Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Научное обоснование профилактических мероприятий и управленческих решений по снижению риска развития мужского бесплодия (по материалам Республики Татрстан)

На правах рукописи

РАДЧЕНКО ОЛЬГА РАФАИЛЕВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКА РАЗВИТИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ (по материалам Республики Татарстан)

14,02.01 Гигиена 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

м.

3 ОКГ 2013

Казань 2013

005534024

005534024

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: Амиров Наиль Хабибуллович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Гильманов Анас Анварович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Даутов Фидаиль Фасхиевич — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей гигиены

Коновалов Олег Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены

Насыбуллина Галия Максутовна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой гигиены и экологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «,£-*/» Л-О/лу^ХйХЪ г. в 40 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (420012, г. Казань ул. Бутлерова, д.49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Казань ул. Бутлерова, д.49 б).

Автореферат разослан <_ сентября 2013 г.

И.о. ученого секретаря

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ирина Дмитриевна Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы и степень её разработанности. Сложившаяся в последнее время сложная медико-демографическая ситуация в нашей стране делает охрану репродуктивного здоровья населения одной из наиболее важных и широко обсуждаемых проблем современного общества. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов показано, что наблюдаемые демографические проблемы является результатом длительного действия социально-экономических и техногенных факторов (Щепин О.П., 2009; Акимова Е.И., 2011; Быковская с соавт., 2011; Padhy N. et al., 2010). При этом в качестве одной из основных причин снижения рождаемости, рассматривается увеличение бесплодия в популяции (Артюхин А.А, 2007; Коновалов О.Е. с соавт., 2009; Carlsen Е. et al. 1992; Menon S. et al., 2008; Bonde J. P. et al., 2010). Образ жизни современного человека, особенности его среды обитания приводят к развитию хронической неспецифической интоксикации, оказывающей отрицательное влияние на все функции организма, в том числе и репродуктивную (Никитин А.И. 2002; Амиров Н.Х. с соавт. 2005; Галимов Ш.Н. с соавт. 2006; Хлякина О.В. 2010; Bonde J.P. et al. 2002; Swan S. et al., 2003; Meeker J. D. et al. 2008; 2009). В междисциплинарных исследованиях отмечается, что репродуктивным потерям способствует комплекс разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-гигиенические, социально-экономические, медико-биологические и медико-организационные (Зачепило А.В. с соавт., 2007; Артифексов С.Б. с соавт., 2008; Ситдикова И.Д. с соавт., 2008; Божедомов В.А. с соавт., 2009; Даутов Ф.Ф. с соавт. 2009; Галимов Ш.Н. с соавт., 2010; Гильманов А.А., с соавт. 2010; Карпухин И.В., 2011; Dupas С. et al., 2008; Frey К. А., 2010; Kôhn F. M., 2011). При этом, большее внимание в области охраны репродуктивного здоровья уделяется девушкам и женщинам (Кузьмин Д.В., 2007; Сивочапова О.В. с савт., 2008; Мукашева М.А. с соавт., 2010).

Между тем, за последние годы наблюдается рост удельного веса мужского бесплодия, на долю которого, согласно данным статистики, приходится от 30% до 60% (Галимов Ш.Н. с соавт., 2002; ВОЗ 2004; 2008; Чалый 2009). Наиболее частым диагнозом при углублённом обследовании мужчин являются различные формы идиопатиче-ского бесплодия (Гамидов С.И. с соавт., 2009; Сововьева Ю.А., 2009; Kasturi S.M. et al., 2008; Baazeem A. et al., 2011). Специалисты отмечают, что решение проблемы мужского бесплодия является одним из нереализованных резервов повышения рождаемости: гипотетически, при условии ликвидации бесплодия и реализации бесплодными парами желаемого числа детей в семье, можно ожидать увеличения рождаемости на 10% (Коновалов О.Е., 1990; Громенко Д.С., 2009; Хлякина О.В., 2011).

Анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению факторов, влияющих на фертильность, а так же особенностям организации медицинской помощи мужчинам, позволяет сделать вывод о недостатке внимания к вопросам сохранения репродуктивного потенциала мужчин (Галимов Ш.Н. с соавт., 2010; Meeker J.D. et al., 2011). Как правило, работы по изучению факторов риска мужского бесплодия носят узконаправленный характер. Кроме того, репродуктивное здоровье мужчин часто остается вне поля зрения врачей и организаторов здравоохранения: на фоне развитой лечебно-профилактической помощи женщинам, практически отсутствует система мер в отношении охраны репродуктивного здоровья мужчин. Поэтому, крайне актуальным остается решение задач по анализу, оценке и управлению факторами риска, совершенствованию гигиенических и медико-профилактических мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья мужчин, с учётом особенностей его становления у мальчиков и юношей (Коновалов O.E. с соавт., 2005; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2007; Низамов И.Г. с соавт., 2009; Ross J. et al., 2010; Brown A.D. et al., 2011), что и обусловило актуальность, определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработка и обоснование профилактических мероприятий и управленческих решений по снижению риска развития мужского бесплодия на основе оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска.

Для достижения цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Изучить медико-демографические процессы и показатели заболеваемости мужского населения.

2. Дать оценку организации медицинской помощи мужчинам при нарушениях репродуктивного здоровья (в том числе бесплодия) в условиях городской и сельской местности.

3. Выявить приоритетные химические вещества с позиций оценки риска развития бесплодия у мужчин на различных территориях республики.

4. Определить особенности обращаемости мужчин с нарушениями фертильности за специализированной медицинской помощью.

5. Провести сравнительный анализ показателей эякулята пациентов и доноров спермы; оценить состояние генеративной функции пациентов с идиопатическим бесплодием на региональном и территориальном уровнях.

6. Разработать методику бальной оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска мужского бесплодия и схему организации уролого-андрологической медицинской помощи.

7. Изучить репродуктивные установки юношей, предложить мероприятия по коррекции репродуктивного поведения.

8. Определить ведущие управляемые и неуправляемые факторы риска, влияющие на состояние фертилыюсти мужчин, разработать и внедрить профилактические мероприятия.

Научная новизна работы. Впервые проведено изучение распространённости мужского бесплодия по данным обращаемости в специализированные лечебно-профилактические учреждения. Показано прогрессивное ухудшение фертильности мужчин, постоянно проживающих на территории Республики Татарстан (далее РТ): наблюдается тенденция нарастания количества обратившихся мужчин с проблемой бесплодия в браке (у=190,6х+2885,8; 1^=0,18; р>0,05) при достоверном ухудшении показателей спермограммы пациентов и доноров спермы (уменьшение объёма эякулята и доли активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением). Установлено, что значимыми медико-социальными факторами являются: достоверная тенденция увеличения среднего возраста пациентов с 32,63±2,39 лет в 2006 году до 34,52±4,01 лет в 2010 году (у=0,47х+32,21; Я2=0,68); преобладание (более %) обращений жителей городов; достоверно более позднее обращение мужчин, проживающих в сельской местности по сравнению с мужчинами, проживающими в городах (39,01±3,98 лет и 27,79±2,58 лет соответственно 1=2,37; р<0,05). Для каждого района республики составлен перечень приоритетных специфических химических веществ с позиции потенциальной опасности риска развития мужского бесплодия. Впервые установлена зависимость между интенсивностью действия экологически-обусловленными факторами риска и показателями состояния фертильности мужчин: в зоне с высокой техногенной нагрузкой объём эякулята достоверно ниже как в городской (1=13,91; р<0,001), так и сельской местности (1=10,84; р<0,001); рН эякулята имеет более кислую реакцию, что свидетельствует о постоянной эндогенной интоксикации; доля активно подвижных сперматозоидов (категория А+В) достоверно ниже как в городской (1=5,89; р<0,001), так и в сельской местности (1=6,37; р<0,001). Показана необходимость оптимизации урологической и андрологической помощи, заключающейся в создании уролого-андрологических структурных подразделений в амбулаторно-поликлинической сети; включении профилактических осмотров урологом-андрологом в схему обследования юношей на базе студенческих поликлиник с созданием единой по республике базы данных; совершенствовании программ подготовки специалистов-урологов; создании мотиваций для получения врачебных категорий. Выявлена трансформация традиционного репродуктивного поведения юношей: снижение нравственных устоев; игнорировании методов контрацепции; увеличение предполагаемого возраста для вступления в брак и

рождения детей; смещение жизненных приоритетов (дети в системе семейных ценностей занимают четвёртое ранговое место); планирование суженного воспроизводства (доля лиц, желающих иметь семью с двумя и более детьми менее 'А из всех опрошенных). На основании полученных данных разработана и апробирована на региональном уровне модель управления индивидуальными рисками мужской фертильности. Построена феноменологическая модель оптимизации диагностического поиска при обращении мужчин с жалобами на невозможность зачатия и на её основе разработан алгоритм принятия решений врача-андролога. Показана эффективность применения разработанного алгоритма как в человеко-читаемом виде, так и для использования в базе знаний автоматизированных систем поддержки принятия решений (далее СППР).

Теоретическая и практическая значимость. Предложена методология оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска и дано теоретическое обоснование мер по снижению риска для репродуктивного здоровья мужчин. Определены приоритетные химические вещества, для которых доказано опосредованное воздействие на возникновение бесплодия в популяции мужчин. Разработана региональная схема организации уролого-андрологической медицинской помощи, предложены мероприятия по управлению экологически-обусловленными рисками. Разработана методика балльной оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска мужского бесплодия; обоснована возможность адекватной коррекции выявленных нарушений. Предложена система управления индивидуальными рисками мужской фертильности, позволяющая дифференцированно проводить профилактическую работу среди мужчин трудоспособного возраста. Предложен алгоритм диагностики мужского бесплодия с учётом социальных и гигиенических факторов риска, разработана шкала балльной оценки факторов риска мужского бесплодия. Разработана автоматизированная СППР врача, позволяющая в короткие сроки оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при подозрении на мужское бесплодие. Особенностью разработанной СППР является автоматическая верификация параметров логистической регрессионной модели при получении анамнестических данных на основе облачных вычислений. Разработанная СППР внедрена в практику ГАУЗ «Заинская ЦРБ» (РТ) и ГБУЗ «Тольяттинская городская больница №2» (Самарская область, г. Тольятти).

Результаты настоящих исследований использованы в практике при разработке и реализации следующих нормативно-правовых, программных, научно-методических и информационных документов: методические рекомендации «Структурно-организационная модель профилактики бесплодия у мужчин на региональном уровне», утв. Федеральным медико-биологическим агентством России 24 ноября 2011 года - Казань - 2012 г.- 23 е.; методические рекомендации «Питание семьи в преконцепту-

альный период», утв. Министерством здравоохранения РТ от 15.05.2012 года-Казань - 2012 г.- 44 е.; государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан» (акт внедрения от 10.09.2012). Результаты проведенных научных исследований используются: в Управлении Роспотребнадзора по Республике Татарстан при проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения, при организации системы социально-гигиенического мониторинга (акт внедрения от 10.12.2012 г.); при работе с пациентами больницы Сарманов-ского района (акт внедрения от 22.06.2012 г.); ОАО «Ава-Петер» г. Казань (акт внедрения от 25.02.2013 г.); Центра планирования семьи и репродукции г. Оренбург (акт внедрения от 22.03.2013 г.); при работе с мальчиками и юношами на базе ГАУЗ «Городская поликлиника №4 «Студенческая» (акт внедрения от 02.07.2013 г.). Предложения по предотвращению и снижению уровня индивидуального риска развития репродуктивной патологии среди юношей направлены для включения в региональную целевую программу «Стратегия безопасного репродуктивного поведения молодежи РТ», (решение № 1 Координационного совета по ведению СГМ Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан от 11.11.2011 г., per. № 22/23999 от 18.11.2011; приказ КГМУ №2147 от 27 декабря 2011 г.).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий в системе высшего профессионального и послевузовского образования: отделом медико-социальных исследований службы научно-организационного обеспечения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (акт внедрения от 26.04.2012 г.); на кафедре гигиены, экологии человека, военной гигиены ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 25.11.2011 г.); на кафедрах урологии, общественного здоровья и организации здравоохранения, профилактической медицины и экологии человека факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения России. Материалы проведенных исследований нашли отражение в учебно-методическом пособии для слушателей дополнительного профессионального образования «Методология оценки социальных, медицинских и гигиенических факторов риска мужского бесплодия» - Казань - 2011 г. - 46 е.; монографии «Социально-гигиеническая оценка факторов риска мужского бесплодия и основные направления профилактических мероприятий» — Казань —2013 г. - 172 с.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наблюдаемое на популяционном уровне ухудшение мужского репродуктивного здоровья проявляется достоверным увеличением удельного веса идиопатического бесплодия, прогрессивным ухудшением количественных и качественных показателей эякулята.

2. Многосредовое поступление в мужской организм репротоксикантов, тяжелых металлов, а также химических веществ, обладающих гормональной активностью обуславливают негативную динамику заболеваемости и повышают обращаемость мужчин в специализированные лечебно-профилактические организации с жалобами на бесплодие в браке. Показатель рН эякулята может использоваться в качестве индикативного показателя экологического неблагополучия территории.

3. Ведущими факторами риска, определяющими структуру и уровень заболеваемости мужским идиопатическим бесплодием, являются медико-социальные (медицинская активность, нарушение стереотипов питания; нездоровый образ жизни) и гигиенические (антропотехногенная нагрузка: воздействие репротоксикантов и специфических химических веществ, обладающих гормональной активностью).

4. Особенности репродуктивных установок юношей: ранний половой дебют, снижение нравственных устоев, отсутствие ответственности по отношению к партнерше, игнорирование методов контрацепции, увеличение возраста для вступления в брак и рождения детей, планирование малодетной семьи, смещение жизненных приоритетов, свидетельствуют об отказе молодых людей от традиционной модели репродуктивного поведения.

5. Эффективность предложенных мероприятий, предусмотренных моделью управления индивидуальными рисками мужской фертильности, подтверждается улучшением количественных и качественных показателей эякулята у пациентов с идиопатическим бесплодием и позволят изыскать демографические резервы за счет дополнительно рожденных 895 детей (при наиболее благоприятном сценарии развития) или 298 детей (при пессимистическом сценарии развития).

Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы неоднократно обсуждались на Международных, Всероссийских, региональных научно-практических конференциях и форумах, в том числе: на XII Всероссийской конференции «Молодые учёные в медицине — 2007» (Казань, 25-26 апреля 2007 год); на 8-м Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 17-18 февраля 2010 год); во II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 3 апреля 2010 год); на Международной научно-практической конференции «Высокие

технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 23-26 ноября 2010 год); на 9-ом Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 16-17 февраля

2011 год); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань 19-20 мая 2011 год); на VI Межрегиональной конференции «Промышленная экология и безопасность» (Казань 8-10 сентября 2011 год); на 10-ом Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 15-16 февраля 2012 год); на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине - 2012» (Казань, 23-24 апреля 2012 год); на Первом международном форуме по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни «За здоровую жизнь» (Казань, 10-11 октября

2012 год); Всероссийской научно-практической конференции «МедСофт-Наука -2012» (Москва, 6-7 декабря 2012 год); на Круглом столе «Репродуктивное здоровье подрастающего поколения Республики Татарстан. Репродуктивное просвещение» в рамках III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: Казанские чтения. Здоровье женщин - здоровье нации» (Казань, 01 марта 2013 год); на Международной научно-практической конференции «Биотехнологии в решении экологических проблем природы, общества и человека в Евразии: взгляд молодых ученых и специалистов» (Казань, 26-29 марта 2013 года) и других.

Апробация диссертации проведена на заседании предметной проблемной комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 29 апреля 2013 года.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 72 печатные работы, в том числе 15 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 356 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц, 28 рисунков, 7 приложений. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 240 отечественных и 134 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи работы, показаны научная новизна и научно-практическая значимость, сформулиро-

ваны основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о внедрении результатов и апробации работы.

В первой главе представлен аналитический обзор работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению факторов, влияющих на фертильность мужчин и методах их оценки, тенденциях изменения показателей эякулята по данным отечественных и зарубежных исследователей. Проведен аналитический обзор работ, посвященных оценке организации медицинской помощи мужчинам, влияния медико-социальных и других факторов риска на мужское репродуктивное здоровье. Проведенный анализ библиографических источников позволил обосновать актуальность исследования, сформулировать цель и задачи, определить основные методические подходы при выполнении работы.

Вторая глава посвящена изложению методологии и методам исследования. Исследование проводилось на базе отделения планирования семьи и репродукции ГМУ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (далее ОПСиР) в период 2005-2013 гг. Выбор ОПСиР в качестве базовой площадки для исследования обусловлен тем, что данное учреждение специализируется на обследовании и лечении тех мужчин с жалобами на бесплодие в браке, чьи супруги, признаны репродуктивно-здоровыми. Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических, медико-социологических и статистических методов исследования. Исследование проводилось в семь этапов, материал и методы исследования представлены в таблице 1. Для изучения эпидемиологических особенностей медико-демографических показателей, уровня медицинского обслуживания, показателей заболеваемости мужского населения рассчитаны интенсивные и экстенсивные показатели по статистическим отчетным формам (данные федерального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга; формы № 12; 17; 30), определены тенденции, представлен прогноз. Гигиеническая оценка среды обитания городов и районов проведена на основе динамического и сравнительного (2000-2010 гг.) анализа данных об объемах и составе выбросов от стационарных и передвижных источников 107009 показателей, характеризующих содержание химических веществ в атмосферном воздухе (2 ТП «Воздух»), 2785 показателей содержания контаминантов в питьевой воде (Федеральный водный реестр) и в продуктах питания (данные лабораторных исследований ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» по РТ, 1274 показателей). Гигиеническая оценка риска для здоровья населения по методике Ю.А. Рахманина и С.М. Новикова (Р 2.1.10.1920 - 04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду»).

Таблица 1

Этапы, объекты, методы и обьём исследований_

Объект исследования Источники информации Объем выполненных исследований Методы анализа

Массив публикаций. ГЦНМБ; ЬиегпеЬресурсы: ЬЩ)://\у\уу\мпесШпе.ги/: ЬНв://опИпеИЪгагу. wilev.com/: ЬПо://те(1-ИЬ.ги/;... ЬИоУАуи^.апсЗтЫоеуюигпаКоге/ и другие 568 журнальных статей; 402 тезисов; 36 монографий; 44 учебно-методических пособий; 25Мбайт информации Библиометрический, контент-анализ литературных источников. Реферирование отечественных и зарубежных литературных источников в ретроспективе.

Этап I

Медико-демографические показатели Данные ФИФ СГМ по районам РТ за 2000 -2010 гг.. Проанализировано 1840 единиц информации по 4 показателям. Вычисление средних величин, построение линии тренда, прогноз на 2015 год. Кластерный анализ.

Этап II

Уровень медицинского обслуживания Данные ФИФ СГМ по районам РТ (формы №17; 30) Проанализировано 1125 единиц информации по 5 показателям.

Этап III

Показатели заболеваемости мужчин (МПС, онкопато-логия, сифилис, гонорея) Выкопировка сведений из отчетной формы №12 по районам РТ за 2006-2010 гг.. Проанализировано 1275 единиц информации по 8 нозологиям. Вычисление средних величин, их ошибок, достоверности различий

Этап IV

Качество объектов окружающей среды, в т.ч. пробы на содержание хим. в-в в Данные ФИФ СГМ по районам РТ за 2006-2010 гг.. Проанализировано 111068 единиц информации. Расчет средних величин, их ошибок, достоверности различий, определение тенденций. Ранжирование административных территорий. Кластерный анализ. Оценка риска.

2006 2007 2008 2009 2010

- атмосферном воздухе 2 ТП «Воздух» 16207 17458 20547 24362 28435

- питьевой воде Федеральный водный реестр 648 624 582 502 429

- продуктах питания ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» РТ 364 342 256 184 128

Показатели социально-экономич. благополучия Данные ФИФ СГМ по районам РТ за 2006-2010 гг.. Проанализировано 2070 единиц информации по 9 показателям Вычисление средних величин, ранжирование

ЭтапУ

Мужское население, имеющее нарушения репродуктивного здоровья (пациенты ОПСиР) Выкопировка данных из журнала учёта, хранения и использования спермы пациентов, форма № 158-2/у-03, приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67) по 8 параметрам. Когортное р дование: про единиц наблю гторспективное иссле-анализировано 16188 дения и 129504 ед. ин-юрмации Вычисление относительных и средних величин, их ошибок, достоверности различий, расчет коэффициента корреляции, многофакторный дисперсионный анализ

2006 2007 2008 2009 2010

2950 3671 3617 2623 4427

Пациенты ОПСиР с диагнозом «идиолатическое бесплодие», вошедшие в выборку Выкопировка данных из медицинских карг амбулаторного больного по форме № 025/у-87 Выборочное исследование: проанализировано 8990 единиц наблюдения и 62930 единиц информации

2006 2007 2008 2009 2010

1148 1447 1857 2063 2475

Доноры спермы Выкопировка данных из журнала учёта, хранения и использования спермы доноров - форма № 158-3/у-03 Сплошное исследование: проанализировано 252 единиц наблюдения и 504 единиц информации

2006 2007 2008 2009 2010

83 64 24 48 33

Этап VI

Пациенты ОПСиР с диагнозом «идиопатическое бесплодие» Анкетный метод Выборочное исследование: проанализировано 350 единиц наблюдения и 14350 единиц информации Вычисление относительных и средних величин, их ошибок, достоверности различий, расчет коэффициента корреляции.

Урологи, андрологи Анкетный метод Проанализировано 30 единиц наблюдения и 900 единиц информации

Этап VII

Юноши 16-20 лет Анкетный метод - изучение репродуктивных установок Проанализировано 270 единиц наблюдения и 9450 ед. информации.

Когортное ретроспективное исследование фертильности мужчин проведено по данным обращаемости в ОПСиР. Проанализированы данные биохимических и морфологических инструментальных исследований 8990 образцов эякулята пациентов ОПСиР с диагнозом «идиопатическое бесплодие» по 8 параметрам (данные из журнала учёта, хранения и использования спермы пациентов, форма № 158-2/у-03) и 252 образцов спермы доноров по 2 показателям (данные из журнала учета, хранения и использования спермы доноров - форма № 158-3/у-03). Для оценки результатов использовали «Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (под ред. Курило Л.Ф., 2001). Для оценки влияния образа жизни, вредных привычек, условий труда, анамнестических данных, отношения к своему здоровью и других факторов на вероятность возникновения необъяснимой олигоастенотератозооспермии (далее ОАТ-синдром, синоним «идиопатическое бесплодие») у мужчин, была разработана «Анкета по изучению факторов риска развития мужского бесплодия». Анкета состояла из трёх блоков: паспортной и анамнестической частей, блока, касающегося социальных, экономических факторов, образа жизни и режима труда. В качестве отдельных частей в анкету вошли «Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции» по О.Б. Лоран, A.C. Сегал, 1998, и «Шкала госпитальной тревоги и депрессии HADS». Для разработки шкалы балльной оценки было проведено анкетирование урологов и андрологов по специально-составленной анкете «Экспертная оценка по оценке силы влияния медико-социальных факторов на возможность возникновения бесплодия».

Оценку репродуктивных установок юношей проводили, анализируя ответы на вопросы анкеты, касающиеся репродуктивного и сексуального поведения респондентов, грамотности в вопросах репродуктивного здоровья, мотивации репродуктивного поведения.

Оценка эффективности модели управления репродуктивными рисками у мужчин определялась путем построения имитационная модели (среда Simulink версии 4; компонент прикладного пакета Matlab).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики. Применялись методы корреляционного, регрессионного и многофакторного дисперсионного анализов, а также графические сазе-средства системного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологический анализ показал, что в первое десятилетие XXI века в республике наметилась положительная динамика медико-демографической ситуации, обусловленная в основном достоверной тенденцией к росту показателя рождаемости

(у=0,34х+8,8; (12-0,89; р<0,05) с 9,4 на 1000 населения в 2000 году до 13,0 на 1000 населения в 2010 году (таблица 2).

Таблица 2

Динамика основных медико-демографических показателей на 1000 населения (2000-2010 гг.) по Республике Татарстан, прогноз на 2015 год

Годы Коэффициент Коэффициент Коэффициент ес-

рождаемости смертности тественной убыли

2000 9,4 13,2 -3,8

2001 9,5 13,3 -3,8

2002 10,2 13,8 -3,6

2003 10,3 13,8 -3,6

2004 10,4 13,6 -3,3

2005 10,2 13,8 -4

2006 10,4 13,1 -3,2

2007 11,3 13 -2,2

2008 12,1 13,1 -1,3

2009 12,4 12,7 -0,3

2010 13,0 13,2 -0,2

Тенденция, уровень у = 0,34 х + 8,8; у = - 0,06х +13,69; у = 0,38х - 4,93;

значимости R2 = 0,89; р<0,05 R2 = 0,29; p>0,0S R2 = 0,78; р<0,05

Прогноз на 2015 г. 14,22 12,72 1,5

Показатель смертности за весь период исследования остается высоким и составляет в среднем 13,2 на 1000 населения, хотя и отмечается недостоверная тенденция к его снижению (у=-0,06х+13,69; R2=0,29; р>0,05). При условии сохранения наметившихся положительных сдвигов медико-демографических процессов в республике, коэффициент рождаемости может достичь 14,22 на 1000 населения к 2015 году, а коэффициент смертности снизиться до 12,72. Отмечается положительная тенденция увеличения показателя средней продолжительности предстоящей жизни (рисунок 1) как у мужчин (у=0,22х+74; R2 = 0,87), так и у женщин (у=0,4х+59,68; R2 = 0,62).

Однако, несмотря на отмеченные положительные изменения медико-демографической ситуации, установлен ряд особенностей в отношении мужского населения, выраженных в разнице ожидаемой продолжительности предстоящей жизни у мужчин и женщин (в среднем 13,22 года за изученный период; t=3,44; р<0,01) и в превышении показателя смертности мужчин трудоспособного возраста в среднем в 4,38 раза по сравнению с показателем смертности женщин трудоспособного возраста (t=2,54; р<0,05), что в итоге сказалось на сокращении общей численности мужского населения. Так, по итогам Всероссийской переписи населения 2010 года, отмечено уменьшение удельного веса мужчин с 46,28% (в 2002 г.) до 46,07%. При сохранении наметившейся тенденции, доля мужского населения может снизиться до 45,97% к 2015 году.

80 т-60 -40 -20 -- у = 0,4 ж + 59,68;

1 1 \ R = 0,62 у = 0,22 х + 74; R2 = 0,87

1 І - - È Щі І : vyy )

| І

І 2 т 1 І 2015

0 -- 2000 2 00 2002 2 003 2С 04 20 05 2006 2007 2008 2009 201 0 2011 2012 2013 2014

Я мужчины 61,1 61 61 б 1,4 6 1,8 6 ,3 60 63,2 64 65 64, 4 66,1

Ш женщины 74,5 4," 74,7 4,7 7 1,9 7 5 75 75,8 76,2 76,5 76, 5 77,5

Рисунок 1. Динамика показателя средней продолжительности предстоящей жизни населения Республики Татарстан (2000-2010 гг.), прогноз на 2015 год.

Вторым этапом исследования было проведено изучение организации медицинской помощи мужчинам в условиях городской и сельской местности. Так как своевременность постановки диагноза во многом зависит от уровня медицинского обслуживания (количества и квалификации специалистов), были изучены указанные показатели. При анализе динамики численности медицинских кадров (таблица 3), прослеживается тенденция снижения количества урологов (у=-1,8х+119,6; R=0,23), тогда как численность специалистов других специальностей, например, онкологов, увеличивается (у=3,5х+169,9; R2=0,48). Обеспеченность врачами-урологами в среднем составляет 0,3 на 10 тыс. населения, т.е. 1 врач более чем на 33 тыс. населения, при рекомендуемом значении 0,5. Рассматривая вопросы обеспеченности населения врачами-урологами следует отметить негативную тенденцию «концентрации» специалистов в городской местности (0,4% на 10 тыс. населения), при недопустимо низком уровне показателя в сельской местности (0,02% на 10 тыс. населения). Большое значение имеет также квалификация врачей-урологов. Так, если в 2006 г. число урологов, имеющих категорию, составляло 51,3% от общего количества специалистов, то к 2010 г. это значение снизилось и составило всего 46,7% (у=-1,36х+50,2; R2=0,369). Представленные данные достоверно ниже среднереспубликанских (так, например, число специалистов, имеющих категорию по всем хирургическим специальностям составляет 58,43%;

Таблица З

Основные показатели организации медицинской помощи по Республике Татарстан (на 10 тыс. населения) в сравнительном аспекте.

Специалисты Всего Городская местность Сельская местность

2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 2006 |2007 |2008 |2009 | 2010 2006 | 2007 | 2008 |2009 | 2010

Численность медицинских кад ров

Урологи 0,30 0,31 0,32 0,30 0,28 0,40 0,41 0,42 0,40 0,36 0,01 0,02 0,02 0,02 0,03

Онкологи 0,47 0,47 0,46 0,48 0,51 0,63 0,62 0,60 0,62 0,68 0,02 0,02 0,03 0,03 0,02

Хирурги 1,49 1,50 1,52 1,55 1,53 1,87 1,88 1,91 1,94 1,93 0,35 0,37 0,36 0,35 0,35

Акушеры-гинекологи на женск. насел. 4,55 4,56 4,54 4,41 4,32 5,76 5,77 5,74 5,55 5,42 0,82 0,78 0,75 0,81 0,87

Коэффициент совместительства

Урологи 1,55 1,48 1,46 1,54 1,62 1,54 1,47 1,45 1,53 1,62 3,00 1,88 1,88 2,13 2,13

Онкологи 1,45 1,71 1,69 1,62 1,63 1.44 1,71 1,70 1,63 1,62 2,25 2,00 1,42 1,08 2,50

Хирурги 1,53 1,50 1,50 1,48 1,50 1,53 1,51 1,51 1,49 1,51 1,45 1,38 1,34 1,44 1,44

Акушеры-гинекологи 1,28 1,27 1,29 1,27 1,28 1,28 1,27 1,29 1,27 1,29 1,19 1,27 1,26 1,09 1,21

Численность медицинских кадров, имеющих категории (в процентах к общей численности данной специальности)

Урологи 51,3 47,0 43,0 42,6 46,7 51,8 47,8 43,7 43,4 47,1 - - - - 33,3

Онкологи 51,1 49,2 55,5 60,6 55,7 51,7 49,7 56,5 61,6 56,3 - - - -

Хирурги 64,1 57,8 58,4 56,7 55,2 64,1 58,2 59,1 57,2 55,9 63,6 51,4 47,1 48,5 42,4

Акушеры-гинекологи 67,9 65,6 64,1 62,6 61,7 68,2 66,0 64,4 62,7 62,3 61,0 56,4 56,8 60,0 51,2

1=2,23; р<0,05). Кроме того, нами проведена оценка показателей экономической эффективности и деятельности медицинских организаций на уровне муниципальных образований (расходы на здравоохранение; количество врачей всех специальностей на 100 тыс. населения; количество среднего медперсонала на 100 тыс. населения и др. показатели). Таким образом, анализ материального и кадрового оснащения медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья показал, что в настоящее время в урологической службе отмечается кадровый дефицит, особенно в сельской местности. Кроме того, отмечается тенденция снижения квалифицированных кадров в республике. Все это не может не сказаться на доступности медицинской помощи, и как следствие, на показателях заболеваемости населения.

Третьим этапом нашего исследования были проанализированы показатели заболеваемости мочеполовой системы, ЗППП и онкологической заболеваемости как возможные факторы риска нарушений репродуктивного здоровья и возникновения бесплодия у мужчин (таблица 4).

Таблица 4

Динамика заболеваемости болезнями мочеполовой системы,

злокачественными заболеваниями и ЗППП (2005-2010 гг.), прогноз на 2015 год

Показатели 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Тенденция, уровень значимости Прогноз на 2015 г.

Заболеваемость болезнями мочеполовой системы (на 1 000 населения)

Всего 48,31 52,94 54,69 52,45 49,23 46,42 у= -0,65х+52,96 Я2 = 0,15 45,78

В городской местности 52,1 61,2 58,3 55,4 5о;з 52,0 у=-1,03х+58,49 Я2= 0,21 47,15

В сельской местности 31,01 35,4 35,2 31,3 30,9 34,3 у= -0,027x4-33,1 а2=о,ооі 32,81

Число злокачественных заболеваний (на 100 тыс. мужского населения трудоспособного возраста)

Предстат. железы 1,95 4,03 4,43 6,01 6,68 6,27 у = 0,89х+ 1,8 Я2= 0,87 11,57

Яичка 0,34 2,52 2,17 2,09 ' 2 2,76 у = 0,29х +0,93 Я2= 0,43 4,22

Полового члена 0,35 0,34 0,42 0,5 0,42 0,5 у = 0,03х + 0,3 Я2= 0,68 0,65

Мочевого пузыря 4,59 5,71 4,85 3,25 5,26 5,68 у = 0,07х + 4,64 Я2=0,02 5,43

Показатели 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Тенденция, уровень значимости Прогноз на 2015 г.

Показатели заболеваемости мужчин социально-значимой патологией (на 100 тыс. среднегодового постоянного населения)

• Сифилис (все формы)

Подростки (15-17) 11,6 13,4 11,6 6,4 7,0 14,6 у = 0,14х + 9,82; R2= 0,004 11,22

Взрослые [18 и старше) 69,0 67,1 71,0 64,6 57,1 55,4 у= -4,11х+75,75; R2 = 0,87 34,65

Гонорея (все формы)

Подростки (15-17) 42,2 51,3 63,8 68,1 64,8 51,1 у = 1,88х+52,36; R2= 0,074 71,16

Взрослые [18 и старше) 178,3 176,8 174,2 177,8 163,4 145,5 у=-7,64х+190,76; R2 = 0,76 114,36

Наблюдается нарастание проблемы онкологических заболеваний мужской половой сферы по всем анализируемым патологиям за изученный период: рак предстательной железы; яичка; полового члена; мочевого пузыря. Учитывая современные представления об онкологической патологии, как о срыве адаптации организма в условиях действия неблагоприятных факторов среды, эти данные могут подтверждать наличие постоянной, либо регулярной патогенной нагрузки на мочеполовую систему мужчин. Кроме того, при сравнительном анализе показателей заболеваемости болезнями мочеполовой системы населения, проживающего в сельских районах республики, обращает на себя внимание, что этот показатель в 1,66 раз меньше по сравнению с показателем заболеваемости горожан (t=4,02; р<0,001). Такие различия в уровнях заболеваемости могут быть обусловлены как неравномерностью распространения факторов риска заболеваний мочеполовой системы, так и особенностями организации медицинской помощи (отсутствие врачей-специалистов в районах), что подтверждает наш вывод о необходимости оптимизации уролого-андрологической службы в сельских районах.

Заболеваемость сифилисом и гонореей в старшей возрастной группе имеет тенденцию к снижению. Особую тревогу вызывает рост первичной заболеваемости сифилисом и гонореей в среде юношей, что связано, скорее всего, с безответственным отношением к своему здоровью и отказом от контрацепции. Проведенный расчёт показывает, что потенциально-бесплодными ежегодно могут становиться, в среднем 4391 мужчин трудоспособного возраста и 1708 юношей подростков из-за перенесённых ЗППП. Выявленные особенности и негативные тенденции заболеваемости подросткового населения доказывают необходимость приоритетного развития службы планиро-

вания семьи по сохранению репродуктивного здоровья молодежной популяции: необходимо развитие новых форм работы по сохранению репродуктивного потенциала и профилактике ЗППП - школ доверия, родительского лектория и пр.

Идентификация опасности и оценка риска репродуктивному и соматическому здоровью мужчин от воздействия факторов окружающей среды в донозологический период были проведены с использованием методологии оценки риска и являлась четвёртым этапом нашего исследования. В выбросах промышленных предприятий и автотранспорта идентифицированы специфические химические вещества, обладающие прямым и опосредованным действием на мужскую репродуктивную систему. Проведённый анализ отчётной документации (форма 2 ТП «Воздух») показал, что из 270 различных загрязняющих веществ, 9 химических соединений (1,3-бутадиен; акрило-нитрил; бария растворимые соли (по барию), в том числе: бария сульфат; бария оксид; бария гидроокись; бензол; дибутилфтапат; метил хлористый; свинец и его неорганические соединения) обладают репротоксическим действием, причем на долю этих веществ, приходится 3,6±0,52% всех выбросов. Для всех веществ были проведены расчеты индексов сравнительной опасности, оценена величина, длительность и частота экспозиции человека поллютантами, а так же число людей, подвергающихся воздействию.

Питьевая вода также является средой, посредством которой может происходить проникновение в организм химических веществ. Проведя расчёты степени неканцерогенной опасности от воздействия химических веществ, содержащихся в питьевой воде, были получены значения, которые оцениваются как минимальные в большинстве районов. В ряде районов риск был оценен как «низкий» (Сабинский Н<3=0,93; Сарманов-ский НС>=0,922; Ютазинский НС>=0,76; Камско-Устьинский Н0=0,61; Тукаевский НС2=0,517; Тетюшский Н <3=0,488; Тюлячинский Н(}=0,389; Рыбнослободский Н(}=0,36; г.Казань Н(}=0,336; Лениногорский НС>=0,254; г.Заинск Н0=0,148) и «средний»: Нижнекамск, р.Кама Н(2=4,16 и скважина НС}=2,86; Нурлатский НС2=1,96; Че-ремшанский Н(3=1,78; Новошешминский Н(2=1,236; Чистопольский Н(3=1,1). Кроме того, в некоторых районах республики (Бавлинском, Тукаевском, Кайбицком, Юта-зинском, Черемшанском, Нурлатском, Чистопольском, Заинском, Новошешминском районах), а также в городах Альметьевске, Нижнекамске, Казани, Лениногорске в питьевой воде обнаруживаются такие вещества, обладающие гормональной активностью: кадмий (Нд=0,02), трихлорметан (Н(}=0,014), 2,4-Д (Нд=0,176), нефть (НС>=0,01), свинец (Н<5=0,034), мышьяк (Н(}=0,04), цианиды (НС}=4,4* Ю"1). Таким образом, мы можем коистатировать, что, обладая беспороговым эффектом, репротокси-

канты, и вещества, обладающие гормональной активностью, содержащиеся в атмосферном воздухе и питьевой воде, оказывают прямое и опосредованное воздействие на мужскую фертильность, что может проявляться в возникновении 46-49 дополнительных случаев бесплодия на 100 тысяч мужского населения. При этом отмечается разнородность химических веществ в различных районах республики, что необходимо учитывать при определении перечня приоритетных химических веществ и при составлении рабочей программы производственного контроля. Исследования, проводимые в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан» на содержание тяжёлых металлов (свинца, кадмия, ртути) и мышьяка в продуктах питания показали, что превышения ПДК не наблюдается, однако они постоянно обнаруживаются в продуктах питания, и представляют ещё одну потенциальную опасность для здоровья населения. В динамике за 6 лет (2005-2010 гг.) выявилась слабая тенденция нарастания содержания свинца в таких продуктах как: рыба живая, охлаждённая и мороженая (у=0,001х+0,119; R2=0,00l), молоко и кисломолочные продукты (у=0,001 х+0,016; R2=0,054), сливочное масло (у=0,0001х+0,026; R2=0,03), зерно (у=0,009х+0,032; R2=0,065), мука (у=0,006х+0,048; R2=0,I69), хлеб (у=0,003х+0,038; R2=0,161), кулинарные жиры и майонез (у=0,006х+0,028; R2=0,948), чай (у=0,028х+0,2; R2=0,096), безалкогольные напитки (у=0,006х+0,005; R2=0,383). Вместе с тем, наблюдается постоянное содержание указанных контаминантов в свежем мясе, колбасных изделиях, яйцах, сыре, сметане, рыбе, крупах, макаронных изделиях, сахаре, шоколаде, картофеле, масле растительном. В сырах и твороге (>=0,0001х+0,003; R2=0,047), овощах и бахчевых культурах (у=0,0001х+0,006; R2=0,047) наблюдается повышение содержания кадмия, а в сливочном масле (y=0,0001x+0,00l; R^O.OOS) и в алкогольных напитках (у=0,005х+0,004; R2=0,002), сырах и твороге (у=0,0001х+0,002; R2=0,009) тенденция к повышению уровня мышьяка. Выявленные тенденции могут явиться одним из факторов риска возникновения донозологических нарушений в состоянии здоровья населения, в том числе репродуктивной функции мужчин. Проведённая оценка степени загрязнения объектов окружающей среды в РТ, позволила распределить районы по трём зонам с различной степенью выраженности неблагоприятного воздействия с позиций риска развития бесплодия у мужчин на основании классификации, предложенной Агентством по охране окружающей среды США; Unfinished Business, ЕРА, 1987 (рисунок 2). Зона 1 - зона, в которой риск возникновения мужского бесплодия оценивается как средне-высокий; зона 2 - зона, со средне-низкой возможностью возникновения бесплодия в популяции мужчин; зона 3 - зона, в которой риск возникновения мужского бесплодия оценивается как пренебрежимо малый.

| Зона 1 - МГ <6.« мужся Зона 2 - 45? 69; иужсн | Зона 3 - МО 995 мужск

о нассгкин» ч»\ ДОСПОС1

нотраста: ■офаси.

Рисунок 2. Распределение муниципальных районов РТ на основании оценки антропо-техногенной нагрузки с позиций риска развития бесплодия у мужчин

Пятым этапом нашего исследования являлся анализ особенностей состояния репродуктивного здоровья мужчин по показателям обращаемости за специализированной помощью. Данные, представленные на рисунке (рисунок 3) демонстрируют тенденцию нарастания количества обратившихся мужчин (у=190,6х+2885,8; Я2=0,18; р>0.05) за период наблюдения 2006-2010 гг.. При этом, отмечается неблагоприятная тенденция достоверного увеличения на 22,9 месяцев (у=0,47х+32,21; Я2=0,68) среднего возраста обратившихся мужчин с 32,63±2,39 лет в 2006 году до 34,52±4,01 лет в 2010 году. Также мы можем констатировать достоверную тенденцию к омоложению: наблюдается увеличение удельного веса обратившихся пациентов в возрастной группе от 20 до 39 лет с 81,03 % в 2006 до 84.16% в 2010 году (у=0,919х+82,94; Я2=0,69; р<0,05).

Кроме того, анализ соотношения обращений мужчин, проживающих в городской и сельской местностях, выявил достоверное не только превалирование обращаемости мужчин, проживающих в городах, но и тенденцию увеличения их удельного веса за изученный период (у=4,56х+53,21; К2=0,76; р<0,05), тогда как обращаемость из сельских районов осталась на прежнем уровне. Так, на долю горожан в 2010 году

пришлось 73,46% обращений, тогда как в 2006 количество обращений городских жителей было в 1,2 раза меньше (60,88%).

у = 190,60х + 2885,80 4427

2006

2007

2008

2009

2010

Рисунок 3. Динамика количества мужчин, обратившихся в ОПСиР за 2006-2010 гг..

При этом выявлено достоверно более позднее обращение мужчин, проживающих в сельской местности (средний возраст при обращении составил 39,01±3,98 лет) по сравнению с мужчинами, проживающими в городах (27,79±2,58 лет; 1=2,37; р<0,05). Данное обстоятельство может быть объяснено с позиций социальной психологии: не связанное напрямую с угрозой для жизни состояние (отсутствие детей в браке), приводит к «откладыванию» выяснения причин; приоритеты семейных мужчин, проживающих в сельской местности, в большей степени сконцентрированы на обеспечении жизнедеятельности. Данное обстоятельство было учтено нами при планировании и разработке мероприятий профилактической направленности.

Дальнейшее исследование, согласно программе исследования (шестой этап), касалось выборки мужчин с диагнозом «идиопатическое бесплодие» и было направлено на ретроспективное установление факторов риска. Мы исключили из исследования мужчин старше 50 лет; мужчин, сдававших биоматериал в других медицинских и лабораторных центрах, а также мужчин, обратившиеся с жалобами на проблемы мочеполовой системы (без диагноза «бесплодие»). Кроме того, в исследовании не принимали участия мужчины, имеющих в анамнезе такие заболевания как варикоцеле, эректильная дисфункция, хронический эпидидимит, сперматоцеле, уретрит, паховый лимфаденит, паховая грыжа, острый уретрит, ожирение, гипоплазия яичек, первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм, нейроциркулярная дистония. монорхизм, киста предстательной железы, крипторхизм, гипотрофия предстательной железы, гинекома-

стия, гидроцеле, болезнь Бехтерева. Таким образом, выборка составила 8990 мужчин (52%) из 16188 обратившихся.

При изучении количественных характеристик спермограммы мужчин, вошедших в выборку, обнаружились следующие тенденции: за период наблюдений произошло достоверное снижение среднего значения объёма эякулята (у = - 0,19 х +3,65; R2= 0,95; р<0,05), относительное закисление спермы - наблюдается сдвиг рН с 7,44 до 7,34 (у = - 0,032 х + 7,48; R2 = 0,98; р<0,05) и среднего значения количества сперматозоидов в 1 мл эякулята (у = - 2,24 х + 48,81; R2 = 0,66; р<0,05). Примерно на одном уровне с небольшой тенденцией к снижению остаются значения активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением и малоподвижных с прямолинейным движением - категория А+В (у = - 0,83 х + 50,49; R2=0,18; р>0,05). Тренд снижения показателя Крюгера (у=-1,424х+14,14; R2=0,93; р<0,05) указывает на достоверное увеличение доли патологических сперматозоидов. Также наблюдается достоверное увеличение в 1,56 раз (у=1,28х+9,39; R2=0,75; р<0,05) среднего значения MAR-теста (с 9,74% в 2006 году до 15,23% в 2010 году), свидетельствующего об увеличении доли выключенных из оплодотворения сперматозоидов. Выявленные в ходе изучения тенденции согласуются с результатами, представленными в работах отечественных и зарубежных авторов (Беломестнов С.Р., 2006; Бессарабов А.В., 2007; Николаева Г.А., 2007; Громенко Д.С., 2009; Карташев В.Н., 2009; Соловьева Ю.А., 2009; Duran С., 2008; Baazeem A. et al., 2011).

Для подтверждения тезиса о том, что выявленные изменения носят популяци-онный характер и затрагивают не только мужчин, обратившихся в ОПСиР, но всех мужчин, проживающих на территории республики, были изучены показатели эякулята доноров. Для проведения изучения в сравнительном аспекте, мы использовали значения, полученные при обработке анализов донорской спермы (252 образца) за тот же период. У доноров спермы лабораторией определялся объём и доля активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением (категория А), поэтому нам удалось сравнить только эти два показателя. Количество мужчин-доноров, сдававших сперму в ОПСиР за изученный период, снизилось в 2,5 раза. И хотя такое снижение обусловлено комплексом причин: достижением возраста 40 лет, выявлением отклонений в спермограмме, либо обнаружением заболеваний, передающихся половым путём, обращает на себя внимание достоверное снижение (у=-0,35х+5,34; R2=0,85; р<0,05) как объёма эякулята с 4,92+0,09 в 2006 году до 3,54+0,18 в 2010 году, так и достоверное уменьшение (у=-0,49х+30,26: R2=0,8; р<0,05) доли активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением (категории А) с 29,52+0,52% до 27,3+0,67% соответственно (таблица 5).

Таблица 5

Сравнение динамики некоторых показателей эякулята мужчин с диагнозом

ОАТ-синдром и показателей спермограммы доноров спермы

Годы Показатели спермограммы

Объём, мл Активно-подвижные (кат. А), %

Эякулят пациентов Эякулят доноров Эякулят пациентов Эякулят доноров

2006 (П48'/832) 3,43±0,04 4,92±0,09 14,21±0,24 29,52±0,52

2007 (1447'/642) 3,33±0,03 4,88±0,11 15,01±0,38 29,3±0,54

2008 (1857'/242) 3,01±0,03 3,95±0,21 13,38±0,43 28,96±0,49

2009 (2063'/482) 2,77±0,03 4,12±0,18 12,65±0,4 28,82±0,64

2010 (2475'/ЗЗ2) 2,74±0,03 3,54±0,18 12,12±0,37 27,3±0,67

2006-2010 (8990'/2522) 3,06±0,03 4,28±1,12 13,47±0,36 28,6±0,57

Тенденция у=-0,19х+3,65; Я2=0,95* у=-0,35х+5,34 Я2=0,85* у=-0,65х+15,44 Я2 = 0,79* у=-0,49х+30,26 Я2 = 0,80*

- количество обработанных спермограмм пациентов с диагнозом идиопатическое бесплодие;

2 — количество обработанных спермограмм доноров; * р<0,05.

Таким образом, проведённые исследования показывают, что тенденции изменения показателей эякулята жителей РТ отражают общий процесс снижения мужской фертильности, что проявляется в снижении объёма эякулята и ухудшении качества сперматозоидов как у пациентов с идиопатическим бесплодием, так и у доноров спермы.

Среди причин, вызывающих неблагоприятные эффекты в состоянии репродуктивного здоровья, в том числе бесплодие, значительное место принадлежит условиям труда. Структура профессиональной принадлежности пациентов, вошедших в выборку для исследования, охватывает более 130 профессий; наибольшую долю составили водители, инженеры, менеджеры, индивидуальные предприниматели, руководители и заместители и т. д. Обращает на себя внимание тот факт, что за период наблюдения число обратившихся пациентов, трудовая деятельность которых связана с вождением автотранспортных средств, возросло в 2,82 раза, что выше, чем в среднем по всей когорте (2,13 раза). Проанализированные анамнестические данные позволяют утверждать, что мужчины-водители на 9 месяцев позже обращаются за помощью к специалистам с проблемой бесплодия в браке (в среднем через 6,22±1,2 года бездетного брака, тогда как мужчины остальных профессий — через 5,5±2,58 лет).

Сравнительный анализ показателей спермограммы водителей и мужчин, занятых в других профессиональных сферах деятельности, показал, что количество активно-подвижных сперматозоидов (1=1,99; р<0,05) и индекс фертильности по Крюгеру, оценивающий морфологию сперматозоидов — размер, диаметр головки, шеи, хвоста имеют значимые (1=1,99; р<0,05) отличия в сравниваемых группах, и эти отличия статистически достоверны (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей эякулята водителей и мужчин дру-

гих профессий, обратившихся в ОПСиР в 2010 году

Показатели Норма (по руководству ВОЗ) Водители (N=172) Представители др. профессий (N=2303) Критерий Стьюдента

Объем, мл Не менее 2 2,23±0,21 2,77±0,37 1,27

Количество сперматозоидов, млн/мл в 1 мл Не менее 20 32,25±7,26 39,56±8,36 0,66

Категория А (активно- подвижных сперматозоидов), % Не менее 25 20,5±2,45 25,68±3,55 1,20

Категория А+В, % Не менее 50 38,46±2,19 45,82±2,98 1,99*

Морфология по Крюгеру, % Не менее 30 7,63±1,38 9,24±1,71 0,73

MAR тест IgG, % Не более 40 19,56±1,58 15,23±1,41 2,04*

*уровень значимостир<0,05

Несмотря на то, что прогноз для зачатия неблагоприятный в обеих группах (значения индекса Крюгера менее 30%), в выборке мужчин-водителей он всё же в 1,2 раза ниже. Также можно констатировать, что диагноз «иммунологическое бесплодие» в группе водителей был диагностирован чаще, т.к. показатель МАЛ-тест ^О, % в спермограммах водителей определялся несколько выше (19,56%±1,58), чем у мужчин других профессий (15,23%±1,41; 1=2,04; р<0,05). Мы считаем, что данное обстоятельство необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий. Проведённый корреляционный анализ выявил достоверную прямую зависимость между стажем работы водителей и показателем МАЯ-тест ^О (г=0,54; р<0,05). По остальным показателям достоверной зависимости обнаружено не было. Полученные нами данные подтверждают имеющиеся исследования об изменениях в системе кровоснабжения малого таза водителей и образовании аутоантител к сперматозоидам.

С целью установления влияния образа жизни на возникновение нарушений мужской фертильности, нами был проведён социологический опрос пациентов, обратившихся в ОПСиР по поводу бесплодия в 2010 году (в выборку вошли пациенты с диагнозом «идиопатическое бесплодие»). Средний возраст респондентов составил

33,68±3,56 года, среднее время проживания в браке 5,2±1,22 года. Из общего числа обратившихся мужчин, 58,35% имеют проблемы с зачатием в течение 1-5 лет, 21,96% - в течение 6-10 лет, 12,17% - 11 и более лет. У оставшейся части мужчин (7,52%) есть по одному ребёнку, рождённому раннее (или вне брака), но семья испытывает затруднения с зачатием второго. Результаты субъективной оценки причин, по которым семья испытывает затруднения с зачатием ребёнка, показали, что лишь 1,71 % пока не задумывались над этим, а 1,14% считает, что слишком молоды - нужно «пожить для себя»; 2,29% отметили вариант «нет достаточной материальной базы (собственной квартиры, низкий заработок)»; большая часть респондентов (76,57%) испытывает желание завести детей, но «пока не получается», и 18,29% определили причину, как «плохое состояние здоровья». Для исключения из исследования мужчин с импотенцией, в анкету была включена «шкала количественной оценки мужской копулятивной функции» (О.Б. Лоран, A.C. Сегал, 1998), позволяющая количественно оценить состояние копулятивной функции мужчины в целом, обнаружить нарушения и характеризовать их выраженность. Проведённый анализ ответов на вопросы, включённых в шкалу, показал, что сексуальные проявления соответствуют среднестатистической норме для мужчин соответствующих возрастов. Соответственно, причину бесплодия в данной группе мужчин следует искать в нарушениях генеративной функции. Проанализировав стереотипы питания мужчин, мы пришли к выводу, что предпочтения одних продуктов и полное исключение из рациона питания других, могут приводить к недостатку в организме витаминов А, С и бета-каротина, микроэлементов цинка и селена, что может служить одной из причин их обращения в ОПСиР по поводу бесплодия в браке. Для проверки гипотезы о влиянии стереотипов питания на фертильность, нами был проведён кластерный анализ, в результате которого опрошенный контингент был разделён на группы (таблица 7).

Первую группу (26,25%) составили мужчины, в чьём рационе мы предположили относительный дефицит белка (исходя из того перечня продуктов, который был указан как ежедневно употребляемый) и избыток насыщенных жирных кислот, во вторую (26,25%) - дефицит витаминов (А, С, бета-каротина), в третью (33,75%) - недостаток микроэлементов, необходимых для сперматогенеза. Четвертая группа (13,75%) предположительно состоит из респондентов, не подверженных выраженному отрицательному действию какого-либо конкретного алиментарного фактора. Мы провели анализ различий в показателях эякулята в выделенных кластерах. Наименьший объём эякулята (2,65±0,03 мл) наблюдается в первой группе, в которой мужчины употребляют, пищу, содержащую недостаточное количество белка. В то же время именно у мужчин этой группы фиксируется наибольшее количество сперматозоидов (49,22±0,74 млн/мл), что скорее всего носит компенсаторный характер, однако при этом в эякуляте

мужчин этой же группы наблюдается наибольшая доля патологических сперматозоидов (показатель фертилыюсти Крюгера самый низкий: 3,5±0,25%).

Таблица 7

Особенности показателей эякулята у мужчин, в рационе питания которых наблюдает-

ся дефицит белка, витаминов и микроэлементов (по данным анкетирования).

Показатели эякулята Дефицит белка (N=92) Дефицит витаминов (N=92) Дефицит микроэлементов (N=118) Относительная норма (N=48)

Объём, в мл 2,65±0,03 2,87±0,04 2,99±0,04 3,19±0,04

РН 7,07±0,01 7,16±0,03 7, 34±0,03 7,36±0,02

Количество сперматозоидов, млн в 1 мл 49,22±0,74 24,62±0,58 33,66±0,64 39,52±0,62

Категория А+В, % 45,26±0,78 38,25±0,61 42,16±0,72 44,48±0,74

Морфология по Крю-геру, % 3,5±0,25 10,2±0,18 11,31±0,21 18,9±0,19

МАЯ тест в, % 15,76±0,54 16,67±0,48 15,06±0,46 16,56±0,51

Относительный дефицит витаминов в рационе питания мужчин второй группы в первую очередь проявляется пониженным содержанием сперматозоидов (24,62±0,58 млн/мл) с одновременным снижением активно-подвижных и слабоподвижных (38,25±0,61%) сперматозоидов по сравнению с другими группами. Третью, самую многочисленную группу мужчин, чей рацион характеризуется относительным дефицитом микроэлементов, необходимых для формирования и созревания сперматозоидов, отличает пониженный по сравнению с рекомендуемым значением показатель Крюгера (11,31±0,21%), что свидетельствует о большей доли патологически-сформированных сперматозоидов в данной группе.

Для определения зависимости нарушений сперматогенеза от рациона питания пациентов был проведен корреляционный анализ выявленных алиментарных паттернов и изменений показателей спермограммы. Дефицит белка в рационе питания мужчин оказывает влияние на генеративную функцию, что проявляется достоверным снижением количества сперматозоидов в 1 мл эякулята (п=-0,25; р<0,05) и показателя Крюгера (г=-0,52; р<0,01). Дефицит витаминов приводит к уменьшению объёма эякулята 0=0,3; р<0,05), смешению рН в сторону щелочной реакции (г=-0,28; р<0,05) и уменьшению количества сперматозоидов (г=-0,28; р<0,05). Достоверного влияния дефицита микроэлементов на показатели спермограммы выявлено не было.

Показатели эякулята мужчин, чей рацион в большей степени согласуется с рекомендуемым перечнем продуктов питания, характеризуется относительным закисле-нием эякулята (г=-0,4; р<0,01), увеличением количества сперматозоидов в 1 мл (г=-0,22; р<0,05), ростом показателя Крюгера (г=0,57; р<0,01) и снижением показателя иммунологического бесплодия (г=-0,21; р<0,05). Данное обстоятельство может быть

объяснено стремлением пациентов с длительным нарушением репродуктивной функции следовать всем рекомендациям лечащего врача, в том числе, и в части лечебного питания.

С целью определения зависимости возникновения нарушений в репродуктивной системе от вредных привычек, были проанализированы показатели спермограммы в группах мужчин, употребляющих алкоголь. Несмотря на рекомендации врача ограничить употребление спиртных напитков, в возрастной группе мужчин от 31 до 40 лет по-прежнему часто употребляют алкоголь (15,14% опрошенных ежедневно употребляют спиртные напитки, при этом 3,71% отметили ежедневное употребление водки). Самый высокий показатель объёма эякулята (3,14±0,03 мл) наблюдается в этой группе мужчин. Третью группу составили респонденты, которые совсем отказались от спиртного. В данной группе наблюдается лучшее качество спермы относительно двух предыдущих групп.

Продолжают курить 17,5% пациентов, 46,25% отметили в анкете, что бросили курить от нескольких месяцев до 5 лет, остальные респонденты выбрали вариант ответа «не курил». Установлено, что показатели спермограммы характеризовались как «наилучшие» именно у бросивших курить пациентов. В целом это хорошо согласуется с представлениями о токсическом действии табачного дыма на сперматогенез. Превосходство в качестве спермы отказавшихся от курения пациентов над некурящими может быть объяснено как эффектом гермезиса, так и изначально более слабым здоровьем некурящих.

Низкая информированность мужчин о негативном воздействии электромагнитного излучения мобильного телефона убедительно доказывается данными анкетировании: 75,71% пациентов отметили, что предпочитают носить мобильный телефон в кармане брюк. Расположение мобильного телефона в непосредственной близости от мочеполовой системы увеличивает воздействие на генеративную функцию. В ряде исследований, проведённых за рубежом, убедительно доказывается наличие такого воздействия. Согласно нашим данным, среднее время разговоров анкетированных мужчин составило 39,99±0,75 минут и колебалось от 2 минут до 3 часов в день. Мы разбили респондентов на лиц, разговаривающих по мобильному телефону менее 30 и более 30 минут в день (группа 1 — средняя продолжительность разговоров 11,87±0,61 мин/день и группа 2 — средняя продолжительность разговоров 68,86±0,98 мин/день соответственно) и рассмотрели отличия по показателям эякулята. Низкое качество спермы у мужчин (МАЯ-тест ^С, %) имеет положительную корреляционную зависимость с ежедневной продолжительностью разговоров по сотовому телефону (г=0,38; р<0,05).

Комплексное углубленное исследование возникновения и течения идиопатиче-ского бесплодия у мужчин, обусловленного воздействием неблагоприятных факторов среды обитания, так же позволило выявить ряд особенностей (таблица 8): в зоне со

Таблица 8

Сравнительные особенности некоторых анамнестических показателей и значений эякулята у пациентов с ОАТ-синдромом, проживающих в районах с различной степенью выраженности риска возникновения

мужского бесплодия (2006-2010 гг..)

Зонирование Показатели Зона 1 Зона 2 Зона 3

Город (N=1902) Районы (N=724) г. Казань (N=3386) Город (N=1471) Районы (N=564) Город (N=698) Районы (N=245)

Возраст при обращении 28,63±2,52 35,89±2,92 31,66±3,02 30,98±2,53 36,74±2,12 31,24±2,19 35,89±2,98

Количество лет в браке 5,90±0,92 6,8±0,95 6,39±0,86 5,33±1,02 7,2±0,84 5,59±0,74 7,56±1,01

Доля семей, в которых у жён наступала беременность, % 2,02* 3,35 2,34 2,52 2,7 4,54* 4,33

Объём, в мл 2,61±0,03 2,82±0,03 3,26±0,04 3,24±0,04 2,98±0,03 3,2±0,03 3,28±0,03

РН 7,3±0,01 7,2±0,01 7,38±0,02 7,42±0,01 7,46±0,03 7,4±0,02 7,48±0,01

Количество сперматозоидов, млн в 1 мл 46,54±0,58 44,89±0,69 39,26±0,83 40,33±0,68 44,64±0,72 40,62±0,82 38,44±0,74

Категория А+В, % 34,41±0,46 34,02±0,54 38,55±0,62 37,66±0,68 38,32±0,72 40,82±0,57 42,36±0,51

Морфология по Крюге-РУ,% 10,38±0,18 10,42±0,22 10,65±0,18 10,55±0,18 10,68±0,21 10,51±0,18 10,84±0,2

МАЯ тест 1й в, % 14,36±0,56 13,64±0,48 14,53±0,52 12,86±0,57 12,24±0,64 12,28±0,58 12,79±0,61

* уровень значимости 95% (р<0,05)

Зона 1: пациенты, проживающие в районах со средне-высоким риском возникновения мужского бесплодия;

Зона 2: пациенты, проживающие в районах, со средне-низкой возможностью возникновения бесплодия в популяции мужчин;

Зона 3: пациенты, проживающие в районах, в которых риск возникновения мужского бесплодия оценивается как пренебрежимо малый

средне-высоким риском возникновения мужского бесплодия объём эякулята достоверно ниже как в городской (1=13,91; р<0,001), так и сельской местности (1=10,84; р<Ф,001); наблюдаются большие, по сравнению с другими зонами, значения количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, обусловленное компенсаторной реакцией организма; рН эякулята мужчин, проживающих на экологически-неблагополучных территорий имеет более кислую реакцию по сравнению с эякулятом мужчин, проживающих на экологически-благополучных территориях; доля активно подвижных сперматозоидов (категория А+В) достоверно ниже как в городской (1=5,89; р<0,001), и сельской местности (1=6,37; р<0,001). Возможно, именно этим объясняется тот факт, что беременность у жён пациентов, проживающих в первой зоне, наступала в 1,7 раза реже, чем в третьей зоне.

С точки зрения репродуктивной опасности, ранжирование факторов среды обитания показало, что наибольшую опасность представляют репротоксиканты, содержащиеся в питьевой воде (свинец и бор), тяжелые металлы в продуктах питания (кадмий) и химические вещества, обладающие гормональной активностью, содержащиеся в выбросах промышленных предприятий и автотранспорта. Таким образом, в условиях техногенного напряжения происходит нарушение мужской репродуктивной системы, что проявляется различной степенью патоспермии, наиболее выраженной у пациентов из районов с неблагоприятной экологической обстановкой.

Для выявления силы влияния и иерархии действия медико-социальных и гигиенических факторов на возникновение идиопатического бесплодия у мужчин был проведён пятифакторный дисперсионный анализ (рисунок 4). В дисперсионный комплекс были включены следующие факторы: А - район проживания (Аі - пациенты, проживающие в первой зоне; Аг - пациенты, проживающие в зоне, с пренебрежимо-малым риском возникновения мужского бесплодия); В - условия труда (группу В] составили мужчины, в анамнезе которых значилась репроопасная профессия, В2 - выборка из мужчин других профессий); С - алиментарный статус (Сі - наличие дефицитов витаминов, микроэлементов; Сг- рациональное питание); О - вредные привычки ф і - наличие вредных аддикций: курение, употребление спиртных напитков; 02 - отсутствие вредных привычек); Е - медицинская активность (Е| - поздняя обращаемость (более 5 лет существования проблемы бесплодия); Е2 - ранняя обращаемость к специалисту). Результатом действия учтённых факторов являлась степень нарушения сперматогенеза. Проведённый дисперсионный анализ доказывает, что учтённые факторы оказывают достоверное воздействие на возникновение мужского идиопатического бесплодия, и их суммарное влияние составляет ті2х=54,3% (р<0,01). По силе отрицательного влияния на возможность возникновения мужского идиопатического бесплодия факторы и их сочетания расположились в следующей иерархии: условия труда и стереотипы пи-

тания тД—12,7% (р<0,01); условия труда и наличие вредных аддикций п\=8,2% (р<0,01): экологическое неблагополучие района проживания Г]''х=6.8 (р<0,01).

С

В О

: ■

вэ АВСВЕ " • Й »

АВ : : """•"■ ННЫ1

со А Б

СЕ

AZ.BE I ЙИ'''

СЕ; Щ А

АЕ

ВС Е

Рисунок 4. Сила влияния медико-социальных и гигиенических и экологических факторов на возникновение бесплодия у мужчин (по данным анкетирования).

Таким образом, наибольший вклад па возникновение мужского бесплодия, вносит комбинированное влияние факторов, связанных с особенностями труда мужчин, вредных привычек и особенностей питания, а так же специфика экологического неблагополучия региона.

Для оценки факторов риска мужского бесплодия нами предложен алгоритм оценки факторов риска мужского бесплодия, состоящий из 4 последовательных этапов, в основу в основу которого был положен метод балльной оценки. Факторы риска мужского бесплодия, представленные в шкале, могут быть условно разделены на 2 группы: экзогенные (социально-экономические показатели жизни, условия быта, алиментарный статус, вредные привычки, условия труда, наличие профессиональной вредности, уровень медицинскою обслуживания и зона проживания с точки зрения экологической безопасности) и эндогенные причины (генетические нарушения, анатомические отклонения или дефекты развития, состояние здоровья: травмы половых органов, перенесенные заболевания, психологическое состояние).

Шкала балльной оценки факторов риска мужского бесплодия

Оценки факторов риска Баллы

да I нет

Анамнез

Имеются дети, зачатые пациентом от данной женщины 0 2

Имеются дети, зачатые пациентом с другими женщинами 0 1

У жены имелись случаи выкидыша, неразвивающейся беременности 1 2

Стаж бездетного брака 1 балл при стаже более 2 лет; 2 балла при стаже более 5 лет + по 2 балла на каждые 5 лет

Эпидемический паротит в анамнезе 1 0

Варикоцелле в анамнезе 1 0

Операции на органах малого таза в анамнезе 2 0

Травмы половых органов в анамнезе 1 0

Аномалии развития половых органов 2 0

Простатит в анамнезе 1 0

ЗППП в анамнезе 2 0

Нереіупярная половая жизнь 1 0

Избыток массы тела (ИМТ>25) 2 0

Приём лекарственных средств (за 2-3 месяца до обращения), в т.ч. анаболиков 1 (при постоянном 2) 0

Регулярный прием поливитаминных комплексов 0 1

Обоаз жизни

Достаток семьи средний — выше среднего 0 1

Район проживания экологически-чистый 0 1

Курение 3 0 (2 балла, если бросил менее 5 лет назад)

Алкоголь 3 0

Режим и полноценность питания: — белок — витамины — микроэлементы 0 0-3 1 1 1

Стрессовые факторы 1 0

Условия труда

Работа с вредными условиями труда: — Вибрация — Нагревающий микроклимат — Химический фактор — Ионизирующее излучение 0-4 1 1 1 1 0

Использование в профессиональной 1 0

деятельности или дома компьютера

ИТОГО (сумма баллов): 0-15 балла — низкая степень риска

15-30 баллов — средняя степень

31 и более баллов — высокая степень

Прогнозирование риска возникновения мужского идиопатического бесплодия (МИБ) на основе анализа медико-социальных и средовых факторов риска осуществлялась методом мультиномиальной логистической регрессии, которая позволила построить статистическую модель для прогнозирования вероятности принадлежности наблюдаемого состояния к МИБ. Результатом логического регрессионного анализа является расчёт оценок регрессионных коэффициентов Ьь Ьг, ... Ь, уравнения у =Ь|Х(+ +Ь2х2 + ...+Ь,Х| , где Хо ...Х| - прогностически ценные независимые признаки. В предложенный нами показатель оценки вероятности возникновения мужского идиопатического бесплодия - «МИБ» включены параметры, имеющие высокую степень влияния на возникновение идиопатической патоспермии: стаж бездетного брака (Х|), проживание в экологически-неблагополучных зонах (х2.1-2.з)> работа в репроопасных условиях (х3), нарушенные стереотипы питания (х4), вредные привычки: злоупотребление алкоголем (х5) и курение (х6), наличие выкидышей у жены (х7), наличие отягощенного анамнеза - перенесенные ЗППП (х8). В результате проведенных расчетов для различных зон, были получены соответствующие веса и следующая зависимость:

МИБзош 1=0,076x1+0,01 5х2.1+0,21 1х3+0,258x4+0,145х5+0,178хб+0,093хтН),319x8

МИБ«™ 2=0,076х,+ 0,013x2.2+0,211 х3+0,258x4+0,145х5+0,178х«+0,093хт+0,319х8

МИБзоН!1з=0,076х,+0,011х2.з+0,211x3+0,258x4+0,145x5+0,178x6+0,093x7+0,319x8

Показатель МИБ в пределах от 0 до 0,41 - оценивается как принадлежность наблюдаемого состояния к одному из «традиционных» видов бесплодия; диапазон от 0,41 до 0,7 не исключает принадлежности к ОАТ-синдрому; от 0,71 до 1 - оценивается как принадлежность наблюдаемого состояния к идиопатическому бесплодию.

На заключительном, седьмом этапе, был проведен анонимный анкетный опрос юношей для оценки репродуктивного поведения. Распределение ответов на вопросы о сексуальном поведении среди юношей, имеющих опыт половых контактов, показал ряд особенностей: занимаясь сексом, задумываются о беременности и всегда принимают меры предосторожности чуть более половины респондентов (57,78%), четверть юношей (25,19%) никогда не задумывается над последствиями, а 7,39% опрошенных перекладывает всю ответственность на свою партнёршу. Примерно такая же картина складывается при анализе ответов на вопросы о заболеваниях, передающихся половым путём. Задумываются и принимают меры предосторожности 64,07% юношей; думают,

но не предохраняются, т.к. полностью полагаются на партнера 22,96% молодых людей.

При анализе ответов на вопросы о вредных привычках, обращает на себя внимание демонстрируемое отношение юношей к курению и употреблению алкоголя. Вариант ответа «курю и буду курить» был выбран ими в 1/3 (34,07%) случаев. Похожая картина складывается с употреблением спиртных напитков: 39,63% юношей отметили, что употребляют алкоголь каждый день. Полученные ответы могут быть результатом как действительного отражения развившихся в юношеской среде аддикций, так и способом своеобразного самоутверждения на основе нон-конформистских установок. Оба варианта имеют одинаковые последствия с точки зрения практической гигиены, поскольку в равной мере указывают на неверную мотивационную направленность пропаганды против курения и бытового пьянства, и как следствие, на её недостаточную эффективность. Кроме того, сочетание безответственного секса с другими рискованными формами поведения (в частности, с употреблением алкоголя), дают основание для пессиместичного прогноза в отношении демографической ситуации репродуктивного здоровья населения в регионе. Так, корреляционный анализ показал наличие прямой зависимости между употреблением спиртых напитков и ранним половым дебютом у юношей (г=0,64; р<0,05). Выявленные в ходе опроса особенности показывают, что происходит разрушение традиционных представлений о должном поведении вне зависимости от места проживания и социальной принадлежности юношей.

Опираясь на результаты проведённой работы, нами была разработана схема организации уролого-андрологической медицинской помощи и модель региональной программы профилактики бесплодия у мужчин (рисунок 5).

Организацию работы по первичной профилактике мужского бесплодия необходимо выстраивать как систему мероприятий, направленных на предупреждение возникновения нарушений в мужской половой сфере путем устранения (ослабления) воздействия неблагоприятных факторов среды обитания и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. При этом система профилактических мероприятий должна охватывать всю жизнь человека. Необходимые этапы и уровни организации профилактической работы должны включать: I. Организационный этап. Предусматривает создание «координационного совета» (на рисунке - «организации информационного обеспечения»), для руководства действиями по реализации программы. Также на данном этапе необходимо организовать подготовку и переподготовку специалистов, участвующих в реализации программы.

Оргаиазаовн

ннформшвонного обмена

III уровень • акали

И УПріВ ЛЄЕКЄ рЄГКЄКаЛЬЕЬІМН

ркш^и репредунп-ЕЕСму здере вью

II уровень -

внедрение адеїзаткьіх

пр с ф кл и: ткч егякх МерССрЕЯІКИ

І уровень -

реїТЕЗЇСНЯ ККДКВЕДуіТЬКСЙ префклаі:тш:и

ФеДЄрі"ІЬЕІІ сл}"ж5а го жадзерув сфере заолыправ потребителейн СЛаГОПСЛуЧКЯ человека

V МиигСІврСТБО здравоохранения

Мнигстерство по »:ульт\ре. ► сперту и туризму

МяЕШСТерГГЕО

Центры репродуктивного здоровья

ФАЛ

выездкые бригады узізи спепіалкстев, включал акдрелега (.урелега) в рампах _лисп анс гриз: ики

V

Центры здоровья

отделение (,):а?іжеі) профилактики

4.........1

лпо

отделение (і: і? нем) ^релегь, ьєзрелега при ПСИЗЛИК ІЗ. ЇХ (в т ч

стузилеазд\ стал и ока? ах

V

Роспотреонадзор

(егзеленке по ші;ЄЕігчеа:сху ВССПГТаыЭО населения)

Школа-ВУЗ

1. •• ш:сла зеверіЛ"

ссмстр урелггем в рг.гках дкспансеризаскк 3. МСЕЬТГрЕЕГ і. едккад ?ізд ликых

ІГУЖСКОЕ НАСЕЛЕННІ

ЯЛГТЕЛІ СЕЛЬСКИХ РАЙОНОВ

ЖИТЕЛИ ГОРОДОВ

категория 1: лети - по дрогші - юесши - здоровые мужчкыл

категорія 2: м\"жчикы. впервые обра тее шкесл к слепи алистам с проблемой б ее тс ли в бри.е, категория 3: .мУллееы с уставленным диагнозом бесплодие. преходящие лєчєееє в сгеп£*.илі^:в2КЕьд центрах___

- вза^оо5мениЕфермаЕиеи & • обращаемость

- ПрефелаїТЕЧеСЕЗД работа С КСЕТЕКГ СЕТОМ

Рисунок 5. Схема организации уролого-андрологической медицинской помощи в моделе региональной программы профилактики бесплодия у мужчин.

Для оптимизации лечебно-диагностической работы, Центрам репродукции была предложена феноменологическая модель оптимизации диагностического поиска при обращении мужчин с жалобами на невозможность зачатия и на её основе разработан алгоритм принятия решений врача-андролога при подозрении на мужское бесплодие.

II. Этап гигиенического и медико-социального анализа включает в себя работу по выделению среди мужчин региона группы повышенного риска и организацию мониторинга состояния их репродуктивного здоровья (в случае необходимости -подключение лечебных манипуляций), а также проведение профилактических мероприятий (санитарно-просветительную работу).

III. Этап индивидуальной профилактики объединяет I и II уровни модели управления. Следует обратить внимание на то, что система охраны репродуктивного здоровья мужчины должна быть организована (по аналогии с женской гинекологической службой) как сеть учреждений урологического и андрологического профиля (смотровые кабинеты, консультации для мужчин, служба детской и подростковой андроурологии). Именно в этих кабинеты и должны учитываться данные о группах риска (полученные в ходе работы II этапа), проводиться регулярные осмотры и беседы с прикреплённым контингентом. При этом важно создать эффективную систему просветительной и воспитательной работы, чтобы в дальнейшем достичь уровня информированности, позволяющего изменить отношение мужского населения к проблеме бесплодного брака.

Оценка эффективности модели управления репродуктивными рисками у мужчин. На заключительном этапе исследования нами была произведена эвристическая оценка эффективности созданной модели управления репродуктивными рисками у мужчин на основе существующих демографических данных РТ. Критерием эффективности (целевой функцией) модели был выбран показатель ожидаемых дополнительных рождений в предстоящем году. В основу оценки было положено выработанное в ходе выполнения работы представление о доле управляемых факторов в структуре идиопатического бесплодия. В оптимистичном варианте оценки предполагалась возможность устранения 90% управляемых факторов риска. Пессимистичную оценку получали делением полученного значения дополнительных рождений на 3. В вычислительном эксперименте использовались ранее найденные исходные значения для таких переменных модели, как доля бесплодных браков, доля мужского бесплодия, доля мужчин со вторичным бесплодием, доля пациентов с идиопатическим бесплодием, доля пациентов с адаптивным бесплодием среди идиопатического мужского бесплодия, и предположения о доле излечимого бесплодия среди адаптивного и стандартном (известном из практики) отношении значения оптимистичной оценки к пессимистичной. В качестве параметров модели использовались такие демографические показате-

ли РТ, как количество браков (по данным 2012 г.), количество бесплодных браков (по данным 2011 г.), количество бесплодных мужчин, количество мужчин с вторичным бесплодием, количество мужчин с идиопатическим бесплодием. Имитационная модель строилась в среде Simulink версии 4 (компонент прикладного пакета Matlab). Вычислительный эксперимент, включающий входные изменения значений вышеперечисленных параметров, проводился в среде электронных таблиц LibreOffice Cale версии 3.4. Полученными значениями целевой функции для РТ являются 895 дополнительных рождений в оптимистичном варианте и 298 — в пессимистичном.

ВЫВОДЫ

1. На фоне положительных изменений медико-демографической ситуации в РТ, обусловленной в основном достоверной тенденцией к росту показателя рождаемости с 9,4 на 1000 населения в 2000 году до 13,0 в 2010 году (у=0,34 х + 8,8; R2 = 0,89; р<0,05) и тенденцией к снижению показателя смертности (у=-0,06х +13,69; R2 = 0,29; р>0,05), выявлен ряд негативных особенностей в отношении мужского населения, выраженных в разнице ожидаемой продолжительности предстоящей жизни (у мужчин в среднем на 13,22 года меньше по сравнению с показателем в популяции женщин за изученный период; t=3,44; р<0,01). Анализ показателей заболеваемости показал, что особую настороженность с профилактической точки зрения должна вызывать: заболеваемость раком яичка у мужчин трудоспособного возраста; рост первичной заболеваемости сифилисом и гонореей среди юношей; заболеваемость гонореей среди городских мужчин.

2. Урологическая и андрологическая помощь нуждается в оптимизации, включающей: создание уролого-андрологических структурных подразделений в амбулаторно-поликлинической сети с соблюдением принципов преемственности с имеющейся сетью лечебно-профилактических учреждений, а также включением профилактических осмотров урологом-андрологом в схему обследования юношей на базе студенческих поликлиник с созданием единой по республике базы данных; совершенствование программ подготовки специалистов-урологов, создание мотиваций для получения врачебных категорий.

3. При градации факторов, влияющих на репродуктивное здоровье мужчин и вызывающих формирование патогенетически-значимых репротоксических эффектов, в частности, идиопатическое бесплодие, ведущая доля приходится на социально-гигиенические факторы: (условия труда и стереотипы питания (т)2х=12,7%; р<0,01); условия труда и наличие вредных аддикций (г|2х=8,2%; р<0,01), а также проживание в экологически-неблагополучном районе (ti2x=6,8; р<0,01).

4. Особенности состояния репродуктивного здоровья мужчин по показателям обращаемости за специализированной помощью характеризуются: тенденцией нарастания количества обратившихся мужчин (с 2950 в 2006 году до 4427 в 2010 году; у=190,6х+2885,8; Я2=0,18; р>0,05); увеличением удельного веса обратившихся пациентов в возрастной группе от 20 до 39 лет (с 81,03 % в 2006 до 84,16% в 2010 году; у=0,919х+82,94; Я2=0,69; р<0,05); тенденцией достоверного увеличения на 22,9 месяцев среднего возраста обратившихся мужчин (с 32,63±2,39 лет в 2006 году до 34,52±4,01 лет в 2010 году; у=0,47х+32,21; Я2=0,68); преобладанием обращений горожан (доля обращений в 2006 году составила 60,88% и 73,46% обращений в 2010 году), при достоверно более позднем обращении мужчин, проживающих в сельской местности (средний возраст при обращении составил 39,01±3,98 лет по сравнению с мужчинами, проживающими в городах 27.79i2.58 лет; 1=2,37; р<0,05).

5. Ухудшение показателей эякулята происходит на популяционном уровне, что подтверждается достоверным снижением объёма эякулята пациентов с идиопатическим бесплодием (с 3,43±0,04 мл в 2006 году до 2,74±0,03 мл в 2010 году; у=-0,19х+3,65; Я2=0,95; р<0,05) и доноров спермы (с 4,92±0,09 мл в 2006 году до 3,54±0,18 мл в 2010 году; у=-0,35х+5,34; Я2=0,85; р<0,05), а так же достоверным уменьшением доли активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением (категории А) у пациентов (с 14,21±0,24% в 2006 году до 13,47±0,36% в 2010 году; у=-0,65х+15,44; Я2=0,79; р<0,05) и доноров спермы (с 29,52±0,52% в 2006 году до 27,3±0,67% в 2010 году; у=-0,49х+30,26; ЯЧ),8; р<0,05).

6. К ведущим гигиеническим факторам риска развития мужского бесплодия на территории РТ следует отнести: 1,3-бутадиен (Н1=4,3*106); бензол (Н1=3,7*106); метил хлористый (Ш=3,3*106); акрилонитрил (Н1=1,9*105); бария растворимые соли Ш=4,9*106), в том числе бария оксид (Н1=1,7*104), бария сульфат (Н1=3,9*104) и бария гидроокись (Ш=3,9*103); свинец и его неорганические соединения (Ш=1,8*104); дибутилфталат (Н1=1,3*104) в выбросах промышленных предприятий и автотранспорта; бор (Н0=0,024) и свинец (Н(}=0,034) в питьевой воде; опосредованное действие химических веществ, содержащихся в питьевой воде ряда районов и обладающих гормональной активностью - кадмий (Н(3=0,02), трихлорметан (Н0=0,014), 2,4-Д (Нд=0,176), нефть (Н0=0,01), свинец (НО=0,034), мышьяк (Н0=0,04), цианиды (Н0=4,4* 10"1); а также свинец, кадмий, мышьяк и ртуть в продуктах питания.

7. Комплексное углубленное исследование возникновения и течения идиопатического бесплодия у мужчин, обусловленного воздействием неблагоприятных факторов среды обитания, позволили выявить ряд особенностей: в зоне со средне-высоким риском возникновения мужского бесплодия объём эякулята

достоверно ниже как в городской (1=13,91; р<0,001), так и сельской местности (1=10,84; р<0,001); наблюдаются большие, по сравнению с другими зонами, значения количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, обусловленное компенсаторной реакцией организма; рН эякулята мужчин, проживающих на экологически-неблагополучных территорий имеет более кислую реакцию по сравнению с эякулятом мужчин, проживающих на экологически-благополучных территориях; доля активно подвижных сперматозоидов (категория А+В) достоверно ниже как в городской 0=5,89; р<0,001), и сельской местности (1=6,37; р<0,001).

8. Выявленные особенности репродуктивных установок юношей, свидетельствуют об отказе молодых людей от традиционной модели репродуктивного поведения, что проявляется в снижении нравственных устоев, игнорировании методов контрацепции, увеличении возраста для вступления в брак и рождения детей, планировании суженного воспроизводства (малодетной семьи).

9. Внедрение разработанных нами мероприятий по коррекции образа жизни и неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды на репродуктивную систему мужчин и управленческие подходы по организации профилактической и лечебно-диагностической помощи данному контингенту позволят изыскать демографические резервы и повысить коэффициент рождаемости за счет дополнительно рожденных 895 детей (при наиболее благоприятном сценарии развития) или 298 детей (при наиболее вероятном сценарии развития).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения рассмотреть возможность:

1.1. организации уролого-андрологической амбулаторно-поликлинической помощи для сельского населения;

1.2. внедрение единой формы учета и отчётности для всех форм собственности медицинских организаций, оказывающих андрологическую и урологическую помощь;

1.3. предусмотреть внесение сведений центров репродукции в отчетные формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»;

1.4. для повышения эффективности скрининговых осмотров в «Центрах здоровья» и заполнении «Паспорта здоровья» предложить введение осмотра андролога (уролога) для мужчин репродуктивного возраста;

1.5. предусмотреть планирование мероприятий по повышению мотивации врачей урологов к получению врачебной категорий и прохождению специализаций на базе ведущих урологических центров;

2. Министерству по делам молодёжи, спорту и туризму: при организации и проведении профилактической работы среди молодежи вводить темы социально-нравственной ориентации и формирования позитивного отношения к созданию семьи со стабильным браком. Способствовать формированию репродуктивных установок на создание полноценной семьи, пропагандируя ценность семьи, имеющей несколько детей. Одновременно продолжать работу по пропаганде здорового образа жизни.

3. Центрам профилактики:

3.1. совместно с центром репродукции организовать целевую группу для проведения тематических занятий с мужчинами, признанными бесплодными.

3.2. при проведении мероприятий в рамках пропаганды здорового образа жизни основное внимание уделять формированию мотивации здорового образа жизни среди мужчин, проживающих в сельской местности; информировать население о негативном влиянии на соматическое и репродуктивное здоровье вредных привычек -табакокурения, употребления алкоголя, наркотиков; вынужденной позы при вождении автотранспортного средства; длительных разговоров по мобильному телефону и его ношению в непосредственной близости от репродуктивных органов.

4. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека включить в региональные программы социально-гигиенического мониторинга перечень приоритетных специфических химических веществ (в первую очередь для районов, в которых регистрируется повышенный уровень обращаемости с жалобами на мужское бесплодие).

5. Руководителям высших медицинских образовательных учреждений рассмотреть возможность расширения учебной программы по урологии с целью включения в процесс подготовки студентов и слушателей раздел по андрологии, а также оценке медико-социальных факторов риска для репродуктивного здоровья мужчин.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радченко O.P. Гигиеническая оценка воздействия ксенобиотиков антропогенного происхождения на показатели фертильности мужчин г.Казани. // Экология и промышленная безопасность №3.- 2009. - С. 76-79

2. Радченко O.P. Гигиеническая оценка воздействия химических веществ и тяжёлых металлов на показатели фертильности мужчин г.Казани. / О.Р.Радченко, Н.В. Степанова, А.А.Титова // Казанский медицинский журнал, 2009, том 90, № 4, С. 500-502

3. Радченко O.P. Привычки питания мужчин с нарушением сперматогенеза и оценка воздействия химических веществ и тяжёлых металлов, содержащихся в продуктах

питания на показатели фертильности. // Экология и промышленная безопасность. 2010.-№3.-с. 86-89

4. Вафин Р.Г. Тенденции изменений качества эякулята жителей Республики Татарстан. / Р.Г. Вафин, O.P. Радченко, Ф.М. Сабирова // Проблемы репродукции, 2010, №2, С. 63-65.

5. Радченко O.P. Репродуктивные установки и сексуальное поведение молодежи. / O.P. Радченко, A.C. Сибгатуллин // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010-№ 3. - с. 15-18

6. Радченко O.P. Влияние образа жизни мужчин, состоящих в бесплодном браке на показатели эякулята. //Проблемы репродукции - 2010. - № 6. — с. 94-98

7. Радченко O.P. Тендерные подходы к изучению репродуктивных установок молодёжи. // Гигиена и санитария. - 2011. - № 4. — с.70-73

8. Радченко O.P. Особенности структуры заболеваемости мужским бесплодием в Республике Татарстан по морфологическим данным и обращаемости к специалистам. / Радченко O.P., Вафнн P.M. // Профилактическая медицина. - 2011 - Т. 14. -№ 3. - С. 53-57

9. Радченко O.P. Алиментарные и поведенческие стереотипы у мужчин с нарушением сперматогенеза. // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Том ХСП № 2. - С. 276-280

10. Радченко O.P. Роль диетотерапии в лечении и профилактике мужского идио-" патического бесплодия / O.P. Радченко, O.A. Фролова, Р.И. Уткельбаев, З.Ф.

Сафиуллина, Р.Г. Вафин, М.В. Карпова // Практическая медицина. - 2011. -№4 (52) — С.177-180

11. Радченко O.P. Зависимость показателей эякулята от стереотипов питания мужчин / O.P. Радченко, И.Р. Мухаметшин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинато-логии. - 2010. - Том 9. - №6. - С. 88

12. Радченко C.B. «Облачные» вычисления в решении задач классификации на примере мужского бесплодия: новый источник медицинских данных. / C.B. Радченко, Ш.М. Гимадеев, А.И. Латыпов, O.P. Радченко // Вестник современной клинической медицины - 2011. - Том 4, выпуск 3. -с.64 — 71

13. Алгоритм оценки риска мужского бесплодия в условиях социальной и антро-потехногенной нагрузки. / О.Р.Радченко, А.Р.Уразманов// Современные проблемы науки и образования. - 2011. -№ 5. - www.sciencc-cducation.ru/99-4924

14. Радченко O.P. Оценка воздействия химических веществ и тяжёлых металлов, содержащихся в продуктах питания на показатели фертильности мужчин. / O.P. Радченко, A.A. Титова, И.Р. Мухаметшин // Информационный бюллетень «Человек и окружающая среда» - 2011 - № 4-9 (136-141) - С.41-46

15. Радченко O.P. Методологические подходы к организации работы по профилактике бесплодия среди мужского населения на региональном уровне/ O.P.

Радченко, Л.А.Балабанова // Фундаментальные исследования - 2011. - № 11 — С. 354-357.

16. Радченко O.P. Межведомственное взаимодействие органов государственной власти Республики Татарстан при решении задач в области безопасного репродуктивного и сексуального поведения молодежи. // Информационный бюллетень «Человек и окружающая среда» - 2011. - № 12 (144) - С.30-36

17. Радченко O.P. Оптимизация питания мужчин на этапе подготовки к зачатию / O.P. Радченко, O.A. Фролова, З.Ф. Сафиуллина, М.В. Карпова // Фундаментальные исследования. — 2012. -№ 1. — с.93-97.

18. Радченко O.P. Роль социальных и гигиенических факторов в формировании нарушений репродуктивной функции у мужчин. / O.P. Радченко, А.Р. Уразма-нов // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6; URL: www.science-education.ru/100-4963

19. Радченко O.P. Факторы риска мужского бесплодия. Методы профилактики. // Практическая медицина. - 2012. - №2. - С. 218-220

20. Радченко O.P. Образ жизни, условия труда и состояние репродуктивного здоровья водителей. / O.P. Радченко, И.Р. Мухаметшин // Проблемы репродукции. - 2013. - Том 19. - № 1. - С. 26-32

21. Радченко O.P. Мужское идиопатическое бесплодие - приспособительная реакция организма к неблагоприятным условиям среды. // Материалы Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Биотехнологии в решении экологических проблем природы, общества и человека в Евразии: взгляд молодых ученых и специалистов". - Казань. — 2013. - С. 117-118.

22. Радченко O.P. Оценка риска здоровью населения Республики Татарстан от химического загрязнения питьевой воды. / O.P. Радченко, Н.М. Мусин, И.Р. Мухаметшин / Сборник научных статей V-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». - Казань. — 2013. -С. 705-709

23. Радченко O.P. Анализ риска здоровью населения от загрязнения атмосферного воздуха на территории Республики Татарстан. / O.P. Радченко, A.A. Титова, Н.М. Мусин / Сборник научных статей V-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». - Казань. — 2013. -С.710-716

24. Амиров Н.Х. / Социально-гигиеническая оценка факторов риска мужского бесплодия и основные направления профилактических мероприятий (монография). / Амиров Н.Х., Гильманов A.A.,Радченко O.P., Уразманов А.Р.-Казань.-2013.-172с.

25. Амиров Н.Х. Биосоциальные и экологические аспекты идиопатической па-тоспермии / Амиров Н.Х., Гильманов A.A., Радченко O.P. Современные проблемы науки и образования // Современные проблемы науки и образования. — 2013. - № 4; URL: http://www.science-edueation.ru/110-9928.

Подписано в печать 05.09.2013. Формат 60 х 841/16. Усл. печ.л. 2,56. Тираж 110 экз. Заказ 13-166

Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125