Научное обоснование путей повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных условиях

Димарчук, Владимир Анатольевич

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование путей повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных условиях

На правах рукописи

Димарчук Владимир Анатольевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЕДОМСТВЕННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ) и Главном клиническом госпитале МВД России

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России

- кандидат медицинских наук, доцент, заслуженный врач России

Артюхов Александр Степанович

Панасенко Сергей Леонидович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, Киселев Александр Сергеевич

- доктор медицинских наук, профессор, Макеева Ирина Михайловна

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 26 ноября 2004г. в......часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.110.01 при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации

здравоохранения (ЦНИИ ОИЗ) Минздрава и социального развития Российской Федерации (127254, Москва, ул. Добролюбова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ (127254, Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан 20 октября 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Е.И.Сошников

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Эффективная организация медицинской помощи сотрудникам и работникам органов внутренних дел и военнослужащим Внутренних войск МВД России играет значительную и неотъемлемую роль в усилении правоохранительной деятельности, обеспечении правопорядка и борьбы с терроризмом. Все это требует четкости и слаженности действий между всеми составляющими звеньями органов внутренних дел.

В этой связи особое значение приобретает поиск эффективных путей сохранения и укрепления их здоровья, что в свою очередь позволяет им повысить результативность выполнения своих служебных обязанностей, как в мирное время, так и в период проведения боевых действий на территории Северо-Кавказского региона.

Именно эти сложные задачи, стоящие перед сотрудниками МВД России являются причиной того, что служба охраны их здоровья неизменно остается самостоятельной ведомственной системой. Вместе с тем, ей присущи все черты отечественного здравоохранения (доступность, гарантированность определенного объема медицинской помощи и др.). В основу ее деятельности положены законодательные акты Российского государства по охране здоровья населения, концептуальные позиции развития системы здравоохранения, а также ведомственные нормативные акты, придающие ведомственной медицине неповторимую индивидуальность. В связи с этим, концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, принятая в 1997 году, определила одной из важных задач - развитие ведомственных служб здравоохранения.

Более 20 министерств, ведомств и организаций в настоящее время имеют собственные медицинские службы и учреждения (Стародубов В.И., Гончаренко В.Л., Шиляев Д.Р., 2000). Ведомственное здравоохранение, как и вся государственная система здравоохранения, развивалось по экстенсивному пути (Комаров Ю.М., 1997; Стуколова Т.И., Сквирская Г.П., 2001; Стародубов В.И., Тихомиров А.В., 2002). И, только целенаправленное и рациональное управление с использованием ресурсов ЛПУ является одним из факторов перехода системы здравоохранения к интенсивному пути развития (Покровский В.И., Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C., 1995; Леонтьев В.К., 1994, 1996; Прекер А.С., 1996; Яковлев Е.П., Винокуров Б Л., 2000).

Вместе с тем, согласно оценки состояния Службы тыла МВД России на современном этапе в «Концепции развития Службы тыла Министерства внутренних дел Российской Федерации на 2003 - 2010 годы» отмечается, что «... фактическое финансирование подразделений МВД России в 2001 - 2002 годах составило только 55% от утвержденных показателей». В большей степени это касается организаций спецтехники,

БИБЛИОТЕКА I

¿rmin

профилактических учреждений (Л Л ТУ) МВД России осуществляется только на 35% от фактической потребности (Кузнецов Ю.Н. - 2001).

Неотъемлемой составной частью ведомственных служб является стоматологическая, как наиболее массовая и востребованная у всех слоев населения. Вместе с тем, стоматологическая служба Министерства внутренних дел имеет свою специфику в организации медицинской помощи.

Так, проблемы, сопряженные с развитием ведомственной стоматологической службы (ВСС) МВД России: вопросы планирования, организации лечебного процесса, развития материальной базы ЛПУ, кадровые вопросы и т.д., направленные на достижение цели - оказание высококвалифицированной медицинской стоматологической помощи прикрепленному контингенту практически не изучены. Методические подходы к данной проблеме, а также, имеющаяся нормативная база к ней глубокому анализу не подвергались. Кроме того, неудовлетворительное финансирование не позволяет в полном объеме использовать медицинский и экономический потенциал ВСС.

Очевидно, что решение данных проблем в настоящее время затруднено в связи с еще недостаточной теоретической проработкой вопросов трансформации основных методик хозяйствования и деятельности стоматологической службы МВД России применительно к новой экономической реальности, переходного финансирования ЛПУ к экономически обоснованным нормативам.

Эти проблемы определили важность, своевременность и необходимость углубленного исследования данных вопросов, разработки их организационных основ.

Целью настоящего исследования является научное обоснование путей повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных социально-экономических условиях.

Для достижения цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. изучить состояние и организацию ведомственной стоматологической службы, структуру, состав и состояние стоматологического здоровья прикрепленного контингента к Центральным лечебно-профилактическим учреждениям (ЦЛПУ) МВД России;

2. изучить социально-гигиеническую характеристику медицинского персонала ЦЛПУ МВД России;

3. провести анализ состояния стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России;

4. определить пути повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы МВД России в современных условиях;

5. сформулировать предложения по дальнейшему повышению эффективности стоматологической помощи прикрепленному контингенту МВД России.

Научная новизна исследования заключается в том, что на основании полученных данных о состоянии, организации ВСС, данных о составе и состоянии стоматологического здоровья прикрепленного контингента, социально-гигиенической характеристики медицинского персонала и анализа стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России впервые определены пути повышения эффективности деятельности ВСС в современных условиях, в том числе:

- при принятии решения о повышении квалификации медицинского персонала и при подведении итогов в конце года с целью премирования (депремирования) медицинских работников предложено применение коэффициентов профессионально-квалификационного уровня;

- доказана необходимость более широкого внедрения первого (ведомственного) уровня контроля качества оказания медицинской помощи в работе ЛПУ, позволяющего провести оценку работы каждого специалиста, отделения и ЛПУ в целом, а также предотвратить денежные потери при проведении вневедомственных экспертиз в дальнейшем;

- разработаны мероприятия по рациональному использованию и расстановке медицинских кадров в период отпускного сезона на примере ЦСП МВД России с целью предотвращения финансовых потерь (в виде выручки за зубное протезирование);

- на примере работы ЦСП МВД России в системе ОМС установлено влияние материальной и профессиональной заинтересованности медицинского персонала в конечных результатах своей деятельности; рассчитаны финансовые потери лечебного учреждения связанные с недостаточным материальным стимулированием медицинских работников, в связи с чем отработан и внедрен механизм персонофицированной финансовой ответственности за материальный ущерб, нанесенный медицинскому учреждению в , результате некачественно оказанной стоматологической помощи;

- при изучении индекса распространенности кариеса, определен уровень КПУ в различных возрастных категориях; основываясь на этих данных, был рассчитан индекс оценки состояния стоматологической помощи (ИССП) в ЦЛПУ МВД России, в связи с чем проведена экспертная оценка зубных протезов у прикрепленного на медицинское обслуживание контингента к ЦЛПУ МВД России на соответствие предъявляемым требованиям к зубным протезам в зависимости от срока их эксплуатации;

- полученные в ходе социологических исследований (опрос пациентов и врачей стоматологов) сведения высветили ряд нерешенных проблем в организации стоматологической помощи.

На основании вышеизложенного сформулированы предложения по дальнейшему повышению путей эффективности деятельности ВСС в современных условиях.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования. На основании результатов исследования разработаны, обоснованы и внедрены:

- система оплаты труда медицинских работников по ОМС;

механизм персональной финансовой ответственности в стоматологических ЖГУ за материальный ущерб, нанесенный учреждению в результате некачественно оказанной стоматологической помощи;

- методические рекомендации по подготовке аттестационных работ для повышения квалификации медицинских работников стоматологического профиля;

Научно обоснована целесообразность:

- углубленного проведения первого уровня контроля качества оказания стоматологической помощи в работе ЛПУ, позволяющего проводить экспертную оценку работы каждого специалиста, отделения и ЛПУ в целом, а также предотвращать денежные потери при проведении вневедомственных экспертиз;

- проведения мероприятий по рациональному использованию и расстановке медицинских кадров в период отпускного сезона с целью предотвращения финансовых потерь (в виде выручки за зубное протезирование);

- внедрения новых для медицинской деятельности коэффициентов профессионально-квалификационного уровня врачей и средних медицинских работников (Квп и Ксмп), необходимых для принятия решения о повышении их квалификации и при подведении итогов в конце года с целью премирования (депремирования).

Практическая значимость полученных в ходе настоящего исследования результатов подтверждается внедрением в практику здравоохранения нормативных, распорядительных и информационно-методических документов по совершенствованию медико-организационных основ развития стоматологической помощи прикрепленному контингенту к ЦЛПУ МВД России. Материалы диссертации использованы при подготовке соответствующих документов Медицинским управлением Службы тыла МВД России:

- распоряжения Медицинского управления МВД России от 18.02.2000г. № 29/4-378, объявляющего Положение «Об использовании денежных средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях, находящихся в непосредственном подчинении Медицинского управления МВД России»;

- распоряжения Медицинского управления МВД России от 20.01.01г., объявляющего Положение «Об использовании денежных средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях, находящихся в непосредственном подчинении Медицинского управления МВД России»;

- распоряжения Медицинского управления МВД России от 01.02.02г. № 29/9-2837, объявляющего Положение «Об использовании денежных средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях, находящихся в непосредственном подчинении Медицинского управления МВД России»;

- методических рекомендаций «Подготовка аттестационных работ для присвоения (подтверждения) квалификационных категорий медицинским работникам стоматологического профиля - специалистам с высшим и средним специальным образованием» (Москва. - 2003);

- приказа МВД России от 28 августа 2003 года № 680 «Об утверждении Положения об организации в системе МВД России медицинского обслуживания, санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях и организованного отдыха в домах отдыха» (льготное зубопротезирование).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности социально-экономической характеристики медицинского персонала ВСС, с учетом укомплектованности, рационального использования, расстановки, подготовки и усовершенствования кадров, оплаты их труда в условиях ОМС, с применением коэффициента профессионально-квалификационного уровня и механизма персональной финансовой ответственности в результате некачественно оказанной стоматологической помощи.

2. Экспертная оценка деятельности врачей-стоматологов ВСС, качества их работы, структуры и объема оказания помощи с использованием анкетного опроса медицинского персонала и прикрепленного контингента, а также ведомственного и вневедомственного медико-экономического контроля с применением экспертных программ СКПО-МЕД правоохранительных органов.

3. Пути повышения эффективности деятельности ВСС в современных условиях, основанные на инновационных процессах и внутренних резервах, позволяющие получить медико-социальный и экономический эффект.

Апробация результатов работы и публикации.

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на:

- Межвузовской научной конференции в Московском медицинском стоматологическом институте (1996г.);

- Межинститутской научно-теоретической конференции (2000г.);

- апробационном Совете в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава и социального развития Российской Федерации (2004).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе методические рекомендации и публикации в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, списка литературы из 224 источников в т.ч. 48 зарубежных, приложений. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 22 рисунками и 2 схемами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, изложена научная новизна и практическая значимость исследования; представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена основным направлениям современных научных исследований ч проводимых реформ в области организации стоматологической помощи по данным отечественных и зарубежных авторов. Представлена оценка особенностей управления ведомственной медицинской службой МВД России и исследованы проблемы, сопряженные с ее управлением. Обширный накопленный многосторонний опыт не систематизирован и, соответственно, не применяется в клинико-организационных преобразованиях в целях достижения конкурентной способности и совершенствовании стоматологической службы, что послужило целью настоящего исследования.

Вторая глава «Методика и организация исследования» посвящена организации и методам исследования, которые проводились согласно разработанной программе, представленной в схеме 1.

Базами исследования являлись: ЦСП МВД России, ГКГ МВД России, Центральные поликлиники №1 и №2 МВД России. Период наблюдения охватывал 2000 - 2003 годы.

Руководящую и координирующую роль в организации лечебно-профилактической помощи прикрепленному контингенту выполняет Медицинское управление Службы тыла МВД России. В своей деятельности Управление руководствуется приказами и рекомендациями Минздрава РФ, приказами, распоряжениями и рекомендациями МВД России.

Координационно-методическим и головным лечебно-диагностическим центром стоматологической помощи прикрепленному контингенту является Центральная стоматологическая поликлиника (ЦСП) МВД России (схема 2).

Цели и задачи исследования

Материалы и методы исследования

Цель исследования:

научное обоснование путей повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных социально-экономических условиях.

Задачи исследования:

1. изучить состояние и организацию ВСС, структуру, состав и состояние стоматологического здоровья прикрепленного контингента к ЦЛПУ МВД России;

2. изучить социально-гигиеническую характеристику медицинского персонала ЦЛПУ МВД России;

3. провести анализ состояния стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России;

4. определить пути повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы МВД России в современных условиях;

5. сформулировать предложения по дальнейшему повышению эффективности стоматологической помощи прикрепленному контингенту МВД России.

Объекты исследования, источники информации, единицы наблюдения и объем исследования:

- обзор литературы (224 источника публикаций).

- официальные годовые отчеты ЛПУ и ЦЛПУ МВД России (2000-2003гт.)

- официальные отчетные данные по ОМС пациентов ЦСП МВД России (19992003гг.)

- анкеты опроса 312 пациентов ЦСП МВД России.

- анкеты опроса 66 врачей-стоматологов, в том числе 9 начальников отделений ЦЛПУ МВД России.

-1184 медицинские карты стоматологических больных (форма № 043/у).

- обследование у 1275 пациентов полости рта (КПУ).

Методы

исследования:

- социологический;

- статистический; -экспертных оценок;

- непосредственного наблюдения (монографический)

- социально-гигиенический.

Методы сбора информации:

- анкетирование;

- выкопировка данных из официальной медицинской документации;

- случайной выборки;

- документальный.

Схема 1. Методика и организация исследования

Схема 2. Структура стоматологических подразделений Центральных лечебно-профилактических учреждений МВД России (ЦЛПУ МВД России).

Собранный материал подвергнут математико-статистической обработке с использованием программно-аппаратного комплекса: компьютера IBM PC/AT 586 (Pentium) и программы Microsoft Word 97. MS Excel 97.

В третьей главе «Состояние и организация ведомственной стоматологической службы» представлены источники финансирования ВСС, состав, структура и состояние стоматологического здоровья прикрепленного контингента.

В 2003 году основным источником финансирования для ЦСП МВД России служат денежные поступления от зубного протезирования (58,4%), на втором месте стоит бюджетное финансирование - 21,5%; денежные поступления от ОМС - 14,2% и платные услуги по договорам - 5,9%.

В 2003 году к ЦЛПУ МВД России было прикреплено на медицинское обеспечение 89463 человека. По основным категориям это: сотрудники ОВД, имеющие специальное звание рядового и начальствующего состава - 24,2%; рабочие и служащие организаций, предприятий, и учреждений ОВД- 10,0%; военнослужащие внутренних войск - 12,6%; курсанты, слушатели учебных заведений МВД России - 7,5%; работники других правоохранительных органов - 1,5%; члены семей - 25,5%; пенсионеры МВД России - 18,1%; прочие лица - 0,6%.

Среди пенсионеров МВД отмечается постепенное нарастание численности прикрепленных к ЦЛПУ с 13807 до 16227 человек (с 2000 по 2003 гг.), хотя за последние 4 года численность прикрепленного контингента остается весьма стабильной; рост их численности составляет с 88641 до 89463 человек (0,92%).

В таблице 1 представлены основные группы контингентов — аттестованных и неаттестованных сотрудников, прикрепленных на

медицинское обслуживание. Распределение пациентов выглядит следующим образом: среди аттестованного состава в 2003 году наибольшую долю составляют лица в возрасте 31 — 40 лет (46,4% - мужчины и 35,2% -женщины); у неаттестованных сотрудников - в возрасте свыше 60 лет (25,2% - мужчины) и 41 - 50 лет (27,0% - женщины).

Таблица 1.

Возрастно-половой состав прикрепленного контингента

(аттестованных и неаттестованных сотрудников) к ЦЛПУ МВД России в __2003 году (абс., %)._

Возраст (лет) Аттестованные сотрудники Неаттестованные сотрудники

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Абс % Абс. % Абс. % Абс. %

До 31 3664 21,5 1379 30,1 311 11,8 901 14,4

31-40 7907 46,4 1616 35,2 490 18,5 1281 20,4

41 -50 4195 24,6 1337 29,1 577 21,8 1692 27,0

51-60 1056 6,3 237 5,2 601 22,7 1415 22,5

Свыше 60 202 1,2 19 0,4 665 25,2 987 15,7

Всего: 17024 100 4588 100 2644 100 6276 100

ИТОГО 21612 8920

Очевидно, что численность и структура прикрепленных контингентов будут влиять на уровень и структуру заболеваемости в том числе и по стоматологическому статусу, что необходимо учитывать при планировании стоматологической помощи.

Так, распространенность болезней полости рта, слюнных желез и челюстей, входящих в МКБ-10, составила на 1000 прикрепленного контингента 576,7 (3213 случая), а впервые выявленная заболеваемость 45,4 (253 случая).

При этом, из 100 обследованных, посетивших поликлинику, кариес составил в среднем 44,2, пульпит - 12,2, периодонтит- 10,1.

Учитывая высокое распространение кариеса среди взрослого населения, нами проанализирован уровень заболеваемости кариесом зубов прикрепленного к ЦЛПУ МВД России контингента. С этой целью в 2003 году было проведено обследование полости рта у 1275 пациентов. Определен индекс КПУ - показатель интенсивности кариеса зубов - сумма кариозных (К), запломбированных (П) к удаленных (У) зубов у одного обследованного. Пациенты были разделены на 6 возрастных групп, который в достаточной степени отражает возрастную структуру взрослого населения, что позволяет говорить о репрезентативности выборки (рис. 1).

Среди обследованных пациентов в возрастной категории 30-39 и 4049 лет КПУ составляет 18,0 ± 1,5 и 19,9 ± 1,1, что относится к «очень высокому» уровню интенсивности кариеса (согласно классификации ВОЗ).

Из анализа полученных данных следует, что с возрастом увеличивается количество зубов, пораженных кариесом (КПУ = 7,7 ± 1,2 в возрастной категории до 20 лет и КПУ = 29,5 ± 1,6 - в 70 лет и старше). Различия между младшей и старшей возрастной группы статистически

достоверны (р < 0,05). Доля пораженных зубов в старшей возрастной группе составляет 92,2%, что говорит об актуальности проблемы.

Рисунок 1. Интенсивность кариеса зубов в разных возрастных группах прикрепленного контингента к ЦЛПУ МВД России (в среднем на одного обратившегося за стоматологической помощью) в 2003г.

Количество зубов, пораженных кариесом (индекс «К») увеличивается с 4,6 ± 0,2 (в возрасте до 20 лет) до 5,8 ± 0,4 (20-29 лет). С возрастом индекс уменьшается до 1,8 ± 0,1 (70 лет и старше).

Пломбированные зубы (индекс «П») также имеет тенденцию к увеличению с 20 летнего возраста (2,3 ± 0,1) до 8,8 ± 1,0 возрастной категории 30-39 лет. Затем наблюдается тенденция к постепенному уменьшению индекса до 3,5 ± 0,3 в 70 лет и старше.

Такие изменения индексов «К» и «П» происходят за счет резкого нарастания количества удаленных зубов (индекс «У»), Его значения имеют неуклонную тенденцию к повышению с 0,8 ± 0,2 в возрастной группе до 20 лет и до 24,2 ±1,8 (70 лет и старше). Если в структуре КПУ младшей возрастной группы этот показатель составил 10,4% (к итогу), то в старшей -в 7,9 раза больше (82,0% к итогу). Анализ причин удаления зубов показал, что более 62% всех случаев в возрасте с 40 лет и выше происходит за счет наличия заболеваний пародонта.

Так, у среднестатистического пациента, обратившегося за стоматологической помощью в ЦЛПУ МВД России, оказались пораженными более половины зубов - 60,0% При этом, средний коэффициент интенсивности кариеса (КПУ) составил 19,2 ± 0,5 зуба при следующей структуре индекса: «К» = 4,1 ± 0,5; «П» = 5,9 ± 0,3 и «У» = 9,2 ± 0,6

Следует обратить внимание на то, что уже в возрастной группе 30-39 лет поражено кариесом более половины зубов - 56,3%.

На основании данных полученных при расчете интенсивности кариеса зубов в разных возрастных группах прикрепленного контингента,

до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-«9 70 и

старше

Е1к Ип Пу 1Икпу

нами был рассчитан индекс оценки состояния стоматологической помощи (ИССП) для ЦЛПУ МВД России, который оказался равным 31%.

Согласно данных групп оценок ИССП, в ЦЛПУ МВД России его можно расценить, как «недостаточный», в связи с чем можно сделать вывод, что в последние годы недостаточное внимание уделяется вопросам профилактики; об этом свидетельствует высокий уровень заболеваемости кариесом в возрасте 20-29 лет; недостаточность лечения заболеваний пародонта, вследствие чего уже в возрастных группах 30-39 лет показатели удаления зубов (У) составили 23,9% от всех случаев.

Уровень интенсивности кариеса у прикрепленного контингента ЦЛПУ МВД России в возрастных группах от 30 до 49 лет составляет 18,0 ± 1,5 и 19,9 ± 1,1, что согласно данным ВОЗ позволяет отнести их к категории «очень высокого» уровня интенсивности кариеса. На этом фоне индекс оценки состояния стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России — «недостаточный».

Все вышеизложенное побудило нас изыскивать возможность решения вопросов профилактического направления в обслуживании прикрепленного контингента и, в связи с этим, вопросов повышения эффективности деятельности ВСС

В четвертой главе «Социально-гигиеническая характеристика медицинского персонала ведомственной стоматологической службы» представлены штаты стоматологической службы ЦЛПУ МВД России, динамика их численности, укомплектованность, аозрастно-половой состав, стаж работы, профессионально-квалификационные уровни специалистов стоматологического профиля и оплата их труда в системе ОМС, а также рациональное использование и распределение труда медицинского персонала в течение года.

Рисунок 2. Укомплектованность врачами-стоматологами, средним и младшим медицинским персоналом ЦЛПУ МВД России в % (20002003гг.)

Как видно из рисунка 2, за изучаемый период средняя укомплектованность врачами-стоматологами уменьшилась с 81,03% до 72,52%, а средним медицинским персоналом с 86,2% до 81,64%. Крайне

неудовлетворительное положение остается с укомплектованностью младшим медицинским персоналом (санитарками и сестрами-хозяйками), которая в течение последних 3-х лет держится на уровне 2,98%; причина в основном в низкой заработной плате.

В ЦЛПУ МВД России работает 36,4% врачей-мужчин, что в 1,7 раза меньше, чем врачей-женщин — 63,6%; количество зубных техников распределилось примерно в равном соотношении 47,1% - мужчин и 52,9% -женщин.

Из таблицы 2 видно, что в возрасте 30-39 лет работает 1/3 врачей, по 19,7% в возрасте 20-29 лет и 40-49 лет. Медицинские сестры, напротив, в 3039-летнем возрасте составляют всего 2,4%; в остальных группах с возрастом их удельный вес имеет тенденцию к снижению с 42,9% в группе 20-29-летних до 4,7% в группе 60-69-летних, что связано с оттоком кадров в наиболее активном возрасте (30-39 лет) в коммерческие лечебные учреждения. Большая доля (29,4%) зубных техников были в возрастной категории 40-49-лет, с тенденцией к понижению в соседних возрастных группах.

Таблица 2.

Возрастной состав медицинского персонала (врачей-стоматологов,

медицинских сестер и зубных техников) в ЦЛПУ МВД России __в 2003 году (в %).__

Врачи- Медицинские Зубные техники

стоматологи сестры

20 - 29 лет 19,7 42,9 17,6

30 - 39 лет 33,3 2,4 26,6

40 - 49 лет 19,7 35,7 29,4

50 - 59 лет 16,7 14,3 20,6

60 - 69 лет 7,6 4,7 2,9

70 лет и старше 3 - 2,9

По стажу работы (табл. 3) врачи распределены практически равномерно: от 3-х лет - 12,1%, и свыше 25 лет - 15,2% с пиком стажа от 5 до 15 лет — 28,8%. Медицинские сестры со стажем работы до 3-х лет и 15-25 лет составили 28,6% соответственно. Наибольшее количество (38,2%) зубных техников были со стажем работы от 5 до 15 лет и 15-25 лет (29,4%).

Такое соотношение является наиболее оптимальным, как для качественного выполнения работ, так и для обучения врачей, медицинских сестер и зубных техников на рабочем месте, обмена опытом и т.д.

В 2003 году штатная обеспеченность врачами-стоматологами терапевтами составляла 5,75 на 10 тыс. прикрепленного населения, стоматологами-хирургами - 1,17 и стоматологами-ортопедами - 1,67, а фактическая - врачами-стоматологами терапевтами 3,68, стоматологами-хирургами - 0,75 и стоматологами-ортопедами — 1,34 соответственно.

Таблица 3.

Распределение медицинского персонала (врачей-стоматологов, медицинских сестер и зубных техников) ЦЛПУ МВД России по стажу

работы в 2003 году (в %).

Врачи- Медицинские Зубные техники

стоматологи сестры

До 3 лет 12,1 28,6 5,9

с 3 до 5 лет 22,7 9,5 8,8

с 5 до 15 лет 28,8 14,3 38,2

с 15 до 25 лет 21,2 28,6 29,4

свыше 25 лет 15,2 19 17,7

Состояние стоматологического здоровья прикрепленного контингента на медицинское обеспечение неразрывно связано с квалификацией медицинского персонала ЛПУ.

С целью выявления динамики изменения квалификационного потенциала отдельных работников, трудовых коллективов структурных подразделений и организации в целом НИИ труда предложило использовать методы группировки, бальной оценки квалификации персонала и метод сравнения.

При этом, для определения профессионально-квалификационного уровня принимается единый набор признаков с их неизменной для всех категорий работников удельной значимостью; в качестве признаков выделяются образование, стаж работы по специальности и другая деятельность, присущая конкретной должности (изобретательская, рационализаторская, публицистическая и т.п.).

С целью адаптации предложенной методики в отрасли здравоохранения нами все аттестуемые работники ЦЛПУ МВД России в зависимости от уровня образования были распределены на две группы (со средним и высшим образованием). Кроме этого, нами дополнительно были введены такие важные показатели для медицинского персонала, как показатель квалификационной категории (Пк) и показатель ученой степени (Пу). При этом, «Пк» оцениваются по возрастающей шкале: вторая - 0,25; первая - 0,5; высшая — 0,75, а «Пу» нужно применять только к расчетам квалификационного уровня врачебного персонала. В связи с изложенным, нами была рассчитана постоянная величина для лиц с высшим образованием - 7,1 и 6,3 -для лиц со средним специальным образованием.

Для лиц с высшим и незаконченным высшим образованием показатель образования (По) был оценен в 3 балла, а для среднего медицинского персонала - 2 балла. Стаж по специальности (Пс), как для врачебного, так и для среднего медицинского персонала определялся по возрастающей шкале - 0,25, 0,5, 0,75, 1, а показатель прочей деятельности (Пд) для обеих групп составляли 0,1, 0,2, 0,3 балла.

Коэффициент профессионально-квалификационного уровня врачебного персонала (Квп) определялся суммой показателей (По; Пс; Пд; Пк и Пу) деленной на коэффициент 7,1; коэффициент профессионально-квалификационного уровня среднего медицинского персонала (Ксмп) -суммой тех же показателей, но без учета «Пу», деленной на коэффициент 6,3.

При оценке профессионально-квалификационного уровня врачей-стоматологов (табл. 4) можно отметить, что его коэффициент «Квп» = 0,53 балла определялся в основном за счет высокого «Пс» = 0,44 и «Пк» = 0,35. Такие показатели, как «Пд» и «Пу» стабильно низки и составляют всего по 0,09 каждая.

При этом, наибольшие значения «Квп» наблюдаются в ГКГ МВД России - 0,65 за счет высокого «Пк» = 0,7 и высокого «Пу» = 0,33; показатель «Пд» также выше и составляет 0,13. Ниже всех «Квп» в ЦП №2 за счет крайне низких «Пк» = 0,02 и «Пд» = 0,07 и полного отсутствия показателя «Пу».

Для всех ЦЛПУ МВД России характерны низкие уровни показателей «Пу» и «Пд». Низкая активность, нежелание заниматься научной, изобретательской и рационализаторской деятельностью, прежде всего, связана с низкой моральной и материальной заинтересованностью врачей. Как и во всей стране, падение престижа научного работника, преобладание материальных стимулов над моральными, снижают научный потенциал ЦЛПУ МВД России.

Таблица 4.

Профессионально-квалификационный уровень врачебного персонала стоматологического профиля ЦЛПУ МВД России

Показатели квалификационного уровня

«По» «Пс» «Пд» «Пк» «Пу» «Квп»

3 0,55 0,08 0,37 - 0,56

3 0,33 0,07 0,02 - 0,48

3 0,41 0,08 0,33 0,05 0,54

3 0,5 0,13 0,7 0,33 0,65

3 0,44 0,09 0,35 0,09 0,53

Объекты оценки

ЦП №1 МВД России

ЦП №2 МВД России

ЦСП МВД России

ГКГ МВД России

ЦЛПУ МВД России

Коэффициент профессионально-квалификационного уровня медицинских сестер ЦЛПУ МВД России (Ксмп) = 0,43. Он в основном зависит от «Пс» = 0,43 и в меньшей степени от «Пк» = 0,23. Эта тенденция прослеживается во всех ЦЛПУ МВД России. Так, самый весомый показатель работы медицинских сестер «Пс» = 0,61 отмечен в ЦП №1, где «Пс» в сочетании с «Пк» равны 0,3, что выводит данное ЛПУ в число лидеров среди ЦЛПУ МВД России, несмотря на крайне низкий показатель «Пд» = 0,04, хотя в ГКГ МВД России, при низком показателе «Пс» = 0,25, повышается показатель «Пд» =0,1.

С повышением «Пс» падает показатель «Пд». Иными словами, медицинские сестры снижают творческую, рабочую и др. активность, полагаясь на свой опыт и нежелание что-то менять в стиле работы.

При оценке профессионально-квалификационного уровня зубных техников отмечается, что при довольно высоком показателе «Пс» = 0,54 остается высоким показатель «Пк» = 0,6, но крайне низким показатель «Пд» = 0,02. Освоение зубными техниками новых методик в работе, рационализаторские предложения, изобретения и т.д. напрямую зависят от финансирования и обеспечения их новыми материалами.

В связи с этим, выявленные нами особенности при определении коэффициента профессионально-квалификационного уровня зубных техников в ЦЛПУ МВД России «Ксмп» = 0,5 можно взять за основу для дальнейших исследований, т.к. при наличии зубных техников только в ДСП МВД России, сравнительные характеристики целесообразно давать на основе промежуточных оценок каждого работника и коллектива в целом (по результатам работы за квартал), а подведение итогов работы в конце года может послужить мотивацией к необходимости повышения профессионально-квалификационного уровня работника.

В настоящее время в условиях постоянного реформирования и недофинансирования здравоохранения руководители ЛПУ испытывают потребность в изменении системы оплаты труда, в связи с этим, понятно, что нужна гибкая система, позволяющая лучше оценивать труд, стимулировать достижения определенных объемных и качественных показателей, удерживая, таким образом, хороших специалистов на рабочем месте.

В современных социально-экономических условиях и с переходом ЛПУ на работу в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) появилась реальная возможность для использования материальных стимулов в деятельности медицинских учреждений. В связи с этим нами в ЦСП МВД России были проанализированы и созданы механизмы объективной оценки трудового вклада, как каждого структурного подразделения в целом, так и каждого медицинского работника в частности.

Для этого сопоставлены цифры количества и качества услуг в системе ОМС поэтапно за 1999-2003гг., поданных врачами в статистических талонах, с процентом денежных начислений, предусмотренных на оплату труда непосредственно врачей; при этом выявлена прямопропорциональная зависимость: по мере повышения процента оплаты увеличивались и итоговые показатели оказанных услуг.

Так, на 1-м этапе (октябрь 1999г. - февраль 2000г.) становления работы ЦЛПУ МВД России в системе ОМС средств на премирование медицинского персонала не предусматривалось; отсюда низкие показатели посещений и денежных поступлений по ОМС; средние величины этого периода составляют 9038 руб.40 коп. в месяц при 1583,8 посещений.

На 2-м этапе (март - декабрь 2000г.) на премирование медицинского персонала было отпущено до 18% от заработанной суммы; среднее количество услуг за этот период составило 1939,10, а выручка 11313 руб. 50 коп.

На 3-м этапе (январь - декабрь 2001г.) на премирование было выделено 45%, однако должного эффекта получено не было; среднее количество услуг составило только 1702,7, а выручка - 9264 руб.80 коп.

Только на 4-м этапе (январь 2002г. - 2003г.) и по настоящее время, когда на премирование медицинского персонала было отпущено до 75%, среднемесячные цифры посещений и выручки возросли до 6034,7 и 68507 руб. 25 коп. соответственно.

Из приведенных в динамике данных очевидно резкое повышение заинтересованности медицинского персонала в конечном результате своего труда, занятых в работе по ОМС, в зависимости от величины оплаты. В свою очередь, все это находит свое отражение в повышении количества услуг и соответственно выручки, сданной на текущий счет ЛПУ; повышается «борьба за пациента» и, соответственно, за качество оказания медицинской помощи.

Если за точку отсчета взять среднемесячные показатели посещаемости и выручки на 4-м этапе работы, то можно подсчитать размер возможного недофинансирования ЛПУ по системе ОМС, который предположительно мог составить : на 1-м этапе - (68507 руб. 25 коп. - 9038 руб. 40 коп.) х 5 мес. = 297344 руб. 25 коп.; на 2-м этапе - (68507 руб. 25 коп. - 11313 руб. 50 коп.) х 10 мес. = 571937 руб. 50 коп.; на 3-м этапе -(68507 руб. 25 коп. - 9264 руб. 75 коп.) х 12 мес. = 710910 руб. 00 коп. Итого: за все время работы ЦСП МВД России в системе ОМС возможное недофинансирование учреждения составило 1580344 руб. 75 коп., т.е. около 1,6 млн. руб.

Проведенный нами анализ по рациональному использованию и распределению труда работников ЦСП МВД России в зависимости от нуждаемости в ней прикрепленного контингента и посещаемости в различные сезонно-временные промежутки года (рис.3) за 1998-2003гг. показал, что среди прочих колебаний четко выделяется постоянная тенденция резкого снижения посещений поликлиники в летний период (июль - август) каждого года.

Эффективность работы поликлиники в этот период снижается самого низкого уровня. Известно также, что отпускные периоды еще с доперестроечных времен строятся по принципу очередности и растягиваются в среднем с мая по октябрь т.е. практически на шесть месяцев.

При этом, один врач стоматолог-ортопед сменяет другого и, ориентировочно, за один месяц до наступления отпуска прекращает прием пациентов, заканчивая ранее начатые работы. Зубные техники в свою

очередь должны ориентироваться на врачей и в оформлении своих отпусков равняться на них, что создает немало трудностей, а при существенном их дефиците в государственных ЛПУ, отпускной период воспринимается для учреждения практически как катастрофа.

Рисунок 3. Количество общих посещений ЦСП МВД России в зависимости от месяца года (1998 - 2003гг.)

Так, в периоды с мая по июнь и с сентября по октябрь можно наблюдать нахождение как минимум 1/3 медицинского персонала в отпусках, в то время, как посещаемость поликлиники поднимается до 4500 обращений в месяц. Нетрудно предположить, что в этот период ЛПУ теряет до 1/3 возможных денежных поступлений в виде выручки за зубное протезирование.

В целях предупреждения финансовых потерь за оказание стоматологических услуг, учитывая преемственность работы врачей-стоматологов всех направлений и зубных техников, когда работа одного из них самым тесным образом связана с работой другого, было бы целесообразным пересмотреть предоставление отпусков медицинскому персоналу стоматологических поликлиник с учетом следующих условий:

- определение спада количества посещений в году конкретного ЛПУ, т.к. он может зависеть от географического расположения стоматологической поликлиники, от ведомственной принадлежности, от характера и условий труда обслуживаемого контингента и многих других причин;

- спад количества посещений должен быть значительным и равняться не менее 1/2 от среднегодовой посещаемости;

- проведение анкетирования или иного исследования среди медицинского персонала стоматологической поликлиники о возможности и желании каждого работника уходить в одно и то же время в отпуск;

- при достижении согласия в коллективе закрепить достигнутую договоренность в профсоюзном коллективном договоре.

При выходе из отпусков, медицинский персонал стоматологической поликлиники сразу же начинает работу в полном составе и в полном объеме. Ожидаемые потери от отпускного периода, таким образом, будут сведены к минимуму, что повысит организацию, эффективность и результативность работы в целом и отразится на качестве оказанной стоматологической помощи.

Пятая глава посвящена анализу состояния стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России. Установлено, что доля числа посещений врачей стоматологов-терапевтов ЦЛПУ МВД России за исследуемый период колеблется в пределах 3,89 - 4,50% от числа посещений ЛПУ МВД России; выработаны условные единицы трудоемкости (УЕТ) - 5,21 - 6,33% соответственно.

Обращает на себя внимание высокая доля зубного протезирования в ЦЛПУ МВД России по сравнению с ЛПУ МВД России, которая составляет по числу посещений от 17,30 до 19,38%; по выработанным УЕТ-ам от 16,41 до 25,50%; по изготовленным зубным протезам от 16,43 до 21,16% к числу лиц, получивших протезы - от 17,93 до 20,57%,

Данные показатели по ортопедической стоматологии характерны для больших мегаполисов. В регионах же, чаще зубное протезирование сотрудников ОВД производится в ЛПУ муниципального подчинения по взаиморасчетам, т.к. для качественного протезирования создание ортопедических кабинетов и зуботехнических лабораторий с дорогостоящим оборудованием представляется нерентабельным и неразрывно сопряжено со скудным финансированием ведомственных ЛПУ.

Приведена динамика и тенденции в оказании стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России, среднегодовые показатели которых за период с 2000 по 2003 гг. составили:

- прикреплено на медицинское обеспечение 89419 человек;

- число врачебных посещений прикрепленных -103923,5;

- нагрузка на 1 врача в день (для врача стоматолога-терапевта - 8,4; врача стоматолога-хирурга - 10,0; врача стоматолога-ортопеда - 8,8), что несколько ниже нормативных показателей (12; 25 и 10 соответственно). Нормы нагрузки по посещениям не отвечают современным требованиям. Например, для постановки светоотверждаемой пломбы требуется значительно больше времени, чем для цементной. Нагрузка врача стоматолога-терапевта в условных единицах трудоемкости при современных технологиях значительно возрастает и превышает 30 единиц, при 25-и нормативных.

- количество пломб, наложенных при не осложненных кариесах преобладают над количеством пломб, наложенных после пульпитов и периодонтитов в 5,97 раз;

количество пломб, также преобладают над количеством произведенных удалений в 7,07 раз;

- законченность начатого лечения зуба при осложненном кариесе за одно посещение по сравнению с общим числом пломб составляет 14,4%.

- временная утрата трудоспособности (ВУТ) на 100 работающих составляет в среднем в год: число дней - 0,67; число случаев - 0,11 и средняя продолжительность 1-го случая - 0,006 дней.

На диспансерном учете состоит 1454 человека.

Анализ состояния объемов и качества стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России проводился нами также, помимо использования официальных отчетных данных и результатов социологического исследования по материалам ведомственного и вневедомственного медико-экономического контроля (МЭК) с применением экспертных программ СКПО-МЕД правоохранительных органов на 4-х этапах.

На первом этапе (ведомственный) экспертный контроль проводился в ЛПУ начальником стоматологического отделения и ответственным по ОМС на предмет правильности поставленного диагноза, выбранного метода диагностики и проведенного лечения, соответствия заявленных услуг в статистических талонах с записями в амбулаторной карте. Результаты проверок заносились в книгу регистрации со всеми выявленными замечаниями и недостатками, которые рассматривались начмедом поликлиники для вынесения рекомендательных решений.

Данный этап контроля качества медицинской помощи, на наш взгляд, является важным, так как дает возможность начальнику отделения самому оценить работу отделения в целом и каждого врача в отдельности, его взаимодействие с диагностическими службами и специалистами стоматологических отделений иной специализации. Это позволяет на начальном уровне контроля выявить проблемы и недостатки, наметить пути их устранения в аспекте достижения качества медицинской помощи.

Второй этап (вневедомственный); медико-экономический контроль объемов стоматологической помощи осуществлялся путем текущих, плановых и целевых экспертных проверок Страховой компанией «СКПО-МЕД», результаты которого оформлялись страховой организацией актами технического и медико-экономического контроля.

На третьем этапе (вневедомственный контроль); страховая организация ежемесячно проводила выборочный контроль в целях подтверждения достоверности представленных учреждением реестров и счетов на пациента, предъявленных к оплате ЛПУ. Медико-экономический контроль проводился врачом-экспертом страховой медицинской организации непосредственно в учреждении с обязательным анализом первичной медицинской документации; по результатам которого оформлялись акты планового и целевого экспертного контроля объемов медицинской помощи с

перечнем услуг, не подлежащих оплате с указанием причины; акты согласовывались с руководителем учреждения и являлись основанием для окончательного расчета за отчетный период; в результате за 2000- 2003 годы сумма удержаний по основному счету составила 36845 руб. 19 коп.

На четвертом этапе (вневедомственный контроль) страховая организация (или КРУ ОМС Министерства финансов Российской Федерации по г.Москве) ежегодно проводила выборочный контроль в целях подтверждения достоверности представленных учреждением реестров и счетов на пациента, предъявленных к оплате ЛПУ, по результатам которого оформлялись акты планового и целевого экспертного контроля объемов медицинской помощи с перечнем услуг, не подлежащих оплате с указанием причины. Акты согласовывались с руководителем учреждения и являлись основанием для окончательного расчета за отчетный период. Экспертная оценка записей врачей - специалистов в первичной медицинской документации выявила дефекты регистрации заявленных к оплате услуг на общую сумму 1686 руб. 03 коп., что составило 0,2 % от суммы, полученной за работу в системе ОМС.

За изучаемый период, по результатам экспертного контроля на третьем этапе за выявленные дефекты учета медицинских услуг, оказанных в системе ОМС, подлежало снятию сумма в размере 38531 руб. 22 коп., что составило 2,02 % от суммы, полученной за работу в системе ОМС (1905384 руб. 71 коп.), что несомненно соответствовало совершенствованию стоматологической помощи прикрепленному контингенту, т.к. результаты выявленных дефектов при экспертизе качества медицинской помощи учитываются в ЦЛПУ МВД России во время распределения денежных средств между участниками работы в системе ОМС, для чего нами разработаны стимулирующие методы распределения, утвержденные в соответствующем «Положении», при которых сумма выплат снижается, согласно количеству выявленных недостатков и упущений в работе.

Экспертные оценки качества работы, структуры и объема оказания стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России были проведены также, по данным анкетного опроса среди прикрепленного контингента, врачей и среднего медицинского персонала. В анкетировании приняли участие 312 пациентов ЦСП МВД России. Для сравнения использованы показатели результатов аналогичного анкетирования, описанного в руководстве по «Совершенствованию системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности», утвержденных Комитетом здравоохранения г.Москвы от 01.09.2000г.

При опросах подлежали изучению вопросы: возможности выбора врача по своему желанию; записи на прием к врачу в нужный день; вопросы санитарно-гигиенического состояния и оснащения ЛПУ; время ожидания приема; уровень сервиса, своевременности и объема оказанной помощи и др.

К сожалению, пациентам не всегда удается выбрать врача-стоматолога по своему желанию. Так, смогли записаться к желаемому стоматологу 80,76% обратившихся за медицинской помощью. Для

сравнения, в государственных стоматологических учреждениях (ГСУ) смогли реализовать данное пожелание лишь 23,08% респондентов, а негосударственные стоматологические организации (НСО) могут удовлетворить данное пожелание только в 64,07% случаях.

Абсолютное большинство пациентов ЦЛПУ МВД России смогли записаться на прием к врачу и получить необходимую помощь в день обращения - 84,61%; данный показатель примерно соответствует НСО -82,96%.; в ГСУ в день обращения могут записаться на первичный прием лишь 34,10% обратившихся.

Важное значение для оценки качества стоматологической помощи оказывает время ожидания планового приема врача-стоматолога уже записавшихся на прием пациентов; ряд пациентов утверждают, что период ожидания у них затянулся:

- до 10 минут - 33,33%, в ГСУ - 18,98%, в НСО - 72,22%;

- пришлось затратить от 10 до 15 минут - 26,92%, в ГСУ -47,18%;

- 15 минут и более 32,05%, в ГСУ - 22,81%.

Следует отметить, что 24-м респондентам ЦЛПУ МВД России (7,96%) пришлось ожидать планового приема более 45 минут; причинами чего явились, как собственные опоздания пациентов на прием и, соответственно, сдвиг графика посещений в сторону увеличения ожидания, так и ошибки врачей в расчетах времени, отведенного на прием пациента, особенно при повторных посещениях.

Ведомственную стоматологическую помощь считают доступной 91,02% респондентов; в НСО такой показатель значительно ниже - 42,22%. Основным аргументом при этом явились высокие цены, сдерживающие последующие обращения в негосударственные стоматологические организации (НСО).

Так, основная масса респондентов ответила, что цены, применяемые в ЦСП МВД России (департаментские), ниже рыночных и соответствуют качеству и объему стоматологической помощи - 57,69%; 8,97% пациентов сочли цены «превышающие незначительно» и 12,82% - затруднились с ответом. Пациенты НСО считают, что цены не соответствуют (завышены) объему и качеству оказанных услуг - 35,19%.; свыше половины пациентов ГСУ - 56,67%, невзирая на массу неудобств, связанных с посещением медицинского учреждения, назвали стоматологическую помощь доступной; данный показатель свидетельствует о непритязательности пациентов ГСУ к стандартам обслуживания.

Учитывая вышеперечисленные показатели (запись на прием - 84,61%, выбор врача-стоматолога - 80,76%, время ожидания - 33,33%) результаты нашего исследования свидетельствуют, что интегрированный показатель оценки населением обеспечения доступности стоматологической помощи, оказываемой в ЦЛПУ = 66,23% (значительно выше аналогичного показателя, сложившегося в ГСУ - 31,22% и выше показателей НСО - 65,37%).

На вопрос «Как Вы оцениваете уровень оснащения медицинского учреждения стоматологическим и диагностическим оборудованием?» мнения

респондентов ЦЛПУ МВД России распределились следующим образом: как «высокий» - 30,76%; «средний» - 43,58%; «низкий» - 1,28% и «затрудняюсь ответить» - 24,35%. Уровень квалификации врача-стоматолога, оказывающего стоматологическую помощь, оценили высоким большинство респондентов (70,51%); 16,66% сочли его средним; 1,28% - низким и 11,5% -затруднились с ответом Уровень сервиса в ЦЛПУ МВД России большинство респондентов (53,84%) оценили как средний; 28,20% респондентов сочли его высоким, 3,84% - низким, затруднились ответить 14,10% респондентов.

При предпочтительном мнении респондентов о высоком уровне квалификации врача-стоматолога, оказывающего медицинскую помощь (70,51%), уровень оснащения и сервиса расценивается как средний (43,58% и 53,84% соответственно), что свидетельствует о снижении выделения денежных средств ЦЛПУ МВД России для поддержания материально-технического состояния стоматологической службы.

Показатель оценки населением обеспечения уровня качества стоматологической помощи (Рис. 4) свидетельствует, что 46,15% пациентов (НСО - 72,22%), обратившихся в ЦЛПУ МВД России полностью удовлетворены уровнем обеспечения качества стоматологической помощи и охарактеризовали его как высокий; 35,89% прикрепленного контингента (НСО - 14,22%) менее сдержаны и расценили его как средний; 2,56% анкетируемых пациентов (НСО - 4,15%) сочли его низким, а 15,38% опрошенных (НСО - 7,41%) затрудняются в определении уровня обеспечения качества стоматологической помощи.

Несколько по иному ответили на аналогичные вопросы пациенты ГСУ; почти половина из них (42,26%) характеризуют уровень обеспечения качества стоматологической помощи, оказываемой в ГСУ как низкий; четверть (26,41%) как средний, каждый пятый пациент ГСУ (19,84%) затрудняется оценить данный показатель и только 11,49% характеризуют его как высокий.

Рисунок 4 Показатель оценки населением обеспечения уровня качества оказания стоматологической помощи по сравнительным данным анкетирования ЦЛПУ МВД России с данными ГСУ и НСО.

11

0ЦППУ МВД России ■ ГСУ □ НСО

высокий средний низкий затрудняются

уровень уровень уровень с ответом

По окончании лечения в ЩЕПУ МВД России 5,12% пациентов считают, что они имеют основания для обращения с претензиями и жалобами по различным поводам; значительно выше этот показатель в ГСУ (26,15%) и в НСО(15,93%).

Несмотря на то, что 5,12% пациентов ЦЛПУ МВД России высказали готовность выразить претензии по различным поводам, связанным с обеспечением приема и лечения, но все 312 респондентов на вопрос «Намерены ли Вы в дальнейшем пользоваться услугами данного учреждения?» ответили положительно.

Стоматологическая помощь, предоставляемая прикрепленному контингенту в ЦЛПУ МВД России в рамках ОМС, обеспечивается, в основном, отечественными пломбировочными материалами, которые представлены цементами - 57,88%; несколько реже, в 25,86% случаев, для изготовления пломб применяют импортные композитные материалы химического отверждения; использование высококачественных композитов светового отверждения - в 16,26% случаев (в НСО -61,80%).

Анализ полученных результатов свидетельствует, что ЦЛПУ МВД России, предоставляющие стоматологическую помощь в рамках Программы ОМС, ограничены в своих возможностях по оказанию стоматологической помощи высокого качества, так как высокое качество - это, прежде всего, высококачественные пломбировочные материалы, а обеспеченность ими составляет менее половины от потребности.

Опрос врачей-стоматологов (66 респондентов) высветил ряд нерешенных проблем в организации стоматологической помощи: так 71% опрошенных выполняют в день 25 УЕТ, 29% - свыше 25 УЕТ; несмотря на то, что 68% респондентов указали, что успевают обслужить всех обращающихся, 63% считают, что чем выше нагрузка, тем ниже уровень качества их работы.

Все опрошенные работают с помощником (медицинской сестрой), чаще без учета нормативов (например на 1 должность врача стоматолога-хирурга по штатным нормативам должна приходиться 1 должность медицинской сестры; на 1 должность врача стоматолога-терапевта - 0,5 должности медицинской сестры).

Уровень технической оснащенности своего кабинета 32% респондентов оценили как низкий и 68% - как средний, т.е. никто из врачей не работает в условиях высокой технической оснащенности. Аналогична ситуация с обеспеченностью стоматологическими материалами и лекарственными средствами: ее уровень никто из опрошенных не оценил как высокий, 64% - как средний и 36% - как низкий.

Таким образом, мнения прикрепленного контингента несколько выше в своих оценках о качестве оказания стоматологической помощи, чем мнение врачей-стоматологов. Критический подход врачей к оценке технической оснащенности ЛПУ и уровню обеспеченности стоматологическими материалами и лекарственными средствами можно считать наиболее объективным.

ВЫВОДЫ:

1. Укомплектованность должностей врачами-стоматологами за изучаемый период колебался от 81,0% до 72,52%, средним медицинским персоналом от 86,2% до 81,64% и младшим медицинским персоналом -только от 9,23% до 2,98%.

Обеспеченность стоматологами-терапевтами составляет 3,68 на 10 тыс. прикрепленного населения, стоматологами-хирургами - 0,75 и стоматологами-ортопедами- 1,34.

2. Коэффициент профессионально-квалификационного уровня врачей-стоматологов (Квп) составляет 0,55 ед., в основном за счет высокого показателя стажа работы (Пс) 0,44 ед. и показателя квалификационных категорий (Пк) 0,35 ед. Такие показатели, как показатель прочей деятельности (Пд) и ученой степени (Пу) стабильно низки и составляют по 0,09 ед. каждая.

Коэффициент профессионально-квалификационного уровня медицинских сестер ЦЛПУ МВД России (Ксмп) составляет 0,43 ед. В основном он зависит от показателя стажа работы (Пс = 0,43 ед.) и в меньшей степени от показателя квалификационных категорий (Пк = 0,23 ед.).

Коэффициент профессионально-квалификационного уровня зубных техников ЦЛПУ МВД России (Ксмп) равен 0,50 ед.

3. Работа стоматологической службы ЦЛПУ МВД России с использованием передовых клинических технологий в лечении стоматологических больных позволила при постоянно возрастающей нагрузке достичь высокого качества в работе :

- преобладание количества пломб, наложенных при не осложненных кариесах над количеством пломб, наложенных после пульпитов и периодонтитов в среднем в 5,97 раз;

- преобладание количества пломб над количеством произведенных удалений в 7,07 раз;

- законченность начатого лечения зуба при осложненном кариесе за одно посещение по сравнению с общим числом пломб составляет 14,4%.

4. Выявлена высокая распространенность кариеса зубов у лиц наиболее трудоспособного возраста - от 30 до 50 лет. Уже в возрастной группе 30-39 лет поражено кариесом более половины зубов - 56,3%. (КПУ от 18,0 ± 1,5 до 19,9 ± 1,1). Причем, в структуре индекса КПУ 27,2 - 21,1% составили кариозные зубы, 48,9 - 43,2% - пломбированные и 23,9 - 35,7% удаленные зубы, что свидетельствует о «высокой» поражаемости кариесом зубов.

У среднестатистического пациента, обратившегося за стоматологической помощью в ЦЛПУ МВД России, пораженны более половины зубов - 60,0%. При этом, средний коэффициент интенсивности кариеса (КПУ) составил 19,2 ± 0,5 зуба при следующей структуре индекса: «К» = 4,1 ± 0,5; «П» = 5,9 ± 0,3 и «У» = 9,2 ± 0,6. Основываясь на этих данных, нами был рассчитан индекс оценки состояния стоматологической

помощи (ИССП), который согласно группам оценки в ЦЛПУ МВД России расценивается как «недостаточный».

5. В результате проведенного анализа экспертизы качества на примере ведомственного и вневедомственного медико-экономического контроля (МЭК) объемов медицинской помоши с применением экспертных программ СКПО-МЕД правоохранительных органов, было установлено, что в результате недостаточного контроля на первом (внутриведомственном) уровне за выявленные дефекты учета медицинских услуг, оказанных в системе ОМС, подлежала снятию сумма в размере 38531 руб. 22 коп., что составило 2,02% от суммы, полученной за работу в системе ОМС (1905384 руб. 71 коп.).

6. Анализ организации работы Центральной стоматологической поликлиники (ЦСП) МВД России в период отпускного сезона показал, что во время резкого снижения посещаемости ЦСП МВД России в летний период, поликлиника продолжает работать в активном режиме. В период подъема посещаемости количество врачей и зубных техников падает из-за ухода их в отпуск, в итоге ЛПУ недополучает до 1/3 возможных денежных поступлений в виде выручки за зубное протезирование на протяжении шести месяцев.

7. В результате анализа работы врачей стоматологов-терапевтов и стоматологов-хирургов ЦСП МВД России в системе ОМС выявлена прямопропорциональная зависимость. По мере повышения % оплаты труда за работу в системе ОМС увеличивались итоговые показатели оказанных услуг. Так, с постепенным повышением оплаты с 18 до 75% за период с 1999 по 2003 годы, объем выручки на четырех этапах в среднем возрос с 9038 руб. до 68507 руб. в месяц. В итоге, за все время работы ЦСП МВД России в системе ОМС возможное недофинансирование учреждения составило 1,580,344руб. 75 коп.

8. Проведение социологического анкетного опроса пациентов ЦЛПУ МВД России (312 респондентов) было установлено, что показатель оценки обеспечения уровня качества стоматологической помощи свидетельствует, что 46,15% пациентов, обратившихся в ЦЛПУ МВД России полностью удовлетворены уровнем обеспечения качества стоматологической помощи и охарактеризовали его как высокий, 35,89% данного контингента менее сдержаны и расценили его как средний, 2,56% пациентов сочли его низким и 15,38% анкетированных затрудняются в определении уровня обеспечения качества стоматологической помощи.

9. Опрос врачей-стоматологов (54 респондента) высветил ряд нерешенных проблем в организации стоматологической помоши. 71% опрошенных выполняют в день 25 УЕТ, 29% - свыше 25 УЕТ. Несмотря на то, что 68% респондентов указали, что успевают обслужить всех обращающихся, 63% считают, что чем выше нагрузка, тем ниже уровень качества их работы.

Предложения

1. Разработанные организационные и методические принципы по повышению эффективности деятельности ВСС являются информационной базой и могут быть использованы Медицинским управлением Службы тыла МВД России в ЛПУ стоматологического профиля различных регионов Российской Федерации.

2. При разработке планов по повышению квалификации медицинского персонала и подведению итогов в конце года с целью премирования медицинских работников рекомендуется применять коэффициент профессионально-квалификационного уровня (Квп и Ксмп) для врачебного и среднего медицинского персонала.

3. При проведении оценки коэффициента профессионально-квалификационного уровня врачей, медицинских сестер и зубных техников (Квп и Ксмп) сравнительные характеристики целесообразно давать на основе промежуточных оценок каждого работника и коллектива в целом (по результатам работы за квартал). Подведение итогов работы в конце года может послужить мотивацией к необходимости повышения профессионально-квалификационного уровня медицинского работника.

4. В условиях создания единых организационно-технологических алгоритмов экспертной деятельности по оценке стоматологической помощи на отдельных ступенях экспертизы, целесообразно унифицировать учетно-отчетную документацию, обобщающую экспертную деятельность в стоматологических учреждениях.

5. Требует более широкого внедрения первый (ведомственный) уровень контроля качества оказания медицинской помощи в работе ЛПУ, что позволит провести оценку работы каждого специалиста, отделения и ЛПУ в целом, а также предотвратить денежные потери при проведении вневедомственных экспертиз в дальнейшем.

6. Необходимо ввести в работу стоматологических учреждений практику одновременного ухода в отпуск в период спада посещаемости ЛПУ с целью предотвращения денежных финансовых потерь в виде выручки за зубное протезирование.

7. В государственных стоматологических учреждениях необходимо четко отработать механизм персонофицированной финансовой ответственности за материальный ущерб, нанесенный медицинскому учреждению в результате некачественно оказанной стоматологической помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Димарчук В.А. К вопросу о социально-гигиенических аспектах деятельности медицинских учреждений МВД России // Сб. Актуальные вопросы гигиены. - Москва. — 1996. - С. 107.

2. Димарчук В.А. Организация стоматологической помощи в ведомственном здравоохранении // Сб. Актуальные вопросы вузовской

медицинской науки и педагогики на рубеже третьего тысячелетия. — Москва.

- 2000.-С. 15-17.

3. Димарчук В.А. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования // Сб. Актуальные вопросы вузовской медицинской науки и педагогики на рубеже третьего тысячелетия. - Москва.

- 2000.-С.17-19.

4. Димарчук В.А. Аттестация медицинских работников стоматологического профиля - специалистов с высшим и средним специальным образованием системы МВД России как определение их практического и творческого потенциала // Научно-практический журнал «Медицинский вестник МВД». - Москва. - 2000. - С. 38-40.

5. Димарчук В. А. Подготовка аттестационных работ для присвоения (подтверждения) квалификационных категорий медицинским работникам стоматологического профиля - специалистам с высшим и средним специальным образованием. Методические рекомендации. -Москва. - 2003. - 143 с.

6. Димарчук В.А., Панасенко С.Л. Достоверность планово-нормативных и качественных показателей работы врачей стоматологических учреждений // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов вып.5. - Москва. - 2003. - С.97-101.

7. Димарчук В.А., Панасенко С.Л. Организационные аспекты совершенствования деятельности ведомственных стоматологических учреждений // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов вып.5. - Москва. - 2003. - С.51-55.

Список сокращений:

ВСС - ведомственная стоматологическая служба

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ГКГ - Главный клинический госпиталь

ГСУ - государственное стоматологическое учреждение

ИССП - индекс состояния стоматологической помощи

Квп - коэффициент профессионально-квалификационного уровня

врачебного персонала

Ксмп - коэффициент профессионально-квалификационного уровня

среднего медицинского персонала

КПУ (индекс) - показатель интенсивности кариеса зубов (К - кариес; П -

пломба; У - удаленный зуб) КСП - качество стоматологической помощи ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МВД - Министерство внутренних дел

МУ СТ МВД России - Медицинское управление Службы тыла МВД России

МЭК - медико-экономический контроль

НСО - негосударственная стоматологическая организация

ОВД - органы внутренних дел

ОМС - обязательное медицинское страхование

СКПО-МЕД - страховая компания правоохранительных органов

УЕТ - условная единица трудоемкости

ЦЛПУ - Центральные лечебно-профилактические учреждения

ЦП - центральная поликлиника

ЦСП - Центральная стоматологическая поликлиника

»20722

Оглавление диссертации Димарчук, Владимир Анатольевич :: 2004 :: Москва

Введение. 5 стр.

Глава 1. Основные направления современных научных исследований и проводимых реформ в области организации стоматологической помощи по данным отечественных и зарубежных авторов (обзор литературы).12 стр.

Глава 2. Методика и организация исследования.43 стр.

Глава 3. Состояние и организация ведомственной стоматологической службы (ВСС) .51 стр.

3.1. Организационная структура, финансирование стоматологической службы, производственная и инновационная деятельность ведомственных ЦЛПУ.51 стр.

3.2. Структура и состояние стоматологического здоровья прикрепленного контингента (на примере

ЦЛПУ МВД России). 56 стр.

3.3. Нормативно-правовая и законодательная база стоматологической службы. 64 стр.

Глава 4. Социально-гигиеническая характеристика медицинского персонала ведомственной стоматологической службы .68 стр.

4.1. Штаты стоматологической службы МВД России . 68 стр.

4.2. Подготовка и усовершенствование кадров - врачей -стоматологов, медицинских сестер и зубных техников.74 стр.

4.3. Обоснование и внедрение системы оплаты труда медицинских работников ЦСП МВД России за счет материального и морального стимулирования (на примере работы в системе ОМС). 85 стр.

4.4. Оценка перспектив организации работы ЦСП

МВД России в период отпускного сезона. 94 стр.

Глава 5. Анализ состояния стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России. 100 стр.

5.1. Сравнительная характеристика результатов деятельности врачей-стоматологов ЦЛПУ МВД России с результатами работы врачей-стоматологов в регионах РФ .100 стр.

5.2. Динамика и тенденции в оказании стоматологической помощи за период с 2000 по 2003 годы

102 стр.

5.3. Экспертиза качества стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России на примере вневедомственного медико-экономического контроля (МЭК) объемов медицинской помощи с применением экспертных программ СКПО-МЕД правоохранительных органов.111 стр.

5.4. Экспертные оценки качества работы, структуры и объема оказания стоматологической помощи в ЦЛПУ МВД России по данным анкетного опроса среди прикрепленного контингента и врачей.116 стр.

Выводы.123 стр.

Предложения .125 стр.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Димарчук, Владимир Анатольевич, автореферат

Актуальность исследования

Эффективная организация медицинской помощи сотрудникам и работникам органов внутренних дел и военнослужащим Внутренних войск МВД России играет значительную и неотъемлемую роль в усилении правоохранительной деятельности, обеспечении правопорядка и борьбы с терроризмом. Все это требует четкости и слаженности действий между всеми составляющими звеньями органов внутренних дел.

В этой связи особое значение приобретает поиск эффективных путей сохранения и укрепления их здоровья, что в свою очередь позволяет им повысить результативность выполнения своих служебных обязанностей, как в мирное время, так и в период проведения боевых действий на территории Северо-Кавказского региона.

Именно эти сложные задачи, стоящие перед сотрудниками МВД России являются причиной того, что служба охраны их здоровья неизменно остается самостоятельной ведомственной системой. Вместе с тем, ей присущи все черты отечественного здравоохранения (доступность, гарантированность определенного объема медицинской помощи и др.). В основу ее деятельности положены законодательные акты Российского государства по охране здоровья населения, концептуальные позиции развития системы здравоохранения, а также ведомственные нормативные акты, придающие ведомственной медицине неповторимую индивидуальность.

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, принятая в 1997 году определила одной из важных задач - развитие ведомственных служб здравоохранения.

Более 20 министерств, ведомств и организаций в настоящее время имеют собственные медицинские службы и учреждения [155]. Ведомственное здравоохранение, как и вся государственная система здравоохранения, развивалось по экстенсивному пути [72, 156, 160]. И, только целенаправленное и рациональное управление с использованием ресурсов ЛПУ является одним из факторов перехода системы здравоохранения к интенсивному пути развития [83,85,124,126,179].

Вместе с тем, согласно оценки состояния Службы тыла МВД России на современном этапе в «Концепции развития Службы тыла Министерства внутренних дел Российской Федерации на 2003 - 2010 годы» отмечается, что «. фактическое финансирование подразделений МВД России в 2001 - 2002 годах составило только 55% от утвержденных показателей». В большей степени это касается подведомственных предприятий, учреждений и организаций спецтехники, вооружения и т.д. Финансирование же лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) МВД России осуществляется только на 35% от фактической потребности [77].

Неотъемлемой составной частью ведомственных служб является стоматологическая, как наиболее массовая и востребованная у всех слоев населения. Вместе с тем, стоматологическая служба Министерства внутренних дел имеет свою специфику в организации медицинской помощи.

Так, проблемы, сопряженные с развитием ведомственной стоматологической службы ВСС МВД России: вопросы планирования, организации лечебного процесса, развития материальной базы ЛПУ, кадровые вопросы и т.д., направленные на достижение высшей цели -оказание высококвалифицированной медицинской стоматологической помощи прикрепленному контингенту, практически не изучены. Методические подходы к данной проблеме, а также имеющаяся нормативная база к ней глубокому анализу не подвергались. Кроме того, неудовлетворительное финансирование не позволяет в полном объеме использовать медицинский и экономический потенциал ВСС.

Очевидно, что решение данных проблем в настоящее время затруднено в связи с еще недостаточной теоретической проработкой вопросов трансформации основных методик хозяйствования и деятельности стоматологической службы МВД России применительно к новой экономической реальности, переходного финансирования ЛПУ к экономически обоснованным нормативам.

Эти проблемы определили важность, своевременность и необходимость углубленного исследования данных вопросов, разработки их организационных основ. Актуальность и значение данной проблемы определили цель и задачи исследования.