Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому

На правах рукописи

АНИСИМОВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ВИДАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОМУ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской / академии им. И.И. Мечникова.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учревдение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «^>> 2002 г. в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д. 208.086.02 ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. ^

Автореферат разосланУ-г— февраля 2002 г.

В.С. Лучкевич

А.М. Ветитнев

В.И. Орел К.И. Шапиро

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор_Л.В. Воробьева

Р//&ЛЯ1, с

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В современных условиях реформирования здравоохранения осуществляется структурная перестройка системы госпитализации детей, сопровождающаяся возрастанием роли внестационарных форм лечения и увеличением спроса на оказание специализированных видов медицинской помощи на дому (Шапиро К.И., 1969; Гончаренко В.Л., 1987; Вишняков Н.И., 1990; Поляков И.В., 1993; Овчаров В.К., 1994; Ваганов H.H., 1997; Баранов A.A., 1999; Чичерин Л.П., 2000; Орел В.И., 2000; Щепин О.П., 2001; Юрьев В.К., 2001; Куценко Г.И. 2001; Шевченко Ю.Л., 2001 и др.). В условиях ухудшения показателей общественного здоровья (особенно здоровья детского населения), важное значение имеют исследования с обоснованием организационных форм гигиенического и медико-социального обеспечения семьи ребенка (Гринина О.В., 1989; Веселов Н.Г., 1990; Юрьев В.К., 1992; Лучкевич B.C., 1995; Орел В.И., 1997; Маймулов В.Г., 1998; Кучеренко В.З., 1999; Кротин П.Н., 1999; Тимофеев В.П., 1999; Кича Д.И., 2000 и др.).

Однако до сих пор имеется мало научных публикаций и исследований в области организации специализированной поликлинической помощи детям на дому. Отсутствует характеристика детского контингента, требующего такой помощи на дому и не определены группы риска семей по медико-социальным характеристикам образа жизни. Не раскрыты взаимосвязи в деятельности врачей-специалистов и участковых врачей-педиатров, вспомогательных служб детских поликлиник при оказании медицинской помощи детям на дому. Не изучено мнение самих врачей-специалистов и родителей, пользующихся специализированной помощью на дому, о ее качестве. Недостаточно аргументированных нормативов деятельности медицинского персонала при обслуживании пациентов на дому.

В концепции «Основных направлений развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года» определены основные направления реформирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, включающие реструктуризацию поликлиник, развитие стационарозамещающих технологий и кон-

сультативной помощи, создание служб по оказанию медицинской помощи на дому, отделений профилактики заболеваний, скрининга и реабилитации. Необходимы маркетинговые исследования потребности в специализированных видах медицинской помощи на дому и медико-экономические исследования с оценкой эффективности организационных форм (Филатов В.Н., 2000; Поляков И.В., 2001; Лучкевич B.C., 2001 и др.).

Цель исследования - научное обоснование организационных форм и потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому.

Основные задачи исследования:

- разработать программу комплексного медико-социального исследования потребности детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому;

- определить группы риска семей по социально-гигиеническим и медико-экономическим характеристикам образа и качества жизни;

- представить сравнительную оценку состояния здоровья детей на изучаемой административной территории;

- выявить особенности оказания специализированной медицинской помощи детям на дому с учетом их состояния здоровья и образа жизни семей;

- определить критерии оказания внестационарных видов медицинской помощи;

- изучить потребность в специализированных видах медицинской помощи на дому и оценить эффективность организационных форм.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые разработана программа медико-социального изучения потребности городского детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому с учетом состояния их здоровья и особенностей образа жизни их семей. Определены группы риска по медико-социальным и социально-экономическим характеристикам основных видов жизнедеятельности семьи. Дана оценка уровня заболеваемости детей на педиатрических участках на административной территории городского района. Впервые представлено обоснование потребности детского контингента в специализированных видах медицинской

помощи на дому. Проведено медико-социологическое изучение среди родителей особенностей образа жизни семей, качества медицинской специализированной помощи на дому и в детских поликлиниках. Изучено мнение врачей о качестве и эффективности специализированной медицинской помощи на дому. ¡Впервые проведен хронометраж деятельности врачей, обслуживающих детей на дому. Изучена эффективность организационных форм основных видов специализированной помощи на дому, оценен уровень, доступность и качество консультативно-диагностической помощи детям.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить научное обоснование организационных форм и потребности в специализированной медицинской помощи детям на дому. Использование методики по выявлению семей медико-социального риска дает возможность амбулаторно-поликлиническим учреждениям и лечебно-диагностическим центрам проводить маркетинговые исследования, определять потребность в лечебно-оздоровительных услугах, осуществлять экономически рентабельное планирование и координацию деятельности специалистов лечебно-профилактических учреждений и медицинских диагностических консультативных центров, учреждений санитарно-эпидемиологического надзора и др. Выявленные закономерности распространенности хронических форм заболеваний у детей позволяют использовать предложенные организационные формы на дому с учетом групп риска основных видов жизнедеятельности и социально-экономических условий семьи. Результаты медико-социологических исследований среди родителей и среди врачей-специалистов позволяют оценить качество и эффективность специализированной медицинской помощи на дому, оптимизировать организационные формы и доступность этой помощи. Данные хронометража врачебной деятельности могут быть использованы для обоснования штатно-кадрового обеспечения детских поликлиник и специализированных центров. Предложенные наиболее информативные критерии основных видов жизнедеятельности семьи и здоровья детей рационально использовать при составлении семейного паспорта и

других учетных документов, необходимых при обслуживании детей на дому.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Организационные принципы оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому», утвержденных городским Комитетом по здравоохранению (2002 г.).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на:

- Международной конференции «Экология и развитие Северо-Запада России» (Санкт-Петербург, 1998 г.);

- Общероссийской научно-практической конференции «Эколого-гигиенические проблемы сохранения здоровья населения» (Москва-Нижний Новгород, 1999 г.);

- Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона» (СПб, СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000 г.);

- Региональной научно-практической конференции, «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, Государственная педиатрическая медицинская академия, 2000 г.);

- Международной научно-практической конференции «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы», (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора научной литературы, описания базы и методики исследования трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Список литературы содержит 302 источника, в том числе 118 - иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 6 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Программа комплексного медико-социального исследования потребности детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому.

2. Результаты медико-социологического изучения мнения родителей и врачей-специалистов детских поликлиник для оценки доступности оказания медицинской помощи детям на дому и определения резервов расширения ее объема и повышения качества.

3. Показатели структуры и уровня заболеваемости детей на изучаемой административной территории.

4. Результаты хронометража основных видов врачебной деятельности при оказании специализированной помощи детям на дому.

5. Показатели потребности, доступности, качества и эффективности специализированных видов медицинской помощи детям на дому.

6. Эффективность организационных форм медицинской помощи детям на дому.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели, задачи, показаны научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению организационных основ специализированной медицинской помощи детям на дому, оценке стационарозамещающих технологий в условиях реформирования здравоохранения.

Во второй главе представлены программа, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статис-тического исследования.

Основными базами для исследования были выбраны пять детских поликлиник и детский консультативно-диагностический центр Приморского района Санкт-Петербурга. Проведено обследование 342 детей в возрасте от 0 до 14 лет с оценкой

GbtA,

jb г их состояния здоровья и образа жизни их семей. Медико-j ' > социологическим исследованием были охвачены 224 матери.

Проведена экспертная оценка доступности и качества медицинской помощи с определением критериев внестационарных видах медицинской помощи (87 врачей). Выполнен организационный эксперимент по организации этапной специализированной медицинской помощи детям на дому. Проводился анализ первичной медицинской документации поликлиник (19982000 гг.), амбулаторных медицинских карт детей, получавших специализированную медицинскую помощь на дому, журналов вызовов врачей-специалистов на дом и др. Общий объем составил более 3600 проанализированных показателей. Изучена структура затрат рабочего времени (функция) врачей-специалистов при обслуживании одного ребенка в детской поликлинике и на дому (методом хронометража). При этом все виды врачебной деятельности были сгруппированы в блоки (диагностическая работа; лечебная; организационно-методическая; профилактическая; работа с документацией; непроизводственные затраты времени).

В процессе исследования использовались методы санитар-но-статистического, медико-социологического, маркетингового и медико- экономического анализа, проведения хронометража, организационного эксперимента и др. с расчетом относительных и средних величин, оценкой достоверности, взаимосвязей (%2, сопряженности, корреляции), и др. с использованием компьютерных программ (Biomedical Computer Programs).

В третьей главе представлены группы семей по социально-гигиеническим и медико-экономическим характеристикам образа и качества жизни. Распределение по социальному положению матерей, детям которых оказывалась специализированная помощь на дому, свидетельствует, что 42,0% из них отнесены к группе служащих, 34,4% - рабочие, 9,0% - учащиеся, 8,4% -временно неработающие и 6,2% - домохозяйки. Более половины (64,7%) семей являются полными, 15,2% отнесены к неполным семьям (только мать с ребенком), а 4,5% семей состоят из матери с ребенком и ее родителей. Возраст детей в семьях преимущественно старше 10 лет (40,9%) и 3-7 лет (26,9%). Основная часть (86,2%) семей проживает в отдельной квартире, при

этом (62,1%) детей не имели отдельной комнаты, а жилая площадь на члена семьи почти у половины семей составляет всего 6-8 м2. Часть семей (4,0%) снимают жилую комнату, а 2,7% проживают с детьми в общежитиях. Из общего бюджета времени матери затрачивают на хозяйственно-бытовую деятельность ежедневно более одного часа и такое же время на приготовление пищи (70,9%). Данные медико-социологического анализа свидетельствуют, что 46,8% матерей неудовлетворительно оценивают условия своей хозяйственно-бытовой деятельности, а 48,2% отнесены к группе относительного риска и 10,8% к группе абсолютного риска по своим жилищно-бытовым условиям. Средний ежедневный доход на одного члена семьи (с учетом всех источников) в 47,1% случаев меньше прожиточного минимума, а 41,5% на уровне прожиточного минимума и у 11,4% семей выше прожиточного минимума. При оценке качества и характера питания детей, которым оказывалась медицинская помощь на дому, установлено, что в 70,6% случаев выявлены нарушения принципов рационального питания. Установлена зависимость кратности и качества питания от типа семьи, материального положения и числа детей в семье (р<0,01). К группе относительного риска по качеству питания можно отнести 27,7% детей, а к группе абсолютного риска - 12,5% детей. В ежедневном рационе питания детей отмечается недостаток основных продуктов (мясных, молочных, овощных, рыбных), особенно в неполных семьях. Установлено, что у 17,9% детей наблюдался дефицит массы тела, а 8,5% имели избыточную массу тела и 1,8% страдали ожирением.

Выявлена тенденция увеличения доли матерей, злоупотребляющих курением (группа абсолютного риска -20,5%) и часто употребляющих спиртные напитки (группа абсолютного риска -9,4%). Отмечается низкий уровень физической активности детей. Только 7,6% детей регулярно занимается физкультурой, а 28,1% детей вообще не выполняет физических упражнений и не занимается спортивными играми. Основными причинами низкой физической активности являются: недостаток финансовых возможностей и высокая стоимость занятий в спортивных секциях (34,8%), лень и неорганизованность ребенка (15,2%), недостаток времени (10,7%), отсутствие условий в квартире (10,7%), неуме-

ние организовать досуг (9,8%), усталость ребенка от занятий в школе (9,4%) и др. Выявлен низкий уровень мотивации родителей и детей к занятиям физической культурой (35,7% детей и 22,3% родителей не считают физическую активность необходимой для укрепления здоровья). Общеизвестно негативное влияние неблагополучного психологического микроклимата в семье на психическое развитие ребенка. Данные медико-социологических исследований свидетельствуют, что частые конфликтные ситуации возникали в 12,1% семей, периодические конфликты отмечены у 79,5% семей.

Отмечаются частые (7,0%) и периодические (61,2%) - стрессовые ситуации в детских учреждениях и школах. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и гигиенической грамотности родителей. Значительная часть (23,7%) матерей недооценивает сложность имеющихся заболеваний у своего ребенка, не знает факторов риска образа жизни родителей, влияющих на здоровье детей (29,9%), не проявляет беспокойства о том, что длительность заболевания у ребенка 2-5 и более лет (43,3%), а 77,2% родителей самостоятельно прерывали назначенный ребенку курс лечения. При заболевании ребенка на ранних стадиях обращались в детскую поликлинику не более 39,9% матерей, а 44,2% обращались за медицинской помощью только когда их ребенку становилось «очень плохо». Менее половины опрошенных родителей обладают навыками оказания доврачебной помощи при необходимости остановить кровотечение, при травмах, при ожогах, при обморожении, а две трети родителей не умеют готовить диетические блюда, отвары, настои и др. По мнению родителей основные гигиенические знания при заболевании они получают от медицинских работников (65,2%). Овладение практическими навыками ухода за больным ребенком родители получали при вызове медицинских работников на дом (67,2%), и на амбулаторном приеме в поликлинике (27,2%).

В четвертой главе представлена оценка состояния здоровья детского населения изучаемой административной территории (Приморского района СПб). Проведенное исследование свидетельствует, что первые места в структуре заболеваемости детей занимают (в порядке ранжирования) болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств, травмы и отравле-

ния, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов пищеварения. По уровню распространенности заболеваний , у детей 0-14 лет выше городского уровня заболеваемость органов дыхания, травм и отравлений, болезней крови, кроветвор-. ных органов, эндокринной системы, кровообращения и моче-.,,, половой системы. Анализ свидетельствует, что среди 1368 де-,.;. тей-инвалидов в Приморском районе высок удельный вес забр- . леваний нервной системы и органов чувств (36%), врожденных,, аномалий развития (25%), болезней органов дыхания (9,2%), эндокринной системы (7,9%), новообразований (4,5%). В структуре причин госпитализации детского населения преобладают травмы (25,1%), болезни органов дыхания (20,1%), инфекционные болезни (12,7%), болезни органов пищеварения (11,6%). Данные медико-экономической оценки свидетельствуют, что наиболее дорогостоящим является госпитализация детей с патологией центральной нервной системы. Стоимость лечения 4,3% детей с этой патологией составляет 15% от стоимости госпитализации всех детей. При этом установлено, что 30% детей с патологией центральной нервной системы госпитализировались по 2-3 раза. Совершенствование организационных форм внестационарной помощи и специализированной помощи детям на дому способствовали значительному экономически рентабельному снижению потребности в госпитализации. Почти у половины (43,3%) обследуемых детей, которым оказывалась специализированная медицинская помощь на дому длительность заболевания составляла от 2 до 5 лет и только у 14,7% детей длительность заболевания менее одного года. У остальных детей заболевание продолжается более 5лет. За оказанием специализированной медицинской помощи детям на дому в среднем за год обращалось 25,9% семей. Из общего числа обратившихся 5,4% детей имели инвалидность, 53,1% детей имели хронические формы заболеваний. Доля детей с ограниченной подвижностью составила 2,7%. Значительная часть (39,7%) детей находятся под диспансерным наблюдением. Обращаемость за получением специализированной медицинской помощи на дому за последние годы значительно возрастает. Так, по сравнению с 1998г., принятым за 100%, этот показатель составил: в 1999г.-109,2%, в 2000г. - 127,6%, в 2001 г. - 133,4%.

В пятой главе представлено обоснование организационных форм и потребности детей в специализированных видах медицинской помощи на дому. Дана количественная и качественная оценка структуры и потребности в специализированной медицинской помощи в детской поликлинике №1 (с преобладанием новых организационных форм специализированной медицинской помощи детям) и в типичной городской детской поликлинике №2, аналогичной по возрастно-половому составу детского контингента. Установлено, что в поликлинике №1 удельный вес вызовов врачей-специалистов для проведения лечебно-диагностических мероприятий в динамике по годам снижается (1998г. - 67,9%); 1999 - 59,2%; в 2000г. - 48,6%) при увеличении доли вызовов с целью проведения консультативных услуг (27,2%; 35,3% и 43,9%) и профилактических мероприятий (4,9%; 5,5% и 7,5%). В поликлинике №2 эти показатели достоверно ниже и не имеют благоприятной тенденции в динамике. В структуре вызовов врачей-специалистов на дом преобладают самостоятельные вызовы родителями (в поликлинике №1 -44,2%; в поликлинике №2 - 63,3%). На втором месте вызовы специалистов на дом по назначению участкового врача-педиатра (в поликлинике №1 - 39,6%; в поликлинике №2 -28,3%). Доля вызовов по назначению зав. отделением детской поликлиники (соответственно: 6,7% и 1,9%) и при рекомендациях других специалистов (9,5% и 6.5%). В детской поликлинике №1 отмечается более упорядоченное распределение вызовов врачей-специалистов, сокращается доля самостоятельных вызовов родителями (1998 г. - 57,6%; 1999 - 42,3%; 2000 -34,6%), в то время как в поликлинике №2 (соответственно: 62,3%; 63,5%; 63,8%), что необоснованно увеличивает врачебную нагрузку и объем работы специалистов. В поликлинике №1 в динамике увеличивается доля вызовов специалистов на дом по назначению врача-педиатра, зав. отделением и других специалистов, что свидетельствует об улучшении преемственности между участковым педиатром, врачами-специалистами поликлиник и диагностических центров. Наибольшая потребность в специализированных видах медицинской помощи детям на дому среди детей до 3 лет по сравнению с другими возрастными группами (в поликлинике №1 с лечебно-диагностической целью -

58,1%; с консультативной - 57,7%; при диспансеризации -55,6%; в поликлинике №2 соответственно: 58,2%; 54,6%; 64,7%). Значительно доля вызовов врачей-специалистов на дом отмечается при наличии острых форм заболеваний у детей до 3 лет -62,4%; от 3 до 7 лет - 25,5%; старше 8 лет - 12,1%). При хронических формах заболеваний структура детей другая (соответственно: 16,4%; 70,9%; 12,7%). В динамике по годам отмечена постоянная тенденция увеличения доли детей с хроническими формами заболеваний и их обострениями. Среди врачей-специалистов, оказывающих специализированную медицинскую помощь детям на дому наибольший удельный вес вызовов приходится на врача-невропатолога (в поликлинике №1 - 51,1%; в поликлинике №2 - 39,6%) и врача-оториноларинголога (31,7% и 47,6%), инфекциониста (6,4% и 5,0%). В динамике по годам отмечается устойчивая тенденция к росту доли вызовов этих специалистов. Удельный вес вызовов хирургов-ортопедов составляет - 6,4%, кардиологов - 2,8%, гастроэнтерологов - 1,5%. Это совпадает с показателями потребности в дополнительных медицинских услугах (по мнению родителей) таких специалистов как: стоматологов (66,1 на 100 обследованных семей); невропатологов (52,7); отоларингологов (47,3); гастроэнтерологов (44.2); кардиологов (34,8); офтальмологов (30,8; хирургов (26,3); пульмонологов (26,3); эндокринологов (23,2); психологов (22,8); урологов-нефрологов (21,4); дерматологов (16,5 на 100 обследованных).

Установлено, что потребность в специализированных видах медицинской помощи детям на дому, как и уровень заболеваемости детей, зависит: от уровня медицинской информированности, гигиенической грамотности и медицинской активности родителей; от состава семьи; от социального и образовательного статуса родителей; от гигиенических характеристик, хозяйственно-бытовой деятельности и жилищных условий; от медико-социальных и экономических показателей образа и качества жизни. С целью изучения доступности, качества и эффективности оказания специализированной медицинской помощи детям на дому анализировались результаты экспертной оценки 87 врачей, среди которых 66,7% составляли врачи узких специальностей, 31,0%) - участковые педиатры и 2,3% - зав. отделениями, имевшие высшую и первую врачебную категорию, значи-

тельный стаж работы (более 15 лет - 86,2%) в детских поликлиниках и проходившие повышение квалификаций по своей специальности не более 3 лет назад (44,0%). При оценке качества первичной медико-социальной помощи детям в поликлинике 56,3% из них оценивают на хорошо и удовлетворительно. Так же оценен уровень медицинской помощи детям на дому (42,5%). Одной из важнейших задач улучшения медицинской помощи, по мнению специалистов, является обеспечение своевременного обращения родителей на ранних стадиях формирования заболевания у ребенка. Отмечено незначительное число семей, обращавшихся в детские поликлиники (13,8%) и вызывавших врачей на дом (18,4%) в целях профилактики (даже в возрасте детей до 1 года - 28,7%). Среди причин позднего обращения родителей специалисты отмечают такие как: небрежное отношение родителей к здоровью своего ребенка (37,5%); невозможность пропускать работу (27,0%); малодоступность и высокая стоимость лечебно-диагностических мероприятий (20,9%); длительность ожидания приема врачей-специалистов; низкий уровень медицинской информированности и грамотности родителей и др. Проведенное исследование свидетельствует, что в современных социально-экономических условиях в связи с ростом детской заболеваемости, увеличением доли семей с хронической патологией, возрастает нагрузка на врачей-педиатров и врачей-специалистов, увеличивается длительность ожидания на прием к врачу, уменьшается количество детей, получивших своевременную медицинскую помощь.

Анализ показывает, что 26,4% родителей не выполняют рекомендаций врача-педиатра, 23,5% прерывают начатое лечение, а 50,1% родителей выполняют назначения лишь частично. При существующем низком уровне медицинской грамотности родителей врачи-педиатры не могут в полной мере в условиях приема в детской поликлинике заниматься с родителями. По мнению врачей-специалистов в домашних условиях эти функции выполняются почти в 2 раза в большем объеме. Проведенные хронометражные исследования рабочего времени врача-специалиста при вызове на дом к больному ребенку показали, что в среднем фактическая продолжительность его работы составила 2 часа 3 мин. 13 сек. Все врачебные функции специали-

ста при посещении ребенка дома были объединены в блоки: лечебно-диагностическая работа с общими затратами времени 35 мин. 25 сек. (31,8%) в поликлинике №1 и 40 мин. 55 сек. (30,4%) в поликлинике №2; организационно-методическая, занимающая 9 мин. 58 сек. (9,2%) в поликлинике №1 и 10 мин. 16 сек. (7,4%) в поликлинике №2; профилактическая деятельность с обучением родителей практическим навыкам - 25 мин.49 сек. (13,6%) в первой и 15 мин.54 сек. (11,8%) во второй поликлинике. Наибольший удельный вес рабочего времени у врачей-специалистов при вызовах на дом составляет подготовительная работа и затраты времени на дорогу - 50 мин. 17 сек. (40,6%) в среднем по двум поликлиникам. Доля времени, потраченная на установление психологического контакта врача с ребенком, составляет около 18%. Из общего бюджета времени, затраченного на подготовительную работу, более 50% приходится на дорогу из-за территориальной протяженности участка обслуживания в микрорайоне. Другие непроизводственные затраты составляют 7,4% бюджета времени врача-специалиста. Оптимизация организационных форм оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому возможна за счет увеличения продолжительности времени на приеме в поликлинике и на посещение ребенка дома, сокращение непроизводственных затрат времени за счет обеспечения транспортом, нерациональных видов деятельности, внедрения семейного паспорта, оснащение портативной аппаратурой, использование среднего медицинского персонала и др. Необходимо увеличение времени на гигиеническое воспитание родителей, на установление контакта с ребенком и психологическую подготовку (возможно включение в .штат психолога). Выбор места лечения ребенка должен определяться медицинскими показаниями, условиями и образом жизни семьи ребенка, уровнем медицинской активности родителей, штатно-кадровыми возможностями детской поликлиники и др.

выводы

1. Проведенное исследование показало, что специализированная медицинская помощь детям на дому является одним из недостаточно реализуемых возможностей повышения доступности и качества комплексного медико-социального обеспечения детского контингента, особенно в условиях преемственности общеврачебной деятельности и развития стационарозаме-щающих технологий.

2. Потребность в специализированной медицинской помощи детям на дому определяется не только уровнем заболеваемости детей (особенно наличием хронической патологии и ин-валидизации), но и особенностями образа жизни семьи. Установлен высокий удельный вес семей в группе относительного и абсолютного риска: по условиям хозяйственно-бытовой деятельности и жилищным условиям (соответственно: 48,2% и 10,8%); по социально-экономическому положению (41,5% и 47,1%); по режиму и качеству питания (27,7% и 12,5%). Выявлена тенденция к возрастанию доли матерей, злоупотребляющих курением, алкогольными напитками, с низким уровнем физической активности, медицинской информированности, с неблагополучием психологического климата в семье, а 15,2% семей отнесены к неполным семьям (только мать с ребенком).

3. При заболевании ребенка на ранних стадиях обращались в детскую поликлинику не более 39,9% матерей, а 44,2% обращались за медицинской помощью, когда ребенку становилось «очень плохо». Значительная часть (23,7%) матерей недооценивают сложность имеющегося заболевания у своего ребенка, не проявляют беспокойства, что длительность заболевания составляет 2-5 и более лет (43,3%), а 77,2% родителей самостоятельно прерывали назначенный ребенку курс лечения.

4. В структуре заболеваемости детей занимают (в порядке ранжирования) болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств, травмы и отравления, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов пищеварения. В структуре причин госпитализации детского населения преобладают травмы (25,1%), болезни органов дыхания (20,1%), инфекционные болезни (12,7%), болезни органов пищеварения (11,6%).

5. За оказанием специализированной медицинской помощи детям на дому в среднем за год обращалось 25,9% семей, из которых 5,4% детей имели инвалидность 53,1% детей имели хронические формы заболеваний, доля детей с ограниченной подвижностью составила 2,7%.

6. Установлена тенденция стабильного увеличения обращаемости за получением специализированной медицинской помощи детям на дому. По сравнению с 1998 г., принятым за 100%, этот показатель составил: в 1999 г. - 109,2%, в 2000 г. - 127,6%; в 2001 г.-133,4%.

В поликлинике с преобладанием новых организационных форм специализированной помощи детям на дому снижается удельный вес вызовов с лечебно-диагностической целью, при увеличении вызовов с целью проведения консультативных услуг и профилактических мероприятий. В этой поликлинике больше вызовов, регулируемых участковым врачом-педиатром и зав. отделением, сокращается доля самостоятельных вызовов, оптимизируется врачебная нагрузка, улучшается преемственность между врачами-педиатрами и специалистами, снижается длительность лечения детей и уровень госпитализации, развиваются стационарозамещающие технологии.

7. Наибольшая потребность в специализированных видах медицинской помощи на дому среди детей отмечается при наличии острых форм заболеваний: до 3 лет - 62,4%; 3-7 лет - 25,5%; старше 8 лет - 12,1%; при хронических формах заболеваний (соответственно: 16.4%; 70,9%; 12,7%). В динамике по годам отмечается увеличение доли детей с наличием хронических форм заболеваний. Наибольший удельный вес вызовов приходится на врача-невропатолога (в поликлинике №1 - 51,1%; в поликлинике №2 - 39,6%), врача-отоларинголога (31,7% и 47,6%), инфекциониста (6,4% и 5,0%), хирургов-ортопедов (6,4%), кардиологов (2,8%), гастроэнтерологов (1,5%). Анализ потребности в дополнительных медицинских услугах (по данным медико-социологических обследований родителей и врачей) указывает на необходимость консультаций стоматолога (66,1 на 100 обследованных семей); невропатологов (52,7%); отоларингологов (47,3); гастроэнтерологов (44,2); кардиологов (34,8); офтальмологов (30,8), хирургов (26,3); пульмонологов (26,3); эндокрино-

логов (23,2); психологов (22.8); урологов-нефрологов (21,4); дерматологов (16,5 на 100 обследованных).

8. При оценке качества первичной медико-социальной помощи детям в поликлинике 56,3% врачей-экспертов оценивают на «хорошо» и «удовлетворительно». Так же оценен уровень медицинской помощи детям на дому (42,5%). Проведенное исследование свидетельствует, что в современных социально-экономических условиях в связи с ростом детской заболеваемости, увеличением доли семей с хронической патологией, возрастает нагрузка на врачей-педиатров и врачей-специалистов, увеличивается длительность ожидания на прием к врачу, уменьшается количество детей, получивших своевременную медицинскую помощь.

9. Проведенные хронометражные исследования рабочего времени врача-специалиста при вызовах на дом к больному ребенку показали, что в среднем фактическая продолжительность его работы составила 2 часа 3 мин. 13 сек. Наибольший удельный вес рабочего времени у врачей-специалистов при вызовах на дом составляет подготовительная работа и затраты времени на дорогу - 50 мин. 17 сек. (40,6%) в среднем по двум поликлиникам. Доля времени, потраченная на установление психологического контакта врача с ребенком составляет около 18%. Другие непроизводственные затраты составляют 7.4% бюджета времени врача-специалиста.

10. Оптимизация организационных форм оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому возможна за счет увеличения продолжительности времени на приеме в поликлинике и на посещение ребенка дома, сокращение непроизводственных затрат времени. Необходимо увеличение времени на гигиеническое воспитание родителей, на установление контакта с ребенком и психологическую подготовку, желательно более широкое использование среднего медицинского персонала. Наличие консультативно-диагностических служб и реабилитационных отделений в амбулаторно-поликлинических учреждениях является эффективным, экономически обоснованным и позволяет повысить качество этого вида медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные медико-социального анализа и методика выявления семей в группах относительного и абсолютного риска по показателям образа и качества жизни должны использоваться участковыми врачами-педиатрами, врачами-специалистами и организаторами здравоохранения при реформировании системы общеврачебной практики, внестационарных видов специализированной медицинской помощи детям на дому.

2. Одной из важнейших задач для улучшения медицинской помощи, по мнению специалистов, является обеспечение своевременного обращения родителей на ранних стадиях формирования заболевания у ребенка. Повышение уровня медицинской информированности, гигиенической грамотности родителей, направленная психологическая подготовка, активное привлечение средних медицинских работников, увеличение времени на одно посещение, смещение акцентов на профилактическую работу в семье будут способствовать оптимизации специализированной медицинской помощи детям на дому. Главным врачам детских поликлиник и консультативных центров необходимо предусмотреть в штатном расписании должность медицинского психолога.

3. При выборе места лечения ребенка необходимо учитывать не только медицинские показания, но и условия жизни, образ жизни семьи, уровень медицинской активности родителей, штатно-кадровые возможности детской поликлиники. С целью оптимизации системы мониторинга здоровья ребенка необходимо использовать предложенные критерии медико-социального «Паспорта образа жизни и здоровья семьи ребенка», позволяющего распределять семьи по группам риска.

4. При планировании потребности во врачах-специалистах необходимо предусмотреть увеличение числа консультаций стоматолога, гастроэнтеролога, офтальмолога, хирурга-ортопеда, пульмонолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисимова С.В. Структура потребности в специализированной медицинской помощи детям на дому // Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды: Сб. науч. тр. СПб:СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 1998.-С.219-220.

2. Анисимова С.В. Динамика и структура хронической патологии .среди школьников Приморского района Санкт-Петербурга // -Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И.Мечникова. -СПб.- 1998.-С. 251.

3. Лучкевич B.C., Нечаева Е.Н., Котова Г.Н., Нечаева О.С., Анисимова С.В. Заболеваемость допризывников с учетом особенностей образа жизни их семей // Экология и развитие Северо-Запада: Тез. научн. докл. 3-й Междун. конф. - СПб: Ладога-Онега, 5-9 июля 1998. - СПб, 1998.-С. 67.

4. Luchkevich V.S., Nechaeva E.N., Kotova G.N., Necha-eva O.S., Anisimova S.V. Morbidity among youths of pre-conscript age considering the specifics of their families way of life // Abstract of the scientific reports of the 3d international conference "Ecology and society's development": Proceedings. - St. Petersburg: Ladoga-Onega, 5-9 july 1998. - St.-Petersburg, 1998. - P. 21.

5. Котова Г.Н., Анисимова С.В. Савельев С.И., Трухи-на Г.,М. Оказание медицинской и социально-психологической помощи детям, пострадавшим вследствие аварии на ЧАЭС // Эколого-гигиенические проблемы сохранения здоровья населения: Матер. Российской научн.-практ. конф. под ред. акад. РАМН, проф. А.И. Потапова. - Москва - Н. Новгород. - М., 1999.-С 464-465.

6. Котова Г.Н., Нечаева Е.Н., Анисимова С.В., Савельева Т.С. Инфекционная заболеваемость детского контингента в Санкт-Петербурге // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного ре-

гиона: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2000.-С. 135-136.

7. Котова Г.Н., Нечаева E.H., Савельева Т.С., Анисимо-ваС.В. Медико-социальные аспекты эпидемиологии туберкулезной инфекции в Приморском районе Санкт-Петербурга // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2000. - С. 288.

8. Лучкевич B.C., Анисимова C.B., Котова Г.Н., Пана-сюкН.В. Изучение медико-социальной активности среди подростков //Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения: Сб. науч. тр. СПб гос. педиатрической медицинской академии. - СПб.: ГПМА, 2000. - С. 125-127.

9. Лучкевич B.C., Анисимова C.B., Котова Г.Н., Пана-сюк Н.В. Гигиеническое поведение подростков с учетом образа жизни их семей // Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения: Сб. науч. тр. СПб гос. педиатрической медицинской академии - СПб.: ГПМА, 2000. - С. 128-129.

10. Лучкевич B.C., Анисимова C.B., Котова Г.Н., Пана-сюкН.В. Опыт организации стационарозамещающих технологий в педиатрической службе // Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения: Сб. науч. тр. СПб гос. педиатрической медицинской академии. - СПб.: ГПМА, 2000. - С. 187-188.

11. Котова Г.Н., Нечаева E.H., Анисимова C.B., Савельева Т.С. Инфекционная заболеваемость детского контингента с учетом особенностей уровня и качества жизни их семей // День науки: Матер. Российской научн.-практ. конф. - Липецк, 25-26 апреля 2000. - Липецк, 2000. - Ч. 1. - С. 71-72.

12. Котова Г.Н., Нечаева E.H., Анисимова C.B., Нечаева О.С. Развитие стационарозамещающих технологий при обязательном медицинском страховании // День науки: Матер, научн.-практ. конф. - Липецк, 25-26 апреля 2000. - Липецк, 2000. -4.1.-С. 106-108.

13. Анисимова C.B., Савельев С.И., Котова Г.Н., Соколова P.C., Панасюк Н.В. Влияние образа жизни семьи на состояние здоровья детей // Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации: Матер, междун. научн.-практ. конф. -

Санкт-Петербург, 23-25 мая 2001 // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.-2001.'-№2-3 (2).-С. 146.

14. Котова Г.Н., Анисимова C.B., Савельев С.И., Пана-сюк Н.В. Некоторые аспекты медицинской активности родителей // Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации: Матер, междун. научн.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 23-25 мая 2001 // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2001. - № 23 (2).-С. 154-155.

15. Анисимова C.B., Котова Г.Н., Панасюк Н.В. Потребность в специализированной медицинской помощи детям на дому // Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации: Матер, междун. научн.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 23-25 мая 2001 // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2001. - № 23 (2).-С. 87-88.

Актуальность проблемы. В современных условиях реформирования здравоохранения осуществляется структурная перестройка системы госпитализации детей, сопровождающаяся возрастанием роли внестационарных форм лечения и увеличением спроса на оказание специализированных видов медицинской помощи на дому (Шапиро К.И., 1969; Гончаренко B.JL, 1987; Вишняков Н.И., 1990; Поляков И.В., 1993; Овчаров В.К., 1994; Ваганов H.H., 1997; Баранов A.A., 1999; Чичерин Л.П., 2000; Орел В.И., 2000; Щепин О.П., 2001; Юрьев В.К., 2001; Куценко Г.И. 2001; Шевченко Ю.Л., 2001 и др.). В условиях ухудшения показателей общественного здоровья (особенно здоровья детского населения), важное значение имеют исг ледования с обоснованием организационных форм гигиенического и медико-социального обеспечения семьи ребенка (Гринина О.В., 1989; Веселов Н.Г., 1990; Юрьев В.К., 1992; Лучкевич B.C., 1995; Орел В.И., 1997; Маймулов В.Г., 1998; Кучеренко В.З., 1999; Кро-тин П.Н., 1999; Тимофеев В.П., 1999; Кича Д.И., 2000 и др.).

Однако до сих пор имеется мало научных публикаций и исследований в области организации специализированной поликлинической помощи детям на дому. Отсутствует характеристика детского контингента, требующего такой помощи на дому и не определены группы риска семей по медико-социальным характеристикам образа жизни. Не раскрыты взаимосвязи в деятельности врачей-специалистов и участковых врачей-педиатров, вспомогательных служб детских поликлиник при оказании медицинской помощи детям на дому. Не изучено мнение самих врачей-специалистов и родителей, пользующихся специализированной помощью на дому, о ее качестве. Недостаточно аргументированных нормативов деятельности медицинского персонала при обслуживании пациентов на дому.

В концепции «Основных направлений развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года» определены основные направления реформирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, включающие реструктуризацию поликлиник, развитие стационарозамещающих технологий и консультативной помощи, создание служб по оказанию медицинской помощи на дому, отделений профилактики заболеваний, скрининга и реабилитации. Необходимы маркетинговые исследования потребности в специализированных видах медицинской помощи на дому и медико-экономические исследования с оценкой эффективности организационных форм (Филатов В.Н., 2000; Поляков И.В., 2001; Лучкевич B.C., 2001 и др.).

Цель исследования - научное обоснование организационных форм и потребности в специализированных видах медицинской помощи детям на дому.

Основные задачи исследования:

- разработать программу комплексного медико-социального исследования потребности детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому;

- определить группы риска семей по социально-гигиеническим и медико-экономическим характеристикам образа и качества жизни;

- представить сравнительную оценку состояния здоровья детей на изучаемой административной территории;

- выявить особенности оказания специализированной медицинской помощи детям на дому с учетом их состояния здоровья и образа жизни семей;

- определить критерии оказания внестационарных видов медицинской помощи;

- изучить потребность в специализированных видах медицинской помощи на дому и оценить эффективность организационных форм.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые разработана программа медико-социального изучения потребности городского детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому с учетом состояния их здоровья и особенностей образа жизни их семей. Определены группы риска по медико-социальным и социально-экономическим характеристикам основных видов жизнедеятельности семьи. Дана оценка уровня заболеваемости детей на педиатрических участках на административной территории городского района. Впервые представлено обоснование потребности детского контингента в специализированных видах медицинской помощи на дому. Проведено медико-социологическое изучение среди родителей особенностей образа жизни семей, качества медицинской специализированной помощи на дому и в детских поликлиниках. Изучено мнение врачей о качестве и эффективности специализированной медицинской помощи на дому. Впервые проведен хронометраж деятельности врачей, обслуживающих детей на дому. Изучена эффективность организационных форм основных видов специализированной помощи на дому, оценен уровень, доступность и качество консультативно-диагностической помощи детям.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить научное обоснование организационных форм и потребности в специализированной медицинской помощи детям на дому. Использование методики по выявлению семей медико-социального риска дает возможность амбулаторно-поликлиническим учреждениям и лечебно-диагностическим центрам проводить маркетинговые исследования, определять потребность в лечебно-оздоровительных услугах, осуществлять экономически рентабельное планирование и координацию деятельности специалистов лечебно-профилактических учреждений и медицинских диагностических консультативных центров, учреждений санитарно-эпидемиологического надзора и др. Выявленные закономерности распространенности хронических форм заболеваний у детей позволяют использовать предложенные организационные формы на дому с учетом групп риска основных видов жизнедеятельности и социально-экономических условий семьи. Результаты медико-социологических исследований среди родителей и среди врачей-специалистов позволяют оценить качество и эффективность специализированной медицинской помощи на дому, оптимизировать организационные формы и доступность этой помощи. Данные хронометража врачебной деятельности могут быть использованы для обоснования штатно-кадрового обеспечения детских поликлиник и специализированных центров. Предложенные наиболее информативные критерии основных видов жизнедеятельности семьи и здоровья детей рационально использовать при составлении семейного паспорта и других учетных документов, необходимых при обслуживании детей на дому.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Организационные принципы оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому», утвержденных городским Комитетом по здравоохранению (2002 г.).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на:

- Международной конференции «Экология и развитие Северо-Запада России» (Санкт-Петербург, 1998 г.);

- Общероссийской научно-практической конференции «Эколого-гигиени-ческие проблемы сохранения здоровья населения» (Москва-Нижний Новгород, 1999 г.);

- Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона» (СПб, СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000 г.);

- Региональной научно-практической конференции, «Социальная педиатрия - Проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, Государственная педиатрическая медицинская академия, 2000 г.);

- Международной научно-практической конференции «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы», (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Программа комплексного медико-социального исследования потребности детского населения в специализированных видах медицинской помощи на дому.

2. Результаты медико-социологического изучения мнения родителей и врачей-специалистов детских поликлиник для оценки доступности оказания медицинской помощи детям на дому и определения резервов расширения ее объема и повышения качества.

3. Показатели структуры и уровня заболеваемости детей на изучаемой административной территории.

4. Результаты хронометража основных видов врачебной деятельности при оказании специализированной помощи детям на дому.

5. Показатели потребности, доступности, качества и эффективности специализированных видов медицинской помощи детям на дому.

6. Эффективность организационных форм медицинской помощи детям на дому.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописи и состоит из введения, обзора научной литературы, описания базы и методики исследования трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование показало, что специализированная медицинская помощь детям на дому является одним из недостаточно реализуемых возможностей повышения доступности и качества комплексного медико-социального обеспечения детского контингента, особенно в условиях преемственности общеврачебной деятельности и развития стационарозамещающих технологий.

2. Потребность в специализированной медицинской помощи детям на дому определяется не только уровнем заболеваемости детей (особенно наличием хронической патологии и инвалидизации), но и особенностями образа жизни семьи. Установлен высокий удельный вес семей в группе относительного и абсолютного риска: по условиям хозяйственно-бытовой деятельности и жилищным условиям (соответственно: 48,2% и 10,8%); по социально-экономическому положению (41,5% и 47,1%); по режиму и качеству питания (21,1% и 12,5%). Выявлена тенденция к возрастанию доли матерей, злоупотребляющих курением, алкогольными напитками, с низким уровнем физической активности, медицинской информированности, с неблагополучием психологического климата в семье, а 15,2% семей отнесены к неполным семьям (только мать с ребенком).

3. При заболевании ребенка на ранних стадиях обращались в детскую поликлинику не более 39,9% матерей, а 44,2% обращались за медицинской помощью, когда ребенку становилось «очень плохо». Значительная часть (23,7%) матерей недооценивают сложность имеющегося заболевания у своего ребенка, не проявляют беспокойства, что длительность заболевания составляет 2-5 и более лет (43,3%), а 77,2% родителей самостоятельно прерывали назначенный ребенку курс лечения.

4. В структуре заболеваемости детей занимают (в порядке ранжирования) болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств, травмы и отравления, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов пищеварения. В структуре причин госпитализации детского населения преобладают травмы (25,1%), болезни органов дыхания (20,1%), инфекционные болезни (12,7%), болезни органов пищеварения (11,6%).

5. За оказанием специализированной медицинской помощи детям на дому в среднем за год обращалось 25,9% семей, из которых 5,4% детей имели инвалидность 53,1% детей имели хронические формы заболеваний, доля детей с ограниченной подвижностью составила 2,7%.

6. Установлена тенденция стабильного увеличения обращаемости за получением специализированной медицинской помощи детям на дому. По сравнению с 1998 г., принятым за 100%, этот показатель составил: в 1999 г. - 109,2%, в 2000 г. - 127,6%; в 2001 г. - 133,4%.

В поликлинике с преобладанием новых организационных форм специализированной помощи детям на дому снижается удельный вес вызовов с лечебно-диагностической целью, при увеличении вызовов с целью проведения консультативных услуг и профилактических мероприятий. В этой поликлинике больше вызовов, регулируемых участковым врачом-педиатром и зав. отделением, сокращается доля самостоятельных вызовов, оптимизируется врачебная нагрузка, улучшается преемственность между врачами-педиатрами и специалистами, снижается длительность лечения детей и уровень госпитализации, развиваются стационарозамещающие технологии.

7. Наибольшая потребность в специализированных видах медицинской помощи на дому среди детей отмечается при наличии острых форм заболеваний: до 3 лет - 62,4%; 3-7 лет - 25,5%; старше 8 лет - 12,1%; при хронических формах заболеваний (соответственно: 16.4%; 70,9%; 12,7%). В динамике по годам отмечается увеличение доли детей с наличием хронических форм заболеваний. Наибольший удельный вес вызовов приходится на врача-невропатолога (в поликлинике №1 - 51,1%; в поликлинике №2 - 39,6%), врача-отоларинголога (31,7% и 47,6%), инфекциониста (6,4% и 5,0%), хирургов-ортопедов (6,4%), кардиологов (2,8%), гастроэнтерологов (1,5%). Анализ потребности в дополнительных медицинских услугах (по данным медико-социологических обследований родителей и врачей) указывает на необходимость консультаций стоматолога (66,1 на 100 обследованных семей); невропатологов (52,7%); отоларингологов (47,3); гастроэнтерологов (44,2); кардиологов (34,8); офтальмологов (30,8), хирургов (26,3); пульмонологов (26,3); эндокринологов (23,2); психологов (22.8); урологов-нефрологов (21,4); дерматологов (16,5 на 100 обследованных).

8. При оценке качества первичной медико-социальной помощи детям в поликлинике 56,3% врачей-экспертов оценивают на «хорошо» и «удовлетворительно». Так же оценен уровень медицинской помощи детям на дому (42,5%). Проведенное исследование свидетельствует, что в современных социально-экономических условиях в связи с ростом детской заболеваемости, увеличением доли семей с хронической патологией, возрастает нагрузка на врачей-педиатров и врачей-специалистов, увеличивается длительность ожидания на прием к врачу, уменьшается количество детей, получивших своевременную медицинскую помощь.

9. Проведенные хронометражные исследования рабочего времени врача-специалиста при вызовах на дом к больному ребенку показали, что в среднем фактическая продолжительность его работы составила 2 часа 3 мин. 13 сек. Наибольший удельный вес рабочего времени у врачей-специалистов при вызовах на дом составляет подготовительная работа и затраты времени на дорогу - 50 мин. 17 сек. (40,6%) в среднем по двум поликлиникам. Доля времени, потраченная на установление психологического контакта врача с ребенком составляет около 18%. Другие непроизводственные затраты составляют 7.4% бюджета времени врача-специалиста.

10. Оптимизация организационных форм оказания специализированных видов медицинской помощи детям на дому возможна за счет увеличения продолжительности времени на приеме в поликлинике и на посещение ребенка дома, сокращение непроизводственных затрат времени. Необходимо увеличение времени на гигиеническое воспитание родителей, на установление контакта с ребенком и психологическую подготовку, желательно более широкое использование среднего медицинского персонала. Наличие консультативно-диагностических служб и реабилитационных отделений в амбулаторно-поликлинических учреждениях является эффективным, экономически обоснованным и позволяет повысить качество этого вида медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные медико-социального анализа и методика выявления семей в группах относительного и абсолютного риска по показателям образа и качества жизни должны использоваться участковыми врачами-педиатрами, врачами-специалистами и организаторами здравоохранения при реформировании системы общеврачебной практики, внестационарных видов специализированной медицинской помощи детям на дому.

2. Одной из важнейших задач для улучшения медицинской помощи, по мнению специалистов, является обеспечение своевременного обращения родителей на ранних стадиях формирования заболевания у ребенка. Повышение уровня медицинской информированности, гигиенической грамотности родителей, направленная психологическая подготовка, активное привлечение средних медицинских работников, увеличение времени на одно посещение, смещение акцентов на профилактическую работу в семье будут способствовать оптимизации специализированной медицинской помощи детям на дому. Главным врачам детских поликлиник и консультативных центров необходимо предусмотреть в штатном расписании должность медицинского психолога.

3. При выборе места лечения ребенка необходимо учитывать не только медицинские показания, но и условия жизни, образ жизни семьи, уровень медицинской активности родителей, штатно-кадровые возможности детской поликлиники. С целью оптимизации системы мониторинга здоровья ребенка необходимо использовать предложенные критерии медико-социального «Паспорта образа жизни и здоровья семьи ребенка», позволяющего распределять семьи по группам риска.

4. При планировании потребности во врачах-специалистах необходимо предусмотреть увеличение числа консультаций стоматолога, гастроэнтеролога, офтальмолога, хирурга-ортопеда, пульмонолога.