Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль профилактических мероприятий в охране здоровья работающих с вредными условиями труда (по материалам г. Казани)

На правах рукописи

АЛЯВЕТДИНОВ Рашид Ибрагимович

РОЛЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩИХ С ВРЕДНЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА (по материалам г. Казани)

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2004

Работа выполнена в ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Научный консультант

доктор биологических наук О.Е. ПЕТРУЧУК

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.З. КУЧЕРЕНКО

доктор медицинских наук Г-П- СКВИРСКАЯ

доктор медицинских наук B-C- НЕЧАЕВ

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится 25 ноября 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01. при ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12)

Автореферат разослан 25 октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Здоровье населения является важнейшим компонентом экономического, социального и культурного развития нации. Сохранение здоровья нации, которое в значительной степени определяется трудовым потенциалом населения, — важнейшая государственная задача любой страны. Именно экономически активная часть общества является основой для создания социально-экономического благополучия населения. Здоровье работающих является одним из важнейших условий высокой производительности труда, и, как результат, залогом повышения благосостояния и устойчивого социально-экономического развития страны. Утрата здоровья и трудоспособности работающих - это проблема медицинская, социальная, экономическая и демографическая. Этим объясняется насущность проблемы охраны здоровья экономически активного населения.

В конце XX века в общественном здоровье населения России отмечался целый ряд негативных тенденций, явившихся результатом экономических трудностей переходного периода. Эти тенденции характерны и для Республики Татарстан, где негативная динамика отличает практически все основные характеристики здоровья населения. В Республике Татарстан увеличение уровня общей смертности населения наметилось уже в 1960-х годах, с 1988 г. началось снижение рождаемости и с 1993 г. число умерших стало превышать число родившихся. Значительное уменьшение внешнего миграционного процесса привело к тому, что с 2000 г., несмотря на некоторый рост рождаемости, наблюдается уменьшение численности постоянного населения республики, отмечено его сокращение за последние 3 года на 23,1 тыс. человек [Зыятдинов К.Ш., 2004]. Введение в начале 1990-х годов новых условий хозяйствования с использованием принципов рыночной экономики, недостаточный объём финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью, переход к оказанию медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования, введение платных медицинских услуг, появление лечебно-профилактических учреждений с разными организационно-правовыми формами негативным образом отразились на здоровье большинства социальных групп населения г. Казани, в том числе лиц, работающих в условиях постоянного воздействия опасных и вредных производственных факторов (ОиВПФ) и больных профессиональными заболеваниями.

Организация профилактической медицинской помощи работающим во вредных условиях труда по производственному принципу создает значительные возможности для сочетания профилактической и лечебной

профессиональных болезней, в которой особая роль принадлежит профилактическим осмотрам работающих. Динамическое наблюдение за здоровьем работающих является центральным звеном в работе профилактической медицины, когда охватывается вся фуппа рабочих данной профессии и данного производства. Профилактические медицинские осмотры и больных, и здоровых взаимосвязаны и представляют собой единый процесс. В их содержании нет различий, изменяется лишь соотношение различных элементов. Цель медицинской профилактики работающих во вредных условиях труда — обеспечить высокий уровень физического и психического здоровья и трудоспособности, создать устойчивость к неблагоприятным факторам производственной среды путем проведения широкого круга индивидуальных и общих профилактических мероприятий. Ее эффективность обеспечивается единством лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и социально-экономических мероприятий. Широкое понимание задач профилактической медицины является основой организационно-управленческих и технологических моделей при создании системы профилактических медицинских мероприятий в условиях крупного индустриального центра, каким является Казань. Создание данной системы, как одной из социально-экономических структур медицинского обеспечения работающих, является действенным механизмом формирования службы медицинской профилактики на территориальном уровне [Щепин О.П., 2000; Щепин В.О., Петручук О.Е., 2004].

В условиях Казани — крупного промышленного центра Республики Татарстан и Российской Федерации — серьезной остается проблема качества проведения профилактических медицинских осмотров (ПМО), учитывая что у каждого четвертого больного хроническое профзаболевание было диагностировано при обращении за медицинской помощью. Сохраняется высокая доля больных с профзаболеваниями, диагностированными в поздних стадиях. Однако, менее половины специалистов центральных районных больниц прошли подготовку по профпатологии [Амиров Н.Х., Берхеева З.М. Малышева И.Ю. Шакирова Л.В., Берхеев И.М., 2004]. Это обусловливает необходимость разработки новых форм медицинского обеспечения работающих во вредных условиях труда и реабилитации больных профессиональными заболеваниями, создает предпосылки для реформирования системы профилактической медицины в условиях г. Казани.

Целью исследования явилась разработка территориальной организационно-технологической модели системы профилактических медицинских мероприятий, обеспечивающих охрану здоровья работающих в контакте с опасными и вредными производственными факторами и больных профзаболеваниями в условиях крупного промышленного города.

Задачи исследования предусматривали:

1. Оценку социально-экономических условий, экологической, санитарно-гигиенической обстановки и условий труда работающих в г. Казани.

2. Изучение в динамике за десятилетний период (1994 - 2003 гг.) медико-демографической ситуации, профессиональной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в г. Казани.

3. Проведение комплексной оценки организации медицинской помощи работающим в контакте с ОиВПФ и больным профессиональными заболеваниями в г. Казани в условиях реформирования российского здравоохранения.

4. Создание нормативно-правовой базы профилактической медицинской службы крупного промышленного города по обеспечению работающих в контакте с ОиВПФ и профбольных.

5. Создание и внедрение организационно-управленческой модели медицинской профилактической службы по охране здоровья работающих во вредных условиях труда и больных профессиональными заболеваниями в условиях крупного промышленного города.

Научная новизна и теоретическая значимость. За десятилетний период (1994 -2003 гг.) в г. Казани на основе комплексных социально-гигиенических и клинико-эпидемиологических исследований проведена научная оценка состояния городской и производственной среды и общественного здоровья и выявлены ОиВПФ, обуславливающие риски и производственно-обусловленную патологию в условиях крупного промышленного центра Республики Татарстан.

Впервые на региональном уровне в условиях реформирования российского здравоохранения разработана нормативно-правовая база и создана территориальная трехуровневая организационно-технологическая модель профилактической медицинской службы, обеспечивающая охрану здоровья работающих с ОиВПФ и профбольных.

Впервые разработан перечень мероприятий по совершенствованию структуры профилактической медицинской службы территориального уровня, обеспечивающий обратную связь с федеральными, региональными и муниципальными органами управления практическим здравоохранением, а также другими учреждениями и ведомствами, занимающимися охраной здоровья работающих.

Впервые в условиях крупного промышленного города разработана система организации медицинской профилактической службы, позволяющая обеспечить интеграцию всех медицинских учреждений разной формы собственности и координацию их деятельности с учетом особенностей региональной системы здравоохранения.

з

Практическая ценность работы состоит в том, что на основании полученных данных разработана научно обоснованная организационно-управленческая технология по созданию на территориальном уровне системы единой профилактической медицинской службы. Внедрение данной технологии обеспечило эффективность предварительных и периодических медицинских осмотров работающих и диспансеризацию больных профессиональными заболеваниями.

Научно обоснованы основные концептуальные направления и подходы в реструктуризации медицинских учреждений и служб города и созданы на базе территориальных ЛПУ подразделения, обеспечивающие принципиально новый порядок проведения профилактических мероприятий работающим в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями на основе вновь разработанных и утвержденных методических рекомендаций и нормативно-распорядительных документов.

Научно обоснованы и внедрены в систему практического здравоохранения г. Казани методические рекомендации по проведению профилактических медицинских осмотров и организации медицинской службы по обеспечению работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями на муниципальном уровне. Внедрение методических материалов в практическое здравоохранение позволило унифицировать и повысить качество и уровень медицинской и экспертной деятельности специалистов-профпатологов.

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в условиях крупного промышленного города» (2002 г.) и «Об организации профпатологической службы в крупном городе» (2003 г.), а также использованы в ряде инструктивно-распорядительных и нормативно-методических документов Администрации и Управления здравоохранением г. Казани, ПЦПП и базовых территориальных (районных) ЛПУ в г. Казани. Всего 25 документов.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии и в медицинских учреждениях ряда субъектов Российской Федерации.

Личный вклад автора состоит в разработке и организации программы аналитических и социально-гигиенических исследований состояния городской и производственной среды и ее влияния на общественное здоровье в г. Казани, определения уровней и динамики формирования профессиональной патологии экономически активного городского населения, состояния медицинского обеспечения работающих на разных этапах оказания медицинской помощи, разработке и внедрении в

практику городского здравоохранения научно-обоснованных подходов и нормативов по организации и проведению медицинских профилактических мероприятий, направленных на предотвращение профпатологии и на обеспечение медико-социальной помощи пострадавшим. Автор непосредственно участвовал в разработке нормативных и правовых документов, послуживших основой создания нормативно-правовой базы профпатологической службы в условиях крупного индустриального центра Республики Татарстан, а также анкет, статистических карт и других методических разработок и материалов по соответствующим направлениям данного исследования. Он активно участвовал в сборе и анализе первичного материала, оценке экологической, гигиенической, статистической, клинико- и санитарно-эпидемиологической информации, изучении деятельности медицинских учреждений г. Казани и Республики Татарстан в целом. На основании проведенного анализа автором была определена роль в системе медицинской профилактики общественного здоровья и предотвращения профессиональной патологии экономически активного населения г. Казани как специалистов первичной медицинской помощи и выездных медицинских бригад, так и городских медицинских учреждений разного профиля, республиканского центра профпатологии (РЦПП) и районных отделений профилактики и, как результат исследования, разработаны требования к функционированию базовых территориальных ЛПУ по охране здоровья работающих и проведении ПМО в важном индустриальном центре РТ. Наряду с подготовкой большого числа нормативно-методических документов и материалов, автор является одним из основных разработчиков организационно-управленческой технологии (модели) по организации и внедрению единой медицинской профилактической службы, функционирующей по принципу территориального медицинского объединения в условиях крупного промышленного города.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на международных, всероссийских, региональных и отраслевых конференциях, симпозиумах и семинарах: Республиканской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения», (Казань, 1997); Научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика социально-значимых заболеваний -основа реформирования системы здравоохранения в России» (Казань, 1998); Юбилейной региональной конференции «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением» (Казань, 2001); Региональной научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2002); Научно-практической конференции «Состояние здоровья медицинских работников: профессиональные факторы риска, оптимизация условий труда» (Хабаровск, 2003); Выездном заседании Межведомственного научного Совета

РАМН и научно-практической конференции «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Рхтов-на-Дону, 2003); 11-ом и Ill-ем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003; Москва, 2004); Всероссийском постоянно действующем научно-техническом семинаре «Экологическая безопасность регионов России и риск от техногенных аварий и катастроф» (Пенза, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях» (Санкт-Петербург,

2003); II Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (Пенза, 2003); Международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета (Казань,

2004); Всероссийской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (Москва, 2004), XXXIX Научно-практической конференции «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Экология человека: концепция факторов риска, экологической безопасности и управления рисками» (Пенза, .2004), Всероссийской конференции с международным участием «Биологические аспекты экологии человека» (Архангельск, 2004); межотдельческих научных конференциях НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН (Москва, 2003) и ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2004).

По теме диссертационного исследования опубликован 51 научный труд, в т.ч. монография, две методические рекомендации и статьи в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты оценки в динамике за десятилетний период (1994 - 2003 гг.) показателей общественного здоровья населения в Республике Татарстан и в г. Казани, уровней и тенденций в изменении общей и профессиональной заболеваемости, трудопотерь, хронизации и инвалидизации работающих вследствие профпатологии и, как результат, смертности экономически активного населения в условиях крупного промышленного города.

2. Анализ и комплексная оценка основных факторов риска развития профессиональной патологии , вследствие негативного воздействия внешней и производственной среды на работающих и особенно лиц, постоянно контактирующих на своих рабочих местах с опасными и вредными веществами и производственными факторами, и оценка высокой затратности и недостаточной эффективности деятельности медицинских подразделений и служб практического здравоохранения г. Казани в сложных экономических условиях по профилактике профпатологии работающих.

3. Методологические подходы и принципы медицинского обеспечения экономически активного населения по предупреждению профессиональных заболеваний, совершенствование структуры и управления деятельностью профпатологической службы в условиях г. Казани, обеспечивающей формирование трехуровневой системы организации и оказания медико-социальной помощи на местном (объект), муниципальном (район) и общегородском (областном) уровнях с четким распределением организационно-структурного построения и выполнения функций.

4. Структурно-функциональная модель общегородского центра профессиональной патологии (ГЦПП) и районных отделений профилактики, созданная с учетом объемов, мощности и специфики производственных комплексов в г. Казани, а также сложившейся системы и инфраструктуры учреждений практического здравоохранения города и наличия оздоровительных учреждений, обеспечивающая медицинскую помощь экономически активному населению для профилактики профпатологии и реализации медико-социального обслуживания и реабилитации больных профессиональными заболеваниями.

5. Совершенствование под эгидой ГЦПП г. Казани функциональных обязанностей врачей-специалистов врачебных комиссий (выездных бригад) и базовых территориальных ЛПУ и деятельности других учреждений и ведомств, занимающихся охраной труда на региональном уровне, основанное на методических рекомендациях по проведению медицинских осмотров и организации профилактической службы по медицинскому обеспечению работающих в контакте с ОиВПФ в условиях крупного промышленного города.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы и официальных источников, характеристики организационно-методического, управленческого и программного обеспечения исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографичекий указатель содержит 462 источника литературы, в том числе 371 отечественных и 91 зарубежных. В приложениях представлен методический инструментарий, схемы и разработки организационно-управленческих технологий, материалы эффективности проводимых профилактических мероприятий в целом и по субъектам наблюдения, а также оценки деятельности врачебных комиссий территориальных базовых (районных) ЛПУ в г. Казани.

Диссертационная работа изложена на 314 стр. машинописного текста, иллюстрирована 56 таблицами, 24 рисунками и схемами. Объем приложений схтавляет 27 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследования, определяются его цель, объект и предмет исследования. Сформулированы основные научные результаты, определены их научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об использовании и внедрении результатов и отражены основные положения, выносимые на защиту.

В главе первой диссертационного исследования, представляющей аналитический обзор литературы по профилактике профессиональной заболеваемости экономически активного населения, созданию и совершенствованию структуры профпатологической службы в разные периоды медицинского обеспечения работающих в мире, в Российской Федерации и в Республике Татарстан; излагаются принципы организации и управления процессами, учреждениями, структурами и профпатологической службой в целом на основе современных информационных технологий в условиях реформирования российского здравоохранения. Показано, что на данном этапе развития отечественного здравоохранения в условиях ухудшения экологической и медико-демографической ситуации в стране, а также выраженной социально-экономической нестабильности населения возросла настоятельная необходимость в интенсификации деятельности медицинской профилактической службы по предупреждению профессиональной патологии как в разных отраслях промышленности, так и в субъектах Российской Федерации, особенно в крупных промышленных центрах. Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Глава вторая посвящена изложению методологии, методических подходов, организационно-управленческих моделей и технологий в проведении профилактических медицинских мероприятий, в структурировании профпатологической службы по предупреждению профессиональной заболеваемости работающих. Период наблюдения охватывал 1994 - 2003 гг. Источниками информации служили: годовые отчеты Минздрава Республики Татарстан, отчеты и документы Центров Госсанэпиднадзора регионального, городского и районного уровня управления, статистические сборники Медицинского информационно-аналитического центра МЗ РТ и Комитета государственной статистики РТ и Госкомстата РФ, учетно-отчетная документация практического здравоохранения г. Казани и нормативно-правовые материалы Республики Татарстан и Российской Федерации. Исследование системы общегородских медицинских учреждений, обслуживающих промышленных рабочих и другие контингенты трудоспособного населения, охватывало все муниципальные, районные и базовые ЛПУ, а также медико-санитарные части, здравпункты и другие формы медицинского

обеспечения на производстве г. Казани. Вся необходимая информация было получена из материалов отчетных форм №30 и №14.

Настоящая научно-исследовательская работа проводилась в течение 8 лет (19972004 гг.) в системе практического здравоохранения Управления здравоохранением г. Казани. На начальных этапах было изучено общее состояние проблемы профилактики профпатологии в стране и за рубежом, состояние здоровья и заболеваемость населения г. Казани и Республики Татарстан, система медицинского обеспечения трудоспособного населения, особенно работающих в контакте с ОиВПФ, нормативно-регламентирующая документация по организации медицинского обслуживания экономически активного населения в условиях реформирования российского здравоохранения и утверждена программа обеспечения работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями в г. Казани. На завершающих, пятом и шестом этапах были разработаны комплексные модели медицинской экспертизы на профессиональную пригодность и медицинского обслуживания работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями, а также нормативно-правовая база, обеспечивающая их выполнение на общегородском и региональном уровне, и осуществлялось внедрение территориальной организационно-управленческой модели медицинской профилактической службы в практическое здравоохранение крупного промышленного города.

Последовательный анализ структуры функциональной организационно-технологической модели позволил установить наиболее значимые элементы поставленной цели: единые понятия об ее эффективности и качестве деятельности, основные виды деятельности медицинской службы по профилактике профессиональной патологии, включающей качественную и количественную оценку деятельности ГЦПП и базовых территориальных ЛПУ. От обычной схемы изучения, предложенная методика реализации новой организационной технологии отличалась тем, что обладала широкими возможностями вовлечения в орбиту исследования большего числа объектов и встречающихся факторов, имеющих отношение к цели исследования, распределению их согласно информационной значимости, позволяющей упорядочить деятельность служб и учреждений, ответственных за профилактику краевой профпатологии, что, как показали результаты апробации, имело важное практическое значение для позитивного решения поставленной цели и задач и внедрения в практику городского здравоохранения прогрессивных организационных технологий профилактики профзаболеваний работающих в современных условиях хозяйственного механизма. Для достижения поставленной цели был использован и применен комплекс современных методов: информационно-аналитический при расчетах показателей заболеваемости, хронизации,

инвалидизации, смертности, работающего населения г. Казани и деятельности лечебно-профилактических учреждений города, метод системного анализа для определения состояния общественного здоровья, статистические методы при обработке данных, касающихся показателей заболеваемости, смертности работающего населения, а также деятельности лечебно-профилактических и других учреждений здравоохранения по обеспечению медицинской помощи работающим. Оценка достоверности обнаруживаемых различий проводилась по критерию Стьюдента.

Предметом исследования являлась медико-демографическая ситуация и заболеваемость различных групп населения г. Казани в условиях неблагоприятной экологической обстановки и наличия факторов риска, связанных с воздействием ОиВПФ.

Объектом исследования являлись лечебно-профилактические учреждения г. Казани, медицинские службы, состоящие в составе предприятий, республиканский центр профессиональной патологии, законодательные нормативно-правовые акты Российской Федерации и Республики Татарстан, разные контингенты населения г. Казани.

Единицей наблюдения являлись работающие в контакте с ОиВПФ и больные профессиональными заболеваниями.

Способ проведения исследования — сплошное наблюдение за деятельностью структурных подразделений здравоохранения г. Казани, обеспечивающих медицинскую профилактику профессиональных заболеваний разных контингентов экономически активного населения в условиях крупного промышленного центра.

Изучаемые явления: деятельность врачей-специалистов по осуществлению ими «экспертизы профпригодности» и «экспертизы связи заболевания с профессией»; обеспечение медицинской помощью работающих на местном (производство), муниципальном (район) и общегородском (регионально-территориальном) уровне; деятельность первичного звена здравоохранения, медицинских комиссий (выездных бригад) профпатологов, учреждений практического здравоохранения (ЛПУ и центров профпатологии разного уровня), общественное здоровье экономически активного населения г. Казани, особенно работающих с ОиВПФ.

В исследовании использовали следующий набор признаков:

• объект профилактического медицинского осмотра;

• предварительный и периодический медицинский осмотр;

• санитарно-гигиеническая значимость результатов лабораторных исследований, осуществляемых на рабочих местах с опасными и вредными производственными факторами;

• санитарно-гигиеническое состояние и содержание производственной среды объекта профилактического медицинского осмотра;

• уровень выполнения требований профилактического медицинского осмотра; санитарно-гигиеническая значимость контроля за объектом профилактического медицинского осмотра;

• уровень условий проведения предварительных (ПрМО) и периодических медицинских осмотров (ПерМО);

• результативность профилактических медицинских осмотров (ПМО), проводимых врачебными комиссиями (выездными бригадами) базовых (территориальных) ЛПУ.

В итоге исследования, получили научное обоснование методические подходы по оценке деятельности всех видов профилактических медицинских осмотров (ПМО), осуществляемых разными организационно-управленческими структурами (выездными врачебными комиссиями с участием специалистов-профпатологов, отдельными производственными медицинскими структурами разной формы организации и собственности — врачебными и фельдшерскими здравпунктами, МСЧ и др., — территориальными (базовыми) ЛПУ и городским центром профессиональной патологии (ГЦПП) в условиях крупного индустриального центра Республики Татарстан. Внедрение в новых условиях хозяйствования разработанной организационно-технологической системы (модели) медицинского обслуживания и медицинской экспертизы на профессиональную пригодность работающих в контакте с опасными и вредными производственными факторами полностью обеспечило своевременную и эффективную реализацию всех запланированных медицинских профилактических мероприятий для работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями в г. Казани.

Глава третья касается экологических, санитарно-гигиенических и социально-экономических условий проживания и труда в г. Казани и их воздействия в динамике на санитарно-эпидемиологическое благополучие и общественное здоровье работающих и другие контингенты местного населения. В г. Казани сосредоточено более 1/3 отраслей экономики Республики Татарстан. За последнее десятилетие в городе произошло важное изменение производственной продукции, характеризующееся снижением общего валового продукта в 1996 -1997 гг. и его динамичным нарастанием в последние годы. В результате, в техническом процессе ряда промышленных предприятий города стали шире использоваться вещества первого и второго класса опасности, о чем свидетельствовали лабораторные исследования на содержание токсичных веществ в воздухе производственных помещений. К сожалению, несмотря на реализацию

природоохранных мероприятий на предприятиях и в целом по городу, доля проб воздуха производственных помещений с превышением гигиенических нормативов из года в год возрастала. Об этом свидетельствовали модельные концентрации загрязняющих веществ, выполненные по специальной программе «Магистраль-Город», версия 2.2. Согласно статистическим данным Управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды Республики Татарстан и городского центра Госсанэпиднадзора г. Казани была выявлена прямая зависимость у взрослого и детского населения между новообразованиями, болезнями кожи, подкожной клетчатки, врожденными аномалиями, болезнями крови, кроветворных органов и объемами валовых выбросов от промышленности и автотранспорта. В 2003 г. в г. Казани 63743 чел. работало в контакте с ОиВПФ. Было показано, что, несмотря на появившуюся в последние несколько лет относительную стабильность в социально-экономической сфере, неутешительными оставались многие показатели социально-экономического статуса разных контингентов горожан. К наиболее значимым из них следует отнести такие, как рост безработицы и рост численности населения, имеющего доходы ниже прожиточного минимума, а также показатели инвалидности. К примеру, если в 1994 г. насчитывалось 4757 зарегистрированных безработных, то по состоянию на 01.01.2004 г. число их возросло до 5468 чел. Согласно статистическим данным до 1997 г. за чертой бедности проживало около 9% городского населения Казани, а после 1997 г. и в первые годы нового столетия данный показатель превысил 15%. Следует отметить, что число лиц взрослого рабочего населения, имеющих стойкую утрату трудоспособности, возросло значительно. Так, если в 1998 г. число жителей г. Казани с первичным выходом на инвалидность составляло 7885 чел., то в 2002 г. данный показатель достиг уровня 8305 чел. При этом следует подчеркнуть, что в Республике Татарстан за пхледние 4 — 5 лет увеличился удельный вес работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам и занятых тяжелым физическим трудом. В целом данная тенденция характерна и для г. Казани, где на 01.01.2004 г. общее число работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам превысило 12 тыс. чел., из них 91,8% (11540 чел.) трудилось в промышленности.

Глава четвертая посвящена состоянию общественного здоровья городского населения и влиянию вредных производственных факторов на заболеваемость работающих с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также профессиональной заболеваемости и производственному травматизму разных контингентов экономически активного населения г. Казани. Показано, что в г. Казани сложилась ситуация естественной убыли населения, когда за последние 10 лет

превышение числа умерших над числом родившихся варьировало в пределах от минус 4,4 на 1000 населения в 1994 г. до минус 4,7 в 2003 г., соответственно (рис. 1).

19

6 4 2

0 Н-1-1-1-1-1 I-1-1-1-1 |-1-

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

|—Смертность - - Д - - Рождммостъ

Рис. 1. Коэффициенты естественных процессов в популяционной динамике населения г. Казани

Динамика численности населения города по возрастным категориям представлена в табл. 1. Согласно данным табл. 1 в г. Казани претерпел изменения возрастной состав

Таблица 1

Динамика возрастного состава населения г. Казани с 1994 г. по 2003 г.

Годы Постоянное население Структура

Всего Дети до 14 лет Подростки (15-17лет) Трудоспособное Старше трудоспособного Детей до 14 лет Подростков (15-17 лет) Трудоспо -собного Старше трудоспо -собного

1994 1083253 214135 13423 639596 216099 19,8 и 59,0 19,9

1995 1076353 209563 13471 634588 218731 19,5 13 59,0 20,3

1996 1075846 202103 13389 636217 224137 18,8 1.2 59,1 20,8

1997 1078222 198138 13962 640918 225204 18,4 1,3 59,4 20,9

1998 1091558 194546 16127 653027 227858 17,8 15 59,8 20,9

1999 1092254 187744 16836 660777 226897 17,2 15 60,5 20,8

2000 1090243 180428 16588 667017 226210 16,5 15 61,2 20,7

2001 1089554 172803 17701 670418 228632 15,9 1.6 61,5 21,0

2002 1089870 165776 17760 677135 229199 15,2 16 62,1 21,0

2003 1089905 164595 6086 689455 229769 15.1 0,6 63,3 21,1

населения, уменьшилось число детей до 14 лет и подростков и возросло число лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста. Если в 1994 г. дети составляли 19,8%, подростки - 1,2% от общей численности (без учета мигрантов) постоянного городского населения, то в 2003 г. доля детей не превышала 15,1%, а подростков - 0,6%. При этом, отмечался рост доли лиц трудоспособного (с 59,1% до 63,2%), старше трудоспособного возраста (с 19,9% до 21,1%).

Структура причин общей смерти населения, равно как и смерти в трудоспособном возрасте, за десятилетний период с 1994 г. по 2003 г. в г. Казани остается неизменной (рис.2).

Рис. 2. Структура причин смерти населения в г. Казани в 1994 г. и в 2003 г.

Как видно из рис. 2, основными причинами общей смерти являются болезни системы кровообращения (60,2%), злокачественные новообразования (15,1%), травмы, отравления и несчастные случаи (12,1%). Среди умерших на долю лиц трудоспособного

возраста приходится 29%, причем на долю мужчин - 43%, женщин - 11,9%. Особую тревогу вызывает тот факт, что из общего числа умерших лиц мужского пола от несчастных случаев, травм, отравлений лица трудоспособного возраста составляют 78% и 94%, соответственно. Уровень смертности населения трудоспособных возрастов от несчастных причин - травм, отравлений, несчастных случаев, в т.ч. производственно обусловленных, в настоящее время соответствует аналогичным показателям по России столетней давности. В 2,5 раза превышает показатели, сложившиеся в развитых странах и в 1,5 раза - в развивающихся. При этом смертность мужчин превышает смертность женщин этого же возраста в 4-5 раз, в результате чего образовалась разница в средней продолжительности жизни мужчин и женщин более, чем в 10 лет. В целом, в г. Казани сохраняется неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся низким показателем рождаемости, высоким уровнем смертности, сохранением естественной убыли населения, ростом смертности лиц трудоспособного возраста от болезней сердечно-сосудистой системы, Временный рост общей численности населения обусловлен высоким миграционным приростом и присоединением к городу близлежащих поселков Высокогорского, Лаишевского и Пестречинского районов.

Согласно статистическим данным Республики Татарстан показатели распространенности заболеваемости имеют волнообразный характер с периодами снижения и роста. Так, ежегодно в г. Казани регистрируются от 1700 до 1898 тысяч случаев заболеваний, из которых с впервые установленным диагнозом - более 900 тысяч случаев, т.е. 50 - 52% от их общего числа. При этом, среди взрослых болезни эндокринной системы за период с 1994 г. по 2003 г. выросли на 70%, болезни системы кровообращения — на 71%, травмы, отравления и несчастные случаи — на 12%, болезни мочеполовой системы - на 31%. Структура заболеваемости среди взрослых в г. Казани показана на рис. 3.

Как видно из табл.2, распространенность заболеваний в г. Казани за десятилетний период с 1994 г. по 2003 г. выросла на 25% и составила 1742,0 случая на 1000 населения (в 1994г. -1390,1), в том числе среди детей на 28%, подростков -на 99,7%, взрослых - на 25%. Рост данного показателя у взрослого населения обусловлен увеличением числа случаев заболеваний по следующим классам заболеваний: болезни системы кровообращения на 57% (1994г. - 151,1%, 2003 -237,9%), болезни эндокринной системы - на 42% (1994г. - 28,9%, 2003г. - 41,3%), болезни нервной системы и органов чувств - на 14% (1994г. - 225,6%, 2003г. -257,7%). Важным показателем общей заболеваемости среди населения является уровень ранее выявленной патологии. На протяжении ряда лет он имеет тенденцию к снижению. В 1994 г. он составил 63% от общего числа зарегистрированных

заболеваний, а в 2003 г. - всего 54%. Это подтверждает тенденцию роста хронической патологии (табл. 3).

Рис. 3. Структура заболеваемости среди взрослых (18 лет и старше) в 1994 г. и в 2003 г.

В 1994 г. среди взрослого населения на такую патологию приходилось 57% или 564,6 случая на 1000 взрослого населения, в 2003г. на его долю пришлось 46% или 835,6 случая на 1000 населения. Рост составил 48%. Таким образом, можно сделать следующие выводы: общая заболеваемость сохраняется на высоких показателях и имеет волнообразный характер с периодом роста и снижения; рост распространенности отмечается во всех возрастных группах и по большинству нозологических форм;

Таблица 2

Распространенность болезней среди основных возрастных групп населения в г. Казани с 1994 г. по 2003 г. (на 1000 среднегодового населения соответствующего возраста)

Годы Всего В том числе среди

детей (0-14 лет) подростков (15-17 лет) взрослых (18 лет и старше)

1994 1390,1 1994,3 1174,4 1241,5

1995 1497,4 2087,0 1447,7 1341,4

1996 1503,6 2035,0 1328,7 1374,6

1997 1559,8 2233,0 1397,5 1394,2

1998 1526,8 2327,0 1765,7 1350,4

1999 1560,9 2369,0 1973,1 1356,6

2000 1629,6 2385,6 2033,1 1423,3

2001 1642,2 2447,0 1984,2 1442,0

2002 1693,0 2199,1 2218,9 1496,7

2003 1742,0 2548,0 2345,6 1548,7

Таблица 3

Накопленная заболеваемость (хронизация заболеваемости) взрослого населения города Казани по некоторым классам заболеваний с 1994 г. по 2003 г. (на 1000 среднегодовой численности взрослого населения)

Классы заболеваний 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 7,7 10,2 11.7 139, 15,2 17,6 16,1 21,2 25,7 24,5

Новообразования 27,2 28,0 30,2 31,1 29,1 30,9 28,5 30,6 31,6 32,3

Болезни крови и фоеегсорных отиоа 4,6 5,4 5,6 5,9 6,3 7.1 8,9 9,5 10,1 10,8

Болезни эндокринной системы 26,5 27,3 28,2 29,9 27,9 29,0 32,6 31,5 33,0 36,9

Болезни нервной (мстемы и органов чувств 132,2 143,5 152,4 140,0 145,3 158,7 171,9 176,8 156,4 174,5

Болезни системы кровообращения 127,2 134,3 136,8 129,6 132,2 123,9 146,4 156,6 176,1 203,0

Болезни органов дыхания 52,1 58,6 56,6 65,3 63,8 63,5 66,7 61,1 69,2 73,3

Болезни органов пищеварения 57,6 62,5 62,5 60,9 59,3 58,3 62,9 66,8 99,9 80,2

Болезни мочеполовой системы 27,9 34,8 38,8 39,8 39,5 40,2 46,4 48,3 50,7 53,6

Итого по всем классам заболеваний 564,6 606,7 628,1 622,9 623,3 635,0 690,3 717,0 789,2 835,6

лидирующими в структуре заболеваемости на протяжении ряда лет остаются болезни органов дыхания, травмы, отравления и несчастные случаи, болезни нервной системы; отмечается неуклонный рост болезней системы кровообращения, врожденных аномалий и хронических патологий.

Неблагоприятное воздействие на трудовые ресурсы оказывают потери вследствие заболеваний с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ). Эти заболевания заметно влияют на показатели здоровья работающего населения, а также характеризуют эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий. Из общей численности проживающего в г. Казани населения лица трудоспособного возраста составляют 62,1% или 677135 человек, в том числе 49% мужчины и 51% женщины. Анализ статистических данных лечебно-профилактических учреждений города (форма 16-ВН) за последние 8 лет выявил тенденцию снижения ЗВУТ в днях и в случаях на фоне роста общей заболеваемости населения. В 2003 г. ЗВУТ составила по всем причинам 60,9 случая и 712,2 дня на 100 работающих, в том числе по болезням 52,4 случая и 641,7 дня. Как видно из рис. 4, основными заболеваниями, формирующими уровень ЗВУТ, являются болезни органов дыхания (22,1 случая -187,7 дня), травмы и отравления (4,3 случая -

86.6 дня), болезни нервной системы (2,8 случая - 40,7 дня), болезни органов пищеварения (3,1 случая - 40,7 дня), болезни системы кровообращения (6,3 случая -

87.7 дня), болезни костно-мышечной системы (5,1 случая - 66,1 дня), уход за больными составил 8,4 случая и 70,0 дня. Ранговое распределение видов патологии в структуре заболеваний ВУТ по первым трем местам в течение последних лет остается неизменным. Первое место занимают болезни органов дыхания, на втором месте -болезни системы кровообращения, на третьем месте — болезни костно-мышечной системы. Снижение ЗВУТ в случаях отмечается по следующим нозологиям: инфекционные болезни (18,6%), психические расстройства (69,0%), болезни крови и кроветворных органов (6,2%). Вместе с тем наблюдается рост таких заболеваний, как:

Уход за больными

Прочие 16,0%

7,9% I

Болезни мочеполовой системы

Болезни органов дыхания

36,3%

4,3%

Болезни органов пиеварения *

Болезни костно--мышечной системы 8,4%

5,1%

Болезни нервной системы и органов чувств

кровообращения 10,3%

несчастные случаи

7,1%

4,6%

Рис. 4. Структура ЗВУТ среди работающего населения в г. Казани в 2003 г.

новообразования (27%), болезни системы кровообращения (77%), болезни костно-мышечной системы (113%). Средняя длительность одного случая ЗВУТ имела тенденцию к снижению. В 2003 г. в г. Казани средняя длительность ЗВУТ (по болезням) составила 12,2 дня. Снижение за 8 лет произошло на 12,2% или на 1,7 дня. Наибольшее снижение средней длительности в случаях отмечается по новообразованиям (на 60%), болезням органов кровообращения (на 20%), болезням органов пищеварения (на 79%), болезням костно-мышечной системы (на 13%), болезням мочеполовой системы (на 18%), а также инфекционным болезням (на 28%). Таким образом, в г. Казани на фоне роста общей заболеваемости заболеваемость с временной утратой трудоспособности имела тенденцию к снижению как в случаях, так и в днях. В структуре ЗВУТ первые три места занимают болезни органов дыхания, системы кровообращения и костно-мышечной системы.

Стойкая утрата трудоспособности вследствие инвалидности является важнейшим показателем общественного здоровья (табл. 4).

Таблица 4

Первичный выход на инвалидность среди экономически активного населения в г. Казани в период с 1999 по 2003 годы (на 10 тыс. работающих)

Причина нетрудоспособности Годы наблюдения

1999 2000 2001 2002 2003

Туберкулез 1,77 2,09 2,43 2,15 2,75

Злокачественные новообразования 9,33 9,03 9,56 10,22 11,45

Психические расстройства 6,44 6,19 6,77 6,76 5,56

Болезни нервной системы и органов чувств 7,66 7,77 8.33 8,35 8,89

Болезни системы кровообращения 30,71 29,58 31,01 27,93 35,39

Болезни органов дыхания 4,32 4,05 3,96 3,33 4,25

Болезни органов пищеварения 1,21 1,11 1,22 1,24 1,28

Болезни костно-мышечной системы 3,63 4,07 5,04 4,87 5,33

Болезни эндокринной системы 2,45 2,01 2,30 2,51 2,85

Травмы (всех локализаций) 4,96 5,53 5,71 5,27 5,38

Прочие 3,61 3,73 3,94 3,63 3,88

Всего 73,82 75,16 80,28 76,25 87,04

В настоящее время в Республике Татарстан проживает 282240 инвалидов, в т.ч. 20968 детей-инвалидов, в г. Казани - 58523 и 4060, соответственно. С1998 г. по 2003 г. число инвалидов в Республике Татарстан увеличилось с 204600 до 223717 (т.е. на 19117 человек). Наибольший рост числа инвалидов отмечается в связи с болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями заболеваниями нервной системы и психическими расстройствами. Показатель первичного выхода на инвалидность за 1999 - 2003 г.г. вырх на 18%. В г. Казани первое место в структуре первичного выхода на инвалидность занимали болезни системы кровообращения (42,9%), на втором месте - злокачественные новообразования (13,0%) и на третьем -болезни нервной системы и органов чувств (10,0%).

Число инвалидов от трудового увечья и профессиональных заболеваний в г. Казани составляло 1277 человек (2,2%), в Республике Татарстан - 6740 человек (2,4%) За последние годы динамика первично признанных инвалидов вследствие травм на производстве и профессиональных заболеваний в г. Казани имела волнообразный характер с тенденцией к нарастанию: в 1999 г. - 60 чел., в 2000 г. - 99 чел., в 2001 г. -128 чел., в 2002 г. - 86 чел. и в 2003 г. - 71 чел. Основными причинами инвалидности специалисты определяют ухудшение экологической обстановки, неблагоприятные условия труда женщин, отсутствие нормальных условий труда и культуры здорового образа жизни, высокий уровень заболеваемости родителей, особенно матерей, увеличение распространенности первично хронической патологии и инвалидизирующих заболеваний у детей и подростков.

Основными проявлениями воздействия ОиВПФ на организм человека являются острые отравления, производственный травматизм и профессиональные заболевания. Ввиду широкой распространенности и разнообразия этиологических факторов, нозологических форм и хронического течения значительную часть занимают профессиональные заболевания. Сравнительная динамика профессиональной заболеваемости в г. Казани, РТ и РФ представлена на рис.5. В результате создания в Республике Татарстан в 1989 г. Республиканского центра профессиональной патологии (РЦПП) с соответствующим разрешением (правом) установления связи заболевания с профессией (приказ Минздрава РТ от 27.09.1989 №519) в г. Казани впервые в 1991-1992 годах был выявлен столь сравнительно высокий уровень профзаболеваний. В последующем, в 1993 — 1996 г.г. профессиональная заболеваемость регистрировалась примерно на одинаковых показателях. С 1996 по 1999 г.г. было зарегистрировано значительное снижение уровня профзаболеваемости (с 4,6 до 1,1), однако такая «положительная» динамика совпала с периодом реструктуризации промышленных предприятий, сокращением и реорганизацией МСЧ и цеховых медицинских служб, а

также с неподготовленностью ЛПУ, функционирующих по участково-территориальному принципу, к медицинскому обслуживанию работающих в контакте с ОиВПФ.

0,5

1991 1992 1993 1994 1995 199« 1997 199« 199» 2000 2001 2002 2003

(-.Казань 5,9 6,0 4,9 4Л 4,4 2,7 2.1 1.1 М 1.7 и

Республика Татарстан 2,0 « 1,9 1,8 1,9 »■» м 1.0 0,6 1.2 М и 1,7

Российская Федерация 2.1 19 1.9 2,0 1.9 2Д 24 1.9 М м 2Д 2,2 2,1

гЛммь

Рсо]г1яа Ттрспм * • •РмснаамФсмршп

Рис.5. Динамика профессиональной заболеваемости в г. Казани, Республике Татарстан и Российской Федерации (на 10 тысяч работающих) в 1991 - 2003 годах.

В результате предпринятых мер в г. Казани с 2000 г. вновь наблюдалось некоторое увеличение показателя профзаболеваемости, что свидетельствовало об увеличении выявляемости больных профзаболеваниями. Структура профессиональной заболеваемости по этиологическим факторам с 1994 по 2003 годы отображена на рис.6. Как видно из рис. 6, преобладающее число профессиональных заболеваний вызвано воздействием физических факторов (62,9%).

Значительно меньшее количество профессиональных заболеваний обусловлено воздействием промышленных аэрозолей, факторов перенапряжения отдельных органов и систем и биологических факторов. Динамика профессиональной заболеваемости в г. Казани за два последних пятилетних интервала свидетельствует, что в 1994 — 1998 г.г. уровень профзаболеваемости составлял 3,72; в 1999 — 2003 г.г. ее уровень снизился до 1,46 на 10000 работающих. Следует отметить, что помимо изменений показателя профессиональной заболеваемости за указанный период изменилась и её структура (табл. 5).

Биологические

факторы Прочие

Факторы 3,8% 4,6%

пере напряжен кя-^и^^

И

щ шШ0 * Физические

Промышленные / ^ факторы

аэрозоли 62,9%

17,5%

Рис. 6. Структура профзаболеваний по этиологическим факторам в г. Казани в период с 1994 по 2003 годы.

Таблица 5

Структура профессиональной заболеваемости по этиологическим факторам в г. Казани в 1994 -1998 г.г. и в 1999 - 2003 г.г.

Этиологические факторы 1994 - 1998г. г. 1999 - 2003г. г.

Абсолютное число Процент Абсолютное число Процент

Физические факторы 415 65,6 151 56,6

Промышленные аэрозоли 110 17,4 48 18,0

Факторы перенапряжения отдельных органов и систем 75 11,8 26 9,7

Биологические факторы 2 0,3 32 12,0

Прочие 13 2,1 3 1,1

Отравления 18 2,8 7 2,6

Итого: 633 100,0 267 100,0

Как видно из табл. 5, изменения в структуре выразились в уменьшении числа профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием физических факторов и факторов перенапряжения отдельных органов и систем. Одновременно происходило значительное увеличение числа больных профзаболеваниями, обусловленными воздействием биологических факторов и несколько меньше — промышленных аэрозолей. При этом, отмечался рост разнообразия нозологических форм профессиональной патологии. В условиях г. Казани у большого числа пациентов с подозрением на профессиональное заболевание была подтверждена вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость (565 чел. - 62,8%), у ряда других профбольных -заболевания органов дыхания (158 чел. -17,4%) и опорно-двигательного аппарата (101

чел. -11,1 %). Распределение больных профессиональными заболеваниями по половому составу показало значительное преобладание лиц мужского пола (665 чел. - 76,0%). Профессиональные заболевания, как правило, приводили к инвалидизации больных (табл. 6). Данные в табл. 6 свидетельствуют, что преобладающее число больных профессиональными заболеваниями было признано инвалидами 3-ей группы (128 чел. -66,3%) и в два раза меньше — 2-ой группы (63 чел. - 32,6%), что свидетельствует о позднем установлении связи заболевания с профессией. Достоверной разницы в динамике выявления больных профессиональными заболеваниями и установления группы инвалидности в течение последних 5 лет не выявлено, при этом подавляющее большинство больных профессиональными заболеваниями и инвалидов являлось лицами мужского пола (127 чел. - 65,8%).

Таблица 6

Динамика больных профессиональными заболеваниями и первично признанными инвалидами вследствие профессиональных заболеваний в г. Казани с 1999 по 2003 годы

Больные профессиональными заболеваниями Общее Годы

число 1999 2000 2001 2002 2003

Всего В т.ч. женщин Всего В т.ч. женщин Всего В т.ч. женщин Всего В т.ч. женщин Всего В т.ч. женщин Всего В т.ч. женщин

Профессиональные заболевания 260 74 41 13 62 19 55 13 54 12 48 17

Из них первично признанных инвалидами: 193 66 42 16 56 18 49 19 41 13 5 2

1-ой фуппы 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 О О

2-ой группы 63 24 14 7 22 7 13 5 14 5 О О

3-ей группы 128 42 28 9 34 11 35 14 26 8 5 2

Профессиональные заболевания, как правило, имеют хроническое течение и по различным субъективным и объективным причинам оказываются в «скрытой» части заболеваемости и, соответственно, не отражают истинное состояние здоровья у работающих в контакте с ОиВПФ. Поэтому состояние условий труда косвенно, но более реально отражают острые отравления и производственный травматизм. Общая распространенность травм и отравлений в г. Казани и в Республике Татарстан за 1998 -2003 г.г. представлена в табл. 7, при этом в структуре характера травматизма преобладали бытовая и уличная травмы.

Таблица 7

Распространенность травм и отравлений в г. Казани и в Республике Татарстан в период с 1998 г. по 2003 г. (на 100 тысяч населения)

Годы 1998 1999 2 000 2001 2 002 2003

В г. Казани 12970,9 13144,3 13049,2 13849,3 13217,0 13751,3

В Республике Татарстан 9412,9 9531,6 9657.1 10086,2 9930,6 10361,3

Распределение производственных травм в основных отраслях экономики г. Казани в 1998 - 2003 г.г. представлено в табл. 8. Следует при этом отметить, что общее число производственных травм в хронологическом порядке нарастает: в 1998 г. было зарегистрировано 5535 случаев, в 2003 г. — 7126. Рост производственного травматизма наблюдался во всех отраслях, особенно заметно - в промышленности: от 4785 случаев в 1998 г. до 5772 случаев - в 2003 г.

Таблица 8

Распределение производственных травм по основным отраслям производства в г. Казани в 1998-2003 г.г.

Годы 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Травмы производственные: всего 5535 6198 7171 7420 7769 7126

в том числе:

в промышленности 4785 5246 5513 5652 6561 5772

в сельском хозяйстве 21 71 585 465 132 3

в транспорте 29 105 194 82 108 96

в прочих отраслях 700 776 879 1221 968 1255

В структуре производственного травматизма наиболее высока доля поверхностных травм - 26,0%; открытые раны, травмы кровеносных сосудов составляют 19,0%; вывихи и растяжения капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий -21,0%; переломы костей верхних конечностей — 11,0%, переломы костей нижних конечностей - 8,7%. На долю термических и химических ожогов приходится 3,5%, а на долю переломов позвоночника — 2,5%, размозжение, травматические ампутации -1,4%. На долю производственных травм, полученных в промышленности, приходится 81,0%. на транспорт — 1,5%, прочие производственные травмы — 17,5%.

Таким образом, структура профессиональных заболеваний в г. Казани разнообразна. У большого числа пациентов (620 чел. —70%) профессиональные

заболевания были вызваны физическими факторами (вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость), у 142 чел (16%) - воздействием промышленных аэрозолей (хронический бронхит, пневмоканиозы и др.), у 13 пациентов установлена связь туберкулеза с профессией. В прочие заболевания вошли бронхиальная астма, катаракта и др. Основными «поставщиками» больных профессиональными заболеваниями (около 70%) являются предприятия авиационной промышленности, в меньшей степени (30%) -другие производства. Преобладающее число больных профессиональными заболеваниями (70,2%) являются инвалидами. В целом, за последние 6 лет (1998 -2003 г.г.) наблюдалось увеличение распространенности травм и отравлений как в Республике Татарстан, так и в г. Казани. Было зарегистрировано увеличение и числа производственных травм с 5535 случаев в 1998 г. до 7126 случаев в 2003 г.

В главе пятой излагается организация в г. Казани, равно как и в Республике Татарстан в целом, медицинского обеспечения работающих в контакте с опасными и вредными производственными факторами (ОиВПФ) и больных профессиональными заболеваниями в условиях реформирования российского здравоохранения, проблемах и путях совершенствования медицинской экспертизы и ее роли в профилактике профессиональных и общих заболеваний экономически активного населения, а также формах и методах обеспечения профилактической медицинской помощью работающих в условиях крупного промышленного города. Показано, что введение закона «О медицинском страховании граждан Республики Татарстан» от 20.10.1993г. №1991-ХН и реализация постановлений Кабинета министров Республики Татарстан от 10.02.1997г. №111, Главы администрации г. Казани от 31.03.1997г. №599 привели к реформированию городского здравоохранения, особенно ЛПУ, оказывающих медицинское обеспечение работающих на постоянной основе по цеховому принципу. В результате, под предлогом дублирования и перехода к системе медицинского обслуживания пациента единым лечащим врачом был практически разрушен цеховой принцип оказания медицинской помощи работающей части городского населения. Пик реорганизации городских ЛПУ пришелся на 1996 - 1998 годы. Именно в этот период резко снизилась выявляемость больных профессиональными заболеваниями, что означало ухудшение качества медицинского обслуживания работающих, особенно в контакте с ОиВПФ. В результате данного реформирования промышленной медицины в период с 1994 г. по 2000 г. в г. Казани число предприятий, где была организована медицинская помощь на рабочем месте, сократилось с 105 до 91. При этом, число трудящихся охваченных медобслуживанием уменьшилось с 191265 до 119369 чел., а число работающих в контакте с ОиВПФ с 58428 до 36465 чел. Медицинский персонал, обеспечивающий работающим ПМО, сократился с 1526 до 335 специалистов. Количество учреждений,

оказывающих медицинскую помощь работающим, сократилось с 33 до 15, а здравпунктов - с 211 до 101. В результате, произошло резкое сокращение числа обслуживаемых ПМО работающих, увеличилась профзаболеваемость и инвалидизация экономически активного населения г. Казани.

Улучшение организации предварительных и периодических медицинских осмотров взяло на себя Управление здравоохранением Минздрава Республики Татарстан в г. Казани, под эгидой которого была разработана и внедрена модель организации профилактических медицинских осмотров промышленных рабочих. Для каждого района города были определены базовые территориальные лечебно-профилактические учреждения по проведению профилактических медицинских осмотров промышленных рабочих с таким учетом, чтобы в них было закреплено и наблюдалось на постоянной основе преобладающее число работников конкретного предприятия в силу того, что они проживали на территории, охватываемой этим базовым ЛПУ. Одновременно достигался результат по накоплению и созданию полного банка данных о состоянии здоровья каждого пациента, наблюдаемого базовым ЛПУ. По согласованию с хозяйствующими объектами (предприятиями) Центры Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) первого и второго уровня управления определяли базовые территориальные ЛПУ в каждом конкретном случае и согласовывали графики проведения периодических медицинских осмотров. В результате, были разработаны формы и структура медицинского обслуживания работающих в г. Казани (рис. 7).

Контроль за выполнением рекомендаций, указанных в заключительном акте медицинской комиссии базового ЛПУ, проводившей ПрМО или ПМО, осуществляли с помощью системы направлений с отрывными талонами, которые отправляли в центр профессиональной патологии города, работодателю, территориальному ЛПУ и др. Медицинская комиссия базового ЛПУ оформляла и в последующем выдавала заинтересованным сторонам заключительный акт после того, как ответственным лицом по проведению профилактического медицинского осмотра на данном предприятии возвращались отрывные талоны. В результате предлагаемый подход позволил эффективно разрешить проблемы организации профилактических медосмотров:

• упорядочить проведение медосмотров предприятиями г. Казани и ЛПУ;

• осуществлять преемственность между проводящими профосмотры ЛПУ и городским центром профессиональной патологии, предприятиями и ЛПУ, обслуживающими подлежащий контингент по территориально-участковому принципу;

• облегчить ЦГСЭН первого и второго уровня проведение контроля за выполнением рекомендаций, указанных в заключительных актах медицинских комиссий;

Муниципальные ЛПУ городского подчинения,

оказывающие медицинскую помощь по краткосрочным (ежегодным) договорам с организациями

Рис. 7. Формы медицинского обслуживания работающего населения в г. Казани

• увеличить процент охвата профилактическими медицинскими осмотрами соответствующих контингентов промышленных рабочих, работающих с вредными и опасными производственными факторами;

• проследить регулярность и своевременность профилактических медицинских осмотров промышленным рабочим на предприятиях г. Казани;

• ускорить переход от бригадного метода проведения ПМО к проведению периодических профилактических медицинских осмотров с обязательным участием врачей общей практики или участковых терапевтов;

• уменьшить вероятность юридических разбирательств между территориальными базовыми ЛПУ, работниками (пациентами) и работодателями.

Внедрение предлагаемой методологии в практическое здравоохранение г. Казани позволило повысить эффективность и качество предварительных и периодических медицинских осмотров промышленных рабочих, работающих с вредными и опасными производственными факторами.

Своевременная диагностика профессиональных заболеваний в начальной стадии и принятие соответствующих профилактических мер играют важную роль в предупреждении развития профзаболеваний. Важную роль в профилактике профзаболеваний играют правильно организованные ПрМО. При ПрМО важным является документирование подробного статуса лиц, принимаемых на работу, с целью учета исходных данных при последующих осмотрах. Ранняя диагностика профессиональных заболеваний невозможна без детального сопоставления данных ПрМО с исходными данными, характеризующими состояние отдельных показателей до поступления на работу. Отсутствие возможности таких сопоставлений ведет в одних случаях к гипердиагностике профессиональных заболеваний, в других - к гиподиагностике начальных форм этих болезней. Врачи, проводящие осмотр, должны владеть вопросами профессиональной патологии в пределах своей компетенции. ПрМО и ПерМО согласно «Положению» проводятся ЛПУ всех организационно-правовых форм, имеющих прикрепленное население по полисам ОМС и соответствующую лицензию и сертификат в соответствии с приказом МЗ РФ №405 от 10.12.1996г. Ответственным лицом, проводящим медицинский осмотр и оформляющим окончательное заключение, является врач ЛПУ (участковый врач-терапевт, цеховой терапевт) или врач-профпатолог. В зависимости от интенсивности воздействия производственного фактора, учета конкретных условий труда в тех или иных отраслях промышленности, установлены различные сроки для периодических осмотров (ПерМО) рабочих. По завершению медицинского осмотра оформляются заключение о пригодности к работе по данной специальности, либо о временном или постоянном переводе на другую работу.

Участковый врач-терапевт, цеховой терапевт, представители центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, работодателя и профсоюзной организации составляют заключительный акт по результатам ПерМО. В ходе выполнения данного исследования была выявлена неподготовленность практического здравоохранения в г. Казани по оказанию медицинской помощи работающим в контакте с ОиВПФ в современных условиях: лечащие врачи (участковые терапевты), как правило, не владели вопросами профпатологии, не имели представления об условиях труда, механизме воздействия вредных производственных факторов на организм человека, возможных начальных признаках профессиональных заболеваний и т.д.; ЛПУ не были в полной мере оснащены соответствующим медицинским оборудованием. Результаты изучения уровня подготовленности 32 лечебно-профилактических организаций (ЛПО) различных правовых форм г. Казани, включая медицинские службы в составе предприятий, занимающихся проведением ПрМО и ПерМО свидетельствовали, что в медицинских комиссиях участвовало всего 417 врачей. При этом, стопроцентную укомплектованность врачами-специалистами имели 7 (21,9%) учреждений. В 23 ЛПО, т.е. в 71,9% врачебных комиссиях, отсутствовало от 1 до 3 специалистов. В частности, только в 10 (31,3%) врачебных комиссиях проводил осмотр дерматолог, в 9 (28,1%) - гинеколог и т.д. Вопросам профпатологии были обучены 97 врачей, т.е. 23,3% от их общего числа. В 8-ми учреждениях (25,0%) было обучено от 10 до 6 врачей, в 15-ти (46,9%) - от 5-ти до 1 человека, в 9-ти ЛПО (28,1%) обученных специалистов вообще не оказалось. Как свидетельствуют полученные данные, уровень оснащенности медицинским оборудованием оказался следующим: стопроцентную оснащенность не имела ни одна ЛПО, в 75 - 55% - 12 ЛПО (37,5%), 50% и менее - 20 ЛПО (62,5%). Например, такое оборудование как аудиометр имелось в 12 ЛПО (37,5%), аппарат для измерения функции внешнего дыхания - в 19 ЛПО (59,4%), кресло Бараньи - в 4-х ЛПО (12,5%), вибротестер — в 2-х (6,3%); исследование сосудов конечностей осуществлялось только в 5 ЛПО (15,6%).

Картина взаимодействия - преемственности учреждений с РЦПП, предприятиями, территориальными лечебными учреждениями была представлена следующим образом: с РЦПП имели постоянную «обратную связь» 25 учреждений (78,1%), с предприятиями -16 (50,0%) и с территориальными ЛПУ - только 9 (28,1%). 21 ЛПО (65,6%) проводили медицинские осмотры без привлечения лечащих врачей, т.е. без учета данных медицинской карты амбулаторного больного. Поэтому десятилетиями отработанный метод проведения ПМО медицинскими комиссиями (бригадами) и в настоящее время может считаться оптимальным вариантом реализации приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96г. Наглядным примером невыполнения рекомендаций может служить опыт

работы Городской поликлиники №14. Так, в 2001 году по результатам ПМО 9625 работающих медработников в контакте с ОиВПФ из 10 рекомендованных переводу на другую работу были переведены б (60%) человек, из 743 направленных в ЛПУ по месту прикрепления медицинского полиса ОМС явились 243 (32,7%), из 79 направленных в РЦПП для установления связи заболевания с профессией явились только 20 человек (25.3%). В общей сложности рекомендации выполнили 269 человек, что составило 32.3%. Указанный факт подтверждает отсутствие соответствующих методов контроля за выполнением рекомендаций врачебных комиссий пациентами, описанная ситуация свидетельствовала о несовершенстве системы организации ПрМО и ПерМО в г. Казани. В результате, с целью улучшения организации медицинских профилактических осмотров (ПМО) была разработана и внедрена модель организации ПМО в новых условиях хозяйствования: в каждом районе города органы практического здравоохранения определяют базовые территориальные лечебно-профилактические учреждения для проведения профилактических медицинских осмотров. Это обусловлено тем, что преобладающая масса работающих на предприятиях проживает и наблюдается в территориальных ЛПУ своего же микрорайона, где имеется полный банк данных о состоянии здоровья пациента. ПМО осуществляются по разработанному алгоритму. Органы районных центров Госсанэпиднадзора по согласованию с руководством предприятий «закрепляют» их за определенными базовыми ЛПУ и согласовывают график проведения ПМО.

Для контроля за выполнением рекомендаций, указанных в заключительном акте (направление в центр профпатологии, работодателю, территориальное ЛПУ и т.д.), была разработана система направлений с отрывными талонами. Заключительный акт оформлялся и выдавался после возвращения отрывных талонов ответственным лицом по предприятию за профосмотры. Для осуществления предлагаемого варианта организации и проведения ПрМО и ПерМО территориальные городские органы здравоохранения определяли в административном районе города по одному базовому ЛПУ, оформляя данное решение приказом. В этих ЛПУ создавали районные отделения профилактики (профессиональной патологии) (РОП), структура и штаты которых формировали в зависимости от численности работающих во вредных условиях и перечня вредных производственных факторов, выявленных на предприятиях. РОП функционировал на хоздоговорной основе. Внедрение предлагаемой методологии в практическое здравоохранение в условиях крупного города значительно повысило роль медицинской экспертизы на профессиональную пригодность в профилактике профессиональных и общих заболеваний экономически активного населения.

В главе шестой диссертационного исследования научно обосновывается организационно-технологическая система профилактического медицинского обеспечения работающих и больных профессиональными заболеваниями в условиях крупного промышленного центра Республики Татарстан и приводится системная медико-технологическая модель обеспечения всеми видами ПМО экономически активного населения г. Казани в условиях реформирования российского здравоохранения с учетом нового механизма хозяйствования (рис.8). В результате, был разработан пакет организационно управленческих, нормативно-правовых и инструктивно-распорядительных документов и методических указаний по обеспечению современной технологии ведения предварительных (ПрМО) и периодических (ПерМО) медицинских осмотров работникам разных отраслей промышленности города. На основании предварительно полученных коэффициентов корреляции между заболеваемостью работающих в контакте с ОиВПФ и условиями производственной среды на рабочих местах с учетом экологического и санитарно-эпидемиологического схтояния промышленных зон г. Казани было проведено ранжирование городских районов и основных промышленных производств как по отдельным веществам, так и по их комбинированному влиянию на общественное здоровье экономически активного населения. Согласно «Программе организации медицинского обслуживания работающих в контакте с опасными и вредными производственными факторами и больных профессиональными заболеваниями в г. Казани» Управлением здравоохранения г. Казани были определены сроки реализации и ответственные исполнители комплексного плана профилактического медицинского обеспечения работающих с ОиВПФ, что позволило в течение 1996 - 2003 гг. решить основные задачи по совершенствованию ПрМО и ПерМО в условиях нового механизма хозяйствования. Как показал опыт, в течение года одна врачебная комиссия (созданная на базе специализированного ЛПУ -Городской поликлиники № 14) оказалась способна осуществлять периодическую медицинскую экспертизу на профессиональную пригодность для 10 -11 тыс. человек, работающих в контакте с ОиВПФ (так, в 2001 г ПМО прошло 10415 работающих в контакте с ОиВПФ). Согласно расчетам, в условиях Республиканского ЦПП углубленная медицинская экспертиза аналогичного контингента работающих могла быть реализована в течение 30 лет (при условии максимальной периодичности ПерМО через 5 лет). Следует при этом отметить, что тенденция к резкому снижению (с 6 до 2,1) выявляемости первичных случаев профессиональных заболеваний среди промышленных рабочих отмечалась с 1992 по 1997 годы и достигла своего минимума (1,1) в 1999 году (см. выше, рис. 5). Это объяснялось не столько эффективностью проводимых медицинских

Рис.8. Схема взаимодействия Городского центра профессиональной патологии с другими структурами

мероприятий, сколько не способнхтью медицинской профилактической службы г. Казани проводить ПерМО вследствие нехватки специалистов и довольно низкого материально-технического обеспечения профпатологической службы города.

В условиях реформирования экономических отношений между хозяйствующими субъектами и образования различных систем медицинской помощи населению стало очевидным, что в крупных промышленных городах проведение единой политики по профилактике профессиональной патологии эффективно в случае создания единого органа по управлению профилактическим здравоохранением работающих. Предполагая ухудшение медицинского обеспечения работающего населения, особенно работающих на промышленных предприятиях и в контакте с ОиВПФ в свете проведенных реорганизаций в 1993 г. в Республике Татарстан в области промышленной медицины, главными государственными санитарными врачами по г. Казани (исх. № 02-04/1223 от 12.11.1997г.), по Вахитовскому району г. Казани (исх. № 7560 от 03.11.1997г.), главой администрации Вахитовского района г. Казани (исх. №1168 от 23.12.1997г.) и руководителями крупных промышленных предприятий в 1997 году в Управление здравоохранением г. Казани были направлены письменные обращения с предложениями об организации отделений для проведения медицинских осмотров в ЛПУ районов города. Учитывая отечественный опыт проведения ПМО, Управление здравоохранением города Казани, согласно разработанной «Программе», создало новые структуры и формы реализации ПрМО и ПерМО для разных контингентов экономически активного городского населения. По согласованию с руководителями предприятий был составлен график проведения ПМО и т.д. Учитывая возрастающую актуальнхть в организации медицинского обслуживания работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями, Управление здравоохранения Минздрава РТ в г. Казани направило письменное обращение в Министерство здравоохранения Российской Федерации (исх. №990 от 29.04.2002г.) с просьбой разрешить перепрофилирование Городской поликлиники №14 в Городской центр профессиональной патологии (ГЦПП). После получения разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации (исх. №10-5/986сл. от 03.06.2002г.) Постановлением Главы администрации г. Казани №1032 от 23.06.2003г. данная поликлиника была перепрофилирована в ГЦПП.

Учитывая особенности г. Казани, с 1998 г. была проведена поэтапная организация медицинской службы для работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями по типу территориального медицинского объединения по вертикальной 3-х уровневой системе: 1-й уровень - городской (Городской центр профессиональной патологии), 11-й - районный (районные отделения профилактики на базе ЛПУ в каждом администра'

33

представляется цеховыми медицинскими службами, здравпунктами или службами охраны труда предприятий, организаций и др. ЦПП Минздрава РФ и РЦПП Минздрава РТ являются внекатегорийными. В связи с решением сложнейших задач и выполнением многогранных функций Центры профпатологии (ЦПП) должны иметь юридическую самостоятельность. Это обусловлено тем, что они в процессе деятельности взаимодействуют с органами практического здравоохранения, вышестоящим центром профпатологии, соответствующими НИИ или кафедрами (курсами), органами Госсанэпиднадзора, администрациями предприятий, лечебно-профилактическими учреждениями, бюро медико-социальной экспертизы, фондом социального страхования, комитетом по труду и охране труда, органами социального обеспечения, лицензионно-аккредитационными комиссиями, государственной инспекцией по труду, судебными органами и прокуратурой.

В результате внедрения новой модели организации медицинской профилактики профзаболеваний в г. Казани была создана единая система, первый (общегородской) уровень которой представлял Городской центр профессиональной патологии; второй уровень системы включал отделения профилактики на базовых ЛПУ в каждом административном районе и третий уровень системы представляли МСЧ предприятий, цеховые медицинские службы, здравпункты и службы охраны труда учреждений. В итоге, в новых условиях хозяйствования в условиях крупного промышленного города впервые осуществлен принцип организации медицинской профилактической службы по типу территориального медицинского объединения и создана общегородская система (организационно-технологическая модель) профилактики профпатологии работающих в контакте с ОиВПФ, полностью контролирующая и эффективно обеспечивающая реализацию профилактических и других мероприятий по медицинскому обеспечению профбольных.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ и оценка состояния здоровья работающих за длительный период (1994 — 2003 гг.) в г. Казани, где сосредоточено более трети всех производств Республики Татарстан, а удельный вес города по числу работающих в разных отраслях промышленного производства достигает 36 - 52%, выявили неблагополучные тенденции медико-демографических процессов: показатель общей смертности населения за последнее десятилетие составил 13,5 на 1000 населения в 1994 г. и 14,5 — в 2003 г., соответственно; рождаемость снизилась с 9,1 на 1000 населения в 1994 г. до 7,9 — в 2001 г.; коэффициент отрицательного естественного прироста вырос с 1,9 на 1000 населения в 1993 г. до 4,3 — в 2003 г.; регрессивный тип возрастной структуры

34

населения, при котором удельный вес лиц пенсионного возраста стал больше на 5,6%, по сравнении с удельным весом (15,7%) детского и юношеского населения до 17 лет, включительно; рост общей заболеваемости взрослого населения по обращаемости (с 87990 больных на 100 тыс. в 1993 г. до 91350 — в 2003 г.); с 1994 года увеличение на 84% показателя врожденных аномалий, пик которого пришелся на 2002 г. и составил 11,8 на 1000 детского населения.

2. К причинам ухудшения здоровья работающих в контакте с ОиВПФ и других контингентов населения в г. Казани следует отнести неблагоприятные санитарно-гигиенические условия внешней среды и условия труда в процессе производства. В 2003 г. к общему числу занятых рабочих в отрасли, удельный вес работающих в контакте с ОиВПФ составил: 19,5% — в промышленности; 8,7% — на транспорте; 7,1% — в строительстве, 3,5% — в организациях связи. За последнее десятилетие в структуре причин смерти лиц трудоспособного возраста, доля которых в 2003 г. составила 29% от общего числа умерших, произошли заметные изменения. В 1994г. ведущие ранговые места занимали травмы и несчастные случаи (37,1%), болезни системы кровообращения (31,0%) и злокачественные новообразования (17,0%), в 2004 г. на первые место вышли болезни системы кровообращения (более 35%), на второе — травмы, отравления и несчастные случаи (29,7%). Именно эти болезни определяют динамику смертности трудоспособного населения г. Казани. Мужчины составляли 4/5 всех умерших в трудоспособном возрасте; 40,4% среди них умирали от травм и отравлений, а 35,4% — от заболеваний сердечно-сосудистой системы.

3. Сравнительный анализ производственного травматизма по отраслям производства показывает, что первое место принадлежит машиностроению (81,0%), общая доля других промышленных отраслей составляет 17,5%, на транспорте — 1,5%. Ведущее влияние в этиологии профессиональной патологии сохраняли ОиВПФ как физической (вибрация, шум, разного рода излучения и др.), так и химической (в основном промышленные аэрозоли и др.) природы, общая доля которых составляла, соответственно: 83% в 1994 - 1998 гг. и 74,6% в 1999 - 2004 гг. По степени убывания ведущие ранговые места занимали: вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость (62,8%), заболевания органов дыхания (17,4%), заболевания опорно-двигательного аппарата (11,1%) и др., при этом в 25,2% случаев в 2002 году хронические профзаболевания были диагностированы при обращении за медицинской помощью. Сохраняется высокая доля больных с профзаболеваниями, диагностированными в поздних стадиях в 1999 - 2001 гг. — 25,2%. В 2002 г. увеличился удельный вес профессиональных заболеваний и отравлений со стойкой утратой трудоспособности — 23,8% (соответственно, в 1999 г. —18,6%; в 2000г. — 29,5%; в 2001 г. — 20,3%).

4. Установлены основные закономерности формирования первичной инвалидности у работающих в контакте с ОиВПФ, среди которых мужчины составляют более 70%, а показатель первичного выхода на инвалидность с 1999 г. по 2004 г. вырос на 18%. В1999 - 2004 гг. были признаны инвалидами 260 человек, из них: инвалидами 1-й группы — 2 пациента, 2-й группы — 63 пациента (32,6%) и 3-й группы —128 человек (66,3%). Анализ уровня первичной инвалидности вследствие отдельных нозологических форм болезней показал, что состояние условий труда на рабочих местах наиболее полно отражает производственный травматизм и острые отравления пациентов (с 1998 г. по 2004 г. число этих случаев возросло с 9412,9 до 10661,3 на 100 тыс. населения, соответственно). В 2002 г. показатель первично признанных инвалидами среди работающих составил 84,7 на 10 000 населения.

5. Основными факторами возникновения профессиональной патологии в г. Казани являются: несовершенство технологического оборудования (26,0%), технологических процессов (44,3%), санитарно-технических установок (14,3%), нарушение правил техники безопасности (5,0%), отсутствие и неприменение средств индивидуальной защиты (1,2%) и прочие (9,1%). Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась на предприятиях авиационной промышленности — 76,9%, машиностроения — 5,5 %, химической — 3,0%, строительства — 2,6% и приборостроения — 2,5%. В этой ситуации многократно возрастает роль организации медицинской службы по профилактике профессиональных заболеваний, в целом, и медицинских осмотров — как механизма управления здоровьем работающих, - в частности. Существующие формы медицинского обслуживания работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями недостаточно эффективны, а ответственные за медицинскую профилактику территориальные учреждения и службы не способны реализовать действующие нормативно-правовые акты федерального значения, направленные на предотвращение профзаболеваний и сохранение общественного здоровья.

7. Состояние здоровья населения в г. Казани, уровни и тенденции общей и профессиональной его заболеваемости, значительные трудопотери, высокая инвалидизация и смертность лиц, контактирующих с ОиВПФ, сравнительно высокая затратность и недостаточная эффективность медицинской помощи и ряд других негативных тенденций диктуют необходимость изменения концептуальных подходов в обеспечении качества медицинской профилактики: общедоступность всех видов медицинской помощи на местном (объект, предприятие), муниципальном и общегородском уровнях. Участие ГЦПП в контрольно-разрешительной системе

предполагает создание условий для получения медицинской помощи работающим вне зависимости от места работы и проживания.

8. Под эгидой Управления здравоохранением г. Казани разработаны и внедрены в практику первоочередные меры по различным аспектам медико-профилактического обеспечения работающих. Создана нормативно-правовая база, обеспечивающая эффективную медицинскую помощь работающим в контакте с ОиВПФ и больным профессиональными заболеваниями в условиях крупного промышленного города.

9. Медицинское обеспечение населению города осуществляют 99 лечебно-профилактических учреждений городского Управления здравоохранением г. Казани и 28 республиканских ЛПУ, расположенных в черте города. В городских ЛПУ организованы 20 специализированных центров, оказывающих высококвалифицированную помощь. Медицинская помощь на рабочих местах оказывалась для 119 369 работающих на 91 предприятии (по схтоянию на 01.01.2004 г.). Число специалистов, непосредственно оказывающих медицинскую помощь на предприятиях, выросло до 122 врачей и 213 фельдшеров. Периодическими медицинскими осмотрами ежегодно охватывали 34465 работающих в контакте с вредными и опасными производственными факторами.

10. Совершенствование системы медицинской профилактики в г. Казани с 1998 г. осуществлялось поэтапно, начиная с внедрения трехуровневой, вертикальной организационно-управленческой системы профпатологической службы. Координирующую работу по реализации медицинских профилактических осмотров осуществлял городской Центр профессиональной патологии (ГЦПП). Для улучшения организации медицинских профилактических осмотров Управлением здравоохранения города была разработана и внедрена базовая организационно-технологическая модель обеспечения медицинской помощью работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями. Для этого муниципальные органы здравоохранения в каждом районе города определили базовые территориальные ЛПУ, ответственные за проведение профилактических медицинских осмотров работающим.

11. Разработанная система организации и проведения ПМО обеспечила: регулярность и своевременность их проведения и плановость участия предприятий и ЛПУ; увеличила процент охвата рабочих периодическими медицинскими осмотрами; преемственность в работе между проводящими по территориально-участковому принципу ПМО лечебно-профилактическими учреждениями и Городским центром профессиональной патологии; для ЦГСЭН первого уровня управления облегчение в проведении контроля за выполнением рекомендаций медицинских комиссий, указанных в заключительных актах ПМО; уменьшение вероятности возможных юридических разбирательств между базовыми ЛПУ, работниками и работодателями; ускорение

перехода от комиссионного (бригадного) метода проведения медосмотров к проведению ПМО с обязательным участием врачей общей практики и/или участковых терапевтов.

Внедрение организационно-технологической модели профилактических медицинских мероприятий в практическое здравоохранение обеспечило повышение эффективности медицинской помощи работающим в контакте с ОиВПФ и профессиональными заболеваниями в условиях крупного промышленного центра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Результаты анализа и оценки состояния общественного здоровья населения г. Казани за период с 1991 по 2004 годы, его экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия целесообразно учитывать ведомствам Республики Татарстан, занимающимся проблемами здоровья населения, при разработке организационно-законодательного, нормативно-правового и информационно-издательского обеспечения медицинской профилактики в современных условиях.

2. Результаты углубленного системного анализа профессиональной заболеваемости работающих в контакте с ОиВПФ в г. Казани желательно использовать в качестве информационной базы для органов социальной защиты населения и органов здравоохранения Республики Татарстан при определении основных направлений реализации государственной политики с целью предотвращения профессиональной патологии работающих, особенно среди лиц, постоянно контактирующих на своих рабочих местах с опасными и вредными производственными факторами. Эти данные могут стать базовыми на уровне Правительства Республики для разработки конкретных программ реабилитации и социальной защиты трудящихся, получивших инвалидность на производстве.

3. При разработке федеральных и региональных целевых программ реабилитации и социальной защиты работающих в контакте с ОиВПФ необходимо предусматривать весь комплекс мероприятий, включая прямую медицинскую помощь местных органов здравоохранения, различные виды ухода, удовлетворение потребности в трудовом устройстве, в профессиональной реабилитации, в социальной помощи и социальной защищенности, в реализации социально-бытовых услуг в разных приспособлениях для быта, в создании сети медико-психологической коррекции и других видов помощи лицам, получивших инвалидность на производстве.

4. Органам социальной защиты населения, регионального и муниципального здравоохранения при реализации программ информационного обеспечения качеством реабилитационного процесса инвалидов производства важно направить усилия на

38

медицинскую профилактику массовых профессиональных заболеваний, особенно на инвалидность вследствие болезней системы кровообращения лиц трудоспособного возраста.

5. Городскому центру профессиональной патологии под эгидой Управления здравоохранением г. Казани целесообразно разработать программы по развитию профильного медицинского обслуживания больных, получивших инвалидность вследствие воздействия наиболее значимых опасных и вредных производственных факторов, с учетом более полного использования возможностей городской медицинской инфраструктуры, реабилитационных и восстановительных диспансеров, профилакториев и местных санаториев. Рекомендуется разработать и внедрять целевые программы профилактики наиболее значимых для города профессиональных заболеваний промышленных рабочих и других контингентов трудящегося населения, формирования здорового образа жизни, стимулирования медицинской и других видов активности в зависимости от социального и физиологического статуса данного контингента работающих.

6. Городскому центру профессиональной патологии совместно с Управлением здравоохранения г. Казани при разработке и внедрении программ медицинской профилактики профессиональных заболеваний городских контингентов населения желательно акцентировать внимание на повышение уровня информированности врачей территориальных базовых ЛПУ относительно новых концептуальных подходов в определении инвалидности и реабилитации, содействовать совместной работе муниципальных ЛПУ и других медицинских учреждений города с городским Центром профессиональной патологии с целью обеспечения мониторинга за профессиональной заболеваемостью трудящихся и реабилитацией инвалидов.

7. Разработанные методологические и организационно-управленческие принципы профилактики профессиональной заболеваемости работающих в контакте с ОиВПФ могут быть использованы территориальными органами здравоохранения и социальной защиты населения в прилегающих субъектах и в других регионах Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аляветдинов Р.И., Богданова О.Г, Яруллин А.Х. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у водителей городского электро- и автотранспорта. / Сб.: «Актуальные вопросы диагностики и лечения». Вып. 1. Казань. 1997. С.11.

2. Аляветдинов Р.И., Богданова О.Г., Яруллин А.Х. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у водителей городского электротранспорта, /в кн.: «Медико-социальная профилактика социально значимых заболеваний — основа реформирования системы здравоохранения в России». Казань. 1998. С. 82-84.

3. Аляветдинов Р.И. Об организации профпатологической службы в условиях крупного промышленного города. /Сб.: «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением» (матер, юбилейной конф., посвящ. 75-летию кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением). Казань. 2001. С. 119-120.

4. Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С. О причинах мнимого улучшения здоровья работающих во вредных условиях труда. / Сб.: «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением» (матер, юбилейной конф., посвящ. 75-летию кафедры обществ, здоровья, эконом, и управ, здравоохран.). Казань. 2001. С. 120 -122.

5. Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С, Яруллин А.Х. и др. О качестве медицинских осмотров работающих во вредных условиях труда. /Сб.: «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (матер, регион, науч.-практ. конф. 30-31 октября 2002 г.). Новосибирск. 2002. С. 168 -169.

6. Амиров Н.Х., Аляветдинов Р.И., Галиуллин А.Н. и др. О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в условиях крупного промышленного города (методические рекомендации). Казань. 2002. 23 с.

7. Аляветдинов Р.И. О совершенствовании профпатологической службы в крупном городе. /Сб.: «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (матер, выезд, засед. межведомствен, науч. совета РАМН и науч.-практич. конф., посвящ. 45-летию Ростовского обл. центра професс. патологии). Ростов-на-Дону. 2003. С. 92 - 94.

8. Аляветдинов Р.И. Об организации медицинских осмотров. /Сб.: «Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях» (матер. Всеармейской науч.-практ. конф. 27 - 28 марта 2003 г.). С-Пб. 2003. Вып.4. С. 168 -169.

9. Аляветдинов Р.И. Проблемы и пути совершенствования организации медицинских осмотров. /Сб.: «Экологическая безопасность регионов России и риск от техногенных аварий и катастроф», (матер. Всеросс. постоян. действ, науч.-технич. семинара 24 - 25 апреля 2003 г.). Пенза. 2003. С. 154 -155.

10. Аляветдинов Р.И. Медицинским осмотрам - правильную организацию. //Ж. «Главврач». М. 2003. Т.З. №2. С. 31 - 33.

11. Аляветдинов Р.И. О совершенствовании медицинских осмотров. /Сб.: «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника» (тезис, международ. конф.).М.2003.С. 12.

12. Аляветдинов Р.И., Зиатдинов В.Б. Об организации профпатологической службы в крупном городе (методические рекомендации). Казань. 2003. 32 с.

13. Аляветдинов Р.И., Зиатдинов В.Б., Петручук О.Е. О качестве экспертизы на профессиональную пригодность работающих в контакте с вредными производственными факторами. //«Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья». М. 2003. Вып.14. С. 128-129.

14. Аляветдинов Р.И., Петручук О.Е. О проблемах организации медицинского обеспечения работающих во вредных условиях труда. //«Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья». М. 2003. Вып.14. С.131 -132.

15. Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С. Новые подходы в организации профпатологической службы г. Казани. / Сб. «Экологическая безопасность регионов России и риск от техногенных аварий и катастроф» (матер. Всеросс. постоян. действ, науч.-технич. семинара 24 - 25 апреля 2003 г.). Пенза. 2003. С. 140 -141.

16. Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С. Схтояние здоровья работающих во вредных условиях труда. /Сб. «Медицинская экология» (матер. II международ, науч.-практич. конф. 15 -16 мая 2003 г.). Пенза. 2003. С. 45 - 47.

17. Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С, Валиуллин Р.Х. О здоровье медицинских работников, работающих во вредных условиях труда. Ж. «Здравоохранение Дальнего Востока». Хабаровск. 2003. №6(08). С. 74-75.

18. Аляветдинов Р.И. Об обосновании организации городского центра профессиональной патологии в условиях крупного города. /Сб.: «Профессия и здоровье» (матер. II Всеросс. конгресса). М. «Дельта». 2004. С. 166 -167.

19. Аляветдинов Р.И. Реквием по медсанчасти. //Ж. «Охрана труда и социальное страхование». М. 2004. №1. С. 60 - 62.

20.Аляветдинов Р.И. Профессиональная заболеваемость в г. Казани. /Сб.: «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний» (матер. Всеросс. науч.-практич. конф., посвящ. 80-летию кафедры обществ, здор. и организ. здравоохр. Казанского гос. мед. университета). Казань. 2004. С. 145 -146.

21.Аляветдинов Р.И. Об условиях труда работников крупного города в период реформирования. /Сб.: «Экология человека: концепция факторов риска, экономической безопасности и управляемости рисками» (матер. Всеросс. науч.-практич. конф. 10-11 июня 2004 г.).Пенза. 2004. С. 9 -11.

22.Аляветдинов Р.И. О нормативно-правовой базе по охране здоровья работающих с опасными и вредными производственными факторами и больных профессиональными заболеваниями, /в кн.: «Экология человека» (матер. Всеросс. конф. с междунар. участ. «Биологические аспекты экологии человека»). Архангельск. 2004. Т.1. С. 15-17.

23.Аляветдинов Р.И. Об условиях труда работников крупного города, /в кн.: «Экология человека» (матер. Всеросс. конф. с междунар. участ. «Биологические аспекты экологии человека»). Архангельск. 2004. Т.1. С. 18 -19.

24.Аляветдинов Р.И. О медицинском обеспечении работающих в крупном городе в дореформенный период и в современных условиях. /Сб.: «Общественное здоровье. Гигиена труда. Экология», (матер. XXXIX науч.-практич. конф. «Здоровье работающего населения»). Новокузнецк. 2004. С. 34 - 37.

25.Аляветдинов Р.И. Об обосновании организации медицинского обслуживания работающих во вредных условиях труда и больных профессиональными заболеваниями. /Сб.: «Актуальные вопросы клиники, профилактики профессиональных заболеваний». Киров. 2004. Вып. 2. С. 36 - 37.

26.Аляветдинов Р.И. Об условиях труда работающих крупного города в период реформирования. /Сб.: «Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» (12 -14 октября 2004. г.). М. Изд-во «Дельта». 2004. С. 7 - 8.

27.Аляветдинов Р.И., Зиатдинов В.Б. О формах медицинского обслуживания работающих в условиях реформирования здравоохранения в крупном городе. //Ж. «Менеджер здравоохранения». М. 2004. № 10. С. 23 - 27.

28.Аляветдинов Р.И., Зиатдинов В.Б., Шарипов И.С. О некоторых терминах, используемых в организации медицины труда. /Сб. «Профессия и здоровье» (матер. I! Всеросс. конгресса). М. «Дельта». 2004. С. 7 - 8.

29.Аляветдинов Р.И., Зиатдинов В.Б., Шарипов И.С. О терминологии, используемой в литературе по организации медицинского обслуживания работающих. /Сб.: «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний» (матер. Всеросс. науч.-практич. конф., посвящ. 80-летию кафедры обществ, здор. и организ. здравоохр. Казанского гос. мед. университета). Казань. 2004. С. 146 -147.

30.Аляветдинов Р.И., Мингазов Р.С. Курбанов СМ. Об условиях труда работающих крупного города в период реформирования. /Сб.: «Актуальные вопросы клиники, профилактики профессиональных заболеваний». Киров. 2004. Вып.2. С. 57 - 58.

31.Аляветдинов Р.И., Петручук О.Е. Совершенствование службы профилактики профессиональных заболеваний промышленных рабочих в крупном городе Республики Татарстан. // Ж. «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины». М. 2004. №3. С. 36-41

32.Аляветдинов Р.И., Петручук О.Е. Организация контроля за проведением медосмотров промышленных рабочих в условиях реформирования медицинской профилактической службы в г. Казани. // Ж. «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины». М. 2004. №4. С. 32 - 34.

33.Аляветдинов Р.И., Петручук. О.Е. Контроль за проведением медосмотров промышленных рабочих в г. Казани. //«Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья». М. 2004. Вып.4. С.14 -19.

34. Аляветдинов Р.И., Петручук О.Е. Структура профессиональной заболеваемости рабочих в условиях крупного промышленного города Республики Татарстан. //«Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья». М. 2004. Вып.5. С.21 -24.

35. Аляветдинов Р.И., Петручук О.Е. Медицинское обеспечение работающих с вредными и опасными производственными факторами в г. Казани. //«Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья». М. 2004. Вып.6. С.115-119.

36. Аляветдинов Р.И., Петручук О.Е. Организация и обеспечение медицинских осмотров промышленных рабочих в г. Казани. //Ж. "Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины". М. 2004. № 6.5 с.

37.Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С. О проблемах здоровья медработников /Сб.: «Здоровье работающих: клинические аспекты профессиональной патологии» (матер. XXXIX науч.-практич. конф. «Здоровье работающего населения»). Новокузнецк. 2004. С. 29-30.

38. Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С., Валиуллин Р.Х. О здоровье медицинских работников по результатам периодических медосмотров. /Сб.: «Профессия и здоровье» (матер. II Всеросс. конгресса). М. «Дельта». 2004. С.121 -122.

39. Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С, Валиуллин Р.Х. Медицинские работники и их здоровье. /Сб.: «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний» (матер. Всеросс. науч.-практич. конф., посвящ. 80-летию кафедры обществ, здор. и организ. здравоохр. Казанского гос. мед. университета). Казань. 2004. С.147 -148.

40. Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С, Прокофьева Н.Н., Хайрутдинов В.З., Башарова Г.Г. О формах и качестве медицинского обслуживания работающих в условиях реформирования здравоохранения крупного города. /Сб.: «Экология человека: концепция факторов риска, экономической безопасности и управляемости рисками» (матер. Всеросс. науч.-практич. конф. 10-11 июня 2004 г.).Пенза. 2004. С. 11 -13.

41. Аляветдинов Р.И., Шарипов И.С. Социальная значимость сохранения здоровья медицинских работников. /Сб.: «Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» (12-14 октября 2004. г.). М. Изд-во «Дельта». 2004. С. 321 - 322.

42.3иатдинов В.Б., Аляветдинов Р.И. О формах организации медицинского обеспечения работающих в крупном городе в условиях реформирования здравоохранения. /Сб.: «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний» (матер. Всеросс. науч.-практич. конф., посвящ. 80-летию кафедры обществ, здор. и организ. здравоохр. Казанского гос. мед. университета). Казань. 2004. С.172 -174.

43.3иатдинов В.Б., Аляветдинов Р.И. Об организации медицинского обслуживания работающих в контакте с опасными и вредными производственными факторами в крупном городе. /Сб.: «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний» (матер. Всеросс. науч.-практич. конф., посвящ. 80-летию кафедры обществ, здор. и организ. здравоохр. Казанского гос. мед. университета). Казань. 2004. С.174 -175.

44. Зиатдинов В.Б., Аляветдинов Р.И., Хисамутдинов И.Ф., Хабиров РА, Талипов А.Д. О существующих формах медицинского обслуживания работающих в условиях реформирования здравоохранения. //Ж. «Городское здравоохранение». М. 2004. № 1. С.

10-11.

45. Зиатдинов В.Б., Аляветдинов Р.И. О некоторых проблемах организации профилактики профессиональных заболеваний в крупном городе. /Сб.: «Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» (12 -14 октября 2004. г.). М. Изд-во «Дельта». 2004. С. 218 - 220.

46. Зиатдинов В.Б., Аляветдинов Р.И., Хабиров Р.А., Хисамутдинов И.Ф., Талиров А.Д., Курбанов СМ. О формах организации и качестве медицинского обеспечения работающих в условиях перехода на обязательное медицинское страхование. /Сб.: «Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» (12 -14 октября 2004. г.). М. Изд-во «Дельта». 2004. С. 335 - 336.

47. Петручук О.Е., Аляветдинов Р.И., Подольский В.М. Социально-гигиенические и демографические особенности г. Казани и совершенствование городской системы профилактики профессиональныз заболеваний работающих. //Ж. «Общественное здоровье и профилактика заболеваний». М. 2004. № 3. С. 16- 23.

48. Петручук О.Е., Аляветдинов Р.И., Подольский В.М. Обеспечение медицинской профилактики профессиональных заболеваний работающих с опасными и вредными производственными факторами в г. Казани. //Ж. «Общественное здоровье и профилактика заболеваний». М. 2004. № 4. С. 14 - 21,

49. Шарипов И.С., Аляветдинов Р.И., Хайрутдинов В.З., Пркофьева Н.Н. О влиянии экологической обстановки на здоровье человека в условиях крупного города. /Сб.: «Экология человека» (матер. Всеросс. конф. с междунар. участ. «Биологические аспекты экологии человека»). Архангельск. 2004. Т.2. С. 260-261.

бО.Щепин В.О., Аляветдинов Р.И., Зиатдинов В.Б., Петручук О.Е. Организация службы по предупреждению профессиональных заболеваний в крупном промышленном городе. //Ж. «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины». М. 2004. №3. С. 24-26.

51. Аляветдинов Р.И., Петручук О.Е., Щепин В.О. Обеспечение профилактики профессиональных заболеваний экономически активному населению. /Под редакцией академика РАМН О.П. Щепина/. Казань. 2004.307 с. (Монография).

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать

Зак. № И-• Цена договорная

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел. 917-04-74

1122 26 6

РНБ Русский фонд

2005-4 20492

Актуальность проблемы. Здоровье населения является важнейшим компонентом экономического, социального и культурного развития нации. Сохранение здоровья нации, которое в значительной степени определяется трудовым потенциалом населения, — важнейшая государственная задача любой страны. Именно экономически активная часть общества является основой для создания социально-экономического благополучия населения. Здоровье работающих является одним из важнейших условий высокой производительности труда, и, как результат, залогом повышения благосостояния и устойчивого социально-экономического развития страны. Утрата здоровья и трудоспособности работающих - это проблема медицинская, социальная, экономическая и демографическая. Этим объясняется насущность проблемы охраны здоровья экономически активного населения.

В конце XX века в общественном здоровье населения России отмечался целый ряд негативных тенденций, явившихся результатом экономических трудностей переходного периода. Эти тенденции характерны и для Республики Татарстан, где негативная динамика отличает практически все основные характеристики здоровья населения. В Республике Татарстан увеличение уровня общей смертности населения наметилось уже в 1960-х годах, с 1988 г. началось снижение рождаемости и с 1993 г. число умерших стало превышать число родившихся. Значительное уменьшение внешнего миграционного процесса привело к тому, что с 2000 г., несмотря на некоторый рост рождаемости, наблюдается уменьшение численности постоянного населения республики, отмечено его сокращение за последние 3 года на 23,1 тыс. человек [108]. Введение в начале 1990-х годов новых условий хозяйствования с использованием принципов з рыночной экономики, недостаточный объём финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью, переход к оказанию медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования, введение платных медицинских услуг, появление лечебно-профилактических учреждений с разными организационно-правовыми формами негативным образом отразились на здоровье большинства социальных групп населения г. Казани, в том числе лиц, работающих в условиях постоянного воздействия опасных и вредных производственных факторов (ОиВПФ) и больных профессиональными заболеваниями.

Организация профилактической медицинской помощи работающим во вредных условиях труда по производственному принципу создает значительные возможности для сочетания профилактической и лечебной работы, для ранней диагностики профессиональных болезней, в которой особая роль принадлежит профилактическим осмотрам работающих. Динамическое наблюдение за здоровьем работающих является центральным звеном в работе профилактической медицины, когда охватывается вся группа рабочих данной профессии и данного производства. Профилактические медицинские осмотры и больных, и здоровых взаимосвязаны и представляют собой единый процесс. В их содержании нет различий, изменяется лишь соотношение различных элементов. Цель медицинской профилактики работающих во вредных условиях труда — обеспечить высокий уровень физического и психического здоровья и трудоспособности, создать устойчивость к неблагоприятным факторам производственной среды путем проведения широкого круга индивидуальных и общих профилактических мероприятий. Ее эффективность обеспечивается единством лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и социально-экономических мероприятий. Широкое понимание задач профилактической медицины является основой организационно-управленческих и технологических моделей при создании системы профилактических медицинских мероприятий в условиях крупного индустриального центра, каким является Казань. Создание данной системы, как одной из социально-экономических структур медицинского обеспечения работающих, является действенным механизмом формирования службы медицинской профилактики на территориальном уровне [356, 359].

В условиях Казани — крупного промышленного центра Республики Татарстан и Российской Федерации — серьезной остается проблема качества проведения профилактических медицинских осмотров (ПМО), учитывая что у каждого четвертого больного хроническое профзаболевание было диагностировано при обращении за медицинской помощью. Сохраняется высокая доля больных с профзаболеваниями, диагностированными в поздних стадиях. Однако, менее половины специалистов центральных районных больниц прошли подготовку по профпатологии [13]. Это обусловливает необходимость разработки новых форм медицинского обеспечения работающих во вредных условиях труда и реабилитации больных профессиональными заболеваниями, создает предпосылки для реформирования системы профилактической медицины в условиях г. Казани.

Целью исследования явилась разработка территориальной организационно-технологической модели системы профилактических медицинских мероприятий, обеспечивающих охрану здоровья работающих в контакте с опасными и вредными производственными факторами и больных профзаболеваниями в условиях крупного промышленного города.

Задачи исследования предусматривали:

1. Оценку социально-экономических условий, экологической, санитарно-гигиенической обстановки и условий труда работающих в г. Казани.

2. Изучение в динамике за десятилетний период (1994 - 2003 гг.) медико-демографической ситуации, профессиональной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в г. Казани.

3. Проведение комплексной оценки организации медицинской помощи работающим в контакте с ОиВПФ и больным профессиональными заболеваниями в г. Казани в условиях реформирования российского здравоохранения.

4. Создание нормативно-правовой базы профилактической медицинской службы крупного промышленного города по обеспечению работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями.

5. Создание и внедрение организационно-управленческой модели медицинской профилактической службы по охране здоровья работающих во вредных условиях труда и больных профессиональными заболеваниями в условиях крупного промышленного города.

Научная новизна и теоретическая значимость. За десятилетний период (1994 - 2003 гг.) в г. Казани на основе комплексных социально-гигиенических и клинико-эпидемиологических исследований проведена научная оценка состояния городской и производственной среды и общественного здоровья и выявлены ОиВПФ, обуславливающие риски и производственно-обусловленную патологию в условиях крупного промышленного центра Республики Татарстан.

Впервые на региональном уровне в условиях реформирования российского здравоохранения разработана нормативно-правовая база и создана территориальная трехуровневая организационно-технологическая модель профилактической медицинской службы, обеспечивающая охрану здоровья работающих с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями.

Впервые разработан перечень мероприятий по совершенствованию структуры профилактической медицинской службы территориального уровня, обеспечивающий обратную связь с федеральными, региональными и муниципальными органами управления практическим здравоохранением, а также другими учреждениями и ведомствами, занимающимися охраной здоровья работающих.

Впервые в условиях крупного промышленного города разработана система организации медицинской профилактической службы, позволяющая обеспечить интеграцию всех медицинских учреждений разной формы собственности и координацию их деятельности с учетом особенностей региональной системы здравоохранения.

Практическая ценность работы состоит в том, что на основании полученных данных разработана научно обоснованная организационно-управленческая технология по созданию на территориальном уровне системы единой профилактической медицинской службы. Внедрение данной технологии обеспечило эффективность предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в контакте с ОиВПФ и диспансеризацию больных профессиональными заболеваниями.

Научно обоснованы основные концептуальные направления и подходы в реструктуризации медицинских учреждений и служб города и созданы на базе территориальных ЛПУ подразделения, обеспечивающие принципиально новый порядок проведения профилактических мероприятий работающим в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями на основе вновь разработанных и утвержденных методических рекомендаций и нормативно-распорядительных документов.

Научно обоснованы и внедрены в систему практического здравоохранения г. Казани методические рекомендации по проведению профилактических медицинских осмотров и организации медицинской службы по обеспечению работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями на муниципальном уровне. Внедрение методических материалов в практическое здравоохранение позволило унифицировать и повысить качество и уровень медицинской и экспертной деятельности специалистов-профпатологов.

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в условиях крупного промышленного города» (2002 г.) и «Об организации профпатологической службы в крупном городе» (2003 г.), а также использованы в ряде инструктивно-распорядительных и нормативно-методических документов Администрации и Управления здравоохранением г. Казани, ГЦПП и базовых территориальных (районных) ЛПУ в г. Казани. Всего 25 документов.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии и в медицинских учреждениях ряда субъектов Российской Федерации.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на международных, всероссийских, региональных и отраслевых конференциях, симпозиумах и семинарах: Республиканской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения», (Казань, 1997); Научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика социально-значимых заболеваний - основа реформирования системы здравоохранения в

России» (Казань, 1998); Юбилейной региональной конференции «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением» (Казань, 2001); Региональной научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2002); Научно-практической конференции «Состояние здоровья медицинских работников: профессиональные факторы риска, оптимизация условий труда» (Хабаровск, 2003); Выездном заседании Межведомственного научного Совета РАМН и научно-практической конференции «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Ростов-на-Дону, 2003); ll-ом и Ш-ем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003; Москва, 2004); Всероссийском постоянно действующем научно-техническом семинаре «Экологическая безопасность регионов России и риск от техногенных аварий и катастроф» (Пенза, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях» (Санкт-Петербург, 2003); II Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (Пенза, 2003); Международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (Москва, 2004), XXXIX Научно-практической конференции «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Экология человека: концепция факторов риска, экологической безопасности и управления рисками» (Пенза, 2004), Всероссийской конференции с международным участием

Биологические аспекты экологии человека» (Архангельск, 2004); межотдельческих научных конференциях НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (Москва, 2003) и ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2004).

По теме диссертационного исследования опубликован 51 научный труд, в т.ч. монография, две методические рекомендации и статьи в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты оценки в динамике за десятилетний период (1994 -2003 гг.) показателей общественного здоровья населения в Республике Татарстан и в г. Казани, уровней и тенденций в изменении общей и профессиональной заболеваемости, трудопотерь, хронизации и инвалидизации работающих вследствие профпатологии и, как результат, смертности экономически активного населения в условиях крупного промышленного города.

2. Анализ и комплексная оценка основных факторов риска развития профессиональной патологии вследствие негативного воздействия внешней и производственной среды на работающих и особенно лиц, постоянно контактирующих на своих рабочих местах с опасными и вредными веществами и производственными факторами, и оценка высокой затратности и недостаточной эффективности деятельности медицинских подразделений и служб практического здравоохранения г. Казани в сложных экономических условиях по профилактике профпатологии работающих.

3. Методологические подходы и принципы медицинского обеспечения экономически активного населения по предупреждению профессиональных заболеваний, совершенствование структуры и управления деятельностью профпатологической службы в условиях г.

Казани, обеспечивающей формирование трехуровневой системы организации и оказания медико-социальной помощи на местном (объект), муниципальном (район) и общегородском (областном) уровнях с четким распределением организационно-структурного построения и выполнения функций.

4. Структурно-функциональная модель общегородского центра профессиональной патологии (ГЦПП) и районных отделений профилактики, созданная с учетом объемов, мощности и специфики производственных комплексов в г. Казани, а также сложившейся системы и инфраструктуры учреждений практического здравоохранения города и наличия оздоровительных учреждений, обеспечивающая медицинскую помощь экономически активному населению для профилактики -профпатологии и реализации медико-социального обслуживания и реабилитации больных профессиональными заболеваниями.

5. Совершенствование под эгидой ГЦПП г. Казани функциональных обязанностей врачей-специалистов врачебных комиссий (выездных бригад) и базовых территориальных ЛПУ и деятельности других учреждений и ведомств, занимающихся охраной труда на региональном уровне, основанное на методических рекомендациях по проведению медицинских осмотров и организации профилактической службы по медицинскому обеспечению работающих в контакте с ОиВПФ в условиях крупного промышленного города.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы и официальных источников, характеристики организационно-методического, управленческого и программного обеспечения исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 462 источника

ВЫВОДЫ:

1. Анализ и оценка состояния здоровья работающих за длительный период (1994 - 2003 гг.) в г. Казани, где сосредоточено более трети всех производств Республики Татарстан, а удельный вес города по числу работающих в разных отраслях промышленного производства достигает 36 - 52%, выявили неблагополучные тенденции медико-демографических процессов: показатель общей смертности населения за последнее десятилетие составил 13,5 на 1000 населения в 1994 г. и 14,5 — в 2003 г., соответственно; рождаемость снизилась с 9,1 на 1000 населения в 1994 г. до 7,9 — в 2001 г.; коэффициент отрицательного естественного прироста вырос с 1,9 на 1000 населения в 1993 г. до 4,3 — в 2003 г.; регрессивный тип возрастной структуры населения, при котором удельный вес лиц пенсионного возраста стал больше на 5,6%, по сравнении с удельным весом (15,7%) детского и юношеского населения до 17 лет, включительно; рост общей заболеваемости взрослого населения по обращаемости (с 87990 больных на 100 тыс. в 1993 г. до 91350 — в 2003 г.); с 1994 года увеличение на 84% показателя врожденных аномалий, пик которого пришелся на 2002 г. и составил 11,8 на 1000 детского населения.

2. К причинам ухудшения здоровья работающих в контакте с ОиВПФ и других контингентов населения в г. Казани следует отнести неблагоприятные санитарно-гигиенические условия внешней среды и условия труда в процессе производства. В 2003 г. к общему числу занятых рабочих в отрасли, удельный вес работающих в контакте с ОиВПФ составил: 19,5% — в промышленности; 8,7% — на транспорте; 7,1% — в строительстве, 3,5% — в организациях связи. За последнее десятилетие в структуре причин смерти лиц трудоспособного возраста, доля которых в 2003 г. составила 29% от общего числа умерших, произошли заметные изменения. В 1994г. ведущие ранговые места занимали травмы и несчастные случаи (37,1%), болезни системы кровообращения (31,0%) и злокачественные новообразования (17,0%), в 2004 г. на первые место вышли болезни системы кровообращения (более 35%), на второе — травмы, отравления и несчастные случаи (29,7%). Именно эти болезни определяют динамику смертности трудоспособного населения г. Казани. Мужчины составляли 4/5 всех умерших в трудоспособном возрасте; 40,4% среди них умирали от травм и отравлений, а 35,4% — от заболеваний сердечно-сосудистой системы.

3. Сравнительный анализ производственного травматизма по отраслям производства показывает, что первое место принадлежит машиностроению (81,0%), общая доля других промышленных отраслей составляет 17,5%, на транспорте — 1,5%. Ведущее влияние в этиологии профессиональной патологии сохраняли ОиВПФ как физической (вибрация, шум, разного рода излучения и др.), так и химической (в основном промышленные аэрозоли и др.) природы, общая доля которых составляла, соответственно: 83% в 1994 - 1998 гг. и 74,6% в 1999 - 2004 гг. По степени убывания ведущие ранговые места занимали: вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость (62,8%), заболевания органов дыхания (17,4%), заболевания опорно-двигательного аппарата (11,1%) и др., при этом в 25,2% случаев в 2002 году хронические профзаболевания были диагностированы при обращении за медицинской помощью. Сохраняется высокая доля больных с профзаболеваниями, диагностированными в поздних стадиях в 1999 - 2001 гг. — 25,2%. В 2002 г. увеличился удельный вес профессиональных заболеваний и отравлений со стойкой утратой трудоспособности — 23,8% (соответственно, в 1999 г. — 18,6%; в 2000г.

29,5%; в 2001 г. — 20,3%).

4. Установлены основные закономерности формирования первичной инвалидности у работающих в контакте с ОиВПФ, среди которых мужчины составляют более 70%, а показатель первичного выхода на инвалидность с 1999 г. по 2004 г. вырос на 18%. В 1999 -2004 гг. были признаны инвалидами 260 человек, из них: инвалидами 1-й группы — 2 пациента, 2-й группы — 63 пациента (32,6%) и 3-й группы

128 человек (66,3%). Анализ уровня первичной инвалидности вследствие отдельных нозологических форм болезней показал, что состояние условий труда на рабочих местах наиболее полно отражает производственный травматизм и острые отравления пациентов (с 1998 г. по 2004 г. число этих случаев возросло с 9412,9 до 10661,3 на 100 тыс. населения, соответственно). В 2002 г. показатель первично признанных инвалидами среди работающих составил 84,7 на 10 000 населения.

5. Основными факторами возникновения профессиональной патологии в г. Казани являются: несовершенство технологического оборудования (26,0%), технологических процессов (44,3%), санитарно-технических установок (14,3%), нарушение правил техники безопасности (5,0%), отсутствие и неприменение средств индивидуальной защиты (1,2%) и прочие (9,1%). Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась на предприятиях авиационной промышленности — 76,9%, машиностроения — 5,5 %, химической — 3,0%, строительства — 2,6% и приборостроения — 2,5%. В этой ситуации многократно возрастает роль организации медицинской службы по профилактике профессиональных заболеваний, в целом, и медицинских осмотров — как механизма управления здоровьем работающих, — в частности. Существующие формы медицинского обслуживания работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями недостаточно эффективны, а ответственные за медицинскую профилактику территориальные учреждения и службы не способны реализовать действующие нормативно-правовые акты федерального значения, направленные на предотвращение профзаболеваний и сохранение общественного здоровья.

7. Состояние здоровья населения в г. Казани, уровни и тенденции общей и профессиональной его заболеваемости, значительные трудопотери, высокая инвалидизация и смертность лиц, контактирующих с ОиВПФ, сравнительно высокая затратность и недостаточная эффективность медицинской помощи и ряд других негативных тенденций диктуют необходимость изменения концептуальных подходов в обеспечении качества медицинской профилактики: общедоступность всех видов медицинской помощи на местном (объект, предприятие), муниципальном и общегородском уровнях. Участие ГЦПП в контрольно-разрешительной системе предполагает создание условий для получения медицинской помощи работающим вне зависимости от места работы и проживания.

8. Под эгидой Управления здравоохранением г. Казани разработаны и внедрены в практику первоочередные меры по различным аспектам медико-профилактического обеспечения работающих. Создана нормативно-правовая база, обеспечивающая эффективную медицинскую помощь работающим в контакте с ОиВПФ и больным профессиональными заболеваниями в условиях крупного промышленного города.

9. Медицинское обеспечение населению города осуществляют 99 лечебно-профилактических учреждений городского Управления здравоохранением г. Казани и 28 республиканских ЛПУ, расположенных в черте города. В городских ЛПУ организованы 20 специализированных центров, оказывающих высококвалифицированную помощь. Медицинская помощь на рабочих местах оказывалась для 119 369 работающих на 91 предприятии (по состоянию на 01.01.2004 г.). Число специалистов, непосредственно оказывающих медицинскую помощь на предприятиях, выросло до 122 врачей и 213 фельдшеров. Периодическими медицинскими осмотрами ежегодно охватывали 34465 работающих в контакте с вредными и опасными производственными факторами.

10. Совершенствование системы медицинской профилактики в г. Казани с 1998 г. осуществлялось поэтапно, начиная с внедрения трехуровневой, вертикальной организационно-управленческой системы профпатологической службы. Координирующую работу по реализации медицинских профилактических осмотров осуществлял городской Центр профессиональной патологии (ГЦПП). Для улучшения организации медицинских профилактических осмотров Управлением здравоохранения города была разработана и внедрена базовая организационно-технологическая модель обеспечения медицинской помощью работающих в контакте с ОиВПФ и больных профессиональными заболеваниями. Для этого муниципальные органы здравоохранения в каждом районе города определили базовые территориальные ЛПУ, ответственные за проведение профилактических медицинских осмотров работающим.

11. Разработанная система организации и проведения ПМО обеспечила: регулярность и своевременность их проведения и плановость участия предприятий и ЛПУ; увеличила процент охвата рабочих периодическими медицинскими осмотрами; преемственность в работе между проводящими по территориально-участковому принципу ПМО лечебно-профилактическими учреждениями и Городским центром профессиональной патологии; для ЦГСЭН первого уровня управления облегчение в проведении контроля за выполнением рекомендаций медицинских комиссий, указанных в заключительных актах ПМО; уменьшение вероятности возможных юридических разбирательств между базовыми ЛПУ, работниками и работодателями; ускорение перехода от комиссионного (бригадного) метода проведения медосмотров к проведению ПМО с обязательным участием врачей общей практики и/или участковых терапевтов.

Внедрение организационно-технологической модели профилактических медицинских мероприятий в практическое здравоохранение обеспечило повышение эффективности медицинской помощи работающим в контакте с ОиВПФ и профессиональными заболеваниями в условиях крупного промышленного центра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Результаты анализа и оценки состояния общественного здоровья населения г. Казани за период с 1991 по 2004 годы, его экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия целесообразно учитывать ведомствам Республики Татарстан, занимающимся проблемами здоровья населения, при разработке организационно-законодательного, нормативно-правового и информационно-издательского обеспечения медицинской профилактики в современных условиях.

2. Результаты углубленного системного анализа профессиональной заболеваемости работающих в контакте с ОиВПФ в г. Казани желательно использовать в качестве информационной базы для органов социальной защиты населения и органов здравоохранения Республики Татарстан при определении основных направлений реализации государственной политики с целью предотвращения профессиональной патологии работающих, особенно среди лиц, постоянно контактирующих на своих рабочих местах с опасными и вредными производственными факторами. Эти данные могут стать базовыми на уровне Правительства Республики для разработки конкретных программ реабилитации и социальной защиты трудящихся, получивших инвалидность на производстве.

3. При разработке федеральных и региональных целевых программ реабилитации и социальной защиты работающих в контакте с ОиВПФ необходимо предусматривать весь комплекс мероприятий, включая прямую медицинскую помощь местных органов здравоохранения, различные виды ухода, удовлетворение потребности в трудовом устройстве, в профессиональной реабилитации, в социальной помощи и социальной защищенности, в реализации социально-бытовых услуг в разных приспособлениях для быта, в создании сети медико-психологической коррекции и других видов помощи лицам, получивших инвалидность на производстве.

4. Органам социальной защиты населения, регионального и муниципального здравоохранения при реализации программ информационного обеспечения качеством реабилитационного процесса инвалидов производства важно направить усилия на медицинскую профилактику массовых профессиональных заболеваний, особенно на инвалидность вследствие болезней системы кровообращения лиц трудоспособного возраста.

5. Городскому центру профессиональной патологии под эгидой Управления здравоохранением г. Казани целесообразно разработать программы по развитию профильного медицинского обслуживания больных, получивших инвалидность вследствие воздействия наиболее значимых опасных и вредных производственных факторов, с учетом более полного использования возможностей городской медицинской инфраструктуры, реабилитационных и восстановительных диспансеров, профилакториев и местных санаториев. Рекомендуется разработать и внедрять целевые программы профилактики наиболее значимых для города профессиональных заболеваний промышленных рабочих и других контингентов трудящегося населения, формирования здорового образа жизни, стимулирования медицинской и других видов активности в зависимости от социального и физиологического статуса данного контингента работающих.

6. Городскому центру профессиональной патологии совместно с Управлением здравоохранения г. Казани при разработке и внедрении программ медицинской профилактики профессиональных заболеваний городских контингентов населения желательно акцентировать внимание на повышение уровня информированности врачей территориальных базовых ЛПУ относительно новых концептуальных подходов в определении инвалидности и реабилитации, содействовать совместной работе муниципальных ЛПУ и других медицинских учреждений города с городским Центром профессиональной патологии с целью обеспечения мониторинга за профессиональной заболеваемостью трудящихся и реабилитацией инвалидов.

7. Разработанные методологические и организационно-управленческие принципы профилактики профессиональной заболеваемости работающих в контакте с ОиВПФ могут быть использованы территориальными органами здравоохранения и социальной защиты населения в прилегающих субъектах Приволжского федерального округа и в других регионах Российской Федерации.