Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка специализированного типа.

На правах рукописи

АЛЛАМЯРОВА НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМСЯ В ДОМАХ РЕБЕНКА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ТИПА

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Москва-2013

005536687

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Алексеева Вера Михайловна

профессор, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Фролова Ольга Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник отдела медико-социальных исследований ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России

Альбицкий Валерий Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела медико-социальных исследований ФГБУ «Научный центр здоровья детей» рамн

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « »_2013 года в_часов на

заседании специализированного Диссертационного Совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 1., Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Формирование полноценной системы защиты детства в последние годы является одним из ключевых приоритетов социальной и демографической политики Российской Федерации. Во многих регионах нашей страны активно развиваются различные формы семейного устройства детей, оставшихся без попечения родителей, что способствует сокращению числа детей в детских интернатных учреждениях (Басманова Е.Д., 2009; Баранов A.A. с соавт., 2009; Семья Г.В., Зайцев Г.О., Зайцева Н.Г., 2010; Полунина Н.В., 2012).

На 1 января 2012 г. в Российской Федерации функционировало 218 домов ребенка на 20 592 места, в которых воспитывались 17781 ребенок, в том числе 12788 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. (Статистический сборник Федеральной службы государственной статистики, 2012).

Существующая на протяжении многих десятилетий в нашей стране система призрения сирот, их сепарация от общества, сопровождаемая развитием синдрома госпитализма, приводит к задержке и искажению формирования психических функций, отклонениям в поведении, отражается на социальной адаптации и качестве жизни детей (Ослон В.Н., Холмогорова А.Б., 2001; Измайлова H.H., 2003; Конова С. Р., 2003; Ибрагимов А.И., 2007).

Хорошее материально-техническое обеспечение домов ребенка не устраняет негативные последствия неблагоприятного медико-социального анамнеза, воспитания ребенка вне семьи (Либова Е.Б., 2003; Долгушин В.В., 2008; Зелинская Д.И., 2008; Кучма В.Р, 2011; R.M. Lee et al., 2010).

В отечественной литературе имеются работы, посвященные изучению особенностей заболеваемости, физического, нервно-психического развития воспитанников домов ребенка (Лещенко М. В., 1999; Долотова Н. В., 2005; Румянцева Т.А., 2005; Воробьева Е.А., 2008), также отдельным организационным аспектам деятельности домов ребенка (Новосельская О. М., 1991; Конова С. Р., 2002; Либова Е. Б., 2003; Данилова К.А.,2011).

з

Несмотря на широкое освещение проблем, связанных с состоянием здоровья детей, воспитывающихся в сиротских учреждениях, до сих пор недостаточно изучены вопросы, посвященные особенностям заболеваемости детей, воспитывающихся в домах ребенка психоневрологического профиля в динамике, установлению факторной обусловленности развития у них неблагоприятных показателей здоровья.

В настоящее время исследований, посвященных разработке мер по совершенствованию медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка психоневрологического профиля, не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящей диссертационной работы.

Цель исследования — разработать комплекс мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка специализированного типа, на основе изучения медико-социальных особенностей их здоровья и индивидуального прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Представить комплексную социально-гигиеническую характеристику воспитанников специализированных домов ребенка и их семей.

2. Изучить особенности заболеваемости, физического, нервно-психического развития воспитанников домов ребенка психоневрологического профиля.

3. Провести оценку информативности и прогностической значимости влияния факторов риска и их градаций на частоту заболеваний у воспитанников специализированных домов ребенка.

4. Проанализировать особенности организации медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка психоневрологического профиля.

5. Научно обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка специализированного типа.

Научная новизна исследования: В проведенном на территории Московской области исследовании впервые:

— выявлены тенденции, характеризующие состояние здоровья детей, воспитывающихся в специализированных домах ребенка за период 2008-2012 г.г.;

— представлена комплексная социально-гигиеническая характеристика воспитанников домов ребенка и их семей;

— разработаны оценочные таблицы, позволяющие прогнозировать заболеваемость воспитанников домов ребенка в зависимости от факторов риска, воздействующих на ребенка;

— дана характеристика различным формам семейного устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

— проанализированы основные показатели деятельности домов ребенка психоневрологического профиля;

— по результатам проведенного исследования научно обоснованы мероприятия по совершенствованию медико-социальной помощи детям, оставшимся без попечения родителей.

Научно-практическая значимость исследования заключается в использовании полученных данных для объективной оценки состояния здоровья, динамики и структуры показателей здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в разработке прогностических таблиц для индивидуальной оценки частоты неврологических, соматических и инфекционных заболеваний у воспитанников домов ребенка с целью динамического наблюдения и профилактики заболеваний. Разработан комплекс мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи детям раннего и дошкольного возраста, воспитывающимся в домах ребенка психоневрологического профиля.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования позволяют выделять ведущие факторы риска и прогнозировать заболеваемость воспитанников специализированных домов ребенка. Разработанные прогностические таблицы оценки индивидуального риска частой заболеваемости используются в работе врачей-педиатров домов

ребенка Московской и Ивановской областях, в Ивановском НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова и в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им.И.М. Сеченова.

Апробация результатов исследования. Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и отдела проблем формирования общественного здоровья Научно-исследовательского института общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им.И.М. Сеченова.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: Городской научной учебно-практической конференции «Деятельность школ здоровья как ведущее направление профилактической работы в лечебно-профилактических учреждениях» (Москва, 2011); Межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Г.Н. Белецкого (Москва, 2011); Межвузовской научно-практической дистанционной конференции «Профилактика инвалидности у детей высокого неврологического риска на этапе первичной медицинской помощи» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва 2012); Межрегиональной научно-практической конференции «Приоритетные направления развития здравоохранения Дальнего Востока и Байкальского региона: проблемы и перспективы» (Якутск, 2013).

По результатам исследования в опубликовано 8 научных работах, (в том числе 3 в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки).

Личный вклад автора заключается в разработке прогностических таблиц для индивидуальной оценки частоты неврологических, соматических и инфекционных заболеваний воспитанников специализированных домов ребенка, выявлении факторов, являющихся определяющими для кандидатов

при принятии решения о приеме конкретного ребенка в семью. Автором предложена комплексная модель совершенствования медико-социальной помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающихся в условиях дома ребенка. Разработан комплекс мер по совершенствованию медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в специализированных домах ребенка. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и внедрения их в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Воспитанники специализированных домов ребёнка представляют группу детей, характеризующуюся отягощённостью социального и биологического анамнеза, формированием здоровья на фоне выраженного перинатального повреждения и последующих нарушений со стороны ЦНС.

2. Резервом улучшения медико-социальной помощи воспитанникам домов ребёнка является внедрение системы индивидуального прогнозирования и раннего выявления детей группы направленного риска для целенаправленной профилактической и реабилитационной работы.

3. Факторы риска развития соматических, инфекционных и неврологических заболеваний у воспитанников специализированного дома ребенка обладают специфической прогностической значимостью.

4. Комплекс мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи детям—сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, проживающих в условиях специализированного дома ребенка.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который охватывает 238 наименований, в том числе - 46 зарубежных авторов. Текст работы иллюстрирован 38 таблицами, 28 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Современные медико-социальные проблемы детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в условиях специализированного дома ребенка (обзор литературы») проведен анализ научных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных состоянию здоровья и организации медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка специализированного типа.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена описанию организации и методики проведения исследования, используемых методов статистической обработки и анализа полученных данных. Исследование в диссертационной работе охватывало период с 2008 по 2012 г.г. и предусматривало ряд последовательных этапов (табл. 1).

На первом этапе осуществлялся статистический анализ динамики выявления детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей за 20082012 г.г., по данным годовых отчетов Министерства здравоохранения, Министерства образования Московской области. Для получения углубленной социально-гигиенической характеристики воспитанников домов ребенка и их семей выборочным способом проведено исследование 350 детей, что составило 46,7% от всех детей, воспитывающихся в домах ребенка Московской области.

Программа исследования

_Таблица 1

Цель исследования: разработать комплекс мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка специализированного типа, на основе изучения медико-социальных особенностей их здоровья и индивидуального прогнозирования.

Этапы исследования Задачи исследования Методы исследования Единицы и объем исследования Источники информации

1.Представить комплексную социально-гигиеническую характеристику воспитанников специализированных домов ребенка и их семей. 1 .аналитический 2. графоаналитический 3.статистический 4. непосредственное наблюдение «Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка" (ф. N 112-1/у-00) (п=350) Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его ссмьи (ф. 334) (0=296) Годовые отчеты Министерства здравоохранения Московской области, Министерства образования Московской области Отчетно-статистическая форма №103-РИК «Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка" (ф.Ы 112-1/у-00). Годовые отчеты главных врачей домов ребенка (ф. №41) Личные дела воспитанников домов ребенка; Акты обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его ссмьи) (ф. 334)

II 2. Изучить особенности заболеваемости, физического, нервно-психического развития воспитанников домов ребенка психоневрологического профиля. 1 .аналитический 2.графоаналитический 3.статистический 4.нспосредственное наблюдение каждый случай заболевания воспитанника дома ребенка «Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка" (ф.Я 112-1/у-00) (п=350) «Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка" (ф. N 112-1/у-00)

3.Провести оценку информативности и прогностической значимости влияния факторов риска и их градаций на частоту заболеваний воспитанников дома ребенка. 1 .корреляционный анализ 2.прогнозирование Воспитанник специализированного дома ребенка (п=350) «Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка" (ф. N 112-1/у-00) Юридические документы детей (акты материально-бытового обследования семей детей, помещенных в дом ребенка).

III 4.Проанализировать особенности организации медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка психоневрологического профиля. 1.статистический 2. аналитический 3 .социологический 4. организационно-функциональное моделирование, 5. логическое моделирование Годовой отчет МЗ МО (п-5) Годовой отчет главного врача специализированного дома ребенка (ф. №41) (п-54) Кандидат в приемные родители, опекуны, усыновители (п=82) Годовые отчеты Министерства здравоохранения Московской области Годовые отчеты главных врачей домов ребенка (ф. №41)

IV 5. Научно обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка специализированного типа аналитический Материалы и результаты проведенного исследования

Для более полного и системного сбора первичного материала была разработана выкопировочная карта, куда заносились сведения о целом ряде признаков на каждого ребенка и его родителей с момента рождения до выписки из дома ребенка. Формирование оптимального числа наблюдений проводилось с учетом требований, предъявляемых к медико-социальным исследованиям с позиции надежности их результатов.

На втором этапе проводилось изучение структуры и уровня

заболеваемости детей по годам жизни, физического и нервно-психического

развития, получена комплексная оценка состояния здоровья детей, проведена

оценка информативности и прогностической значимости влияния факторов

риска биологического и социального анамнеза и их градаций на частоту

заболеваний у воспитанников домов ребенка. Для расчета интегрированного

влияния различных сочетаний факторов на частоту заболеваний у

воспитанников специализированных домов ребенка была использована

методика Е.В. Гублера. Степень прогностической значимости градаций

оценивалась по показателю информативности, предложенному Кульбаком (Т).

Расчет показателя информативности (I) проводился по формуле:

100 х ^(Р опыт/Р контроль) х 0,5(Р опь|т — Р контроль)

ропыт . часхоха встречаемости градации фактора риска в группе часто болеющих детей;

р контроль _ частота встречаемости градации фактора риска в группе редко болеющих детей.

С целью определения риска развития частой заболеваемости у воспитанников специализированного дома ребенка были разработаны прогностические таблицы. При разработке прогностических таблиц проводился расчет прогностических коэффициентов для каждой градации факторов риска отдельно. За основу была принята формула:

ПК 100 X (Р°пыт I рконтроль)

ПК — прогностический коэффициент.

На третьем этапе проведен анализ организации медико-социальной

помощи воспитанникам специализированных домов ребенка. Изучена

ю

структура учреждения, характеристика кадров (профессиональный и возрастной состав специалистов, их численность, квалификационный уровень), основные направления работы учреждения, маршруты движения детей (семейные формы устройства детей, перевод в учреждения образования, организации Минсоцзащиты).

На четвертом этапе исследования разработаны рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка специализированного типа.

Предмет исследования: организация медико-социальной помощи детям сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка специализированного типа.

Объект исследовшшя: воспитанники специализированных домов ребенка Московской области.

Сроки проведения исследования: с июня 2009 г. по январь 2013 г.

Базы исследования: специализированные дома ребенка Московской области.

Статистическая обработка материала проводилась на всех этапах исследования с использованием программ MS Office Excel и Statistics 20,0.

В третьей главе «Социалыю-гигиеническая и медико-демографическая характеристика воспитанников специализированных домов ребенка и их семей» проведен анализ контингента детей, поступающих в дома ребенка Московской области 2008-2012 г.г., который позволил выявить увеличение числа выявляемых детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в 1,4 раза (с 102,8%о до 147,2%о) (рис. 1). При построении оптимального прогноза на 2012-2015 г.г. по распространенности социального сиротства в Московской области с использованием модели стационарного временного ряда были получены результаты, свидетельствующие о наличии устойчивой тенденции к снижению распространенности сиротства и равномерном увеличении нового контингента детей, выявляемых в течение года. Основной контингент воспитанников домов ребенка психоневрологического профиля составляют

дети, лишенные родительского попечения при живых родителях, т.е. так называемые «социальные» сироты — 97,2±1,8%.

313,6 288,4

241,1

1 ■_*--*——•

102,8 120,5 129,6 132,9 147,2

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в возрасте 0-4 лет 11) число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, выявленных в течение года

-Линейная (число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в возрасте 0-4 лет)

-Линейная ( число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, выявленных в течение года)

Рис. 1. Динамика численности детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в специализированных домах ребенка Московской области за 2008-2012 г.г. (на 100 000 детей).

Большинство детей находятся в доме ребенка по причине официального отказа родителей от их дальнейшего содержания и воспитания - 43,4%±2,5%.

Основные мотивы отказа от воспитания своего ребенка представлены в таблице 2.

Таблица 2

Причины отказа матерей от детей (на 100 детей)

Причины (мотивы отказа) Р±ш

Медицинские:

Рождение ребенка с физическими или умственными недостатками 54,7 ±4,3%

Наличие физического или психического заболевания у матери 22,3±2,8%

(родителей), инвалидность

Социальные:

Злоупотребление алкоголем 33,5±5,4%

Употребление наркотиков 10,0±2,8%

Рождение нежеланного ребенка 30,9±3,2%

Отсутствие у матери (родителей) постоянного места жительства 21,4±3,9%

Рождение ребенка несовершеннолетней женщиной 5,7±2,1%

Каждый третий ребенок (33,5±2,9%) — по причине лишения его родителей родительских прав. Каждый двенадцатый — (7,8%) изъят из социально-неблагополучной семьи, где родители в 49,0% случаев страдали алкоголизмом,

38,7% родителей уклонялись от выполнения своих обязанностей по воспитанию ребенка; 7,8% родителей признаны судом безвестно отсутствующими; у 4,5% детей родители находятся в заключении или розыске, каждый двадцатый поступал в дом ребенка по причине ограничения родителей в родительских правах.

В возрастной структуре воспитанников домов ребенка преобладают дети первых двух лет жизни (66,3%), причем, каждый второй ребенок в возрасте до года поступил учреждение в первые шесть месяцев жизни. Во всех возрастных группах доля мальчиков преобладает над долей девочек. Более половины детей поступили в дом ребенка из «неполных» семей (58,0%), каждый четвертый — (27,4%) из «большой неполной» семьи, в которой проживал совместно с матерью и другими родственниками. Только 14,6% детей имели отца и мать и проживали совместно с обоими родителями. В официальном браке состояли 9,7% матерей, 4,9% имели полную, но юридически не зарегистрированную семью. В семьях, в которых родители лишены родительских прав, в 19,7% случаев другие дети этой семьи проживают в интернатных учреждениях, каждый шестой ребенок - из многодетной семьи. Низкий профессионально-образовательный уровень имели 69,7% матерей, злоупотребление алкоголем отмечено у каждой третьей матери и 34,8% отцов; 16,6% матерей и 19,1% отцов принимают наркотические препараты. Средний возраст матерей на момент рождения изучаемого ребенка составлял 27,15±4,8 лет, каждая пятая (20,0%) родила ребенка в возрасте до 20 лет. Для матерей, чьи дети воспитываются в домах ребенка, характерна поздняя обращаемость в женскую консультацию, каждая четвертая женщина не обращалась в женскую консультацию до родов, в каждом десятом случае (9,8%) имело место угроза прерывания беременности, у каждой третьей (29,1%) - сочетанная патология и другие осложнения. Патологическое течение родов было отмечено у 63,4% женщин. Для матерей воспитанников дома ребенка характерен высокий уровень соматической патологии (78,5%), у каждой десятой (9,9%) наличие психического заболевания.

В четвертой главе «Состояние здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка специализированного типа» проведен анализ структуры и уровня заболеваемости детей по годам жизни, их физического и нервно-психического развития, получена комплексная оценка состояния здоровья, что необходимо для разработки мероприятий медико-социальной помощи данному контингенту. Уровень общей заболеваемости воспитанников домов ребенка уменьшается от первого к четвертому году жизни, с 6700,0%о до 4765,7%о. Выявлен высокий уровень болезней нервной системы -1091,4%о, психических расстройств и расстройства поведения —565,7%о, болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушения обмена веществ - 448,6%о. Болезни нервной системы диагностировались у 19,0% воспитанников и, в основном, были представлены ДЦП —348,4%о, резидуальным органическим поражением ЦНС -277,1%о. Клиника перинатальных поражений ЦНС проявлялась гипертензивно-гидроцефальным синдромом -194,3%о, синдромом двигательных нарушений — 154,3%о.

Анализ физического развития показал, что преобладали дети с отклонениями физического развития (79,7%), которые были представлены преимущественно низким ростом и дефицитом массы тела, а также частым их сочетанием. При этом высокий рост в структуре отклонений отсутствовал, а избыток массы тела составлял менее 3%.

Анализ нервно-психического развития (НПР) детей показал, что преобладали дети с глубоким IV и V группы - 22,0% и 57,6% соответственно, отсутствием детей с I группой НПР. На первом году жизни отмечалось уменьшение числа детей со II и III группами НПР и увеличение — с V группой НПР, что свидетельствовало об углублении отставания НПР в период адаптации к новым «микросоциальным» условиям. На втором и третьем годах жизни наблюдалось уменьшение числа детей с V группой НПР и увеличение — с IV и III группами НПР, что указывает на уменьшение глубины отставания НПР воспитанников домов ребенка к 3 годам в результате коррекционных и развивающих занятий.

Структуру причин инвалидности у воспитанников домов ребенка на одну треть формируют врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения -33,3%. Среди аномалий развития более половины — 59,5% — приходится на хромосомные нарушения, аномалии нервной системы — 21,7% и аномалии системы кровообращения — 18,8%. Среди главных физических нарушений преобладают двигательные нарушения - 35,8%, второе место занимают висцеральные и метаболические нарушения — 28,5%, третье — умственные нарушения - 25,5%. Среди ограничений жизнедеятельности ведущими являются: ограничения адекватно вести себя -52,5% и способности передвигаться -26,3%. При комплексной оценке состояния здоровья детей выявлен высокий удельный вес детей с III-V группами здоровья - 80,9%, имеющих хроническую или врожденную патологию, низкий удельный вес детей со II группой здоровья — 19,1% и отсутствие детей с первой группой здоровья.

В пятой главе «Индивидуальное прогнозирование заболеваемости воспитанников специализированного дома ребенка с учетом влияния социально-гигиенических и медико-демографических факторов» проведено изучение влияния 120 факторов риска и 370 их градаций на частоту заболеваний у детей дома ребенка. Факторы, оказывающие влияние на частоту заболеваний детей дома ребенка, были классифицированы в следующие группы: социально-гигиенические и медико-демографические факторы, определяющие состояние ребенка до поступления в дом ребенка - 43,2%; факторы риска, характеризующие уровень нервно-психического развития детей - 34,8%; группы здоровья детей - 13,3%; факторы риска, характеризующие физическое развитие ребенка - 8,7%. Наибольшее влияние на развитие соматической и инфекционной патологий оказывали социально-гигиенические и медико-демографические факторы риска, а на развитие неврологической патологии факторы риска, характеризующие уровень нервно-психического развития детей (рис. 2).

соматическая патология неврологическая патология инфекционная патология

И группы здоровья ■ физическое развитие Шнервно-психическое развитие

□ социально-гигиенические и медико-демографические факторы

Рис.2. Доля влияния факторов риска инфекционных, соматических и неврологических заболеваний у воспитанников специализированных домов ребенка.

Выявлено, что удельный вес влияния фактора «безработные родители» на частоту соматической патологии составил 15,5% (1=11,3); на частоту инфекционной патологии - 8,2% (1=2,3) и частоту неврологической патологии -7,6%о. Влияние фактора риска «пребывание родителей в местах лишения свободы» в большей степени отразилось на частоте соматических заболеваний (1=4,6) и составляет 6,4% от суммарного влияния всей группы социально-гигиенических и медико-демографических факторов. Для каждого фактора рассчитывались прогностические коэффициенты (ПК). Против каждой градации факторов риска указаны значения ПК с учетом направленности влияния.

Процедура индивидуального прогнозирования риска развития заболеваний

на основе разработанных таблиц заключается в арифметическом суммировании

соответствующих прогностических коэффициентов до первого достижения

порогового уровня «+60» (ответ: «Нет риска развития заболевания») или «-60» (ответ: «Есть риск развития заболевания»). Если в процессе сложения будет достигнута пороговая величина равная(-бО), то с вероятностью 85% можно утверждать, что данный ребенок относится к группе

риска. Предлагаемый нами способ выделения групп риска по отношению к частым соматическим, инфекционным и неврологическим заболеваниям, представляющий собой унифицированный табличный способ, имеет ряд преимуществ: возможность реализации комплексного многофакторного подхода к прогнозированию частоты заболеваний; проведение прогнозирования в отношении каждого воспитанника индивидуально с учетом присущих только ему факторов и маркеров риска; возможность формирования групп риска из числа детей, которые на момент прогнозирования еще здоровы, максимальная простота процедуры прогнозирования, которая не требует обязательного участия врача-педиатра и может быть проведена как медицинской сестрой, так и воспитателем дома ребенка; возможность вычленения из всех факторов риска у конкретного воспитанника тех, которые являются регулируемыми и наиболее информативны - в своем влиянии на здоровье; возможность составления индивидуальных программ оздоровления детей группы риска, врач-педиатр имеет возможность их коррекции с учетом градаций факторов риска (показатели антропометрического, нервно-психического развития и др.); факторы и маркеры риска, которые заложены в основу табличного способа прогнозирования не являются специфичными для детей только одного дома ребенка, что дает возможность применения результатов настоящего исследования в других учреждениях для сирот.

Шестая глава «Организация медико-социальной помощи воспитанникам специализированного дома ребенка» посвящена анализу организации работы по медико-социальному обслуживанию и воспитанию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в условиях дома ребенка. Анализ основных показателей деятельности специализированных домов ребенка, позволил выявить невыполнение плана койко-дней и ниже нормативной фактическую занятость койки. Среднегодовая занятость койки составляет 296,4 койко-дня. Процент выполнения плана койко-дней в целом по домам ребенка Московской области снизился с 92,9% в 2008 г. до 87,7% в 2012 г., что связано с развитием семейных форм устройства детей и

перепрофилированием Видновского и Коломенского домов ребенка и созданием на базе этих учреждений отделений реабилитации для детей раннего возраста с патологией центральной нервной системы.

Укомплектованность врачебными кадрами в 2008 и 2012 г.г. составила 83,6% и 70,4%, соответственно. Укомплектованность сестринским персоналом составила- 78,6% и 67,1%. Высок коэффициент совместительства как у врачей, так и у медицинских сестер (1,7 и 1,9 соответственно).

Анализ уровня профессиональной квалификации сотрудников специализированных домов ребенка Московской области выявил: 20,6% врачей имеют высшую квалификационную категорию, в основном, это главные врачи — 84,5%. Не имеет категории каждый пятый врач, I и II квалификационную категорию имеют соответственно 21,3% и 38,4% врачей. Среди педагогического персонала лишь 5,0% имеют высшую квалификационную категорию, I категорию имеет каждый второй воспитатель дома ребенка - 55,5%, II квалификационную категорию — 26,3%, из 86,8% педагогов, имеющих квалификационную категорию, были аттестованы не по основной специальности - 45,4%.

В рамках исследования выявлены причины, по которым кандидаты в приемные родители чаще всего отказываются от конкретного ребенка: наличие инвалидности у ребенка - 98,5%; наличие заболеваний у родителей — 74,6%; наличие братьев и сестер - 64,5%; этнический статус - 54,3%; возраст ребенка старше 3-х лет -35,5%; понравился другой ребенок - 19,1%; пол ребенка (18,5%); не нравятся имя и фамилия ребенка - 7,4%. Основные жалобы кандидатов в замещающие родители: длительное время ожидания ребенка -65,5%; большое количество необходимых документов — 45,5%; длительность в оформлении и небольшой срок действия справок и сопроводительных медицинских документов —32,2%; необходимость посещать школу приемных родителей - 28,7%; отсутствие специалиста органов опеки и попечительства (в отпуске) и приостановка всех дел -21,4%. Полностью отсутствуют жалобы на несвоевременность выплаты денежных средств.

Как показали результаты исследования, 65,5% детей-инвалидов из числа воспитанников домов ребенка старше 4-лет, находятся в доме ребенка по причине нехватки мест в учреждениях социальной защиты населения. В 35,0% случаев органами опеки и попечительства выявлено несоблюдение месячного срока предоставления информации в региональный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей. Выявлены несовершенство и длительность существующей системы оформления ребенка-инвалида, не устроенного на семейные формы воспитания, каждый десятый ребенок-инвалид ожидал перевода в интернатное учреждение более одного года.

По результатам проведенного исследования нами разработана комплексная модель совершенствования медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка специализированного типа. Модель основана на существующей системе медицинской и социальной помощи, оказываемой данному контингенту детей в Московской области, и является ее дальнейшим развитием (схема. 1). На основе выявленных проблем разработан комплекс мероприятий, направленных на совершенствование медико-социальной помощи данному контингенту детей.

1. Создание единой информационной базы данных, включающей информацию регионального банка о детях-сиротах и детях, оставшихся без попечения родителей, а также информацию о детях и семьях, находящихся в социально опасном положении и семьях, желающих взять ребенка в семью. Обеспечить доступность к ним специалистов различных ведомств, занимающихся детьми, оперативное внесение информации, координация действий специалистов, фиксация результатов.

2. Психолого-педагогическое и социальное сопровождение замещающих семей должно решаться путем организации постоянного патронажа над замещающей семьей. Необходимо создать на базе домов ребенка и детских домов локальные службы сопровождения, наладить взаимодействие по обмену служебной информацией по семейному устройству между различными ведомствами, проведение круглых столов, совещаний, тренингов, семинаров.

Схема 1. Организационно-функциональная модель совершенствования медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в специализированных домах ребенка.

3. Семейная терапия на дому, домашнее визитирование позволит специалистам, работающим со случаем, получить информацию о том, в каких условиях живет семья и ребенок, какие существуют проблемы и конфликты, какие виды помощи необходимо предоставить. Домашнее визитирование может стать частью мониторинга ситуации в семье, когда семья находится уже на крайней стадии кризиса и нуждается в экстренной помощи, но не обращается или не попадает в систему социальной защиты населения.

4. Информационная кампания включает в себя организацию и выпуск телевизионных и радиопрограмм, изданий специальных газетных приложений, посвященных пропаганде и развитию семейных форм устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проведение акций, семинаров и других социальных мероприятий.

5. Обучение и повышение квалификации специалистов, работающих с воспитанниками домов ребенка и семьями группы риска по социальному сиротству, должно осуществляется в рамках курсов повышения квалификации, обучающих семинаров, стажировок, обмен опытом, как на межрегиональном, так и на внутрирегиональном уровнях.

В заключение представлены, обобщены и проанализированы полученные результаты, сформированы выводы и представлены практические рекомендации по результатам проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Ежегодно в Московской области выявляется более 3 тыс. детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из них более 1,5 тыс. детей в возрасте до 7 лет. Более 60% детей устраиваются на воспитание в семьи. Более половины детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей — 52,4%, не устроенных на семейные формы воспитания проживают в учреждениях системы образования, 17,8% в учреждениях системы здравоохранения и 29,8% детей — в детских домах-интернатах системы социальной защиты населения.

2. Анализ юридического статуса детей, воспитывающихся в домах ребенка Московской области за 2008-2012 г.г. свидетельствует об увеличении в 1,5 раза категории детей, чьи родители лишены родительских прав и в 2,4 раза числа детей, чьи родители ограничены в родительских правах. Большинство детей (66,3±3,7%), поступили в дом ребенка в первые два года жизни.

3. Динамика общей заболеваемости воспитанников специализированных домов ребенка за период 2008-2012 г.г. имела устойчивую тенденцию к росту. Средний темп прироста составил 2,3%. Ведущее место в 2012 г. занимают болезни органов дыхания (730,4%о), болезни перинатального периода (707,4%о), нервной системы (639,7%о), эндокринной системы (480,9%о). Отмечается высокая распространенность врожденных аномалий, пороков развития и хромосомных нарушений (367,7%о).

4. Глубокое отставание в нервно-психическом развитии имели 35,9% детей, умственная отсталость различной степени диагностирована у 16,0% детей, 83,1% мальчиков и 79,3% девочек имеют Ш-У группу здоровья.

5. Структуру причин инвалидности на две трети формируют врожденные аномалии (пороки развития) и болезни нервной системы — 62,3%. Вклад психических расстройств и расстройств поведения в общую структуру инвалидности составляет 21,0%.

6. Факторы риска, определяющие заболеваемость обследованных детей, имеют преимущественно медико-социальный характер, на их долю приходится 40,9% от общей информативности влияния всех факторов на частоту соматической патологии; 39,4% -на частоту неврологической патологии и 33,4% -на частоту инфекционных заболеваний.

7. Анализ организации медико-социальной помощи, оказываемой воспитанникам специализированных домов ребенка Московской области, позволил выявить недостаточную обеспеченность врачебными кадрами и средним медицинским персоналом.. Высок коэффициент совместительства как у врачей, так и у медицинских сестер (1,7 и 1,9 соответственно).

8. Выявлены несовершенство и длительность существующей системы оформления ребенка-инвалида, не устроенного на семейные формы воспитания в учреждения Минсоцзащиты. Отсутствует унифицированная межведомственная технология выявления и учета семей с высоким социальным риском, недостаточно развито взаимодействие учреждений различной ведомственной подчиненности при оказании помощи данному контингенту детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создать межведомственную службу профилактики социального сиротства для взаимосвязанной работы между домами ребенка, интернатными учреждениями, детскими домами и органами опеки и попечительства, что позволит обеспечить оказание комплексной медико-социальной помощи как ребенку, воспитывающемуся в доме ребенка, так и семье, желающей принять данного ребенка в свою семью.

2. В условиях сокращения численности детей, воспитывающихся в домах ребенка Московской области, и развития семейных форм устройства детей, необходима реструктуризация сети домов ребенка и создание центров и отделений реабилитации для детей раннего возраста с патологией центральной нервной системы, создание в этих учреждениях групп дневного пребывания для детей-инвалидов из семьи. Ввести службу «Социальное такси» с территориальными организованными службами 0-14 для оптимизации медико-социальной помощи.

3. Необходимо рассмотреть вопрос об открытии на базе домов ребенка, интернатных учреждений медико-технической службы со службой проката, оказывающей практическую помощь семьям, взявшим на семейные формы воспитания ребенка-инвалида, в подборе специальных технических и вспомогательных средств для использования в бытовых условиях и осуществления реабилитации в семье.

4. Рекомендуется внедрять в практику работы врачей-педиатров разработанные и апробированные прогностические таблицы с целью динамического наблюдения и профилактики заболеваний у детей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Алламярова Н.В. Медико-социальные проблемы детей-инвалидов в сиротских учреждениях // Медсестра. - 2010.-№4.-С.46-49.

2. Алламярова Н.В. Роль «Школы здоровья» в формировании навыков здорового образа жизни детей-сирот // Материалы городской научной учебно-практической конференции: «Деятельность школ здоровья как ведущее направление профилактической работы в лечебно-профилактических учреждениях». -М. 2010.,— С.63-67.

3. Алламярова Н.В., Алексеева В.М. Об отношении к проблеме социального сиротства с точки зрения различных групп населения (по данным социологического опроса) // Социология медицины. -2011. —№1. -С. 46-50.

4. Алламярова Н.В., Алексеева В.М. Правовые аспекты социального сиротства // Медицинское право. - 2011.-№2(36).-С.15-19.

5. Алламярова Н.В. Медико-социальная характеристика детей, воспитывающихся в условиях специализированного дома ребенка // Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Г.Н. Белецкого. М.,- 2011- С. 82-84.

6. Алламярова Н.В., Алексеева В.М. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях специализированного дома ребенка // Проблемы управления здравоохранением. - 2012. -№1,- С. 17-21.

7. Алламярова Н.В. К вопросу развития альтернативных форм устройства детей-сирот раннего возраста, воспитывающихся в условиях специализированного дома ребенка (на примере Московской области) //Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров». -М., 2012,- С.72-76.

8. Алламярова Н.В. Организация медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в специализированных домах ребенка Московской области // Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции «Приоритетные направления развития здравоохранения Дальнего Востока и Байкальского региона: проблемы и перспективы». - Якутск., 2013. - С.9-14.

Подписано в печать 17.10.2013 Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 150 экз. Заказ № 2161 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39