Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организационных мероприятий по совершенствованию системы профпатологической медицинской помощи жителям Севера, работающим на горнодобывающих предприятиях

На правах рукописи

4.

' А

ЦАНГ Наталия Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СИСТЕМЫ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ СЕВЕРА, РАБОТАЮЩИМ НА ГОРНОДОБЫВАЮЩИХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ПАП 2014

Санкт-Петербург 2014

005548137

Работа выполнена в Коми филиале государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: Лучкевич Владимир Станиславович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Пенина Галина Олеговна, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Кочорова Лариса Валерьяновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Иванова Ольга Михайловна, доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Санкт-Петербургский государственный университет»

Федеральное государственное унитарное предприятие «Научно-исследовательский институт гигиены, профпатологии и экологии человека» Федерального медико-биологического агентства

Защита состоится 26 июня 2014 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.S2gmu.ru государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент /^^Мй р о н е н к о Ольга Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В современных условиях социально- ориентированной политики в Российской Федерации основной целью государства является решение вопросов обеспечения безопасных условий труда, сохранения здоровья и профессионального долголетия трудоспособного населения. Всемирная Организация здравоохранения в Глобальном Плане действий по охране здоровья работающих поставила задачу первичной профилактики профессиональных и связанных с работой заболеваний и травм (2011 г.). Научные исследования свидетельствуют, что более 40,0% трудопотерь обусловлены заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда [Измеров Н.Ф., 2011, 2013]. В последние годы отмечено улучшение методов своевременного выявления, качественной диагностики и эффективного лечения значительной группы профессиональной патологии [Измеров Н.Ф., 2009; Артамонова В.Г., 2011; ЧащинВ.П., 2012; Фролова Н.М., 2012; Гребеньков C.B., 2012 и др.]. Однако еще не достаточно реализуются организационно-профилактические и системные медицинские мероприятия, составляющие основу здоровьесбере-гающей медицины [Кучеренко В.З., 2011; Стародубов В.И., 2011; Щепин О.П., 2011; Вишняков Н.И., 2012; Медик В.А., Юрьев В.К., 2012; Скворцова В.И., 2012; Полунина Н.В., 2013 и др.].

Преобладание в промышленном секторе предприятий добывающей и обрабатывающей промышленности определяет специфические особенности производства с наличием неблагоприятных условий труда [Онищенко Г.Г., 2012; Чащин В.П., 2013 и др.]. На предприятиях с условиями труда, не отвечающими санитарно-гигиеническим нормам и вредных для здоровья человека, в 2012 году по Республике Коми было занято 42,1% от всех работающих. Остается высокой доля рабочих с вредными условиями труда на предприятиях по добыче каменного угля - 76,6% [ПенинаГ.О., 2009; Бондаренко J1.A., 2010; Стариков A.C., 2011]. Научный и практический интерес для здравоохранения Республики Коми представляет изучение динамики профессиональной заболеваемости во взаимосвязи с влиянием факторов риска трудового процесса. Изучение роли профессиональных заболеваний в формировании инвалидности с учетом специфических особенностей трудового процесса имеет большое значение для разработки эффективной системы диспансеризации и реабилитации рабочих горнодо-

бывающих предприятий Севера России. Необходимо обоснование организационных форм профпатологической службы, обеспечивающих ранее выявление групп риска работающих, своевременное лечение и диспансерное наблюдение на стадиях формирования профессиональной патологии. Нуждается в совершенствовании медицинская и медико-экспертная деятельность по выявлению связи заболеваний и инвалидности с профессией с оценкой эффективности разработанных индивидуально-реабилитационных программ. Поэтому проблема разработки и совершенствования организационных мероприятий по повышению качества и эффективности профпатологической помощи жителям Республики Коми является актуальной.

Диссертационное исследование выполняется в рамках комплексного плана НИР Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Степень разработанности темы исследования. В научных зарубежных и отечественных публикациях представлены результаты исследований с оценкой уровня профессиональных заболеваний у различных профессий рабочих при воздействии факторов риска производственной среды. Изучена динамика клинико-функцио-нальных состояний у рабочих с наличием профессиональной патологии и эффективность их лечения. Большинство проведенных научных исследований посвящено изучению оценки тяжести и напряженности трудового процесса или выраженности клинических состояний при сформировавшейся профессиональной патологии [Кирьяков В.А., 2005; Пенина Г.О., 2008; Бутиков В.Н., 2011]. При этом остаются малоизученными проблемы оказания профпатологической медицинской помощи работникам горнодобывающих предприятий, проведения экспертизы связи заболеваний и инвалидности с профессией, использования показателей качества жизни, как критерия эффективности реализации лечебно-реабилитационных программ [Ионова Т.И. 2011, Лучкевич B.C., 2013]. Настоящая работа является комплексным научным исследованием такого плана, поведенным в рамках горнодобывающей промышленности, как одной из отраслей с высокой профессиональной заболеваемостью работников.

Цель исследования - представить обоснование организационных мероприятий по совершенствованию системы профпатологической медицинской помощи рабочим горнодобывающих предприятий

Севера России, с учетом гигиенических и медико-социальных характеристик их трудовой деятельности. .

Задачи исследования:

- изучить распространенность, динамику и структуру профессиональных заболеваний у рабочих горнодобывающих предприятий в специфических условиях Севера России;

- оценить факторы риска трудовой деятельности, влияющие на возникновение профессиональной патологии, у рабочих с вредными условиями труда;

- проанализировать особенности и динамику клинико-функциональных состояний у работающих при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией;

- изучить структуру инвалидности вследствие профессиональных заболеваний и качество медико-социальной экспертизы;

- оценить качество жизни по основным видам функционирования пациентов с наличием профессиональной патологии;

- обосновать организационные мероприятия по совершенствованию системы специализированной профпатологической помощи рабочим горнодобывающей отрасли Севера России.

Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности профессиональных заболеваний среди трудоспособного населения Республики Коми с учетом особенностей их трудовой деятельности (особенно рабочих горнодобывающих предприятий Севера России). Выявлены гигиенические факторы, способствующие формированию профессиональных заболеваний в специфических условиях горнодобывающей отрасли. Проведен клинико-статистический анализ динамики функциональных состояний у рабочих при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией. Впервые выявлены особенности уровня и структуры первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, дана оценка динамики инвалидности и структуры тяжести инвалидности. Обоснована и впервые внедрена (на уровне Министерства здравоохранения Республики Коми) в Республиканском центре профпатологии новая организационная форма по проведению экспертизы связи заболеваний и инвалидности с профессией. Впервые проанализирована структура обращений рабочих в Республиканскую Конфликтную комиссию. Впервые в Республиканском центре профпатологии проведен анализ качества жизни рабочих с наличием профессиональных заболеваний, с оценкой динамики их клинико-функциональных состояний и основных видов функ-

ционирования в структуре их качества жизни при реализации программ реабилитации. Представлено научное обоснование организационно-клинических мероприятий по совершенствованию системы оказания профпатологической медицинской помощи работникам горнодобывающих предприятий в специфических условиях Севера.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Выявленные особенности распространенности и динамики профессиональных заболеваний у рабочих Республики Коми позволяют органам и учреждениям здравоохранения и Роспотребнадзора выявлять потребность в основных видах специализированной медицинской помощи, планировать кадровое и медико-техническое обеспечение для реализации разработанных профилактических, гигиенических и лечебно-оздоровительных мероприятий на догоспитальном этапе, при диспансеризации и на этапах реабилитации.

Результаты анализа о специфическом влиянии медико-социальных и гигиенических факторов трудовой деятельности рабочих горнодобывающей промышленности на уровень, структуру и динамику профессиональных заболеваний, приводящих к инвалидности, позволяют амбулаторно-поликлиническим учреждениям, гигиенистам, специалистам бюро медико-социальной экспертизы и органам социальной защиты оптимизировать и повысить эффективность процесса реализации программ реабилитации. Обоснованные и реализованные на уровне Министерства здравоохранения Республики Коми организационные формы по проведению экспертизы связи профессиональных заболеваний и инвалидности с условиями профессиональной деятельности позволили улучшить систему учета и мониторинга клинико-функциональных состояний у рабочих групп риска. Предложенная и апробированная программа по изучению качества жизни рабочих горнодобывающей промышленности с наличием профессиональных заболеваний позволяет использовать эти показатели при анализе качества и эффективности специализированных видов медицинской помощи и при реализации программ реабилитации инвалидов. Предложенные организационно-клинические мероприятия направлены на оптимизацию республиканской (региональной) системы управления качеством профпатологической и медицинской специализированной помощи рабочим горнодобывающей промышленности в специфических условиях Севера Республики Коми.

Методология и методы исследования. В основу проведения диссертационного исследования положен принцип комплексного медико-социального, гигиенического, клинико-статистического и

клинического анализа с изучением влияния профессиональных факторов и условий трудовой деятельности на формирование профессиональных заболеваний и инвалидности у рабочих горнодобывающей промышленности в условиях Республики Коми. Исследование проводилось на базе Республиканского (Коми) Центра профпатоло-гии, органов и учреждений Роспотребнадзора, социальной защиты, главного Бюро медико-социальной экспертизы, республиканского консультативно-диагностического центра и других лечебно-профилактических учреждений Республики Коми. С целью совершенствования организационно-клинических форм профпатологиче-ской помощи проводился клинико-статистический анализ обращений больных в специально созданную Республиканскую Конфликтную комиссию. Динамика показателей клинико-функциональных состояний, жизнеобеспечения и основных видов функционирования оценивалась с использованием методологии анализа качества жизни, связанного со здоровьем, позволяющим оценить потребность, качество и эффективность реализуемых медико-профилактических и лечебно-реабилитационных программ. Методика исследования состояла из нескольких последовательных этапов с использованием адекватных математико-статистических методов, подробно изложенных во второй главе диссертации.

Положения, выносимые на защиту:

1. На предприятиях угледобывающей промышленности Республики Коми выявлен высокий удельный вес рабочих с неблагоприятными условиями трудовой деятельности, способствующими формированию профессионально обусловленной патологии.

2. Наиболее значительный удельный вес рабочих, условия труда которых не отвечают гигиеническим нормативам, выявлен на предприятиях по добыче каменного угля. Среди основных факторов риска трудовой деятельности приоритетными являются такие как воздействие промышленных аэрозолей, физических факторов, физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем (особенно у рабочих, непосредственно занятых выполнением производственных операций на этапах экскавации, транспортировки и переработки каменного угля) и др.

3. В Республике Коми выявлен высокий уровень профессиональных заболеваний, приводящий к первичной инвалидности (преимущественно третьей группы), особенно в возрастной группе у рабочих старше 40 лет.

4. Наличие профессиональных заболеваний и инвалидности оказывает значительное влияние на качество жизни рабочих. В процессе формирования профессиональной патологии значительно ухудшаются показатели физического функционирования, психоэмоционального и клинико-функционального состояния, жизнеспособности и жизнедеятельности.

5. Доказана высокая эффективность предложенных организационно-клинических мероприятий, проводимых Республиканским Центром профпатологии по оптимизации консультативно-диагностической и организационно-методической деятельности.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточной по объему и репрезентативной базой данных, включенных в статистический анализ показателей. В процессе исследования использовались адекватные методы анализа с использованием параметрической и непараметрической статистики, с расчетом достоверности оценки межгрупповых различий, выявлением корреляционных связей и взаимной сопряженности и др. (с прикладными программами «Excell» и «Statistica 6.0»).

Организационно-клинические мероприятия по совершенствованию системы специализированной профпатологической помощи и улучшению качества врачебно-экспертной деятельности при установлении инвалидности обосновывались и разрабатывались на основе анализа данных, полученных из первичных медико-экспертных учетных документов. По теме исследования автором подготовлены и опубликованы статьи и доклады на: VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда» (Шахты, 2008), Всероссийской конференции «Медицина труда. Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 годы» (Москва, 2008), региональной конференции «Здоровье человека на Севере» (Сыктывкар, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Казань, 2011), третьей и четвертой научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного федерального округа РФ (Сыктывкар 2011-2012), IV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2012), международной научно-практической конференции «Медико-социальная, социально-средовая и профессионально-трудовая реаби-

литация как основа интеграции инвалидов в общество» (Махачкала, 2012), XII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2013), на заседании Ученого Совета и других научно-практических заседаниях ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в работу врачей амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения Республики Коми, представлены в методических рекомендациях «Маршрутизация пациентов при оказании профпатологической помощи населению Республики Коми» (утверждены Минздравом Республики Коми (2012 г.), используются в учебном процессе при обучении студентов в Коми филиале ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором разработана программа, проведены с личным участием исследования (медико-социологическое, гигиеническое, клиническое, клинико-статистическое, анализ качества жизни). Проведен сбор медицинской информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации Центров профпатологии, санитарно-гигиенических характеристик работников, годовых статистических форм. Автор, являясь членом Конфликтной комиссии, лично принимал участие в экспертизе сложных случаев профессиональной патологии. Автором самостоятельно выполнен анализ распространенности и структуры профессиональной заболеваемости и обоснованы мероприятия по совершенствованию системы оказания профпатологической медицинской помощи. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%.

Публикации. Основные положения и выводы исследований опубликованы в 19 научных работах, из них 4 - в рецензируемых научных изданиях. Изданы методические рекомендации для врачей (утв. Минздравом Республики Коми, 2012 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с методикой исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений, содержит 17 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 198 источников, из них 62 иностранных. Диссертация изложена на 143 листах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражены актуальность и степень разработанности темы, цель, задачи и научная новизна исследования, теоретическая и практическая значимость, методология и методы исследования, основные положения, выносимые на защиту, степень достоверности и апробации результатов, внедрение результатов в практику здравоохранения, личный вклад автора, публикации, структура и объем диссертации.

В первой главе отражены данные отечественных и зарубежных источников с анализом показателей профессиональной заболеваемости и влияния на здоровье факторов риска трудовой деятельности. Проведенный анализ свидетельствует о недостаточной разработанности проблемы. Вопросы организации профпатологической медицинской помощи работникам горнодобывающих предприятий в условиях Севера, экспертизы связи профессиональных заболеваний и инвалидности с профессией, использования показателей качества жизни, с обоснованием организационно-клинических и профилактических мероприятия по совершенствованию медицинской помощи работникам угледобывающих предприятий представлены не достаточно.

Во второй главе представлена программа, методы и организация этапного комплексного медико-социального, клинико-статис-тического, гигиенического и клинического исследования, изложены основные этапы, методика и объем исследования (таблица 1).

В исследованиях использованы результаты замеров специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Коми. Клинико-статистическое исследование по изучению структуры и уровня профессиональной заболеваемости, в том числе на предприятиях горнодобывающей промышленности, проведено на основании данных Регистра профессиональных заболеваний Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Коми (всего 1 632 случая). Изучены данные всех пациентов, обратившихся в Конфликтную комиссию Республиканского Центра профпа-тологии (146 пациентов). Проведена оценка сложных случаев экспертизы связи заболеваний с профессией, проанализирована структура обращений в комиссию за 2007-2012 год. По специально разработанной программе проводилось исследование качества жизни пациентов с наличием профессионального заболевания.

Таблица 1 - Этапы, методы, объем и программа исследования

Этапы исследования Методы исследования, сбора и обработки информации Источники информации, материалы и объем исследований

1. Изучение уровня распространенности, структуры и динамики профессиональных заболеваний и инвалидности среди работающего населения Республики Коми Клинико-статистический и медико-социальный анализ Первичная медицинская документация Республиканского Центра профпатологии, Главного бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми, Федеральной службы Рос-потребнадзора по Республике Коми за 5 лет (20062010 гг.) (1632 случая)

2. Гигиеническая оценка условий профессиональной деятельности рабочих групп риска (по условиям, тяжести и напряженности трудового процесса Составление санитарно-гигиенической характеристики Гигиенические методы оценки Первичная учетно-отчетная документация с анализом результатов гигиенических оценок и заключений Федеральной службы Роспотребнадзора по Республике Коми

3. Общеклинические исследования рабочих групп профессионального риска на установление профессионального диагноза и групп инвалидности Клинико-функциональные методы обследования рабочих Данные клинико-статис-тического анализа распространенности профессиональных заболеваний (1632 случая) и первичной инвалидности (316 случаев), при повторном освидетельствовании (2118 случаев) за 2006-2010 гг. Данные клинических обследований Результаты комплексных медицинских осмотров Данные клинико-функци-ональных обследований, проведенных Главным бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми

4. Изучение субъективных оценок доступности и удовлетворенности системой жизнеобеспечения и анализ качества жизни рабочих с наличием профессиональных заболеваний и инвалидности для оценки эффективности реализации программ реабилитации Проведение исследования качества жизни, связанного со здоровьем (76 чел.) Оценка эффективности программ реабилитации (50 случаев) Разработка, использование Программы специализированного опросника качества жизни Данные Федеральной службы Роспотребнадзора по Республике Коми

5. Комплексное обследование рабочих, обратившихся на Конфликтную комиссию Республиканского Центра профпатологии Клинические, функционально-диагностические (146 случаев) за 5 лет Углубленные клинико-функциональные обследования (44 случая) Данные медицинских карт учета Республиканского Центра профпатологии (Консультативно-диагностического Центра)

7. Научное обоснование и разработка организационно-лечебных и медико-оздоровительных мероприятий Медико-социальный анализ и обобщение Оценка качества жизни Оценка эффективности организационного эксперимента Результаты комплексного научно-практического исследования

Оценивались показатели социально-гигиенического и физического функционирования, социально-бытовой адаптации, психоэмоциональных состояний, клинико-функциональных состояний, удовлетворенности системой жизнеобеспечения и качества жизни. Изучена динамика инвалидности вследствие профессиональных заболеваний (316 случаев). Проведен анализ эффективности реализации программ реабилитации инвалидов с наличием профессионального заболевания (50 рабочих). В диссертации представлены ситуационные примеры комиссионного обследования сложных случаев экспертизы связи имеющихся у рабочих заболеваний с профессией. В процессе комплексного исследования использовались методы клинико-диагностического, санитарно-гигиенического, медико-социологического обследования, клинико-статистического и медико-социального анализа с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с расчетом достоверности оценки межгрупповых различий, выявлением корреляционных связей и взаимной сопряженности и др. (с прикладными программами «Ехсе11» и «Бгайэ^са 6.0»).

В третьей главе анализируются результаты исследования факторов риска трудовой деятельности, влияющих на формирование и распространенность профессиональных заболеваний у рабочих горнодобывающих предприятий в условиях Севера. Проведенный медико-географический анализ свидетельствует, что условия трудовой деятельности и жизнеобеспечения рабочих горнодобывающих предприятий, расположенных в условиях Севера России, оказывают значительное влияние на здоровье и качество жизни рабочих и их семей. На территории Севера России с неблагоприятными медико-географическими и природно-климатическим и условиями трудовой деятельности преобладают рабочие горнодобывающих предприятий, расположенных в г. Воркуте (51,4% рабочих), г. Инте (64,0%) и г. Со-сногорске (55,8%) и др. Среди основных профессий рабочих горнодобывающих предприятий значительный удельный вес составляют работники, условия труда которых не отвечают гигиеническим нормативам (76,6%). Наиболее значимые факторы риска условий трудовой деятельности, способствующие формированию профессиональных заболеваний, выявлены среди рабочих, непосредственно занятых выполнением производственных операций по добыче угля (проходчик, горнорабочий очистного забоя, подземный машинист горных выемочных машин, электрослесарь, горнорабочий по ремонту горных выработок).

При этом среди факторов риска, способствующих формированию профессиональных заболеваний, преобладают такие, как: воздействие промышленных аэрозолей и пыли (35,9%), физические факторы (31,2%), перенапряжение отдельных органов и систем (30,0%) и др. Технологический процесс добычи угля включает в себя несколько этапов- участок проходки, участок добычи, участок транспортировки, обогащение угля, отправка угля. При движении горнорабочих к месту выработки они подвергаются влиянию неблагоприятного микроклимата. При температуре 9-13°С, высокой (более 90%) влажности микроклимат по совокупности факторов с интегральной оценкой условий труда следует отнести к классу 3.1 - (охлаждающий). По уровню воздействия локальной вибрации на горнорабочих подземных и горнорабочих очистного забоя условия труда относятся к 3.1-3.3 классу. У рабочих некоторых профессий (горнорабочий очистного забоя, горнорабочий подземный) установлен уровень шума, превышающий ПДУ на 5-10 дБ, а условия труда отнесены 3.2-3.3 классу. Горнорабочие основных профессий работают в условиях тяжелых физических нагрузок. Горнорабочие очистного забоя, проходчики, горнорабочие - подземные и др. в процессе работы имеют тяжелые физические нагрузки (одномоментно поднимают грузы весом до 100 и более кг). Трудовые операции совершаются часто в вынужденном положении тела и неудобной фиксированной рабочей позе (на коленях, на корточках, согнувшись), пребывание в которой занимает 50 - 81,0% рабочего времени. Работа характеризуется частыми и глубокими наклонами и поворотами туловища, частота их превышает ПДУ в 3,2 раза (по суммарной массе перемещаемых грузов - класс 3.2, по степени тяжести труда - класс 3.2, при общей оценке по показателям тяжести трудового процесса - 3.3 для всех работников основных профессий). В последние годы на ряде горнодобывающих предприятий Республики Коми поводится технологическое переоснащение и модернизация оборудования. Внедрение новой современной техники способствует улучшению условий профессиональной деятельности со снижением уровня запыленности, шума, общей вибрации и др.

В четвертой главе представлены результаты клинико-статистического анализа профессиональной заболеваемости и инвалидности у трудоспособного населения Республики Коми, дана оценка уровня, структуры и динамики профессиональной заболеваемости у рабочих групп, выявлены медико-социальные и клинические особенности формирования профессиональной патологии у рабочих с

учетом условий трудового процесса. Изучены структура и причины инвалидности у рабочих, имеющих профессиональные заболевания. Неблагоприятные условия труда обуславливают высокий уровень общей (по обращаемости) и профессиональной заболеваемости у работников горнодобывающих предприятий (особенно в г. Воркуте и г. Инте). В 2012 г. В Республике Коми установлен высокий уровень профессиональной заболеваемости (6,99 на 10 000 работающих), который выше общероссийского (1,7 на 10 000 работников). По сравнению с 2008 годом (8,24 случая) отмечено снижение уровня за 5 лет (2008-2012 гг.) при общем числе - 1620 случаев. В структуре установленных профессиональных заболеваний отмечено преобладание заболеваний, связанных с воздействием промышленных аэрозолей (35,9%) с динамикой роста за 5 лет на 6,3%, физических факторов (31,2%, со снижением на 3,3%), физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем (30,0%), с тенденцией к росту (7,9%). Структура основных вредных факторов, как причины возникновения профессиональной патологии, остается стабильной и обуславливает специфичность нозологических форм профессиональных заболеваний. Установлено, что высокий удельный вес рабочих с наличием профессиональных заболеваний выявлен среди проходчиков (19,6%), горнорабочих очистного забоя и подземных рабочих (15,3%), электрослесарей (12,5%), машинистов горных выемочных машин (11,5%), горнорабочих по ремонту горных выработок (3,75%), машинистов конвейера (3,0%) и др. В структуре нозологических форм хронических профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием промышленных аэрозолей и угольной пыли, высок удельный вес хронического обструктивного (астматического) бронхита (64,3%), хронического профессионального и пылевого бронхита (35,6%). При этом количество рабочих с необструктивным пылевым бронхом (в динамике за 5 лет) увеличилось в 3,4 раза (р< 0,01). Среди болезней, обусловленных воздействием физических факторов, высок удельный вес моно- и полиневропатий (55,0%), нейросенсорной тугоухости (25,0%) со снижением за последние годы на 45,0%. Специфическим признаком профессиональной патологии у работников горнодобывающих предприятий является наличие в структуре заболеваний, связанных с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем. При этом доля пояснично-крестцовых радикулопа-тий составила 97,9% с устойчивой тенденцией к росту на 8,0% (р < 0,01). Основную часть рабочих горнодобывающих предприятий с установленными профессиональными заболеваниями составили муж-

чины (93,0%), преимущественно в возрастных группах 40-49 лет (50,0%), и 50-59 лет (42,0%). Наибольшее количество случаев выявленных профессиональных заболеваний зарегистрировано в группе рабочих горнодобывающей промышленности с производственным стажем свыше 15 лет. Отмечена прямая корреляционная зависимость роста числа случаев выявленных профессиональных заболеваний у рабочих с увеличением их профессионального стажа, особенно при стаже более 15 лет (1=0,83, р< 0,01). В среднем, у 68,7% рабочих с впервые установленным профессиональным заболеванием выявляется 1 диагноз на пациента. Количество рабочих, имеющих два диагноза профессионального заболевания, составляет 24,0%. Также отмечен рост числа рабочих с тремя установленными профессиональными заболеваниями на 3,2%. В структуре вновь выявленных профессиональных заболеваний в угольной промышленности преобладают заболевания органов дыхания, вибрационная болезнь, нейросенсорная тугоухость, заболевания периферической нервной и костно-мышечной системы и др. В последние годы отмечено снижение удельного веса рабочих с вибрационной болезнью и заболеваниями органов дыхания, однако увеличилась доля рабочих с заболеваниями системы кровообращения, нервной и костно-мышечной системы и др. В процессе исследования установлено, что профессиональные заболевания являются одной из ведущих причин стойкой утраты трудоспособности и инвалидности рабочих горнодобывающей промышленности. Сравнительный анализ уровня (0,8 на 10 000 взрослого населения) и структуры инвалидности среди трудоспособного населения Республики Коми и рабочих горнодобывающей промышленности свидетельствует, что в структуре заболеваний, ставших причиной инвалидности населения Республики Коми, преобладают болезни кровообращения (37,6%), злокачественные новообразования (16,2%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,3%), последствия травм и отравлений (7,7%) и др. Инвалидность вследствие профессиональных заболеваний занимает 12 ранговое место среди причин первичной инвалидности (РФ - 14 место), а в г. Воркуте в структуре первичной инвалидности профессиональные заболевания занимают третье место после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований. При анализе случаев установления первичной инвалидности по причине профессиональных заболеваний в динамике за 5 лет (319 случаев), установлено, что удельный вес заболевших в возрастной категории до 45 лет составил 16,0% от общего числа инвалидов с профессиональными заболеваниями. Всем

рабочим этой возрастной группы была определена третья группа инвалидности. В динамике за 5 лет отмечен рост (на 17,5%) количества инвалидов этой возрастной группы. Среди пациентов возрастной группы старше 45 лет удельный вес рабочих, имеющих инвалидность, составил 78,0%, из них третьей группы (95,0%) и второй группы (5,0%). В динамике за 5 лет доля пациентов со второй группой инвалидности возросла (по сравнению с 2006 годом) в 2,2 раза. При повторном переосвидетельствовании (2118 рабочих) на наличие профессионального заболевания установлено, что среди рабочих до 45 лет подтверждена третья группа (85,3%), вторая группа (11,0%), первая группа (3,7%).

В пятой главе дано обоснование организационно-клинических мероприятий по совершенствованию системы специализированной профпатологической помощи трудоспособному населению Республики Коми. Результаты комплексного медико-социального, клинико-статистического и организационного исследования свидетельствуют, что в Республике Коми создана и эффективно функционирует современная система оказания профпатологической медицинской помощи трудоспособному населению. На различных этапах профпатологической помощи и диспансеризации больных доказана эффективная деятельность Республиканского центра профпатологии с координирующей организационно-методической, аналитической и практической экспертной функцией, обеспечивающей формирование единого регистра базы профессиональных заболеваний и мониторинга клинико-функциональных состояний у больных с установленными диагнозами. Однако, с целью совершенствования организационно-клинических форм необходимо обеспечение доступности, улучшение качества профпатологической помощи, оптимизация учета и преемственности при оказании медицинской, трудовой, социальной и психологической реабилитации. Проведенные исследования свидетельствуют о недостаточном использовании в лечебно-диагностическом процессе медицинских учреждений Республики Коми стандартов и порядков на этапах профпатологического маршрута. Нуждается в совершенствовании и регламентации штатно-кадровое и материально-техническое обеспечение отдельных структурных подразделений. Территориальными органами здравоохранения и администрацией промышленных предприятий не достаточно обеспечивается комплексность, регулярность, своевременность и качество при формировании и реализации планов проведения медицинских осмотров. Оптимизации системы оказания этапной профпа-

тологической помощи в Республике Коми способствовало бы внедрение единых форм учета и преемственности первичной медицинской документации, создание регистра больных с наличием профессиональных заболеваний и мониторинга на догоспитальном этапе, в стационарах и на этапах реабилитации. Нуждается в совершенствовании процесс и качество первичного обследования и установки профессионально обусловленного заболевания, проведения связи экспертизы заболеваний с профессией, экспертизы профпригодности. С целью совершенствования системы оказания профпатологи-ческой помощи в Республике Коми разработана и реализована модель организации этапности и маршрутизации рабочих групп риска при обследовании, выявлении, экспертизе и лечении профессиональных заболеваний. Для реализации организационных мероприятий, направленных на уменьшение и устранение клинико-функциональных нарушений и осложнений при профессиональных заболеваниях, создана Конфликтная комиссия, оптимизирована организационно-функциональная структура Республиканского Центра профпатологии, действует Межведомственная комиссия для экспертизы профпригодности и установления связи заболеваний и инвалидности с профессией, разработан порядок и алгоритм действий пациентов и врачей лечебно-профилактических учреждений и Центров профпатологии при экспертизе и установлении групп инвалидности с последующей реализацией программ реабилитации пострадавшего. С целью выявления и анализа наиболее часто встречающихся медико-социальных, клинико-функциональных, организационно-лечебных и реабилитационно-экспертных проблем в диссертационном исследовании представлены примеры клинических разборов типичных случаев профессиональных заболеваний у рабочих. В процессе медико-социального, клинического и клинико-статис-тического анализа проведена оценка эффективности реализации программ реабилитации рабочих с установленным профессиональным заболеванием. Определена потребность рабочих в основных видах реабилитации. С целью повышения уровня и эффективности лечебно-реабилитационного процесса в Республике Коми практически целесообразно создание республиканского медико-реабилитационного центра. Использование специального универсального опросника с оценкой качества жизни и здоровья рабочих с наличием профессионального заболевания позволило проанализировать не только выраженность клинико-функциональных изменений, но и представить субъективные показатели удовлетворенности доступно-

стью, качеством и эффективностью медицинской помощи. Установлен высокий уровень удовлетворенности медицинской помощью в Республиканском Центре профпатологии, что подтверждает целесообразность организации диспансерного наблюдения данной группы пациентов на базе специализированных центров.

ВЫВОДЫ

1. Среди основной группы рабочих горнодобывающих предприятий Республики Коми выявлен значительный удельный вес (76,6%) рабочих, занятых на добыче каменного угля, условия труда которых не отвечают гигиеническим требованиям (на этапах экскавации, транспортировки и переработки), где работают проходчики, горнорабочие, машинисты, слесари и др. Среди наиболее значимых факторов риска, способствующих формированию профессиональных заболеваний, преобладают промышленные аэрозоли (35,9%), физические факторы (31,2%), физические перегрузки и перенапряжение отдельных органов и систем (30,0%) и др.

2. В Республике Коми установлен высокий уровень профессиональных заболеваний (6,9 на 10 ООО рабочих), из которых 92,0% составляют случаи заболеваний у рабочих предприятий по добыче каменного угля. Наибольший удельный вес рабочих с наличием профессиональных заболеваний выявлен среди проходчиков (19,6%), горнорабочих очистного забоя (15,3%), слесарей подземной группы (12,5%) машинистов горных выемочных машин (11,5%), горнорабочих по ремонту горных выработок (3,75%), машинистов конвейера (3,0%) и др.

3. Особенностью профессиональных заболеваний в горнодобывающей промышленности является относительно частое возникновение у рабочих стойкой утраты трудоспособности. Показатель первичной инвалидности составил 0,8 на 10 000 взрослого населения с преобладанием третьей группы инвалидности (85,0%) и второй группы (15,0%). В структуре заболеваний, ставших причиной инвалидности, преобладают болезни кровообращения (37,6%), злокачественные новообразования (16,2%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,3%), последствия травм и отравлений (7,7%), психические расстройства (4,7%) и др.

4. При проведении экспертизы связи заболеваний с профессией установлено, что значительная доля пациентов (34,0%) нуждается в дополнительном стационарном обследовании в республиканских учреждениях здравоохранения и в Центрах профпатологии. Среди

пациентов, обратившихся в Конфликтную комиссию при Республиканском центре профпатологии, установлено преобладание больных с хроническим обструктивным бронхитом (30,0%), пояснично-крестцовыми радикулопатиями (23,0%), нейросенсорной тугоухостью (16,0%), болезнями системы кровообращения (12,0%) и др., причем 24,0% пациентов обращались в Конфликтную комиссию повторно. По результатам проведения экспертизы в Федеральных центрах 8,7% диагнозов сняты, а у 26,0% пациентов установлены другие профессиональные заболевания.

5. Основная часть рабочих с наличием профессиональных заболеваний (96,0%) имеют сопутствующие заболевания и нуждаются в дополнительных видах медицинской помощи: в стационарном обследовании и лечении (60,0%), в физиотерапевтическом лечении (40,0%), в направлении на медико-социальную экспертизу (10,0%), в реабилитационном лечении (8,0%), в санаторно-курортном лечении (60,0%)

6. Выявлена взаимосвязь стадий формирования и развития профессионального заболевания и медико-социологических характеристик качества жизни заболевших. У рабочих на этапах выявления профессиональных заболеваний значительно ухудшаются показатели качества жизни по таким видам функционирования, как физическое функционирование, психоэмоциональное состояние, выраженность клинико-функциональных нарушений

7. Наиболее оптимальной организационной формой раннего выявления, мониторинга, экспертизы связи профессиональных заболеваний с условиями труда является Республиканский (региональные) Центры профпатологии, позволяющие обеспечить этапность в оказании профпатологической помощи, экспертизу, контроль эффективности реализации программ реабилитации, помощь в социальной поддержке, взаимодействие с органами медико-социальной экспертизы, Роспотребнадзором.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения Республики Коми, главным врачам учреждений здравоохранения и Центров профпатологии, учреждениям медико-социальной защиты и Роспотребнадзора следует разработать и внедрить систему учета, мониторинга и преемственности при наблюдении за больными с наличием профессиональных заболеваний на этапах трудовой, социальной и психологической реабилитации.

2. Фонду социального страхования по Республике Коми, врачам - специалистам амбулаторно-поликлинического звена, сотрудникам медико-социальных органов практически целесообразно создать систему контроля за эффективностью реализации программ реабилитации.

3. Врачам учреждений здравоохранения при рассмотрении сложных и конфликтных случаев экспертизы связи имеющихся заболеваний с профессией шире использовать возможности Конфликтной комиссии по направлению на обследование на базы республиканских учреждений и Окружного центра профпатологии.

4. Главным врачам Центров профпатологии при осуществлении диспансерного наблюдения пациентов с профессиональными заболеваниями рационально использовать предложенную методику и критерии оценки качества жизни в целях изучения эффективности профпатологической помощи.

5. Министерству здравоохранения Республики Коми, Агентству по социальному развитию Республики Коми проработать вопрос об организации республиканского реабилитационного центра для инвалидов, в том числе с профессиональными заболеваниями, для проведения комплексного обследования и реализации программы реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цанг, Н.В. Осуществление периодических медицинских осмотров в рамках национального проекта «Здоровье» в Республике Коми / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Профессия и здоровье : матер. VII Всерос. конгресса. -М., 2008. - С. 412-413.

2. Цанг, Н.В. Анализ выявляемое™ профессиональных заболеваний в результате проведения периодических медицинских осмотров у жителей Республики Коми / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда: матер, науч.-практ. конф. - Шахты, 2008. - С. 86-88.

3. Цанг, Н.В. Периодические медицинские осмотры в Республике Коми / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Медицина труда. Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 год : матер. Всерос. конф. - М.: МГИУ, 2008. - С. 372-374.

4. Цанг, Н.В. Совершенствование организации медицинской помощи трудоспособным жителям Республики Коми / Н.В. Цанг,

Г.О. Пенина // Бюллетень международной хирургической ассоциации. -2008.-№ 1.-Ч. З.-С. 103-105.

5. Цанг, Н.В. Роль национального проекта «Здоровье» в сохранении трудового потенциала работающего населения Республики Коми / Н.В. Цанг // Здоровье человека на Севере. - Сыктывкар : Коми научный медицинский центр Северо-Западного отделения РАМН, 2008.-№2.-С. 25-26.

6. Цанг, Н.В. Проведение периодических медицинских осмотров и выявление профессиональных заболеваний в Республике Коми / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Вестник гигиены и эпидемиологии. - Донецк : ДНМУ, 2008. - № 1, Т. 12. - С. 28-31.

7. Цанг, Н.В. Анализ качества жизни у пациентов с профессиональной патологией / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Здоровье человека на Севере. - Сыктывкар : Коми научный медицинский центр СевероЗападного отделения РАМН, 2009. - № 2. - С. 27-28.

8. Цанг, Н.В. Пояснично-крестцовые радикулопатии профессионального генеза у жителей Республики Коми / Н.В. Цанг, М.В. Епишина, Г.О. Пенина // Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации: матер, межрегиональной науч.-практ. конф. - Пермь, 2010. - С. 237-238.

9. Цанг, Н.В. Пояснично-крестцовые радикулопатии профессионального генеза / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина, М.В. Епишина // Актуальные проблемы неврологии: матер, научн.-практ. конф. неврологов Северо-Западного Федерального округа. - Сыктывкар, 2010. -С.177-179.

10. Цанг, Н.В. Пояснично-крестцовые радикулопатии профессионального генеза / Н.В. Цанг, М.В. Епишина, Г.О. Пенина // Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины : матер. Всерос. науч. конф. - Казань : КГМА, 2011. - С. 365-367.

11. Цанг, Н.В. Клинико-социальный аспект инвалидности как исхода профессионального заболеваниями у лиц с вредными условиями труда, работающих в условиях крайнего Севера / Н.В. Цанг, Т.А. Абрамова // Здоровье человека на Севере. - Сыктывкар: Коми научный медицинский центр Северо-Западного отделения РАМН, 2011.-№ З.-С. 15-17.

12. Цанг, Н.В. Анализ клинико-инструментальных данных больных, необоснованно настаивающих на установлении у них профессиональных заболеваний, по данным Регионального Центра профпа-тологии Республики Коми / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина, О.С. Пругло // Материалы IV науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов

ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». - СПб., 2012. - С. 97-98.

13. Цанг, Н.В. Оценка структуры обращений - основа совершенствования профилактики профессиональной патологии / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина, О.С. Пругло // Медико-социальная, социально-средовая и профессионально-трудовая реабилитация как основа интеграции инвалидов : матер, междунар. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2012. -С. 111.

14. Маршрутизация пациентов при оказании профпатологиче-ской помощи: Методические рекомендации для врачей / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина, Е.В. Гришанова. — Сыктывкар, 2012. — 37 с.

15. Цанг, Н.В. Изучение распространенности профессиональных заболеваний у жителей Севера / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Известия Самарского Научного центра Российской Академии Наук. - Самара, 2012. - Т. 14, № 5 (3). - С. 681-683.

16. Цанг, Н.В. Анализ инвалидности вследствие профессиональных заболеваний у работников горнодобывающей промышленности / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Врач - аспирант. - Воронеж, 2013. - № 2.3 (57). - С. 434-439.

17. Цанг, Н.В. Профессиональные факторы риска и распространенность профессиональной патологии у рабочих горнодобывающих предприятий / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Врач - аспирант. - Воронеж, 2013. - № 6 (61). - С. 64-69.

18. Цанг, Н.В. Изучение распространенности профессиональной заболеваемости и инвалидности у работников горнодобывающей промышленности / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М., 2013.- № 4. - С. 3538.

19. Цанг, Н.В. Маршрутизация пациентов как новая организационная технология при оказании профпатологической медицинской помощи жителям Республики Коми / В.В. Шилов, Н.В. Цанг, Г.О. Пенина, B.C. Лучкевич // Матер. ИХ Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2013. - С. 507-509.

Цанг Н.В. научное обоснование организационных мероприятий по совершенствованию системы профпатологической медицинской помощи жителям Севера, работающим на горнодобывающих предприятиях // автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение, 14.02.04 -медицина труда. - СПб., 2014. - 23 с.

Подписано в печать 17.04.2014 г. Формат бумаги 60X84/16 Бумага офсетная.1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая, Заказ № 1998

Отпечатано в типографии ООО «Радуга» 195273, Санкт-Петербург, ул. Руставели д.13 E-mail: k. profiv3;mail.ru