Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации

На правах рукописи

СТРЫГИН Александр Валерьевич

Совершенствование организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Красноярск, 2009

003484774

Работа выполнена в отделе лучевой диагностики ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Садовой Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кицул Игорь Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор Жестовская Светлана Ивановна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится

№

декабря 2009 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием новых диагностических методов и методик (магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, позитронно-эмиссионая томография, многосрезовая спиральная компьютерная томография и др.), появлением дополнительных возможностей классической диагностики, иных подходов к использованию диагностической техники (Л.Д. Линденбратен, и др. 2001).

Прогресс в области фундаментальных исследований и внедрение их результатов в практику предопределяет углубление содержания и расширение границ лучевой диагностики в будущем. Внедрение хозрасчетных отношений в отечественной медицине ярко продемонстрировало высокую стоимость лучевой диагностики. Высокая стоимость рентгеновского исследования стала входить в противоречие с медико-экономическими стандартами (О.С. Антонов, и др., 2001).

Реализация технологий лучевой диагностики осуществляется в рамках рентгенологической службы, включающей подразделения рентгенологической диагностики, рентгеновской (РКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) компьютерной томографии. Вполне допустимо воспринимать службу лучевой диагностики как индустрию оказания медицинских услуг, принципы применения которой должны быть подчинены концепции здравоохранения. Следовательно, возникает необходимость в последовательной структуризации данного высокотехнологичного производства - высокотехнологичных видов лучевой диагностики (ВВЛД). Для этого необходима реальная оценка службы лучевой диагностики. Объективная оценка ситуации затруднена, так как официальные документы учета и отчетности содержат только общие сведениями о кадровом составе, парке аппаратуры и выполненных исследованиях (A.B. Зубарев, В.В. Китаев, 2001).

Полностью отсутствует регламентированная отчетность о качественной стороне - касающейся точности и скорости распознавания заболевания, вклада службы лучевой диагностики в лечебно-диагностический процесс. Из-за отсутствия единых стандартов оценки эффективности деятельности, научно обоснованных потребностей в различных диагностических методиках возникает хаотичность в формировании структур лучевой диагностики и как результат неэффективное использование оборудования, удорожание диагностического процесса, увеличение времени на установление диагноза. Построение службы лучевой диагностики, номенклатура рабочих мест, как правило, однотипны. Нет привязки медицинских технологий, а соответственно и табеля оснащения, к месту медицинской организации в иерархии отрасли и клиническому направлению. Каждое звено диагностической цепи действует как автономная инстанция: большинство врачей диагностики не координирует весь процесс распознавания болезней и не отвечает за конечный результат (Семенов В.Ю., Портной Л.М., Крушинский А.Г., 2006).

Актуальность исследования определяется отсутствием оптимальной структуры штатов и средств; отсутствием принципа этапности с разграничением уровней и унификацией методов на каждом этапе; необходимостью нормативов, преемственности, сортировки и регламентации каналов движения пациентов; необходимостью создания учета и отчетности, позволяющей оценивать работу службы по конечному результату.

Новые экономические условия работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) также определяют актуальность и необходимость создания оптимальной службы лучевой диагностики, чтобы максимально сократить сроки установления диагноза, снизить затраты на диагностический процесс, используя в каждом конкретном случае наиболее эффективные способы диагностики.

В связи с вышеизложенным возникает необходимость в систематизации существующих методов лучевой диагностики, определении приоритетных способов диагностики в зависимости от поставленной задачи.

Цель исследования

Разработать и обосновать модель и направления совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации (на примере Новосибирской области) на основе социально-гигиенического исследования.

Задачи исследования

1. Изучить основные проблемы и тенденции в организации службы лучевой диагностики на основе данных литературы.

2. Разработать методику исследования проблем организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

3. Дать оценку ресурсов и объемов деятельности службы лучевой диагностики в Новосибирской области.

4. Провести оценку организации службы лучевой диагностики в медицинских организациях на основе статистических данных, данных социологического опроса и экспертных оценок.

5. Разработать и обосновать организационную модель и направления повышения эффективности организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

6. Разработать и обосновать методические подходы к определению потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования состоит в том, что оно позволило комплексно оценить состояние организации службы лучевой диагностики в субъекте РФ, ее кадрового состава, материально-технического обеспечения в современных условиях, выявить основные проблемы, разработать и обосновать основные направления совершенствования организации и оказания лучевой диагностики в медицинских организациях.

Обоснованы приоритетные виды профессиональной подготовки для каждой категории врачей лучевой диагностики.

Разработана и обоснована организационная модель службы лучевой диагностики, направленная на повышение доступности и качества проведения лучевой диагностики в субъекте РФ нуждающимся контингентам пациентов, более рациональное использование дорогостоящего медицинского оборудования.

Обоснованы приоритетные направления совершенствования организации оказания высокотехнологичных видах лучевой диагностики (ВВЛД) в субъекте РФ.

На основании анализа потребности в лучевых исследованиях обоснованны методические подходы к формированию потребности в ВВЛД в субъекте РФ.

Практическая значимость работы

Реализация мероприятий в рамках приоритетных направлений развития службы лучевой диагностики в субъекте РФ позволяет повысить доступность проведения этих видов исследования наиболее нуждающимся в них контингентам пациентов и более рационально использовать дорогостоящее медицинское оборудование.

Результаты исследования внедрены в практику работы органов управления здравоохранением и медицинских организаций различных организационно-правовых форм (федеральные медицинские центры, областные и муниципальные ЛПУ, частные медицинские организации), что позволяет более рационально и обоснованно проводить отбор нуждающихся пациентов для проведения ВВЛД, повысить доступность этих видов исследования, сократить сроки постановки диагноза и лечения больных и, в конечном счете, будет способствовать снижению уровня инвалидизации и преждевременной смертности населения.

Организационные технологии проведения ВВЛД позволяют более рационально использовать дорогостоящее медицинское оборудование за счет обоснованного отбора больных, сокращения объемов малоинформативных и необоснованных методов диагностики.

Методика оценки деятельности службы лучевой диагностики может быть использована для планирования объемов и видов медицинской помощи населению в медицинских организациях разных организационно-правовых форм.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми проблемами в организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации являются: низкий уровень оснащенности медицинских организаций аппаратурой, длительное ожидание исследования для пациентов; высокая стоимость для пациентов высокотехнологичных видов лучевой диагностики; отсутствие системы отбора и направления пациентов на обследование; необоснованное направление пациентов на лучевые исследования; низкий уровень знаний этих видов лучевой диагностики у врачей поликлиник и стационаров; недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей лучевой диагностики по высокотехнологичным видам лучевой диагностики.

2. Основными направлениями совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации являются: оснащение оборудованием для лучевой диагностики в соответствии с уровнем медицинской организации; повышение квалификации врачей лучевой диагностики и лечащих врачей по вопросам высокотехнологичных видов лучевой диагностики; определение в субъекте Российской Федерации государственного (муниципального) заказа для медицинских организаций и муниципальных образований на высокотехнологичные виды лучевой диагностики.

3. Разработанная организационная модель службы лучевой диагностики предполагает технологическую этапность диагностических мероприятий от скрининговых лучевых исследований в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, до высокотехнологичных видов лучевой диагностики в региональных медицинских центрах, в том числе с использованием телемедицинских технологий, обеспечивает доступность этих технологий для населения вне зависимости от места проживания.

4. Разработаны и обоснованы методические подходы к формированию потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в практической работе учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением Новосибирской области и Алтайского края.

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехно-логий», учреждение РАМН «Центр профилактики здоровья семьи и репродукции человека РАМН».

Апробация работы

Результаты исследования доложены и одобрены на всероссийских, межрегиональных и региональных научно-практических конференциях: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007); Научно-практической конференции «Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2008); проблемной комиссии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Рос-медтехнологий» и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (Новосибирск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, 12 работ опубликовано в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ к опубликованию материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Личный вклад автора заключается в разработке методики исследования, самостоятельном сборе информации, статистической обработке и анализе результатов, в разработке модели и направлений совершенствования организации службы лучевой диагностики, а также потребности в ВВЛД в субъекте РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Общий объем диссертации составляет 298 страниц машинописного текста, включает в себя 87 таблиц и 15 рисунков. Список литературы содержит 413 источников, в том числе 165 иностранных.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмед-технологий» (НИР 032 № 0120.0504988).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Проблемы и перспективы развития лучевой диагностики» показано, что в последние годы в системе охраны здоровья населения большинства стран мира происходит качественное совершенствование службы здравоохранения и лучевой диагностики в частности, обусловленное технологическим прогрессом, появлением новых методов диагностики и лечения, внедрением компьютерных технологий и телемедицинских систем.

Значимость лучевой диагностики состоит в ее высокой ресурсоемкое™, которая динамично увеличивается вследствие закупок новых модификаций рентгеновских аппаратов, ультразвуковых систем и особенно за счет внедрения РКТ и МРТ. В то же время планирование ресурсной базы диагностических служб осуществляется, как правило, без серьезной проработки ее экономических аспектов и всестороннего анализа уровня и структуры заболеваемости населения. Ввиду весьма ограниченной доступности для большинства населения страны, особенно для жителей отдаленных от центра регионов в дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, вопросы организации ее оказания являются одними из наиболее актуальных для здравоохранения РФ.

В главе 2 изложены материал и методы проведенного исследования.

В качестве рабочей гипотезы исследования было принято следующее положение: в современных условиях необходимы разработка и обоснование организации и порядка проведения лучевой диагностики на уровне субъекта РФ и муниципальных образований для обеспечения доступности и качество ВВЛД при оптимальном использования имеющихся ресурсов.

Для изучения проблем организации службы лучевой диагностики в субъекте РФ, организации проведения ВВЛД и разработки механизмов их оптимизации разработана методика комплексного исследования.

В соответствии с поставленными задачами были использованы контент-анализ источников литературы, сравнительное правоведение, статистический, социологический, экспертный методы и организационное моделирование.

Объектом исследования определена система организации лучевой диагностики в субъекте РФ.

Базами исследования были медицинские организации разных организационно-правовых форм, находящиеся на территории Новосибирской области.

Материалом исследования были:

- данные Новосибирского областного комитета по статистике;

- годовые статистические отчеты медицинских организаций разных организационно-правовых форм за 2002 - 2006 годы;

- данные социологического опроса пациентов, прошедших различные виды лучевой диагностики (анкеты пациентов);

- данные социологического опроса врачей лучевой диагностики (анкеты врачей лучевой диагностики);

- карты выкопировки данных при проведении ВВЛД;

- карты экспертной оценки.

Единицами наблюдения были: эксперты (руководители органов управления здравоохранением, областных ЛПУ, федеральных медицинских центров, главные специалисты области); врачи лучевой диагностики; респонденты (пациенты, прошедшие различные виды лучевой диагностики).

Исследование охватывало период с 2002 по 2008 годы и включало в себя пять этапов (табл. 1).

Таблица 1

Материал и методы исследования

Этапы исследования Методы Источники/объем

I этап - Разработка методики, постановка и обоснование цели и задач исследования Контент-анализ источников литературы Источники литературы

II этап - Анализ источников литературы, нормативно-правовых документов Контент-анализ источников литературы Сравнительное правоведение Нормативно-правовые документы

III этап - Анализ годовых статистических отчетов ЛПУ, проведение экспертной оценки, социологический опрос населения и врачей, выкопировка данных ВВЛД Статистический Экспертный Социологический - Годовые отчеты ЛПУ (665) - Экспертные карты (34) - Анкеты для пациентов (278) - Анкеты врачей лучевой диагностики (172) - Карты выкопировки данных (487)

IV этап - Анализ материала исследования Статистический - Разработочные таблицы (178)

V этап - Разработка и обоснование организационной модели службы лучевой диагностики и направлений ее совершенствования в субъекте РФ Организационное моделирование

Статистическое исследование. В ходе статистического анализа были обработаны годовые статистические отчеты медицинских организаций разных организационно-правовых форм.

Социологическое исследование. Для изучения мнения населения по вопросам оказания лучевой диагностики были разработаны анкеты.

Анкетирование населения проводилось в медицинских организациях Новосибирской области. Численность выборочной совокупности определена по стандартной методике (Мерков A.M., 1979).

Социологический опрос врачей лучевой диагностики. Для изучения мнения врачей лучевой диагностики по вопросам организации и проблемам лучевой диагностики была разработана специальная анкета. Анкетирование врачей лучевой диагностики проводилось в медицинских организациях Новосибирской области разных организационно-правовых форм. Объем репрезентативной выборки определен по таблицам В.И. Паниотто, B.C. Максименко (1982).

Выкопировка данных. Для изучения организации оказания ВВЛД, оценки целесообразности проведения исследований при различных клинических состояниях, эффективности проведенной ВВЛД была разработана карта выкопировки данных ВВЛД. Выкопировка данных проводилась в ведущих медицинских организациях Новосибирской области. Объем репрезентативной выборки определен по таблицам В.И. Паниотто, B.C. Максименко (1982).

Экспертная оценка. Для изучения основных проблем организации службы лучевой диагностики, оказания ВВЛД и разработки приоритетных направлений повышения их эффективности были составлены экспертные карты для оценки работы службы лучевой диагностики в федеральных центрах, государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а также частных медицинских организациях.

Экспертная оценка проблем организации службы лучевой диагностики проводилась среди руководителей органов управления здравоохранением, федеральных центров, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, крупных частных медицинских организаций и главных специалистов Новосибирской области. Подбор экспертов осуществлялся по стандартной методике (Шиган E.H., 1986).

При проведении экспертной оценки в ходе настоящего исследования использовалась модификация классического варианта метода "Дельфи".

Для изучения проблем организации службы лучевой диагностики и основных направлений повышения ее эффективности разработаны экспертные карты оценки службы лучевой диагностики в муниципальных, государственных учреждениях здравоохранения, частных медицинских организациях и федеральных медицинских центрах.

Оценка проводилась с использованием градации ответов по пятибалльной шкале (5 баллов - очень высокая оценка, 4 балла - высокая оценка, 3 балла -средняя оценка, 2 балла - низкая оценка, 1 балл - очень низкая оценка).

Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации Кендалла (W), который рассчитывался по стандартной формуле (Бешелев С.Д., 1976; Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980; Шиган E.H., 1986).

Для оценки достоверности результатов использовался стандартный метод (средняя ошибка средней величины - ш и среднее квадратическое - сигмальное отклонение - а, критерий у2). Статистическая обработка результатов исследования проводилось с использованием программы Statistica 6.0.

В главе 3 дана оценка ресурсной базы службы лучевой диагностики, заболеваемости и обращаемость населения как факторов, определяющие потребность в лучевых методах исследования в субъекте РФ.

Ежегодно населению Новосибирской области выполняется более 4 млн. лучевых исследований, из них более 110 тыс. специальных рентгенологических исследований (около 20 тыс. KT), обследуются флюорографически более 1,2 млн. человек. В общем объеме проведенных исследований лучевые методы диагностики стоят на втором месте после лабораторной диагностики (составляют 14,8% от всех видов исследований, 24,4% от общего количества обследованных пациентов). Продолжает увеличиваться рентгеновская диагностическая нагрузка, как на пациентов, так и на врачей в поликлинике и стационаре.

За 5 лет рост числа рентгенологических исследований в поликлинике на 1000 посещений составил - 73,2%, в стационаре на 100 госпитализированных на 21,1%, существенно увеличилась (на 16,6%) количество исследований на одну занятую должность врача с 264,9 до 271,9 (на 2,6%), (табл. 2).

Таблица 2

Рентгенологические исследования (Новосибирская область)

Рентгенологические исследования / год 2002 2006 Динамика

Рентгенологические исследования на 100 госпитализированных 232,9 282,1 + 21,1%

Рентгенологические исследования на 1000 посещений в поликлинике 46,0 79,6 + 73,2%

Рентгенологические исследования на одну занятую должность врача 3444,9 3873,6 + 16,6%

Специальные исследования на одну занятую должность врача рентгенолога 264,9 271,9 + 2,6%

Отмечается значительный прирост количества специальных рентгенологических исследований на 6,6%, особенно исследований, связанных с контрастированием на 63,6%, (КТ - на 73,9%, ангиокардиографий - на 54,6%, ангио-графий - на 165,4%, рентгенхирургических вмешательств - на 237,6%), (табл. 3).

Количество МРТ исследований за пять лет выросло практически в 2 раза (на 101,0%) с 12687 до 25494. Наибольший удельный вес в МРТ исследованиях занимают исследования головного мозга - 60,5% (прирост на 124,6%), исследования позвоночника и спинного мозга - 27,1% (прирост на 86,0%).

В связи с появлением УЗИ сканеров высокого разрешения в течение последних 3 лет (с 2002 года) отмечается значительное снижение числа МРТ исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (на 75,9%), (табл. 4).

Общий рост количества УЗИ обусловлен доступностью этого вида помощи для населения, широким использованием УЗИ для скрининговых исследований, прежде всего, в акушерстве и гинекологии, перинатологии (табл. 5).

Количество проведённых лучевых исследований (Новосибирская область), абс.

Исследования / год 2002 2003 2004 2005 2006 Динамика

Рентгеноскопии 105677 97796 98208 83347 94109 -10,9%

Рентгенограммы 2367466 2356895 2475632 2080488 2488379 + 5,1%

Диагностические ФЛГ 149590 130172 137313 110280 105109 - 29,7%

Профилактические ФЛГ 1197705 1314894 1342963 1265771 1235486 + 3,2%

Специальные 118661 118553 133760 102654 126537 + 6,6%

рентгенологические исследования

линейные томографии 39918 44908 46519 39477 40731 + 2,0%

исследования, 24504 34211 37903 28927 40077 + 63,6%

связанные

с контрастированием

компьютерные томографии 13915 16167 24222 12878 24205 + 73,9%

Ангиокардиографии 454 525 670 2438 702 + 54,6%

Ангиографии 5165 4320 10776 5788 13709 + 165,4%

Рентгеновские 2119 2112 2767 1201 7155 + 237,6%

хирургические лечебные

вмешательства

Всего 4047717 4137322 4333011 3756678 4201742 + 3,8%

Таблица 4

Количество проведённых магнитно-резонансных томографии (Новосибирская область), абс.

Исследования / год 2002 2003 2004 2005 2006 Динамика

сердечно-сосудистой системы 18 29 100 127 129 + 616,6%

легких и средостения 170 987 1478 51 48 -71,8%

органов брюшной полости 1149 2148 2349 434 277 - 75,9%

органов малого таза 163 241 601 261 100 - 38,6%

молочной железы 1 1 5 3 3 + 200,0%

головного мозга 6864 6248 15641 8751 15420 + 124,6%

позвоночника и спинного мозга 3721 9275 6554 3679 6920 + 86,0%

области "голова-шея" 116 1930 165 744 146 + 25,9%

костей, суставов и мягких тканей 503 986 825 436 442 - 12,1%

прочие 122 368 149 50 9 - 92,6%

Всего 12687 22213 27767 14536 25494 + 101,0%

Количество проведённых ультразвуковых исследований

(Новосибирская область), абс.

Исследования / год 2002 2003 2004 2005 2006 Динамика

сердечно-сосудистой 129573 143130 153601 77043 160725 + 24,0%

системы

брюшной полости 346463 345960 356525 283961 375046 + 8,2%

женских половых 248516 252748 279041 241617 266829 + 7,4%

органов

надпочечников, почек, 136162 166968 182146 148902 198760 +46,0%

мочевыводящих путей

предстательной железы 16470 17848 19304 13537 23556 + 43,0%

молочной железы 12710 13416 16522 5781 63150 + 396,9%

щитовидной железы 52392 55466 60174 42579 62083 + 20,4%

костно-суставной 2424 2713 3077 2246 2683 + 10,7%

системы

мягких тканей 2452 4428 7257 5047 7767 + 216,8%

головного мозга 34361 46677 51381 37089 54088 + 57,4%

глаза 951 1174 2718 1528 2459 + 158,6%

органов грудной клетки 553 634 816 1143 3598 + 550,6%

Прочие исследования 36557 26759 32225 10648 37886 + 3,6%

Всего 1016584 1083478 1183845 872884 1278549 + 25,4%

В течение 2006 года в Новосибирской области выполнено 27,4 тыс. высо-

котехнологичных видов операций, что составило 11,9% от общего количества операций. Доля операций, при которых используются ВВЛД (включены операции на головном мозге, на ухе, часть операций на органах дыхания, операции на сердце, часть операций на сосудах, операции на органах брюшной полости, на почках и мочеточнике, на костно-мышечной системе), составляет 25,2% от общего количества операций. Таким образом, при планировании объемов и видов ВВЛД, приоритетов оказания ВВЛД в первую очередь необходимо учитывать объемы ВМП, планируемое количество операций, при которых используются ВВЛД, показатели экстренной хирургической патологии.

Из всех классов заболеваний, при которых используются ВВЛД, наибольшая потребность в специализированных видах медицинской помощи отмечается: при врожденных аномалиях, новообразованиях, болезнях системы кровообращения, мочеполовой системы, травмах и отравлениях, болезнях нервной системы.

В главе 4 на основе анализа данных социологического опроса пациентов, врачей лучевой диагностики медицинских организаций различной организационно-правовой формы, экспертных оценок дана комплексная оценка организации службы лучевой диагностики в Новосибирской области.

Структура нозологических форм заболеваний обусловлена спецификой работы крупных медицинских центров (отбором наиболее сложных в диагностическом плане и тяжелых больных) на базе которых был проведен социологический опрос населения (ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» - ГНОКБ, ОГУЗ «Государственный Новосибирский областной диагностический центр» - ГНОДЦ, ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» -НИИТО), (табл. 6).

Таблица 6

Структура заболеваний пациентов, обратившихся для проведения лучевых методов исследования, в процентах (М±т)

Классы болезней Структура, в процентах Ранговое место

Инфекционные и паразитарные болезни 1,8±0,8 11

Новообразования 10,4±1,8 3

Болезни крови, нарушения иммунитета 1,1 ±0,6 13

Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ 6,1±1,4 8

Психические расстройства и расстройства поведения - 17

Болезни нервной системы, головного мозга 23,7±2,6 1

Болезни глаза 1,1±0,6 12

Болезни уха 0,7±0,5 15

Болезни системы кровообращения, сердца 3,6±1,1 9

Болезни органов дыхания 7,6±1,6 7

Болезни органов пищеварения 9,7±1,8 5

Болезни мочеполовой системы 10,1±1,8 4

Болезни кожи и подкожной клетчатки - 16

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 11,2±1,9 2

Беременность, роды и послеродовой период 2,9±1,0 10

Врожденные аномалии развития, деформации, хромосомные аномалии 0,7±0,5 14

Травмы, отравления и последствия травм 9,3±1,7 6

Всего 100

Наибольшую долю причин направления на лучевые методы исследования составляют болезни нервной системы, головного мозга (23,7%), болезни кост-

17

но-мышечной системы и соединительной ткани (11,2%), новообразования (10,4%) и болезни мочеполовой системы (10,1%). Суммарно эта группа заболеваний составила более половины (55,4%) от всех причин для направления пациентов на лучевые методы исследования. Кроме них значительную долю составили болезни органов пищеварения (9,7%), травмы, отравления и последствия травм (9,3%), болезни органов дыхания (7,6%), болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (6,1%). Фактически 8 классов болезней определяют почти 90% (88,1%) объемов лучевых методов исследования.

Профиль медицинского учреждения значительно влиял на структуру направлений на лучевые методы исследования (табл. 7).

Так для ГНОКБ ведущими классами болезней являются болезни органов дыхания (19,8%), пищеварения (15,1%), мочеполовой системы (12,8%), нервной системы (10,5%). В НИИТО наибольший удельный вес занимают болезни нервной системы, головного мозга (39,0%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (26,0%), травмы, отравления и последствия травм (18,0%). В ГНОДЦ преобладают исследования по поводу новообразований (20,6%), болезни нервной системы, головного мозга (19,6%), мочеполовой системы (17,4%), органов пищеварения (13,0%), эндокринной системы и нарушения обмена веществ (9,7%).

Нами был проведён социологический опрос пациентов, прошедших лучевые обследования. Из всех опрошенных пациентов, направленных для проведения лучевых методов исследования, женщин 60,4%, мужчин - 39,6%.

Социологический опрос 278 пациентов по проблемам организации проведения лучевых исследований позволил получить следующие результаты:

- наибольший удельный вес среди причин направления на лучевые методы исследования составляют болезни нервной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани, новообразования, мочеполовой системы, органов пищеварения, травмы, отравления и последствия травм, болезни органов дыхания, эндокринной системы и нарушения обмена веществ, эти 8 классов болезней определяют 88,1% объемов проводимых лучевых исследования;

Сравнительные данные причин направления на лучевые методы исследования по лечебно-профилактическим учреждениям, в процентах от всех направленных на исследования (М±т)

Классы болезней ГНОКБ НИИТО одц Р(*)

Инфекционные и паразитарные болезни 3,5±1,9 1,0±0,8 1,1 ±0,9 Р,.г>0.05; Х2=1,36 Pij>0.05;X2=1,17 Ры>0.05; Х:=0,43

Новообразования 7,0±2,8 4,0±1,8 20,6±4,1 Р,.2>0.05- Х2=0,81 P,.j<0.05; Х2=7,77 Ры<0 01;Х!=13,79

Болезни крови, нарушения иммунитета 3,5±1,9 - - -

Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ 4,7±2,3 4,0±1,8 9,7±3,0 Pi.j>0.05; Х2=0,05 Ры>0.05,Х2=1,73 РЫХ>.05; Х2«2,54

Болезни нервной системы, головного мозга 10,5±3,3 39,0±4,7 19,6±4,0 P,.2<0.001;X2=19,66 Р1о>0.05, Х2=2,86 Рм<0.05; Х2=8,67

Болезни глаза 2,3±1,6 1,0±0,8 - Pi.j>0.05, Х2=0,51

Болезни уха 1,2±1Д 1,0±0,8 - Р,.г>0.05; Х2=0,01

Болезни системы кровообращения 2,3±1,6 2,0±1,2 6,5±2,5 Р,.г>0.05; Х:=0,02 Pi_j>0,05; Х2=1,82 Р2л>0.05; Х2=2,45

Болезни органов дыхания 19,8±4,3 - 4,3±2,0 Pi.j<0.01;XM0,6

Болезни органов пищеварения 15,1±3,9 2,0±1,2 13,0±3,4 Р,.2<О.0ПХ2-10,73 Р,.з>0.05;Х2=0,17 Р2_э<0.001; Х2=13,36

Болезни мочеполовой системы 12,8±3,6 1,0±0,8 17,4±3,8 Pi.2<0.001;X2=13,34 Р,.3>0.05; Х2=0,17 Р„<0.001; Х2=15,95

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 5,8±2,5 26,0±4,3 - Р,.2<0.(Ю1;Х2=]3,57

Беременность, роды и послеродовой период 2,3±1,6 - б,5±2,5 Pi.3>0.05,X2=],82

Врожденные аномалии развития, деформации, хромосомные аномалии 1,2±1,1 1,0±0,8 - Р|-2>0 05; Х2=0,01

Травмы, отравления и последствия травм 8,0±2,9 18,0±3,6 1,1±0,9 Р,.2<0.05; Х2=4,1 Р,.3<0.05, Х2=4,99 Р2.з<0.001; Х2=15,37

Всего 100 100 100

Примечание: Р(*), где Р - уровень значимости, х: - критерий Хи-квадрат

- время ожидания проведения исследования в среднем составляет 10,9±0,7 дня, большинство пациентов проходят исследование в течение месяца с момента получения направления;

- наибольшая доля направлений на исследования приходится на врачей-специалистов поликлиник, врачей стационара и участковых врачей поликлиник; высокой является доля пациентов, обратившихся для получения исследо-

19

вания самостоятельно (8,6±1,7% от всех опрошенных);

- значительная часть пациентов оплачивала (доплачивала) проведение диагностических исследований (40,6±2,9%);

- важной проблемой является недостаточная работа по информированию пациентов о цели исследования (8,7±1,7% пациентов не были информированы), о подготовке к исследованию (19,4±2,4%), о безопасности данного метода (22,7±2,5%), о результатах проведенного исследования (32,0±2,8%); кроме этого информация подается врачом в непонятной для пациента форме (29,1±2,7%);

- в целом, по мнению респондентов, следует особое внимание уделить вопросам повышения доступности лучевых методов исследования, сокращению сроков их ожидания и более полном информирование пациентов о результатах проведенного исследования.

Социологический опрос 172 врачей лучевой диагностики в исследуемых лечебных учреждениях позволил получить следующие результаты:

- в крупных медицинских центрах большинство врачей лучевой диагностики (86,0±2,6%) имеют квалификационную категорию и значительный стаж работы по специальности (у 81,3% врачей более 5 лет);

- имеются существенные проблемы с наличием и прохождением первичной специализации по рентгенологии (у 30,2±3,5% врачей);

- в основном врачи своевременно (1 раз в 5 лет) проходят повышение квалификации на курсах усовершенствования врачей, основной проблемой своевременного повышения квалификации врачи считают финансовые (25,6±3,3%);

- профессиональным самообразованием занимаются 90,7% врачей, при этом в работе общества (школы) врачей-рентгенологов не принимают участие более половины респондентов (67,4%);

- несмотря на формально высокий уровень квалификации врачей, более половины (69,8%) респондентов в недостаточном объеме знают нормативно-правовые документы, регламентирующие организацию работы лучевой диагностики;

- в отделениях лучевой диагностики в основном своевременно и в полном объеме проводятся регламентные мероприятия (радиологический контроль и техническое обслуживание медицинского оборудования, обеспечение расходными материалами и реактивами и др.);

- отмечается высокий спрос на лучевые методы исследования, прежде всего на MPT, РКТ и УЗИ, наличие очередности на эти виды исследований отмечают 25,6 - 32,6% респондентов; в тоже время, 21,8±2,6% пациентов направляются на лучевые методы исследования без достаточного обоснования, что приводит к превышению нагрузки врачей лучевой диагностики по сравнению с нормативной (37,2% респондентов);

- отмечаются существенные недостатки в доведении полной и объективной информации об исследовании до пациента (до 62,8% пациентов не доводится, либо доводится не в полном объеме информация о методе исследования и его безопасности, 44,2±3,8% врачей выдают заключение пациенту «на руки» без объяснения результатов обследования);

- основными проблемами в организации ВВЛД являются: высокая стоимость исследований для пациентов (отметило 55,8 на 100 опрошенных респондентов) и организационные проблемы (69,8% респондентов);

- определены, по мнению практикующих врачей лучевой диагностики, наиболее информативные методы лучевых исследований, что имеет существенное значение при планировании оказания ВВДЦ при различных заболеваниях.

Экспертная оценка проблем организации службы лучевой диагностики позволила получить следующие результаты.

Уровень обеспеченности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций составил по рентгеновским установкам и аппаратуре для УЗИ от 67,3% в муниципальных ЛПУ до 96,2% в федеральных медицинских центрах от должного уровня. Отмечается низкий уровень оснащенности МРТ и РКТ частных медицинских организаций, муниципальных и областных ЛПУ (5,3 - 44.2% от должного уровня).

Наибольший дефицит высокотехнологичного оборудования отмечается no МРТ и РКТ в муниципальных ЛПУ (12,4 - 18,3%). Наиболее полно все медицинские организации оснащены аппаратурой для УЗИ(88,1 - 97,2%),(табл. 8).

Таблица 8

Уровень обеспеченности медицинских организаций Новосибирской области оборудованием для лучевой диагностики, в процентах от должного уровня

(М±ш)

Вид оборудования Муниципальные ЛПУ Областные ЛПУ Федеральные медицинские центры Частные медицинские организации

Рентгеновские установки 67,3±8,6 82,2±7,0 93,1±4,6 21,5±7,5

Аппаратура для УЗИ 88,1±5,9 94,2±4,3 96,2±3,5 97,2±3,0

МРТ 12,4±6,0 23,3±7,7 75,4±7,9 5,3±4,1

РКТ 18,3±7,1 44,2±9,1 82,5±6,9 8,2±5,0

Радиологическое оборудование 41,1±9,0 12,1±6,0 16,8±6,8 -

Примечание: Коэффициент конкордации Кендалла (W) - 0,52

Эффективность использования медицинского оборудования значительно отличается по типам медицинских организаций. Наиболее полно используются МРТ в областных ЛПУ и федеральных медицинских центрах (95,4 - 96,2% от нормативного) и РКТ (98,2 - 88,1%). Наименее загружены аппаратура для УЗИ (на 25,4%), рентгеновские установки (на 33,2%) в частных медицинских организациях. Недостаточно загружено радиологическое оборудование (на 42,3 -63,3%) и аппаратура для УЗИ в муниципальных и областных ЛПУ (на 74,6 -63,3%), (табл. 9).

Об уровне организации медицинского обеспечения можно судить по показателю доступности для населения различных видов медицинской помощи.

Наиболее доступными для населения эксперты считают УЗИ (4,2 - 4,8 балла) и рентгенологические исследования (4,0 - 4,9 балла). Низкой эксперты оценили доступность МРТ и РКТ (2,1 - 3,0 балла). Крайне низкой, в силу своей специфики, является доступность для населения радиологических методов исследования (1,1-1,6 балла).

Эффективность (степень) использования медицинского оборудования по данным экспертной оценки, в процентах от нормативов, по типам медицинских организаций (М±т)

Вид оборудования Муниципальные ЛПУ Областные ЛПУ Федеральные медицинские центры Частные медицинские организации

Рентгеновские установки 81,8±7,0 76,3±7,8 82,4±7,0 33,2±8,6

Аппаратура для УЗИ 74,б±7,9 63,3±8,8 81,8±7,0 25,4±7,9

МРТ 82,4±7,0 95,4±3,8 96,2±3,5 61,3±8,9

РКТ 65,5±8,7 98,2±2,5 88,1 ±5,9 56,4±9,1

Радиологическое оборудование 42,3±9,0 51,4±9,1 63,3±8,8 -

Примечание: Коэффициент конкордации Кендалла (W) - 0,57

Наибольшая доступность лучевых методов исследований в силу ее приближенности отмечается для жителей областного центра (3,4 балла), (табл. 10).

Таблица 10

Уровень доступности для населения лучевых методов исследования, по экспертной оценки в баллах (по пятибалльной шкале, М±ст)

Вид исследования Муниципальные районы Новосибирской области Областной центр г.Новосибирск

Рентгенологические 4,4±0,3 4,9±0,2

исследования

УЗИ 4,6±0,2 4,8±0,1

МРТ 2,1±0,5 2,5±0,3

РКТ 2,4±0,5 3,2±0,3

Радиологические 1,3±0,6 1,6±0,5

исследования

Интегральная оценка 3,0±0,4 3,4±0,3

Примечание: Коэффициент конкордации Кендалла (W) - 0,61

В связи с этим эксперты приоритет переоснащения медицинским оборудованием отдают: для высокотехнологичного оборудования (РКТ и МРТ) в областных ЛПУ и федеральных медицинских центрах (4,5 - 4,8 балла по пяти-

балльной шкале), рентгеновским установкам для государственных и муниципальных ЛПУ (4,1 - 4,4 балла), аппаратуре для УЗИ для муниципальных ЛПУ и частных медицинских организаций (4,8 - 4,5 балла) и радиологическому оборудованию для федеральных медицинских центров (4,6 балла).

На удовлетворительном уровне экспертами оценена квалификация врачей рентгенологов и УЗИ в муниципальных и областных ЛПУ (3,1 - 3,5 балла). Наиболее квалифицированными являются врачи специалисты по МРТ и РКТ (4,3 - 4,7 балла), (табл. 11).

Таблица 11

Уровень квалификации врачей лучевой диагностики в баллах (по пятибалльной шкале, М±ст), по типам медицинских организаций

Специальность Муниципальные ЛПУ Областные ЛПУ Федеральные медицинские центры Частные медицинские организации

Рентгенологи 3,3±0,3 3,5±0,1 4,4±0,2 4,3±0,6

Врачи УЗИ ЗД±0,4 3,4±0,2 4,0±0,3 3,9±0,7

Специалисты по МРТ 4,5±0,2 4,6±0,1 4,7±0,1 4,5±0,6

Специалисты по РКТ 4,3±0,2 4,7±0,1 4,6±0,1 4,4±0,6

Специалисты по радиологическим методам исследования 4,2±0,5 4,5±0,4 4,4±0,4

Примечание: Коэффициент конкордации Кендалла (W) - 0,76

Наиболее высокий уровень профессиональных знаний у врачей лучевой диагностики в федеральных медицинских центрах (4,0 балла) и областных ЛПУ (3,6 балла). Наиболее хорошо большинство врачей знают рентгенологические методы исследования (4,4 - 4,7 балла), методы УЗИ (3,3 - 4,0 балла) и РКТ (3,2 - 4,6 балла), а хуже всего, ввиду их специфики, радиологические методы исследований (1,1 - 2,8 балла) и МРТ (2,5 - 4,2 балла), (табл. 12).

При этом ниже удовлетворительного эксперты отмечают уровень общих знаний практически по всем видам лучевых исследований (показания, противопоказания и т.д.) у врачей поликлиник (2,0 - 3,1 балла) и МРТ, РКТ у врачей стационара (2,2 - 3,0 балла). Практически не знают врачи специфики проведения радиологических исследований (1,1 -2,2 балла).

Уровень общих знаний врачами лучевой диагностики основных методов лучевых исследований, в баллах (по пятибалльной шкале, М±с)

Вид исследования Муниципальные ЛПУ Областные ЛПУ Федеральные медицинские центры Частные медицинские организации

Рентгенологические исследования 4,4±0,1 4,6±0,1 4,7±0,1 4,5±0,2

УЗИ 3,3±0,2 4,0±0,2 3,9±0,2 3,8±0,3

МРТ 2,5±0,4 3,9±0,3 4,2±0,2 3,0±0,4

РКТ 3,2±0,4 4,4±0,3 4,6±0,2 3,7±0,4

Радиологические исследования 1,2±0,6 1,2±0,5 2,8±0,4 1,1±0,7

Интегральная оценка 2,9±0,3 3,6±0,3 4,0±0,2 3,2±0,4

Примечание: Коэффициент конкордации Кендалла (W) - 0,72 О низком уровне знаний по ВВЛД у лечащих врачей свидетельствует низкий уровень обоснованности направления пациентов на МРТ и РКТ (21,8 — 35,4% у врачей поликлиник и 44,2 - 57,1% у врачей стационара, 15,3 - 20,5% у врачей муниципальных ЛПУ).

Важным разделом работы для врачей лучевой диагностики является консультирование лечащих врачей в случаях дифференциальной диагностики заболеваний и патологических состояний, оценки динамики и эффективности лечебных мероприятий. Экспертами отмечена крайне низкая степень взаимодействия врачей поликлиник и врачей специалистов по лучевой диагностики, прежде всего при проведении МРТ и РКТ (1,2 - 1,3 балла), (табл. 13).

Таблица 13

Степень взаимодействия врачей лучевой диагностики и лечащих врачей в случаях сложной дифференциальной диагностики заболеваний, в баллах (по пятибалльной шкале, М±о)

Вид исследования Врачи Врачи

поликлиник стационара

Рентгенологические исследования 3,4±0,5 4,1±0,2

УЗИ 2,1±0,6 3,2±0,3

Магнитно-резонансная томография (МРТ) 1,2±0,4 4,4±0,1

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) 1,3±0,5 4,6±0,1

Радиологические исследования 0,5±0,6 3,5±0,3

Примечание: Коэффициент конкордации Кендалла (W) - 0,51

Эксперты определили приоритеты развития видов профессиональной подготовки для каждой категории врачей лучевой диагностики (табл. 14):

Таблица 14

Приоритеты развития видов профессиональной подготовки врачей лучевой диагностики, в баллах (по пятибалльной шкале, М±о)

Специальность Клиническая Первичная Повышение Специализация

ординатура специализация квалификации в ведущих

в медицинском в медицинском медицинских

вузе вузе центрах

Рентгенологи 3,2±0,3 4,6±0,3 4,9±0,2 3,8±0,5

Врачи УЗИ 3,3±0,4 4,7±0,5 4,8±0,2 4,6±0,6

Врачи МРТ 4,7±0,2 2,2±0,3 2,5±0,1 4,6±0,4

Врачи РКТ 4,5±0,2 2,3±0,3 3,3±0,1 4,5±0,4

Врачи по 4,9±0,5 3,0±0,6 2,7±0,2 4,4±0,7

радиологическим

исследованиям

Примечание: Коэффициент конкордации Кендалла (W) - 0,83

- для врачей рентгенологов - первичная специализация (4,6 балла) и повышение квалификации в медицинском вузе (4,9);

- врачей УЗИ - первичная специализация (4,7), повышение квалификации в медицинском вузе (4,8) и специализация на рабочем месте в ведущих медицинских центрах (4,6);

- врачей специалистов по ВВЛД (врачи МРТ и РКТ) - клиническая ординатура (4,7 и 4,5 балла соответственно) и специализация на рабочем месте в ведущих медицинских центрах (4,6 и 4,5 балла соответственно);

- врачей радиологов - клиническая ординатура (4,9) и специализация на рабочем месте в ведущих медицинских центрах (4,4).

Среди основных проблем, существующих у врачей ЛПУ при направлении больных на ВВЛД (МРТ и РКТ), экспертами отмечены следующие:

- низкая доступность для пациентов (68,4±8,5 на 100 опрошенных экспертов);

- длительное ожидание исследования для пациента (8,6±5,1);

- отсутствие регламента отбора и направления пациентов на обследование (66,5±8,6); высокая стоимость исследований для пациентов (84,8±6,6).

26

В целом уровень организации лучевой диагностики эксперты оценили как достаточно высокий в федеральных медицинских центрах (3,8 балла), удовлетворительный в областных ЛПУ (3,4 балла), ниже среднего в муниципальных ЛПУ (2,7 балла) и низкий в частных медицинских организациях (2,4 балла), (табл. 15).

Таблица 15

Уровень организации оказания лучевой диагностики в Новосибирской области, в баллах (по пятибалльной шкале, М±а)

Вид исследования Муниципальные ЛПУ Областные ЛПУ Федеральные медицинские центры Частные медицинские организации

Рентгенологические Исследования 3,1±0,2 4,3±0,3 4,5±0,3 3,0±0,5

УЗИ 3,0±0,2 3,3±0,2 3,4±0,3 2,4±0,3

МРТ 3,2±0,3 3,5±0,2 4,1±0,2 2,2±0,4

РКТ 3,2±0,2 3,6±0,1 3,8±0,2 2,1 ±0,3

Радиологические исследования 1,2±0,4 2,2±0,3 3,3±0,2 -

Средняя оценка 2,7±0,2 3,4±0,2 3,8±0,3 2,4±0,3

Примечание: Коэффициент конкордации Кендалла (V/) - 0,65

Проведенная экспертная оценка (на 100 опрошенных экспертов) позволила определить основные направления совершенствования организации службы лучевой диагностики в медицинских организациях в субъекте РФ:

- повышение доступности исследований для пациентов (93,4±4,5);

- регламентация отбора и направления больных на лучевые исследования (62,7±8,8);

- оснащение медицинских организаций оборудованием для лучевой диагностики в соответствии с уровнем организации (95,7±3,7);

- сокращение сроков ожидания проведения исследования для пациентов (59,4±9,0);

- повышение уровня информированности пациентов о лучевых исследованиях (16,5±6,8);

- повышение квалификации врачей лучевой диагностики (5б,1±9,1);

- повышение квалификации лечащих врачей по вопросам лучевой диагно-

стики (52,8±9,1);

- интенсификация использования медицинского оборудования, прежде всего дорогостоящего - MPT, РКТ, радиологического (36,3±8,8);

- разработка диагностических стандартов при основных заболеваниях (42,9±9,0);

- определение на уровне субъекта РФ государственного заказа (квот) для медицинских организаций и муниципальных образований на ВВЛД (13,2±6,2).

В главе 5 «Основные направления совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации» определяются и обосновываются приоритетные направления совершенствования службы лучевой диагностики, представлена разработанная методика расчета потребности основных видов лучевой диагностики в субъекте РФ.

Основной целью предлагаемой организационной модели службы лучевой диагностики в субъекте РФ является построение современной, доступной, клинически и экономически обоснованной системы диагностики основных заболеваний на каждом этапе ее оказания (амбулаторном и стационарном) ориентированной на повышение качества и эффективности медицинской помощи.

Обоснованная трехуровневая модель система отбора и направления пациентов на лучевые исследования в субъекте РФ предполагает технологическую этапность диагностических мероприятий от скрининговых лучевых исследований в организациях, оказывающих ПМСП, до проведения ВВЛД в региональных медицинских центрах (рис. 1). Кроме этого повышение доступности для населения современных методов лучевой диагностики может быть обеспечено за счет внедрения телемедицинских технологий с участием ТМЦ.

Исследование позволило сформулировать приоритетные направления совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте РФ:

- оснащение оборудованием для лучевой диагностики в соответствии с уровнем медицинской организации;

- создание системы информирования пациентов о лучевых исследованиях;

Рис. 1. Модель организации службы лучевой диагностики в субъекте РФ

- повышение квалификации врачей лучевой диагностики и лечащих врачей в соответствии с определенными приоритетами;

- разработка диагностических стандартов при основных заболеваниях; определение на уровне субъекта РФ государственного заказа (квот) для медицинских организаций и муниципальных образований на ВВЛД.

Мероприятия по обеспечению надлежащего качества лучевой диагностики предполагают:

- создание системы обеспечения и контроля качества медицинской помощи на основе стандартизации ресурсного обеспечения службы лучевой диагностики, лечебно-диагностических процесса и контроля эффективности лечебно-диагностического процесса;

- разработку и внедрение клинико-экономических стандартов оказания лечебно-диагностической помощи, оснащения медицинским оборудованием, больничных формуляров, показаний к госпитализации, направления на ВВЛД;

- внедрение в ЛПУ и отделениях лучевой диагностики системы менеджмента качества на основе международных стандартов ИСО 9001:2000.

На основании проведенного исследования в Новосибирском НИИТО разработана структура отделения лучевой диагностики медицинской организации, оказывающей специализированные и высокотехнологичные виды медицинской помощи (рис. 2).

В ФГУ «Новосибирский НИИТО» в рамках системы менеджмента качества разработан и с 2006 года используется стандарт предприятия «Обеспечение лечебно-диагностического процесса лучевыми исследованиями».

Данный стандарт описывает основные технологические этапы реализации клинико-диагностического исследования:

- организационную структуру и формы (технологии) работы отделения;

- порядок отбора пациентов на исследование;

- формы и методы контроля качества лучевых методов диагностики;

- обеспечение лечебного процесса диагностической информацией;

- содержание и последовательность работ;

- матрицу ответственности должностных лиц и временные параметры процесса;

Консультативно-диспетчерский центр

ТМЦ (интернет)

Рис. 2. Структура отделения лучевой диагностики медицинской организации, оказывающей специализированные и высокотехнологичные виды

медицинской помощи

- включает перечень документов, используемых при организации работ по обеспечению лечебно-диагностического процесса лучевыми исследованиями (рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма процесса «Порядок обеспечения лечебно-диагностического процесса лучевого исследования»

Стандарт обеспечивает соответствие СМК ННИИТО международному стандарту ИСО 9001:2000 и поддерживает в стабильном рабочем состоянии процессы системы менеджмента качества медицинской помощи.

Использование новой структурной организации и новых организационных технологий обеспечения деятельности службы лучевой диагностики (на примере Новосибирского НИИТО) позволяет в 1,5-2 раза увеличить объем исследований и эффективность использования дорогостоящего медицинского оборудования.

Методические подходы к определению потребности в ВВЛД (на примере специализированной травматологической помощи населению Новосибирской области). В их основе лежит пошаговый анализ обращаемости населения за медицинской помощью, уровня заболеваемости, в том числе госпитализированной, используемые медицинские технологии, экспертная оценка и на их основе расчет потребности в видах диагностики, необходимых ресурсах:

1. Анализ обращаемости населения за медицинской помощью, заболеваемости и травматизма (среднесрочный прогноз - ССП)

ССП-Ж

п

где £ П - сумма показателей по годам; п - число лет.

Более точный среднесрочный прогноз может быть проведен на основе анализа трендов динамики показателей с учетом экспертных оценок (табл. 16).

Таблица 16

Матрица потребности населения в специализированной амбулаторной травматологической помощи

Показатель/год 2004 2005 2006 Среднесрочный прогноз (ССП)

Число зарегистрированных заболеваний костно-мышечной системы, на 1000 населения 101,9 97,8 110,0 103,2

Уровень травматизма, на 1000 населения 94,9 87,6 90,1 90,9

2. Анализ госпитализированной заболеваемости, медицинских технологий стационарного лечения, в том числе ВМП. Среднесрочный прогноз удельного веса ВМП от общего числа операций на костно-мышечной системе операций рассчитан с учетом федеральной программы по ВМП по профилю «Травматология и ортопедия» (табл. 17).

Таблица 17

Матрица потребности населения в специализированной стационарной трав матолого-оргопедическон помощи

Показ атель/год 2004 2005 2006 Среднесрочный прогноз (ССП)

Уровень госпитализации по поводу заболеваний костно-мышечной системы, на 1000 населения 9,2 9,3 11,0 9,8

Уровень госпитализации по поводу травм, на 1000 населения 22,7 21,7 23,9 22,8

Число операций на костно-мышечной системе, на 1000 населения 9,6 10,0 10,6 10,1

Из них по ВМП, в процентах - - 2,8 8,2

3. Определение коэффициентов потребления ВВЛД для стационарной, амбулаторно-поликлинической помощи и ВМП. Коэффициент потребления (Кп) - удельный вес ВВЛД, на 100 случаев обслуживания (в поликлинике и стационаре) определенный экспертным путем с учетом статистических данных, приведенных в третьей главе (табл. 18).

Таблица 18

Матрица коэффициентов потребления высокотехнологичных видов _медицинской помощи_

Показатель Среднесрочный прогноз (ССП) Экспертный коэффициент потребления ВВЛД (Кп)

Число зарегистрированных заболеваний костно-мышечной системы, на 1000 населения 103,2 0,05

Уровень травматизма, на 1000 населения 90,9 0,08

Уровень госпитализации по поводу заболеваний костно-мышечной системы, на 1000 населения 9,8 0,26

Уровень госпитализации по поводу травм, на 1000 населения 22,8 0,18

Число операций на костно-мышечной системе, на 1000 населения 10,1 0,22

из них по ВМП, в процентах 8,2 1,00

4. Расчет потребности в ВВЛД. Расчет коэффициента потребности в ВВЛД по каждому виду медицинской помощи производится по формуле:

Кпввлд = ССП*Кп,

5. Расчет объемов ВВЛД для обеспечения стационарной, амбулатор-но-поликлинической помощи и ВМП. Расчет объема ВВЛД для обеспечения пациентов с травматологической патологией производится по формуле:

Уввлд = £ СЧН*Кпввлд/1000,

где СЧН - среднегодовая численность населения за прогнозируемый год, Кпввлд - коэффициент потребности в ВВЛД.

Так для больных с травматолого-ортопедической патологией на среднесрочную перспективу ежегодно потребуется (табл. 19):

Таблица 19

Матрица коэффициентов потребности в ВВЛД

Показатель Среднесрочный прогноз (ССП) Экспертный коэффициент потребления ВВЛД (Кп) Коэффициент потребности в ВВЛД (Кпввлд)

Число заболеваний костно-мышечной системы, на 1000 населения 103,2 0,05 5,47

Уровень травматизма, на 1000 населения 90,9 0,08 2,00

Уровень госпитализации по поводу заболеваний костно-мышечной системы, на 1000 населения 9,8 0,26 2,55

Уровень госпитализации по поводу травм, на 1000 населения 22,8 0,18 4,10

в т.ч., число операций на костно-мышечной системе, на 1000 населения 10,1 0,22 2,22

в т.ч., по ВМП, в процентах от уровня госпитализации 8,2 1,00 0,56

Суммарный Кпввдд 14,12

Примечание: Кпввлд для ВМП рассчитывается в процентах от суммы коэффициентов потребности в ВВЛД уровня госпитализации по поводу заболеваний костно-мышечной системы и травм.

2 650000x14,12

Уввлд =-= 37418 исследовании, в том числе:

1000

- для пациентов нуждающихся в оперативном лечении 5883 исследований;

- для пациентов нуждающихся в ВМП 1484 исследования.

6. Проведение сравнительного анализа: потребность - факт, расчет недостающих ресурсов ВВЛД для формирования целевых программ. По данным годовых статистических отчетов за 2006 год в Новосибирской области было выполнено всего 49,7 тыс. РКТ и МРТ.

По результатам проведенного исследования доля больных с травматологической патологией в общем объеме исследований составляет 20,5%, следовательно, в 2006 году ориентировочно было выполнено 10200 ВВЛД исследований для этой группы пациентов.

Для удовлетворения потребности в ВВЛД для больных травматологического профиля на среднесрочную перспективу дополнительно потребуется: 37,4 -10,2 = 27,2 тыс. исследований (неудовлетворенный спрос).

Для обеспечения ВМП потребуется ориентировочно 1,5 тыс. ВВЛД (первоочередная потребность).

Для обеспечения специализированной стационарной помощи потребуется 17,6 тыс. исследований, из них у больных, требующих оперативного лечения -5,9 тыс. исследований (жизненно-важная потребность).

Для больных, нуждающихся в амбулаторно-поликлинической помощи, потребуется 19,8 тыс. исследований (отсроченная потребность).

Таким образом, при имеющихся в Новосибирской области ресурсах, и эффективной организации проведения ВВЛД в среднесрочной перспективе может быть полностью удовлетворена потребность в ВВЛД для больных, нуждающихся в ВМП и оперативных вмешательствах; частично (на 58%) для больных, нуждающихся в специализированной стационарной медицинской помощи.

Разработанные методические подходы к определению потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте РФ позволяют оценить потребность в этих видах диагностики, проводить рациональное планирование объемов и видов исследований для каждой категории пациентов и медицинских организаций и их финансовое обеспечение.

выводы

1. Анализ источников литературы показал, что планирование ресурсной базы службы лучевой диагностики осуществляется, как правило, без серьезной проработки ее экономических аспектов и всестороннего учета уровня и структуры заболеваемости населения. Ввиду ограниченной доступности для большинства населения страны, высокотехнологичных видов лучевой диагностики, вопросы организации ее оказания являются одними из наиболее актуальных задач для здравоохранения Российской Федерации.

2. Разработанная методика социально-гигиенического исследования высокотехнологичных видов лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации на примере Новосибирской области, позволила провести анализ проблем, организации службы

3. Имеющаяся ресурсная база лучевой диагностики в медицинских организациях Новосибирской области позволяет в полном объеме проводить весь комплекс основных лучевых видов исследований нуждающимся пациентам. Вместе с тем, средняя длительность ожидания высокотехнологичных видов лучевой диагностики составляет 11,7 дня. При этом по оценкам экспертов доля необоснованных направлений составляет 72,2 - 64,6% для врачей поликлиник и 55,8 - 42,9% для врачей стационара.

4. Наиболее значимыми проблемами службы лучевой диагностики являются: низкий уровень оснащенности учреждений специализированным оборудованием для проведения высокотехнологичных видов лучевой диагностики (84,8% экспертов, 55,8% врачей, 29,9% пациентов), длительное ожидание исследования- (8,6% экспертов, 30,6% пациентов); высокая стоимость их для пациентов (40,6% пациентов); отсутствие стандартов отбора и направления пациентов на обследование (66,5% экспертов, 69,8% врачей); низкий уровень знаний у лечащих врачей поликлиник и стационаров (2,2 - 3,0 балла по оценкам экспертов); недостаточная профессиональная подготовка врачей по высокотехнологичным видам лучевой диагностики (2,5 и 3,2 балла по оценкам экспертов).

5. Основными направлениями совершенствования организации службы

лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации являются: оснащение современным оборудованием в соответствии с уровнем медицинской организации; повышение квалификации врачей лучевой диагностики и лечащих врачей по вопросам высокотехнологичных видов лучевой диагностики; определение государственного заказа для медицинских организаций и муниципальных образований на уровне субъекта Российской Федерации на высокотехнологичные виды лучевой диагностики, разработка клинико-диагностических протоколов.

6. Разработанная организационная модель службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации включает технологическую этапность диагностических мероприятий от проведения скрининговых лучевых исследований в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, до высокотехнологичных видов лучевой диагностики в региональных медицинских центрах, в том числе с использованием телемедицинских технологий. Использование новых организационных приемов обеспечения деятельности службы лучевой диагностики (на примере Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии) позволяет в 1,5-2 раза увеличить объем высокотехнологичных видов лучевой диагностики.

7. Определение потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации на основании разработанных методических подходов позволит проводить расчет потребности обеспечения стационарной, амбулаторно-поликлинической и высокотехнологичной медицинской помощи в отдельном субъекте Российской Федерации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Федеральным медицинским центрам, находящимся в субъектах Российской Федерации, государственным органам управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, медицинским организациям рекомендуется использовать в практической работе, научно-исследовательским институтам и кафедрам социально-гигиенического и лучевых профилей медицинских вузов рекомендуется использовать в научно-исследовательской и учебно-педагогической работе материалы исследования:

1. Методику исследования, позволяющую определить проблемы организации службы лучевой диагностики, в том числе высокотехнологичных видов лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

2. Результаты исследования, позволившего оценить состояние организации службы лучевой диагностики в современных условиях, выявить основные проблемы и дать комплексную характеристику службы, ее кадрового состава, материально-технического обеспечения в субъекте Российской Федерации.

3. Модель системы отбора и направления пациентов на лучевые исследования в субъекте Российской Федерации, включающую трехуровневую технологическую этапность диагностических мероприятий, в том числе с использованием телемедицинских технологий.

4. Модель организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации, предполагающую стандартизованное оснащения медицинским оборудованием для лучевой диагностики учреждений первичного звена и создание центров высокотехнологичных видов лучевой диагностики.

5. Приоритетные направления совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации, включающие:

- создание системы отбора и направления пациентов на высокотехнологичные виды лучевой диагностики;

- оснащение в соответствии с уровнем медицинской организации;

- повышение квалификации врачей лучевой диагностики и лечащих врачей в соответствии с определенными приоритетами;

- определение на уровне субъекта Российской Федерации государственного (муниципального) заказа (квот) для медицинских организаций и муниципальных образований на оказание высокотехнологичных видов лучевой диагностики.

6. Приоритетные виды профессиональной подготовки для каждой категории врачей лучевой диагностики, включающие:

- для врачей рентгенологов - первичную специализацию и повышение квалификации в медицинском вузе;

- для врачей ультразвуковой диагностики - первичную специализацию, повышение квалификации в медицинском вузе и специализацию на рабочем месте в ведущих медицинских центрах;

- для врачей специалистов по высокотехнологичным видам лучевой диагностики и врачей радиологов - клиническую ординатуру и специализацию на рабочем месте в ведущих медицинских центрах.

7. Методические подходы к определению потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации, включающие следующие процедуры:

- анализ обращаемости населения за медицинской помощью, заболеваемости и травматизма;

- анализ госпитализированной заболеваемости, медицинских технологий стационарного лечения, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;

- определение коэффициентов потребления высокотехнологичных видов лучевой диагностики для стационарной, амбулаторно-поликлинической помощи и высокотехнологичной медицинской помощи;

- расчет потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи для обеспечения стационарной, амбулаторно-поликлинической помощи и высокотехнологичной медицинской помощи;

- проведение сравнительного анализа: потребность - факт, расчет недостающих ресурсов для формирования целевых медицинских программ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Внедрение системы управления качеством медицинской помощи в федеральном учреждении здравоохранения / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, В.А. Пелеганчук, A.B. Сгрыгин и др. // Здравоохранение Рос. Федерации.-2008.-№5.-С. 10-13.

2. Внедрение системы управления качеством травматолого-ортопедической помощи / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, A.B. Сгрыгин и др. // Травматология и ортопедия России.- 2008.- № 2.- С. 91-98.

39

3. Внедрение системы управления качеством травматолого-ортопедической помощи / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, А. В. Стрыгин и др. // Травматология и ортопедия России.- 2008.- № 2.- С. 92-100.

4. Вопросы планирования и финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи / A.B. Стрыгин, М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, Ю.В. и др. // Хирургия позвоночника.- 2007.- № 4.- С. 80-86.

5. Документация системы менеджмента качества Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии / И.Ю. Бедорева, В.В. Рерих, A.B. Стрыгин, В.Ю. Самарина // Хирургия позвоночника.- 2007.- № 1.- С. 81-86.

6. Некоторые аспекты определения потребности в медицинской помощи / Е.А. Финченко, И.А. Цыцорина, A.B. Стрыгин и др. // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения / под ред. В.М. Чернышева.- Новосибирск, 2008,- Т.1.- С. 141 - 143.

7. Некоторые аспекты охраны здоровья населения и социальной медицины / Е.А. Финченко, В.В. Степанов, И.А. Цыцорина, A.B. Стрыгин и др. // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения / под ред. В.М. Чернышева.- Новосибирск, 2008.- Т.1.- С. 144 - 146.

8. Некоторые аспекты роста расходов на здравоохранение / Е.А. Финченко, И.А. Цыцорина, A.B. Стрыгин. и др. // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения / под ред. В.М. Чернышева,- Новосибирск, 2008,- Т.1.- С. 140 - 141.

9. Некоторые аспекты стратегии охраны здоровья населения / Е.А. Финченко, В.В. Степанов, И.А. Цыцорина, A.B. Стрыгин и др. // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения / под ред. В.М. Чернышева,- Новосибирск, 2008.- Т.1.- С. 146 - 149.

10. Опыт внедрения новых форм управления в федеральном учреждении здравоохранения травматолого-ортопедического профиля / М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, A.B. Стрыгин и др. // Пробл. управления здравоохранением.- 2008.- № 6.- С. 60-64.

11. Применение внутренних аудитов в качестве инструмента управления процессом оказания специализированной медицинской помощи / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, A.B. Стрыгин. и др. // Хирургия позвоночника.- 2008.- № 2.- С. 72-77.

12. Применение процессного подхода в системе управления качеством медицинской помощи / И.Ю. Бедорева, Т.Н. Садовая, A.B. Стрыгин, Т.А. Стрыгина//Хирургия позвоночника.- 2007.- № 4.-С. 62-72.

13. Результаты внедрения системы менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранения / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, A.B. Стрыгин и др. // Бюл. СО РАМН.- 2008. - №.4 - С.91-99.

14. Роль мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий у пациентов с предполагаемым или сомнительным диагнозом ИБС / В.И. Ганюков, A.B. Стрыгин, Е.А. Левченко и др. // Бюллютень НЦССХ им. А.М. Бакулева РАМН.- М., 2007,- Т. 8.- С. 261.

15. Сивина, Е.Г. МР-диагностика хондральных и остеохондральных повреждений при травмах при травмах коленного сустава / Е.Г. Сивина, A.B. Стрыгин // Сиб. консилиум,- 2008,- № 2. - С. 68-69.

16. Сивина, Е.Г. Роль МР-томографии в предоперационном планировании / Е.Г. Сивина, A.B. Стрыгин // Сиб. консилиум- 2008,- № 2. - С. 67-68.

17. Сивина, Е.Г. Травматические повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава: возможности магнитно-резонансной томографии и анализ диагностических ошибок при повреждениях менисков / Е.Г. Сивина, A.B. Стрыгин // Сиб. консилиум- 2008.- № 2. - С. 69-70.

18. Создание эффективного механизма управления учреждением здравоохранения на основе системы менеджмента качества / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, A.B. Стрыгин и др. // Пробл. управления здравоохранением.- 2008.- № 5.- С. 26-32.

19. Стрыгин, A.B. Введение в МР-томографию: практическое руководство/ A.B. Стрыгин, A.B. Подоплелов. - Новосибирск, 1991.- 90 с.

20. Стрыгин, A.B. Зависимость качества процесса лучевой диагностики от профессиональной подготовки врачей-рентгенологов / A.B. Стрыгин // Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи: тез. межрегион. науч.-практ. конф.- Новосибирск, 2007,- С. 73 - 74.

21. Стрыгин, A.B. Клинико-томографические сопоставления при постэк-ламптической энцефалопатии / A.B. Стрыгин // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл.- Новосибирск,- 1998,- С. 207.

22. Стрыгин, A.B. Основные направления совершенствования работы службы лучевой диагностики в субъекте российской федерации / A.B.

Стрыгин, М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева И Хирургия позвоночника.- 2008.-№2.-С. 72-77.

23. Стрыгин, A.B. Практическое руководство по использованию МР-томографической диагностики в клинической практике / A.B. Стрыгин, А.Ю. Летягин. - Новосибирск, 1996 - 32 с.

24. Стрыгин, A.B. Роль магнитно-резонансной томографии в предоперационном планировании при травме коленного сустава / A.B. Стрыгин // Матер, регион, конф.- Новокузнецк, 2007.- С. 182.

25. Стрыгин, A.B. Социально-гигиенический анализ состава врачей-рентгенологов Новосибирска / A.B. Стрыгин // Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи: тез. межрегион, науч.-практ. конф.-Новосибирск, 2007.- С. 74 - 76.

26. Стрыгин, A.B. Основные направления совершенствования организации работы службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации. // Хирургия позвоночника.- 2009,- № 3.- С. 84-92.

27. Стрыгина, Т.А. Морфологические изменения поясничного отдела позвоночника у пациентов с болью в нижней части спины / Т.А. Стрыгина, A.B. Стрыгин // Сиб. консилиум- 2008,- № 2. - С. 78-79.

28. Управление качеством вертебрологической помощи / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, A.B. Стрыгин, П.С. Добров // Материалы II международной науч.-практ. конф. молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященной 20-летию Центра патологии позвоночника- Новосибирск, 2008.-С. 24-25.

29. Управление качеством лучевой диагностики в соответствии с требованиями международного стандарта ИСО 9001 версии 2000 г. / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, A.B. Стрыгин, В.Ю. Самарина // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: Матер, всерос. науч.-практ. конф,- Барнаул, 2005.- С. 6-8.

30. Управление качеством специализированной медицинской помощи / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, A.B. Стрыгин, П.С. Добров // Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях:/ сб. тез. 39 науч.-практ. конф,- СПб, 2008,- С. 19-21.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

БД - база данных;

ВВЛД - высокотехнологичные виды (методы) лучевой диагностики;

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь;

ГНОКБ - Государственная Новосибирская областная клиническая больница;

ГНОДЦ - Государственный Новосибирский областной диагностический центр;

Кп - коэффициент потребления;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

ННИИТО - Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Росмедтехнологий;

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь;

П - показатель по годам;

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография;

РКТ - рентгеновская компьютерная томография;

СКТ - спиральная компьютерная томография;

ССП - среднесрочный прогноз;

СЧН - среднегодовая численность населения;

ТМТ - телемедицинские технологии;

ТМЦ - телемедицинский центр;

УЗИ -ультразвуковое исследование.

Соискатель

Л

Подписано в печать 18.09.2009 Формат 60x90. Объем 2 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 2521. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГУ «Новосибирский НЙИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru

Актуальность исследования

Последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием новых диагностических методов и методик (магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, позитронно-эмиссионая томография, многосрезовая спиральная компьютерная томография и др.), появлением дополнительных возможностей классической диагностики, иных подходов к использованию диагностической техники (Л.Д. Линденбратен, и др. 2001).

Прогресс в области фундаментальных исследований и внедрение их результатов в практику предопределяет углубление содержания и расширение границ лучевой диагностики в будущем. Внедрение хозрасчетных отношений в отечественной медицине ярко продемонстрировало высокую стоимость лучевой диагностики. Высокая стоимость рентгеновского исследования стала входить в противоречие с медико-экономическими стандартами (О.С. Антонов, и др., 2001).

Реализация технологий лучевой диагностики осуществляется в рамках рентгенологической службы, включающей подразделения рентгенологической диагностики, рентгеновской (РКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) компьютерной томографии (A.B. Зубарев, В.В. Китаев, 2001).

Вполне допустимо воспринимать службу лучевой диагностики как индустрию оказания медицинских услуг, принципы применения которой должны быть подчинены концепции здравоохранения. Следовательно, возникает необходимость в последовательной структуризации данного высокотехнологичного производства - высокотехнологичных видов лучевой диагностики (ВВЛД).

Для этого необходима реальная оценка службы лучевой диагностики. Объективная оценка ситуации затруднена, так как официальные документы учета и отчетности содержат только общие сведениями о кадровом составе, парке аппаратуры и выполненных исследованиях.

Полностью отсутствует регламентированная отчетность о качественной стороне - касающейся точности и скорости распознавания заболевания, вклада службы лучевой диагностики в лечебно-диагностический процесс.

Из-за отсутствия единых стандартов оценки эффективности деятельности, научно обоснованных потребностей в различных диагностических методиках возникает хаотичность в формировании структур лучевой диагностики и как результат неэффективное использование оборудования, удорожание диагностического процесса, увеличение времени на установление диагноза.

Построение службы лучевой диагностики, номенклатура рабочих мест, как правило, однотипны. Нет привязки медицинских технологий, а соответственно и табеля оснащения, к месту медицинской организации в иерархии отрасли и клиническому направлению. Каждое звено диагностической цепи действует как автономная инстанция: большинство врачей диагностики не координирует весь процесс распознавания болезней и не отвечает за конечный результат.

Актуальность темы исследования определяется отсутствием оптимальной структуры штатов и средств; отсутствием принципа этапности с разграничением уровней и унификацией методов на каждом этапе; необходимостью нормативов, преемственности, сортировки и регламентации каналов движения пациентов; необходимостью создания учета и отчетности, позволяющей квалифицировать деятельность службы по конечному результату.

Анализ данных литературы по проблемам диагностики заболеваний с использованием МРТ на примере диагностики травматических повреждений позвоночника, спинного мозга и краниовертебрального перехода позволил сделать следующее заключение. Травмы позвоночника, спинного мозга и краниовертебрального перехода до 50% случаев приводят к выбору неправильных методов лечения и непоправимым исходам из-за несвоевременности и несовершенства диагностики повреждений.

Методика оценки анатомических изменений жизненно важных структур у пациентов с травмами краниовертебрального перехода с использованием МРТ недостаточно разработана, хотя это необходимо для прогнозирования течения патологического процесса и определения объема оперативного вмешательства. Недостаточно проработаны клинико-диагностические алгоритмы МРТ предоперационного планирования у больных с травмами краниовертебрального перехода.

Новые экономические условия работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) также определяют актуальность и необходимость создания оптимальной службы лучевой диагностики, чтобы максимально сократить сроки установления диагноза, снизить затраты на диагностический процесс, используя в каждом конкретном случае наиболее эффективные способы диагностики.

В связи с вышеизложенным возникает необходимость в систематизации существующих методов лучевой диагностики, определении приоритетных способов диагностики в зависимости от поставленной задачи.

Цель исследования

Разработать и обосновать модель и направления совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации (на примере Новосибирской области) на основе социально-гигиенического исследования.

Задачи исследования

1. Изучить основные проблемы и тенденции в организации службы лучевой диагностики на основе данных литературы.

2. Разработать методику исследования проблем организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

3. Дать оценку ресурсов и объемов деятельности службы лучевой диагностики в Новосибирской области.

4. Провести оценку организации службы лучевой диагностики в медицинских организациях на основе статистических данных, данных социологического опроса и экспертных оценок.

5. Разработать и обосновать организационную модель и направления повышения эффективности организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

6. Разработать и обосновать методические подходы к определению потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования состоит в том, что оно позволило комплексно оценить состояние организации службы лучевой диагностики в субъекте РФ, ее кадрового состава, материально-технического обеспечения в современных условиях, выявить основные проблемы, разработать и обосновать основные направления совершенствования организации и оказания лучевой диагностики в медицинских организациях.

Обоснованы приоритетные виды профессиональной подготовки для каждой категории врачей лучевой диагностики.

Разработана и обоснована организационная модель службы лучевой диагностики, направленная на повышение доступности и качества проведения лучевой диагностики в субъекте РФ нуждающимся контингентам пациентов, более рациональное использование дорогостоящего медицинского оборудования.

Обоснованы приоритетные направления совершенствования организации оказания высокотехнологичных видах лучевой диагностики (ВВЛД) в субъекте РФ.

На основании анализа потребности в лучевых исследованиях обоснованны методические подходы к формированию потребности в ВВЛД в субъекте РФ.

Практическая значимость работы

Реализация мероприятий в рамках приоритетных направлений развития службы лучевой диагностики в субъекте РФ позволяет повысить доступность проведения этих видов исследования наиболее нуждающимся в них континген-там пациентов и более рационально использовать дорогостоящее медицинское оборудование.

Результаты исследования внедрены в практику работы органов управления здравоохранением и медицинских организаций различных организационно-правовых форм (федеральные медицинские центры, областные и муниципальные ЛПУ, частные медицинские организации), что позволяет более рационально и обоснованно проводить отбор нуждающихся пациентов для проведения ВВЛД, повысить доступность этих видов исследования, сократить сроки постановки диагноза и лечения больных и, в конечном счете, будет способствовать снижению уровня инвалидизации и преждевременной смертности населения.

Организационные технологии проведения ВВЛД позволяют более рационально использовать дорогостоящее медицинское оборудование за счет обоснованного отбора больных, сокращения объемов малоинформативных и необоснованных методов диагностики.

Методика оценки деятельности службы лучевой диагностики может быть использована для планирования объемов и видов медицинской помощи населению в медицинских организациях разных организационно-правовых форм. Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми проблемами в организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации являются: низкий уровень оснащенности медицинских организаций аппаратурой, длительное ожидание исследования для пациентов; высокая стоимость для пациентов высокотехнологичных видов лучевой диагностики; отсутствие системы отбора и направления пациентов на обследование; необоснованное направление пациентов на лучевые исследования; низкий уровень знаний этих видов лучевой диагностики у врачей поликлиник и стационаров; недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей лучевой диагностики по высокотехнологичным видам лучевой диагностики.

2. Основными направлениями совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации являются: оснащение оборудованием для лучевой диагностики в соответствии с уровнем медицинской организации; повышение квалификации врачей лучевой диагностики и лечащих врачей по вопросам высокотехнологичных видов лучевой диагностики; определение в субъекте Российской Федерации государственного (муници пального) заказа для медицинских организаций и муниципальных образований на высокотехнологичные виды лучевой диагностики.

3. Разработанная организационная модель службы лучевой диагностики предполагает технологическую этапность диагностических мероприятий от скрининговых лучевых исследований в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, до высокотехнологичных видов лучевой диагностики в региональных медицинских центрах, в том числе с использованием телемедицинских технологий, обеспечивает доступность этих технологий для населения вне зависимости от места проживания.

4. Разработаны и обоснованы методические подходы к формированию потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в практической работе учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением Новосибирской области и Алтайского края.

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», учреждение РАМН «Центр профилактики здоровья семьи и репродукции человека РАМН».

Апробация работы

Результаты исследования доложены и одобрены на всероссийских, межрегиональных и региональных научно-практических конференциях: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007); Научно-практической конференции «Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2008); проблемной комиссии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росзд-рава» (Новосибирск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работы, 12 работ опубликовано в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ к опубликованию материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Личный вклад автора заключается в разработке методики исследования, самостоятельном сборе информации, статистической обработке и анализе результатов, в разработке модели и направлений совершенствования организации службы лучевой диагностики, а также потребности в ВВЛД в субъекте РФ.

ВЫВОДЫ

1. Анализ источников литературы показал, что планирование ресурсной базы службы лучевой диагностики осуществляется, как правило, без серьезной проработки ее экономических аспектов и всестороннего анализа уровня и структуры заболеваемости населения. Ввиду ограниченной доступности для большинства населения страны, особенно для жителей отдаленных от центра субъекта Российской Федерации муниципальных образований высокотехнологичных видов лучевой диагностики, вопросы организации ее оказания являются одними из наиболее актуальных для здравоохранения Российской Федерации.

2. Разработанная методика социально-гигиенического исследования позволила провести анализ проблем организации службы и применения методов лучевой диагностики, в том числе высокотехнологичных видов лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации на примере Новосибирской области.

3. Ресурсная база службы лучевой диагностики в медицинских организациях Новосибирской области позволяет в полном объеме проводить весь комплекс основных лучевых видов исследований нуждающимся пациентам. Вместе с тем, по данным социологического опроса пациентов средняя длительность ожидания высокотехнологичных видов лучевой диагностики составляет 11,7 дня. При этом по оценкам экспертов доля необоснованных направлений составляет 72,2 - 64,6% для врачей поликлиник и 55,8 - 42,9% для врачей стационара.

4. Наиболее значимыми проблемами в организации и проведении лучевой диагностики являются: низкий уровень оснащенности медицинских организаций оборудованием для проведения высокотехнологичных видов лучевой диагностики (84,8% экспертов, 55,8% врачей, 29,9% пациентов), длительное ожидание исследования для пациента - (8,6% экспертов, 30,6% пациентов); высокая стоимость этих исследований для пациентов (40,6% пациентов); отсутствие регламентации отбора и направления пациентов на обследование (66,5% экспертов, 69,8% врачей); низкий уровень знаний этих исследований у лечащих врачей поликлиник и стационаров (2,2 - 3,0 балла по оценкам экспертов); низкий уровень профессиональной подготовки врачей лучевой диагностики по высокотехнологичным видам лучевой диагностики (2,5 и 3,2 балла по оценкам экспертов).

5. Основными направлениями совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации являются: оснащение оборудованием в соответствии с уровнем медицинской организации; повышение квалификации врачей лучевой диагностики и лечащих врачей по вопросам высокотехнологичных видов лучевой диагностики; определение на уровне субъекта Российской Федерации государственного заказа для медицинских организаций и муниципальных образований на высокотехнологичные виды лучевой диагностики, разработку клинико-диагностических протоколов. Приоритетными видами профессиональной подготовки для врачей специалистов по высокотехнологичным видам лучевой диагностики являются клиническая ординатура и специализация на рабочем месте в ведущих медицинских центрах.

6. Разработанная и обоснованная организационная модель службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации включает технологическую этапность диагностических мероприятий от проведения скрининговых лучевых исследований в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, до высокотехнологичных видов лучевой диагностики в региональных медицинских центрах, в том числе с использованием телемедицинских технологий. Использование новых организационных технологий обеспечения деятельности службы лучевой диагностики (на примере Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии) позволяет в 1,5—2 раза увеличить объем высокотехнологичных видов лучевой диагностики.

7. Методические подходы к определению потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации позволяют проводить расчет потребности для обеспечения оказания стационарной, амбулаторно-поликлинической помощи и высокотехнологичной медицинской помощи на основе анализа госпитализированной заболеваемости, медицинских технологий стационарного лечения и определения коэффициентов потребления высокотехнологичных видов лучевой диагностики для разных видов медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА]

IIЖ

Федеральным медицинским центрам, находящимся в субъектах Российской Федерации, государственным органам управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, медицинским организациям рекомендуется использовать в практической работе, научно-исследовательским институтам и кафедрам социально-гигиенического и лучевых профилей медицинских вузов рекомендуется использовать в научно-исследовательской и учебно-педагогической работе материалы проведенного исследования:

1. Методику исследования, позволяющую определить проблемы организации службы лучевой диагностики, в том числе высокотехнологичных видов лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации.

2. Результаты проведенного исследования, позволившего оценить состояние организации службы лучевой диагностики в современных условиях, выявить основные проблемы и дать комплексную характеристику службы, ее кадрового состава, материально-технического обеспечения в субъекте Российской Федерации.

3. Модель системы отбора и направления пациентов на лучевые исследования в субъекте Российской Федерации, включающую трехуровневую технологическую этапность диагностических мероприятий, в том числе с использованием телемедицинских технологий.

4. Модель организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации, предполагающую стандартизованное оснащения медицинским оборудованием для лучевой диагностики учреждений первичного звена и создание центров высокотехнологичных видов лучевой диагностики.

5. Приоритетные направления совершенствования организации службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации, включающие: создание системы отбора и направления пациентов на высокотехнологичные виды лучевой диагностики; оснащение в соответствии с уровнем медицинской организации; повышение квалификации врачей лучевой диагностики и лечащих врачей в соответствии с определенными приоритетами; определение на уровне субъекта Российской Федерации государственного заказа (квот) для медицинских организаций и муниципальных образований на оказание высокотехнологичных видов лучевой диагностики.

6. Приоритетные виды профессиональной подготовки для каждой категории врачей лучевой диагностики, включающие: для врачей рентгенологов -первичную специализацию и повышение квалификации в медицинском вузе; для врачей ультразвуковой диагностики - первичную специализацию, повышение квалификации в медицинском вузе и специализацию на рабочем месте в ведущих медицинских центрах; для врачей специалистов по высокотехнологичным видам лучевой диагностики и врачей радиологов - клиническую ординатуру и специализацию на рабочем месте в ведущих медицинских центрах.

7. Методические подходы к определению потребности в высокотехнологичных видах лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации, включающие следующие процедуры: анализ обращаемости населения за медицинской помощью, заболеваемости и травматизма; анализ госпитализированной заболеваемости, медицинских технологий стационарного лечения, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи; определение коэффициентов потребления высокотехнологичных видов лучевой диагностики для стационарной, амбулаторно-поликлинической помощи и высокотехнологичной медицинской помощи; расчет потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи для обеспечения стационарной, амбулаторно-поликлинической помощи и высокотехнологичной медицинской помощи; проведение сравнительного анализа: потребность - факт, расчет недостающих ресурсов для формирования целевых медицинских программ.