Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому

ДИССЕРТАЦИЯ
Научное обоснование потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Научное обоснование потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому - тема автореферата по медицине
Анисимова, Светлана Викторовна Санкт-Петербург 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.33
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому

На правах рукописи

АНИСИМОВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ВИДАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОМУ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской / академии им. И.И. Мечникова.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учревдение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «^>> 2002 г. в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д. 208.086.02 ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. ^

Автореферат разосланУ-г— февраля 2002 г.

В.С. Лучкевич

А.М. Ветитнев

В.И. Орел К.И. Шапиро

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор_Л.В. Воробьева

Р//&ЛЯ1, с

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В современных условиях реформирования здравоохранения осуществляется структурная перестройка системы госпитализации детей, сопровождающаяся возрастанием роли внестационарных форм лечения и увеличением спроса на оказание специализированных видов медицинской помощи на дому (Шапиро К.И., 1969; Гончаренко В.Л., 1987; Вишняков Н.И., 1990; Поляков И.В., 1993; Овчаров В.К., 1994; Ваганов H.H., 1997; Баранов A.A., 1999; Чичерин Л.П., 2000; Орел В.И., 2000; Щепин О.П., 2001; Юрьев В.К., 2001; Куценко Г.И. 2001; Шевченко Ю.Л., 2001 и др.). В условиях ухудшения показателей общественного здоровья (особенно здоровья детского населения), важное значение имеют исследования с обоснованием организационных форм гигиенического и медико-социального обеспечения семьи ребенка (Гринина О.В., 1989; Веселов Н.Г., 1990; Юрьев В.К., 1992; Лучкевич B.C., 1995; Орел В.И., 1997; Маймулов В.Г., 1998; Кучеренко В.З., 1999; Кротин П.Н., 1999; Тимофеев В.П., 1999; Кича Д.И., 2000 и др.).

Однако до сих пор имеется мало научных публикаций и исследований в области организации специализированной поликлинической помощи детям на дому. Отсутствует характеристика детского контингента, требующего такой помощи на дому и не определены группы риска семей по медико-социальным характеристикам образа жизни. Не раскрыты взаимосвязи в деятельности врачей-специалистов и участковых врачей-педиатров, вспомогательных служб детских поликлиник при оказании медицинской помощи детям на дому. Не изучено мнение самих врачей-специалистов и родителей, пользующихся специализированной помощью на дому, о ее качестве. Недостаточно аргументированных нормативов деятельности медицинского персонала при обслуживании пациентов на дому.

В концепции «Основных направлений развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года» определены основные направления реформирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, включающие реструктуризацию поликлиник, развитие стационарозамещающих технологий и кон-

сультативной помощи, создание служб по оказанию медицинской помощи на дому, отделений профилактики заболеваний, скрининга и реабилитации. Необходимы маркетинговые исследования потребности в специализированных видах медицинской помощи на дому и медико-экономические исследования с оценкой эффективности организационных форм (Филатов В.Н., 2000; Поляков И.В., 2001; Лучкевич B.C., 2001 и др.).

Цель исследования - научное обоснование организационных форм и потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому.

Основные задачи исследования:

- разработать программу комплексного медико-социального исследования потребности детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому;

- определить группы риска семей по социально-гигиеническим и медико-экономическим характеристикам образа и качества жизни;

- представить сравнительную оценку состояния здоровья детей на изучаемой административной территории;

- выявить особенности оказания специализированной медицинской помощи детям на дому с учетом их состояния здоровья и образа жизни семей;

- определить критерии оказания внестационарных видов медицинской помощи;

- изучить потребность в специализированных видах медицинской помощи на дому и оценить эффективность организационных форм.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые разработана программа медико-социального изучения потребности городского детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому с учетом состояния их здоровья и особенностей образа жизни их семей. Определены группы риска по медико-социальным и социально-экономическим характеристикам основных видов жизнедеятельности семьи. Дана оценка уровня заболеваемости детей на педиатрических участках на административной территории городского района. Впервые представлено обоснование потребности детского контингента в специализированных видах медицинской

помощи на дому. Проведено медико-социологическое изучение среди родителей особенностей образа жизни семей, качества медицинской специализированной помощи на дому и в детских поликлиниках. Изучено мнение врачей о качестве и эффективности специализированной медицинской помощи на дому. ¡Впервые проведен хронометраж деятельности врачей, обслуживающих детей на дому. Изучена эффективность организационных форм основных видов специализированной помощи на дому, оценен уровень, доступность и качество консультативно-диагностической помощи детям.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить научное обоснование организационных форм и потребности в специализированной медицинской помощи детям на дому. Использование методики по выявлению семей медико-социального риска дает возможность амбулаторно-поликлиническим учреждениям и лечебно-диагностическим центрам проводить маркетинговые исследования, определять потребность в лечебно-оздоровительных услугах, осуществлять экономически рентабельное планирование и координацию деятельности специалистов лечебно-профилактических учреждений и медицинских диагностических консультативных центров, учреждений санитарно-эпидемиологического надзора и др. Выявленные закономерности распространенности хронических форм заболеваний у детей позволяют использовать предложенные организационные формы на дому с учетом групп риска основных видов жизнедеятельности и социально-экономических условий семьи. Результаты медико-социологических исследований среди родителей и среди врачей-специалистов позволяют оценить качество и эффективность специализированной медицинской помощи на дому, оптимизировать организационные формы и доступность этой помощи. Данные хронометража врачебной деятельности могут быть использованы для обоснования штатно-кадрового обеспечения детских поликлиник и специализированных центров. Предложенные наиболее информативные критерии основных видов жизнедеятельности семьи и здоровья детей рационально использовать при составлении семейного паспорта и

других учетных документов, необходимых при обслуживании детей на дому.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Организационные принципы оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому», утвержденных городским Комитетом по здравоохранению (2002 г.).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на:

- Международной конференции «Экология и развитие Северо-Запада России» (Санкт-Петербург, 1998 г.);

- Общероссийской научно-практической конференции «Эколого-гигиенические проблемы сохранения здоровья населения» (Москва-Нижний Новгород, 1999 г.);

- Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона» (СПб, СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000 г.);

- Региональной научно-практической конференции, «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, Государственная педиатрическая медицинская академия, 2000 г.);

- Международной научно-практической конференции «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы», (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора научной литературы, описания базы и методики исследования трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Список литературы содержит 302 источника, в том числе 118 - иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 6 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Программа комплексного медико-социального исследования потребности детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому.

2. Результаты медико-социологического изучения мнения родителей и врачей-специалистов детских поликлиник для оценки доступности оказания медицинской помощи детям на дому и определения резервов расширения ее объема и повышения качества.

3. Показатели структуры и уровня заболеваемости детей на изучаемой административной территории.

4. Результаты хронометража основных видов врачебной деятельности при оказании специализированной помощи детям на дому.

5. Показатели потребности, доступности, качества и эффективности специализированных видов медицинской помощи детям на дому.

6. Эффективность организационных форм медицинской помощи детям на дому.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели, задачи, показаны научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению организационных основ специализированной медицинской помощи детям на дому, оценке стационарозамещающих технологий в условиях реформирования здравоохранения.

Во второй главе представлены программа, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статис-тического исследования.

Основными базами для исследования были выбраны пять детских поликлиник и детский консультативно-диагностический центр Приморского района Санкт-Петербурга. Проведено обследование 342 детей в возрасте от 0 до 14 лет с оценкой

GbtA,

jb г их состояния здоровья и образа жизни их семей. Медико-j ' > социологическим исследованием были охвачены 224 матери.

Проведена экспертная оценка доступности и качества медицинской помощи с определением критериев внестационарных видах медицинской помощи (87 врачей). Выполнен организационный эксперимент по организации этапной специализированной медицинской помощи детям на дому. Проводился анализ первичной медицинской документации поликлиник (19982000 гг.), амбулаторных медицинских карт детей, получавших специализированную медицинскую помощь на дому, журналов вызовов врачей-специалистов на дом и др. Общий объем составил более 3600 проанализированных показателей. Изучена структура затрат рабочего времени (функция) врачей-специалистов при обслуживании одного ребенка в детской поликлинике и на дому (методом хронометража). При этом все виды врачебной деятельности были сгруппированы в блоки (диагностическая работа; лечебная; организационно-методическая; профилактическая; работа с документацией; непроизводственные затраты времени).

В процессе исследования использовались методы санитар-но-статистического, медико-социологического, маркетингового и медико- экономического анализа, проведения хронометража, организационного эксперимента и др. с расчетом относительных и средних величин, оценкой достоверности, взаимосвязей (%2, сопряженности, корреляции), и др. с использованием компьютерных программ (Biomedical Computer Programs).

В третьей главе представлены группы семей по социально-гигиеническим и медико-экономическим характеристикам образа и качества жизни. Распределение по социальному положению матерей, детям которых оказывалась специализированная помощь на дому, свидетельствует, что 42,0% из них отнесены к группе служащих, 34,4% - рабочие, 9,0% - учащиеся, 8,4% -временно неработающие и 6,2% - домохозяйки. Более половины (64,7%) семей являются полными, 15,2% отнесены к неполным семьям (только мать с ребенком), а 4,5% семей состоят из матери с ребенком и ее родителей. Возраст детей в семьях преимущественно старше 10 лет (40,9%) и 3-7 лет (26,9%). Основная часть (86,2%) семей проживает в отдельной квартире, при

этом (62,1%) детей не имели отдельной комнаты, а жилая площадь на члена семьи почти у половины семей составляет всего 6-8 м2. Часть семей (4,0%) снимают жилую комнату, а 2,7% проживают с детьми в общежитиях. Из общего бюджета времени матери затрачивают на хозяйственно-бытовую деятельность ежедневно более одного часа и такое же время на приготовление пищи (70,9%). Данные медико-социологического анализа свидетельствуют, что 46,8% матерей неудовлетворительно оценивают условия своей хозяйственно-бытовой деятельности, а 48,2% отнесены к группе относительного риска и 10,8% к группе абсолютного риска по своим жилищно-бытовым условиям. Средний ежедневный доход на одного члена семьи (с учетом всех источников) в 47,1% случаев меньше прожиточного минимума, а 41,5% на уровне прожиточного минимума и у 11,4% семей выше прожиточного минимума. При оценке качества и характера питания детей, которым оказывалась медицинская помощь на дому, установлено, что в 70,6% случаев выявлены нарушения принципов рационального питания. Установлена зависимость кратности и качества питания от типа семьи, материального положения и числа детей в семье (р<0,01). К группе относительного риска по качеству питания можно отнести 27,7% детей, а к группе абсолютного риска - 12,5% детей. В ежедневном рационе питания детей отмечается недостаток основных продуктов (мясных, молочных, овощных, рыбных), особенно в неполных семьях. Установлено, что у 17,9% детей наблюдался дефицит массы тела, а 8,5% имели избыточную массу тела и 1,8% страдали ожирением.

Выявлена тенденция увеличения доли матерей, злоупотребляющих курением (группа абсолютного риска -20,5%) и часто употребляющих спиртные напитки (группа абсолютного риска -9,4%). Отмечается низкий уровень физической активности детей. Только 7,6% детей регулярно занимается физкультурой, а 28,1% детей вообще не выполняет физических упражнений и не занимается спортивными играми. Основными причинами низкой физической активности являются: недостаток финансовых возможностей и высокая стоимость занятий в спортивных секциях (34,8%), лень и неорганизованность ребенка (15,2%), недостаток времени (10,7%), отсутствие условий в квартире (10,7%), неуме-

ние организовать досуг (9,8%), усталость ребенка от занятий в школе (9,4%) и др. Выявлен низкий уровень мотивации родителей и детей к занятиям физической культурой (35,7% детей и 22,3% родителей не считают физическую активность необходимой для укрепления здоровья). Общеизвестно негативное влияние неблагополучного психологического микроклимата в семье на психическое развитие ребенка. Данные медико-социологических исследований свидетельствуют, что частые конфликтные ситуации возникали в 12,1% семей, периодические конфликты отмечены у 79,5% семей.

Отмечаются частые (7,0%) и периодические (61,2%) - стрессовые ситуации в детских учреждениях и школах. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и гигиенической грамотности родителей. Значительная часть (23,7%) матерей недооценивает сложность имеющихся заболеваний у своего ребенка, не знает факторов риска образа жизни родителей, влияющих на здоровье детей (29,9%), не проявляет беспокойства о том, что длительность заболевания у ребенка 2-5 и более лет (43,3%), а 77,2% родителей самостоятельно прерывали назначенный ребенку курс лечения. При заболевании ребенка на ранних стадиях обращались в детскую поликлинику не более 39,9% матерей, а 44,2% обращались за медицинской помощью только когда их ребенку становилось «очень плохо». Менее половины опрошенных родителей обладают навыками оказания доврачебной помощи при необходимости остановить кровотечение, при травмах, при ожогах, при обморожении, а две трети родителей не умеют готовить диетические блюда, отвары, настои и др. По мнению родителей основные гигиенические знания при заболевании они получают от медицинских работников (65,2%). Овладение практическими навыками ухода за больным ребенком родители получали при вызове медицинских работников на дом (67,2%), и на амбулаторном приеме в поликлинике (27,2%).

В четвертой главе представлена оценка состояния здоровья детского населения изучаемой административной территории (Приморского района СПб). Проведенное исследование свидетельствует, что первые места в структуре заболеваемости детей занимают (в порядке ранжирования) болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств, травмы и отравле-

ния, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов пищеварения. По уровню распространенности заболеваний , у детей 0-14 лет выше городского уровня заболеваемость органов дыхания, травм и отравлений, болезней крови, кроветвор-. ных органов, эндокринной системы, кровообращения и моче-.,,, половой системы. Анализ свидетельствует, что среди 1368 де-,.;. тей-инвалидов в Приморском районе высок удельный вес забр- . леваний нервной системы и органов чувств (36%), врожденных,, аномалий развития (25%), болезней органов дыхания (9,2%), эндокринной системы (7,9%), новообразований (4,5%). В структуре причин госпитализации детского населения преобладают травмы (25,1%), болезни органов дыхания (20,1%), инфекционные болезни (12,7%), болезни органов пищеварения (11,6%). Данные медико-экономической оценки свидетельствуют, что наиболее дорогостоящим является госпитализация детей с патологией центральной нервной системы. Стоимость лечения 4,3% детей с этой патологией составляет 15% от стоимости госпитализации всех детей. При этом установлено, что 30% детей с патологией центральной нервной системы госпитализировались по 2-3 раза. Совершенствование организационных форм внестационарной помощи и специализированной помощи детям на дому способствовали значительному экономически рентабельному снижению потребности в госпитализации. Почти у половины (43,3%) обследуемых детей, которым оказывалась специализированная медицинская помощь на дому длительность заболевания составляла от 2 до 5 лет и только у 14,7% детей длительность заболевания менее одного года. У остальных детей заболевание продолжается более 5лет. За оказанием специализированной медицинской помощи детям на дому в среднем за год обращалось 25,9% семей. Из общего числа обратившихся 5,4% детей имели инвалидность, 53,1% детей имели хронические формы заболеваний. Доля детей с ограниченной подвижностью составила 2,7%. Значительная часть (39,7%) детей находятся под диспансерным наблюдением. Обращаемость за получением специализированной медицинской помощи на дому за последние годы значительно возрастает. Так, по сравнению с 1998г., принятым за 100%, этот показатель составил: в 1999г.-109,2%, в 2000г. - 127,6%, в 2001 г. - 133,4%.

В пятой главе представлено обоснование организационных форм и потребности детей в специализированных видах медицинской помощи на дому. Дана количественная и качественная оценка структуры и потребности в специализированной медицинской помощи в детской поликлинике №1 (с преобладанием новых организационных форм специализированной медицинской помощи детям) и в типичной городской детской поликлинике №2, аналогичной по возрастно-половому составу детского контингента. Установлено, что в поликлинике №1 удельный вес вызовов врачей-специалистов для проведения лечебно-диагностических мероприятий в динамике по годам снижается (1998г. - 67,9%); 1999 - 59,2%; в 2000г. - 48,6%) при увеличении доли вызовов с целью проведения консультативных услуг (27,2%; 35,3% и 43,9%) и профилактических мероприятий (4,9%; 5,5% и 7,5%). В поликлинике №2 эти показатели достоверно ниже и не имеют благоприятной тенденции в динамике. В структуре вызовов врачей-специалистов на дом преобладают самостоятельные вызовы родителями (в поликлинике №1 -44,2%; в поликлинике №2 - 63,3%). На втором месте вызовы специалистов на дом по назначению участкового врача-педиатра (в поликлинике №1 - 39,6%; в поликлинике №2 -28,3%). Доля вызовов по назначению зав. отделением детской поликлиники (соответственно: 6,7% и 1,9%) и при рекомендациях других специалистов (9,5% и 6.5%). В детской поликлинике №1 отмечается более упорядоченное распределение вызовов врачей-специалистов, сокращается доля самостоятельных вызовов родителями (1998 г. - 57,6%; 1999 - 42,3%; 2000 -34,6%), в то время как в поликлинике №2 (соответственно: 62,3%; 63,5%; 63,8%), что необоснованно увеличивает врачебную нагрузку и объем работы специалистов. В поликлинике №1 в динамике увеличивается доля вызовов специалистов на дом по назначению врача-педиатра, зав. отделением и других специалистов, что свидетельствует об улучшении преемственности между участковым педиатром, врачами-специалистами поликлиник и диагностических центров. Наибольшая потребность в специализированных видах медицинской помощи детям на дому среди детей до 3 лет по сравнению с другими возрастными группами (в поликлинике №1 с лечебно-диагностической целью -

58,1%; с консультативной - 57,7%; при диспансеризации -55,6%; в поликлинике №2 соответственно: 58,2%; 54,6%; 64,7%). Значительно доля вызовов врачей-специалистов на дом отмечается при наличии острых форм заболеваний у детей до 3 лет -62,4%; от 3 до 7 лет - 25,5%; старше 8 лет - 12,1%). При хронических формах заболеваний структура детей другая (соответственно: 16,4%; 70,9%; 12,7%). В динамике по годам отмечена постоянная тенденция увеличения доли детей с хроническими формами заболеваний и их обострениями. Среди врачей-специалистов, оказывающих специализированную медицинскую помощь детям на дому наибольший удельный вес вызовов приходится на врача-невропатолога (в поликлинике №1 - 51,1%; в поликлинике №2 - 39,6%) и врача-оториноларинголога (31,7% и 47,6%), инфекциониста (6,4% и 5,0%). В динамике по годам отмечается устойчивая тенденция к росту доли вызовов этих специалистов. Удельный вес вызовов хирургов-ортопедов составляет - 6,4%, кардиологов - 2,8%, гастроэнтерологов - 1,5%. Это совпадает с показателями потребности в дополнительных медицинских услугах (по мнению родителей) таких специалистов как: стоматологов (66,1 на 100 обследованных семей); невропатологов (52,7); отоларингологов (47,3); гастроэнтерологов (44.2); кардиологов (34,8); офтальмологов (30,8; хирургов (26,3); пульмонологов (26,3); эндокринологов (23,2); психологов (22,8); урологов-нефрологов (21,4); дерматологов (16,5 на 100 обследованных).

Установлено, что потребность в специализированных видах медицинской помощи детям на дому, как и уровень заболеваемости детей, зависит: от уровня медицинской информированности, гигиенической грамотности и медицинской активности родителей; от состава семьи; от социального и образовательного статуса родителей; от гигиенических характеристик, хозяйственно-бытовой деятельности и жилищных условий; от медико-социальных и экономических показателей образа и качества жизни. С целью изучения доступности, качества и эффективности оказания специализированной медицинской помощи детям на дому анализировались результаты экспертной оценки 87 врачей, среди которых 66,7% составляли врачи узких специальностей, 31,0%) - участковые педиатры и 2,3% - зав. отделениями, имевшие высшую и первую врачебную категорию, значи-

тельный стаж работы (более 15 лет - 86,2%) в детских поликлиниках и проходившие повышение квалификаций по своей специальности не более 3 лет назад (44,0%). При оценке качества первичной медико-социальной помощи детям в поликлинике 56,3% из них оценивают на хорошо и удовлетворительно. Так же оценен уровень медицинской помощи детям на дому (42,5%). Одной из важнейших задач улучшения медицинской помощи, по мнению специалистов, является обеспечение своевременного обращения родителей на ранних стадиях формирования заболевания у ребенка. Отмечено незначительное число семей, обращавшихся в детские поликлиники (13,8%) и вызывавших врачей на дом (18,4%) в целях профилактики (даже в возрасте детей до 1 года - 28,7%). Среди причин позднего обращения родителей специалисты отмечают такие как: небрежное отношение родителей к здоровью своего ребенка (37,5%); невозможность пропускать работу (27,0%); малодоступность и высокая стоимость лечебно-диагностических мероприятий (20,9%); длительность ожидания приема врачей-специалистов; низкий уровень медицинской информированности и грамотности родителей и др. Проведенное исследование свидетельствует, что в современных социально-экономических условиях в связи с ростом детской заболеваемости, увеличением доли семей с хронической патологией, возрастает нагрузка на врачей-педиатров и врачей-специалистов, увеличивается длительность ожидания на прием к врачу, уменьшается количество детей, получивших своевременную медицинскую помощь.

Анализ показывает, что 26,4% родителей не выполняют рекомендаций врача-педиатра, 23,5% прерывают начатое лечение, а 50,1% родителей выполняют назначения лишь частично. При существующем низком уровне медицинской грамотности родителей врачи-педиатры не могут в полной мере в условиях приема в детской поликлинике заниматься с родителями. По мнению врачей-специалистов в домашних условиях эти функции выполняются почти в 2 раза в большем объеме. Проведенные хронометражные исследования рабочего времени врача-специалиста при вызове на дом к больному ребенку показали, что в среднем фактическая продолжительность его работы составила 2 часа 3 мин. 13 сек. Все врачебные функции специали-

ста при посещении ребенка дома были объединены в блоки: лечебно-диагностическая работа с общими затратами времени 35 мин. 25 сек. (31,8%) в поликлинике №1 и 40 мин. 55 сек. (30,4%) в поликлинике №2; организационно-методическая, занимающая 9 мин. 58 сек. (9,2%) в поликлинике №1 и 10 мин. 16 сек. (7,4%) в поликлинике №2; профилактическая деятельность с обучением родителей практическим навыкам - 25 мин.49 сек. (13,6%) в первой и 15 мин.54 сек. (11,8%) во второй поликлинике. Наибольший удельный вес рабочего времени у врачей-специалистов при вызовах на дом составляет подготовительная работа и затраты времени на дорогу - 50 мин. 17 сек. (40,6%) в среднем по двум поликлиникам. Доля времени, потраченная на установление психологического контакта врача с ребенком, составляет около 18%. Из общего бюджета времени, затраченного на подготовительную работу, более 50% приходится на дорогу из-за территориальной протяженности участка обслуживания в микрорайоне. Другие непроизводственные затраты составляют 7,4% бюджета времени врача-специалиста. Оптимизация организационных форм оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому возможна за счет увеличения продолжительности времени на приеме в поликлинике и на посещение ребенка дома, сокращение непроизводственных затрат времени за счет обеспечения транспортом, нерациональных видов деятельности, внедрения семейного паспорта, оснащение портативной аппаратурой, использование среднего медицинского персонала и др. Необходимо увеличение времени на гигиеническое воспитание родителей, на установление контакта с ребенком и психологическую подготовку (возможно включение в .штат психолога). Выбор места лечения ребенка должен определяться медицинскими показаниями, условиями и образом жизни семьи ребенка, уровнем медицинской активности родителей, штатно-кадровыми возможностями детской поликлиники и др.

выводы

1. Проведенное исследование показало, что специализированная медицинская помощь детям на дому является одним из недостаточно реализуемых возможностей повышения доступности и качества комплексного медико-социального обеспечения детского контингента, особенно в условиях преемственности общеврачебной деятельности и развития стационарозаме-щающих технологий.

2. Потребность в специализированной медицинской помощи детям на дому определяется не только уровнем заболеваемости детей (особенно наличием хронической патологии и ин-валидизации), но и особенностями образа жизни семьи. Установлен высокий удельный вес семей в группе относительного и абсолютного риска: по условиям хозяйственно-бытовой деятельности и жилищным условиям (соответственно: 48,2% и 10,8%); по социально-экономическому положению (41,5% и 47,1%); по режиму и качеству питания (27,7% и 12,5%). Выявлена тенденция к возрастанию доли матерей, злоупотребляющих курением, алкогольными напитками, с низким уровнем физической активности, медицинской информированности, с неблагополучием психологического климата в семье, а 15,2% семей отнесены к неполным семьям (только мать с ребенком).

3. При заболевании ребенка на ранних стадиях обращались в детскую поликлинику не более 39,9% матерей, а 44,2% обращались за медицинской помощью, когда ребенку становилось «очень плохо». Значительная часть (23,7%) матерей недооценивают сложность имеющегося заболевания у своего ребенка, не проявляют беспокойства, что длительность заболевания составляет 2-5 и более лет (43,3%), а 77,2% родителей самостоятельно прерывали назначенный ребенку курс лечения.

4. В структуре заболеваемости детей занимают (в порядке ранжирования) болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств, травмы и отравления, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов пищеварения. В структуре причин госпитализации детского населения преобладают травмы (25,1%), болезни органов дыхания (20,1%), инфекционные болезни (12,7%), болезни органов пищеварения (11,6%).

5. За оказанием специализированной медицинской помощи детям на дому в среднем за год обращалось 25,9% семей, из которых 5,4% детей имели инвалидность 53,1% детей имели хронические формы заболеваний, доля детей с ограниченной подвижностью составила 2,7%.

6. Установлена тенденция стабильного увеличения обращаемости за получением специализированной медицинской помощи детям на дому. По сравнению с 1998 г., принятым за 100%, этот показатель составил: в 1999 г. - 109,2%, в 2000 г. - 127,6%; в 2001 г.-133,4%.

В поликлинике с преобладанием новых организационных форм специализированной помощи детям на дому снижается удельный вес вызовов с лечебно-диагностической целью, при увеличении вызовов с целью проведения консультативных услуг и профилактических мероприятий. В этой поликлинике больше вызовов, регулируемых участковым врачом-педиатром и зав. отделением, сокращается доля самостоятельных вызовов, оптимизируется врачебная нагрузка, улучшается преемственность между врачами-педиатрами и специалистами, снижается длительность лечения детей и уровень госпитализации, развиваются стационарозамещающие технологии.

7. Наибольшая потребность в специализированных видах медицинской помощи на дому среди детей отмечается при наличии острых форм заболеваний: до 3 лет - 62,4%; 3-7 лет - 25,5%; старше 8 лет - 12,1%; при хронических формах заболеваний (соответственно: 16.4%; 70,9%; 12,7%). В динамике по годам отмечается увеличение доли детей с наличием хронических форм заболеваний. Наибольший удельный вес вызовов приходится на врача-невропатолога (в поликлинике №1 - 51,1%; в поликлинике №2 - 39,6%), врача-отоларинголога (31,7% и 47,6%), инфекциониста (6,4% и 5,0%), хирургов-ортопедов (6,4%), кардиологов (2,8%), гастроэнтерологов (1,5%). Анализ потребности в дополнительных медицинских услугах (по данным медико-социологических обследований родителей и врачей) указывает на необходимость консультаций стоматолога (66,1 на 100 обследованных семей); невропатологов (52,7%); отоларингологов (47,3); гастроэнтерологов (44,2); кардиологов (34,8); офтальмологов (30,8), хирургов (26,3); пульмонологов (26,3); эндокрино-

логов (23,2); психологов (22.8); урологов-нефрологов (21,4); дерматологов (16,5 на 100 обследованных).

8. При оценке качества первичной медико-социальной помощи детям в поликлинике 56,3% врачей-экспертов оценивают на «хорошо» и «удовлетворительно». Так же оценен уровень медицинской помощи детям на дому (42,5%). Проведенное исследование свидетельствует, что в современных социально-экономических условиях в связи с ростом детской заболеваемости, увеличением доли семей с хронической патологией, возрастает нагрузка на врачей-педиатров и врачей-специалистов, увеличивается длительность ожидания на прием к врачу, уменьшается количество детей, получивших своевременную медицинскую помощь.

9. Проведенные хронометражные исследования рабочего времени врача-специалиста при вызовах на дом к больному ребенку показали, что в среднем фактическая продолжительность его работы составила 2 часа 3 мин. 13 сек. Наибольший удельный вес рабочего времени у врачей-специалистов при вызовах на дом составляет подготовительная работа и затраты времени на дорогу - 50 мин. 17 сек. (40,6%) в среднем по двум поликлиникам. Доля времени, потраченная на установление психологического контакта врача с ребенком составляет около 18%. Другие непроизводственные затраты составляют 7.4% бюджета времени врача-специалиста.

10. Оптимизация организационных форм оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому возможна за счет увеличения продолжительности времени на приеме в поликлинике и на посещение ребенка дома, сокращение непроизводственных затрат времени. Необходимо увеличение времени на гигиеническое воспитание родителей, на установление контакта с ребенком и психологическую подготовку, желательно более широкое использование среднего медицинского персонала. Наличие консультативно-диагностических служб и реабилитационных отделений в амбулаторно-поликлинических учреждениях является эффективным, экономически обоснованным и позволяет повысить качество этого вида медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные медико-социального анализа и методика выявления семей в группах относительного и абсолютного риска по показателям образа и качества жизни должны использоваться участковыми врачами-педиатрами, врачами-специалистами и организаторами здравоохранения при реформировании системы общеврачебной практики, внестационарных видов специализированной медицинской помощи детям на дому.

2. Одной из важнейших задач для улучшения медицинской помощи, по мнению специалистов, является обеспечение своевременного обращения родителей на ранних стадиях формирования заболевания у ребенка. Повышение уровня медицинской информированности, гигиенической грамотности родителей, направленная психологическая подготовка, активное привлечение средних медицинских работников, увеличение времени на одно посещение, смещение акцентов на профилактическую работу в семье будут способствовать оптимизации специализированной медицинской помощи детям на дому. Главным врачам детских поликлиник и консультативных центров необходимо предусмотреть в штатном расписании должность медицинского психолога.

3. При выборе места лечения ребенка необходимо учитывать не только медицинские показания, но и условия жизни, образ жизни семьи, уровень медицинской активности родителей, штатно-кадровые возможности детской поликлиники. С целью оптимизации системы мониторинга здоровья ребенка необходимо использовать предложенные критерии медико-социального «Паспорта образа жизни и здоровья семьи ребенка», позволяющего распределять семьи по группам риска.

4. При планировании потребности во врачах-специалистах необходимо предусмотреть увеличение числа консультаций стоматолога, гастроэнтеролога, офтальмолога, хирурга-ортопеда, пульмонолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисимова С.В. Структура потребности в специализированной медицинской помощи детям на дому // Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды: Сб. науч. тр. СПб:СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 1998.-С.219-220.

2. Анисимова С.В. Динамика и структура хронической патологии .среди школьников Приморского района Санкт-Петербурга // -Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И.Мечникова. -СПб.- 1998.-С. 251.

3. Лучкевич B.C., Нечаева Е.Н., Котова Г.Н., Нечаева О.С., Анисимова С.В. Заболеваемость допризывников с учетом особенностей образа жизни их семей // Экология и развитие Северо-Запада: Тез. научн. докл. 3-й Междун. конф. - СПб: Ладога-Онега, 5-9 июля 1998. - СПб, 1998.-С. 67.

4. Luchkevich V.S., Nechaeva E.N., Kotova G.N., Necha-eva O.S., Anisimova S.V. Morbidity among youths of pre-conscript age considering the specifics of their families way of life // Abstract of the scientific reports of the 3d international conference "Ecology and society's development": Proceedings. - St. Petersburg: Ladoga-Onega, 5-9 july 1998. - St.-Petersburg, 1998. - P. 21.

5. Котова Г.Н., Анисимова С.В. Савельев С.И., Трухи-на Г.,М. Оказание медицинской и социально-психологической помощи детям, пострадавшим вследствие аварии на ЧАЭС // Эколого-гигиенические проблемы сохранения здоровья населения: Матер. Российской научн.-практ. конф. под ред. акад. РАМН, проф. А.И. Потапова. - Москва - Н. Новгород. - М., 1999.-С 464-465.

6. Котова Г.Н., Нечаева Е.Н., Анисимова С.В., Савельева Т.С. Инфекционная заболеваемость детского контингента в Санкт-Петербурге // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного ре-

гиона: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2000.-С. 135-136.

7. Котова Г.Н., Нечаева E.H., Савельева Т.С., Анисимо-ваС.В. Медико-социальные аспекты эпидемиологии туберкулезной инфекции в Приморском районе Санкт-Петербурга // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2000. - С. 288.

8. Лучкевич B.C., Анисимова C.B., Котова Г.Н., Пана-сюкН.В. Изучение медико-социальной активности среди подростков //Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения: Сб. науч. тр. СПб гос. педиатрической медицинской академии. - СПб.: ГПМА, 2000. - С. 125-127.

9. Лучкевич B.C., Анисимова C.B., Котова Г.Н., Пана-сюк Н.В. Гигиеническое поведение подростков с учетом образа жизни их семей // Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения: Сб. науч. тр. СПб гос. педиатрической медицинской академии - СПб.: ГПМА, 2000. - С. 128-129.

10. Лучкевич B.C., Анисимова C.B., Котова Г.Н., Пана-сюкН.В. Опыт организации стационарозамещающих технологий в педиатрической службе // Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения: Сб. науч. тр. СПб гос. педиатрической медицинской академии. - СПб.: ГПМА, 2000. - С. 187-188.

11. Котова Г.Н., Нечаева E.H., Анисимова C.B., Савельева Т.С. Инфекционная заболеваемость детского контингента с учетом особенностей уровня и качества жизни их семей // День науки: Матер. Российской научн.-практ. конф. - Липецк, 25-26 апреля 2000. - Липецк, 2000. - Ч. 1. - С. 71-72.

12. Котова Г.Н., Нечаева E.H., Анисимова C.B., Нечаева О.С. Развитие стационарозамещающих технологий при обязательном медицинском страховании // День науки: Матер, научн.-практ. конф. - Липецк, 25-26 апреля 2000. - Липецк, 2000. -4.1.-С. 106-108.

13. Анисимова C.B., Савельев С.И., Котова Г.Н., Соколова P.C., Панасюк Н.В. Влияние образа жизни семьи на состояние здоровья детей // Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации: Матер, междун. научн.-практ. конф. -

Санкт-Петербург, 23-25 мая 2001 // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.-2001.'-№2-3 (2).-С. 146.

14. Котова Г.Н., Анисимова C.B., Савельев С.И., Пана-сюк Н.В. Некоторые аспекты медицинской активности родителей // Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации: Матер, междун. научн.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 23-25 мая 2001 // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2001. - № 23 (2).-С. 154-155.

15. Анисимова C.B., Котова Г.Н., Панасюк Н.В. Потребность в специализированной медицинской помощи детям на дому // Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации: Матер, междун. научн.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 23-25 мая 2001 // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2001. - № 23 (2).-С. 87-88.

 
 

Оглавление диссертации Анисимова, Светлана Викторовна :: 2002 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОМУ (обзор литературы).

Глава 2. ПРОГРАММА, МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО И КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП СЕМЕЙ ПО СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИМ И МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ ОБРАЗА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА).

3.1. Распределение обследуемых по группам риска.

3.2. Оценка уровня медико-социальной активности и медицинской информированности.

3.3. Оценка доступности и качества медицинской помощи детям.

Глава 4. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

НА АДМИНИСТРАТИВНОЙ ТЕРРИТОРИИ.

4.1. Медико-демографическая характеристика района.

4.2. Структура и уровень общей заболеваемости детей.

4.3. Анализ госпитализации детей и внестационарной помощи.

Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОМУ НА ОСНОВАНИИ АНАЛИЗА МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЕТСКИХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ВРАЧЕЙ.

5.1. Анализ обращаемости за специализированной медицинской помощью.

5.2. Потребности детей в специализированной медицинской помощи на дому в зависимости от возрастных групп.

5.3. Оценка потребности детей в различных видах специализированной помощи.

5.4. Оценка качества специализированной помощи на дому.

5.5. Анализ врачебной функции врачей-специалистов при обслуживании детей на дому (по данным хронометража).

 
 

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Анисимова, Светлана Викторовна, автореферат

Актуальность проблемы. В современных условиях реформирования здравоохранения осуществляется структурная перестройка системы госпитализации детей, сопровождающаяся возрастанием роли внестационарных форм лечения и увеличением спроса на оказание специализированных видов медицинской помощи на дому (Шапиро К.И., 1969; Гончаренко B.JL, 1987; Вишняков Н.И., 1990; Поляков И.В., 1993; Овчаров В.К., 1994; Ваганов H.H., 1997; Баранов A.A., 1999; Чичерин Л.П., 2000; Орел В.И., 2000; Щепин О.П., 2001; Юрьев В.К., 2001; Куценко Г.И. 2001; Шевченко Ю.Л., 2001 и др.). В условиях ухудшения показателей общественного здоровья (особенно здоровья детского населения), важное значение имеют исг ледования с обоснованием организационных форм гигиенического и медико-социального обеспечения семьи ребенка (Гринина О.В., 1989; Веселов Н.Г., 1990; Юрьев В.К., 1992; Лучкевич B.C., 1995; Орел В.И., 1997; Маймулов В.Г., 1998; Кучеренко В.З., 1999; Кро-тин П.Н., 1999; Тимофеев В.П., 1999; Кича Д.И., 2000 и др.).

Однако до сих пор имеется мало научных публикаций и исследований в области организации специализированной поликлинической помощи детям на дому. Отсутствует характеристика детского контингента, требующего такой помощи на дому и не определены группы риска семей по медико-социальным характеристикам образа жизни. Не раскрыты взаимосвязи в деятельности врачей-специалистов и участковых врачей-педиатров, вспомогательных служб детских поликлиник при оказании медицинской помощи детям на дому. Не изучено мнение самих врачей-специалистов и родителей, пользующихся специализированной помощью на дому, о ее качестве. Недостаточно аргументированных нормативов деятельности медицинского персонала при обслуживании пациентов на дому.

В концепции «Основных направлений развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года» определены основные направления реформирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, включающие реструктуризацию поликлиник, развитие стационарозамещающих технологий и консультативной помощи, создание служб по оказанию медицинской помощи на дому, отделений профилактики заболеваний, скрининга и реабилитации. Необходимы маркетинговые исследования потребности в специализированных видах медицинской помощи на дому и медико-экономические исследования с оценкой эффективности организационных форм (Филатов В.Н., 2000; Поляков И.В., 2001; Лучкевич B.C., 2001 и др.).

Цель исследования - научное обоснование организационных форм и потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому.

Основные задачи исследования:

- разработать программу комплексного медико-социального исследования потребности детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому;

- определить группы риска семей по социально-гигиеническим и медико-экономическим характеристикам образа и качества жизни;

- представить сравнительную оценку состояния здоровья детей на изучаемой административной территории;

- выявить особенности оказания специализированной медицинской помощи детям на дому с учетом их состояния здоровья и образа жизни семей;

- определить критерии оказания внестационарных видов медицинской помощи;

- изучить потребность в специализированных видах медицинской помощи на дому и оценить эффективность организационных форм.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые разработана программа медико-социального изучения потребности городского детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому с учетом состояния их здоровья и особенностей образа жизни их семей. Определены группы риска по медико-социальным и социально-экономическим характеристикам основных видов жизнедеятельности семьи. Дана оценка уровня заболеваемости детей на педиатрических участках на административной территории городского района. Впервые представлено обоснование потребности детского контингента в специализированных видах медицинской помощи на дому. Проведено медико-социологическое изучение среди родителей особенностей образа жизни семей, качества медицинской специализированной помощи на дому и в детских поликлиниках. Изучено мнение врачей о качестве и эффективности специализированной медицинской помощи на дому. Впервые проведен хронометраж деятельности врачей, обслуживающих детей на дому. Изучена эффективность организационных форм основных видов специализированной помощи на дому, оценен уровень, доступность и качество консультативно-диагностической помощи детям.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить научное обоснование организационных форм и потребности в специализированной медицинской помощи детям на дому. Использование методики по выявлению семей медико-социального риска дает возможность амбулаторно-поликлиническим учреждениям и лечебно-диагностическим центрам проводить маркетинговые исследования, определять потребность в лечебно-оздоровительных услугах, осуществлять экономически рентабельное планирование и координацию деятельности специалистов лечебно-профилактических учреждений и медицинских диагностических консультативных центров, учреждений санитарно-эпидемиологического надзора и др. Выявленные закономерности распространенности хронических форм заболеваний у детей позволяют использовать предложенные организационные формы на дому с учетом групп риска основных видов жизнедеятельности и социально-экономических условий семьи. Результаты медико-социологических исследований среди родителей и среди врачей-специалистов позволяют оценить качество и эффективность специализированной медицинской помощи на дому, оптимизировать организационные формы и доступность этой помощи. Данные хронометража врачебной деятельности могут быть использованы для обоснования штатно-кадрового обеспечения детских поликлиник и специализированных центров. Предложенные наиболее информативные критерии основных видов жизнедеятельности семьи и здоровья детей рационально использовать при составлении семейного паспорта и других учетных документов, необходимых при обслуживании детей на дому.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Организационные принципы оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому», утвержденных городским Комитетом по здравоохранению (2002 г.).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на:

- Международной конференции «Экология и развитие Северо-Запада России» (Санкт-Петербург, 1998 г.);

- Общероссийской научно-практической конференции «Эколого-гигиени-ческие проблемы сохранения здоровья населения» (Москва-Нижний Новгород, 1999 г.);

- Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона» (СПб, СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000 г.);

- Региональной научно-практической конференции, «Социальная педиатрия - Проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, Государственная педиатрическая медицинская академия, 2000 г.);

- Международной научно-практической конференции «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы», (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Программа комплексного медико-социального исследования потребности детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому.

2. Результаты медико-социологического изучения мнения родителей и врачей-специалистов детских поликлиник для оценки доступности оказания медицинской помощи детям на дому и определения резервов расширения ее объема и повышения качества.

3. Показатели структуры и уровня заболеваемости детей на изучаемой административной территории.

4. Результаты хронометража основных видов врачебной деятельности при оказании специализированной помощи детям на дому.

5. Показатели потребности, доступности, качества и эффективности специализированных видов медицинской помощи детям на дому.

6. Эффективность организационных форм медицинской помощи детям на дому.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописи и состоит из введения, обзора научной литературы, описания базы и методики исследования трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому"

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование показало, что специализированная медицинская помощь детям на дому является одним из недостаточно реализуемых возможностей повышения доступности и качества комплексного медико-социального обеспечения детского контингента, особенно в условиях преемственности общеврачебной деятельности и развития стационарозамещающих технологий.

2. Потребность в специализированной медицинской помощи детям на дому определяется не только уровнем заболеваемости детей (особенно наличием хронической патологии и инвалидизации), но и особенностями образа жизни семьи. Установлен высокий удельный вес семей в группе относительного и абсолютного риска: по условиям хозяйственно-бытовой деятельности и жилищным условиям (соответственно: 48,2% и 10,8%); по социально-экономическому положению (41,5% и 47,1%); по режиму и качеству питания (21,1% и 12,5%). Выявлена тенденция к возрастанию доли матерей, злоупотребляющих курением, алкогольными напитками, с низким уровнем физической активности, медицинской информированности, с неблагополучием психологического климата в семье, а 15,2% семей отнесены к неполным семьям (только мать с ребенком).

3. При заболевании ребенка на ранних стадиях обращались в детскую поликлинику не более 39,9% матерей, а 44,2% обращались за медицинской помощью, когда ребенку становилось «очень плохо». Значительная часть (23,7%) матерей недооценивают сложность имеющегося заболевания у своего ребенка, не проявляют беспокойства, что длительность заболевания составляет 2-5 и более лет (43,3%), а 77,2% родителей самостоятельно прерывали назначенный ребенку курс лечения.

4. В структуре заболеваемости детей занимают (в порядке ранжирования) болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств, травмы и отравления, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов пищеварения. В структуре причин госпитализации детского населения преобладают травмы (25,1%), болезни органов дыхания (20,1%), инфекционные болезни (12,7%), болезни органов пищеварения (11,6%).

5. За оказанием специализированной медицинской помощи детям на дому в среднем за год обращалось 25,9% семей, из которых 5,4% детей имели инвалидность 53,1% детей имели хронические формы заболеваний, доля детей с ограниченной подвижностью составила 2,7%.

6. Установлена тенденция стабильного увеличения обращаемости за получением специализированной медицинской помощи детям на дому. По сравнению с 1998 г., принятым за 100%, этот показатель составил: в 1999 г. - 109,2%, в 2000 г. - 127,6%; в 2001 г. - 133,4%.

В поликлинике с преобладанием новых организационных форм специализированной помощи детям на дому снижается удельный вес вызовов с лечебно-диагностической целью, при увеличении вызовов с целью проведения консультативных услуг и профилактических мероприятий. В этой поликлинике больше вызовов, регулируемых участковым врачом-педиатром и зав. отделением, сокращается доля самостоятельных вызовов, оптимизируется врачебная нагрузка, улучшается преемственность между врачами-педиатрами и специалистами, снижается длительность лечения детей и уровень госпитализации, развиваются стационарозамещающие технологии.

7. Наибольшая потребность в специализированных видах медицинской помощи на дому среди детей отмечается при наличии острых форм заболеваний: до 3 лет - 62,4%; 3-7 лет - 25,5%; старше 8 лет - 12,1%; при хронических формах заболеваний (соответственно: 16.4%; 70,9%; 12,7%). В динамике по годам отмечается увеличение доли детей с наличием хронических форм заболеваний. Наибольший удельный вес вызовов приходится на врача-невропатолога (в поликлинике №1 - 51,1%; в поликлинике №2 - 39,6%), врача-отоларинголога (31,7% и 47,6%), инфекциониста (6,4% и 5,0%), хирургов-ортопедов (6,4%), кардиологов (2,8%), гастроэнтерологов (1,5%). Анализ потребности в дополнительных медицинских услугах (по данным медико-социологических обследований родителей и врачей) указывает на необходимость консультаций стоматолога (66,1 на 100 обследованных семей); невропатологов (52,7%); отоларингологов (47,3); гастроэнтерологов (44,2); кардиологов (34,8); офтальмологов (30,8), хирургов (26,3); пульмонологов (26,3); эндокринологов (23,2); психологов (22.8); урологов-нефрологов (21,4); дерматологов (16,5 на 100 обследованных).

8. При оценке качества первичной медико-социальной помощи детям в поликлинике 56,3% врачей-экспертов оценивают на «хорошо» и «удовлетворительно». Так же оценен уровень медицинской помощи детям на дому (42,5%). Проведенное исследование свидетельствует, что в современных социально-экономических условиях в связи с ростом детской заболеваемости, увеличением доли семей с хронической патологией, возрастает нагрузка на врачей-педиатров и врачей-специалистов, увеличивается длительность ожидания на прием к врачу, уменьшается количество детей, получивших своевременную медицинскую помощь.

9. Проведенные хронометражные исследования рабочего времени врача-специалиста при вызовах на дом к больному ребенку показали, что в среднем фактическая продолжительность его работы составила 2 часа 3 мин. 13 сек. Наибольший удельный вес рабочего времени у врачей-специалистов при вызовах на дом составляет подготовительная работа и затраты времени на дорогу - 50 мин. 17 сек. (40,6%) в среднем по двум поликлиникам. Доля времени, потраченная на установление психологического контакта врача с ребенком составляет около 18%. Другие непроизводственные затраты составляют 7.4% бюджета времени врача-специалиста.

10. Оптимизация организационных форм оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому возможна за счет увеличения продолжительности времени на приеме в поликлинике и на посещение ребенка дома, сокращение непроизводственных затрат времени. Необходимо увеличение времени на гигиеническое воспитание родителей, на установление контакта с ребенком и психологическую подготовку, желательно более широкое использование среднего медицинского персонала. Наличие консультативно-диагностических служб и реабилитационных отделений в амбулаторно-поликлинических учреждениях является эффективным, экономически обоснованным и позволяет повысить качество этого вида медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные медико-социального анализа и методика выявления семей в группах относительного и абсолютного риска по показателям образа и качества жизни должны использоваться участковыми врачами-педиатрами, врачами-специалистами и организаторами здравоохранения при реформировании системы общеврачебной практики, внестационарных видов специализированной медицинской помощи детям на дому.

2. Одной из важнейших задач для улучшения медицинской помощи, по мнению специалистов, является обеспечение своевременного обращения родителей на ранних стадиях формирования заболевания у ребенка. Повышение уровня медицинской информированности, гигиенической грамотности родителей, направленная психологическая подготовка, активное привлечение средних медицинских работников, увеличение времени на одно посещение, смещение акцентов на профилактическую работу в семье будут способствовать оптимизации специализированной медицинской помощи детям на дому. Главным врачам детских поликлиник и консультативных центров необходимо предусмотреть в штатном расписании должность медицинского психолога.

3. При выборе места лечения ребенка необходимо учитывать не только медицинские показания, но и условия жизни, образ жизни семьи, уровень медицинской активности родителей, штатно-кадровые возможности детской поликлиники. С целью оптимизации системы мониторинга здоровья ребенка необходимо использовать предложенные критерии медико-социального «Паспорта образа жизни и здоровья семьи ребенка», позволяющего распределять семьи по группам риска.

4. При планировании потребности во врачах-специалистах необходимо предусмотреть увеличение числа консультаций стоматолога, гастроэнтеролога, офтальмолога, хирурга-ортопеда, пульмонолога.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Анисимова, Светлана Викторовна

1. Алексеева Т.И. Медицинское страхование и социально-экономическая защита трудящихся в условиях рыночных отношений: зарубежный опыт. Казань: ВНИИ социального страхования, 1993. - 116 с.

2. Альбицкий В.Ю., Сорокин A.B. Ананьин С.А. Состояние здоровья, образ и условия жизни детей группы медико-демографического риска // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1994. -№ 1. — С.28-30.

3. Ануфриев С.А. Семейная медицина в России трудный путь реформ // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 5: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. - С. 116118.

4. Балыгин М.М. Образ жизни семьи и здоровье детей раннего возраста // Здравоохр. Рос. Федерации. 1998. - № 6 - С.41-43.

5. Балыгин М.М., Дмитриев В.И. Влияние биологических и социально-гигиенических факторов на здоровье детей раннего возраста, проживающих в сельской местности // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. - № 6. - С.23-27.

6. Барсукова Н.К., Лоранский Д.Н., Водогреева Л.В. и др. Медико-социальные аспекты формирования здоровья в современных условиях // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. - № 1. - С.30-33.

7. Беске Ф., Брехт И.Г., Райнкемайер А.Р. Здравоохранение Германии. Система Достижения - Перспективы развития. -- М., 1994.

8. Бободжаев И.Я. Экономическая эффективность некоторых организационных форм медицинской помощи на дому // Здравоохр. Таджикистана. -1977.-№ 1. С.53-55.

9. Боярский А.П., Чернова Т.В., Беляков В.В. Медицинское страхование в зеркале собственного мнения // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - № 10. -С.11-13.

10. Бруй Б.П., Королев И.А. Об уровне рождаемости в России // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - № 5. - С.25-27.

11. Быкова Ж.Е., Боярский С.Г., Федорова Э.Г. Медико-экономический стандарт как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохр. 1997. - № 2. - С.22-25.

12. Быховцев И.В. Экономический механизм управления учреждениями здравоохранения: Автореф. .канд. мед. наук. М. 1997. - 16 с.

13. Вайт Э.Г Семья и здоровье. Сокр.пер. с англ. Омск: ИПК «Омич», 1993.-242 с.

14. Вартанян Ф., Мкртчян С. Стратегия сдерживания роста расходов на здравоохранение в зарубежных странах // Врач. 1996. - октябрь. - С.40-41.

15. Введенская И.И., Кулагина Э.Н., Квасов С.Е. Экономическая реформа и использование экономических методов управления в здравоохранении. -Нижний Новгород, 1991.

16. Веренцов М.М. Организация контроля качества медицинского обслуживания за рубежом (на примере США) // Мед. реф. журн. 1987. Т. 16. - № 2.

17. Веселкова И.Н., Землянова Е.В. Особенности медико-демографических процессов в сельских регионах России // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995.-№ 6. - С.3-6.

18. Веселое Н.Г. Социальная педиатрия. Актуальные проблемы. Уфа: 1992.- 191 с.

19. Ветрова Н.С. Страховая медицина в Швейцарии: конкуренция и регулирование // Мед. газета. 1993. - № 59.

20. Вильчинская С.М. Преемственность работы поликлиники и стационара как фактор повышения качества внебольничной и стационарной помощи населению // Соц. гиг., организация здравоохр. история медицины. Киев, 1983. -Вып. 14. - С.64-67.

21. Вишняков Н.И., Малышев М.Л. роль страховых медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи. СПб.: Изд-во НИХ СпбГУ, 2000. - 123 с.

22. Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю. Три звена системы контроля качества медицинской помощи // Экономика здравоохр. 1997. - № 2. - С.26-28а.

23. Войцехович Б.А., Редько А.Н. Самоубийства с позиции социальной медицины // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. - № 2. - С. 16-19.

24. Воробьева Г.П., Дарьина А.Я., Буравцева Н.М. Опыт лечения больных с хроническими заболеваниями на дому // Вопросы диагностики, лечения, профилактики: Тез. научн.-практ. конф. Челябинск, 1978. - С. 75-76.

25. Выгонова O.B. Социально-гигиеническая характеристика семьи ее роль в формировании здоровья детей // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. № 4. - 1998. - С.3-7.

26. Гаврилов Н.И. Неотложные задачи амбулаторно-поликлинических учреждений // Научная организация труда в амбулаторно-поликлинических учреждениях. М., 1980.-С. 19-21.

27. Гаджиева В.И. Проблемы страховой медицины в развитых капиталистических странах // Вопросы социального обеспечения. М., 1991. - Вып.22. -С.123-132.

28. Галкин P.A., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Пути рационального использования коечного фонда в условиях ОМС // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. -№ 7. - С.9-10.

29. Галкин P.A., Усенко В.И., Мифтяхова Р.И., Бабаева Е.Р. Организация и эффективность работ кардиологического акушерского дневного стационара // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1998. - № 5. - С.24-25.

30. Герзмава О.Х. Реформы здравоохранения странах СНГ // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. - № 5. - С.12-14.

31. Гомельская Г.Л., Ермаков В.А., Шишкина Е.А. исследование преемственности в медицинской помощи между стационаром и поликлиническими учреждениями // Сов. здравоохр. 1981. - № 6. - С.21 -25.

32. Гончаренко В.Л. К оценке уровня медицинской помощи на дому // Сов. здравоохр. 1985. - № 7. - С.53-55.

33. Гончаренко В.Л. Социально-гигиенические и организационные аспекты специализированной медицинской помощи на дому в условиях перехода к ежегодной диспансеризации всего населения: Автореф. дис. . канд. Л., 1987. - 17 с.

34. Гончаренко В.Л., Вишняков Н.И., Макушенко Е.В. Организация специализированной помощи на дому // Сов. здравоохр. 1987. - № 7. - С.26-29.

35. Гончаренко B.JI., Овчаров В.К. Проблемы здравоохранения в государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1998. - № 3. - С.20-22.

36. Горчаков Л.Г., Мещеркин В.И. Лечение больных пневмонией в условиях стационара на дому // Сов. здравоохр. 1968. - № 7. - С.41-44.

37. Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 2000 г. // Здравоохр. Рос. Федерации. 2001. - № 1. - С.3-21.

38. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г. // Здравоохр. Рос. Федерации. 2001. - № 2. - С.7-15.

39. Григорьев Ф.Г. Актуальные вопросы функционирования здравоохранения в условиях рынка // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - № 6. - С.6-7.

40. Гринина О.В., Бегиев В.Г. Социально-гигиенические проблемы семьи в условиях Крайнего Севера // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. -№ 6. - С.6-10.

41. Гринина О.В., Солохина Л.В. Здоровье и образ жизни семей различных социальных групп населения, имеющих детей раннего возраста // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. - № 1. - С.6-9.

42. Демин А. Шведский вариант здравоохранения // Врач. 1991. - № 3. -С.48-49.

43. Денисов И.Н. На пути к реформе здравоохранения // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. - № 6.- С.36-37.

44. Дербенев Д.П. Психическое здоровье городских подростков им факторы, вызывающие его нарушения // Пробл. соц. гиг. и история медицины. -1997. -№3.~ С. 15-17.

45. Джеймс А. Райе. Преобразование системы здравоохранения США в контексте мирового процесса реформ // Пробл. соц. гиг. и история медицины. -1996.-№4.-С.47-52.

46. Дюкарева A.M. Особенности здоровья и образа жизни молодежи // -Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. - № 2. - С.23-26.

47. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи // Здравоохр. Рос. Федерации. 1995. - № 8. - С.6-8.

48. Евдокимов Д.В., Кравченко Н.В., Пятигорец И.Н. Экспертиза качества медицинской помощи при обязательном медицинском страховании, проблемы, перспективы. Ростов-на-Дону., 1996. - С.89-90.

49. Железняк Е.С. Методика анонимного анкетирования пациентов для изучения качества больничной помощи // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга. СПб., 1993. - С.71.

50. Железняк Е.С., Алексеева J1.A., Пенюгина E.H. и др. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. - № 3. - С.20-22.

51. Железняк Е.С. Колпаков В.П. Некоторые подходы к проблемам качества медицинской помощи // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга. СПб., 1993. - С.72-73.

52. Жолобов В.Е. Научное обоснование деятельности крупного стационара при введении медицинского страхования: Автореф. .канд. мед. наук. -СПб., 1995.

53. Закирсва С.А. К методологии исследования стоимости и цены медицинских услуг // Здравоохр. Рос. Федерации. 1995. - № 3. - С.20-25.

54. Игнатьева Р.К., Кагроманов В.И., Огрызко Е.В., Чемякина Д.М. Распространенность стойких нарушений и последствий болезней среди детей крупного города // ПСГиИМ. № 3. 1997. С. 15-17.

55. Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности состояния здоровья населения в современных условиях // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. № 2. - 2000. - С. 12-15.

56. Калашников И.А., Казарин Б.В. Некоторые особенности охраны здоровья в условиях медицинского страхования населения // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - № 1. - С.6-8.

57. Калицев В.А., Степуло В.В., Ратовский И.И. Изучение организации труда врачей-терапевтов поликлиники при организации медицинской помощи на дому // Научная организация труда в амбулаторно-поликлинических учреждени-ях.-М., 1980. -С.155-156.

58. Кальченко Е.И. Гигиеническое обучение и воспитание школьников: Кн. для учителя. М.: Просвещение. - 1984. - 127 с.

59. Карасева Т.В. Некоторые аспекты ценообразования в здравоохранении // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. - № 2. - С.20-24.

60. Карпова С.С., Волков А.И. Ипатов Ю.П., Кузнецова O.A. Состояние здоровья и перспективы реабилитации детей ранней возрастной группы // Здравоохр. Рос. Федерации. № 4. - 1999. - С.23-26.

61. Каткова И.П. Гаврилова Л.В., Зубкова Н.З. и др. Динамика абортов в отдельных регионах РФ // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. - № 2. -С.6-14.

62. Кашин В.И., Бойко А.Т. Маркетинг и его использование в здравоохранении. Петрозаводск. 1993. - С.31-33; 52.

63. Кицул И.С. Мнение пациентов о состоянии своего здоровья и результатах оказанной медицинской помощи // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. № 4. - 1998. - С.7-9.

64. Князева Е.Г. Финансовое обеспечение здравоохранения: Автореф. .канд. экон. наук. СПб., 1992. - 16 с.

65. Ковалевская Н.С. Законодательство России по обязательному медицинскому страхованию. // КОДЕКС-info № 50 (130), № 51 (131), 1995.

66. Конев А.Н. Организационные и экономические технологии управления муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и медицинскими предприятиями в условиях перехода к медицинскому страхованию граждан: Автореф. . канд. мед. наук. М., 1994. - 20 с.

67. Коновалов О.Е. Характеристика медицинской активности городских семей по воспитанию здорового ребенка // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1998.-№ 3. - С.27-30.

68. Корецкий В.Л. К развитию медицинской помощи населению города в новых экономических условиях // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. - № 6. - С.45-46.

69. Котлер Ф. Основы маркетинга. М.: «Прогресс», 1990.

70. Крылов А.А., Сергеева А.И. использование частичной госпитализации на дому при лечении больных язвенной болезнью // Сов. здравоохр. 1983. -№ 7. - С.39-41.

71. Кузьменко М.М., Баранов В.В. Финансовый менеджмент в здравоохранении России. М.: Медицина, 1995. - 272 с.

72. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. / Под ред. Э.А.Нечаева, Е.Н.Жильцова. М.: Медицина, 1994. - 304 с.

73. Кулешова С.Н. Растущая роль участковых терапевтов в системе вне-больничной помощи // Соц. гиг., организация здравоохр. и история медицины. -Киев, 1984. Вып. 15. - С.90-92.

74. Кулешова С.Н. Роль медицинской помощи на дому в профилактике заболеваний // Соц. гиг., организация здравоохр. и история медицины. Киев, 1980. - Вып. 11. - С. 19-21.

75. Куликова Н.П. Обоснование введения системы качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге. СПб., 1995. - 20 с.

76. Ю. Кусова А.Р. Социально-гигиеническая характеристика семьи школьника, имеющего хроническое заболевание // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. № 4. - 2000. - С. 14-18.

77. Кучеренко В.З. Медико-экономические проблемы реформы здравоохранения // Вестн. Рос. АМН. 1994. - № 8. - С.52-56.

78. Кучеренко В.З., Корюкин В.Г., Морозов В.П. Организационно-правовые формы экономической деятельности учреждений здравоохранения. -СПб: СП «Дельфа P.A.», 1994. 256 с.

79. Леонов С.А., Киселев A.C., Иванова А.Е. и др. Особенности инвали-дизации населения России // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. - № 1. - С.18-19.

80. Лешкевич И.А., Андрюшина Е.В., Бюров В.В., Зубкова Н.З Оценка медико-социальной помощи подросткам // ПСГиИМ. № 5. - 1998. - С. 11-17.

81. Лешкевич И.А., Андрюшина Е.В., Егоров В.В., Зубкова Н.З. Оценка медико-социальной помощи подросткам // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1998.-№ 5. - С. 11-17.

82. Лившиц A.A., Линденбратен А.Л., Госолобова Т.В. Современные представления об экономических взаимоотношениях в системе здравоохранения // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1998. - № 3. - С.34-37.

83. Лисицин Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни // Здравоохр. Рос. Федерации. №3. - 1998. - С.49-50.

84. Лисицын Ю.П. От социальной гигиены к социальной медицине // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - № 1. - С.24-28.

85. Макарова Т.Н. Планирование финансовых результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения. / Проблемы организации работы поликлиники в условиях правовой реформы учреждений здравоохранения. М. 1992.-С.8-10.

86. Маклогмин Дэниэл. Реформа системы здравоохранения в США. Изменения системы оказания медицинской помощи // Наше здоровье. 1993. -август-сентябрь.

87. Максимова Т.М. Физическое развитие детей в условиях формирования новой социальной структуры населения // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1998. -№ 2. - С. 14-18.

88. Малахова Н.Г. Финансовая среда учреждения здравоохранения: альтернативные источники финансирования // Экономика здравоохр. 1996. - № 2. -С. 16-20.

89. Мартынов Н.М. Внестационарная помощь детям в условиях многопрофильной детской больницы / Материалы IX съезда педиатров России «Детская больница». № 3. - 2001. - С. 19-21.

90. Мартьянов И.Н. Здравоохранение в условиях рыночных взаимоотношений // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - № 6. - С.3-6.

91. Меляченко Н.Б. Здравоохранение территориального уровня в период перехода к рыночным отношениям: Автореф. .д-ра мед. наук. М. 1993. -35 с.

92. Мескон Ф.Х., Альберт М. Хедоури Ф. Основы менеджмента / Пер. англ. М., «Дело», 1992. - 702 с.

93. Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги. М. 1992.

94. Миндлин Я.С., Линькова И.В. Современные проблемы организации медицинской помощи на дому (обзор литературы) // Здравоохр. Российск. Федерации. 1987.-№ 7.-С. 16-20.

95. Миняев В.А., Вишняков Н.И. О системе подготовки будущих руководителей в здравоохранении // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. -№ 2. - С.43-46.

96. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич B.C. Социальная медицина и организация здравоохранения. В 2-х т. / Т.2. СПб., 1997. -С.58-85.

97. Миняев В.А., Гусев О.А., Кочорова Л.В. и др. Некоторые вопросы организации специализированной помощи на дому врачами поликлиники // Здравоохр. Российск. Федерации. 1986. - № 8. - С.8-12.

98. Миняев В.А., Поляков И.В., Завьялова Л.А. и др. Планирование работы отделений профилактики территориальных поликлиник // Сов. здравоохр. 1987. - № 5. - С.11-15.

99. Москвичев A.M., Гаврилов В.А. Реформы здравоохранения в Европе: анализ нынешних стратегий // Экономика здравоохр. 1996. - № 10/11. -С.5-9.

100. Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин E.H. Стандарты медицинской помощи. М.: Присцельс, 1993. - 93 с.

101. Мячева П.П. Опыт организации медицинской помощи больным по методу «стационара на дому» // Сов. здравоохр. 1969. - № 12. - С.12-16.

102. Непогодин И.В. Опыт внедрений общеврачебной практики // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1999. - № 6. - С.21-22.

103. Овчаров В.К., Пищук Е.А. Опыт обоснования некоторых направлений изучения здоровья населения в условиях медицинского страхования // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1997. - № 3. - С.3-6.

104. Ордина Н.Б., Андреева М.Р., Савонина Ю.А. Опыт социологического изучения причин отказа населения от обращения за медицинской помощью // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. - № 4. - С.

105. Орел В.И., Маймулов В.Г., Степанова Л.Н. Об образе жизни современной семьи // Социальная педиатрия проблемы, поиски, решений: материалы научно-практ.конф., посвященной 60-летию со дня рождения профессора Н.Г. Веселова - СПб.: ГПМА, 2000. - С.35-36.

106. Орлов Н.Г. медицинская помощь на дому или стационар на дому // Сов. здравоохр. 1963. - № 6. - С. 17-22.

107. Основные направления развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года. СПб: изд-во НИИХ СпбГУ, 2001. - С.88.

108. Основные тенденции формирования здоровья населения Российской Федерации в 1998 году // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1999. -№ 6. - С.3-11.

109. Основы организации экстренной специализированной медицинской помощи: Руководство для врачей /под ред. Б.Д.Комарова. М.: Медицина, 1986.-272 с.

110. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как терапевт/ пер. с анг., нем. М.: Смысл, 1993. - 331 с.

111. Петраков Б.Д., Губарев A.C. Основы направления интеграции специализированной медицинской помощи: научный обзор / ВНИИМИ. М., 1981.-101 с.

112. Поздеева т.В. Камаев И.А., Позднякова М.А. и др. Особенности условий жизни и состояния здоровья детей уз неполных сельских семей // Здра-воохр. Рос. Федерации. 1996. - № 1. - С.24-26.

113. Поздняков М.А., Камаев И.А., Гурвич Н.И., Иорданская H.A. Медико-социальная характеристика особенностей условий и образа жизни детей-инвалидов // Здравоохр. Рос. Федерации. № 4. - 1998. - С.46-48.

114. Позднякова М.А., Камаев И.А. Гурвич Н.И., Вереш Л.А, Мельникова Н.Л., Иорданская H.A. Здоровье детей-инвалидов дошкольного возраста ифакторы его определяющие // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. № 6. - 1998. - С.13-17.

115. Положение о враче общей практики (семейном враче) (приложение 2 к приказу Минздрава Российской Федерации от 26.08.92 г. № 237) // Врач. -1993. -№2.-С.36-37.

116. Поляков И.В. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России (Реформа: имитация или реальность?) // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. - № 1. - С. 16-22.

117. Поляков И.В., Лонкин К.А. О маркетинговых технологиях в системе обеспечения качества медицинской помощи // ПСГиИМ. 1997. - № 6. -С.24-26.

118. Поляков И.В., Лонкин К.А. Перспективы использования маркетинга в планировании и организации деятельности медицинских учреждений // ПСГиИМ.- 1999. № 3. - С.28-29.

119. Пспяков И.В., Уваров С.А., Михайлова Л.С., Лонкин К.А. Маркетинг медицинских услуг в условиях медицинского страхования // ПСГиИМ. -1997.-№ 1- С.49-51.

120. Преображенская В.С., Токарева Л.П., Ермилова Н.Е. Медицинское обеспечение планирования в условиях реформирования здравоохранения // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. - № 3. - С. 15-18.

121. Приказ № 165 от 22.05.2001 г. Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при учреждениях здравоохранения».

122. Приказ № 377 от 15.10.99 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения»

123. Пуртов И.И., Горбунов в.С. Заболеваемость детей раннего возраста в зависимости от условий их воспитания // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1999.-№ 6. - С.12-13.

124. Резников С.Г., Лопушанский В.Г. и др. Актуальные проблемы охраны здоровья населения крупного промышленного центра Западной Сибири // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. - № 2. - С.27-30.

125. Розова И.Н., Шамраков Д.М., Евладова И.Б. и др. Организация работы дневных стационаров терапевтического профиля // Сов. здравоохр. 1987. - № 5. - С.45-49.

126. Самченко И.А. Влияние системы оплаты услуг на повышение эффективности здравоохранения // Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе ОМС: Материалы Всеросс. научно-практ. конф., 1995, Ижевск. М., Фед. Фонд ОМС, 1996. - С. 190-196.

127. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Т. 1. - М., Фед. Фонд ОМС, 1995.-365 с.

128. Сборник штатных нормативов и типовых штатов учреждений здравоохранения / под ред. С.П.Буренкова. М.: Медицина, 1986. - 704 с.

129. Светличная Т.Г., Кром Л.И., Зенишихина В.Е., Удалова Л.С. Маркетинговое исследование рынка диагностических услуг // ПСГиИМ. № 6. -1997.-С.19-22.

130. Свинцов A.A. Анализ первичной инвалидности с детства // Здраво-охр. Рос. Федерации. № 2. - 1998. - С.33-35.

131. Свинцов A.A. Характеристика контингента инвалидов с детства // Здравоохр. Рос. Федерации. № 2. - 1998. - С.31-33.

132. Сидоренко Г.И., Можаев Е.А. Санитарное состояние окружающей среды и здоровье населения / АМН СССР. М.: Медицина, 1987. - 125 с.

133. Симбирцев С.А., Коссовой A.JI. Первичная медицинская помощь в Финляндии // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - № 4. - С.28-30.

134. Скворцова Е.С., Черемных J1.T. Особенности наркотизма среди подростков школьников РФ // ПСГиИМ. № 6. - 1999. - С.34-38.

135. Скворцова Е.С., Черемных J1.T. Особенности наркотизма среди подростков-школьников Российской Федерации // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. № 6. - 1998. -С.10-13.

136. Стволинский И.Ю. Реформа педиатрической службы мнения врачей // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 4: Сборник научных трудов /под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 1999. -С.392.

137. Стенли Тиллингаст. Повышение качества в Российской здравоохранении: новые задачи новые средства // Пробл. соц. гиг. и история медицины. - 1996. -№ 3. - С.36-41.

138. Танюхина Э.И., Свинцов A.A. Социально-гигиенические аспекты инвалидности с детства (обзор литературы) // Здравоохр. Рос. Федерации. -1996.-№3.-С.32-35.

139. Татарникова Л.Г., Захаревич Н.Б. Калинина Т.О. Валеология основы безопасности жизни ребенка. - 2-е изд. - СПб: 1995. - 236 с.

140. Тищук Е.А. инвалидность как медико-демографическая проблема и смертность инвалидов // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. - № 1. -С.28-32.

141. Тищук Е.А. Медицинские и медико-социальные аспекты рождаемости и смертности в современных условиях // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. -№ 2.-С. 11-16.

142. Тищук Е.А., Чесноков П.Е. Социологическое исследование состояния и перспектив реформирования здравоохранения на региональном уровне // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. № 6. -1998.-С.З-7.

143. Тогунов И.А. О взаимоотношениях врача пациента в маркетинговой системе медицинских услуг // Здравоохр. Рос. Федерации. № 2. - 1999. -С.63-66.

144. Тополянский В.Д., Струковский М.В. Психосоматические расстройства. М., 1986.

145. Уайт Е.Г. Семья и здоровье / Пер.с англ.: Калининград: Кн. изд-во, 1991.-240 с.

146. Мартыненко A.B. и др. Формирование здорового образва жизни молодежи (медико-социальные аспекты) М.: Медицина, 1988. 191с.

147. Хозяинов Ю.А., Угнетенко Н.М., Евсеева С.Н. Тенденции в состоянии здоровья населения по данным социального исследования // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1998. - № 3. - С.22-24.

148. Хусмутдинова З.А., Эткина Э.И.,Шогарова C.B. Социальные проблемы семей, имеющих ребенка с ДЦП // ПСГиИМ. № 4. - 1997 - С. 14-16.

149. Черемных J1.T., Короткова A.B. Прогностическая модель младенческой смертности // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. - № 2. - С.30-32.

150. Чичерин Л.П., Жданова A.A., Штульберг М.Х Специализированная помощь подросткам в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1999. - № 6. - С.36-40.

151. Чичерин Л.П., Коротких Р.В., Жиляева Е.П. К проблеме защиты прав в области охраны здоровья детей и подростков // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1998. - № 3. - С.37-42.

152. Шапиро К.И. Организация специализированной медицинской помощи на дому в городах: Автореф. дис. . канд. Л., 1969. - 17 с.

153. Шарапов В.Ф., Поздняков Г.Е., Тявкин В.П. О взаимодействии диагностического центра и сельского здравоохранения области // Здравоохр. Рос. Федерации, 1996. - № 4. - С.21-23.

154. Шевченко Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и право // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 2000. - № 1. - С.3-13.

155. Шилова В.М. Стоимость амбулаторно-поликлинической помощи // ПСГиИМ. № 4. - 1997. - С.29-31.

156. Шилова В.М. Этапы развития системы нормирования труда и основные задачи в современных условиях // ПСГиИМ. -№1.-1999. С.34-38.

157. Школа и психическое здоровье учащихся /под ред. С.М.Громбаха. -М.:Медицина, 1988. 272 с.

158. Шнейдерман H.A. Откровенный разговор: рождаемость и меры ее регулирования. М.: Мысль, 1991. - 172 с.

159. Щепин В.О. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи в 90-е годы // Пробл. соц. гиг. и история медицины.- 2000. № 3. - С.24-28.

160. Щепин О.П. Зпоровье населения Российской Федерации: проблемы и перспективы // Вестн Р V4H. 1996. - № 6. - С. 11 -15.

161. Щепин О.П. О современных проблемах и развитии здравоохранения России // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1995. - № 1. - С.3-8.

162. Щепин О.П. Перспективная программа развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1998. - № 3. - С.3-4.

163. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Место врача общей практики и семейного врача в реформе здравоохранения // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - № 3. - С.5-8.

164. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Теоретические и организационные аспекты первичной медико-санитарной помощи в России // Пробл. соц. гиг. и история медицины. 1996. - № 2. - С.3-7.

165. Юбрина И.В. Короткое Ю.С. Проект организации специализированной медицинской помощи в работе врача общей практики // Российский семейный врач. № 3. - 1999. - С.24-26.

166. Яковлева Н.В., Коновалов O.E., Гусева О.В. и др. Отношение населения к оплате медицинских услуг // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - № 7.- С.4-5.

167. Beske F. Health policy in a changing word // Health Word. 1994. -Vol.2 - № 5. - P.38-40.

168. Bouchier J.A.D., Williamson J. The elderly patient in the acute hospital sector//Hlth Bull.- 1982.- Vol. 40, №4.- P. 179 182.

169. Brody S.L., Mage I.J. Step-down care promotes vertikal intergration//Hospitals 1985.- Vol. 59, № 23.- P. 76 - 77.

170. Browning D. Getting ready for change // Brit.med.J. 1992. - Vol. 305, №6866.-P. 1415-1418.

171. Budade J.E. House-calls on two continents//Allgemeinmedi-zin- 1984-Vol. 13, №2.-P. 51-53.

172. Cafferata G.L. The elderlys private insurance coverage of nursing home care//Amer. J. publ. Hlth.- 1985.- Vol. 75, №,6.- P. 655 656.

173. Caplan A. Clintons health care reforms // Brit.med.J. 1993. - Vol. 307, №6908.-P. 819-820.

174. Cassak D. Doctors in home healthcare//Hlth Industry today- 1985-Vol. 48, №10 P. 18-25.

175. Cassak D. Home healthcare in Europe The race . is on. look at Medico Mat SA of Amiens, France // Hlth Industry today.- 1985 - Vol. 48, № 7.- P. 20 - 24.

176. Cassak D. Hospital care at home// Hlth Industry today 1983 - Vol. 46, №7,- P. 37-39.

177. Cassak D. Restructuring the healthcare system. A report on the R.S. Tirst conference on home healthcare and alternate site delivery systems// Hlth Industry today.- 1984,- Vol. 47, № 3.

178. Chapman C.M. More action for community nurses// Brit. med. J-1986,- Vol. 293, № 642.- P. 289 290.

179. Christensen В., Mistarz J., Riffer 3. Rapid growth pattern tracked//Hospitals 1984.- Vol. 58, № 5,- P. 33 - 33.

180. Church L., O' Donne 1 1 K. Home health the hospitals perspektive//Hlth. Industry today.- 1985.- Vol. 48, №9,- P. 46 - 48.

181. Cliw W. // Всемирный форум здравоохранения. 1983. -Т.З, № 4. -С.91-95.

182. Dahan R., Floyart F., Houlbert D. et al. Hospitalisation des personnes agees dans un service de medecine interne// Ann. Med. Interne 1986 - Vol. 137, №7 - P. 543 - 547.

183. Demeure M., Monquilod D, Qualite de vie et cancers du sein en hospitalisation a domicile//Bordeaux Med 1984 - Vo 1. 17, № 244. - P. 622 - 628.

184. Dezsy J. Altersstruktur on Anspruchnahme arztlicher Leistun-gen und die österreichische Gesundheitsstatistik//Ost. Kran-kenh- 1986- Bd 27, X 9-S. 609-614.

185. Dixon J. U.S. health care. The acess problem // Brit.med.J. 1992. -Vol. 305, №6857.-P. 817-819.

186. Dixon J. U.S. health care. The cost problem // Brit.med.J. 1992. - Vol. 305, № 6857. - P. 878-880.

187. Dixon J. U.S. health care. The reforms problem // Brit.med.J. 1992. -Vol. 305, № 6859. - P.941943.

188. Donaldson C., Wrigh K., Maynard A. Geriatric day hospitals on trial // Hlthsoc. Serv. J.- 1985,-Vol. 95, № 4971,-P. 1332 1333.

189. DRY and the Prospective Patient System: a Guide for Physicians. Chicago, American Medical Association. - 1993. - 40 pp.

190. Eggerstein S.C., Berg A.O, Is it good practice to treat patients with uncomplicated myocardial infarction at home// J. Amer. med. Ass.- 1984 Vol. 281, № 3- P. 349-350.

191. Eschmann P. Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Organen der spitalexternen Krankenpflege//Ther. Umsch.- 1986.- Bd 43, № 8,- S. 663 666.

192. Evans G.G. Care of the elderly in the United Kingdom// Wld Hosp-1982,-Vol. 19, № 1 -2.-P. 25 28.

193. Fackelrnann K.A. Home health agencies struggling with revised Medicare regulations//Mod. Hlth Care.- 1985,- Vol. 15, № 20.- P. 66 66.

194. Felter R. Diagnostic Related Groups the Product of Hospital // Clin.Research. 1994. - V.321. - № 3. - P.336-340.

195. Fisk A.A. Comprehensive health care of the elderly // J. Amer. med. Ass.- 1983.- Vol. 249, № 2.- P. 230 236.

196. Fleming D.M. Home visiting and the influence of social status // Allget-neinmedizin.- 1984.- Bd 13, № 2 S. 45 - 50.

197. Friedman W.R. The security analist's perspective of home care // Hlth Industry today. 1984.- Vol. 47, №1.- P. 82 - 83.

198. Galton P,. Chronic diseases and their . implications for riurse-physician collaboration in ambulatory care: A structural and occupational perspective // Bull. N. Y. Acad. Med.- 1986. Vol. 62,№ 3,- P. 237 - 249.

199. Gardeiii G., Nordenti J., Bonazzidel Pogget to P.L. Day hospital di Forli: primo triennio di attivita // Gerontol.- 1984. Vol. 32, № 1. - P. 9 - 20.

200. Gi Heard C.J. The impact of psychogeriatric day care on the pa tien t's supporting re la tives // HI th Bull. 1985,- Vol. 43, - № 4. - P. 198 - 208.

201. Gibson D., Rowland D. Community vs institutional care: The care of the Australian aged // Soc. Sei. Med.- 1984. Vol. 18, № 11. - P. 997 - 1004.

202. Ginzberg E. Medical progress: How much money will it take? // J. med. Educ.- 1984,- Vol. 59, № 5.- P. 367 372.

203. Gray M.J.A. Health for all elderly people by the year 2000//Lancet-1982,- Vol. 2, №8306.- P. 1036 1038.

204. Greenberg D.S. The Clintons present their health plan // Lancet. 1993. - Vol.342,-№8874.-P.797

205. Greer D.S., M o r V. An overview of national hospice study findings // J. Chron. Dis. 1986. - Vol. 39. - № 1. - P. 5 - 7.

206. Grossha us A., Ehma n n G., Leissa H. Der Facharzt fiir Allgemeinmedizin in der DDR, cine tragende Säule in der ambulanten medizinscher Grundbetreuung // Z. klin. Med. 1985. - Bd 40 - № 11. - S. 829 - 832.

207. Gunning-Schepers L., Leroy X., Wals de P. Home care as an alternative to hospitalization: A case study in Beigium // Soc. Sei. Med 1984. - Vol. 18. - № 6. -P. 531 - 537.

208. Hang N.Q. Home care for 'the ill elderly who benefits?// Ainer. J. Publ. Hlth.- 1985. - Vol.76. - № 2. - F. 127 - 128.

209. Haywood S. Private homes, in perspective//Hlth Soc.Serv. p.- 1986-Vol. 96.-№5010.-P. 1020- 1021.

210. Health Care Financing Review. HCFA, 1992.

211. Heines A. Health Care in Brazil // Brit.med.J. 1993. - Vol. 306, № 6876. - P. 503-506.

212. Hengster L.K. Medicare 1986: Can society afford quality phjsiciari care? Peart 1 // Geriatrics. 1986. - Vol. 41 - № 9. - P. 19 - 25.

213. Herzmann C., H a y e s M. Will the elderly rea ly bankrupt us with increased health care costs'? // Canad J. Publ. Hlth 1985. - Vol. 76. - № 6. - P. 373 -377.

214. Home care who cares?//New Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 314. - № 14.-P. 917-920.

215. Il'day hospital: Una denominazione d'origine non controll-ata // J. Gerontol. 1984.-Vol. 32.-№ l.-P. 3-5.

216. Imamura K. A critical look at health reseach in Japan // Lancet. 1993. -Vol.342. - № 8866. - P.279-282.

217. Impallomeni M. Filosofia e strategia generate del servize geriatrici in Gran Bretagna // J. Cierontol. 1982. - Vol. 30 - № 2. - P. 110 - 122.

218. Imperante L. Opportunities in joint venture working with the healthcare professional // Hlth Industry today. 1985. - Vol. 48 - № 7. - P. 30 - 33.

219. Insurers see cost benefits of home care // Hospitals. 1984. - Vol. 58. -№5,- P. 46-46.

220. Issakov A., Richter N., Tabokov S. Health core eguihnent and clinical tngineering in central and eastern Europe // Health Word. 1994. - Vol.2 - № 5. -P. 167.

221. Jacksojn J. A. Factors associated with institutional care of the eldrly // Canad. J. publ. Hlth. 1985. - Vol. 76. - № 4. - P. 255 - 258.

222. Klein S., Riddell A.V. Hospice care: two health care facilities take a unique approach // Hosp. Hlth Serv. Admin 1983. - Vol. 28. - № 2. - P. 31 -42.

223. Klimo F. Dispenzarna starostlivost formou domaceho lekara- Cs. Zdrav- 1986.-Vol. 3.-№5.-P. 214-217.

224. Karvonen M.J. Health challenges of the developed world. Hygiene. -1992. - Vol.XI. - № 2, (Suppl.). - P. 18-23.

225. Kauer R.T., Silvers J.B., Teplensky J. The effect of fixed payment on hospital costs // J.health Polit. Policy Law. 1995. - Vol.20. - № 2. - P.303-327.

226. Klein R. Prevention at the sharp end // Hlth Soc. Serv. J. 1984. - Vol. 94. - № 4886. - P. 262 - 262.

227. Kohler F.Ch. Der Hausarzt und die Betreuung Chronisch Kranker // Z. arztl. Fortbild. 1984. - Bd 78. - № 12. - S. 465 -469.

228. Kurtz K.J., Goodman P.H. The adult medicine specialist// Amer. J. Med.- 1985. Vol. 78. - № 5. - P. 12S - 127.

229. Kutzin J., Barnum H. How health in surance affects the delivery of health care in developing countris. The World Bank. Policy Research Worrings Papers. - Washington, 1992.

230. Lodge B. A model service based on needs // Hlth Soc. Serv: J 1986-Vol. 96. -№ 4984,- P. 144- 145.

231. Loop F.D. You are in charge of cost // Ann. Thoras. Surg. 1995. -Vol.60.-№ 5.-P. 1509-1512.

232. Loop F.D. You are in chayge fo cost ann // Thorac. Surg. 1995. -Vol.60.-№ 5,-P.1509-1512.

233. Lown B. // Jap. Circ.J. 1991. - Vol.54. -№ 6. - P.581-602.

234. Lunt B. Terminal cancer care services: recent changes in regional inequalities in Great Britain // Soc. Sci. Med. 1985. - Vol. 2. - № 7,- P. 753 - 759.

235. Mc. Carthy M. Clinton's health care reforms // Lancet. 1993. -Vol.342.-№ 8869.-P.486.

236. Mc. Ginnis J.M., Pichmond L.B., Brandt E.N. et.al. Health progress in the United States // JAMA. 1992. - Vol.268. - № 18. - P.2545-2552.

237. McCarthy M. Clinton's health care reforms // Lancet. 1993. - Vol.342. - № 8869. - P.486.

238. Medicare and Medicaid. A statistical profile//Hlth Industry today. -1984.- Vol. 47. № 1.- P. 58 - 68.

239. Medicare, Medicaid costs controlled through home care // Hospitals. -1984.- Vol. 58. № 5. - P. 46 - 46.

240. Medicare-certified home health care agencies expand // Hospitals1984.- Vol. 58. № 18. - P. 78 - 78.

241. Nafis Sadik. Healthy people in numbers the word cam support // Word Heath Forum. Vol.12. - 1991. - P.347-354.

242. Neff, Gerard Anderson. Crotecting Children with chranie illness in a competitiree marketpeace // JAMA. december 20. - 1995. - Vol.274. - № 23.

243. Parkes C.M. Terminal care: Home, hospital, of hospice // Lancet.1985.-Vol. 1. № 8421. - P. 155 - 157.

244. Patman D.E., Konrad T.R., Ricbetts T.S. The comparative retention of National Health Servise corps and other rural physians // JAMA. 1992. - Vol. 268. -№ 12. - P.1552-1558.

245. Pave lie Z., Terzic L., Bagdanovic M., Pavlovic N. Definicija kucnog lecen.ja i factori koji zahtevaju neophednost uvodenja i razvoja sluzbe Rucnog lecenja//Zdrav. Zastita.- 1985.- Vol. 14. № 8. - P. 34 - 46.

246. Pavelic Z., Nemanja C., Milutinovic N. et al.Planiranje i Koordinacija rada sluibe kucnog lecenja // Zdrav.Zastita 1985 - Vol. 14. - № 10. - P. 34 - 44.

247. Poletti R.A. Strategies interdisciplinaires pour la prevention; L'apport des praticiens en soins infirmiers // Soz. Pravent.Med. 1985. - Vol. 39. - № 3-P 168- 169.

248. PPS, may hurt care quality // Mod. Hlth Care. 1985. - Vol. 15. - № 25.-P. 32-32.

249. Primrose W.R., Capewell A.E. Registered nursing home places caring for the elderly within Scotland // Hlth Bull. 1986. - Vol. 44. - №2. - P. 81 - 84.

250. Quality assurance activities needed for home health // Hospi-tals-1985.-Vol. 59. -№ 13.-P. 56-57.

251. Redelmeier D.A., Fuchs V.R. Hoshital expenditures in the United States and Canada // N. Engl. J. med. 1993. - Vol.328.-№11. - P.772-778.

252. Redmon D.P., Yakodoski P.J. The nominal and real effects of hospital budgets in France // Inquiry. 1995. - Vol.32. - № 2. - P. 174-183.

253. Rising margin trends shifting in third quarter // Hospitals. 1986. - Vol. 60. - № 3. - P. 76-77.

254. Rivein A.U. The most cost-effective and quality-effective factor in medical care-welltrained, conscientious primary care physicians // West. J. Med. -1985. Vol. 143. - № 3. - P. 399 - 400.

255. Roberts J.L. Meeting on Health Care Reforms in Europe // l-st.-Madrid.1992.

256. Roberts J.S. Clinton outlines plan to fix American health system // Brit, med. J. 993. - Vol.307. - № 6908. -P.813-814.

257. Robinson R., Dorozinski A. Paying doctor in Europe // Brit.med.J. -1991 Vol.303. № 6807. - P.874-875.

258. Ron A., Abel Smith B., Tamburi G. Health in surance in developing countries.-Geneva. - 1990.

259. Rudin S., Je sion M. Baycresf: It tries hard to ke'ep patients out // Dimens. Hit ( Serv. - 1983. - Vol. 60. - № 7. - P. 22-22.

260. Schoefer W. Health care in the 1990: challenges facing Europes hospitols // Health Word. 1994. - Vol. 2 - № 5. - P. 57.

261. Scott A., Parkin D. Stigating hospital efficiency in the new nhs: the role of the translong cost function // Health Econ. 1995. - Vol.4. - №5. - P. 467-478.

262. Scott A., Parkin D. Investigating hospital efficiency in the new nhs: the role of the translog cost function// Health Econ.-1995.-Vol.4. №6. - P. 467-478.

263. Scull A. Deinstitutionalization and public policy // Soc. Sci. Med. -1985. Vol. 20. - № S. - P. 545 - 552.

264. She r woo d S., Norris J.N., Ruchlin H.S. Alternative paths to long-term care: nursing home, geriatric day hospital, senior center and domiciliary care options // Amer. J. publ. Hlth. 1986. - Vol. 76. - № 1. - P. 38 - 44.

265. Simon G.E., Von Korff M., Barlow W. Health care costs of primary care gyves with recognized depression // Arch. Gen. Psychiatry.-1995. -Vol.52. № 10. — 0-856

266. Simon Y.E. Von Korff M., Barlov W. Health core costs of primary cfre patients with recongni zed depression // Arch. Yen. Psichiatry. 1995. - Vol.52. -№10.-P. 850-856.

267. Smith A.M., Robertson R. An assessment of the elder ly patient in a new town general practive // Hlth Bull. Vol 42. - № 3. - P. 234 - 251.

268. Snajdr J., Thic 1 L. 30 let obvodniho systemi v CSSR voj a perspektivy // Cs. Zdrav. - 1984. - Vol. 5. - P. 193 - 205.

269. Spratt G. From institution to community A move that must be planned // Hlth Soc. Serv. J. - 1986. - Vol. 96. - № 4980. - P. 14 - 16.

270. Stajkovac A. Kucno lecenje u domu zdravlja Lemun II Zdrav. Zastiia. -1983.-Vol. 12.-№ 7.-P. 35 -39.

271. Tanished inages of old age // Hlth Soc. Serv. 1983. - Vol. 93. - № 4864.-P. 1105 - 1105.

272. Tedesco J.A. Elderly require shift in hospital resources // Hospitals. -1985. Vol.59. - № 12.- P. 53, 58, 63.

273. Tousignant P., Guttmann R.D., HoIIomby D.J. Transplantation and home hemodialysis: their cost effectiveness //3. Chron Dis. 1985. - Vol. 38. - № 7.- P. 589-601.

274. Verbeten N., Ingruber H. Heimkrankendienste in den USA cine Alternative zur, institutionellen Versorgung auch fiir Osterreich? // Ost. Krankenh-1985.- Bd 26. - № 2. - S. 78 - 82.

275. Vilner D. Hospital leads way in community approach to caring for elderly // Hospitals. 1981. - Vol. 55, № 5.- P. 83 - 86.

276. Visschedijk J.H., Liywalii I.M., van Oosterhout J.J. Pilot project for cial decentralization in Senanga, Zambia // Trop. Geogr. Med.-1995. Vol.47. - № 1. -P.39-42.

277. Vukovic Z. Aktuelna pitanja kucne nege i pomoci u okvirima drustvene zastite ostatelih gradana // Zdrav. Zastita.- 1985.- Vol. 14. № 12. - P. 26 - 30.

278. Vukovie Z., Tr if kov ir'. V. Aktuelna pitanja zdravstvene 1 zastite ostarelop stanovniStva // Zdrav. Zaltita. 1983.- Vol. 12. - № 3. - P. 36 - 41.

279. West P., I lis ley R., Kelman H. Public preferences for the care of dependency groups // Soc. Sei. Med. 1984. - Vol. 18. - №4. - P. 287 - 295.

280. Whitney R. Controlling costs and maintaining qua'lity // Wld Hosp. -1985.-Vol. 21. -№ 4. P. 85 - 86.

281. Wieland D., Rubens tein L.Z., Ouslander,I.G., j N a r tin S.E. Organizing an academic nursing home. Impacts on institutionalized elderly // J. Amer. med. Ass.- 1986.- Vol. 255. № 19. - P. 2622 - 2627.

282. Wilkin D., Whitehouse C. General practice in five European countries: Finland, Ireland, Netherlands, Spain, United Kingdom.-EVR/ICP/PHC 399/gOl.

283. Yuan Xiao Hong. Child health in China // Chinese med. J. 1992. -Vol.3.-№. - P.21-24.