Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Пути совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи детям

На правах рукописи

Чвырева Наталья Владимировна

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ (НА ПРИМЕРЕ Г. РЯЗАНИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

с

1С/.'}

Рязань-2012

005011605

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Успенская Ирина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор Иванов Александр Геннадьевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр здоровья детей РАМН»

Защита диссертации состоится «4, » ^<-мД. |аУтчх2012 г. в Щ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г.Рязань, ул. Высоковольтная, 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34

Автореферат разослан « » ор 2012 г.

Учёный секретарь Диссертационного сорвч кандидат медицинских наук, доцент (О»

О.В. Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Приоритетным направлением государственной политики в сфере здравоохранения определена охрана здоровья детей, как важнейшее условие их физического и психического развития (Красавина H.A., 2006; Коротков Ю.А. и др., 2010; Минакова И.В., 2010; Медведев Д.А., 2011).

Основа медицинской помощи всем гражданам России, в том числе детям, -первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), оказываемая в амбулаторных условиях и в дневных стационарах (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»),

Внедрение новых организационных и медицинских технологий, обновление и совершенствование материально-технической и кадровой составляющей лечебно-диагностического процесса - необходимые условия обеспечения доступности ПМСП детям. Уровень доступности медицинской помощи определяется соотношением «спроса» - потребности в ней данной категории населения -и «предложения» - организации оказания медицинской помощи всех видов, форм в соответствующих условиях. Потребность в медицинской помощи определяется медико-демографической ситуацией и уровнем жизни населения (Конова С.Р., 2007; Садыков М.М., 2008; Саверский A.B., 2009).

Одна из главных проблем в отечественном здравоохранении - диспропорция в соотношении объемов и стоимости оказываемой детскому населению ПМСП и специализированной медицинской помощи. Уровень ПМСП низок и имеет тенденцию к снижению (Ильин А.Г., 2008; Достовалов В.Г., 2007; Дмитриев В.А., 2010). В то же время, уровень госпитализации и длительность пребывания больных детей в стационаре в отечественном здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Требуется комплексный подход к реорганизации здравоохранения путем наращивания ПМСП за счет передачи части объемов из ресурсоемкого стационарного звена в ресурсосберегающее амбулаторное, с преимущественным развитием профилактики, диспансеризации детей (Панков Д.Д., 2006; Альбицкий В.Ю., 2007; Намазова Л.С., 2007; Баранов A.A., 2010; Чичерин Л.П., 2010).

С целью усиления наметившейся в последние годы положительной динамики основных показателей здоровья детского населения, Правительством страны и субъектов Российской Федерации принимаются меры по смещению акцента в оказании медицинской помощи детям в общедоступное ресурсосберегающее первичное звено, что приоритетно в условиях реализации национального проекта «Здоровье» и программ модернизации российского здравоохранения (Лапин Ю.Е., 2009; Черненков Ю.В. и др., 2009; Полунина Н.В., 2011).

з

Актуальностью определяется цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоц-развития России.

Цель исследования. На основании комплексного социально-гигиенического исследования разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации и обеспечению доступности ПМСП детям.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ и дать оценку кадровым, материально-техническим и финансовым ресурсам муниципальных медицинских организаций, оказывающих ПМСП детям.

2. Изучить взаимосвязь заболеваемости детского населения, особенностей организации и доступности ПМСП, удовлетворенности законных представителей ребенка, оказанной ему медицинской помощью.

3. Провести медико-экономический анализ деятельности муниципальных медицинских организаций, оказывающих ПМСП, по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4. Дать экспертную оценку организации диспансеризации детей первого года жизни.

5. Разработать и внедрить программу медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности родителей организацией ПМСП детям в амбулаторных условиях; выявить факторы, снижающие уровень доступности и удовлетворенности.

6. Научно обосновать рекомендации по совершенствованию организации ПМСП детям.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование организации и ресурсного обеспечения первичной медико-санитарной помощи детям в условиях реализации национального проекта «Здоровье»;

- проведен медико-экономический анализ деятельности муниципальных детских амбулаторных медицинских организаций по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- дана экспертная оценка организации диспансеризации детей первого года жизни;

- разработана и внедрена программа медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности родителей организацией амбулаторной медицинской помощи детям;

- выявлены основные тенденции и факторы, понижающие уровень доступности и удовлетворенности ПМСП детям;

- обоснована целесообразность оплаты амбулаторной медицинской помощи детям по подушевому принципу;

- научно обоснованы рекомендации по совершенствованию организации ПМСП детям г. Рязани.

Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы практически применяются:

1. на региональном уровне - обоснована целесообразность оплаты амбулаторной медицинской помощи детям по подушевому принципу в рамках реализации территориальной программы ОМС (акт внедрения ТФОМС Рязанской области от 28.06.2011);

2. на муниципальном уровне - даны рекомендации по совершенствованию организации амбулаторной медицинской помощи детям (акт внедрения Управления здравоохранения администрации г. Рязани от 09.12.2011 № 3568/0114);

3. на уровне медицинских организаций - внедрена программа «Медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности родителей организацией амбулаторной медицинской помощи детям» (акты внедрения МУЗ «Детская городская поликлиника № 5» от 15.12.2010 и МУЗ «Городская детская поликлиника№3»от 14.12.2011);

4. Рязанским государственным медицинским университетом им. академика И.П. Павлова - при подготовке докладов на научно-практические конференции, лекций и семинаров, компьютерных программ для студентов и слушателей факультета последипломного обучения по специальности «социальная гигиена и организация здравоохранения» (акт внедрения от 12.12.2011).

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

- XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007);

- научно-практических конференциях молодых ученых Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2007; Рязань, 2008);

- ежегодных научных конференциях Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2006-2008);

- 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием: Молодежная наука и современность, посвященной 75-летию КГМУ (Курск, 2010);

- VII Международной научно-практической конференции.«Актуальные проблемы охраны здоровья лиц молодого возраста», посвященной 80-летию Брянского государственного университета (Брянск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России», и 1 информационное письмо.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Совершенствование организации и ресурсного обеспечения муниципальных медицинских организаций, оказывающих ПМСП детям.

2. Оптимизация диспансеризации детей первого года жизни.

3. Программа медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности законных представителей ребенка организацией амбулаторной медицинской помощи детям.

4. Оптимизация оплаты амбулаторной ПМСП детям в системе обязательного медицинского страхования.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 158 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 28 таблицами, 25 рисунками, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 211 источников, в том числе: 132 отечественных и 79 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту, отражено личное участие автора.

В первой главе дан подробный анализ отечественной и зарубежной литературы по оценке состояния здоровья детского населения, основным проблемам организации медицинской помощи детям в амбулаторных условиях, вопросам модернизации отечественного здравоохранения и повышению доступности медицинской помощи детям.

Во второй главе представлена программа, методы и объекты исследования. В качестве базы для проведения исследования были выбраны оказывающие ПМСП детям медицинские организации, имеющие статус юридических лиц, типичного для России областного центра - города Рязани - с общей численностью детского населения на 01.01.2010 - 135399 человек. Предмет исследования - организация ПМСП детям: организационные технологии, кадровый потенциал, техническое оснащение лечебно-диагностического процесса, экономические аспекты. Объект исследования: дети от 0 до 17 лет 11 месяцев и 29 дней; законные представители (родители) детей, получающих ПМСП; медицинские работники.

Методологические и методические основы проведённого исследования представлены в виде схемы на рисунке 1. Выполнение работы предусматривало соблюдение определенной этапности: на первом этапе автором проведен контент-анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам организации амбулаторной медицинской помощи детям, пилотный опрос на базе детской поликлиники МУЗ «Рязанской ЦРБ» (67 анкет).

На втором этапе изучались объемы и стоимость медицинской помощи, оказанной муниципальными детскими поликлиниками (юридическими лицами); с учетом утвержденных порядков и стандартов медицинской помощи проведен анализ ресурсного обеспечения медицинских организаций: кадрового и материально-технического, с оценкой фондооснащенности и фондовооруженности медицинского персонала.

На третьем этапе исследование проводилось в соответствии с разработанной автором Программой медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности родителей организацией амбулаторной медицинской помощи детям, включавшей разработку и внедрение «Анкеты родителя ребенка, получающего амбулаторную медицинскую помощь» (из 586 опрошенных 91,3% - женщины, 8,7% - мужчины; по возрасту: 50,3% -20-29, 39,4% - 30-39, 8,3% -40-49,1,1 % - 50-59 и 0,9% - лица до 20 лет).

В экспертной оценке организации диспансеризации детей первого года жизни была использована разработанная автором «Анкета врача по диспансеризации детей первого года жизни» (127 врачей, в т.ч. 48,8% врачей-педиатров участковых и 51,2% врачей-специалистов).

На четвертом этапе проведен медико-экономический анализ и дана оценка деятельности детских амбулаторных медорганизаций (ДАМО) по территориальной программе ОМС, ПНП «Здоровье», с обоснованием целесообразности оплаты амбулаторной медицинской помощи детям по подушевому принципу.

Цель исследования Методы исследования Предмет и объект исследования

На основании комплексного социально-гигиенического исследования разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации и обеспечению доступности первичной медико-санитарной помощи детям города Рязани. Социально-гигиенический, социологический, выкопировка данных из первичной документации, статистический, аналитический, математический, сравнительный, экспертных оценок, контент-анализ, экономический анализ. Предмет исследования: организация первичной медико-санитарной помощи детям. Объект исследования: дети от 0 до 17 лет 11 месяцев и 29 дней; родители детей, получающих первичную медико-санитарную помощь; медицинские работники.

Задачи нссл едоваипя Первичная документация

1. Провести сравнительный анализ и дать оценку кадровым, материально-техническим и финансовым ресурсам муниципальных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям. 2. Изучить взаимосвязь заболеваемости детского населения, особенностей организации и доступности первичной медико-санитарной помощи, удовлетворенности законных представителей ребенка, оказанной ему медицинской помощью. 3. Провести медико-экономический анализ деятельности муниципальных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, по реализации территориальной программы ОМС. 4. Дать экспертную оценку организации диспансеризации детей 1 года жизни. 5. Разработать и внедрить программу медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности родителей организацией первичной медико-санитарной помощи детям в амбулаторных условиях; выявить факторы, снижающие уровень доступности и удовлетворенности. 6. Научно обосновать рекомендации по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи детям. 1. Сведения о медорганизации форма № 30. 2. Учетная форма № 030-Д/у «Карта диспансеризации ребенка». 3. Учетная форма №112/у «История развития ребенка». 4. Паспорт врачебного участка (педиатрического) (учетная форма № 030/у-пед). 5. Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлкнических учреждениях, на дому (учетная форма № 039/у-02). 6. Отчетные формы по ОМС и ПНП «Здоровье»: №№ 14-ф, 14-мед, по диспансеризации. 7. Тарифы ОМС на амбулаторную медицинскую помощь. 8. Анкета родителя. 9. Анкета медработника.

Научно-практический выход

Совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи детям

Рис. 1. План-схема программы исследования.

8

Всего было исследовано 713 анкет и 619 отчетно-статистических форм.

Установление зависимости между изучаемыми явлениями определялось с помощью коэффициента корреляции, вычисляемого по методу квадратов. Достоверность показателей корреляции оценивалась при помощи ошибки коэффициента корреляции; достоверным считался уровень значимости при р<0,05. Достоверность различий между показателями оценивалась по величине критерия Стьюдента (I). Результат расценивался достоверным при р<0,05.

На заключительном этапе проводился анализ и оценка результатов иссле-" дования, апробация работы, внедрение в практическое здравоохранение.

В третьей главе представлены данные о материально-техническом и кадровом и финансовом обеспечении, оценка лечебно-профилактической деятельности детских амбулаторных медицинских организаций г.Рязани.

Анализ динамики посещений выявил достоверный рост обращаемости за амбулаторной медицинской помощью детям (р<0,01). Общее количество посещений в 2009 г. увеличилось на 12,2% по сравнению с 2005 г. (табл. 1).

Таблица 1

Динамика обращаемости в детские амбулаторные медицинские __организации в 2005-2009 гг. __

Наименование показателя 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2009/2005 (%)

численность детей 12870 13045 12798 13240 13161 102,26

кол-во посещении - всего 1140817 1180172 1213843 1267618 1280009 112,20

темп прироста (%) - 3,4 2,9 4,4 0,9 -

в расчете на 1000 детского населения 88642 90469 94844 95740 97261 109,72

темп прироста (%) - 2,1 4,8 0,9 1,6 -

из них: - на приеме 977814 1011576 1040437 1079600 1097151 1123

темп прироста (%) - 3,4 2,9 3,8 1,6 -

- на дому 163003 168596 173406 188018 182858 112,18

темп прироста (%) - 3,4 2,9 8,4 -2,7 -

из них: по поводу заболевания 1078654 1108396 1141381 1196989 1210871 112,26

темп прироста (%) - 2,8 2,98 4,9 1,2 -

по поводу про-фосмотров 62163 71776 72462 70629 69138 111,22

темп прироста (%) - 15,5 0,96 -2,5 -2,1 -

Показатель количества посещений в расчете на 1000 детского населения, дающий более объективную оценку обращаемости в детские амбулаторные медицинские организации, увеличился за тот же период на 9,7 % (р<0,01). При росте общего количества посещений по поводу заболеваний в 2008-2009 гг., выявлено некоторое снижение профосмотров детей. Проведенный анализ структуры посещений врачей-специалистов ДАМО выявил рост посещаемости врачей-педиатров (темп прироста +18,3%), в т.ч. врачей-педиатров участковых (темп прироста +39,4%), врачей узкой специализации (темп прироста +44,2%). Востребованность амбулаторной помощи других детских врачей-специалистов за изучаемый период также возросла и имеет тенденцию к росту (р<0,05).

В 2009 году, по сравнению с показателями 2005 г., в структуре общего количества посещений отмечается снижение доли посещений на дому (темп убыли -23,3%) при увеличении доли посещений на приеме (темп прироста +5,4%). Отмечается как положительный факт в условиях реализации ПНП «Здоровье» увеличение профилактических посещений (темп прироста +54,4%), (р<0,01).

За анализируемый период уровень обеспеченности врачами-педиатрами имел волнообразный характер (р<0,01): с 2005 по 2006 гг. наблюдалось увеличение занятости штатных должностей (темп прироста +0,4%), с 2006 по 2007 гг. - уменьшение (темп убыли -0,3%), к 2008 г. вновь был отмечен рост (темп прироста +0,4%), в 2009 г. - снижение (темп убыли -0,2%).

Показатели обеспеченности медицинских организаций врачами-педиатрами участковыми в изучаемом периоде в целом имели тенденцию к росту (р<0,01): с 2005 по 2006 гг. - постепенное уменьшение занятости должностей (темп убыли -0,7%), в 2007 г. - на уровне показателей 2005 г. (темп прироста +0,7%), в 2008 г. - снижение (темп убыли -1,1%), к 2009 г. - рост до уровня 2007 г. (темп прироста +1,1%). Аналогичная тенденция была выявлена при анализе укомплектованности штатных должностей физическими лицами.

Противоположные данные были получены при анализе уровня обеспеченности врачами узкой специализации (р<0,05): в 2005-2007 гг. рост занятости должностей врачей-специалистов (темп прироста +0,9 %), в 2008 г. показатель снизился (темп убыли -1,3 %), в 2009 г. отмечено увеличение показателя (темп прироста +1,1 %). При анализе укомплектованности штатных должностей физическими лицами была выявлена обратная зависимость: за 2005-2009 гг. ежегодное снижение уровня укомплектованности детскими врачами-специалистами (темп убыли -22,5%), определило высокий уровень совместительства в этой группе.

С 2005 по 2007 гг. обеспеченность средним медицинским персоналом по количеству занятых должностей увеличивалась (темп прироста +0,6%), в 2008г. - снизилась (темп убыли -2,0%), в 2009 г. отмечен незначительный рост данного показателя (темп прироста +0,1%). При анализе укомплектованности штатных должностей среднего медицинского персонала физическими лицами, получена достоверная характеристика уровня обеспеченности ДАМО средними медицинскими работниками (р<0,05). С 2005 по 2008 гг. вышеуказанные показатели имели стойкую тенденцию к снижению (темп убыли -5,0%), в 2009 г. отмечен относительный рост укомплектованности физическими лицами (темп прироста +2,8%).

При изучении уровня совместительства нами была выявлена положительная тенденция: с 2005 по 2006 гг. коэффициент совместительства врачей-педиатров и врачей-педиатров участковых значительно снизился (темп убыли -7,7% и -8,3%, соответственно), в 2007-2008 гг. - оставался неизменным, к 2009г. среди врачей-педиатров участковых в амбулаторных детских медицинских организациях совместителей не было (темп убыли -18,3%), что связано с установлением стимулирующих выплат исключительно специалистам, работающим на 1,0 ставку (без выплат совместителям).

Однако, при изучении совместительства врачей узкой специализации, была выявлена обратная тенденция - резкое повышение коэффициента совместительства с 2005 по 2009 гг. (р<0,05, темп прироста +30,8%). Аналогичные результаты получены при анализе уровня совместительства среднего медперсонала (р<0,05, темп прироста +11,9%).

Изменения уровня обеспечения врачами, средним медперсоналом, коэффициента совместительства, определялись экономическими факторами - доходами ДАМО по ПНП «Здоровье».

В оценке кадрового потенциала ДАМО определялась квалификационная структура медработников по наличию у них ученых степеней, почетных званий и квалификационных категорий (рис. 2).

В 2005 г. доля врачей, имеющих степень кандидата медицинских наук, превышала аналогичные показатели 2006 и 2007 гг. в 1,9 раза и 1,3 раза, соответственно и только с 2008 г. показатель вернулся к прежнему уровню. За 5 лет доля медицинских работников, имеющих почетное звание Заслуженный врач РФ, уменьшилась в 2 раза, врачей с высшей квалификационной категорией возросла в 1,4 раза, при этом доля врачей с первой и второй квалификационными категориями уменьшилась соответственно в 1,2 и 1,3 раза (р<0,01). Тем не ме-

нее, общее количество высококвалифицированных специалистов, работающих в ДАМО, не изменилось.

Л1Х

5»,4

гяСІІ

1« 1

«Еі

Ш: І

if

■:::sCS

.....te.i

............39;"!

.43,8........

ГГЧГ.Е

......ill

11.1

■

1 1.7' Ъ в

Г j

2009 гол

■ К.М.Н

□ заслуж.врач п врачвысш.кат ^ врач 1 категории " врач 2 категории

Рис. 2. Квалификационная структура медработников ДАМО (2005-2009 гг., %).

Перспективное направление совершенствования организации ПМСП детям - дневные стационары, функционирующие в г.Рязани на базе МУЗ «Детская поликлиника № 3» и МУЗ «Детская поликлиника № 7» в две смены. Однако, не смотря на то, что в 2005-2009 гг. не вступило в эксплуатацию дополнительных мощностей, выявлена негативная тенденция использования имеющихся ресурсов дневных стационаров (табл. 2).

Таблица 2

Показатели деятельности дневных стационаров ДАМО

Наименование показателя 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

Количество коек 16 16 16 16 16

Средняя длительность лечения (дней) 11,8 11,7 12,1 12,4 11,1

Средняя занятость койки (дней в году) 275,1 256,6 244,4 263,4 244,4

Кол-во пролеченных (чел.) 747 704 644 678 707

Оборот койки 23,3 22,0 20,1 21,2 22,0

Кол-во пациенто-дней 8804 8210 7820 8428 7822

При неизменном коечном фонде в целом происходил спад по основным показателям деятельности дневных стационаров: количеству пролеченных больных (темп убыли -9,23%), обороту койки (темп убыли -9,01%), общему ко-

личеству койко-дней, проведенных больными в дневном стационаре (темп убыли -4,27%), среднегодовой занятости койки - снижение на 4,25% (р<0,01). Положительным является только снижение средней длительности лечения (пребывания) на 5,08% (р<0,01).

С 2008 г. отмечается некоторый рост показателей, характеризующих эффективность использования мощностей дневных стационаров, превысивших аналогичные показатели 2005 г. по количеству пролеченных детей на 4,28%, по обороту койки - на 4,25%.

Анализ финансового обеспечения ДАМО г. Рязани показал, что за изучаемый период произошло увеличение фонда заработной платы медицинского персонала в 2,2 раза, основная часть которого формируется за счет средств обязательного медицинского страхования. Рост расходов на заработную плату отмечался на фоне снижения расходов на пациента: на мягкий инвентарь, медикаменты и перевязочный материал.

В четвертой главе приводятся данные изучения удовлетворенности законных представителей (родителей) пациентов ДАМО оказанием медицинской помощи, как основного показателя рейтинга медицинских организаций (Шейман И.М., Шишкин C.B., 2009).

Определены факторы, повлиявшие на снижение уровня удовлетворенности родителей организацией ПМСП в муниципальных детских медицинских организациях (рис. 3).

■ грубость персонала

И халатное отношение

я неквалифицированность

в длительное ожидание приема

0 отсутствие рекомендаций по

лечению Шдоволенвсем

Рис. 3. Структура факторов, снижающих удовлетворенность организацией медицинской помощи детям в ДАМО.

При проведении опроса выяснилось, что 80,1% респондентов удовлетворены организацией оказания ПМСП их детям; 19,9 % - не удовлетворены: в связи с длительным ожиданием врачебного приема - 7,6%, отсутствием исчерпывающих рекомендаций по лечению ребенка - 4,5%, неквалифицированностью вра-

13

чебного и медсестринского персонала - 3,6%, халатным отношением врачей и медсестер к своим обязанностям - 2,7% и грубостью медицинского персонала -1,6% (р<0,01).

В качестве индикатора удовлетворенности работой ДАМО выявлялась медицинская активность родителей, в том числе определялась мотивация выбора ими медорганизации для оказания ПМСП детям. Около 60,0% респондентов не знали о том, что имеют право выбора медицинской организации и «просто обратились за помощью в соседнее медучреждение»; 22,1% выбирали медицинскую организацию сознательно. Основная мотивация - выбор амбулаторной медицинской организации по месту проживания ребенка, с минимизацией затрат времени и средств на преодоление дальних расстояний. Часть респондентов (20,9%) не задумывались над проблемой выбора и 1,1% «навязали» медицинское учреждение в страховой медицинской организации (р<0,05).

Выявленная нами структура предпочтения респондентами условий оказания медицинской помощи детям показала, что около половины (47,0%) респондентов предпочитают лечить детей в амбулаторных условиях, 34,2% выбрали лечение ребенка на дому, 6,3% - в условиях дневного и 2,2% - стационара с круглосуточным наблюдением (р<0,01). Более 10,0% родителей затруднились с выбором медицинской организации для лечения своего ребенка.

Своевременность обращения родителей за медицинской помощью является важной характеристикой медицинской активности родителей: 51,2% обращается к врачу при появлении первых признаков заболевания; 40,9% предпочитают отдалить момент обращения за медицинской помощью на 2-3 дня, пытаясь применить методы самолечения; 7,1% респондентов не прибегают к услугам врачей, обходясь своими методами; мала доля обращающихся за медицинской помощью через неделю от начала заболевания ребенка и необращающихся за медицинской помощью в связи с недоверием к врачу - по 0,4% (р<0,01).

Замещение «бесплатных» медуслуг платными влияет как на удовлетворенность, так и на оценку родителями организации медицинской помощи детям. Настораживает тот факт, что только 65,5% респондентов никогда не платили за медицинскую помощь, оказываемую в ДАМО; 26,8% - приходилось иногда официально (в кассу) оплачивать конкретную медицинскую услугу; 3,1% - постоянно оплачивают медицинскую помощь детям; 2,5% - медпомощь не оплачивают, но делают подарки врачу или медсестре; 0,3% - передают оплату непосредственно (в руки) врачу и медсестре; 1,8% - не оплачивают сами, но знают точно, что это делают другие родители (р<0,05).

І

Нами выявлена обратная сильная корреляционная связь (г =-0,8, 1>2) между «платностью» медицинской помощи и удовлетворенностью ею родителей: у респондентов, оплачивающих медицинскую помощь, выявлены достоверно более низкие показатели удовлетворенности.

В большей степени удовлетворены организацией ПМСП родители, дети которых получают ее бесплатно - 56,8 %. Респонденты, которые иногда «через кассу» оплачивали медицинскую помощь детям, сформировали большинство группы, давшей негативную оценку организации медицинской помощи. Среди родителей, «вынужденных постоянно оплачивать», не удовлетворены медицинской помощью более половины респондентов. Большинство родителей, «делающих подарки врачу или медсестре» и родителей, «не оплачивающих, но знающих о том, что это делали другие», а также «плативших за помощь непосредственно врачу или медсестре» дали негативную оценку (р<0,01).

Невысокий уровень доступности ПМСП детям, определяемый в основном факторами организационного характера, снижает как обращаемость, так и удовлетворенность респондентов медицинской помощью (р<0,05). Основными факторами, являются: очередь на прием к врачу - 32,9%; отсутствие нужного специалиста в поликлинике - 26,2%; возможность предварительной записи на прием - 26,0%; удаленность ДАМО от места проживания - 4,0%. По субъективным данным только 10,9% респондентам амбулаторная медпомощь доступна в полном объеме (рис. 4).

Рис. 4. Факторы, снижающие доступность ПМСП детям (в %).

С целью совершенствования организации работы ДАМО, респонденты имели возможность дать собственные предложения по совершенствованию

О не было никаких проблем

ПМСП детям. Более половины опрошенных (51,2%) не высказали каких-либо замечаний и пожеланий, сообщив, что в работе ДАМО их все устраивает. Основные предложения респондентов: уменьшить время ожидания приема специалиста (12,1%), обеспечить гуманное отношение медперсонала к детям-пациентам и их родителям (11,0%), увеличить количество врачей-специалистов на приеме (10,7%), обеспечить возможность предварительной заочной записи на прием: по телефону, через Интернет и др. (5,1%), расширить перечень диагностических процедур (методик) (4,9%). Реже встречались предложения по улучшению санитарно-гигиенических условий, повышению зарплаты медперсонала и др.

В пятой главе представлены: результаты экспертной оценки диспансеризации детей первого года жизни, осуществляемой по ПНП «Здоровье» в рамках программы «Родовой сертификат»;

предложены основные пути совершенствования организации и повышения доступности ПМСП детям, в том числе путем оптимизации способа оплаты амбулаторной медицинской помощи;

дана оценка показателей фондооснащенности и фондовооруженности ДАМО г.Рязани, определяющая целесообразность адресного направления средств по программе модернизации регионального здравоохранения на проведение ремонтных работ и приобретение медицинского оборудования.

Оценка диспансеризации детей первого года жизни проводилась врачами-экспертами, непосредственно участвующими в программе «Родовой сертификат», и включала стоимостную оценку, оценку целесообразности проведения и стандартизации перечня врачей-специалистов и диагностических процедур, выявление факторов, снижающих уровень организации диспансеризации.

Подавляющее большинство экспертов считают диспансеризацию целесообразной - 97,8%, из них 8,6% - «скорее да, чем нет». Проведение диспансеризации детей первого года жизни считает нецелесообразным 1,1% и «скорее нет, чем да» - 1,1% опрошенных (р<0,05). Основной причиной отрицательного мнения экспертов явились организационные факторы, в т.ч. единовременный осмотр большого количества детей в жестко ограниченные сроки. С точки зрения физической доступности медицинской помощи, наиболее приемлемо, по мнению экспертов, проведение диспансеризации непосредственно на рабочем месте врача-специалиста - 88,2%; 6,5% респондентов посчитали целесообразным выезд к ребенку и 5,3% затруднились с ответом (р<0,05).

Среди негативных факторов, влияющих на организацию диспансеризации детей первого года жизни были отмечены следующие (рис. 5).

40,9%

□ необходимость обследования большого количества детей в сжатые сроки И отказы родителей от диспансеризации

21,5%

в отсутствие необходимых специалистов в ЛПУ

24,7%

О отсутствие необходимых методов диагностики в ЛПУ

Рис. 5. Негативные факторы, влияющие на организацию диспансеризации детей первого года жизни (в %).

Эксперты отметили объективные трудности в организации диспансеризации при обследовании большого количества детей в ограниченные сроки -40,9% (р<0,01). На втором месте - отказ родителей от участия их детей в обследовании - 24,7%; на отсутствие необходимых врачей-специалистов в медорга-низации указал каждый пятый респондент (21,5%); каждый десятый отметил недостаточность обеспечения ДАМО диагностическим оборудованием (9,7%); 3,2% отметили удаленность поликлиники от места проживания ребенка.

Несмотря на то, что подавляющее большинство экспертов (93,8%) согласились с перечнем специалистов, утвержденных постановлениями Правительством РФ, незначительная часть посчитала целесообразным исключить из списка стоматолога и оториноларинголога и включить кардиолога, невролога, эндокринолога и ортопеда.

Мотивацией к активному участию в диспансеризации данной категории детей должно стать соответствующее вознаграждение за труд, что предусмотрено в программе «Родовой сертификат» с 2006 года (1000 рублей за 1 ребенка). Врачи-эксперты, имевшие разный уровень доходов от проведенной диспансеризации детей первого года жизни, дали оценку ее финансового обеспечения.

Большинство врачей-экспертов указало, что участие в диспансеризации детей первого года жизни не изменило уровень их заработка (73,4%), при этом большая часть этой группы (36,6%) затруднилась с оценкой реальной стоимости случая диспансеризации (р<0,01). Каждый пятый врач-эксперт (21,2%) отметил незначительный рост своего заработка. Большая часть экспертов этой группы

(13,3%) также затруднилась с оценкой стоимости случая диспансеризации (р<0,01). Существенное повышение заработка отметили только 5,4% экспертов, и все они затруднились с определением «оптимальной» стоимости диспансеризации ребенка первого года жизни. В целом, по оценке экспертов участие в диспансеризации детей первого года жизни существенно не отразилось на уровне доходов медицинских работников.

По мнению специалистов, стоимость случая диспансеризации либо не должна превышать 1000 рублей, либо составлять 1001-5000 рублей (15,3% и 16,5 %, соответственно, р<0,01). Значительно реже эксперты оценивали стоимость диспансеризации в сумме от 5000 до 10000 рублей и более 10000 рублей (10,8% и 1,1%, соответственно, р<0,01). Большая часть экспертов (71,6%) либо затруднилась с оценкой стоимости случая диспансеризации, либо оценила ее на определенном Правительством РФ уровне.

Одним из путей совершенствования ПМСП детям предлагается оптимизация оплаты амбулаторной медицинской помощи, что осуществлено на региональном уровне в 2011 году по результатам пилотного проекта в системе ОМС Рязанской области. Принцип оплаты амбулаторной медицинской помощи «за посещение» был заменен на подушевой принцип, т.е. на оплату по подушевому нормативу. Подушевой способ оплаты оптимален как в части активизации профилактической направленности в оказании ПМСП, так и в части предсказуемости затрат финансирующей стороны.

Переход на новую схему оплаты: от «чем больше посещений - тем выше доход» к «за каждого территориально прикрепленного ребенка поровну», позволил «выровнять» условия функционирования ДАМО г.Рязани по единому принципу; включить новые врачебные специальности: пульмонология, дерматология; сохранить тенденцию повышения уровня финансирования - прирост за апрель-декабрь 2011 года составил 0,8%.

При анализе влияния способа оплаты на годовые доходы ДАМО г. Рязани выявлено, что при переходе на новой принцип оплаты амбулаторной медицинской помощи наблюдалась положительная динамика увеличения как годовых доходов в целом, так и средней расчетной стоимости одного посещения на 4,2%. Тем не менее, показатель сильно варьировал по отдельным медицинским организациям: наибольшее увеличение наблюдалось в МУЗ «Детская поликлиника №5» (9,9 %) и МУЗ «Городская детская поликлиника №6» (13,4%). При этом в поликлиниках №1 и №7 снизились плановые годовые доходы и расчетная стоимость посещения на 8,5 % и 4,7 %, соответственно.

Последние имеют сравнительно высокие показатели фондооснащенности и фондовооруженности среди ДАМО г.Рязани, в том числе за счет развитой сети лечебно-диагностических (параклинических) подразделений, которая до перехода на прогрессивный способ оплаты медицинской помощи учитывалась в стоимости каждого посещения, но принципиально не могла повлиять на уровень финансирования по подушевому принципу.

С целью сохранения уровня финансирования ДАМО г.Рязани при участии автора был рассчитан и утвержден «Генеральным соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Рязанской области» повышающий муниципальный коэффициент (Кдам0=1,85).

ВЫВОДЫ

1. Приоритет ДАМО в повышении доступности ПМСП, в условиях реализации в регионах национального проекта «Здоровье» и программ модернизации здравоохранения, определяется негативными тенденциями основных показателей состояния здоровья детского населения в последние десятилетия.

2. За период с 2005 по 2009 гг. в сфере оказания детям г. Рязани ПМСП наметились положительные тенденции: повышение укомплектованности врачами-педиатрами участковыми до 99,5% при снижении коэффициента совместительства по данным должностям до 1,2; высокий уровень иммунизации детского населения (до 95,0%). Однако, в ходе исследования выявлены негативные тенденции снижения укомплектованности врачами узкой специализации до 56,3%, средними медработниками до 65,9 % с ростом коэффициента совместительства по данным должностям до 1,7 и 1,6, соответственно; снижение на 24,3% охвата детей диспансерным наблюдением и на 31,7% - своевременности постановки их на диспансерный учет; неэффективное использование стационарозамещающих технологий - уменьшение на 9,23% количества пролеченных больных, снижение на 9,01% оборота койки дневных стационаров и на 4,25% показателя ее среднегодовой занятости.

3. Показатели фондооснащенности и фондовооруженности в ДАМО г. Рязани ниже аналогичных показателей в медицинских организациях, оказывающих ПМСП взрослому населению, но выше средних показателей по Рязанской области; износ медицинского оборудования составляет 45,5%; более 50,0% - оборудование и аппаратура со сроком службы более 5 лет; повышение расходов на заработную плату медицинского персонала осуществлялось в том числе за счет

снижения расходов на закупку мягкого инвентаря, медикаментов и перевязочного материала.

4. Основные факторы, снижающие доступность амбулаторной медицинской помощи детям: очередь на прием к врачу - 32,9%; отсутствие специалиста в поликлинике - 26,2%; возможность предварительной записи на прием - 26,0%; около 2А опрошенных высоко оценили как организацию работы поликлиники, так и работы врачей-специалистов, более V* дали удовлетворительную оценку, не удовлетворены - 0,5% опрошенных.

5. Выявлена низкая информированность родителей о праве выбора медорга-низации и лечащего врача для ребенка; менее половины родителей осведомлены о состоянии здоровья своих детей, из них 35,6% опрошенных считают, что воспитывают здоровых детей, при этом 17,5% респондентов затруднились ответить на вопрос о состоянии здоровья своего ребенка.

6. По оценке экспертов негативно влияют на организацию диспансеризации следующие факторы: обследование большого количества детей в ограниченные сроки - 40,9% (р<0,01), отказ родителей от участия их детей в данном обследовании - 24,7%, отсутствие необходимых врачей-специалистов в лечебном учреждении - 21,5%, низкий уровень обеспечения диагностическим оборудованием - 9,7%, удаленность от места проживания - 3,2%; хорошей организацию диспансеризации считает небольшая часть экспертов (16,1 %); основная группа респондентов (70,9%) отметила, что в диспансеризации детей первого года жизни имеются некоторые недостатки, не требующие немедленного устранения, 13,0% экспертов считают, что диспансеризация имеет существенные недостатки, требующие немедленного устранения, основным из которых является уменьшение рабочей нагрузки специалистов, участвующих в диспансеризации (8,6 %).

7. Результатом исследования явились предложенная нами апробированная программа медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности законных представителей ребенка организацией ПМСП детям в амбулаторных условиях, а также комплексная модель организации профилактической работы с детьми в медицинских организациях, оказывающих ПМСП детям, которая представлена в виде непрерывного процесса с участием медицинских работников всех структурных подразделений поликлиники, специалистов детских дошкольных и школьных учреждений, с ведущей ролью врача-педиатра участкового в формировании паспорта участка.

8. По результатам пилотного проекта в системе ОМС Рязанской области в 2011 г. осуществлено внедрение прогрессивного способа оплаты, при этом принцип оплаты «за посещение» был заменен подушевым принципом, т.е. оплатой по подушевому нормативу. Переход на новую схему финансирования позволил «выровнять» условия функционирования ДАМО г.Рязани по единому принципу, сохранить тенденцию к повышению уровня финансирования как в части годовых доходов, так и средней расчетной стоимости посещения на 4,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты комплексного исследования рекомендуются для использования органами управления здравоохранением в организации работы по повышению доступности медицинской помощи детям, в т.ч.:

1.1. при разработке региональных целевых программ, в части:

- проведения комплексного анализа основных показателей деятельности детских медорганизаций, в т.ч. характеризующих профилактическую работу;

- сравнительного анализа аналогичных показателей по Российской Федерации и Центральному федеральному округу;

- анализа динамических изменений показателей деятельности детских медицинских организаций;

- выявления и устранения факторов, снижающих доступность медицинской помощи на уровне педиатрического звена;

- организации экспертной оценки своевременности и адекватности методов диагностики и лечения, мер реабилитационного и профилактического характера, оказывающих влияние на показатели здоровья детского населения;

- применения социологических методов изучения мнения руководителей органов управления здравоохранением и медицинскими учреждениями, практикующих специалистов в области педиатрии по вопросам улучшения медицинского обеспечения детского населения на уровне первичного звена;

- изучения сети детских медицинских организаций по кадровой, материально-технической оснащенности, уровню финансирования;

1.2. для принятия управленческих решений по улучшению медицинского обеспечения детей в части:

- совершенствования ресурсного обеспечения детских медицинских организаций, с целью повышения эффективности их деятельности;

- совершенствование подготовки медицинских кадров для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях с приоритетом превентивной педиатрии;

- создание условий для развития профилактики, диспансеризации и стациона-розамещающих технологий в работе детских медицинских организаций;

- организация мониторинговых исследований здоровья детского населения и основных показателей организации работы ДАМО.

2. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования:

2.1. с целью повышения доступности для детей амбулаторной медицинской помощи, повышения фондовооруженности медицинского персонала сохранить участие медицинских организаций, оказывающих ПМСП детям, в реализации национального проекта «Здоровье», региональной программы модернизации здравоохранения на 2012 год, с сохранением этого уровня финансирования на плановый период 2013-2014 гг. в составе территориальной программы ОМС;

2.2. применять подушевой способ оплаты ПМСП детям;

2.3.сохранить приоритеты оплаты ПМСП детям с учетом повышающего муниципального коэффициента к подушевому нормативу финансирования для ДАМО юридических лиц г.Рязани.

3. Медицинским организациям, оказывающим ПМСП детям:

3.1. использовать предлагаемую комплексную модель ведения профилактической работы с ведущей ролью врача-педиатра участкового и участием медицинских работников специализированных структурных подразделений, детских дошкольных и школьных учреждений, с привлечением: специалистов перинатальных центров, родителей и детей;

3.2. в работе руководителей, врачей-специалистов детских медицинских организаций использовать информационное письмо «К вопросу организации амбулаторной медицинской помощи детскому населению»;

3.3.в работе руководителей детских медицинских организаций использовать программу «Медико-социологического исследования доступности и удовлетворенности родителей организацией амбулаторной медицинской помощи детям».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Медико-социальные аспекты распространенности внебрачных рождений (по материалам Рязанской области) // Материалы ежегодной науч. конф. Рязанского гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова- Рязань, 2006,- Ч.2.- С.69-71.-(Совм. с: В.И. Грачев).

2. Влияние качества специализированной медицинской помощи на состояние здоровья детей раннего возраста // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2007. - С. 154-155.

3. Влияние факторов окружающей среды и образа жизни семьи на состояние здоровья детей раннего возраста // Материалы ежегодной науч. конф. Рязанского гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова.- Рязань, 2007.- Ч.2.- С. 30-31.

4. Проблемы организации первичной медико-санитарной помощи детскому населению // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 11-й Респ. науч. - практ.конф. с Междунар. участием,- Рязань, 2007.-Вып. П.-С. 185-187. ..'

5. Современные проблемы оказания специализированной медицинской помощи детям (обзор .литературы) // Последипломное образование работников здравоохранения и современные проблемы медицины: сб.науч.тр. /редкол.: С.С. Петров (отв. ред.), Л.П. Гребова, O.E. Коновалов. - Рязань, 2007,- С. 227-231.

6. Ведущие факторы, влияющие на состояние здоровья детей, воспитывающихся вне семьи // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2008.- С. 93-94.

7. Изучение современных закономерностей формирования здоровья и организации лечебно-профилактической помощи отдельным слоям населения в условиях бюджетно-страховой медицины // Материалы ежегодной науч. конф. Рязанского гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова,- Рязань, 2008. - С. 171-173.-(Совм. с: О.В. Медведева, O.E. Коновалов).

8. Формирование здоровья детей, воспитывающихся вне семьи // Материалы ежегодной науч. конф. Рязанского гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова.- Рязань, 2008,- С. 173-176,- (Соавт.: O.E. Коновалов).

9. Диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации И VII Междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны здоровья лиц молодого возраста»: сб. материалов (Брянск, 5-7 октября 2010 г.). -Брянск, 2010,- С. 215-217.

10. Значение мониторинга здоровья детей и подростков в системе совершенствования первичной медико-санитарной помощи // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков: сб. науч. тр. - Рязань, 2010. - Вып.З.- С.29-30.

11. К вопросу доступности амбулаторно-поликлинической помощи детям // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2010. - №2.- С. 106-110.

12. Оценка результатов диспансеризации детского населения // Молодежная наука и современность: материалы 75-й юбил. итоговой Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 75-летию КГМУ (20-21 апреля 2010г.): в 3-х ч- Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010.-Ч.2,- С. 178-179.

13. К вопросу организации амбулаторной медицинской помощи детскому населению г.Рязани: информационное письмо. - Рязань, 2011. - 19 с. - (Совм. с: Е.Е. Большакова).

14. Комплексный анализ кадрового обеспечения детских амбулаторно-поликлинических учреждений г.Рязани // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова.- 2011. - №4.- С. 78-81.

15. Результаты экспертной оценки реализации программы родовых сертификатов в деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений г.Рязани // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация,- 2011. -Вып.15,№ 16 (111).- С. 135-139. - (Совм. с: И.В. Успенская).

Научное издание

Чвырева Наталья Владимировна

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ (НА ПРИМЕРЕ Г. РЯЗАНИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 01.12.2012. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 249.

Печатается на коммерческой основе за счет автора (Договор № 1).

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-кздательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34