Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Совершенствование статистики профессионльной заболеваемости в современных условиях на основе компьютерных технологий

В условиях реформирования социально-экономических отношений в России качество оказания медицинской помощи работающим заметно ухудшилось. Существующая в настоящее время система здравоохранения не обеспечивает приоритетное медико-санитарное обслуживание работающих [1-8]. В связи с этим необходима разработка комплекса мер по охране здоровья и организации медицинской помощи работающим, которая должна основываться на достоверной информации о состоянии их здоровья [9-15].

Особую социальную значимость в настоящее время приобретает профессиональная заболеваемость, достоверная информация о которой является важной для оценки и управления профессиональными рисками [11, 13, 16, 17], и в которой заинтересованы многие государственные структуры [18-20]. Эта информация необходима специалистам центров Госсанэпиднадзора для решения вопросов, связанных с оздоровлением условий труда и предупреждения профессиональных заболеваний. В связи с реализацией Федерального закона №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» статистика профессиональной заболеваемости востребована работниками Фонда социального страхования (ФСС) РФ для рационального использования средств на возмещение ущерба и реабилитацию больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний, а также на их профилактику [21-25]. Чрезвычайно важна объективная статистика профессиональной заболеваемости для профпатологической службы, которая до настоящего времени не имеет собственного информационного обеспечения [26-29].

Система регистрации и учета профессиональных заболеваний в России имеет четко налаженную структуру и осуществляет полицевой учет больных с профессиональными заболеваниями в санитарно-эпидемиологической службе и в системе социального страхования. В настоящее время в Департаменте Госсанэпиднадзора Минздрава РФ действует государственная система учета, расследования и регистрации профессиональных заболеваний, которая позволяет получать информацию только о ежегодно выявляемых больных, а в системе социального страхования учитываются лишь страховые случаи, связанные с профессиональными заболеваниями. Таким образом, полные и достоверные данные о контингенте больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями и их движении в настоящее время фактически отсутствуют. К тому же, профпатологическая служба не располагает достаточным для всестороннего анализа профессиональной заболеваемости объемом информации.

В целях эффективного планирования и управления профпатологической службой необходима собственная информационная система, разработка которой на современном этапе невозможна без использования компьютерных технологий [30-35]. Важнейшей составляющей информатизации профпатологической службы является создание регистра, т.е. автоматизированной системы учета и регистрации больных с профессиональными заболеваниями, с последующим слежением за течением и исходами этих заболеваний.

Внедрение в практику профпатологии информационных технологий и создание специализированного регистра позволит сформировать единое информационное пространство в системе профпатологической службы, оперативно, с меньшими временными и экономическими затратами осуществлять контроль и руководство этой службой.

Целью настоящей работы является совершенствование статистики профессиональной заболеваемости на основе современных компьютерных технологий для повышения эффективности управления профилактикой профессиональных заболеваний.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи: 1. Анализ состояния трудовых ресурсов и профессиональной заболеваемости в России и Москве по материалам Госкомстата и Госсанэпиднадзора для совершенствования информационной базы данных по профессиональным заболеваниям в системе санитарно-эпидемиологической службы.

2. Анализ действующей в Фонде социального страхования автоматизированной информационной системы (АИС) учета профессиональных заболеваний и разработка предложений по ее совершенствованию.

3. Обоснование принципов информационного обеспечения профпатологической службы и разработка статистических документов по сбору первичного материала о численности, составе и движении контингента больных с профзаболеваниями, а также о деятельности центров профпатологии, с апробацией разработанных учетно-отчетных статистических форм в территориальных центрах.

4. Разработка социально-гигиенических требований к организационно-медицинскому, программному, информационно-аналитическому обеспечению регистра профессиональных заболеваний в системе профпатологической службы.

5. Совершенствование методических подходов к анализу профессиональной заболеваемости и инвалидности, как основы для получения объективной и сопоставимой информации, по материалам действующих АИС и регистра в системе профпатологической службы.

6. Расчет потребности в кадровом обеспечении и коечном фонде центров профпатологии на административных территориях России для эффективного планирования профпатологической помощи.

7. Разработка оценочных шкал по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) при различных нозологических формах, как методической основы для выявления профессионально-обусловленных заболеваний и управления их профилактикой.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

На основании экспертизы действующей системы регистрации и анализа профессиональной заболеваемости в РФ научно обоснованы приоритетные направления совершенствования статистики профессиональной заболеваемости на основе компьютерных технологий.

Предложено решение актуальной научно-практической проблемы создания теоретических основ автоматизированного регистра больных с профессиональными заболеваниями, внедрение которого позволит сформировать единую информационную систему профпатологической службы.

На основе анализа действующих автоматизированных информационных систем по учету и регистрации профессиональных заболеваний разработаны основные направления совершенствования АИС в системе санитарно-эпидемиологической службы и социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

На основе углубленного анализа профессиональной заболеваемости и апробации в территориальных центрах профпатологии, разработанных учетно-отчетных статистических форм, получена новая информация о профессиональной заболеваемости, инвалидности вследствие профзаболеваний и выявлены территориальные различия результатов медико-социального освидетельствования больных с профессиональными заболеваниями.

На основании статистической обработки и анализа вариационных рядов по показателям заболеваемости с ВУТ в отраслевом аспекте разработаны оценочные шкалы, позволяющие служить ориентиром для обоснования профессиональной обусловленности заболеваемости работающих.

Практическая значимость и внедрение в практику

Разработана и внедрена в Российском республиканском информационно-аналитическом центре Госсанэпиднадзора РФ и Московском городском центре санитарно-эпидемиологического надзора компьютерная система учёта и анализа профессиональных заболеваний на основе СУБД Я:ВА8Е для ПЭВМ типа ЮМ РС, что подтверждено Актом о внедрении. Последняя версия программного средства «Профессиональная заболеваемость» прошла экспертизу в Минздраве России, о чем имеется свидетельство о пригодности использования АИС в организациях здравоохранения России.

Разработана компьютерная программа «Учет и слежение за больными с профессиональными заболеваниями в системе профпатологической службы», которая зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 03.10.2002г. (Свидетельство об официальной регистрации №2002611686);

Разработаны учетно-отчетные статистические формы для центров профпа-тологии, которые обеспечат возможность получения информации о больных и инвалидах с профессиональными заболеваниями и о деятельности центров профпатологии. Статистические формы переданы в Минздрав России.

Определена потребность в специалистах-профпатологах и коечном фонде на территории России, что послужит основой для совершенствования материального и кадрового обеспечения профпатологической службы.

Разработаны предложения по восстановлению экономико-отраслевой статистики заболеваемости с ВУТ, которые переданы в Федерацию независимых профсоюзов России.

Разработаны оценочные шкалы по показателям случаев, дней и средней длительности заболеваемости с ВУТ, которые могут быть использованы практической службой в качестве ориентиров при обосновании производственной обусловленности заболеваемости. Результаты исследований реализованы при разработке следующих документов:

1. Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» № 967 от 15.12.2000г.;

2. Приказ Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» №176 от 28.05.2001г.;

3. Компьютерная программа «Анализ деятельности регионального центра профпатологии». Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ №2002612067, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 10.12.2002г.;

4. Методические рекомендации «Изучение и анализ причин инвалидности от профессиональных заболеваний». Утверждены Минздравом СССР №5188-90 от 30.08.90г.;

5. Методические рекомендации «Методика анализа данных отчета о причинах заболеваемости с временной утратой трудоспособности (форма №16-ВН)». Утверждены Минздравом СССР № 5184-90 от 25.07.90г.;

6. Проект методического письма «Нормирование труда в системе центров профпатологии и обоснование потребности в специалистах-профпатологах». Передан в Минздрав РФ;

7. Проект методических рекомендаций «О порядке выявления, экспертизы и учета профессиональных онкологических заболеваний». Передан в Минздрав России;

8. Проект Постановления Правительства РФ «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами»; Передан в Минздрав России.

Основные положения выносимые на защиту

• теоретические основы организации информационного обеспечения профпа-тологической службы и регистра профессиональных заболеваний;

• основные закономерности формирования статистики профессиональной заболеваемости за последние 15 лет (на примере России и г. Москвы);

• методические подходы к анализу профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний с учетом факторов, участвующих в их формировании;

• основные направления совершенствования статистики профессиональной заболеваемости в системе государственной санитарно-эпидемиологической службы и социального страхования на основе анализа АИС этих служб;

• потребность в специалистах - профпатологах и коечном фонде для территориальных центров профпатологии с учетом численности обслуживаемого контингента и нормативов по труду для эффективного планирования профпатоло-гической помощи.

• методика построения оценочных шкал по заболеваемости с ВУТ и оценка уровней заболеваемости в соответствии с разработанными шкалами по 30 нозологическим формам и группам болезней, как основы для выявления профессиональной обусловленности заболеваемости;

Апробация работы

Результаты работы были представлены: на научно-практической конференции «Основные проблемы организации санитарно-эпидемиологического надзора за условиями труда в Москве» (Москва, 1996); на научно-практической конференции «Создание и развитие системы социально-гигиенического мониторинга» (Москва, 1998); на Международной конференции «Медицина труда в Зм тысячелетии» (Москва, 1998); на второй Международной конференции русскоязычных врачей, стоматологов и биологов (США, Нью-Йорк, 1998); на Международном Симпозиуме «Информационные базы данных в медицине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды-99» (Египет, Хургада, 1999); на Международной конференции «Региональные проблемы профилактической медицины» (Великий Новгород, 1999); на 1 Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000); на Международной научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001); на юбилейной научной конференции «Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы» (Москва, 2002); на научной конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2002); на Международном научном симпозиуме «Реализация в России принципов ООН в отношении пожилых людей: подходы и технологии» (Москва, 2002); на Международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника» (Москва, 2003).

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлась ответственным исполнителем: НИР №9606 «Разработка автоматизированной информационной системы по профессиональным заболеваниям и условиям труда на этапе реформ в здравоохранении и организации Федеральной службы профпатологии»; НИР «Разработать проект Российского государственного регистра профессиональных заболеваний»; НИР «Разработка принципов статистического информационного обеспечения страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;

НИР №2002 «Информационные технологии в решении задач медицины труда по мониторингу здоровья работающих для социально-гигиенического мониторинга».

Автор была основным разработчиком программ указанных исследований, учетно-отчетных статистических форм для информационного обеспечения профпатологической службы, первичных входных документов, информационно-справочных материалов и выходных форм для регистра профессиональных заболеваний. В составе авторского коллектива принимала участие в разработке нормативно-методических документов. Диссертантом обоснован алгоритм и произведены расчеты потребности в коечном фонде и специалистах-профпато-логах для территориальных центров профпатологии, а также рассчитаны оценочные шкалы по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Автору принадлежит обоснование актуальности, научной и практической значимости, формулировка выводов и теоретических положений работы. Она является разработчиком технического задания для автоматизированной информационной системы по учёту и наблюдению больных с профессиональными заболеваниями, а также, совместно с программистом, отрабатывала компьютерную программу регистра профессиональных заболеваний на материалах клиники ГУ НИИ медицины труда РАМН.

выводы

1. Анализ материалов о численности и структуре трудовых ресурсов в РФ показал, что за последнее десятилетие произошло уменьшение численности занятых в производстве и её увеличение в непроизводственной сфере. Несмотря на это, неудовлетворительные условия труда в большинстве отраслей экономики, наряду, с социально-экономическими изменениями в обществе и резким снижением профилактической работы привели к росту профессиональной заболеваемости в целом по стране и в ведущих отраслях промышленности.

2. Анализ существующих автоматизированных систем учета профессиональных заболеваний в РФ позволил обосновать основные направления совершенствования статистики профессиональной заболеваемости:

• создание регистра профессиональных заболеваний в системе профпатологи-ческой службы;

• обеспечение действующих АИС по профессиональным заболеваниям едиными информационно-справочными материалами, программами обработки и анализа;

• расширение перечня интенсивных показателей в соответствии с предлагаемой программой обработки материалов АИС;

• расчет показателей на численность промышленно-производственного персонала или занятых в контакте с конкретными производственными факторами;

• систематическая подготовка по вопросам статистики профессиональной заболеваемости специалистов, осуществляющих анализ материалов АИС.

3. Для более эффективного функционирования разработанной компьютерной автоматизированной информационной системы «Профессиональная заболеваемость» (совместно с Федеральным центром Госсанэпиднадзора) необходимо совершенствование выходного блока АИС и осуществление анализа профессиональной заболеваемости в соответствии с методикой, разработанной в НИИ медицины труда РАМН.

4. Действующая автоматизированная система учёта несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в ФСС обеспечивает сбор, хранение и накопление информации о страховых случаях и связанных с ними затратах при профессиональных заболеваниях. Однако эта АИС нуждается в совершенствовании в части расширения объема и повышения качества вводимой, выходной информации и нормативно-справочного обеспечения для углубленного анализа данных о контингенте больных с профессиональными заболеваниями и обоснования рационального использования средств на профилактику заболеваний и реабилитацию больных и инвалидов.

5. Для информационного обеспечения профпатологической службы разработано организационно-медицинское, программно-математическое и аналитическое обеспечение АИС «Регистр профзаболеваний», функционирование которого позволит проводить объективный анализ не только вновь регистрируемой профессиональной заболеваемости, но и состава накопленного контингента больных и инвалидов, состоящих на учете в центрах профпатологии и сформировать единое информационное пространство в системе профпатологических учреждений. Разработаны учетно-отчетные статистические формы, апробация которых позволила получить новую информацию о профессиональной заболеваемости и инвалидности, численности центров профпатологии и их кадровом обеспечении.

6. Анализ профессиональной заболеваемости в РФ за период с 1985 по 2002 гг. показал, что уровни профессиональной заболеваемости имеют тенденцию к росту как в целом по России, так и по ряду ведущих отраслей промышленности, что повышает социальную значимость их профилактики в условиях дефицита трудовых ресурсов. За этот период структура профессиональной заболеваемости практически не изменилась. Наибольшую долю составляют заболевания органов дыхания, вибрационная болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, нейросенсорная тугоухость.

7. Углублённый анализ профессиональной заболеваемости в России в профессио-нально-стажевом аспекте на примере ряда отраслей промышленности показал, что стаж работы на момент установления диагноза профессионального заболевания может существенно отличаться как у работников разных профессий, так и у работников одной и той же профессии в разных отраслях промышленности, что свидетельствует о необходимости мониторинга профессиональной заболеваемости в отраслевом, профессиональном и стажевом аспектах.

8. Углублённый анализ профессиональной заболеваемости в Москве показал, что при расчете показателя на 10 тыс. работающих ее уровни значительно ниже среднероссийских и имеют тенденцию к снижению в отличие от показателей по России. Выявлены существенные изменения структуры профессиональной заболеваемости в Москве за период с 1985 по 2002 гг. В 1985 г. первые 3 места в структуре занимали дерматозы (35,3%), вибрационная болезнь (15,6%) и нейро-сенсорная тугоухость (9,2%), в то время как в 2002 г. нейросенсорная тугоухость составляла почти половину (47,7%) от всей выявленной патологии, 2-е место занимала бронхиальная астма (8,2%), а дерматозы - 3-е место, составляя лишь 6,4%. Эти факты свидетельствуют о необходимости сравнительного анализа профессиональной заболеваемости в динамике по единой методике.

9. Применение различных методических подходов к расчёту показателей профессиональной заболеваемости существенно сказывается не только на значениях этих показателей, но и на тенденции их изменения, что обосновывает необходимость использования при расчёте уровней профессиональной заболеваемости численности промышленно-производственного персонала, как наиболее точно отражающей численность занятых во вредных условиях труда, и требует изменения методики расчета показателей в действующей АИС «Профессиональная заболеваемость».

10.На основании изучения результатов медико-социального освидетельствования больных с профессиональными заболеваниями по материалам ряда бюро МСЭ выявлено наличие территориальных различий в составе освидетельствованных больных и инвалидов по нозологическим формам, полу, возрасту, стажу работы, группам инвалидности, а также значительных различий в результатах медико-социальной экспертизы при первичных и повторных освидетельствованиях. Выяснение причин этих различий требует проведения специальных исследований с участием специалистов всех заинтересованных служб.

11. Рассчитана потребность в специалистах - профпатологах и коечном фонде для административных территорий Российской Федерации с учетом нормативов по труду для профпатологов и численности работников, занятых в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. Показано, что на большинстве территорий фактическая обеспеченность врачами - профпатологами и койками профпатологического профиля существенно ниже, чем потребность, необходимая для оказания эффективной профпатологической помощи.

12. Разработаны оценочные шкалы для показателей случаев, дней и средней длительности заболеваемости по 29 нозологическим формам заболеваемости с ВУТ, которые могут служить ориентиром для обоснования ее профессиональной обусловленности на отдельных предприятиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение последнего десятилетия система оказания медицинской помощи населению, в т.ч. работающим, претерпела кардинальные изменения. В условиях реформирования социально-экономических отношений качество оказания медицинской помощи работающим заметно ухудшилось. По данным отечественных учёных, существующая в настоящее время система здравоохранения не может в полной мере обеспечить необходимое медико-санитарное обслуживание работающих [6,254-256].

Совершенствование медицинского обслуживания работающих предполагает разработку комплекса мер по сохранению и укреплению здоровья, профилактике общих и профессиональных заболеваний, а также оптимизации медико-санитарного обеспечения работающих [257]. Для этого необходима информация о численности занятых в экономике страны, в т.ч. работающих во вредных и опасных условиях труда; об уровнях, динамике, закономерностях формирования показателей состояния здоровья работающих; влиянии на здоровье условий труда, социально-гигиенических и других факторов.

Трудовые ресурсы являются важнейшим условием, во многом определяющим устойчивое социально-экономическое развитие страны. В данной работе было показано, что для трудовых ресурсов России в настоящее время характерно уменьшение численности работников, занятых в производственной сфере и увеличение их численности в непроизводственной, по сравнению с 1990-ми годами. Кроме того, отмечается факт перераспределения занятых между отраслями: численность занятых в производстве, как правило, уменьшается, тогда как в добывающих отраслях и непроизводственной сфере - возрастает. В то же время, вследствие отсутствия экономической заинтересованности работодателей в сохранении здоровья работников, усиливается негативная тенденция ухудшения здоровья трудоспособной части населения.

Из существующей в настоящее время в России системы многочисленной информации очень сложно выделить показатели состояния здоровья работающих. Профессиональная заболеваемость - один из немногих критериев оценки состояние здоровья работающих, который регистрируется официальной статистикой и отражает влияние условий труда. В настоящее время, в информации о ней заинтересованы многие государственные структуры. Достоверная информация об уровнях заболеваемости чрезвычайно важна в медицине труда для оценки и управления профессиональными рисками. Эта информация также необходима санитарно-эпидемиологической службе для решения вопросов, связанных с оздоровлением условий труда, и, следовательно, с предупреждением профессиональных заболеваний. Фонд социального страхования, на основании объективных данных о профессиональной заболеваемости и инвалидности, может более эффективно решать задачи, связанные с использованием средств на возмещение ущерба и реабилитацию больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний, на профилактику заболеваний, а также совершенствовать методику оценки профессионального риска и отнесения отраслей и предприятий к классам риска. Чрезвычайно важна объективная статистика профессиональной заболеваемости и для профпатологической службы, которая не имеет собственного информационного обеспечения и располагает лишь весьма ограниченной информацией о профессиональной заболеваемости [27, 196]. Для Фонда обязательного медицинского страхования представляет интерес объем и стоимость медицинских услуг при отдельных формах профессиональных заболеваний, а для пенсионного фонда важна оценка стойкой утраты трудоспособности вследствие профессиональных и профессионально-обусловленных заболеваний в трудоспособном возрасте.

Известно, что регистрируемые в стране уровни профессиональной заболеваемости значительно ниже, чем в экономически развитых странах [258-260], несмотря на ухудшение условий труда на предприятиях почти всех отраслей промышленности России. Это говорит о явном несоответствии статистики профессиональной заболеваемости истинному положению дел. Причин такого положения и факторов, влияющих на уровни профессиональной заболеваемости, достаточно много (рис.7.1). Многочисленные авторы [219, 261-264] отмечают факт неполного выявления профессиональной заболеваемости, основной причиной которого является некачественное проведение ПМО вследствие недостаточной подготовки врачей в вопросах профпатологии и неудовлетворительного материально-технического оснащения ЛПУ, что препятствует проведению медицинских осмотров в полном объеме в соответствии с Приказом Минздравмедпрома №90. Этому способствовало введение новой системы организации медицинской помощи работающим, в связи с переходом на медицинское страхование граждан, предусматривающее право выбора работодателем медицинского учреждения и специалистов для проведения ПМО. В этих условиях, к медицинским осмотрам могут привлекаться врачи, недостаточно компетентные в вопросах профпатологии. С другой стороны, на полноту выявляемое™ профессиональной заболеваемости влияет система финансирования ПМО, поскольку совершенно очевидна зависимость врачей от работодателя, который производит оплату ПМО.

В проекте «Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и работах с вредными и (или) опасными производственными факторами», который должен быть утвержден Минздравом РФ во исполнения Постановления Правительства РФ №646 от 27 октября 2003 «О вредных и (или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследований)», предусматривается, что проведение предварительных и периодических осмотров осуществляется ЛПУ, имеющими лицензию и укомплектованными врачами, прошедшими специализацию по профпатологии и получившими сертификат на право экспертизы профпригодности. Однако вследствие несовершенства системы лицензирования ЛПУ Приказ Минздрава, как правило, выполняется неудовлетворительно.

Рис.7.1 Факторы, влияющие на уровни профессиональной заболеваемости

Важное значение в формировании уровней профзаболеваемости играет социально-экономическая ситуация в стране, приведшая к снижению жизненного уровня и социальной защиты работающих. С одной стороны, закрытие многих предприятий побуждает работников обращаться к профпатологам с целью установления связи заболевания с профессией, что влияет на повышение показателей профзаболеваемости; с другой стороны, неполный режим работы предприятий, в какой-то мере, является вынужденной «защитой временем» и приводит к снижению заболеваемости.

Реальная и скрытая безработица также влияет на выявляемость профессиональных заболеваний. Опасность потерять работу вынуждает работника до определенного момента скрывать признаки профзаболевания. Однако по достижении предпенсионного и пенсионного возраста эти лица заинтересованы в выявлении заболевания и установлении его связи с профессией, что позволяет им улучшить материальное положение за счет выплат по возмещению ущерба. Имеют место сокрытия профессиональных заболеваний, как со стороны работодателя, так и со стороны медицинских работников, которые никак не наказываются. В ряде стран при выявлении фактов сокрытия профзаболеваний предусмотрена система штрафов, размер которых значителен, что стимулирует более полную регистрацию заболеваний [265].

На уровни профессиональной заболеваемости оказывают влияние также такие факторы, как доступность и качество первичной медицинской помощи. Наличие МСЧ, осуществляющих лечебно-профилактическую работу на предприятиях, в т.ч. проведение ПМО, способствует более раннему и полному выявлению профзаболеваемости. К сожалению, численность их существенно сократилась за последние годы. Участие территориальных центров профпатологии в осуществлении контроля за качеством ПМО и в их проведении также существенно повышает выявляемость профзаболеваний.

Для формирования большинства профессиональных заболеваний необходимо длительное воздействие вредных производственных факторов (не менее

10-20 лет). Современная система трудовых отношений позволяет работодателю, при наличии признаков профзаболевания до окончательного установления диагноза, под разными предлогами увольнять работника. Особенно это характерно для регионов с большим наплывом мигрантов, где кадровые проблемы решаются за счет мигрантов, которые, как правило, являются временными работниками и не дорабатывают до критического стажа. Такая система решения кадровой проблемы характерна для Москвы и других крупных городов и может служить причиной искусственного снижения профессиональной заболеваемости.

Однако, помимо перечисленных причин расхождения числа выявляемых больных с профпатологией в России и за рубежом, существуют причины законодательного и методического характера, обусловленные различиями в подходах к определению профессионального заболевания, к решению экспертных вопросов при установлении связи заболевания с профессией. Это определяет несопоставимость единиц учета профессиональных заболеваний в России и за рубежом. По определению МОТ: «Профессиональное заболевание - заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью» [43]. Согласно, Протоколу 2002 года к Конвенции 1981 года о безопасности и гигиене труда (доклад V (2В) на Международной конференции труда в Женеве [64]), термин «профессиональное заболевание» охватывает заболевания, полученные в результате воздействия опасных факторов, возникающих в связи с трудовой деятельностью. В России же используется определение профессионального заболевания как «особой категории болезней, возникающих исключительно или преимущественно при действии на организм профессиональных вредностей, профессиональный характер в каждом случае заболевания проявляется не столько клинической картиной, сколько обязательным наличием специфического этиологического фактора» [56]. Таким образом, определение профзаболевания МОТ гораздо шире, чем в России и предполагает этиопатогенетический подход, в отличие от чисто этиологического в России. Исходя из этого, можно предположить, что в зарубежных странах к категории профессиональных относятся и профессионально-обусловленные (в нашем понимании) заболевания. Еще в 60-е годы И.Г. Фридлянд отмечала, что «все чаще приходится встречаться с больными, у которых патология, связанная с условиями труда, проявляется в виде других заболеваний, неспецифичных в этиологическом отношении, в развитии которых неблагоприятные производственные моменты имеют большее или меньшее значение» [266].

Данные многих авторов [267-270] свидетельствуют, что в некоторых зарубежных странах врачи по медицине труда могут признавать профессиональными любые болезни, в возникновении и развитии которых установлена роль профессионально-производственных факторов. Фактически термины «профессиональные» и «профессионально-обусловленные» болезни считаются равноценными [16, 17]. Такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как гипертоническая болезнь, ИБС, цереброваскулярные нарушения и др. являются ведущими в структуре профессиональной заболеваемости США, где не существует федерального списка профессиональных заболеваний [271, 272]. В основном они регистрируются у работников нервно-напряженного труда: пожарных, водителей большегрузных автомобилей, менеджеров и др. [269]. В России эти заболевания, как профессиональные, не регистрируются, хотя в Список профзаболеваний включён фактор риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. нервно-напряжённый труд, который является ведущим в таких профессиях, как работники летного состава авиации, пожарные, водители транспортных средств, руководящие работники и др. Причиной этого является отсутствие критериев отнесения этих заболеваний к профессиональным. Отрицательным моментом при использовании Списка является то, что им охватывается ограниченный перечень профессиональных заболеваний, составленный строго по этиологическому принципу. Заболевания, имеющие многофакторную обусловленность, фактически остаются неучтенными. Важно понимать, что в подходе разных стран к вопросу определения профессиональных заболеваний заключается одна из причин существенных различий в уровнях профессиональной заболеваемости.

Система уведомления и регистрации профессиональных заболеваний в России имеет достаточно четко налаженную структуру и осуществляет полицевой учет всех больных с профессиональными заболеваниями. Эта система функционирует в санитарно-эпидемиологической службе, где создана база данных о ежегодно выявляемых больных с профзаболеваниями. Кроме того, учет и регистрация профессиональных заболеваний также существует в системе социального страхования, где единицей наблюдения является «страховой случай», т.е. профессиональное заболевание со стойкой утратой трудоспособности.

Необходимо отметить, что если в системе государственной санитарно-эпидемиологической службы и системе обязательного социального страхования функционируют АИС по учету и регистрации профессиональных заболеваний, то в профпатологической службе на федеральном уровне до настоящего времени не существует системы учета больных с профессиональными заболеваниями и слежения за ними [26, 203]. О неотложной необходимости решения этой задачи свидетельствует тот факт, что в ряде крупных центров профпатологии имеются региональные АИС, которые осуществляют регистрацию и динамическое наблюдение больных с профпатологией на уровне своего региона.

В системе Госсанэпиднадзора РФ с 1985 года функционирует АИС «Профессиональная заболеваемость», которая регистрирует и учитывает лиц с впервые установленными диагнозами профессиональных заболеваний. С 1990 г. эта система, при участии автора, переведена на персональные компьютеры. На основе созданного банка данных может анализироваться профессиональная заболеваемость в различных аспектах: территориальном, отраслевом и ведомственном, профессиональном, возрастно-половом, стажевом, а также по отдельным нозологическим формам и группам болезней с учетом вредных факторов, вызвавших заболевание. В то же время возможности созданной АИС используются в весьма ограниченном объеме.

Федеральный центр ГСЭН ежегодно проводит анализ состояния профессиональной заболеваемости в России, составляет годовой отчет и публикует его в виде информационных бюллетеней. Однако информация, содержащаяся в этих бюллетенях, недостаточна для полного представления о структуре профессиональной заболеваемости в отдельных отраслях экономики, уровнях профессиональной заболеваемости по отдельным нозологическим формам в отраслевом и профессиональном разрезе, распределении больных с впервые установленным диагнозом по стажу работы в профессии на момент установления диагноза и других важных показателях. Кроме того, в сборниках информационно-аналитических материалов последних лет отсутствует информация о частоте отдельных форм профессиональных заболеваний и отравлений, приводится лишь удельный вес пострадавших от отдельных форм патологии от общего числа пострадавших, что является малоинформативным. Вследствие этого проследить динамику изменения показателей по конкретным формам профессиональных заболеваний и проводить сравнительный анализ (отраслевой, региональный, профессиональный и др.) по данным бюллетеней не представляется возможным. При анализе материала бюллетеней нередко выявляются методические ошибки и статистические погрешности, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования статистики профессиональной заболеваемости и повышения уровня подготовки врачей ЦГСЭН в вопросах статистики здоровья, в т.ч. профессиональной заболеваемости [273,274].

Таким образом, при рационально организованной системе сбора, передачи и учета информации о впервые выявляемых профессиональных заболеваниях в АИС «Профессиональная заболеваемость» Госсанэпиднадзора РФ, анализ данных проводится не на должном уровне. Нет четкой логической схемы представления материалов, что не позволяет проводить всесторонний анализ профессиональной заболеваемости в динамике. Практически отсутствует анализ интенсивных показателей по отраслям, профессиям, стажу работы с вредным производственным фактором и другим признакам, а также анализ причин неблагоприятных тенденций профессиональной заболеваемости. Использование таких материалов не может быть эффективным в решении научно-практических задач по совершенствованию системы мероприятий по оздоровлению условий труда с целью предупреждения профессиональных заболеваний. Кроме того, чисто механическое накопление информации о ежегодно выявляемых лицах с профессиональными заболеваниями не позволяет иметь сведения о накопленном контингенте больных с профессиональными заболеваниями, поскольку отсутствует слежение за лицами, внесенными в базу данных и нет информации об исходах профессиональных заболеваний.

В Фонде социального страхования с 2000 года действует АИС «Страховой случай», где регистрируется не только впервые выявляемая профессиональная патология, но и хранятся данные о всех лицах, получающих страховое обеспечение в связи с профзаболеванием. В 2002 году численность получателей страховых выплат в связи с профессиональными заболеваниями составила 159,7 тыс. человек [25]. Однако следует принять во внимание, что не каждое вновь выявленное профессиональное заболевание является страховым случаем и, следовательно, учитывается в АИС фонда социального страхования. В соответствии с законом №125-ФЗ, страховое обеспечение лицу с профессиональным заболеванием может быть определено лишь при наличии утраты трудоспособности пострадавшего, и следовательно, утраты заработка. К примеру, по данным ФЦ ГСЭН в 2002 г. численность лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания в России составила 10 тыс. человек, в Фонде социального страхования, как страховые случаи, учтены лишь 6,8 тыс. человек. В угольной промышленности РФ аналогичные данные составили в 2000 г., соответственно, 2467 и 1360 чел. Таким образом, данные АИС Фонда социального страхования нельзя считать исчерпывающими в плане определения истинного контингента больных с профессиональными заболеваниями, поскольку не все случаи профзаболеваний признаются страховыми. Только создание и ведение регистра профессиональных заболеваний позволит учитывать все случаи профессиональных заболеваний и осуществлять слежение за их течением и исходами.

Существенным недостатком АИС «Страховой случай» является тот факт, что не проводится углубленная разработка состава накопленного контингента больных и инвалидов с профзаболеваниями по нозологическим формам, а также по полу, возрасту, стажу работы, профессиям, проценту утраты трудоспособности, группам инвалидности и другим признакам с учетом отраслевой принадлежности.

Анализ АИС в Фонде социального страхования, проведённый в рамках данной работы, позволил разработать предложения по ее совершенствованию для решения вопросов, связанных с профилактикой профессиональных заболеваний, выявлением территориальных особенностей стойкой утраты трудоспособности вследствие этих заболеваний, рациональным использованием средств фондов социального страхования на возмещение ущерба и реабилитацию больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями. Разработанные предложения в части улучшения полноты и качества вводимой информации, дополнений нормативно-справочного обеспечения и расширения комплекса показателей в соответствии с предлагаемыми выходными формами, позволят более эффективно решать задачи социального страхования.

Таким образом, анализ АИС, действующих в службе санитарно-эпидемиологического надзора и в Фонде социального страхования, показал, что в стране не существует полных данных о численности контингента больных с профессиональными заболеваниями. Однако для решения вопросов, связанных с профилактикой профессиональных заболеваний, необходима информация как о ежегодно выявляемых больных, так и о численности и составе всего контингента больных и инвалидов с профзаболеваниями по различным признакам. Такая информация может быть получена только при создании информационной системы федерального уровня для слежения за больными с профессиональными заболеваниями, т.е. регистра профзаболеваний по материалам центров профпатологии, которые, как правило, ведут учет и диспансеризацию всего контингента больных курируемой территории.

В «Основах политики Российской Федерации в области развития науки и технологий на период до 2010 г. и дальнейшую перспективу» к числу приоритетных направлений развития науки отнесено развитие информационно-телекоммуникационных технологий. Широкое появление современных и надежных персональных компьютеров, их доступность и простота в использовании значительно увеличили возможность создания эффективных компьютерных информационных систем непосредственно в лечебно- профилактических учреждениях. В работах многих авторов освещены подходы к развитию информатизации в здравоохранении, эффективность использования компьютерных технологий и опыт внедрения информационных систем в здравоохранении [275-278].

В рамках данного исследования разработаны организационно-медицинское, программно-математическое и аналитическое обеспечение АИС в системе профпатологической службы. В частности, определены источники информации, технология ее сбора и схема документооборота. Создан входной документ и классификаторы для его кодирования, разработано программное обеспечение, а также пакет выходных форм, перечень показателей и алгоритмы их расчета. На основании получаемых показателей может проводится анализ профессиональной заболеваемости, инвалидности, состава накопленного контингента больных, результатов медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях.

Для функционирования регистра необходимо законодательно утвердить разработанные в данном исследовании учётно-отчётные статистические формы и определить порядок передачи информации в регистр в соответствии с разработанной схемой документооборота. Другим обязательным условием функционирования регистра по профессиональным заболеваниям является его финансовое, материально-техническое и кадровое обеспечение. Создание регистра профзаболеваний является одним из направлений совершенствования статистики профессиональной заболеваемости.

Созданная автоматизированная информационная система предназначена для сбора и хранения информации о больных с профессиональными заболеваниями и представляет собой систему учета, накопления и анализа информации о больных с профпатологией. К достоинствам этой системы следует отнести то, что она оперативно реагирует на появление новых данных о больных, обеспечивает надежное хранение и достоверную обработку накопленной информации математическими методами.

Внедрение АИС в первичное звено профпатологической службы - территориальные профпатологические учреждения - позволит вести учет всего контингента больных профзаболеваниями, проходящих обследование и лечение в условиях центра по единой схеме. Функционирование программы позволит выявить территориальные и отраслевые особенности профпатологии, течение и исходы отдельных форм профзаболеваний, частоту инвалидизации при них, территориальные различия результатов экспертизы трудоспособности при первичном и повторном освидетельствовании больных с профзаболеваниями, а также позволит получить сведения о возрасте умерших лиц с профессиональными заболеваниями и причинах их смерти.

Разработанная система апробирована в Ростовском областном центре профпатологии. Авторами получены Свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ «Учет и наблюдение больных с профессиональными заболеваниями» и «Анализ деятельности регионального центра профпатологии» (Прил.9 и 10). Система может быть внедрена во все территориальные центры профпатологии, вследствие чего центры профпатологии будут иметь возможность проводить анализ по единой унифицированной методике, иметь сведения о численности и составе контингента больных и инвалидов, стоящих на учете в центре профпатологии; о распределении больных по нозологическим формам и степени выраженности патологического процесса, наличию или отсутствию осложнений или сопутствующих заболеваний; о частоте сочетаний различных форм профессиональной патологии с сопутствующими общими заболеваниями; о распределении больных по степени утраты профессиональной трудоспособности, в т.ч. группам инвалидности вследствие профессиональной патологии и др.

Таким образом, созданная в структуре профпатологической службы автоматизированная информационная система позволит более объективно оценивать и прогнозировать профессиональные риски и может быть использована как важнейший блок социально-гигиенического мониторинга, позволяющего проследить состояние здоровья больных с профессиональными заболеваниями от момента установления диагноза до конца жизни. Эта система является инструментом повышения эффективности управления профпатологической службой.

Внедрение в практику профпатологии информационных технологий, создание системы статистического учета и отчетности, а также специализированного регистра позволят создать единое информационное пространство в системе профпатологической службы. Территориальные центры профпатологии располагая достоверной информацией, смогут повысить эффективность работы по профилактике, лечению и реабилитации больных с профзаболеваниями, а центр профпатологии Минздрава РФ - по руководству профпатологической службой.

Обеспечение двух действующих и создаваемой автоматизированных систем едиными классификаторами, информационно-справочным материалом, программами обработки и анализа профессиональной заболеваемости позволит сделать эти системы совместимыми, повысит эффективность каждой из них, даст возможность глубокого и всестороннего анализа профессиональной заболеваемости, ее социальных и экономических последствий. Возможность сопоставления материалов этих АИС послужит основой создания объективной статистики профзаболеваний в стране.

Одним из важных путей совершенствования статистики профессиональной заболеваемости является организация полного учета профзаболеваний на федеральном уровне. Неполный учет профессиональных заболеваний вследствие разобщенности государственной и ведомственных систем регистрации профессиональных заболеваний, а также практическое отсутствие регистрации профзаболеваний на предприятиях малого и среднего бизнеса, является одной из причин того, что показатели заболеваемости в РФ значительно ниже по сравнению с другими странами.

Одним из направлений совершенствования статистики профессиональной заболеваемости должна стать корректировка расчета показателей. Как известно, при анализе профессиональной заболеваемости рассчитываются относительные показатели (на 1 тыс., 10 тыс. или 100 тыс. работающих), как по числу пострадавших, так и по количеству диагнозов профессиональных заболеваний или отравлений, поскольку для профессиональной заболеваемости характерна возможность регистрации сразу нескольких заболеваний от воздействия различных факторов производственной среды и трудового процесса. Однако, Приказом Минздрава не уточняется, что брать при расчете показателей профессиональной заболеваемости - число пострадавших или число диагнозов. Это приводит к несопоставимости данных по отдельным территориям, специалисты которых, по имеющимся сведениям, пользуются разными методами расчета, а также к искажению среднероссийского показателя. При исчислении интенсивных показателей по отдельным нозологическим формам и этиологическим факторам, за основание должна быть взята численность работников, имеющих контакт с конкретным производственным фактором, послужившим причиной профзаболевания или отравления. Следует признать неправильной практику расчёта интенсивных показателей на общую численность работающих, среди которых значительную долю составляют лица, занятые в непроизводственной сфере. Более корректно использовать численность промышленно-производственного персонала. Однако единственно правильным способом расчёта показателей профессиональной заболеваемости является расчёт на основе численности работников, подвергающихся влиянию конкретных производственных факторов, что потребует разработки и внедрения автоматизированного мониторинга по условиям труда. Это особенно наглядно иллюстрирует статистика профессиональной заболеваемости в Москве, которая свидетельствует о том, что до 1985г. уровни профзаболеваемости в Москве превышали среднероссийские показатели, а с 1985г., по данным Департамента Госсанэпиднадзора, г. Москва относится к числу территорий, где уровни профессиональной заболеваемости ниже российских [279]. Одной из причин этого является изменение методики расчета интенсивных показателей, при котором до 1985г. использовалась численность промышленно-производственного персонала, а с 1985г. -численность работающих, среди которой на долю промышленно-производственного персонала приходится не более 10%. В результате этого показатели профессиональной заболеваемости в Москве не только существенно занижены, но и тенденция их имеет противоположную направленность, как показано в работе. Теоретически, показатели рассчитанные на общую численность работающих нельзя сравнивать между собой, поскольку на различных территориях или в отраслях экономики доля занятых во вредных условиях труда различна.

Реформирование первичного звена медицинской помощи работающим в последнее десятилетие при ухудшении финансирования здравоохранения привело к резкому снижению профилактической работы, которая была ориентирована на производственные коллективы. В связи с этим, в системе мер по охране здоровья работающих необходима переоценка роли и возможностей центров профпатологии в системе медицинского обслуживания работников, занятых во вредных условиях труда [2,3,219,263, 280-282].

Анализ данных, полученных из различных источников информации, свидетельствует о большом разнообразии центров профпатологии и их структурных подразделений. Центры профпатологии осуществляют многочисленные функции, в т.ч. диагностику, лечение, диспансеризацию больных, установление связи заболевания с профессией, проведение углубленных ПМО и др. Эффективность работы центров доказана многими исследователями [220, 232, 233, 283, 284]. В то же время территориальные центры профпатологии имеют недостаточное кадровое и коечное обеспечение для эффективного выполнения своих функций. В соответствии с нормативами по труду и численностью занятых, в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, проведен расчет потребности в специалистах-профпатологах и коечном фонде территориальных центров профпатологии. Расчеты показали, что потребность в профпатологической помощи значительно выше, чем фактическая обеспеченность, что требует принятия конкретных мер по кадровому и материальному обеспечению центров. Полученные данные могут служить ориентиром для оптимизации деятельности центров профпатологии.

Важное место в деятельности центров профпатологии занимает решение экспертных вопросов: установление связи заболевания с профессией и определение дальнейшей профпригодности. Экспертное заключение центра профпатологии является основой при проведении медико-социальной экспертизы и установления степени стойкой утраты трудоспособности. Однако центры профпатологии не располагают полной информацией о результатах освидетельствования в бюро МСЭ больных с профзаболеваниями. Апробация разработанной нами учётной формы по результатам освидетельствования в бюро МСЭ больных с профессиональными заболеваниями показала реальную возможность получения центрами профпатологии информации о результатах освидетельствования больных и инвалидов с профпатологией. Полицевой учет больных и инвалидов с профзаболеваниями позволит иметь информацию на федеральном уровне обо всем накопленном контингенте, прошедшем освидетельствование; выявлять территориальные особенности состава этого контингента по нозологическим формам, полу, возрасту, стажу; анализировать состав инвалидов при первичном освидетельствовании и переосвидетельствовании по нозологическим формам, группам инвалидности, проценту утраты трудоспособности, возрасту и стажу на момент освидетельствования; изучать изменение показателей в динамике; выявлять территориальные различия результатов медико-социальной экспертизы разных территорий при одних и тех же нозологических формах и стадиях заболеваний;

Таким образом, в условиях социально-экономических перемен, изменения форм собственности, отказа от принципа преимущественного обслуживания промышленных рабочих значительно усложнилось выполнение задач по охране здоровья работников. В этой ситуации возрастает роль профпатологической службы, как важнейшей составляющей многопрофильной системы медицины труда. В последние годы проведена значительная организационная работа по созданию сети профпатологических лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи работающим во вредных и опасных условиях труда. Информационное обеспечение профпатологической службы, как единой системы, является основой управления этой службой и послужит источником создания объективной статистики профзаболеваемости в стране.