Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организации фтизиопедиатрической помощи в условиях мегаполиса

На правах рукописи

004601315

Захарова Ольга Павловна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ФТИЗИОПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

2 2 ДПР 2010

004601315

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и на кафедре фтизиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « /» _2010 года, в_часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Орел Василий Иванович Кривохиж Валентин Николаевич

Микиртичан Галина Львовна Павлова Мария Васильевна

Ученый секретарь диссертационного совета З.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Туберкулез по-прежнему представляет чрезвычайную угрозу для общественного здоровья во многих странах мира и заставляет национальные структуры здравоохранения и контроля за инфекцией развивать и осуществлять новые стратегии управления и борьбы с этой болезнью (М.И. Перельман, 2004, 2010; Г.Г. Онищенко, 2008; И.Н.Денисов, 2008; О.П. Щепин, 2009; Ю.П. Лисицин, 2009; М.В. Шилова, 2009; Davies PD et. а!., 2001; Gupta R et. al., 2004; Hanna M. Krupka-Poltorak, 2006; WHO Report, 2008).

Туберкулезная инфекция в детском возрасте остается одной из существенных проблем отечественной фтизиатрии, принося на фоне катастрофического уменьшения доли здоровых детей в России дополнительный ущерб будущему поколению (В.А. Аксенова, 2002, 2006; А.Г. Ильин, 2005; В.Н. Кривохиж, 2005; Г.Л. Микиртичан, 2005; М.В.Павлова, 2005; И.Ф. Довгалюк, 2006; Е.С. Овсянкина, 2009; А.А. Баранов, 2009).

Состояние здоровья детей отражает состояние здоровья поколения в целом, качество жизни населения и чутко реагирует на процессы, происходящие в общественной, социально-экономической и политической жизни общества (B.C. Лучкевич, 2005; Н.И. Вишняков и др., 2006; В.И. Стародубов, 2009), поэтому, на современном этапе особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с развитием здорового ребенка (В.Ю. Альбицкий, 2007; В.И. Орел и др., 2007; В.К. Юрьев и др., 2008; В.А. Медик, 2009).

Формировавшаяся с начала прошлого века в Санкт-Петербурге система противотуберкулезной помощи детскому населению и то особое внимание, которое уделяло государство этой проблеме, давали ощутимые результаты. Заболеваемость и смертность детей от туберкулеза неуклонно снижались (Г.Л. Микиртичан, Р.В. Суворова, 1998). Минимальные показатели заболеваемости туберкулезом в последние 20 лет были отмечены в 1990 г. - 3,8 на 100 тыс. среди детей и 11,7 на 100 тыс. среди подростков (В.Ф. Жемков, 2000). Однако, напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу, возникшая в начале 1990-х годов и совпавшая во времени с эпохой общественных преобразований и реформированием системы здравоохранения в нашей стране, не могла не отразиться на заболеваемости туберкулезом детей и подростков, возросшей за 1991-2005 гг. до 17,8 на 100 тыс. детского населения и до 26,2 на 100 тыс. подросткового населения Санкт-Петербурга. Показатель инфицированное™ микобактериями туберкулеза увеличился за этот период более чем в

4 раза и составил 24,2% у детей и 53,4% у подростков (Ю.Н. Левашов, А.Н. Гришко, 2003; О.И. Король, 2005).

В этих условиях особую актуальность приобретают задачи по оптимизации организационных методов своевременного выявления, профилактики и лечения туберкулеза. Понимание эпидемиологических основ динамики туберкулезного процесса в обществе, систематический анализ эпидемиологической ситуации, изучение и внедрение результатов централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями позволяют определить приоритетные пути организации эффективной противотуберкулезной помощи в регионе (Л.Р. Шпаковская, 2003; Т.Н. Соловьева, 2007; Е.А. Астрова и др., 2008).

Исследований такого рода, прицельно проведенных среди детей и подростков в Санкт-Петербурге, за последние годы не осуществлялось, а работ, посвященных централизованному контролю противотуберкулезной помощи детскому населению в условиях мегаполиса в современной литературе очень мало, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. На основе изучения эпидемиологических особенностей современного течения туберкулеза, исторического анализа функционирования детской фтизиатрической службы и основных критериев качества ее деятельности разработать комплекс мер, направленных на оптимизацию противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Задачи исследования:

1. Изучить становление и развитие системы противотуберкулезной помощи детям в России и Санкт-Петербурге.

2. Исследовать структуру и современное состояние фтизиопедиатрической службы мегаполиса.

3. Провести изучение многолетней динамики эпидемиологических показателей по туберкулезу в целом и отдельных возрастных группах населения.

4. Определить роль централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями среди детей и подростков Санкт-Петербурга.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации медико-организационного характера, направленные на совершенствование фтизиопедиатрической помощи в условиях современного мегаполиса.

Научная новизна. Впервые в условиях Санкт-Петербурга представлены в историческом аспекте становление, развитие и современное состояние детской фтизиатрической службы; предложен комплекс дополнительных показателей, уточняющих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в регионе; проведено исследование роли централизованного контроля за противотуберкулезными ме-

роприятиями среди детей и подростков мегаполиса, включая сравнительный анализ отдельных статистических показателей за длительный период (35 лет).

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные на ее основе результаты являются научно обоснованной информационной базой для выбора приоритетных путей совершенствования фтизиопедиатрической помощи на уровне Российской Федерации, субъектов Федерации и отдельных лечебно-профилактических учреждений.

Предложенная автором и апробированная в ходе работы методика комплексного изучения эпидемиологических показателей и качества работы детской фтизиатрической и общей педиатрической служб (включая карты экспертных оценок) и полученные данные необходимы для принятия организационных и управленческих решений, направленных на повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков, снижение риска инфицированное™ и заболеваемости туберкулезом детей.

В практику учреждений общей лечебной и фтизиатрической сети внедрен «Порядок внеочередного профилактического медицинского осмотра на туберкулез лиц, проживающих совместно с беременными и новорожденными», позволяющий оптимизировать раннее выявление туберкулеза среди взрослого окружения ребенка, предупредить развитие заболевания у младенцев.

При участии автора разработаны: пособие для врачей «Критерии инфицированное™ микобактериями туберкулеза у детей раннего возраста» (утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 12.11.1998 г.), учебное пособие для студентов ВУЗов «Туберкулез (эпидемиология и профилактика)» (СПб: СПбМАПО, 1999), методические указания «Организация и содержание противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза» (утверждены МЗ РФ 28.09.2001 № 2000/185).

Результаты диссертации реализованы в распоряжении Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в Санкт-Петербурге» (от 07.10.2008 № 571-р), а также внедрены в практическую деятельность Городского противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезных диспансеров № 2 Василеостровского района, № 4 Колпинского района, № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга, детского туберкулезного санатория «Малютка», Ленинградского областного противотуберкулезного диспансера.

Материалы исследования используются в процессе преподавания для студентов, клинических ординаторов, врачей-слушателей на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фтизиатрии, фтизиатрии ФПК и ПП, со-

циальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Заключение этического комитета. Методы работы были одобрены этическим комитетом при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», протокол № 12 от 24 ноября 2008 года.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях, конгрессах и съездах: на Российско-шведском совещании экспертов, Гетеборг, Швеция, 2005 г.; на совещаниях руководителей педиатрической службы в Комитете по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.; на заседаниях постоянной комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного Собрания Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, май 2006 г., декабрь 2006 г.; XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2006 г.; на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Санкт-Петербург, 2007 г.; на VIII Российском съезде фтизиатров, Москва, 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор материала (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Положения, выносимые на защиту:

1. Санкт-Петербург располагает исторически сложившейся действенной системой фтизиопедиатрической помощи, нуждающейся в дальнейшем развитии с применением новых медицинских и организационных технологий, в частности, предложенных в настоящем исследовании.

2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге остается напряженной. Комплекс основных и предложенных нами статистических

показателей позволяет выявить наличие скрытого резервуара туберкулезной инфекции в городе, негативно влияющего на показатели инфицированное™ и заболеваемости туберкулезом детей.

3. Постоянно действующий централизованный контроль через городскую диагностическую комиссию и организационно-методический отдел Городского противотуберкулезного диспансера является эффективным методом управления и повышения качества фтизиопедиатрической помощи в мегаполисе.

4. Предложены научно обоснованные рекомендации по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в современных условиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 37 рисунками. Библиографический указатель содержит 181 литературный источник: 135 отечественных и 46 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современной эпидемиологии туберкулеза в мире, России и Санкт-Петербурге, особенностям противотуберкулезной работы в мегаполисе, эволюции основных форм и методов раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков.

Во второй главе представлены база, программа, материалы и методы исследования.

Базой исследования были все городские учреждения фтизиопедиатрической службы Санкт-Петербурга, объектами изучения явились инфицированные и больные туберкулезом дети и подростки.

Для достижения поставленной цели в соответствии с задачами исследования была разработана программа, применен комплекс методов: исторический, эпидемиологический, экспертный, математико-статистический и графико-аналитический.

Для изучения становления и развития системы противотуберкулезной помощи детям в России и Санкт-Петербурге был проведен анализ литературных источников с 1890 по 2007 гг., включая отчеты Лиги по борьбе с туберку-

лезом, архивные и исторические справки учреждений фтизиатрической службы Санкт-Петербурга, научные статьи, монографии, распорядительные документы.

В целях исследования состояния и перспектив развития фтизиопедиатри-ческой службы была осуществлена выкопировка данных из годовых отчетов лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь данного профиля за 2004-2008 гг. (ф. № 30, 44) - 110 ед., проведена интегральная оценка их деятельности, изучены разработанные нами экспертные карты: «Карта изучения "портрета" фтизиопедиатра», характеризующая кадровый потенциал службы - 158 ед., карта-макет «Объяснительная записка к годовому отчету», включающая 18 таблиц дополнительных итогов противотуберкулезной работы фтизиатрической и общей лечебной сети среди детско-подросткового населения по Санкт-Петербургу и 19 отдельным районам города - 100 ед.

Для проведения анализа и комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу были изучены в динамике основные и предложенные нами статистические показатели. Период наблюдения был определен в 16 лет: с 1990 по 2005 год. Данный период позволяет проследить формирование тенденций в динамике эпидемического процесса на современном этапе (1991-2000 гг. - период неуклонного роста эпидемиологических показателей по сравнению с 1990 г., 2001-2005 гг. - этап снижения заболеваемости при сохранении высоких показателей смертности, инфицированности и заболеваемости детей.). С этой целью была проведена выкопировка данных из официальных отчетных форм государственной статистики по туберкулезу (ф. № 33, 8, 30) - 48 ед., из упомянутой выше карты-макета «Объяснительная записка к годовому отчету» - 220 ед.; рассчитаны статистические показатели, изучена специально разработанная нами «Карта впервые выявленного больного туберкулезом ребенка», содержащая 40 вопросов, в т.ч. подробный диагноз, сведения о методе выявления, включая эпидемиологический, информацию об источнике туберкулезной инфекции - 1040 ед.

Для исследования роли централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями среди детей и подростков Санкт-Петербурга, осуществляемого организационно-методическим отделом Городского противотуберкулезного диспансера через централизованную диагностическую комиссию по туберкулезу у детей (ЦДК) и систему предложенных экспертных оценок, были изучены история создания ЦДК, проведен сравнительный анализ показателей заболеваемости активными и неактивными формами туберкулеза детей и подростков, клинической структуры туберкулеза у несовершеннолетних за 35 лет-до организации ЦДК (1971-1980 гг.) и за 25 лет ее деятельности (1981-2005 гг.).

С этой целью осуществлена выкопировка данных из официальных отчетно-учетных форм государственной статистики: ф. № 33, 8-70 ед., ф. 089/у-туб обо всех лицах детско-подросткового возраста с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза - 3874 ед., на основе которых рассчитаны соответствующие статистические показатели; изучена специально разработанная нами карта «Макет эпикриза на ребенка, представленного на ЦДК», включающая 23 параметра, в т.ч. сведения об объеме обследования пациента; о случаях расхождения диагноза диспансера, стационара (санатория) и ЦЦК - 1386 ед. и приведенная выше «Карты впервые выявленного больного туберкулезом ребенка», содержащая также экспертную оценку ведения пациента на всех этапах движения «общая лечебная сеть-диспансер-стационар-санаторий».

Для разработки научно обоснованных рекомендаций медико - организационного характера изучена генеральная совокупность, а также ряд выборочных совокупностей на основе вышеуказанных карт экспертных оценок. Общий объем единиц наблюдения составил 7006.

Статистическая обработка данных проводилась на основе комплекса современных методов обработки информации на персональных компьютерах с применением стандартных пакетов прикладных программ.

Третья глава посвящена изучению становления и развития системы противотуберкулезной помощи детям в России и Санкт-Петербурге. Исторический опыт и наши исследования показывают, что для улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детей и подростков необходимы:

1) государственная политика, направленная на повышение социально-экономического уровня жизни населения;

2) адекватное финансирование противотуберкулезных мероприятий, государственная поддержка и сохранение всех звеньев фтизиатрической службы;

3) тесное взаимодействие общей лечебной, фтизиатрической, санитарно-эпидемиологической служб по вопросам раннего выявления и специфической профилактики туберкулеза среди населения;

4) ведущая роль профильных институтов и кафедр в отработке новых организационные форм противотуберкулезной работы с последующим внедрением в практическое здравоохранение;

5) активизация санитарно-просветительной деятельности в соответствии с эпидемиологической ситуацией, привлечение общественных организаций и населения к этой работе.

В четвертой главе изучены структура и современное состояние фтизио-педиатрической службы Санкт-Петербурга, состоящей из детских отделений

13-ти районных противотуберкулезных диспансеров и 4-х тубкабинетов при лечебных учреждениях; 2-х стационарных туберкулезных отделений по 40 коек на базе Городской детской инфекционной больницы № 3; 4-х детских туберкулезных санаториев на 535 коек. Имеется сеть межведомственных санаторно-оздоровительных учреждений для детей с туберкулезной инфекцией: 11 яслей-садов на 925 мест и 1 школа-интернат на 160 мест.

При необходимости дети и подростки получают фтизиатрическую помощь в учреждениях федерального значения: ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (кафедра фтизиатрии и фтизиатрии ФПК и ПП), ФГУ СПбНИИ фтизиопульмо-нологии Росмедтехнологий (2 отделения: терапии туберкулеза легких на 30 коек и костно-суставного туберкулеза на 45 коек), туберкулезный санаторий «Пушкинский». Имеющаяся сеть учреждений дает возможность оказывать специализированную помощь при любой локализации туберкулеза.

Городские учреждения фтизиатрического профиля, имея различную административную принадлежность, методически подчиняются Городскому противотуберкулезному диспансеру, в структуре которого находится организационно-методический отдел. Основными направлениями деятельности данного подразделения по вопросам детства является организация, координирование и инструктивно-методическое руководство фтизиопедиатрической службой города, а также централизованный контроль качества специализированной помощи и проводимых противотуберкулезных мероприятий среди детско-подросткового населения Санкт-Петербурга.

Анализ деятельности городских учреждений фтизиопедиатрической службы показал: на 01.01.2008 в них было занято 76 детских фтизиатров, средний возраст - 51 год, стаж по специальности - 18 лет, квалификационную категорию имели 79% врачей (по сравнению с 64,6% в 2004 г.), в т.ч. высшую -42%, первую - 26%, вторую 11%. Укомплектованность ставок врачей физическими лицами в среднем за 5 лет составила в детских отделениях противотуберкулезных диспансеров - 85%, в стационарных туберкулезных отделениях -100%, в туберкулезных санаториях - 70%; медицинскими сестрами - 83%, 54,6%, 68,7%; санитарками - 50%, 35%, 54,4% соответственно. Таким образом, квалификационный уровень врачей достаточно высок, но мал приток молодых специалистов во фтизиатрию, снижена укомплектованность кадрами.

Ежегодная численность контингентов противотуберкулезных диспансеров составляла в среднем 18 700 детей и 4 533 подростков. Показатель выполнения функции врачебной должности участковыми фгизиопедиатрами был равен в среднем 5066,2 при ориентировочной норме 5000.

Охват госпитализацией впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков составлял 100%, в условиях санатория продолжали лечение и реабилитацию до 58% пациентов с активными формами туберкулеза, до 60% больных с локальными неактивными формами туберкулеза, до 20% лиц из туберкулезного контакта, до 10% - из групп риска развития туберкулеза.

Из-за недостаточного финансирования материально-техническая база детских фтизиатрических учреждений изношена, противотуберкулезная служба города не имеет компьютерного томографа, недостаточно развиты в ее структуре эндоскопическая и лабораторная службы для быстрой диагностики туберкулеза. Отсутствует амбулаторное консультативное отделение для детей с малыми формами туберкулеза.

Тем не менее, анализ деятельности всех звеньев фтизиопедиатрической службы свидетельствует о ее достаточно высокой результативности: перевод детей и подростков из 1-Б группы в Ш-Б группу диспансерного учета превышает 95%, перевод во II группу (хроническое течение туберкулеза) составляет не более 0,9% у детей и 1,7% у подростков, отсутствуют случаи обострений и рецидивов туберкулезного процесса.

Динамика большинства эпидемиологических показателей по туберкулезу среди детей и подростков, как критерий качества специализированной помощи, свидетельствует об эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий: выше общероссийского охват детей и подростков туберкулинодиагно-стикой - в среднем 97,8% и 97,5% соответственно, прививками БЦЖ детей первого года жизни - 97,6%; сохраняющаяся благоприятная клиническая структура туберкулеза у детей с преобладанием малых и нераспространенных форм -70,0%; ниже общероссийского в 1,7 раза показатель заболеваемости туберкулезом подростков и др.

Пятая глава посвящена изучению многолетней динамики эпидемиологических показателей по туберкулезу среди детей, подростков и взрослых.

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что за период 19902000 гг. в связи с социально-экономическими преобразованиями наблюдались самые высокие темпы роста показателя территориальной заболеваемости туберкулезом как в целом среди населения города - в 2,6 раза (с 19,2 до 49,1 на 100 тыс.), так и в изучаемых возрастных группах: среди взрослых - в 2,4 раза (с 23,7 до 56,8 на 100 тыс.), среди детей - в 4,8 раза (с 3,8 до 18,3 на 100 тыс.) и среди подростков в 2,3 раза (с 11,7 до 26,9 на 100 тыс.).

В первые 5 лет XXI века отмечается снижение общего показателя заболеваемости туберкулезом с 49,1 в 2000 г. до 42,6 на 100 тыс. в 2005 г. (- 13,3%),

среди взрослых - с 56,8 до 46,9 на 100 тыс. (-17,4%), а среди детей и подростков стабилизация на высоких цифрах: 18,3-17,8 на 100 тыс. (-2,7%) и 26,9-26,2 на 100 тыс. (-2,6%) соответственно. Отмечен рост в 2 раза доли мигрантов среди заболевших туберкулезом детей - с 3,2% в 2001 г. до 6,5% в 2005 г.

Показатель инфицированности микобактериями туберкулеза вырос за изучаемый период более чем в 4 раза с 5,5% до 24,2% среди детей и с 13,5% до 53,4% среди подростков и не имеет тенденции к стабилизации.

В возрастном аспекте наибольший темп роста показателя заболеваемости туберкулезом наблюдался у детей 0-3 лет (в 6,3 раза); а пик заболеваемости приходился на возраст 4-6 лет (5,0 на 100 тыс. в 1990 г и 27,9 в 2005 г.).

Исследование клинической структуры заболеваемости туберкулезом позволило установить, что у детей в среднем в 82,0% выявлялась наиболее благоприятная форма туберкулеза - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, в том числе свыше 30,0% его малые формы, туберкулез легких не превышал 0,7%, деструктивные формы 1,1%, случаи с бактериовыделением 1,6%, туберкулез внелегочных локализаций наблюдался не чаще 10,4%, что свидетельствует о достаточном уровне работы общей педиатрической и детской фтизиатрической служб по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди детей. У подростков первое место занимал первичный туберкулезный комплекс (36,2%), второе - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (28,9%), третье - туберкулез легких (28,5%) с преобладанием инфильтративной формы (71,5%), внелегочные формы туберкулеза встречались в 15,5% случаев. Высокий процент форм туберкулеза органов дыхания с деструкцией легочной ткани (30,9%) и с бактериовыделением (25,1%) требуют особого внимания педиатров к лицам подросткового возраста как к группе риска по развитию у них туберкулеза.

Стабильно высокие показатели заболеваемости туберкулезом среди детей, без тенденции к их снижению за изучаемый период, а также нарастание уровня инфицированности детей при снижении показателя заболеваемости взрослого населения, могут свидетельствовать о наличии скрытого резервуара туберкулезной инфекции, неизвестного противотуберкулезной службе.

С этой целью были изучены официальные и предложенные нами показатели отдельно у взрослых, детей и подростков за 2001-2005 гг., что позволило обнаружить сокращение до 38,0% проверочных флюорографический обследований взрослого населения при сохраняющихся высоких показателях охвата детей туберкулинодиагностикой - 97,8%, подростков флюорографическими ос-

мотрами - 98,4%. Доля больных туберкулезом, выявленных по профилактике, составляла у взрослых 44,7%, у детей - 88,6%, у подростков - 73,0%.

Результаты нашего исследования с применением эпидемиологического метода активного выявления туберкулеза (обследование по контакту) показали, что за последние 5 лет изучаемого периода среди заболевших туберкулезом несовершеннолетних туберкулезный контакт явился поводом обращения к фтизиатру у 108 детей (24,3% от всех выявленных по профилактике) и 30 подростков (19,8%), причем из состоящих на учете по IV группе диспансерного учета среди них было 37 детей (34,3%) и 12 подростков (40,0%). Остальные пациенты: 71 ребенок (65,7%) и 18 подростков (60,0%) были выявлены при первом обследовании по контакту. При изучении последней группы пациентов (всего 89 человек) было установлено, что семейный туберкулезный контакт имел место в 95,6% случаев, квартирный и производственный - по 2,2% случаев; 14% из общего числа контактных лиц проживали в асоциальных очагах, 7,0% находились в двойном туберкулезном контакте, 2,3%- в тройном; 8,9% - в очагах смерти от туберкулеза. В структуре клинических форм туберкулеза у взрослых, как источников туберкулезной инфекции, преобладал инфильтративный туберкулез (55,6%); деструкция легочной ткани установлена у 64,4% больных, а наличие бактериовыделения у 63,0% человек. Лишь 13,0% взрослых пациентов были выявлены при плановых флюорографических осмотрах. Кроме того, в 2 случаях имела место поздняя передача сведений о контакте со взрослого на детское отделение диспансера, в 8 случаях задержка своевременного обследования ребенка по контакту в связи с асоциальным статусом семьи.

Таким образом, учет эпидемиологического метода с выделением пациентов, выявленных при первом обращении по контакту, несет важную информацию - рост данных показателей свидетельствует о том, что с одной стороны часть взрослых больных туберкулезом выявляется на поздних стадиях процесса, успев заразить значительное число детей и подростков в своем окружении, с другой стороны имеет место недостаточный объем противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза, где проживают дети.

Кроме того, наличие скрытого резервуара туберкулезной инфекции подтверждает увеличение в 4 раза показателя смертности от туберкулеза всего населения - с 3,3 в 1990 г. до 13,6 на 100 тыс. в 2005 г. (р<0,05), среди постоянных жителей - с 3,3 до 7,1 на 100 тыс. (р<0,05), при этом почти в 2 раза возросла доля умерших от туберкулеза в течение первого года после регистрации заболевания и посмертно диагностированных среди впервые выявленных больных - с 1,6% до 3,1% и с 1,7% до 3,0% соответственно. Единичные случаи смерти детей

и подростков (в среднем 0,1% детей и 0,04% подростков от всех умерших) не оказывали влияния на общий показатель смертности от туберкулеза.

Нами также были изучены эпидемически значимые показатели по туберкулезу среди постоянных жителей, что позволило выявить неблагоприятные тенденции развития туберкулезной инфекции в городе, оказывающие негативное влияние на здоровье детей:

- увеличилась доля фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных в 2,7 раза - с 0,3% до 0,8% (р<0,05), деструктивных и бациллярных форм в 1,4 и 1,3 раза (с 33,3% до 47,1% и с 34,0% до 43,0% соответственно). Также отмечен рост числа больных, бактериовыделение у которых определено методом микроскопии мазка мокроты - с 57,5% в 1999 г. до 66,4% в 2005 г. (+15,5%);

- с 1999 г. отмечается рост удельного веса случаев с деструкцией и бакте-риовыделением среди контингентов больных туберкулезом в 1,4 раза (с 32,1% и 30% в 1998 г. до 45,1% и 42,8% в 2005 г., соответственно), фиброзно-кавернозного туберкулеза - в 1,4 раза (с 5,3% до 7,5%);

- изменился возрастной пик заболеваемости туберкулезом взрослых: в 1990 г. он приходился на возраст 40-59 лет - 52,1 на 100 тыс., а в 2005 г. - на возраст 25-34 года - 69,2 и 35-44 года - 56,6 на 100 тыс. (поколение родителей), в 1,6 раза (с 17,5 до 27,7 на 100 тыс.) увеличилась заболеваемость туберкулезом женщин, что отразилось на росте заболеваемости детей раннего и дошкольного возраста.

В шестой главе проанализирован двадцатипятилетний опыт работы централизованной диагностической комиссии по туберкулезу у детей (ЦДК), сопоставлен ряд аналогичных эпидемиологических показателей до (1971-1980 гг.) и после ее создания (1981-2005 гг.), позволяющие сделать заключение, что введение централизованного контроля способствовало:

- снижению случаев расхождения диагнозов стационара (санатория) и ЦДК с 35,0% до 10,0% (р<0,05) - в первые 10 лет работы комиссии, с 10,0% до 7,0% - во второе десятилетие, с 7,0% до 3,8% - за последние 5 лет.

- повышению качества диагностики впервые выявленных активных и неактивных форм туберкулеза (I и Ш-А группы диспансерного учета), что обеспечило более правильное формирование эпидемиологических показателей по туберкулезу. Если до создания комиссии соотношение неактивных и активных форм было неблагоприятным и составляло среди детей в среднем 1,8:1, а среди подростков - 1,3:1, то в 1981-2005 гг. - 0,6:1 и 0,4:1 соответственно;

- оптимизации ранней диагностики и лечения активного туберкулеза у детей, что в последующем обусловило снижение показателя заболеваемости туберкулезом подростков. Если до создания комиссии соотношение данного показателя (подростки / дети) было критическим и составляло в среднем 5:1, то за годы работы ЦЦК - 1,5:1;

- появлению благоприятных сдвигов в клинической структуре туберкулеза органов дыхания: снижение удельного веса вторичных форм - с 8,6% до 0,5% (р<0,05) у детей и с 69,1% до 38,6% у подростков; уменьшение доли туберкулеза с деструкцией и бактериовыделением у детей - с 3,7% и 5,3% до 1,1% и 1,9% соответственно;

- уменьшению удельного веса внелегочных форм туберкулеза - с 35,3% до 12,7% у детей (р<0,05) и с 23,8% до 15,5% у подростков за счет своевременного выявления туберкулеза органов дыхания среди них;

- сохранению системы раннего выявления туберкулеза среди детско-подросткового населения и благоприятной структуры туберкулеза у детей в период экономического кризиса 1990-х годов.

По ходу периодической оценки данных ЦДК осуществлялась коррекция организации и качества фтизиопедиатрической помощи в регионе:

- в первые 10 лет работы комиссии (1981-1990) был отмечен скачкообразный рост заболеваемости туберкулезом подростков. Установлено, что рост туберкулеза зависел от показателя бациллярности взрослого населения, от социальной характеристики самого подростка, а не от снижения уровня профилактики и раннего выявления туберкулеза, как предполагали;

- во второе десятилетие (1991-2000) зарегистрирован рост туберкулеза у детей раннего возраста. Проведенные комиссией исследования доказали, что каждый второй заболевший ребенок имел контакт с больным туберкулезом; каждый пятый - не привит БЦЖ; в 93,0% случаев дети, попавшие в контакт до 3 лет, заболевали локальными формами туберкулеза;

- в период с 2001 по 2005 гг. нами были выявлены тревожные тенденции роста заболеваемости туберкулезом детей первого года жизни. Анализ показал, что среди 9 случаев заболевания у 8 младенцев имел место семейный туберкулезный контакт МБТ+, при этом источником инфекции в 5 случаях были матери (в т.ч. 1 очаг смерти); в 3 случаях - отцы. У 4 детей (45,0%) были диагностированы генерализованные и осложненные формы туберкулеза. По нашим данным во всех случаях имели место недостатки в проведении флюорографических осмотров лиц из окружения беременных и новорожденных, поздняя диагностика, недочёты в организации противоэпидемических мероприятий. Резуль-

таты исследования позволили совершенствовать порядок прохождения профилактических медицинских осмотров и предложить механизм реализации флюорографического обследования лиц, проживающих совместно с беременными и новорожденными.

ВЫВОДЫ

1. Изучение истории становления и развития противотуберкулезной помощи детскому населению России и Санкт-Петербурга подтверждает ее эффективность и в настоящее время. Имеющаяся фтизиопедиатрическая сеть города дает возможность оказывать специализированную помощь при любой локализации туберкулеза и обеспечивает достаточно высокую результативность работы.

2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге остается напряженной. За весь период изучения отмечался рост показателей заболеваемости туберкулезом у детей в 4,8 раза (с 3,8 до17,8 на 100 тыс.), у подростков в 2,3 раза (с 11,7 до 26,2 на 100 тыс.) с тенденцией к стабилизации в последнее пятилетие. Показатель инфицированности микобактериями туберкулеза вырос за изучаемый период с 5,5% до 24,2% среди детей и с 13,5% до 53,4% среди подростков. Ведущими формами туберкулеза у детей был туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (в среднем 82,0%), у подростков - первичный туберкулезный комплекс (36,2%) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (28,9%). Отмечается увеличение в последнем пятилетии доли детей и подростков, выявленных по контакту с 25,0% до 30,4% и с 11,1% до 28,6% (р<0,05) соответственно, а также больных туберкулезом детей-мигрантов с 3,2% до 6,5%.

3. Установлено нарастание резервуара туберкулезной инфекции, оказывающее негативное влияние на здоровье детей: низкий охват взрослого населения проверочными флюорографическими осмотрами (38,0%); увеличение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных в 2,7 раза - с 0,3% до 0,8% (р<0,05), деструктивных и бациллярных форм в 1,4 и 1,3 раза - с 33,3% до 47,1% и с 34,0% до 43,0% соответственно; увеличение в 4 раза показателя смертности от туберкулеза всего населения города - с 3,3 в 1990 г. до 13,6 на 100 тыс. в 2005 г. (р<0,05), в 2 раза среди постоянных жителей - с 3,3 до 7,1 на 100 тыс. (р<0,05) и почти в 2 раза доли умерших от туберкулеза в течение первого года и диагностированных посмертно среди впервые выявленных больных - с 1,6% до 3,1% и с 1,7% до 3,0% соответственно. Кроме того,

выявлено смещение возрастного пика заболеваемости туберкулезом на поколение родителей (25-34 года - 69,2 и 35-44 года - 56,6 на 100 тыс.).

4. Создание в 1980 году единой постоянно действующей централизованной комиссии и системы контроля через организационно-методический отдел Городского противотуберкулезного диспансера позволили снизить процент диагностических ошибок с 35,0% до 3,8% (р<0,05); обеспечить улучшение эпидемиологических показателей по туберкулезу: снижение соотношения неактивных/активных форм с 1,8:1 до 0,6:1 среди детей, с 1,3:1 до 0,4:1 среди подростков; соотношения заболеваемости туберкулезом подростки/дети с 5:1 до 1,5:1; уменьшение доли внелегочных форм туберкулеза с 35,3% до 12,7% у детей (р<0,05) и с 23,8% до 15,5% у подростков; удельного веса вторичных форм - с 8,6% до 0,5% (р<0,05) у детей и с 69,1% до 38,6% у подростков.

5. По результатам исследования основными направлениями совершенствования противотуберкулезной помощи детям являются: активизация системы раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза среди взрослого населения с целью предотвращения новых случаев заражения и заболевания детей; улучшение материально-технической базы учреждений фтизиопедиатрической службы с развитием стационарзамещающих технологий, обеспечение адекватного финансирования и оптимизация кадровых ресурсов; внедрение разработанной и апробированной на практике методики экспертных оценок и предложенного комплекса статистических показателей для систематического углубленного анализа эпидемиологической ситуации и повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования организации противотуберкулезной помощи детям и подросткам, повышения ее эффективности, кадрового обеспечения и технического оснащения подразделений современной фтизиатрической службы необходимо:

1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ целесообразно рекомендовать введение в официальные формы государственной статистики (ф. 33, ф. 089/у-туб) учета эпидемиологического метода активного выявления туберкулеза у детей и подростков как критерия качества организации раннего выявления туберкулеза, противоэпидемических мероприятий, совместной работы взрослого и детского отделений диспансера в очагах туберкулеза.

2. Городским и районным органам исполнительной власти, городским комитетам и районным отделам по здравоохранению, руководителям учреждений фтизиатрической и общей лечебной сети считать целесообразным:

- использование расчета основных и разработанных нами статистических показателей по туберкулезу отдельно для взрослого, детского и подросткового населения, что позволяет объективно определить скрытый резервуар туберкулезной инфекции и качество проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий среди разных возрастных групп;

- внедрение на законодательной основе ежегодного флюорографического обследования всего взрослого населения с целью раннего выявления туберкулеза, уменьшения скрытого резервуара туберкулезной инфекции и профилактики новых случаев заражения и заболевания туберкулезом детей и подростков;

- введение предложенного порядка флюорографического обследования лиц, проживающих совместно с беременными и новорожденными для обеспечения преемственности в работе детской и взрослой лечебной сети, учреждений родовспоможения и противотуберкулезных учреждений, оптимизации раннего выявления туберкулеза среди взрослого окружения ребенка, снижения риска заболевания туберкулезом детей первого года жизни;

- использование разработанных и апробированных на практике карт экспертных оценок для углубленного анализа эпидемиологической обстановки и осуществления контроля качества работы детской фтизиатрической и общей педиатрической служб;

- применение алгоритма диагностики туберкулеза и системы контроля через городскую диагностическую комиссию и организационно-методический отдел головного противотуберкулезного диспансера как эффективный метод управления и совершенствования фтизиопедиатрической помощи;

- организацию амбулаторного консультативно-диагностического отделения для детей с малыми проявлениями туберкулезной инфекции, оснащенного высокотехнологичным оборудованием (включая мультиспиральный компьютерный томограф), что позволит повысить эффективность обследования, дифференциальной диагностики и лечения пациентов, не нуждающихся в круглосуточном пребывании в больнице, избежать у детей явлений «госпитализма», более рационально использовать стационарный коечный фонд;

- разработку комплекса мер по повышению престижа врача-фтизиатра с целью оптимизация кадровых ресурсов фтизиатрической службы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захарова О.П. Эффективность централизованного контроля за организацией диагностики и лечения больных туберкулезом в Санкт-Петербурге / В.Н. Зайцев, Л.И. Петрова, A.C. Нейштадт, О.П. Захарова // Сборник резюме II (XII) съезда врачей-фтизиатров. - Саратов, 1994. - С. 55.

2. Захарова О.П. Современные особенности туберкулеза у детей и проблемы борьбы с ним в Санкт-Петербурге / С.Б. Клепацкая, А.Н. Гришко, Л.И. Петрова, О.П. Захарова // Материалы XXII научно-практической конференции врачей санитарно-эпидемиологической службы Санкт-Петербурга. -СПб, 1994.- С. 37.

3. Захарова О.П. Сравнительная характеристика туберкулеза у детей и подростков в 1983-1993 гг. по данным Центральной диагностической комиссии / Е.А. Астрова, О.П. Захарова, В.И. Измайлова, A.C. Нейштадт, М.В. Павлова // Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза: Материалы научно-практической конференции. - СПб, 1995. - С. 33-35.

4. Захарова О.П. Лечение поствакцинальных осложнений у детей, иммунизированных вакциной БЦЖ. / А.И. Одинцов, В.Н. Кривохиж, О.П. Захарова // Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях: Тезисы докладов 11-ой научно-практической конференции. - СПб, 1996. - С. 88-90.

5. Захарова О.П. Тактика ревакцинации БЦЖ в Санкт- Петербурге / О.П. Захарова, Л.А. Гульельми, Л.И. Петрова, С.Б. Клепацкая // Туберкулез у детей и подростков: Материалы III Российской научно-практической конференции фтизиопедиатров. - Москва, 1997. - С. 15-16.

6. Захарова О.П. К вопросу о диспансерном наблюдении детей с туберкулезом/В.М. Хокканен, О.П. Захарова, В.М. Батаев, С.И. Жихарева//там же.-СЛО.

7. Захарова О.П. Эпидемиологическая диагностика и профилактика туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях / С.Б. Клепацкая, Л.И. Петрова, О.П. Захарова, О.В. Парков // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Научные труды и материалы XV Всероссийской конференции, том II. - СПб, 1998.-С. 16-17.

8. Захарова О.П. Критерии инфицированное™ микобактериями туберкулеза у детей раннего возраста / И.Ф. Довгалюк, М.Н. Кондакова, Ю.Э. Овчинникова, Е.И. Потапенко, O.A. Якунова, О.П. Захарова // Методические рекомендации для врачей. - СПб, 1998. - 24 с.

9. Захарова О.П. Туберкулез и его профилактика у детей в Санкт-Петербурге / С.Б. Клепацкая, О.П. Захарова, Л.И. Петрова, Т.И. Крайнова //

Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Материалы II международной научно-практической конференции. - СПБ, СПбНИИЭМ им. Пастера, 1998. - С. 28.

10. Захарова О.П. Эффективность специфической профилактики и инфи-цированность туберкулезом детей раннего возраста в изменившихся эпидемиологических условиях / О.П. Захарова, В.Н. Зайцев, Л.И. Петрова, И.Ф. Довга-люк, Ю.А. Яровая // Материалы IV (XIV) съезда фтизиатров. - Москва - Йошкар-Ола, 1999.-С. 138.

11. Захарова О.П. Туберкулез у детей и подростков в Санкт-Петербурге и задачи медицинской службы по профилактике и раннему выявлению заболевания / О.П. Захарова, Л.И. Петрова, Л.Р. Шпаковская, В.Ф. Жемков // Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века: Материалы региональной научно-практической конференции. - СПб: Дизайн, 1999. - С. 38.

12. Захарова О.П. Отдаленные результаты обследования, наблюдения и лечения малых форм туберкулеза у детей в Санкт-Петербурге / Е.А. Астрова, О.П. Захарова - там же, с. 40-42.

13. Захарова О.П. О проблемах и перспективах подготовки среднего медицинского персонала для противотуберкулезных учреждений / В.Ф. Жемков, Л.Р. Шпаковская, Л. И. Петрова, О.П. Захарова - там же, с. 30-31.

14. Захарова О.П. Туберкулез (эпидемиология и профилактика) / С.Б. Клепацкая, С.С. Першин, О.В. Парков, Л.И. Петрова, О.П. Захарова // Учебное пособие для студентов ВУЗов. - СПб, МАПО, 1999. - 33 с.

15. Захарова О.П. Диагностика инфицирования микобактериями туберкулеза у детей раннего возраста / О.П. Захарова, Л.И. Петрова, Е.А. Астрова. // Материалы X Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М.: Медицина, 2000. - С. 266.

16. Захарова О.П. Заболеваемость и структура клинических форм туберкулеза у подростков/М.В. Павлова, Л.А. Иванова, О.П. Захарова//там же.-С.383.

17. Захарова О.П. Тактика ведения детей с поражением внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации / И.Ф. Довгалюк, В.В. Нергачева, О.П. Захарова, В.В. Вербинская // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 1. - С. 20-22.

18. Захарова О.П. Опыт обследования и наблюдения детей в VI группе диспансерного учета по туберкулезу в одном из районов Санкт-Петербурга / В.В. Вербинская, О.П. Захарова, Е.А. Астрова // Туберкулез у детей и подростков в современных условиях: Материалы региональной научно-практической конференции. - СПб, 2001. - С. 42-43.

19. Захарова О.П. Кожная и внутрикожная чувствительность к туберкулину у детей в Санкт-Петербурге по данным детских санаториев / Е.А. Астрова, О.П. Захарова, H.A. Егорова, И.О. Соболева // Сборник научных трудов, посвященных 120-й годовщине открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза. - СПб, 2002.-С. 41-47.

20. Захарова О.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детей и подростков в Санкт-Петербурге за последние 10 лет XX века / О.П. Захарова, Л.Р. Шпаковская, В.В. Вербинская, Л .Я. Нагорная, Л.А. Слесаренко // там же. - С. 35-40.

21. Захарова О.П. Организация и содержание противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза / Ю.Н. Левашов, А.Н. Гришко, В.Ф. Жемков, Л.Р. Шпаковская, Л. И. Петрова, О.П. Захарова и др. // Методические указания МЗ РФ № 2000/185. - СПБ, 2002. - 42 с.

22. Захарова О.П. Пороговая и субпороговая чувствительность к туберкулину у инфицированных МБТ детей в Санкт-Петербурге / Е.А. Астрова, О.П. Захарова, H.A. Егорова. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. -М., 2003.-С. 147.

23. Захарова О.П. Современная чувствительность к туберкулину детей инфицированных МБТ при бронхо-легочных заболеваниях / Е.А. Астрова, О.П. Захарова, Л.В. Клочкова // Материалы XV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М.: Медицина, 2005. - С. 265.

24. Захарова О.П. Современные аспекты развития туберкулезной инфекции среди детей и подростков в Санкт-Петербурге / О.П. Захарова // Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб, 2006. - С. 178.

25. Zakharova OP. Tuberculosis in St-Petersburg and Baltic Sea region / Sama-rina A, Zhemkov V, Zakharova O, Hoffiier S // Scand J Infect Dis. - 2007. - N 39 (4).-P. 308-314.

26. Захарова О.П. Порядок флюорографического обследования лиц из окружения беременных и новорожденных в условиях современного мегаполиса / О.П. Захарова, И.Г. Чхинджерия // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 155.

27. Захарова О.П. Туберкулез у детей и подростков по данным городской диагностической комиссии / Е.А. Астрова, Л.А. Белова, О.П. Захарова и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VII Российского конгресса. - М., 2008. - С. 98.

ЗАХАРОВА О.П. Научное обоснование организации фтизиопедиатрической помощи в условиях мегаполиса; Автореф. дисс.... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение, 14.01.16 - фтизиатрия.- Санкт-Петербург, 2010. - 22 с.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 07.04.2010 г. Заказ № 1685 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз. усл. пл. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность исследования. Туберкулез по-прежнему представляет чрезвычайную угрозу для общественного здоровья во многих странах мира и заставляет национальные структуры здравоохранения и контроля за инфекцией развивать и осуществлять новые стратегии управления и борьбы с этой болезнью (М.И. Перельман, 2004, 2010; Г.Г. Онищенко, 2008; И.Н. Денисов, 2008; О.П. Щепин, 2009; Ю.П. Лисицин, 2009; М.В. Шилова, 2009; Davies PD et. al., 2001; Gupta R et. al., 2004; HannaM. Krupka-Poltorak, 2006; WHO Report, 2008).

Туберкулезная инфекция в детском возрасте остается одной из существенных проблем отечественной фтизиатрии, принося на фоне катастрофического уменьшения доли здоровых детей в России дополнительный ущерб будущему поколению (В.А. Аксенова, 2002, 2006; А.Г. Ильин, 2005; В.Н. Кривохиж, 2005; Г.Л. Микиртичан, 2005; М.В. Павлова, 2005; И.Ф. Довгалюк, 2006; Е.С. Овсянкина, 2009; А.А. Баранов, 2009).

Состояние здоровья детей отражает состояние здоровья поколения в целом, качество жизни населения и чутко реагирует на процессы, происходящие в общественной, социально-экономической и политической жизни общества (B.C. Лучкевич, 2005; Н.И. Вишняков и др., 2006; В.И. Стародубов, 2009), поэтому, на современном этапе особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с развитием здорового ребенка (В.Ю. Альбицкий, 2007; В.И. Орел и др., 2007; В.К. Юрьев и др., 2008; В.А. Медик, 2009).

Формировавшаяся с начала прошлого века в Санкт-Петербурге система противотуберкулезной помощи детскому населению и то особое внимание, которое уделяло государство этой проблеме, давали ощутимые результаты. Заболеваемость и смертность детей от туберкулеза неуклонно снижались (Г.Л. Микиртичан, Р.В. Суворова, 1998). Минимальные показатели заболеваемости туберкулезом в последние 20 лет были отмечены в

1990 году - 3,8 на 100 тыс. среди детей и 11,7 на 100 тыс. среди подростков (В.Ф. Жемков, 2000). Однако, напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу, возникшая в начале 1990-х годов и совпавшая во времени с эпохой общественных преобразований и реформированием системы здравоохранения в нашей стране, не могла не отразиться на заболеваемости туберкулезом детей и подростков, возросшей за 1991-2005 гг. до 17,8 на 100 тыс. детского населения и до 26,2 на 100 тыс. подросткового населения Санкт-Петербурга. Показатель инфицированности микобактериями туберкулеза увеличился за этот период более чем в 4 раза и составил 24,2% у детей и 53,4% у подростков (Ю.Н. Левашов, А.Н. Гришко, 2003; О.И. Король, 2005).

В этих условиях особую актуальность приобретают задачи по оптимизации организационных методов своевременного выявления, профилактики и лечения туберкулеза. Понимание эпидемиологических основ динамики туберкулезного процесса в обществе, систематический анализ эпидемиологической ситуации, изучение и внедрение результатов централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями позволяют определить приоритетные пути организации эффективной противотуберкулезной помощи в регионе (JI.P. Шпаковская, 2003; Т.Н. Соловьева, 2007; Е.А. Астрова и др., 2008).

Исследований такого рода, прицельно проведенных среди детей и подростков в Санкт-Петербурге, за последние годы не осуществлялось, а работ, посвященных централизованному контролю противотуберкулезной помощи детскому населению в условиях мегаполиса в современной литературе очень мало, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. На основе изучения эпидемиологических особенностей современного течения туберкулеза, исторического анализа функционирования детской фтизиатрической службы и основных критериев качества ее деятельности разработать комплекс мер, направленных на оптимизацию противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Задачи исследования:

1. Изучить становление и развитие системы противотуберкулезной помощи детям в России и Санкт-Петербурге.

2. Исследовать структуру и современное состояние фтизиопедиатриче-ской службы мегаполиса.

3. Провести изучение многолетней динамики эпидемиологических показателей по туберкулезу в целом и отдельных возрастных группах населения.

4. Определить роль централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями среди детей и подростков Санкт-Петербурга.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации медико-организационного характера, направленные на совершенствование фтизиопе-диатрической помощи в условиях современного мегаполиса.

Научная новизна. Впервые в условиях Санкт-Петербурга представлены в историческом аспекте становление, развитие и современное состояние детской фтизиатрической службы; предложен комплекс дополнительных показателей, уточняющих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в регионе; проведено исследование роли централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями среди детей и подростков мегаполиса, включая сравнительный анализ отдельных статистических показателей за длительный период (35 лет).

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные на ее основе результаты являются научно обоснованной информационной базой для выбора приоритетных путей совершенствования фтизиопедиатри-ческой помощи на уровне Российской Федерации, субъектов Федерации и отдельных лечебно-профилактических учреждений.

Предложенная автором и апробированная в ходе работы методика комплексного изучения эпидемиологических показателей и качества работы детской фтизиатрической и общей педиатрической служб (включая карты экспертных оценок) и полученные данные необходимы для принятия организационных и управленческих решений, направленных на повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков, снижение риска инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей.

В практику учреждений общей лечебной и фтизиатрической сети внедрен «Порядок внеочередного профилактического медицинского осмотра на туберкулез лиц, проживающих совместно с беременными и новорожденными», позволяющий оптимизировать раннее выявление туберкулеза среди взрослого окружения ребенка, предупредить развитие заболевания у младенцев.

При участии автора разработаны: пособие для врачей «Критерии инфицированности микобактериями туберкулеза у детей раннего возраста» (утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 12.11.1998), учебное пособие для студентов ВУЗов «Туберкулез (эпидемиология и профилактика)» (СПб: СПбМАПО, 1999), методические указания «Организация и содержание противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза» (утверждены МЗ РФ 28.09.2001 № 2000/185).

Результаты диссертации реализованы в распоряжении Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в Санкт-Петербурге» (от 07.10.2008 № 571-р), а также внедрены в практическую деятельность Городского противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезных диспансеров № 2 Василеостровского района, № 4 Колпинского района, № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга, городского детского туберкулезного санатория «Малютка», Ленинградского областного противотуберкулезного диспансера.

Материалы исследования используются в процессе преподавания для студентов, клинических ординаторов, врачей-слушателей на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фтизиатрии, фтизиатрии ФПК и ПП, социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинекая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Заключение этического комитета. Методы работы были одобрены этическим комитетом при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», протокол № 12 от 24 ноября 2008 года.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях, конгрессах и съездах: на Российско-шведском совещании экспертов, Гетеборг, Швеция, 2005 г.; на совещаниях руководителей педиатрической службы в Комитете по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.; на заседаниях постоянной комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного Собрания Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, май 2006 г., декабрь 2006 г.; XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2006 г.; на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Санкт-Петербург, 2007 г.; на VIII Российском съезде фтизиатров, Москва, 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор материала (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия — 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Положения, выносимые на защиту:

1. Санкт-Петербург располагает исторически сложившейся действенной системой фтизиопедиатрической помощи, нуждающейся в дальнейшем развитии с применением новых медицинских и организационных технологий, в частности, предложенных в настоящем исследовании.

2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге остается напряженной. Комплекс основных и предложенных нами статистических показателей позволяет выявить наличие скрытого резервуара туберкулезной инфекции в городе, негативно влияющего на показатели инфициро-ванности и заболеваемости туберкулезом детей.

3. Постоянно действующий централизованный контроль через городскую диагностическую комиссию и организационно-методический отдел Городского противотуберкулезного диспансера является эффективным методом управления и повышения качества фтизиопедиатрической помощи в мегаполисе.

4. Предложены научно обоснованные рекомендации по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в современных условиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 37 рисунками. Библиографический указатель содержит 181 литературный источник: 135 отечественных и 46 зарубежных.

выводы

1. Изучение истории становления и развития противотуберкулезной помощи детскому населению России и Санкт-Петербурга подтверждает ее эффективность и в настоящее время. Имеющаяся фтизиопедиатрическая сеть города дает возможность оказывать специализированную помощь при любой локализации туберкулеза и обеспечивает достаточно высокую результативность работы.

2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге остается напряженной. За весь период изучения отмечался рост показателей заболеваемости туберкулезом у детей в 4,8 раза (с 3,8 до 17,8 на 100 тыс.), у подростков в 2,3 раза (с 11,7 до 26,2 на 100 тыс.) с тенденцией к стабилизации в последнее пятилетие. Показатель инфицированности микобактериями туберкулеза вырос за изучаемый период с 5,5% до 24,2% среди детей и с 13,5% до 53,4% среди подростков. Ведущими формами туберкулеза у детей был туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (в среднем 82,0%), у подростков - первичный туберкулезный комплекс (36,2%) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (28,9%). Отмечается увеличение в последнем пятилетии доли детей и подростков, выявленных по контакту с 25,0% до 30,4% и с 11,1% до 28,6% (р<0,05) соответственно, а также больных туберкулезом детей-мигрантов с 3,2% до 6,5%.

3. Установлено нарастание резервуара туберкулезной инфекции, оказывающее негативное влияние на здоровье детей: низкий охват взрослого населения проверочными флюорографическими осмотрами (38,0%); увеличение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных в 2,7 раза - с 0,3% до 0,8% (р<0,05), деструктивных и бациллярных форм в 1,4 и 1,3 раза - с 33,3% до 47,1% и с 34,0% до 43,0% соответственно; увеличение в 4 раза показателя смертности от туберкулеза всего населения города - с 3,3 в 1990 г. до 13,6 на 100 тыс. в 2005 г. (р<0,05), в 2 раза среди постоянных жителей - с 3,3 до 7,1 на 100 тыс. (р<0,05) и почти в 2 раза доли умерших от туберкулеза в течение первого года и диагностированных посмертно среди впервые выявленных больных - с 1,6% до 3,1% и с 1,7% до 3,0% соответственно. Кроме того, выявлено смещение возрастного пика заболеваемости туберкулезом на поколение родителей (25-34 года - 69,2 и 3544 года - 56,6 на 100 тыс.).

4. Создание в 1980 году единой постоянно действующей централизованной комиссии и системы контроля через организационно-методический отдел Городского противотуберкулезного диспансера позволили снизить процент диагностических ошибок с 35,0% до 3,8% (р<0,05); обеспечить улучшение эпидемиологических показателей по туберкулезу: снижение соотношения неактивных/активных форм с 1,8:1 до 0,6:1 среди детей, с 1,3:1 до 0,4:1 среди подростков; соотношения заболеваемости туберкулезом подростки/дети с 5:1 до 1,5:1; уменьшение доли внелегочных форм туберкулеза с 35,3% до 12,7% у детей (р<0,05) и с 23,8% до 15,5% у подростков; удельного веса вторичных форм - с 8,6% до 0,5% (р<0,05) у детей и с 69,1% до 38,6% у подростков.

5. По результатам исследования основными направлениями совершенствования противотуберкулезной помощи детям являются: активизация системы раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза среди взрослого населения с целью предотвращения новых случаев заражения и заболевания детей; улучшение материально-технической базы учреждений фтизиопе-диатрической службы с развитием стационарзамещающих технологий, обеспечение адекватного финансирования и оптимизация кадровых ресурсов; внедрение разработанной и апробированной на практике методики экспертных оценок и предложенного комплекса статистических показателей для систематического углубленного анализа эпидемиологической ситуации и повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования организации противотуберкулезной помощи детям и подросткам, повышения ее эффективности, кадрового обеспечения и технического оснащения подразделений современной фтизиатрической службы необходимо:

1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ целесообразно рекомендовать введение в официальные формы государственной статистики (ф. 33, ф. 089/у-туб) учета эпидемиологического метода активного выявления туберкулеза у детей и подростков как критерия качества организации раннего выявления туберкулеза, противоэпидемических мероприятий, совместной работы взрослого и детского отделений диспансера в очагах туберкулеза.

2. Городским и районным органам исполнительной власти, городским комитетам и районным отделам по здравоохранению, руководителям учреждений фтизиатрической и общей лечебной сети считать целесообразным:

- использование расчета основных и разработанных нами статистических показателей по туберкулезу отдельно для взрослого, детского и подросткового населения, что позволяет объективно определить скрытый резервуар туберкулезной инфекции и качество проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий среди разных возрастных групп;

- внедрение на законодательной основе ежегодного флюорографического обследования всего взрослого населения с целью раннего выявления туберкулеза, уменьшения скрытого резервуара туберкулезной инфекции и профилактики новых случаев заражения и заболевания туберкулезом детей и подростков;

- введение предложенного порядка флюорографического обследования лиц, проживающих совместно с беременными и новорожденными для обеспечения преемственности в работе детской и взрослой лечебной сети, учреждений родовспоможения и противотуберкулезных учреждений, оптимизации раннего выявления туберкулеза среди взрослого окружения ребенка, снижения риска заболевания туберкулезом детей первого года жизни;

- использование разработанных и апробированных на практике карт экспертных оценок для углубленного анализа эпидемиологической обстановки и осуществления контроля качества работы детской фтизиатрической и общей педиатрической служб;

- применение алгоритма диагностики туберкулеза и системы контроля через городскую диагностическую комиссию и организационно-методический отдел головного противотуберкулезного диспансера как эффективный метод управления и совершенствования фтизиопедиатрической помощи;

- организацию амбулаторного консультативно-диагностического отделения для детей с малыми проявлениями туберкулезной инфекции, оснащенного высокотехнологичным оборудованием (включая мультиспиральный компьютерный томограф), что позволит повысить эффективность обследования, дифференциальной диагностики и лечения пациентов, не нуждающихся в круглосуточном пребывании в больнице, избежать у детей явлений «госпита-лизма», более рационально использовать стационарный коечный фонд;

- разработку комплекса мер по повышению престижа врача-фтизиатра с целью оптимизация кадровых ресурсов фтизиатрической службы.