, поставленным перед органами управления здравоохранением Однако выполнение этих задач, возложенных на учреждения здравоохранения и осуществляемых за счет средств казны, происходит выполняют их настолько неэффективно, что перед государством встала задача реформирования сети этих учреждений (Герасименко Н.Ф , 1997, Денисов И Н., 2005; Лисицын Ю.П , 1999; Солодкий В.А., 2006; Стародубов В.И , 19972006, Шевченко Ю.Л, 2002; Щепин О П., 2000-2007 и др.)

Консервативность в управлении здравоохранением, обособление его от остальных отраслей экономики традиционным отнесением к непроизводственной сфере, пренебрежение экономическими реалиями и юридическими установлениями порождают иждивенческую политику потребления. Как показывает многолетний опыт, попытки здравоохранения провести реформы изнутри не привели к положительным результатам В отсутствие доктрины интеграции в единое экономическое и правовое пространство современного российского государства стремление здравоохранения модифицировать собственное устройство на основе зарубежного опыта также оказалось малоэффективным Тяжесть бремени непродуктивного содержания государством социальной сферы в целом и здравоохранения в частности определили необходимость реорганизации бюджетных учреждений и приватизации закрепленного за ними имущества. Однако предшествующий негативный опыт приватизации государственных предприятий, не исключающий опасность последующего коллапса производства, не может быть применен в социальной сфере, так как это

связано со здоровьем граждан и их социальным благополучием.

Неспособность здравоохранения к реформированию изнутри сопровождается усугублением социальной обстановки в сфере охраны здоровья. В этих условиях государство в рамках приоритетного национального проекта вынуждено расходовать профицит бюджета на дополнительное финансирование здравоохранения для того, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния социальной сферы.

Социальная сфера, включая здравоохранение, осталась единственной, не подвергшейся приватизации, что обусловлено, во-первых, отсутствием опыта приватизации учреждений здравоохранения, поскольку' нигде за рубежом (кроме стран СНГ) не существует учреждений здравоохранения, и потому процесс приватизации своей новизной и прагматичностью может быть чрезвычайно болезненным для граждан и вызвать кризис в социальной сфере. Во-вторых, приватизация повлечет разрушение существующей системы здравоохранения, исключая его системообразо-вание на иных основаниях В-третьих, опыт существования частной медицины свидетельствует о неуправляемом удорожании медицинских услуг, что увеличивает долю здравоохранения в ВВП и, в случае оплаты из казны - объем государственного финансирования здравоохранения

Вместе с тем необходимость разгосударствления бюджетных учреждений здравоохранения и преобразования их в частные коммерческие и некоммерческие организации (партикуляризации), как это существует за рубежом, назрела, так как государство и му ниципальные образования не в состоянии обеспечивать их непродуктивное содержание

В целях преодоления этих негативных тенденций необходим единый, обеспечиваемый мерами должной организации процесс последовательной адаптации здравоохранения к политическому устройству государства, сложившимся в нем экономическим условиям и оформляющим их юридическим установлениям, что до настоящего времени не было предметом научных исследований Этот процесс должен обеспечить сохранность принадлежности материально-технической базы здравоохранения, исключая приватизацию государственного и муниципального имущества, и соразмерность финансовых вложений из государственной казны решению задач в социальной сфере.

Проведенные рядом авторов (Галь И.Г., 2002; Гайкович А.Ф , 2005; Проворова Г.Н., 2006 и др.) исследования по реформированию системы здравоохранения со всеми их положительными результатами не дают целостного комплексного представления о перспективе функционирования и развития системы здравоохранения и не решают задачи приведе-

ния этой системы в соответствие с существующими политическими, экономическими и правовыми реалиями.

Сложившееся реальное противоречие между все более возрастающей практической потребностью модернизации отечественного здравоохранения и отсутствием научных исследований по комплексному системному решению данной проблемы на основе концепции социально-ори-еитированпой рыночной реформы отрасли обусловили актуальность и новизну настоящей диссертационной работы, определили ее цель и задачи

Цель исследования: разработка и научное обоснование концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения.

Задачи исследования

1. Изучить характеристику современного состояния отечественного здравоохранения по сигнальным индикаторам состояния общественного мнения.

2. Определить проблемы, приводящие к неэффективному функционированию здравоохранения и их приоритеты.

3 Проанализировать отражение проблем здравоохранения в состоянии отрасли.

4. Выявить факторы, препятствующие эффективному функционированию здравоохранения.

5 Разработать инновационною основу функционирования здравоохранения в сложившихся политических, экономических и правовых условиях.

6 Установить пути преодоления существующих препятствий эффективному функционированию здравоохранения на инновационной основе

7 Научно обосновать основные положения концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения на инновационной основе.

Научная новизна исследования состоит в разработке концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения, трансформации отрасли непроизводственной, социальной сферы в индустриальную отрасль народного хозяйства.

На основе проведенного комплексного анализа существующей организации отечественного здравоохранения:

- определена необходимость и сформулированы основы концепции модернизации и развития здравоохранения на современном этапе;

- разработаны пути преобразования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения без приватизации государственного и муниципального имущества, а также имущественной консолидации отрасли на основе создания сети объектов здравоохранения;

- сформулированы основы реструктуризации финансирования здравоохранения с учетом консолидации и централизации соответствующих фондов и их банковского размещения, а также передачи функций держания этих фондов в индивидуализированных пределах гражданам, которым они предназначены.

Новым для отечественного здравоохранения является его приведение в результате модернизации к системе координат товарной организации, создания для товаропроизводителей экономической привлекательности удовлетворения социальных интересов граждан как путь реализации государственной социальной политики

Впервые на основе проведенного исследования предложен механизм влияния на цену оплачиваемых государством медицинских услуг через себестоимость их производства, устраняя зависимость от их рыночного удорожания

Научно обоснованные рекомендации по модернизации здравоохранения на инновационной основе приведут к повышению эффективности экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на положительный социальный резу льтат

Практическая значимость работы состоит в том, что содержащиеся в ней основные положения и выводы могут быть реализованы в масштабах страны. Предложенное в ходе исследования бесприватизационное сохранение объектов здравоохранения при партикуляризации учреждений здравоохранения позволит на основе их объединения по-новому сформировать системообразование здравоохранения.

Изученные характеристики состояния отечественного здравоохранения по результатам общественного мнения могут быть положены в основу стратегии развития здравоохранения в ближайшей перспективе.

Создание системы объектов здравоохранения, передаваемых в аренду субъектам медицинской деятельности, а также организация компенсации им арендных платежей и налоговые льготы из государственной казны позволят управлять себестоимостью медицинских услуг, оплачиваемых за счет средств финансирования здравоохранения, сократить затраты на этапе их образования и не влиять на рентабельность медицинских организаций.

Размещение находящегося в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием единого медико-социального фонда в специализированном медико-социальном банке, единственным владельцем которого является государство, допускает воспроизводство временно депонированных средств, в отличие от того, как если

они находятся в казначействе. Кроме того, в отличие от казначейских, банковские операции позволяют оперативно направлять эти средства на цели оплаты товаропроизводителям сделанных гражданам предоставлений.

Ликвидация института учреждений здравоохранения и позиционирование государства в договорных отношениях оплаты медицинской помощи на стороне граждан позволит создать персонализованную платежную систему с предоставлением каждому гражданину в любом месте пребывания на территории страны в любой медицинской организации медицинской помощи по единым тарифам

Основные положения диссертационной работы могут быть использованы при разработке нормативных и нормативно-правовых актов в области охраны здоровья граждан, в учебном процессе и в методических материалах кафедр экономики, юриспруденции, общественного здоровья и здравоохранения высших учебных заведений.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Отечественное здравоохранение, характеризуемое в настоящее время противоречиями между социальными ориентирами существующей организации отрасли и финансовыми ориентирами ее содержания государством, между бюджетными механизмами распределения средств финансирования отрасли и товарными механизмами их освоения, между административными задачами органов управления здравоохранением и хозяйственными задачами субъектов медицинской деятельности, нуждается в эффективной социально-ориентированной модернизации

2. Социальный результат является следствием деятельности товаропроизводителей в социальной сфере. В отличие от них товаропроизводители в производственных отраслях народного хозяйства, как и граждане, через налоги создают средства финансирования здравоохранения, аккумулируемые в государственной казне Но эти средства не порождают социальный результат иначе, чем лишь в порядке оплаты товара (медицинских услуг) через распределение государством собранных налогов между субъектами медицинской деятельности и другими товаропроизводителями в социальной сфере

3. Результаты анализа состояния проблем отечественного здравоохранения свидетельствуют о том, что бюджетные учреждения здравоохранения не являются товаропроизводителями, поскольку в круговороте средств государственной казны не происходит товарообмена, а действительные потребители медицинских услуг - граждане, выведены за пределы бюджетных отношений государства с учреждениями здравоохранения, и его финансирование осуществляется не в пользу граждан, а в

пользу бюджетных учреждений здравоохранения, что определяет необходимость реформирования экономических основ здравоохранения

4 Изучение общественного мнения по вопросам функционирования системы здравоохранения показывает, что граждан страшит утрата бесплатной медицинской помощи, а не товарная организация здравоохранения. Здравоохранение на современном этапе нуждается в такой организации, чтобы размещенные между товаропроизводителями средства финансирования приводили к социальному результату через стимулирование экономического оборота в отрасли, а деятельность товаропроизводителей имела экономическую свобод}; не препятствующую наступлению социального результата Ориентиры государства на имущественную принадлежность с\ бъекгов медицинской деятельности (учреждений здравоохранения), а не на пользование выгодами товарообмена, не на приоритеты товаропроизводителей обусловливает необходимость пересмотра механизмов организации и финансирования здравоохранения в аспекте перехода к товарным отношениям.

5. Разработанный инновационный подход к реформе здравоохранения состоит в позиционировании интересов участников товарных отношений в отрасли, в том, чтобы платежные отношения между государством и субъектами медицинской деятельности основывались на интересах граждан, которым надлежит быть носителями средств оплаты медицинских услуг и иных социальных предоставлений в этих отношениях

6 Приоритетными направлениями модернизации здравоохранения является бесприватизационная партикуляризация учреждений здравоохранения, в результате чего они приобретают формы частных организаций, а их имущество, оставаясь в государственной (муниципальной) собственности, становится передаваемым в аренду субъектам медицинской деятельности объектом здравоохранения, сеть которых по всей стране воссоздает системность отрасли.

7 Согласно разработанной концепции государство нуждается в экономичности аккумулирования средств финансирования здравоохранения, что достигается ликвидацией многочисленных (федеральных и территориальных) государственных внебюджетных фондов как субъектов и сосредоточением соответствующих фондов гак объектов, а также бюджетных ассигнований из государственной казны в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием и позволяет консолидировать и централизовать средства финансирования социальной сферы. Последующее фондирование этих средств по направлениям деятельности должно осуществляться в зависимости от предмета договоров, на основа-

нии которых они осваиваются, что упорядочивает финансовые потоки и делает прозрачным их расходование Обособление потоков финансирования в пользу государства и в пользу общества достигается размещением средств финансирования органов управления здравоохранением в казначействе, а средств финансирования практического здравоохранения - в банке медико-социального развития, который может быть создан специально для этих цел ей на условиях полного или частичного участия государства.

8. Государство нуждается в экономичности расходования средств финансирования здравоохранения в части оплаты из казны медицинских услуг в пользу граждан, что достигается созданием механизмов влияния на себестоимость их производства товаропроизводителями. Снижение арендной платы за пользование объектами здравоохранения, налоговые льготы и иные компенсации субъектам медицинской деятельности позволяют экономическими мерами препятствовать росту цен на медицинские услуги

Апробация и внедрение результатов работы

Представленные в диссертации материалы доложены на общественных слу шаниях в Общественной палате РФ. в Комиссии по вопросам развития гражданского общества и участия общественности в реализации национальных проектов (2007), в Комиссии по вопросам здравоохранения (2007)

Материалы диссертационной работы использованы при проведении сертификационных циклов для руководителей учреждений здравоохранения (МГМСУ, 2002-2006) и на семинарах для руководителей частных медицинских организаций (ЮрИнфоЗдрав, 2006-2007).

Для внедрения результатов проводимых исследований в 2003 году автором был создан специализированный научно-практический журнал «Главный врач' хозяйство и право», посвященный вопросам модернизации здравоохранения, экономики, права и управления в условиях рынка медицинских услуг.

Основные положения диссертации отражены в 70 основных опу бликованных научных работах, в том числе, в 2 монографиях и в 2 научно-практических пособиях, а с января 2007 года - представлены для всеобщего обозрения во всемирной сети Интернет на сайте wwwjurinfozdrav.ru.

Объем и структура работы

Диссертация выполнена на 342 страницах и состоит из введения, 7 глав, включающих 17 параграфов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 209 источников Иллюстративный материал представлен 43 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении приведено обоснование актуальности, раскрыты цели, задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту

В первой главе отражена проблематика управления здравоохранением и раскрыта степень разработанности проблем здравоохранения. Показано, что научная мысль концентрируется на понимании того, что здравоохранение не может быть преобразовано изнутри, силами отраслевой экономики социальной сферы и без комплексных, системных, существенных изменений оно будет оставаться прежним в современных политических, экономических и правовых условиях, что определяет необходимость изменения самой сложившейся модели реформ, а в некоторых случаях - и самого вектора преобразований, что социальная политика должна интерпретироваться в терминах не столько бюджетных ассигнований и технических процедур, сколько обслуживаемых ими социальных взаимодействий, и что необходима реформа бюджета, нацеленная на получение конечного результата. Решение задачи реформирования здравоохранения находится в сфере экономики производственной сферы. Такое решение находится не в сфере платежных институтов, а в сфере результирующего действия финансовых средств в интересах пациентов (в среде товаропроизводителей), на которые должна быть переориентирована сложившаяся модель реформирования здравоохранения.

Однако, поскольку здравоохранение осталось в публичной сфере, его проблемы и происходят из ведомственной ориентации системы органов управления здравоохранением. Административная реформа, наряду с министерствами, образовала федеральные службы и агентства, позиционирование которых в отрасли в соответствии с существующей ведомственной ориентацией определяет ее состояние

Освещены проблемы функционирования органов надзора в сфере здравоохранения, которые обусловлены недостаточным правовым регулированием, отсутствием формальной определенности оснований и усугубляющейся репрессивностью сложившейся практики государственного надзора. Деятельность органов государственного надзора в сфере здравоохранения должна соответствовать политике государства в области надзора, основываться на положениях Конституции и иных законов и быть исчерпывающе определенной, чтобы подзаконное нормотворчество не смогло истолковывать, расширять и восполнять пробелы правовых актов. Акцентировано внимание, что осуществление не являющимися государственными органами, но состоящими в инфраструктуре государ-

ственных органов государственными учреждениями товарной деятельности (оказание консультационных услуг), в том числе в сфере государственного надзора, не соответствует принципам деятельности государства.

Рассмотрены проблемы позиционирования органов здравоохранения по вопросам размещения средств финансирования здравоохранения Показано, что, несмотря на административную реформу, в результате которой единственным субъектом размещения средств финансирования здравоохранения стало Федеральное агентство по здравоохранению и социальном}'развитию, в полной мере сохранились многочисленные (федеральные и территориальные) фонды (обязательного медицинского страхования, социальный, пенсионный и т.д.), продолжающие представлять себя в качестве таких субъектов. Ныне ликвидированное Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию выполняло фу нк-ции посредника в договорных отношениях между государством и товаропроизводителями.

Выявлены проблемы современного состояния идеологии отечественного здравоохранения. Показано, что для реализации политики в се основе должна лежать соответствующая концепция, которая придает ей не только основательность, но и системность Существующая концепция здравоохранения не претерпела изменений в течение последних лет, тогда как политические, экономические и правовые условия в стране поменялись в корне.

С изменением политического устройства в России содержательные различия принципов концепции здравоохранения приобрели определяющее значение подходы к экономике и организации здравоохранения мерой медико-технологических принципов стали невозможны Более того, если экономические аспекты концепции здравоохранения (финансирование государством бесплатной для граждан медицинской помощи) подходят равно для прежнего и настоящего государственного устройства, то организационные принципы - оказание такой помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения - нет

Разработка новой концепции модернизации здравоохранения состоит не в противопоставлении организационных новаций традиционным институтам, а в нахождении того механизма, который позволит репозициониро-вать здравоохранение, придать ему необходимую устойчивость для последующего развития в существующих политических, экономических и юридических реалиях.

Необходима дальнейшая диверсификация функций в здравоохранении. Не произошло разделение деятельности с результатом, не имеющим

товарной формы (государственных и муниципальных органов), и деятельности с результатом, имеющим форму товара (учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций). Не произошло также разделения экономической деятельности по предмету финансирования (по видам договоров и пр.) и соответствующей ему дифференциации направлений финансирования здравоохранения. Равным образом, не произошло выделения и обособления государственного платежного института от посреднического механизма системы обязательного медицинского страхования.

Необходима дифференциация принципов, лежащих в основе концепции модернизации здравоохранения, и применение тех из них там и тогда, где и когда именно они применимы. Нельзя применять медико-технологические принципы там. где применимы экономические и организационные принципы, и наоборот. Нужна разработка таких принципов в границах каждой группы как незыблемых на перспективу оснований выработки идеологии и формирования политики здравоохранения

Освещены современные проблемы развития отечественного здравоохранения. Показано, что здравоохранение разделяет два полюса' полюс социальных ориентиров и полюс имущественных ориентиров

Основы законодательства об охране здоровья граждан (ст 12, 13, 14), проведя системообразование здравоохранения по имущественным ориентирам форм собственности, разграничили государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения (рис. 1).

Если прежде система здравоохранения была объединена административной соподчиненностью субъектов, то в настоящее время вместо одной существует три системы, разъединенных принадлежностью объектов (имущества), которая не является фактором системообразования Между тем частная медицина не консолидирована в систему формой собственности А включение в государственную и муниципальную системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, и органов управления здравоохранением, объединенных имущественной принадлежностью, но не единством характера деятельности, является фактором разъединения.

Показано, что существующая схема финансирования здравоохранения замыкает в автономный круговорот средства казны, обращающиеся через бюджет, внебюджетные фонды и учреждения здравоохранения помимо, вне причастности граждан (рис 2).

Единственным, что объединяет и учреждения здравоохранения, и частные медицинские организации, является их деятельность, результат которой имеет форму товара - медицинской услуги И, напротив, именно это и отличает тех и других от государственных или муниципальных ор-

Гэсударственная

система здравоохранения

Г \ Здравоохранение V J

f Муници сиа здравоо> пальная ема сранения J

публичная собственность

i_

/--N.

Частная система здравоохранения

частая соосшсшшстъ

(loria рои ротшпнгиш)

Рис. 1. Системообразование здравоохранения

Государство )

Собстс1Шик^} Плательщик )

Í частные \ чллательщики/

Рис. 2. Круговорот средств финансирования здравоохранения

ганов, в частности органов управления здравоохранением, результат деятельности которых не имеет товарной формы. Производить услуги и получать доходы от их реализации могут учреждения здравоохранения и не мопт - органы управления здравоохранением

Для здравоохранения имеет первостепенное, определяющее значение, в какой сфере оно находится - административного управления или экономического оборота

Для развития здравоохранения необходима дифференциация не по вертикали имущественной общности, а по горизонтали общности результата осуществляемой деятельности

Возможность развития здравоохранения зависит и оттого, в пользу чего будет сделан выбор - потребления или воспроизводства государственного и муниципального имущества здравоохранительного назначения. Иными словами, здравоохранение стоит перед выбором воспроизводства расходов или воспроизводства доходов.

Основной вопрос изменения функционирования социальной сферы, что составляет социальные гарантии государства, касается конкретных предоставлений гражданам или оплаты этих предоставлений.

Во второй главе представлены материалы, организация и методы исследования

В соответствии с задачами исследования оно осуществлено в четыре этапа Объектом исследования является сложившаяся система организации здравоохранения, предмет исследования - организация экономики здравоохранения, т е внутренняя упорядоченность экономической составляющей системы организации здравоохранения

Структура исследования представлена на рис 3.

На первом этапе изучена структура общественного мнения по данным Интернет-обращений к Президенту РФ по теме «Здоровье нации». Из общей совокупности 4625 по состоянию на 6 июля 2006 года произведена стратифицированная теоретическая выборка:

- 399 единиц (8,6%) - для характеристики общей структуры обращений.

- 271 единица (5,9%) - для характеристики структуры обращений пациентов.

- 438 единиц (9.5%) - для характеристики структуры обращений медицинских работников (субтотальная выборка).

На втором этапе проанализирована структура поисковых Интернет-запросов по вопросам управления медицинскими организациями (всего 2627454), которые затем изучены в динамике за 2005 год по трем систе-

( Структура 'i

общественного г ... мнения . .)

исследования

сферы [

..потребления, J

1

t Структура ; экоиошкй

( СОСТОЯШСГ

1 сферы I

ЧЙОСПрОИЗВОДСТВЙ/

Пациенты

.....

Медицинские . работники

; Руководящей

J I

38ФН8

| ПрйктчФекоФ 1 J_ ; Руководящее i звено [ ; SBeWO

Рис. 3. Структура исследования

мам показателей (абсолютные, относительные - простые и приведенные -величины) по трем динамическим категориям (год, квартал и месяц), а также в географическом разрезе - по федеральным округам и по регионам (крупным городам). С целью выяснить наличие статистической связи между изучаемыми временными рядами поисковых словосочетаний проведен корреляционный анализ. Изучены приведенные к средней поквартальные показатели поисковых словосочетаний, которые также впоследствии ранжированы по прогнозу востребованности (рис. 4)

В соответствии с целью исследования был проведен комплексный анализ выборки из 360 ООО запросов в месяц по соответствующим теме исследования поисковым словосочетаниям в русскоязычном Интернете (Рунете). Для создания выборки использована поисковая Интернет-система Yandex Изучена структура, динамика и география поисковой обращаемости в течение 2005 года

На третьем этапе проведено изучение структуры экономики здравоохранения по данным Госкомстата РФ Единицей исследования явилась медицинская организация как товаропроизводитель в аспекте ее экономической деятельности; объем исследования - 334 млрд. руб. на 114 тыс экономических единиц в год.

На четвертом этапе изучены состояние и структура сферы потреб-

Исследование поисковых Интернет-запросов

Обращение к понятию «менеджмент» в здравоохранении многократно (в 556 раз) меньше, чем в популяции Понятие управления (менеджмента) в здравоохранении делится с понятием управления в медицине

В месяц «менеджмент здравоохранения» (500 - 100%) «управление учреждениями здравоохранения» (21 -42%) «управление медицинской организацией» (12 -2,4%) В месяц не менее 70 запросов о бизнес-плане учреждений зд равоохра нения

Несомненной перспективой к росту числа запросов обладает словосочетание «бизнес администрирование», в динамике 2005 г проявившее к этому явную тенденцию Наибольшей вероятностью роста числа запросов обладают также словосочетания «бизнес медицина» и «медицинский бизнес»

Отсутствует статистически крепкая связь временных рядов значений логически связанных поисковых словосочетаний Поисковые запросы «менеджмент», «корпоративное управление», «бизнес управление» и «медицинский бизнес» востребованы во всех 7 федеральных округах

Рис 4. Основные результаты исследования поисковой Интернет-обращаемости в течение 2005 года

ления в здравоохранении по результатам сопоставления данных предшествующих социологических опросов'

- пациентов: исследования фонда ИНДЕМ (2017 респондентов, 2001); исследования Акопяна A.C. (данные опроса населения Москвы 1995 года - 1198 респондентов),

- медицинских работников - равно практического и руководящего звена (данные Пиддэ A.J1 оценки 4026 врачами изменения своих личных доходов за период 1996-2001 г.г).

Материалы последнего исследования подвергнуты собственному статистическому изучению преобразования структуры рангов по методике Елисеевой И.И. и Юзбашева М М.

На всех этапах исследования использован комплекс современных методов исследований' документальный, аналитический, аналитико-гра-фический, контент-анализ, метод сравнительного анализа, экспертных оценок, социологический, статистический

В третьей главе представлены результаты исследований фактического состояния современного отечественного здравоохранения (рис 5).

Относительный сдвиг структуры удовлетворенности медицинских работников своими доходами свидетельствует о динамике адаптации административного и практического врачебного персонала учреждений здравоохранения к товарной организации общества: администрация боль-

Содержание исследования

Исследование преобразования структуры рангов ответов

4026 респондентов на основе данных А Л П идде 1996-2001 г г

Исследование востребованности информации поуправлению медицинскими организациями

выборка из 360 ООО запросов в месяц поотносящимся ктеме исследования поисковым словосочетаниям в русскоязычном Интернете в структурном, динамическом и географическом срезе за год 13579 баннеров вдинамике за год по шести замерам средних и средне-интервальных величин с двухмесячным л агом

Рис 5 Содержание исследования

ниц и поликлиник - в ходе ее становления, врачи стационаров - раньше, чем врачи поликлиник, приспособившиеся к ней на переломе дефолта.

Рассмотрены социальные последствия сложившейся организации хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения, которая имеет альтернативу: либо доходы получают учреждения здравоохранения, либо - непосредственно медицинские работники. Если организационно-имущественное устройство учреждений здравоохранения рассчитано на получение доходов, которые не отражаются на доходах медицинских работников. то учреждения здравоохранения лишаются тех доходов, которые получают непосредственно медицинские работники.

В ходе исследования установлено, что учреждения здравоохранения не позиционируются в обществе, относя себя к государству, хотя и не обнаруживая места в его механизме среди государственных органов А поскольку механизм финансирования учреждений здравоохранения относит их к сфере общественного потребления, как и практический медицинский персонал, руководители учреждений здравоохранения, как свидетельствуют данные исследования, ориентированы не на преумножение доходов для соразмерных расходов возглавляемых организаций, а на простое увеличение лично получаемого дохода - как в виде зарплаты, так и в виде теневых поступлений.

Выявлено что, при существующей организации здравоохранения учреждения здравоохранения занимают место потребителей - граждан, в части финансирования из государственной казны позиционируясь в сфе-

Исследован ие

состояния общ ествен ного мнения

по стратифицированной теоретической выборке из 4625 И нтернет-

обращений к П резиденту РФ

Исследование структуры экономики здравоохранения

114 тыс эконом ических единиц / 334 млрд руб в год

ре общественного потребления. И лишь в части финансирования за счет средств граждан (от «платных» медицинских услуг) учреждения здравоохранения находятся в сфере общественного воспроизводства, что из-за административно-нормативного распределения доходов не делает их хозяйствующими субъектами, товаропроизводителями.

Достижение социального эффекта от деятельности учреждений

OTnOnAAvnOIIAIIIKI -Л-ТА ПЛППАЛ Т1Л П rjOTI I •>«"> rrpiIi^tTIÏA О Л(ЛГО IIII'IO 1 П1Т1 \'Л')(111_

IVliri/1 JIU uUIipvJv lit ll.'lUi Ш О et Jiv IVJLlJrlV. et CiXli-l-.JCtU.i'l^» AUJ/in

ственной деятельности (организационно-имущественного устройства) учреждений здравоохранения, позволяющей совместить в точке согласия разнонаправленные имущественные интересы граждан и медицинских работников.

Социальный эффект от деятельности учреждений здравоохранения достижим при условии такого их организационно-имущественного устройства, при котором признаются их имущественные интересы, и эти интересы являются не противоречащими имущественным интересам медицинских работников.

В данной главе проведено также изучение организационно-финансового состояния здравоохранения по результатам 4625 Интернет-обращений к Президенту России медицинских работников (рис. 6) и остальных граждан (рис. 7).

36%

51%

В Обращения по поводу зарплаты Ш Остальное Ш Итоги и сравнения □ Выводы и предложения

26,5% 17,6%

■8,8% 8,8% 11,8% 26,5%

ШВыводы

Ш Стратегические предложения в Радикальные предложения Ш Сопутствующие предложения В Паллиативные предложения Ш Сомнительные и

неконструктивные предложения

Рис. 6. Структура Интернет-обращений к Президенту России медицинских работников по вопросам организационно-финансового состояния здравоохранения 16

лЯкг

тжу :

я

ш ; ■

5,8% 11,6%

32%

45% V ; :

ЕЗ Констатация фактов Я Жалобы ШВопросы

В Выводы и предложения

24,4%

25.6%

И Выводы

Щ Вопросы-размышления Я Основные предложения Ш Вспомогательные предложения ЕЗ Сомнительные предложения Ш Неконструктивные предложения

Рис. 7. Структура Интернет-обращений к Президент} России остальных граждан по вопросам организационно-финансового состояния здравоохранения

Показано, что 5]% медицинских работников озабочено уровнем своей зарплаты и только 8% предлагает меры по изменению организационно-финансового состояния здравоохранения, в то время как из числа остальных граждан такие меры предлагает 32% респондентов.

Четвертая глава посвящена изучению экономических основ здравоохранения как индустрии охраны здоровья.

В ходе исследования установлено, что в государственном и муниципальном здравоохранении используется метод нормативно-целевого финансирования, разновидностями которого являются метод оплаты по нормативам за законченные случаи лечения, метод глобального бюджета (оплата согласованных объемов медицинской помощи), метод оплаты по подушевым нормативам на число прикрепленных к учреждению здравоохранения граждан и др.. а медицинской услугой признается койко-день в стационаре и посещение в поликлинике, в то время как в частной медицине услуга как объект отчуждения конфигурируется под запросы потребителя.

Показано, что медицинская помощь бесплатно для граждан оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не за счет этих учреждений, а за счет соответствующих плательщиков этим учреждениям здравоохранения в пользу граждан; гарантиями

государства являются не сами медицинские услуги, а оплата этих услуг соответствующим плательщиком; бесплатно, т.е. за счет средств соответствующих плательщиков, граждане имеют право на получение медицинской помощи, но не всего того, что сопутствует ее оказанию

Изучена оборотная структура современной экономики здравоохранения

Показано, что расходы консолидированного бюджета России на здравоохранение относятся к экономике здравоохранения, притом что понятием здравоохранения охватывается бюджетная отрасль - сфера подведомственности органам управления здравоохранением и финансирования из казны бесплатного оказания медицинских услуг гражданам учреждениями здравоохранения.

Несмотря на то, что доля нерыночных услуг отражается в статистике создания ВВП, и нерыночным, дополнительным к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, медицинским услугам придается значение товара как оплачиваемым за счет казны, при этом не происходит товарообмен, переход денежных средств от одного правообладателя к другому, поскольку при существующем устройстве здравоохранения (и бюджетной сферы в целом) и со стороны плательщика, и со стороны получателя средств оплаты выступает казна (государство или муниципальное образование) (рис 8)

Иными словами, имеет место перераспределение денежных средств в пределах казны, особыми путями приводящее к такому же нетоварному их потреблению, как и при обычном бюджетном их расходовании.

В здравоохранении объем потребления составляет сотни и тысячи миллиардов рублей, а объем воспроизводства (платных медицинских услуг) исчисляется лишь десятками миллиардов рублей, притом что именно оборот платных услуг является выражением экономики (товарообмена) в здравоохранении Доля платных медицинских услуг составляет ежегодно около 5% от общего числа платных услуг в стране, из которых на 2 единицы оплаты услуг государственных и муниципальных учреждений здравоохранения приходится 1 единица оплаты услуг частных медицинских организаций, притом что на 5 государственных и муниципальных учреждений здравоохранения приходится 1 частная медицинская организация. На каждые 2 единицы официальной оплаты платных медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, приходится 1 единица теневой оплаты (некассовая оплата врачам). С учетом оплаты нерыночных услуг за счет налогов для потребителя государственное и муниципальное

Рис. 8. Характеристика оборотной структуры экономики здравоохранения

здравоохранение является значительно более накладным, чем оплата медицинских услуг частных организаций. Только 1/3 выпуска платных медицинских услуг, производимых 1/5 от числа государственных и муниципальных учреждений здравоохранения численностью частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, создает легальную сферу реального создания ВВП.

Изучены особенности предпринимательской деятельности в здравоохранении, которая осуществляется частными организациями, оказывающими медицинские услуги гражданам за плату, не происходящую из казны государства или муниципальных образований.

Объективными факторами общественного неприятия предпринимательства в здравоохранении являются распределение прибыли в коммерческих организациях; нестабильность существования коммерческих организаций, осуществляющих деятельность по производству и реализации товаров, работ и услуг медицинского назначения; неуклонное удорожание медицинских услуг; отождествление предпринимательства в сфере про-

изводства и реализации товаров, работ и услуг медицинского назначения и предпринимательства в платежной сфере, неспособность публичных институтов нормализовать ситуацию с оплатой медицинской помощи.

Как свидетельствуют данные исследования, объективных причин неприятия предпринимательства в здравоохранении - две: недостаточность публичных средств для оплаты товаров, работ, услуг медицинского назначения в пользу граждан и избыточность нормативно-правового регламента и (или) недостаточность правового регулирования оборота товаров, работ, услуг медицинского назначения.

Анализ указанных причин показал, что недостаточность публичных средств для оплаты товаров, работ, услуг медицинского назначения в пользу граждан обусловлена тем, что, будучи предназначены для потребления, эти средства не участвуют в воспроизводстве, не оборачиваются с прибылью. Капитал должен воспроизводить добавочный капитал, а распределение капитала не должно приводить к сокращению его величины. Существующее нормативное распределение денежных средств при обязательном медицинском страховании приводит к тому, что капитал не только не воспроизводится, но и сокращается в процессе распределения через фонды и страховые организации, а в конечном звене (учреждениях здравоохранения) не работает так, как должен работать

В связи с этим недостаточность публичных средств для оплаты товаров, работ, услуг медицинского назначения в пользу граждан может быть преодолена путем устранения посредничества страховых организаций, инвестиционного размещения денежных средств фондов ОМС; перехода от обязанностей по нормативам к ответственности по обязательствам

Избыточность нормативно-правового регламента и (или) недостаточность правового регулирования оборота товаров, работ, услуг медицинского назначения может быть преодолена оптимизацией законодательства в области охраны здоровья и организации его исполнения

В целом, не предпринимательство угрожает бесплатности медицинской помощи в порядке социальных гарантий государства, а непродуманное нормирование в этой сфере, непонимание существа предпринимательской деятельности и неопределенность понятия здравоохранения и предмета публичного управления в области охраны здоровья

В пятой главе представлен анализ состояния управления медицинскими организациями по данным Интернет-активности.

В результате исследования потребностей управления медицинскими организациями по поисковым Интернет-запросам в течение 2005 года

получены следующие данные:

- если по общим вопросам управления организациями пользователи Рунета отправляются от понятия «бизнес» по умолчанию, то запросы по поводу бизнеса применительно к понятиям «здравоохранение» и «медицина» общего отправного начала не имеют;

- запросы по вопросам управления медицинскими организациями формулируются без знания общих вопросов управления организациями, в связи с чем аудитории запросов по вопросам управления медицинскими организациями и по общим вопросам управления организациями разные те, кто задается первыми, не задается вторыми,

- понятие управления (менеджмента, администрирования) в здравоохранении не приведено к единообразно понимаемым субъекту (организации, а не отрасли) и объекту (бизнесу, предприятию или предпринимательству, хозяйству или хозяйствованию), в связи с чем словосочетание «медицинский бизнес» становится компромиссным для характеристики управления медицинской организацией

Понятия «здравоохранение» и «медицина» до настоящего времени не нашли консолидирующего начала в субъекте («учреждения здравоохранения» и «медицинские организации»), чтобы можно было говорить о единстве объекта управления

Исследована структура потребностей управления медицинскими организациями по специализированным Интернет-баннерам.

Установлено, что потребности заинтересованных пользователей Интернета по вопросам управления медицинскими организациями в динамике календарного года отличаются аморфной бесструктурностью, отсутствием внятных и единых ориентиров и активной избирательной востребованности. Баннеры корреспондирующего содержания

- сохранялись одновременно на первых и на последних местах:

на первых ранговых местах

Как развить бизнес в здравоохранении? Составление договора об оказании медицинских услуг Способы оплаты медицинских услуг

на последних ранговых местах

Как увеличить доходы медицинской организации? Конъюнктура рынка медицинских услуг

и пользовались одновременно наиболее стабильной и наиболее нестабильной востребованностью в течение года:

наибольшая стабильность

Бизнсс-планирование Как застраховаться от рисков? Как оценить состояние своего бизнеса? Как получить информацию, необходимую для управления бизнесом? Как привлечь инвестиции в бизнес? Представительство медицинских организаций

Развитие бизнеса в здравоохранении Как уменьшить риски в бизнесе?

наибольшая нестабильность

Как уменьшить убытки? Ликвидность медицинских услуг

Медицинская организация в суде

Составление договора об оказании медицинских услуг

Управление медицинской организацией и право

В шестой главе представлены основные направления и условия модернизации здравоохранения на инновационной основе.

Изучено современное состояние организации здравоохранения и показано, что существующая организация здравоохранения замкнута внутриведомственным циклом распределения и потребления средств государственной казны и не ориентирована на потребности сферы охраны здоровья. Частная медицина и общество находятся вне сферы здравоохранения Общество и государство недовольны здравоохранением и требуют от него изменений. Однако реформы здравоохранения изнутри самого здравоохранения не происходят ввиду отсутствия научно обоснованной концепции новой организации здравоохранения, которая должна быть разработана и осуществлена обществом, так как только влияние общества на государство способно привести к переменам в организации здравоохранения. Общество в позиционировании перед субъектами исполнительной власти или экономической деятельности должно опираться на соответствующие правила, которые должны порождать нетоварную (для субъектов исполнительной власти) или товарную (для субъектов экономической деятельности) обязанность перед обществом. Именно гражданин должен выступать перед субъектами исполнительной власти или экономической деятельности носителем их обязанностей перед ним, подкрепленных силой государства - понудительной для первых и финансовой для вторых

В данной главе исследованы предпосылки формирования современной концепции модернизации здравоохранения и показано, что задачами отечественной теории организации здравоохранения является развитие технологий управления.

В настоящее время технологии управления в области охраны здоровья не получили научного обоснования и внедрения, поскольку не сформировалась соответствующая политическому, экономическому, правовому и социальному устройству государства концепция модернизации здравоохранения, не обозначены ее предмет и метод, практические цель и задачи управления в области охраны здоровья

Рассмотрены отправные начала концепции модернизации здравоохранения. Сформировавшаяся в здравоохранении идеология потребления перешла в стадию декомпенсации. Су ществует проблема неправильного использования бюджетных и внебюджетных средств на финансирование охраны здоровья и неработающего механизма размещения средств казны в обязательствах, что обусловливает нерентабельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и формирования идеологии воспроизводства в здравоохранении, основанной на договорных обязательствах.

Договор не приобрел в здравоохранении присущее ему значение Но независимо от того, какое место ему отводится в здравоохранении, он сохраняет предусмотренное законом значение универсального регулятора отношений Не договор утрачивает свою значимость ввиду того, что не используется должным образом в здравоохранении, а здравоохранение терпит убытки, которых можно избежать, так как не использует существующие возможности договора

Размещение средств государственной казны в договорных обязательствах означает не свободу безудержного контроля со стороны государства как плательщика за внутриорганизационным распределением средств оплаты в медицинских организациях, как это без соответствующих правовых оснований принято в настоящее время в системе ОМС, а оценку исполнения обязательств по их окончании.

Итак, модернизация здравоохранения должна основываться на концепции, которая отвечает политическим, экономическим и юридическим реалиям в государстве и имеет научно обоснованную перспективу.

В ходе исследования показано, что недостаточное внимание государства к проблеме реформирования организации здравоохранения имело следующие последствия:

- сохранение медицинских организаций в форме государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;

- совмещение политических и экономических интересов в области охраны здоровья,

- совмещение противоположных и разобщение односторонних ин-

тересов в механизме оплаты медицинских услуг;

- обособление медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, от медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими организациями;

- сохранение ведомственной инфраструктуры здравоохранения, уполномоченной на экономическую деятельность в товарных отношени-

ГТХ' Л ГГТЛАТЧ и\Я1Я гттл Ю»ДТ1 ЛА V хр^илшп ЛпЦШ»1П.

Государство позиционируется на стороне принадлежащих ему учреждений здравоохранения, а не на стороне пациента. По существу государство платит гражданам оказанием медицинских услуг принадлежащими ему учреждениями здравоохранения.

Закон (ст.430 ГК РФ) между тем предусматривает позиционирование плательщика на стороне выгодоприобретателя (рис. 9).

ШШШШк [ Плагелыщж \

г N \ (государство)

11111

( Выгодоприобретатель

V (гражданин)

ИИ! ЯЯ 'Ш- $ ( Вьптадотриобретатегш ' ш! || \ (гражданин) !

Ме/дацш-юкая ) организация

Плательпщс » (государство) )

Медицинская организация у

Рис. 9. Позиционирование государства на стороне договора в пользу граждан

В соответствии с указанным положением закона, во-первых, гражданин является носителем прав требований к медицинской организации по платежам государства; во-вторых, государство в качестве плательщика за медицинские услуги должно быть свободно от связи с медицинскими организациями (учреждениями здравоохранения) принадлежностью имущества.

Показано, что основными условиями социально-ориентированной модернизации здравоохранения являются.

- переход к эквивалентным отношениям взаимных удовлетворений непротивоправных интересов на основе договора,

- наделение граждан правами распорядителей средств государственной казны, предназначенных для оплаты оказываемых им за счет этих средств медицинских услуг;

- либерализация требований к медицинским организациям и создание для них свода работоспособных и исчерпывающе определенных правил с одновременным созданием регламента, который исключает свободу усмотрения должностных лиц органов управления здравоохранением;

- повышение ответственности медицинских организаций через различные организационно-юридические механизмы

Социально-ориентированная модернизация здравоохранения предусматривает необходимость следующих разграничений:

- бюджетного (по подведомственности) и хозяйственного (по обязательствам) процесса В бюджетном процессе осуществляется гражданское правомочие публичного собственника (государства или муниципального образования) распоряжения принадлежащим ему имуществом (средствами государственной или муниципальной казны) Бюджетный процесс осуществляется государственными и муниципальными органами (распорядителями и главными распорядителями бюджетных средств) в рамках и до границ этого правомочия собственника, завершаясь при переходе права к другому лицу - в порядке оплаты товаров, работ, услуг по обязательствам (договору).

- распределения бюджетных средств для государственных (в пользу государства) и для социальных (в пользу общества, граждан) нужд Распределение средств казны для государственных нужд, в том числе по обязательствам (по договорам поставки для государственных нужд в порядке государственного заказа - ст.ст.525-532 ГК РФ) - это приобретения в пользу самого собственника. Распределение бюджетных средств для социальных нужд - это приобретения, оплачиваемые государством в пользу общества, граждан.

- функций распорядителя бюджетных средств для государственных нужд (по подведомственности государственных и муниципальных органов) и прав распорядителя бюджетных средств для социальных нужд (по социальным обязательствам государства). Распоряжение бюджетными средствами для государственных нужд - это функция (обязанность) государственных и муниципальных органов Распоряжение бюджетными средствами для социальных нужд - это право граждан как выгодоприобретателей по договору в пользу третьего лица (ст.430 ГК).

За отправные начала реформы, ведущей к становлению социально-ориентированного здравоохранения, приняты следующие положения:

- исключение конфликта интересов,

- отделение государства от экономики в здравоохранении;

- финансирование деятельности по оказанию медицинских услуг, а не медицинских организаций;

- принадлежность медицинских организаций не имеет значения для государства в здравоохранении;

- финансирование мероприятий по охране здоровья граждан - по возможностям бюджета, а не формирование бюджета по потребностям охраны здоровья;

- договор является единственным основанием оказания и оплаты медицинских услут,

- регулирование отношений в области охраны здоровья на основе правил, а не усмотрения должностных лиц

Седьмая глава посвящена разработке путей преодоления проблем здравоохранения посредством социально-ориентированной модернизации, которые основаны на принципах позиционирования интересов участников экономических отношений в здравоохранении и смены в этих отношениях принадлежности объекта товарообмена

Одним из приоритетных путей является бесприватизационная партикуляризация государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, суть которой состоит в разделении юридической судьбы субъекта (организаций) и объекта (государственного или муниципального имущества, на котором они основаны)

Установлено в ходе исследования, что наделение имуществом в натуре (сопутствующая приватизация государственного или муниципального имущества) не является условием реорганизации учреждений здравоохранения.

Государственное или муниципальное имущество, на котором основаны, бюджетные учреждения здравоохранения подлежит изъятию пе-

ред их партикуляризацией. Сбереженное от приватизации имущество (недвижимость), сохранившее свою публичную принадлежность, позволяет образовать сеть объектов здравоохранения по всей стране, воссоздавая отраслевое системообразование на инновационной основе

Партикуляризация (преобразование в форму частных организаций) учреждений здравоохранения может сопровождаться наделением их только денежными средствами, необходимыми для формирования уставного (паевого, складочного капитала), с помощью которых в последу ющем они смогут приобретать имущество, в том числе, получать на обязательственном праве (праве аренды) (рис. 10).

Учрсэдеше здравоохранения

изъятие особо ценного—► имущества

реорганизация

ч

>5эзяГст^ющ11и субъект собственник

аренда

Рис. 10. Отделение субъекта от объекта при реорганизации учреждений здравоохранения

Партикуляризированные учреждения здравоохранения в любых организационно-правовых формах становятся такими же товаропроизводителями, как другие хозяйствующие субъекты - частные медицинские организации Приобретая форму частных организаций, они становятся собственниками своего имущества и товаропроизводителями, на основе договора строящими экономические отношения со всеми желающими приобрести их продукцию (медицинские услуги), в том числе и с государством, оплачивающим эти предоставления в пользу граждан.

Тем самым партикуляризация учреждений здравоохранения достигает двух основных целей"

- создание рынка товаропроизводителей, равноудаленных от государства;

- создание сети объектов здравоохранения как элемента имущественной системы управления здравоохранением.

Целям интеграции муниципальных образований в управление здравоохранением на имущественной основе служит муниципализация объектов здравоохранения, т.е их повсеместное нахождение в муниципальной собственности. Для управления объектами здравоохранения - с целью передачи их в аренду, для дополнительного обслуживания медицинских организаций, арендующих площади на этих объектах, а также граждан как клиентов арендаторов, необходимо создание управляющих организаций (казенных предприятий здравоохранения или иных хозяйствующих субъектов).

Другим приоритетным путем преодоления проблем здравоохранения посредством социально-ориентированной модернизации является изменение структуры финансирования здравоохранения.

Целям экономии средств государственной казны служит ликвидация всех федеральных и территориальных фондов в социальной сфере как субъектов, консолидация и централизация их как объектов в качестве единого медико-социального фонда в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием.

Предложены пути фондирования средств государственного финансирования здравоохранения, т.е предметное структурирование единого медико-социального фонда по 11 направлениям: выплат социальных льгот, пенсий и компенсаций, оплаты социальных услуг, включая оплату услуг ухода и выхаживания; оплаты мониторинга здравоохранения: медико-социального мониторинга, включая финансирование медицинской статистики и медико-социальной экспертизы, и экономического мониторинга, включая финансирование мониторинга экономического оборота в здравоохранении, оплаты медицинских услуг массового спроса, оплаты медицинских услуг особого спроса; оплаты реабилитационно-оздоровитель-ных услуг, включая оплату услуг в области курортного дела, реабилитации, в т.ч инвалидов и оказания им протезно-ортопедической помощи, поощрения профилактики заболеваний; экономических компенсаций; содержания объектов здравоохранения, финансирования необоротной медицинской помощи, включая донорство крови, трансплантацию органов и тканей человека, финансирования изысканий новых медицинских технологий.

Для разделения платежных потоков из государственной казны в

пользу самого государства и в пользу общества необходимо создание Банка медико-социального развития для размещения единого медико-социального фонда в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием

Банк должен быть создан на у словиях управляемости, подконтрольности и подотчетности государству, в связи с чем предпочтительнее - на основе «золотой акции» Этот Банк может обслуживать также товаропроизводителей в здравоохранении, за счет чего существенно упростятся расчеты, а движение банковских капиталов станет отражением товарооборота в отрасли

Разделение единого медико-социального фонда по направлениям финансирования позволяет охватить весь спектр потребностей здравоохранения и граждан, а создание единого медико-социального фонда в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием и специализированного акционерного коммерческого банка медико-социального развития делает возможным концентрацию капиталов в здравоохранении и стимулирование экономического оборота в отрасли

В ходе проведенного исследования разработаны пути перехода к персонализованному фондодержанию средств государственного финансирования здравоохранения Персонализованное фондодержание решает многие задачи современного финансирования практического здравоохранения. Прежде всего, это способ перехода к плате государством реальными денежными средствами в пользу граждан выбранным ими товаропроизводителям

Персонализованное фондодержание позволяет осуществлять платежи по медико-социальному платежному документу с персонального счета в едином государственном медико-социальном фонде в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием, начисления на который могут производиться дифференцированно в зависимости от целого ряда влияющих факторов, обусловливающих соответствующие правовые основания При этом персонализованное фондодержание не ограничивает свободы граждан обращаться в медицинские организации с ценами выше, чем государственные тарифы, с возможностью самостоятельной доплаты Категорирование граждан в едином государственном медико-социальном реестре позволяет дифференцировать оплату базового перечня медико-социальных потребностей и оплату медицинских услуг особого спроса в зависимости от персональной истории фондодержания.

Персонализованное фондодержание - это путь от уравнительного безразличия государства к нуждам общества к потребитель-ориентированному финансированию практического здравоохранения.

Разработаны механизмы управления себестоимостью медицинских услуг, оплачиваемых за счет средств государственной казны.

Объекты здравоохранения, которые создают единую отраслевую сеть по всей стране, являются площадкой соразмерения интересов, с одной стороны, счбъектов медико-социальной деятельности, арендующих на них площади и оборудование, и с другой стороны, общества (граждан) и (или) государства как плательщиков за оказываемые ими медико-социальные услуги. Подобное - демпферное - назначение объектов здравоохранения состоит в том, чтобы посредством арендной платы влиять на себестоимость (а потому - и на цену) продукции к обоюдной выгоде обеих сторон договора о возмездном оказании медицинских услуг.

Поскольку товаропроизводители в социальной сфере своей экономической деятельностью достигают прямого, а не только опосредованного (через налоги), социального эффекта, постольку их деятельность -не для пополнения казны, в связи с чем снижение налогового бремени результирует повышением экономической и, как следствие, увеличением социальной эффективности этой деятельности.

Создание системы объектов здравоохранения, передаваемых в аренду субъектам медицинской деятельности, наряду с другими компенсаторными механизмами (налоговые льготы и прямые компенсации) позволяет управлять себестоимостью и ценой медицинских услуг, оплачиваемой из государственной казны (рис. 11).

В соответствии с разработанной концепцией модернизации отрасли функциональное структурирование новой организации здравоохранения позволяет разграничить"

1 государство и общество

2. государство и экономику.

3. сферу общественного потребления (использования ВВП) и сферу общественного воспроизводства (создания ВВП) в обществе.

4. расходы казны в пользу государства и в пользу общества

5. положение сторон в договоре об оказании медицинских услуг.

6. сферу практического здравоохранения и сферу его финансирования.

7. рынки в отрасли.

В рамках концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения представлена обобщенная структурная модель экономической организации здравоохранения (рис. 12)

Государство (плательщик)

Компенсации и налоговые льготы

Оплата медицинских услуг

Товаропроизводители

Имущество для аренды

Рис. 11. Управление себестоимостью медицинских >слуг, оплачиваемых из казны

Государство

Экономика

Хозяйствующие субъекты (товаропроизводители)

- >

Федеральный

уровень

Региональный

уровень

Субъекты финансовой деятельности

Субъекты медицинской деятельности

Субъекты социальной деятельности

Субъекты исследовательской деятельности

Муниципальное образование Субъекты демпферной деятельности

Рис. 12. Обобщенная структурная модель экономической организации

здравоохранения

Установлено, что для того, чтобы преодолеть недостатки в структуре экономики здравоохранения, нужны такие изменения, которые устранят несоответствия ее организации существующим политическим, экономическим и правовым условиям в стране сообразно предметным различиям деятельности тех или иных субъектов в здравоохранении. Об изменениях структуры экономики здравоохранения можно говорить применительно к субъектам и объектам рыночных (товарных) отношений в здравоохранении, при этом не являются участниками таких отношений государственные и муниципальные органы, в том числе органы управления здравоохранением.

В ходе исследования определены задачи и пути реализации экономических реформ в ходе модернизации здравоохранения (рис. 13)

Задача Путь решения

концентрация платежных фондов и их диверсификация по направлениям оплаты формирование медицинского рынка, обслу живающей его потребности инфраструктуры и механизмов участия в их функционировании государства средствами казны

разделение механизмов оплаты из государственной казны приобретений в пользу самого государства и в пользу общества создание специализированного банка для ведения платежных операций в здравоохранении

поставление потребителя в центр механизма оплаты из государственной казны предоставлений товаропроизводителей введение единых персональных медико-социальных счетов граждан и соответствующих им платежных документов

избежание приватизации государственного и муниципального имущества в здравоохранении партикуляризация учреждений здравоохранения

создание сети объектов здравоохранения, арендная плата за размещение медицинских организаций на которых, а также налоговые льготы и прямые компенсации удешевляют их издержки

управление себестоимостью медицинских услуг, оплачиваемых из казны

Рис. 13. Структура задач экономического реформирования здравоохранения и путей их решения

В здравоохранении структурная перестройка экономики призвана создать рыночную систему перехода материальных благ (средств государственной казны) к товаропроизводителям взамен соответствующих предоставлений гражданам (обществу). Функцией публичного звена (органов управления здравоохранением) должно стать совершенствование механизмов финансирования практического (частного) звена здравоохранения, а функцией последнего - совершенствование состояния экономики (рост товарного оборота) в здравоохранении.

Товаропроизводители, включая партикуляризированныс учреждения здравоохранения, предоставлены самоорганизации на рыночных условиях и входят в сферу интересов государства лишь как противоположная сторона договора об оплате медицинских услуг в пользу граждан

Государство участвует в снижении себестоимости оплачиваемых из казны медицинских услуг - прежде всего, теми или иными компенсациями (и налоговыми льготами) товаропроизводителям Для тех же целей используется демпферный механизм находящихся в муниципальной собственности объектов здравоохранения, на которых размещаются товаропроизводители, через управляющую организацию компенсацией потерь от низкой ставки арендной платы (рис 14).

Рис. 14. Экономическая организация практического здравоохранения

33

В целом условиями социально-ориентированной модернизации здравоохранения являются:

- элиминация нерыночной экономики из товарного оборота в здравоохранении, отказ от неосновательного системообразования и уровне-вого финансирования и переориентация на показатели рыночной активности в отрасли;

- преодоление эксполярной закрытости здравоохранения и его экономики,

- всемерное развитие организационно-правовой структуры микроэкономики здравоохранения и построение на инновационной основе развитой территориальной и технологической системы здравоохранения

Современная модель организации здравоохранения на инновационной основе представляет собой механизм интеграции средств государственной казны в экономический оборот в здравоохранении, в котором граждане как их держатели пользуются широкого спектра возможностями договорных отношений государства как плательщика с товаропроизводителями, а последние как субъекты медико-социальной деятельности пользуются широкого спектра преференциями, объективно позволяющими минимизировать себестоимость оплачиваемых государством товаров, работ, услуг медико-социального назначения (рис. 15).

В соответствии с разработанной концепцией модернизации здравоохранения экономическая организация практического звена складывается в оформленную систему договорных отношений субъектов различающейся собственности, что позволяет формировать товарообмен. Государство в качестве плательщика за медицинские услуги через граждан, в пользу которых производятся платежи, вступает в отношения с товаропроизводителями - субъектами медицинской деятельности

В результате вместо использования ВВП в здравоохранении начинается самовоспроизводящийся процессный цикл создания ВВП, подчиненный потребностям последовательного продуктивного преобразования средств налогоплательщиков в социальный результат в отрасли: общество - государство (налоговый процесс), государство - государство (бюджетный процесс), государство - банк, банк - общество.

Государство мерами публичного понуждения собирает в обществе средства для последующего перераспределения Процесс начинается уплатой налогоплательщиками обязательных платежей (сборов, налогов, пошлин) и завершается наполнением казны.

Государство распределяет средства казны для последующего освоения, разделяя публичные (в пользу государства) и социальные (в пользу

Государство Экономика

ликвидирует создает

сеть субъектов медицинской деятельности сеть объектов здравоохранения полиморфизм товаропроизводителей

нормативное ценообразование на медицинские услуги механизм регулирования себестоимости медицинских услуг рыночное установление цен на медицинские услуги

сеть фондов финансирования здравоохранения финансирование социальной сферы из единого фонда по направлениям концентрация платежных капиталов

финансирование субъектов экономической деятельности по принадлежности имущества финансирование субъектов экономической деятельности по объемам реализации продукции формирование товарообмена, рыночной конъюнктуры и конкуренции

финансирование субъектов медицинской деятельности без участия пациентов финансирование субъектов медицинской деятельности через посредство пациентов экономическая социализация здравоохранения

финансирование субъектов экономической деятельности по бюджетным правилам финансирование субъектов экономической деятельности по гражданско-правовым правилам стимулирование экономического оборота, результирующего социальным эффектом

финансирование субъектов экономической деятельности прямо из казны финансирование субъектов экономической деятельности через посредство частных платежных институтов одноканальное финансирование и концентрация оборотных капиталов в отрасли

Рис. 15. Схема сдвига публичных приоритетов в организации

здравоохранения 35

общества) потоки. Процесс начинается формированием бюджетов распределения и завершается окончательным определением бюджета использования ВВП на нужды здравоохранения и социального развития.

Государство осуществляет фондирование бюджета здравоохранения и социального развития по соответствующим направлениям расходования, а также формирует экономические рычаги регулирования себестоимости продукции, оплачиваемой из казны. Процесс начинается поступлением бюджета здравоохранения и социального развития в ведение федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием и завершается передачей средств финансирования практического здравоохранения Банку медико-социального развития, а также разработкой работоспособных механизмов налоговых послаблений, льгот и компенсаций хозяйствующим субъектам, осуществляющим медицинскую деятельность, и регулирования величины арендных платежей, производимых ими за пользование объектами здравоохранения.

Складывается товарообмен, т е встреча товаропроизводителей с потребителями, оплату предоставлений которым в индивидуализированных пределах осуществляет государство через такой общественный институт, как Банк медико-социального развития Тем самым товарообмен происходит в обществе - государство осуществляет функции регулирования этого процесса, надзорные и платежные, опосредованные через специализированный кредитно-финансовый социальный институт При этом платежи хозяйствующим субъектам осуществляют сами граждане посредством единого медико-социального платежного доку мента - общество, а не государство реализует свои интересы в экономических отношениях. По существу, эти отношения выстраиваются между одной частью общества - товаропроизводителями (хозяйствующими субъектами), представляющей сферу общественного воспроизводства, и другой частью общества - потребителями, гражданами - представляющей сферу общественного потребления, и опосредуются также общественным кредитно-финансовым институтом. Процесс начинается расчетными операциями между хозяйствующими субъектами и потребителями и завершается созданием ВВП в здравоохранении, выраженным в суммарных показателях экономического оборота в отрасли за расчетный период

В целом, товарная организация здравоохранения при соответствующих современных технологиях управления способна обеспечить устойчивость и экономичность отрасли, привлекательность ее для инвесторов и заложить основу ее успешного перспективного развития

выводы

1. Проведенные исследования свидетельствуют, что проблемы управления отечественным здравоохранением происходят из несоответствия модели организации отрасли политическому, экономическому и правовому окружению, товарной организации общества; товарному характеру общественных отношений в социальной среде не соответствует нетоварная организация здравоохранения, что в обществе вызывает неприятие не товарная организация здравоохранения, а утрата бесплатной медицинской помощи

2 Анализ современных экономических проблем отечественного здравоохранения показал, что финансирование здравоохранения представляет собой круговорот средств государственной казны без перехода собственности и без участия в нем граждан; доктрина (идеология) и стратегия (политика) развития здравоохранения государством не определена н обществу не известна; простые заимствования зарубежного опыта в здравоохранении не пригодны для внедрения в существующую российскую действительность в здравоохранении повсеместно в мире существует товарообмен, и нигде нет медицинских организаций, основанных на несобственном имуществе (учреждений здравоохранения), в связи с чем цель экономических реформ здравоохранения состоит в интеграции отрасли в политические, экономические и правовые реалии современной России.

3. Современное состояние организации здравоохранения характеризуется тем, что в отрасли не работает правовой режим хозяйствования, не сложилось эффективного управления, не формируется нормальной экономики постольку, поскольку единству товарообмена противопоставляется разграничение государственной казны и частного капитала, а товаропроизводитель не нашел еще свое .место в здравоохранении, как и государство не сформировало свое отношение к товаропроизводителю в здравоохранени и

4 Структура современной экономики здравоохранения определяется следующим государственное и муниципальное здравоохранение основано на экономике потребления, отграниченной от экономики общественного воспроизводства, в создании которой участвует медицинский бизнес Не общественное воспроизводство, а потребление средств государственной казны в отрасли создает долю отечественного здравоохранения в ВВП Нетоварная организация здравоохранения в условиях товарной организации общества порождает в отрасли теневую экономику.

5. Инновационной основой реформы здравоохранения является построение социально-ориентированной концепции модернизации отрасли и

сс проведения на началах позиционирования интересов в экономических отношениях между товаропроизводителями и государством в пользу граждан Поскольку любая социальная мера (в том числе и услуги здравоохранения) поверяется критерием экономического эффекта от ее реализации, постольку удовлетворение интересов товаропроизводителей в здравоохранении происходит в порядке удовлетворения интересов граждан в охране здоровья.

6 Инновационный подход к модернизации здравоохранения требует различения государства и общества, государства и экономики, сферы общественного потребления и сферы общественного воспроизводства, расходов государственной казны в пользу государства и в пользу общества, положения сторон в договоре об оказании и оплате медицинских услуг, сферы практического здравоохранения и сферы его финансирования, рынков в отрасли. Социально-ориентированная модернизация здравоохранения состоит в организации в отрасли всеобъемлющих товарных отношений, одинаково приемлемых и выгодных для всех их участников, в части финансирования практического звена - по договору в пользу выгодоприобретателей.

7. Основным направлением проведения социально-ориентированной модернизации здравоохранения должно являться бесприватизационное преобразование бюджетных учреждений здравоохранения, которое достигается посредством отделения преобразуемых субъектов от имущественных объектов (прежде всего, недвижимости), которые за ними закреплены Преобразуемые учреждения здравоохранения достаточно наделять денежными средствами на создание уставного капитала новых организаций, притом что дальнейшая их судьба предоставлена экономической самоорганизации Изъятое у учреждений здравоохранения до преобразования имущество, остающееся в публичной собственности, позволяет сформировать сеть объектов здравоохранения по всей стране, воссоздавая системность отрасли.

8. В соответствии с концепцией социально-ориентированной модернизации здравоохранения государство должно позиционироваться на стороне граждан, в пользу которых оплачивает медицинскую помощь Однако этому противоречит передача средств государственной казны в фон-додержание действующим учреждениям здравоохранения, что в условиях существующего круговорота этих средств является непродуктивным Эти средства должны находиться в распоряжении (фондодержании) граждан, которыми они в персонализованных пределах посредством единого социально-медицинского платежного документа могут расплачиваться за

оказываемые им услуги в любой медицинской организации.

9. Для оптимизации финансовых потоков вместо множества федеральных и территориальных фондов в социальной сфере, издержки содержания каждого из которых как субъекта ложатся на управляемый им объект, необходима централизация государственных средств в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием Потоки из государственной казны в пользу государства и в пользу общества должны быть разделены, а расчеты по платежам должны производиться не казначейством, а специализированным банком, который для этих целей необходимо создать, возможно, на условиях «золотой акции»

10 Фондирование в части экономичности здравоохранения должно сочетаться с механизмами снижения цен на медицинские услуги, оказываемые гражданам за счет средств государственной казны - такими, как снижение арендной платы (прежде всего, при размещении на объектах здравоохранения, оставшихся после партикуляризации учреждений здравоохранения) и налогов (как для субъектов создания прямого социального рез\льтата от экономической деятельности), а также других компенсаций и льгот, позволяющих снижать себестоимость производства медицинских услуг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам, имеющим право законодательной инициативы в сфере охраны здоровья граждан, необходимо'

- в целях сохранения и расширения имущественной базы социальной сферы законодательно предусмотреть систему обременений социальным назначением объектов недвижимости, в том числе сдаваемых в аренду для осуществления экономической деятельности в социальной сфере;

- в целях исключения приватизации государственного и муниципального имущества в порядке реорганизации бюджетных учреждений социальной сферы законодательно предусмотреть предварительное изъятие из их принадлежности такого имущества;

- в целях консолидации и централизации фондов финансирования социальной сферы в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием предусмотреть внесения соответствующих изменений в Бюджетный кодекс РФ и корреспондирующие законодательные акты;

- в целях разделения потоков финансирования государственных (муниципальных) органов и товаропроизводителей, а также товаропроизво-

дитслей в пользу государства и в пользу общества (граждан) предусмотреть внесение соответствующих изменений в Бюджетный кодекс РФ и корреспондирующие законодательные акты в части разделения бюджетного и гражданского правовых режимов такого финансирования,

- в целях интеграции граждан в механизм финансирования оказываемой им медицинской помощи и наделения их функциями распорядителя средств государственной казны в персонализованных пределах по единому платежному документу предусмотреть внесение соответствующих изменений в Бюджетный кодекс РФ и корреспондирующие законодательные акты;

- в целях перевода государственного надзора в сфере охраны здоровья граждан с позиций всестороннего нормирования в интересах государства на позиции мониторингового следования интересам общества предусмотреть распространение действия законодательства о техническом регулировании на сферу охраны здоровья граждан с выработкой соответствующих технических регламентов в здравоохранении,

- в целях разделения правовых режимов налогообложения по прямому (в социальной сфере) и опосредованному (вовне социальной сфере - через налоги) результату экономической деятельности предусмотреть внесение соответствующих изменений в Налоговый кодекс РФ и корреспондирующие законодательные акты.

2 Органам, уполномоченным осуществлять функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере охраны здоровья граждан, следует учитывать при разработке стратегии развития здравоохранения необходимость:

- разграничения государства и общества, государства и экономики, сферы общественного потребления и сферы общественного воспроизводства, расходов государственной казны в пользу государства и в пользу общества, положения сторон в договоре об оказании медицинских услуг, сферы практического здравоохранения и сферы его финансирования, рынков в отрасли;

- перевода здравоохранения из сферы субординации публичным интересам в государстве в сферу координации частных интересов в обществе;

- исключения противопоставления единству товарообмена в отрасли разграничения государственной казны и частного капитала в здравоохранении;

- организации в отрасли всеобъемлющих товарных отношений, одинаково приемлемых и выгодных для всех их участников;

- определения места товаропроизводителя в отрасли и отношения государства к товаропроизводителю в здравоохранении;

- размещения публичных средств финансирования социальной сферы между товаропроизводителями с целью стимулирования экономического оборота в отрасли, что результирует увеличивающимся социальным эффектом,

- позиционирования интересов в экономических отношениях по договор}' между товаропроизводителями и государством в пользу граждан, сопоставления интересов на противоположных сторонах экономических отношений в отрасли как условия достижения баланса мелсду финансированием здравоохранения и обусловленного им социальным эффектом;

- организации публичного надзора в здравоохранении, не стесняющего свободу товаропроизводителей и стимулирующего более высокую социальную эффективность их экономической деятельности

3 Лицам, уполномоченным осуществлять полномочия собственника в отношении федерального имущества и размещать заказы за счет средств государственной казны в сфере охраны здоровья граждан, необходимо.

- принять программу бесприватизационной партикуляризации бюджетных учреждений социальной сферы с изъятием у них государственного и муниципального имущества (недвижимости) и создания на его основе сети объектов здравоохранения для передачи в аренду товаропроизводителям, осуществляющим деятельность в социальной сфере,

- принять программу снижения себестоимости оплачиваемых за счет средств государственной казны медицинских услуг, включая компенсации и льготы по арендной плате и налогам товаропроизводителям, осуществляющим деятельность в социальной сфере,

- принять программу мониторинга состояния экономики социальной сферы и сформировать механизмы стратегического, тактического и оперативного реагирования средствами государственной казны на его ухудшения;

- принять программу консолидации разрозненных фондов в социальной сфере в единый медико-социальный фонд в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием;

- принять программу наделения каждого гражданина единым медико-социальным платежным документом для получения в персонализо-ванных пределах товарных предоставлений, оплачиваемых за счет средств государственной казны;

- для размещения единого медико-социального фонда, обращаемо-

го на оплату предоставлений в пользу общества, на условиях «золотой акции» создать специализированный банк медико-социального развития, дебетовой картой которого каждый гражданин получит возможность расплачиваться за оказываемые ему услуги в любой медицинской организации по своем}' усмотрению.

4. Органам управления здравоохранением на федеральном уровне: в программы последипломного обучения в медицинских учебных заведениях ввести курс делового администрирования, организовать единый государственный медико-социальный реестр для учета и категорирования граждан по потребностям состояния здоровья; органам управления здравоохранением на муниципальном уровне: создать муниципальные предприятия здравоохранения (или акционерные общества со 100%-ным участием муниципального образования) для управления объектами здравоохранения, оставшимися в результате партикуляризации учреждений здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тихомиров. A.B. Учреждения здравоохранения свобода хозяйствования или административный контроль //Здравоохранение - 2000. -№7.-С 155-164

2. Тихомиров A.B. Рынок медицинских услуг и публичное управление два пути развития //Закон и право. - 2001. - № 9. - С 22-29.

3. Тихомиров А В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - М Статут, 2001 - 256 с

4. Тихомиров А В. Разнородность учреждений и единообразие правового режима их деятельности В кн.: Регистрация прав на недвижимость Сборник./Отв ред. А РКирсанов. - Выпуск № 7 - М.: Российская правовая академия Министерства юстиции Российской Федерации, 2002. -С.164-174.

5. Тихомиров А В Значение договора при оказании медицинских услуг //Российская юстиция - 2002. - № 8 - С 16-17

6. Стародубов В.И, Тихомиров А В Учреждения здравоохранения как элемент системы здравоохранения //Главврач - 2002. - № 9 -С.4-7.

7 Стародубов В.И , Тихомиров А В. Разграничение общих и частных отношений органов управления здравоохранением с учреждениями здравоохранения //Главврач. - 2002. -№ 11. - С. 18-23.

8 Стародубов В И , Тихомиров A.B. Юридические основы хозяйственного управления имуществом учреждений здравоохранения //Главврач. -2002. -№12 - С 13-21.

9 Тихомиров А В. Здравоохранение: правовые аспекты. В кн . Научи труды респ. научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» - М • 2002. -С 97-102

10. Тихомиров А.В Режим имущества государственных и муниципальных учреждений. Научно-практическое пособие Общая часть - М РИГР, ЦНИИОИЗ, 2002 - 84 с.

11 Стародубов В И., Тихомиров А В Режим имущества государственных и муниципальных учреждений. Научно-практическое пособие Специальная часть. Правовые аспекты управления имуществом учреждений здравоохранения. - М . ЦНИИОИЗ, 2002. - 64 с

12 Староду бов В И, Тихомиров А В. Организационное положение учреждения здравоохранения в системе здравоохранения //Главврач -2003 -№4.-С. 17-28.

13. Стародубов В.И., Тихомиров А.В Учреждения pro et contra // Главный врач: хозяйство и право. - 2003. -№ 1. - С.24-41.

14. Тихомиров A.B. Учреждение как хозяйствующий субъект: отношения с собственником//Российская юстиция. - 2003 -№4 - С 17-18

15. Стародубов В.И., Тихомиров A.B. Перспективы существования учреждений в здравоохранении //Менеджер здравоохранения. - 2004

- № 1 - С.4-7

16. Стародубов В.И., Лозовский A.B., Тихомиров А В Финансирование учреждений здравоохранения: дифференциация, реструктуризация, оптимизация управления //Главный врач: хозяйство и право - 2004 - № 2.

- С.28-33

17. Стародубов В И., Сидоров А А , Родин О В , Тихомиров А В Опыт приватизации государственного и муниципального имущества: значение для здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2004. -№3 - С 28-40.

18. Стародубов В.И , Сидоров A.A., Родин О В , Тихомиров A.B. Перспективы организационно-правового полиморфизма в здравоохранении //Главный врач- хозяйство и право. - 2004. - № 4. - С.40-43.

19. Тихомиров А.В Проблемы развития здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2004 -№5 -С.2-6.

20. Тихомиров A.B. Способы повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения, финансируемой за счет средств казны//Главный врач: хозяйство и право. - 2004 -№6 - С.38-41.

21 Стародубов В.И., Тихомиров AB. Пути совершенствования правового регулирования управления учреждениями здравоохранения в имущественных отношениях //Главный врач, хозяйство и право. - 2005. -№1,-С 26-33

22 Тихомиров А В Отечественная организация здравоохранения реформа идеологии //Главный врач хозяйство и право - 2005. - № 2 -С.2-8

23. Тихомиров A.B. Предпринимательство в здравоохранении//Главный врач: хозяйство и право. - 2005. - № 2. - С.44-49.

24. Стародубов В.И., Сидоров A.A., Родин О.В., Тихомиров A.B. Пути повышения и показатели готовности учреждений здравоохранения к приватизации //Главный врач хозяйство и право. - 2005 - № 3. - С.38-44.

25 Родин О.В , Тихомиров А.В Консолидированный бюджет: распоряжение деньгами или власть денег? //Главный врач: хозяйство и право. - 2005. -№ 4. - С.41-43

26. Тихомиров A.B. Здравоохранение: публичный платежный институт или деятельность медицинских организаций? //Главный врач хозяйство и право. - 2005. - № 5 - С 2

27 Стародубов В И , Иванников Н. Ю , Тихомиров А.В Социальная сфера и сфера обслуживания: проблемы управления //Главный врач' хозяйство и право - 2005. - № 6. - С.7-15

28. Госович О М , Иванов Л В , Родни О В , Смирнов С.Л., Тихомиров А В Пути адаптации учреждений здравоохранения к новым реалиям//Главный врач хозяйство и право -2006 -№ 1 -С 13-19.

29 Стародубов В.И., Иванников Н Ю., Иванов А.В , Тихомиров А В Управление медицинскими организациями в поисковых Интернет-запросах //Главный врач хозяйство и право -2006. -№ 1 - С.39-50

30 Тихомиров A.B. Здравоохранение сегодня //Главный врач' хозяйство и право. - 2006. - № 2. - С.2-3.

31. Стародубов В И , Габуева JI А , Тихомиров А В Экономико-юридическая типология хозяйствующих субъектов в здравоохранении // Главный врач' хозяйство и право - 2006 - № 2 - С 4-9

32. Стародубов В И , Иванов A.B., Иванников Н.Ю., Тихомиров А В Совершенствование содержания управления медицинской организацией / /Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - № 2 - С 10-18

33 Стародубов В.И , Тихомиров А В Организационно-юридические проблемы экономики здравоохранения //Главный врач- хозяйство и право.-2006.-№3,-С 2-6

34 Габуева JI. А., Иванов А В , Тихомиров А В Современная структура экономики здравоохранения //Главный врач хозяйство и право. - 2006 - № 3 - С. 14-20

35. Тихомиров A.B. Прогнозная модель развития процессов в здравоохранении //Главный врач хозяйство и право -2006 -№4 - С.2

36. Тихомиров А В Правовые аспекты государственного надзора в здравоохранении //Главный врач, хозяйство и право. -2006. - № 4 - С 312

37. Тихомиров А.В Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения //'Здравоохранение Российской Федерации - 2006 - № 4. - С.37-42.

38 Тихомиров A.B. Экономика, право и управление в здравоохранении //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - № 5. - С.2-3.

39. Тихомиров А В Фондирование государственных средств финансирования практического здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2006.-№ 5 - С 11-17

40. Тихомиров A.B. Переход к персонализованному фондодержа-нию средств государственного финансирования здравоохранения //Главный врач, хозяйство и право. - 2006. - № 5. - С.18-23.

41 Тихомиров AB. Современное состояние идеологии здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2006 - № 6. - С 2-4

42. Стародубов В И., Тихомиров A.B. Позиционирование органов размещения средств финансирования здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - № 6. - С 5-9.

43 Тихомиров А В Диверсификация способов государственного финансирования здравоохранения //Главный врач, хозяйство и право. -2006. -№ 6.-С. 17-22.

44 Тихомиров A.B. Вопросы правового оформления реформы экономической организации здравоохранения //Главный врач, хозяйство и право -2007 -№ 1.-С.2-11.

45. Тихомиров А В. Функциональная матрица экономической организации здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право - 2007. - № 1. - С.40-47.

46 Тихомиров А В. Здравоохранение: национальные приоритетные проекты или реформа? //Главный врач: хозяйство и право. - 2007. - № 2. -С.2

47. Тихомиров А В. Структурная матрица организации экономики здравоохранения //Главный врач хозяйство и право. - 2007. - № 2. - С. 1219

48 Тихомиров А В. Условия инвестиционной продуктивности здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2007. - № 2. - С.20-27

49 Солодкий В А, Тихомиров А.В Концепция индустриальной трансформации здравоохранения //Главный врач' хозяйство и право - 2007. -№3 - С.2-11.

50. Стародубов В И, Иванов A.B., Тихомиров А.В Анализ Интернет-обращений граждан по вопросам здравоохранения в рамках национальных приоритетных проектов //Главный врач: хозяйство и право. - 2007. - № 3. - С.40-48.

51. Тихомиров A.B. Теоретическое обоснование программы исследования индикаторов необходимости реформирования здравоохранения / /Главный врач' хозяйство и право. - 2007. - № 5 - С 2-8.

52. Тихомиров А В. Теоретическое обоснование программы концептуального моделирования реформы здравоохранения //Главный врач хозяйство и право. - 2007. - № 6. - С.2-5.

53. Тихомиров A.B. Пореформенная модель индустриальной транс-

формации здравоохранения //Главный врач' хозяйство и право. - 2007. -№ 6. - С.6-14.

54 Тихомиров А.В Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. - М.: ЮрИнфоЗдрав, 2007. - 234 с

55. Тихомиров А В. Необходимость индустриальной трансформации здравоохранения В сб.' Материалы к Общественным слушаниям на тему «Концепция развития здравоохранения на десять лет». - М Комиссия общественной палаты РФ по вопросам здравоохранения, 13 декабря

2007 г-С 127-129

56. Тихомиров А.В Ретроспектива проблем отечественного здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право - 2008. - № 1 - С 44-47

57. Тихомиров A.B. Пациент-ориентированное здравоохранение // Вестник новых хмедицинских технологий -2008 -№ 1. - С. 186-187.

58. Тихомиров А В. Экономичность здравоохранения //Вестник новых медицинских технологий -2008 -№ 1 -С. 187-188

59 Тихомиров А В. Рынок в здравоохранении //Вестник новых медицинских технологий -2008 -№1 -С 188-189

60. Тихомиров А В Ожидания общества от нового состава Госду мы здравоохранение и государство //Главный врач: хозяйство и право -

2008 - № 2 - С 7

61. Тихомиров A.B. Перспектива здравоохранения //Главный врач, хозяйство и право. - 2008. - № 2. - С 8-13

62. Тихомиров А В. Объекты медицинской деятельности проблемы отношения государства //Главный врач- хозяйство и право - 2008 -№ 2 - С 23-28

63 Тихомиров A.B. Интересы в здравоохранении //Вестник новых медицинских технологий - 2008 - № 2. - С 145-146.

64 Инвестиционная привлекательность здравоохранения //Вестник новых медицинских технологий. - 2008 - № 2. - С. 146-147.

65. Системообразование здравоохранения на инновационной основе //Вестник новых медицинских технологий - 2008. - № 2. - С 147-148.

66. Тихомиров А В Ожидания общества от нового состава Госдумы здравоохранение и общество //Главный врач, хозяйство и право. -2008. - № 3 - С 2

67 Стародубов В.И., Тихомиров А.В Направления развития здравоохранения //Главный врач' хозяйство и право - 2008. - № 3. - С 4-9

68 Тихомиров А В. Частная и коммерческая медицина //Главный врач, хозяйство и право - 2008 - № 3 - С 33-38

69. Тихомиров A.B. Ожидания общества от нового состава Госду-

мы: здравоохранение и медицина //Главный врач: хозяйство и право -2008.-№4.-С.2-3

70. Стародубов В И, Тихомиров А В. Предпосылки формирования технических регламентов в здравоохранении //Главный врач: хозяйство и право - 2008 - № 4 - С.30-36.

В современных социально-политических условиях в России стали происходить изменения в экономической сфере: участвующие в товарных отношениях организации приобрели хозяйственную и имущественную автономию от государства (муниципальных образований). Новые организации стали создаваться на основе имущества частной принадлежности. Исключение составили бюджетные учреждения, прежде всего социальной сферы, в том числе здравоохранения, которые производят и реализуют продукт (медицинские услуги) как товар, но положение которых остается отличным от положения остальных организаций, участвующих в товарных отношениях, как и от положения государственных (муниципальных) органов.

Суть этого отличия заключается в том, что управление учреждениями здравоохранения подчинено не экономическим целям участников товарных отношений, а социально-политическим задачам государства, поставленным перед органами управления здравоохранением. Однако выполнение этих задач, возложенных на учреждения здравоохранения и осуществляемых за счет средств казны, происходит выполняют их настолько неэффективно, что перед государством встала задача реформирования сети этих учреждений (Герасименко Н.Ф., 1997; Денисов И.Н., 2005; Лисицын Ю.П., 1999; Солодкий В .А., 2006; Стародубов В.И., 1997-2006; Шевченко Ю.Л., 2002; Щепин О.П., 2000-2007 и др.).

Консервативность в управлении здравоохранением, обособление его от остальных отраслей экономики традиционным отнесением к непроизводственной сфере, пренебрежение экономическими реалиями и юридическими установлениями порождают иждивенческую политику потребления. Как показывает многолетний опыт, попытки здравоохранения провести реформы изнутри не привели к положительным результатам. В отсутствие доктрины интеграции в единое экономическое и правовое пространство современного российского государства стремление здравоохранения модифицировать собственное устройство на основе зарубежного опыта также оказалось малоэффективным. Тяжесть бремени непродуктивного содержания государством социальной сферы в целом и здравоохранения в частности определили необходимость реорганизации бюджетных учреждений и приватизации закрепленного за ними имущества. Однако предшествующий негативный опыт приватизации государственных предприятий, не исключающий опасность последующего коллапса производства, не может быть применен в социальной сфере, так как это связано со здоровьем граждан и их социальным благополучием.

Неспособность здравоохранения к реформированию изнутри сопровождается усугублением социальной обстановки в сфере охраны здоровья. В этих условиях государство в рамках приоритетного национального проекта вынуждено расходовать профицит бюджета на дополнительное финансирование здравоохранения для того, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния социальной сферы.

Социальная сфера, включая здравоохранение, осталась единственной, не подвергшейся приватизации, что обусловлено, во-первых, отсутствием опыта приватизации учреждений здравоохранения, поскольку нигде за рубежом (кроме стран СНГ) не существует учреждений здравоохранения, и потому процесс приватизации своей новизной и прагматичностью может быть чрезвычайно болезненным для граждан и вызвать кризис в социальной сфере. Во-вторых, приватизация повлечет разрушение существующей системы здравоохранения, исключая- его системообразование на иных основаниях. В-третьих, опыт существования частной медицины свидетельствует о неуправляемом удорожании медицинских услуг, что увеличивает долю здравоохранения в ВВП и, в случае оплаты из казны -объем государственного финансирования здравоохранения.

Вместе с тем необходимость разгосударствления бюджетных учреждений здравоохранения и преобразования их в частные коммерческие и некоммерческие организации (партикуляризации), как это существует за рубежом, назрела, так как государство и муниципальные образования не в состоянии обеспечивать их непродуктивное содержание.

В целях преодоления этих негативных тенденций необходим единый, обеспечиваемый мерами должной организации процесс последовательной адаптации здравоохранения к политическому устройству государства, сложившимся в нем экономическим условиям и оформляющим их юридическим установлениям, что до настоящего времени не было 'Предметом научных исследований. Этот процесс должен обеспечить сохранность принадлежности материально-технической базы здравоохранения, исключая приватизацию государственного и муниципального имущества, - и соразмерность финансовых вложений из государственной казны решению задач в социальной сфере.

Проведенные рядом авторов (Галь И.Г., 2002; Райкович А.Ф., 2005; Проворова Г.Н., 2006 и др.) исследования по реформированию системы здравоохранения со всеми их положительными- результатами не дают целостного комплексного представления о перспективе функционирования и развития системы здравоохранения и не решают задачи приведения этой системы в соответствие с существующими политическими, экономическими и правовыми реалиями.

Сложившееся реальное противоречие между все более возрастающей практической потребностью модернизации отечественного здравоохранения и отсутствием научных исследований по комплексному системному решению данной проблемы на основе концепции социально-ориентированной рыночной реформы отрасли обусловили актуальность и-новизну настоящей диссертационной работы, определили ее цель и задачи.

ЦЕЛЬ исследования: разработка и научное обоснование концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения.

Задачи исследования

1. Изучить характеристику современного состояния отечественного здравоохранения по сигнальным индикаторам состояния общественного мнения.

2. Определить проблемы, приводящие к неэффективному функционированию здравоохранения и их приоритеты.

3. Проанализировать отражение проблем здравоохранения в состоянии отрасли.

4. Выявить факторы, препятствующие эффективному функционированию здравоохранения.

5. Разработать инновационную основу функционирования здравоохранения в сложившихся политических, экономических и правовых условиях.

6. Установить пути преодоления существующих препятствий эффективному функционированию здравоохранения на инновационной основе.

7. Научно обосновать основные положения концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения на инновационной основе.

Научная новизна исследования состоит в, разработке концепции социально-ориентированной модернизации здравоохранения, трансформации отрасли непроизводственной, социальной сферы в индустриальную отрасль народного хозяйства.

На основе проведенного комплексного анализа существующей организации отечественного здравоохранения:

- определена необходимость и сформулированы основы, концепции модернизации и развития!здравоохранения на современном этапе;

- разработаны пути преобразования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения без приватизации государственного и муниципального имущества, а также имущественной консолидации отрасли1 на основе создания сети объектов здравоохранения; сформулированы основы реструктуризации финансирования здравоохранения с учетом консолидации «и централизации соответствующих фондов и их банковского размещения, а также передачи функций держания этих фондов в индивидуализированных пределах гражданам, которым они предназначены.

Новым для отечественного здравоохранения является его приведение в результате модернизации к системе координат товарной организации, создания для- товаропроизводителей экономической привлекательности удовлетворения социальных интересов, граждан как путь реализации государственной.социальной политики.

Впервые на.основе проведенного исследования предложен механизм влияния на цену оплачиваемых государством медицинских услуг через себестоимость их производства, устраняя зависимость от их рыночного удорожания.

Научно обоснованные рекомендации по модернизации здравоохранения на инновационной основе приведут к повышению эффективности экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на положительный социальный результат.

Практическая значимость работы состоит в том, что содержащиеся в ней основные положения и выводы могут быть реализованы в масштабах страны. Предложенное в ходе исследования бесприватизационное сохранение- объектов здравоохранения при партикуляризации учреждений здравоохранения позволит на основе их объединения по-новому сформировать системообразование здравоохранения.

Изученные характеристики состояния, отечественного здравоохранения по результатам, общественного мнения могут быть положены в основу стратегии-развития здравоохранения в ближайшей перспективе.

Создание системы объектов* здравоохранения, передаваемых в аренду субъектам медицинской деятельности, а также организация компенсации им арендных платежей и налоговые льготы из государственной казны позволят управлять себестоимостью медицинских услуг, оплачиваемых за счет средств финансирования здравоохранения, сократить затраты на этапе их образования и не влиять на рентабельность медицинских организаций.

Размещение: находящегося в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием единого медико-социального фонда в специализированном медико-социальном банке, единственным владельцем которого является государство, допускает воспроизводство временно депонированных средств, в отличие от того, как; если они находятся в казначействе. Кроме того, в отличие от казначейских, банковские операции позволяют оперативно, направлять, эти средства? на цели; оплаты товаропроизводителям сделанных гражданам предоставлений.

Ликвидация^ института учреждений здравоохранения и позиционирование государства в договорных отношениях оплаты медицинской помощи на стороне граждан позволит создать персонализованную платежную систему с предоставлением каждому гражданину в любом месте пребывания, на территорииштраны в любой медицинской, организации; медицинской помощи-по единым тарифам.

Основные положения диссертационной^ работы могут быть использованы при разработке нормативных и нормативно-правовых актов в области охраны здоровья граждан, в учебном процессе и в методических материалах кафедр экономики; юриспруденции, общественного здоровья и здравоохранения высших учебных заведений:

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Отечественное здравоохранение, характеризуемое в настоящее время противоречиями между социальными ориентирами существующей организации отрасли и финансовыми ориентирами ее содержания государством, между бюджетными механизмами распределения средств финансирования отрасли и товарными механизмами их; освоения;, между административными; задачами; органов управления; здравоохранением; и хозяйственными задачами субъектов медицинской деятельности, нуждается в эффективной социально-ориентированной модернизации.

2. Социальный результат является следствием деятельности товаропроизводителей; в социальной сфере. В отличие от них товаропроизводители в производственных отраслях народного хозяйства, как и граждане, через налоги создают средства финансирования здравоохранения, аккумулируемые в государственной казне. Но эти средства не порождают социальный результат иначе, чем лишь в порядке оплаты товара (медицинских услуг) через распределение государством собранных налогов между субъектами медицинской деятельности и другими товаропроизводителями в социальной сфере.

3. Результаты анализа состояния проблем отечественного здравоохранения свидетельствуют о том, что бюджетные учреждения здравоохранения- не являются товаропроизводителями, поскольку в круговороте средств государственной казны не происходит товарообмена, а действительные потребители медицинских услуг - граждане, выведены за пределы бюджетных отношений государства с учреждениями здравоохранения, и его финансирование осуществляется не в пользу граждан, а в пользу бюджетных учреждений здравоохранения, что определяет необходимость реформирования экономических основ здравоохранения:

4. Изучение общественного мнения по вопросам функционирования системы здравоохранения- показывает, что граждан страшит утрата бесплатной медицинской помощи, а не товарная организация здравоохранения. Здравоохранение на**современном этапе нуждается в такой организации, чтобы размещенные между товаропроизводителями средства финансирования приводили к социальному результату через, стимулирование экономического оборота в отрасли, а деятельность товаропроизводителей имела экономическую свободу, не препятствующую наступлению социального результата. Ориентиры, государства на имущественную принадлежность субъектов, медицинской деятельности (учреждений здравоохранения), а не на пользование выгодами товарообмена, не на приоритеты товаропроизводителей обусловливает необходимость пересмотра механизмов организации и финансирования здравоохранения* в аспекте перехода к товарным отношениям.

- 125. Разработанный инновационный подход к реформе здравоохранения состоит в позиционировании интересов участников товарных отношений в отрасли, в том, чтобы платежные отношения между государством и субъектами медицинской деятельности основывались на интересах граждан, которым надлежит быть носителями средств оплаты медицинских услуг и иных социальных предоставлений в этих отношениях.

6. Приоритетными направлениями модернизации здравоохранения является бесприватизационная партикуляризация учреждений здравоохранения, в результате чего они приобретают формы частных организаций, а их имущество, оставаясь в государственной- (муниципальной) собственности, становится передаваемым в аренду субъектам медицинской деятельности объектом здравоохранения, сеть которых по всей стране воссоздает системность отрасли.

7. Согласно разработанной концепции^ государство нуждается в экономичности аккумулирования средств финансирования! здравоохранения, что достигается ликвидацией многочисленных (федеральных и территориальных) государственных внебюджетных фондов как субъектов и сосредоточением соответствующих фондов как объектов, а также бюджетных ассигнований из государственной казны в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием и позволяет консолидировать и централизовать средства финансирования социальной сферы. Последующее фондирование этих средств по направлениям деятельности должно осуществляться в зависимости от предмета договоров, на основании которых они осваиваются, что упорядочивает финансовые потоки и делает прозрачным их расходование. Обособление потоков финансирования в пользу государства и в пользу общества достигается размещением средств финансирования органов управления здравоохранением в «казначействе, а средств финансирования практического здравоохранения - в банке медико-социального развития, который может быть создан специально' для этих целей на условиях полного или частичного участия государства.

- 138. Государство нуждается в экономичности расходования* средств финансирования здравоохранения в части оплаты из казны медицинских услуг в пользу граждан, что достигается созданием механизмов влияния на себестоимость их производства товаропроизводителями. Снижение арендной платы за пользование объектами здравоохранения, налоговые льготы и иные компенсации субъектам медицинской деятельности позволяют экономическими мерами препятствовать росту цен на медицинские услуги.

Апробация и внедрение результатов работы

Представленные в диссертации материалы доложены на общественных слушаниях в Общественной палате РФ: в Комиссии по вопросам развития гражданского общества и участия общественности в реализации национальных проектов (2007), в Комиссии по вопросам здравоохранения (2007).

Материалы диссертационной работы использованыf при проведении сертификационных циклов для руководителей учреждений здравоохранения (МГМСУ, 2002-2006) и на семинарах для руководителей частных медицинских организаций (ЮрИнфоЗдрав, 2006-2007).

Для внедрения результатов проводимых исследований в 2003 году автором был создан специализированный научно-практический журнал «Главный врач: хозяйство и право», посвященный вопросам модернизации здравоохранения, экономики, права и управления в условиях рынка медицинских услуг.

Основные положения диссертации отражены в 70 основных опубликованных научных работах, в том числе, в 2 монографиях и в 2 научно-практических пособиях, а с января 2007 года - представлены для всеобщего обозрения во всемирной сети Интернет на сайте www.jurinfozdrav.ru.

Объем и структура работы

Диссертация выполнена на 342 страницах и состоит из введения, 7 глав, включающих 17 параграфов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 209 источников. Иллюстративный материал представлен 43 рисунками и 27 таблицами.

выводы

1. Проведенные исследования свидетельствуют, что проблемы управления отечественным здравоохранением происходят из несоответствия модели организации отрасли политическому, экономическому и правовому окружению; товарной организации общества; товарному характеру общественных отношений в социальной среде не соответствует нетоварная организация здравоохранения, что в обществе вызывает неприятие не товарная организация здравоохранения, а утрата бесплатной медицинской помощи.

2. Анализ современных экономических проблем отечественного здравоохранения показал, что финансирование здравоохранения представляет собой круговорот средств государственной казны без перехода собственности и без участия в нем граждан; доктрина (идеология) и стратегия (политика) развития здравоохранения государством не определена и обществу не известна; простые заимствования зарубежного опыта в здравоохранении не пригодны для внедрения в существующую российскую действительность: в здравоохранении повсеместно в мире существует товарообмен, и нигде нет медицинских организаций, основанных на несобственном имуществе (учреждений здравоохранения), в связи с чем цель экономических реформ здравоохранения состоит в интеграции отрасли в политические, экономические и правовые реалии современной России.

3. Современное состояние организации здравоохранения характеризуется тем, что в отрасли не работает правовой режим хозяйствования, не сложилось эффективного управления, не формируется нормальной экономики постольку, поскольку единству товарообмена противопоставляется разграничение государственной казны и частного капитала, а товаропроизводитель не нашел еще свое место в здравоохранении, как и государство не сформировало свое отношение к товаропроизводителю в здравоохранении.

-3164. Структура современной экономики здравоохранения определяется следующим: государственное и муниципальное здравоохранение основано на экономике потребления, отграниченной от экономики общественного воспроизводства, в создании которой участвует медицинский бизнес. Не общественное воспроизводство, а потребление средств государственной казны в отрасли создает долю отечественного здравоохранения в ВВП. Нетоварная организация здравоохранения в условиях товарной организации общества порождает в отрасли теневую экономику.

5. Инновационной основой реформы здравоохранения является построение социально-ориентированной концепции модернизации отрасли и ее проведения на началах позиционирования интересов в экономических отношениях между товаропроизводителями и государством в пользу граждан. Поскольку любая социальная мера (в том числе и услуги здравоохранения) поверяется критерием экономического эффекта от ее реализации, постольку удовлетворение интересов товаропроизводителей в здравоохранении происходит в порядке удовлетворения интересов граждан в охране здоровья.

6. Инновационный подход к модернизации здравоохранения требует различения государства и общества, государства и экономики, сферы общественного потребления и сферы общественного воспроизводства, расходов государственной казны в пользу государства и в пользу общества, положения сторон в договоре об оказании и оплате медицинских услуг, сферы практического здравоохранения и сферы его финансирования, рынков в отрасли. Социально-ориентированная модернизация здравоохранения состоит в организации в отрасли всеобъемлющих товарных отношений, одинаково приемлемых и выгодных для всех их участников, в части финансирования практического звена — по договору в пользу выгодоприобретателей.

7. Основным направлением проведения социально-ориентированной модернизации здравоохранения должно являться бесприватизационное преобразование бюджетных учреждений здравоохранения, которое достигается посредством отделения преобразуемых субъектов от имущественных объектов (прежде всего, недвижимости), которые за ними закреплены. Преобразуемые учреждения здравоохранения достаточно наделять денежными средствами на создание уставного капитала новых организаций, притом что дальнейшая их судьба предоставлена экономической самоорганизации. Изъятое у учреждений здравоохранения до преобразования имущество, остающееся в публичной собственности, позволяет сформировать сеть объектов здравоохранения по всей стране, воссоздавая системность отрасли.

8. В соответствии с концепцией социально-ориентированной модернизации здравоохранения государство должно позиционироваться на стороне граждан, в пользу которых оплачивает медицинскую помощь. Однако этому противоречит передача средств государственной казны в фондодержание действующим учреждениям здравоохранения, что в условиях существующего круговорота этих средств является непродуктивным. Эти средства должны находиться в распоряжении (фондодержании) граждан, которыми они в персонализованных пределах посредством единого социально-медицинского платежного документа могут расплачиваться за оказываемые им услуги в любой медицинской организации.

9. Для оптимизации финансовых потоков вместо множества федеральных и территориальных фондов в социальной сфере, издержки содержания каждого из которых как субъекта ложатся на управляемый им объект, необходима централизация государственных средств в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием. Потоки из государственной казны в пользу государства и в пользу общества должны быть разделены, а расчеты по платежам должны производиться не казначейством, а специализированным банком, который для этих целей необходимо создать, возможно, на условиях «золотой акции».

10. Фондирование в части экономичности здравоохранения должно сочетаться с механизмами снижения цен на медицинские услуги, оказываемые гражданам за счет средств государственной казны - такими, как снижение арендной платы (прежде всего, при размещении на объектах здравоохранения, оставшихся после партикуляризации учреждений здравоохранения) и налогов (как для субъектов создания прямого социального результата от экономической деятельности), а также других компенсаций и льгот, позволяющих снижать себестоимость производства медицинских услуг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам, имеющим право законодательной инициативы в сфере охраны здоровья граждан, необходимо:

- в целях сохранения и расширения имущественной базы социальной сферы законодательно предусмотреть систему обременений социальным назначением объектов недвижимости, в том числе сдаваемых в аренду для осуществления экономической деятельности в социальной сфере;

- в целях исключения приватизации государственного и муниципального имущества в порядке реорганизации бюджетных учреждений социальной сферы законодательно предусмотреть предварительное изъятие из их принадлежности такого имущества;

- в целях консолидации и централизации фондов финансирования социальной сферы в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием предусмотреть внесения соответствующих изменений в Бюджетный кодекс РФ и корреспондирующие законодательные акты;

- в целях разделения потоков финансирования государственных (муниципальных) органов и товаропроизводителей, а также товаропроизводителей в пользу государства и в пользу общества (граждан) предусмотреть внесение соответствующих изменений в Бюджетный кодекс РФ и корреспондирующие законодательные акты в части разделения бюджетного и гражданского правовых режимов такого финансирования;

- в целях интеграции граждан в механизм финансирования оказываемой им медицинской помощи и наделения их функциями распорядителя средств государственной казны в персонализованных пределах по единому платежному документу предусмотреть внесение соответствующих изменений в Бюджетный кодекс РФ и корреспондирующие законодательные акты;

- в целях перевода государственного надзора в сфере охраны здоровья граждан с позиций всестороннего нормирования в интересах государства на позиции мониторингового следования интересам общества предусмотреть распространение действия законодательства о техническом регулировании на сферу охраны здоровья граждан с выработкой соответствующих технических регламентов в здравоохранении;

- в целях разделения правовых режимов налогообложения по прямому (в социальной сфере) и опосредованному (вовне социальной сфере - через налоги) результату экономической деятельности предусмотреть внесение соответствующих изменений в Налоговый кодекс РФ и корреспондирующие законодательные акты.

2. Органам, уполномоченным осуществлять функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере охраны здоровья граждан, следует учитывать при разработке стратегии развития здравоохранения необходимость:

- разграничения государства и общества, государства и экономики, сферы общественного потребления и сферы общественного воспроизводства, расходов государственной казны в пользу государства и в пользу общества, положения сторон в договоре об оказании медицинских услуг, сферы практического здравоохранения и сферы его финансирования, рынков в отрасли;

- перевода здравоохранения из сферы субординации публичным интересам в государстве в сферу координации частных интересов в обществе;

- исключения противопоставления единству товарообмена в отрасли разграничения государственной казны и частного капитала в здравоохранении;

- организации в отрасли всеобъемлющих товарных отношений, одинаково приемлемых и выгодных для всех их участников;

- определения места товаропроизводителя в отрасли и отношения государства к товаропроизводителю в здравоохранении;

- размещения публичных средств финансирования социальной сферы между товаропроизводителями с целью стимулирования экономического оборота в отрасли, что результирует увеличивающимся социальным эффектом;

- позиционирования интересов в экономических отношениях по договору между товаропроизводителями и государством в пользу граждан; сопоставления интересов на противоположных сторонах экономических отношений в отрасли как условия достижения баланса между финансированием здравоохранения и обусловленного им социальным эффектом;

- организации публичного надзора в здравоохранении, не стесняющего свободу товаропроизводителей и стимулирующего более высокую социальную эффективность их экономической деятельности.

3. Лицам, уполномоченным осуществлять полномочия собственника в отношении федерального имущества и размещать заказы за счет средств государственной казны в сфере охраны здоровья граждан, необходимо:

- принять программу бесприватизационной партикуляризации бюджетных учреждений социальной сферы с изъятием у них государственного и муниципального имущества (недвижимости) и создания на его основе сети объектов здравоохранения для передачи в аренду товаропроизводителям, осуществляющим деятельность в социальной сфере;

- принять программу снижения себестоимости оплачиваемых за счет средств государственной казны медицинских услуг, включая компенсации и льготы по арендной плате и налогам товаропроизводителям, осуществляющим деятельность в социальной сфере;

- принять программу мониторинга состояния экономики социальной сферы и сформировать механизмы* стратегического, тактического и оперативного- реагирования средствами государственной казны на его ухудшения;

- принять программу консолидации разрозненных фондов в социальной сфере в единый медико-социальный фонд в ведении федерального органа управления здравоохранением и социальным развитием;

-322- принять программу наделения каждого гражданина единым медико- -социальным платежным документом для получения в персонализованных пределах товарных предоставлений, оплачиваемых за счет средств государственной казны;

- для размещения единого медико-социального фонда, обращаемого на оплату предоставлений в пользу общества, на условиях «золотой акции» создать специализированный банк медико-социального развития, дебетовой картой которого каждый гражданин получит возможность расплачиваться за оказываемые ему услуги в любой медицинской организации по своему усмотрению.

4. Органам управления здравоохранением на федеральном уровне: в программы последипломного обучения в медицинских учебных заведениях ввести курс делового администрирования; организовать единый государственный медико-социальный реестр для учета и категорирования граждан по потребностям состояния здоровья; органам управления здравоохранением на муниципальном уровне: создать муниципальные предприятия здравоохранения (или акционерные общества со 100%-ным участием муниципального образования) для управления объектами здравоохранения, оставшимися в результате партикуляризации учреждений здравоохранения.