Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике.

На правах рукописи 894605373

КОЛЯБИНА ЮЛИЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА

Оптимизация контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Москва 2010

004605873

Работа выполнена в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФМБА России).

Научный руководитель

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Уйба Владимир Викторович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Вагнер Владимир Давидович

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится " _ " _ 2010 г. в _ часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан " _

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

2010г.

Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы Актуальность исследования. Современная стоматология располагает высокоэффективными методами лечения кариеса и его осложнений; достигнуты большие успехи в лечении заболеваний пародонта (Боровский Е.В., Хубутия Н.Г., 2006; Грудянов А.И., Фролова O.A., 2008; Макеева И.М., Морозов 0.ю.,2007; Митронин A.B., Максимовский Ю.М. с соавт., 2007; Модина Т.Н., Болбат М.В. с соавт,2008; Николаев К.В., 2009.

Тем не менее, проблема повышения качества стоматологического лечения остаётся актуальной для отечественной стоматологии. В ряде исследований последних лет приводятся неутешительные данные о частоте оказания стоматологической помощи неудовлетворительного качества, неадекватной клиническим условиям и сопровождающейся значительным числом осложнений в разных лечебных учреждениях стоматологического профиля (Алимский A.B., 2004; БондаренкоН.Н., 2005; Бутова В.Г., Садовский В.В. с соавт., 2002; Гринин В.М., Курбанов О.Р. с соавт., 2007; Ковальский B.JI., Ананьева Н.Г с соавт., 2004; Кузьмичёва Г.И., Бутова с соавт., 2005; Леонтьев В.К.,2008; Тё Е.А., Лахмотко Г.И., 2004; Тё Е.А., Гутова Ю.С., 2008; Шестаков В.Т., 2009).

Недостаточное качество стоматологического лечения, в том числе его профилактической составляющей, препятствует существенному снижению интенсивности стоматологических заболеваний у взрослых, что установлено стандартизованным динамическим обследованием населения разных регионов России (Кузьмина Э.М., 1999,2009; Янушевич 0.0.,2009).

Определённые . недостатки стоматологического лечения в ведомственных стоматологических клиниках (на примере ФМБА России) выявлены при анализе качества эндодонтического лечения и лечения заболеваний пародонта у работников с опасными условиями труда, что способствовало разработке Приказа ФМБА России № 53 от 05.03.07 г. «О совершенствовании оказания стоматологической помощи работникам организаций отдельных отраслей промышленности с опасными условиями

труда в условиях проведения модернизации службы в 2008 - 2010гг. (Бежина Л.Н., 2007; Павлова Н.А.,2009; Сорокоумов Г.Л., 2009; Хавкина Е.Ю., 2008).

На уровне ведомственных стоматологических клиник имеются резервы повышения качества стоматологического обслуживания, связанные оптимизацией организации и контроля качества лечебно-профилактической помощи. Данное исследование посвящено обоснованию, разработке и реализации системы контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике на примере Клинического центра стоматологии ФМБА России.

Цель исследования: Повышение качества лечебно- профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике путём совершенствования системы контроля качества стоматологического лечения и его организации.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели стоматологического статуса и качество предшествующего лечения у первичных пациентов ведомственной стоматологической клиники.

2. Сравнить полноту оценки стоматологического статуса и качества стоматологического лечения по данным амбулаторных карт и экспертного клинико - рентгенологического обследования пациентов.

3. Выявить типичные недостатки оформления амбулаторных карт при диагностике и лечении стоматологических заболеваний.

4. Определить факторы (клинические условия и мотивация пациента), влияющие на качество стоматологического лечения.

5. Сравнить степень улучшения стоматологического статуса и качества стоматологического лечения в условиях полной стоматологической реабилитации пациента (включая зубное протезирование) и частичного лечения по обращаемости.

6. Разработать и внедрить в Клиническом центре стоматологии ФМБА России систему контроля качества лечебно-профилактической помощи на уровне консультативно-экспертного кабинета.

7. Изучить эффективность предложенной системы контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике.

Новизна исследования. Впервые проведён детальный анализ качества стоматологического лечения в ведомственной стоматологической клинике на примере Клинического центра стоматологии ФМБА России с использованием сравнительного изучения организационных и качественных показателей уровня стоматологической помощи.

В больших группах пациентов проведено сравнение информативности клинико-рентгенологического обследования и данных амбулаторных карт при оценке стоматологического статуса и качества стоматологического лечения.

С использованием балльной оценки выявлены недостатки оформления амбулаторных карт на стоматологическом приёме.

Прослежена динамика показателей качества лечения на этапах первичного обращения, при лечении в ограниченных объёмах (пломбирование дефектов твёрдых тканей зубов и устранение боли) и при завершении ортопедического лечения с соответствующей предпротезной санацией полости рта (включая лечение пародонта). Изучены основные клинические и мотивационные аспекты снижения эффективности стоматологического лечения.

Разработана и показана эффективность системы контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике, основанная на расширении функций врача консультативно-экспертного кабинета по учёту и обследованию первичных пациентов, планированию лечения и последующему контролю его качества, регулированию стимулирующих надбавок к заработной плате персонала.

Практическая значимость исследования. Разработана и внедрена в практику работы ведомственной стоматологической клиники (в Клиническом центре стоматологии ФМБА России) система контроля качества лечебно-профилактической помощи на основе организации консультативно-экспертного кабинета для учёта и обследования первичных пациентов, планирования лечения и последующего контроля его качества.

Систематизированы показатели оценки качества стоматологического лечения и его организации для использования на разных этапах контроля; предложены формализованные вкладыши в амбулаторные карты стоматологического больного для улучшения качества их оформления.

Внедрено регулирование стимулирующих надбавок к заработной плате персонала стоматологической клиники с учётом данных консультативно-экспертного кабинета по допущенным нарушениям качества лечения.

Показана высокая эффективность предложенной системы контроля качества по результатам сравнительного анализа динамики организационных и качественных показателей ведомственной стоматологической клиники.

Положения, выносимые на защиту:

1. Качество стоматологической помощи в ведомственной стоматологической клинике способствует снижению интенсивности кариеса и заболеваний пародонта у прикреплённого контингента по сравнению с российскими показателями, однако, недостаточно по критериям экспертной клинико-рентгенологической оценки. Основными недостатками эффективности лечения являются неадекватное эндодонтическое лечение у значительной части зубов, снижение качественных параметров пломб через 2 года функционирования, недостаточный охват пациентов пародонтологическим лечением и диспансеризацией, незавершённость санации полости рта.

2. На фоне использования эффективных пломбировочных материалов к снижению возможностей качественного стоматологического лечения у

многих пациентов приводят такие факторы, как невосстановленные дефекты зубных рядов, нежелание пациентов заместить обширные дефекты зубов вкладками, плохая гигиена полости рта, несвоевременное обращение к стоматологу (в том числе, при диспансерном наблюдении).

3. По данным анализа качества стоматологическое лечение менее эффективно при пломбировании полостей II и V классов по Блеку, при депульпировании зубов, использовании пломбировочных композитов химического отверждения, при эндодонтическом лечении трёхкорневых зубов.

4. Анализ амбулаторных карт, особенно, при отсутствии рентгенологических снимков, не позволяет полноценно оценить состояние стоматологического статуса и качества стоматологического лечения по сравнению с клинико-рентгенологическим обследованием пациентов, ввиду неполного отражения необходимых критериев в картах.

5. Максимальное качество стоматологического лечения достигается у лиц, закончивших предпротезную санацию полости рта (ревизию корневых каналов и лечение заболеваний пародонта) и зубное протезирование. Традиционно частичное стоматологическое лечение по обращаемости не оказывает существенного влияния на улучшение стоматологического статуса в целом.

6. Предложенная система контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике, основанная на расширении функций врача консультативно-экспертного кабинета по учёту и обследованию первичных пациентов, планированию лечения и последующему контролю его качества, регулированию стимулирующих надбавок к заработной плате персонала позволяет существенно повысить уровень лечебно-профилактической работы в клинике.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009); VI Межрегиональной научно-

практической конференции с международным участием, посвященной 60-детию организации РГМУ (Рязань, 2009); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург,2009); IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2010).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России; Клинической больницы № 119 ФМБА России; Центральной медико-санитарной части № 119 ФМБА России, в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России; кафедре экономики и маркетинга в здравоохранении ИПК ФМБА, кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 в журналах

ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 107 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 144 источников, из которых 105 . отечественных и 39 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Для изучения стоматологического статуса и качества предшествующего лечения пациентов, относящихся к прикреплённому контингенту ведомственной стоматологической клиники (на примере Клинического центра стоматологии ФМБА России) (КЦС) в 2008 г. обследованы 100 пациентов 35-44 лет при их обращении за стоматологической помощью (группа исследования I). Выбор возрастной группы обусловлен тем, что практически с начала профессиональной деятельности этот контингент получал стоматологическую помощь в КЦС с применением современных стоматологических технологий и материалов. Среди обследованных было 56 женщин и 44 мужчин.

Критериями оценки состояния полости рта (всего 35 критериев) были: интенсивность кариеса - КПУ; наличие интактных или восстановленных зубных рядов, функциональной перегрузки зубов; индекс гигиены (хороший, удовлетворительный, плохой); время последнего обращения к стоматологу; доли пломб оптимального и неудовлетворительного качества; время с момента их наложения; структура пломб по локализации дефекта по классификации Блека, по пломбировочному материалу (светоотверждаемый композит, композит химического отверждения, стеклоиномерный цемент),по наличию интактной пульпы зуба; признаки неудовлетворительного качества пломб (вторичный кариес, откол пломбы или стенки зуба; нависающий край пломбы, нарушение краевого прилегания; изменение цвета пломбы; усадка пломбы; сглаженная окклюзионная поверхность); обширные пломбы, занимающие болыцую часть коронковой части зуба, в том числе на анкерных штифтах; выпадение пломбы; доля первичного кариеса в зубах, поражённых кариесом, в т.ч. с интактной пульпой; структура первичного кариеса по локализации по классификации Блека, по глубине процесса (средний кариес, глубокий кариес); наличие полного разрушения коронковой части зуба (корень); доля эндодонтического лечения в запломбированных зубах; количество эндодонтически запломбированных зубов на одного

обследованного; доли эндодонтического лечения оптимального и неудовлетворительного качества; структура эндодонтического лечения оптимального и неудовлетворительного качества по количеству корней в леченых зубах (трёхкорневых, двухкорневых и однокорневых) и по пломбировочному материалу; время с момента эндодонтического лечения, признаки неудовлетворительного эндодонтического лечения (болезненная перкуссия, периапекапьные очаги деструкции костной ткани, выведение пломбировочного материала за апекс корня, пломбирование корневого канала на 1\2 и 2\3 длины; доля зубов с очагами периапекальной деструкции в запломбированных зубах без предшествующего эндодонтического лечения; распространенность некариозных поражений, заболеваний слизистой оболочки рта; распространенность и структура заболеваний пародонта (хронический генерализованный гингивит, хронический локализованный или генерализованный пародонтит легкой или средней степени тяжести; коммунальный пародонтальный индекс - СР1 (кровоточивость, зубной камень, пародонтальный карман 4-5 мм, пародонтальный карман более 6 мм, исключённые секстанты); признаки поражения пародонта (кровоточивость дёсен, зубной камень, пародонтальный карман, резорбция межзубных костных перегородок, подвижность и смещение зубов, травматическая окклюзия); доля обследованных, состоящих на диспансерном учёте.

Для сравнения информативности клинико-рентгенологического обследования и анализа стоматологического статуса по амбулаторным картам изучены 100 карт пациентов идентичного возраста, лечившихся в этот же период у разных врачей КЦС (при наличии в картах рентгеновских снимков) (группа исследования II). Полнота отражения состояния полости рта в амбулаторных картах оценивалась по критериям, применявшимся в предыдущей группе исследования. Дополнительно проанализированы 50 амбулаторных карт, не содержащих рентгеновские снимки (группа исследования III).

Для изучения качества заполнения амбулаторных карт методом

случайной выборки отобраны в регистратуре КЦС 50 карт для пятибалльной оценки 11 критериев их оформления (1 балл - отсутствие в карте сведений по соответствующему критерию, 5 баллов - максимальная оценка критерия): изложение анамнеза заболевания, наличие указаний на общесоматические заболевания, полнота заполнения зубной формулы, полнота описания жалоб, описание состояния пародонта и гигиены, наличие рентгеновских снимков, полнота описания рентгеновских снимков, изложение плана лечения (предварительного и окончательного), отражение процесса стоматологического лечения, разборчивость записей и подписи врачей, наличие подписи пациента о согласии на предлагаемое лечение.

Первичных пациентов, обследованных в консультативно-экспертном кабинете, после окончания их стоматологического лечения, вновь обследовали по исходной схеме клинико-рентгенологической оценки качества стоматологического помощи (группа исследования V). В связи с тем, что большинство пациентов ограничивали своё лечение устранением боли и пломбированием имеющихся кариозных полостей, отказывались от зубного протезирования, дополнительно проанализировано качество стоматологического лечения у 50 пациентов 35-44 лет, закончивших ортопедическое лечение с соответствующей предпротезной санацией полости рта (включающей лечение заболеваний пародонта, ревизию несостоятельных пломб, и, по показаниям, корневых каналов в эндодонтически леченных зубах)(группа исследования VI).

В течение 2008-2009 в КЦС реализована предложенная в данном исследовании система контроля качества лечебно-профилактической помощи, основанная на расширении функций врача консультативно-экспертного кабинета (КЭК) по учёту и обследованию первичных пациентов, планированию лечения и последующему контролю его качества, регулированию стимулирующих надбавок к заработной плате персонала клиники.

Для оценки эффективности системы контроля качества лечебно-

профилактической помощи в КЦС проведено сравнение качественных показателей в группе исследования I (первичные пациенты до организации консультативно-экспертного кабинета КЦС в 2008 г.) и 100 пациентов 35-44 лет из архива компьютерного учёта КЭК по оценке качества лечения пациентов КЦС за 2009 год. Кроме того, проведено сравнение ряда статистических показателей из годовых отчётов КЦС за 2007 и 2009 гг., имеющих отношение к качеству организации лечебно-профилактической помощи в КЦС: количество первичных пациентов в день; % принятых в КЭК от первичных пациентов; % отказавшихся от посещения КЭК; % отказавшихся от дальнейшего лечения после консультации в КЭК; % закончивших лечение санацией полости рта (без этапа ортопедического лечения или включая зубное протезирование); % проверенных амбулаторных карт по окончанию лечения; % утерянных амбулаторных карт; % выявленных нарушений по срокам лечения по вине врачей; % выявленных нарушений по оформлению амбулаторных карт; % выявленных нарушений по оформлению платных услуг; % выявленных явок пациентов, не зарегистрированные врачами в амбулаторных картах; % выявленных нарушений качества стоматологического лечения; % пациентов, которым не проведена профессиональная гигиена полости рта; % пациентов, которым не проведено необходимое пародонтологическое лечение; % претензий от пациентов; охват профосмотрами работников с опасными условиями труда; % состоящих на диспансерном учёте.

В целом обследованы 150 человек (100 из них дважды), проанализированы 300 амбулаторных карт и два годовых статистических отчёта КЦС. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного набора инструментов офисного приложения Microsoft Office Excel 2003. Вычислялись среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (m). Статистическая значимость полученных результатов (р) вычислялась с использованием критерия Стьюдента (t) и его интерпретации на основании

стандартной таблицы критических значений коэффициента Стьюдента. Уровень значимости (ос) соответствовал вероятности а-ошибки равной 5% (ос=0,05), статистически значимыми признавались результаты при р<0,05.

Результаты исследований. При обследовании пациентов 35 - 44 лет, наблюдающихся в Клиническом центре стоматологии ФМБА России, установлен среднестатистический период с момента последнего обращения к стоматологу - 1,8 ± 0,4 лет (от 0,5 до 5 лет): 0,5 лет у 6,0 % обследованных, 1 год у 55,0 % ,2 года у 19,0 %, 3 года у 9,0 %, 4 года у 10 %, 5 лет у 1,0 %.(Табл.1)

Интенсивность кариеса (КПУ) у обследованных составляет 10,17 ± 0,52 (К 3,58 ± 0,08; П 4,59 ±0,32; У 2,0 ± 0,12 ),что заметно ниже в сравнении с данными Кузьминой Э.М.(2009) по России и г. Москве (соответственно 13,93 и 18,37).

Среди обнаруженных пломб 64,6% характеризуется оптимальным качеством; среднее время с момента их наложения составляет 2,0 ± 0,4 лет (от 0,6 до 3 лет).

По локализации пломбы оптимального качества делятся на дефекты I класса по Блеку (62,7 %), II класса (24,9%), Ш класса(5,6%), IV класса (1,2%), V класса (5,6%).

84,6% пломб без дефектов качества изготовлены из светоотверждаемых композитов, 6,0% из композита химического отверждения, 9,4% из стеклоиономерного цемента и выявлены в 87,9% случаев в зубах с интактной пульпой (12,1% в депульпированных зубах).

Пломбы с неадекватным качеством составили 35,4 %; эти пломбы были наложены в среднем 6,2 ± 0,7 лет назад (от 1 до 8 лет).По локализации некачественные пломбы в основном представлены I классом по Блеку (45,6%), II классом (34,7%), V классом (11,0%), III классом (6,5%), и IV классом (2,2%), т.е. среди некачественных пломб больше пломб классов II и IV по сравнению с пломбами оптимального качества.

Таблица 1

Динамика основных показателей качества стоматологического лечения в разных группах пациентов КЦС (35-44 лет).

№ Показатели стоматологического статуса Группа1 ГруппаП ГруппаУ ГруппаУ1

1 КПУ 10,17 10,60 10,09 10,50

-к 3,58 3,23 1,16 0,01

-п 4,59 5,17 6,83 8,24

-У 2,0 2,20 2,10 2,25

2 Наличие интактных или восстановленных зубных рядов 80,0 % 77,0 % 79% 100%

3 Функциональная перегрузка зубов 20.0 % 12.0% 22,0% 0%

4 Индекс гигиены: 1,6 не отражён 1,4 1,2

- хороший 50,0% не отражён 72,0 81,0%

- удовлетворительный 26,0% не отражён 10,0% 19,0%

- плохой 24,0% не отражён 8,0% 0%

5 Время с последнего обращения к стоматологу 1,8 2,1 - -

6 Доля пломб неудовлетворительного качества 35,4% 26,7% 18,7% 7,4%

7 Структура пломб неудовлетворительного качества по локализации дефекта:

- I класс по Блеку 45,6% 51,9% 43,3%. 40,9%

- II класс по Блеку 34,7% 37,9 % 39,1% 41,1%

- III класс по Блеку 6,5 % 3,8% 4,5% 4,8%

- IV класс по Блеку 2,2% 3,8% 2,4% 1,7%

- V класс по Блеку 11,0% 2,6% 10,7% 11,5%

8 Структура пломб неудовлетворительного качества по пломбировочному материалу

- светоотверждаемый композит 76,1% 69,8% 79,3% 97,5%

- химиоотверждаемый композит 17,4% 25,3% 14,9% 2,5%

- стеклоиномерный цемент 6,5% 4,9% 5,8% 0%

9 Доля пломб неудовлетворительного качества:

- в зубах с интактной пульпой 69,5% 51,8% 70,3% 84,6%

- в депульпированных зубах 30,5% 48,2% 29,7% 15,4%

продолжение Таблицы 1

Признаки неудовлетворительного качества пломб:

10 - вторичный кариес 86,9% 84,8% 48,8% 1,7%

- откол пломбы или стенки зуба 16,6% 10,0% 6,2% 0%

- нависающий край пломбы 63,6% 20,0% 41,8% 1,1%

- нарушение краевого прилегания 93,5% не отражен 72,2% 2,8%

- изменение цвета пломбы 67,4% не отражен 45,0% 1,9%

- усадка пломбы 91,3% не отражен 68,4% 2,4%

- сглаженная окклюзионная поверхность 82,6% не отражен 64,7% 1,5%

и Обширные пломбы коронковой части зуба 15,2% 12,6% 10,2% 0%

- в т.ч. на анкерных штифтах 8,7% 6,3% 4,4% 0%

12 Доля первичного кариеса в зубах поражённых кариесом: 44,1% 46,4% 11,0% 0%

- в т.ч.в зубах с интактной пульпой 88,9% 85,2% 100% 0%

13 Структура первичного кариеса по локализации дефекта

-1 класс по Блеку 59,3% 48,2% 2,4% 0%

- II класс по Блеку 25,9% 25,9% 32,8% 0%

- III класс по Блеку 7,4% 11,1% 30,3% 0%

- IV класс по Блеку 3,7% 11,1% 33,0% 0%

- V класс по Блеку 3,7% 3,7% 1,5% 0%

14 Структура первичного кариеса по глубине процесса:

- глубокий 11,1% 18,5% 3,0% 0%

- средний 88,9% 21,5% 97% 0%

15 Полное разрушение коронковой части зуба (корень) 8,7% 11,0% 1,6% 0%

16 Эндодонтическое лечение в запломбированных зубах: 32,7% 36,7% 44,1% 52,5%

- кол-во эндодонтически запломбированных зубов (на 1 обсл.). 1,5 1,9 1,9 2,2

- ревизия корневых каналов - - 6,0% 92,3%

17 Доля эндодонтического лечения неудовлетворительного качества: 34,5% 37,3% 35,8% 3,8%

- в трехкорневых зубах 63,6% 56,3% 64,2% 93,8%

- в двухкорневых зубах 27,3% 31,2% 26,6% 2,2%

- в однокорневых зубах 9,1% 12,5% 10,2% 4,0%

продолжение Таблицы!

18 Признаки неудовлетворительного эндодонтического лечения:

- болезненная перкуссия 18,2% 6,3% 0% 0%

- периапекальные очаги деструкции костной ткани 36,4% 34,4% 21,1% 20,0%

- выведение пломбировочных материалов за апекс корня 9,1% 12,5% 24,4% 63,8%

- пломбирование корневого канала на 1\2 27,3% 9,4% 19,4% 0%

- пломбирование корневого канала на 2\3 19,1% 40,6% 35,1% 16,2%

19 Доля зубов с периалекальной деструкцией в залломб. зубах без эндодонтич. лечения 3,8% 2,7% 0,9% 0%

20 Распространённость некариозных поражений 18,0% 15,0% 14,0% 2,0%

21 Распространённость заболеваний СОПР 2,0% 0% 1,0% 0%

22 Распространённость заболевания пародонта: 55,0% 56,0% 56,0% 50,0%

- хронический генерализованный гингивит 5,0% не отражен 4,0% 0%

- хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести 7,0% не отражён 11,0% 14,0%

- хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести 36,0% не отражён 33,0% 30,0%

- хронический локализованный пародонтит 7,0% не отражён 8,0% 6,0%

23 СР1: 2,85 не отражён 2,12 1,58

- кровоточивость 1,25 не отражён 1,14 0,92

- зубной камень 0,90 не отражён 0,22 0

- пародонтапьный карман 4-5 мм 0,45 не отражён 0,47 0,26

- пародонтапьный карман более б мм 0,05 не отражён 0 0

- исключённые сегменты 0,20 не отражён 0,29 0,4

24 Признаки поражения пародонта:

- кровоточивость дёсен 55,0% не отражён 56,0% 34,0%

- зубной камень 52,0% не отражён 10,0% 0%

- пародонтапьный карман 43,0% не отражён 40,0% 38,0%

- резорбция межзубных костных перегородок 49,0% 56,0% 53,0% 46,0%

- подвижность зубов 28,0% не отражён 28,0% 4,0%

- смещение зубов 6,0% не отражён 5,0% 2,0%

- травматическая окклюзия 6,0% не отражён 8,0% 0%

25 Доля состоящих на диспансерном учёте 7,0 3,0 11,0 4,0

Среди признаков пломб с дефектами качества выявлены: вторичный кариес (86,9%), отколы пломбы и зуба (16,6%), нарушение краевого прилегания (93,5 %), усадка (91,3%), сглаженная окклюзионная поверхность (82,6%), изменение цвета (67,4%), нависающий край пломбы (63,0%).

Пломбы неадекватного качества в 69,5% наблюдений выявлены в зубах с интактной пульпой, в 30,5 % - в депульпированных зубах; таким образом, пломбы недостаточного качества чаще встречаются в депульпированных зубах по сравнению с пломбами оптимального качества.

76,1% пломб с недостатками выполнены из светоотверждаемого композита, 17,4% - из композита химического отверждения, 6,5% - из стеклоиономерного цемента; по сравнению со структурой материалов пломб адекватного качества среди пломб с дефектами реже встречаются из светоотверждаемого композита и стеклоиономерного цемента, но чаще - из материала химического отверждения.

Среди пломб с неадекватным качеством 15,2% представлены обширными пломбами, восстанавливающими большую часть коронковой части зуба (в т.ч. 8,7% на анкерных металлических штифтах).

Выпавшие пломбы отмечены в 6,5% случаях в структуре дефектных пломб; при этом 67,7% выпавших пломб были раннее наложены в обширные полости после депульпирования зубов.

Среди зубов, поражённых кариесом, первичный кариес (в раннее непломбированных зубах) составляет 44,1% (2,0±0,03 на одного обследованного). Кариозные полости по локализации соответствуют следующим классам по Блеку: I - 59,3%, II - 25,9%, III - 7,4%, IV - 3,7%, V -3,7%. Глубокий кариес выявлен в 11,1% зубах с первичным кариесом, средний кариес - 88,9 % ; полное разрушение коронковой части (корень зуба) отмечено у 8,7% дефектных пломб).

Эндодонтическое лечение раннее проводилось в 1,5 ± 0,2 зубах на одно обследованного (32,7 % от зубов с пломбами). Полноценное пломбирование

корневых каналов отмечено в 65,6 % зубах с эндодонтическим лечением, среди которых 36,8% трёхкорневых зубов , 26,4% - двухкорневых, 36,8% -однокорневых.

Неоптимальное пломбирование корневых каналов выявлено у 34,5% зубов после эндодонтического лечения; среди них 63,6% - трёхкорневых зубов, 27,3% - двухкорневых, 9,1 % - однокорневых. Таким образом, неудовлетворительное пломбирование корневых каналов чаще встречается в трёхкорневых зубах. Среднее время функционирования эндодонтически леченных зубов 6,1 ± 0,4 лет.

В структуре проявлений неудовлетворительного пломбирования корневых каналов отмечены: болезненная перкуссия - 18,2%, периапекальные очаги - 36,4%, выведение пломбировочного материала за апекс корня - 9,1% , пломбирование на 2/3 канала - 19,1%, пломбирование на 1/2 канала - 27,3% , пломбирование резорцин-формалиновым методом -3,4%. Выявлено 3,8 % зубов от раннее запломбированных с периапекальными очагами костной деструкции, хотя в них не проводилось эндодонтическое лечение.

Среди материалов для обтурации корневых каналов, независимо от её качества, преобладает гуттаперча в комбинации с эндометазоновой пастой (88,9%).

Средний индекс гигиены у обследованных соответствовал удовлетворительному (1,6 ± 0,2); при этом у 50,0% пациентов обследованных отмечена хорошая гигиена; у 26,0%. - удовлетворительная; у 24,0% - плохая.

При оценке состояния пародонта у распространённость признаков заболеваний пародонта составило 55,0% в т.ч 5,0% - генерализованный гингивит; 7,0% - хронический локализованный пародонтит, 7,0% -хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени тяжести; 36,0% -хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.

Коммунальный пародонтальный индекс (СР1) в среднем по группе был равен 2,85 ± 0,16 (кровоточивость 1,25±0,07 секстантов, зубной камень 0,90±0,02, пародонтальные карманы 4-5 мм - 0,45±0,05 , пародонтальные карманы более 5 мм - 0,05±0,01, исключённые секстанты 0,20±0,01. Интенсивность заболеваний пародонта у обследованных меньше по сравнению с данными Янушевича 0.0.(2009) по России и г.Москве (соответственно 3,72 и 3,82).

Среди проявлений заболеваний пародонта: кровоточивость дёсен (55,0% обследованных), зубные отложения (52,0%), пародонтальные карманы (43.0%), резорбция межзубных костных перегородок (49,0%), подвижность зубов (38,0%), смещение зубов (6,0%), травматическая окклюзия (6,0%).

Некариозные поражения выявлены у 18,0% обследованных,в основном -клиновидные дефекты.

Заболевания слизистой оболочки рта в виде герпетического стоматита выявлены у 2,0% обследованных.

На диспансерном осмотре находились 7,0% обследованных.

При оценке состояния полости рта и качества предшествующего лечения по амбулаторным картам (с рентгеновскими снимками) затруднён анализ 42,9% из 35 критериев, используемых при клинико-рентгенологическом обследовании на амбулаторном приёме, в связи с неудовлетворительными описанием и диагностикой.

Так, на фоне одинакового значения КПУ в группах исследования I и II при изучении амбулаторных карт выявляется меньше кариеса и больше пломб (соответственно 3,23±0,11 и 5,17±0,21 против 3,58+0,08 и 4,59±0,32) (Табл.1).

По картам выявлены 12,0% случаев функциональной перегрузки зубов, тогда как при клиническом обследовании она установлена у 20,0% пациентов.

По данным амбулаторных карт количество пломб оптимального качества значительно больше, чем при клиническом осмотре (соответственно 74,3% и 64,6%); также больше среднее время с момента наложения пломб без дефектов качества (2,4±0,5 против 2,0±0,4). Структура пломб удовлетворительного качества по локализации различается в группах исследования I и II; по амбулаторным картам среди таких пломб было больше полостей И, III, IV классов по Блеку (соответственно 30,5%; 8,6%; 2,1% против 24,9%; 5,6%; 1,2% в группе исследования I); в этих условиях доля удовлетворительных пломб в полостях I и V классов снижалась (54,6% и 4,2% против 62.7% и 5,6%). По данным амбулаторных карт среди пломб удовлетворительного качества более значительное число по сравнению с группой исследования I наложено в депульпированные зубы (21,2% против 12,1%), а в зубы с интактной пульпой - меньше (78,8% против 87,9%).

Пломбы с недостаточным качеством составили по сведениям из амбулаторных карт всего 25,7% против 35,4% в группе исследования I; их средний срок функционирования был больше в сравнении с группой исследования I (соответственно 6,8 ±0,4 и 6,2 ± 0,7 лет).По локализации некачественные пломбы в группе исследования II соответствовали I классу по Блеку (51,9%), далее II классу (37,9%), III и IV классу (по 3,8 %) и V классу (2,6%). В сравнении с клинической экспертизой в картах больше отмечаются дефекты пломб I, II классов (45,6% и 34,7% против 51,9% и 37,9%) и меньше - другой локализации. Среди признаков неудовлетворительных пломб в амбулаторных картах отмечаются только вторичный кариес (84,8%) и отколы (10,0%), тогда как по анализу рентгенограмм выявляются 20,0% пломб с нависающими краями; такие характеристики, как краевое прилегание, цвет, усадка, сгораемость в картах не описаны. В группе исследования II пломбы неудовлетворительного качества встречаются с одинаковой частотой в зубах с интактной пульпой и в депульпированных зубах (51,8% и 48,2%),тогда как в группе исследования I дефектные пломбы в зубах с интактной пульпой встречаются значительно

чаще (69,5%). По картам чаще выявляются дефектные пломбы из композита химического отверждения и реже - из светоотверждаемого композита (соответственно 25,3% и 69,8% против 17,4% и 76,1% в группе исследования

I). Случаи выпадения пломб отражаются в картах в 3,8% от количества пломб неудовлетворительного качества (при осмотре - в 6,55%).В группе исследования II глубокий кариес указан в 18,5% зубов с первичным кариесом, средний кариес - в 81,5% , что заметно отличается от результатов целевого осмотра (в группе исследования I доля среднего кариеса 88,9%).

При наличии в амбулаторных картах рентгеновских снимков (ОПТГ) качественные и количественные показатели предшествующего эндодонтического лечения не различаются в группах исследования I и И, в то же время при клиническом обследовании существенно больше выявлено зубов с болезненной перкуссией (18,2% против 6,3% в группе исследования

II), а также меньше зубов с пломбированием на 2/3 канала (19,1% против 40,6%) и больше - с пломбированием на 1/2 канала (27,3%) и (9,4%).

Только в 4,0% амбулаторных карт имеется описание пародонта и определён индекс гигиены, хотя по рентгеновским снимкам у 56,0 % пациентов выявлена резорбция межзубных костных перегородок, которая отражает распространённость заболевания пародонта (в группе исследования I - 49,0%); более глубокий анализ состояния пародонта и сравнение с группой исследования I по амбулаторным картам невозможен. Заболевания слизистой оболочки полости рта в картах не описаны.

Дополнительный анализ 50 амбулаторных карт, в которых отсутствовали рентгеновские снимки, позволил выделить единичные показатели, пригодные для сравнительного анализа стоматологического статуса и качества лечения.

При интегральной пятибалльной оценки качества оформления амбулаторных карт выявлены значительные недостатки, снижающие ценность карт при анализе стоматологического статуса и качества лечения (Рис 1). Необходимые требования к картам (в объёме 55 баллов за 11

критериев) выполняются на 32,09 ±4,18, то есть на 58,2% Так, средняя бальная оценка при анализе полноты описания жалоб составила 2,62±0.41. Так же оценивается изложение анамнеза заболевания - 2,72± 0,54 баллов, где редко указывается срок службы пломб, проведение предшествующего лечения заболеваний пародонта. Очень редко в амбулаторных картах имеются указания на общесоматические заболевания - 1,64 ± 0,20 баллов. Лучше всего отражён в картах раздел зубная формула - 4,16 ± 0,90 баллов. Описание состояния пародонта и гигиены полости рта оценивается при экспертной оценке всего 1,18±0,01 баллами, что свидетельствует о невнимании как врачей, так и пациентов к этому разделу стоматологического здоровья, значительном количестве амбулаторных карт (93,4%) имеются рентгеновские снимки, что даёт возможность отчасти восстановить и расширить сведения о состоянии зубов и пародонта на момент заполнения амбулаторной карты. Наличие рентгенологических снимков оценивается при анализе заполнения карт в 4,69 ± 0,42 баллов; в то же время, полнота описания рентгеновских снимков не превышает 2,06± 0,28 баллов. План лечения (предварительный и окончательный) излагается далеко не во всех картах; балльная оценка этого критерия составляет 2,3±0,14 баллов. Значительно лучше описывается ход стоматологического лечения (3,4 ± 0,62 балла), однако нередко встречаются неразборчивые записи и подписи врачей (3,78 ± 0,59 баллов). Наличие подписи пациента о согласии на предлагаемое лечение выявлено только в 71,2% карт (балльная оценка 3,56 ±0,07).

Заключительный анализ стоматологического лечения пациентов после их клинико-рентгенологического обследования во время первичного посещения показал существенные различия в динамике качественных стоматологических показателей в группах исследования V и VI, т.е. при традиционном стоматологическом лечении по обращаемости, ограниченном со стороны пациентов нежеланием полноценного вмешательства в состояние зубов, пародонта и протезирования или после завершения зубного протезирования и предпротезной подготовки полости рта зависимости.

полнота описания жалоб

описание хода стоматологического лечения

неразборчивая запись и подпис врачей

изложение плана леч

полнота описания

снимков

наличие подписи пациенто

наличие рентгеновских снимков

^изложение анамнеза заболевания

'описание состояния пародонта и гигиены

указание на

описание зубной формулы

заболевание

Рис.1 Структура пятибалльной оценки качества оформления амбулаторных карт на стоматологическом приёме.

Максимальное улучшение всех показателей стоматологического статуса и качества стоматологического лечения происходит в группе исследования VI (Табл.1). Так, в структуре КПУ практически исчезает компонент К и на 79,5% увеличивается число зубов с наложенными пломбами при увеличении пломб оптимального качества на 43,3%. В связи с

необходимостью тщательной подготовки опорных зубов для протезов количество эндодонтически леченых зубов увеличивается на 63,3% при увеличении зубов с оптимальным пломбирования корневых каналов на 46,9% (во многом качество пломбирования корневых каналов улучшается за счёт ревизии каналов в 92,3% зубов с раннее проведённым эндодонтическим лечением). За счёт проведения профессиональной гигиены полости рта всем пациентам при подготовке к ортопедическому лечению и лечения заболеваний пародонта по показаниям количество пациентов с хорошей и удовлетворительной гигиеной увеличивается на 31,5%, индекс СР1

уменьшается на 80.4% за счёт исчезновения в структуре СР1 секстантов с зубным камнем и уменьшением количества секстантов с пародонтальными карманами и кровоточивостью (соответственно на 92,3% и 35,9%) (значительное уменьшение пародонтальных карманов связано с удалением части зубов с пародонтитом перед протезированием). Количество состоящих на диспансерном учёте увеличилось в 5,7 раз (от 7,0 % до 40,0% от обследованных).

На этом фоне традиционно частичные объёмы стоматологического лечения, обусловленные пожеланиями пациента, уступают по эффективности в среднем на 20%. Структура КПУ улучшается за счёт уменьшения компонента К в 3,1 раз и увеличения компонента П на 48,8%. Улучшается гигиена полости рта за счёт профессиональной гигиены перед лечением зубов (количество лиц с плохим уровнем гигиены уменьшается в 3 раза ( с 24,0% до 8,0%). На 25,9% увеличивается количество пломб оптимального качества. Количество эндодонтически леченых зубов увеличивается на 34,9% , однако, доля зубов с полноценным пломбированием корневых каналов увеличивается не столь значительно (на 13,3%). Состояние пародонта улучшается несущественно - по индексу СР1 только на 25,6% за счёт уменьшения секстантов с зубным камнем в 4 раза. Количество лиц, поставленных на диспансерный учёт после полного завершения терапевтического лечения, увеличилось только на 57,1%.

Данные проведённого анализа качества предшествующего стоматологического лечения и оформления амбулаторных карт, а также выявленная незаинтересованность пациентов и врачей в полноценной санации полости рта обусловили необходимость совершенствования системы контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической поликлинике (Рис.2). Разработанная и внедрённая в КЦС система контроля качества состоит из следующих этапов: - каждое, включая повторное, посещение пациента регистрируется администратором в компьютерной базе пациентов; всем первичным

пациентам проводится диагностическая ортопантомография, консультация врача стоматолога КЭК (при необходимости, совместно со стоматологом-ортопедом и другими специалистами) и гигиенические мероприятия в кабинете профессиональной гигиены полости рта; врач КЭК заполняет специальный вкладыш в амбулаторную карту и назначает на приём к врачам стоматологам разного профиля; на одной стороне вкладыша отражаются основные параметры стоматологического статуса пациента, а на другой -согласованный предварительный план лечения;

- сданные в регистратуру амбулаторные карты после окончания лечения каждого пациента анализируются врачом КЭК и его помощником по 20 из раннее изложенных критериев оценки качества и организации лечения с учётом записей в картах и данных ОПТГ при первичном обращении в КЭК;

- по итогам месяца врач КЭК представляет отчёт заместителю главного врача КЦС по лечебной работе и в тарификационную комиссию КЦС для снижения стимулирующих надбавок и премиальных к заработной плате врачей и медсестёр, допустивших нарушение установленных требований к качеству и организации лечебно-профилактической помощи; при этом учитываются результаты идентичной экспертизы качества лечения заведующими отделениями и заместителем главного врача по выборочной проверке 5% амбулаторных карт, а также формализованные отчёты других администраторов после их дежурств по утверждённому графику; при необходимости проводится расширенная комиссионная экспертиза качества лечения пациента.

За два года работы КЭК с начала реализации системы контроля качества лечебно профилактической помощи в КЦС выявлено существенное улучшение качественных показателей (Табл. 2).

Через консультативно-экспертный кабинет проходят 99,2% первичных пациентов, которым проводится клинико-рентгенологическое обследование и предварительное планирование лечения перед направлением к соответствующим специалистам. Контрольной проверке показателей

качества лечения и его организацией в 2009 году в КЭК подвергнуты 82,1% амбулаторных карт.

Регистратура (компьютерный учет посещений)

I I I

Рентгенкабинет

I 1

Консультативно-экспертный кабинет (обследование, распределение, контроль)

А.

Тарификационная комиссия (назначается размер стимулирующих выплат)

Врачи-стоматологи

->

Зам. гл. врача, зав. отделениями (5% карт)

■■пациенты

к амбулаторные карты ежемесячные отчеты

Рис.2 Схема организации контроля качества в Клиническом центре стоматологии ФМБА России.

В результате подверглись резкой редукции такие показатели, как количество утерянных карт (с 9,8% до 0,5%); количество выявленных нарушений по срокам лечения по вине врачей ( с 19,0% до 5,6%); количество карт с существенными нарушениями оформления (с 93,3% до 9,9%); количество явок пациентов, не зарегистрированные врачами в амбулаторной карте (с 16,2% до 0,6%); количество нарушений по оформлению платных услуг (с 5,1% до 0,2%). По сравнению с выборочной проверкой карт до организации КЭК нарушения качества проведённого лечения зубов (% от всех проверенных карт) встречаются в три раза реже ( с 10,3% до 3,2%) и выявляются за счёт эндодонтического лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами. Отсутствие профессиональной гигиены полости рта встречается в 14,2% карт против 28% до организации КЭК, а отсутствие необходимого пародонтологического лечения в картах снизилось с 72,3% до 48,4%; недостаточный охват пародонтологическим лечением во многом обусловлен невысокой мотивацией пациентов.

Таблица 2.

Эффективность работы консультативно-экспертного кабинета КЦС.

№ Основные показатели ДО организаци КЭК 2009г.

I Количество первичных пациентов в день 17,9+0,3 24,2±0,5

2 % принятых в КЭК первичных пациентов 0% 99,2%

3 % закончивших лечение санацией полости рта (без ортопедического лечения) 51,3% 61,1%

4 % закончивших лечение санацией полости рта (включая зубное протезирование) 16,9% 23,2%

5 % проверенных амбулаторной карты после окончания лечения 4,8% 82,1%

6 % выявленных нарушений по срокам лечения по вине врачей 19,0% 5,6%

7 %выявленных существенных нарушений по оформлению амбулаторных карт 93,3% 9,9%

8 % выявленных явок пациентов, не зарегистрированных врачами в амбулаторных картах 16,2% 0,6%

9 % выявленных нарушений качества проведенного стоматологического лечения: 10,3% 3,2%

- выпадение пломбы 0,1% 0,1%

- использование неадекватного пломбировочного материала 0,8 0,1%

- наложение пломбы вместо вкладки при обширном разрушении коронковой части зуба 0,3% 0,1%

- использование металлических анкерных штифтов 0,2% 0,1%

- пломбирование корневых каналов пастами 0,2% 0,1%

- неполное пломбирование корневых каналов 9,2% 3,1%

- отсутствие контрольной рентгенографии 1,6% 0,9%

10 Отсутствие профессиональной гигиены (% от первичных пациентов) 28,0% 14,2%

11 отсутствие необходимого пародонтологического лечения (% от первичных пациентов) 72,3% 48,4%

12 % охвата профосмотрами работников с опасными условиями труда 33,8% 92,1%

13 % пациентов взятых на диспансерный учет 17,7% 26,2%

Тем не менее, существенно увеличилось количество лиц на диспансерном учёте ( с 17,7% до 26,2% первичных пациентов) и охват профосмотрами работников с опасными условиями труда ( с 33,8% до 92,1%). Количество пациентов, закончивших лечение санацией полости рта увеличилось с 51,3% до 67,7% , в том числе с проведением ортопедического лечения - с 16,9% до 23,2%.

Таким образом, данное исследование обуславливает необходимость совершенствование качества стоматологического лечения в ведомственных стоматологических клиниках и позволяет рекомендовать разработанную систему контроля качества лечебно-профилактической помощи на основе организации консультативно-экспертного кабинета в других лечебных учреждениях стоматологического профиля.

Выводы

1. Основные стоматологические заболевания у лиц 35-44 лет, систематически получающих стоматологическую помощь в ведомственной стоматологической клинике (Клиническом центре стоматологии ФМБА России) характеризуются меньшей интенсивностью по сравнению с населением соответствующего региона и России идентичной возрастной группы: КПУ 10,17±0,52 (К 3,58±0,08; П 4,59±0,32; У 2,0+0,12) против КПУ 18,37 (К 3,21 ;П 12,24; У 2,92) по г.Москве и 13,93 (К 3,13; П 6,02; У 4,78) по России; СР1 2,85±0,16 (кровоточивость 1,25±0,07; зубной камень 0,9±0,02; пародонтальные карманы 0,50±0,06; исключённые секстанты 0,05±0,01) против СР1 3,82 (кровоточивость 2,18; зубной камень 1,38; пародонтальные карманы 0,21; исключённые секстанты 0,05) по г.Москве и 3,72 (кровоточивость 1,27; зубной камень 1,43; пародонтальные карманы 0,41; исключённые секстанты 0,61) по России.

2. Средняя частота обращения к стоматологу контингента ведомственной стоматологической клиники составляет 1,7±0,2 лет; при этом более половины прикреплённых 35-44 лет (61,0%) обращается к стоматологу ежегодно, 6,0% - дважды в год, 19,0% - раз в два года и 20,0% - в период от трёх до пяти лет.

3. Экспертное клинико-рентгенологическое обследование группы первичных пациентов стоматологической клиники 35-44 лет выявило недостаточные эффективность и качество ранее проводимого лечения, проявляющиеся у 35,4% пломб в неудовлетворительном краевом прилегании

и усадке, развитии вторичного кариеса, стираемости и изменении цвета, нависающих краях; в необоснованном расширении показаний к восстановлению пломбами значительных дефектов зуба (15,2% среди пломб неудовлетворительного качества), в выпадении 6,5% пломб из наложенных в течение двух лет функционирования; в неполной обтурации корневых каналов и наличии периапекальной резорбции костной ткани у 34,5% зубов после эндодонтического лечения; в недостаточном охвате диспансерным наблюдением пациентов при заболеваниях пародонта (7,3% от нуждающихся).

4. На фоне использования эффективных пломбировочных материалов выявлены факторы, снижающие эффективность проведённого стоматологического лечения: невосстановленные дефекты зубных рядов с признаками функциональной перегрузки зубов (20,0% обследованных), плохая гигиена полости рта (24,0%), несвоевременное обращение к стоматологу (39,0%).

5. По сравнению с пломбами адекватного качества в структуре пломб с недостаточным качеством меньше пломб I класса по Блеку (45,6% против 62,7% ) за счёт увеличения II ( с 24,95% до 34,7%) и V ( с 5,6% до 11,0%) классов; больше пломб в депульпированных зубах (30,5% против 12,1%); меньше пломб из светоотверждаемого композита (76,1% против 84,6%) за счёт увеличения пломб из композита химического отверждения (с 6,0% до 17,4%). В структуре зубов с неадекватным эндодонтическим лечением в сравнении с оптимальным пломбированием корневых каналов меньше однокорневых зубов (9,1% против 36,8%) за счёт увеличения трёхкорневых ( с 36,8% до 63,6%); неполноценное пломбирование корневых каналов сопровождается наличием у 36,4% зубов очагов периапекальной резорбции.

6. При оценке состояния полости рта и качества предшествующего лечения по амбулаторным картам (с рентгеновскими снимками) затруднён анализ 42,9% критериев, используемых при клинико-рентгенологическом обследовании на амбулаторном приёме в связи с неудовлетворительными

диагностикой и описанием. Среди них: соотношение пломб, первичного и вторичного кариеса в структуре КПУ; частота развития функциональной перегрузки зубов; показатели состояния пародонта и гигиены полости рта; количество пломб неудовлетворительного качества; степень пломбирования корневых каналов; структура признаков и условий неадекватного пломбирования зубов и эндодонтического лечения; распространённость заболеваний слизистой оболочки полости рта.

7. Качество отражения стоматологического статуса в амбулаторных картах составляет 58,2% от суммарной балльной оценки 11 критериев; особенно недостаточно описание жалоб (2,69+0,4 из 5 баллов), анамнеза заболевания (2,72+0,54), общесоматической патологии (1,64±0,20), состояния пародонта и гигиены полости рта (1,18+0,01), рентгеновских снимков (2,06+0,28), предварительного и окончательного плана лечения (2,3+0,14).

8. Все показатели стоматологического статуса и качества стоматологического лечения максимально улучшаются у лиц после завершения зубного протезирования и комплексной предпротезной подготовки полости рта: в структуре КПУ практически исчезает компонент К и на 79,5% увеличивается число зубов с наложенными пломбами при увеличении пломб оптимального качества на 43,3%; количество эндодонтически леченых зубов увеличивается на 63,3% при увеличении зубов оптимального пломбирования корневых каналов на 46,9%; количество пациентов с хорошей и удовлетворительной гигиеной увеличивается на 31,5%; индекс СР1 уменьшается на 80,4% за счёт исчезновения в структуре СР1 секстантов с зубным камнем и уменьшения количества секстантов с пародонтальными карманами и кровоточивостью (соответственно на 92,3% и 35,9%); количество состоящих на диспансерном учёте увеличивается в 5,7 раз (от 7,0 % до 40,0% от обследованных).

9. Традиционное стоматологическое лечение по обращаемости, ограниченное незаинтересованностью пациентов в полноценном лечении зубов и пародонта и в проведении зубного протезирования, уступает в

среднем на 20% эффективности полной стоматологической реабилитации. В сравнении с исходными показателями стоматологического статуса структура КПУ улучшается за счёт уменьшения компонента К в 3,1 раз и увеличения компонента П на 48,8%; улучшается гигиена полости рта за счёт уменьшения в 3 раза количества лиц с плохим уровнем гигиены ( с 24,0% до 8,0%); на 25,9% увеличивается количество пломб оптимального качества; количество эндодонтически леченых зубов увеличивается на 34,9% с незначительным увеличением доли зубов с полноценным пломбированием корневых каналов (на 13,3%); состояние пародонта улучшается несущественно - по индексу СР1 только на 25,6% за счёт уменьшения секстантов с зубным камнем в 4 раза; количество лиц, поставленных на диспансерный учёт увеличилось только на 57,1%.

10. Предложена система контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике, основанная на расширении функций консультативно-экспертного кабинета по учёту, обследованию, планированию лечения первичных пациентов, а также последующей экспертизе его качества. За период её реализации в течении двух лет в Клиническом центре стоматологии ФМБА России количество первичных пациентов, принятых в КЭК, достигло 99,2%, а количество проанализированных амбулаторных карт - 82,1%; в результате количество закончивших лечение санацией полости рта увеличилось на 32% (с 51,3% до 23,2%), закончивших зубное протезирование - на 37,3%( с 16,9 % до 32,2% ); существенные нарушения по оформлению амбулаторных карт снизилось в 20 раз ( с 9,8% до 0,5%); нарушения качества проводимого лечения зубов (в т.ч. эндодонтического) снизились в 3 раза ( с 10,3% до 3,2%); отсутствие проведения профессиональной гигиены полости рта и лечения заболеваний пародонта снизилось в 2 раза (соответственно с 28,0% до 14,2% и с 72,3% до 48,4%); охват профосмотрами работников с опасными условиями труда увеличился в 3 раза (с 33,8% до 92,1%), а количество диспансерных пациентов - на 48,2% (с 17,7% до 26,2%).

Практические рекомендации

1. В целях повышения качества стоматологического лечения в ведомственных стоматологических клиниках рекомендуется организация консультативно-экспертного кабинета с функциями первичного клинико-рентгенологического обследования, предварительного планирования лечения и распределения к соответствующим специалистам, контроля показателей организации и качества лечения после его завершения.

2. При организации контроля качества лечения в ведомственной стоматологической клинике рекомендуется использовать систему контроля и критерии оценки качества на уровне консультативно-экспертного кабинета, изложенные в данном исследовании.

3. Учётные данные консультативно-экспертного кабинета должны включать специфические критерии лечебно-профилактической работы ведомственной клиники по ежегодной санации полости рта работникам с опасными условиями труда и стоматологической диспансеризации.

4. При расчёте стимулирующих надбавок к оплате труда и премий врачам, медсёстрам и вспомогательному персоналу клиники необходимо руководствоваться отчётными данными консультативно-экспертного кабинета по выявлению нарушений организации и качества их лечебно-профилактической работы.

5. Для повышения качества диагностики и заполнения амбулаторных карт рекомендуется включение в амбулаторные карты формализованных вкладышей для стандартизации описания стоматологического статуса.

6. Для полной и достоверной оценки качества стоматологического лечения предпочтительно клинико-рентгенологическое обследование пациентов наряду с анализом данных амбулаторных карт.

7. При разработке планов совершенствования качества стоматологического лечения в ведомственной стоматологической клинике необходимо учитывать клинические и мотивационные факторы снижения эффективности лечения, изложенные в данном исследовании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Потребность в лечении кариеса у детей Курчапоевского района Чеченской республики // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2009 -№1 - С. 85-87 (Гадаев М.С., Олесова В.Н., Макеев A.A., Берсанов Р.У.)

2. Распространенность зубочелюстных аномалий у работников РНЦ «Курчатовский институт» // Российский стоматологический журнал. -2009 -№3 - С. 49-51. (Олесов Е.Е., Макеев A.A., Гадаев М.С., Довбнев В.А., Печенихина B.C., Дзуев Б.Ю.)

3. Зависимость от исходного ортопедического статуса трудозатрат и стоимости стоматологической реабилитации больных в клинике ортопедической и ортодонтической стоматологии // Материалы Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». - Белгород. - 2009 - С. 246-248 (Олесов Е.Е., Гадаев М.С., Макеев A.A., Дзуев Б.Ю., Олесов А.Е.)

4. Характеристика пародонтологического статуса у работников с вредными условиями труда радиационно-химического производства И Материалы Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - Санкт-Петербург. - 2009 - С. 51-52 (Максюков С.Ю., Гадаев М.С., Дзуев Б.Ю., Печенихина В.С)

5. Эпидемиологическое обоснование программы совершенствования пародонтологической помощи работникам промышленного предприятия. И Материалы VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Материалы VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации РГМУ - Рязань. - 2009 - С. 18-20 (Максюков С.Ю., Гадаев М.С., Макеев A.A., Дзуев Б.Ю., Печенихина B.C.)

6. Показатели трудоемкости и стоимости ортопедической реабилитации работников промышленного предприятия. // Материалы VI

Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Рязань. - 2009 - С. 24-28 (Макеев АЛ , Гадаев М.С., Дзуев Б.Ю., Олесов А.Е., Гришков М.С.)

7. Организационно-экономические ресурсы, необходимые для ортодонтического лечения подростков в промышленном регионе // Материалы VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Рязань - 2009 - С. 13-17 (Олесов Е.Е., Макеев А.П., Хавкина Е.Ю., Олесов А.Е., Максюков С.Ю., Дзуев Б.Ю.)

8. Сравнительная характеристика стоматологического статуса у подростков, родители которых работают в нормальных или опасных условиях труда // Российский стоматологический журнал - 2010 - №1. С.46-47 (Олесов Е.Е., Хавкина Е.Ю., Макеев A.A., Максюков С.Ю., Дзуев Б.Ю., Смельцов A.B., Печенихина B.C., Гарафутдинов Д.М.)

9. Изменение структуры потребности в видах зубных протезов при использовании метода дентальной имплантации // Материалы IV Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» - Киев - 2010 - С. 184-187 (Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е., Олесова В.Н., Аксаментов А.Д., Максюков С.Ю)

10. Влияние использования дентальной имплантации на структуру потребности видов зубных протезов при эпидемиологическом обследовании населения // Материалы X Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» - Саратов - 2010 - С. 11-12 (Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е., Аксаментов А.Д., Максюков С.Ю.)

Актуальность исследования. Современная стоматология располагает высокоэффективными методами лечения кариеса и его осложнений; достигнуты большие успехи в лечении заболеваний пародонта [21, 31, 74; ,43, 82,83, 86].

Тем не менее, проблема повышения качества стоматологического лечения остаётся актуальной для отечественной стоматологии. В ряде исследований последних лет приводятся неутешительные данные о частоте оказания стоматологической помощи неудовлетворительного качества, неадекватной клиническим условиям и сопровождающейся значительным числом осложнений в разных лечебных учреждениях стоматологического профиля [1,16, 23,24, 30, 43, 51, 64, 65, 100, 104].

Недостаточное качество стоматологического лечения, в том числе его профилактической составляющей, препятствует существенному снижению интенсивности стоматологических заболеваний у взрослых, что установлено стандартизованным динамическим обследованием населения разных регионов России [47,50,105].

Определённые недостатки стоматологического лечения в ведомственных стоматологических клиниках (на примере ФМБА России) выявлены при анализе качества эндодонтического лечения и лечения заболеваний пародонта у работников с опасными условиями труда, что способствовало разработке Приказа ФМБА России № 53 от 05.03.07 г. «О совершенствовании оказания стоматологической помощи работникам организаций отдельных отраслей промышленности с опасными условиями труда в условиях проведения модернизации службы в 2008 - 2010гг. [9,99, 102].

На уровне ведомственных стоматологических клиник имеются резервы повышения качества стоматологического обслуживания, связанные оптимизацией организации и контроля качества лечебно-профилактической помощи. Данное исследование посвящено обоснованию, разработке и реализации системы контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике на примере Клинического центра стоматологии ФМБА России.

Цель исследования: Повышение качества лечебнопрофилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике путём совершенствования системы контроля качества стоматологического лечения и его организации. Задачи исследования:

1. Изучить показатели стоматологического статуса и качество предшествующего лечения у первичных пациентов ведомственной стоматологической клиники.

2. Сравнить полноту оценки стоматологического статуса и качества стоматологического лечения по данным амбулаторных карт и экспертного клинико - рентгенологического обследования пациентов.

3. Выявить типичные недостатки оформления амбулаторных карт при диагностике и лечении стоматологических заболеваний.

4. Определить факторы (клинические условия и мотивация пациента), влияющие на качество стоматологического лечения.

5. Сравнить степень улучшения стоматологического статуса и качества стоматологического лечения в условиях полной стоматологической реабилитации пациента (включая зубное протезирование) и частичного лечения по обращаемости.

6. Разработать и внедрить в Клиническом центре стоматологии ФМБА России систему контроля качества лечебно-профилактической помощи на уровне консультативно-экспертного кабинета.

7. Изучить эффективность предложенной системы контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике.

Новизна исследования. Впервые проведён детальный анализ качества стоматологического лечения в ведомственной стоматологической клинике на примере Клинического центра стоматологии ФМБА России с использованием сравнительного изучения организационных и качественных показателей уровня стоматологической помощи.

В больших группах пациентов проведено сравнение информативности клинико-рентгенологического обследования и данных амбулаторных карт при оценке стоматологического статуса и качества стоматологического лечения.

С использованием балльной оценки выявлены недостатки оформления амбулаторных карт на стоматологическом приёме.

Прослежена динамика показателей качества лечения на этапах первичного обращения, при лечении в ограниченных объёмах (пломбирование дефектов твёрдых тканей зубов и устранение боли) и при завершении ортопедического лечения с соответствующей предпротезной санацией полости рта (включая лечение пародонта). Изучены основные клинические и мотивационные аспекты снижения эффективности стоматологического лечения.

Разработана и показана эффективность системы контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике, основанная на расширении функций врача консультативно-экспертного кабинета по учёту и обследованию первичных пациентов, планированию лечения и последующему контролю его качества, регулированию стимулирующих надбавок к заработной плате персонала.

Практическая значимость исследования. Разработана и внедрена в практику работы ведомственной стоматологической клиники (в Клиническом центре стоматологии ФМБА России) система контроля качества лечебно-профилактической помощи на основе организации консультативно-экспертного кабинета для учёта и обследования первичных пациентов, планирования лечения и последующего контроля его качества.

Систематизированы показатели оценки качества стоматологического лечения и его организации для использования на разных этапах контроля; предложены формализованные вкладыши в амбулаторные карты стоматологического больного для улучшения качества их оформления.

Внедрено регулирование стимулирующих надбавок к заработной плате персонала стоматологической клиники с учётом данных консультативно-экспертного кабинета по допущенным нарушениям качества лечения.

Показана высокая эффективность предложенной системы контроля качества по результатам сравнительного анализа динамики организационных и качественных показателей ведомственной стоматологической клиники.

Положения, выносимые на защиту:

1. Качество стоматологической помощи в ведомственной стоматологической клинике способствует снижению интенсивности кариеса и заболеваний пародонта у прикреплённого контингента по сравнению с российскими показателями, однако, недостаточно по критериям экспертной клинико-рентгенологической оценки. Основными недостатками эффективности лечения являются неадекватное эндодонтическое лечение у значительной части зубов, снижение качественных параметров пломб через 2 года функционирования, недостаточный охват пациентов пародонтологическим лечением и диспансеризацией, незавершённость санации полости рта.

2. На фоне использования эффективных пломбировочных материалов к снижению возможностей качественного стоматологического лечения у многих пациентов приводят такие факторы, как невосстановленные дефекты зубных рядов, нежелание пациентов заместить обширные дефекты зубов вкладками, плохая гигиена полости рта, несвоевременное обращение к стоматологу (в том числе, при диспансерном наблюдении).

3. По данным анализа качества стоматологическое лечение менее эффективно при пломбировании полостей II и V классов по Блеку, при депульпировании зубов, использовании пломбировочных композитов

4. Анализ амбулаторных карт, особенно, при отсутствии рентгенологических снимков, не позволяет полноценно оценить состояние стоматологического статуса и качества стоматологического лечения по сравнению с клинико-рентгенологическим обследованием пациентов, ввиду неполного отражения необходимых критериев в картах.

5. Максимальное качество стоматологического лечения достигается у лиц, закончивших предпротезную санацию полости рта (ревизию корневых каналов и лечение заболеваний пародонта) и зубное протезирование. Традиционно частичное стоматологическое лечение по обращаемости не оказывает существенного влияния на улучшение стоматологического статуса в целом.

6. Предложенная система контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике, основанная на расширении функций врача консультативно-экспертного кабинета по учёту и обследованию первичных пациентов, планированию лечения и последующему контролю его качества, регулированию стимулирующих надбавок к заработной плате персонала позволяет существенно повысить уровень лечебно-профилактической работы в клинике.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009); VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-детию организации РГМУ (Рязань, 2009); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург,2009); IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); на заседании

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России; Клинической больницы № 119 ФМБА России; Центральной медико-санитарной части № 119 ФМБА России, в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России; кафедре экономики и маркетинга в здравоохранении ИПК ФМБА, кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 в журналах

ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 117 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 144 источников, из которых 105 отечественных и 39 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Основные стоматологические заболевания у лиц 35-44 лет, систематически получающих стоматологическую помощь в ведомственной стоматологической клинике (Клиническом центре стоматологии ФМБА России) характеризуются меньшей интенсивностью по сравнению с населением соответствующего региона и России идентичной возрастной группы: КПУ 10,17±0,52 (К 3,58±0,08; П 4,59±0,32; У 2,0±0,12) против КПУ 18,37 (К 3,21 ;П 12,24; У 2,92) по г.Москве и 13,93 (К 3,13; П 6,02; У 4,78) по России; СР1 2,85±0,16 (кровоточивость 1,25±0,07; зубной камень 0,9±0,02; пародонтальные карманы 0,50±0,06; исключённые секстанты 0,05±0,01) против СР1 3,82 (кровоточивость 2,18; зубной камень 1,38; пародонтальные карманы 0,21; исключённые секстанты 0,05) по г. Москве и 3,72 (кровоточивость 1,27; зубной камень 1,43; пародонтальные карманы 0,41; исключённые секстанты 0,61) по России.

2. Средняя частота обращения к стоматологу контингента ведомственной стоматологической клиники составляет 1,7±0,2 лет; при этом более половины прикреплённых 35-44 лет (61,0%) обращается к стоматологу ежегодно, 6,0% - дважды в год, 19,0% - раз в два года и 20,0% - в период от трёх до пяти лет.

3. Экспертное клинико-рентгенологическое обследование группы первичных пациентов стоматологической клиники 35-44 лет выявило недостаточные эффективность и качество ранее проводимого лечения, проявляющиеся у 35,4% пломб в неудовлетворительном краевом прилегании и усадке, развитии вторичного кариеса, стираемости и изменении цвета, нависающих краях; в необоснованном расширении показаний к восстановлению пломбами значительных дефектов зуба (15,2% среди пломб неудовлетворительного качества), в выпадении 6,5% пломб из наложенных в течение двух лет функционирования; в неполной обтурации корневых каналов и наличии периапекальной резорбции костной ткани у 34,5% зубов после эндодонтического лечения; в недостаточном охвате диспансерным наблюдением пациентов при заболеваниях пародонта (7,3% от нуждающихся).

4. На фоне использования эффективных пломбировочных материалов выявлены факторы, снижающие эффективность проведённого стоматологического лечения: невосстановленные дефекты зубных рядов с признаками функциональной перегрузки зубов (20,0% обследованных), плохая гигиена полости рта (24,0%), несвоевременное обращение к стоматологу (39,0%).

5. По сравнению с пломбами адекватного качества в структуре пломб с недостаточным качеством меньше пломб I класса по Блеку (45,6% против 62,7% ) за счёт увеличения II ( с 24,95% до 34,7%) и V ( с 5,6% до 11,0%) классов; больше пломб в депульпированных зубах (30,5% против 12,1%); меньше пломб из светоотверждаемого композита (76,1% против 84,6%) за счёт увеличения пломб из композита химического отверждения (с 6,0% до 17,4%). В структуре зубов с неадекватным эндодонтическим лечением в сравнении с оптимальным пломбированием корневых каналов меньше однокорневых зубов (9,1% против 36,8%) за счёт увеличения трёхкорневых (с 36,8% до 63,6%); неполноценное пломбирование корневых каналов сопровождается наличием у 36,4% зубов очагов периапекальной резорбции.

6. При оценке состояния полости рта и качества предшествующего лечения по амбулаторным картам (с рентгеновскими снимками) затруднён анализ 42,9% критериев, используемых при клинико-рентгенологическом обследовании на амбулаторном приёме в связи с неудовлетворительными диагностикой и описанием. Среди них: соотношение пломб, первичного и вторичного кариеса в структуре КПУ; частота развития функциональной перегрузки зубов; показатели состояния пародонта и гигиены полости рта; количество пломб неудовлетворительного качества; степень пломбирования корневых каналов; структура признаков и условий неадекватного пломбирования зубов и эндодонтического лечения; распространённость заболеваний слизистой оболочки полости рта.

7. Качество отражения стоматологического статуса в амбулаторных картах составляет 58,2% от суммарной балльной оценки 11 критериев; особенно недостаточно описание жалоб (2,69±0,4 из 5 баллов), анамнеза заболевания (2,72±0,54), общесоматической патологии (1,64±0,20), состояния пародонта и гигиены полости рта (1,18±0,01), рентгеновских снимков (2,06±0,28), предварительного и окончательного плана лечения (2,3±0,14).

8. Все показатели стоматологического статуса и качества стоматологического лечения максимально улучшаются у лиц после завершения зубного протезирования и комплексной предпротезной подготовки полости рта: в структуре КПУ практически исчезает компонент К и на 79,5% увеличивается число зубов с наложенными пломбами при увеличении пломб оптимального качества на 43,3%; количество эндодонтически леченых зубов увеличивается на 63,3% при увеличении зубов оптимального пломбирования корневых каналов на 46,9%; количество пациентов с хорошей и удовлетворительной гигиеной увеличивается на 31,5%; индекс СР1 уменьшается на 80,4% за счёт исчезновения в структуре СР1 секстантов с зубным камнем и уменьшения количества секстантов с пародонтальными карманами и кровоточивостью (соответственно на 92,3% и 35,9%); количество состоящих на диспансерном учёте увеличивается в 5,7 раз (от 7,0 % до 40,0% от обследованных).

9. Традиционное стоматологическое лечение по обращаемости, ограниченное незаинтересованностью пациентов в полноценном лечении зубов и пародонта и в проведении зубного протезирования, уступает в среднем на 20% эффективности полной стоматологической реабилитации. В сравнении с исходными показателями стоматологического статуса структура КПУ улучшается за счёт уменьшения компонента К в 3,1 раз и увеличения компонента П на 48,8%; улучшается гигиена полости рта за счёт уменьшения в 3 раза количества лиц с плохим уровнем гигиены ( с 24,0% до 8,0%); на 25,9% увеличивается количество пломб оптимального качества; количество эндодонтически леченых зубов увеличивается на 34,9% с незначительным увеличением доли зубов с полноценным пломбированием корневых каналов (на 13,3%); состояние пародонта улучшается несущественно — по индексу СР1 только на 25,6% за счёт уменьшения секстантов с зубным камнем в 4 раза; количество лиц, поставленных на диспансерный учёт увеличилось только на 57,1%.

10. Предложена система контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике, основанная на расширении функций консультативно-экспертного кабинета по учёту, обследованию, планированию лечения первичных пациентов, а также последующей экспертизе его качества. За период её реализации в течении двух лет в Клиническом центре стоматологии ФМБА России количество первичных пациентов, принятых в КЭК, достигло 99,2%, а количество проанализированных амбулаторных карт - 82,1%; в результате количество закончивших лечение санацией полости рта увеличилось на 32% ( с 51,3% до 67,7%), закончивших зубное протезирование - на 37,3%( с 16,9 % до 23,2% ); существенные нарушения по оформлению амбулаторных карт снизилось в 20 раз ( с 9,8% до 0,5%); нарушения качества проводимого лечения зубов (в т.ч. эндодонтического) снизились в 3 раза ( с 10,3% до 3,2%); отсутствие проведения профессиональной гигиены полости рта и лечения заболеваний пародонта снизилось в 2 раза (соответственно с 28,0% до 14,2% и с 72,3% до 48,4%); охват профосмотрами работников с опасными условиями труда увеличился в 3 раза (с 33,8% до 92,1%), а количество диспансерных пациентов - на 48,2% (с 17,7% до 26,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения качества стоматологического лечения в ведомственных стоматологических клиниках рекомендуется организация консультативно-экспертного кабинета с функциями первичного клинико-рентгенологического обследования, предварительного планирования лечения и распределения к соответствующим специалистам, контроля показателей организации и качества лечения после его завершения.

1. При организации контроля качества лечения в ведомственной стоматологической клинике рекомендуется использовать систему контроля и критерии оценки качества на уровне консультативно-экспертного кабинета, изложенные в данном исследовании.

2. Учётные данные консультативно-экспертного кабинета должны включать специфические критерии лечебно-профилактической работы ведомственной клиники по ежегодной санации полости рта работникам с опасными условиями труда и стоматологической диспансеризации.

3. При расчёте стимулирующих надбавок к оплате труда и премий врачам, медсёстрам и вспомогательному персоналу клиники необходимо руководствоваться отчётными данными консультативно-экспертного кабинета по выявлению нарушений организации и качества их лечебно-профилактической работы.

4. Для повышения качества диагностики и заполнения амбулаторных карт рекомендуется включение в амбулаторные карты формализованных вкладышей для стандартизации описания стоматологического статуса.

5. Для полной и достоверной оценки качества стоматологического лечения предпочтительно клинико-рентгенологическое обследование пациентов наряду с анализом данных амбулаторных карт.

6. При разработке планов совершенствования качества стоматологического лечения в ведомственной стоматологической клинике необходимо учитывать клинические и мотивационные факторы снижения эффективности лечения, изложенные в данном исследовании.

103