Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути оптимизации деятельности среднего медицинского персонала отделений лучевой диагностики в современных условиях

На правах рукописи

ии-э"

ВЕТКИНА Ольга Алексеевна

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003484747

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Поляков Игорь Васильевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Карлова Наталия Александровна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Петрова Наталия Гурьевна

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».

Защита состоится « 10 » декабря 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_» _______2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Осуществляемые в России преобразования в системе здравоохранения в условиях рыночных отношений вызывают необходимость модернизации процессов планирования и организации деятельности всех разделов стационарной помощи (Поляков И.В., 2006; Ще-пин В.О., 2007; Кучеренко В.З., 2007; Лучкевич B.C., 2008; Вишняков Н.И., 2008.). В настоящее время чрезвычайно важным становится рациональное использование современных диагностических методов исследования для повышения качества и эффективности работы больниц.

За последние годы полностью изменился парк современной диагностической аппаратуры. Для обработки информации новейших высокоразрешающих технологий медицинской визуализации появились сложные технические устройства, созданные на компьютерной основе. Работа на этом оборудовании потребовала соответствующей многосторонней подготовки всех работников диагностических служб и изменения нормативов работы в современных экономических условиях. Появление новых методик и оборудования с одной стороны расширяет возможности диагностических служб, с другой усложняется структура этих отделений, что требует изменений в организации их работы, меняет функции сотрудников этих отделений, особенно среднего медицинского персонала и усложняет управление этой службой.

Вместе с тем отсутствуют исследования об организации труда средних медицинских работников служб лучевой диагностики в новых условиях, что тормозит эффективность работы этих служб и не позволяет оптимально использовать имеющиеся технические ресурсы.

Сложность финансирования стационаров требует формирования информационной системы для эффективного управления работой служб лучевой диагностики, организации управления потоками пациентов и учета видов исследований, оказываемых одному и тому же пациенту, для обеспечения его безопасности (Зеликман М.И., 1999; PastoreG., Maraño Р., 1996; Поляков И.В., 2008; Чавпецов В.Ф., 2008).

Все вышесказанное и обусловило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования - разработка и научное обоснование комплекса организационно-методических рекомендаций по оптимизации деятельности среднего медицинского персонала служб лучевой диагностики многопрофильной больницы в современных социально-экономических и медико-технических условиях.

Задачи исследования:

- изучить отечественный и иностранный опыт организации работы отделений лучевой диагностики, с целью определения перспектив развития служб этих подразделений;

- провести медико-социальный и профессионально-личностный анализ сестринского персонала отделений лучевой диагностики;

- изучить характер и объем деятельности среднего медицинского персонала отделений лучевой диагностики стационаров в современных социально-экономических условиях;

- провести маркетинговый анализ характера и объема услуг, оказываемых отделением лучевой диагностики стационара в условиях многоукладно-сти финансирования ЛПУ, обосновать роль среднего медицинского персонала в их реализации;

- провести медико-социальный анализ пациентов отделений лучевой диагностики с целью разработки мероприятий по улучшению качества работы среднего медицинского персонала отделений;

- разработать рекомендации по созданию информационной системы управления потоками больных и повышению качества и эффективности работы службы лучевой диагностики с другими отделениями и лечебно-профилактическими учреждениями и определить функции среднего медицинского персонала в этой системе;

- предложить рекомендации по оптимизации управления работой среднего медицинского персонала служб отделения лучевой диагностики.

Научная новизна исследования. Представленное исследование фактически является первым обобщающим целенаправленным научным трудом, посвященным разработке теоретических и методических положений, определяющих возможность научного подхода к системе принятия управленческих решений по оптимизации организации сестринского процесса в отделении лучевой диагностики.

Впервые представлена социально-гигиеническая характеристика и оценка творческого потенциала среднего медицинского персонала (СМП) служб лучевой диагностики.

Выявлены особенности организации деятельности среднего медицинского персонала служб отделения лучевой диагностики в условиях многопрофильного стационара, спектра контингента потребителей услуг отделения лучевой диагностики и каналов, направляющих на исследования организаций.

Даны результаты изучения структуры трудозатрат среднего медицинского персонала, а также старших медицинских сестер структурных единиц (отделений УЗД, MPT, КТ, рентгенографических) отделений лучевой диагностики стационаров.

Предложена организационная модель управления средним медицинским персоналом отделений лучевой диагностики крупных многопрофильных стационаров.

Разработана информационная система управления работой отделения лучевой диагностики и взаимодействия его с внешними организациями и отделениями стационара и определена роль СМП в этой системе.

Научно-практическая значимость. Обоснована организационная модель управления средним медицинским персоналом отделения лучевой диагностики; предложена система управления потоками пациентов служб отделения лучевой диагностики, что позволило значительно повысить эффективность работы среднего медицинского персонала.

Разработанные организационно-методические рекомендации позволят рационально использовать имеющиеся трудовые и материально-технические ресурсы при организации деятельности отделений лучевой диагностики, а

также повысить эффективность работы с различными организациями, направляющими пациентов на диагностические исследования.

Практическая значимость. Использование теоретических и методических рекомендаций в практике формирования объективно-обоснованных управленческих решений, относительно развития отделений службы лучевой диагностики в условиях рыночной среды Российской Федерации. С целью увеличения пропускной способности отделения и рационального использования рабочего времени разработана и внедрена в практику специальная анкета, уточняющая ряд сведений, необходимых для приема пациента, заполняемых ими во время ожидания приема, а также создан стенд о характере и правилах проведения исследований, что способствовало с одной стороны моральной и психологической подготовки пациента к таким исследованиям, а с другой было высвобождено дополнительное время для контакта с пациентом и проведения других видов работ.

Разработана принципиальная схема управления средним медицинским персоналом с выделением специальной должности сестры-менеджера. Предложена анкета по выявлению лидерских качеств старших сестер отделений службы лучевой диагностики. Впервые представлена организация управления средним медицинским персоналом в отделениях лучевой диагностики и дана подробная клинико-статистическая характеристика работы различных структурных подразделений отделения лучевой диагностики. Впервые показаны особенности структуры рабочего времени старших медицинских сестер отделения лучевой диагностики, представлена характеристика оценки старших медицинских сестер по различным аспектам управленческого процесса, дана оценка методов управления СМП, вскрыты особенности взаимоотношений врачебного, сестринского и технического персонала в отделении лучевой диагностики, определены ролевые функции руководителя (менеджера) среднего медицинского персонала в повышении эффективности работы отделения.

Практическая значимость обусловлена возможностью применения новых подходов к оптимизации работы и повышению пропускной способности дорогостоящего оборудования отделений лучевой диагностики в многопрофильных стационарах.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях, утвержденных Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Апробация работы и публикации. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения северозападного региона» (Санкт-Петербург, 2000); 6-й научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, НИИ им. H.A. Семашко, 2001); научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской радиологии» (Санкт-Петербург,

ЦНИРРИ, 2001); научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНРРИ МЗ РФ, «Современные технологи в клинической медицине (с участием стран ближнего и дальнего зарубежья)» (Санкт-Петербург, 2003); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); совместном Пленуме Общества специалистов лучевой диагностики, Московского объединения медицинских радиологов и Санкт-Петербургского Радиологического общества (Геленджик, 2009); 1-м съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2009).

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 работ.

Личный вклад автора. Разработаны специальные карты и анкеты, проведено медико-социологическое исследование среди пациентов и медицинских работников по специально разработанной программе; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации лечебно-профилактического учреждения; проведен фотохронометраж рабочего времени среднего медицинского персонала отделений лучевой диагностики в 13 крупных многопрофильных стационарах. Доля участия автора в накоплении и обработке информации составляет более 80 %. Анализ полученных данных, разработка выводов и практических рекомендаций - 90 %.

Положения, выносимые на защиту:

1. Объединение технического и кадрового потенциала в единый комплекс лучевой диагностики способствует рациональному использованию дорогостоящего оборудования и изменяет функции не только врачебного, но и среднего медицинского персонала и вызывает необходимость изменения системы управления и организации работы комплекса лучевой диагностики, повышает роль среднего медицинского персонала в обеспечении деятельности данного подразделения.

2. Особенности медико-демографической структуры обращающихся в отделение лучевой диагностики при разных методах обследовании и стратегии маркетинговой тактики планирования объемов работы отделения лучевой диагностики следует учитывать при осуществлении оперативного управления среднего медицинского персонала отделения лучевой диагностики.

3. Результаты анализа структуры трудозатрат среднего медицинского персонала отделения лучевой диагностики на основе хронометражных исследований и комплекс предложений по улучшению организации их труда.

4. Основные факторы, определяющие уровень взаимодействия врачей и среднего медицинского персонала, удовлетворенность их своей работой, условием и режимом труда, характер конфликтов в коллективах и пути их устранения в отделении лучевой диагностики.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических предложений, а также приложений. Список литературы содержит 153 источника отечественных авторов и 62 зарубежных. Работа проиллюстрирована 12 таблицами, 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность данного исследования, сформированы его цель и задачи, показана научная новизна и значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Современное представление о службе лучевой диагностики. Роль среднего медицинского персонала в обеспечении лечебно-диагностического процесса» представлен анализ опубликованных работ, посвященных вопросам организации работы отделений лучевой диагностики в России и зарубежных странах, а также характера, объема и особенностей работы среднего медицинского персонала отделений лучевой диагностики в крупных многопрофильных больницах. Изучены современные подходы к теории и практике сестринского дела в лучевой диагностике. Проанализирована организационная основа функционирования службы лучевой диагностики и правовая основа ее функционирования.

Во второй главе «Характеристика базы и методов исследования» проанализированы основные нормативные документы, регламентирующие деятельность и безопасность персонала и пациентов отделений лучевой диагностики. Основной базой данного исследования послужило отделение лучевой диагностики клиник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Кроме того, исследование проводилось на базах 12 многопрофильных стационаров города Санкт-Петербурга. Представлена общая характеристика основной базы исследования, объемные показатели работы отделения лучевой диагностики за последние 5 лет.

Был проведен по специально разработанной программе анализ характера и объема диагностических исследований, проводимых в отделении лучевой диагностики СПбГМА за 2004 и 2007 годы. Всего было проанализировано 2400 обращений (человеко-исследований).

Организация работы отделения лучевой диагностики и соответственно работающего в нем среднего медперсонала имеет свою специфику, поэтому было подготовлено и проведено исследование социально-гигиенической характеристики среднего медицинского персонала соответствующих отделений. Изучались уровни удовлетворенности респондентов своей работой, характером взаимоотношений с врачами (степень самостоятельности среднего медперсонала), структура затрат рабочего времени (по результатам как самохронометража, так и фотохронометража), уровень напряженности труда (по самооценке опрошенных), степень профессиональной подготовленности к проведению тех или иных процедур, характер проблем в организации работы службы. Так же была проанализирована структура рабочего времени по специальным картам фотохронометража.

По специальной анкете было проведено изучение социально-психологических аспектов, характеризующих как личность самих опрашиваемых, так и их взаимоотношения в коллективе (в т.ч. с руководителями), желание и возможности для творческого роста, проявление инициативы, а также оценку влияния указанных факторов на качество работы.

Анкета «Отношение персонала к переменам» отчасти дополнила предыдущую и включила сведения о том, каковы возможные причины конфликтов в коллективе, а также характер их разрешения, роль руководителя в регулировании социально-психологического климата в коллективе, создание творческой обстановки, способствующей улучшению качества, стиль управления, принятый в коллективах.

Отметим, что такой широкий спектр вопросов, связанных с проблемой менеджмента, обусловлен усилением в соответствии со всеми последними нормативными документами роли среднего медперсонала и появление менеджеров сестринского дела (медицинских сестер с высшим образованием).

В связи с указанным, последний блок исследования включал в себя оценку руководителей сестринских служб. Соответствующая карта включала в себя оценку их позиции по следующим вопросам: четкость целеполага-ния, уровень конфликтности с подчиненными, характер разрешения возникающих конфликтов и проблем, степень и характер участия в повышении профессионального уровня сотрудников, степень уверенности в себе как в руководителе и др. Учитывая специфику работы отделения, был отдельно проведен хронометраж рабочего дня старших медицинских сестер различных служб отделения лучевой диагностики.

Статическая обработка включала в себя расчет показателей, оценку степени их достоверности (и достоверности их разности) с помощью критерия Стьюдента, расчет средних арифметических величин и их ошибок.

В третьей главе «Особенности организации оказания услуг отделения лучевой диагностики с точки зрения маркетинга» представлены маркетинговые особенности организации оказания услуг отделения лучевой диагностики. Изучена характеристика структуры и территориальных особенностей отделения лучевой диагностики и организации управления потоками стационарных и амбулаторных пациентов. Для управления потоками пациентов на различные исследования организована система взаимодействия отделения лучевой диагностики со всеми отделениями больницы, а также имеется возможность предварительной записи для амбулаторных пациентов.

Для определения объема и характера нагрузки среднего медицинского персонала, работающего в отделениях лучевой диагностики, была проведена выкопировка данных из соответствующих учетных форм (журналов) о 1000 пациентах, проходивших обследование в 2004 году и 1400 - лечившихся в 2007 году. В частности, учитывались такие признаки, как пол, возраст пациентов, каналы и диагноз направления, характер подготовки к проведению исследования, заключительный (после проведения исследования) диагноз и его совпадение с предварительным; характер проведенных диагностических исследований. Анализ полученных данных позволил установить следующее. В структуре обследованной совокупности пациентов 2004 года (респондентов) мужчины и женщины были представлены практически поровну (49 % и 51 % соответственно). В возрастном составе лишь 4,1% об-

следованных пришлось на возрастную группу моложе 20 лет; невысоким был также удельный вес лиц 20-29 лет (7,5 %) и 30-39лет (10,8 %); 24,8 % составляли лица 40 - 49 лет; 24, 8 % в возрасте 50-59 лет; наибольшей (31,2 %) была доля пациентов 60 лет и старше. Возрастная структура обследованных пациентов 2007 года незначительно отличалась и соответствовала возрастным группам: 20-29 лет- 4%; 30-39 лет- 13,6%; 40-49 лет -

15.3 %; 50-59 лет - 20,2 %; 60 лет и старше - 36,9 %.

Также мало отличалась возрастная структура респондентов среди мужчин и женщин.

Среди обследованных респондентов 2004 года чуть более половины (52,6 % случаев) были амбулаторные пациенты. Данный показатель среди женщин был достоверно (р<0,05) выше (58,5 %), чем среди мужчин (46,3 %). Соответственно

47.4 % пациентов направлялись из различных отделений стационара, в которых проходили обследование и лечение пациенты. Из них 35,4 % (39,4 % мужчин и

31.5 % женщин) были направлены отделениями терапевтического профиля (общетерапевтическими, эндокринологическим, гастроэтерологическим и другими). 8,5 % респондентов (10,8 % мужчин и 6,3 % женщин) были направлены отделениями хирургического профиля (в т.ч. травматологическим); 3,6 % (3,5 % мужчин и 3,7 % женщин) - неврологическим отделением.

Среди направленных поликлиникой более трети (36 %) составляли пациенты с патологией позвоночника; примерно каждый шестой пациент был с болезнями системы кровообращения (15 %), острыми заболеваниями органов пищеварения (15 %), заболеваниями мочеполовой системы (13 %); ниже была доля больных с другими заболеваниями. Среди больных, направленных из отделений терапевтического профиля стационара, наибольшую часть составили пациенты с пневмонией (21,7 %), хроническими заболеваниями органов дыхания (12,5 %), болезнями системы кровообращения (20,1 %), острыми заболеваниями органов пищеварения (17,9 %). Среди респондентов, лечившихся в стационаре, с травмами было 37,8 %, хроническими болезнями органов дыхания - 17,8 % и пищеварения - 15,6 %, а также с острой патологией органов пищеварения 11,1 %; у всех пациентов, направленных из неврологического отделения, была патология позвоночника.

Существенно отличалась структура проведенных исследований и при разных каналах направления пациентов. В частности, среди пациентов, лечившихся амбулаторно, достоверно (р<0,05) выше была доля проведенных магнитно-резонансных томографий, ультразвукового исследования органов брюшной полости, органов малого таза, почек. Пациентам, направленным из терапевтических отделений, чаще проводилось рентгенологическое исследование желудка, кишечника, придаточных пазух носа; из хирургических отделений - рентгенография грудной клетки, черепа, кистей, суставов; из неврологических - рентгенологическое исследование позвоночника.

В отличие от респондентов 2004 года в 2007 году преобладали пациенты, направляемые стационарными отделениями (72,7 %).

Среди респондентов, направленных на исследования стационарными отделениями, преобладали пациенты в возрасте 60 лет и старше (43 % всех стационарных пациентов обследуемой совокупности). Наименьшая доля стационарных пациентов среди респондентов были больные младшей возрастной группы - 2,7 %. Наибольшая доля направлений на исследования респондентов в возрасте до 50 лет осуществляло урологическое отделение, в старших возрастах преобладали пациенты терапевтических и хирургических отделений.

Среди амбулаторных пациентов преобладают респонденты, направляемые на исследования, мало доступные в небольших больницах и поликлиниках, это МТР и КТ, среди направленных на рентгеновские исследования подавляющее большинство (90,5 %) составили студенты и сотрудники академии. Около половины респондентов были направлены стационарными отделениями на ультразвуковое исследование, однако, неврологические больные чаще направлялись на МРТ, а больные терапевтического профиля и прочих отделений больницы - на рентгеновскую диагностику. При этом среди направленных на рентгенодиагностику 81,1 % были стационарные пациенты, из них 56 % были направлены терапевтическими отделениями. Из направленных на УЗИ 95 % были также стационарные больные, в том числе 45,2 % - пациенты хирургического профиля и 31 % - урологические пациенты. Доля респондентов, проходивших КТ, незначительно отличались по направлениям: 43,3 % стационарных (в т.ч. 41,4 % хирургического профиля, 17,2 %-неврологические и 18,3 %- терапевтические пациенты) и 56,7 % амбулаторных пациентов. Среди направленных на МРТ еще больше усиливается доля амбулаторных пациентов- 74,7% против 25,3% стационарных больных (68,6 % которых составили неврологические больные).

Структура оказываемых услуг отделением лучевой диагностики в 2004 и в 2007 годах неодинакова, и эти различия связаны с изменением доли пациентов, направляемых стационаром, и амбулаторными пациентами, а также с появлением возможности применения компьютерной томографии в больнице и усложнением случаев госпитализации, требующих более сложных методов и более точных исследований.

Таким образом, представленные данные позволяют охарактеризовать медико-демографическую структуру пациентов, которым были проведены лучевые методы обследования, и дифференцированный в зависимости от нее характер (объем) проводимых исследований. Так, преобладание неврологических пациентов при проведении МРТ повышает долю физической нагрузки на средний медицинский персонал, связанную с подготовкой пациента к исследованию.

Указанное важно для оптимального планирования работы персонала отделений лучевой диагностики, маркетинговое управление их деятельности (с точки зрения выбора целевых сегментов рынка и позиционирования оказываемых услуг, как среди их потребителей, так и среди врачей различных служб и подразделений).

С учетом полученных данных можно более четко структурировать работу персонала (в первую очередь среднего) отделений, оптимизировать его штатное расписание и нагрузку как с учетом реальной потребности пациентов в различных методах исследований, так и санитарно-гигиенических нормативов.

В четвертой главе «Особенности состава среднего медицинского персонала, работающего в отделении лучевой диагностики, уровня их квалификации и условий труда» показаны особенности состава среднего медицинского персонала, работающего в отделении лучевой диагностики, уровня их квалификации и условий труда.

При изучении состава средних медицинских работников отделений лучевой диагностики было установлено, что большую часть составили работники в возрасте 50 лет и старше (46,2 %), 30,7 % - от 30 до 39 лет; 23,1 % респондентов -40-49 лет. Большинство (70,4 %) респондентов состояли в браке, 14,8 % были разведены; 7,4 % никогда в браке не состояли и 7,4 % были вдовы.

Стаж работы по специальности у большинства (64,9 %) медицинских работников превышал 10 лет, почти все опрошенные (94,6 %) имели квалификационную категорию, причем высшую - 75,7 %.

Характеризуя санитарно-гигиенические условия работы, можно в частности, отметить, что практически все (97,4%) респонденты подчеркнули факт проведения контроля индивидуальных доз облучения; а также радиационного контроля в кабинете (97,3 %); однако, 2,7 % респондентов этого точно не знали. Средства индивидуальной защиты всегда используют 71,1 % опрошенных (лица до 40 лет в 87,5 % случаев; 40-49 лет - в 70,6 %; 50 лет и старше - в 62,5 %), чаще всего - 26,3 %; не всегда - 2,6 % (только респонденты в возрасте 40- 49 лет). В среднем в течение дня ими проводилось 25,1 ± 1,7 исследований; в том числе специалистами 30-39 лет- 13,1 ±0,8; 40-49 лет - 20,9 ± 2,2; 50 лет и старше - 29,1 ± 1,5.

Длительность работы с пациентами в течение дня составила в среднем 6,5 ± 0,5 час., меньшей она была у специалистов до 40 лет и увеличивалась с увеличением возраста, составляя: 4,6 ± 0,6 час. в возрасте до 40 лет; 6,1 + 1,1 час. в возрасте 40-49 лет; 8,3 ±1,9 час. - 50 лет и старше.

Свою нагрузку считали весьма значительной 24,3 % респондентов; значительной-54,1 %; вполне адекватной-21,6 %. Если среди респондентов моложе 40 лет 12,5 % считали нагрузку весьма значительной, то в возрасте 50 лет и старше показатель вдвое выше (25 %). Интересно отметить, что если среди работников, не имеющих квалификационную категорию, считали свою нагрузку весьма значительной 6,7 % респондентов, то среди имеющих высшую категорию- 18,4%. На вопрос о том, соответствует ли действительности временной режим процедур, регламентированный приказами МЗ РФ, отрицательно ответило большинство (68,3 %) респондентов; (2,4 % не смогли определиться с ответом). На взаимосвязь режима и качества работы указывали все респонденты со стажем работы 5-10 лет; 72,4 % при стаже до 5 лет и 82,9 % при стаже более 10 лет. Если при сменном характере работы положительно ответили на данный вопрос 77,5 % респондентов, то при суточном - все опрошенные.

Отвечая на вопрос о существующих в работе проблемах, 15,6 % отметили низкий уровень оплаты труда (наибольшим 37,6 % - был показатель среди лиц 50 лет и старше); 34,4 % - необходимость выполнения несвойствен-

пых функций в силу дефицита младшего медицинского персонала (в наибольшей степени волновала данная проблема респондентов 30-39 лет (66,7%)); 15,6% отметили плохое оборудование (данный показатель был наиболее высоким (21,4%) среди респондентов в возрасте 40^19 лет); 18,8%- прочие проблемы и 15,6% респондентов считали, что у них проблемы в работе отсутствуют. Большая часть сотрудников (в 83,3 % случаев) считала необходимым наличие на рабочем месте компьютера.

Достаточно спокойно относятся респонденты к работе на новой высокотехнологичной аппаратуре (определенные опасения при этом высказали только 2,7 % респондентов, имеющие стаж работы уже более 10 лет). При этом нельзя не отметить тот факт, что практически все (95,5%) опрошенные сотрудники считали необходимым постоянное повышение квалификации. При этом реально повышали свою квалификацию на соответствующих курсах в течение последних пяти лет подавляющее большинство (92,9 %) респондентов.

Большинство респондентов (92,5 %) считало, что руководство должно поддерживать творческую инициативу рядовых сотрудников (в разных возрастных группах показатель колебался от 90,9 % до 92,9 %).

Анализ хрономегражных исследований работы СМП, проведенных единовременно в службах и отделениях рентгенодиагностики, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии и магниторезонансной томографии различных стационаров города, позволил установить общую структуру рабочего времени средних медицинских работников различных служб.

Наибольшей доля основного времени в общей структуре рабочего времени является у работников МРТ (56 % от всего рабочего времени), а наименьшей - в службе КТ (28 %). Основные трудозатраты работников службы МРТ связаны с подготовкой пациента к проведению исследования (укладка пациента, объяснение особенностей самой процедуры исследования и возможных дискомфортных ощущений в отдельные моменты этого исследования, введение контрастной массы) и сопровождением пациента - 40,6 % основного времени и непосредственно проведением исследования - 27,2 % основных трудозатрат.

В работе СМП компьютерной томографии временные затраты преимущественно связаны с подготовкой аппаратуры - 65,5 % всего вспомогательного времени. Время, затрачиваемое на работу с документацией в этих службах, примерно одинаково: 13 % на МРТ и 16 % на КТ. Однако объем документации значительно отличается. Так, если работники МРТ заполняют журналы ежедневные и периодические, то на КТ работники еще делают записи в истории болезни, составляют ежедневные отчеты и архивируют документы.

При этом службы КТ и МРТ отличаются от рентгеновской и ультразвуковой диагностических служб пропускной способностью (количеством услуг), поэтому проведем сравнительную характеристику затрат рабочего времени этих служб.

Большая часть основного времени затрачивается на проведение или участие в проведении исследования: рентген — 62,8 %, УЗД — 78,8 %. На подго-

товку и собеседование с пациентом при проведении УЗИ затрачивается в среднем 42 минуты, а при рентгенодиагностике - 11 минут. Это различие обусловлено общим уровнем знаний пациентов о процедуре самого исследования, а также повторяемости в течение жизни этих исследований.

Анализ вспомогательного времени показала различия в затратах на получение расходных материалов, подготовку аппаратуры и вызов пациента по телефону: рентген- 48,8 % вспомогательного времени (21,1 %; 11,5 % и 16,3 % соответственно), УЗД - 14 % (5,1 %; 3,8 % и 5,1 %). Также в отделении рентгенодиагностики в отличие от службы УЗД больше рабочего времени расходуется на работу с документацией и переходы, что связано с большим количеством оказываемых услуг и разбросанностью рентгеновских кабинетов, необходимостью получения рентгеновской пленки. Практически во всех службах время, расходуемое на переходы, связано с необходимостью получения расходных материалов на складе или у старшей медсестры, а также сдачей материалов в архив.

Анализируя время, затрачиваемое на служебные разговоры, можно отметить значительное отличие доли этих расходов в службе КТ - 9 % всего рабочего времени. При этом 64,4% составляли разговоры, связанные с записью пациентов на исследования. Время на гигиенические мероприятия и прием пищи занимает в общей структуре рабочего дня от 3 % до 7 % или от 15 до 27 минут, на прием пищи - от 8 до 14 минут. Это связано с отсутствием выделенного времени на обеденный перерыв в режиме работы служб отделения.

Незагруженное время составляет от 3 % до 5 % всего рабочего времени и колеблется от 12 минут (МРТ) до 17 минут (КТ, УЗД, рентген). Это время вынужденного простоя, связанного с ожиданием пациентов или отсутствием пациентов у дежурной службы, в меньшей степени это связано с отсутствием расходных материалов.

Проведенный опрос показал, что для 29,5 % респондентов решающим аргументом при выборе своей профессии являлся интерес к ней, возможность творческого развития; в 64,7 % случаев основным мотивом оказались существующие льготы: укороченный рабочий день, ранний выход на пенсию; в 2,9 % имели значение оба фактора; в 8,8 % прочие причины (удобный график работы, советы родственников и знакомых, служебные обстоятельства и др.).

Основной причиной неудовлетворенности, указанной в 77,8 % случаев, являлась низкая заработная плата, однако в 22,2 % значимой была такая причина, как наличие конфликтов (проблем) с врачами и пациентами. Доля указавших на первую причину увеличивается с увеличением стажа работы, составляя: 66,7 % при стаже до 5 лет; 75 % при стаже 5-10 лет и 100 %- при стаже более 10 лет. Низкая оплата труда, как единственная причина неудовлетворенности, указывалась только респондентами 40-49 лет. Интересно отметить, что среди тех, кто выбрал специальность в силу ее творческого характера, процент полностью удовлетворенных респондентов составил 69,2 %, среди тех, кто ориентировался на льготы, он был достоверно (р < 0,05) выше (87 %). Конфликты с врачами и пациентами были только среди тех, кто был удовлетворен работой не в полной мере.

Проблема взаимоотношений врачей и среднего медицинского персонала, является актуальной для лучевой диагностики (равно как и для других специальностей). Так на наличие конфликтов с врачом указала половина опрошенных (в 5,3 % случаев - часто, в 44,7 % - редко). В наибольшей степени оказывались в конфликтной ситуации работники, имеющие высшую квалификационную категорию (60 % из них). У трети (36,4 %) респондентов были конфликты со старшими медицинскими сестрами (у 3 % - часто, у 33,4 %- редко). Этот показатель также изменяется с увеличением возраста респондентов, составляя: 14,3 % в возрасте до 40 лет; 37,5 % в 40-49 лет; 71,4 % - в 50 лет и старше. На наличие таких конфликтов указали 33,3 % респондентов со стажем работы 5-10 лет и 41,2 % - со стажем более 10 лет. Интересно, что в наибольшем проценте случаев (39,8 %) на наличие таких конфликтов указали только респонденты, имеющие высшую категорию. Редкие конфликты с администрацией лечебно-профилактических учреждений отметили 34,2 % опрошенных: 12,5 % лиц до 40 лет; 35,3 %- 40-49 лет; 62,5 %- 50 лет и старше. Таковые имелись у лиц, со стажем работы 5-10 лет (в 25% случаев) и более 10 лет (в 47,4 %). Наличие конфликтов с администрацией отметили только лица, имеющие высшую квалификационную категорию. Редкие конфликты с пациентами имели место у 52,6 % опрошенных, причем этот показатель увеличивался с возрастом: 37,5 % - в группе до 40 лет; 57,8 % - 40-49 лет; 62,5 % - 50 лет и старше.

Изучая характер взаимоотношений среднего медперсонала с врачами, мы установили, что чуть более половины (52,6 %) опрошенных считали, что врачи им полностью доверяют (достоверно выше, р<0,05, был показатель среди лиц старшей возрастной группы, где он составил 87,5 %). Противоположной точки зрения придерживались 10,5 % респондентов; не смогли ответить на данный вопрос - 36,8 % опрошенных. Доля отметивших доверие врача была наибольшей (61,5 %) среди респондентов, имеющих высшую категорию.

Таким образом, уровень взаимодействия врачей и среднего медицинского персонала является важным фактором, способствующим созданию того или иного социально-психологического климата в коллективе.

Проведенный в данной главе анализ показал, что среди работающего в отделениях лучевой диагностики среднего медицинского персонала преобладают достаточно зрелые в социальном и профессиональном плане специалисты, которые в большинстве своем считают свою работу творческой, стремятся в работе реализовать свой творческий потенциал, не боятся инноваций и надеются на поддержку руководства в своих творческих начинаниях. Важно отметить также, что сами опрошенные в большинстве своем понимают, что условия труда (в т.ч. режим, распорядок и вышеуказанные социально-психологические аспекты) непосредственно отражаются на качестве работы.

Таким образом, с одной стороны существует необходимость, а с другой - все возможности (предпосылки) для оптимизации условий (и результатов) работы служб лучевой диагностики путем принятия адекватных организационно-управленческих решений.

В пятой главе «Организация управления средним медицинским персоналом отделения лучевой диагностики» рассматриваются вопросы организации управления средним медицинским персоналом отделения лучевой диагностики.

Управление средним медицинским персоналом в современных условиях требует дополнительного исследования работы старших медицинских сестер, оценки их качеств как руководителей и отношения средних медицинских работников к различным методам и стилям управления.

Были проведены хронометражные исследования по разработанным автором картам для старших медицинских сестер. Большую часть рабочего времени старших медицинских сестер составляет основное время (116 ± 14,38 мин.) и работа с документацией (81 ± 10,14 мин.), причем доля трудозатрат, связанных с управленческой деятельностью, преобладает. Так, в основном времени управленческая деятельность составляет 57,8 %, к этому виду деятельности относится составление графиков дежурств, проведение занятий со средним медицинским персоналом, ежедневное списание расходных материалов, а также прочие виды работ по координации и оплате работы СМП. Так как старшая медсестра должность не освобожденная, то 42,3 % основного времени связано с непосредственным оказанием диагностических услуг пациентам. На работу с документацией старшие медицинские сестры тратят в среднем в день 1,5 часа, заполняя ежедневные журналы и истории болезни, составляя отчеты, договоры по оказанию платных услуг пациентам и документы для бухгалтерии. Каждая старшая медсестра тратит на переходы ежедневно в среднем 10,6 % рабочего времени. Это связано с получением расходных материалов, переходами в аптеку, административные подразделения. Необходимость поддержания связи с различными службами требует значительных временных затрат, в среднем на служебные разговоры расходуется около часа в день, практически все разговоры связаны с управленческой деятельностью.

Однако большое разнообразие работы отделений сказывается на структуре рабочего времени старших медицинских сестер, так коэффициент вариации по всем составляющим разделам структуры рабочего времени превышает 40 %.

Сильно отличается структура временных затрат у медицинских сестер, возглавляющих комплекс служб отделения лучевой диагностики. По сравнению с другими старшими медсестрами у них весьма значительная доля основного времени (34,3 %) и в то же время очень небольшие затраты на вспомогательную деятельность (11,2%) и, что несколько странно, менее чем у других- на работу с документацией (15% рабочего времени). При этом, только у этих старших сестер значительна доля личного времени, что связано с официальным обеденным перерывом.

Данные хронометражного исследования показывают очень высокую долю затрат времени на управленческую деятельность у старших медицинских сестер УЗД и минимальные затраты - у старших КТ. С одной стороны, это может быть связано с количеством штата СМП и кабинетов в этих отделениях, с другой - спецификой проведения хронометража, так как исследование проводилось единовременно во всех организациях и отделениях, как фото-

графия рабочего дня. Кроме того, только старшие комплекса отделений были освобождены от работы рентгенолаборанта/медсестры, что и показала 100 % доля управленческих трудозатрат в основном времени.

Следует отметить, что в управленческой деятельности у всех старших медсестер преобладали расходы на составление графиков дежурств и ежедневной работы (от 24 % до 60 %) и списание расходных средств и оборудования (3040%). Непосредственная работа по координации работы, повышению уровня знаний СМП и санэпидрежиму проводилась только в отделениях рентгенодиаг-ностическом и ультразвуковой диагностики (соответственно 12 % и 24 %).

Работа с документацией тесно связана с управленческой деятельностью, особенно в части отчетов по работе кабинетов и отделений, подготовке документов для бухгалтерии, в частности по перераспределению дополнительной работы или замещении одного сотрудника другим, а также связанных с ведением учета оказываемых платных услуг. Так, наибольшие расходы на эту работу тратят старшие сестры МРТ, УЗД и КТ, что в среднем составляет 2-2,5 часа в день, а на отделении рентгенодиагностики - чуть больше часа.

Значительную часть рабочего времени старшие медицинские сестры тратят на служебные разговоры: отделенческие конференции, разговоры с врачами и СМП отделения, а также на работу с пациентами и сотрудниками организации по поводу оформления договоров на оказание услуг и координацию движения потока пациентов (разговоры с направляющими подразделениями больницы). Так, в отделении МРТ эти расходы времени сопоставимы с основным (соответственно 14,5 % и 18,9 % всего рабочего времени), у медицинских сестер комплексных отделений - около 50 %, у старших рентген- и ультразвуковой диагностики - в среднем 65 % основного времени.

Таким образом, 3/4 рабочего времени старших медицинских сестер - это время, связанное с руководящей должностью, однако неосвобожденная медицинская сестра получает лишь 1/4 часть рабочего дня, которую она может использовать на управленческую деятельность. Следовательно, назрела необходимость выделения в штатной структуре отделения лучевой диагностики освобожденной должности менеджера сестринского дела. Но эта должность требует вполне определенных психофизиологических качеств менеджера.

Поэтому нами был проведен анализ контингента старших медицинских сестер служб лучевой диагностики с точки зрения выявления лидерских качеств и общей оценки их подготовленности в вопросах организации и управления здравоохранением.

Так, на вопрос, могут ли они вдохновлять коллектив на высокоэффективную работу, с уверенностью положительно ответило чуть больше половины (54,8 %) опрошенных. Наибольшим (83,3 %) был показатель в возрастной группе до 40 лет. Отрицательно ответили на него 31 % респондентов: 8,3 % лиц 30-39 лет; 40 % - лица 40-49 лет; 42,5 % - лица 50 лет и старше. Удельный вес «сомневающихся» составил 14,3 % (8,3 % в возрасте 3039 лет; 26,7 % в 40-49 лет; 7,1 % - в 50 лет и старше).

Любому руководителю весьма важно обладать стратегическим мышлением, т.е. четко представлять цели планируемой и выполняемой работы. В основном (в 92,4 % случаев) респонденты ориентировались в целях, но 7,6 % ответили, что так бывает не всегда. Средний балл = 9,62 ± 0,15.

При реализации кадрового менеджмента одним из важнейших и достаточно сложных направлений является оценка каждого из работников с учетом всей совокупности его характеристик. Респондентам необходимо было выделить критерии оценки работников, которым они отдают предпочтение при оценке персонала: имеющимся заслугам, уровню профессионализма, степени коммуникабельности. В 77,2% случаев был выделен такой критерий, как профессионализм, и в 22,8%- коммуникабельность. Средний балл по данному критерию оказался невысоким и составил 4,32 ± 0,14.

Анализ отношения респондентов к конфликтам показал, что более половины (59,5%) из них считали таковые в коллективе неизбежными; 29,1% опрошенных отметили, что возникающие конфликты мгновенно гасят и только 11,4%- не допускают их возникновения вообще. По данному блоку средний балл оказался достаточно высоким и составил 7,63 ± 0,34.

При принятии управленческого решения и, особенно, при его реализации 5,1% респондентов обязательно опирается на поддержку коллектива; 83,5% опрошенных так поступают лишь иногда, а 11,4% старших медсестер все вопросы, связанные с выполнением своих функциональных обязанностей, решают исключительно единолично. Учитывая распределение ответов, понятно, что средний балл оказался невысоким (4,91 ± 0,17).

Хотя, как известно, работа руководителя характеризуется, в числе прочего, ненормированным рабочим днем, частые задержки на работе характеризуют его не лучшим образом. Тех, кто задерживается на работе часто, оказалось чуть более трети (34,2%); 59,1% задерживаются редко; 6,5%- никогда. Средний балл составил 6,52 ± 0,29.

Хорошему руководителю свойственно предупреждать, провоцировать возможность и своевременно решать те или иные проблемы в коллективе. На факт провоцирования проблем указали 11,4% опрошенных. Для 81,0% они являются неожиданностью, а 7,6 считали, что у них в коллективах проблемы отсутствуют (средний балл составил 5,34 ± 0,21). При этом немедленно решают возникающие проблемы 36,7% респондентов; после определенного размышления - 60,8%, а 2,5% отметили, что стараются уйти от их решения (средний балл - 6,76 ± 0,28).

Для того, чтобы управленческие решения были более эффективными, необходимо уделять должное внимание оценке качества выполняемой коллективом работы. Большая часть (60,8 %) опрошенных отметили, что регулярно оценивают качество выполненной работы коллектива в целом; 32,9 % делают это иногда, а 6,3 % - лишь по мере необходимости (средний балл -7,85±0,31). Кроме того, лишь каждый пятый (22,8%) респондент полагал, что собрания коллектива должны быть регулярными; 10,1 % полагали, что они должны проводиться иногда, а 67,1 %- что по мере необходимости (средний балл поэтому составил лишь 4,13±0,37).

Важным разделом работы руководителя является анализ работы, который должен осуществляется ежедневно, для оперативной корректировки плана на следующий день, оценки эффективности использования рабочего времени и прогнозирования сложных ситуаций или проблем, имеющих возможность возникнуть в коллективе. Большая часть респондентов (70,9 %) стремились к ежедневному анализу проделанной работы; 26,6 % делали это иногда, а 2,5 % практически игнорировали (средний балл - 8,47±0,27).

Часто для разъяснения нюансов сложных и особенностей новых, специализированных методик работники обращаются к руководителю, поэтому нами был задан вопрос о необходимости старшей медсестре владеть всеми новыми специализированными методиками. Большинство (88,6 %) опрошенных были уверены в этом; 11,4%- считали это желательным по мере возможности (средний балл составил 9,43±0,18).

Таким образом, при максимально возможной сумме баллов, равной 250, суммарный средний балл составил 176,32±2,06, что свидетельствует о необходимости более основательной подготовки реальных и потенциальных руководителей по различным аспектам менеджмента.

Стиль управления, как неотъемлемый элемент менеджмента, наряду с другими его составляющими зависит не только (а может не столько) от самого руководителя, но и от коллектива. Чем более выражена степень сознательности его членов, тем в большей мере возможна реализация более правильного и успешного, на наш взгляд, демократического стиля управления.

Понятно, что, не являясь, простой арифметической суммой, коллектив складывается из отельных личностей. Одной из характеристик степени «зрелости» личности в социальном и профессиональном плане является уровень ответственности за свою деятельность, нацеленность на оптимальное выполнение поставленных задач без особого контроля и нажима со стороны (в т.ч. и со стороны руководства).

Проведенный опрос показал, что более трети (36,4 %) респондентов уверены в необходимости постоянного контроля за качеством выполняемой работы со стороны руководства. Минимальным (16,7 %) был данный показатель среди лиц до 40 лет; вдвое выше (37,5 %) - в возрасте 40-49 лет и максимален (46,7 %) в возрасте 50 лет и старше.

Хотя большинство (86,2 %) опрошенных полагало, что любой (рядовой) сотрудник может самостоятельно контролировать свою трудовую деятельность, 19,9 % придерживались противоположной точки зрения (12,5 % лиц 40-49 лет; 28,6 % - 50 лет и старше). Негативные ответы имели место при стаже работы до 5 лет (в 9,1 % случаев) и более 10 лет (в 17,1 % случаев)

Большая часть (84,1 %) сотрудников была убеждена также, что допущенные ими ошибки легче исправить самим, чем привлекать для этого руководство. Иначе думали 9,1 % респондентов (6,3 % лиц 40-49 лет и 13,3 % старше 50), а 6,8 % (8,3 % лиц 30-39 лет и 13,3 % - 50 лет и старше) не смогли однозначно определиться в своем мнении по данному вопросу.

К компетенции руководства, по мнению почти всех (95,5 %) опрошенных, относится вопрос о числе сотрудников, необходимых для решения той или иной задачи. На наш взгляд, несколько провокационным вопросом, выясняющим истинное значение и отношение сотрудников к контролю со стороны руководства, был следующий вопрос: «Возможен ли при выполнении сотрудниками определенной задачи тот факт, что они не приступят к выполнению следующей, если не будет соответствующего контроля?»

Следует отметить, что положительно на него ответил почти каждый пятый (18,6 %) респондент (31,3 % лиц 40-49 лет и 21,4 % - 50 лет и старше) и еще 78 % (лица 50 лет и старше) не смогли дать однозначного ответа на данный вопрос.

О тяготении (осознанном или неосознанном) большей части опрошенных сотрудников к авторитарному стилю управления свидетельствует значительный процент (88,1 %) респондентов, считающих, что администратор должен быть осведомлен о всех событиях, происходящих в коллективе. Противоположной точки зрения придерживались 9,5 % респондентов (25 % лиц 30-39 лет и 6,7 % лиц 40-49 лет). В большей степени авторитарному стилю управления соответствует позиция респондентов в отношении того, следует ли сотрудникам главным образом сосредотачиваться на решении собственных задач, не обращая внимания на работу остальных, либо же поступать противоположным образом. Большая часть (81 %) опрошенных придерживалась первого варианта и только 14,3 % - второго (33,3 % лиц 30-39 лет и 6,7 % - лиц 40-49 лет); 4,8 % не могли определиться ни с одним из них. Большинство опрошенных (76,8 %) считало, что только в том случае, если сотрудники сами принимают активное участие в определении своих задач, не нужен строгий контроль за качеством их работы.

На вопрос о том, следует ли проводить общие собрания по желанию сотрудников, положительно ответили 84,1 % респондентов (все сотрудники моложе 40 лет; 93,8 % - 40-49 лет и 60% в возрасте 50 лет и старше), 13,6 % ответили отрицательно, а 2,3 % не имели однозначной позиции по данному вопросу. Минимальным (75 %) был удельный вес высказавшихся за постоянное проведение общих собраний среди разведенных. Среди лиц, имеющих разный стаж работы, отрицательные и неопределенные ответы на данный вопрос (соответственно в 16,2 % и 2,7 % случаев) имели место только при стаже более 10 лет.

Неоднозначно мнение медсестер по вопросу о том, является ли во всех случаях наказуемой инициатива сотрудников. Более половины из них (54,6 %) ответили на него положительно; почти треть (31,8 %) отрицательно. Доля отрицательных ответов была наибольшей (41,7%) у лиц 30-39 лет, а 13,6 % не смогли сказать ничего определенного (8,3 % среди лиц 30-39 лет; 12,5 % - 40-49 лет и 20 % - 50 лет и старше). Указанное, на наш взгляд, свидетельствует об определенной готовности достаточно большой части сотрудников выступать с теми или иными инициативами, ожидая, что они будут правильно восприняты и поддержаны.

Таким образом, позиция респондентов в отношении необходимости и направлений контроля за их деятельностью со стороны руководителя достаточно противоречива. В исследуемых коллективах в целом имеются предпосылки для реализации демократического стиля управления, хотя полный переход к таковому должен быть постепенным и осторожным, т.к. большая часть сотрудников объективно и субъективно нуждается в достаточно жестком контроле. При этом контроль должен быть формальным не столько в отношении каждого сотрудника, сколько быть направленным на процесс и результат работы, а данные, полученные в результате контроля, должны постоянно обсуждаться в коллективе.

На недостаточном уровне в настоящее время находятся вопросы морального и материального поощрения, частично это связано со спецификой бюджетного финансирования и статусом федерального государственного учреждения. Использование данных рычагов стимулирования будет эффективным при учете следующих положений:

- во-первых, и то, и другое должно быть достаточно оправданным (и, вероятно, в какой-то степени обсуждаться в коллективе);

- во-вторых, более активным должен стать руководитель в поисках возможного материального стимулирования сотрудников (в т.ч. с целью «закрепления» кадров);

- в-третьих, в большем объеме и разнообразии должно быть моральное стимулирование, что имеет немаловажное значение для персонала.

В диссертации представлена оценка роли руководителя среднего медицинского персонала в повышении эффективности работы отделения лучевой диагностики.

ВЫВОДЫ

1. Современное управление службой лучевой диагностики многопрофильного стационара построенное на основе системного анализа позволит оптимизировать работу среднего медицинского персонала и существенно изменит организацию труда.

2. При осуществлении оперативного управления средним медицинским персоналом отделения лучевой диагностики и определении стратегии маркетинговой тактики планирования объемов работы отделения лучевой диагностики следует учитывать особенности медико-демографической структуры пациентов.

3. Работа рентгенолаборантов и медицинских сестер отделений лучевой диагностики многопрофильного стационара должна строиться на основе системного планирования с полным соблюдением всех требований к режиму труда в соответствии с действующим законодательством.

4. Для оптимизации планирования работы среднего персонала отделения лучевой диагностики следует применять маркетинговое управление на основе выбора целевых сегментов рынка и позиционирование оказываемых услуг как среди их потребителей, так и среди медицинских работников.

5. Обязательным условием работы современного отделения лучевой диагностики является создание системы ежегодного сестринского аудита, осуществляемого преимущественно за счет участия в нем профессиональной медицинской ассоциации рентгенолаборантов.

6. Для оптимизации управления средним медицинским персоналом отделения необходимо ввести в структуру отделения штатную единицу «старшая медицинская сестра- менеджер», на эту должность следует назначать опытного сотрудника, обладающего качествами лидера и имеющего высшее образование в области сестринского дела, менеджмента, маркетинга и экономики здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных результатов сформулированы следующие предложения:

1. Главным врачам и руководителям отделений лучевой диагностики для управления потоками пациентов на различные исследования организовать систему взаимодействие подразделений со всеми отделениями больницы, а также организовать предварительную запись для амбулаторных больных. Выделить для этой цели медицинскую сестру-диспетчера и создать электронную базу данных.

2. Главным врачам и заместителям главного врача по работе с сестринским персоналом, руководителям отделений лучевой диагностики многопрофильных стационаров организовать систему медико-технического аудита с целью мониторинга качества лучевой диагностики в условиях данного стационара, использовать полученные при проведении аудита данных для предаттестационной подготовки медицинского и технического персонала.

3. Руководителям отделений лучевой диагностики с целью улучшения организации работы отделения с пациентами рекомендуется внедрить разработанные автором анкеты, которые заполняются во время ожидания приема и тем самым сокращается время на подготовку пациента к исследованию.

4. Руководителям отделений лучевой диагностики для уменьшения непроизводительных затрат времени сестринского персонала организовать специальные стенды с информацией о характере проводимых исследований и возможности экстренной остановки исследования в случае ухудшения самочувствия больного.

5. Руководителям отделений лучевой диагностики для оптимизации управления СМП отделения ввести в структуру отделения - штатную единицу - «старшая медицинская сестра - менеджер», на эту должность следует назначать опытного сотрудника, обладающего качествами лидера и имеющего высшее образование в области сестринского дела, менеджмента, маркетинга и экономики здравоохранения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Веткина O.A. Особенности организации труда менеджера сестринского дела в отделении лучевой диагностики и лучевой терапии/ O.A. Веткина, H.A. Карлова, И.В. Поляков // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения северо-западного региона : материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2000. - С. 201-202.

2. Веткина O.A. Пути оптимизации деятельности сестринской службы отделения лучевой диагностики крупной многопрофильной больницы / O.A. Веткина, H.A. Карлова, Т.М. Зеленская, М.Г. Бойцова // Новые технологии в медицинской радиологии: сб. тезисов науч.-практ. конф. -Челябинск, 2001. - С. 37.

3. Веткина O.A. Возможности совершенствования системы организации службы лучевой диагностики в крупном стационаре / O.A. Веткина, H.A. Карлова, Т.М. Зеленская, М.Г. Бойцова // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: сб. материалов 6-й науч.-практ. конф. (Москва, НИИ им. H.A. Семашко, 04.2001). - М., 2001. - С. 34.

4. Веткина О.А.Современный подход к организации служб среднего медицинского персонала в лучевой диагностике / O.A. Веткина, H.A. Карлова // Новые технологии в медицинской радиологии : сб. тезисов науч.-практ. конф. (СПб., ЦНИРРИ, 2001). - СПб., 2001. - С. 21.

5. Веткина O.A. Организация службы лучевой диагностики в современных условиях / O.A. Веткина, H.A. Карлова, Т.М. Зеленская, М.Г. Бойцова // Современные технологии в клинической медицине (с участием стран ближнего и дальнего зарубежья): материалы науч. конф., посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ. - СПб., 2003. - С. 33-34.

6. Веткина O.A. Анализ социально-психологического климата в отделении лучевой диагностики и факторов, на него влияющих / O.A. Веткина // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб.,2007. -№ 4. - С. 203-206.

7. Веткина O.A. Средние медицинские работники отделения лучевой диагностики, как потенциальные руководители / O.A. Веткина, H.A. Карлова, И.В. Поляков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб, 2008. - № 4. - С. 32.

8. Веткина O.A. Оптимизация работы среднего медицинского персонала отделения лучевой диагностики многопрофильной больницы / O.A. Веткина, М.Г. Бойцова // Медицинская визуализация. Приложение. Сборник тезисов 1 съезда лучевых диагностов Южного Федерального Округа. - 2009. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 24.

9. Веткина O.A. Пути оптимизации деятельности среднего медицинского персонала отделений лучевой диагностики в современных условиях: метод. рекомендации, утв. Комитетом по здравоохр. правительства Санкт-Петербурга/ O.A. Веткина, И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, H.A. Карлова, М.Г. Бойцова. - СПБ.: СПбГМа им. И.И. Мечникова, 2009. - 24 с.

ЛР № 020496

Подписано в печать 29.10.2009 г. Заказ № 956 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Актуальность темы исследования.

Осуществляемые преобразования в системе здравоохранения требуют рационального планирования и организации всех аспектов стационарной помощи [56, 69, 129, 138 и др.]. Важным является рациональное использование диагностических методов исследования для постановки диагноза в условиях возросших возможностей современных технических средств и одновременным удорожанием диагностических услуг при использовании новой современной аппаратуры. По определению ВОЗ, более 80% всех диагнозов в мире устанавливается с помощью лучевых методов исследования, имеющих наибольший вес среди всех исследований [4, 9, 104].

За последние годы полностью изменился парк современной диагностической аппаратуры. Для обработки информации новейших высокоразрешающих технологий медицинской визуализации появились сложные технические устройства, созданные на компьютерной основе. Работа на этом оборудовании требует соответствующей многосторонней подготовки всех работников диагностических служб и соответствующих нормативов работы в современных экономических условиях. Появление новых методик и оборудования, с одной стороны, расширяет возможности диагностических служб, с другой - усложняется структура этих отделений, что требует изменений в организации их работы [35, 39, 143].

Имеющиеся нормативы для врачей-рентгенологов и лаборантов-рентгенологов были утверждены приказом № 1172 МЗ СССР в 1972 году и для современных служб лучевой диагностики становятся неприемлемыми.

Отсутствуют исследования об организации труда средних медицинских работников служб лучевой диагностики в новых социально-экономических условиях, когда оказание услуг диагностическими службами стационаров осуществляется как пациентам, лечащимся в них, так и проходящим обследование амбулаторно. Многоукладность финансирования стационаров требует формирования информационной системы для эффективного управления работой данных служб, организации управления потоками пациентов и учета видов исследований, оказываемых одному и тому же пациенту, для обеспечения его безопасности [9, 50, 194 и др.].

Одной из основных задач службы лучевой диагностики на современном этапе является интеграция всех средств визуализации, что требует соответствующих организационных решений - объединение всех средств визуализации в единые подразделения, как это организованно во всех развитых странах [24, 76, 179, 211]. Разобщенность специалистов различных диагностических служб, нескоординированность их действий и обусловленное этим нерациональное, экономически необоснованное использование дорогостоящей аппаратуры, приводит к удлинению сроков обследования пациентов, удорожанию исследований и диагностическим ошибкам. Это подтверждает необходимость концентрации технического и интеллектуального потенциала в единую службу лучевой диагностики.

Современные штатные нормативы не позволяют решить данную проблему в связи с отсутствием в них руководителя отделения лучевой диагностики как врачебной должности, так на уровне среднего медперсонала. В настоящее время этими полномочиями наделяют одного из заведующих отделением (кабинетом) и старшую медицинскую сестру (рентгенолаборанта), что не позволяет эффективно работать всему отделению. Это связано с ростом объема платных диагностических услуг и ограниченностью средств системы ОМС, не позволяющих в полном объеме загрузить дорогостоящую аппаратуру диагностических служб стационаров и одновременно ее отсутствие в первичном звене.

Все вышесказанное и обусловило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования — разработка и научное обоснование комплекса организационно-методических рекомендаций по оптимизации деятельности среднего медицинского персонала служб лучевой диагностики многопрофильной больницы в современных социально-экономических и медико-технических условиях.

Задачи исследования:

- изучить отечественный и иностранный опыт организации работы отделений лучевой диагностики, с целью определения перспектив развития служб этих подразделений;

- провести медико-социальный и профессионально-личностный анализ сестринского персонала отделений лучевой диагностики;

- изучить характер и объем деятельности среднего медицинского персонала отделений лучевой диагностики стационаров в современных социально-экономических условиях;

- провести маркетинговый анализ характера и объема услуг, оказываемых отделением лучевой диагностики стационара в условиях многоукладно-сти финансирования ЛПУ, обосновать роль среднего медицинского персонала в их реализации;

- провести медико-социальный анализ пациентов отделений лучевой диагностики с целью разработки мероприятий по улучшению качества работы среднего медицинского персонала отделений;

- разработать рекомендации по созданию информационной системы управления потоками больных и повышению качества и эффективности работы службы лучевой диагностики с другими отделениями и лечебно-профилактическими учреждениями, определить функции среднего медицинского персонала в этой системе;

- предложить рекомендации по оптимизации управления работой среднего медицинского персонала служб отделения лучевой диагностики.

Научная новизна исследования.

Представленное исследование фактически является первым обобщающим целенаправленным научным трудом, посвященным разработке теоретических и методических положений, определяющих возможность научного подхода к системе принятия управленческих решений по оптимизации организации сестринского процесса в отделении лучевой диагностики.

Впервые представлена социально-гигиеническая характеристика и оценка творческого потенциала среднего медицинского персонала (СМП) служб лучевой диагностики.

Выявлены особенности организации деятельности среднего медицинского персонала служб отделения лучевой диагностики в условиях многопрофильного стационара, спектра контингента потребителей услуг отделения лучевой диагностики и каналов, направляющих на исследования организаций.

Даны результаты изучения структуры трудозатрат среднего медицинского персонала, а также старших медицинских сестер структурных единиц (отделений УЗД, MPT, КТ, рентгенографических) отделений лучевой диагностики стационаров.

Предложена организационная модель управления средним медицинским персоналом отделений лучевой диагностики крупных многопрофильных стационаров.

Разработана информационная система управления работой отделения лучевой диагностики и взаимодействия его с внешними организациями и отделениями стационара и определена роль СМП в этой системе.

Научно-практическая значимость.

Обоснована организационная модель управления средним медицинским персоналом отделения лучевой диагностики; предложена система управления потоками пациентов служб отделения лучевой диагностики, что позволило значительно повысить эффективность работы среднего медицинского персонала.

Разработанные организационно-методические рекомендации позволят рационально использовать имеющиеся трудовые и материально-технические ресурсы при организации деятельности отделений лучевой диагностики, а также повысить эффективность работы с различными организациями, направляющими пациентов на диагностические исследования.

Практическая значимость.

Использование теоретических и методических рекомендаций в практике формирования объективно-обоснованных управленческих решений, относительно развития отделений службы лучевой диагностики в условиях рыночной среды Российской Федерации. С целью увеличения пропускной способности отделения и рационального использования рабочего времени разработана и внедрена в практику специальная анкета, уточняющая ряд сведений, необходимых для приема пациента, заполняемых пациентами во время ожидания приема, а также создан стенд о характере и правилах проведения исследований, что способствовало, с одной стороны, моральной и психологической подготовке пациента к таким исследованиям, а с другой, - было высвобождено дополнительное время для контакта с пациентом и проведения других видов работ.

Разработана принципиальная схема управления средним медицинским персоналом с выделением специальной должности сестры-менеджера. Предложена анкета для выявления лидерских качеств старших сестер отделений службы лучевой диагностики. Впервые представлена организация управления средним медицинским персоналом в отделениях лучевой диагностики и дана подробная клинико-статистическая характеристика работы различных структурных подразделений отделения лучевой диагностики. Впервые показаны особенности структуры рабочего времени старших медицинских сестер отделения лучевой диагностики, представлена характеристика оценки старших медицинских сестер по различным аспектам управленческого процесса, дана оценка методов управления СМП, вскрыты особенности взаимоотношений врачебного, сестринского и технического персонала в отделении лучевой диагностики, определены ролевые функции руководителя (менеджера) среднего медицинского персонала в повышении эффективности работы отделения.

Практическая значимость обусловлена возможностью применения новых подходов к оптимизации работы и повышению пропускной способности дорогостоящего оборудования отделений лучевой диагностики в многопрофильных стационарах.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях, утвержденных Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Апробация работы и публикации. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения северо-западного региона» (Санкт-Петербург, 2000); 6-й научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, НИИ им. Н.А. Семашко, 2001); научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, ЦНИРРИ, 2001); научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНРРИ МЗ РФ, «Современные технологи в клинической медицине (с участием стран ближнего и дальнего зарубежья)» (Санкт-Петербург, 2003); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург,

2009); совместном Пленуме Общества специалистов лучевой диагностики, Московского объединения медицинских радиологов и Санкт-Петербургского Радиологического общества (Геленджик, 2009); 1-м съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2009).

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 работ.

Личный вклад автора.

Разработаны специальные карты и анкеты, проведено медико-социологическое исследование среди пациентов и медицинских работников по специально разработанной программе; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации лечебно-профилактического учреждения; проведен фотохронометраж рабочего времени среднего медицинского персонала отделений лучевой диагностики в 12 крупных многопрофильных стационарах. Доля участия автора в накоплении и обработке информации составляет более 80%. Анализ полученных данных, разработка выводов и практических рекомендаций - 90%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Объединение технического и кадрового потенциала в единый комплекс лучевой диагностики способствует рациональному использованию дорогостоящего оборудования и изменяет функции не только врачебного, но и среднего медицинского персонала и вызывает необходимость изменения системы управления и организации работы комплекса лучевой диагностики, повышает роль среднего медицинского персонала в обеспечении деятельности данного подразделения.

2. Особенности медико-демографической структуры обращающихся в отделение лучевой диагностики при разных методах обследовании и стратегии маркетинговой тактики планирования объемов работы отделения лучевой диагностики следует учитывать при осуществлении оперативного управления средним медицинским персоналом отделения лучевой диагностики.

3. Результаты анализа структуры трудозатрат среднего медицинского персонала отделения лучевой диагностики на основе хронометражных исследований и комплекс предложений по улучшению организации их труда.

4. Основные факторы, определяющие уровень взаимодействия врачей и среднего медицинского персонала, удовлетворенность их своей работой, условием и режимом труда, характер конфликтов в коллективах и пути их устранения в отделении лучевой диагностики.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 171 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также приложений. Список литературы содержит 153 источника отечественных авторов и 62 зарубежных. Работа проиллюстрирована 12 таблицами, 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1 .Современное управление службой лучевой диагностики многопрофильного стационара построенное на основе системного анализа позволит оптимизировать работу среднего медицинского персонала и существенно изменит организацию труда.

2. При осуществлении оперативного управления средним медицинским персоналом отделения лучевой диагностики и определении стратегии маркетинговой тактики планирования объемов работы отделения лучевой диагностики следует учитывать особенности медико-демографической структуры пациентов.

3. Работа рентгенолаборантов и медицинских сестер отделений лучевой диагностики многопрофильного стационара должна строиться на основе системного планирования, с полным соблюдением всех требований к режиму труда, в соответствии с действующим законодательством.

4. Для оптимизации планирования работы среднего персонала отделения лучевой диагностики следует применять маркетинговое управление на основе выбора целевых сегментов рынка и позиционирование оказываемых услуг как среди их потребителей, так и среди медицинских работников.

5. Обязательным условием работы современного отделения лучевой диагностики является создание системы ежегодного сестринского аудита, осуществляемого преимущественно за счет участия в нем профессиональной медицинской ассоциации рентгенолаборантов.

6. Для оптимизации управления средним медицинским персоналом отделения необходимо ввести в структуру отделения штатную единицу «старшая медицинская сестра— менеджер», на эту должность следует назначать опытного сотрудника, обладающего качествами лидера и имеющего высшее образование в области сестринского дела, менеджмента, маркетинга и экономики здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Главным врачам и руководителям отделений лучевой диагностики для управления потоками пациентов на различные исследования организовать систему взаимодействие подразделений со всеми отделениями больницы, а также организовать предварительную запись для амбулаторных больных. Выделить для этой цели медицинскую сестру—диспетчера и создать электронную базу данных.

2. Главным врачам и заместителям главного врача по работе с сестринским персоналом, руководителям отделений лучевой диагностики многопрофильных стационаров организовать систему медико-технического аудита с целью мониторинга качества лучевой диагностики в условиях данного стационара, использовать полученные при проведении аудита данных для пре-даттестационной подготовки медицинского и технического персонала.

3. Руководителям отделений лучевой диагностики с целью улучшения организации работы отделения с пациентами рекомендуется внедрить разработанные автором анкеты, которые заполняются во время ожидания приема и тем самым сокращается время на подготовку пациента к исследованию.

4. Руководителям отделений лучевой диагностики для уменьшения непроизводительных затрат времени сестринского персонала организовать специальные стенды с информацией о характере проводимых исследований и возможности экстренной остановки исследования в случае ухудшения самочувствия больного.

5. Руководителям отделений лучевой диагностики для оптимизации управления СМП отделения ввести в структуру отделения — штатную единицу- «старшая медицинская сестра - менеджер», на эту должность следует назначать опытного сотрудника, обладающего качествами лидера и имеющего высшее образование в области сестринского дела, менеджмента, маркетинга и экономики здравоохранения.