Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование модели службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование модели службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах
На правах рукописи
003170331
Балабанова Юлия Валерьевна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение
о ОТ'" ''
л ^ и ■
Москва, 2008
003170331
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицински университет»
Научный руководитель
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится «» —^ 2008 год
в УУ часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 02 пр ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» по адрес 119021, г Москва, Зубовский бульвар, д 37/1, НИИ общественного здоровья управления здравоохранением
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научно медицинской библиотеке ГОУВПО «Московская медицинская академи им ИМ Сеченова» (117998, г Москва, Нахимовский проспектд 49)
Автореферат разослан » — 2008 г
Степанов Владимир Валентинов!!
Филатов Вадим Борисович
Семенов Владимир Юрьевич
Ученый секретарь Диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор Григорьеви
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Объектами управления качеством медицинской помощи являются ресурсы (квалифицированный медицинский персонал, оборудование и диагностическая аппаратура, помещения, медикаменты и тд), процесс (использование современных технологий лечения, эффективных и безопасных для пациента), результат (достижение запланированных исходов лечения в медицинском, экономическом и социальном аспектах), (О П Щепин, АЛ Линденбратен, 1994, ИН Денисов, 1995, НА Кравченко, 1996, Ю П Лисицын, 1998, НБ Найгов-зина, А Г Астовецкий, 1998, Ю В Павловский, 1999, О П Щепин, В Б Филатов, ИМ Ахметзянов, 2000, Е И Джеджелава, 2000, А И Вялков, 2001, В Н Денисов, А И Бабенко, 2001, В 3 Кучеренко, В И Стародубов, А А Калининская, Э Н Матвеев, С И Кузнецов, С И Шляфер, 2002, А Л Линденбратен, 2003, Е А Финченко, В В Степанов, 2004, 2006)
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» планируется реализовать подпроект «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью» При этом предполагается увеличить удовлетворенность населения высокотехнологичной медицинской помощью с 10 до 45% за счет увеличения ее финансирования, строительства новых федеральных медицинских организаций и модернизации порядка предоставления высокотехнологичных видов медицинской помощи (В А Солодкий, В И Перхов, И Н Ступаков, И В Самородская, 2006)
В качестве одного из базовых элементов приоритетного национального проекта «Здоровье» определено медицинское оборудование для лучевой диагностики Реализация приоритетного национального проекта в части, касающейся лучевой диагностики предполагает не только повысить доступность для населения лучевой диагностики, но и повысить безопасность пациентов за счет снижения лучевой нагрузки
До последнего времени при организации службы лучевой диагностики в субъектах РФ не учитывались финансовые потери при нерациональном использовании оборудования, дублировании лучевых исследований на этапах лечения и диагностики у одного конкретного пациента, поэтому вопросы экономического планирования ЛПУ приобретают актуальное значение еще и потому, что стационарное лечение является наиболее дорогой медицинской услугой
Это обусловливает структурно-функциональную реорганизацию ЛП расширение использования интенсивных технологий диагностики и лечени создание новой инфраструктуры, повышение эффективности использоваш основных ресурсов (В Н Козырев, 1989, С.А Закирова, 1990, ВФ Коваленк 1999)
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в РФ 1,5 раза больше, чем в развитых странах Соответственно, ниже оборот и срс, няя занятость коечного фонда в году, достаточно продолжительными остают сроки предоперационной подготовки и послеоперационного пребывания О, ним из резервов сокращения средней длительности пребывания больных в ст ционаре является интенсификация лечебно-диагностического процесса, в час ности сокращение сроков диагностики патологического процесса
Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют разработанные мех. низмы оптимизации организации функционирования службы лучевой диагш стики в многопрофильных больницах в современных условиях
Все это обусловило актуальность, научную новизну и практическую зн< чимость настоящего исследования
Цель исследования
Разработать и научно обосновать модель службы лучевой диагностики многопрофильных больницах на основе социально-гигиенического исследов ния
Задачи исследования
В соответствии с поставленной целью в ходе исследования решались сл дующие задачи
1 Провести анализ литературы по проблемам организации работы слу бы лучевой диагностики в больницах
2 Разработать методику социально-гигиенического исследования дея тельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах с ис пользованием статистического, социологического, экспертного методов
3 Дать оценку деятельности служб лучевой диагностики в многопро фильных больницах на примере Новосибирской области
4 Провести сравнительный анализ различных моделей службы лучево диагностики
5 Разработать, научно обосновать модель службы лучевой диагностики многопрофильных больницах, а также провести оценку ее эффективности
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработана методика социально-гигиенического исследования деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах Дана оценка деятельности службы лучевой диагностики в областной клинической больнице, центральных районных (ЦРБ) и городских (ЦГБ) больницах Проведен сравнительный анализ различных моделей службы лучевой диагностики Разработана и научно обоснована модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается в том, что внедренная в Государственной Новосибирской областной клинической больнице (ГНОКБ) модель службы лучевой диагностики показала свою эффективность Внедрение результатов работы в практику Материалы диссертации используются в работе органов управления здравоохранением и ЛПУ Новосибирской области и Алтайского края
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического и рентгенологического профилей Новосибирского и Алтайского государственных медицинских университетов, а также НИИ СО РАМН
Апробация работы Результаты исследования апробированы на Межрегиональной научно-практической конференции "Роль и место областных (краевых) клинических больниц в системе регионального здравоохранения" (Новосибирск, 2004), I Международной научно-практической конференции "Общественное здоровье Инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения" (Новосибирск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007), Областной научно-практической конференции "Современное здравоохранение проблемы и перспективы" (Новосибирск, 2007)
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертационных работ
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и 4 приложений
Общий объем диссертации составляет 148 страниц машинописного те ста, включает в себя 35 таблиц и 17 рисунков Список использованной литер туры содержит 174 источника, в том числе 53 иностранных
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВП «Новосибирский государственный медицинский университет» (номер госуда ственной регистрации 0193000632)
Основные положения, выносимые на защиту
1 Результаты социально-гигиенического исследования с использование статистического, социологического и экспертного методов позволили оцени деятельность службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах IК восибирской области за период с 2000 по 2006 годы
2 Количество проведенных рентгенологических исследований и УЗ увеличилось, при этом количество относительно простых рентгеноскопическ! исследований и диагностических флюорографий снизилось, а количест сложных рентгенологических исследований увеличилось Это в значительно мере обусловлено поставкой медицинского оборудования для лучевой диагн стики в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» Вместе тем, проведенный анализ не позволил установить зависимости объемов пров димых в ЦРБ (ЦГБ) лучевых исследований и их качества от количества и кла са рентгенологического и ультразвукового оборудования, находящего в эти больницах. В значительной степени это связано с неэффективной организацие работы служб лучевой диагностики
3 Разработанная и научно обоснованная модель службы лучевой диагн стики в многопрофильных больницах предполагает создание единой служб лучевой диагностики, стандартизацию лучевой диагностики и формировани системы отбора пациентов для проведения дорогостоящих видов лучевых ис следований
4 Внедрение модели службы лучевой диагностики в ГНОКБ показало е эффективность за счет регламентации лучевых исследований сократилось ко личество дублирующих и необоснованно назначенных дорогостоящих исследо ваний, что привело к снижению лучевой нагрузки на пациентов, повысилас результативность лучевой диагностики
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задач! исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформу лированы основные положения, выносимые на защиту
Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В АСПЕКТЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В главе представлен обзор литературы по проблемам организации деятельности службы лучевой диагностики в субъекте РФ, основные проблемы и некоторые пути их решения
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования являлась организация оказания медицинской помощи в многопрофильных больницах Предметом исследования являлась организация деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах
В соответствии с целью исследования и поставленными задачами использован комплекс методов исследования контент-анализ источников литературы, сравнительное правоведение, статистический, социологический, экспертный методы, организационное моделирование
Базами исследования являлись многопрофильные больницы Новосибирской области - ГНОКБ, ЦРБ (ЦГБ)
Материалом исследования были годовые статистические отчеты ГНОКБ и ЦРБ (ЦГБ) за 2000 - 2006 годы, медицинские карты амбулаторного (МКАБ) и стационарного больного (МКСБ) пациентов ГНОКБ, анкеты пациентов ГНОКБ и врачей-рентгенологов ЛПУ Новосибирской области, экспертные карты
Исследование охватывало период с 2000 по 2006 годы и включало в себя шесть этапов (табл 1)
На первом этапе были поставлены и обоснованы цель и задачи, разработана методика исследования
В ходе второго этапа был проведен анализ источников литературы, нормативно-правовых актов по вопросам организации службы лучевой диагностики, изучены отечественные и зарубежные публикации о мероприятиях, направленных на оптимизацию работы диагностического оборудования в ЛПУ
Третий этап включал сбор статистического материала (данные о проведенных рентгеновских исследованиях в ЦРБ и ГНОКБ, о количестве продублированных методов диагностики, причинах дублирования исследований, обоснованности назначений различных методов диагностики, сроках этапа лучевой диагностики в условиях ГНОКБ), качестве проведенных исследований, социологический опрос пациентов и врачей-рентгенологов, экспертную оценку различных вариантов организации работы службы лучевой диагностики в ГНОКБ
Таблица
Материал и методы исследования
ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДЫ ИСТОЧНИКИ И ЕДИНИЦЫ НАБЛЮДЕНИЯ
I этап
Постановка и обоснование цели и задач исследования Разработка методики исследования Контент-анализ источников литературы Сравнительное правоведение Источники литературы Нормативно-правовые акты
II этап
Анализ источников литературы, нормативно-правовых актов Контент-анализ источников литературы Сравнительное правоведение Источники литературы Нормативно-правовые акты
III этап
Сбор статистического материала Статистический Социологический Экспертный - Годовые статистические отчеты ГНОКБ и ЦРБ (231) -МКАБ пациентов ГНОКБ (1602) - МКСБ пациентов ГНОКБ (9266) - Карты выкопировки данных из МКСБ (328) - Анкеты социологического опроса пациентов ГНОКБ (421) - Анкеты опроса врачей-рентгенологов (84) - Экспертные карты (37)
IV этап
Анализ полученного в ходе исследования материала Статистический
V этап
Разработка, обоснование и внедрение модели системы службы лучевой диагностики в ГНОКБ Организационное моделирование
VI этап
Оценка эффективности модели системы лучевой диагностики в ГНОКБ Статистический Экспертный
На четвертом этапе проведен статистический анализ полученного в хо де исследования материала.
Пятый этап включал разработку, научное обоснование и внедрение мо дели системы лучевой диагностики в ГНОКБ
На шестом этапе была проведена оценка эффективности модели служ бы лучевой диагностики, внедренной в ГНОКБ
Статистический метод
В ходе статистического анализа был обработан 231 годовой статистический отчет ЛПУ Новосибирской области (формы № 30 "Отчет лечебно-профилактического учреждения", № 47 "Отчет о сети и кадрах здравоохранения")
Для оценки качества диагностики в ходе исследования проанализированы 1602 МКАБ пациентов, направленных на ультразвуковые исследования (УЗИ) в консультативно-диагностическую поликлинику ГНОКБ за 2000 год
Для оценки обоснованности назначений лучевых методов исследования, в том числе дорогостоящих (РКТ), и эффективности использования оборудования проанализировано 9266 МКСБ пациентов ГНОКБ
Для оценки обоснованности назначений лучевых методов исследования и эффективности использования оборудования проанализированы 360 МКСБ пациентов, госпитализированных в стационар ГНОКБ за 2000 - 2006 годы
Для определения организационной тактики при проведении лучевых исследований проанализирована 791 МКСБ пациентов, переведенных из ЦРБ в ГНОКБ и прошедших обследование в отделе лучевой диагностики
- 160 МКСБ пациентов, переведенных в ГНОКБ из ЦРБ, и прошедших диагностику в отделениях УЗИ, рентгеновском и РКТ (2000 год),
- 180 МКСБ пациентов, переведенных в ГНОКБ из ЦРБ, и прошедших обследование в отделе лучевой диагностики (2003 год),
- 250 МКСБ пациентов, переведенных из ЦРБ в ГНОКБ и прошедших обследование в отделе лучевой диагностики по схеме, когда планирование тактики лучевого обследования осуществляется врачами лечебных отделений (2006 год),
- 201 МКСБ пациентов, переведенных из ЦРБ в ГНОКБ и прошедших обследование в отделе лучевой диагностики в 2006 году по схеме, когда планирование тактики лучевого обследования осуществлялось врачами-рентгенологами отдела лучевой диагностики (2006 год)
Для оценки обоснованности назначения лучевых методов исследования по разным схемам проанализированы 8115 МКСБ пациентов, госпитализированных в ГНОКБ
- 1233 МКСБ пациентов отделений с фиксированными местами на исследования (2003 год),
- 3200 МКСБ пациентов, назначение которым проводилось врачами клинических отделений в рамках разработанных алгоритмов (2003 год),
- 1297 МКСБ пациентов отделений с фиксированными местами на иссл дования (2006 год),
- 1727 МКСБ пациентов, назначение исследований которым проводило врачами клинических отделений (2006 год),
- 658 МКСБ пациентов, принятие решения о назначении исследоваш которым проводилось врачами-рентгенологами отдела лучевой диагности (2006 год)
В ходе исследования проведена выкопировка данных из МКСБ пациенте ГНОКБ (328 карт)
На основе анализа карт были определены основные причины, по которы происходит дублирование лучевых методов на всех этапах диагностическо! пути пациента, разработаны основные алгоритмы планирования методов луч вой диагностики в многопрофильном стационаре
Социологический метод
Для изучения мнения пациентов (421 анкета) и врачей-рентгенолог ЛПУ Новосибирской области (84 анкеты) по вопросам лучевой диагностик были разработаны анкеты Численность выборочной совокупности была опр делена по стандартной методике (Мерков А М , 1979)
В настоящем исследовании был взят доверительный коэффициент (I равный 2, а предельная ошибка выборки (Д) - 0 05, что является приемлемы для медико-социологических исследований
Экспертный метод
Для оценки организации лучевой диагностики в многопрофильном ст ционаре в ходе исследования было опрошено 37 экспертов (заведующих отд лениями ГНОКБ, главных специалистов области, заместителей главного врач ГНОКБ по службам) Подбор экспертов осуществлялся по стандартной методи ке (Е Н Шиган, 1986)
При проведении экспертной оценки в ходе настоящего исследования ис пользовалась модификация классического варианта метода "Дельфи На перво этапе экспертами выступили заведующие отделениям ГНОКБ, главные вне штатные специалисты области На втором этапе экспертами выступили замес тители главного врача ГНОКБ по службам
Для определения оптимального варианта организации работы службы лу чевой диагностики в многопрофильном стационаре дана экспертная оценк предложенных вариантов модели
Экспертам также было предложено отметить, какие виды исследований (стандартные рентгенологические, ультразвуковые, радиологические, РКТ, МРТ) являются наиболее информативными при различных заболеваниях, состояниях (по классам болезней)
Экспертная оценка проводилась с использованием градации ответов в процентах и по пятибалльной шкале (5 баллов - очень высокая оценка, 4 балла -высокая оценка, 3 балла - средняя оценка, 2 балла - низкая оценка, 1 балл -очень низкая оценка)
Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации (W) Для оценки достоверности результатов использовались стандартные методы (средняя ошибка средней величины - ш и среднее квадра-тическое - сигмальное отклонение) Достоверность различий показателей проводилась по таблицам сопряженности с использованием критериев у2 (хи-квадрат) и Фишера (F) Статистическая обработка результатов исследования проводилось с использованием программы Statistica 6 О
На основании полученных данных разрабатывалась модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах
Глава 3. АНАЛИЗ РАБОТЫ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Анализ деятельности службы лучевой диагностики за 2000 - 2006 годы в многопрофильных больницах Новосибирской области показал следующее (табл 2,3)
Таблица 2
Количество рентгенологических исследований в многопрофильных больницах, на 100 пациентов
Исследования 2000 2003 2006
Рентгенологические (всего) 133,0 176,7 218,6
Рентгено скопические 13,6 10,4 13,1
Рентгенограммы цифровые - 11,4 6,5
Флюорограммы диагностические 21,9 11,9 12,4
Специальные 7,1 10,2 10,9
Контрастные - 1,9 2,3
Таблица
Количество ультразвуковых исследований в многопрофильных больницах Новосибирской области, на 100 пациентов
Исследования 2000 2003 2006
Ультразвуковые исследования 96,5 104,0 139,9
Сердечно-сосудистой системы 8,9 5,2 6,8
Брюшной полости 54,8 40,2 49,0
Женских половых органов 23,4 32,2 37,1
Надпочечников, почек, мочевыводящих путей - 14,6 19,7
Предстательной железы - 2,4 3,0
Щитовидной железы 3,4 4,5 8,3
Костно-суставной системы - 0,06 0,09
Головного мозга 1,9 3,5 3,3
Глаза - 0,01 0,01
В целом количество проведенных рентгенологических исследований во росло со 133,0 (на 100 пациентов стационара) до 218,6 (+ 64,4%), в том числ рентгеноскопических исследований снизилось с 13,6 до 13,1 (- 3,7%), диагн стических флюорографий снизилось в 1,8 раза с 21,9 до 12,4 (- 1,7 раза), спец альных исследований увеличилось с 7,1 до 10,9 (+ 53,5%), контрастных иссл дований увеличилось с 1,9 (2003 год) до 2,3 (+ 21,1%)
В целом количество проведенных УЗИ возросло с 96,5 (на 100 пациенто стационара) до 139,9 (+ 45,0%), в том числе сердечно-сосудистой системы сни зилось с 8,9 до 6,8 - 1,3 раза), брюшной полости снизилось с 54,8 до 49,0 ( 10,6%), женских половых органов увеличилось с 23,4 до 37,1 (+ 58,5%), надпо чечников, почек, мочевыводящих путей увеличилось с 14,6 (2003 год) до 19, (+34,9%), предстательной железы увеличилось с 2,4 (2003 год) до 3,0 (+25,0%) щитовидной железы увеличилось с 3,4 до 8,3 (в 2,4 раза), костно-суставной сис темы увеличилось с 0,06 (2003 год) до 0,09 (+50,0%), головного мозга увеличи лось с 1,9 до 3,3 (+73,7%)
Эти данные свидетельствуют об увеличении количества сложных луче вых исследований с использованием специальных методик, что в значительно мере обусловлено поставкой медицинского оборудования для лучевой диагно стики в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» многопро фильные больницы Новосибирской области (ЦРБ и ЦГБ) получили 52 единиць ультразвукового и 58 единиц рентгенологического оборудования
Использование нового медицинского оборудования, поставленного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», только за один год позволило снизить вклад медицинского облучения в интегральную дозу облучения населения Новосибирской области на 22,0% (рис 1)
120
с; ш
а:
СС <
а
•лучевой вклад
80 60 40 20 0
2003 2004 2005 2006 годы
Рис 1 Динамика вклада медицинского облучения в интегральную дозу облучения населения Новосибирской области при проведении рентгенологических исследований
Проведенное исследование позволило определить районы с наибольшим отклонением в объемах лучевых исследований от среднего уровня по области Вместе с тем, проведенный анализ не позволил установить зависимости объемов проводимых в ЦРБ (ЦГБ) лучевых исследований и их качества от количества и класса рентгенологического и ультразвукового оборудования, находящего в этих больницах Это связано с недостаточно адекватной организацией работы служб лучевой диагностики
Глава 4. МОДЕЛЬ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ
В ходе исследования проанализированы модели организации деятельности службы лучевой диагностики, действующие в ГНОКБ за период с 2000 по 2006 годы (в 2006 году функционировали все три модели)
Первая модель
Эта модель предполагает, что на каждое клиническое отделение выдел ны фиксированные места для проведения лучевых исследований Отделен лучевой диагностики (рентгеновское, УЗИ, РКТ и МРТ) функционируют ка самостоятельные структурные подразделения и не взаимодействуют между с бой Заключения, выданные одному пациенту в разных диагностических отд пениях, зачастую не соответствуют и не дополняют друг друга
При реализации этой модели пациенту лечащим врачом без согласован! с врачом лучевой диагностики назначаются все возможные виды исследованш дублируются исследования, что приводит к увеличению лучевой нагрузки i пациентов, необоснованно выполняются дорогостоящие виды исследовани Это в свою очередь приводит к увеличению нагрузки на диагностические отд ления, что неизбежно создает очередность на исследования и увеличивает дл) тельность пребывания пациентов в стационаре
Отсутствие взаимодействия между врачами-рентгенологами, УЗИ и РК приводит к оформлению заключений, не дополняющих друг друга, а зачастук и противоречащих, что удлиняет процесс постановки клинического диагноза значительно снижает качество проведенных исследований Очень часто иссл дования проводятся ради исследования, таким образом увеличиваются фина! совые затраты и лучевая нагрузка на пациента Вторая модель
Эта модель предполагает назначения на лучевые исследования врачам клинических отделений согласно разработанным нами алгоритмам обследов ния в зависимости от нозологической формы заболевания, были отменены фи сированные места на исследования При этом пациентам проводятся все обсл дования, внесенные в алгоритм, хотя диагноз был точно установлен благодар стандартным методам лучевой диагностики (рентгенологические методы и м тоды УЗИ), дорогостоящие методы, такие как РКТ и ангиография лишь по тверждали ранее выявленную патологию Высокотехнологичные исследовани назначаются необоснованно, при этом очередность на исследования возрастае Отсутствует взаимодействие между врачами отдела лучевой диагностики, р бота в отделе строится по принципу «конкуренции»
Необходимо отметить, что создание в 2003 году в ГНОКБ отдела лучево диагностики, в который вошли рентгеновское отделение, отделения УЗИ и РК не в полной мере устранило недостатки первой модели
Третья модель
Эта модель предусматривает, что врач клинического отделения в рамках алгоритма в зависимости от нозологической формы заболевания осуществляет назначения только на стандартные методы диагностики (рентгенологические методы и УЗИ) При этом решение о назначении высокотехнологичных дорогостоящих видов лучевых исследований принимает врач отдела лучевой диагностики после проведения стандартных лучевых методов в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения РКТ (МРТ), заключение дает консилиум врачей отдела лучевой диагностики
Внедрение третьей модели позволило
- обеспечить преемственность между врачами отдела (рентгенологами, специалистами УЗИ и РКТ),
- повысить ответственность врачей лучевой диагностики за определение дальнейшей тактики обследования пациента,
- повысить заинтересованность врачей лучевой диагностики в конечном результате,
- повысить уровень взаимодействия врачей лучевой диагностики и врачей клинических отделений,
- проводить консилиумы врачей лучевой диагностики при наличии противоречивых данных, полученных различными методами лучевой диагностики, с формированием итогового заключения отдела лучевой диагностики
Сравнительный анализ эффективности моделей организации службы лучевой диагностики за 2006 год показал следующее
Длительность этапа лучевого обследования
В рамках первой модели у 36,3% пациентов длительность этапа лучевого обследования составляла 15-21 день, у 27,5% пациентов 7-15 дней и у 19,4% пациентов более 21 дня Таким образом, у 83,2% пациентов длительность этапа лучевого обследования составила более 7 дней, средняя длительность этапа лучевого обследования составила 13,1 дня
В рамках второй модели у 67,2% пациентов длительность этапа лучевого обследования составляла 7-15 дней, средняя длительность этапа лучевого обследования составила 10,6 дней
В рамках третьей модели (планирование тактики лучевого обследования проводилось врачами отдела лучевой диагностики) у 94,5% пациентов длительность этапа лучевого обследования составила 1 - 3 дня, средняя длительность этапа лучевого обследования составила 1,5 дня (табл 4)
Таблица
Длительность этапа лучевого обследования по дням, в процентах
Длительность этапа лучевого 1 модель 2 модель 3 модель
обследования (в днях)
1 - 3 суток 13,8±2,7 6,7±1,9 94,5±1,6
3-7 3,1±1,4 13,9±2,6 2,5±1,1
7-15 27,5±3,5 67,2±3,5 -
15-21 36,3±3,8 5,0±1,6 1,5±0,9
Более 21 19,4±3,1 7,2±1,9 1,5±0,9
Всего 100,0 100,0 100,0
Различия длительности этапа лучевого исследования статистически зн чимы между первой и второй моделями (р < 0,05) и между второй и треть моделями (р < 0,001)
Длительность пребывания пациентов в стационаре В рамках первой модели у 43,8% пациентов длительность пребывания стационаре составляла более 21 дня, у 30,6% пациентов 15 - 21 день
Таким образом, у 74,4% пациентов длительность пребывания в стацион ре составляла более 15 дней Средняя длительность госпитализации в эт группе пациентов составила 22,0 дня, первый день диагностического поиска четвертые сутки госпитализации
В рамках второй модели у 64,5% пациентов длительность пребывания стационаре составляла 15-21 дня Средняя длительность госпитализации этой группе пациентов составила 20,0 дней, первый день диагностического п иска - четвертые сутки госпитализации
В рамках третьей модели (планирование тактики лучевого обследов ния проводилось врачами отдела лучевой диагностики) у 45,3% пациентов дл тельность пребывания в стационаре составила 3-15 дней, у 27,4% пациентов до 3 дней Таким образом, у 72,7% пациентов длительность пребывания в с ционаре составила менее 15 дней Средняя длительность госпитализации в эт группе пациентов составила 15,6 дней, первый день диагностического поиска первые сутки госпитализации (табл 5)
Различия длительности пребывания пациентов в стационаре между пе вой и второй моделями статистически недостоверны (р > 0,05), а различие длительности пребывания пациентов в стационаре между второй и третьей м делями статистически значимо (р < 0,001)
Таблица 5
Длительность госпитализации пациентов, которым проводилось лучевое обследование по дням, в процентах
Длительность госпитализации (в днях) 1 модель 2 модель 3 модель
0-3 6,3±1,9 - 27,4±3,1
3-15 19,4±3,1 23,9±3,2 45,3±3,5
15-21 30,6±3,6 64,5±3,6 18,4±2,7
Более 21 43,8±3,9 11,7±2,4 9,0±2,0
Всего 100,0 100,0 100,0
Обоснованность назначения РКТ
В рамках первой модели в структуре результатов лучевых исследований основными результатами исследований были «подтверждение ранее выявленной патологии» (70,8%) и «патологии не выявлено» (27,5%), в то время как патология была выявлена впервые или детализирована лишь в 1,7% случаев
В рамках второй модели в структуре результатов лучевых исследований основными результатами исследований также были «подтверждение ранее выявленной патологии» (70,1%) и «не выявлено патологии» (16,5%)
Вместе с тем, патология была выявлена впервые или детализирована уже в 16,5% случаев
В рамках же третьей модели в структуре результатов лучевых исследований основными результатами исследований были «патология выявлена впервые или детализирована» (70,3%) и «подтверждение ранее выявленной патологии» (23,6%), в то время как патологии не было выявлено лишь в 1,6% случаев (табл 6)
Таблица 6
Обоснованность назначения рентгеновской компьютерной томографии (2006),
в процентах
Результаты исследования 1 модель 2 модель 3 модель
Не выявлено патологии 27,5±1,2 16,5±0,9 6,1±0,9
Подтверждение ранее выявленной патологии 70,8±1,3 70,1±1,1 23,6±1,7
Патология детализирована или обнаружена впервые 1,7±0,4 13,4±0,8 70,3±1,8
Всего 100,0 100,0 100,0
Различия частоты результатов исследований при проведении РКТ статистически значимы между первой и второй моделями (р < 0,001) и между второй и третьей моделями (р < 0,001)
Проведенный в ходе исследования анализ карт выкопировки данных МКСБ пациентов ГНОКБ, которым проводились лучевые исследования, пок зал, что у 67,9±5,3% пациентов патология не могла быть выявлена стандартн ми (не высокотехнологичными) методами исследования
Для определения оптимального варианта организации работы службы л чевой диагностики в многопрофильном стационаре дана экспертная оцен предложенных вариантов (в баллах по пятибалльной шкале)
- на каждое клиническое отделение выделено определенное количест фиксированных мест для проведения лучевых исследований, пациенту леч щим врачом назначаются все предусмотренные утвержденным в ГНОКБ кл нико-экономическим стандартом исследования (3,6±0,3 баллов) - первая м дель,
- фиксированные места для отделений на исследования отсутствуют, н значения на лучевые исследования осуществляются лечащими врачами согла но алгоритмам обследования в зависимости от нозологической формы забол вания, дорогостоящие методы обследования (РКТ, МРТ) используются д подтверждения ранее выявленной патологии (3,0±0,3) - вторая модель,
- назначения на лучевые исследования (только стандартные лучевые м тоды исследования) осуществляет лечащий врач в рамках алгоритма в завис мости от нозологической формы заболевания (4,3±0,2) - вторая модель,
- назначение дорогостоящих видов обследования определяется коне лиумом в составе врачей клинических отделений и заместителя главного вра по службе при несоответствии клинических данных и данных отдела лучев диагностики (4,2±0,2) - вторая модель,
- принятие решения о назначении дорогостоящих видов обследован осуществляется врачами отдела лучевой диагностики после проведения ста дартных методов обследования в случае выявления патологии, которую нево можно интерпретировать без проведения дорогостоящего исследования, итог вое заключение дает врач отдела лучевой диагностики (4,8±0,1 балла) - тр тья модель
Согласованность оценок экспертов является достаточно высокой (W
0,89)
Социологический опрос врачей-рентгенологов ЛПУ Новосибирск области показал, что, по их мнению, на лучевые исследования необоснован направляется в целом 30,0±3,6% пациентов, в том числе по вид исследований УЗИ - 35,5±4,3%, рентгенологические - 22,5±5,5%, МРТ 15,0±3,2% и РКТ -14,3±2,8%
В случаях сложности дифференциальной диагностики заболеваний врачи лучевой диагностики чаще всего консультируются с другими врачами лучевой диагностики (100 на 100 опрошенных), лечащим врачом пациента (70,6±11,0), рекомендуют лечащему врачу провести дополнительное исследование (64,7±11,6), проводят дополнительное исследование самостоятельно (5 8,8± 11,9)
Социологический опрос пациентов ГНОКБ, которым проводились лучевые исследования, показал, что организацией и проведением исследований полностью удовлетворены основная часть респондентов (86,0±3,7%), удовлетворены частично 14,0±3,7% респондентов, при этом полностью неудовлетворенных респондентов не было
Проведенное исследование позволило разработать и научно обосновать модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах (рис 1)
1 уровень 2 уровень 3 уровень
(24 часа) 32 часа (24 + 8 часов) 48 часов (32 + 16 часов)
Рис 1 Модель службы лучевой диагностики в многопрофильной больнице
Модель включает три уровня методов лучевых исследований (стандартные исследования - стандартные исследования с применением специальных методик - высокотехнологические дорогостоящие исследования) и три уровня назначения этих исследований «лечащий врач» - «лечащий врач, заведующий отделением» - «врач лучевой диагностики, заведующий отделением, лечащий врач» Клинический диагноз устанавливается в первые двое суток после госпитализации с использованием всего комплекса лучевых методов исследования
Таким образом, внедрение в ГНОКБ разработанной и научно обоснова ной модели службы лучевой диагностики показало ее высокую эффективное за счет регламентации лучевых исследований сократилось количество дубл рующих исследований, что привело к снижению лучевой нагрузки на пацие тов, повысилось качество лучевой диагностики, сократилась средняя длите ность этапа лучевой диагностики, что повлияло на сокращение средней дл тельности госпитализации пациентов, которым проводились лучевые иссле вания
ВЫВОДЫ
1 Разработанная методика социально-гигиенического исследования с i пользованием статистического, социологического и экспертного методов п зволила провести анализ деятельности службы лучевой диагностики в мног профильных больницах Новосибирской области
2 Анализ деятельности службы лучевой диагностики за 2000 - 2006 го/ показал, что количество проведенных рентгенологических исследований у дичилось со 133,0 (на 100 пациентов стационара) до 218,6 (+ 64,4%), количе во УЗИ увеличилось с 96,5 (на 100 пациентов стационара) до 139,9 (+ 45,0° при этом количество рентгеноскопических исследований и диагностическ флюорографий снизилось, а количество цифровых рентгенограмм, специа ных и контрастных рентгенологических исследований увеличилось Эти да ные свидетельствуют об увеличении количества сложных лучевых исследо ний с использованием специальных методик, что в значительной мере обусло лено использованием нового медицинского оборудования для лучевой диагн стики, поставленного в рамках приоритетного национального проекта «Здор вье» Использование этого оборудования только за один год позволило снизи вклад медицинского облучения в интегральную дозу облучения населения Н восибирской области на 22,0%
3 Проведенное исследование позволило установить, что, несмотря значительно возросший уровень оснащенности ЦРБ и ЦГБ оборудованием д лучевой диагностики, качество проводимых исследований остается низким, ч приводит к необходимости проведения повторных исследований в ГНОКБ, одного пациента приходится 2,7 рентгенологических исследований, включая дорогостоящие методы (РКТ и МРТ), расхождение заключений по УЗИ, пров денным в НРБ (ЦГБ) и в ГНОКБ, составляет до 60%
4 Экспертная оценка моделей организации работы службы лучевой диагностики в многопрофильной больнице показала, что наиболее рациональной является модель, в которой принятие решения о назначении дорогостоящих видов обследования осуществляется врачами службы лучевой диагностики после проведения стандартных методов обследования в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения дорогостоящего исследования (4,8 балла), в то время как другие варианты были оценены в диапазоне от 3,0 до 4,3 балла
5 Проведенное исследование позволило разработать и научно обосновать модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах. Внедрение модели службы лучевой диагностики в ГНОКБ показало ее высокую эффективность за счет регламентации лучевых исследований сократилось количество дублирующих и необоснованно назначенных дорогостоящих исследований, что привело к снижению лучевой нагрузки на пациентов, повысилась результативность лучевой диагностики (в структуре проведенных исследований доля выявленной впервые или детализированной патологии при проведении дорогостоящих видов лучевых исследований с 2000 по 2006 годы выросла с 3,7% до 70,3%), средняя длительность этапа лучевой диагностики сократилась в 7,1 раза (с 10,6 до 1,5 дня), это повлияло на сокращение средней длительности госпитализации пациентов, которым проводились лучевые исследования, на 3,7 дня (с 19,3 до 15,6 дня)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Органам управления здравоохранением субъекта РФ и муниципальных образований, многопрофильным больницам предлагается для использования в практической работе
1 Методика оценки деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах, включающая статистический, социологический и экспертный методы
2 Модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах, в рамках которой решение о назначении дорогостоящих видов лучевых исследований принимают врачи службы лучевой диагностики (отделения МРТ и РКТ) после проведения стандартных исследований в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения РКТ (МРТ)
3 Основные направления повышения квалификации врачей лучевой диагностики в многопрофильных больницах, предполагающие освоение ими как рентгенологических методов, так и методов УЗИ
4 Разработанные подходы к стандартизации протоколов описания ре геновских и ультразвуковых изображений
Научным учреждениям и кафедрам социально-гигиенического и рент нологического профилей медицинских вузов для использования в научной боте и учебно-педагогическом процессе рекомендуется использовать матер! лы оценки деятельности службы лучевой диагностики в многопрофилып больницах
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Балабанова Ю В , Степанов В В , Финченко Е А , Лаптев В Я Оснс ные принципы совершенствования работы отдела лучевой диагностики ГН01 и возможные пути оптимизации использования диагностического оборудован // Сибирский Консилиум - 2005 - № 3 - С 73-75
2 Балабанова Ю В , Степанов В В , Финченко Е А Основные напраш ния развития службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах Сибирский Консилиум - 2007 - № 8 (вып 1) - С 100-104
3 Балабанова Ю В Анализ работы рентгенологической службы в р онах Новосибирской области // Сибирский Консилиум - 2007 - № 8 (вып 2) -70-74
4 Балабанова Ю В Анализ работы службы ультразвуковой диагностик! районах Новосибирской области // Сибирский Консилиум - 2007 - № 8 (вь 2)-С 75-80
5 Балабанова Ю В , Финченко Е А Роль службы лучевой диагности Новосибирской областной клинической больницы в обеспечении качества дицинской помощи / Тезисы Межрегиональной научно-практической кон ренции «Современные подходы к управлению качеством медицинской пом щи», Новосибирск - 2007. - С 16-17
6 Стрыгин А В , Садовой М А , Бедорева И Ю , Балабанова Ю В , Гус М В , Сивина Е Г , Плотникова Н Н Вопросы планирования и финансово обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи // Хирургия поз ночника -2007 -№ 4 - С 80-86
Соискатель Ю В Балабанова
СОКРАЩЕНИЯ
ГНОКБ Государственная Новосибирская областная
клиническая больница ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение
МКАБ медицинская карта амбулаторного больного МКСБ медицинская карта стационарного больного МРТ магнитно-резонансная томография
РКТ рентгеновская компьютерная томография
УЗИ ультразвуковые исследования
ЦГБ центральная городская больница
ЦРБ центральная районная больница
Подписано в печать 15 05 2008 Формат 60x84/16 Бумага «БуеЬэСору» Ризография Услпечп 1,0 Тираж 100 экз Зак 214
Издано ИАЦ Государственной Новосибирской областной клинической больницы 630087, Новосибирск, ул Немировича-Данченко,130
Отпечатано в типографии ГНОКБ 630087, Новосибирск, ул Немировича-Данченко, 130
Оглавление диссертации Балабанова, Юлия Валерьевна :: 2008 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
В АСПЕКТЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ обзор литературы).
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика базы исследования.
2.2. Методика собственного исследования.
Глава 3. АНАЛИЗ РАБОТЫ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
В РАЙОНАХ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ.
3.1. Рентгенологические исследования.
3.2. Ультразвуковые исследования.
3.3. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье»
Глава 4. МОДЕЛЬ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ.
4.1. Рентгенологические исследования, проведенные в Новосибирской областной клинической больнице.
4.2. Ультразвуковые исследования, проведенные в Новосибирской областной клинической больнице.
4.3. Модель службы лучевой диагностики в Новосибирской областной клинической больнице.
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Балабанова, Юлия Валерьевна, автореферат
Актуальность исследования
Объектами управления качеством медицинской помощи являются ресурсы (квалифицированный медицинский персонал, оборудование и диагностическая аппаратура, помещения, медикаменты и т.д.), процесс (использование современных технологий лечения; эффективных и безопасных для пациента); результат (достижение запланированных исходов лечения в медицинском, экономическом и социальном аспектах), (Щепин О.П., Линденбратен A.JL, 1994; Денисов, И.Н., 1995; Кравченко, Н.А, 1996; Лисицын Ю.П., 1998; Найговзина Н.Б., Астовецкий А.Г., 1998; Павловский Ю.В, 1999; Щепин О.П., Филатов В.Б., Ахметзянов И.М., 2000; Джеджелава Е.И., 2000; Вялков, А.И, 2001; Денисов, В.Н., Бабенко А.И., 2001; Кучеренко В.З., Стародубов В.И., Калининская A.A., Матвеев Э.Н., Кузнецов! С.И, ШляферС.И., 2002; Линденбратен, А.Л., 2003; Финченко Е.А., Степанов В.В., 2004, 2006).
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» планируется« реализовать подпроект «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской' помощью». При этом предполагается увеличить удовлетворенность населения высокотехнологичной медицинской помощью с 10 до 45% за счет увеличения ее финансирования, строительства новых федеральных медицинских организаций и модернизации порядка предоставления высокотехнологичных видов медицинской помощи (В.А. Солодкий, В.И'. Перхов, И.Н. Ступаков, И. В. Самородская, 2006).
В качестве одного из базовых элементов приоритетного национального проекта «Здоровье» определено медицинское оборудование для* лучевой диагностики. Реализация приоритетного национального проекта в части, касающейся лучевой диагностики предполагает не только повысить доступность для'населения лучевой диагностики, но и повысить безопасность пациентов за счет снижения лучевой нагрузки.
До последнего• времени; при организации службы лучевой диагностики в субъектах РФне учитывались финансовыепотери при нерациональном;^^использовании? оборудования, дублировании лучевых исследований на этапах лечения? и диагностики у одного конкретного: пациента, поэтому вопросы экономического планирования, и, управления ЛПУ приобретают актуальное значение* еще и потому, что стационарное лечение является наиболее дорогой медицинской^ услугой; Это обусловливает структурно-функциональную реорганизацию ЛПУ,. расширение использования: интенсивных технологий? диагностики и*. лечения^ создание новой* инфраструктуры, повышение эффективности использования основных ресурсов;(Козырев В^Н;, 1989; Закирова?СА., 1990; Коваленко; В;Ф;, 1999).
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в РФ в 1,5 раза больше, чем в развитых странах. Соответственно^ ниже оборот и средняя занятость коечного фонда в году; достаточно продолжительными остаются сроки предоперационной; подготовки» и» послеоперационного пребывания. Одним* изфезервовсокращения средней длительности «пребывания больных в стационаре является; интенсификацияшечебно-диагностического процесса, в частности сокращение сроков диагностики патологического процесса.
Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют разработанные механизмы оптимизации; организации; функционирования службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах в современных условиях.
Все это обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования;
Цель исследования
Разработать, и научно обосновать модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах на основе социально-гигиенического5 исследования;
Задачи исследования
В соответствии с поставленной целью в ходе исследования решались следующие задачи:
1. Провести анализ литературы по проблемам организации работы службы лучевой диагностики в больницах.
2. Разработать методику социально-гигиенического исследования деятельности; службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах с использованием статистического, социологического, экспертного методов. 3. Дать оценку деятельности служб? лучевой: диагностики в многопрофильных больницах на примере Новосибирской области:
4. Провести сравнительный анализ различных моделей службы лучевой диагностики.
5. Разработать, научно обосновать модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах, а также провести оценку ее эффективности.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработана методика социально-гигиенического исследования деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах. Дана оценка деятельности службы лучевой диагностики в областной клинической больнице, центральных районных (ЦРБ) и городских (ЦГБ) больницах: Проведен сравнительный анализ различных моделей службы лучевой диагностики; Разработана и научно обоснована модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается в том, что внедренная , в Государственной Новосибирской областной клинической больнице (ГНОКБ) модель службы лучевой диагностики показала свою эффективность.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации используются в работе органов управления здравоохранением и ЛПУ Новосибирской, Омской областей и Алтайского края.
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического и рентгенологического профилей Новосибирского и Алтайского государственных медицинских университетов.
Апробация работы
Результаты исследования апробированы на: Межрегиональной научно-практической конференции "Роль и место областных (краевых) клинических больниц в системе регионального здравоохранения" (Новосибирск, 2004); I Международной научно-практической конференции "Общественное здоровье: Инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения" (Новосибирск, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007); Областной научно-практической конференции "Современное здравоохранение: проблемы и перспективы" (Новосибирск, 2007).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертационных работ.
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (номер государственной регистрации 0193000632).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты социально-гигиенического исследования с использованием статистического, социологического и экспертного методов позволили оценить деятельность службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах Новосибирской области за период с 2000 по 2006 годы.
2. Количество проведенных рентгенологических исследований и УЗИ увеличилось, при этом количество относительно простых рентгеноскопических исследований и диагностических флюорографий снизилось, а количество сложных рентгенологических исследований увеличилось. Это в значительной мере обусловлено поставкой медицинского оборудования для лучевой диагностики в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Вместе с тем, проведенный анализ не позволил установить зависимости объемов проводимых в ЦРБ (ЦГБ) лучевых исследований и их качества от количества и класса рентгенологического и ультразвукового оборудования, находящего в этих больницах. В значительной степени это связано с неэффективной организацией работы служб лучевой диагностики.
3. Разработанная и научно обоснованная модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах предполагает создание единой службы лучевой диагностики, стандартизацию лучевой диагностики и формирование системы отбора пациентов для проведения дорогостоящих видов лучевых исследований.
4. Внедрение модели службы лучевой диагностики в ГНОКБ показало ее эффективность: за счет регламентации лучевых исследований сократилось количество дублирующих и необоснованно назначенных дорогостоящих исследований, что привело к снижению лучевой нагрузки на пациентов; повысилась результативность лучевой диагностики.
Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование модели службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах"
ВЫВОДЫ
1. Разработанная методика социально-гигиенического исследования с использованием статистического, социологического и экспертного методов позволила провести анализ деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах Новосибирской области.
2. Анализ деятельности службы лучевой диагностики за 2000 — 2006 годы показал, что количество проведенных рентгенологических исследований увеличилось со 133,0 (на 100 пациентов стационара) до 218,6 (+ 64,4%), количество УЗИ увеличилось с 96,5 (на 100 пациентов стационара) до 139,9 (+ 45,0%), при этом количество рентгеноскопических исследований и диагностических флюорографий снизилось, а количество цифровых рентгенограмм, специальных и контрастных рентгенологических исследований увеличилось. Эти данные свидетельствуют об увеличении количества сложных лучевых исследований с использованием специальных методик, что в значительной мере обусловлено использованием нового медицинского оборудования для лучевой диагностики, поставленного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Использование этого оборудования только за один год позволило снизить вклад медицинского облучения в интегральную дозу облучения населения Новосибирской области на 22,0%.
3. Проведенное исследование позволило установить, что, несмотря на значительно возросший уровень оснащенности ЦРБ и ЦГБ оборудованием для лучевой диагностики, качество проводимых исследований остается низким, что приводит к необходимости проведения повторных исследований в ГНОКБ, на одного пациента приходится 2,7 рентгенологических исследований, включая и дорогостоящие методы (РКТ и МРТ), расхождение заключений по УЗИ, проведенным в ЦРБ (ЦГБ) и в ГНОКБ, составляет до 60%.
4. Экспертная оценка моделей организации работы службы лучевой диагностики в многопрофильной больнице показала; что наиболее рациональной является модель,, в которой принятие решения о назначении, дорогостоящих видов обследования осуществляетсяшрачами; службы лучевой диагностики после проведения стандартных методов; обследования в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения дорогостоящего исследования (4,8: балла), в то время как другие варианты были г оценены в диапазоне от 3,0 до 4,3 балла.
5. Проведенное исследование позволило разработать и научно обосновать модель. службы- лучевой диагностики в многопрофильных больницах. Внедрение модели? службы лучевой диагностики в ГНОКБ показало ее высокую эффективность: за счет регламентации лучевых исследований сократилось количество дублирующих и необоснованно-назначенных дорогостоящих исследований; что привело к снижению лучевой нагрузки на пациентов; повысилась результативность лучевой; диагностики* (в. структуре; проведенных исследований доля выявленной впервые или- детализированной: патологии; при - проведении! дорогостоящих: видов« лучевых, исследований с 2000 по 2006 , годы выросла- с 3^7% до 70,3%); средняя длительность этапа лучевой-диагностики сократилась в 7,1 раза (с 10,6 до 1,5 дня); это повлияло: на сокращение средней длительности госпитализации пациентов, которым проводились лучевые исследования; на 3,7 дня (с 19,3 до 15,6 дня).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Органам управления здравоохранением субъекта РФ и муниципальных образований, многопрофильным больницам предлагается для использования в практической работе:
1. Методика оценки деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах, включающая статистический, социологический и экспертный методы.
2. Модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах, в рамках которой решение о назначении дорогостоящих видов лучевых исследований принимают врачи отдела лучевой диагностики (отделения МРТ и РКТ) после проведения стандартных исследований в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения РКТ (МРТ).
3. Основные направления повышения квалификации врачей лучевой диагностики в многопрофильных больницах, предполагающие освоение ими как рентгенологических методов, так и методов ультразвуковой диагностики.
4. Разработанные подходы к стандартизации протоколов описания рентгеновских и ультразвуковых изображений.
Научным учреждениям и кафедрам социально-гигиенического и рентгенологического профилей медицинских вузов для использования в научной работе и учебно-педагогическом процессе рекомендуется использовать материалы оценки деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Балабанова, Юлия Валерьевна
1. Акофф Р. Планирование в больших экономических системах. -М.:Сов.радио, 1972.
2. Александровский В.Н. К вопросу о разработке стандартов медицинской помощи при неотложных состояниях/ В.Н. Александровский, A.C. Аксенова//Здравоохр. Росс. Фед., 1993, № 10, с. 13 - 15.
3. Андренов И.Б. Методологические проблемы социального управления.- Чита: Росток, 1992.- 112 с.
4. Артамонова Г.В. Система непрерывного повышения качества медицинской помощи на региональном уровне. Кемерово: ИСЭПЗД999. -141с
5. Астраханцев Ф. А. Критерий эффективности — мера диагностической оптимальности результата, дозовых и экономических затрат / Ф. А. Астраханцев, А. В. Иванов, Н. В. Эрднеева // Вестн рентгенологии и радиологии.-2003.-№5.-57-59
6. Ахметзянов И.М. Региональная модель материально-технического обеспечения здравоохранения в условиях бюджетного дефицита // Эконом, здрав.- 2000.- № 2,3/43.- С. 5 9.
7. Бабенко А.И. Потери здоровья населения Сибири и стратегия его охраны. Автореф.дисс.докт.мед.наук. - М., 1995. - 48с.
8. Бабенко А.И. Планирование стратегии дорожной больницы / А.И. Бабенко, М.С. Бернггейн Новосибирск: Изд-во СГУПСа, 2000. - 120с.
9. Бакиров P.C. Эффективность использования, рентгенэндоскопиче-ских методов диагностики заболеваний в многопрофильной, больнице / Р.С.Бакиров, А.И. Курбангалеев, Н.И. Сухарев // Каз.мед.журнал.-2001.-№6.-С.473-374
10. Берталанфи JI: фон. Общая теория систем: обзор проблем и результатов; //Системные исследования (Ежегодник 1969). М., 1969.
11. Беске, Ф. Здравоохранение Германии1. Система достижения - перспективы развития:.Пер. с нем.- М.- 1994. - 224 с.
12. Блейк, Р. Научные, методы управления:.Пер. с англ.- Киев: Наук, думка.- 1990.- 247 с.
13. Блинов H.H. Медицинская рентгенотехника вступает в XXI век/ H.H. Блинов,1 А.И. Мазуров // Медицинская визуализация. 1999. № 4. С. 2-6.
14. Блинов H.H., Мазуров А.И. Медицинская рентгенотехника на пороге XXI века // Медицинская техника. 1999. № 5. С. 3-6.
15. Бородин Ю.И. Комплексный подход к охране здоровья населения / Ю.И. Бородин, В.Ф. Рожков, А.И. Бабенко // Сов.здравоохр. 1987. - N 5. - С. 811.
16. Бояджян В.А. Медицинское страхование-и использование диагностически связанных групп / В.А. Бояджян, В.О. Щепин // Сов.здравоохр. 1991. -№5.-с.2-17.
17. Бояджян В.А. Проблемы стандартизации оценки деятельности учреждений здравоохранения / В.А. Бояджян, В.Ю. Семенов //Бюлл. ВНИИСГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко.- М.,1992. № 1. - С. 29-34.
18. Введенская И.И., Кунагина Э.Н., Квасов С.Е. Экономическая реформа и использование экономических методов управления в здравоохранении. Н. Новгород, 1991. - 68с.
19. Вельская О.Г. Почему средства на здравоохранение расходуются неэффективно: новые цели, новые измерители. //Главный врач. -1994. -№2. -С. 54-59.
20. Вишняков Н.И. Анкетирование посетителей как метод оперативного контроля качества организации лечебного процесса / Н.И. Вишняков, JI.B Кочорова, A.A. Кураскуа и др. //Проблемы соц. гигиены и история медицины. -1998.-№ 1. -С.48
21. Вишняков Н.И. О некоторых актуальных социально экономических и управленческих проблемах в реформировании здравоохранения/ Н.И. Вишняков, E.H. Пенюгина, Н.Г. Петрова //Экономика здравоохранения. -1998. -№4-5.
22. Власова М.М. Научное обоснование организации службы лучевой диагностики и лучевой терапии в условиях отдельного региона в период реорганизации здравоохранения: Докт. дисс. СПб., 2001.
23. Власова М.М. Совершенствование региональной служ- бы лучевой диагностики / М.М. Власова, Н.И. Вишняков // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. Вып. 6. СПб.: Изд-во НИИХСП6ГУ,2001.С. 139-141.
24. Власова М.М. Социальные аспекты деятельности службы лучевой диагностики / М.М. Власова, С.А. Кальницкий // Проблемы социальной гигие-ны.-2001 .-№3 .-С.50-54.
25. Власова М.М. Проблемы реорганизации и функционирования службы лучевой диагностики // Здравоохранение Российской Федерации.-2002.-№2.-С.29-35
26. Гаврил ов А.И. О бригадной форме организации труда. //Сов.здравоохр. 1991. - № 4. - С.62-64.
27. Гаврилов В.А. Комплексная оценка эффективности труда медицинского персонала больничных учреждений // Сов.здравоохр. -1991. -№3.-С. 1013.
28. Галеева Н.Э. Ультразвуковые диагностические исследования на этапах оказания медицинской помощи // Каз.мед.журнал.-2001.-№6.-С.471-472
29. Галкин P.A. Пути рационального использования коечного фонда в условиях ОМС / P.A. Галкин, В.В. Павлов, С.И. Кузнецов //Проблемы соц.гигиены и история медицины. -1994. № 4. - С. 9-10.
30. Гаспарян, С.А. Цели и задачи моделирования в управлении здравоохранением. Респ. сб. науч. тр. - М.: 1990. - С. 3 - 26.
31. Герасименко Н.Ф. Здоровье и политика //Экономика и управление здравоохранением./Под ред. Б.П.Маштакова.-Красноярск,-1997.-С. 11-18.
32. Герасименко Н.Ф. Реформирование здравоохранения регио-на//Управление здравоохранением в условиях реформы. /Под ред.Н.Ф.Герасименко. -Белокуриха,-1996.-С. 3-16.
33. Гипп И.Н. Вопросы эргономики в отделения лучевой диагностики // Радиология практика.-2007.-№4.-57-63
34. Головтеев B.B. О ходе эксперимента по интенсификации использования коечного фонда в больницах / В.В. Головтеев, В.К. Андреев, A.A. Маргулис и др. // Здравоохр. Казахстана. 1986. - № 7. - с. 7-11.
35. Голяченко A.M. Управление многопрофильной больницей / A.M. Голяченко, Б.Г. Веденко, А.П. Коляденко // Киев: Здоровье, 1984 - 176 с.
36. Гончаренко B.J1. О некоторых проблемах ресурсного обеспечения здравоохранения / В.Л.Гончаренко, В.А. Солодкий, В.М. Черепов // Здрав.-1999.-№9.-С. 7.
37. Гончаренно B.JI. О соотношении административных и экономических методов управления здравоохранением / B.J1. Гончаренно, В.Н. Кадыров //Экономика здравоохранения. -1998.-№4-5/29.-С. 11-14.
38. Гранди Ф. Исследования практики здравоохранения и формализованные методы управления / Ф. Гранди, У.А. Рейнке. Женева: ВОЗ, 1975.-229с.
39. Григорян, В.А. Организационные технологии управления областной специализированной больницей в современных экономических условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 27 с.
40. Данакин Н.С. Теоретические и методологические основы разработки технологий социального управления.- Автореф. дисс. . докт. социол. наук-М.- 1994.- 40 с.
41. Декарт Р. Рассуждение о методе с приложениями (Диоптрика,метеоры, геометрия). М., 1963.
42. Денисов В.Н. Методология стратегического планирования в здравоохранении /В.Н. Денисов, А.И. Бабенко,- Новосибирск: ЦЭРИС.- 2001. 353 с.
43. Джонсон Ф. Системы и руководство / Ф. Джонсон, Р. Каст, Д. Ро-зенцвейг, -Изд. 2-е. -М., 1971.
44. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки медицинской помощи //Здравоохр. Росс. Федерации. -1993. №8. - С.6-8.
45. Евдокимов Д.В; Оценка деятельности учреждений здравоохранения; // Сов. здравоохр. -1990. № 2. -С.18-21.50; Емелин И.В. Стандартизация протоколов лучевых исследований // Радиология-практика. 2001. №1. С. 43-49.
46. Канеп В.В. Итоги и перспективы реализации комплексной программы, профилактики заболеваний и укрепление здоровья населения / В.В. Канеп, В В. Уткин, А.Ф. Блюгер и др //Сов.здравоохр. 1987. -№6. - С.23-28.
47. Кант В.И. Методология системного подхода и ее применение в практике здравоохранения.-М.: Медицина, 1978: 136 с.
48. Кант В.И. Системное исследование рационального использования коечного фонда. / В.И. Кант, В.З. Кучеренко //Здравоохр. Росс. Фед. 1985.- № 8. -С.9-13
49. Кадыров Ф. Н: Экономические методы стимулирования внедрения прогрессивных форм организации медицинской помощи //Проблемы соц. гигиены и история медицины. -1998. -№1. -С. 35- 39.
50. Закирова С.А. Экономические отношения в здравоохранении и некоторые проблемы их перестройки. М.: Издат. МГУ. - 1990. -55с.
51. Зарин A.A. Повышение эффективности-использования больничного коечного фонда//Сов.здравоохр1,- 1984. № 12. - с.23-28.
52. Здоровцов Г.И. Управление КМП //Экономика здравоохр. 1999.-№2-3/36.-С. 15-17.
53. Зотов Ю.М:, Алексеева A.B. Вопросы экономики и планирования здравоохранения. М. 1976. - 136с.
54. Коваленко В.Ф. Многофакторная система управления многопрофильной клинической муниципальной больницей на основе экономических механизмов (на правах рукописи) Новосибирск , 1999.
55. Козлов В. А. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе / В. А. Козлов, Е. И. Нестерен-ко, Н. В. Полунина //Экономика здравоохр. 1999. - № 5-6/38.С. 12-14.
56. Козырев В.Н. О внедрении экономических методов управления в стационарном учреждении //Сов.медицина. -1989. №12. - С.34-37.
57. Комаров Н.В. О путях совершенствования хирургической помощи сельскому населению / Н.В. Комаров,* A.C. Маслагин, В.А. Кислицын, О.В. Ка-нашкин, Р.Н. Комаров // Здравоохранение. 2005. - №1. - С. 25 - 27.
58. Комаров Ю.М. К вопросу о стратегии и тактике развития здравоохранения в России // Здрав. Рос. Фед.- 1991.- № 9.- С. 1 6.
59. Комаров Ю.М. Как правильно использовать зарубежный опыт и рекомендации ВОЗ // Мед. вестн,- 1995.- № 5 (23).- С. 5 9.
60. Комаров Ю.М. О некоторых перспективах развития здравоохранения в России // Эконом, здрав,- 1997. № 2. - С. 5 - 11.
61. Короткова A.B. Реформы здравоохранения. Как это понимала/Медицина для вас. 1996. - №24. - С. 16.
62. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения.- М.: Эпидавр,1997. -272с.
63. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., Отдельнова К.А. и др. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство. /Под ред. Ю.П. Лисицина. М., 1998. - 698 с.
64. Максимова Т.М. Современное состояние и пути повышения информативности статистики в здравоохранении // Проблемы соц. гигиены, здра-воохр. и истории медицины. 1999. - №5. - С.17-23.
65. Кравченко H.A. Проблемы методологии прогнозирования потребности в ресурсах здравоохранения в условиях перехода экономики к рынку // Эконом, здрав.- 1996.- № 3.- С. 12 18.
66. Кучеренко В.З. Маркетинг в здравоохранении система регулирования медицинских услуг / В.З. Кучеренко, В.И. Филатов, Д.М. Рахимов //Развитие экономических отношений в здравоохранении. - М., 1991. -С.14-17.
67. Кучеренко В.З. О тенденциях развития больничной помощи населению. / В.З. Кучеренко, В.И. Филатов //Сов. здравоохр.,-1989.-М 7.-С.З-5.
68. Кучеренко В.З. Организация работы больниц по рациональному использованию коечного фонда М., 1983. - 128с.
69. Кучеренко В.З. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения /В.З. Кучеренко, Е.П. Яковлев // Пробл. упр. здрав.- 2002.- № 2.- С. 24 28.
70. Ладенко И.О. Методологические проблемы разработки и применения программно-целевого подхода. М., 1985. - 37 с.
71. Лаптев В.Я. Организация лучевого обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе / В.Я. Лаптев, A.B. Калиниченко, В.В. Степанов, H.A. Горбунов // Сиб. Консил.-2004.-№9.-6-9
72. Лившиц А.А; Современные представления об экономических взаимоотношениях в системе здравоохранения / А.А. Лившиц, А. Л. Линденбратен, Т.В. Гололобова // Проблемы соц. гигиены и история-медицины. -1998. № 3. -С. 34-37. '
73. Линденбратен А.Л. Разработка1 стратегии и мер в области; маркетинговой деятельности /А.Л. Линденбратен, В.Н. Голодненко, С.М. Головина, А.В. Левин //Бюлл. НИИ СГЭ и УЗО им. Н.А.Семашко. М., 1996.- Вып.4. -С.42-57. '
74. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи //Сов. Здравоохр. -1990. № 3. - С.20.22.
75. Линденбратен Л.Д. Организационные основы российской лучевой диагностики: необходимость перемен / Л.Д. Линденбратен, Ю.В. Варшавский, А.В. Зубарев, ВЛ31 Китаев // Радиология-практика. 2001. № 3. С. 42-48. ■
76. Малов!Н;И1 Современные основы .и ¡методы планирования .развития здравоохранения / Н.И. Малов, В.И. Гураков. М.: Экономика, 1983. - 295с. .
77. Мартьянов И.Н. Здравоохранение в условиях рыночных отношений //Здравоохр. Рос. Фед. -1993. №6. -С 3-5;
78. Медик В.А. Организационно-правовые аспекты деятельности; областной комиссии* по лицензированию и аккредитации //Здравоохр.Росс.Фед.-1994.-№4.-С.9-11.
79. Мескон Ф.Х., Альберт М;, Хедоури Ф. Основы менеджмента /Пер.с англ. -М.: Дело, 1992. -702с. .
80. Овчаров В. К К.вопросу об оптимизации деятельности стационаров; лечебно-профилактических учреждений тверской области / В.К. Овчаров, Б. И. Могилевский, В. О. Щепин; //Проблемы, соц. гигиены и1 история медицины. -1996. №4. -С. 32-36:
81. Овчаров В. К. Региональные особенности развития и структурных перемен в здравоохранении // Проблемы соц. гигиены и история; медицины. -1996.-№4.-С. 39-41.. 131
82. Ноздрева Р.Б. Маркетинг: как побеждать на рынке / Р.Б. Ноздрева, ЛМ; Цыгичко:-М1: Финансыш статистика, 1991. 304с.
83. Миркин Б.Г. Анализ качественных признаков и структур М.: Статистика, 1980. - 319 с.95: Муратова/Р:М; Результаты опроса пациенток;о работе женской конг сультации //Здравоохр;.Рос. Федерации.- 1985.г№12;!гСЛ5-18:
84. Мыльникова И.С. Стандарты медицинской помощи / И.С. Мыльникова; В.И. Кричагин, Е.Н. Индейкин: 1-е изд. М.: Присцельс, 1993. - 96 с.
85. Павловский, Ю.В. Современные медицинские технологии; их роль. И/возможности- внедрения // Пробл. соц; гигиены и история мед.- 1999.- № 2.-С. 31 32. '
86. Паркинсон, С.Н. Искусство управления:.Г1ер. с англ. СПб.: Лениз-дат.- 1992.- 143 с.
87. Преображенская B.C. Информационное обеспечение планирования; медицинской помощи в современных условиях./ B.C. Преображенская, Л .П. Токарева, Н.Е. Ермилова //Бюлл; НИИгСТЭ и УЗО им:№А:.Семашко. -М-,1996. -Вып. 3.-С. 146-151.
88. Райе Джеймс А. Новый; социальный контракт в странах бывшего Советского Союза // Пробл. соц. гигиены и история мед. 1995. - № 6. - С. 2635. . 'r05i. Рапопорт В.С. Технология управления. Новая инженерная дисциплина. // ЭКО, 1983. № 3. - С.147-Г48.
89. Решетников, A.B. Особенности подготовки и проведения хмедико-социологических;исследованиш//Эконом^здрав.-2001;-№ Г.-С. 38 — 4;11
90. Решетников, A.B. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. М:.- 1998.-336 с.
91. Решетников, A.B. Социальный хмаркетинг обязательного; медицинского страхования в Российской Федерации: Автореф. дис. . докт. эконом, наук. М., 1997.- 55 с. , '
92. Решетников, A;B¿ Социология медицины. М;.-2003:-760 с.
93. Славин М.Б. Методы системного анализа в. медицинских исследованиях. М.: Медицина, . 1989.-304с.
94. Соколов, Д:К. Применение социологических методов.при изучении отношения населения; к своему здоровью; и амбулаторно-поликлинической помощи // Здрав. Рос. Фед. 1985. - № 12. - С. 18 -20. .
95. Стародубов В.И: Медицинское обеспечение сельского населения. / В .И. Стародубов, /йИ1 Вялков,С:С. Иванова, А.М. Голубев //Вестник Меж-региощ ассоц: "Здравоохр: Сибири":.- 1998:-№ 2.-С.9-11.
96. Стрыгин A.B. Организационное взаимодействие в теории и практике социального управления: Автореф.дисс. докт.экон. наук. М., 1994.-32 с.
97. Субботина JI.H. Пути совершенствования контроля качества ме• íдицинской помощи //Медицинское страхование. — 1996t №13-14. .-С.34-41.
98. Сыроежкин И.М. Азбука сетевых планов:: Лекции по сетевому планированию;; Mí: ;Экономика^1966^-Г5 líe.,
99. Таранов А.М; Оценка медицинскими; работниками различных способов оплаты«медицинской: помощи в условиях ОМС / А.М: Таранов, К.Ю; Ла-кунин; В.М; Шилова //Здравоохранение; 2000: - №*3:'.
100. Терновой С. Новые технологии лучевой диагностики / С. Терновой, В! Синицын //Врач;-2005:-№4-С.28-32:
101. Тогунов, И.А. Взаимоотношения ресурсов, и технологий в здравоохранении// Пробл. соц: гигиены и историяшед.-2000-С." 30 32:
102. Фатеев;В;:С. Менеджмент и? региональная'; политика-за* рубежом. -Минск: Наука и техника.- 1994. 213 с.
103. Филатов В.Б. Медико-социальная оценка мнений потребителей медицинских услуг о качестве медицинской помощи .//Бюллетень СО РАМН, 1996.-№ 3.-С.75-77.
104. Филатов В.Б. О классификации организационных технологий в здравоохранении / В.Б. Филатов, Е.П. Жиляева, Ю.И. Кальфа //Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. 2000. - №5. - С.27-30.
105. Филатов В.Б. Стратегическое планирование в управлении здравоохранением на территориальном уровне. Автореф. дисс. докт. мед.наук. -М., 1996. -47с.
106. Филатов, В.Б. О классификации организационных технологий в здравоохранении / Е.П. Жиляева, Ю.И. Кальфа // Пробл. соц. гигиены и история мед.- 2000.- № 5.- С. 27 30.
107. Финченко, А.Ф. Системогенез хронических неинфекционных заболеваний /Е. А. Финченко.- Новосибирск: Наука.- 1995.- 236 с.
108. Финченко, Д.А. Специализация и интеграция внебольничной медицинской помощи в условиях регионального центра: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Новосибирск.- 1999.- 24 с.
109. Финченко, Е.А. Информационное обеспечение управления здравоохранением на территориальном уровне / П.В. Латушко, В.П. Новоселов, С.Ю. Полунина.- Новосибирск: Наука,- 1997.- 167 с.
110. Финченко, Е.А. Информационное обеспечение управления системой охраны здоровья населения на территориальном уровне: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук: М.- 1996.- 48 с.
111. Фрид Е.С. Определение эффективных доз облучения персонала рентгенодиагностических кабинетов // Радиология-практика. 2002. № 1. С. 4950
112. Хейверт А.Х. Стратегическое управление и эффективность хозяйственной деятельности. Исследование положения 160 бельгийских предприятий. //Организация управления. М., 1980. -С.15-16.
113. Царегородцев, А.Д. Телемедицинские технологии в развитии здравоохранения / Б.А. Кобринский // Здрав.- 1999.- № 12.- С. 40 43.
114. Царик F.H., Мелянченко Н.Б., Артамонова Г.В. и др. Временное положение о системе управления качеством медицинской помощи и оценке деятельности органов и учреждений здравоохранения Кемеровской области. Кемерово, 1997. - 67с.
115. Чикин С .Я., Сергеев А.В:, АкуловкК.И; Здравоохранение в Сибири и на Дальнем Востоке. Ml: Медицина, 1979, - 176 с.
116. Чикирдин Э.Р. Размещение рентгенодиагностических аппаратов в лечебно-профилактических учреждениях учетом требований- радиационной' безопасности. //Радиология-практика. 2001. №' 4: С. 58-62.
117. Шейман И.М1 Новая роль органов управления здравоохранением //Проблемы соц. гигиены и история медицины, 1995.-№ 6,-С.37-40.
118. Шеметов.П.В: Элементы научного управления. Новосибирск: 1992.- 192 с.140.* Шибанов, А.Н! Оснащение современной лаборатории: проблемы выбора // Здрав.- 1999:- № 11.- С. 167 169.
119. Шиган E.H. Методы прогнозирования и моделирования* в социально-гигиенических исследованиях. М.: Медицина, 1986. - 208с.
120. Шиган E.H. Системный анализ в здравоохранении. М.': ЦОЛИУВ, 1982. -71 с.
121. Шишкина Т.Н. Система здравоохранения газодобывающей- индустрии крайнего севера.-Автореф.докт.мед.наук.-М., 1998.-52с.
122. Щепин О.П. Проблемы реформирования здравоохранения Российской Федерации / О.П. Щепин, В.Б. Филатов, B.C. Нечаев//Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1998. - № 2. - С.3-5.
123. Щепин'О.П1 Современные подходы к оценке качества и эффективности медицинской* помощи / О.П. Щепин, А. Л. Линденбратен //Бюлл. НИИ1 СГЭ и УЗ им. Н.А'.Семашко. Москва, 1994. - Вып.2. -С.7-11.
124. Щепин О.П. Тенденции в развитии общественного здравоохранения // Тер. архив. 1990. -Т. 62. - № 1.
125. Щепин О.П., Овчаров В.К. Управление здравоохранением как наука, специальность и предмет преподавания // Проблемы соц. гигиены, здраво-охр. и истории медицины. 1999. - №6. - С. 18-19.
126. Щербаков В.Н. Методические подходы к планированию и оценке эффективности использования коечного фонда больниц // Сов.Здравоохр., -1984, №6, с.29-35.
127. Яковец В.В. Эксплуатационные требования к рентгеновским кассетам//Радиология-практика. 2001. № 1. С. 40-42.
128. Bergmo, T.S. An economic analysis teleradiology versus a visiting radiologist service // Journal of Telemedicine and Telecare.- 1996.- № 2.- P. 136 142.
129. Burke, M. Medicare appeals proccess offers hore for some hospitals // Hospitals.-1991.- March 20. P. 29 30.
130. Davies P. Keeping the customer satisfied. //Hlth Soc. Serv.J.-1986.-96.-№4983.-P. 102-103.
131. Dubois, R.W. Inherent limitations of Hospital Qeath Rates to acsess quality // Int. J. of Ftchn Acsess in Health Care.- 1990.- V. 6.- № 2.- P. 220 228.
132. Gay, E. Regulation retrenchment the DRG experience: problems from changing reimbursement practice / J. Kronenfeld // Soc. Sc. Med.- 1990.- V. 31.- № 10.-P. 1103-1118.
133. Glaser, W. Designing free schedules by formulae, politics and negotiations //Am. J. Publ. Hith.- 1990.- V. 60.- № 7.- P. 804 809.
134. Harvey, B. Toward a National Child Health Policy // Jama.- 1990.- V. 264.- № 2.- P. 252 253.
135. Hatlie, M.J. Professional Idability: the Case for Federal Reform // Jama.-1990.- V. 263.- N 4.- P. 584 586.
136. Hayde, V. Custumer Service and Its Role in health Care // Hlth. Serv. Manag. 1990. - Vol. 86.- № 1. - P. 33 - 35.
137. Hazinsky, M.F. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for
138. Griffith D.N.W. Hospital visiting hours: Time for improvement. //Brit. med. J.- 1988,- 296.- № 6632.- P. 1303 -1304.
139. Heinen, L.A. Finding from the Medical Competition Demonstrations: a Guide for States / F.D. Fox, M.D. Anderson // Hlth Care Fin. Rev.- 1990.- V. 11.- № 4.- P. 55 67.
140. Helbing, C. Use of Medicare data in international comparisons / Scheieberg G. // Health Policy.- 1990.- V. 15.- № 1P. 45 66.
141. Hollingsworth, J.R. State intervention in medical care. Consequences for Britain, France, Sweden, a. the United States; 1890-1970. Ithaca: London: Cornell univ. press. - I990.-Vol. 10.-266 p.
142. Ikegami, N. Public Long-term care insurance in Japan // JAMA.- 1997.165. lie, M.L. When Health Care Payers »Have Market Power // Jama.- 1991.-V.- 263.-№ 14.-P. 1981 1982.
143. Kinkgade, W. The evolvinging demography of aging in USA and fofmer USSR/B. Torrey// World'Health. Statist. Quart.- 1992.- V. 45.- № 1.- P. 14 24.
144. Koska, M.T. New JCAND reort assesses hospital's standards compliance // Hospitals.-1991.- V. 65.- № 1.- P. 32 33.
145. Laroque, P. Social protection and the over 75 s: What are the problems // Int. Soc. Security,Rev.- 1978.- Vol. 31.- № 3.- P. 267 - 284.
146. Lour, K.H. Use of insurance claims data in measuring quality of care // Technol. Assos. Health Care.- 1990.- V. 6.- № 2.- P. 263 271.
147. McManus, M. The adequacy of college health insurance coverage / M. Brauer, R. Weader// J. Am. Coll. Health.-1991.- V. 39.- № 4.- P. 177 185.
148. Rubenstein, L.V. Chenges in quality of care for five diseases measured by implicit review, 1981-1986 / K.L. Kahn, E.G. Reinisch // J. Am. Med. Assoc.1990.- V. 264.- № 1.- P. 1974 1979.
149. Ryan, M. Health'care insurance in the Soviet Union // Brit. Med. J.1991.- V. 302.- № 69.- P. 170 -171.
150. Schtieider, M. Health care in the EC member states. Amsterdam etc.: Elsevier, 1992. - 251 p.
151. Spruit, J. Health and social ineguities in the Netherlands / J. Spruit // Soc. Sci. Med.- 1990.- V. 31.- № 3.- P. 319 329.
152. КАРТА ВЫКОПИРОВКИ ДАННЫХ из МКСБ1. Пол пациента:1. мужской, 2.- женский2. Возрастлет3: Постоянное место жительства:1.- Новосибирск, 2.- другие населенные пункты Новосибирской области,3.- другие области РФ, 4.- другие страны
153. Клинический диагноз:МКБ-10.5. Давность заболевания:1.- до 1 месяца, 2.- до 1 года, 3.- более 1 года6. Направившее учреждение:1.- поликлиника, 2.- больница, 31- НИИ,' 4.- другое
154. Имеется ли расхождение диагноза направления и исследования:1.- да, 2.- нет
155. Могла ли быть выявлена данная патология другими (не высокотехнологичными) методами исследования:1.- да, 2.- нет