Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-статистические закономерности профессиональной заболеваемости, пути оптимизации профпатологической помощи (по материалам Республики Татарстан)

На правах рукописи

БЕРХЕЕВ ИЛЬДАР МАНСУРОВИЧ

МЕДИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (по материалам Республики Татарстан)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ, 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Яруллин Амур Хайруллович доктор медицинских наук, доцент Гильманов Анас Анварович

Ведущее учреждение Нижегородская государственная медицинская академия

Защита с о с ^А^ ¿¿¿^¿¿е^/Ц?2004 г. в в н а заседании

диссертационного совета Д г 208.034. 02? Казанского государственного медицинского университета по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 496).

Автореферат разослан

_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И. Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Реструктуризация и изменение организационно-правовых форм предприятий привели к спаду производства, росту явной и скрытой безработицы. Ухудшаются условия труда, ради получения быстрой прибыли применяются устаревшие и опасные производственные технологии, снижаются уровень и качество контроля за соблюдением установленных правил и требований (Измеров Н.Ф., 2000, 2001, 2002, 2003; Онищенко Г.Г., 2002, 2003; Шевченко Ю.Л., 2002).

Изменилась законодательная и нормативная правовая база. С 1992 г. уровень социальной защиты больных и инвалидов по профессиональным заболеваниям стал существенно выше, чем работающего населения. Это обусловило рост мотивации к получению статуса профбольных и инвалидов и привело к росту государственных затрат не на реструктуризацию и обновление производства, а на социальные выплаты пострадавшим (Сквирская Г.П., 2000, 2001).

С вступлением в действие с 2000 г. Федерального закона № 125 «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» полностью изменилась система и порядок возмещения ущерба пострадавшим. Вместе с тем, расширились возможности для более четкой организации медико-социальной помощи работающим и контроля за этой деятельностью. Закон принципиально изменил систему медико-социальной защиты больных и инвалидов по причине профессиональной заболеваемости. Одновременно выявились многочисленные проблемы межведомственного характера, требующие разработки необходимой нормативной базы (Тарасова Л.А., 2002).

Уровни зарегистрированной в России профессиональной заболеваемости (ПЗ) не отражают истинной ситуации (Радионова Г.К. и соавт., 1999 г.; Измеров Н.Ф., 2001). Сравнение ее с уровнями в экономически развитых странах показывает, что число ежегодно регистрируемых больных составляет немногим более 10 тыс. человек, тогда как в США, где значительно лучшие условия труда, ежегодно регистрируется около 190 тыс. новых случаев. Неполное выявление больных с профессиональными заболеваниями связано как с несовершенством законодательства по охране труда, так и с недостатками лечебно-диагностической и профилактической работы среди трудящихся (Стуколова Т.И., Сквирская Г.П., 2001).

Вероятно, это следствие того, что формирование современной системы медицины труда и одного из ее важнейших разделов - профпатологии находится на этапе развития и совершенствования. Приказ МЗ и МП РФ от 23.06.94 г. № 130 позволил реорганизовать профпатологическую службу. Врачебная специальность «профпатолог» получила юридический статус (приказ МЗ и МП РФ от 16.02.95 г. №33).

Основным инструментом выявления профессиональных заболеваний являются периодические медицинск ""ясмыс

практическими врачами медицинских

как

правило, носят формальный характер. Отсюда актуальной остается задача повышения эффективности ПМО.

Таким образом, в сложившихся социально-экономических условиях остро возникла необходимость разработки теоретических и практических основ совершенствования медицинского обеспечения работающих, развития и формирования профпатологической службы как единой системы медицинской помощи. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения медико-статистических закономерностей и правовых аспектов профессиональной заболеваемости работающих разработать предложения по оптимизации организации профпатологической службы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить закономерности профессиональной заболеваемости с учетом влияния вредных и неблагоприятных факторов производственной среды.

2. Провести анализ состояния профпатологической службы в Республике Татарстан.

3. Проанализировать проблемы перехода от цехового принципа медицинского обеспечения к системе обслуживания по территориальном}' принципу.

4. Проанализировать правовые проблемы, возникающие при постановке диагноза профессиональное заболевание.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации профпатологической службы на региональном уровне.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе анализа деятельности территориальных медицинских учреждений и профпатологической службы вскрыты причины несовершенства функционирующей системы охраны здоровья работающих. Проведен анализ конфликтных ситуаций, имеющих место в работе центра профпатологии. Разработаны и научно обоснованы требования к организации медицинской помощи работающим во вредных и неблагоприятных условиях. На основании обобщения многолетнего опыта работы центра профпатологии МЗ РТ предложены приоритетные направления деятельности регионального профцентра в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи работающим. Разработана и используется в работе центра профпатологии автоматизированная информационная система «Регистр больных профессиональными заболеваниями в Республике Татарстан».

Проведен научный анализ состояния здоровья работающих по показателям профессиональной заболеваемости с определением сё уровней по отраслям экономики и предприятиям, территориям РТ, полу, возрасту, стажу работы во вредных и опасных условиях труда. Показана структура и динамика профессиональной заболеваемости.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования позволили разработать алгоритм для создания автоматизированной информационной системы (АИС) «Регистр больных профессиональными заболеваниями в РТ». АИС позволяет организовать постоянный и полный учет всего контингента больных с профессиональной патологией, осуществлять статистическую обработку и оперативный анализ материала. Подготовлено техническое задание по созданию компьютерной версии эпикриза истории болезни больного с профессиональным заболеванием.

Материалы исследования использованы в информационных письмах № 01-03/94 от 11.01.2001 г. «О состоянии и мерах по профилактике профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан», «О состоянии профессиональной заболеваемости в РТ в 2001 г.».

Материалы диссертации используются в учебном процессе при ведении цикла лекций тематического усовершенствования «Профпатология» факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов на кафедре биомедицинской этики и медицинского права Казанского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенностями динамики и структуры профессиональной заболеваемости в РТ являются ее недоучет, высокие уровни ПЗ в отдельных отраслях промышленности.

2. Усилия по оптимизации профпатологической службы в Республике Татарстан должны быть направлены, прежде всего, на повышение качества профилактических медицинских осмотров и совершенствование механизмов ее правового регулирования.

3. Изменения с 1992 г. законодательной и нормативно-правовой базы привело, с одной стороны, к повышению социальной защиты больных с профессиональными заболеваниями, а с другой, к росту необоснованной мотивации получения статуса профессионального больного или инвалида.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию организации профпатологической службы в РТ (Казань, 1999), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию высшего медико-профилактического образования в России (Казань, 2001), на международном симпозиуме «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» (Казань, 2001), на научно-практической конференции «Современные методы исследования в медицине и фармации» (Казань, 2002), на VII научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2002), на I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002), на научно-практической конференции «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Шахты, 2003), на II Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003), городской конференции по гигиене труда и профпатологии (Казань, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации доложены в 13 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методам исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, практических рекомендаций, выводов, списка использованной литературы. Текст изложен на 208 страницах, иллюстрирован 40 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы содержит 286 источников, из них 208 отечественных и 78 иностранных авторов.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились в Республиканском центре профпатологии. Этапы, объекты исследования, основные методы приведены в табл. 1.

Изучение профессиональной заболеваемости (ПЗ) осуществлялось в соответствии с методическими подходами, разработанными в медицине труда (Радионова Г.К. с соавт., 1990, 2002; Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г., 2002).

Анализ динамики и структуры ПЗ проводился по данным годовых отчетов центра профпатологии МЗ РТ и ФГУ «ЦГСЭН в РТ». До 1980 г. сведения о профессиональной заболеваемости были закрытыми. С 1964 по 1980 гг. анализ ПЗ проведен по данным отделения профпатологии городской больницы № 12. С 1981 по 2002 гг. профессиональная заболеваемость проанализирована по данным ФГУ «ЦГСЭН в РТ».

Нами разработан регистр лиц, имеющих профессиональные заболевания. Создано программное обеспечение ввода, контроля информации, формирование информационной базы и ее актуализации, а также расчета регламентных таблиц. Программный комплекс обеспечивает обработку информационных баз данных и кодификаторов: регистрацию профбольных; динамическое наблюдение за течением и исходами профессиональных заболеваний; учет результатов освидетельствования в бюро МСЭ; ввод и корректировка информации по первичной документации профцентра и по отчетным формам; поиск в базе данных необходимой информации о профбольных по различным запросам; выдача информации из базы данных на печатающее устройство по выходным формам.

Для регистра была разработана форма учета профессионального больного, обследованного в центре профпатологии, включающая 17 пунктов.

Кроме того, подготовлены отчеты по регистру больных с профессиональной патологией (только по первичным случаям).

Профессиональные заболевания были проанализированы по годам: отраслям экономики, предприятиям; территориям; полу; возрасту: 20 - 29; 30 - 39, 40 -49, 50 - 59, 60 лет и >; стажу работы: до года, 1 - 4, 5 -9, 10 - 14, 15 - 19, 20 -24, 25 - 29, 30 лет и >; диагнозам (группы заболеваний).

Характеристика условий труда проводилась на основании анализа данных ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в РТ» за 1993 - 2002 гг., санитарно-гигиенических характеристик условий труда территориальных ЦГСЭН.

Таблица 1

Этапы и методы исследования_

Этапы исследования Объект исследования Основные методы

Характеристика условий труда в РТ Данные ФГУ «ЦГСЭН в РТ» за 1993-2002 гг. Аналитический обзор

Характеристика условий труда работников отдельных профессий И 97 санитарно-гигиенических характеристик условий труда Статистическая обработка по основным профессиональным группам

Профессиональная заболеваемость в РТ 1462 истории болезни больных с первично установленными профессиональными заболеваниями Создание АИС «Регистр больных профессиональными заболеваниями в РТ». Статистическая обработка по годам

Состояние профпатологической службы Этапы развития профпатологической службы. Структура профпатологической службы в РТ. 10 годовых отчетов Республиканского центра профпа-толопш, оценка госпитальной заболеваемости, организационно-методической работы. 135 заключительных отчетов по организации и проведению профилактических медицинских осмотров 46 протоколов проверок оказания первичной медицинской помощи, полноты и качества проведения ПМО в 10 районах и 3 городах РТ за 1999-2003 гг. 46 конфликтных ситуаций, имевших место в работе профцеитра Исторический метод. Описание. Аналитический обзор организации и проведения ПМО. Аналитический обзор. Статистическая обработка. Аналитический обзор. Статистическая обработка. Аналитический обзор. Статистическая обработка.

Правовые аспекты мсжвсдо мстве нной координации по вопросам профессиональной заболеваемости Законодательная и норма-тнвно-правовая база охраны здоровья работающих во вредных условиях труда Монографическое описание

При анализе состояния профпатологичсской службы в РТ были проведены медико-статистические исследования организации медицинского обеспечения работающих во вредных условиях труда в учреждениях первичного звена здравоохранения общелечебной сети. Для этого проанализированы отчеты 45 территорий РТ за 2000-2002 гг. по организации и проведению периодических медицинских осмотров (ПМО), а также результаты комплексных проверок 10 районов и 3 крупных городов РТ. Кроме того, изучен опыт проведения высокоуровневых медосмотров. Проведен анализ 46 конфликтных ситуаций, имевших место в работе центра профпатологии.

При статистической обработке материалов и анализе результатов исследований были использованы традиционные статистические методы (расчет средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей.

Комплексное использование современных гигиенических, социально-гигиенических, статистических методов исследований позволило решить поставленные задачи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ динамики и структуры профессиональной заболеваемости в РТ показал следующее: в 1964 - 2002 гг. было диагностировано 5701 случаев профессиональных заболеваний и отравлений, из них 5272 случая хронической патологии (92,5%) и 429 случаев острых отравлений (7,5%). Число ежегодно устанавливаемых профзаболеваний было неравномерным. С 1964 по 1970 гг. в среднем выявлялось по 185 случаев в год, с 1971 по 1980 гг. - 124 случая. Наименьшее число ПЗ диагностировалось в 1981 - 1990 гг. и составляло в среднем 98 случаев в год. Наибольшее число впервые диагностированных ПЗ было в период 1991-2000 гг. (по 190 случаев в год). В 1964-1970 гг. отмечался наибольший удельный вес острых отравлений (13%), наименьший - в период с 1991 по 2000 гг. (4%).

Отмечается достоверное уменьшение частоты острых профессиональных отравлений (рис. 1) за период 1991-2000 гг. по сравнению с 1964-1971 гг. (р< 0,02). X2 =5,21

В первой половине анализируемого периода (1964 - 1980) среди профессиональных заболеваний преобладали вибрационная болезнь (48,9%). заболевания органов дыхания (27,5%), а также хронические интоксикации (7,8%). В 1981 - 2000 гг. чаще диагностировалась вибрационная болезнь (41,2%), значительно увеличилось число больных с нейросенсорной тугоухостью (29,8% против 1,2%), в 1,5 раза увеличилось число больных с профессиональной патологией опорно-двигательного аппарата. Отмечается уменьшение числа случаев профессиональных заболеваний бронхолегочной системы. В последние 20 лет наблюдается значительное сокращение численности больных с хроническими отравлениями.

Что касается профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан за 1993-2002 гг., то следует отметить, что, несмотря на неблагополучное состояние условий труда практически во всех отраслях экономики, ее уровень с 1997 г. снижался и только в 2000 - 2001 гг. наметилась тенденция к его увеличению (рис. 2).

Сопоставление с показателями ПЗ по Российской Федерации показывает, что в 1993-1995 гг. не было существенных различий. Начиная с 1996 г., наблюдается достоверное уменьшение ПЗ в РТ по сравнению с таковыми показателями по РФ (р < 0,02).

-О—РГ -й-РФ

Рис. 2. Профессиональная заболеваемость в Российской Федерации и Республике Татарстан (на 10000 работников)

К)

В РТ чаще диагностировались профессиональные хронические заболевания и отравления. За анализируемый период число хронических форм составляло от 90,6 до 96.4% от общего числа профессиональных заболеваний.

Удельный вес острых отравлений и заболеваний в РТ составлял от 3.6 до 9,4%. При сопоставлении частоты острых отравлений и заболеваний с данными по РФ в отдельные годы (1994, 1995, 1997, 1998 и 2000) отмечается более высокий уровень ГО по острым формам в РТ.

Наиболее высокие показатели ПЗ регистрируются в авиационной, судостроительной и автомобильной промышленности, сельском хозяйстве.

Вместе с тем, наблюдается заметное снижение ПЗ у работающих в авиационной промышленности, что связано, прежде всего, с уменьшением численности работников. В 2001-2002 гг. отмечен рост числа профессиональных заболеваний у работников сельского хозяйства. ПЗ среди работников агропромышленного комплекса в 2002 г. составила 1,75 на 10 тыс. работающих (в 2001 г. - 2,27). В 1999 - 2000 гг. отмечались высокие показатели ПЗ у медицинских работников.

В республиканском центре профпатологии диагностируются в основном три группы профессиональных заболеваний. Это болезни от воздействия физических факторов (вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость), заболевания органов дыхания от действия промышленных аэрозолей (хронические бронхиты и пневмокониозы) и патология опорно-двигательного аппарата (ОДА), обусловленная перенапряжением (плече-лопаточные периартрозы, эпикондилезы плечевых костей, деформирующие артрозы, вегетативно-сенсорная полинейропатия, пояснично-крестцовая радикулопатия).

В структуре профессиональных заболеваний (рис. 3) первое ранговое место занимает вибрационная болезнь (33,4%). Далее следуют нейросенсорная тугоухость (27,8%) и заболевания органов дыхания (21,1 %). Четвертое место занимает патология ОДА, составившая 11,1%. Группа прочих заболеваний (6,6%) включает профессиональные инфекционные болезни медицинских работников (туберкулез, вирусные гепатиты В и С), единичные случаи других инфекционных заболеваний (ГЛПС), аллергозы.

Вместе с тем отмечается уменьшение доли вибрационной болезни в структуре первично установленных профессиональных заболеваний. Так, в 1993 г. вибрационная болезнь составляла 61,7%, а в 2002 г. - 18,7%, т.е. произошло уменьшение в 3,3 раза. Распространенность профессиональной нейросенсорной тугоухости значительно варьирует, наибольший удельный вес НСТ отмечался в 1997 г. - 44,4%. Профессиональные болезни органов дыхания в 1993 г. занимали 11,7%. в 2002 г. - 27,6% (увеличение в 2,4 раза). В 2,5 раза увеличился удельный вес патологии опорно-двигательного аппарата в структуре профессиональных заболеваний.

Заболевания

ОДА --х 11%

Прочие 7%

Нейросенсорная

ТуГ0)Х0СТЬ 28%

Заболевания органов дыхания 21%

болезнь

33%

Рис. 3. Структура и распределение профессиональных заболеваний в РТ

Анализ ПЗ в зависимости от пола показал, что 77,5% профессиональных хронических заболеваний было у мужчин. Острые профессиональные отравления и заболевания в 1993-2002 гг. также чаще диагностировались у лиц мужского пола (76,6%).

Преобладающая часть профессиональных заболеваний (нейросенсорная тугоухость, вибрационная болезнь, заболевания органов дыхания) встречались у мужчин. Так, вибрационная болезнь была у 90,0% мужчин, нейросенсорная тугоухость у 91,4%, заболевания органов у 69%. У них в 2,4 раза чаще наблюдалась патология органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей. Только заболевания опорно-двигательного аппарата, обусловленные перенапряжением, чаще отмечались у лиц женского пола (59,5%) Последнее обстоятельство связано с преобладанием женщин в таких профессиональных группах, как животноводы, штукатуры-маляры.

Группа прочих профзаболеваний была более распространена у женщин (60.4%).

У женщин чаще диагностировались хронические заболевания. Так, за период с 1993 по 2002 гг. было установлено 351 профзаболевание у женщин, среди них хронические формы составили 329 случаев (93,7%). Распределение нозологических форм было следующим: заболевания сенсомоторной системы от перенапряжения - 29.5%, болезни органов дыхания - 27,4%, вибрационная болезнь - 14,9%, нейросенсорная тугоухость - 10,6%.

Наиболее часто профессиональные заболевания как у женщин, так и у мужчин регистрируются в возрасте 40 - 59 лет. Распределение профбольных по

возрастным группам было следующим: лица в возрасте до 39 лет - 24,6%. 40 - 49 лет - 37.16%, 50 - 59 лет - 30.8% и 60 лет и выше - 7.6%.

Проанализирована профессиональная заболеваемость в зависимости от территории РТ за 1993 - 2002 гг. Наибольшее число больных с первично установленными профессиональными заболеваниями было из г. Казани (52,9%), 135 больных были жителями г. Зеленодольска (8,7% от общего числа первичных профбольных), 74 - г. Набережные Челны (4,8%). Среди районов РТ выделяются Арский (29 чел.) и Елабужский (29 чел.). Профессиональная патология не диагностировалась у жителей 4 территорий: Бавлинский, Муслюмовский, Ново-Шешминский, Спасский районы.

В соответствии с выявленной структурой и динамикой профессиональной заболеваемости в РТ представлялось целесообразным изучить особенности условий труда работающих в различных отраслях экономики, а также дать характеристику условий труда работников основных профессиональных групп. •

Воздействию вредных и опасных веществ и производственных факторов в РТ подвергаются около 300 тыс. работников, в том числе 103 тыс. женщин. В условиях, не отвечающих требованиям санитарных норм, работают 60,5 тыс. человек, что составляет 20% от численности лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов, в том числе 19,7 тыс. женщин (19,2%).

Наибольшее число лиц, работающих в условиях, не соответствующих санитарным нормам, наблюдалось в 2002 г. в следующих отраслях экономики: сельское хозяйство (13,9 тыс. человек), автомобильная промышленность (7,8 тыс. человек), химия и нефтехимия (7,7 тыс. человек), авиастроение (5 тыс. человек), нефтегазодобыча (3,3 тыс. человек), электроэнергетика (3,2 тыс. человек), строительство - (2,6 тыс. человек) и др.

В целом по РТ тяжелым физическим трудом заняты свыше 73 тыс. человек, из них 13,8% лиц в условиях, превышающих санитарные нормы.

В условиях воздействия шума работают более 62,8 тыс. человек. Воздействию локальной и общей вибрации подвергается свыше 40 тыс. человек на предприятиях авиационной и судостроительной промышленности. В условиях загазованности и запыленности работают 60 тыс. человек (строительство и стройиндустрия, предприятия химической промышленности). Повышенное пылеобразование отмечается в машиностроительной отрасли экономики.

Общее число работников сельского хозяйства, имеющих контакт с вредными веществами и производственными факторами по этой отрасли, составляет 90 тыс. человек, в т.ч. 30 тыс. женщин. В условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, трудятся 14 тыс., в т.ч. более 4,0 тыс. женщин.

На объектах агропромышленного комплекса не работают или отсутствуют системы вентиляции, недостаточно теплообеспечение производственных и санитарно-бытовых помещений. В условиях неблагоприятного микроклимата работают свыше 9,5 тыс. человек, из них 4 тыс. женщин. Тяжелым физическим трудом занято более 40 тыс. человек, в т.ч. 17.8 тыс. женщин. Вопросы

механизации трудоемких процессов в сельском хозяйстве решаются крайне медленно. Каждое третье рабочее место в агропромышленном комплексе, из числа обследованных санитарной службой в 2002 г., не отвечает по гигиеническим нормам по шуму, вибрации, каждое четвертое место - по микроклимат)', освещенности. Более 50% лиц, занятых тяжелым физическим трудом в РТ, трудятся в сельском хозяйстве.

По-прежнему неблагоприятными являются условия труда на объектах спецстроя (21,6%), электроэнергетики (23,6%), в промышленности строительных материалов (26,0%), авиационной промышленности (35,7%) и др.

В 10 наиболее крупных городах и районах РТ в контакте с вредными и неблагоприятными факторами производственной среды в 2000 г. работали 185947 человек, что составляет 62% от их общей численности, в 2001 г. - 207282 человек (66,1%), в 2002 г. - 200170 человек (65,6%).

Сопоставление численности работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда с числом первичных профбольных позволяет рассчитать профессиональную заболеваемость на 10000 работников. По республике ПЗ равнялась 4,1 - 4,9 (табл. 2). Наибольший показатель ГО наблюдался в г. Зеленодольске, который составил 15,6; 14,4 и 13,9 в 2000-2002 гг. соответственно на 10000 работников, подвергающихся воздействию вредных и опасных веществ и производственных факторов.

Таблица 2

Показатель профессиональной заболеваемости на 10000 работающих с вредными и неблагоприятными факторами производственной среды на отдельных территориях РТ

Территория 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Абс. число ПЗ на Абс. число ПЗ на Абс.число ПЗ на

первичных 10000 первичных 10000 первичных 10000

проф- работа- проф- работа проф- рабо-

больных ющих больных -ющих больных тающих

Г. Казань 53 10,9 59 10,8 50 9.3

Г. Наб. Челны 12 3,8 13 4,6 11 3,2

Нижнекамский - 0 1 0.3 2 0,5

Альмстьевский 1 0,5 - 0 - 0

Зеленодольский 18 15,6 16 14,4 16 13,9

Лениногорский - 0 3 2,6 2 2,0

Бугульминский 1 0,9 1 0,9 1 1,0

Заинский - 0 - 0 1 1.6

Азнакасвский 1 2,0 2 2,0 1 1,2

Елабужский 2 4,1 11 12,9 7 10,6

ПоРТ 122 4,1 153 4.9 126 4,1

В г. Казани показатель ПЗ был от 10,9 до 9,3 на 10000 работающих. Во втором по величине промышленном городе Набережные Челны ПЗ отмечалась в пределах 3,8; 4,6 и 3,2 на 10000 в 2000-2002 гг. В г. Нижнекамске и Нижнекамском районе число работающих во вредных условиях труда больше, чем в г. Набережные Челны, однако профессиональная заболеваемость составляет 0,3 - 0,5 на 10000 работников в 2001 и 2002 гг., а в 2000 г. среди первичных профбольных не было ни одного жителя этого города. В г. Альметьевске и Альметьевском районе можно говорить об отсутствии профессиональной заболеваемости, несмотря на значительное число работающих.

Среди территорий РТ отличается Елабужский район, в котором отмечается рост ПЗ с 4,1 в 2000 г, до 12,9 в 2001 г. и 10,6 в 2002 г. 52,9% первичных профзаболеваний, установленных в 1993-2002 гг., регистрировались у жителей г. Казани.

Нами был проведен анализ распределения по профессиям 1197 больных с профессиональными заболеваниями за 1993-2002 гг. У работников отдельных профессий одновременно диагностировались 2 и более профзаболеваний.

Обращало на себя внимание преобладание в изученной когорте рабочих вибрационных профессий, общая численность которых составила 714 человек (52,5%). В контакте с промышленными аэрозолями работали 140 человек (11,7%). Перенапряжение опорно-двигательного аппарата было отмечено у 74 работников (6,2%). Воздействию только производственного шума подвергался 81 человек (6,8%). Медицинские работники составили 40 человек (3,3%).

Среди 714 работников «вибрационных» профессий преобладали лица, имеющие контакт с локальной вибрацией - 628 человека (88,0%). Наиболее распространенной была группа сборщиков-клепальщиков, состоявшая из 273 человек (43,5%). Затем следовали полировщики, их численность составляла 131 человек (20,8%). Среди 224 работников других вибрационных профессий были 72 обрубщика, 57 сборщиков, 44 слесаря механосборочных работ, 34 жестянщика и 17 винтор)бщиков. Воздействию общей вибрации подвергались 86 механизаторов: 73 тракториста, 7 бульдозеристов и 6 экскаваторщиков. Хотелось бы обратить внимание на то, что большинство лиц «вибрационных» профессий имели контакт с шумом, превышающим предельно допустимый уровень. Полировщики, кроме того, подвергались воздействию промышленных аэрозолей смешанного состава, включающих частицы металла, наждака и абразива. С пылью имеют контакт также обрубщики и слесари механосборочных работ.

Среди 140 работающих в контакте с промышленными аэрозолями наиболее многочисленной была профессиональная группа сварщиков - 52 чел. (37,1%). Воздействию промышленной пыли подвергаются формовщики, земледелы. стерженщики литейных цехов, а также огнсуиорщики. Работники указанных профессий имеют контакт с неорганической пылью, чаще минеральной. На большинстве предприятий имеет место воздействие малофиброгенной пыли.

способствующей развитию интерстициальнои формы пневмокониозов у работников со стажем «пылевой» работы 15-20 лет и более.

Воздействию только промышленного шума подвергались в основном кузнецы, штамповщики, мотористы-испытатели, машинисты компрессорных и насосных установок, слесари, наладчики и др.

Физическое и функциональное перенапряжение верхних конечностей отмечалось у 74 человек (6,2%). По профессии это были животноводы (44 чел.), штукатуры-маляры (21 чел.) и герметизаторщики (9 чел.).

Обращает на себя внимание наличие в перечне медицинских профессий (40 чел.). Среди них были 13 врачей, 19 средних медицинских работников и 8 лиц младшего медицинского персонала.

Помимо работников приведенных профессиональных групп, в центре профпатологии обследовались и другие. Работники ряда профессий (аппаратчик, аккумуляторщик, термист, печатник, каландровщик) имели контакт с различными вредными химическими веществами. Инженерно-технические работники также подвергаются воздействию неблагоприятных факторов производственной среды. Наибольший контакт с вредными факторами имеют мастера, т.к. их рабочие места расположены непосредственно в цехах.

Для сохранения и укрепления здоровья работающих во вредных условиях труда необходима оптимизация их медико-санитарного обеспечения. Поэтому следующим этапом работы явилась оценка организации профпатологической службы в РТ.

Первые консультации больных с профессиональными заболеваниями начали осуществляться с января 1958 г. В 1959 г. были развернуты 10 коек для больных профессиональными заболеваниями на базе терапевтического отделения 12-й городской больницы. В 1962 г. там же было открыто отделение профпатологии на 40 коек. В 1989 г. был организован Республиканский центр профпатологии (приказ по Министерству здравоохранения Татарской АССР от 27.09.89 г. №519).

На базе центра профпатологии располагается курс профессиональных заболеваний кафедры гигиены, медицины труда с курсом медэкологии Казанского государственного медицинского университета, оказывающий постоянную лечебную, консультативную, экспертную и организационно-методическую помощь.

Преобладающее большинство больных, госпитализированных в центр профпатологии МЗ РТ, являются жителями г. Казани. Этот факт вполне объясним. Профпатологическая служба при ее создании была ориентирована на Казань как крупный промышленный центр. Расположение центра профпатологии в Авиастроительном районе г. Казани также было продиктовано практической целесообразностью - 76,7% от числа госпитализированных жителей столицы были работниками трех предприятий авиационной промышленности (КАПО им. СП. Горбунова, ПО КМПО, ОАО КВЗ).

Перелом наметился в 2001 г., когда число госпитализированных больных из г. Казани составило 66,0%. а в 2002 г. - 63,7%. Этом)' способствовала

целенаправленная организационно-методическая работа РЦПП во главе с МЗ РТ при содействии ФГУ «ЦГСЭН в РТ». Ежегодные проверки центральных районных больниц, начиная с 1998 г., аппаратные совещания по итогам проверок, проведение конференций, выездных семинаров-совещаний в районах республики, организация последипломного образования по профпатолопш привели в конечном итоге к лучшей информированности медицинских работников, врачей ЦГСЭН, работодателей по вопросам профпатолопш. Нельзя не отметить важную роль совместной коллегии МЗ РТ и ГК РТ СЭН (декабрь

2000 г.) в увеличении численности больных из районов РТ.

Постоянно уменьшается число районов, не направляющих больных на обследование в РЦПП. В 1993-1996 гг. их было 18-20, в 2001 г. - 3, в 2002 г. - 2.

В 1994 г. создана клинико-экспертная комиссия (КЭК) центра профпатологии, которая решает вопросы первичной диагностики профессиональных заболеваний, направления в бюро медико-социальной экспертизы, рассматривает сложные диагностические и конфликтные случаи, определяет необходимость в медицинской реабилитации.

В центре профпатологии нагрузка на КЭК значительно выше, чем в ЛПУ общелечебной сети, т.к. практически каждый случай профессионального заболевания связан с решением экспертных вопросов. КЭК профцентра ежегодно рассматривает от 234 до 1221 случая.

Ежегодно ПМО в Республике Татарстан подлежат около 220 - 250 тысяч работающих, в том числе более 30% женщин. В 2002 г. ПМО подлежало 246825 работников, в т.ч. 92252 женщины. Охват ПМО в целом по РТ составил 93,8% (в 1997 г. - 90,8%; в 1998 г. - 89,6%; в 1999 г. - 91,3%; в 2000 г. - 92,5%; в

2001 г. - 93,6%). Это означает, что 20-25 тысяч работающих в контакте с вредными и неблагоприятными факторами ежегодно не освидетельствуются на предмет пригодности в профессии.

На ПМО подозрение на профессиональное заболевание выявлено у 266 человек в 2000 г., у 1946 - в 2001 г. и 963 - в 2002 г.

Уменьшается число районов РТ, где не выявляется подозрение на профзаболевание в ходе ПМО. В 2001 г. таких районов было 15, в 2002 году -10.

После проверки ЛПУ г. Набережные Челны в 2000 г., проведения семинара-совещания стала улучшаться ситуация с качественным проведением ПМО. Если в 2000 г. выявляемость лиц с подозрением на профзаболевание составила 0.5 на 1000 осмотренных, то в 2001 г. - 29,7 и 2002 г. - 3,2. Увеличение численности лиц с подозрением на профессиональное заболевание в 2001 г. связано с качественным периодическим медосмотром, проведенным городской больницей № 2 г. Набережные Челны. Повторная проверка в 2003 г., заслушивание на совместном аппаратном совещании МЗ РТ и ФГУ «ЦГСЭН в РТ» вопроса по организации и проведению профилактических медосмотров в г. Набережные Челны привело к ожидаемым результатам. Так, за 10 лет (1993-2002 гг.) профзаболевания были диагностированы у 74 человек, а в 2003 г. - 51. Кроме того, впервые центр профпатологии принял участие в проведении

периодического осмотра работников литейного завода КамАЗа. Профпатологами осмотрено 789 стажированных рабочих, подозрение на профзаболевание установлено у 212 человек, что составило 26,9% от числа осмотренных (268,7 на 1000 чел.).

Несмотря на увеличение численности осмотренных работников сотрудниками профцентра и отдела профпатологии КГМУ, удельный вес их от числа подлежащих ПМО в целом по РТ остается низким - 3,5% в 2001 г. и 5,2% -в 2002 г. Случаи подозрения на профессиональное заболевание составляют от 2,2 до 5,7% от общего числа осмотренных работников в зависимости от предприятия.

Опыт работы отдела профпатологии КГМУ свидетельствует о возможности организации качественной системы медицинского наблюдения за работающими во вредных условиях труда. Результаты анализа качества периодических медосмотров подтверждают неполное выявление профзаболеваний большинством медицинских учреждений республики. Сотрудниками КГМУ подозрение на профзаболевание было установлено у 4,4% осмотренных работников, тогда как по РТ эта цифра составила 0,9%.

О низком качестве ПМО свидетельствуют следующие цифры. Так, в ходе периодического медицинского осмотра в 2002 г., проведенного территориальными ЛПУ РТ, выявляемость подозрений на профзаболевание составила 4,2 на 1000 осмотренных, тогда как у центра профпатологии она составила 19,0 на 1000 обследованных, у отдела профпатологии КГМУ- 27,6 (рис. 4).

30

27.6

25 -

20 -

10 -

15

О

5 -

КГМУ

РЦПП

ЛПУ

Рис. 4. Выявляемость подозрений на профзаболевание на периодических медицинских осмотрах (на 1000 обследованных).

В настоящее время в соответствии с существующими законодательными и нормативными документами сформирована структура из убеждений и организаций, курирующих вопросы обеспечения безопасных условий труда, профилактики профессиональных заболеваний, диагностики профпатологии. лечения, оздоровления работающих и реабилитации профбольных. К их числу относятся работодатели (предприятия всех форм собственности), центры Госсанэпиднадзора, медицинские учреждения, включая и центры профпатологии (Министерство здравоохранения), бюро медико-социальной экспертизы (Министерство социальной защиты), Фонд социального страхования.

В каждом подразделении предусмотрены силы и средства, направляемые на профилактику, раннюю диагностику, лечение, оздоровление и реабилитацию. Однако ведомственная разобщенность не позволяет в полной мере использовать имеющийся потенциал. У работодателя нет экономической заинтересованности в улучшении условий труда и оздоровлении работающих. Центры профпатологии являются лишь регистраторами профессиональных заболеваний. Территориальные поликлиники занимаются профилактическими медицинскими осмотрами в объеме платных услуг. Адекватный контроль за рекомендациями, изложенными в заключительном акте, в настоящее время отсутствует.

Бюро МСЭ определяет процент утраты трудоспособности и группу инвалидности, назначает программу реабилитации пострадавших.

Фонд социального страхования проводит только выплату компенсаций за «утраченное здоровье» больным с профессиональными заболеваниями.

Серьезные трудности в организации медицинского обслуживания работающих создает несовершенная нормативно-законодательная база в РФ, регламентирующая эти вопросы. Проводимая в настоящее время политика, направленная на обеспечение социальной защиты профбольных, при отсутствии финансирования мероприятий по профилактике профпатологии среди здоровых лиц и реабилитации больных с начальными признаками заболеваний создает условия, при которых выгодно иметь статус профессионального больного.

Необходимо объединение целого ряда законодательных и нормативных актов по охране здоровья работающего населения, в котором должен быть четко определен приоритет профилактической направленности деятельности по охране здоровья работников, восстановлена система этапного лечения и реабилитации профбольных. Следует отработать механизм взаимодействия заинтересованных служб и ведомств в решении вопросов профилактики профессиональных заболеваний.

Нами проведен анализ 46 конфликтных ситуаций по данным центра профпатологии РТ за период с 2000 по 2002 гг.

Наиболее распространенной причиной возникновения споров является требование больных об установлении связи их заболевания с профессией (43,2%) и несогласие обратившегося с диагнозом (17,6%). При этом 10% случаев обращений оказались обоснованными, 73,9% обратившихся являлись пенсионерами, 76,1% обратились по собственному желанию.

В 7.9% случаев больные высказали несогласие с датой установления диагноза. Связана такая ситуация с введением в действие Федерального Закона от 24.07.1998 г. № 125 «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», согласно которому размер денежной компенсации зависит от даты установления профзаболевания. Центр профпатологии работает в соответствии с приказом МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерацию), в котором указано: «датой установления острого или хронического профессионального заболевания (отравления) следует считать дату установления заключительного диагноза учреждением здравоохранения».

Как оказалось, большинство таких обращений имеют под собой основания, что подтверждает факт решения большинства таких споров в пользу заявителя (71,4% положительных решений). Пересмотры даты диагноза профзаболевания были проведены в судебном порядке (имеются решения Верховного суда РТ, Авиастроительного районного суда г. Казани). В двух случаях вопрос был решен экспертным советом профцентра после выяснения дополнительных обстоятельств.

Таким образом, рост безработицы, страх потерять работу приводит к несвоевременному обращению за медицинской помощью лиц с профессиональными заболеваниями. В то же время имеет место активное обращение в центр профпатолопш работников пенсионного возраста, а также лиц, прекративших работу во вредных условиях труда, что, безусловно, связано с повышением уровня социальной защиты больных с профессиональными заболеваниями. Все это повлекло рост мотивации к получению статуса профбольных и инвалидов и соответственно увеличению затрат на социальные выплаты пострадавшим.

Необходимо объединение целого ряда законодательных и нормативных актов по охране здоровья работающего населения, в котором должен быть четко определен приоритет профилактической направленности деятельности по охране здоровья работников, восстановлена система этапного лечения и реабилитации профбольных. Следует отработать механизм взаимодействия заинтересованных служб и ведомств в решении вопросов профилактики профессиональных заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Уровень зарегистрированной профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан не является полным. Это доказывается, во-первых, тем, что в среднем по республике у каждого четвертого больного профессиональное заболевание диагностируется уже в выраженной стадии развития, нередко приводящее к инвалидности. Во-вторых, при проведении медосмотров с выполнением полного объема необходимых обследований выявляемость профзаболеваний повышалась в десятки раз (Набережные Челны: 2000 г. - 0,5 на 1000 осмотренных. 2001 г. - 29,7).

2. В Республике Татарстан диагностируются в основном три группы профессиональных заболеваний: от воздействия физических факторов, заболевания органов дыхания от действия промышленных аэрозолей и патология опорно-двигательного аппарата, обусловленная перенапряжением. В структуре профзаболеваний первое место занимает вибрационная болезнь (33,4%), далее следуют нейросенсорная тугоухость (27,8%), заболевания органов дыхания (21,1%), патология опорно-двигательного аппарата (11,1%). Группа прочих профзаболеваний включает инфекционные болезни медицинских работников и аллергозы (6,6%).

4. Наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости зафиксированы в судостроительной (27,15 на 10000 работающих), авиационной (7,3) и автомобильной (2,44) промышленности, в сельском хозяйстве (1,75). В 1999-2000 гг. отмечались высокие показатели профессиональной заболеваемости у медицинских работников, в 2001-2002 гг. - у работников сельского хозяйства. Низкий уровень ПЗ регистрировался у работников химической и нефтехимической, нефтедобывающей промышленности, в строительстве.

4. В Республике Татарстан число промышленных предприятий, отнесенных к объектам 3-й группы (наиболее неблагополучные), несмотря на их последовательное сокращение (с 32,8% в 1997 г. до 22% в 2002 г.), остается высоким. Наиболее неблагоприятные условия труда существуют в сельском хозяйстве и на предприятиях автомобильной промышленности. Самыми распространенными факторами и условиями возникновения профессиональных заболеваний в РТ являются: несовершенство технологического оборудования (26,0%), несовершенство технологических процессов (44,3%), несовершенство санитарно-технических установок (14,3%), нарушение правил техники безопасности (5,0%).

5. Ликвидация или переход медико-санитарных частей в структуру предприятий не способствовали раннему выявлению и профилактике профессиональных заболеваний. Основной причиной такого положения является низкое качество медицинских осмотров, о чем убедительно свидетельствует разница между показателями выявляемое™ профзаболеваний бригадами специалистов-профпатологов (от 19,0 до 27,6 на 1000 осмотренных) и в среднем по Республике Татарстан (4,2 на 1000 осмотренных).

6. Существующее законодательство в большей степени, чем ранее, ориентирует работника к установке диагноза профессионального заболевания. Наиболее частыми причинами конфликтов в работе профцентра являлись требование больных установить связь заболевания с профессией (43,2%) и несогласие обратившегося с диагнозом (17,6%). При этом 10% случаев обращения оказались обоснованными, 73,9% обратившихся являлись пенсионерами, 76,1% - обратились не по направлению заинтересованных органов и лиц, а по собственному желанию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью улучшения качества медицинского обеспечения работников, имеющих контакт с вредными и опасными веществами и производственными факторами, предлагается:

1. Министерству здравоохранения Республики Татарстан:

1.1. Повысить ответственность медицинских учреждений за качество предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Внедрить систему годовых отчетов территорий Республики Татарстан по организации и проведению профилактических медицинских осмотров работников.

1.2. Проводить проверки лечебно-профилактических учреждений по организации медицинского обслуживания работников, диспансеризации больных с профессиональными заболеваниями.

1.3. Проводить аппаратные совещания совместно с ФГУ «ЦГСЭН в РТ» по выполнению действующих нормативных документов, регламентирующих медицинское обеспечение работающих в контакте с вредными и опасными веществами и производственными факторами.

1.5. Направлять в лечебную сеть информационные письма, отражающие качество оказания профпатологической помощи работающему населению.

1.6. Продолжить межведомственную координацию по вопросам здоровья работающего населения с ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в РТ», Региональным отделением Фонда социального страхования РФ по РТ, Министерством социальной защиты РТ, Министерством труда и занятости.

1.7. Выносить вопросы профилактики профессиональных заболеваний на обсуждение межведомственного совета по гигиеническому образованию и воспитанию населения при Кабинете Министров Республики Татарстан.

2. Республиканскому центру профпатологии Министерства здравоохранения

РТ:

2.1. Проводить мониторинг профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан.

2.2.Усилить организационно-методическую работу с территориями РТ. Оргашгзовать кураторство районов РТ. Проводить плановые проверки ЦРБ не реже 1 раза в 5 лет.

2.3. Внедрить в повседневную работу автоматизированную систему учета больных профессиональными заболеваниями, доработать ряд справочников (по профессиям, вредным факторам). Завершить создание банка данных профбольных.

2.4. Разработать и использовать в работе профцентра компьютеризированную историю болезни профессионального больного.

2.5. Проводить совместно с Государственной службой медико-социальной экспертизы Министерства социальной защиты анализ наступления инвалидности при профессиональных заболеваниях с разработкой системы мероприятий по ее предупреждению.

2.6. Принять меры к организации медицинских осмотров стажированных рабочих в условиях профцентра.

2.7. Разработать и внести предложения по использованию страховых взносов предприятий и организаций для проведения медицинских осмотров, в том числе и в условиях профцентра.

2.8. Участвовать при лицензировании медицинских учреждений по следующим видам медицинской деятельности: организация и проведите предварительных и периодических медицинских осмотров, экспертиза профессиональной пригодности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИК0ВАННЫХ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мазитова Н.Н К вопросу об эффективности проводимых периодических медицинских осмотров рабочих вредных профессий / Н.Н. Мазитова, Г.Л Гайнутдинова, И.М Берхеев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан. - Казань, 1999. - С. 16-20.

2. Амиров Н.Х. Структура профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан / Н.Х. Амиров, И.М. Берхеев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию высшего медико-профилактического образования в России. - Казань, 2001. - С. 157-158

3. Берхеева З.М. Опыт организации и проведения периодических медицинских осмотров / З.М. Берхеева, Р.А. Миняев, Р.А. Таипова, И М. Берхеев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию высшего медико-профилактического образования в России. - Казань, 2001. - С. 161-164.

4. Р.В. Гарипова. О профессиональной заболеваемости медицинских работников в Республике Татарстан / Р.В. Гарипова, И.М. Берхеев // Материалы международного симпозиума «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» - Казань: Арт-Кафе, 2001. - С. 29-30.

5. Берхеев И.М. Динамика профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан / И.М. Берхеев // Материалы VII научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань: КГМУ, 2002. - С. 27.

6. Берхеев И.М. О состоянии профессиональной заболеваемости в РТ / И.М. Берхеев // Материалы научно-практ. конференции «Современные методы исследования в медицине и фармации», посвященной 40-летию ЦНИЛ КГМУ. -Казань, 2002. - С. 55 - 56.

7. Берхеев И.М. Многолетняя статистика профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан / И.М. Берхеев // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Златограф, 2002. - С. 135-136.

8. Амиров Н.Х. Производственная среда и профессиональная заболеваемость /Н.Х. Амиров, В.В. Морозов, М.З. Минниярова, И.М. Берхеев // Казанский медицинский журнал, 2003, №2. - С. 139-141.

9. Н.Х. Амиров. Совершенствование системы медицинского наблюдения за работающими в неблагоприятных условиях труда / Н.Х. Амиров, И.М. Берхеев, Э.З. Якупов и др. // Казанский медицинский журнал, 2003, № 5. - С. 386-387.

10. Берхеев И.М. Особенности профессиональной патологии в Республике Татарстан / И.М. Берхеев // Материалы выездного заседания Межведомственного научного Совета РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» и научно-практической конференции, посвященной 45-летию Ростовского областного центра профпатологии. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 48.

11. Берхеев И.М. Опыт создания регистра больных профессиональными заболеваниями в Республике Татарстан /И М. Берхеев // Материалы VIII научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань: КГМУ 2003. - С. 10-11.

12. Гарипова Р.В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников в Республике Татарстан / Р.В. Гарипова, И.М. Берхеев // Материалы II Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2004. - С. 183-184.

13. Альбицкий В.Ю. Конфликтные ситуации в работе центра профпатолопш / В.Ю. Альбицкий, И.М. Берхеев // Материалы II Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2004 - С. 165-166.

Р -5581

Подписано в печать 23.03.2004 Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0 усл.-печ. л. Тираж 100

Заказ № 30

420012, г. Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Реструктуризация и изменение организационно-правовых форм предприятий привели к спаду производства, росту явной и скрытой безработицы. Ухудшаются условия труда, ради-получения быстрой прибыли применяются устаревшие и опасные производственные техноs логии, снижаются уровень и качество контроля за соблюдением установленных правил и требований. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась на предприятиях малого и среднего бизнеса (Измеров Н.Ф., 2000, 2001, 2002, 2003; Онищенко Г.Г., 2002, 2003; Шевченко Ю.Л., 2002).

Изменилась законодательная и нормативно- правовая база. С 1992 года уровень социальной защиты больных и инвалидов по профессиональным заболеваниям стал существенно выше, чем у работающего населения. Это обусловило рост мотивации к получению статуса профбольных и инвалидов и, соответственно, к росту государственных затрат не на реструктуризацию' и обновление производства, а на социальные выплаты пострадавшим (Сквирская Г.П., 2000, 2001).

С вступлением в действие с 2000 года Федерального закона № 125 «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» полностью изменилась система и порядок возмещения ущерба пострадавшим. Вместе с тем расширились возможности для более четкой организации медико-социальной помощи работающим и контроля этой деятельности. Закон принципиально изменил систему медико-социальной защиты больных и инвалидов по причине профессиональной заболеваемости (ПЗ). Одновременно выявились многочисленные проблемы межведомственного характера, требующие разработки необходимой нормативной базы (Тарасова Л.А., 2002).

Уровни зарегистрированной в России профессиональной заболеваемости не отражают истинной ситуации (Измеров Н.Ф., Лебедева Н.В., 1993; Измеров Н.Ф., 2001; Радионова Г.К. и соавт., 1999 г.). Сравнение ее с уровнями в экономически развитых странах показывает, что число ежегодно регистрируемых больных составляет немногим более 10 тыс. человек, тогда как в США, где значительно лучшие условия труда, ежегодно регистрируется около 190 тыс. новых случаев. Неполное выявление больных с профессиональными заболеваниями связано как с несовершенством законодательства по охране труда,' так и с недостатками лечебно-диагностической и профилактической работы среди трудящихся (Стуколова Т.И., Сквирская Г.П., 2001).

Вероятно, это следствие и того, что формирование современной системы медицины труда и одного из ее важнейших разделов - профпатологии находится на этапе развития и совершенствования. Приказ МЗ и МП РФ от 23.06.94 г. № 130 позволил реорганизовать профпатологическую службу. Врачебная специальность «профпатолог» получила юридический статус (приказ МЗ и МП РФ от 16.02.95 г. № 33).

Основным звеном выявления профессиональных заболеваний являются периодические медицинские осмотры (ПМО), осуществляемые практическими врачами медицинских учреждений. Однако эти осмотры, как правило, носят формальный характер. Отсюда актуальной остается задача по повышению эффективности ПМО.

Таким образом, в сложившихся социально-экономических условиях остро возникла необходимость разработки теоретических и практических основ совершенствования медицинского обеспечения работающих, развития и формирования профпатологической службы Республики Татарстан как единой системы медицинской помощи. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения медико-статистических закономерностей и правовых аспектов профессиональной заболеваемости работающих разработать предложения по оптимизации организации профпатологической службы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить закономерности профессиональной заболеваемости с учетом влияния вредных и неблагоприятных факторов производственной среды.

2. Провести анализ состояния профпатологической службы в Республике Татарстан.

3. Проанализировать проблемы перехода от цехового принципа медицинского обеспечения к системе обслуживания по территориальному принципу.

4. Проанализировать правовые проблемы, возникающие при постановке диагноза профессионального заболевания.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации профпатологической службы на региональном уровне.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе анализа деятельности территориальных медицинских учреждений и профпатологической службы Республики Татарстан вскрыты причины несовершенства функционирующей системы охраны здоровья работающих. Проведен анализ конфликтных ситуаций, имеющих место в работе центра профпатологии. Разработаны и научно обоснованы требования к организации медицинской помощи работающим во вредных и неблагоприятных условиях. На основании обобщения многолетнего опыта работы центра профпатологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан предложены приоритетные направления деятельности регионального профцентра в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи работающим. Разработана и используется в работе центра профпатологии автоматизированная информационная система (АИС) «Регистр больных профессиональными заболеваниями в Республике Татарстан».

Проведен научный анализ состояния здоровья работающих по показателям профессиональной заболеваемости с определением её уровней по отраслям экономики и предприятиям, территориям РТ, полу, возрасту, стажу работы во вредных и опасных условиях труда. Показана структура и динамика профессиональной заболеваемости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования использованы при разработке автоматизированной информационной системы «Регистр больных профессиональными заболеваниями в РТ». АИС позволяет организовать постоянный и полный учет всего контингента больных с профессиональной патологией, осуществлять статистическую обработку и оперативный анализ материала. Подготовлено техническое задание по созданию компьютерной версии эпикриза истории болезни больного с профессиональным заболеванием.

Материалы исследования использованы в информационных письмах № 01-03/94 от 11.01.2001 г. «О состоянии и мерах по профилактике профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан», «О состоянии профессиональной заболеваемости в РТ в 2001 году».

Материалы диссертации используются при ведении учебного процесса на цикле тематического усовершенствования «Профпатология» факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, на кафедре биомедицинской этики и медицинского права Казанского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенностями динамики и структуры профессиональной заболеваемости в РТ являются ее недоучет, высокие уровни в отдельных отраслях промышленности.

2. Усилия по оптимизации профпатологической службы в Республике Татарстан, прежде всего, должны быть направлены на повышение качества профилактических медицинских осмотров и совершенствование механизмов ее правового регулирования.

3. Изменения с 1992 года законодательной и нормативно-правовой базы привело, с одной стороны, к повышению социальной защиты больных с профессиональными заболеваниями, а с другой, к росту необоснованной мотивации получения статуса профессионального больного или инвалида.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию организации профпатологической службы в РТ (1999 г., Казань), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию высшего медико-профилактического образования в России (2001 г., Казань), на международном симпозиуме «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» (2001 г., Казань), на научно-практической конференции «Современные методы исследования в медицине и фармации» (2002 г., Казань), на VII научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (2002г., Казань), на I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (2002 г., Москва), на научно-практической конференции (2003 г., Шахты), городской конференции по гигиене труда и профпатологии (2004 г., Казань).

Результаты исследования изложены в 13 печатных работах.

Выводы

1. Уровень зарегистрированной профессиональной заболеваемости в Республике Татарстан не является полным. Это доказывается, во-первых, тем, что в среднем по республике у каждого четвертого больного профессиональное заболевание диагностируется уже в выраженной стадии развития, нередко приводящее к инвалидности. Во-вторых, при проведении медосмотров с выполнением полного объема необходимых обследований выявляемость профзаболеваний повышалась в десятки раз (Набережные Челны: 2000 г. - 0,5 на 1000 осмотренных, 2001 г.-29,7).

2. В Республике Татарстан диагностируются в основном три группы профессиональных заболеваний: от воздействия физических факторов, заболевания органов дыхания от действия промышленных аэрозолей и патология опорно-двигательного аппарата, обусловленная перенапряжением. В структуре профзаболеваний первое место занимает вибрационная болезнь (33,4%), далее следуют нейросенсорная тугоухость (27,8%), заболевания органов дыхания (21,1%), патология опорно-двигательного аппарата (11,1%). Группа прочих профзаболеваний включает инфекционные болезни медицинских работников и аллергозы (6,6%).

3. Наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости зафиксированы в судостроительной (27,15 чел. на 10000 работающих), авиационной (7,3 чел.), и автомобильной промышленности (2,44 чел.), в сельском хозяйстве (1,75 чел.). В 1999-2000 годах отмечались высокие показатели профессиональной заболеваемости у медицинских работников, в 2001-2002 годах - у работников сельского хозяйства. Низкий уровень регистрировался у работников химической и нефтехимической, нефтедобывающей промышленности, в строительстве.

4. В Республике Татарстан число промышленных предприятий, отнесенных к объектам 3-ей группы (наиболее неблагополучные), несмотря на их последовательное сокращение (с 32,8% в 1997 г. до 22% в 2002 г.), остается высоким. Наиболее неблагоприятные условия труда существуют в сельском хозяйстве и на предприятиях автомобильной промышленности. Самыми распространенными факторами и условиями возникновения профессиональных заболеваний в РТ являются: несовершенство технологического оборудования (26,0%), несовершенство технологических процессов (44,3%), несовершенство санитар-но-технических установок (14,3%), нарушение правил техники безопасности (5,0%).

5. Ликвидация или переход медико-санитарных частей в структуру предприятий не способствовали раннему выявлению и профилактике профессиональных заболеваний. Основной причиной такого-положения является низкое качество медицинских осмотров, о чем убедительно свидетельствует разница между показателями выявляемости профзаболеваний' бригадами- специалистов-профпатологов (от 19,0 до 27,6 на 1000 осмотренных) и в среднем по Республике Татарстан (4,2 на 1000 осмотренных).

6. Существующее законодательство в большей степени, чем ранее, ориентирует работника к установке диагноза профессионального заболевания. Наиболее частыми причинами конфликтов в работе профцентра являлись требование больных установить связь заболевания с профессией (43,2%) и несогласие обратившегося с диагнозом (17,6%). При этом 10% случаев обращения оказались обоснованными, 73,9% обратившихся являлись пенсионерами, 76,1% -обратились не по направлению заинтересованных органов и лиц, а по собственному желанию.

Практические рекомендации

С целью улучшения качества медицинского обеспечения работников, имеющих контакт с вредными и опасными веществами и производственными факторами, предлагается:

1. Министерству здравоохранения Республики Татарстан:

1.1. Повысить ответственность медицинских учреждений за качество предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Внедрить систему годовых отчетов территорий Республики Татарстан по организации и проведению профилактических медицинских осмотров работников.

1.2. Проводить проверки лечебно-профилактических учреждений по организации медицинского обслуживания работников, диспансеризации больных с профессиональными заболеваниями.

1.3. Проводить аппаратные совещания совместно с ФГУ «ЦГСЭН в РТ» по выполнению действующих приказов, регламентирующих медицинское обеспечение работающих в контакте с вредными и опасными веществами и производственными факторами.

1.4. Направлять в лечебную сеть информационные письма, отражающие качество оказания профпатологической помощи работающему населению.

1.5. Продолжить межведомственную координацию по вопросам здоровья работающего населения Министерство здравоохранения Республики Татарстан, ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в РТ», Региональным отделением Фонда социального страхования РФ по РТ, Министерством социальной защиты РТ, Министерством труда и занятости РТ.

1.6. Выносить вопросы профилактики профессиональных заболеваний на обсуждение межведомственного совета по гигиеническому образованию и воспитанию при Кабинете Министров Республики Татарстан.

2. Республиканскому центру профпатологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан:

2.1. Проводить мониторинг профессиональной заболеваемости в РТ.

2.2. Усилить организационно-методическую работу с территориями РТ. Организовать кураторство районов РТ. Проводить плановые проверки ЦРБ не реже 1 раза в 5 лет.

2.3. Внедрить в повседневную работу автоматизированную систему учета больных профессиональными заболеваниями, доработать ряд справочников (по профессиям, вредным факторам). Завершить создание банка данных профбольных за весь период существования профпатологической службы в РТ.

2.4. Разработать и использовать в работе профцентра компьютеризированную историю болезни профессионального больного.

2.5. Проводить совместно с Государственной службой медико-социальной экспертизы Министерства социальной защиты анализ наступления инвалидности при профессиональных заболеваниях с разработкой системы мероприятий по ее предупреждению.

2.6. Принять меры к организации медицинских осмотров стажированных работников в условиях профцентра.

2.7. Разработать и внести предложения по использованию страховых взносов предприятий и организаций для проведения медицинских осмотров, в том числе и в условиях профцентра.

2.8. Участвовать при лицензировании медицинских учреждений по следующим видам медицинской деятельности: организация и проведение предварительных и периодических медицинских осмотров, экспертиза профессиональной пригодности.