Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Совершенствование статистики профессиональной заболеваемости в современных условиях на основе компьютерных технологий

На правах рукописи

ЖАВОРОНОК ЛЮДМИЛА ГЕОРГИЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СТАТИСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ НА ОСНОВЕ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.50 - медицина труда АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора биологических наук

МОСКВА - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте медицины труда РАМН

Научные консультанты: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Измеров

доктор медицинских наук, Г. К. Радионова

Официальные оппоненты: доктор биологических наук,

профессор Э.И.Денисов

доктор медицинских наук, профессор Т.М. Максимова

доктор медицинских наук, профессор О.П. Рушкевич

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.001.012.01 в Государственном учреждении научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105 275, Москва, проспект Будённого, д.31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ медицины труда РАМН

Автореферат диссертации разослан_2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук А.И. Халепо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность Проблемы В условиях реформирования социально-экономических отношений в России качество оказания медицинской помощи работающим заметно ухудшилось. Существующая в настоящее время система здравоохранения не обеспечивает приоритетное медико-санитарное обслуживание работающих (Измеров Н.Ф., 2003; Тарасова Л.А., 1998). В связи с этим необходима разработка комплекса мер по охране здоровья и организации медицинской помощи работающим, которые должны основываться на достоверной информации о состоянии их здоровья (Щепин О.П., Максимова Т.М. 1999,2002).

Особую социальную значимость в настоящее время приобретает профессиональная заболеваемость, достоверная информация о которой является важной для оценки и управления профессиональными рисками (Измеров Н.Ф., Денисов Э.И.,2003), и в которой заинтересованы многие государственные структуры (Радионова Г.К., 2001, 2003). Эта информация необходима специалистам центров Госсанэпиднадзора для решения вопросов, связанных с оздоровлением условий труда и предупреждением профессиональных заболеваний. В связи с реализацией Федерального закона №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» статистика профессиональной заболеваемости востребована также работниками Фонда социального страхования (ФСС) РФ для рационального использования средств на возмещение ущерба, реабилитацию больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний и их профилактику (Субботин В.В., Ткачев В.В., Барановский И.Г., 2003). Чрезвычайно важна объективная статистика профессиональной заболеваемости для профпатологической службы, которая до настоящего времени не имеет собственного информационного обеспечения (Радионова Г.К., Попова Т.Б., 2000, 2002).

Система регистрации и учета профессиональных заболеваний в России имеет

четко налаженную структуру и ориентирована на пптппуипй уцрт Вольных с проРОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

« 09 МО »«¿Кр

фессиональными заболеваниями в санитарно-эпидемиологической службе и в системе социального страхования. В настоящее время в Департаменте Госсанэпиднадзора Минздрава РФ действует государственная система учета, расследования и регистрации профессиональных заболеваний, которая позволяет получать информацию только о ежегодно выявляемых больных, а в системе социального страхования учитываются лишь страховые случаи, связанные с профессиональными заболеваниями. Таким образом, полные и достоверные данные о контингенте больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями и их движении в настоящее время фактически отсутствуют. К тому же, профпатологиче-ская служба не располагает достаточным для всестороннего анализа профессиональной заболеваемости объемом информации.

В целях эффективного планирования и управления профпатологической службой необходима собственная информационная система, разработка которой на современном уровне возможна только на базе компьютерных технологий (Кудрина В.Г., 1999; Эльянов М., 2000; Гельман В.Я., 2002). Важнейшей составляющей информатизации профпатологической службы является создание регистра, т.е. автоматизированной системы учета и регистрации больных с профессиональными заболеваниями с последующим слежением за течением и исходами этих заболеваний.

Внедрение в практику профпатологии информационных технологий и создание специализированного регистра позволит сформировать единое информационное пространство в системе профпатологической службы, оперативно, с меньшими временными и экономическими затратами осуществлять контроль и руководство этой службой.

Целью настоящей работы является совершенствование статистики профессиональной заболеваемости на основе современных компьютерных технологий для повышения эффективности управления профилактикой профессиональных заболеваний.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Анализ состояния трудовых ресурсов и. профессиональной заболеваемости в России и Москве по материалам Госкомстата и Госсанэпиднадзора для совершенствования информационной базы данных по профессиональным заболеваниям в системе санитарно-эпидемиологической службы.

2. Анализ действующей в Фонде социального страхования автоматизированной информационной системы (АИС) учета профессиональных заболеваний и разработка предложений по ее совершенствованию.

3. Обоснование принципов информационного обеспечения профпатологической службы и разработка статистических документов по сбору первичного материала о численности, составе и движении контингента больных с профзаболеваниями, а также о деятельности центров профпатологии, с апробацией разработанных учетно-отчетных статистических форм в территориальных центрах.

4. Разработка социально-гигиенических требований к организационно-медицинскому, программному, информационно-аналитическому обеспечению регистра профессиональных заболеваний в системе профпатологической службы.

5. Совершенствование методических подходов к анализу профессиональной заболеваемости и инвалидности, как основы для получения объективной и сопоставимой информации по материалам действующих АИС и регистра в системе профпатологической службы.

6. Расчет потребности в кадровом обеспечении и коечном фонде центров профпатологии на административных территориях России для эффективного планирования профпатологической помощи.

7. Разработка оценочных шкал по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) при различных нозологических формах, как методической основы для выявления профессионально-обусловленных заболеваний и управления их профилактикой.

Научная новизна и теоретическая значимость работы На основании экспертизы действующей системы регистрации и анализа профессиональной заболеваемости в РФ научно обоснованы приоритетные направления совершенствования статистики профессиональной заболеваемости на основе компьютерных технологий.

Предложено решение актуальной научно-практической проблемы создания теоретических основ автоматизированного регистра больных с профессиональными заболеваниями, внедрение которого позволит сформировать единую информационную систему профпатологической службы.

На основе анализа действующих автоматизированных информационных систем по учету и регистрации профессиональных заболеваний разработаны основные направления совершенствования АИС в системе санитарно-эпидемиологической службы и социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

На основе углубленного анализа профессиональной заболеваемости и апробации в территориальных центрах профпатологии, разработанных учетно-отчетных статистических форм, получена новая информация о профессиональной заболеваемости, инвалидности вследствие профзаболеваний и выявлены территориальные различия результатов медико-социального освидетельствования больных с профессиональными заболеваниями.

На основании статистической обработки и анализа вариационных рядов по показателям заболеваемости с ВУТ в отраслевом аспекте разработаны оценочные шкалы, позволяющие служить ориентиром для обоснования профессиональной обусловленности заболеваемости работающих.

Практическая значимость и внедрение в практику Разработана и внедрена в Российском республиканском информационно-аналитическом центре Госсанэпиднадзора РФ и Московском городском центре санитарно-эпидемиологического надзора компьютерная система учёта и анализа профессиональных заболеваний на основе СУБД R:BASE для ПЭВМ типа IBM PC, что подтверждено Актом о внедрении. Последняя версия программно-

го средства «Профессиональная заболеваемость» прошла экспертизу в Минздраве России, о чем имеется свидетельство о пригодности использования АИС в организациях здравоохранения России.

Разработана компьютерная программа «Учет и слежение за больными с профессиональными заболеваниями в системе профпатологической службы», которая зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 03.10.2002г. (Свидетельство об официальной регистрации № 2002611686);

Разработаны учетно-отчётные статистические формы для центров профпа-тологии, которые обеспечат возможность получения информации о больных и инвалидах с профессиональными заболеваниями и о деятельности центров профпатологии. Статистические формы переданы в Минздрав России.

Определена потребность в специалистах - профпатологах и коечном фонде на территориях России, что послужит основой для совершенствования материального и кадрового обеспечения профпатологической службы.

Разработаны предложения по восстановлению экономико-отраслевой статистики заболеваемости с ВУТ, которые переданы в Федерацию независимых профсоюзов России.

Разработаны оценочные шкалы по показателям случаев, дней и средней длительности заболеваемости с ВУТ, которые могут быть использованы практической службой в качестве ориентиров при обосновании производственной обусловленности заболеваемости.

Результаты исследований реализованы при разработке следующих документов:

1. Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» № 967 от 15.12.2000г.

2. Приказ Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» №176 от 28.05.2001г.

3. Компьютерная программа «Анализ деятельности регионального центра проф-патологии». Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 2002612067, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 10.12.2002г.

4. Методические рекомендации «Изучение и анализ причин инвалидности от профессиональных заболеваний». Утверждены Минздравом СССР №5188-90 от 30.08.90г.

5. Методические рекомендации «Методика анализа данных отчета о причинах заболеваемости с временной утратой трудоспособности (форма №16-ВН)». Утверждены Минздравом СССР № 5184-90 от 25.07.90г.

6. Проект методического письма «Нормирование труда в системе центров профпатологии и обоснование потребности в специалистах профпатологах». Передан в Минздрав РФ.

7. Проект методических рекомендаций «О порядке выявления, экспертизы и учета профессиональных онкологических заболеваний». Передан в Минздрав России.

8. Проект Постановления Правительства РФ «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами». Передан в Минздрав России.

Основные положения, выносимые на защиту

• теоретические основы организации информационного обеспечения профпа-тологической службы и регистра профессиональных заболеваний;

• основные закономерности формирования статистики профессиональной заболеваемости за последние 15 лет (на примере России и г. Москвы);

• методические подходы к анализу профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний с учетом факторов, участвующих в их формировании;

• основные направления совершенствования статистики профессиональной заболеваемости в системе государственной санитарно-эпидемиологической службы и социального страхования на основе анализа АИС этих служб;

• потребность в специалистах - профпатологах и коечном фонде для территориальных центров профпатологии с учетом численности обслуживаемого кон-

тингента и нормативов по труду для эффективного планирования профпато-логической помощи; • методика построения оценочных шкал по заболеваемости с ВУТ и оценка уровней заболеваемости в соответствии с разработанными шкалами по 30 нозологическим формам и группам болезней, как основы для выявления профессиональной обусловленности заболеваемости.

Апробация работы

Результаты работы были представлены: на научно-практической конференции «Основные проблемы организации санитарно-эпидемиологического надзора за условиями труда в Москве» (Москва, 1996); на научно-практической конференции «Создание и развитие системы социально-гигиенического мониторинга» (Москва,

1998); на Международной конференции «Медицина труда в Зм тысячелетии» (Москва, 1998); на второй Международной конференции русскоязычных врачей, стоматологов и биологов (США, Нью-Йорк, 1998); на Международном Симпозиуме «Информационные базы данных в медицине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды-99» (Египет, Хургада, 1999); на Международной конференции «Региональные проблемы профилактической медицины» (Великий Новгород,

1999); на 1 Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000); на Международной научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001); на юбилейной научной конференции «Госсан-эпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы» (Москва, 2002); на научной конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2002); на Международном научном симпозиуме «Реализация в России принципов ООН в отношении пожилых людей: подходы и технологии» (Москва, 2002); на Международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника» (Москва, 2003).

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлась ответственным исполнителем: НИР №9606 «Разработка автоматизированной информационной системы по

профессиональным заболеваниям и условиям труда на этапе реформ в здравоохранении и организации Федеральной службы профпатологии»; НИР «Разработать проект Российского государственного регистра профессиональных заболеваний»; НИР «Разработка принципов статистического информационного обеспечения страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»; НИР №2002 «Информационные технологии в решении задач медицины труда по мониторингу здоровья работающих для социально-гигиенического мониторинга».

Автор была основным разработчиком программ указанных исследований, учетно-отчетных статистических форм для информационного обеспечения профпатологической службы, первичных входных документов, информационно-справочных материалов и выходных форм для регистра профессиональных заболеваний. В составе авторского коллектива принимала участие в разработке нормативно-методических документов. Диссертантом обоснован алгоритм и произведены расчеты потребности в коечном фонде и специалистах-профпато-логах для территориальных центров профпатологии, а также рассчитаны оценочные шкалы по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Автору принадлежит обоснование актуальности, научной и практической значимости, выводов и теоретических положений работы. Она является разработчиком технического задания для автоматизированной информационной системы по учёту и наблюдению больных с профессиональными заболеваниями, а также, совместно с программистом, отрабатывала компьютерную программу регистра профессиональных заболеваний на материалах клиники ГУ НИИ медицины труда РАМН.

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ в сборниках и журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, приложений и списка литературы. Работа изложена на стр. машинописного текста, содержит рисунков, таблиц и библиографических ссылок, из них отечественных и иностранных авторов.

и

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, объём и методы исследования Данная работа является многоаспектным научным исследованием, посвященным информационному обеспечению профпатологической службы и совершенствованию статистики профессиональной заболеваемости. Выбранное направление работы охватывает широкий спектр вопросов, в связи с чем объекты и методы настоящего исследования характеризуются определённой спецификой, связанной, прежде всего, с большим объёмом информации, разнородностью анализируемых показателей и значительным объёмом экспертной работы и расчётов. Объекты исследования, изучаемые информационно-статистические материалы и формы внедрения представлены на рис.1.

Собранные сведения позволили провести углублённый анализ показателей профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в Российской Федерации и Москве, заболеваемости с ВУТ в РФ по отраслям экономики, результатов деятельности бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) по экспертизе трудоспособности, показателей численности и структуры трудовых ресурсов, а также числа, структуры и кадрового обеспечения отдельных центров профпатологии.

При выполнении работы была использована информация Госкомстата России, Московского городского комитета по статистике, Федерального Центра Госсанэпиднадзора, территориальных бюро МСЭ, Фонда социального страхования России, территориальных центров профпатологии, Федерации независимых профсоюзов России.

В диссертационной работе применялись математико-статистические, социально-гигиенические, социологические, экспертно-аналитические методы, а также методы медицинской информатики. Графическое представление данных и математико-статистические расчёты осуществлялись с помощью IBM- совместимого компьютера с операционной системой MS Windows 95 и выше и установленными пакетами программ Excel 7.0, Origin 5.0 и Statistica 6.0. Картографирование проводилось с использованием программы Map Viewer 4.02.

Объекты исследования Материалы

Трудовые ресурсы РФ и Москвы Стат. сборники Госкомстата о занятости населения

АИС "Профессиональная заболеваемость" ФЦ ГСЭН Инф.-аналит. сборники ФЦ ГСЭН

Выборочн. данные АИС ФЦ ГСЭН

АИС "Профессиональная заболеваемость" г. Москвы Карта учёта профзаболевания (отравления)

АС "Страховые случаи" фонда социального страхования Карточка профессионального заболевания

Территориальные бюро МСЭ

Отчёт ф.7 - собес, стат. талон №1

Территориальные центры профпатологии

Материалы апробации новых стат. форм в центрах профпатологии

Автоматизированная информационная система ФНПР Данные отчётной формы №16-ВН

Нормативно-правовые и нормативно-методические документы, регламентирующие учёт и расследование профзаболеваний ФЗ №125, Пост, правительства РФ №967, Приказы Минздрава №90, 130, 176 и др, Инструкции

Формы внедрения

Постановление Правительства №967, Приказ Минздрава РФ №176

Два утверждённых и три проекта методических документов

Две компьютерные программы

Учётно-отчётные статистические формы для центров профпатологии

АИС "Профессиональная заболеваемость"

Потребность в специалистах-профпатологах и коечном фонде

Предложения по восстановленню отраслевой статистики заболеваемости с ВУТ

Оценочные шкалы по показателям заболеваемости с ВУТ

РисЛ Объекты исследования, изучаемые информационно-статистические материалы и формы внедрения

При изучении состояния трудовых ресурсов России и Москвы в динамике были использованы официальные статистические данные Госкомстата РФ и Мосгоркомстата о численности экономически активного населения, занятого в экономике населения, численности промышленно-производственного персонала и доле занятых в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам,за 1992 - 2002 гг.

При изучении профессиональной заболеваемости и инвалидности использованы методики, разработанные в НИИ медицины труда РАМН. Профессиональная заболеваемость в России была изучена по данным информационно-аналитических бюллетеней ФЦ Госсанэпиднадзора за 1985-2002 гг. и выборочным материалам АИС «Профессиональная заболеваемость» по 6 отраслям промышленности за 2000 год.

Углублённое изучение профессиональной заболеваемости по Москве проводилось на основании материалов базы данных «Профессиональная заболеваемость» Московского ЦГСЭН за 1983-1999гг., копией которых располагает компьютерная база данных ГУ НИИ медицины труда РАМН. Накопленный контингент больных с профзаболеваниями и отравлениями в России за период , с 1990 по 2002 гг. составил более 140 тыс. чел, а в Москве за период с 1983 по 2002 гг. - более 6 тыс. человек.

При изучении уровней профессиональной заболеваемости работающих РФ и Москвы использовались различные санитарно-статистические методы, позволяющие выявить ее основные закономерности в динамике. Статистическое наблюдение охватывало всех пострадавших лиц с впервые выявленными диагнозами профессиональных заболеваний, т.е. оно относится к числу сплошных наблюдений. Все интенсивные показатели были получены на генеральной совокупности, а не на выборке, поэтому ошибки репрезентативности нами не исчислялись. Помимо интенсивных коэффициентов были рассчитаны экстенсивные показатели, характеризующие структуру профессиональной заболеваемости, что позволило

выявить ведущие формы профпатологии в РФ и Москве. Относительные показатели профессиональной заболеваемости рассчитывались на численность работающих или на численность промышленно-производственного персонала. Тенденция изменения показателей профессиональной заболеваемости определялась путём выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов средствами программы Excel 7.0 для MS Windows 95 и выше.

Выборочное статистическое исследование инвалидности вследствие профессиональных заболеваний было выполнено в Москве и в двух областях России (Ростовской и Тюменской) в соответствии с методикой, разработанной при участии диссертанта. Оно основывалось на анализе данных учетно-отчетных форм по медико-социальной экспертизе (статистический талон, форма №7-собес «Сведения о деятельности бюро медико-социальной экспертизы») и на материалах «Статистического талона больного с профессиональным заболеванием (отравлением) по результатам освидетельствования в бюро МСЭ», разработанного нами для системы профпатологической службы. Было обработано и проанализировано всего 9827 результатов первичных и повторных освидетельствований в бюро МСЭ городов Москвы, Шахты и Тюмени.

Анализ мощности и кадрового обеспечения действующих территориальных центров профпатологии проведен на основании материалов, полученных при апробации разработанной нами статистической формы «Отчет центра проф-

патологии за_год». Сведения были получены из 52 центров профпатологии.

Кроме этих данных, для характеристики центров профпатологии нами была использована информация Фонда социального страхования РФ, которая включает сведения о 77 учреждениях профпатологии, имеющих лицензию на экспертизу связи заболевания с профессией.

С целью разработки рекомендаций по оптимизации кадрового обеспечения и коечного фонда профпатологических учреждений для отдельных территорий РФ была рассчитана потребность в профпатологах и коечном фонде. В

алгоритм расчета были заложены данные о численности работников региона, занятых в условиях труда, не отвечающих, санитарно-гигиеническим нормам и подлежащих углубленным медицинским осмотрам в центрах профпатологии, а также нормативы потребности в профпатологах для стационарной, консультативно-профилактической и консультативно-экспертной помощи в соответствии с методикой, утвержденной Минздравом России.

При разработке информационного обеспечения профпатологической службы, важнейшей частью которой является автоматизированная информационная система слежения за больными с профессиональными заболеваниями (персонифицированный регистр), были использованы методы медицинской информатики.

При формировании АИС было предусмотрено организационно-медицинское, программно-математическое, техническое и информационно-аналитическое обеспечение. Были определены источники информации, разработан формализованный входной документ, предназначенный для сбора необходимых сведений, а также выходные статистические формы. Разработана система кодирования входного документа и контроля качества вводимой информации, составлены алгоритмы расчета основных показателей и статистической обработки результатов.

При построении оценочных шкал по отдельным нозологическим формам заболеваемости с ВУТ был проведён математико-статистический анализ фактических данных по форме № 16-ВН «Отчет о причинах временной нетрудоспособности» по 29 отраслям экономики за 1990-1991 гг. Дня определения характера распределения и выбора методики для построения оценочных шкал были рассчитаны параметры, характеризующие центральную тенденцию вариационного ряда (Хср(а), Mo, Me и др.), а также степень отклонения от центральной тенденции ряда (а, Лз, Ex и пр.). Обработка проведена средствами программы Statistica 6.0. При определении диапазонов оценочных шкал использован метод процентилей.

Результаты исследований и их обсуждение Изучение профессиональной заболеваемости осуществляется с целью совершенствования системы профилактических мероприятий, направленных на оздоровление условий труда, предупреждение профессиональных заболеваний и улучшение организации медицинской помощи работающим. Несмотря на то, что ежегодно число вновь выявляемых профессиональных заболеваний в России в последние годы увеличилось почти вдвое, по сравнению с 80-ми годами, оно по-прежнему остается несопоставимо меньше, чем в зарубежных индустриальных странах. Это связано, с одной стороны - с несовершенством статистики профессиональной заболеваемости в стране, с другой - с несопоставимостью систем диагностики и экспертизы профессиональной заболеваемости в различных странах.

Статистика профессиональной заболеваемости была организована в России в 1924г., однако полицевой учёт пострадавших от профзаболеваний был утверждён лишь в 1985г. и реализован на ЭВМ ЕС-1033. Дальнейшее совершенствование статистики связано с созданием нами, совместно с Федеральным центром Госсанэпиднадзора, автоматизированной информационной системы «Профессиональная заболеваемость» на персональных компьютерах, которая с 1991 г по настоящее время успешно функционирует в системе санитарно-эпидемиологической службы. На основании материалов этой системы проведено изучение показателей профессиональной заболеваемости в России и Москве за 1985-2002гг.

Предварительно, по данным Госкомстата и Мосгоркомстата за период 1992-2002гг., был проведён анализ состояния трудовых ресурсов в России и в Москве. Показано, что за последнее десятилетие численность занятых в экономике России, особенно промышленно-производственного персонала, заметно уменьшилась (рис.2). Произошло перераспределение работающих: численность занятых в производстве уменьшилась, а в непроизводственной сфере - возросла.

Кроме того, произошло перераспределение работающих между отдельными отраслями промышленности: например в машиностроении и металлообработке, в лёгкой и угольной промышленности численность работников за последнее десяти-

летие сократилась более чем вдвое, а в добывающих отраслях численность увеличилась. При этом неудовлетворительные условия труда остаются почти во всех отраслях промышленности и сельского хозяйства.

Численность, _ „

□ Среднегодовая численность занятых в экономике

млн. чел.

В Среднегодовая численность промышлеино-производственного персонала

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Рис.2 Динамика численности занятых в экономике и численности промышленно-производст-венного персонала в России.

Особенно отчетливо новые тенденции проявились в Москве. Нами установлено, что при заметном увеличении общей численности занятых наблюдается постоянное снижение численности промышленно-производственного персонала. В последние годы доля промышленно-производственного персонала составляет менее 10% от численности занятого населения Москвы (рис.3). Кроме того, значительно снизилась численность работающих на предприятиях государственной собственности и увеличилась численность на предприятиях частной формы собственности и с участием иностранного капитала, а также работников, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. В 2002г. в Москве на государственных предприятиях было занято лишь 33,5% работников, против 73,3% в 1992г. Профессиональная заболеваемость, в первую очередь, определяется неудовлетворительными условиями труда, но, в определенной мере, зависит от структуры экономики и трудовых ресурсов страны. При сокращении численности занятых в производственной сфере условия труда на предприятиях многих отраслей ухудшились, что находит отражение в показателях профессиональной заболеваемости.

Рис.3 Динамика численности занятых в экономике и численности промыгаленно-производст-вснного персонала в Москве

Нами установлено (рис.4), что в России уровни профессиональной заболеваемости за период 1985- 2002гг, рассчитанные на 10 тыс. работающих, имеют тенденцию к росту, как в целом по стране, так и по ряду ведущих отраслей промышленности (угольная, тяжёлое и строительно-дорожное машиностроение и др.). В Москве, при уровнях профессиональной заболеваемости значительно ниже среднероссийских, наблюдается тенденция к снижению.

Структура профессиональной заболеваемости в России за последние 1015 лет практически не изменилась, в отличие от Москвы. В России, по-прежнему, наибольшую долю составляют вибрационная болезнь, заболевания органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, а также нейросенсорная тугоухость. В Москве за этот период произошли существенные изменения структуры профессиональной заболеваемости. Если в 1985 г. первые 3 места в структуре занимали дерматозы, вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость, то в 2002г. нейросенсор-ная тугоухость составляла почти половину от всей выявленной патологии, а 2 и 3 места приходились на бронхиальную астму и дерматозы.

На примере угольной промышленности России, как отрасли с наиболее высокими показателями профессиональной заболеваемости, показана важность проведения углубленного анализа заболеваемости в профессионально -стажевом аспекте. Показано, что в 2000г. более 70% всей профпатологии в отрасли выявлялось у работников следующих профессий: ГРОЗ (23,3%), проходчиков (22,5%), машинистов (15,1%), электрослесарей (8,3%). Профессиональная патология в угольной промышленности, как правило, устанавливалась при большом стаже работы. Большая часть всех случаев вибрационной болезни была выявлена у работников со стажем от 15 до 25 лет (53,6 %) и со стажем более 25 лет (35,4 %), и лишь 11,1 % - у работников со стажем до 15 лет.

На примере вибрационной болезни выявлены некоторые различия в сроках формирования одной и той же формы патологии в различных отраслях промышленности России. Средний стаж работы на момент установления этого заболевания составлял: в угольной промышленности -22,6 лет, в промышленности строительных материалов - 23,0 года, в цветной металлургии - 20,1 года, в черной металлургии - 19,6 лет, в транспортном машиностроении - 17,2 года. Еще более выражены различия среднего стажа работы на момент выявления профессионального заболевания при сравнительном анализе по отдельным профессиям. Установлено, что у проходчиков, работающих в черной металлургии, вибрационная

болезнь выявлялась при среднем стаже 15,9 лет, в цветной металлургии - 18,6 лет, в угольной промышленности - 20,5 лет; у ГРОЗ в цветной металлургии - 19,5 лет, в угольной промышленности - 21,5 лет; у бурильщиков и обрубщиков в черной металлургии - 16,6 лет и 17,3 года соответственно. Выявленные различия в стаже работы могут быть обусловлены уровнем воздействующих факторов, наличием и эффективностью использования средств индивидуальной защиты, эффективностью медицинской профилактики, своевременностью выявления заболеваний при ПМО и другими факторами.

Приведенные материалы свидетельствуют о необходимости более полного использования возможностей АИС «Профессиональная заболеваемость» в системе санитарно-эпидемиологической службы для всестороннего углубленного анализа профессиональной заболеваемости.

Углубленный анализ профессиональной заболеваемости на примере Москвы показал, что применение различных методических подходов к расчёту показателей профессиональной заболеваемости существенно сказывается не только на рассчитываемых уровнях, но и на тенденции их изменения. Показатели профессиональной заболеваемости, как в сумме по всем болезням, так и по отдельным нозологическим формам, рассчитанные на общую численность работающих, почти на порядок ниже, чем аналогичные величины, рассчитанные на численность про-мышленно-производственного персонала (рис.5). При этом, в первом случае, отмечена тенденция к снижению показателей, а во втором - к увеличению.

Следует, однако, заметить, что промышленно-производственный персонал состоит из рабочих и служащих. Последние составляют примерно пятую часть (около 20%) от всего персонала и, как правило, не имеют отношения к неблагоприятным условиям труда, однако при расчете уровней профессиональной заболеваемости они входят в общую численность промышленно-производственного персонала. Отсюда следует, что единственно правильным, с точки зрения медицинской статистики, является расчет показателя профессиональной заболеваемости исходя из численности работающих с конкретным

Рис.5 Динамика и тенденция изменения показателей профессиональной заболеваемости по отдельным нозологическим формам при разных способах расчёта. ♦ - на 10 тыс. промышленно-производственного персонала; □ - на 10 тыс. работающих.

фактором, вызвавшим заболевание. Этот показатель реально характеризует профессиональную заболеваемость и может сравниваться с аналогичными показателями других территорий. Показатели, рассчитанные на разную численность, отличаются между собой на 1-2 порядка (табл. 1).

Таблица 1

Показатели профессиональной заболеваемости в Москве, полученные различными способами расчёта

Профессиональное заболевание Способ расчёта показателя Годы Соотношение показателей в1999г

1995 1996 1997 1998 1999

Нейросенсорная тугоухость на 10 тыс. работающих 0,11 0,09 0,14 0,14 0,06 1,0

на Ютыс. ПГОТ 0,95 0,98 1,6 1,51 0,71 11,8

на 10 тыс. работ, с шумом 8,45 7,81 12,95 13,66 5,98 99,7

Вибрационная болезнь на 10 тыс. работающих 0,04 0,04 0,03 0,04 0,04 1,0

на 10 тыс. ППП 0,34 0,45 0,38 0,42 0,4 10,0

на 10 тыс. раб, с вибрацией 13,07 16,06 15,32 17,7 12,34 308,5

Пневмокониозы на 10 тыс. работающих 0,02 0,02 0,04 0,02 0,03 1,0

на 10 тыс. ППП 0,21 0,24 0,42 0,19 0,33 11,0

на 10 тыс. работ, с пылью 5,74 6,25 11,59 5,81 11,59 386,3

Однако в настоящее время численность работников в контакте с конкретными факторами в официальной статистике отсутствует, получение этой информации возможно лишь на конкретных предприятиях, где имеются сведения не только о численности занятых в контакте с вредными и опасными факторами производства, но и сведения об уровнях воздействия этих факторов.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости возврата к методике, основанной на использовании численности промышленно-производст-венного персонала при анализе профессиональной заболеваемости в отраслевом аспекте, которая существовала до 1985 года.

Проведённый анализ материалов АИС «Профессиональная заболеваемость» в системе санитарно-эпидемиологической службы показал, что при рационально организованной системе сбора, передачи и учета информации о впервые выявляемых профессиональных заболеваниях, возможности данной АИС используются не в полной мере, в частности, значительная часть информации, имеющейся в базе данных, не обрабатывается и не анализируется. Кроме того, отсутствует четкая логическая схема анализа и представления накопленных данных. Для совершенствования этой системы нами предложено расширить перечень интенсивных показателей по отдельным нозологическим формам и проводить расчет показателей профессиональной заболеваемости на численность промышленно-производственного персонала, что позволит сделать статистику профессиональной заболеваемости более объективной.

Правильная организация статистики профессиональной заболеваемости и всесторонний ее анализ необходимы для рационального использования средств социального страхования в соответствии с Федеральным Законом №125-ФЗ, в связи с этим в ФСС налажена регистрация и учёт профессиональной заболеваемости на основе АИС «Страховые случаи».

Анализ первичного входного документа АИС показал, что медицинская терминология, используемая в карточках для ввода информации, требует корректировки и приведения в соответствие с общепринятой медицинской терми-

нологией. Отмечено недостаточно эффективное использование хранящейся в базе данных информации о профессиональной заболеваемости. В частности, не проводится расчет показателей по ряду необходимых признаков (нозологическим формам, профессиональному стажу, отраслям экономики и др.), без чего невозможен объективный анализ показателей профессиональной заболеваемости, а, следовательно, и объективная оценка профессионального риска.

Изучение принципов организации действующей в ФСС информационной системы показало, что она обеспечивает сбор, хранение и накопление в территориальных базах данных разнообразной информации о лицах, пострадавших от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. Это позволяет на федеральном уровне оперативно получать информацию, как по вновь зарегистрированным страховым случаям и материальным затратам, связанным с ними, так и по всему контингенту пострадавших. Для оптимального решения задач социального страхования функционирующая база данных нуждается в совершенствовании в части расширения объема и повышения качества вводимой, выходной информации и нормативно-справочного обеспечения. Предложенные нами рекомендации по корректировке АИС «Страховые случаи» должны обеспечить динамическое наблюдение за исходами профессиональных заболеваний, в т.ч. стойкой утратой трудоспособности, причинами смерти и продолжительностью жизни, что позволит дифференцированно оценивать и прогнозировать экономические затраты в связи с профессиональными заболеваниями.

Действующие АИС «Профессиональная заболеваемость» и «Страховые случаи» обеспечивают решение задач санитарно-эпидемиологической службы и социального страхования. Однако содержащаяся в них информация не используется профпатологической службой, ввиду сложности ее получения в необходимом объеме. В целях эффективного планирования и управления профпатологической службой необходимо собственное информационное обеспечение, создание которого явилось одной из основных задач настоящей работы.

Для информационного обеспечения профпатологической службы нами

были разработаны и апробированы в территориальных центрах профпатологии две учётные и две отчетные статистические формы («Карта учёта больного с профессиональным заболеванием (отравлением), обследованного в центре профпатоло-гии», «Статистический талон больного с профзаболеванием (отравлением) по результатам освидетельствования в бюро МСЭ», «Отчёт центра профпатологии

за_год», «Отчет центра профпатологии о движении контингента больных с

профессиональными заболеваниями, состоящих на учете в году»). Они должны заполняться в территориальных центрах профпатологии и поступать в центр проф-патологии Минздрава РФ, на базе которого должен функционировать регистр по профессиональным заболеваниям.

Материалы, полученные при апробации «Отчета центра профпатологии за год» и информация о центрах профпатологии Фонда социального страхования РФ были использованы для характеристики размещения и мощности центров профпатологии. Полученные материалы (рис.6) свидетельствуют о том, что в России медицинской деятельностью по установлению связи заболеваниях профессией занимаются 77 центров профпатологии, которые имеют различный юридический статус и расположены на базе различных учреждений (НИИ, ВУЗов, республиканских, краевых, областных, городских больниц, МСЧ). На некоторых территориях функционируют несколько центров профпатологии, действующие на базе различных учреждений, в то время как в 11 республиках и 13 областях России центры профпатологии отсутствуют. Лишь 6 центров функционируют как самостоятельные (Ростовский, Ульяновский, Кировский, республики Калмыкия, Дзержинский Нижегородской области, Ставропольский центр по диагностике, лечению, экспертизе бруцеллеза). В регионах, где отсутствуют собственные центры профпатологии, работающие получают специализированную помощь в крупных центрах других регионов.

Что касается направлений деятельности центров профпатологии, их структуры, материального и кадрового обеспечения, то из-за отсутствия в настоящее

Условные обозначения:

^ - самостоятельный центр О - центр на базе НИИ А - Центр на базе ВУЗа

- центр на базе республиканской, краевой, областной больницы ф - центр на базе городской больницы ^ - центр на базе МСЧ

ш

- центр отсутствует -1 цектр

- 2 и более центров

К>

Рис.6 Картограмма размещения центров профпатологии на территории России по данным 2002 года.

время официальной отчетности центров профпатологии получение объективной картины весьма затруднительно, что подтверждает необходимость ускоренного внедрения единой отчетной формы для центров профпатологии.

Для эффективного управления системой профпатологической службы важнейшей задачей является определение потребности в профпатологической помощи регионов России и их адекватное кадровое обеспечение. Нами рассчитана потребность в профпатологической помощи и коечном фонде для отдельных территорий России с учетом нормативов по труду для профпатологов (Карачарова СВ., 2001), а также численности работников, занятых в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам и подлежащих углубленным медосмотрам в центре профпатологии. Поскольку в системе санитарно-эпидемиологического надзора информация об этой численности отсутствует, нами проведён расчёт на основании официальных данных Госкомстата.

Расчеты показали, что фактическое число профпатологов в России почти в 3 раза ниже, чем рассчитанное нами. Аналогичная картина наблюдается и на большинстве территорий РФ: потребность во врачах - профпатологах значительно выше, чем фактическая обеспеченность (рис.7). Фактическое число коек, функционирующих в центрах профпатологии также значительно ниже потребности в коечном фонде, полученной расчётным путем, что требует принятия конкретных мер по кадровому и материальному обеспечению для нормальной деятельности центров профпатологии.

Важное место в деятельности центров профпатологии занимает решение экспертных вопросов: установление связи заболевания с профессией и определение дальнейшей профпригодности. Экспертное заключение центра профпатологии является основой при проведении медико-социальной экспертизы и установления степени стойкой утраты трудоспособности. Однако полной информацией о результатах освидетельствования в бюро МСЭ всего контингента больных с профессиональными заболеваниями центры профпатологии не располагают. Для получения сведений об инвалидности вследствие профзаболеваний нами были использованы резуль-

70 +

Число ставок

60 -•

50 -■

40

30 --

20 -■

10 --

□ Расчётное число И Фактическое число

|

1

1

I

N3

1

444444441411 1444(|

55555555*3?», | я я а | 3-

»1

I I

<141411114

515555 I»*'

4 I

5 I

1

4 4

1

I

Рис.7 Расчётная и фактическая (по данным апробации) численность врачей - профпатологов в некоторых административных территориях Российской Федерации

таты апробации «Статистического талона больного с профзаболеванием (отравлением) по результатам освидетельствования в бюро МСЭ». По результатам первичного и повторного освидетельствования больных с профзаболеваниями в бюро МСЭ городов Москвы, Тюмени и Шахты Ростовской области, выявлены территориальные различия в составе освидетельствованных больных и инвалидов по нозологическим формам, полу, возрасту, стажу работы, группам инвалидности. Особенно важны различия в результатах медико-социальной экспертизы при первичных освидетельствованиях.

Анализ результатов медико-социальной экспертизы позволил отметить, что при первичном освидетельствовании практически отсутствуют инвалиды 1 группы во всех трех регионах. В то же время доля признанных инвалидами 2 группы, колеблется от 7,7% в Шахтах до 19,6% в Тюмени. В бюро МСЭ Москвы наиболее часто определяется процент утраты трудоспособности без инвалидизации (33,7%), тогда как в Тюмени этот показатель составляет лишь 2,6% (рис.8).

Рис.8 Результаты первичного освидетельствования больных профессиональными заболеваниями в бюро МСЭ различных городов. □ % утраты □ III группа □ II группа И11руппа

Таким образом, наименее благополучная картина по результатам первичной медико-социальной экспертизы характерна для Тюменской области, а наиболее благополучная в Шахтах, где функционирует юридически самостоятельный центр профпатологии, обеспечивающий раннее выявление начальных форм профессиональных заболеваний путем участия в проведении ПМО и координации работы ЛПУ в вопросах проведения осмотров работников.

Критерием тяжести профзаболевания может служить средний процент утраты трудоспособности. Установлено, что средний процент утраты трудоспо-

собности по всем нозологическим формам значительно ниже в Ростовской области, по сравнению с двумя другими регионами (рис 9). Это служит еще одним доказательством эффективной работы центра профпатологии по ранней диагностике профессиональных заболеваний.

Рис 9 Средний процент утраты трудоспособности вследствие профзаболеваний на различных

территориях РФ

Выявленные различия в определении процента утраты трудоспособности и группы инвалидности при первичной медико-социальной экспертизе могут быть связаны с рядом причин: с низким качеством проведения ПМО, вследствие чего больные выявляются уже с выраженными стадиями профессиональных заболеваний; малой доступностью профпатологической помощи, особенно для работников сельского хозяйства, слабым взаимодействием МСЭ с центрами профпатологии; наличием других профессиональных или сопутствующих общих заболеваний; недостаточным уровнем подготовки специалистов бюро МСЭ в вопросах профпатологии и др Выявление конкретных причин определения более высокой степени утраты трудоспособности при первичном освидетельствовании требует проведения специального расследования с участием профпатологов, специалистов МСЭ, гигиенистов и других специалистов.

Выявление территориальных закономерностей формирования профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в масштабах всей страны требует современного информационного обеспечения профпатологической службы.

При формировании автоматизированной информационной системы в профпатологической службе было предусмотрено организационно-медицинское, программно-математическое, техническое и информационно-аналитическое обеспечение (рис.10).

Организационно-медицинское обеспечение включало определение источников информации, технологии её сбора, схемы документооборота, разработку формализованного первичного входного документа и классификаторов, а также предполагало многоуровневое, иерархическое построение системы. Первичным звеном в этой системе являются территориальные центры профпатологии, которые ведут персональный учет всех больных, поступающих на обследование, лечение и решение экспертных вопросов.

Важным этапом при формировании регистра профессиональных заболеваний явилось создание первичного входного документа, состоящего из 4 основных (рис.11) и 3 вспомогательных компьютерных страниц. Каждому больному присваивается идентификационный номер, затем вводятся его паспортные данные, информация о месте работы и профессии на момент осмотра, а также данные о вредных производственных факторах, которые привели к развитию профзаболевания, их параметрах и стаже работы с ними. В первичном документе предусмотрена подробная информация о диагнозах профессиональных и общих заболеваний. Кроме того, имеются сведения о трудовых рекомендациях при выписке из центра профпатологии, исходах заболеваний, результатах первичного освидетельствования в бюро МСЭ и данные о динамике инвалидности. Основным источником информации для заполнения входного документа является «Карта учета больного с профессиональным заболеванием, обследованного

Рис.Ю.Схема обеспечения автоматизированной информационной системы в профпатологической службе.

Комор парты у_1: Дат» заполнения

Р'.:ЧГ'Я?**^*'. v; ЕЁЦтуве [ r__________ —^

&I' ¿'•^'•'|3айият......

£•..> '-.Отчество S ' |Б«1ретйинс«м4 ________________

.. Число введенных парт

•Адрес/

^ • - - -

}• Предприятие |. * • Профессия • •• »■• Г I . Предприятие (доп) s « : Профессия {доп)

i |Москве. 105 Варшавское шоссе, завса£ г| рИотегом барак 14 ксмивт«11 _ •!•

Год рождения |01 01.191«-Поя (? Жеьекии

Мужской-

Г

: Ста*

Производственные »акторы. -■ | ■ Ввестиj I Новый кяас. I >

Описание Нет информации НижвОДК На*у ровне ПДК. ПДУ

ш : 951 ,свиней и ere нворганииесяме соеаинени« пгтя I S . Описание

, Продолжение ••

'Ьбщив ИЕ ; /.Г—/Li-J

t СВБЭЮмЕС! ИВ

Страница 1 _

' Номер общего заболевания faftCTfrrf Больной № I^D ■

IfpfVPffffViW^^M Ц^ПВДЯ^ИШИЖ Обследован

•J • Г/:амбулвтормв < ."i--4^

• ^''■■г''f"^'::•• • ~ •v. Г/1 (^/стационарно^ :.Дней'_ ¿-:'

vU4 Дата обследования БШХЕГ

-Трудовые рекомендации при выписке на центре профпатологии -гт-

.v.:,,"'rijX^* \":/ " V*'4'^

■ фтруАослособен 9 своей профессии ; иV.V

ч. Q одеть трусоеой боль^^ьЛ лист С целью /К"'.'А %

'•Q рациональнотр<доустрэт> бе» инеагиаиэации. 'V/. j\ >' у:: - /;■. : Напр«*»гъ наНСЭ, г.. '

• >• f - r.Jрдаослособхость ограничена • У по совокупности Заболеваний -

■ •.-•»'''' '• ■ *' •'=-'л1'Д О "О г^^всси^в/ъньгНзабЛ'Г-•IV.;;'.'Нет^оспЬсобен' VЛ ¿"¿.Я>г.О'.по с^упности':эаболевани'й

' Л' •• •"" О. по профессиональна s«6,;;''V

т-Исюд заболевания •—•••——.'■ .. . ..—г—

'.f О С; выздоровлением',^ .',0.' переведен в друге® учреиадеии'е : Si О ух^ииемием i •

.О' перемен^'..- /fОсмерть '

. Назад

Продолжени»

Страница 3

Рис.1 L Первичный входной документ АИС по учёту

: Больной % Диагнозы заболеваний на момент

f Дет« обследования- ЕЯВХЕЗВЖЕ : ВВС -

j вязи заболевания с профессией-: .«01.09.1S53 Порядковый номер заболевания I

Группы ® От химических веществ '.о > -:,

se6o«e».Q qt промышленных-аэрозолей . -О От Физических факторов -с••>•• О От перегрузок и перенапряжений Q От биологических Факторов Q Аллергические заболевания <—Vv. О Профессиональные новообразовання О От комплекса Факторов

Стадия «О Легкая (Локальная) •

л-. ® Средняя (Распространенная)

^Тяжелая

Форма 0 Острые

<:: Хронические

$ брз острых ' 4 Ос острыми

':■ ф Остаточные явления острого -

•Л.'. -■•••О Остатрчные явления крон.•

м Г 56 о.....• Интоксикация свинцом и его ¿1

II

• •| ~;2Ддбав>д^и|крром t

'ГРГ^иикЕяягаявяв

2 Анемия J

• ! 16 Изменения периферической м

Уммпиив ивтаяш в У

На»«;: / ./;: '.Продолжение« |

■ Больной |ААэятова

Страница 2

Дата обследования [

- юо.

и> ю

^ Данные об инвалидности.:.

|Грчппа| |Дега лествновки! | Дата снятия |

01.01.1950 31.12.1952

i. oi.ei.iso 31.12.1956

' Цель поступления Q астаиовпемие свйзи c'i-./.> профессией -; ,4;'

Л- Динамическое'

О- flPV^'причин^-'-.

-Назад'

Страница 4

и слежению за больными с профессиональными заболеваниями

в центре профпатологии». Реквизиты документа, связанные с инвалидностью, будут заполняться на основании «Статистического талона больного с профзаболеванием по результатам освидетельствования в бюро МСЭ».

В качестве классификаторов в системе регистра профессиональных заболеваний были использованы как общероссийские, так и разработанные нами классификаторы (рис.12). Классификаторы вредных производственных факторов и их параметров составлены в соответствии с Руководством Р 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов» и Приказом Минздрава РФ №90. В основу сформированного классификатора диагнозов профессиональных заболеваний были положены Список профессиональных заболеваний и Международная статистическая классификация болезней МКБ-10.

В связи с тем, что до настоящего времени в медицинской документации, довольно часто встречается несколько вариантов формулирования одного и того же диагноза, был разработан Перечень аналогов нозологических форм и основных симптомов профессиональных заболеваний. Наличие этого перечня позволит избежать ошибок при кодировании профессиональных заболеваний, а также унифицировать формулировку диагнозов, установленных в различные временные периоды.

Центральным звеном программно-математического и технического обеспечения является система управления базами данных (СУБД). Система регистра профессиональных заболеваний основана на СУБД Paradox. Программное обеспечение регистра создавалось при непосредственном участии инженера-программиста ГУ НИИ медицины труда РАМН А.А. Поскрёбышева. В основную базу данных автоматизированной информационной системы (центр профпатологии Минздрава РФ) информация должна поступать по электронной почте, непосредственно из территориальных центров профпатологии, в виде файлов установленного формата. На всех уровнях АИС должен проводиться контроль как вновь вводимой, так и

| БИБЛИОТЕКА I

I С.Птр4ург *

\ W W w \

Рис.12 Нормативно-справочное обеспечение АИС

Основой информационно-аналитического обеспечения АИС являются

комплексные подсистемы, обеспечивающие расчет основных показателей, а также углубленный статистический анализ информации, накопленной в базах данных АИС. Информационно-аналитическое обеспечение предназначено для статистической обработки информации, обеспечивающей расчет показателей в соответствии с разработанными выходными формами, количество которых может варьировать в зависимости от требуемой для анализа информации.

В разработанных выходных формах АИС представлены показатели, характеризующие контингент ежегодно обследованных и лечившихся в центре профпатологии больных с профзаболеваниями. В итоговых таблицах, которые представляют собой серию сложных и комбинационных форм, имеются как абсолютные числа, так и экстенсивные показатели, которые могут быть систематизированы по отдельным годам или периодам. На основании абсолютных чисел могут быть рассчитаны интенсивные показатели при наличии соответствующей численности работников. В таблицах имеются сведения о численности больных с различными нозологическими формами, в т.ч. с впервые установленным диагнозом; о структуре контингента больных, ежегодно проходящих обследование и лечение в центре профпатологии по нозологическим формам; о распределении больных с различными формами патологии по полу, возрасту, профессии, стажу работы с вредными производственными факторами.

Большую информативную ценность имеют выходные формы, где представлены сведения по инвалидности вследствие профессиональных заболеваний: распределение больных различными нозологическими формами по группам инвалидности и проценту утраты трудоспособности, по длительности пребывания на инвалидности, по динамике инвалидности.

Важной, для выяснения роли условий труда в формировании профессиональной патологии, является информация, дающая возможность выявить зависимость стажа работы, при котором установлен диагноз профзаболевания, от интенсивности воздействующего фактора. Таблицы с такой информацией мо-

гут быть получены для любой нозологической формы, информация о которой имеется в ЛИС. Градации параметров воздействующих химических, пылевых, физических факторов приняты в соответствии с Руководством Р 2.2.755-99.

Впервые предложены таблицы, содержащие сведения о сочетании различных форм профессиональных заболеваний с сопутствующими общими заболеваниями. Такие выходные таблицы представлены для ведущих форм профессиональных заболеваний. Диагнозы общих заболеваний сгруппированы в 14 классов в соответствии с МКБ 10-го пересмотра. По мере необходимости возможно получение данных о сочетании профессиональных заболеваний с отдельными нозологическими формами общих заболеваний.

Первичный входной документ ЛИС содержит большой объём информации, в связи с этим итоговые таблицы могут содержать данные в различных сочетаниях реквизитов входного документа, в зависимости от задач, стоящих перед пользователями ЛИС.

Разработанная система и компьютерная программа информационного обеспечения профпатологической службы, в т.ч. персонифицированного-реги-стра больных с профессиональными заболеваниями, позволит осуществлять мониторинг больных с профессиональными заболеваниями и прослеживать исходы заболеваний. Внедрение разработанной автоматизированной информационной системы в деятельность центров профпатологии будет способствовать совершенствованию статистики профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний и повышению эффективности деятельности профпатологической службы.

Профессиональная заболеваемость является основным, но не единственным показателем, по которому можно оценить влияние условий труда на здоровье работающих. В ряде случаев весьма существенным является анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности для выявления профессионально-обусловленной заболеваемости. В настоящее время на многих пред-

приятиях, особенно имеющих МСЧ, до сих пор проводится учёт и анализ этого вида заболеваемости, несмотря на ликвидацию отраслевого учета.

При анализе показателей ЗВУТ возникают проблемы сравнения и оценки данных, при этом большинство специалистов пользуются шкалой Б.Л. Ноткина, разработанной в 1979г. для оценки показателей случаев и дней в сумме по всем заболеваниям. Что касается отдельных нозологических форм, то для них оценочные шкалы никогда не рассчитывались.

Для сравнительной оценки уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности, нами были разработаны оценочные шкалы как в сумме по всем болезням, так и по каждой из 29 нозологических форм и групп болезней формы №16-ВН, исходя из данных Федерации независимых профсоюзов России, включающих сведения по 29 отраслям экономики РФ. С использованием методов вариационной статистики были обработаны показатели случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих, а также показатель средней длительности одного случая болезни.

Результаты обработки 90 вариационных рядов, представленных отдельными группами болезней (в соответствии со строками формы № 16-ВН), показали, что параметры вариационного ряда свидетельствуют о более или менее выраженном отклонении от нормального распределения. Типичный вид распределения приведён на рис.13. Вследствие этого, для построения оценочных шкал мы использовали не традиционный метод сигмальных оценок, а метод процентилей (Clements, 1989), который учитывает плотность рас-

Рис. 13 Распределение показателей случаев заболевания язвенной пределения данных болезнью желудка и 12-перстной кишки./1 00 раб по отраслям промышленности

В качестве базовых точек для построения семиуровневой оценочной шкалы использовались процентили 2,25%, 16,00%, 31,00%, 69,00%, 84,00% и 97,75%, соответствующие значениям Хср(а)-2ст, Хср^-ст, Хср(а)-0,5ст, Хср(а)+0,5су,

которые используются в качестве интервальных при расчете по методу сигмальных оценок. Результаты расчётов легли в основу оценочных шкал по случаям, дням и средней длительности одного заболевания. В качестве примера в табл.2 приведены семиуровневые оценочные шкалы для показателей дней заболеваемости с ВУТ. Разработанные шкалы могут быть использованы как ориентировочные данные для выявления производственно-обусловленной заболеваемости и сравнительного анализа заболеваемости в отраслевом аспекте и по отдельным предприятиям.

Учитывая социальную значимость профессиональной заболеваемости и востребованность различными ведомствами информации о её состоянии и динамике, предложения, разработанные и частично внедренные при проведении данного исследования, будут способствовать получению более полной и качественной информации не только о больных с впервые установленным диагнозом, но и о накопленном контингенте больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями, об исходах профессиональных заболеваний и связанных с ними экономических затратах. Это необходимо как для оперативного принятия решений, так и для перспективного планирования профилактических и реабилитационных мероприятий.

Таблица 2

Оценочные шкалы заболеваемости с ВУТ (дни/100 раб.)_

№ Заболевание Уровни ЗВУТ

зч. низкие низкие ниже среднего средние выше среднего высокие оч. высокие

01 Кишечные инфекции <3,3 3,3 - 4,0 4,1 - 4,5 4,6 - 5,1 5,2 - 5,5 5,6 - 6,4 >6,4

02 Туберкулёз органов дыхания <6,7 6,7 - 9,6 9,7 - 11,1 11,2 - 16,2 16,3 - 17,9 18,0 - 21,7 >21,7

03 Психические расстройства <14,0 14,0 - 17,6 17,7 - 22,3 22,4 - 33,0 33,1 . - 36,3 36,4 - 44,1 >44,1

04 Болезни периф. нервной системы <11,6 11,6 - 15,4 15,5 - 17,7 17,8 - 21,2 21,3 - 25,7 25,8 - 30,9 >30,9

05 Болезни глаза и его придатков <11,9 11,9 - 13,2 13,3 - 15,8 15,9 - 17,9 18,0 - 19,7 19,8 - 21,2 >21,2

06 Болезни уха и сосцевидного отростка <5,6 5,6 - 7,8 7,9 - 8,4 8,5 - 9,9 10,0 - 11,0 11,1 - 17,7 >17,7

07 Ревматизм в активной фазе <2,4 2,4 - 2,9 3,0 - 3,4 3,5 - 4,0 4,1 - 5,1 5,2 - 6,1 >6,1

08 Гипертония и ИБС с гипертонией <25,6 25,6 - 32,5 32,6 - 38,9 39,0 - 53,9 54,0 - 61,6 61,7 - 77,4 >77,4

09 ИБС без гипертонии <18,2 18,2 -24,1 24,2 - 27,0 27,1 - 30,7 30,8 - 37,5 37,6 - 42,8 >42,8

10 Болезни артерий, артериол и вен <8,3 8,3 - 12,7 12,8 - 13,8 13,9 - 16,9 17,0 - 19,0 19,1 - 20,4 >20,4

И Острый фарингит и ангина <18,9 18,9 -24,5 24,6 - 27,0 27,1 - 30,9 31,0 - 32,4 32,5 - 35,2 >35,2

12 Другие острые респират. инфекции <93,2 93,2 -115,0 115,1 - 138,3 138,4 - 187,3 187,4 - 204,8 204,9 - 240,6 >240,6

13 Другие болезни верхних дыхат. путей <13,9 13,9 - 17,5 17,6 - 20,4 20,5 - 25,7 25,8 - 27,3 27,4 - 31,6 >31,6

14 Пневмония <11,0 11,0 - 14,0 14,1 - 15,0 15,1 - 17,4 17,5 - 19,7 19,8 - 23,1 >23,1

15 Грипп <25,8 25,8 - 30,8 30,9 - 37,0 37,1 - 43,8 43,9 - 47,2 47,3 - 55,1 >55Д

Ц Обостр. хронич. заболев, орг. дыхания <21,4 21,4 - 27,2 27,3 - 31,9 32,0 - 36,5 36,6 - 38,7 38,8 - 41,6 >41,6

17 Язва желудка и 12-перстной кишки <12,7 12,7 - 19,1 19,2 - 22,3 22,4 - 26,9 27,0 - 29,5 29,6 - 41,3 >41,3

18 Гастрит и дуоденит <10,6 10,6 - 13,3 13,4 - 14,7 14,8 - 17,2 17,3 - 18,4 18,5 - 20,6 >20,6

19 Болезни печени, желчного пузыря <15,4 15,4 - 17,4 17,5 - 19,5 19,6 - 22,0 22,1 - 23,7 23,8 - 28,9 >28,9

20 Болезни почек и мочевых путей <19,6 19,6 -20,9 21,0 - 24,6 24,7 - 27,0 27,1 - 28,9 29,0 - 31,6 >31,6

21 Воспалит, проц. женск. пол. органов <40,5 40,5 - 45,0 45,1 - 46,0 46,1 - 49,7 49,8 - 54,1 54,2 - 58,9 >58,9

22 Осложн. берем, и послерод. периода <27,0 27,0 - 30.9 31,0 - 33,7 33,8 - 38,5 38,6 - 42,0 42,1 - 47,2 >47,2

23 Инфекции кожи и подкож. клетчатки <7,2 7,2 - 10,8 10,9 - 13,1 13,2 - 15,3 15,4 - 16,3 16,4 - 25,3 >25,3

24 Др. воспалит, болезни кожи <5,0 5,0 - 9,5 9,6 - 10,5 10,6 - 13,6 13,7 - 14,6 14,7 - 25,8 >25,8

25 Бол. косгно-мыш. сист. и соед. ткани <48,4 48,4 - 91,1 91,2 - 102,7 102,8 - 127,4 127,5 - 137,8 137,9 - 207,4 >207,4

26 Прочие болезни <96,7 96,7 -108,8 108,9 - 117,0 117,1 - 123,5 123,6 - 132,6 132,7 - 149,9 >149,9

27] Травмы производственные <6,9 6,9 - 10,7 10,8 - 15,4 15,5 - 25,5 25,6 - 37,9 38,0 - 100,1 >100,1

28 Травмы по пути на работу и с работы <15,3 15,3 - 23,4 23,5 - 26,1 26,2 - 31,3 31,4 - 34,3 34,4 - 59,1 >59,1

29 Травмы и отравления в бьпу <24,6 24,6 - 53,4 53,5 - 64,2 64,3 - 75,9 76,0 - 87,7 87,8 - 143,2 >143,2 .

30 ИТОГО по всем болезням (стр.01-29.): <709,0 709,0 -835,5 835,6 - 958,5 958,6 - 1078,3 1078,4 -1138,5 1138,6 - 1197,0 >1197,0

40

ВЫВОДЫ

1. Анализ материалов о численности и структуре трудовых ресурсов в РФ показал, что за последнее десятилетие произошло уменьшение численности занятых в производстве и её увеличение в непроизводственной сфере. Несмотря на это, неудовлетворительные условия труда в большинстве отраслей экономики, наряду с социально-экономическими изменениями в обществе и резким снижением профилактической работы привели к росту профессиональной заболеваемости в целом по стране и в ведущих отраслях промышленности.

2. Анализ существующих автоматизированных систем учета профессиональных заболеваний в РФ позволил обосновать основные направления совершенствования статистики профессиональной заболеваемости:

• создание регистра профессиональных заболеваний в системе профпатологи-ческой службы;

• обеспечение действующих АИС по профессиональным заболеваниям едиными информационно-справочными материалами, программами обработки и анализа;

• расширение перечня интенсивных показателей в соответствии с предлагаемой программой обработки материалов АИС;

• расчет показателей на численность промышленно-производственного персонала или занятых в контакте с конкретными производственными факторами;

• систематическая подготовка по вопросам статистики профессиональной заболеваемости специалистов, осуществляющих анализ материалов АИС.

3. Для более эффективного функционирования разработанной компьютерной автоматизированной информационной системы «Профессиональная заболеваемость» (совместно с Федеральным центром Госсанэпиднадзора) необходимо совершенствование выходного блока АИС и осуществление анализа профессиональной заболеваемости в соответствии с методикой, разработанной в НИИ медицины труда РАМН.

4. Действующая автоматизированная система учёта несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в ФСС обеспечивает сбор, хранение и накопление информации о страховых случаях и связанных с ними затратах при профессиональных заболеваниях. Однако эта АИС нуждается в совершенствовании в части расширения объема и повышения качества вводимой, выходной информации и нормативно-справочного обеспечения для углубленного анализа данных о контингенте больных с профессиональными заболеваниями и обоснования рационального использования средств на профилактику заболеваний и реабилитацию больных и инвалидов.

5. Для информационного обеспечения профпатологической службы разработано организационно-медицинское, программно-математическое и аналитическое обеспечение АИС «Регистр профзаболеваний», функционирование которого позволит проводить объективный анализ не только вновь регистрируемой профессиональной заболеваемости, но и состава накопленного контингента больных и инвалидов, состоящих на учете в центрах профпатологии и сформировать единое информационное пространство в системе профпатологических учреждений. Разработаны учетно-отчетные статистические формы, апробация которых позволила получить новую информацию о профессиональной заболеваемости и инвалидности, численности центров профпатологии и их кадровом обеспечении.

6. Анализ профессиональной заболеваемости в РФ за период с 1985 по 2002 гг. показал, что уровни профессиональной заболеваемости имеют тенденцию к росту как в целом по России, так и по ряду ведущих отраслей промышленности, что повышает социальную значимость их профилактики в условиях дефицита трудовых ресурсов. За этот период структура профессиональной заболеваемости практически не изменилась. Наибольшую долю составляют заболевания органов дыхания, вибрационная болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, нейросенсорная тугоухость.

7. Углублённый анализ профессиональной заболеваемости в России в профессио-нально-стажевом аспекте на примере ряда отраслей промышленности показал, что стаж работы на момент установления диагноза профессионального заболевания может существенно отличаться как у работников разных профессий, так и у работников одной и той же профессии в разных отраслях промышленности, что свидетельствует о необходимости мониторинга профессиональной заболеваемости в отраслевом, профессиональном и стажевом аспектах.

8. Углублённый анализ профессиональной заболеваемости в Москве показал, что при расчете показателя на 10 тыс. работающих, ее уровни значительно ниже среднероссийских и имеют тенденцию к снижению, в отличие от показателей по России. Выявлены существенные изменения структуры профессиональной заболеваемости в Москве за период с 1985 по 2002 гг. В 1985 г. первые 3 места в структуре занимали дерматозы (35,3%), вибрационная болезнь (15,6%) и нейро-сенсорная тугоухость (9,2%), в то время как в 2002 г. нейросенсорная тугоухость составляла почти половину (47,7%) от всей выявленной патологии, 2-е место занимала бронхиальная астма (8,2%), а дерматозы - 3-е место, составляя лишь 6,4%. Эти факты свидетельствуют о необходимости сравнительного анализа профессиональной заболеваемости в динамике по единой методике.

9. Применение различных методических подходов к расчёту показателей профессиональной заболеваемости существенно сказывается не только на значениях этих показателей, но и на тенденции их изменения, что обосновывает необходимость использования при расчёте уровней профессиональной заболеваемости численности промышленно-производственного персонала, как наиболее точно отражающей численность занятых во вредных условиях труда, и требует изменения методики расчета показателей в действующей АИС «Профессиональная заболеваемость».

Ю.На основании изучения результатов медико-социального освидетельствования больных с профессиональными заболеваниями по материалам ряда бюро МСЭ

выявлено наличие территориальных различий в составе освидетельствованных больных и инвалидов по нозологическим формам, полу, возрасту, стажу работы, группам инвалидности, а также значительных различий в результатах медико-социальной экспертизы при первичных и повторных освидетельствованиях. Выяснение причин этих различий требует проведения специальных исследований с участием специалистов всех заинтересованных служб.

11. Рассчитана потребность в специалистах-профпатологах и коечном фонде для административных территорий Российской Федерации с учетом нормативов по труду для профпатологов и численности работников, занятых в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. Показано, что на большинстве территорий фактическая обеспеченность врачами - профпатологами и койками профпатологического профиля существенно ниже, чем потребность, необходимая для оказания эффективной профпатологической помощи.

12. Разработаны оценочные шкалы для показателей случаев, дней и средней длительности заболеваемости по 29 нозологическим формам заболеваемости с ВУТ, которые могут служить ориентиром для обоснования ее профессиональной обусловленности на отдельных предприятиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г., Степанов С.А. Об эффективности работы областного центра профпатологии// тез. докл. Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М. -1991. - С.234-235.

2. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г., Снегова Г.В. Состояние профессиональной заболеваемости и инвалидности от профзаболеваний у женщин// Женщина, здоровье, труд: тез. докл науч. - практич. конф. - Ростов-на-Дону. - 1991. - С.32-33.

3. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г., Карасёва Л.С. К вопросу о критериях оценки эффективности профпатологической помощи работающим при некоторых формах её организации// Здравоохранение Российской Федерации. -1992. - №9. - С.6-9.

4. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г. Методические особенности расчёта предотвращённого экономического ущерба от инвалидности вследствие профессиональных заболеваний при оценке деятельности центров профпатологии// Гигиена труда и профзаболевания. - 1992. - № 8. - С.37-40.

5. Радионова Г. К., Попова Т.Б., Жаворонок Л. Г. и др. Проблемы инвалидности от профессиональных заболеваний в Москве// Гигиена труда на предприятиях г. Москвы: сб. научн. трудов. - 1992. - С.24-37.

6. Радионова Г.К., Лебедева Н В., Жаворонок Л.Г. К проблеме прогнозирования инвалидности вследствие профессиональных заболеваний// Медицина труда и промышленная экология. - 1995. - № 10. - С.1-4.

7. Радионова Г.К., Лебедева Н.В., Жаворонок Л.Г. Состояние здоровья трудоспособного населения - как критерий оценки качества жизни //Вестник РАМН. - 1997. - №4. - С.11-14.

8. Измеров Н.Ф., Радионова ПК., Жаворонок Л.Г. Состояние здоровья работающих г. Москвы и пути его улучшения// Медицина труда и промышленная экология. -1997. - №9. - С.1-6.

9. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г., Ткачёв В.В. Угольная промышленность: самая высокая заболеваемость// Охрана труда и социальное страхование. -1997.- № 15.-С.1З-16.

10. Radionova G.K., Popova T.B., Zhavoronok L.G. et al. Informational support for occupational the vary service in Russia in, the XXI century// The second international conference of Russian spearing medical doctors, stomatologists and biologists: thes. - 1998. - New York City, USA, ARMS. - P.38.

11. Радионова Г. К., Жаворонок Л.Г. Профессиональная заболеваемость химической этиологии в России// Охрана труда и социальная защита. -1998. - С.54-56.

12. Радионова Г.К., Попова Т.Б., Жаворонок Л.Г. и др. О совершенствовании статистики профессиональной заболеваемости в Российской Федерации// Создание и развитие системы социально-гигиенического мониторинга: тез. докл. науч.-практ. конф. - М: МГЦГСЭН. -1998. - С. 103-104.

13. Радионова Г.К., Попова Т.Б., Жаворонок Л.Г. и др. Организация автоматизированных информационных систем по профессиональным заболеваниям и гигиенического мониторинга по условиям труда// Медицина труда и промышленная экология. - 1998. - № 7. - С. 14-18.

14. Радионова Г.К., Попова Т.Б., Жаворонок Л.Г.и др. Информационная система по профессиональным заболеваниям и деятельности центров профпатоло-гии// Информационные базы данных в медицине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды-99: тез. докл. Международ, симпоз. - 1999. - Египет, Хургада. - С.84.

15. Радионова Г.К., Илькаева Е.Н., Жаворонок Л.Г. Профессиональная заболеваемость в решении задач социального страхования// Региональные проблемы профилактической медицины: тез. докл. Международ, конф. - Великий Новгород. -1999. - С.82.

16. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г. Профессиональная заболеваемость. Состояние и методология изучения// Вопросы изучения и прогнозирования здоровья населения: бюлл. НИИ СГЭ и УЗ им. Н. А. Семашко. -1999. - С.174-179.

17. Радионова Г.К., Попова Т.Б, Жаворонок Л.Г. Статистика профессиональной заболеваемости как основа информационного обеспечения профпатологической службы/Д Всеросс. съезд профпатологов: тез. докл. - Тольятти. - 2000. - С.63.

18. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г. Основные направления совершенствования государственной статистики здоровья работающих// Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях: тез. докл. Междунар. научно - практ. конферен-ции.-2001.-С.60.

19. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г., Новохатская Э.А Территориальные особенности организации профпатологической помощи работающим// Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях: тез. докл. Международ, научно -практ. конференции. - 2001. - С.26.

20. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г. Социально-гигиенические показатели профессионального риска// Профессиональный риск. Справочник. - М.: Социз-дат.-2001.-С.249-260.

21. Радионова Г.К., Тарасова Л.А., Жаворонок Л.Г. и др. Разработка автоматизированной информационной системы по профессиональным заболеваниям и условиям труда на этапе реформ в здравоохранении и организации федеральной службы профпатологии// Актуальные проблемы медицины труда. -2001.-С.270-321.

22. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г., Новохатская Э.А. К вопросу об информатизации профпатологической службы// Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - № 2. - С.21-26.

23. Жаворонок Л.Г. Совершенствование статистики профессиональной заболеваемости на основе компьютерных технологий// Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы: тез. докл. науч. конф, ч.2. - М. - 2002. - С.73-74.

24. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г., Поскребышев А.А. Проблемы информационно-нормативного обеспечения профпатологической службы// Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири: тез. докл. науч. конф. - Новосибирск. - 2002. - С. 136-138.

25. Радионова Г.К., Поскребышев А.А., Жаворонок Л.Г. и др. Учет и наблюдение больных с профессиональными заболеваниями («Мониторинг больных»)// Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2002611686, Москва, Роспатент. -2002.

26. Пиктушанская И.Н., Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г.и др. Анализ деятельности регионального центра профпатологии («Региональный центр профпа-тологии»)// Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2002612067, Москва, Роспатент. - 2002.

27. Новохатская Э.А., Жаворонок Л.Г. Некоторые вопросы организации профпа-тологической помощи работающим// Социальная ответственность работодателя за здоровье работника: тез. докл. Международ, конф. - М. - 2003. - С.70.

28. Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г. Социально-гигиенические и эпидемиологические аспекты оценки профессионального риска// Профессиональный риск для здоровья работников. (Руководство)/ Под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. -М.: - Тровант, 2003. - С.374-387.

29. Жаворонок Л.Г. Внедрение компьютерных технологий в систему профпатологической службы// Медицина труда и промышленная экология. -2003.- №6.- С.36-39.

Заказ 58_Объем 3.0 п. л._Тираж 100 экз.

Издательский центр РХТУ им. Д. И. Менделеева

í - 9 3 В б

В условиях реформирования социально-экономических отношений в России качество оказания медицинской помощи работающим заметно ухудшилось. Существующая в настоящее время система здравоохранения не обеспечивает приоритетное медико-санитарное обслуживание работающих [1-8]. В связи с этим необходима разработка комплекса мер по охране здоровья и организации медицинской помощи работающим, которая должна основываться на достоверной информации о состоянии их здоровья [9-15].

Особую социальную значимость в настоящее время приобретает профессиональная заболеваемость, достоверная информация о которой является важной для оценки и управления профессиональными рисками [11, 13, 16, 17], и в которой заинтересованы многие государственные структуры [18-20]. Эта информация необходима специалистам центров Госсанэпиднадзора для решения вопросов, связанных с оздоровлением условий труда и предупреждения профессиональных заболеваний. В связи с реализацией Федерального закона №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» статистика профессиональной заболеваемости востребована работниками Фонда социального страхования (ФСС) РФ для рационального использования средств на возмещение ущерба и реабилитацию больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний, а также на их профилактику [21-25]. Чрезвычайно важна объективная статистика профессиональной заболеваемости для профпатологической службы, которая до настоящего времени не имеет собственного информационного обеспечения [26-29].

Система регистрации и учета профессиональных заболеваний в России имеет четко налаженную структуру и осуществляет полицевой учет больных с профессиональными заболеваниями в санитарно-эпидемиологической службе и в системе социального страхования. В настоящее время в Департаменте Госсанэпиднадзора Минздрава РФ действует государственная система учета, расследования и регистрации профессиональных заболеваний, которая позволяет получать информацию только о ежегодно выявляемых больных, а в системе социального страхования учитываются лишь страховые случаи, связанные с профессиональными заболеваниями. Таким образом, полные и достоверные данные о контингенте больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями и их движении в настоящее время фактически отсутствуют. К тому же, профпатологическая служба не располагает достаточным для всестороннего анализа профессиональной заболеваемости объемом информации.

В целях эффективного планирования и управления профпатологической службой необходима собственная информационная система, разработка которой на современном этапе невозможна без использования компьютерных технологий [30-35]. Важнейшей составляющей информатизации профпатологической службы является создание регистра, т.е. автоматизированной системы учета и регистрации больных с профессиональными заболеваниями, с последующим слежением за течением и исходами этих заболеваний.

Внедрение в практику профпатологии информационных технологий и создание специализированного регистра позволит сформировать единое информационное пространство в системе профпатологической службы, оперативно, с меньшими временными и экономическими затратами осуществлять контроль и руководство этой службой.

Целью настоящей работы является совершенствование статистики профессиональной заболеваемости на основе современных компьютерных технологий для повышения эффективности управления профилактикой профессиональных заболеваний.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи: 1. Анализ состояния трудовых ресурсов и профессиональной заболеваемости в России и Москве по материалам Госкомстата и Госсанэпиднадзора для совершенствования информационной базы данных по профессиональным заболеваниям в системе санитарно-эпидемиологической службы.

2. Анализ действующей в Фонде социального страхования автоматизированной информационной системы (АИС) учета профессиональных заболеваний и разработка предложений по ее совершенствованию.

3. Обоснование принципов информационного обеспечения профпатологической службы и разработка статистических документов по сбору первичного материала о численности, составе и движении контингента больных с профзаболеваниями, а также о деятельности центров профпатологии, с апробацией разработанных учетно-отчетных статистических форм в территориальных центрах.

4. Разработка социально-гигиенических требований к организационно-медицинскому, программному, информационно-аналитическому обеспечению регистра профессиональных заболеваний в системе профпатологической службы.

5. Совершенствование методических подходов к анализу профессиональной заболеваемости и инвалидности, как основы для получения объективной и сопоставимой информации, по материалам действующих АИС и регистра в системе профпатологической службы.

6. Расчет потребности в кадровом обеспечении и коечном фонде центров профпатологии на административных территориях России для эффективного планирования профпатологической помощи.

7. Разработка оценочных шкал по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) при различных нозологических формах, как методической основы для выявления профессионально-обусловленных заболеваний и управления их профилактикой.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

На основании экспертизы действующей системы регистрации и анализа профессиональной заболеваемости в РФ научно обоснованы приоритетные направления совершенствования статистики профессиональной заболеваемости на основе компьютерных технологий.

Предложено решение актуальной научно-практической проблемы создания теоретических основ автоматизированного регистра больных с профессиональными заболеваниями, внедрение которого позволит сформировать единую информационную систему профпатологической службы.

На основе анализа действующих автоматизированных информационных систем по учету и регистрации профессиональных заболеваний разработаны основные направления совершенствования АИС в системе санитарно-эпидемиологической службы и социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

На основе углубленного анализа профессиональной заболеваемости и апробации в территориальных центрах профпатологии, разработанных учетно-отчетных статистических форм, получена новая информация о профессиональной заболеваемости, инвалидности вследствие профзаболеваний и выявлены территориальные различия результатов медико-социального освидетельствования больных с профессиональными заболеваниями.

На основании статистической обработки и анализа вариационных рядов по показателям заболеваемости с ВУТ в отраслевом аспекте разработаны оценочные шкалы, позволяющие служить ориентиром для обоснования профессиональной обусловленности заболеваемости работающих.

Практическая значимость и внедрение в практику

Разработана и внедрена в Российском республиканском информационно-аналитическом центре Госсанэпиднадзора РФ и Московском городском центре санитарно-эпидемиологического надзора компьютерная система учёта и анализа профессиональных заболеваний на основе СУБД R:BASE для ПЭВМ типа IBM PC, что подтверждено Актом о внедрении. Последняя версия программного средства «Профессиональная заболеваемость» прошла экспертизу в Минздраве России, о чем имеется свидетельство о пригодности использования АИС в организациях здравоохранения России.

Разработана компьютерная программа «Учет и слежение за больными с профессиональными заболеваниями в системе профпатологической службы», которая зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 03.10.2002г. (Свидетельство об официальной регистрации №2002611686);

Разработаны учетно-отчетные статистические формы для центров профпа-тологии, которые обеспечат возможность получения информации о больных и инвалидах с профессиональными заболеваниями и о деятельности центров профпатологии. Статистические формы переданы в Минздрав России.

Определена потребность в специалистах-профпатологах и коечном фонде на территории России, что послужит основой для совершенствования материального и кадрового обеспечения профпатологической службы.

Разработаны предложения по восстановлению экономико-отраслевой статистики заболеваемости с ВУТ, которые переданы в Федерацию независимых профсоюзов России.

Разработаны оценочные шкалы по показателям случаев, дней и средней длительности заболеваемости с ВУТ, которые могут быть использованы практической службой в качестве ориентиров при обосновании производственной обусловленности заболеваемости.

Результаты исследований реализованы при разработке следующих документов:

1. Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» № 967 от 15.12.2000г.;

2. Приказ Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» №176 от 28.05.2001г.;

3. Компьютерная программа «Анализ деятельности регионального центра профпатологии». Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ №2002612067, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 10.12.2002г.;

4. Методические рекомендации «Изучение и анализ причин инвалидности от профессиональных заболеваний». Утверждены Минздравом СССР №5188-90 от 30.08.90г.;

5. Методические рекомендации «Методика анализа данных отчета о причинах заболеваемости с временной утратой трудоспособности (форма №16-ВН)». Утверждены Минздравом СССР № 5184-90 от 25.07.90г.;

6. Проект методического письма «Нормирование труда в системе центров профпатологии и обоснование потребности в специалистах-профпатологах». Передан в Минздрав РФ;

7. Проект методических рекомендаций «О порядке выявления, экспертизы и учета профессиональных онкологических заболеваний». Передан в Минздрав России;

8. Проект Постановления Правительства РФ «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами»; Передан в Минздрав России.

Основные положения выносимые на защиту

• теоретические основы организации информационного обеспечения профпатологической службы и регистра профессиональных заболеваний;

• основные закономерности формирования статистики профессиональной заболеваемости за последние 15 лет (на примере России и г. Москвы);

• методические подходы к анализу профессиональной заболеваемости и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний с учетом факторов, участвующих в их формировании;

• основные направления совершенствования статистики профессиональной заболеваемости в системе государственной санитарно-эпидемиологической службы и социального страхования на основе анализа АИС этих служб;

• потребность в специалистах - профпатологах и коечном фонде для территориальных центров профпатологии с учетом численности обслуживаемого контингента и нормативов по труду для эффективного планирования профпатологической помощи.

• методика построения оценочных шкал по заболеваемости с ВУТ и оценка уровней заболеваемости в соответствии с разработанными шкалами по 30 нозологическим формам и группам болезней, как основы для выявления профессиональной обусловленности заболеваемости;

Апробация работы

Результаты работы были представлены: на научно-практической конференции «Основные проблемы организации санитарно-эпидемиологического надзора за условиями труда в Москве» (Москва, 1996); на научно-практической конференции «Создание и развитие системы социально-гигиенического мониторинга» (Москва, 1998); на Международной конференции «Медицина труда в Зм тысячелетии» (Москва, 1998); на второй Международной конференции русскоязычных врачей, стоматологов и биологов (США, Нью-Йорк, 1998); на Международном Симпозиуме «Информационные базы данных в медицине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды-99» (Египет, Хургада, 1999); на Международной конференции «Региональные проблемы профилактической медицины» (Великий Новгород, 1999); на 1 Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000); на Международной научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001); на юбилейной научной конференции «Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы» (Москва, 2002); на научной конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2002); на Международном научном симпозиуме «Реализация в России принципов ООН в отношении пожилых людей: подходы и технологии» (Москва, 2002); на Международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника» (Москва, 2003).

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлась ответственным исполнителем: НИР №9606 «Разработка автоматизированной информационной системы по профессиональным заболеваниям и условиям труда на этапе реформ в здравоохранении и организации Федеральной службы профпатологии»; НИР «Разработать проект Российского государственного регистра профессиональных заболеваний»; НИР «Разработка принципов статистического информационного обеспечения страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;

НИР №2002 «Информационные технологии в решении задач медицины труда по мониторингу здоровья работающих для социально-гигиенического мониторинга».

Автор была основным разработчиком программ указанных исследований, учетно-отчетных статистических форм для информационного обеспечения профпатологической службы, первичных входных документов, информационно-справочных материалов и выходных форм для регистра профессиональных заболеваний. В составе авторского коллектива принимала участие в разработке нормативно-методических документов. Диссертантом обоснован алгоритм и произведены расчеты потребности в коечном фонде и специалистах-профпато-логах для территориальных центров профпатологии, а также рассчитаны оценочные шкалы по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Автору принадлежит обоснование актуальности, научной и практической значимости, формулировка выводов и теоретических положений работы. Она является разработчиком технического задания для автоматизированной информационной системы по учёту и наблюдению больных с профессиональными заболеваниями, а также, совместно с программистом, отрабатывала компьютерную программу регистра профессиональных заболеваний на материалах клиники ГУ НИИ медицины труда РАМН.

выводы

1. Анализ материалов о численности и структуре трудовых ресурсов в РФ показал, что за последнее десятилетие произошло уменьшение численности занятых в производстве и её увеличение в непроизводственной сфере. Несмотря на это, неудовлетворительные условия труда в большинстве отраслей экономики, наряду, с социально-экономическими изменениями в обществе и резким снижением профилактической работы привели к росту профессиональной заболеваемости в целом по стране и в ведущих отраслях промышленности.

2. Анализ существующих автоматизированных систем учета профессиональных заболеваний в РФ позволил обосновать основные направления совершенствования статистики профессиональной заболеваемости:

• создание регистра профессиональных заболеваний в системе профпатологической службы;

• обеспечение действующих АИС по профессиональным заболеваниям едиными информационно-справочными материалами, программами обработки и анализа;

• расширение перечня интенсивных показателей в соответствии с предлагаемой программой обработки материалов АИС;

• расчет показателей на численность промышленно-производственного персонала или занятых в контакте с конкретными производственными факторами;

• систематическая подготовка по вопросам статистики профессиональной заболеваемости специалистов, осуществляющих анализ материалов АИС.

3. Для более эффективного функционирования разработанной компьютерной автоматизированной информационной системы «Профессиональная заболеваемость» (совместно с Федеральным центром Госсанэпиднадзора) необходимо совершенствование выходного блока АИС и осуществление анализа профессиональной заболеваемости в соответствии с методикой, разработанной в НИИ медицины труда РАМН.

4. Действующая автоматизированная система учёта несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в ФСС обеспечивает сбор, хранение и накопление информации о страховых случаях и связанных с ними затратах при профессиональных заболеваниях. Однако эта АИС нуждается в совершенствовании в части расширения объема и повышения качества вводимой, выходной информации и нормативно-справочного обеспечения для углубленного анализа данных о контингенте больных с профессиональными заболеваниями и обоснования рационального использования средств на профилактику заболеваний и реабилитацию больных и инвалидов.

5. Дня информационного обеспечения профпатологической службы разработано организационно-медицинское, программно-математическое и аналитическое обеспечение АИС «Регистр профзаболеваний», функционирование которого позволит проводить объективный анализ не только вновь регистрируемой профессиональной заболеваемости, но и состава накопленного контингента больных и инвалидов, состоящих на учете в центрах профпатологии и сформировать единое информационное пространство в системе профпатологических учреждений. Разработаны учетно-отчетные статистические формы, апробация которых позволила получить новую информацию о профессиональной заболеваемости и инвалидности, численности центров профпатологии и их кадровом обеспечении.

6. Анализ профессиональной заболеваемости в РФ за период с 1985 по 2002 гг. показал, что уровни профессиональной заболеваемости имеют тенденцию к росту как в целом по России, так и по ряду ведущих отраслей промышленности, что повышает социальную значимость их профилактики в условиях дефицита трудовых ресурсов. За этот период структура профессиональной заболеваемости практически не изменилась. Наибольшую долю составляют заболевания органов дыхания, вибрационная болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, нейросенсорная тугоухость.

7. Углублённый анализ профессиональной заболеваемости в России в профессио-нально-стажевом аспекте на примере ряда отраслей промышленности показал, что стаж работы на момент установления диагноза профессионального заболевания может существенно отличаться как у работников разных профессий, так и у работников одной и той же профессии в разных отраслях промышленности, что свидетельствует о необходимости мониторинга профессиональной заболеваемости в отраслевом, профессиональном и стажевом аспектах.

8. Углублённый анализ профессиональной заболеваемости в Москве показал, что при расчете показателя на 10 тыс. работающих ее уровни значительно ниже среднероссийских и имеют тенденцию к снижению в отличие от показателей по России. Выявлены существенные изменения структуры профессиональной заболеваемости в Москве за период с 1985 по 2002 гг. В 1985 г. первые 3 места в структуре занимали дерматозы (35,3%), вибрационная болезнь (15,6%) и нейросенсорная тугоухость (9,2%), в то время как в 2002 г. нейросенсорная тугоухость составляла почти половину (47,7%) от всей выявленной патологии, 2-е место занимала бронхиальная астма (8,2%), а дерматозы - 3-е место, составляя лишь 6,4%. Эти факты свидетельствуют о необходимости сравнительного анализа профессиональной заболеваемости в динамике по единой методике.

9. Применение различных методических подходов к расчёту показателей профессиональной заболеваемости существенно сказывается не только на значениях этих показателей, но и на тенденции их изменения, что обосновывает необходимость использования при расчёте уровней профессиональной заболеваемости численности промышленно-производственного персонала, как наиболее точно отражающей численность занятых во вредных условиях труда, и требует изменения методики расчета показателей в действующей АИС «Профессиональная заболеваемость».

Ю.На основании изучения результатов медико-социального освидетельствования больных с профессиональными заболеваниями по материалам ряда бюро МСЭ выявлено наличие территориальных различий в составе освидетельствованных больных и инвалидов по нозологическим формам, полу, возрасту, стажу работы, группам инвалидности, а также значительных различий в результатах медико-социальной экспертизы при первичных и повторных освидетельствованиях. Выяснение причин этих различий требует проведения специальных исследований с участием специалистов всех заинтересованных служб.

11. Рассчитана потребность в специалистах - профпатологах и коечном фонде для административных территорий Российской Федерации с учетом нормативов по труду для профпатологов и численности работников, занятых в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. Показано, что на большинстве территорий фактическая обеспеченность врачами - профпатологами и койками профпатологического профиля существенно ниже, чем потребность, необходимая для оказания эффективной профпатологической помощи.

12. Разработаны оценочные шкалы для показателей случаев, дней и средней длительности заболеваемости по 29 нозологическим формам заболеваемости с ВУТ, которые могут служить ориентиром для обоснования ее профессиональной обусловленности на отдельных предприятиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение последнего десятилетия система оказания медицинской помощи населению, в т.ч. работающим, претерпела кардинальные изменения. В условиях реформирования социально-экономических отношений качество оказания медицинской помощи работающим заметно ухудшилось. По данным отечественных учёных, существующая в настоящее время система здравоохранения не может в полной мере обеспечить необходимое медико-санитарное обслуживание работающих [6, 254-256].

Совершенствование медицинского обслуживания работающих предполагает разработку комплекса мер по сохранению и укреплению здоровья, профилактике общих и профессиональных заболеваний, а также оптимизации медико-санитарного обеспечения работающих [257]. Для этого необходима информация о численности занятых в экономике страны, в т.ч. работающих во вредных и опасных условиях труда; об уровнях, динамике, закономерностях формирования показателей состояния здоровья работающих; влиянии на здоровье условий труда, социально-гигиенических и других факторов.

Трудовые ресурсы являются важнейшим условием, во многом определяющим устойчивое социально-экономическое развитие страны. В данной работе было показано, что для трудовых ресурсов России в настоящее время характерно уменьшение численности работников, занятых в производственной сфере и увеличение их численности в непроизводственной, по сравнению с 1990-ми годами. Кроме того, отмечается факт перераспределения занятых между отраслями: численность занятых в производстве, как правило, уменьшается, тогда как в добывающих отраслях и непроизводственной сфере - возрастает. В то же время, вследствие отсутствия экономической заинтересованности работодателей в сохранении здоровья работников, усиливается негативная тенденция ухудшения здоровья трудоспособной части населения.

Из существующей в настоящее время в России системы многочисленной информации очень сложно выделить показатели состояния здоровья работающих. Профессиональная заболеваемость - один из немногих критериев оценки состояние здоровья работающих, который регистрируется официальной статистикой и отражает влияние условий труда. В настоящее время, в информации о ней заинтересованы многие государственные структуры. Достоверная информация об уровнях заболеваемости чрезвычайно важна в медицине труда для оценки и управления профессиональными рисками. Эта информация также необходима санитарно-эпидемиологической службе для решения вопросов, связанных с оздоровлением условий труда, и, следовательно, с предупреждением профессиональных заболеваний. Фонд социального страхования, на основании объективных данных о профессиональной заболеваемости и инвалидности, может более эффективно решать задачи, связанные с использованием средств на возмещение ущерба и реабилитацию больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний, на профилактику заболеваний, а также совершенствовать методику оценки профессионального риска и отнесения отраслей и предприятий к классам риска. Чрезвычайно важна объективная статистика профессиональной заболеваемости и для профпатологической службы, которая не имеет собственного информационного обеспечения и располагает лишь весьма ограниченной информацией о профессиональной заболеваемости [27, 196]. Для Фонда обязательного медицинского страхования представляет интерес объем и стоимость медицинских услуг при отдельных формах профессиональных заболеваний, а для пенсионного фонда важна оценка стойкой утраты трудоспособности вследствие профессиональных и профессионально-обусловленных заболеваний в трудоспособном возрасте.

Известно, что регистрируемые в стране уровни профессиональной заболеваемости значительно ниже, чем в экономически развитых странах [258-260], несмотря на ухудшение условий труда на предприятиях почти всех отраслей промышленности России. Это говорит о явном несоответствии статистики профессиональной заболеваемости истинному положению дел. Причин такого положения и факторов, влияющих на уровни профессиональной заболеваемости, достаточно много (рис.7.1). Многочисленные авторы [219, 261-264] отмечают факт неполного выявления профессиональной заболеваемости, основной причиной которого является некачественное проведение ПМО вследствие недостаточной подготовки врачей в вопросах профпатологии и неудовлетворительного материально-технического оснащения ЛПУ, что препятствует проведению медицинских осмотров в полном объеме в соответствии с Приказом Минздравмедпрома №90. Этому способствовало введение новой системы организации медицинской помощи работающим, в связи с переходом на медицинское страхование граждан, предусматривающее право выбора работодателем медицинского учреждения и специалистов для проведения ПМО. В этих условиях, к медицинским осмотрам могут привлекаться врачи, недостаточно компетентные в вопросах профпатологии. С другой стороны, на полноту выявляемое™ профессиональной заболеваемости влияет система финансирования ПМО, поскольку совершенно очевидна зависимость врачей от работодателя, который производит оплату ПМО.

В проекте «Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и работах с вредными и (или) опасными производственными факторами», который должен быть утвержден Минздравом РФ во исполнения Постановления Правительства РФ №646 от 27 октября 2003 «О вредных и (или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследований)», предусматривается, что проведение предварительных и периодических осмотров осуществляется ЛПУ, имеющими лицензию и укомплектованными врачами, прошедшими специализацию по профпатологии и получившими сертификат на право экспертизы профпригодности. Однако вследствие несовершенства системы лицензирования ЛПУ Приказ Минздрава, как правило, выполняется неудовлетворительно.

Социально-экономическая ситуация

Закрытие предприятий. Опасность потерять работу

Синение доли про-мышленно-производ-ственного персонала

Снижение жизненного уровня и социальной защиты

Система трудовых отношений. Частота смены кадров

Неполный режим работы предприятий

Уровни профессиональной к заболеваемости А

Система социального страхования и возмещения ущерба

Наличие и мощность центра профпатологии

Наличие медицинской профилактики на предприятии

Доступность и качество первичной медицинской помощи

Полнота и качество профилактических осмотров (ПМО)

Материальное и кадровое обеспечение ЛПУ

Уровень подготовки врачей ЛПУ

Система финансирования

Система лицензирования

Рис.7.1 Факторы, влияющие на уровни профессиональной заболеваемости

Важное значение в формировании уровней профзаболеваемости играет социально-экономическая ситуация в стране, приведшая к снижению жизненного уровня и социальной защиты работающих. С одной стороны, закрытие многих предприятий побуждает работников обращаться к профпатологам с целью установления связи заболевания с профессией, что влияет на повышение показателей профзаболеваемости; с другой стороны, неполный режим работы предприятий, в какой-то мере, является вынужденной «защитой временем» и приводит к снижению заболеваемости.

Реальная и скрытая безработица также влияет на выявляемость профессиональных заболеваний. Опасность потерять работу вынуждает работника до определенного момента скрывать признаки профзаболевания. Однако по достижении предпенсионного и пенсионного возраста эти лица заинтересованы в выявлении заболевания и установлении его связи с профессией, что позволяет им улучшить материальное положение за счет выплат по возмещению ущерба. Имеют место сокрытия профессиональных заболеваний, как со стороны работодателя, так и со стороны медицинских работников, которые никак не наказываются. В ряде стран при выявлении фактов сокрытия профзаболеваний предусмотрена система штрафов, размер которых значителен, что стимулирует более полную регистрацию заболеваний [265].

На уровни профессиональной заболеваемости оказывают влияние также такие факторы, как доступность и качество первичной медицинской помощи. Наличие МСЧ, осуществляющих лечебно-профилактическую работу на предприятиях, в т.ч. проведение ПМО, способствует более раннему и полному выявлению профзаболеваемости. К сожалению, численность их существенно сократилась за последние годы. Участие территориальных центров профпатологии в осуществлении контроля за качеством ПМО и в их проведении также существенно повышает выявляемость профзаболеваний.

Для формирования большинства профессиональных заболеваний необходимо длительное воздействие вредных производственных факторов (не менее

10-20 лет). Современная система трудовых отношений позволяет работодателю, при наличии признаков профзаболевания до окончательного установления диагноза, под разными предлогами увольнять работника. Особенно это характерно для регионов с большим наплывом мигрантов, где кадровые проблемы решаются за счет мигрантов, которые, как правило, являются временными работниками и не дорабатывают до критического стажа. Такая система решения кадровой проблемы характерна для Москвы и других крупных городов и может служить причиной искусственного снижения профессиональной заболеваемости.

Однако, помимо перечисленных причин расхождения числа выявляемых больных с профпатологией в России и за рубежом, существуют причины законодательного и методического характера, обусловленные различиями в подходах к определению профессионального заболевания, к решению экспертных вопросов при установлении связи заболевания с профессией. Это определяет несопоставимость единиц учета профессиональных заболеваний в России и за рубежом. По определению МОТ: «Профессиональное заболевание - заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью» [43]. Согласно, Протоколу 2002 года к Конвенции 1981 года о безопасности и гигиене труда (доклад V (2В) на Международной конференции труда в Женеве [64]), термин «профессиональное заболевание» охватывает заболевания, полученные в результате воздействия опасных факторов, возникающих в связи с трудовой деятельностью. В России же используется определение профессионального заболевания как «особой категории болезней, возникающих исключительно или преимущественно при действии на организм профессиональных вредностей, профессиональный характер в каждом случае заболевания проявляется не столько клинической картиной, сколько обязательным наличием специфического этиологического фактора» [56]. Таким образом, определение профзаболевания МОТ гораздо шире, чем в России и предполагает этиопатогенетический подход, в отличие от чисто этиологического в России. Исходя из этого, можно предположить, что в зарубежных странах к категории профессиональных относятся и профессионально-обусловленные (в нашем понимании) заболевания. Еще в 60-е годы И.Г. Фридлянд отмечала, что «все чаще приходится встречаться с больными, у которых патология, связанная с условиями труда, проявляется в виде других заболеваний, неспецифичных в этиологическом отношении, в развитии которых неблагоприятные производственные моменты имеют большее или меньшее значение» [266].

Данные многих авторов [267-270] свидетельствуют, что в некоторых зарубежных странах врачи по медицине труда могут признавать профессиональными любые болезни, в возникновении и развитии которых установлена роль профессионально-производственных факторов. Фактически термины «профессиональные» и «профессионально-обусловленные» болезни считаются равноценными [16, 17]. Такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как гипертоническая болезнь, ИБС, цереброваскулярные нарушения и др. являются ведущими в структуре профессиональной заболеваемости США, где не существует федерального списка профессиональных заболеваний [271, 272]. В основном они регистрируются у работников нервно-напряженного труда: пожарных, водителей большегрузных автомобилей, менеджеров и др. [269]. В России эти заболевания, как профессиональные, не регистрируются, хотя в Список профзаболеваний включён фактор риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. нервно-напряжённый труд, который является ведущим в таких профессиях, как работники летного состава авиации, пожарные, водители транспортных средств, руководящие работники и др. Причиной этого является отсутствие критериев отнесения этих заболеваний к профессиональным. Отрицательным моментом при использовании Списка является то, что им охватывается ограниченный перечень профессиональных заболеваний, составленный строго по этиологическому принципу. Заболевания, имеющие многофакторную обусловленность, фактически остаются неучтенными. Важно понимать, что в подходе разных стран к вопросу определения профессиональных заболеваний заключается одна из причин существенных различий в уровнях профессиональной заболеваемости.

Система уведомления и регистрации профессиональных заболеваний в России имеет достаточно четко налаженную структуру и осуществляет полицевой учет всех больных с профессиональными заболеваниями. Эта система функционирует в санитарно-эпидемиологической службе, где создана база данных о ежегодно выявляемых больных с профзаболеваниями. Кроме того, учет и регистрация профессиональных заболеваний также существует в системе социального страхования, где единицей наблюдения является «страховой случай», т.е. профессиональное заболевание со стойкой утратой трудоспособности.

Необходимо отметить, что если в системе государственной санитарно-эпидемиологической службы и системе обязательного социального страхования функционируют АИС по учету и регистрации профессиональных заболеваний, то в профпатологической службе на федеральном уровне до настоящего времени не существует системы учета больных с профессиональными заболеваниями и слежения за ними [26, 203]. О неотложной необходимости решения этой задачи свидетельствует тот факт, что в ряде крупных центров профпатологии имеются региональные АИС, которые осуществляют регистрацию и динамическое наблюдение больных с профпатологией на уровне своего региона.

В системе Госсанэпиднадзора РФ с 1985 года функционирует АИС «Профессиональная заболеваемость», которая регистрирует и учитывает лиц с впервые установленными диагнозами профессиональных заболеваний. С 1990 г. эта система, при участии автора, переведена на персональные компьютеры. На основе созданного банка данных может анализироваться профессиональная заболеваемость в различных аспектах: территориальном, отраслевом и ведомственном, профессиональном, возрастно-половом, стажевом, а также по отдельным нозологическим формам и группам болезней с учетом вредных факторов, вызвавших заболевание. В то же время возможности созданной АИС используются в весьма ограниченном объеме.

Федеральный центр ГСЭН ежегодно проводит анализ состояния профессиональной заболеваемости в России, составляет годовой отчет и публикует его в виде информационных бюллетеней. Однако информация, содержащаяся в этих бюллетенях, недостаточна для полного представления о структуре профессиональной заболеваемости в отдельных отраслях экономики, уровнях профессиональной заболеваемости по отдельным нозологическим формам в отраслевом и профессиональном разрезе, распределении больных с впервые установленным диагнозом по стажу работы в профессии на момент установления диагноза и других важных показателях. Кроме того, в сборниках информационно-аналитических материалов последних лет отсутствует информация о частоте отдельных форм профессиональных заболеваний и отравлений, приводится лишь удельный вес пострадавших от отдельных форм патологии от общего числа пострадавших, что является малоинформативным. Вследствие этого проследить динамику изменения показателей по конкретным формам профессиональных заболеваний и проводить сравнительный анализ (отраслевой, региональный, профессиональный и др.) по данным бюллетеней не представляется возможным. При анализе материала бюллетеней нередко выявляются методические ошибки и статистические погрешности, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования статистики профессиональной заболеваемости и повышения уровня подготовки врачей ЦГСЭН в вопросах статистики здоровья, в т.ч. профессиональной заболеваемости [273, 274].

Таким образом, при рационально организованной системе сбора, передачи и учета информации о впервые выявляемых профессиональных заболеваниях в АИС «Профессиональная заболеваемость» Госсанэпиднадзора РФ, анализ данных проводится не на должном уровне. Нет четкой логической схемы представления материалов, что не позволяет проводить всесторонний анализ профессиональной заболеваемости в динамике. Практически отсутствует анализ интенсивных показателей по отраслям, профессиям, стажу работы с вредным производственным фактором и другим признакам, а также анализ причин неблагоприятных тенденций профессиональной заболеваемости. Использование таких материалов не может быть эффективным в решении научно-практических задач по совершенствованию системы мероприятий по оздоровлению условий труда с целью предупреждения профессиональных заболеваний. Кроме того, чисто механическое накопление информации о ежегодно выявляемых лицах с профессиональными заболеваниями не позволяет иметь сведения о накопленном контингенте больных с профессиональными заболеваниями, поскольку отсутствует слежение за лицами, внесенными в базу данных и нет информации об исходах профессиональных заболеваний.

В Фонде социального страхования с 2000 года действует АИС «Страховой случай», где регистрируется не только впервые выявляемая профессиональная патология, но и хранятся данные о всех лицах, получающих страховое обеспечение в связи с профзаболеванием. В 2002 году численность получателей страховых выплат в связи с профессиональными заболеваниями составила 159,7 тыс. человек [25]. Однако следует принять во внимание, что не каждое вновь выявленное профессиональное заболевание является страховым случаем и, следовательно, учитывается в АИС фонда социального страхования. В соответствии с законом №125-ФЗ, страховое обеспечение лицу с профессиональным заболеванием может быть определено лишь при наличии утраты трудоспособности пострадавшего, и следовательно, утраты заработка. К примеру, по данным ФЦ ГСЭН в 2002 г. численность лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания в России составила 10 тыс. человек, в Фонде социального страхования, как страховые случаи, учтены лишь 6,8 тыс. человек. В угольной промышленности РФ аналогичные данные составили в 2000 г., соответственно, 2467 и 1360 чел. Таким образом, данные АИС Фонда социального страхования нельзя считать исчерпывающими в плане определения истинного контингента больных с профессиональными заболеваниями, поскольку не все случаи профзаболеваний признаются страховыми. Только создание и ведение регистра профессиональных заболеваний позволит учитывать все случаи профессиональных заболеваний и осуществлять слежение за их течением и исходами.

Существенным недостатком АИС «Страховой случай» является тот факт, что не проводится углубленная разработка состава накопленного контингента больных и инвалидов с профзаболеваниями по нозологическим формам, а также по полу, возрасту, стажу работы, профессиям, проценту утраты трудоспособности, группам инвалидности и другим признакам с учетом отраслевой принадлежности.

Анализ АИС в Фонде социального страхования, проведённый в рамках данной работы, позволил разработать предложения по ее совершенствованию для решения вопросов, связанных с профилактикой профессиональных заболеваний, выявлением территориальных особенностей стойкой утраты трудоспособности вследствие этих заболеваний, рациональным использованием средств фондов социального страхования на возмещение ущерба и реабилитацию больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями. Разработанные предложения в части улучшения полноты и качества вводимой информации, дополнений нормативно-справочного обеспечения и расширения комплекса показателей в соответствии с предлагаемыми выходными формами, позволят более эффективно решать задачи социального страхования.

Таким образом, анализ АИС, действующих в службе санитарно-эпидемиологического надзора и в Фонде социального страхования, показал, что в стране не существует полных данных о численности контингента больных с профессиональными заболеваниями. Однако для решения вопросов, связанных с профилактикой профессиональных заболеваний, необходима информация как о ежегодно выявляемых больных, так и о численности и составе всего контингента больных и инвалидов с профзаболеваниями по различным признакам. Такая информация может быть получена только при создании информационной системы федерального уровня для слежения за больными с профессиональными заболеваниями, т.е. регистра профзаболеваний по материалам центров профпатологии, которые, как правило, ведут учет и диспансеризацию всего контингента больных курируемой территории.

В «Основах политики Российской Федерации в области развития науки и технологий на период до 2010 г. и дальнейшую перспективу» к числу приоритетных направлений развития науки отнесено развитие информационно-телекоммуникационных технологий. Широкое появление современных и надежных персональных компьютеров, их доступность и простота в использовании значительно увеличили возможность создания эффективных компьютерных информационных систем непосредственно в лечебно- профилактических учреждениях. В работах многих авторов освещены подходы к развитию информатизации в здравоохранении, эффективность использования компьютерных технологий и опыт внедрения информационных систем в здравоохранении [275-278].

В рамках данного исследования разработаны организационно-медицинское, программно-математическое и аналитическое обеспечение АИС в системе профпатологической службы. В частности, определены источники информации, технология ее сбора и схема документооборота. Создан входной документ и классификаторы для его кодирования, разработано программное обеспечение, а также пакет выходных форм, перечень показателей и алгоритмы их расчета. На основании получаемых показателей может проводится анализ профессиональной заболеваемости, инвалидности, состава накопленного контингента больных, результатов медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях.

Для функционирования регистра необходимо законодательно утвердить разработанные в данном исследовании учётно-отчётные статистические формы и определить порядок передачи информации в регистр в соответствии с разработанной схемой документооборота. Другим обязательным условием функционирования регистра по профессиональным заболеваниям является его финансовое, материально-техническое и кадровое обеспечение. Создание регистра профзаболеваний является одним из направлений совершенствования статистики профессиональной заболеваемости.

Созданная автоматизированная информационная система предназначена для сбора и хранения информации о больных с профессиональными заболеваниями и представляет собой систему учета, накопления и анализа информации о больных с профпатологией. К достоинствам этой системы следует отнести то, что она оперативно реагирует на появление новых данных о больных, обеспечивает надежное хранение и достоверную обработку накопленной информации математическими методами.

Внедрение АИС в первичное звено профпатологической службы - территориальные профпатологические учреждения - позволит вести учет всего контингента больных профзаболеваниями, проходящих обследование и лечение в условиях центра по единой схеме. Функционирование программы позволит выявить территориальные и отраслевые особенности профпатологии, течение и исходы отдельных форм профзаболеваний, частоту инвалидизации при них, территориальные различия результатов экспертизы трудоспособности при первичном и повторном освидетельствовании больных с профзаболеваниями, а также позволит получить сведения о возрасте умерших лиц с профессиональными заболеваниями и причинах их смерти.

Разработанная система апробирована в Ростовском областном центре профпатологии. Авторами получены Свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ «Учет и наблюдение больных с профессиональными заболеваниями» и «Анализ деятельности регионального центра профпатологии» (Прил.9 и 10). Система может быть внедрена во все территориальные центры профпатологии, вследствие чего центры профпатологии будут иметь возможность проводить анализ по единой унифицированной методике, иметь сведения о численности и составе контингента больных и инвалидов, стоящих на учете в центре профпатологии; о распределении больных по нозологическим формам и степени выраженности патологического процесса, наличию или отсутствию осложнений или сопутствующих заболеваний; о частоте сочетаний различных форм профессиональной патологии с сопутствующими общими заболеваниями; о распределении больных по степени утраты профессиональной трудоспособности, в т.ч. группам инвалидности вследствие профессиональной патологии и др.

Таким образом, созданная в структуре профпатологической службы автоматизированная информационная система позволит более объективно оценивать и прогнозировать профессиональные риски и может быть использована как важнейший блок социально-гигиенического мониторинга, позволяющего проследить состояние здоровья больных с профессиональными заболеваниями от момента установления диагноза до конца жизни. Эта система является инструментом повышения эффективности управления профпатологической службой.

Внедрение в практику профпатологии информационных технологий, создание системы статистического учета и отчетности, а также специализированного регистра позволят создать единое информационное пространство в системе профпатологической службы. Территориальные центры профпатологии располагая достоверной информацией, смогут повысить эффективность работы по профилактике, лечению и реабилитации больных с профзаболеваниями, а центр профпатологии Минздрава РФ - по руководству профпатологической службой.

Обеспечение двух действующих и создаваемой автоматизированных систем едиными классификаторами, информационно-справочным материалом, программами обработки и анализа профессиональной заболеваемости позволит сделать эти системы совместимыми, повысит эффективность каждой из них, даст возможность глубокого и всестороннего анализа профессиональной заболеваемости, ее социальных и экономических последствий. Возможность сопоставления материалов этих АИС послужит основой создания объективной статистики профзаболеваний в стране.

Одним из важных путей совершенствования статистики профессиональной заболеваемости является организация полного учета профзаболеваний на федеральном уровне. Неполный учет профессиональных заболеваний вследствие разобщенности государственной и ведомственных систем регистрации профессиональных заболеваний, а также практическое отсутствие регистрации профзаболеваний на предприятиях малого и среднего бизнеса, является одной из причин того, что показатели заболеваемости в РФ значительно ниже по сравнению с другими странами.

Одним из направлений совершенствования статистики профессиональной заболеваемости должна стать корректировка расчета показателей. Как известно, при анализе профессиональной заболеваемости рассчитываются относительные показатели (на 1 тыс., 10 тыс. или 100 тыс. работающих), как по числу пострадавших, так и по количеству диагнозов профессиональных заболеваний или отравлений, поскольку для профессиональной заболеваемости характерна возможность регистрации сразу нескольких заболеваний от воздействия различных факторов производственной среды и трудового процесса. Однако, Приказом Минздрава не уточняется, что брать при расчете показателей профессиональной заболеваемости - число пострадавших или число диагнозов. Это приводит к несопоставимости данных по отдельным территориям, специалисты которых, по имеющимся сведениям, пользуются разными методами расчета, а также к искажению среднероссийского показателя. При исчислении интенсивных показателей по отдельным нозологическим формам и этиологическим факторам, за основание должна быть взята численность работников, имеющих контакт с конкретным производственным фактором, послужившим причиной профзаболевания или отравления. Следует признать неправильной практику расчёта интенсивных показателей на общую численность работающих, среди которых значительную долю составляют лица, занятые в непроизводственной сфере. Более корректно использовать численность промышленно-производственного персонала. Однако единственно правильным способом расчёта показателей профессиональной заболеваемости является расчёт на основе численности работников, подвергающихся влиянию конкретных производственных факторов, что потребует разработки и внедрения автоматизированного мониторинга по условиям труда. Это особенно наглядно иллюстрирует статистика профессиональной заболеваемости в Москве, которая свидетельствует о том, что до 1985г. уровни профзаболеваемости в Москве превышали среднероссийские показатели, а с 1985г., по данным Департамента Госсанэпиднадзора, г. Москва относится к числу территорий, где уровни профессиональной заболеваемости ниже российских [279]. Одной из причин этого является изменение методики расчета интенсивных показателей, при котором до 1985г. использовалась численность промышленно-производственного персонала, а с 1985г. -численность работающих, среди которой на долю промышленно-производ-ственного персонала приходится не более 10%. В результате этого показатели профессиональной заболеваемости в Москве не только существенно занижены, но и тенденция их имеет противоположную направленность, как показано в работе. Теоретически, показатели рассчитанные на общую численность работающих нельзя сравнивать между собой, поскольку на различных территориях или в отраслях экономики доля занятых во вредных условиях труда различна.

Реформирование первичного звена медицинской помощи работающим в последнее десятилетие при ухудшении финансирования здравоохранения привело к резкому снижению профилактической работы, которая была ориентирована на производственные коллективы. В связи с этим, в системе мер по охране здоровья работающих необходима переоценка роли и возможностей центров профпатологии в системе медицинского обслуживания работников, занятых во вредных условиях труда [2, 3, 219, 263, 280-282].

Анализ данных, полученных из различных источников информации, свидетельствует о большом разнообразии центров профпатологии и их структурных подразделений. Центры профпатологии осуществляют многочисленные функции, в т.ч. диагностику, лечение, диспансеризацию больных, установление связи заболевания с профессией, проведение углубленных ПМО и др. Эффективность работы центров доказана многими исследователями [220, 232, 233, 283, 284]. В то же время территориальные центры профпатологии имеют недостаточное кадровое и коечное обеспечение для эффективного выполнения своих функций. В соответствии с нормативами по труду и численностью занятых, в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, проведен расчет потребности в специалистах-профпатологах и коечном фонде территориальных центров профпатологии. Расчеты показали, что потребность в профпатологической помощи значительно выше, чем фактическая обеспеченность, что требует принятия конкретных мер по кадровому и материальному обеспечению центров. Полученные данные могут служить ориентиром для оптимизации деятельности центров профпатологии.

Важное место в деятельности центров профпатологии занимает решение экспертных вопросов: установление связи заболевания с профессией и определение дальнейшей профпригодности. Экспертное заключение центра профпатологии является основой при проведении медико-социальной экспертизы и установления степени стойкой утраты трудоспособности. Однако центры профпатологии не располагают полной информацией о результатах освидетельствования в бюро МСЭ больных с профзаболеваниями. Апробация разработанной нами учётной формы по результатам освидетельствования в бюро МСЭ больных с профессиональными заболеваниями показала реальную возможность получения центрами профпатологии информации о результатах освидетельствования больных и инвалидов с профпатологией. Полицевой учет больных и инвалидов с профзаболеваниями позволит иметь информацию на федеральном уровне обо всем накопленном контингенте, прошедшем освидетельствование; выявлять территориальные особенности состава этого контингента по нозологическим формам, полу, возрасту, стажу; анализировать состав инвалидов при первичном освидетельствовании и переосвидетельствовании по нозологическим формам, группам инвалидности, проценту утраты трудоспособности, возрасту и стажу на момент освидетельствования; изучать изменение показателей в динамике; выявлять территориальные различия результатов медико-социальной экспертизы разных территорий при одних и тех же нозологических формах и стадиях заболеваний;

Таким образом, в условиях социально-экономических перемен, изменения форм собственности, отказа от принципа преимущественного обслуживания промышленных рабочих значительно усложнилось выполнение задач по охране здоровья работников. В этой ситуации возрастает роль профпатологической службы, как важнейшей составляющей многопрофильной системы медицины труда. В последние годы проведена значительная организационная работа по созданию сети профпатологических лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи работающим во вредных и опасных условиях труда. Информационное обеспечение профпатологической службы, как единой системы, является основой управления этой службой и послужит источником создания объективной статистики профзаболеваемости в стране.